Хобл клиника патогенез симптомы лечение и профилактика. Обострение хобл

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды – курение, вдыхание частиц или газов. Под термином «ХОБЛ» подразумевают сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких.

Важные положения о ХОБЛ изложены в международном документе, составленном экспертами из 48 стран – «Глобальная инициатива по лечению хронической обструктивной болезни легких – GOLD, 2003». Следует отметить ключевые положения о ХОБЛ.

    ХОБЛ перестала быть собирательным понятием (хронический обструктивный бронхит, тяжелые формы бронхиальной астмы, облитерирующий бронхит, муковисцидоз и др.);

    Понятие ХОБЛ не относится лишь к больным с терминальной степенью дыхательной недостаточности;

    Понятие «хронический обструктивный бронхит» поглощается понятием «хроническая обструктивная болезнь легких».

АКТУАЛЬНОСТЬ.

В настоящее время ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире с прогнозируемым ростом распространенности и смертности в ближайшие десятилетия. По данным исследования Global Burden of Disease Study (Глобальный ущерб от болезни): распространенность ХОБЛ в 1990 году составляла 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин (GOLD, 2003). Данные о распространенности, болезненности и смертности от ХОБЛ значительно недооценивают общий ущерб от болезни, т.к. обычно ХОБЛ не распознается и не диагностируется до тех пор, пока не становится клинически значимой. Значительный рост повсеместного ущерба от ХОБЛ за последние 20 лет отражает увеличение курения табака, а также изменение возрастной структуры населения.

Факторы риска хобл. Внутренние факторы:

Генетические факторы (недостаточность альфа-1-антитрипсина);

Гиперчувствительность дыхательных путей;

Рост легких.

Внешние факторы:

Курение табака;

Профессиональная пыль и химикаты;

Домашние и внешние воздушные поллютанты;

Инфекции;

Социально-экономический статус.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците альфа- 1 -антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов, антипротеиназ и оксидативный стресс.

Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы, и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей.

В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца. Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом хронического бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу – вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия.

К нарастанию всех признаков болезни ведет обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти в качественно другую форму взаимоотношения с макроорганизмом – инфекционный процесс. Возможен и другой путь – обычное заражение воздушно-капельным путем высоковирулентной флорой, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов. Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов, или в связи с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ (GOLD, 2003)

    0 – риск развития болезни:

Нормальная спирометрия;

Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты);

    I – легкое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота);

    II – среднетяжелое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

50%≤ОФВ 1 <80% от должных значений;

    III – тяжелое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

30%≤ОФВ 1 <50% от должных значений;

Наличие или отсутствие хронических симптомов;

    IV – крайне тяжелое течение:

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% от должного;

ОФВ 1 ≤30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO 2 ≥ 50 мм рт. ст.);

Наличие кашля, мокроты, одышки, клинических признаков правожелудочковой недостаточности.

КЛИНИКА.

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями – кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам.

Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки.

Мокрота выделяется в небольшом (редко > 60 мл/сутки) количестве утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества.

Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности.

У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ, с ночным апноэ называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время.

Выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют "розовыми пыхтельщиками", поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т.к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О 2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести выделяет ряд стадий течения болезни. Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, продукция мокроты) при нормальных показателях вентиляционной функции легких и фактически соответствует хроническому бронхиту. При легком течении ХОБЛ (стадия I ) и минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При среднетяжелом течении ХОБЛ (стадия II ) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции, и кроме кашля и отделения мокроты появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV ) отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца (правожелудочковой недостаточности). Обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ ХОБЛ.

    Хронический кашель

Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня.

    Хроническое отхождение мокроты

Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ.

    Одышка

Прогрессирующая, персистирующая. Усиливается при физической нагрузке и респираторных инфекциях.

    Воздействие факторов риска в анамнезе

Курение табака, профессиональные поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления в домашних условиях.

Если присутствует какой-либо из перечисленных признаков, следует заподозрить ХОБЛ и провести исследование функции внешнего дыхания.

Анамнез курения

Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12; если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; при превышении значений этого индекса более 200 больного следует относить к категории "злостных курильщиков".

Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах "пачки/лет". Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет и, таким образом, рассчитывается общее количество пачек/лет курения. При этом одна пачка содержит 20 сигарет и число выкуриваемых сигарет в день в течение одного года приравнивается к одной пачке/год.

Общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х число лет / 20

Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к "злостным курильщикам". В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается "безусловным курильщиком". "Бывшим курильщиком" пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

Объективное исследование.

Результаты объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы.

Осмотр. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки). При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены.

Перкуссия. При наличии эмфиземы – перкуторный коробочный звук, расширение границ легких. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края легких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах.

Аускультация. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. Подвижность диафрагмы ограничивается при выраженной эмфиземе, что приводит к изменению аускультативной картины: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции.

ДИАГНОСТИКА.

Диагностические методы можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.

Лабораторные методы исследования.

Исследование мокроты.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Является обязательным методом.

Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.

Исследование крови.

Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (гематокрит > 47% у женщин и >52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не обнаруживаться. У больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяется высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу, т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы.

Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь, эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры.

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Бронхологическое исследование (фибробронхоскопия) является дополнительным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование должно включать:

Осмотр слизистой оболочки бронхов;

Культуральное исследование бронхиального содержимого;

Бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;

Биопсию слизистой оболочки бронхов.

Исследование функции внешнего дыхания (спирография) имеет ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ 75-25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих групп расстройств является дополнительным.

Нарушение бронхиальной проходимости. Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ 1 до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами, и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1) При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии.

Бронходилатационные тесты . В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

Бета-2- агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол – от 100 до 800 мкг; сальбутамол – от 200 до 800 мкг, тербуталин – от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

Антихолинергические препараты – в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид, начиная с минимальных доз – 40 мкг до максимально возможных доз – 80 мкг, с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Возможно проведение бронходилатационных тестов назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируются через небулайзеры.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (бета-2- агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие бета-2- агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч).

Прирост ОФВ 1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию.

Мониторирование ОФВ 1 . Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ 1 – многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ 1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ 1 более 50 мл в год.

Газовый состав крови. ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО2). У больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.

Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO2), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО2. Если показатель SaO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии.

Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплерэхокардиографии . В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.

Дифференциальный диагноз.

На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и бронхиальную астму (БА), так как в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.

Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко с сочетанием экстрапульмональных признаков аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ 1 на 50 мл у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна сниженная суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии < 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

ЛЕЧЕНИЕ.

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Обучение пациентов – ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. В образовательные программы для больных обязательно включается обучение правильному пользованию лекарственными средствами (индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного.

Прекращение курения – первый обязательный шаг. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов. Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Положительный эффект отказа от курения выражен в любой стадии ХОБЛ.

Бронходилатирующая терапия.

Согласно современным представлениям о сущности ХОБЛ бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических событий, развивающихся при постоянном прогрессировании заболевания и приводящих к дыхательной недостаточности.

Применение бронхорасширяющих препаратов – базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии .

Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем значительно снижается потенциальный риск развития побочных системных эффектов. Использование спейсера позволяет: облегчить выполнение ингаляции, увеличить ее эффективность, еще больше снизить потенциальный риск развития системных и местных побочных эффектов.

Оптимальным на сегодняшний день является использование порошковых ингаляторов или бронхолитиков в растворах для небулайзерной терапии.

Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются м-холинолитики, бета-2-агонисты и метилксантины; последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования.

Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются м-холинолитики . Они представлены ипратропия бромидом (длительность действия 6–8 ч) и комбинированным бронходилататором – беродуалом (ипратропия бромид+фенотерол). В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия, тиотропия бромид (спирива), который применяется 1 раз в сутки.

Используются селективные симпатомиметики (бета-2-агонисты) короткого (4–6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается. В последние годы для купирования бронхиальной обструкции и базисной терапии ХОБЛ стал широко использоваться новый препарат из группы бета-2-агонистов – оксис турбухалер – действующим веществом которого является формотерол, обладающий не только быстрым началом действия (через 1-3 минуты), но и длительным эффектом (в течение 12 часов и более).

Теофиллины пролонгированного действия (теотард, теопэк) эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. Но в связи с их узкой гранью между терапевтической и токсической дозами предпочтение отдается ингаляционным бронходилататорам.

В I стадии ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия по потребности. В стадии II–IV назначается систематическое применение одного бронходилататора (или комбинация препаратов) короткого или длительного действия с быстро наступающим эффектом. Используются ингаляционные кортикостероиды, если при их применении достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели.

Мукорегуляторные средства . Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов.

Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов – кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция. Амброксол (амбросан, лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками.

Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов.

При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Препарат применяется внутрь и в ингаляциях.

Ацетилцистеин свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивет синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется внутрь и в ингаляциях.

Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Применяется внутрь.

Глюкокортикостероидная терапия. Показанием для применения ГКС при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии – бронхорасширяющих средств. ГКС, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения кортикостероидов: после исходного определения ОФВ 1 кортикостероиды назначаются перорально (на 1–2 недели) или ингаляционно (на период 6–12 недели). Увеличение ОФВ 1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для продолжительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).

Применение ГКС в таблетках более 2 недель нежелательно. Оптимально использовать ингаляционные ГКС или растворы (суспензии) для небулайзеров (например, пульмикорт суспензия). При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV ) в качестве базисной терапии рекомендуется использовать комбинированный препарат симбикорт, в состав которого входит ГКС будесонид и бета-2-агонист длительного действия формотерол.

При лечении обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени необходимо применение небулайзерной терапии. Небулайзер дает возможность ингаляционного введения бронхолитических средств и глюкокортикостероидных гормонов в высоких дозах.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.

Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение парциального напряжения кислорода в крови – PaO2 до 60 мм рт. ст., снижение сатурации кислорода – SaO2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафореза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафореза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия или герудотерапию (лечение пиявками).

Антибактериальная терапия. В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Нaemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически с препаратов внутрь и длится 7-14 дней, при тяжелом обострении применяют парентеральное введение.

С учетом указанного спектра микроорганизмов применяют:

    аминопенициллины внутрь (амоксициллин),

    цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим внутрь, цефтриаксон – перентерально),

    новые макролиды внутрь (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин),

    респираторные (пневмотропные) фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин).

Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.

Не следует назначать антибиотики в ингаляциях.

