Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Нередко у новорожденных бывает гематома на голове после родов.

Если ребенок получил во время рождения травму , его необходимо лечить, ведь возможны серьезные последствия.

Каковы последствия тяжелой асфиксии новорожденных? Узнайте об этом из нашей .

Что это такое и как возникает?

Гематома — это кровоподтек в тканях , который появляется в результате разрыва кровеносных сосудов. Может быть различных размеров. Формируется гематома постепенно, спустя несколько часов и даже дней после рождения.

С течением времени кровоподтек лишь усиливается, становится более заметным. Гематома бывает на разных частях тела, но чаще всего у новорожденных бывает на голове. Возникает по следующим причинам:

1. Сдавливание головы ребенка по время прохождения по родовым путям матери.
2. Резкий перепад давления у новорожденного во время перехода во внешнюю среду из внутренней.

По мнению врачей, появлению гематомы способствуют данные факторы :

• слишком крупный плод;
• недоношенность;
• ребенок родился путем кесарева-сечения;
• размер головы малыша и просвет путей матери не совпадают.

Как проявляется аллергия на смесь у грудничка? узнайте прямо сейчас.

Как выглядит и где располагается?

Внешне травма не похожа на синяк , цвет кожи на пораженном участке не меняется.

Только при более внимательном рассмотрении заметны точечные кровоизлияния.

По внешнему виду это маленький шарик , который при надавливании слегка перекатывается. Это происходит из-за скопившейся внутри жидкости.

Скапливается жидкость внутри не сразу, а постепенно, так как у ребенка бывает дефицит свертывания крови. В течение двух-трех дней гематома увеличивается в размере. Ее спад наблюдается на 7-10 день жизни малыша .

Полностью гематома рассасывается к 3-8 неделе жизни.

Располагается гематома только на одной черепной кости. Может локализоваться на макушке, затылке, передней части головы и сбоку. Обычно она заметна именно на макушке , либо чуть ниже, у затылка.

Виды образований

Специалисты выделяют несколько разновидностей гематом у младенцев:

1. Кефалогематома . Скопление крови наблюдается между черепом и надкостницей. Встречается нечасто, у 2% малышей.
2. Эпидуральная . Гематома образуется между черепной костью и твердой мозговой оболочкой. Очень тяжелый и опасный вид кровоизлияния.
3. Внутримозговая . Кровь проникает в головной мозг, что вызывает тяжелое состояние у ребенка.
4. Субдуральная . При этом кровь попадает под твердую мозговую оболочку.

Симптомы и методы диагностики

Определить наличие гематомы помогают ярко выраженные симптомы:

1. Возникает припухлость на голове младенца. Она не плотная, при нажатии прощупывается жидкость.
2. Голова ребенка становится . При этом отечность имеет четкую форму.
3. Наблюдаются мелкие кровоизлияния. Проявляются в виде маленьких красных точек на месте поражения.
4. Окрас кожи становится синюшным . Ребенок выглядит нездоровым.
5. Если надавить на отек, ребенок испытывает сильную боль . Он плачет.
6. Слабость, сонливость. Ребенок бывает очень вялым , он много спит.

Диагностика осуществляется в больнице. Для этого применяются следующие методы:

• осмотр младенца. Врач может визуально ознакомиться с пораженным местом;
• анализ крови. Выявляет фактор свертываемости крови, помогает в установлении гематомы;
• УЗИ (ультразвуковое исследование). Определяет размер, глубину гематомы;
• рентген . С его помощью можно определить целостность костей и возможные повреждения.

По лечению бронхолегочной дисплазии у недоношенных вы найдете на нашем сайте.

Чем отличается от родовой опухоли?

Гематому очень часто путают с родовой опухолью. На самом деле два этих явления отличаются по определенным признакам. Основными отличиями являются :

Что происходит с гематомой дальше?

Как только гематома сформировалась и увеличилась в размере, ее рост прекращается .

Она может сильно мешать ребенку, сопровождаться неприятными ощущениями, болью и приводить к сильной тошноте и даже рвоте.

Cостояние гематомы при этом не изменяется в течение одной-двух недель. По прошествии этого времени гематома начинает уменьшаться в размере, саморассасываться .

При этом состояние больного начинает заметно улучшаться. Ребенок меньше капризничает, начинает лучше кушать и засыпать. В течение 3-5 дней гематома рассасывается и полностью исчезает.

Однако бывают случаи, когда гематома не исчезает . Она сохраняет свои размеры. В этом случае необходима помощь врача. В больнице осуществляют аспирацию гематомы. Аккуратно осуществляется отток крови с помощью двух игл. Это недолгая процедура, которая сразу приводит к выздоровлению малыша.

Чем опасна?

Если не принять вовремя меры, могут возникнуть серьезные осложнения .

