Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Слайд 4

Основы реконструктивной пластики лица

Кожа характеризуется нелинейностью физических свойств; по мере ее растяжения требуется прогрессивное увеличение действующей силы для ее деформации. Эти изменения обычно описываются кривой ≪стресс–напряжение≫, где стресс – это ве- личина силы на единицу площади, а напряжение – это отношение изменения длины к ее исходной величине. На отрезке I кривой сравнительно небольшой стресс приводит к значительному напряжению. Данный отрезок кривой соответствует, главным образом, деформации сети тонких эластических волокон; потеря этих волокон по мере возрастного или фотостарения кожи приводит к смещению кривой вправо. На отрезке II кривой для растяжения кожи требуется прогрессивное увеличение силы, что связано с нарастающими изменениями ориентации коллагеновых волокон, от неупорядоченной до параллельной направлению действия силы. На отрезке III кривой для минимального растяжения кожи требуется приложение значительной силы. В соответствии с кривой ≪стресс–на пряжение≫, в этой точке напряжение действует на больший объем тканей, что негативно влияет на скорость заживления ран, и оно должно уменьшаться за счет использования, например, кожных лоскутов или трансплантатов вместо простого ушивания дефектов. Кожа характеризуется свойствами, зависящими от времени, и не сохраняет свою эластичность бесконечно долго. Повторное растяжение кожи приводит к изменению эластичности, которое обозначается термином гистерезис (запаздывание), и смещению кривой ≪стресс–напряжение≫ вправо. При уменьшении стресса величина напряжения начинает постепенно снижаться, и сегмент кожи, растянутый до определенной длины, сохраняет ее некоторое время. Деформация – это увеличение длины сегмента кожи, произошедшее вследствие воздействия рас- тягивающих сил и наблюдаемое в течение некоторого периода времени. Деформация кожи ассоциируется с ее гистологическими и физиологическими изменениями, в частности ориентацией коллагеновых волокон параллельно друг другу, фрагментацией эластических волокон, дегидратацией тканей за счет перемещения тканевой жидкости и смещением тканей в направлении вектора действующей силы. Вышеуказанные свойства можно использовать при необходимости однократного растяжения тканей. Новая ткань кожи не формируется при этом, наоборот, происходит мобилизация существующих тканей для закрытия дефектов среднего размера с меньшим натяжением.

Слайд 5

Слайд 6

Хорошее кровоснабжение мягких тканей лица предоставляет большие возможности для реконструктивной пластики. Кровоснабжение большинства лоскутов, описанных в данной книге, обеспечивается за счет сосудов подкожного сплетения. Дополнительное улучшение кровоснабжения в некоторых случаях может быть достигнуто за счет мышечно-кожных и перегородочно-кожных сосудов, включаемых в состав формируемых лоскутов. Натяжение при ушивании – ключевой фактор в процессе заживления ран. Избыточное натяжение в зоне шва может привести к образованию струпа на краях раны из-за недостаточного кровоснабжения и, как следствие, к недостаточной жизнеспособности краев лоскута. Натяжение при ушивании ран повышает риск образования гипертрофических рубцов. Кроме того, некоторые области лица, в частности верхняя губа или нижняя челюсть, характеризуются предрасположенностью к формированию широких или гипертрофических рубцов. Отчасти эта предрасположенность может объясняться высокой сократительной активностью подлежащих мышц, что увеличивает напряжение в области раны во время ее заживления. Следует отметить, что в ходе недавно проведенных исследований было продемонстрировано, что инъекции ботулотоксина А в мышцы, подлежащие ране на лбу (одновременно с ушиванием раны или вскоре после него), позволяют улучшить косметический результат рубцевания. Полученные результаты были подтверждены данными слепого исследования, в ходе которого оценивалось влияние ботулотоксина А на заживление ран в области лба; вполне возможно, что аналогичные эффекты отмечаются и при заживлении ран другой локализации, где сокращение подлежащих мышц может привести к образованию широких или гипертрофических рубцов. Механизм действия ботулотоксина А состоит о временном параличе окружающей рану мускулатуры и уменьшении натяжения в критические первые 2–3 месяца заживления раны. При применении ботулотоксина А хирург должен руководствоваться не только стремлением к достижению максимального косметического эффекта, но и учитывать ряд других немаловажных моментов. При решении вопроса о выборе вышеописанной методики иммобилизации раны следует обсудить все возможные риски с пациентом. В настоящее время проводятся исследования, в рамках которых изучается влияние ботулотоксина А на заживление ран другой локализации (помимо области лба); полученные результаты будут представлены вниманию читателей в следующих изданиях книги. Наконец, напряжение в зоне уши-вания раны может изменить внешний вид важных анатомических структур, таких как веко, крыло носа, красная кайма губ и бровь. Указанные изменения, как правило, носят временный характер, однако важно помнить о возможностях реконструктивных пластических оперативных методик с использованием лоскутов в случаях, когда ушивание раны сопровождается изменением внешнего вида тех или иных локальных анатомических структур. Сопротивление расхождению краев раны – это величина силы, необходимая для разведения краев свежей раны; оно имеет минимальное значение в первые 7 дней с момента ушивания раны. Фактически сопротивление разрыву в области раны никогда не превышает 80% значения этого показателя для нормальной кожи. Для уменьшения напряжения в области послеоперационной раны во время ее заживления и для профилактики формирования широкого рубца целесообразно накладывать подкожные швы длительно рассасывающимся или нерассасывающимся шовным материалом. При ушивании некоторых ран лица возможно введение ботулотоксина А в мышцы, окружающие рану, с целью уменьшения напряжения в первые месяцы после операции и улучшения внешнего вида формирующегося рубца.

