Оценка характера родовой деятельности. Ведение родов

Методы регистрации сократительной деятельности матки разделяются на следующие группы:

1.пальпаторная оценка сокращений мускулатуры матки (субъективная)

2.наружная токография;

3.внутрення токография (контактная);
4.электрогитерография (электротокография);
5.реогстерография (реотокография);

6.цервикодилактометрия – определение степени раскрытия шейки матки в родах

7.радиотелеметрия внуриматочного давления (радиотелметрическая внутренняя токография).

Напряжение матки при сокращениях в родах определяется при пальпаторных ощущениях врача, при этом по секундомеру засекается время начала и конца сокращения (продолжительность схватки или потуги), интервал между сокращениями. Интенсивность схватки, тонус матки определяются при этом субъективно. Напряжение матки при сокращениях ощущается врачем через некоторое время послеего начала, таким образом, длительность схватки, определенная при пальпации, намного меньше истинной продолжительности сокращения матки.

Наружная токография (как и всевышеперечисленные ппаратные методы оценки сократительной деятельности матки) является объктивным методом. Наружная токография дает возможность получить информацию о координированности сокращений матки. Наиболее точную информацию дает трехканальный гистерограф. Прибор позволяет получить графическую запись сокращений матки. С помощью математического расчета данных графического изображения оценивают работу различных отделов матки.

Внутренняя токография – внутриматочный меотд регистрации сократительной деятельности матки. Существуют различные методы внутренней гистерографии: интраамниальный, экстраамниальный, интервиллезный, интрамиометральный в зависимости от места расположения чувствительного датчика. Этот метод позволяет точно определить величину внутриматочного давления во время и вне сокращений матки, их длительность, интервалы между ними т.д.

Электрогистерография позволяет регистрировать электрические биопотенциалы матки и осуществляется с поверхности брюшной стенки, поверхности матки или непосредственно из толщи миометрия.

Метод реогистерографии основан на регистрации колебаний сопротивления тканей матки, расположенной между электродами, к которым подведен переменный ток высокой частоты. Фиксация электродов производится а передней брюшной стенке в местах проекции углов матки или над лобком и на крестце.

Цервикодилактометрия позволяет регистрировать степень раскрытия шейки матки. Методика заключается в прикреплении пьезоэлектрических кристаллов с помощью специальных зажимов к шейке матки и регистрации на основании изменения времени прохождения сигнала между двумя пьезокристаллами.

Сократительная деятельность матки в родах характеризуется тонусом матки, интенсивностью (силой) сокращения матки, продолжительностью сокращения матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой.

Тонус матки повышается по мере развития родовой деятельности и в норме составляет 8 – 12 мм.рт.ст. Во втором периоде родов тонус матки достигает 20-24 мм.рт.ст, а в третьем снижается до 8-10 мм.рт.ст.

Интенсивность сокращений матки в 1 периоде родов составляет 30 – 50 мм.рт.ст., во втором – 90 – 100 мм.рт.ст.

Продолжительность сокращения матки также увеличивается по мерер прогрессирования родового акта. При физиологических родах в 1 периоде средняя продолжительность схваток колеблется от 60 до 100 сек, во 2 периоде родов средняя продолжительность потуг равна 90 сек.

Интервал между сокращениями по мере прогрессирования родов уменьшается. Так, в 1 периорде родов он составляет в среднем 60 сек (в активную фазу родов), а во 2 периоде – 40 сек. В норме за 10 минут должно произойти 3 – 4,5 схватки.

Маточная активность в родах оценивается в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает от 150 до 300 ЕМ.

Клиническое течение и ведение родов.

Периоды родов.

· Первый период родов . Он начинается с началом регулярной родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки (до 10 см). Этот период называется также периодом раскрытия. Средняя продолжительность этого периода около 12 часов. У повторнородящих он может быть значительно короче (6-8 часов)

· Второй период родов. Он начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается заканчивается рождением плода. Его продолжительность варьирует от 2 часов у первородящих женщин до 30 минут у повторнородящих. Его называют также периодом изгнания плода.

· Третий период родов. Начинается после рождения плода и заканчивается рождением плаценты и плодных оболочек (последа).Продолжительность этого периода родов от 5 до 30 минут. Этот период также называют последовым периодом.

Первый период родов

Основные «события» 1 периода родов:

· сглаживание и раскрытие шейки матки;

· формирование нижнего маточного сегмента.

Сглаживание и раскрытие шейки матки. Уже перед началом родов, в периоде предвестников возможна небольшая степень раскрытия шейки матки, особенно у повторнородящих женщин, иногда и у первородящих.

Факторы, предрасполагающие к раскрытию шейки матки:

· размягчение ее

· гиперплазия тканей шейки матки

· повышенная васкуляризация

· накопление жидкости в гипертрофированных коллагеновых волокнах шейки.

Сочетанное действие гормонов –эстрогенов, прогестерона, релаксина, способствует соответствующим изменениям в шейке матки.

Факторы, приводящие к раскрытию шейки матки.

1. Контракция, ретракция и дистракция мышечных волокон матки. Продольные мышечные пучки верхнего сегмента матки прикреплены к циркулярным волокнам нижнего сегмента матки и шейки матки. Во время каждого сокращения мышц тела матки циркулярные волокна растягиваются, что сопровождается раскрытием цервикального канала, а также укорочением его. Все сокращения матки строго координированы: в то время как в верхнем сегменте матки происходят процессы контракции и ретракции мышечных волокон, что приводит к опусканию плода по родовому каналу, нижний сегмент тела матки и шейка растягиваются в соответствии с сокращениями мышц верхнего сегмента. Вследствие сокращений ((ретракции) мышцы матки становятся короче и толще. Вследствие ретракции мышечные волокна матки смещаются относительно друг друга. А в результате сочетанного действия этих двух процессов наступает дистракция (эксцентрическое растяжение) мышечных элементов шейки матки.

2. Образование плодного пузыря. Плодные оболочки прикреплены к стенке матки достаточно плотно на всем протяжении, за исключением области внутреннего зева. При головных предлежаниях плода кости черепа головки плода плотно прилегают к костям таза матери, что приводит к разделению вод на две не сообщающиеся между собой части. Та часть вод, которая оказывается выше плотного пояса соприкосновения, и содержащая большую часть вод, называется задними водами. Часть вод, оказавшаяся ниже пояса соприкосновения головки и таза матери, и содержащая небольшое количество вод, называется передними водами. Передние воды, как уже говорились и называются плодным пузырем, который, опускаясь в полость канала шейки матки в родах, способствует раскрытию его изнутри.

В результате действия перечисленных факторов шейка матки сглаживается и раскрывается ее канал. Сглаживание шейки матки может начаться еще до на регулярной родовой деятельности, что характерно для первородящих. У повторнородящих женщин процессы сглаживания и раскрытия шейки матки происходят одновременно.

В течение 1 периода родов родовые схватки становятся все более интенсивными, а интервалы между ними все более короткими. В течение 1периода родов выделяют 3 фазы.

Латентная фаза: сокращения матки не частые, не очень сильные, но регулярные, приводят к постепенному раскрытию шейки матки. Латентная фаза родов начинается с появления регулярных схваток и заканчивается раскрытием шейки матки на 4 см. Продолжительность латентной фазы родов не превышает 5 часов у повторнородящих женщин, и 6,5 часов – у первородящих. Скорость раскрытия цервикального канала в этой фазе родов около 0,35 см/час.

Активная фаза родов. Эта фаза следует за латентной и характеризуется прогрессирующим усилением частоты, продолжительности и интенсивности схваток, прогрессирующим раскрытием шейки матки. Начинается активная фаза родов с ракрытияраскрытия шейки матки на 4 см и заканчивается при раскрытии на 8 см. Продолжительность активной фазы родов около 1,5 – 3 часов. Скорость раскрытия шейки матки в этой фазе родов составляет 1,5 – 2 см/час у повторнородящих и 1-1,5 см/ час у первородящих женщин.

Фаза замедления родовой деятельности. Это третья фаза родов, она характеризуется некоторым уменьшением интенсивности схваток. Он начинается вскоре после открытия шейки матки на 8 см. При этом схватки становятся менее интенсивными, но интервалы между ними остаются короткими. Например, продолжительность схваток – 40-45 секунд, интервал – 2-2,5 минуты. Продолжительность 3 фазы родов обычно составляет 1 – 2 часа, средняя скорость раскрытия шейки матки - 1-1,5 см/час.

Ведение 1 периода родов.

1. Мониторное наблюдение за состоянием плода. Оценка сердечной деятельности плода должна производиться между схватками. Необходимо учитывать, что снижение частоты сердечных сокращений плода ниже 120 ударов в минуту, так же как и тахикардия свыше 160 ударов в минуту, должно расцениваться как проявление ухудшения состояния плода. В норме тоны сердца плода ясные, ритмичные, выравниваются сразу после схватки.

2. Наблюдение за состоянием матери. В течение 1 периода родов периодически определятся частота пульса, АД, температура тела роженицы. При этом надо помнить, что пульс во время схватки обычно повышается на 10 ударов в минуту, но после расслабления матки (между схватками) приходит в норму. Так же изменяется и АД.

3. Наблюдение за динамикой родовой деятельности. В течение 1 периода родов схватки должны нарастать по интенсивности и частоте и длительности. Определение интенсивности схваток может производиться путем пальпации матки и подсчета продолжительности и частоты схваток с помощью секундомера. Более точным является метод гистерографии или радиотелеметрии.

4. Наблюдение за процессом сглаживания и раскрытия шейки матки. Влагалищные исследования роженицы производятся при ее поступлении (либо при начале регулярных схваток), а затем через каждые 6 часов для контроля за раскрытияем шейки матки. Излитие околоплодных вод, появление кровянистых выделений, опускание головки в полость малого таза, любые осложнения в течении родового акта, являются показанием для внеочередного вагинального исследования.