К негативным последствиям относятся:

• возникают проблемы с приемом пищи. Ребенок не хочет есть, часто срыгивает еду;
• форма головы становится неровной. Ребенок часто запрокидывает ее назад;
• младенец обеспокоен, наблюдается повышенная нервная возбудимость. Ребенок часто плачет и капризничает. Это сказывается негативно на работе нервной системы;
• . Развивается постепенно из-за большой кровопотери;
• нагноение опухоли. Возникает гной, что значительно осложняет процесс лечения;
• желтуха новорожденного. Его состояние значительно ухудшается;
• окостенение гематомы. При этом форма головы малыша значительно изменяется.

Наблюдение и уход

В течение двух-трех недель кровоподтек должен пройти самостоятельно .

Родители должны лишь внимательно наблюдать за его состоянием и регулярно показывать младенца врачу .

Нужно учитывать, что чем больше размер отека, тем больше он будет проходить.

На рассасывание гематомы требуется время, поэтому быстрого результата ждать не стоит .

Ухаживать за малышом надо особенно аккуратно. Голову лишний раз задевать не надо, ведь гематома при нажатии вызывает боль .

Ребенка кормят также, как и здорового малыша, но перееданий допускать нельзя, иначе малыш будет очень часто срыгивать. В остальном уход точно такой же, как и за здоровым ребенком.

Требуется ли лечение и какое?

Гематома не требует лечения. Она рассасывается самостоятельно. С помощью препаратов и медикаментов ее не вылечить . Малышу нужно просто время на выздоровление.

Если отек не проходит, врачи назначают операцию по оттоку крови.

При этом заранее проводится диагностика. Только после изучения пораженного участка врачи назначают операцию . Применяется она очень редко, так как гематома проходит самостоятельно без вмешательств.

Прогноз

Врачи не считают данный недуг опасным , но считают, что за ним надо наблюдать.

Зачастую отек проходит самостоятельно. Если была выполнена операция, ребенок восстанавливается 2-3 недели.

В целом прогноз хороший. Состояние ребенка быстро нормализуется, он становится совершенно здоровым. Никаких проблем с его здоровьем не наблюдается.

Гематома является весьма неприятным, но в то же время практически не опасным явлением. При наблюдении, регулярном посещении врача ребенка можно вылечить довольно быстро без вреда для здоровья.

Педиатров по лечению водянки яичка у ребенка вы найдете на нашем сайте.

Детский нейрохирург расскажет о кефалогематомах в этом видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Кажется, что природа предусмотрела все, чтобы обезопасить процесс родов, но, к сожалению, травмы, полученные при родах, как у мамы, так и у младенца тоже не редкость в наше время. Наиболее частое неприятное последствие это гематома у новорожденного на голове после родов. К счастью, со временем она легко проходит сама. Тем не менее, гематома требует пристального наблюдения и бдительности со стороны родителей. При признаках развития гематомы необходимо экстренно обратиться за консультацией к специалисту.

Кефалогематома, что это

Кефалогематомой у новорожденных называют кровоизлияние, которое образуется из-за сдавливания его головки при прохождении родовых путей. В местах, которые были сильно прижаты к родовому каналу, образуется кровоподтек. Сосуды и капилляры разрываются, кровь вытекает в пространство между надкостницей (ткань, которая выстилает кости головы) и черепными костями. Поверхность кожи остается неизменной, даже цвет сохраняется, но о кефалогематоме говорят точечные пятна крови (кровоизлияния) на поверхности головы.

Классификации кровяных излияний на голове

В зависимости от места где произошло кровоизлияние, гематомы делят на 4 вида:

Важная статистика! С кефалогематомой рождаются около 2% младенцев.

Причины появления гематомы при родах у новорожденных

1. Тело ребенка слишком крупное для родового канала, в связи с чем происходит сдавливание головки ребенка;
2. Причиной кровоизлияния может стать резкая разница давлений между внешней средой и утробой матери. Часто такая травма происходит при разрешении родов за счет вакуум-экстракции или кесарева сечения. Вакуум-экстракция это операция, в ходе которой малыша вытаскивают из родового канала с помощью вакуума между его головкой и специальной чашкой аппарата. Этот метод используют, когда способом кесарева сечения воспользоваться уже поздно.
3. Чаще гематома появляется у недоношенных малышей, т.к. их организм еще не готов справиться с нагрузками, возникающими в момент родовой деятельности, в том числе с перепадом давлений.
4. Припухлость также может появиться и у переношенных детей, в силу того, что их кости успевают потерять эластичность, а родничок затягивается.
5. Гипоксия (дефицит кислорода) плода, которая значительно снижает эластичность сосудов. При рождении сосуды новорожденного не выдерживают перепада давления между маточной и внешней средой.
6. Небольшое количество околоплодной жидкости способно привести к появлению бугорка на голове у ребенка, ведь в таких случаях ребенок выходит из матки по «сухому» каналу и, как следствие, травмируется.
7. Рождение малыша ногами вперед тоже провоцирует гематому. Туловище тоньше по размерам, нежели голова ребенка, поэтому плохо раскрывает родовой канал. Голове становится труднее пройти по такому пути.