Слайд 7

Для удобства в пластической хирургии принято выделять эстетические единицы и субъединицы лица. Выделение единиц и субъединиц производится с учетом толщины, цвета, эластичности кожи и контуров подлежащих структур. Для тщательного планирования реконструктивной пластики лица необходимо оценить размер и локализацию дефекта по отношению к совокупности поврежденных субъединиц. Наименее выраженные рубцы формируются при выполнении разрезов параллельно ЛНРК в пределах границ одной эстетической единицы или субъединицы, а также по средней линии лица. В последующих главах изложен наш подход к реконструктивной пластике лица, базирующийся на концепции эстетических единиц и субъединиц. Наиболее эффективная реконструкция дефектов эстетических единиц обеспечивается при использовании тканей, относящихся к той же самой единице. Такой подход позволяет обеспечить оптимальное соответствие цвета, толщины и текстуры тканей, которые замещают потерянные, исходным. Если размеры дефекта слишком велики и не представляется возможным закрыть его, используя ткани одной единицы, то следует выполнять пластику тканями, прилегающими к пострадавшей эстетической единице. Как правило, что бы обеспечить соответствие трансплантата внешнему виду тканей, окружающих дефект, используются локальные кожные лоскуты.

Год выпуска: 2007

Жанр: Пластическая хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: В процессе обучения и клинической практики для нас стала очевидной необходимость создания справочного руководства «Пластическая и реконструктивная хирургия лица». Несмотря на то, что имелось большое количество высококлассных книг по таким проблемам, как травмы лица, ринопластика, врожденные деформации, восстановительная и эстетическая пластическая хирургия лица, отсутствовала книга, которая могла бы дать самую полную информацию по всей специальности.
Книга «Пластическая и реконструктивная хирургия лица» даст всеобъемлющую справочную информацию как опытному практикующему специалисту так и начинающему врачу. Книга содержит следующие разделы - общие принципы, реконструктивные методики, эстетическая хирургия и врожденные деформации лица. В каждом из них хирург найдет главы, посвященные рассмотрению отдельных проблем пластической и реконструктивной хирургии лица, а также методик лечения. Нашей целью было не создание хирургического атласа, а предоставление необходимой справочной информации исследователям и практикующим специалистам. Мы попытались сбалансированно рассмотреть все вопросы как с теоретической, так и с практической сторон.
Авторы, приглашенные для написания отдельных глав, имеют за плечами многолетний клинический и исследовательский опыт в пластической и реконструктивной хирургии лица. Многие из них являются разработчиками методик и операций, рассматриваемых в соответствующих главах книги «Пластическая и реконструктивная хирургия лица».
Также хотелось бы выразить благодарность Anne Patterson, Maura Leib и Diana Laulainen из Mosby-Year Book. С большим профессионализмом они провели нас через утомительные этапы подготовки книги к печати и помогли добиться такого качества к которому стремятся в своей работе все лицевые пластические хирурги.

«Пластическая и реконструктивная хирургия лица»

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица
Анатомия и физиология кожи

Заживление раны
Техника работы с мягкими тканями
Кожные трансплантаты и местные лоскуты
Ревизия рубцов
Синтетические имплантаты
Биологические тканевые имплантаты
Лазеры в пластической хирургии лица
Эстетические пропорции лица
Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица

Фотография в пластической хирургии лица

Этика и пластический хирург
Эстетическая хирургия лица
Эстетический анализ лица
Анестезия в пластической хирургии лица
Ритидэктомия
Омоложение бровей и средней части лица
Пластика верхних век
Пластика нижних век
Липосакция на лице и шее
Дермабразия и химический пилинг
Лазерная шлифовка лица
Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице
Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица

Эстетические имплантаты для нижней челюсти

Эстетические имплантаты для лица

Методики замещения волос

Отопластика
Косметическая хирургия лица азиатского типа
Эстетическая хирургия губ
Достижения в эстетической стоматологии
Функциональная и эстетическая хирургия носа
Анализ лица перед ринопластикой

Философия и принципы ринопластики

Открытая ринопластика

Коррекция костного свода носа
Коррекция среднего свода
Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ
Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода
Вторичная ринопластика
Осложнения ринопластики
Реконструктивная хирургия носовой перегородки
Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление
Реконструктивная хирургия лица и шеи
Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов

Местные и региональные кожные лоскуты

Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи

Вероятно, ни одна другая область лица не испытывает столько хирургических вмешательств, как стареющий лоб и брови. Знание анатомии и эстетики верхней трети лица необходимо для выполнения адекватных операций по омолаживанию. Слои лобной области являются продолжением слоев волосистой части кожи головы (скальпа). Мнемонически слово "скальп" (SCALP) описывает пять слоев лба: S (skin) - кожа, С (subcutaneous tissue) - подкожная ткань, A (galea aponeurotica) - сухожильный шлем, L (loose areolar tissue) - рыхлая соединительная ткань, и Р (pericranium) - надкостница костей свода черепа. Кожа прикрепляется к подкожной ткани. Сухожильный шлем окружает весь свод черепа, спереди и сзади вплетаясь в лобные и затылочные мышцы. Ниже верхней височной линии шлем становится темпоропариетальной фасцией. Рыхлая ареолярная ткань (подшлемный слой) находится между сухожильным шлемом и надкостницей. Это бессосудистый слой, позволяющий шлему и более поверхностным тканям скользить по надкостнице. Последняя представляет собой толстый слой соединительной ткани, прикрепленный к наружной пластинке костей свода черепа. В месте, где встречаются верхняя и нижняя височные линии, надкостница сливается с височной фасцией. Надкостница также переходит в периор-битальиую фасцию на уровне верхнего края глазницы.

Движения лба и бровей обеспечиваются четырьмя мышцами: лобной мышцей, мышцей гордецов, мышцей, сморщивающей бровь, и глазничной частью круговой мышцы глаза. Парные лобные мышцы имеют четкое разделение по средней линии. Лобная мышца отходит от сухожильного шлема и внизу объединяется с мышцей гордецов, мышцей, сморщивающей бровь, и круговой мышцей глаза. Лобная мышца не имеет костных прикреплений. Она взаимодействует с затылочной мышцей через прикрепление к сухожильному шлему, смещая скальп. Лобная мышца поднимает бровь. Поперечные лобные складки вызываются хроническим сокращением лобной мышцы. Утрата иннервации лобной мышцы приводит к опущению бровей на поврежденной стороне.

Парная мышца, сморщивающая бровь, отходит от лобной кости около верхневнутреннего края глазницы и идет через лобную и круговую мышцы глаза, внедряясь в дерму средней части брови. Она тянет бровь медиально и вниз; избыточное напряжение (сдвигание бровей) вызывает образование вертикальных борозд над переносицей. Мышца гордецов имеет пирамидальную форму и исходит из поверхности верхних боковых хрящей и костей носа, внедряясь в кожу в области надпереносья (глабеллы). Сокращение вызывает опускание медиальных краев бровей и образование горизонтальных линий над корнем носа. Круговые мышцы окружают каждую глазницу и переходят на веки. Они исходят из надкостницы медиальных краев глазниц и внедряются в дерму бровей. Эти мышцы подразделяются на глазничную, вековую (верхнюю и нижнюю) и слезную части. Верхние медиальные волокна круговой мышцы опускают медиальную же часть брови. Эти волокна называются мышцей, опускающей бровь. Мышца, сморщивающая бровь, мышца гордецов и круговая мышца глаза взаимодействуют, закрывая глаз, и являются антагонистами движений лобной мышцы; их избыточное использование вызывает горизонтальные и вертикальные линии над переносицей.

Классически описанное положение брови у женщины имеет следующие критерии: 1) бровь начинается медиально у вертикальной линии, проведенной через основание крыла носа; 2) бровь оканчивается латерально у косой линии, проведенной через наружный угол глаза и основание крыла носа; 3) медиальный и латеральный концы брови находятся примерно на одном горизонтальном уровне; 4) медиальный конец брови имеет булавовидную форму и постепенно истончается латерально; 5)верхняя точка брови лежит на вертикальной линии, проведенной прямо через латеральный лимб глаза. Некоторые считают, что вершина, или верхняя часть брови, должна, в идеале, находиться более латерально; то есть вершина располагается на вертикальной линии, проведенной через наружный угол глаза, который противоположен латеральному лимбу.

К мужчинам применимы некоторые классические критерии, включая расположение вершины, хотя вся бровь имеет минимальный изгиб и расположена на верхнем крае глазницы или тотчас над ним. Чрезмерный боковой подъем брови, вызывающий изгиб брови, может феминизировать мужскую бровь. Избыточный медиальный подъем вызывает "изумленный" вид. По сравнению с мужским, женский лоб более гладкий и более закругленный, с менее выраженными надбровными дугами и менее острым носолобный углом.

Двумя основными, связанными с возрастом, изменениями верхней трети лица являются опущение бровей и линии, появление которых связано с избыточной подвижностью лица. Опущение бровей преимущественно вызывается гравитацией и утратой эластического компонента дермы. Это может придавать хмурый или сердитый вид глазам и бровям. Бровь должна осматриваться на предмет любой асимметрии, сопровождающей двухстороннее опущение. При одностороннем опущении нужно думать об этиологических факторах (таких, как паралич височной нервной ветви). Что сначала может показаться избытком кожи верхнего века (дерматохалазис), на самом деле может являться опущением кожи лба. Клинически это наиболее очевидно выглядит как "боковые мешки" над верхними веками. Они могут быть достаточно велики для того, чтобы ограничивать верхнебоковые поля зрения, давая функциональные показания для хирургического вмешательства. Попытки иссечь мешотчатые кожные складки исключительно путем блефаропластики только опустят латеральный край брови вниз, усугубив птоз брови.