5. Обезболивание родовых схваток. Основные методы обезболивания:

ингаляционная анестезия (трилен, закись азота с кислородом);

медикаментозное обезболивание (анальгетики, спазмоанальгетики – анальгин, баралгин, но-шпа);

перидуральная анестезия;

местная анестезия (пудендальная анестезия).

Второй период родов.

Второй период родов – это период изгнания плода. Он начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. При полном раскрытии шейки матки обычно разрываются оболочки плодного пузыря и изливаются передние воды. Сокращения матки становятся более интенсивными. Предлежащая часть плода достигает тазового дна. Раздражение мышц тазового дна предлежащей частью плода приводит к возникновению потуг. Потуги – это одновременные сокращения гладкой мышечной мускулатуры матки и поперечно-полосатой мускулатуры передней брюшной стенки. Сила сокращений матки и передней брюшной стенки обеспечивает продвижение предлежащей части плода и изгнание всего плода. После рождения плода матка сокращается в размерах. Продолжительность 2 периода родов в среднем 50 минут у первородящих женщин, и около 20 минут у повторнородящих. Тем не менее, продолжительность 2 периода родов может достигать 2 часов, особенно у первородящих, что не является отклонением от нормы.С каждой потугой вульварное кольцо все более и более растягивается. Сначала предлежащая часть плода врезывается, затем прорезывается. Рождение головки плода происходит в результате вращения вокруг нижнего края лонного сочленения, согласно биомеханизму родов.

Таким образом, основными клиническими чертами 2 периода родов являются:

Разрыв плодного пузыря и излитие передних вод,

Повышение интенсивности сокращений матки;

Появление потуг;

Рождение предлежащей части плода и изгнание всего плода в целом.

Ведение 2 периода родов.

Основные мероприятия, проводимые во втором периоде родов это: соблюдение правил асептики и антисептики, обезболивание родов (см. выше), защита плода, защита промежности в родах, профилактика акушерских осложнений (кровотечений, разрыва матки, эклампсии и др.).

Во втором периоде родов проводится постоянное наблюдение за состоянием внутриутробного плода. С помощью обычного стетоскопа выслушиваются сердечные тоны плода через каждые 2-3 минуты. Применяется также электрокардиография плода. Проводится медикаментозная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения и оксигенации плода.

Защита промежности. Разрывы мягких тканей родовых путей в родах довольно частое осложнение. Предотвратить разрывы промежности не всегда возможноа, даже несмотря на применение всех профилактических мероприятий. Отек тканей промежности, чрезмерно развитая подкожная жировая клетчатка, . рРазличные воспалительные процессы (кондиломы), варикоз, потеря эластичности из-за рубцовых изменений, возраст, конституциональные особенности способствуют разрывам промежности в родах. Непосредственными причинами разрывов промежности могут явиться также узкий таз, крупный плод, неправильные предлежания плода, аномалии родовой деятельности. Чтобы предотвратить разрыв промежности, необходимы два главные условия: 1). медленное прорезывание головки через вульварное кольцо, способствующее максимальному растяжению тканей промежности; 2).прорезывание головки в состоянии максимального сгибания, т.е. наименьшим диаметром.

Для приема родов акушер шапочку, маску, стерильные перчатки и встает справа от пациентки, лежащей на спине, с ногами, разведенными в стороны и согнутыми в коленях. Бестеневая лампа должна очень хорошо освещать промежность. Между схватками необходимо выслушивать сердцебиение плода через каждые 2-3 минуты, для этого приподнимают стерильную пеленку, покрывающую живот матери и выслушивают тоны сердца стетоскопом. В случае, если сила потуг и скорость продвижения головки плода нормальны, акушер-гинеколог ведет выжидательную тактику до тех пор, пока не появятся примерно 4 см головки плода. Скорость продвижения головки плода определяется достаточно легко с помощью бережного надавливания пальцами через ткани промежности в области средней трети большой половой губы внутрь, навстречу головке плода. При этом головка плода может быть достигнута, если она находится на тазовом дне.(рис. 261 стр 241 акушерство англ). Если акушер считает, что головка проходит слишком быстро через вульварное кольцо, он просит роженицу открыть рот и дышать через рот, что способствует уменьшению изгоняющей силы потуг. С каждой потугой головка постепенно опускается все больше и больше, наступает момент прорезывания ее, в вульварном кольце устанавливается ее наибольший диаметр. С этого момента дальнейшее освобождение головки производится между потугами. На высоте потуги женщину просят глубоко дышать через рот, в то время как акушер старается придержать продвижение головки плода, растягивает ткани в области клитора и малых половых губ, заправляя их за затылок плода под лонную дугу. Между потугами женщину просят потужиться от себя и во время этой потуги растянутые ткани вульварного кольца соскальзывают за головку, освобождая лоб, лицо и подбородок. Во время того маневра головка остается в состоянии сгибании, чему способствует бережное надавливание ладонными поверхностями четырех пальцев руки акушера на область затылочного бугра.(рис.101 стр. 172 Жорданиа).Последующие две или три схватки проводятся подобным образом, при этом головка разгибается, т.е. происходит вращение ее вокруг точки фиксации. Сразу после рождения область глаз, носа и рта производится очищение их с помощью стерильного ватного тампона от слизи. Затем происходит наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Затем головку плода слегка оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого акушер приподнимает головку так, чтобы через промежность перекатилось заднее плечико. После этого легко происходит изгнание оставшейся части туловища плода.

В случаях ригидной (трудно растяжимой) промежности, затягивающей процесс рождения головки плода, при угрозе разрыва тканей промежности, при крупном плоде или узком тазе, при рождении недоношенного плода, при необходимости ускорить роды, когда нет времени на постепенное растяжение вульварного кольца, производят разрез промежности, который может производиться по средней линии (перинеотомия) (рис. 104 стр 174 Жорданиа) или латерально (эпизиотомия).(рис.266 стр 245 акуш англ)

Третий период родов.

Это наиболее короткий период родов. Он начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением плаценты и ее оболочек. Плаценту с оболочками после ее изгнания называются последом.

Продолжительность 3 периода родов не более 30 минут. Но гораздо чаще послед рождается через 5-10 минут после рождения плода.

В этом периоде родов пациентка чувствует сокращения матки, которые и приводят к отделению плаценты и оболочек и рождению последа.

Механизм отделения плаценты. Центральное отделение плаценты (по Шульцу) означает, что плацента начинает отделяться в центральной части ее прикрепления к стенке матки. При этом образуется гематома между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома). С каждым последующим сокращением матки все больший и больший участок плаценты отделяется от матки, гематома все более нарастает. При этом способе отделения плаценты кровотечения не до тех пор, пока послед не родится целиком.

Краевое отделение плаценты (по Дункану). Отделение плаценты начинается с края. При этом кровотечение начинается с самого начала, с каждым сокращением матки все больший и больший участок плаценты отделяется от стенки матки, пока весь послед целиком не родится. Физиологическая кровопотеря в 3 периоде родов составляет не более 0,5% от массы тела роженицы, но не более 400 мл. Например, масса тела матери равна 70 кг, при этом допустимый объем кровопотери в период отделения последа должен быть не более 350 мл. Это тот объем крови, который аккумулируется в межворсинчатом пространстве во время беременности.

После отделения плаценты начинаются процессы сокращения миофибрилл матки, при этом происходит окклюзия спиралевидных артериол матки, что приводит к остановке кровотечения. Второй механизм остановки кровотечения – тромбоз мелких сосудов матки. Оба эти механизма способствуют уменьшению кровопотери в 3 периоде родов.

Ведение 3 периода родов.

Правильное ведение 3 периода родов важно для профилактики кровотечения и септических осложнений.

Сразу после рождения плода необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря для ускорения отделения плаценты и уменьшения кровопотери в 3 периоде родов.

В 3 периоде родов определяются признаки отделения последа:

дно матки поднимается выше пупка, матка принимает вытянутую форму и отклоняется влево (признак Шредера);

удлинение наружного отрезка пуповины до 10-12 см (признак Альфельда);

появление выпячивания над лонным сочленением (плацента отделилась и располагается в нижнем сегменте);

Надавливание краем ладони над лоном. При отделившейся плаценте наружный отрезок пуповину удлиняется. Если плацента не отделилась, то наружный отрезок пуповины втягивается во влагалище (т.е. становится короче).(рис. 106, 107 стр 178 Жорданиа)

Обычно после отделения плаценты достаточно легко и быстро происходит рождение последа. Иногда возможна задержка отделившегося последа в полости матки, что приводит к кровотечениям. При задержке отделившегося последа в полости матки (признаки отделения плаценты положительные), пациентку просят потужиться. Увеличение внутрибрюшного давления приводит к изгнанию последа. Если изгнания последа при этом не происходит, прибегают к наружным способам выделения отделившегося последа.

Способ Абуладзе – переднюю брюшную стенку захватывают двумя руками в складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться.(рис. 108 стр 180 Жорданиа).

Способ Гентера. Кулаками обеих рук надавливают на углы матки, послед рождается.(рис. 108 б стр 180 Жорданиа).

Способ Креде. Смещают матку на среднюю линию, осуществляют легкое поглаживание матки для ее сокращения, обхватывают дно матки так, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне ее, а большой палец – на передней стенке матки. Надавливая на матку до тех пор, пока послед не выделится.(рис. 113,114 стр 117 Малиновский).

После выделения последа производится легкий массаж матки для ее сокращения и выделения сгустков крови. Внутримышечно с этой же целью вводится 0,5 мл эергометрина или метилэергометрина. Сразу же производится тщательный осмотр последа. Исследование начинают с осмотра материнской части последа, при этом обращают внимание на целостность его, наличие каких-литбо аномалий или изменений. При осмотре оболочек нужно выяснить, все ли оболочки родились, а также обратить внимание на наличие оборванных сосудов, что указывает на добавочные дольки. Если в полости матки остаются участки плацентарной ткани или оболочки, это приводит к кровотечениям и септическим осложнениям после родов. При задержке в полости матки участка плацентарной ткани любого размера или оболочек (более 2/3) является показанием для ручного обследования полости матки и удаления задержавшихся частей. Операция ручное обследование полости матки и удаление частей последа производится под обезболиванием.