Первая помощь и лечение

Если кроме припухлости других симптомов у ребенка не наблюдается, то специальных препаратов или операционного вмешательства не потребуется и остается лишь ждать, что кровь рассосется самостоятельно. В период заживления необходимо обеспечить максимальный покой и обойтись без укачиваний ребенка. Дополнительно врачи могут прописать витамин К, который улучшает свертываемость крови и понижает кровоток.

Важно! После благополучного рассасывания гематомы, она больше не дает о себе знать. Однако кефалогематома проходит довольно долго.

Если изменений в первый месяц не происходит, или вы видите ухудшения в состоянии младенца, такие как вялость, частый пульс, отсутствие реакции на внешние раздражители, рвота, судороги, беспокойный сон, слезоточивость только с одной стороны глаза, тогда необходимо срочно обратиться к врачу.

Важный совет! При диагностировании гематомы у новорожденного, даже при самых благоприятных прогнозах, необходима консультация врача-невролога на 12-14 день после выписки из роддома.

Чтобы не случилось инфицирования врачи делают надрез (пункцию) в области опухоли и кровь вытекает наружу. После прокола на голову ребенка накладывают плотную повязку. Перед этим делают диагностику рентгеном, а после операции младенца наблюдает врач невролог во избежание осложнений.

Путь появления маленького человека на свет тернист. Природа до мелочей продумала процесс родов, но иногда и в нем случается сбой. Голова новорожденного устроена таким образом, чтобы максимально сократить риск получения травм при прохождении по родовым путям. Однако иногда при рождении ребенок появляется с гематомой или небольшой опухолью. Защитная природная функция немного не сработала. Насколько это опасно? Будущей маме важно знать о родовых травмах и их последствиях.

Иногда у новорожденного диагностируется гематома на голове

Как выглядит гематома и чем она отличается от родовой опухоли?

Гематома у новорожденного появляется в результате разрыва кровеносных сосудов. Происходит это из-за тех усилий, которые прилагает ребенок при появлении на свет. Гематома - своего рода кровоподтек. Она бывает разных размеров и проявляется сразу после родов или через несколько дней. Врачи успокаивают, что это рядовой случай, не требующий срочной медицинской помощи.

С каждым днем гематома на голове новорожденного увеличивается за счет скапливающейся в ней жидкости и останавливается в росте на 5-7 день жизни крохи. Появиться она может где угодно, но чаще локализуется именно в области головы. Узнать ее несложно: травма вовсе не похожа на синяк.

Гематома новорожденных представляет собой шарик. Если надавить на него, он будет перекатываться с места на место. Мамочек эта картина шокирует, особенно когда шарик достигает немалых размеров. Наиболее распространенные локации новообразований - макушка, затылок, передняя и боковая части головы.

Бывает, что на голове новорожденного обнаруживается не гематома, а опухоль. Такое заявление врача может запросто свести мамочку с ума: опухоль ассоциируется со злокачественными новообразованиями. Однако с новорожденными малышами совсем другое дело.

Опухоль - отек, который получился в результате застоя лимфы и крови при прохождении новорожденного по родовым путям. Опухоль возникает на лбу, лице или попе (в зависимости от того, как малыш появлялся на свет - вперед головкой или ножками).

Гематома и опухоль на голове ребенка выглядят похоже - как шишки. Однако природа их абсолютно разная:

1. гематома располагается на одной черепной кости, а опухоль может расположиться одновременно на нескольких;
2. при нажатии гематомное новообразование «поплывет» в разные стороны подобно волне, а опухоль будет перекатываться из одной стороны в другую;
3. опухоль проходит быстрее, поскольку не имеет элементов кровоизлияния.

В любом случае бить тревогу и поддаваться панике не стоит. Увидели подозрительную шишку - покажите малыша специалисту и прислушивайтесь к его рекомендациям.

Причины возникновения

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Родовой процесс - это испытание и для женщины, и для ребенка. Проходя по родовым путям, малыш должен выдержать множество трудностей от перепада давления, при котором лопаются слабые детские сосудики, до невозможности легко родиться из-за определенных особенностей строения головы.

