Акушерские кровотечения. Кровотечения во второй половине беременности

Классификация

1. Аномалии прикрепления плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Рак шейки матки.

4. Травма половых органов.

5. Варикозное расширение вен.

6. Предлежание сосудов, краевой синус, плевистое прикрепление, пролапс плаценты и др. редкие причины.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - тяжелая акушерская патология, при которой происходит отделение плаценты (чаще ее части) ранее положенного срока (третьего периода родов), наблюдается 0,1-0,3% случаев. У многорожавших эта патология возникает чаще, чем у первородящих.

1) Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

2) Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

Предрасполагающие причины.

1) Изменение материнских сосудов. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при тяжелых токсикозах пторои половины беременности (нефропатия, эклампсия), при туберкулезе, сифилисе, малярии, при пороках сердца, тиреотоксикозе, гипертонческой болезни и пр.

2) Воспаление и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:хронические воспаления матки (метроэндометрит), подслизистые узлы миомы матки, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток витамина Е), перенашивание беременности и пр.;

3) Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению стенки и увеличению размеров плацентарной площадки (многоводие, крупный плод, многоплодная беременность).

Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

1) Механическая травма - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и др.

2) Косвенная травма - короткая пуповина, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии;

3) Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение, коитус и др.

Патогенез. Происходит повреждение патологически измененных сосудов, приводящее к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается; если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты, которые распознаются при осмотре плаценты после родов.

При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее кровотечение будет значительным. Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище. Симптоматика наружного кровотечения.

Классификация.

По тяжести патологического процесса:

Компенсированная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслойка небольших участков плаценты, до 1/3 ее площади).

Субкомпенсированная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение от 30 % до 50 % площади плаценты).

Декомпепсированная преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты (отслойка более 50% плаценты).

По динамике процесса:

Прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Непрогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Клиника.

Клиническиепроявления этого патологического процесса зависят от площади отслоения плаценты, наличия или отсутствия прогрессирования отслойки, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровотечение.

Отслоение небольших участков плацент, до 1/3 площади, клинически может никак не проявиться; и о патологии судят после рождения последа при осмотре его: на материнской поверхности имеются вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента тоньше. Возможно появление симптомов гипоксии плода (тахикардия, увеличение движений плода, появление поздних децелераций на КТГ). Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность и появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но при целом плодном пузыре рекомендуется его вскрытие, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения в интересах плода - наложение акушерских щипцов.

Отслоение от 30 % до 50 % площади плаценты проявляется классической клинической картиной:

1) Симптомы внутреннего кровотечения (см. ниже). Нарастание наружного кровотечения. Оно не может служить показателем тяжести процесса, ибо не вся кровь, вышедшая из сосудистого русла будет вытекать из половых путей.

2) нарушение гемодинамики - падение артериального давления, слабый и частый пульс, бледность кожных покровов, акроцианоз.

3) болевой синдром – боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная.

4) нарастание симптомов гипоксии плода: тахикардия переходит в брадикардию, снижение двигательной активности, появление мекония и др.

5) локальный статус: изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность безболезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50%:

1) Происходит гибель плода.

2) Нарастает тяжесть геморрагического шока (см. ниже).

3) Нарастает тяжесть синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин и через вены матки в организм женщины поступает кровь, лишенная фибриногена. Из поврежденной матки в кровяное русло попадают вещества типа тромбопластина и фибринолизина и их активаторов, препятствующие свертыванию крови.

4. Матка Кувелера. При значительной ретроплацентарной гематоме стенка, матки пропитывается кровью. вследствие чего матка теряет сократительную способность; при этом повреждается мышца матки. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки называется «матка Кувелера» по имени врача, впервые описавшего его в 1912 г.

5. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно.

Диагноз

ставят на основании преимущественно клинической картины. Некоторую помощь окажет анамнез: токсикоз второй половины беременности, ГБ, непосредственно вызывающие причины.

Дифференциальный диагноз.

При наличии наружного кровотечения преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует дифференцировать с предлежанием плаценты.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от:

1 .Степени тяжести процесса.

2.Динамики (прогрессирующая или непрогрессирующая ПОНРП).

3.Выраженности клинических симптомов.

4.Состояния плода.

5-Наличия осложнений (шок, синдром ДВС)

6.Акушерской ситуации.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят операцию кесарева сечения, после чего решают вопрос о дальнейшей тактике. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, мало реагирует на механические и фармакологические факторы, то ее следует удалить (экстирпация матки без придатков).

При полном или почти полном открытии шейки матки и. мертвом плоде следует произвести перфорацию головки плода во избежание травмы мягких родовых путей и ускорения родоразрешения.

В периоде изгнания при наличии соответствующих условий и живого плода роды заканчивают наложением акушерских щипцов, а при мертвом плоде- плодоразрушающсй операцией (краниотомией).

При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах в родах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет отслойку плаценты.

После родоразрешения через естественные родовые пути при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во всех случаях показано ручное отделение последа; если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Утеротоники (окситоцин, метилэргометрин и др.), антибиотики, антианемическая терапия.

Всегда: борьба с гиповолемией (адекватное восполнение ОЦК), с ДВС (патогенетическая терапия - см. соответствующую лекцию).

Профилактика.

Раннее выявление и своевременное лечение токсикоза второй половины беременности, гипертонической болезни, хронических инфекций. Роль женской консультации.

Предлежание плаценты. Определение,

Клиническая ситуация, при которой плацента целиком или своей частью (краем) перекрывает внутренний зев

Патогенез.

Отслойка микроучастков плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента и быстрого развертывания его по время родов. Ворсинки предлежащей плаценты и силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, покрываются интервиллезные пространства. В начале первого периода родового акта сглаживание шейки матки к отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

Классификация.

1 .Центральное(тотальное, полное) предлежание.

2.Боковое.

3.Краевое.

4.Низко расположенная плацента (низкое прикрепление плаценты).

5. Шеечная плацента.

Диагностика.

В анамнезе осложненные роды и аборты. Во втором третьем триместрах беременности - кремнистые выделения из половых путей. Кровотечение наружное, перемежающееся, повторяющееся. При влагалищном исследовании шейка обычная, за внутренним зевом-ткань плаценты. Ранняя диагностика-УЗИ.

Акушерская тактика.

Если частичное предлежание, умеренное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3-4 см, вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно прекращается. Усиление или возобновление кровотечения заставляет изменить план ведения родов в пользу кесарева сечения. Третий период родов следует вести активно, обязательно ручное отделение последа.

При центральном предлежании-плановое кесарево сечение. Если диагностируется истинная шеечная беременность (шейка матки вмещает все плодное яйцо) - экстирпация матки.