После ревизии плаценты производится осмотр шейки матки в зеркалах, осмотр мягких тканей промежности вульвы, влагалища и промежности. При обнаружении разрывов производится ушивание их. Если в родах производилась перинеотомия или эпизиотомия, промежность также ушивается.

Ранний послеродовый период.

В течение 2 часов после окончания родов (ранний послеродовый период) продолжается наблюдение за состоянием матери. Оценивается ее пульс, АД, тонус и кровопотери величина матки, объем кровопотери.

Тесты для самоконтроля.

1.Эстрогены способны:

*активировать рецепторы к окситоцину

непосредственно стимулировать сокращения матки

понижать тонус матки

увеличивать выделение эндогенного окситоцина

увеличивать синтез простагландина.

2.Первый период родов начинается с:

* начала регулярных схваток и заканчивается полным ракрытием шейки матки

вставления головки во входе в малый таз

разрыва плодного пузыря

с разгибания головки

споявления болей внизу живота.

3.Второй период родов начинается с:

*полного раскрытия шейки матки

излития околоплодных вод

с вставления головки

с разгибания головки

с прорезывания головки.

4.Третий период родов начинается:

* после рождения плода

после рождения последа

5.Центральное отделение плаценты это:

* отделение по Шульцу

отделение по Дункану

6.Активная фаза 1 периода родов:

*от 4 до 8 см раскрытия шейки матки

от 0 до 4см раскрытия шейки матки

от 8 до 10 см раскрытия

6.1.Удлинение наружного отрезка пуповины более чем на 10-12 см называется:

признак Альфельда

признак Шредера

признак Абуладзе

8.объем физиологической кровопотери в родах:

*0,5 % от массы тела

менее 400 мл

не более 250 мл

9.Какова средняя продолжительность 1 периода родов у повторнородящих женщин?

4-5 часов

- *6-10 часов

10-12 часов.

10. Своевременным излитием околоплодных вод считается излитие их при:

Раскрытии маточного зева более 6-7 см

Раскрытии маточного зева до 6 см

- *полном раскрытии маточного зева

После рождения плода.

Глава 12. Подготовка беременных к родам. Обезболивание родовам. Обезболивание родов.

Дородовая пПодготовка беременных к родам.

Подготовка беременной к родам должна начинаться с момента установления диагноза беременности.

Сущность всех мероприятий сводится в основном к следующему:

Психопрофилактической или физиопсихопрофилактической подготовке,

Установлению индивидуального режима питания и режима трудовой деятельности,

Получения общих и специальных гигиенических знаний необходимых для обеспечения здоровья материи будущего ребенка.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам представляет собой комплекс мероприятий, включающих лечебную физкультуру, ультрафиолетовое облучение и специальные занятия.

Метод психопрофилактической подготовки беременных к родам основан на учении о сущности родовой боли, в формировании которой принимают участие не только раздражение нервных окончаний со стороны матки и других половых органов, но и условнорефлекторный компонент, связанный с воздействием на вторую сигнальную систему. При этом признается, что ведущая роль в возникновении болевых ощущений принадлежит коре головного мозга.

Сущность метода заключается в том, чтобы путем словесного снизить возбуждение в подкорковых центрах и уравновесить процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Цель психопрофилактической подготовки состоит в устранении страха перед родами и других отрицательных эмоций, возникающих во время беременности, в выработке и закреплении представлений о родовом акте как о физиологическом и неболезненном процессе, в воспитании нового положительного чувства, связанного с предстоящим материнством.

Психопрофилактическая подготовка к родам начинается с первого посещения женщиной женской консультации. Врач выясняет социально-бытовые условия жизни беременной, ее отношение к беременности и предстоящим родам, наличие вредных привычек. Женщину знакомят с правами беременных и кормящих матерей, льготами для них. Врач выясняет, нет ли у женщины страха перед родами, убеждает беременную в необходимости специальной подготовки к родам, которая помогает устранить болевые ощущения. Врач должен стремиться оказывать благоприятное воздействие на психику беременной, постоянно подчеркивая, что роды – физиологический акт и их течение во многом зависит от подготовленности женщины к родам и материнству.

С 30 недели (начала дородового декретного отпуска) занятия проводятся особенно ьщательно. При хорошей предварительной подготовке ограничиваются 4-5 занятиями с таким расчетом, чтобы последнее состоялось за 6-7 дней до родов. При позднем взятии на учет, патологическом течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, экстрагенитальной патологии кодичество занятий увеличивается до 6-9,провдятся они индивидуально 2 аза в неделю. Здоровые беременные занимаются в группах по 8 – 10 человек, которые по возможности составляются из однотипных в эмоциональном отношении женщин.

Первое занятие. Беременным сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, о матке как плодовместилище и органе питания плода. Приводятся сведения и развитии плода, его положении в мате, роли плаценты, околоплодных вод. Разъясняется сущность изменений в организме беременной, обеспечивающих физиологическое течение беременности и родов.

Второе занятие. Дается представление о родах как о физиологическом акте, о тех периодах родов. Объясняются особенности правого периода родов, субъективные ощущения рожающей женщины, дается понятие о схватках, их продолжительности и регулярности. Рассказывается о механизме сглаживания и раскрытия шейки матки, о роли плодного пузыря и околоплодных вод.

Третье занятие. Разъясняется, как вести себя при появлении схваток и в течение всего первого периода родов. Указывается на то, что не следует отождествлять боль и схватку, у многих женщин схватки протекают совершенно безболезненно. Женщин обучают специальным приемам, с помощью которых можно уменьшить болевые ощущения: правильное, равномерное и глубокое дыхание во время схватки; легкие поглаживания переднебоковых поверхностей живота на вдохе и выдохе; поглаживания кожи поясничной области; прижатие большими пальцами кожи к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передне-верхних остей; прижатие кулаками точек, соответствующих наружным углам ромба Михаэлиса; ведение счета схваткам; отдых и по возможности попытка дремать между схватками. Беременные должны хорошо усвоить указанные приемы и точно выполнять их. В конце занятия разъясняются причины, которые могут усилить болезненные ощущения в родах (страх, беспокойное поведение, переполненный мочевой пузырь). Необходимо подчеркнуть, что эти причины легко устраняются в родах правильным поведением женщины.

Четвертое занятие. Дается представление о течении второго и третьего периодов родов, характере ощущений роженицы в это время. Рекомендуются рациональные положения в начале и конце периода изгнания, когда роженица должна проявлять максимум физических и психических усилий, уметь задерживать дыхание для повышения эффективности потуг и расслаблять мускулатуру в момент рождения головки плода. Подчеркивается, что продолжительность второго периода родов зависит не только от правильного применения приемов, но и от достаточной физической подготовки. Рекомендуется дома повторять предложенные приемы для полного их усвоения. Рассказывается о течении и содержании последового периода, его продолжительности, характере схваток. Женщины обучаются правильному поведению при рождении последа.

Пятое занятие. Как правило, это заключительное занятие, на котором контролируется усвоение материала прошлых занятий. Рассказывается о порядке и обстановке в родильном доме, о правилах асептики и антисептики. Дается представление об обязательных и возможных лечебно-диагностических мероприятиях (наружное и влагалищное исследование, вскрытие плодного пузыря, внутривенные и внутримышечные инъекции, вдыхание кислорода и т.д.). Объясняется их обоснованность и необходимость для благополучного течения и завершения родов.

Психопрофилактическую подготовку беременных к родам полезно сочетать с ультрафиолетовым облучением (УФО), которое улучшает функциональное состояние нервной системы эндокринных желез, увеличивает сопротивляемость организма инфекциям, способствует нормализации обмена витаминов. УФО проводится по методике, предложенной А.А. Лебедевым. До 16 недель беременности назначают 10 сеансов общего ультрафиолетового облучения интенсивностью 0,25 – 1,25 биодозы, в сроки беременности 16 – 31 неделя – 10 сеансов интенсивностью 1,25 – 1,5 биодозы и в32 -40 недель – 20 сеансов интенсивностью 1,5 – 2,5 биодозы.

Психопрофилактическую подготовку беременных к родам необходимо сочетать с физическими упражнениями, которые рекомендуется проводить с самого начала беременности. Систематические занятия физкультурой повышают сопротивляемость организма инфекции, укрепляют нервную систему, придают ощущение бодрости, улучшают общее состояние, аппетит, сон, работу сердечно-сосудистой системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта. Физические упражнения укрепляют мышцы тазового дна, передней брюшной стенки, устраняют застойные явления в малом тазу и нижних конечностях, способствуя нормальному течению родового акта и послеродового периода.

Занятия физкультурой проводятся чаще группами под руководством инструктора п лечебной физкультуре или специально обученной акушерки. Допускается выполнение упражнений на дому после соответствующего обучении, при этом правильность выполнения упражнений проверятся каждые 10 дней.

Заниматься физкультурой рекомендуется утром до еды или чрез 1 – 2 часа после завтрака в хорошо проветренном помещении, в свободной, не стесняющей движения одежде. Продолжительность занятий не должна превышать 15-20 мин. Комплекс упражнений не должен вызывать у беременной усталости, затруднения дыхания, сердцебиения, одышки и т.п. Исключаются прыжки, значительное натуживание, резкие движения.

Противопоказания для занятий:

Острые инфекционные заболевания,

Декомпенсированнные заболевания сердечно-сосудистой системы,

Болезни печени и почек,

Осложнения беременности (гестозы, угроза невынашивания, кровотечения во время

беременности).