Появлению гематом способствует целый ряд факторов:

• крупный плод;
• любой вид предлежания, кроме головного (это дает дополнительную нагрузку на организм малыша, поскольку голове будет довольно трудно выйти после ноги или ягодицы);
• роженица - несчастливая обладательница узких тазобедренных костей;
• маловодие, из-за которого голова крохи идет по сухим путям, что увеличивает давление;
• помощь в родовспоможении в виде щипцов или вакуума (на сегодняшний день эти методы не приветствуются, однако есть ситуации, в которых без них не обойтись);
• слабая родовая деятельность и помощь в виде поворота младенца;
• рождение малыша раньше срока;
• появление на свет путем кесарева сечения;
• стремительные роды, при которых ребенок может выпасть и в результате удара получить гематому головы;
• короткая пуповина.

Немаловажную роль играет и состояние организма будущей матери. Доказано, что гематомные образования возникают у малышей, чьи мамы злоупотребляют вредными привычками, тяжело переносили беременность, перенашивали плод.

Разновидности гематом у новорожденных на голове

Как говорят врачи, гематома гематоме рознь. Одна может быть абсолютно безобидной, другая же попортит массу нервов новоиспеченным родителям.

Различаются следующие виды родовых гематомных травм:

1. Субдуральная гематома, при которой кровь попадает под твердые кости черепа. Встречается у ослабленных и недоношенных малышей. Поддается быстрому лечению.
2. Кефалогематома (подробнее в статье: ). Своеобразный синяк, располагающийся на затылочной, теменной, лобной или височной части головы. Возникает из-за скапливания кровяной жидкости между костями черепа и надкостницей. Через неделю, максимум две после родов кефалогематома рассасывается самостоятельно без вмешательства медиков.
3. Внутримозговая гематома - травма, задевающая мозг. Явление редкое, но случается у детей, которые внутриутробно испытывали кислородное голодание либо имели врожденные пороки в виде слабых сосудов, слишком мягких тканей черепной коробки, нехватки витаминов и минералов. Это одно из осложнений тяжелых родов.
4. Эпидуральная. Эта родовая травма характеризуется разрывом сосудов на том месте, где сходятся кости черепа. Одна из самых страшных гематом, ведущая за собой необратимые послеродовые последствия: судороги, изменение глазного дна, патологическое расширение зрачков.

Естественным будет вопрос любой мамы о том, какие причины могли повлечь за собой образование у ребенка гематомы. Каждый случай индивидуален, однако есть ряд общих предпосылок появления новообразований на голове новорожденного.

Особенности лечения

Самая распространенная родовая травма - кефалогематома. По словам врачей, она не требует лечения, не несет никакой опасности для жизни и здоровья малыша и рассосется самостоятельно в течение двух недель. Если же этого не произошло и синяк только увеличивается в размере, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Основными анализами для уточнения диагноза и назначения лечения являются:

• ультразвуковое исследование;
• рентгенологическое обследование.

Особенно тщательно обследуют гематому, полученную в результате удара. Явление редкое, но случается. Вероятно, малышу будет назначено компьютерное обследование травмированных тканей головы.

Откачивание жидкости с помощью специальной иглы - основное лечение данной проблемы. Процесс абсолютно безболезненный, хотя вызывает немало тревоги у родителей. В процедуре участвуют две иглы, одна из которых непосредственно откачивает скопившуюся кровь, другой же поддерживают необходимое давление во избежание резкого перепада. Заметить улучшения можно будет почти сразу: ребенок станет гораздо живее, активнее, веселее. Но не стоит забывать о тщательном наблюдении за малышом.

В зависимости от состояния самой гематомы могут быть назначены лекарственные препараты. Без них не обойтись, если травма довольно больших размеров. После откачивания жидкости изредка бывают необходимы сопутствующие медикаменты, повышающие свертываемость крови. В их составе обязательно должен быть кальций и витамин К.

Хорошо, если после операции малыш находится на грудном вскармливании. Это поможет ему быстрее восстановиться и набраться сил. Укачивать таких деток не стоит. Отход ко сну должен быть спокойным, без лишних перемещений.

Опасна ли гематома у новорожденного, какие бывают последствия?

Теоретически гематома - явление не опасное. При этом пускать все на самотек тоже не стоит. В течение некоторого времени после операции за ребенком необходимо наблюдать. Родителей должны насторожить изменение размеров или цвета травмы. Также ни в коем случае нельзя допустить нагноения того места, через которое проводилась откачка жидкости.

Необходимо внимательно отслеживать накопление кровянистых выделений. Лучше еще раз удалить гематому хирургически, чем дождаться уплотнения, когда процесс удаления станет невозможным.

Деформация черепа, отставание в умственном, психическом и физическом развитии, ДЦП (в редких случаях) - все это возможные последствия гематомы, незамеченной и не удаленной вовремя. Полученная травма давит на все мозговые отделы, что существенно замедляет процесс развития, а порой вовсе приводит к угасанию жизненно необходимых рефлексов.