Маточное кровотечение представляет собой выделение крови из матки . В отличие от менструации , при маточном кровотечении изменяется либо длительность выделений и объем выделяемой крови, либо нарушается их регулярность.

Причины маточных кровотечений

Причины маточных кровотечений могут быть различными. Часто их вызывают заболевания матки и придатков, такие как миома, эндометриоз , аденомиоз), доброкачественные и злокачественные опухоли. Также кровотечения могут возникнуть как осложнение беременности и родов . Кроме того, существуют дисфункциональные маточные кровотечения – когда без видимой патологии со стороны половых органов происходит нарушение их функции. Связаны они с нарушением выработки гормонов , влияющих на половые органы (нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники).

Гораздо реже причиной данной патологии могут быть так называемые экстрагенитальные заболевания (не связанные с половыми органами). Маточные кровотечения могут возникнуть при поражениях печени , при заболеваниях, связанных с нарушением свертываемости крови (например, болезнь Виллебранда). В этом случае, кроме маточных, больных беспокоят также носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление синяков при незначительных ушибах , длительные кровотечения при порезах и другие симптомы .

Симптомы маточных кровотечений

Основной симптом данной патологии – это выделение крови из влагалища.

В отличие от нормальной менструации, маточные кровотечения характеризуются следующими особенностями:
1. Увеличение объема выделяющейся крови. В норме при менструации выделяется от 40 до 80 мл крови. При маточном кровотечении объем теряемой крови увеличивается, составляя более 80 мл. Это можно определить, если появляется необходимость слишком часто менять средства гигиены (каждые 0,5 – 2 часа).
2. Увеличение длительности кровотечения. В норме при менструации выделения продолжаются от 3 до 7 дней. При маточном кровотечении длительность выделения крови превышает 7 дней.
3. Нарушение регулярности выделений – в среднем менструальный цикл составляет 21-35 дней. Увеличение или уменьшение этого интервала говорит о кровотечении.
4. Кровотечения после полового акта.
5. Кровотечения в постменопаузе – в возрасте, когда менструации уже прекратились.

Таким образом, можно выделить следующие симптомы маточных кровотечений:

Меноррагия (гиперменорея) - чрезмерные (больше 80 мл) и длительные менструации (более 7 дней), их регулярность при этом сохраняется (возникают через 21-35 дней).
Метроррагия – нерегулярные кровянистые выделения. Возникают чаще в середине цикла, и бывают не очень интенсивными.
Менометроррагия – длительные и нерегулярные кровотечения.
Полименорея – менструации, возникающие чаще, чем через 21 день.

Кроме того, вследствие потери довольно больших объемов крови, очень частым симптомом данной патологии бывает железодефицитная анемия (уменьшение количества гемоглобина в крови). Она часто сопровождается слабостью, одышкой , головокружением , бледностью кожных покровов.

Виды маточных кровотечений

В зависимости от времени возникновения, маточные кровотечения можно разделить на следующие виды:
1. Маточные кровотечения периода новорожденности представляют собой скудные кровянистые выделения из влагалища , возникающие чаще всего на первой неделе жизни. Связаны они с тем, что в этот период происходит резкая смена гормонального фона. Проходят самостоятельно, и не требуют лечения.
2. Маточные кровотечения первого десятилетия (до наступления полового созревания) – встречаются редко, и связаны с опухолями яичников, способными выделять повышенное количество половых гормонов (гормонально-активные опухоли). Таким образом, происходит так называемое ложное половое созревание.
3. Ювенильные маточные кровотечения – возникают в возрасте 12-18 лет (пубертатном периоде).
4. Кровотечения в репродуктивном периоде (возраста от 18 до 45 лет) – могут быть дисфункциональными, органическими, или связанными с беременностью и родами.
5. Маточные кровотечения в климактерическом периоде – обусловлены нарушением выработки гормонов или заболеваниями половых органов.

В зависимости от причины возникновения, маточные кровотечения делятся на:

Дисфункциональные кровотечения (могут быть овуляторными и ановуляторными).
Органические кровотечения - связанные с патологией половых органов или системными заболеваниями (например, заболеваниями крови, печени и др.).
Ятрогенные кровотечения – возникают в результате приема негормональных и гормональных контрацептивов , препаратов, разжижающих кровь, из-за установки внутриматочных спиралей .

Ювенильные маточные кровотечения

Ювенильные маточные кровотечения развиваются в период полового созревания (возраст от 12 до 18 лет). Чаще всего причиной кровотечений в данном периоде является дисфункция яичников – на правильную выработку гормонов неблагоприятно влияют хронические инфекции , частые ОРВИ , психологические травмы , физические нагрузки, неправильное питание . Для их возникновения характерна сезонность – зимние и весенние месяцы. Кровотечения в большинстве случаев бывают ановуляторными – т.е. из-за нарушения выработки гормонов не наступает овуляция . Иногда причиной кровотечений могут стать нарушения свертываемости крови, опухоли яичников, тела и шейки матки, туберкулезное поражение половых органов.
Длительность и интенсивность ювенильных кровотечений могут быть различными. Обильные и длительные кровотечения приводят к анемии, которая проявляется слабостью, одышкой, бледностью и другими симптомами. В любом случае появления кровотечений в подростковом возрасте лечение и наблюдение должно проходить в условиях стационара. При возникновении кровотечения дома можно обеспечить покой и постельный режим, дать 1-2 таблетки викасола , положить холодную грелку на низ живота и вызвать скорую помощь.

Лечение, в зависимости от состояния, может быть симптоматическим – применяют следующие средства:

кровоостанавливающие препараты: дицинон , викасол, аминокапроновая кислота;
средства, сокращающие матку (окситоцин);
препараты железа;
физиотерапевтические процедуры.

При недостаточности симптоматического лечения кровотечение останавливают при помощи гормональных препаратов. Выскабливание производится только при тяжелых и опасных для жизни кровотечениях.

Для профилактики повторных кровотечений назначают курсы витаминов, физиотерапии , иглорефлексотерапии . После остановки кровотечения назначают эстроген-гестагенные средства для восстановления нормального менструального цикла. Большое значение в восстановительном периоде имеет закаливание и физические упражнения, полноценное питание, лечение хронических инфекций.

Маточные кровотечения в репродуктивном периоде

В репродуктивном периоде причин, вызывающих маточные кровотечения, довольно много. В основном это дисфункциональные факторы - когда нарушение правильной выработки гормонов происходит после абортов , на фоне эндокринных, инфекционных заболеваний, стресса , интоксикаций , приема некоторых лекарственных препаратов.