Кроме занятий физкультурой используются и другие средства закаливания: прогулки на свежее воздухе, воздушные дозированные ванны, витаминотерапия, рациональная диета и т.д.

Медикаментозная подготовка к родам.

Медикаментозная подготовка к родам может проводиться в случаях отсутствия естественной готовности организма к родам для профилактики перенашивания и аномалии родовой деятельности, а также профилактики гипоксии плода в родах.

Готовность организма к родам характеризуется комплексом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время.

С помощью клинических методов исследования определяются такие признаки готовности организма к родам, как:

Маммарный тест,

Окситоциновый тест,

Цитологическое исследование влагалищных мазков.

Определение зрелости шейки матки,

Маммарный тест. Это наиболее простой и доступный тест, с которого может начинать врач. Массирующими движениями пальцев, как при сцеживании молока, начинают раздражать сосок и ореолярную область, пальпирую другой рукой матку. Раздражения производят в течение 3 минут. Если в этот период времени происходит сокращение матки (повышение ее тонуса), то тест считается положительным. Раздражение рецепторов соска, соскового канала и цистерны приводит к рефлексу молокоотдачи, гормональным компонентом которого является выделение окситоцина из нейрогипофиза. Окситоцин вызывает сокращение матки. Тест бывает положительным, если миометрий обладает достаточной возбудимостью, а высшие нервно-рефлекторные звенья родовой доминанты находятся в состоянии готовности к родам.

Окситоциновый тест. Механизм его аналогичен маммарному тесту. Предложенный впервые Смитом (1953), сейчас он выполняется в модификации Eddie. В 100 5% раствора глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида разводят 0,2 мл (1 ЕД) окситоцина. Получается в 1 мл раствора 0,01 ЕД окситоцина. Вшприц абирают 5 мл раствора 90,05 ЕД) и вводят внутривенно медленно со скоростью 1 мл в минуту, регистрируя сокращения матки. Регистрация сокращения матки может производиться пальпаторно, с помощью гистерографии, кардиотокографии или УЗИ. Проба положительна, если матка сокращается в тчение первых трех минут введения препарата, иначе говоря, на дозы окситоцина от 0,01 до 0,03 ЕД. Если на большие дозы – тест считается отрицательным.

Партограмма (по Фридману)

Латентная фаза родов : с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

Активная фаза родов : с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсивные, не менее 3 за 10 мин. с болезненностью ощущения на высоте схватки, средняя скорость раскрытия шейки матки не менее
1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.

Фаза замедления : с 8-9 см до изгнания плода. Характеризуется снижением болезненности схваток, частота и ритм их остаются прежними, интенсивное продвижение плода по родовому каналу.

Критерии оценки эффективности родовой деятельности

I период родов

Частота, продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активной фазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео (Е.М.) - средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут - колеблется в пределах 150-300 Е.М.

Прогрессирование раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании и наружными приемами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зинченко.

II период родов

Частота, продолжительность, интенсивность схваток и потуг, тонус матки (90-100 мм рт.ст.).

Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу по наружному и внутреннему исследованиям и приемами Пискачека.

Критерии местонахождения предлежащей головки

Местонахождение головки	Данные наружного исследования	Данные внутреннего исследования
Головка подвижна над входом в малый таз	Головка баллотирует над входом в малый таз	Крестцовая впадина свободная, внутренняя поверхность лона свободна
Головка во входе в таз малым сегментом	Головка неподвижна, малый сегмент головки ниже плоскости входа в малый таз	Мыс достижим согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона свободна
Головка во входе в таз большим сегментом	Большая часть головки ниже входа плоскости алого таза, пальпируются любые долги	Головка перекрывает верхнюю треть лона и крестца, мыс недостижим, седалищные ости свободны
Головка в широкой части полости таза	Определяется любая часть головки, шейка плода	Головка перекрывает верхнюю половину крестца и лона (2), свободны IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости
Головка в узкой части полости таза	Головка не определяется	Головка выполняет две верхних трети крестца и внутреннюю поверхность лона, седалищные ости достигаются с трудом
Головка на тазовом дне	Головка не определяется	Крестцовая впадина выполнена головкой полностью, седалищные ости не определяются

Шкала степени зрелости шейки матки (по Burnhill , 1962 г.)

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, в области внутреннего зева уплотнена	Мягкая
Длина шейки матки, сглаженность	Более 2 см	1-2 см	Менее 1 см и сглажена
Проходимость канала зева	Наружный зев закрыт	Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца	Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки матки	Кзади	Кпереди	Срединное

Клинические параметры оценки состояния роженицы и плода в родах

ЧСС, АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.

Оценка вегетативного равновесия (см. тему 2)

Форма матки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточного сегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.

Физиологические отправления.

Оценка характера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы, связанные с сокращением матки.

Местонахождение предлежащей части.

Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целом плодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15 минут. Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов. Во II периоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждой потуги.

Средняя ЧСС плода за определенный промежуток времени колеблется в пределах 120-160 в 1 минуту - базальный сердечный ритм. Внутриминутная амплитуда осцилляций сердечны сокращений плода находится в пределах 6-25 ударов.

Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией. Периодическая однообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода. Урежение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется децелерацией. Различают по отношению к схватке ранние, поздние, вариабельные децелерации. Поздние, длительные и вариабельные децелерации указывают на внутриутробные страдания плода.

Принципы клинического ведения родов

Коррекция водно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.

Спазмолитические и обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении с учетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.

Разрешить женщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно (ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной и спинномозговой травмой для плода).

С момента врезывания головки оказать акушерское пособие:

препятствие преждевременному разгибанию головки

уменьшение напряжения промежности

регулирование потуг

выведение головки из половой щели вне схватки

освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио- или перинеотомию. Эпизиотомия показана при угрозе разрыва “низкой” промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия - при угрозе разрыва “высокой” промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности. По рекомендуемой ВОЗ перинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии не оправдано.

После рождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные повороты головки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе: опасность травмирования спинного мозга на уровне С 4 , где расположен дыхательный центр (нейрогенная асфиксия новорожденного), повреждение стенки артерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатый мозг и шейный отдел позвоночика (даже незначительные повреждения стенки повзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока - моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного (А.Ю.Датнер, 1978 г.).

При необходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. После поворота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода. При затрудненном рождении плечевого пояса проводят вначале выведение “задней” ручки плода, а затем введение туловища плода.

После рождения плода начинается третий, послеродовой период родов, самый кратковременный, но опасный возможностью кровотечения. Он ведется активно-выжидательно и при риске кровотечения проводится профилактика: в/в введение 1 мл 0,002% раствора метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина с последней изгоняющей потугой или сразу же после рождения плода.

Для установления признаков отделения плаценты следуется руководствоваться принципами Шредера, Альфреда, Кюстнер-Чукалова-Довженко, Клейна. При отделившейся плаценте в случае ее не выделения применить выделение последа по Абуладзе, Креде-Лазаревичу и др.

После рождения последа его обязательно осматривают, определяют общую кровопотерю, которая не должна превышать 0,5% массы тела роженицы. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища и наружных половых органов производится как у первородящих, так и у повторнородящих. При выявлении арзрывов мягких тканей родовых путей и промежности их ушивают под обезболиванием.

По рекомендации международного совещания ВОЗ по перинатальной технологии, нет никких оправданий для того, чтобы количество случаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составляло более 10-15%. Нет показаний к тому, чтобы у женщин перед родами сбривали волосы на лобке, нет преимущества проведения клизм перед родами. Во время схваток или родов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни в одном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать 10%. Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только по показаниям.

Искусственный разрыв плодных оболочек на ранних стадиях не обоснован. Следует уделять внимание эмоциональным, психологическим и социальным аспектам обслуживающих при родах (Медицинская газета, 24.20.90).

В прогностическом отношении следует учитывать и биоритмологию начала родов. В 68% наблюдений начало родов приходится на первую половину суток (0-12 час.). При начале родовой деятельности во второй половине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа, частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений увеличивается вдвое. Средняя продолжительность неосложненных родов у первородящих женщин в пределах 7-12 час. (10 час., 0,5 час., 0,25 час.), у повторнородящих - в пределах 6-8 час. (7 час., 0,25 час., 0,2 ч.).

Течение и ведение I периода родов - периода раскрытия

Период раскрытия начинается с появления регулярных (повторяющихся через 10 мин.) схваток, сопровождающихся процессом формирования маточного зева (слияние наружного и внутреннего зева цервикального канала). Обычно в этот период времени происходит излитие околоплодных вод, оно бывает ранним или своевременным.

Приступая к написанию этого раздела академической истории родов, студент должен помнить общие принципы ведения I периода родов.

1. Наблюдение за общим состоянием роженицы. Для этого необходимо контролировать состояние роженицы, ее жалобы, окраску кожных покровов. Каждый час необходимо измерять АД роженицы, подсчитывать и оценивать пульс и заносить эти данные в историю родов.

При нарушениях состояния роженицы необходимо прежде всего выявить их причины, а затем решать вопрос о методах его коррекции.

2. Оценка характера родовой деятельности - частоты, продолжительности, интенсивности схваток.

Для оценки характера родовой деятельности врач садится справа от роженицы и, положив ладонь на ее живот в области дна матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток подряд и пауз между нами. Интенсивность схваток пальпаторно оценивается по степени повышения напряжения матки во время схватки.

Характер родовой деятельности может быть оценен с помощью объективной ее регистрации. В частности, в практическом акушерстве в настоящее время используются аппараты различных марок вида "Фетальный монитор" (кардиотокографы) для одновременной оценки состояния плода и характера схваток. Если в родах проводился мониторный контроль состояния плода и характера сократительной деятельности матки (СДМ), то необходимо описать результаты этого исследования. При оценке 8 баллов состояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенсаторные возможности плода резко снижены.

3. Оценка эффективности родовой деятельности. Эффективность родовой деятельности оценивается по степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки.

Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приемами (приемы Шатца - Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании, выполненном по соответствующим показаниям.

Прием Шатца-Унтербергера можно использовать во время схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определяющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева контракционное кольцо определяется на 4-5 п/п (на 10 см) над верхним краем лона.

Прием Роговина менее точен, он информативен только у женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки расположено на 5 п/п ниже мечевидного отростка грудины. Вне схватки следует определить, сколько п/п помещается между дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п/п. Например, дно матки расположено ниже мечевидного отростка грудины на 3 п/п, 5-3=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п/п = 4 см. При полном раскрытии зева дно матки вне схватки определяется у мечевидного отростка грудины.

За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помощью 3-4 приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием. При опускании головки в полость малого таза можно пользоваться приемом Пискачека, который используют, если при выполнении III и IY приема Леопольда-Левицкого головка над входом в м/тах не определяется. Роженица лежит на спине с согнутыми в коленах и разведенными ногами.

Комментарии. Следует помнить, что наружные приемы оценки степени раскрытия маточного зева являются субъективными и не всегда могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным методов оценки родовой деятельности является внутреннее акушерское исследование. По результатам этого исследования и продвижения предлежащей части плода ведется графическая регистрация – партограмма. Партограмма позволяет прогнозировать ослабление родовой деятельности и провести своевременную ее коррекцию.

Исследующий врач, обернув указательный и средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по латеральному краю большой половой губы на границе нижней и средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы направляют по проводной оси таза, пальпируя головку (через мягкие ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если головка опустилась в полость малого таза, она легко достигается исследующим пальцем.

4. Наблюдение за состоянием плода.

Оценка состояния плода в родах может проводиться с помощью мониторного наблюдения аппаратами. При отсутствии аппаратного наблюдения сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом в течение минуты каждые 30 мин. до излития околоплодных вод, каждые 10 мин. после излития околоплодных вод. Сердцебиение плода выслушивается в паузе между схватками. При удовлетворительном состоянии плода частота его сердцебиения колеблется в пределах 120-160 ударов в минуту. Если в родах проводится мониторный контроль необходимо дать качественную оценку кардиотокограммы плода, используя оценочную шкалу Фишера. При оценке 8 баллов состояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенсаторные возможности плода резко снижены.

5. Наблюдение за характером выделений из родовых путей. При физиологическом течении родов околоплодные воды обычно изливаются в конце периода раскрытия при полном или почти полном раскрытии маточного зева - это своевременное излитие околоплодных вод. Излитие околоплодных вод в родах при неполном раскрытии зева называется ранним. При излитии околоплодных вод следует оценивать их характер. Околоплодные воды должны быть бесцветными, без каких-либо примесей, без запаха. Появление примесей мекония в околоплодных водах, их темный цвет, указывают на хроническую или острую гипоксию плода. Неприятный запах излившихся околоплодных вод, их мутность указывают на инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит).

Излитие околоплодных вод может осложниться (при отсутствии полноценного пояса соприкосновения) выпадением пуповины или мягких частей плода. Поэтому излитие околоплодных вод (своевременное или несвоевременное) является обязательным показанием для немедленного внутреннего акушерского исследования. При этом порядок исследования и его описание такие же, как при поступлении роженицы.

После каждого проведенного внутреннего акушерского исследования врач обязательно формулирует диагноз (характеризующий именно этот этап родов) и пишет заключение, в котором определяет свою тактику дальнейшего ведения родов.

Появление в периоде раскрытия кровотечения или других патологических выделений из родовых путей указывает на серьезное осложнение родов и требует немедленного вмешательства врача.

Первым клиническим признаком, указывающим на окончание периода раскрытия и начало периода изгнания обычно является полное открытие маточного зева и появление потуг - к сокращениям матки (схватка) присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокращения пристеночных мышц таза и мышц тазового дна. Однако, среди вышеперечисленных признаков периода изгнания главным подтверждением окончания периода раскрытия является установление полного раскрытия маточного зева. Наличие полного раскрытия маточного зева можно выявить с помощью приемов Шатца-Унтербергера и Роговина. Если именно в это время излились околоплодные воды, то производится внутреннее акушерское исследование, при котором подтверждаются данные наружного исследования.

Подтверждает окончание I периода родов и начало периода изгнания поступательное движение головки, которое определяется с помощью IY приема Леопольда-Левицкого и приема Пискачека.

Необходимо отметить точное время окончания I и начало II периода родов.

Течение и ведение периода изгнания (2 периода родов)

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода.

В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде, при этом имеет место ряд особенностей:

1) контроль и коррекция состояния роженицы;

2) контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);

3) контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы!);

4) контроль за продвижением предлежащей части плода;

5) за состоянием родовых путей

6) оценка характера выделений из родовых путей

7) контроль за состоянием нижнего сегмента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболезненной

8) руководство потугами

Активное ведение периода изгнания начинается после завершения фазы внутреннего поворота головки плода.

При правильном течении периода изгнания поступательное движение плода совершается достаточно быстро. При продвижении головки плода из узкой части таза к плоскости выхода таза головка начинает на высоте потуги показываться из половой щели, исчезая вне потуги (врезывание головки). На этом этапе периода изгнания начинается подготовка к приему родов.

С началом прорезывания головки (головка показавшись из половой щели роженицы на высоте потуги не исчезает после ее окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности. Цель этого пособия - предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травматизацию головки плода и разрыв промежности роженицы.

Пособие состоит из следующих моментов:

1) предупреждение преждевременного разгибания головки;

2) выведение головки вне потуги;

3) уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей;

4) регулирование потуг;

5) выведение плечевого пояса.

Комментарии. Необходимо описать клиническое ведение 2 периода родов, в частности как осуществлялся контроль за состоянием роженицы, плода, выделений. Подробное описание пособия по защите промежности не рекомендуется.

В истории родов следует указать точную дату и время рождения плода.

После рождения проводится оценка состояния новорожденного по шкале Апгар - в конце 1-ой и через 5 мин. после рождения.

Необходимо описать шкалу Апгар в виде таблицы и дать оценку новорожденного. Сделать заключение о его состоянии. Здоровые новорожденные имеют оценку 8-10 баллов, то есть находятся в удовлетворительном состоянии.

Указать в истории был ли новорожденный сразу приложен к груди матери, если нет, то отметить почему.

Первый туалет новорожденного

Первый туалет новорожденного проводится в два этапа, однако следует помнить о современных подходах индивидуального ведения родов и роли персонала в поддержке тесного кожного контакта матери и ребенка.

I этап (проводится на родовом столе):

1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного проводится по показаниям. Студент должен указать проводились ли эти мероприятия

2) пережатие и пересечение пуповины (описать когда, на каком расстоянии от пупочного кольца, как и с помощью каких инструментов производится и в какой период времени от рождения):

3) профилактика конъюнктивита (описать подробно методику проведения - каким препаратом, с помощью какого материала, в какой последовательности).

После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязывают стерильные "браслеты" с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N истории родов. Новорожденного прикладывают к груди матери при отсутствии противопоказаний, которые определяет неонатолог, обращая внимание для матери на пол ребенка, наличие или отсутствие пороков развития у него.

После «кожного» контакта с матерью новорожденного переносят на обогреваемый столик, где проводится II этап туалета новорожденного:

1) обработка пуповины (проводится в строго асептических условиях) - описать детально на каком расстоянии от пупочного кольца накладывается лигатура или пластмассовая скобка, на каком расстоянии от лигатуры (скобки) отсекается остаток пуповины, как проводится проверка гемостаза в сосудах пуповины, какие инструменты и материалы используются. Обосновать выбор методики обработки пуповины.

2) антропометрия новорожденного: измерение окружности головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение роста новорожденного, его массы.

Новорожденный осматривается в родильном зале неонатологом. После этого новорожденного одевают и вновь прикладывают к груди матери. Заполняют "Историю развития новорожденного". При отсутствии противопоказаний его вместе с матерью в последующем переводят в послеродовое отделение совместного пребывания «Мать и дитя».

Описать цели раннего прикладывания новорожденного к груди матери.

Ведение III периода родов

Последовый период начинается сразу после рождения плода (последнего, если это многоплодная беременность) и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении у большинства женщин 5-10 мин. Максимальная продолжительность 3 периода – 30 минут. Ведение последового периода зависит от его фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки) продолжается 3-4 мин.- ведение консервативное, однако в самом ее начале (конец периода изгнания - начало последового периода) - проводится профилактика кровотечения однократным введением 1,0 (5 МЕ) окситоцина внутримышечно или внутривенным введением 0,02% раствор метилэргометрина (0,05 или 1,0 мл на 20 мл физ р-ра). Препарат вводится медленно, в течение 3-4 мин., стимулируя длительное тоническое сокращение матки.

II) фаза (отделение последа) - ведение продолжается консервативное, т.к. вмешательство в эту фазу может вызвать дискоординацию маточных сокращений и ущемление последа, а следствием этого может быть кровотечение.

III фаза (выделение последа) - ведение активное.

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки.

При описании течения и ведения последового периода необходимо в течение I фазы:

1) оценить состояние роженицы;

2) описать, как и когда проводилась профилактика кровотечения;

3) как проводился учет кровопотери.

В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой матки, за появлением признаков отделения последа.

Необходимо описать 2-3 визуальных признака отделения плаценты (признак Шредера, признак "песочных часов", признак Альфельда и др.) после появления которых проверяют пальпаторный признак Кюстнера-Чукалова.

Появление признаков отделения плаценты указывает на окончание II фазы последового периода и начало фазы выделения последа (III).

В истории родов следует указать какие признаки отделения последа наблюдались, как происходило выделение последа, пришлось ли прибегнуть к методам выделения отделившегося последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича), подробно описать их методику, если они применялись. Описать как произошло рождение последа (плодовой поверхностью плаценты или материнской) и на основании этого сделать заключение о механизме отделения плаценты (по Шультце или по Дункану).