Страшнее, когда «синяк» не виден внешне, поскольку травма была глубоко внутри. Тогда такое приобретенное новообразование может стать серьезной угрозой для жизни и здоровья маленького человечка.

Немедленно обратитесь к врачу при проявлении следующих симптомов:

• ребенок нервничает, капризничает, чрезмерно возбудим или вял, неактивен;
• малыш поел и срыгивает «фонтаном»;
• не проявляет интереса к груди и еде;
• наблюдается вялость, сонливость, апатия;
• на глазках появляются слезы при ярком свете;
• малыш запрокидывает голову назад или старается держать ее в одном положении.

Травмы в родах — не такое уж и редкое явление. Иногда травмы не ограничиваются только внешними разрывами. Во время естественных родов женщина рискует получить гематомы различной степени тяжести и плохо диагностируемые внутренние разрывы.

Гематомы влагалища и вульвы

Локализация ниже и выше главной мышцы тазового дна (mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодицы, реже — выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно, вплоть до околопочечной области.

Причина гематом влагалища при родах

Главная причина гeмaтом — изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.

Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.

Симптомы и диагностика гематом наружных и внутренних половых органов

Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалища более трудна. Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах и ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.

Лечение гематом

Лечение гематомы — консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются. Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде. Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.

Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.

Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.

Акушерские свищи

Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи, то есть — незажившие полости вследствие травм и разрывов глубоко лежащих органов. Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной функций женщины. Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы.

По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.

Как возникают акушерские свищи

Чаще встречаются самопроизвольные свищи, а по локализации — пузырно-влагалищные. Образование свищей связано с некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки при нарушении кровообращения в них в результате длительного (более 3-4 ч) сдавления тканей головкой плода. Это наблюдается при функционально узком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищи насильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающих операциях (плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесарево сечение). Прямокишечно-влагалищные свищи могут образоваться в результате неудачного зашивания разрыва промежности 3 степени.

Симптомы и диагностика свищей

При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалища различной интенсивности, при кишечно-половых — выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6-9 день после родов. Окончательный диагноз ставится при осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологических и рентгенологических методов диагностики.

Лечение акушерских свищей

Лечение свищей — только оперативное. При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операция проводится непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей — через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.

Профилактика свищей

Выявление группы риска по клиническому несоответствию между головокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этих беременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановом кесаревом сечении.

Рациональное ведение родов, своевременная диагностика и лечение клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовой деятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскости более 2-3 часов, наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника, грамотное выполнение родоразрешающих операций.

Промежность - ромбовидная область выхода из таза ниже диафрагмы таза.

Спереди она ограничена нижними ветвями лонных костей, сзади крестцово-бугровой связкой. Поперечная линия, соединяющая передние части седалищных бугров, делит ее на мочеполовой треугольник спереди и анальный треугольник сзади.

Мочеполовой треугольник состоит из трех поверхностных мышц - луковично-губчатой, которая окружает влагалище и спереди вплетается в кавернозное тело клитора; поверхностной поперечной мышцы промежности, лежащей поперечно, и седалищно-пещеристой мышцы, лежащей латерально в половых губах.

Анальный треугольник лежит сзади и состоит из анального сфинктера и седалищно-прямокишечной ямки. Сухожильный центр промежности - мышечно-фиброзная область между влагалищем и анальным каналом.

Внутренний анальный сфинктер - циркулярные мышцы прямой кишки, отделенные от наружного анального сфинктера продольными мышцами, являющимися продолжением продольных мышц прямой кишки.

Определение травмы половых органов

Разрывы промежности

Классификация разрывов промежности

Факторы риска

Факторы риска разрыва тазового дна:

• крупный плод;
• длительные роды;
• стремительные роды;
• трудные роды;
• дистония плечиков;
• роды в ягодичном предлежании;
• инструментальные роды.

Профилактика разрывов промежности

Роль эпизиотомии

Широкое использование эпизиотомии не уменьшает частоту разрывов промежности третьей степени. Эпизиотомия по средней линии увеличивает риск разрыва промежности третьей степени в 4-6 раз.

Ее необходимо проводить только по показаниям - крупный плод, роды с использованием щипцов или угрожающий разрыв промежности, роды в ягодичном предлежании, манипуляции при дистонии плечиков и другие внутриматочные вмешательства.

Массаж промежности

При применении массажа промежности за неделю до родов наблюдали небольшое снижение частоты эпизиотомии. Распространенность травмы промежности в обеих исследуемых группах одинакова.