Во время беременности, на ранних сроках маточные кровотечения могут быть проявлением выкидыша или внематочной беременности . На поздних сроках кровотечения обусловлены предлежанием плаценты, пузырным заносом. Во время родов маточное кровотечение особенно опасно, объем кровопотери может быть большим. Частой причиной кровотечения в родах является отслойка плаценты , атония или гипотония матки. В послеродовом периоде кровотечение возникает из-за оставшихся в матки частей плодных оболочек, гипотонии матки или нарушения свертываемости крови.

Нередко причинами маточных кровотечений в детородном периоде могут служить различные заболевания матки:

миома;
эндометриоз тела матки;
доброкачественные и злокачественные опухоли тела и шейки матки;
хронический эндометрит (воспаление матки);
гормонально-активные опухоли яичников.

Кровотечения, связанные с беременностью и родами

В первой половине беременности маточные кровотечения возникают при угрозе прерывания нормальной, или при прерывании внематочной беременности. Для этих состояний характерны боли внизу живота , задержка менструации , а также субъективные признаки беременности. В любом случае, при наличии кровотечения после установления беременности, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. На начальных этапах самопроизвольного выкидыша при вовремя начатом и активном лечении можно сохранить беременность. На поздних этапах возникает необходимость проведения выскабливания.

Внематочная беременность может развиться в маточных трубах, шейке матки. При первых признаках кровотечения, сопровождающегося субъективными симптомами беременности на фоне даже небольшой задержки менструации, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Во второй половине беременности кровотечения представляют большую опасность для жизни матери и плода, поэтому они требуют неотложного обращения к врачу. Возникают кровотечения при предлежании плаценты (когда плацента образуется не по задней стенке матки, а частично или полностью перекрывает вход в матку), отслойке нормально расположенной плаценты или при разрыве матки. В таких случаях кровотечение может быть внутренним или наружным, и требует проведения экстренного кесарева сечения . Женщины, у которых есть угроза таких состояний, должны находиться под пристальным медицинским контролем.

Во время родов кровотечения также связаны с предлежанием или отслойкой плаценты. В послеродовом периоде частыми причинами кровотечений являются:

сниженные тонус матки и ее способность к сокращению;
оставшиеся в матке части последа;
нарушения свертываемости крови.

В случаях, когда кровотечение возникло после выписки из родильного дома, необходимо вызвать скорую помощь для срочной госпитализации.

Маточные кровотечения при климаксе

В климактерическом периоде происходит гормональная перестройка организма, и маточные кровотечения возникают довольно часто. Несмотря на это, они могут стать проявлением более серьезных заболеваний, таких как доброкачественные (миомы, полипы) или злокачественные новообразования. Особенно настороженно следует отнестись к появлению кровотечений в постменопаузе, когда менструации уже полностью прекратились. Крайне важно обращаться к врачу при первых признаках кровотечения, т.к. на ранних стадиях опухолевые процессы лучше поддаются лечению. С целью диагностики проводят раздельное диагностическое выскабливание канала шейки и тела матки. Затем проводят гистологическое исследование соскоба для выяснения причины кровотечения. В случае дисфункционального маточного кровотечения необходимо подобрать оптимальную гормональную терапию .

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфунциональные кровотечения являются одной из самых частых разновидностей маточных кровотечений. Они могут возникнуть в любом возрасте – от полового созревания до менопаузы . Причиной их возникновения является нарушение выработки гормонов эндокринной системой – сбой в работе гипоталамуса , гипофиза , яичников или надпочечников . Эта сложная система регулирует выработку гормонов, определяющих регулярность и длительность менструальных кровотечений. Дисфункцию данной системы могут вызвать следующие патологии:

острые и хронические воспаления половых органов (яичников, придатков, матки);
эндокринные заболевания (нарушения функции щитовидной железы , сахарный диабет , ожирение);
стрессы;
физическое и психическое переутомление ;
перемена климата.

Очень часто дисфункциональные кровотечения бывают следствием искусственных или самопроизвольных прерываний беременности.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть:
1. Овуляторными – связанными с менструацией.
2. Ановуляторными – возникают между менструациями.

При овуляторных кровотечениях возникают отклонения в длительности и объеме выделяемой крови во время менструации. Ановуляторные кровотечения не связаны с менструальным циклом, чаще всего возникают после задержки менструаций, или менее чем через 21 день после последней менструации.

Дисфункция яичников может стать причиной бесплодия , невынашивания беременности, поэтому крайне важно своевременно обратиться к врачу, если появилось какое-либо нарушение менструального цикла.

Прорывные маточные кровотечения

Прорывными называют маточные кровотечения, возникшие на фоне приема гормональных противозачаточных средств . Такие кровотечения могут быть незначительными, что является признаком периода адаптации к препарату.

В таких случаях следует обратиться к врачу для пересмотра дозы применяемого средства. Чаще всего, если появилось прорывное кровотечение, рекомендуют на время увеличить дозу принимаемого лекарственного средства. Если кровотечение не останавливается, или становится обильнее, следует провести дополнительное обследование, так как причиной могут быть различные заболевания органов репродуктивной системы. Также кровотечение может возникнуть при повреждении стенок матки внутриматочной спиралью. В этом случае необходимо как можно скорее удалить спираль.

К какому врачу обращаться при маточном кровотечении?

При возникновении маточного кровотечения, вне зависимости от возраста женщины или девочки, следует обращаться к врачу-гинекологу (записаться) . Если маточное кровотечение началось у девочки или юной девушки – желательно обращаться к детскому гинекологу. Но если по каким-либо причинам попасть к таковому невозможно, то следует обращаться к обычному гинекологу женской консультации или частной клиники.

К сожалению, маточное кровотечение может быть признаком не только длительно текущего хронического заболевания внутренних половых органов женщины, при котором необходимо плановое обследование и лечение, но и симптомов неотложного состояния. Под неотложными состояниями подразумевают острые заболевания, при которых женщине необходима срочная квалифицированная медицинская помощь для спасения жизни. И если такая помощь при неотложном кровотечении не будет оказана, женщина умрет.

Соответственно, обращаться к гинекологу в поликлинику при маточном кровотечении нужно, когда нет признаков неотложного состояния. Если же маточное кровотечение сочетается с признаками неотложного состояния, то следует немедленно вызывать "Скорую помощь" или на собственном транспорте в кратчайшие сроки добираться до ближайшей больницы с гинекологическим отделением. Рассмотрим, в каких случаях следует рассматривать маточное кровотечение в качестве неотложного состояния.

В первую очередь, все женщины должны знать, что маточное кровотечение на любом сроке беременности (даже если беременность не подтверждена, но имеется задержка минимум неделю) следует рассматривать, как неотложное состояние, поскольку выделение крови, как правило, провоцируется опасными для жизни плода и будущей матери состояниями, такими, как отслойка плаценты, выкидыш и т.д. А при таких состояниях женщине должна быть оказана квалифицированная помощь для спасения ее жизни и, если это возможно, сохранения жизни вынашиваемого плода.