Помимо опущения бровей, стареющая верхняя треть лица характеризуется линиями повышенной подвижности. Эти борозды вызываются повторяющимися натяжениями кожи, производимыми подлежащими мимическими мышцами лица. Хроническое сокращение лобной мышцы в верхнем положении приводит к образованию поперечных борозд на лбу: в общем, лобная мышца дает свой собственный, нехирургический лифтинг. Повторяющееся нахмуривание избыточно использует мышцы гордецов и мышцы, сморщивающие брови. Это, соответственно, приводит к образованию горизонтальных борозд у корня носа, а также вертикальных борозд между бровями.

При избытке кожи верхних век необходимы такие дополнительные действия, как блефаропластика, поскольку это позволяет маскировать разрез в области брови. Также должна оцениваться высота лба, потому что некоторые вмешательства не только осуществляют лифтинг, но и вторично улучшают (увеличивают или уменьшают) вертикальную высоту лба. В общем, тогда как все операции на лбу поднимают брони и лоб. лифтинг бровей оказывает различное воздействие (если это имеет место) на лоб.

Пластическая хирургия окологлазничной области

Окологлазничная область включает верхнее и нижнее веки, области внутреннего и наружного углов глаз и глазное яблоко. И снова нужно оценить размер, форму, расположение и симметричность отдельных компонентов. При оценке необходимо принимать во внимание особенности остальных отделов лица. Расстояние между углами глаз должно примерно соответствовать ширине одного глаза. У европеоидов это расстояние должно также равняться расстоянию между крыльями носа у его основания. У негроидов и монголоидов это правило не всегда справедливо из-за более широкого основания носа.

Основной мышцей в этой области является круговая мышца глаза. Эта мышца иннервируется височными и скуловыми ветвями лицевого нерва. Глазничная часть этой мышцы окружает орбиту и сокращается как сфинктер, вызывая моргание. Эта часть мышцы сбоку прикрепляется к коже височной и скуловой области, что создает морщины и "гусиные лапки" по мере старения лица.

Наиболее ранние признаки старения часто проявляются на веках. Это, в основном, связано с провисанием кожи (дерматохалазис), образованием ложных грыжевых выпячиваний глазничного жира через глазничную перегородку, а также с гипертрофией круговой мышцы. Наиболее частой проблемой верхних век является дерма-тохалазис, за которым следует образование выступающих жировых подушек. С этой проблемой хорошо справляется традиционная кожно-мышечная верхняя блефаропластика с удалением жира.

На нижних веках проблемы с кожей, жиром и мышцей часто наблюдаются изолированно или в комбинации. Изолированные ложные жировые грыжи часто наблюдаются у достаточно молодых пациентов и корригируются путем трансконъюнктивальной блефаропластики. На небольшой дерматохалазис можно воздействовать ограниченными иссечениями кожи, химическим пилингом или лазерной шлифовкой. У многих весьма молодых пациентов отмечается изолированная гипертрофия круговой мышцы глаза, обычно следующая за частыми взглядами в сторону. Это часто наблюдается у людей, которые улыбаются профессионально, таких как ведущие новостных программ или политики. Проявлением такой гипертрофии является тонкий валик но краю нижнего века, который требует иссечения мышцы или уменьшения се объема.

Скуловые мешки нужно отличать от фестонов. Скуловые мешки представляют собой отечные, провисшие области, граничащие с эстетической областью щеки, с возрастом накапливающие жир или жидкость. Они иногда требуют прямого иссечения. С другой стороны, фестоны обычно содержат инвагинированную мышцу и кожу. Их можно скоррегировать в ходе расширенной нижней блефаропластики.

Нужно оценить другие окологлазничные проблемы, такие как опущение век, анофтальм, проптоз, экзофтальм, провисание или смещение нижних век и образование боковых мешков. Как отмечалось выше, боковые мешки образуются из-за опускания бровей, а также наличия излишков кожи век. Для оценки провисания нижнего века обычно используется щипковый тест, когда нижнее веко захватывается между большим и указательным пальцами и оттягивается от глазного яблока. Ненормальным результатом является замедленное возвращение века к поверхности глазного яблока или возвращение его только после моргания. Также отмечается обнажение склеры под нижним веком или эктропион (выворот края века). Примерно 10% нормальной популяции имеет обнажение склеры под нижним веком, не связанное с возрастом. Энофтальм может обозначать предшествующую травму глазницы и может потребовать ее реконструкции. Экзофтальм может быть из-за орбитопатии Грейвса, что делает необходимым эндокринологическое обследование. Неправильное положение глазного яблока или дисфункция экстраокулярной мышцы требует консультации офтальмолога и получения снимков глазницы.

Птоз, энтропион (заворот края века), эктропион и избыточное провисание нижнего века могут быть исправлены во время блефаропластики. Линии избыточной подвижности, такие как "гусиные лапки", не могут быть устранены без вмешательства на лицевой мускулатуре. Этого можно достичь парализацией или разрушением ветвей лицевого нерва, иннервирующих мышцы. На практике используется метод химической парализации ботулиническим токсином.