Методика осмотра последа описывается в истории родов детально.

Заключение о результате осмотра последа (размер, целостность, особенности, разрыв оболочек), о величине кровопотери в родах ее соответствии допустимой кровопотере записывается в историю. В тех ситуациях, когда кровопотеря в родах превышает допустимую, необходимо восполнение объема циркулирующей крови.

Указать продолжительность родов по периодам и общую.

Ведение раннего послеродового периода

Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 часов родильница находится в родильном отделении. Описать по каким причинам родильница в течение этого времени нуждается в постоянном контроле. Знать особенности гемостаза плацентарной площадки, правила перевода в отделение «Мать и дитя».

В раннем послеродовом периоде проводится:

1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, температура тела);

2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью.

3) контроль за объемом и интенсивностью кровянистых выделений из родовых путей.

Результаты этого наблюдения записываются в историю родов.

Осмотр родовых путей проводится по показаниям. При отсутствии наружного кровотечения, травм промежности, мягких родовых путей от него можно воздержаться. При наличии показаний осмотр родовых путей проводится сразу после родов с помощью зеркал. Описать результат осмотра, если он проводился. Если были обнаружены травмы мягких родовых путей, то описать технику восстановления их целостности, кровопотерю во время осмотра, методы обезболивания.

Эпикриз обезболивания родов. В нем следует указать эффект психопрофилактической подготовки к родам. Его оценивают как "полный", "частичный", "отсутствует".

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение написать переводной эпикриз, в котором очень коротко описываются особенности течения родов, оценивается состояние родильницы на время перевода ее из родильного отделения (указать общую кровопотерю в родах и раннем послеродовом периоде), делаются назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении.

Прогноз течения послеродового периода, в котором учитываются характер и длительность родов, продолжительность безводного промежутка, кровопотеря, наличие или отсутствие травм родовых путей и т.д.

Ведение родильницы в послеродовом отделении

Курируемая родильница осматривается студентом в послеродовом отделении не менее двух раз. Для знакомства с физиологией послеродового периода, правильной оценки инволюции половых органов после родов, становления лактации необходимо осмотреть родильницу вскоре после родов (1-2 сутки) и перед ее выпиской из акушерского стационара (4-5 сутки).

Ведение послеродового периода описывается по следующей схеме:

1) дата осмотра, сутки послеродового периода родильницы:

2) оценка общего состояния родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, температура тела, пульс, АД):

3) состояние молочных желез (становление лактации, наличие или отсутствие признаков лактостаза), сосков (их форма, наличие или отсутствие трещин);

4) пальпация живота, пальпация матки - ее плотность, наличие или отсутствие болезненности при пальпации, стояние дна матки по отношению к пупку или верхнему краю лонного сочленения;

5) характер лохий (их цвет, количество, запах);

6) состояние вульвы и промежности (отек, воспалительные изменения, состояние швов, если они были наложены);

7) физиологические отправления.

После описания дневника необходимо сделать назначения на день осмотра родильницы.

Эпикриз родов

В нем необходимо коротко отразить характер и исход родов:

1) повторить коротко анкетные данные (возраст роженицы, паритет родов)

2) указать этап родов и жалобы роженицы при поступлении в родильное отделение

3) продолжительность, особенности течения и ведения I периода родов

4) продолжительность, особенности ведения периода изгнания

5) описать пол, массу, длину новорожденного, оценку по шкале Апгар, наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, его пороков развития

6) продолжительность и особенности течения последового периода, целость последа, общую кровопотерю в родах

7) результаты осмотра мягких родовых путей, восстановление целости родовых путей при наличии их травм

Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода.

Литература

Список литературы оформляется по правилам библиографии.

Подпись студента.

Необходимо оформлять историю родов четко, грамотно, с нумерацией страниц, оставлением полей для замечаний преподавателя.

Дискоординированная родовая деятельность -- ДРД (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки в родах) наиболее трудна для распознавания и коррекции. В акушерской практике целесообразно различать следующие формы ДРД:

Дискоординация схваток.

Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент или доминанта нижнего сегмента).

Циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Чаще дистоция шейки -- отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки.

Судорожные схватки (тетания матки, тотальная дистоция матки) -- спазм мускулатуры всех отделов матки.

Все указанные формы объединяет общий фактор-гипертонус миомет- рия, на фоне которого искажается сократительная активность матки.

Предшественники ДРД (возникают до родов, позволяют прогнозировать ДРД).

Незрелая или недостаточно зрелая шейка матки при доношенной (38- 40 недель) беременности к сроку родов и даже при начавшихся родах.

Патологический прелиминарный период.

Дородовое излитие околоплодных вод при плотной «незрелой» шейке.

Гипертонус матки до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.). Гипертонус можно определить, сравнивая консистенцию матки с тонусом латеральной мышцы бедра пациентки.

Перед родами и даже с началом родов головка остается подвижной или слегка прижатой ко входу в малый таз (при соразмерности плода и таза).

Нередко маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Перенашивание беременности (42 недели и более).

Клиника ДРД

ДРД чаще наблюдается в первом периоде родов (обычно до раскрытия шейки на 5-6 см).

Схватки неодинаковые по силе и продолжительности, нерегулярные (возникают через 1-3-5-7 минут). Между схватками сохраняется гипертонус матки, затрудняющий определение положения предлежащей части (прижата или малым сегментом во входе в таз).

Резкая болезненность схваток, даже в самом начале латентной фазы (шейка не сглажена, открытие небольшое). Боли разламывающего характера локализуются в крестце, пояснице. Ощущение боли сохраняется между схватками.

Поведение женщины беспокойное, кричит, просит обезболивания. Возможны вегетативные нарушения различной степени выраженности (тошнота, рвота тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия или гипотония, бледность или гиперемия лица, потливость, повышение температуры до 38 гр. и выше, озноб). Мочеиспускание затруднено. При кажущейся «сильной» родовой деятельности темп родов замедленный (медленно происходит укорочение, сглаживание и раскрытие шейки, удлиняется латентная и активная фаза родов). Характерно дородовое или раннее излитие околоплодных вод (при не сглаженной шейке и малом открытии).

При влагалищном исследовании -- напряженные мышцы тазового дна, спастическое сужение влагалища, края зева толстые, плотные, неподатливые или тонкие, но «натянутые в виде струны» (нарушение крово- и лимфообращения). На высоте схватки зев не растягивается, а спазмирует, плотность шейки возрастает (спастическое сокращение круговых мышц-дистоция шейки матки). Порой в динамике создается впечатление, что открытие не только не прогрессирует, а становится меньше. Раскрытие зева при ДРД часто происходит ценой ее разрыва

Дистоция шейки -- функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности.

При целых водах часто функционально неполноценный плоский плодный пузырь Передние воды практически отсутствуют, оболочки плотные, не отслоены от стенок нижнего сегмента и прилегают к головке плода, как бы «натянуты» на головку.

В связи с гипертонусом нижнего сегмента возможно; нарушение биомеханизма родов (задний вид, разгибательные вставления головки, выпадение пуповины, ручки, разгибание позвоночника). При ДРД в 10 раз чаще возникают аномалии вставления головки и задний вид. Возможно раннее образование родовой опухоли на головке плода даже при малом открытии зева (соответствует месту ущемления спазмированным зевом).

Развивается и прогрессирует гипоксия плода.

В результате механического воздействия сегментарных сокращений матки (особенно на фоне плацентарной недостаточности, гипоксии плода, отсутствии вод) у новорожденного могут быть внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга.

Период изгнания удлиняется, предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза. Нередко возникают преждевременные потуги при высоко расположенной головке (причиной может быть ущемление шейки между головкой и костями таза, а также отек шейки, влагалища, наличие большой родовой опухоли).

Возможны тяжелые травмы шейки (преодоление спазма), влагалища, промежности.

При ДРД высок риск разрыва матки (даже у первородящих с ОАА) в результате ишемии отдельного участка матки (чаще левое ребро нижний маточный сегмент, передняя стенка). Выше риск эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки плаценты в родах, массивных кровотечений в последовом (чаще ущемление плаценты) и раннем послеродоовом периоде (сочетание патологии сокращения матки с коагулопатией -- развитие ДВС на фоне тяжелых затяжных родов, эмболии околоплодными водами).

Преобладание и выраженность отдельных симптомов зависит от формы и степени тяжести ДРД. Клинические формы чаще отражают динамику про- грессирования патологии, но могут возникать и изначально.

Диагностика ДРД базируется на вышеуказанных клинических проявлениях. С помощью многоканальной гистерографии устанавливается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушения тройного нисходящего градиента, систоло-диастолического соотношения.

Дифференциальная диагностика:

· слабость родовой деятельности;
· клинически узкий таз (может быть и причиной дискоординации);
· анатомическая ригидность шейки (может быть и причиной ДРД).

При выборе тактики родоразрешения (консервативная, оперативная) следует после установления диагноза оценить индивидуальный прогноз родов для матери и плода с учетом факторов риска.

При установлении диагноза дискоординации родовой деятельности и наличии ниже перечисленных факторов, значительно отягощающих прогноз, целесообразно закончить роды операцией кесарево сечение без предшествующей попытки проведения корригирующей терапии. А) Пренатальные факторы (имевшие место до родов).

· Возрастная первородящая.
· Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, ЭКО, привычное не вынашивание, мертворождение,
· рождение при предыдущих родах ребенка с гипоксическим, анемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга).
· Анатомически узкий таз.
· Истинное перенашивание беременности.
· Рубец на матке.
· Тяжелый гестоз или ЭГП, при которых затяжные роды представляют дополнительный риск.
· Тазовое предлежание.
· Крупный плод
· Хроническая гипоксия плода, ЗВУР.
Б) Интранатальные факторы (возникшие в родах),
· Критический безводный промежуток (10-12 часов).
· Аномалии вставления головки плода.
· Признаки гипоксии плода по КТГ.