Вакцинация против гриппа (ваксигрип, гриппол, инфлювак, бегривак и др), против пневмококка (пневмо 23)позволяет уменьшить число обострений заболевания и тяжесть их течения, тем самым снизить число дней нетрудоспособности и улучшить показатели бронхиальной проходимости. Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация против гриппа больных ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания при частоте инфекционных рецидивов более 2 раз в год. Однократная прививка пневмо 23 эффективна в течение 5 лет, затем проводится ревакцинация каждые 5 лет.

Реабилитационная терапия.

Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Длительные воспалительные заболевания бронхов, протекающее с частыми рецидивами, кашлем, мокротой и одышкой называются общим термином – хроническая обструктивная болезнь легких, сокращенно ХОБЛ. Развитию патологии способствует плохая экологическая обстановка, работа в помещениях с загрязненным воздухом и другие факторы, провоцирующие болезни легочной системы.

Термин ХОБЛ появился сравнительно недавно, около 30 лет назад. В основном заболевание беспокоит курильщиков. Недуг является постоянно текущим, с периодами короткой или длительной ремиссии, заболеванием, больной человек всю жизнь нуждается в медицинской помощи. Хроническая обструктивная болезнь легких это патология, которая сопровождается ограничением проходимости воздуха в дыхательных путях.

Со временем болезнь прогрессирует, состояние ухудшается.

Что это такое?

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Причины возникновения

Основная причина ХОБЛ – курение, активное и пассивное. Табачный дым повреждает бронхи и саму легочную ткань, провоцируя воспаление. Лишь 10% случаев болезни связано с влиянием профессиональных вредностей, постоянного загрязнения воздуха. В развитии болезни могут принимать участие и генетические факторы, вызывающие недостаточность некоторых защищающих легкие веществ.

Основные факторы риска ХОБЛ:

Симптомы ХОБЛ

Течение ХОБЛ, как правило, прогрессирующее, однако у большей части пациентов наблюдается развитие развернутой клинической симптоматики в течение нескольких лет и даже десятилетий.

Первым специфическим симптомом развития ХОБЛ у больного является появление кашля. В дебюте заболевания кашель беспокоит пациента только в утренние часы и носит непродолжительный характер, однако с течением времени наблюдается ухудшение состояния больного и появление мучительного надсадного кашля с отделением обильного количества мокроты слизистого характера. Выделение вязкой мокроты желтого цвета свидетельствует о гнойном характере секрета воспалительной природы.

Длительный период ХОБЛ неизбежно сопровождается развитием эмфиземы легких двухсторонней локализации, о чем свидетельствует появление одышки экспираторного характера, то есть затруднение дыхания в фазе «выдоха». Характерной особенностью одышки при ХОБЛ является ее постоянный характер со склонностью к прогрессированию при условии отсутствия лечебных мероприятий. Появление у пациента постоянных головных болей без четкой локализации, головокружения, снижения трудоспособности и сонливости свидетельствуют в пользу развития гипоксического и гиперкапнического поражения структур головного мозга.

Интенсивность данных проявлений меняется от стабильности к обострению, при котором увеличивается выраженность одышки, нарастает объем мокроты и интенсивность кашля, меняется вязкость и характер отделяемой мокроты. Прогрессирование патологии проходит неравномерно, но постепенно состояние больного все ухудшается, присоединяются внелегочные симптомы и осложнения.

Стадии течения болезни

Классификация ХОБЛ предполагает 4 стадии:

  1. Первая стадия – пациент не замечает у себя никаких патологических отклонений. Его может посещать кашель хронической направленности. Органические изменения неопределённы, поэтому поставить диагноз ХОБЛ на этой стадии не удаётся.
  2. Вторая стадия - заболевание протекает не тяжело. Пациенты обращаются к врачу на консультацию по поводу одышки во время выполнения физических упражнений. Ещё хроническая обструктивная болезнь лёгких сопровождается интенсивным кашлем.
  3. Третья стадия ХОБЛ сопровождается тяжёлым течением. Для неё характерно наличие ограниченного поступления воздуха в дыхательные пути, поэтому одышка формируется не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя.
  4. Четвёртая стадия – крайне тяжёлое течение. Возникающие симптомы ХОБЛ носят опасный характер для жизни. Наблюдается закупоренность бронхов и формируется лёгочное сердце. Пациенты, у которых диагноз 4-й стадии ХОБЛ, получают инвалидность.

Что еще следует знать?

С нарастанием тяжести ХОБЛ приступы удушья становятся чаще и тяжелее, при этом симптомы быстро нарастают и остаются дольше. Важно знать, что делать при наступлении приступов удушья. Лечащий врач поможет подобрать лекарства, которые помогут при таких приступах. Но в случаях очень тяжелого приступа может потребоваться вызов бригады скорой медицинской помощи. Оптимальной является госпитализация в специализированное пульмонологическое отделение, однако при его отсутствии или заполненности больной может быть госпитализирован в терапевтический стационар, чтобы купировать обострение и предотвратить осложнения болезни.

У таких больных со временем часто проявляется депрессия и тревога из-за осознания болезни, которое становится хуже. Одышка и трудность дыхания также способствуют чувству тревоги. В таких случаях стоит обязательно поговорить с лечащим врачом о том, какие виды лечения можно подобрать для облегчения проблем с дыханием во время приступов одышки.

Качество жизни

Для оценки данного параметра используются Вопросники SGRQ и HRQol, тесты Pearson χ2 и Fisher. Учитывается возраст начала курения, количество выкуриваемых пачек, длительность симптомов, стадия заболевания, степень одышки, уровень газов крови, количество обострений и госпитализаций за год, наличие сопутствующих хронических патологий, эффективность базисного лечения, участие в программах реабилитации.

  1. Одним из факторов, который необходимо учитывать при оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ становится стаж курения и количество выкуренных сигарет. Исследования подтверждают. Что с увеличением стажа курения у пациентов ХОБЛ существенно снижается социальная активность, и нарастают депрессивные проявления, ответственные за снижение не только работоспособности, но и социальной адаптированности и статусности больных.
  2. Наличие сопутствующих хронических патологий других систем снижает качество жизни за счет синдрома взаимного отягощения и увеличивает риск летальных исходов.
  3. Более старшие пациенты имеют худшие функциональные показатели и возможности к компенсации.

Осложнения

Как и любой другой воспалительный процесс, обструктивное заболевание легких иногда приводит к появлению ряда осложнений, таких как:

  • воспаление легких ();
  • дыхательная недостаточность;
  • гипертензия легких (повышенное давление в легочной артерии);
  • необратимая ;
  • тромбоэмболия (закупорка сосудов тромбами);
  • бронхоэктаз (развитие функциональной неполноценности бронхов);
  • синдром легочного сердца (увеличение давления в легочной артерии, приводящее к утолщению правых сердечных отделов);
  • (расстройство сердечного ритма).

Диагностика ХОБЛ

Своевременная диагностика хронической обструктивной болезни легких способна увеличить продолжительность жизни пациентов и существенно улучшить качество их существования. При сборе анамнестических данных современные специалисты всегда обращают внимание на производственные факторы и наличие вредных привычек. Основной методикой функциональной диагностики считается спирометрия. Она выявляется первоначальные признаки заболевания.

Комплексная диагностика ХОБЛ включает в себя следующие действия:

  1. Рентген грудины. Нужно делать ежегодно (это как минимум).
  2. Анализ мокроты. Определение ее макро- и микроскопических свойств. При необходимости проводят исследование на бактериологию.
  3. Клиническое и биохимическое исследование крови. Рекомендуется делать 2 раза в год, а также в периоды обострений.
  4. Электрокардиограмма. Поскольку хроническая обструктивная болезнь легких часто дает осложнения на сердце, желательно повторять эту процедуру 2 раза в год.
  5. Анализ газового состава и pH крови. Делают при 3 и 4 степени.
  6. Оксигемометрия. Оценка степени насыщения крови кислородом неинвазивным методом. Применяется в фазе обострения.
  7. Мониторинг соотношения жидкости и соли в организме. Определяется наличие патологической нехватки отдельных микроэлементов. Является важным при обострении.
  8. Спирометрия. Позволяет определить, насколько тяжелое состояние патологий дыхательной системы. Необходимо проходить раз в год и чаще, чтобы вовремя скорректировать курс лечения.
  9. Дифференциальная диагностика. Чаще всего диф. диагноз проводится с раком легких. В некоторых случаях также требуется исключить сердечную недостаточность, туберкулез, пневмонию.

Особенно заслуживает внимания дифференциальный диагноз бронхиальной астмы и ХОБЛ. Хотя это два самостоятельных заболевания, они нередко появляются у одного человека (так называемый перекрестный синдром).

Как лечится ХОБЛ?

С помощью препаратов современной медицины вылечить хроническую обструктивную болезнь легких полностью пока что невозможно. Основной ее функцией является улучшение качества жизни больных и предотвращение тяжелых осложнений заболевания.

Лечение ХОБЛ можно проводить в домашних условиях. Исключение составляют следующие случаи:

  • терапия дома не дает никаких видимых результатов или состояние больного ухудшается;
  • усиливается дыхательная недостаточность, перерастая в приступ удушья, нарушается сердечный ритм;
  • 3 и 4 степени у пожилых;
  • осложнения в тяжелой форме.

Отказ от курения является очень сложным и одновременно очень важным; он замедляет, но полностью не останавливает снижение OФВ1. Наиболее эффективно одновременное применение нескольких стратегий: определение даты прекращения курения, техники по изменению поведения, групповой отказ, никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион и поддержка врача.

Уровень отказа от курения более 50% в год, однако не был продемонстрирован даже при наиболее эффективных вмешательствах, таких как прием бупропиона в комбинации с никотинзаместительной терапией или использовании одного варениклина.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозного лечения снизить частоту обострений и выраженность симптомов, предупредить развитие осложнений. По мере развития болезни объем лечения только возрастает. Основные препараты при лечении ХОБЛ:

  1. Бронхолитики – главные препараты, стимулирующие расширение бронхов (атровент, сальметерол, сальбутамол, формотерол). Вводятся предпочтительно в виде ингаляций. Препараты короткого действия используются по необходимости, длительного - постоянно.
  2. Глюкокортикоиды в виде ингаляций – используют при тяжелых степенях болезни, при обострениях (преднизолон). При выраженной дыхательной недостаточности приступы купируют глюкокортикоидами в виде таблеток и инъекций.
  3. Антибиотики – применяют только при обострении болезни (пенициллины, цефалоспорины, возможно использование фторхинолонов). Применяются таблетки, инъекции, ингаляции.
  4. Муколитики – разжижают слизь и облегчают ее выведение (карбоцистеин, бромгексин, амброксол, трипсин, химотрипсин). Используются только у пациентов с вязкой мокротой.
  5. Антиоксиданты – способны снижать частоту и продолжительность обострений, применяются курсами до полугода (N-ацетилцистеин).
  6. Вакцины – проведение вакцинации против гриппа позволяет снизить смертность в половине случаев. Проводят ее однократно в октябре – начале ноября.