Способ родоразрешения

Способ родоразрешения оказывает значительное влияние на частоту травмы промежности. Элективное кесарево сечение предотвращает повреждение промежности, связанное с родами. Родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора сопровождается меньшим числом травм промежности, чем роды при помощи акушерских щипцов. При использовании обоих инструментов частота тяжелой травмы промежности выше, чем при использовании одного инструмента. Перед инструментальными родами рекомендуют выполнить эпизиотомию, особенно перед использованием акушерских щипцов. Вакуум-экстракцию плода иногда проводят без эпизиотомии без угрозы разрыва промежности.

Длительность второго периода

Продолжительный второй период родов связан с травмой промежности и увеличением риска инструментальных родов, которые сами по себе увеличивают риск повреждения промежности.

Эпидуральная анестезия

При эпидуральной анестезии риск инструментального родоразрешения с сопутствующим повреждением промежности увеличен. Однако использование эпидуральной анестезии для создания пассивного второго периода родов у первородящих женщин снижает частоту трудных инструментальных родов и таким образом уменьшает распространенность травмы промежности.

Положение при родах

Положение женщины при родах не связано с травмой промежности.

Лечение разрывов промежности первой и второй степени

Незначительные разрывы промежности первой степени, которые не кровоточат, можно не ушивать.

Необходимые условия для ушивания разрывов промежности:

• хорошее освещение;
• хорошее обезболивание, предпочтительнее эпидуральная анестезия;
• хороший ассистент;
• хороший обзор и тщательное обследование краев разрыва, чтобы не пропустить вершину разрыва или другие разрывы, особенно в области анального сфинктера.

Методика

Для профилактики паравагинальной гематомы следует убедиться в хорошей видимости разрыва влагалища. Необходимо выявить и ушить раздельно все кровоточащие разрывы. Ушивание начинают с вершины разрыва влагалища полигликолевой (викрил) нитью 1-0 непрерывным швом или отдельными швами. Мышцы сшивают такой же нитью (викрил 1-0), отдельными швами, захватывая мышцу на всю толщину и достигая полного гемостаза. Кожу ушивают отдельными матрасными швами с использованием викрила 1-0 или внутрикожным швом. Первый стежок начинают от последнего шва на мышце, последний шов и узел завязывают в эпителии влагалища, чтобы избежать узлов на коже для исключения дискомфорта в послеродовом периоде. Во избежание образования гематомы вульвы необходимо достичь полного гемостаза.

После окончания ушивания необходимо убедиться в удалении всех влагалищных салфеток или тампонов, использованных для улучшения визуализации, пересчитать и безопасно утилизировать все иглы и тампоны. Для контроля целостности анального сфинктера и отсутствия нарушения повреждения слизистой прямой кишки швами проводят ректальное исследование.

Желательно назначить анальгетики; антибиотики обычно не требуются. Тем не менее в большинстве больниц развивающихся стран после эпизиотомии и ушивания разрывов промежности проводят курс ампициллина или амоксициллина продолжительностью 4-5 сут.

При отсутствии симптомов пациенток выписывают на второй или третий день. Большая часть разрывов промежности первой и второй степени отлично заживают без осложнений. При любых проблемах необходимо наблюдение в больнице. При анальном недержании пациентку необходимо направить в узкоспециализированную клинику по проблемам дисфункции промежности. Обычно это следствие ошибки акушера, принимавшего роды, не сумевшего обнаружить повреждение анального сфинктера.

Разрывы промежности третьей и четвертой степени

Любое повреждение внутреннего или наружного анального сфинктера, не восстановленное после родов, вызывает недержание кала. Выделение жидких фекалий представляет серьезную проблему. Частота этого осложнения у первородящих - 2,8%, у повторнородящих - 0,4%.

Факторы риска:

• первые роды;
• крупный плод;
• длительный второй период родов;
• стойкий задний вид затылочного предлежания и роды в положении лицо к лобку;
• инструментальные роды;
• срединная эпизиотомия;
• эпидуральная анестезия;
• разрыв третьей степени при предыдущих родах;
• дистония плечиков.

Восстановление разрывов промежности третьей и четвертой степени

Необходимые условия:

• подписанное согласие;
• спинальная или эффективная эпидуральная анестезия;
• восстановление необходимо проводить в операционной;
• восстановление должен выполнять опытный акушер (по крайней мере ординатор);
• хорошее освещение и адекватный обзор операционного поля;
• хороший ассистент;
• соответствующие инструменты и шовный материал.