При отсутствии факторов риска, (а также при наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от операции) -- роды продолжают вести через естественные родовые пути, проводя коррекцию ДРД.

Коррекция ДРД как правило многокомпонентная. Виды лечебных воздействий можно разделить (может быть несколько условно) на мероприятия 1 и 2 этапа.

Мероприятия 1 этапа

· Психотерапия, седативные препараты, транквилизаторы (седуксен).
· При возможности -- электроанальгезия, электрорелаксация матки.
· Эстроген-энергетический комплекс (ЭЭК).
· Спазмолитики и анальгетики.

Мероприятия 2 этапа

· Медикаментозный сон-отдых, акушерский наркоз.
· Токолиз (З-адреномиметиками.
· Эгхидуральная анальгезия.

Спазмолитическая терапия

· Спазмолитики вводят на протяжении всего 1 и 2 периода родов в/в постоянно или в/м каждые 3 часа (но-шпа, баралгин, апрофен, спазмолитин, ганглерон).
· Спазмолитики начинают вводить с латентной фазы родов (с момента установления диагноза или подозрения на ДРД) до полного рождения плода, так как возможно ущемление плечиков в спазмированном маточном зеве.
· Спазмолитики обязательно вводятся после спонтанного излития вод или перед амниотомией.
· При тяжелой форме ДРД роды ведут с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики, базовым раствором для них может быть глюкозо-новокаиновая смесь (10% раствор глюкозы и 0,5% раствор новокаина в равной пропорции) или 5% раствор глюкозы с агупурином (5 мг).

Амниотомия. При ДРД необходимо устранить неполноценный плодный пузырь и развести (снять с головки плода) оболочки. При фиксированных к нижнему сегменты оболочках надо их предварительно отслоить. Но не следует пытаться проводить пальцевое расширение канала шейки! Амниотомию производят непосредственно после введения спазмолитиков (ношпа 4 мл, баралгин 5 мл в/в), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.

Токолиз бетта-адреномиметиками (гинипрал, партусистен, бриканил). Проведение токолиза -- наиболее эффективный метод устранения базаль- ного гипертонуса матки, дискоординированных маточных сокращений, уменьшения амплитуды и частоты схваток. Токолиз может проводится по схеме массивного или длительного токолиза (смотри приложение 3). Чаще используют следующую схему. Лечебную дозу препарата (гинипрал -- 5 мл (25 мкг) растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, вводят в/в медленно, начиная с 5-8 капель в минуту, затем каждые 15 минут частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 в минуту. Через 20-30 минут схватки почти полностью прекращаются. Токолиз заканчивают через 30 минут после полного прекращения родовой деятельности. Через некоторое время схватки спонтанно восстанавливаются на фоне нормального базального тонуса.

Если после токолиза вновь возникает ДРД -- решать вопрос о кесаревом сечении.

Если после токолиза родовая деятельность стала слабой (или ДРД спонтанно перешла в слабость), проводят осторожно родостимуляцию препаратами простагландина Е2 (1 мг Простенона на 500 мл 5% глюкозы). Применение окситоцина и ПГФ2-альфа допустимо только при отсутствии ПГЕ.

Эпидуральная анальгезия -- блокирует спинальные сегменты T8-S4, угнетает действие окситоцина, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, значительно снижает или ликвидирует гипертонус и спастические сокращения матки. Проводится предварительная нагрузка кристаллоидами. Нельзя вводить адреналин, если проводился токолиз.

Общие принципы ведения родов при ДРД

· Роды при ДРД должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач дежурной бригады), при тяжелых формах совместно с анестезиологом, при рождении ребенка должен присутствовать неонатолог.
· Показан кардиомониторный и гистерографический контроль, обязательным является ведение партограммы. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 минут каждого часа родов. При необходимости чаще (оценка эффективности токолиза).
· Проводится многокомпонентная коррекция ДРД. Внимание! Оксито- цин и ПГР2-альфа при любой форме ДРД противопоказаны. Не следует предпринимать попытку пальцевого расширения маточного зева/
· При тяжелых формах ДРД роды ведутся «с катетером в вене» (в/в введение спазмолитиков, растворов, улучшающих микроциркуляцию, то- колитиков и др.).
· Так как ДРД сопровождается снижением маточно-плацентарного кровотока, целесообразно вводить:сосудорасширяющие средства (эуфил- лин), препараты улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, глю- козо-новокаиновую смесь с тренталом, препараты, улучшающие метаболизм (кокарбоксилаза, АТФ, цитохром С).
· Медикаментозная защита плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела- женщины или субнаркотические дозы ГОМК 14,2-28,4 мг/кг массы тела). Седуксен воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая защиту от боли и механических перегрузрк, возникающих при ДРД.
· При длительном безводном промежутке - антибактериальная терапия.
· Во втором периоде родов -- эпизиотомия (уменьшить механическое воздействие на головку плода), так как для ДРД характерно напряжение мышц промежности.
· Показана профилактика кровотечения (вводится 1 мл йзтилэргомет- рина, или синтометрин -- метилэргометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).

Акушерская тактика зависит от конкретной ситуации, определяемой совокупностью факторов:

· своевременности диагностики ДРД, ее клинической формы и тяжести;
· состояние роженицы (утомление, признаки восходящей инфекции, выраженность вегетодисфункции);
· состояние плода (появление признаков гипоксии, характер вставления головки);
· состояние плодного пузыря (плоский), длительность безводного промежутка.

Ситуация 1 Условия:

· ДРД легкой или средней степени;
· диагноз установлен своевременно фазы родов;
· роженица не утомлена;
· плодный пузырь цел.

Акушерская тактика:

1. Мероприятия 1 этапа (психотерапия, амниотомия, ЭЭК, спазмолитики в/м через каждые 2-3 часа). Оценить эффективность в течение 2 часов.
2. При эффективности (нормализация тонуса и характера схваток) -- продолжить ведение родов согласно общим принципам при ДРД (смотри выше).
3. При неэффективности -- перейти к мероприятиям 2 этапа: токолиз бетта-адреномиметиками или эпидуральная анальгезия (в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки -- наличие противопоказаний, согласия и др.).
4. При трансформации ДРД в слабость родовой деятельности (на фоне токолиза, ЭА или спонтанно) возможна родостимуляция ПГЕ2.При отсутствии препаратов ПГЕ2 допустимо применение окситоцина (осторожно!)
5. При невозможности проведения токолиза (наличие противопоказаний, непереносимость гинипрала) и эпидуральной анальгезии, а также при появлении признаков гипоксии плода -- завершить роды операцией кесарева сечения.

Ситуация 2

Условия аналогичные таковым в 1 ситуации, но воды излились (дородовое или раннее излитие вод), безводный промежуток не длительный, признаков инфекции нет.

Акушерская тактика

1. При влагалищном исследовании снять оболочки с головки плода.
2. Мероприятия 1-го этапа (спазмолитики, ЭЭК, психотерапия), затем как в ситуации 1 (пункты 2,3,4,5).

Ситуация 3 Условия:

· ДРД легкой или средней степени в латентной фазе родов;
· плодный пузырь цел;
· роженица утомлена (родам предшествовал длительный патологический прелиминарный период).

Акушерская тактика

1. Амниотомия, спазмолитики.
2. Медикаментозный сон -- отдых на 2-3 часа.
3. Оценить характер родовой деятельности после отдыха.
4. При нормализации родовой деятельности -- вести согласно основным принципам при ДРД.
5. При неэффективности предшествующих лечебных мероприятий (пункты 3,4,5 ситуации 1).

Ситуация 4

Условия аналогичные таковым в ситуации 3, но воды излились. Акушерская тактика

1. После излития вод ввести спазмолитики.
2. При небольшом безводном промежутке предоставить роженице медикаментозный сон-отдых, затем как в ситуации^ (пункты 3,4,5).
3. При критическом безводном промежутке целесообразно провести кесарево сечение.

Ситуация 5 Условия:

· дискоординация средней или тяжелой степени;
· диагноз установлен с опозданием, женщина утомлена;
· признаки гипоксии плода.

Акушерская тактика

1. Оптимальным методом родоразрешения следует считать кесарево сечение.
2. При наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от данной операции проводить коррекцию ДРД (спазмолитики, при целом пузыре -- амниотомия, сон-отдых, затем токолиз или ЭА, лечение гипоксии плода, при длительном безводном промежутке -- антибактериальная терапия, профилактика кровотечения).
3. Повторное применение промедола, седуксена, фентанила или реланиума в сочетании с антигистаминными препаратами.
4. При мертвом плоде -- коррекция ДРД, при неэффективности лечебных мероприятий и наличии условий плодоразрушающая операция.
5. Как крайняя мера!!! допускается рассечение шейки по окружности на 10, 14, 16 и 20 часах на глубину 1 см (устранение спастического кольца).

Ситуация 6

тетанус матки (тотальная дистоция матки);

состояние роженицы тяжелое;

состояние плода тяжелое (острая гипоксия или гибель);

реальная угроза эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Акушерская тактика

При развитии тетануса матки на фоне родостимуляции окситоцином или ПГТ2-альфа немедленно прекратить введение утеротоников.

Дать роженице фторотановый наркоз (быстро снимает родовую деятельность) или начать острый токолиз гинипралом Гинипрал 2 мл (10 мкг) на 10 мл физ. раствора в/в медленно в течение 5-10 минут.

При живом плоде роды закончить кесаревым сечением.

При противопоказаниях к КС (признаки хориоамнионита, «отмирающий» плод), или отказе женщины от КС) продолжить консервативное ведение родов (в зависимости от конкретной ситуации --- медикаментозный сон отдых, эпидуральная анальгезия или продолжение токолиза до полного прекращения схваток). Если после токолиза родовая деятельность не возобновляется или недостаточная -- родовозбуждение ПГЕ.

При мертвом плоде и наличии условий - плодоразрушающая операция.

В этой статье мы говорим о срочных, или своевременных родах, наступивших при сроке беременности 38 – 41 неделя, причинах их наступления и признаках приближающихся родов.

Информация В конце беременности в организме женщины происходят изменения, подготавливающие её организм к предстоящим родам. Согласно современным научным представлениям, роды начинаются и благополучно протекают при наличии сформированной родовой доминанты.

Она представляет собой комплекс, объединяющий в себе высшие центры регуляции (центральная и периферическая нервная система, гормональная регуляция) и исполнительные органы (матка, плацента, плодовые оболочки). То есть это означает, что при любых даже незначительных отклонениях в работе этой сложной системы могут возникнуть различные аномалии родовой деятельности.

Доказано, что женщины, прошедшие подготовку на специальных курсах для беременных, легче рожают и у них развивается меньше осложнений во время родов и в раннем послеродовом периоде, чем у не подготовленных рожениц. Поэтому лучше ожидать предстоящие роды как говориться «в полной боевой готовности», без страха, с надеждой глядя в светлое будущее со своим малышом.

Первый период родов. Частота и интенсивность схваток. Способы самообезболивания во время схваток

Момент, когда схватки становятся регулярными и постепенно усиливаются, считается началом первого периода родов. На этом этапе происходит раскрытие шейки матки. У первородящих он длиться 10 – 12, но может достигать и 16 часов, у повторнородящих процесс идёт быстрее и занимает в среднем 6 – 8 часов.

Сперва схватки короткие по 10 – 20 секунд, а перерывы между ними длинные – 15 – 20минут. Если Вы находитесь дома, то можно уже потихоньку собираться в роддом. Постепенно маточные сокращения будут усиливаться, а промежутки сокращаться. Старайтесь побольше двигаться или стоять возле опоры, в таком положении боль не так ощущается, и раскрытие идёт быстрее.

Важно Во время схваток самое главное – максимально расслабиться и глубоко дышать, потому что, сокращаясь, мышцы пережимают сосуды, по которым кровь несёт к плоду кислород и питательные вещества.

А если малыш будет находиться в такой ответственный момент в состоянии гипоксии (недостаток кислорода), то ему сложнее будет адаптироваться к новым условиям жизни. Спокойное помогает не только расслабить всё тело и наполнить каждую клетку кислородом, но и позволяет привести в порядок свои мысли. Как только Вы чувствуете, что начинается схватка, примите удобную позу и начинайте спокойно вдыхать воздух через нос, можете положить руку на живот и рёбра, чтобы чувствовать, как поднимается живот, опускается диафрагма и воздух заполняет лёгкие. А затем сделайте спокойный длинный выдох через рот.

Также обезболивания схваток совместно с диафрагмальным дыханием можно применять приёмы самомассажа:

Поглаживать низ живота от средней линии к краю двумя руками;
Массировать подушечками пальцев основание крестца;
Точечный массаж внутренней поверхности гребня подвздошной кости.

Также отвлекает от боли приятное общение в уютной обстановке. Хорошо, если во время родов с Вами будет близкий человек: муж, подруга, сестра или мама. Очень важно, чтобы и они были подготовлены к родам и во время схваток не паниковали, а поддерживали Вас.

Обычно при раскрытии шейки матки на 5 – 6 см происходит разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. После этого врач обязательно осматривает роженицу на кресле, чтобы убедиться, что головка малыша установилась правильно и не произошло выпадения петель пуповины ручки или ножки (при тазовом предлежании). Объём матки сократился, и схватки после небольшого перерыва становятся ещё сильнее и чаще.

Иногда плодный пузырь вскрывают искусственно при раскрытии маточного зева на 2 – 3 см, эта процедура называется амниотомией. Применяется при слабости родовой деятельности и для активации схваток.

Во время первого периода родов необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и ходить в туалет каждые 2 часа. Переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному раскрытию шейки матки и непосредственному прохождению плода по родовому каналу.

При раскрытии шейки матки на 10 – 12 см головка плода надавливает на крестцовое сплетение и возникает желание потужиться. Но этого делать нельзя пока врач Вас не осмотрит, потому что если начать тужиться при неполном раскрытии шейки матки, её можно просто порвать. С началом потуг роды переходят во второй период – период изгнания.

Аномалии родовой деятельности в первом периоде родов

Первичная родовая слабость – состояние, при котором сила, частота и продолжительность схваток недостаточна для раскрытия шейки матки с самого начала родов. Вторичная родовая слабость – уменьшение интенсивности схваток после их нормального течения. Для восстановления сократительной деятельности матки используют внутривенное введение раствора простогландина или окситоцина. Эти вещества вырабатываются в организме и вызывают сокращение мышц. Если первый период родов затянулся, женщина устала, могут назначить медикаментозный сон-отдых, но только если состояние плода стабильное и нет показаний к экстренному родоразрешению. Во время стимуляции родовой деятельности ещё дополнительно назначают спазмалитики и анальгетики и проводят постоянный контроль за сердцебиением плода и сокращениями матки.

Чрезмерно сильная родовая деятельность может возникать у гиперчувствительных, нервных рожениц. Для них характерны очень сильные частые схватки и потуги. Роды, даже у первородящих, заканчиваются за 1 – 2 часа. Из-за того что все процессы значительно ускорены организм матери и ребёнка не может адаптироваться и поэтому возникают разрывы половых путей и травмы у новорождённого. Чтобы снизить активность схваток, женщину укладывают на бок противоположный спинке плода и вводят препараты расслабляющие мышцы матки.

Ещё одним нарушением является дискоординированная родовая деятельность – в матке изменяется направление распространения волны схваток, то есть сила сокращений уменьшается не сверху в низ, а наоборот. Схватки очень болезненны, но раскрытия шейки матки не происходит, миометрий не расслабляется и матка находиться в постоянном возбуждении – тетанус матки. Нарушается кровоток и плод находиться в тяжёлой гипоксии.

Второй период родов – появление ребёнка. Потуги

С момента полного раскрытия шейки матки начинается, пожалуй, самый ответственный этап родов – период изгнания. Обычно второй период длиться 1 – 2 часа.

Прохождение ребёнка по родовому каналу полностью зависит от того насколько сильно и качественно Вы будете тужиться. По команде врача или акушерки нужно спокойно глубоко вдохнуть и задержать дыхание как можно дольше, при этом воздух нужно держать не в щеках, а направлять его вниз, как бы выталкивая его из себя вместе с ребёнком.

В среднем потуга длиться 1.5 – 2 минуты и за это время необходимо так потужиться, задерживая дыхание 4 – 5 раз, затем, во время отдыха глубоко и спокойно дышать, восстанавливая свои силы. Колени руками нужно прижимать к себе, напрягая мышцы брюшного пресса. Когда Вас переведут в родзал (обычно это происходит, когда головка малыша уже показалась из половой щели), там, на специальной родовой кровати, ноги широко разводятся на подставки, а руками нужно будет держаться за ручки и тянуть их на себя во время схватки.

С каждой потугой малыш потихоньку продвигается к выходу, кости его черепа заходят друг на друга, чтобы соответствовать по размерам родовому каналу. Если дышать не правильно, на лице и глазах могут появиться небольшие кровоизлияния, а головка малыша будет долго стоять на одном месте и сдавливаться, что может привести к различным повреждениям. Когда головка уже родилась, для правильного вывода плечиков акушерка попросит Вас часто поверхностно дышать, чтобы подавить потугу.

Как правило, после этого проходит не более 1 – 2 минут и появляется весь малыш. Это самый радостный момент Вашей жизни – первая встреча с малышом. Ребёночек первым криком расправляет свои лёгкие и делает первый вдох. Если всё хорошо, малыша положат на мамин животик для знакомства активации выработки грудного молока.

При телесном контакте мамина микрофлора перейдёт на кожу малыша, и будет охранять его от вредных микробов. Затем снова появиться желание потужиться – это значит, плацента отделилась, и наступил третий период родов – рождение последа. А ребёночка тем временем заберёт акушерка, чтобы взвесить, измерять и обработать пуповинный остаток, а педиатр его осмотрит и оценит по шкале Апгар.

Иногда бывает, что сил тужиться просто нет – такое состояние называется слабостью потуг. Оно возникает при переутомлении роженицы, а также при слабости мышц брюшного пресса. В таком случае вводят окситоцин, если необходимо ускорить рождение ребёнка, рассекают ткани промежности (операция называется эпизеотомией). Но, если головка плода зажата между костями таза и состояние малыша ухудшается, при отсутствии эффективных потуг на головку плода накладывают щипцы или вакуум-экстрактор и вытягивают ребёнка. Но до этого лучше не доводить, а собрать все свои силы и потужиться самой.

Третий период – рождение последа (плацента, плодовые оболочки и пуповина)

Во время последней потуги из матки появляется послед – это пуповина, плацента и плодовые оболочки. Особое внимание врач уделяет осмотру плаценты, необходимо, чтобы все её дольки были на месте, и ничего не осталось в матке. Если всё нормально, акушер осматривает родовые пути, при необходимости зашивает надорванные ткани.

На живот кладут пузырь со льдом, чтобы заставить матку быстрее сократиться и предотвратить атоническое кровотечение. Если же в матке остался кусочек плаценты или по какой-то другой причине матка не сокращается и продолжает идти кровь – выполняют ручной контроль и . Процедура проводиться под наркозом.

Два часа после родов Вам и малышу придётся провести ещё в родовом блоке, по истечению этого времени врач оценит состояние матки, измерит пульс и давление и потом переведёт Вас в послеродовое отделение. Там Вы будете привыкать друг другу, а малыш ещё и к новым условиям жизни. Очень важно как можно раньше приложить кроху к груди и кормить его по каждому требованию, а не по часам. Наслаждайтесь каждым мгновением новой жизни, ведь теперь в ней появился новый смысл.