Дыхательная гимнастика при ХОБЛ

Специалисты выделяют 4 наиболее действенных упражнения, на которые и следует обратить внимание при борьбе с ХОБЛ.

  1. Сев на стул и прислонившись, не сутулясь, к его спинке, больной должен сделать короткий и сильный вдох через нос и, досчитав до десяти, с силой выдохнуть через сжатые губы. Важно следить за тем, чтобы продолжительность выдоха была больше, чем вдоха. Повторяют такое упражнение 10 раз.
  2. Второе упражнение проводится из той же позы, что и первое. В этом случае следует медленно поднимать поочерёдно вверх руки, делая при этом вдох, а на опускании – выдох. Упражнение повторяется 6 раз.
  3. Следующее упражнение проводят сидя на краю стула. Руки должны лежать на коленях. Нужно 12 раз подряд одновременно осуществить сгибание рук в кистях и ног в голеностопном суставе. На сгибании делается глубокий вдох, а при разгибании – выдох. Такое упражнение позволяет насытить кровь кислородом и успешно справиться с его недостаточностью.
  4. Четвёртое упражнение проводят также не вставая со стула. Больному следует сделать максимально глубокий вдох и, досчитав до 5, медленно выдохнуть. Это упражнение проводят на протяжении 3 минут. Если во время этого упражнения возникают неприятные ощущения, делать его не следует.

Гимнастика – отличное средство для остановки прогрессирования заболевания и предотвращения его рецидивов. Однако очень важно, прежде чем начинать занятия дыхательной гимнастикой, проконсультироваться с лечащим врачом. Дело в том, что это лечение при ряде хронических заболеваний проводить нельзя.

Особенности питания и образа жизни

Важнейший компонент лечения – исключение провоцирующих факторов, например, курения или уход с вредного предприятия. Если этого не сделать – все лечение в целом будет практически бесполезно.

С целью отказа от курения можно использовать иглорефлексотерапию, никотин- замещающие препараты (пластыри, жевательная резинка) и т.д. Из-за склонности больных к похуданию необходимо адекватное по белкам питание. То есть в суточном рационе должны обязательно присутствовать мясные продукты и/или рыбные блюда, кисломолочные продукты и творог. Из-за развивающейся одышки многие больные пытаются избегать физических нагрузок. Это в корне неправильно. Необходима ежедневная двигательная активность. Например, ежедневные прогулки в темпе, который позволяет ваше состояние. Очень хороший эффект оказывает проведение дыхательной гимнастики, например по методике Стрельниковой.

Ежедневно, 5-6 раз в день надо делать упражнения, стимулирующие диафрагмальное дыхание. Для этого надо сесть, положить руку на живот, чтобы контролировать процесс и дышать животом. Потратьте на эту процедуру 5-6 минут за раз. Данный способ дыхания помогает задействовать весь объем легких и укрепить дыхательные мышцы. Диафрагмальное дыхание может также помочь уменьшить одышку при физической нагрузке.

Кислородотерапия

Большинству пациентов требуется добавление кислорода, даже тем, которые до этого длительно не использовали его.Гиперкапния может ухудшиться на фоне кислородотерапии. Ухудшение происходит, как принято считать, по причине ослабления гипоксического стимулирования дыхания. Однако повышение отношения V/Q вероятно является более важным фактором. До назначения кислородотерапии отношение V/Q минимизируется при снижении перфузии плоховентилируемых участков легких за счет вазоконстрикции легочных сосудов. Увеличение отношения V/Q на фоне кислородотерапии обусловлено.

Снижением гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов. Гиперкапния может усиливаться за счет эффекта Холдейна, однако это версия вызывает сомнения. Эффект Холдейна заключается в снижении афинности гемоглобина к CO2, что приводит к избыточному накоплению CO2, растворенного в плазме крови. У многих пациентов с ХОБЛ может наблюдаться как хроническая, так и острая гиперкапния, и поэтому тяжелое поражение ЦНС маловероятно, если РаСO2 не превышает 85 мм рт.ст. Целевой уровень для РаO2 составляет около 60 мм рт.ст; более высокие уровни не приносят большого эффекта, но увеличивают риск гиперкапнии. Подача кислорода осуществляется через маску Вентури, поэтому за ней нужно внимательно наблюдать, а пациент должен находиться под тщательным контролем. Пациентам, чье состояние ухудшается на фоне кислородотерапии (например в сочетании с тяжелым ацидозом или поражением ЦКС) требуется вентиляционная поддержка.

Многим пациентам, которым после выписки из стационара, где они находились в связи с обострением ХОБЛ, в первый раз потребовалась кислородотерапия в домашних условиях через 50 дней становится лучше, и дальнейшего использования кислорода им больше не требуется. Таким образом, необходимость в кислородотерапии в домашних условиях следует пересматривать через 60-90 дней после выписки.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

  • При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
  • Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
  • При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
  • Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
  • Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 24-28 %.
  • Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
  • При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
  • Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение

Существуют хирургические методы лечения ХОБЛ. Проводят буллэктомию, ослабляющую симптоматику у больных с крупными буллами. Но ее эффективность установлена лишь у бросивших курить в ближайшем периоде. Разработаны торокоскопическая лазерная буллэктомия и редукционная пневмопластика (удаление перераздутой части легкого).

Но эти операции пока используются только в рамках клинических исследований. Существует мнение, что при отсутствии эффекта от всех проведенных мер следует обратиться в специализированный центр для решения вопроса о трансплантации легких

Уход за неизлечимыми больными

При тяжелых стадиях заболевания, когда смерть уже неотвратима, физические нагрузки нежелательны и повседневная активность направлена на минимизацию энергетических затрат. Например, пациенты могут ограничить свое жизненное пространство одним этажом дома, питаться чаще и небольшими порциями, а не редко и помногу, избегать тесной обуви.

Следует обсудить уход за неизлечимыми больными, включая неизбежность искусственной вентиляции легких, использование временно облегчающих боль седативных препаратов, назначение ответственного за принятие медицинских решений в случае инвалидизации пациента.

Профилактика

Профилактика очень важна для предотвращения возникновения различных проблем с органами дыхания, и в особенности – хронической обструктивной болезни лёгких. В первую очередь, естественно, следует отказаться от табака. Кроме этого, в качестве предупреждающих заболевание мер врачи советуют:

  • проводить полноценное лечение вирусных инфекций;
  • соблюдать технику безопасности при работе на вредных производствах;
  • совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе продолжительностью не менее часа;
  • своевременно лечить дефекты верхних дыхательных путей.

Только при бережном отношении к своему здоровью и соблюдении техники безопасности на работе можно защитить себя от крайне опасного заболевания, именуемого ХОБЛ.

Прогноз для жизни

ХОБЛ имеет условно неблагоприятный прогноз. Болезнь медленно, но постоянно прогрессирует, приводя к инвалидности. Лечение, даже самое активное, способно лишь замедлить этот процесс, но не устранить патологию. В большинстве случаев лечение пожизненное, с постоянно возрастающими дозами лекарств.

При продолжении курения обструкция прогрессирует гораздо быстрее, значительно сокращая продолжительность жизни.

Неизлечимая и смертельно опасная ХОБЛ просто призывает людей навсегда отказаться от курения. А для находящихся в группе риска людей совет один – при обнаружении у себя признаков заболевания немедленно обращаться к пульмонологу. Ведь чем раньше обнаружена болезнь, тем меньше вероятность преждевременного летального исхода.

Современные методы диагностики и лечения ХОБЛ
Современные методы лечения ХОБЛ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ХОБЛ характеризуется прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры.
ХОБЛ приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти.

Термин «ХОБЛ» с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце.

Каждый из терминов - хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, легочная гипертензия, легочное сердце - отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.

Появление в клинической практике термина «ХОБЛ» является отражением основного закона формальной логики - «одно явление имеет одно название».

По Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ, - хронического обструктивного бронхита и иногда бронхиальной астмы.

Эпидемиология. Установлено, что распространенность ХОБЛ и мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения.
За период с 1990 по 1999 гг. заболеваемость ХОБЛ среди женщин увеличилась больше, чем у мужчин - на 69% по сравнению с 25%.
Эти сведения отражают меняющуюся ситуацию среди мужчин и женщин по распространенности наиболее важного фактора риска ХОБЛ - табакокурения, а также возросшую роль воздействия на женщин бытовых воздушных поллютантов при приготовлении пиши и сгорании топлива.

ХОБЛ является единственной из наиболее распространенных болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться.
По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4-5-е место, т. е. входит в число основных причин в структуре смертности США.

Этиология. ХОБЛ определяется заболеванием, вызвавшим его.
В основе ХОБЛ - генетическая предрасположенность, которая реализуется вследствие длительного воздействия на слизистый покров бронхов факторов, оказывающих повреждающее (токсическое) действие.
Кроме того, в геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ.
В первую очередь, это дефицит арантитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врожденного дефицита a1-антитрипсина возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты a1-антихимотрипсина, а2-макроглобулина, витамин-D-связывающего протеина и цитохрома Р4501А1.

Патогенез. Если говорить о хроническом обструктивном бронхите, то главное следствие воздействия этиологических факторов - развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса при ХОБ. Биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы.
Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии «оксидативного стресса», играют ключевую роль в цепи процессов, характерных для воспаления, ведущего в конечном итоге к необратимым морфологическим изменениям.
Важную роль в патогенезе заболевания играет нарушение мукоцилиарного клиренса. Эффективность мукоцилиарного транспорта, важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета.
Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек.
Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью - интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA.
Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов.
Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы).

Весь комплекс перечисленных патогенетических механизмов ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы.
Бронхиальная обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов.
Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления, сокращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции слизи. Вентиляционные нарушения при ХОБ главным образом обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением ОФВ, - показателя, отражающего выраженность бронхиальной обструкции. Прогрессирование болезни, как обязательный признак ХОБ, проявляется ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более.

Классификация. Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ:

■ Стадия I - лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.
■ Стадия II - ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.
■ Стадия III - тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
■ Стадия IV - крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

Течение заболевания. При оценке характера течения заболевания важно не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра ОФВ1 - объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение OФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Клиника. Основная жалоба на относительно раннихэтапах развития хронического обструктивного бронхита - продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы. При прогрессировании заболевания и присоединении обструктивного синдрома появляется более или менее постоянная одышка, кашель становится менее продуктивным, приступообразным, надсадным.

При аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, при наличии плевральных сращений выслушивается стойкий плевральный «треск». У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют клинические симптомы эмфиземы; сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе; на поздних стадиях болезни возможна потеря веса; цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии); имеют место наличие периферических отеков; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

При аускультации определяется расщепление I тона на легочной артерии. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о легочной гипертензии, хотя аускультативные симптомы могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Признаки обострения заболевания: появление гнойной мокроты; увеличение количества мокроты; усиление одышки; усиление хрипов в легких; появление тяжести в грудной клетке; задержка жидкости.

Острофазовые реакции крови выражены слабо. Могут развиться эритроцитоз и связанное с ним уменьшение СОЭ.
В мокроте выявляются возбудители обострения ХОБ.
На рентгенограммах грудной клетки могут обнаруживаться усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка и признаки эмфиземы легких. Функция внешнего дыхания нарушается по обструктивному типу или смешанному с преобладанием обструктивного.

Диагностика. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания.
При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания.
Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания.
Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.
Говорить о хроническом обструктивном бронхите нужно при исключении иных причин развития синдрома бронхообструкции.

Критерии диагноза - факторы риска + продуктивный кашель + бронхиальная обструкция.
Установление формального диагноза ХОБ влечет за собой следующий шаг - выяснение степени обструкции, ее обратимость, а также выраженность дыхательной недостаточности.
ХОБ следует подозревать при хроническом продуктивном кашле или одышке напряжения, происхождение которых неясно, а также лри выявлении признаков замедления форсированного выдоха.
Основанием для окончательного диагноза являются:
- обнаружение функциональных признаков обструкции дыхательных путей, сохраняющейся несмотря на интенсивное лечение с использованием всех возможных средств;
- исключение специфической патологии (например, силикоза, туберкулеза или опухоли верхних дыхательных путей) как причины этих функциональных нарушений.

Итак, ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ.
Хронический кашель беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается втечение дня, реже ночью.
Кашель - один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение лри ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы.
Однако при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты. Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистируюшая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.
Действие факторов риска в анамнезе; курение и табачный дым; промышленная пыль и химикаты; дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими - при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ. Спирометрия показывает характерное снижение экспираторного дыхательного потока с замедлением форсированного выдоха (уменьшение ОФВ1). Замедление форсированного выдоха отчетливо прослеживается также по кривым поток - объем. ЖЕЛ и фЖЕЛ несколько снижены у больных с тяжелым ХОБ, но ближе к норме, чем параметры выдоха.

ОФВ1 гораздо ниже нормы; отношение ОФВ1/ЖЕЛ при клинически выраженной ХОБЛ обычно ниже 70%.

Диагноз можно считать подтвержденным только при сохранении этих нарушений несмотря на длительное, максимально интенсивное лечение. Увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции бронхолитиков свидетельствует о значительной обратимости обструкции дыхательных путей. Оно часто отмечается у больных ХОБ, но не патогномонично для последнего. Отсутствие такой обратимости, если о нем судят по данным однократного тестирования, не всегда указывает на фиксированную обструкцию.
Нередко обратимость обструкции выявляется лишь после длительного, максимально интенсивного медикаментозного лечения. Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляются при проведении ингаляционных проб с бронходилататорами (холинолитики и b2-агонисты).

Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или симпатомиметиков.

Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 12% и более после ингаляции фармпрепаратов.
Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилатационной терапии. В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

Неуклонное прогрессирование болезни - важнейший признак ХОБЛ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБЛ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

При ХОБ возникают и различным образом проявляются нарушения в распределении вентиляции и перфузии. Избыточная вентиляция физиологического мертвого пространства указывает на наличие в легких участков, где она очень высока в сравнении с кровотоком, т. е. идет «вхолостую». Физиологическое шунтирование, напротив, говорит о присутствии плохо вентилируемых, но хорошо перфузируемых альвеол.
В этом случае часть крови, поступающей из артерий малого круга в левое сердце, не полностью оксигенирована, что приводит к гипоксемии.

На поздних стадиях возникает общая альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией, обостряющей гипоксемию, вызванную физиологическим шунтированием.
Хроническая гиперкапния обычно хорошо компенсирована и рН крови близок к норме, за исключением периодов резкого обострения заболевания. Рентгенография органов грудной клетки.

Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лучше на пленке размерами 35x43 см с усилителем рентгеновского изображения.
Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации и протяженности воспалительного процесса в легких, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Снимок только в прямой проекции допускается для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии. Компьютерная томография.
Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин.

В нулевой стадии ХОБЛ с использованием КТ выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, КТ позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. КТ позволяет выявить широкораспространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ.

При ХОБЛ КТ позволяет исследовать анатомические характеристики пораженных бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха; с помошью этих методов лучше диагностируются бронхоэтазы, четко устанавливается их локализация.

С помощью электрокардиографии оценивают состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

При лабораторных исследованиях подсчет эритроцитов может выявить эритроцитоз у больных с хронической гипоксемией.
При определении лейкоцитарной формулы иногда обнаруживается эозинофилия, что, как правило, свидетельствует о ХОБ типа астматического.

Исследование мокроты полезно для определения клеточного состава бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты необходимо для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам. Оценка симптомов.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет. Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.
Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

Мокрота выделяется в небольшом количестве, чаще утром, и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета.
При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБЛ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких.
Классические признаки ХОБ - свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента.
Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз, также не показывают степень обструкции дыхательных путей.
Бронхолегочная инфекция - хотя и частая, но не единственная причина обострения.
Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными.
По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.
Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое.
Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.
Она является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием.
По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе с нее возможен дебют заболевания.

Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците а1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Для количественной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC).

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия), обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется); наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения), указать факторы риска, индекс курящего человека.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.
1. Бронхолитические препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, b2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации.
Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ.
Для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение. М-холинолитические препараты считаются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания.
Регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид - спирива, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ.
Больным со среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляционные М-холинолитики, b2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Они могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.

Антихолинергические препараты (АХП). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания. Парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ. Поэтому АХП являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ. Антихолинергические препараты короткого действия.

Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, выпускаемый в форме дозированного аэрозольного ингалятора. Ипратропия бромид угнетает рефлексы блуждающего нерва, являясь антагонистом ацетилхолина, медиатора парасимпатической нервной системы. Дозируется по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.
Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Б
лагодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов ипратропия бромид практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.
М-холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с b2-агонистами короткого действия.
Во многих исследованиях показано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия b2-агонистами короткого действия.
Ипратропия бромид при длительном использовании улучшает качество сна у больных ХОБЛ.

Эксперты Американского Торакального Общества предлагают применять ипратропия бромид «...так долго, как долго симптомы заболевания будут продолжать причинять неудобства пациенту».
Ипратропия бромид улучшает обшее качество жизни больных ХОБЛ при применении 4 раза в день и уменьшает число обострений заболевания по сравнению с применением b2~агонистов короткого действия.

Использование ингаляционного антихолинергического препарата ипратропия бромид 4 раза в день улучшает общее состояние.
Применение ИБ в качестве монотерапии или в комбинации с b2-агонистами короткого действия уменьшает частоту обострений, тем самым снижая стоимость лечения.

Антихолинергические препараты длительного действия.
Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид (спирива) в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным дозированным порошковым ингалятором Ханди Халер. В одной ингаляционной дозе 0,018 мг препарата, пик действия - через 30-45 мин, продолжительность действия - 24 ч.
Единственный его недостаток - относительно высокая стоимость.
Значительная продолжительность действия тиотропия бромида, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной его диссоциации с М-холинорецепторами гладкомышечных клеток. Длительная бронходилатация (24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции тиотропия бромида, сохраняется и при длительном его приеме на протяжении 12 мес, что сопровождается улучшением показателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением качества жизни. При длительном лечении больных ХОБЛ доказано терапевтическое превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом и сальметеролом.

2. b2-агонисты
b2-агонисты короткого действия.
При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Влияние b2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-6 ч.
Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения b2-агониста, что является несомненным достоинством препаратов.
Бронхолитическое действие b2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции b2-рецепторов гладкомышечных клеток.
Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости.

После применения b2-агонистов короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается.
Не рекомендуется регулярное применение b2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ.
Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде преходящего тремора, возбуждения, повышения АД, что может иметь клиническое значение у пациентов с сопутствующими ИБС и АГ.
Однако при ингаляционном введении b2-агонистов в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.

b2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений.
b2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. In vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий (Haemophilus influenzae).

Пролонгированный b2-агонист сальметерол улучшает состояние больных ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дважды в день.
Формотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ.
Кроме того, сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая слабость и дисфункцию дыхательных мышц.
В отличие от сальметерола формотерол обладает быстрым началом действия (через 5-7 мин).
Продолжительность действия пролонгированных b2-агонистов достигает 12 ч без потери эффективности, что позволяет рекомендовать последние для регулярного применения в терапии ХОБЛ.

3. Комбинации бронхорасширяющих лекарственных средств.
Комбинация ингаляционных b2-агониста (быстродействующего или дпительнодействующего) и АХП сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии.

При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные b2-агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Весьма удобными и менее дорогостоящими являются фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ИБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг).
Комбинация бронходилататоров с различным механизмом действия повышает эффективность и снижают риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата.
При длительном приеме (в течение 90 дней и более) ИБ в комбинации с b2-агонистами не развивается тахифилаксия.

В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с b2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом).
Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности АХП и пролонгированными b2-агонистами.

4. Теофимины длительного действия
Метилксантины - неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы.
Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому b2-агонистов и АХП, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов, которые могут оказаться полезными у ряда больных: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляцию центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц. Ксантнны могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни при недостаточной эффективности АХП и b2-агонистов.

В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако в связи с его потенциальной токсичностью более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры.
Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных проявлениях болезни.

В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т. е. назначаются после АХП и b2-агонистов или их комбинаций.
Возможно также назначение теофиллинов и тем больным» которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

Согласно результатам последних контролируемых клинических исследований комбинированная терапия с применением теофиллина не дает дополнительных преимуществ при лечении ХОБЛ.
Кроме того, применение теофиллина при ХОБЛ ограничивается риском нежелательных побочных реакций.