Пластическая хирургия щек

Щеки образуют эстетическую единицу, которая распространяется до околоушной складки латерально, до носо-губной складки медиально, а также до скуловой дуги и нижнего края глазницы кверху и до нижнего края нижней челюсти книзу. Наиболее заметным ориентиром на щеке является скуловое (малярное) возвышение. Скуловое возвышение состоит из скуловой и верхнечелюстной костей. Выраженное скуловое возвышение служит признаком молодости и красоты. Скуловое возвышение придает лицу форму и силу. Недоразвитие скул может быть вызвано неразвитостью передней поверхности верхнечелюстной кости или, латерально, неразвитостью выступа скуловой кости.

Мышцы щеки можно разделить на три слоя. Самый глубокий слой состоит из щечной мышцы (мышцы трубачей), которая отходит от глубокой фасции лица и переплетается с круговой мышцей рта у ротовой комиссуры. Следующий слой представлен m. caninus (по Парижской номенклатуре - мышца, поднимающая угол рта), которая идет от клыковой ямки и квадратной мышцы верхней губы, имеющей три отдела, отходящих от области верхней губы (по Парижской номенклатуре это малая скуловая мышца, мышца, поднимающая верхнюю губу, и мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа).

Как m. caninus, так и квадратная мышца верхней губы внедряются в круговую мышцу рта. Наконец, большая скуловая мышца и мышца смеха соединяются у боковой комиссуры. Все эти мышцы отходят от костных выступов на верхней челюсти или крылонижнечелюстного шва. Заканчиваются они либо в поверхностной фасции околоротовой кожи, либо в глубокой мускулатуре верхней губы. Они иннервируются скуловыми и щечными ветвями лицевого нерва. Эти мышцы вызывают движение средней трети лица вверх и латерально, что придает ему счастливое выражение.

Жировое тело щеки является постоянной составляющей жевательного пространства. Интересно, что его выраженность не связана с общей степенью тучности человека. Оно состоит из основной части и трех основных отростков: височного, щечного и крыловидного. Значительная щекастость может быть частично связана с опущением щечного жира. Клинически опущенный щечный жир может выглядеть как избыток объема нижней части щек или как щеки, полные в средней части тела нижней челюсти.

Жировое тело щеки обнаруживается через интраоральный разрез над третьим верхнечелюстным моляром. Здесь важными в хирургическом отношении образованиями являются выводной проток околоушной слюнной железы и щечная ветвь лицевого нерва. Таким образом, важно не гнаться за всем щечным жиром, а удалить только тот жир, который имеет тенденцию выступать.

В зависимости от носогубной границы и выраженности носогубной складки, часть щеки латеральнее и непосредственно у границы, состоящая из малярной жировой подушки и покрывающей ее кожи, подвергается возрастным изменениям. Носогубная складка, вероятно, является наиболее заметной складкой на лице. Она является результатом непосредственного прикрепления мимических мышц к коже или сил движения, передаваемых поверхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS) коже через вертикальные фиброзные перегородки. С возрастом происходит атрофия жира в верхней и средней частях лица, а также его отложение в подподбородочной области. Образование по мере старения субмалярной впадины приводит к виду запавших щек.

Скуловое возвышение можно увеличить имплантатами, которые можно устанавливать через интраоральный доступ. Ритидэктомия с правильным направлением натяжения в сочетании с увеличением скулового возвышения может помочь уменьшить выраженность носогубной складки. Носогубная граница может быть непосредственно сглажена путем имплантации или расширенной ритидэктомии. Полное устранение этой складки невозможно; да это, вероятно, и нежелательно, так как она является важным элементом лица, разделяющим щечную эстетическую единицу и носогубную область. Ритидэктомия может также улучшить очерченность нижнего края нижней челюсти и переместить щечную жировую подушку.

Пластическая хирургия носа

Нос является наиболее заметной из эстетических единиц лица из-за своего центрального расположения во фронтальной плоскости и выступания в сагиттальной плоскости. Малейшая асимметрия и отклонения более заметны здесь, чем в других областях лица. Пропорции носа должны гармонировать с остальным лицом и строением тела. Длинный, тонкой нос выглядит неуместным у низкорослого, коренастого человека с широким лицом, так же как и широкий, короткий нос у высокого, стройного человека с удлиненным лицом.

Мышцы пирамиды носа рудиментарны по природе и оказывают маленькое влияние на статический и динамический вид носа. Исключениями являются мышцы расширяющие ноздри и опускающие носовую перегородку, которые исходят из верхней губы и идут до дна носа и носовой перегородки.

Нос обычно описывается с указанием его длины, ширины, выступания и поворота. Для описания носа и его взаимоотношений с остальным лицом применяются различные углы и измерения. В общем, спинка носа допускает плавный изгиб вниз, от медиальных границ бровей до области над кончиком носа. Небольшая горбинка у костно-хрящевого перехода допустима у обоих полов, но, вероятно, более подходит для мужчин. Кончик должен состоять из двух частей, и, в идеале, в профиль должны быть видны 2-4 мм основания носовой перегородки. У европеоидов основание носа приближается к равностороннему треугольнику. Более широкое расстояние между крыльями носа нормально для монголоидов и негроидов. У людей с меньшим ростом большая ротация кончика носа воспринимается лучше, чем у людей с большим ростом.