Во-вторых, признаком неотложного состояния следует считать маточное кровотечение, которое началось во время или через некоторое время после полового акта. Такое кровотечение может быть обусловлено патологией беременности или же сильными травмами половых органов во время предшествующего сношения. В такой ситуации помощь женщине жизненно необходима, так как в ее отсутствие кровотечение не остановится, и женщина умрет от кровопотери, несовместимой с жизнью. Чтобы остановить кровотечение в подобной ситуации, необходимо ушить все разрывы и травмы внутренних половых органов или произвести прерывание беременности.

В-третьих, неотложным состоянием следует считать маточное кровотечение, которое оказывается обильным, не уменьшается со временем, сочетается с сильной болью в нижней части живота или пояснице, вызывает резкое ухудшение самочувствия, побледнение, снижение давления , сердцебиение , усиленное потоотделение , возможно обморок. Общей характеристикой неотложного состояния при маточном кровотечении является факт резкого ухудшения самочувствия женщины, когда она не может выполнять простых бытовых и повседневных действий (не может встать, повернуть голову, ей тяжело говорить, если пытается сесть в постели, сразу падает и т.д.), а буквально лежит пластом или даже находится без сознания .

Какие анализы и обследования может назначить врач при маточном кровотечении?

Несмотря на то, что маточные кровотечения могут быть спровоцированы различными заболеваниями, при их появлении применяют одни и те же методы обследования (анализы и инструментальную диагностику). Это обусловлено тем, что патологический процесс при маточном кровотечении локализуется в одних и тех же органах – матке или яичниках.

Причем на первом этапе проводятся различные обследования, позволяющие оценить состояние матки, так как наиболее часто маточные кровотечения обусловлены патологией именно этого органа. И только если после проведенного обследования патология матки не была обнаружена, применяют методы обследования работы яичников, так как в подобной ситуации кровотечение обусловлено расстройством регуляторной функции именно яичников. То есть яичники не вырабатывают необходимое количество гормонов в разные периоды менструального цикла, в связи с чем в качестве ответа на гормональный дисбаланс возникают кровотечения.

Итак, при маточном кровотечении в первую очередь врач назначает следующие анализы и обследования:

Общий анализ крови ;
Коагулограмма (показатели системы свертывания крови) (записаться) ;
Гинекологическое обследование (записаться) и осмотр в зеркалах;
УЗИ органов малого таза (записаться) .

Общий анализ крови необходим для оценки степени кровопотери и того, развилась ли у женщины анемия. Также общий анализ крови позволяет выявить, имеются ли в организме воспалительные процессы, способны вызывать дисфункциональные маточные кровотечения.

Коагулограмма позволяет оценить работу системы свертывания крови. И если параметры коагулограммы оказываются не в норме, то женщина должна проконсультироваться и пройти необходимое лечение у врача-гематолога (записаться) .

Гинекологическое исследование позволяют врачу нащупать руками различные новообразования в матке и яичниках, определить наличие воспалительного процесса по изменению консистенции органов. А осмотр в зеркалах позволяет увидеть шейку матки и влагалище, выявить новообразования в канале шейки или заподозрить рак шейки матки .

УЗИ является высокоинформативным методом, позволяющим выявить воспалительные процессы, опухоли, кисты, полипы в матке и яичниках, гиперплазию эндометрия , а также эндометриоз. То есть фактически УЗИ позволяет выявлять практически все заболевания, способные вызывать маточные кровотечения. Но, к сожалению, информативность УЗИ недостаточна для окончательного диагноза, так как этот метод дает только ориентировку в диагнозе – например, по УЗИ можно выявить миому матки или эндометриоз, но вот установить точную локализацию опухоли или эктопических очагов, определить их тип и оценить состояние органа и окружающих тканей – нельзя. Таким образом, УЗИ как бы позволяет определить вид имеющейся патологии, но для уточнения ее различных параметров и выяснения причин данного заболевания необходимо применять другие методы обследования.

Когда будет произведено гинекологическое обследование, осмотр в зеркалах, УЗИ и сделаны общий анализ крови и коагулограмма, зависит от того, какой патологический процесс был выявлен в половых органах. На основании этих обследований врач может назначить следующие диагностические манипуляции:

Раздельное диагностическое выскабливание (записаться) ;
Гистероскопия (записаться) ;
Магнитно-резонансная томография (записаться) .

Так, если выявлена гиперплазия эндометрия, полипы цервикального канала или эндометрия или эндометрит, врач обычно назначает раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим изучением материала. Гистология позволяет понять, имеется ли злокачественная опухоль или озлокачествление нормальных тканей в матке. Помимо выскабливания, врач может назначить гистероскопию, в ходе которой матка и цервикальный канал осматриваются изнутри специальным прибором – гистероскопом. В таком случае обычно сначала проводится гистероскопия, а затем – выскабливание.

Если же была выявлена миома или другие опухоли матки, врач назначает гистероскопию для того, чтобы осмотреть полость органа и увидеть новообразование глазом.

Если же был выявлен эндометриоз, врач может назначить магнитно-резонансную томографию для того, чтобы уточнить места расположения эктопических очагов. Кроме того, при выявленном эндометриозе врач может назначить анализ крови на содержание фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, тестостерона с целью уточнения причин заболевания.

Если же были выявлены кисты, опухоли или воспаление в яичниках, дополнительные обследования не проводятся, так как они не нужны. Единственное, что в таком случае может назначить врач – это лапароскопическую операцию (записаться) для удаления новообразований и консервативное лечение для воспалительного процесса.

В случае, когда по результатам УЗИ (записаться) , гинекологического обследования и осмотра в зеркалах не было выявлено какой-либо патологии матки или яичников, предполагается дисфункциональное кровотечение, обусловленное нарушением гормонального баланса в организме. В такой ситуации врач назначает следующие анализы для определения концентрации гормонов, способных оказывать влияние на менструальный цикл и появление маточных кровотечений:

Анализ крови на уровень кортизола (гидрокортизона);
Анализ крови на уровень тиреотропного гормона (ТТГ, тиротропина);
Анализ крови на уровень трийодтиронина (Т3);
Анализ крови на уровень тироксина (Т4);
Анализ крови на наличие антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО);
Анализ крови на наличие антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ);
Анализ крови на уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
Анализ крови на уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
Анализ крови на уровень пролактина (записаться) ;
Анализ крови на уровень эстрадиола ;
Анализ крови на дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-S04);
Анализ крови на уровень тестостерона;
Анализ крови на уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ);
Анализ крови на уровень 17-ОН прогестерона (17-ОП) (записаться) .