Тактика назначения и эффективность бронхолитическои терапии.
Бронхолитические средства у больных ХОБЛ могут назначаться как по потребности (для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при обострении), так и регулярно (с профилактической целью и для уменьшения выраженности симптомов).
Зависимость доза-реакция, оцениваемая по динамике ОФВ, для всех классов бронходилататоров незначительна.
Побочные эффекты фармакологически предсказуемы и дозозависимы. Неблагоприятные эффекты встречаются редко и разрешаются более быстро при ингаляционной, чем при пероральной терапии.
При ингаляционной терапии особое внимание должно быть направлено на эффективное использование ингаляторов и обучение пациентов технике ингаляций.
При применении b2-агонистов могут развиться тахикардия, аритмия, тремор и гипокалиемия.
Тахикардия, нарушения сердечного ритма и диспепсия могут также появиться при приеме теофиллина, у которого дозы, обеспечивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим.
Риск нежелательных реакций требует внимания врача и контроль частоты сердечного ритма, уровня калия в сыворотке крови и анализа ЭКГ, однако, стандартных процедур оценки безопасности этих ЛС в клинической практике не существует.

В целом применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличить толерантность к физической нагрузке, снижает частоту обострений заболевания и госпитализаций. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессировать заболевания и не влияет на его прогноз.
При легком течении ХОБЛ (стадия I) в период ремиссии показана терапия бронходилататором короткого действия по требованию.
У больных со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии II, III, IV) показана бронхолитическая терапия одним препаратом или комбинацией бронходилататоров.

В некоторых случаях больные с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии III, IV) требуют регулярного лечения высокими дозами бронходилататоров при небулайзерном введении, особенно если они отмечали субъективное улучшение от такого лечения, используемого ранее при обострении заболевания.

Для уточнения необходимости ингаляционной небулайзерной терапии требуются мониторинг пикфлоуметрии в течение 2 нед и продолжение небулайзерной терапии при наличии значительного улучшения показателей.
Бронходилататоры являются одними из наиболее эффективных симптоматических средств для терапии ХОБЛ.

Способы доставки бронхолитических препаратов
Существуют различные способы доставки бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции (ипратропия бромид, тиотропия бромид, сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол), внутривенные (теофиллин, сальбутамол) и подкожные (адреналин) инъекции, прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол).
Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые неблагоприятные реакции при их системном назначении, более предпочтительным является ингаляционный способ доставки.

В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера.
При выборе способа доставки ингаляционных бронхолитиков исходят, в первую очередь, из способности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем или другим карманным ингалятором.
Для пожилых больных или больных с ментальными нарушениями преимущественно рекомендуют применение дозированного аэрозоля со спенсером или небулайзера.

Определяющими факторами в выборе средств доставки являются также их доступность и стоимость. М-холинолитики короткого действия и b2-агонисты короткого действия используются, в основном, в форме дозированных аэрозольных ингаляторов.

Для повышения эффективности доставки препарата в респираторный тракт применяют спейсеры, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути. При III и IV стадиях ХОБЛ, особенно при синдроме дисфункции дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров. позволяющих повысить доставку препарата в дыхательные пути.

При сравнении основных средств доставки бронхолитиков (дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или без него; небулайзер с мундштуком или лицевой маской; дозированный ингалятор сухого порошка) подтверждена их идентичность.
Однако применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок.
По достижении же клинической стабилизации больные «возвращаются» к привычным средствам доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы).

Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ
Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии - у пациентов с ОФВг <50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года).

Регулярное лечение ИГКС показано больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние три года.
Для установления целесообразности систематического применения ИГКС рекомендуется проводить пробную терапию системными ГКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2 нед.
Продолжительный прием системных ГКС (более 2 нед) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений.
Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии.

Монотерапия ИГКС для больных ХОБЛ неприемлема.

Кортикостероиды предпочтительнее назначать в виде дозированных аэрозолей.
К сожалению, даже ингаляционное длительное применение ГКС не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ у пациентов с ХОБЛ.
Комбинация ИГКС и b2-агонистов длительного действия более эффективна втерапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов.

Такая комбинация демонстрирует синергизм действия и позволяет воздействовать на патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию.
Комбинация b2-агонистов длительного действия и ИГКС обуславливает более выигрышные соотношения «риск/польза» по сравнению с отдельными компонентами.

Комбинация сальметерол/флутиказон пропионат (серетид) потенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ.
Каждая доза серетида (два вдоха для дозированного ингалятора) содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации со 100 мкг флютиказона пропионата, или с 250 мкг или с 500 мкг флютиказона пропионата.
Целесообразно применение фиксированной комбинации формотерола и будесонида (симбикорт) у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения по сравнению с раздельным использованием каждого из этих лекарственных средств.

Прочие лекарственные средства
Вакцины. С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре-первой половине ноября ежегодно. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и летальность у больных ХОБЛ.

Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны.
Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации. Предпочтительнее поливалентные бактериальные вакцины, применяемые перорально (рибомунил, бронхомунал, бронховаксом).
Антибактериальные препараты. Согласно современной точке зрения антибиотики для профилактики обострений ХОБЛ не назначаются.

Исключение - обострение ХОБ с появлением гнойной мокроты (появление или усиление «гнойности») наряду с увеличением ее количества, а также признаками дыхательной недостаточности.
Нужно иметь в виду, что степень эрадикации этиологически значимых микроорганизмов определяет продолжительность ремиссии и сроки наступления последующего рецидива.

При выборе оптимального для данного больного антибиотика следует ориентироваться на спектр основных возбудителей, тяжесть обострения, вероятность региональной резистентности, безопасность антибиотика, удобство его применения, стоимостные показатели.

Препаратами первого ряда у больных с нетяжелыми обострениями ХОБ являются амоксиклав/клавулановая кислота или его незащищенная форма - амоксициллин. Эрадикация возбудителей инфекций респираторного тракта позволяет разорвать порочный круг течения заболевания.

У большинства больных ХОБ эффективны макролиды несмотря на регистрируемую к ним резистентность S. pneumoniae и низкую природную чувствительность Н. influenzae.
Данный эффект может быть частично обусловлен противовоспалительной активностью макролидов.

Среди макролидов используются главным образом азитромицин и кларитромицин.
Альтернативой защищенным пенициллинам могут быть респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), обладающие широким спектром антимикробной активности против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae и Н. influenzae.
Респираторные фторхинолоны способны создавать высокую концентрацию в бронхиальном содержимом, имеют почти полную биодоступность при приеме внутрь. С целью обеспечения высокой комплаентности больных назначенный антибиотик должен приниматься внутрь 1-2 раза в день и в течение не менее 5, желательно 7 дней, что соответствует современным требованиям антибактериальной терапии при обострении ХОБ.

Муколитические средства
Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться.
В настоящее время на основе существующих доказательств широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ.

При ХОБ наиболее эффективны амброксол (лазолван), ацетилцистеин. Недопустимым является практиковавшееся ранее использование в качестве муколитиков лротеолитических ферментов.
Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение муколитика N-ацетилцистеина (NAC), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью.

Прием NAC (флуимуцила) в течение 3-6 мес в дозе 600 мг/сут сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.

Другие фармакологические средства. Назначение психотропных препаратов пожилым больным ХОБЛ для лечения депрессии, тревожности, бессонницы следует проводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.
При тяжелом ХОБЛ с развитием ЛС возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии,
В таких случаях лечение может включать иАПФ, БКК, диуретики, возможно применение дигоксина.
Назначение адренергических блокаторов противопоказано.

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ.
1. Кислородотерапия.
2. Хирургическое лечение (см. ниже в разделе «Лечение эмфиземы»).
3. Реабилитация.

Кислородотерапия. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ДН.
Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительная кислородотерапия (ДКТ).
ДКТ на сегодняшний день - единственный метод терапии, способный снизить летальность больных ХОБЛ.

К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся:
обратное развитие и предотвращение прогрессирования легочной гипертензии;
уменьшение одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам;
снижение уровня гематокрита;
улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц;
улучшение нейропсихологического статуса пациентов;
снижение частоты госпитализаций больных.

Показания для длительной кислородотерапии. Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ.

Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению О2 выше пограничных значений. Доказано, что длительная (более 15 ч в сут) оксигенотерапия повышает продолжительность жизни пациентов с ДН.

Целью длительной оксигенотерапии является повышение РаО2 не менее чем до 60 мм рт. ст. в покое и/или SaО2 не менее 90%. Считается оптимальным поддержание РаО, в пределах 60-65 мм рт. ст.

Постоянная кислородотерапия показана при:
- РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaО2 < 88% в покое;
- РаО2 56-59 мм рт. ст. или SaО2 = 89% при наличии ХЛС и/или эритроцитоза (Ht > 55%).

«Ситуационная» кислородотерапия показана при:
- снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% при физической нагрузке; - снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% во время сна.

ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт. ст.).
Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т. е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода острой дыхательной недостаточности (ОДН).

Реабилитация. Назначается во все фазы ХОБЛ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБЛ даже при наличии выраженной обструкции.

Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы. Отказ от курения.
Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улучшает прогноз заболевания.
Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1
Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании рС02 и снижении рН крови при отсутствии эффекта от перечисленной терапии.

Показания для госпитализации: неэффективность лечения в амбулаторных условиях; нарастание симптомов обструкции, невозможность передвижения по комнате (для ранее мобильного человека); нарастание одышки во время еды и во сне; прогрессирующая гипоксемия; возникновение и/или нарастание гиперкапнии; наличие сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний; возникновение и прогрессирование симптомов «легочного сердца» и его декомпенсация; психические нарушения.

Лечение в условиях стационара
1. Оксигенотерапия. При наличии тяжелого обострения болезни и выраженной дыхательной недостаточности показана постоянная оксигенотерапия.
2. Бронхолитическая терапия проводится теми же препаратами, что и в условиях амбулаторного лечения. Распыление b2-адреномиметиков и холинолитика рекомендуется с помощью небулайзера, осуществляя ингаляции каждые 4-6 ч.
При недостаточной эффективности кратность ингаляций может быть увеличена. Рекомендуется использовать комбинации препаратов.
При терапии через небулайзер она может производиться в течение 24-48 ч.
В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. Если ингаляционная терапия недостаточна, назначается в/в введение метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин и др.) со скоростью 0,5 мг/кг/ч.
3. Антибактериальная терапия назначается при наличии тех же показаний, которые учитывались на амбулаторном этапе лечения. При неэффективности первичной антибиотикотерапии подбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности флоры мокроты больного к антибактериальным препаратам.
4. Показания к назначению и схемы назначенияглюкокортикоидных гормонов те же, что и на амбулаторном этапе лечения. При тяжелом течении болезни рекомендуется в/в введение ГКС.
5. При наличии отеков назначают мочегонные препараты.
6. При тяжелом обострении заболевания рекомендуется назначение гепарина.
7. Вспомогательная искусственная вентиляция легких применяется при отсутствии положительного эффекта от перечисленной выше терапии, при возрастании рС02 и падении рН.