Со временем хрящевой каркас кончика носа ослабевает, что приводит к расширению, опусканию кончика, удлинению и, потенциально, перекрытию дыхательных путей. Ноздри могут расширяться, угол между основанием носа и верхней губой может становиться более острым и опущенным. Может также происходить утолщение кожи носа, как, например, при розацее.

Выступающий нос, сочетающийся с гипоплазированной нижней челюстью, является эстетически несогласуемым и обычно может быть скоррегирован при сочетании редукционной ринопластики с увеличивающей менто-пластикой. Напротив, уменьшение носа должно быть сдержанным у пациентов с выступающей нижней челюстью и подбородком, для сохранения баланса и гармоничности лица, а также для предотвращения усугубления прогнатического вида, особенно в профиль.

Пластическая хирургия околоротовой области и подбородка

Околоротовая область включает часть лица от субназале и носогубных складок до ментона, нижней границы мягкотканого контура подбородка. Очертания подбородка определяются формой и положением нижнечелюстной кости, а также покрывающих ее мягких тканей, в случае опущения подбородка. Вслед за носом подбородок является наиболее частой причиной отклонений при осмотре в профиль.

Мышцы, отвечающие за мимические действия вокруг рта, включают подбородочную мышцу, квадратную мышцу нижней губы и треугольные мышцы, которые лежат в плоскости глубже подкожной мышцы шеи (по Парижской номенклатуре последние две группы - мышца, опускающая угол рта, мышца, опускающая нижнюю губу, и поперечная мышца подбородка). Эти группы мышц вплетаются в круговую мышцу рта в области нижней губы. Иннервация этих групп мышц осуществляется из краевой ветви нижней челюсти, из системы лицевого нерва. Эти мышцы сокращают и опускают нижнюю губу. Все они внедряются в нижний край нижнечелюстной кости.

Литературный аналог термина микрогения - "маленький подбородок". У пациентов с нормальным прикусом (класс I по Энглу (Angle): мезиально-щечный бугор первого верхнечелюстного маляра сопоставляется с мезиально-щечной бороздой первого нижнечелюстного маляра) микрогения диагностируется путем проведения вертикальной линии от красной каймы нижней губы к подбородку. Если эта линия проходит кпереди от мягкотканного погониона, констатируется микрогения. Особое внимание перед операцией должно отдаваться боковому виду, так как задачей хирурга является выдвинуть подбородок до вертикальной линии нижней губы. У мужчин допустима небольшая гиперкоррекция, а у женщин более приемлема гипокоррекция.

Общий баланс лица в профиль лучше всего оценивать дополнительно принимая во внимание проекцию спинки носа. Много раз компьютерная реконструкция изображений помогала проиллюстрировать возможный позитивный вклад увеличения подбородка в результаты ринопластики. Основными хирургическими подходами к коррекции микрогении являются имплантация и гениопластика. Для аллопластической имплантации на нижней челюсти наиболее часто используется силастик.

Гипоплазия нижней челюсти представляет собой приобретенное состояние, вторичное по отношению к различной степени костной резорбции нижней челюсти. Адекватная удерживающая ортодонтическая конструкция может помочь в борьбе с общим уменьшением размера нижней челюсти, особенно за счет высоты альвеолярного отростка. С возрастом также отмечается прогрессирующая атрофия мягких тканей и уменьшение костной массы в области между подбородком и челюстью. Образующаяся борозда получила название предчелюстной борозды. Это важно потому, что, хотя хорошо выполненный лифтинг лица может улучшить и область нижней челюсти, эта бросающаяся в глаза борозда останется.

Осмотр пациента с гипоплазией нижней челюсти сходен с осмотром при микрогении, с особым вниманием к наличию нормального прикуса. Нельзя путать гипоплазию нижней челюсти с ретрогнатией. Последнее состояние дает прикус II класса по Энглу и корригируется с помощью костной пластики, такой как сагиттально расщепляющая остеотомия.

Хирургический подход к гипоплазии нижней челюсти такой же, как описанный для микрогении. Основное отличие состоит в типе используемого силастикового имплантата. Если имеется значительная гипоплазия тела нижней челюсти, выбирается имплантат большего размера. Форма имплантата также помогает вторично исправлять микрогению, если к этому есть показания. Некоторые пациенты не имеют выраженного нижнечелюстного угла (обычно врожденно), и это может принести им пользу.

Как и гипоплазия нижней челюсти, прикус играет важную роль в формировании нижней части лица. Орто-донтическая коррекция, помимо нормализации окклюзии, может восстановить нормальные взаимоотношения губ. Изменения прикуса, особенно связанные с рассасыванием кости в беззубой нижней челюсти, могут нарушить пропорции средней и нижней частей лица. Могут иметь место рассасывание альвеолярной части кости, уменьшение вертикального расстояния между верхней и нижней челюстями и значительные мягкотканные нарушения. Такие изменения только частично можно компенсировать зубными протезами.