Процедура восстановления

1. На операционном столе в положении пациентки для литотомии при хорошем обезболивании проводят тщательное влагалищное и ректальное исследование для оценки объема повреждений.
2. Необходимо определить тип разрыва и зафиксировать его в истории болезни.
3. Поврежденный эпителий анального канала восстанавливают отдельными швами полигликолевой нитью (викрил) 3-0 с завязыванием узлов по направлению к анальному каналу.
4. Разрыв внутреннего анального сфинктера восстанавливают отдельными полидиоксановыми (PDS) швами 3-0 с сопоставлением краев конец-в-конец. Использование мононити PDS обладает меньшей вероятностью развития инфекции. Однако при отсутствии PDS можно использовать викрил 3-0.
5. При разрыве наружного анального сфинктера менее чем на 50% (разрыв За степени) необходимо выполнить сопоставление мышц конец-в-конец, сшивая их матрасными швами викрилом 3-0.
6. При разрыве наружного анального сфинктера более чем на 50% (разрыв 36 степени) необходимо определить разорванные мышцы и взять их на зажимы Алиса. Для достижения хороших результатов необходимо мобилизовать и растянуть мышцы, затем до наложения швов PDS 3-0 создают двойное перекрывание мышц, подобно тому, как это делают в области молочной железы, что обеспечит перекрывание волокон сфинктера. Если акушер, принимавший роды, незнаком с методикой перекрывания, для сшивания наружного анального сфинктера можно использовать матрасные швы конец-в-конец.
7. Последние швы накладывают викрилом 3-0, так же как и при ушивании разрывов второй степени или эпизиотомии. Очень важно ушить влагалище, мышцы и кожу промежности так, чтобы исключить любое натяжение ушитого сфинктера. Для предотвращения миграции швов узлы и концы швов PDS необходимо погрузить в подлежащую ткань.

Послеоперационное ведение

1. Адекватная анестезия с использованием противовоспалительных и обезболивающих препаратов.
2. У многих пациенток после тяжелого разрыва промежности наблюдается задержка мочи, поэтому необходимо обеспечить постоянное дренирование мочевого пузыря катетером Фолея в течение не менее 1 сут.
3. Всем пациенткам во время ушивания промежности внутривенно вводят метронидазол, а затем переходят на прием внутрь в течение 1 нед; после ушивания внутривенно вводят антибиотики - цефалоспорины (цефуроксим).
4. В течение 2 нед после ушивания всем женщинам для смягчения стула назначают лактулозу (15 мл 2 раза в сутки) и фибогель в качестве наполнителя для предотвращения травмирования места восстановления твердыми каловыми массами.
5. Во избежание судебно-медицинских проблем всем женщинам с тяжелыми разрывами необходима квалифицированная консультация.
6. Для достижения оптимального результата необходимо соответствующее наблюдение за пациентками, предпочтительнее в клинике по лечению промежности. В случае остаточного дефицита может потребоваться сканирование анальной области.

Роды после перенесенных разрывов промежности третьей-четвертой степени

Всем пациенткам, перенесшим разрыв промежности третьей-четвертой степени, показано наблюдение и лечение. Его должен проводить врач акушер-гинеколог, специализирующийся по этой проблеме. При любом остаточном дефиците сфинктера необходимы анальное УЗИ и манометрия. Женщины без каких-либо симптомов дефицита сфинктера могут рожать через естественные родовые пути под наблюдением врача или опытной акушерки. Однако женщинам с анальным недержанием или остаточными явлениями повреждения сфинктера при следующих родах следует рекомендовать плановое кесарево сечение. Данные о предупреждении повреждения сфинктера при последующих родах профилактической эпизиотомией отсутствуют. Ее необходимо выполнять только по акушерским показаниям.

Повреждения шейки матки

Ушивание разрывов шейки матки

1. Для точного определения разрыва и исключения дополнительной травмы половых органов необходима соответствующая ревизия под адекватным обезболиванием.
2. Глубокие разрывы, переходящие на своды влагалища, необходимо ушивать в операционной.
3. Необходимо иметь наготове кровь.
4. После отведения задней стенки влагалища зеркалом Симса разрывы шейки выявляют путем наложения четырех мягких окончатых зажимов на различные места шейки. Кровоточащие или разорванные участки шейки ушивают викрилом 1-0, начиная с вершины, которая лучше видна при растягивании краев разрыва двумя мягкими окончатыми зажимами. Для лучшей визуализации вершины разрыва и адекватного ушивания можно потянуть за нити наложенных швов. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы при ушивании передних разрывов шейки не повредить мочевой пузырь, а при ушивании боковых - мочеточники.
5. При переходе разрыва на матку или маточные сосуды и образовании гематомы широкой связки для гемостаза лучше выполнить лапаротомию.
6. Необходимо достичь полного гемостаза, ушивая все другие разрывы половых органов, в том числе разрывы влагалища и промежности.
7. Всем пациенткам в послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение и введение антибиотиков и анальгетиков.