Немедикаментозные методы лечения используются, прежде всего, для того, чтобы облегчить выделение мокроты, особенно если больной лечится отхаркивающими средствами, обильным щелочным питьем.
Позиционный дренаж - откашливание мокроты с помощью глубокого форсированного выдоха в позе, оптимальной для отхождения мокроты. Откашливание улучшается при применении вибрационного массажа.

Прогноз
В исходе ХОБЛ - развитие хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности.
Прогностически неблагоприятными факторами являются пожилой возраст, тяжелая бронхиальная обструкция (по показателям ОФВ1), тяжесть гипоксемии, наличие гиперкапнии.
Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма.

д.м.н., проф. С.И. Овчаренко, кафедра факультетской терапии №1, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из широко распространенных заболеваний, что в значительной степени обусловлено нарастающим воздействием неблагоприятных факторов (факторов риска): загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.

ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью и имеет неуклонно прогрессирующий характер.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого кашляющего человека, выделяющего мокроту и имеющего факторы риска. Во всех этих случаях необходимо проводить спирометрию. Снижение соотношения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ 1 /ФЖЕЛ) менее 70% является ранним и достоверным признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении значения ОФВ 1 >80% от должной величины. Причем, обструкция считается хронической (а больного необходимо считать страдающим ХОБЛ), если она регистрируется трижды в течение одного года. Стадию болезни (степень ее тяжести) отражает значение ОФВ 1 в постбронходилатационной пробе. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Основные цели лечения больных ХОБЛ четко сформулированы в Международной программе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ», созданной на основе принципов доказательной медицины (2003 г.) и в федеральной программе РФ по диагностике и лечению ХОБЛ (2004 г.). Они направлены на:

Предупреждение прогрессирования болезни;

Повышение толерантности к физической нагрузке;

Уменьшение симптоматики;

Улучшение качества жизни;

Профилактику и лечение обострений и осложнений;

Снижение смертности.

Реализация этих положений осуществляется по следующим направлениям:

Снижение влияния факторов риска;

Осуществление образовательных программ;

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;

Лечение обострения заболевания.

Прекращение курения — первый главный шаг в программе лечения ХОБЛ, предотвращающий прогрессирование заболевания, и пока наиболее эффективная мера, позволяющая сократить риск развития ХОБЛ. Разработаны специальные программы по лечению табачной зависимости:

Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;

Короткая лечебная программа с целью уменьшения количества выкуриваемого табака и усиления мотивации к полному отказу от курения;

Программа снижения интенсивности курения.

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить . Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом (более частых в первые 2 месяца отказа от курения), и приема пациентом никотинсодержащих препаратов (НСП). Длительность приема препаратов определяется индивидуально и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем . Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы — от 1 до 3 месяцев. Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 месяцев — в 2-3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, выработка стратегии поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. С этой целью назначается ацетилцистеин — 600 мг 1 раз в суткив блистере. Отличие этой программы заключается в том, что полного отказа от курения не достигается.

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения . Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение месяца интенсивность курения удается снизить в среднем в 1,5-2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыме, что, несомненно, является положительным результатом лечения. В данной программе также используются беседы врача и выработка стратегии поведения пациента.

Подтверждена эффективность сочетания двух методов — никотинзаместительной терапии и бесед врачей и медперсонала с пациентом. Даже короткие трехминутные консультации, направленные на прекращение курения, эффективны и должны использоваться при каждом врачебном приеме. Прекращение курения не приводит к нормализации функций легких, но позволяет замедлить прогрессирующее ухудшение ОФВ 1 (в дальнейшем снижение ОФВ 1 происходит такими же темпами, как у некурящих больных.)

Большую роль в побуждении к отказу от курения, в улучшении навыков проведения ингаляционной терапии больными ХОБЛ и их способности справляться с болезнью, играют образовательные программы .

Для больных ХОБЛ обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации. Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, уточнение собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.

Отказ от курения;

Базовая информация о ХОБЛ;

Основные подходы к терапии;

Специфические вопросы лечения (в частности правильное использование ингаляционных лекарственных средств);

Навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятию решений во время обострения. Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов и проведение образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и обучение больных специальным навыкам.

Установлено, что обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.

Выбор лекарственной терапии зависит от степени тяжести (стадии) заболевания и его фазы: стабильное состояние или обострение болезни.

По современным представлениям о сущности ХОБЛ главным и универсальным источником патологических проявлений, развивающихся при прогрессировании болезни, является бронхиальная обструкция. Отсюда следует, что бронхолитические препараты должны занимать и в настоящее время занимают ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы лечения должны применяться только в сочетании с бронхорасширяющими средствами.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии больного

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии необходимо для профилактики и контроля симптомов заболевания, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке.

Тактика ведения пациентов с ХОБЛ в стабильном состоянии характеризуется ступенчатым увеличением объема терапии, зависящим от тяжести заболевания.

Следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты . Показано, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии увеличения значений ОФВ 1 . Предпочтение отдается ингаляционной терапии (уровень доказательности А). Ингаляционный путь введения препаратов обеспечивает непосредственное проникновение лекарственного средства в дыхательные пути и, таким образом, способствует более эффективному медикаментозному воздействию. Кроме этого, ингаляционный путь введения снижает потенциальный риск развития побочных системных эффектов.

Особое внимание надо уделять обучению пациентов правильной технике ингаляций с целью повышения эффективности ингаляционной терапии. м-Холинолитики и бета 2 -агонисты используются в основном с помощью дозированных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препаратов к месту патологических реакций (т.е. в нижние дыхательные пути) могут применяться спейсеры — устройства, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути на 20%.

У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами через небулайзер. Небулайзерная терапия является также предпочтительной, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером, у пожилых людей и больных с когнитивными нарушениями.

Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, бета 2 -агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации. Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания и индивидуальной переносимости.

При легком течении ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия, «по требованию». При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, что снижает темпы прогрессирования бронхиальной обструкции (уровень доказательности А). Наиболее эффективна комбинация бронхолитиков с различным механизмом действия, т.к. усиливается бронхолитический эффект и снижается риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности А).

м-Холинолитики занимают особое место среди бронходилататоров, обусловленное ролью, парасимпатической (холинергической) вегетативной нервной системы в развитии обратимого компонента бронхиальной обструкции. Назначение антихолинергических препаратов (АХП) целесообразно при любой степени тяжести заболевания. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, который обычно назначается по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день (уровень доказательности В). Благодаря незначительной абсорбции через слизистую оболочку бронхов, ипратропия бромид практически не вызывает системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. м-Холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с бета 2 -агонистами короткого действия (уровень доказательности А).

Отличительная особенность бета 2 -агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) — быстрота действия на бронхиальную обструкцию. Причем, бронходилатирующий эффект тем выше, чем более выражено поражение дистальных бронхов. Больные в течение нескольких минут ощущают улучшение дыхания и в терапии «по требованию» (при легком течении ХОБЛ — I стадия) нередко отдают им предпочтение. Однако регулярное применение бета 2 -агонистов короткого действия в качестве монотерапии ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности А). Кроме того, бета 2 -агонисты короткого действия необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца (при ИБС и артериальной гипертензии), т.к. эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызывать транзиторную гипокалиемию, и, как следствие, нарушение сердечного ритма.

Во многих исследованиях показано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия бета 2 -агонистами короткого действия (уровень доказательности А). Вместе с тем, применение ипратропия бромида в комбинации с бета 2 -агонистами короткого действия имеет ряд преимуществ, в том числе уменьшение частоты обострений, и тем самым снижение стоимости лечения.

Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропия бромид, салметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (уровень доказательности А). Они более эффективны и удобны в применении, чем бронхолитики короткого действия, но лечение ими более дорогое (уровень доказательности А). В связи с этим больным и при тяжелом течении ХОБЛ могут назначаться короткодействующие бронхорасширяющие препараты в различных комбинациях (см. табл. 1).

Таблица 1

Выбор бронходилататоров в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

Стадия I (легкая) Стадия II (среднетяжелая) Стадия III (тяжелая) Стадия IV (крайне тяжелая)
Ингаляционные бронходилататоры короткого действия — по необходимости
Регулярное лечение не показано Регулярный прием м-холинолитиков короткого действия (ипратропия бромид) или
регулярный прием м-холинолитиков длительного действия (тиотропия бромид) или
регулярный прием бета 2 -агонистов длительного действия (салметерол, формотерол) или
регулярный прием м-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные бета 2 -агонисты короткого (фенотерол, сальбутамол) или длительного действия или
регулярный прием м-холинолитиков длительного действия + теофиллин длительного действия или
ингаляционные бета 2 -агонисты длительного действия + теофиллин длительного действия или
регулярный прием м-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные бета 2 -агонисты короткого или длительного действия

Ипратропия бромид назначают по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в сутки, тиотропия бромид — 1 раз в сутки в дозе 18 мкг через «HandiHaler», сальбутамол — по 100-200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол — по 100-200 мкг до 4 раз в сутки, сальметерол — по 25-50 мкг 2 раза в сутки, формотерол 4,5-12 мкг 2 раза в сутки. При применении ингаляционных короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдается бесфреоновым лекарственным формам.

Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид — препарат продолжительного действия, бронходилатирующий эффект которого сохраняется в течение 24 часов (уровень доказательности А), что делает возможным применение этого препарата 1 раз в сутки. Низкая частота побочных эффектов (сухость во рту и др.) свидетельствует о достаточной безопасности использования этого препарата при ХОБЛ. Первые исследования показали, что тиотропия бромид не только значительно улучшает показатели легочных объемов и пиковой скорости выдоха у больных ХОБЛ, но и уменьшает частоту обострений при длительном применении.

По холиноблокирующему действию тиотропия бромид, ингалируемый больными ХОБЛ с помощью дозированного порошкового ингалятора «HandiHaler», примерно в 10 раз превосходит ипратропия бромид.

Результаты контролируемых 12-месячных исследований показали достоверное превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом по влиянию:

На показатели бронхиальной проходимости;

Выраженность одышки;

Потребность в короткодействующих бронходилататорах;

Частоту и тяжесть обострений.