Лечение маточных кровотечений

Лечение маточных кровотечений направлено, прежде всего, на остановку кровотечения, восполнение кровопотери, а также на устранение причины и профилактику. Лечат все кровотечения в условиях стационара, т.к. в первую очередь необходимо провести диагностические мероприятия для выяснения их причины.

Методы остановки кровотечения зависят от возраста, их причины, тяжести состояния. Одним из основных методов хирургической остановки кровотечения является раздельное диагностическое выскабливание – оно также помогает выявить причину данного симптома. Для этого соскоб эндометрия (слизистой оболочки) отправляют на гистологическое исследование. Выскабливание не проводят при ювенильных кровотечениях (только если сильное кровотечение не останавливается под влиянием гормонов, и угрожает жизни). Другим способом остановки кровотечения является гормональный гемостаз (применение больших доз гормонов) – эстрогенные или комбинированные оральные контрацептивы Мирена). При выявлении внутриматочной патологии – проводят лечение хронического эндометрита, полипов эндометрия, миомы матки , аденомиоза, гиперплазии эндометрия.

Кровоостанавливающие средства, применяемые при маточных
кровотечениях

Кровоостанавливающие средства применяют при маточном кровотечении в составе симптоматического лечения. Чаще всего назначают:

дицинон;
этамзилат;
викасол;
препараты кальция ;
аминокапроновая кислота.

Кроме того, кровоостанавливающим эффектом при маточном кровотечении обладают средства, сокращающие матку – окситоцин, питуитрин, гифотоцин. Все эти средства чаще всего назначают в дополнение к хирургическому или гормональному методам остановки кровотечения.

Дицинон при маточных кровотечениях

Дицинон (этамзилат) – одно из наиболее распространенных средств, применяемых при маточных кровотечениях. Относится к группе гемостатических (кровоостанавливающих) препаратов. Дицинон действует непосредственно на стенки капилляров (самых мелких сосудов), снижает их проницаемость и хрупкость, улучшает микроциркуляцию (кровоток в капиллярах), а также улучшает свертываемость крови в местах повреждения мелких сосудов. При этом он не вызывает гиперкоагуляцию (усиление образования тромбов), и не сужает сосуды.

Действовать препарат начинает уже через 5-15 минут после внутривенного введения. Его эффект длится 4-6 часов.

Дицинон противопоказан в следующих случаях:

тромбозы и тромбоэмболии;
злокачественные заболевания крови;
повышенная чувствительность к препарату.

Способ применения и дозы определяет врач в каждом конкретном случае кровотечения. При меноррагиях рекомендуют принимать дицинон в таблетках, начиная с 5-го дня предполагаемой менструации, и заканчивая в пятый день следующего цикла.

Что делать при длительном маточном кровотечении?

При длительном маточном кровотечении важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью. Если появились признаки выраженной анемии, необходимо вызвать скорую помощь для остановки кровотечения и дальнейшего наблюдения в стационаре.

Основные признаки анемии:

сильная слабость;
головокружение;
снижение артериального давления ;
учащение пульса;
бледность кожи;

Народные средства

В качестве народных средств для лечения маточных кровотечений применяют отвары и экстракты тысячелистника , водяного перца, пастушьей сумки , крапивы , листьев малины , кровохлебки и других лекарственных растений. Вот несколько простых рецептов:
1. Настой травы тысячелистника: 2 чайные ложки сухой травы заливают стаканом кипятка, настаивают 1 час и процеживают. Принимают 4 раза в день, по 1/4 стакана настоя перед едой.
2. Настой травы пастушьей сумки: 1 столовую ложку сухой травы заливают стаканом кипятка, настаивают 1 час, предварительно укутав, затем процеживают. Принимают по 1 столовой ложке, 3-4 раза в день перед едой.
3.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность. В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20-25 %. Кровотечения при беременности и во время родов занимают одно из ведущих мест в акушерской патологии, способствуя развитию различных заболеваний у женщин. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин, развития у них астеновегетативных, нейроэндокринных синдромов, миокардитического кардиосклероза и других заболеваний. Частота родов, осложненных маточными кровотечениями, составляет от 8 до 11 % и не имеет тенденции к снижению. Это может быть связано с изменением условий жизни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией, что приводит к нарушению гармоничного развития беременности и в связи с этим - к различным формам акушерской патологии, в том числе и к маточным кровотечениям во время беременности и родов.

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число акушерских кровотечений в послеродовом периоде уменьшилось, однако стали чаще наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием, кровотечения на фоне нарушений гемостаза.

Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторные формы гипоксии. Основные причины нарушений гемодинамики - дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени, происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, гормональных соотношений, ферментативных процессов. При массивных кровотечениях быстро развивается порочный круг, который может привести к терминальному исходу.

Анализ случаев материнской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учреждения своевременно и в полном объеме проводят профилактические и лечебные мероприятия. Однотипные ошибки повторяются из года в год, поэтому акушерские кровотечения можно назвать организационно-профессиональной проблемой, поскольку благоприятное окончание родов для матери и новорожденного при маточных кровотечениях, сохранение в последующем репродуктивного здоровья женщины обусловлено прежде всего четкой организацией неотложной помощи и профессионализмом медицинского персонала. Кроме чисто медицинских аспектов проблема маточных кровотечений имеет также большое экономическое значение, так как их лечение связано со значительными материальными затратами.

1. Понятие кровотечение второй половины беременности

По определению, кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотечение, возникшее с 22-й недели гестации до срока родов. беременность кровотечение плацента патология

Частота кровотечений второй половины беременности составляет в 2-5 % всех беременностей. Причинами кровотечений являются:

Предлежание плаценты (1 на 200 беременностей) - 20 %;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1 на 100 беременностей) - 40 %;

Неклассифицированное кровотечение - 35 %;

Повреждения родовых путей - 5 %.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют больше половины среди причин кровотечений второй половины беременности и являются двумя ведущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности в третьем триместре беременности. В развивающихся странах, на которые приходится 99 % материнских смертей, 25 % случаев материнской смертности возникают вследствие кровотечений. В их структуре предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют 50 % случаев, еще 50 % приходится на послеродовые кровотечения.

2. Предлежание плаценты

Предлежание плаценты - осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,5-0,8 % среди всех беременностей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.

2.1 Этиология

1. Материнские факторы:

Большое количество родов и абортов в анамнезе;

Возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).

2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:

Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или воспалительный процесс);

Рубцовые изменения эндометрия;

Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);

Увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).

2.2 Классификация предлежания плаценты

1. Полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев.

2. Неполное предлежание - плацента частично перекрывает внутренний зев:

Боковое предлежание - внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;

Краевое предлежание - к внутреннему зеву подходит край плаценты.

3. Низкое прикрепление плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.

В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.

2.3 Клинико-диагностические критерии

К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:

Эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия;

Аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами; доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;

Воздействие на эндометрий химическими препаратами.