С возрастом происходит удлинение верхней губы, утончение красной каймы губ и смещение (ретрузия) средней части лица. Также образуются околоротовые морщины, которые вертикально отходят от края красной каймы губ. Еще одним феноменом является появление и углубление линий "марионетки", которые представляют собой двухстороннее продолжение вниз носогубных складок, похожих на вертикальные линии в нижней части лица куклы чревовещателя. Подбородок и скулы могут меньше выступать в результате перераспределения покрывающей их кожи и подкожных тканей. Отмечается уменьшение высоты скелетного компонента средней и нижней частей лица.

Большинство операций на губах имеет целью их уменьшение или увеличение. В настоящее время предпочитаются полные губы. Верхняя губа должна быть полнее и в профиль выступать немного вперед над нижней губой. Увеличение губ выполняется с помощью разнообразных материалов, включая аутогенную кожу и жир, гомо- или ксеноколлаген, а также пористый политетраф-люороэтилен.

Пластическая хирургия шеи

Восстановление шейно-подбородочного угла является важной составляющей омолаживающей операции. Шея в юности имеет хорошо очерченную нижнечелюстную линию, которая отбрасывает подчелюстную тень. Кожа в подподбородочном треугольнике плоская и натянутая. Подкожная мышца (платизма) гладкая и обладает хорошим тонусом. Кроме этого, мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости, создают шейно-подбородочный угол 90° или менее. Эти факторы придают шее юный контур и вид.

Непривлекательная шея может быть результатом врожденных или приобретенных анатомических причин. Врожденные причины включают низкое расположение подъязычно-щитовидного комплекса и скопление шейного жира, как над, так и под платизмой. С возрастом в нижней части лица и шее происходят ожидаемые приобретенные изменения. Они включают пролапс подъязычной железы, исчерченность подкожной мышцы и избыток кожи. На вид шеи также сильно влияют микрогения, гипоплазия нижней челюсти, нарушения прикуса, опущение подбородка и предподбородочная борозда, которые обсуждались выше.

Пациентов всегда нужно обследовать на предмет упомянутых состояний. Стандартизация плана дооперационного обследования нижней части лица и области шеи будет гарантировать выбор правильной хирургической техники. Оценка перед хирургическим омоложением шеи производится по следующему плану: 1) оценка адекватности скелетной поддержки, 2) потребность в задействовании мышечного комплекса SMAS - платизма, 3) потребность в контурировании жировой ткани, и 4) потребность в подтяжке кожи.

Идеальным расположением подъязычной кости является уровень четвертого шейного позвонка. Пациенты с анатомически низким положением подъязычной кости имеют тупой шейно-подбородочный угол, что ограничивает хирургические возможности. Основным хирургическим подходом к контурированию жировой ткани является липоскульптура, путем либо липосакции, либо прямой липэктомии. Хирургическая коррекция исчерченности подкожной мышцы заключается в ограниченной передней горизонтальной миотомии с иссечением приподнятых гипертрофированных мышечных краев. Вновь образованные передние края подкожной мышцы соединяются швами. Натяжение подкожной мышцы также поможет исправить пролапс подъязычной железы.

Предпочтительным методом устранения избытка кожи шеи является перемещение верхнего бокового лоскута при лифтинге лица. Такое двухстороннее натяжение подтягивает кожный компонент шейно-подбородочной "подвески". Если на передней поверхности шеи остается избыток кожи, требуется подподбородочный разрез с локальным иссечением кожи. Чрезмерного иссечения кожи необходимо избегать, так как это приводит к образованию выступающих конусов по бокам зашитого разреза. Избыточное иссечение кожи может также изменять линию шеи, что нарушает юный шейно-подбородочный контур.

У ряда пациентов с отложением жира в шее и молодой эластичной кожей, при ее минимальном избытке, может потребоваться только липосакция. Этот тип кожи еще не расслаблен и сохраняет память формы. Здесь не требуется локальное иссечение кожи, так как кожа шеи подтянется кверху и сохранит подподбородочный контур.

Пластическая хирургия ушей

Эстетическая хирургия может оказаться полезной для некоторых пациентов с выступающими ушами. Вершина ушной раковины должна быть на уровне наружного конца брови. Нижнее прикрепление уха должно быть на уровне соединения крыла носа с плоскостью лица. В профиль ухо наклонено кзади. В ходе ритидэктомии важно помнить, что нельзя создавать подтянутый вперед вид ушей, который разоблачит факт хирургического вмешательства. Соотношение ширина/длина для уха составляет 0,6:1. Уши должны образовывать с кожей задней части скальпа угол около 20-25°, а средняя часть уха должна находиться не более чем в 2 см о т головы.

С возрастом размер ушей увеличивается. Также увеличивается их выступание из-за возрастания конхо-скафоидного угла, а складка противозавитка может частичная утрачиваться. Изменение мочки уха может быть связано с длительным ношением серег.