Для регулярного применения в терапии ХОБЛ рекомендуются и бета 2 -агонисты длительного действия (салметерол, формотерол). Они, независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшать клинические симптомы и качество жизни больных, уменьшать число обострений (уровень доказательности В). Салметерол улучшает состояние больных при использовании в дозе 50 мкг дважды в день (уровень доказательности В). Формотерол, как и салметерол, действует 12 часов без потери эффективности (уровень доказательности А), но действие формотерола развивается быстрее (через 5-7 мин), чем у салметерола (через 30-45 мин).

Длительно действующие бета 2 -агонисты, помимо бронхорасширяющего эффекта, проявляют и другие положительные качества при лечении больных ХОБЛ:

Снижают гиперинфляцию легких;

Активизируют мукоцилиарный транспорт;

Защищают клетки слизистой оболочки дыхательных путей;

Проявляют антинейтрофильную активность.

Лечение комбинацией ингаляционного бета 2 -агониста (быстродействующего или длительно действующего) и АХП улучшает бронхиальную проходимость в большей степени, чем монотерапия любым из этих препаратов (уровень доказательности А).

Метилксантины (теофиллин) при недостаточной эффективности АХП и бета 2 -агонистов могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении ХОБЛ (уровень доказательности В). Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных симптомах болезни. Бронходилатирующий эффект теофиллина уступает таковому бета 2 -агонистов и АХП, но прием его внутрь (пролонгированные формы) или парентеральное введение (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов: уменьшение легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, улучшение тонуса дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.

При лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительное действие, однако в связи с его потенциальными побочными эффектами более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. В настоящее время теофиллин относится к препаратам второго ряда, т.е. назначается после АХП и бета 2 -агонистов или их комбинаций, либо тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

В реальной жизни, выбор между АХП, бета 2 -агонистами, теофиллином или их комбинацией зависит во многом от доступности препаратов и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) назначаются в дополнение к бронхолитической терапии пациентам, с клиническими симптомами заболевания, значением ОФВ 1 <50% от должного (тяжелое теение ХОБЛ — стадия III и крайне тяжелое течение ХОБЛ — стадия IV) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А). Предпочтительно применение ИГК длительного действия — флутиказона или будесонида. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГК.

Увеличивает эффективность кортикостероидной терапии комбинация с бета 2 -агонистами длительного действия (эффект превосходит результаты раздельного применения). Такая комбинация демонстрирует синергизм действия лекарственных препаратов при воздействии на различные звенья патогенеза ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию. Комбинация бета 2 -агонистов длительного действия и ИГК (салметерол/флутиказон и формотерол/будесонид) обусловливает более выигрышное соотношение «риск/польза» в сравнении с отдельными компонентами.

Длительное лечение системными глюкокортикоидами не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска нежелательных явлений (уровень доказательности А).

Муколитические (мукорегуляторы, мукокинетики) и отхаркивающие препараты показаны очень ограниченному контингенту больных ХОБЛ стабильного течения при наличии вязкой мокроты и существенно не влияют на течение заболевания.

Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение муколитика ацетилцистеина (желательно — 600 мг — в блистере), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью. Прием ацетилцистеина в течение 3-6 месяцев в дозе 600 мг/сутки сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.

Применение антибактериальных средств с профилактической целью у больных ХОБЛ не должно являться повседневной практикой, т.к. по результатам современных исследований антибиотикопрофилактика обострений ХОБЛ обладает низкой, но статистически достоверной эффективностью, проявляющейся в уменьшении длительности обострений заболевания. Однако существует риск возникновения нежелательных лекарственных явлений у пациентов и развития устойчивости возбудителей.

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендуются вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы. Вакцины назначаются больным однократно, в октябре — первой половине ноября или дважды (осенью и зимой) ежегодно (уровень доказательности А). Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны (уровень доказательности В).

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ включает кислородотерапию . Коррекция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии дыхательной недостаточности. Больным с хронической дыхательной недостаточностью показана постоянная многочасовая малопоточная (более 15 часов в сутки) кислородотерапия. Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных с крайне тяжелой стадией ХОБЛ (уровень доказательности А).

Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса эффективны физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр). Кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (ручной эргометр, гантели).

Физические упражнения являются основной составляющей легочной реабилитации . Помимо физических тренировок к реабилитационным мероприятиям относятся: психосоциальная поддержка, образовательные программы, питательная поддержка. Одной из задач реабилитации является выявление и коррекция причин нарушений питательного статуса у больных ХОБЛ. Наиболее рациональный режим питания — частый прием небольших порций богатой белками пищи. Оптимальным способом коррекции дефицита индекса массы тела является сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом. Положительный эффект реабилитационных программ достигается также путем психосоциальных вмешательств.

Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существует. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьезные ограничения на привычный уровень функциональной активности.

В последние годы появились сообщения об использовании методов хирургического лечения у больных ХОБЛ тяжелого течения. Применяется оперативная коррекция легочных объемов методом буллэктомии, что приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако этот метод является паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью. Наиболее радикальным хирургическим методом является трансплантация легкого у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. Критерием отбора считается ОФВ 1 <35% от должной величины, pО 2 <55-60 мм рт. ст., pСО 2 >50 мм рт.ст. и наличие признаков вторичной легочной гипертензии.

Лечение ХОБЛ при обострении

К первичным причинам обострения ХОБЛ относятся трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозиция аэрополютантов.

К числу т.н. вторичных причин обострения ХОБЛ относят: тромбоэмболию ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмонию, травму грудной клетки, назначение бета-адреноблокаторов и других лекарственных средств, сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца и др.

Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем рекомендуется более интенсивная терапия. В первую очередь это относится к бронхолитической терапии: увеличивают дозы препаратов и модифицируют способы их доставки (предпочтение отдается небулайзерной терапии). С этой целью используются специальные растворы бронхолитических препаратов — ипратропия бромида, фенотерола, сальбутамола или комбинации ипратропия бромида с фенотеролом.

В зависимости от тяжести течения и степени обострения ХОБЛ лечение может проводиться как амбулаторно (легкое обострение или среднетяжелое обострение у больных с легким течением ХОБЛ), так и в стационарных условиях.

В качестве бронхолитиков при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов бета 2 -агонистов короткого действия (уровень доказательности А). Режим больших доз бронхолитиков способен принести существенный положительный эффект при острой дыхательной недостаточности.

При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с бета 2 -агонистами.

Общепринятый режим дозирования ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ приведен в таблице 2.

Таблица 2

Режимы дозирования ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ

Лекарственные средства Терапия в период обострения Поддерживающая терапия
Небулайзер Дозированный аэрозольный ингалятор Небулайзер
Сальбутамол 2-4 вдоха каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее — каждые 1-4 ч «по требованию» 2,5-5 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее — 2,5-10 мг каждые 1-4 ч «по требованию» 1-2 вдоха каждые 4-6 ч 2,5-5 мг каждые 6-8 ч
Фенотерол 2-4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее — каждые 1-4 ч «по требованию» 0,5-1 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее — 0,5-1 мг каждые 1-4 ч «по требованию» 1-2 вдоха каждые 4-6 ч 0,5-1 мг каждые 6 ч
Ипратропия бромид 2-4 вдоха дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола 0,5 мг дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола 2-4 вдоха каждые 6 ч 0,5 мг каждые 6-8 ч
Фенотерол/ипратропия бромид 2-4 ингаляции каждые 30 мин, далее — каждые 1-4 ч «по требованию» 1-2 мл каждые 30 мин в течение первого часа (максимальная разрешенная доза — 4 мл), далее — 1,5-2 мл каждые 1-4 ч «по требованию» 2 ингаляции 3-4 раза в сутки 2 мл каждые 6-8 ч в сутки

Назначению любых других бронхолитиков или их лекарственных форм (ксантины, бронхолитики для внутривенного введения) должно предшествовать применение максимальных доз этих лекарственных средств, назначаемых через небулайзер или спейсер.

Преимуществами ингаляций через небулайзер являются:

Отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

Простота выполнения техники ингаляции для пожилых и тяжелых больных;

Возможность введения высокой дозы лекарственного вещества;

Возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ;

Отсутствие фреона и других пропелентов;

Удобство применения.

Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина его применение требует осторожности. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном применении других бронхолитиков и глюкокортикоидов возможно назначение препаратов теофиллина. Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ дискутируется, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось такими нежелательными реакциями, как гипоксемия. Высокий риск нежелательных побочных реакций обусловливает необходимость измерения концентрации препарата в крови, что в практике врача представляется весьма затруднительным.

Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, глюкокортикоиды, и в условиях стационара — контролируемую оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких.

Глюкокортикоиды. При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ 1 <50% от должного, используют глюкокортикоиды параллельно с бронхолитической терапией. Предпочтение отдают системным глюкокортикоидам: например, назначают по 30-40 мг преднизолонав течение 10-14 дней с последующим переводом на ингаляционный путь введения.

Терапия системными глюкокортикоидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ 1 , уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации (уровень доказательности А). Назначать их следует как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). Рекомендуемая дозировка окончательно не определена, однако с учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом между эффективностью и безопасностью следует признать прием 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней (уровень доказательности D). Дальнейшее продолжение приема внутрь не приводит к повышению эффективности, но повышает риск развития нежелательных явлений.

Антибактериальные средства показаны при усилении одышки, увеличении объема мокроты и ее гнойном характере. В большинстве случаев при обострениях ХОБЛ антибиотики можно назначать внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии — от 7 до 14 дней (см. табл. 3).

Таблица 3

Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ

Характеристика обострения/симптомы Основные возбудители Антибактериальная терапия
Препараты выбора Альтернативные препараты
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ
Усиление одышки, увеличение объема и гнойной мокроты H. influenzae; H. parainfluezae; S. pneumoniae; M. catarrhalis Возможна резистентность к бета-лактамам Амоксициллин Амоксициллина клавуланат. Респираторные фторхтнолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксима аксетил
Осложненное обострение ХОБЛ
Усиление одышки, увеличение объема и содержания гноя в мокроте. Частые обострения (более 4 в год). Возраст >65 лет. ОФВ 1 <50% H. influenzae; H. parainfluezae; S. pneumoniae; M. catarrhalis Enterobacteriaceae. Вероятна резистентность к бета-лактамам Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или амоксициллина клавуланат, ципрофлоксацин, цефалоспорины II-III поколения, в т.ч. с синегнойной активностью

При неосложненном обострении препаратом выбора является амоксициллин (в качестве альтернативы могут использоваться респираторные фторхинолоны или амоксициллин/клавуланат, а также «новые» макролиды — азитромицин, кларитромицин). При осложненных обострениях препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе с антисинегнойной активностью.

Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

Отсутствие пероральной формы препарата;

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

Тяжелое обострение заболевания;

Низкий комплайенс с больным.

Оксигенотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно pО 2 >8,0 кПа (более 60 мм рт. ст.) или pCO 2 >90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока — 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24-28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30-45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).

Вспомогательная ИВЛ. Если после 30-45-минутной ингаляции кислорода больному с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80-85% и сопровождается нормализацией газового состава артериальной крови, уменьшением одышки, и, что более важно, снижением летальности больных, снижением числа инвазивных процедур и связанных с ними инфекционных осложнений, а также снижением длительности госпитального периода лечения (уровень доказательности А).

В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ, неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной), показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Принципиальная схема терапии обострения ХОБЛ приведена ниже на рисунке.

Рисунок. Принципиальная схема терапии обострения ХОБЛ

К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью, как правило, на поздних стадиях заболевания, когда у них уже имеется дыхательная недостаточность или развивается легочное сердце. На этой стадии болезни лечение крайне затруднительно и не дает ожидаемого эффекта. В связи с вышеизложенным чрезвычайно актуальным остается ранняя диагностика ХОБЛ и своевременная реализация разработанной программы лечения.

Около 6-10.% людей после 40 лет страдают хронической обструктивной болезнью легких. Причин развития заболевания довольно много. Чаще всего толчком развития болезни становится курение, наследственность и работа во вредных условиях. На сегодняшний день полностью излечить заболевание невозможно.

Все направлены на снижение и предотвращение приступов. Заболевание довольно часто вызывает осложнения, что повышает вероятность смертельных исходов.

Осложнения и их опасность

Воспаление легких

Оно возникает в результате застоя слизи в дыхательных путях и нарушением работы мукоцилиарного клиренса. У больного начинаются воспалительные процессы с добавлением инфекции. Причиной воспаления легких также может стать регулярное или длительное применение глюкокортикостероидов в виде ингаляций. Также этот вид осложнения довольно часто наблюдается у людей, которые страдают сахарным диабетом .

При появлении вторичной большой процент летального исхода. Возможно возникновение септического шока. Болезнь сопровождают сильная одышка и вероятность возникновения почечной недостаточности.

Дыхательная недостаточность

Это осложнение всегда возникает у больного ХОБЛ. Связано это с тем, что легким затруднительно поддерживать тот состав крови, который необходим для качественного дыхания. Это патологический синдром, который может протекать в острой или хронической форме . Для развития острой формы достаточно нескольких минут или пары часов. Течение же хронической формы довольно бурное. Она может развиваться длительное время: от нескольких недель до нескольких месяцев. Это осложнение имеет три стадии:

  1. для первой характерно наличие одышки только после более серьезных физических нагрузок;
  2. при второй степени одышка возникает даже при малейших нагрузках;
  3. для 3 степени характерно наличие сильной одышки, затрудненного дыхания даже в покое, а также значительное снижение кислорода в легких.

Также может появится отечность, произойти морфологические изменения в печени и почках, нарушится нормальное функционирование этих органов.

  1. Может появится легочная гипертензия, которая приводит к повышенному давлению;
  2. может возникнуть легочное сердце.

Нарушаются функции сердечной деятельности, у больного развивается гипертония. Стенки органа утолщаются, расширяется отдел правого желудочка. Болезнь может носить острый, подострый или хронический характер. Есть вероятность развития коллапса. Возможно увеличение печени. У больного также наблюдается тахикардия, одышка, откашливание мокроты с кровью.

Факт! Если данный вид осложнения имеет хроническую форму, симптомы могут быть незначительными, а одышка усиливается со временем. Также у больного может наблюдаться отечность и снижение диуреза.

Острая сердечная недостаточность

Происходит нарушение правильного функционирования правого желудочка, из-за чего наблюдаются застойные явления, и происходит нарушение сократительной функции миокарда. Это в свою очередь приводит к отекам, нарушению кровообращения, тахикардии, понижению работоспособности, бессоннице. Если болезнь приняла тяжелую форму у человека наблюдается сильное истощение.

Мерцательная аритмия

Нормальный цикл сердца нарушается, мышечные волокна предсердия хаотично сокращаются и возбуждаются. Желудочки сокращаются реже, чем предсердие.

Пневмоторакс

Выражается болью в грудной клетке. Если происходит цирроз легкого, оно деформируется, также смещаются сердце и крупные сосуды. Появляется воспалительный процесс , и начинает развиваться плеврит. Диагностируют эту патологию при проведении рентгенографии. Чаще всего этой патологией страдают мужчины.

Пневмоторакс развивается очень быстро. Первый признак – это сильнейшая боль в области сердца с одышкой, которая у больного возникает даже в состоянии покоя. Особенно сильную боль больной ощущает, когда делает вдох или кашляет. Также у пациента появляется тахикардия и учащенный пульс . Большая вероятность потери сознания.

Полицитемия

Этот вид осложнения при ХОЛБ приводит к эритроцитозу. У человека повышается выработка эритроцитов, гемоглобин повышенный. Длительное время полицитемия может протекать без симптомов.

Закупорка сосудов

Магистральные сосуды закупориваются тромбами, что может повлечь за собой ужасные последствия.

Бронхоэктазам

Для данного вида осложнения характерно расширение бронхов, которое чаще всего происходит в нижних долях. Возможно поражение не одного, а сразу двух легких. У больного начинается кровохарканье, сильные боли в грудной клетке. Выделяемая мокрота имеет неприятный запах. Также человек становится раздражительным, у него бледнеет кожа и снижается вес. Фаланги пальцев на руках утолщаются.

Пневмосклероз

Происходит замещение нормальной ткани на соединительную, в результате чего бронхи деформируются, уплотняется ткань плевры, смещаются органы средостения. Нарушается газообмен, развивается дыхательная недостаточность. Это осложнение относится к последней степени склероза и чаще всего вызывает смертельный исход. Для данной патологии характерны:

  • постоянная одышка;
  • посинение кожи;
  • частый кашель с выделением слизи.

Важно! Все эти осложнения опасны для жизни, поэтому больной обязательно должен наблюдаться у врача.

Симптомы обострения

Чтобы вовремя приступить к лечению или предотвратить приступ, больному необходимо знать признаки приближающегося обострения. Обострения при ХОБЛ могут появляться несколько раз в год , поэтому каждый пациент должен уметь контролировать свое состояние и прибегать к необходимым мерам, чтобы их предотвратить.

Наиболее частыми признаками являются:

  1. Появление у больного мокроты с примесью гноя.
  2. Количество выделяемой слизи сильно увеличивается.
  3. Одышка становится сильной и может возникнуть даже в состоянии покоя.
  4. Нарастает интенсивность кашля.
  5. Появляются хрипы, которые можно услышать на расстоянии.
  6. Могут быть сильные головные боли или головокружение.
  7. В ушах появляется неприятный шум.
  8. Становятся холодными конечности.
  9. Появляется бессонница.
  10. Ощущается боль в сердце.

Важно! Обострения при ХОЛБ могут нарастать постепенно или стремительно.

Лечение при обострении

Врач пациентам подбирает адекватную базисную терапию, в которую включены такие лекарственные средства:

Препараты для взрослых первой линии

  • Спирива;
  • Тиотропиум-Натив.

Важно! Эти средства запрещены для лечения детей.

  • Форадил;
  • Оксис;
  • Атимос;
  • Серевент;
  • Теотард;
  • Сальметерол.

Эти препараты можно использовать в виде ингаляторов при средней и тяжелой формах заболевания. Хорошо зарекомендовал себя новый препарат Спирива респимат, который выпускают в виде раствора для ингаляций.

Гормональные препараты

  • Фликсотид;
  • Пульмикорт;
  • Беклазон-ЭКО.

Комбинированные препараты из бронхорасширяющих и гормональных средств

  • Симбикорт;
  • Серетид.

Курс антибактериальных средств при обострении

  • Аугменитин;
  • Флемоксин;
  • Амоксиклав;
  • Сумамед;
  • Азитрокс;
  • Клацид;
  • Зофлокс;
  • Спарфло.

Отхаркивающие препараты

  • Лазолвана;
  • Амброксола;
  • Флавамеда.

Антиоксидант-муколитик АЦЦ

Если у больного не наблюдается сильной дыхательной недостаточности, лечение можно проводить в домашних условиях. Если обострение ХОБЛ приняло тяжелую форму , необходима госпитализация для лечения больного в стационаре.

Если у больного наблюдается сильная одышка из-за хронической гипоксии головного мозга, которая может привести к инвалидности, больному назначают курс ингаляций с кислородом.

При использовании ингаляций врачи рекомендуют пациентам применять небулайзер, так как его применение позволит быстро восстановить функции дыхательных путей . Если от лечения эффекта нет или усилилось удушье, вызов бригады скорой помощи обязателен.

Полезное видео

Обязательно посмотрите видео, о новой методологии выявления заболевания ХОБЛ и как курение причастно к заболевании:



Популярное

Перец болгарский сладкий

Сопли

К чему снится бедро, бедра

Температура

Классическая Шарлотка с яблоками — рецепт в духовке Как приготовить пирог с айвой в мультиварке

Беременность

Альманах «День за днем»: Наука

Сопли

Лучшие рецепты блюд из лука

Лечение

Сообщение о научном открытии Сообщение о новых научных исследованиях планет

Это интересно

Сильная молитва умягчение злых сердец

Больное горло

ВЫБОР РЕДАКТОРА

Притяжательные местоимения в испанском Что такое абсолютные притяжательные местоимения испанский

Притяжательные местоимения в испанском Что такое абсолютные притяжательные местоимения испанский

Масса и плотность Отношение массы к плотности

Масса и плотность Отношение массы к плотности

Природные условия и ресурсы дальнего востока

Природные условия и ресурсы дальнего востока

ПОПУЛЯРНЫЕ ЗАПИСИ

Лечо на скорую руку в мультиварке Лечо из перца в мультиварке

Лечо на скорую руку в мультиварке Лечо из перца в мультиварке

Куриный суп с яйцом: несколько интересных рецептов Как варить суп с яйцом

Куриный суп с яйцом: несколько интересных рецептов Как варить суп с яйцом

Как приготовить вкусный омлет в мультиварке по пошаговому рецепту с фото Омлет в мультиварке сколько готовить

Как приготовить вкусный омлет в мультиварке по пошаговому рецепту с фото Омлет в мультиварке сколько готовить

ПОПУЛЯРНАЯ КАТЕГОРИЯ

© 2024 mapkld.ru - Медицинский портал про кашель, вирусы, болезни