2.4 Клинические симптомы

Патогномоничный симптом - обязательно кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.

Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:

При полном предлежании - массивная кровопотеря;

При неполном может варьировать от небольшой до массивной.

Анемизация как результат повторяющихся кровотечений. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.

Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.

Возможны преждевременные роды.

2.5 Диагностика

1. Анамнез.

2. Клинические проявления - появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

Акушерское обследование:

а) внешнее обследование:

Высокое стояние предлежащей части;

Косое, поперечное положение плода;

Тонус матки не повышен.

б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):

Тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;

Невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.

В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.

Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.

Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.

Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:

Уточнение анамнеза;

Оценка общего состояния, объема кровопотери;

Общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);

Внешнее акушерское обследование;

Обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;

Дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.

2.6 Лечение

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:

1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.

2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики - пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.

3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.

Клинические варианты

1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:

Госпитализация;

Токолитическая терапия по показаниям;

Ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);

Мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.

При прогрессировании кровотечения более 250 мл - родоразрешение путем кесарева сечения.

2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности - независимо от степени предлежания необходимо срочное кесарево сечение.

3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности - при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:

В случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращениях матки выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды проводятся через естественные родовые пути. После рождения плода - в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения - кесарево сечение;

При полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;

При неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения - родоразрешение через естественные родовые пути.

4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания - требуется срочное кесарево сечение.

5. Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения - госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37-38 недель.

2.7 Осложнения, возникающие у женщин при предлежании плаценты

1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.

2. Сильное послеродовое кровотечение, так как плацента расположена в нижнем сегменте матки, мышечная оболочка которого выражена слабо, мышечные сокращения недостаточны для остановки кровотечения.

3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отслоение плаценты, расположенной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в І-ІІ периодах родов. Частота отслойки составляет от 0,3 до 0,5 % общего количества родов, или 1-2 % всех беременностей, и до 30 % причин материнской смертности.

3.1 Классификация

Классификация (основана на степени отслойки плаценты от стенки матки и локализации отслойки):

1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты).

2. Частичная отслойка:

Краевая.

Центральная.

Анатомическая классификация

В соответствии с локализацией гематомы с анатомической точки зрения существует пять видов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

1. Кровоизлияние под оболочки, то есть субхорионическая гематома.

2. Кровоизлияние в области нижнего края плаценты - первым его признаком будет кровотечение из половых путей.

3. Кровоизлияние в амниотическую полость после разрыва оболочек.

4. Кровоизлияние под плаценту - образуется большая ретроплацентарная гематома.

5. Кровоизлияние в толщу миометрия - происходит инфильтрация межмышечных промежутков кровью, а в тяжелых случаях формируется так называемая матка Кювелера.

3.3 Патогенез

Основные звенья патогенеза: спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа. Неспособность матки к эффективному сокращению в результате того, что сосуды не пережаты, и образуется ретроплацентарная гематома.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это не что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую с определенной клинической симптоматикой. Этому осложнению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобождением кровяного тромбопластина, синдрома ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости.

3.4 Клинико-диагностические критерии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:

Преэклампсия;

Заболевания почек;

Изоимунный конфликт между матерью и плодом;

Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);

Заболевания сосудистой сис-темы;

Сахарный диабет;

Заболевания соединительной ткани;

Воспалительные процессы матки, плаценты;

Аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).

Непосредственной причиной могут быть:

Физическая травма;

Психическая травма;

Внезапное уменьшение объема околоплодных вод;

Абсолютно или относительно короткая пуповина;

Патология сократительной деятельности матки.

3.5 Клинические симптомы

1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.

2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.

3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать.

3.6 Диагностика

1. Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.

2. Внешнее акушерское обследование:

Гипертонус матки;

Матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;

Болезненность при пальпации;

Затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;

Появление симптомов дистресса плода или его гибель.

3. Внутреннее акушерское исследование:

Напряженность плодного пузыря;

При излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью;

Кровотечение из матки разной интенсивности.

4. УЗ-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.

В случае отсутствия внешнего кровотечения диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненности, ухудшении состояния плода. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки и формирует матку Кювелера (маточно-плацентарная апоплексия), которая теряет способность сокращаться, что ведет к развитию кровотечений с массивной кровопотерей за счет коагулопатии и гипотонии.

3.7 Лечение

Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кювелера, массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома, потере репродуктивной функции женщины.

1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесаревого сечения. При наличии признаков матки Кювелера - экстирпация матки без придатков.

2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.

3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.

Тактика при отслойке плаценты в конце І или во ІІ периоде:

Необходима немедленная амниотомия, если околоплодный пузырь целый;

При головном предлежании плода - наложение акушерских щипцов;

При тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец;

При поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В некоторых случаях более надежным будет кесарево сечение;

Ручное отделение плаценты и удаление последа;

Сократительные средства - в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);

Тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде;

Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Заключение

Несмотря на большое внимание к проблеме акушерских кровотечений, их частота снижается медленно. Частота акушерских кровотечений, и особенно материнской смертности в связи с кровотечением, увеличиваются с возрастом женщин. Это во многом зависит от одновременного роста соматических заболеваний и числа предшествовавших беременностей с неблагоприятным исходом.

Экстрагенитальные заболевания можно отнести к факторам, способствующим развитию кровотечений как во время беременности, так и при родах. Сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, заболевания почек, щитовидной железы предрасполагают к развитию кровотечений. В прогностическом отношении особенно неблагоприятно сочетание экстрагенитальных заболеваний с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Гинекологическая заболеваемость очень высока у беременных и рожениц, у которых наблюдаются предлежание плаценты, гипо- и атонические кровотечения. Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания матки и придатков, миомы, бесплодие, инфантилизм. Это подтверждает значение дистрофических и воспалительных изменений в генезе акушерских кровотечений. У беременных, у которых наблюдается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гинекологические заболевания в анамнезе отмечаются реже и по характеру они ближе к эндокринопатиям.

Хорошо известно влияние паритета на развитие кровотечений во время беременности и родов. По данным литературы, более половины акушерских кровотечений и более 80 % смертельных случаев при кровотечениях отмечаются у повторно родящих женщин. Среди беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты большинство составляют первородящие, в то время как гипо- и атонические кровотечения у первобеременных женщин возникают редко, а предлежание плаценты фактически всегда развивается на фоне отягощенного акушерского анамнеза. Имеется определенная зависимость между частотой гипотонических кровотечений, предлежанием плаценты и интервалом между родами - чаще развиваются кровотечения во время родов, происходящих после длительного перерыва или следующих друг за другом с интервалом не более 1,5-2 лет.