Гематомы половых органов

Частота острых послеродовых гематом - 1:1000-1:4000 родов. Они возникают как осложнение эпизиотомии в 85-90% случаев, особенно при трудных родах, когда при ушивании невозможно достичь полного гемостаза. Другие причины - инструментальные вагинальные роды, первые роды, преэклампсия, многоплодная беременность, крупный плод, длительный второй период родов и варикоз вульвы. Профилактика - адекватное ушивание разрывов промежности, влагалища и эпизиотомии и достижение полного гемостаза во время ушивания.

Типы гематом половых органов

Инфралеваторные гематомы

Инфралеваторные гематомы обычно возникают при родах через естественные родовые пути. Сверху они ограничены мышцами, поднимающими задний проход, медиально - сухожильным центром промежности, латерально - фасцией Коллеса и широкой фасцией. Они могут распространяться на седалищно-прямокишечную ямку. Гематомы возникают из-за повреждения сосудов малых половых губ, вульвы, нижней пузырной или влагалищной ветвей маточных артерий или ветвей нижних прямокишечных артерий. Обычно они проявляются болью в области вульвы или промежности, не соответствующей размерам эпизиотомии, и локальной припухлостью в области промежности, вульвы или влагалища, с изменением цвета седалищно-прямокишечной ямки. Гематоме может сопутствовать непрерывное кровотечение из влагалища или задержка мочи. Маленькие, не увеличивающиеся гематомы размером <3 см можно вести консервативно.

При нарастающих и больших гематомах для предотвращения некроза от давления, септицемии, кровотечения и даже смерти показано хирургическое лечение. Перед эвакуацией гематом проводят реанимационные мероприятия с восполнением дефицита жидкости. Для опорожнения гематом необходимы адекватное обезболивание, хороший ассистент и хорошее освещение операционного поля. После вскрытия гематомы следует удалить все сгустки крови. Все кровоточащие сосуды надежно ушивают викрилом 1-0 до достижения полного гемостаза, мертвое пространство ушивают викриловыми швами.

Всем пациенткам в послеоперационном периоде вводят антибиотики и анальгетики. Мочевой катетер Фолея сохраняют в течение 24 ч. Пациентку необходимо наблюдать для выявления любого рецидива гематомы.

Супралеваторная гематома

Супралеваторные гематомы - опасные, не имеющие фиброзных границ и возникающие из ветвей маточной артерии, половой артерии или нижней артерии мочевого пузыря. Кровотечение может распространиться в широкую связку, пресакральное и забрюшинное пространство. Гематома проявляется болью, давлением в прямой кишке и увеличивающимся образованием во влагалище или прямой кишке с признаками шока; может продолжаться кровотечение из влагалища и даже возникнуть сердечнососудистый коллапс. Гематома широкой связки вызывает смещение матки вверх и в бок, при пальпации отмечают хорошее сокращение матки. Видимое влагалищное кровотечение бывает незначительным. Гематома образуется в результате распространения разрыва шейки матки на своды влагалища и матку или разрыва матки.

Лечение супралеваторных гематом - лапаротомия после проведения реанимационных мероприятий. Операцию проводят под общим обезболиванием с обязательным запасом крови под прикрытием антибиотиков. При гематоме широкой связки необходима осторожность во избежание повреждения мочеточников. Полного гемостаза достигают ушиванием всех кровоточащих сосудов. При разрыве матки может потребоваться гистерэктомия. Иногда необходима ангиографическая эмболизация сосудов. После операции тщательно наблюдают за жизненно важными функциями пациентки, рецидивом гематом; при необходимости - адекватное переливание крови, введение антибиотиков и анальгетиков.

Повреждения матки

Повреждения матки - часть повреждений половых органов, которые распространяются на матку, в том числе разрывов шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент; возникают повреждения маточных сосудов, разрыв матки по рубцу или разрыв интактной матки при осложненных родах. Разрыв матки - серьезное повреждение с высокой материнской и перинатальной смертностью и заболеваемостью. Пациентки поступают с симптомами осложненных родов, сопровождающихся признаками шока, кровотечением из влагалища, вздутием живота и болезненностью. Может быть гематурия. Сердцебиение плода обычно отсутствует.

Лечение - немедленные реанимационные мероприятия с восполнением дефицита жидкости, переливанием крови, внутривенным введением антибиотиков и неотложной лапаротомией под общим обезболиванием. При ровных краях разрыва матки по рубцу матку можно сохранить. Однако в большинстве случаев при осложненных родах разрыв матки имеет рваные края. В таких случаях обычно производят кесарево сечение с гистерэктомией. Необходимо достичь полного гемостаза, для чего может потребоваться перевязка передней ветви внутренней подвздошной артерии. После операции проводят тщательное наблюдение, дренирование мочевого пузыря катетером Фолея, внутривенное введение антибиотиков, анальгетиков, адекватное переливание крови и введение достаточного количества жидкости.