Желание быть привлекательным - это едва ли не самое главное желание людей. Известно, что привлекательное лицо помогает налаживанию межличностных контактов, облегчает решение социальных проблем и что самое важное - дает уверенность в себе . Результаты многочисленных социологических опросов и исследований подтвердили, что привлекательность человека играет очень важную роль в его судьбе. Хорошо известно, что красивые люди чаще получают высокооплачиваемую работу, они счастливее в браке и имеют более широкий круг общения. И это не пустые слова! Ведь не зря же миллионы людей во всем Мире соглашаются на изменение своей внешности путем выполнения различных хирургических вмешательств. И самое интересное заключается в том, что они-таки получают желаемое! (иначе пластическая хирургия давно бы прекратила свое существование). Скальпель хирурга действительно позволяет изменить жизнь к лучшему . Важно только, чтобы он имел правильное и целостное представление о красоте, мог точно определить "проблему" и устранить ее наиболее подходящим способом.

Я думаю, вы согласитесь со мной в том, что красота - понятие относительное и во многом зависит от представлений, навязанных нам самыми разными, далеко не всегда "авторитетными" источниками. Поэтому в отношении лица я предпочитаю использовать термин "гармония" , означающий соразмерность частей, слияние различных компонентов объекта в единое органическое целое. Соответственно, своих пациентов я не разделяю на "красивых" и "не красивых". В лице каждого человека, недовольного своей внешностью, я пытаюсь найти причину дисгармонии. Иногда бывает так, что наши мнения не совпадают. Например, пациент настаивает на уменьшении носа (считая его причиной всех бед), а я - на увеличении подбородка (считая нос абсолютно не виноватым). Конечно, в споре побеждаю как правило я. Если нет - мы мирно расходимся, оставаясь каждый при своем мнении. Меня, по крайней мере утешает тот факт, что я не сделал лицо человека еще более дисгармоничным.

В этом разделе я буду делиться с вами информацией о том, как мы "измеряем" красоту и привлекательность лица, какие отклонения могут встречаться у людей разного возраста и пола. И, самое главное - о том, как с помощью хирургических методик мы можем достичь гармонии или хотя бы приблизиться к ней.

Оперативные вмешательства на лице и шее имеют для пациентов определённое эстетически-психологическое значение. Вот почему для всех хирургов, выполняющих манипуляции в данной области, одним из самых важных требований является строжайшее соблюдение правил, которые способствуют получению хороших косметических результатов. Один из основных моментов - это получение после операции на лице или шее как можно менее заметного рубца.

К наиболее простым хирургическим вмешательствам здесь относят эксцизии небольших по размеру патологически изменённых участков кожи с наложением аккуратного первичного кожного шва на место разреза. Даже такие небольшие операции следует производить очень тщательно и строго в соответствии с естественными линиями натяжения.

Благодаря современным технологиям в настоящее время специалисты успешно осуществляют подтяжку бровей и тканей области лба, что позволяет придать лицу более свежий, отдохнувший вид, выполняют отопластику (коррекцию формы ушной раковины), увеличивают скулы для улучшения контура нижней трети лица, уменьшают объём щёк (производят удаление избыточной жировой ткани при объёмных щеках) для эффекта локального похудения и придания более изящного контура лицу.

Также осуществляют подтяжку лица (фейслифт, ритидектомию, круговую подтяжку), блефаропластику (подтяжку одного либо двух век), изменяют разрез глаз (так называемая кантопластика), коррегируют предыдущие результаты пластической хирургии, сглаживают носогубные складки, устраняют провисание щёк, нивелируют возрастные изменения шеи. С помощью установки имплантов увеличивают подбородок, скулы, нижнюю челюсть, пересаживают жировую ткань с одной области тела пациента на лицо, губы для придания полноты (липофилинг), проводят инъекции специальных препаратов для увеличения губ и т.д.

Важное место в эстетической хирургии принадлежит эндоскопическим методикам. Сейчас широко используется техника минимальных разрезов, применяются специальные тонкие камеры и миниатюрные длинные инструменты, что позволяет уменьшить риск формирования грубой рубцовой ткани и ускоряет постоперационное восстановление.

Таким образом через несколько совсем небольших точек доступа, как правило, умело маскируемых в соответствующих зонах, осуществляют подтяжку лица (в том числе его средней части и бровей) и шеи. Разрезы-проколы производят (в зависимости от имеющейся клинической ситуации) в височной области, под ресницами, по срединной линии, по линии роста волос с уменьшением надбровной дуги, иссечением мышцы, хмурящей брови, и фиксацией брови.

Манипуляции проводят либо под общей, либо под местной анестезией. Длится такая операция от одного до пяти часов. После неё пациент испытывает невыраженный дискомфорт, его могут беспокоить чувство онемения, отёчность мягких тканей, гематомы (кровоподтёки) на коже. К возможным рискам данного хирургического вмешательства относят незначительное выпадение волос, временное нарушение чувствительности, появление рубцов и асимметрию. Во избежание подобных неприятных моментов и получения наилучшего результата вмешательства подход к каждому пациенту обязательно должен быть строго индивидуальным и учитывающим все особенности конкретного человека, как анатомические, так и физиологические, в том числе, конечно же, и состояние его общего здоровья.