Следует подчеркнуть высокую частоту преэклампсий при акушерских кровотечениях, особенно при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гипо- и атонических кровотечениях. У беременных с длительно существующей преэклампсией, как правило, развивается хроническая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Изменения в системе гемостаза у беременных с преэкламсией могут явиться причиной быстрого развития глубоких нарушений гемокоагуляции в раннем послеродовом периоде даже при небольшой видимой кровопотере. Изменения в организме, обусловленные длительным нарушением периферического кровообращения при преэклампсии, могут также способствовать развитию геморрагического шока, лишают организм защитных возможностей, способности мобилизовать механизмы компенсации в ответ на патологическую кровопотерю при родах, способствуют формированию необратимого шока. Поэтому при угрожающем или развившемся массивном кровотечении необходимо проведение комплексной интенсивной терапии с участием анестезиолога-реаниматолога. Такая постановка вопроса делает очевидной основную задачу акушера - не допустить массивной кровопотери.

Главным резервом снижения материнской смертности при кровотечениях остается правильно организованная профилактика акушерских кровотечений, начиная с этапа наблюдения за беременными в женской консультации. И особое значение приобретает профилактика патологических кровопотерь в процессе родового акта, в частности настороженность медицинского персонала при родоразрешении женщин с риском развития кровотечения, своевременная правильная оценка возникшего осложнения и его срочное устранение путем проведения лечения в правильно выбранном объеме.

Литература

1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов. - СПб., 1999. - 668 с.

2. Акуиц К. Б. Атлас по акушерству. - М.: Медицинское информационное агентство, 1997. - 224 с.

3. Акушерская и гинекологическая помощь / Под ред. В. И. Кулакова. - М.: Медицина, 1995. - 304 с.

4. Айламазян Э. К. Акушерство. - СПб.: Специальная литература, 1997. - С. 75-104, 186-215.

5. Ариас Ф. Беременность и ро-ды высокого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1996. - С. 490-532, 615-647.

6. Баранов А. Н., Санников А. Л., Банникова Р. В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин. - Архангельск: АГМА, 1997. - 177 с.

7. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина, 1988. - 528 с.

8. Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - М.: Ньюдиамед-АО, 1999. - 224 с.

9. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., Кирющенков А. П. Акушерство. - М.: Медицина, 1986. - С. 66-70, 89, 200-212.

10. Герасимович Г. И., Копгушкина Т. Н., Можайко П. Ф. Акушерські кровотечі.

11. Давыдов С. М., Хромов Б. М., Шейко В. З. Атлас гинекологических операций. - М.: Медицина, 1978. - 460 с.

12. Егорова Н. А., Добротина А. Ф. и др. Кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде. - Н. Новгород, 2004. - 79 с.

13. Екстрена допомога. Навчальній посібник. - Мн.: Выш. шк., 1997. - 66 с.

14. Зелинский А. А., Венцковский Б. М., Шаповал Н. В. и др. Кесарево сечение. Методология. - Одесса: ОКФА, 1999. - Т. 1. - 206 с.

15. Кулаков А. М., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Баранов И. И. Акушерские кровотечения. - М.: Триада-Х, 1998. - 96 с.

16. Малиновский М. С. Оперативное акушерство. - М.: Медицина, 1967. - 484 с.

17. Мачабели М. С. Коагулопатические синдромы. - М.: Медицина, 1970. - 304 с.

18. Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. - Самара: Самарский дом печати, 1997. - С. 32-44.

19. Репина М. А. Акушерские кровотечения. - М.: Медицина, 1986. - 210 с.

20. Степанковская Г. К., Венцковский Б. М., Гордеева Г. Неотложное акушерство. - К.: Здоров"я, 1994. - 384 с.

21. Стрижакова А. Н., Маркина С. А. Руководство. Практическое акушерство / Под ред. В. Н. Серова. - М.: Медицина, 1989. - С. 349-372.

22. Чернуха Е. А. Родовой блок. - М.: Триада-Х, 1999. - 533 с.

23. Черній В.І., Кабанько Т. П. та ін. Порушення в системі гемостазу при критичних станах. - 2001.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Факторы риска развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, этиология и патогенез; классификация, состояние гемостаза. Диагностика, особенности клиники и тактики ведения беременности и родов при преждевременной отслойке плаценты.

реферат , добавлен 16.04.2012

Основные причины акушерских кровотечений на разных этапах беременности. Тактика медицинского персонала в оказании медицинской помощи при кровотечениях. Симптомы самопроизвольного выкидыша. Виды пузырного заноса. Диагностика предлежания плаценты.

реферат , добавлен 03.10.2014

Понятие и основные причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Методика диагностирования данной патологии, применяемые подходы и приемы. Акушерская тактика при выявлении отслойки плаценты. Возможные последствия данной патологии.

презентация , добавлен 29.10.2013

Причины возникновения, классификация и факторы риска акушерских кровотечений I половины беременности. Клиническая картина, диагностика, лечение патологических состояний беременности с кровотечением. Исследование акушерских кровотечений в Валуйском районе.

курсовая работа , добавлен 09.06.2016

Статистика акушерских кровотечений, являющихся причинами материнской летальности. Этиология самопроизвольного выкидыша и его клинические формы. Клиника предлежания плаценты. Лечебные мероприятия, проводимые при гипо- и атонических кровотечениях.

презентация , добавлен 23.12.2014

Классификация кровотечений по времени возникновения. Причины кровянистых выделений, связанных с беременностью. Причины, приводящие к предлежанию плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, принципы диагностики и методы лечения.

презентация , добавлен 19.11.2013

Понятие акушерских кровотечений как группы патологических кровотечений из матки, других органов репродуктивной системы. Кровотечения в первом триместре беременности, второй ее половине и при родах. Кровотечения при выкидыше. Основные причины кровотечений.

презентация , добавлен 18.12.2013

Понятие акушерских кровотечений как группы патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы. Классификация кровотечений во время беременности в зависимости от триместра. Показания к госпитализации, диагностические критерии.

презентация , добавлен 04.06.2015

Понятие внематочной беременности: имплантация вне полости матки. Классификация внематочной беременности, ее этиология и патогенез. Признаки эктопической беременности, ее диагностика и оперативное лечение. Ведение послеоперационного периода и реабилитация.

реферат , добавлен 10.06.2010

Преждевременное прерывание беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе. Осложнения позднего гестоза, эклампсия. Статистические исследования по Миасскому городскому округу.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

- предлежание плаценты;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
- разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты составляет 0,4-0,6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки. Симптомы - Предлежание плаценты - ПОНРП - Разрыв матки.

Сущность - Предлежание плаценты - расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полноепредлежание - полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание - неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).

Группа риска:

- женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.);
- женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело;
- женщины с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, с рубцами на матке - после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие.

Симптом кровотечения. При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное - наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.

Другие симптомы: прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.

Болевой синдром:

- отсутствует;
- всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.

Состояние плода:

- страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей;
- страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода;
- плод погибает.

Таблица - Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты

Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение.

Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия.

Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).

Кровотечение при неполном предлежании плаценты: независимо от срока - вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

Разрыв матки. Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь - лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.

При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояния плода, + ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.

При разрыве матки - лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора - ушивание или удаление матки.

Распознать отслойку плаценты или предлежание позволяет ультразвуковое исследование, оно в большинстве случаев дает возможность диагностировать патологию еще в самом начале, избежав кровотечения и других последствий.

Предлежание плаценты

Неправильное расположение в матке плаценты - редкая патология , она встречается только у 0,5% беременных женщин. Ее развитию могут способствовать воспаления, перенесенные ранее заболевания мочеполовой системы, пороки развития половых органов, цервикальная недостаточность. Выражается она в расположении «детского места» на передней стенке матки, а не на задней, как при нормальном развитии. Такое местоположение осложняет беременность. Плаценту, находящуюся на передней стенке матки, легче повредить, и туда поступает мало кислорода и питательных веществ из-за недостатка кровоснабжения.

Предлежание бывает полным и неполным. О полном предлежании плаценты можно говорить, если внутренний зев закрыт ей полностью, а при неполном будет закрыта только какая-то часть. Оно, как правило, встречается гораздо чаще в практике акушеров, чем полное предлежание.

Почему возникает такая патология? Среди всех возможных причин сейчас врачи выделяют патологии эндометрия, воспалительные процессы, перенесенные операции, частые и трудные роды. Также причиной неправильного расположения в матке плаценты может стать миома, цервикальная недостаточность, пороки развития самой матки.

Важнейший симптом для диагностики предлежания плаценты - кровотечение , которое повторяется время от времени. Необязательно оно возникает во второй половине беременности, кровь можно увидеть и в первом триместре, но чаще патология проявляет себя позже. Повторяющийся характер кровотечения объясняется постепенной отслойкой плаценты, которая не может растягиваться вслед за стенкой матки. Опасность предлежания для плода состоит в том, что отслойка плаценты усиливает кислородное голодание и недостаток питательных веществ, которые и так присутствуют при данной патологии.

Женщина, у которой установили предлежание плаценты, должна беречь себя от факторов, которые могут стать причиной кровотечения. Врачи в этом случае запрещают тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, половые акты, женщине нельзя совершать резких наклонов, поворотов. Начало кровотечения может также спровоцировать тяжелый продолжительный кашель, слишком горячая вода в ванне, запоры.

Характер кровотечения при полном и неполном предлежании немного разный. В первом случае ничто не предвещает появления крови, женщина чувствует нормально, выраженных болей у нее не будет. Кровотечение начинается сильно, потом прекращается. После этого оно становится менее обильным и усиливается снова только в последние месяцы беременности.

Если предлежание плаценты неполное, кровопотери начинаются в последние недели беременности или ими осложняется начало родовой деятельности. Если предлежащий участок плаценты обширен, есть опасность сильного кровотечения.

Для диагностики патологии в акушерстве эффективно используется УЗИ, оно позволяет определить и само наличие патологии, и ее вид. Также может применяться влагалищное исследование.

Отслойка плаценты

Если ультразвуковое исследование показало нормальное расположение плаценты по задней стенке, то и в этом случае может возникнуть осложнение. Оно носит название «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты». При нормальном развитии беременности детское место отслаивается уже после рождения малыша, но при этой патологии процесс начинается намного раньше и приводит не только к кровотечениям у матери, но и к гипоксии плода, нарушениям снабжения его кислородом и питательными веществами.

От этого осложнения чаще страдают женщины, у которых текущая беременность - первая . Еще эта патология может возникать, если у женщины в анамнезе есть преждевременные роды. Тяжелый поздний токсикоз - тоже одна из причин отслойки. Развитию патологии также способствуют недолеченные заболевания (особенно, если это заболевания воспалительного характера), гипо- и гипертония, диабет, резус-конфликт между материнским и детским организмом, операции на матке, миома матки и многие другие заболевания. Отслойка возможна и при вынашивании двух и более детей, при многоводии, так как при этих условиях матка женщины особенно чувствительна.

Кровотечение может быть и внутренним, и наружным, все зависит от местонахождения отслаивающегося участка и от его размера. Чем больше этот фрагмент плаценты, тем обильнее будет кровопотеря и меньше будет шансов на образование тромбов в сосудах.

Если у беременной женщины подозревают отслойку плаценты, врачу необходимо не только принять меры по остановке кровотечения, но и следить за тонусом матки, который может повыситься, и состоянием будущего ребенка. То, что стресс и гипоксия тревожат плод, можно узнать по его движениям и участившемуся сердцебиению. В этом случае женщину придется госпитализировать. Болевого синдрома может не быть, боль появляется только при крайне тяжелой степени отслойки. Нередко при этой патологии развивается гематома при затекании крови между стенкой матки и плаценты.

Диагностировать отслойку можно на сегодняшний день с помощью ультразвукового исследования, которое обязательно включают в перечень процедур в каждом триместре беременности. Лечение отслойки требует срочных мер, так как если отслоившийся участок превысит треть всей площади «детского места», ребенка будет невозможно спасти. Для этого стимулируют естественные роды (при достаточном сроке) или проводят кесарево сечение. Если же врач считает, что угрозы для жизни ребенка и матери не существует, терапия сводится просто к контролю состояния женщины и наблюдению за ее беременностью.

Разрыв матки

Разрыв матки - очень опасное осложнение беременности и родов, так как может привести к смерти матери и будущего ребенка. Чаще всего опасность разрыва возникает в II и III триместре беременности, и в этом случае необходимо срочно госпитализировать беременную при появлении первых симптомов.

Этими симптомами являются обильное маточное кровотечение, сильные боли, локализующиеся в матке, развитие шока у женщины от травмы и потери крови, выражены сокращения матки, сама матка может быть на ощупь плотной, а с виду напоминать песочные часы.

Разрыву матки способствуют многоплодные беременности , когда этот орган перерастянут, наличие в прошлом операций на матке или кесаревых сечений. На матке в этом случае остаются рубцы , что является наиболее частой причиной разрывов.

В случае диагностирования у женщины симптомов разрыва матки и кровотечения акушеры прибегают к оперативному способу родоразрешения. Одновременно с этим должна проводиться терапия по восполнению кровопотери у женщины (переливание крови). Если же после прокола плодного пузыря кровотечение прекратилось, то разрешаются естественные роды. В худшем случае разрыв матки может стать причиной решения акушеров удалить матку. Небольшой разрыв врачи зашивают.

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !