Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Кровохарканье – это выделение с мокротой кровяных отдельных прожилок или чистой жидкой крови из дыхательных путей вследствие кашля. Код по мкб 10 - R04.2. Синдром кровохарканья проявляется вследствие различных заболеваний и его следует дифференцировать от откашливания крови, которая выделяется не из органов дыхательной системы. Поэтому большое значение для своевременного лечения имеет дифференциальная диагностика патологии. Людям, страдающим этим заболеванием, а также тем, кто присматривает за пациентами с кровяным кашлем, нужно знать, что такое кровохарканье и каковы основы ухода за больными, почему бывает этот симптом.

Причины возникновения

Причины кровохарканья многообразны – началом заболевания может послужить инфекция, наличие новообразования, патология сердца, проблемы с сосудами, повреждение легочной ткани вследствие травм и ранений. Возникновение синдрома чаще наблюдается у людей пожилого возраста как признак туберкулеза, сердечной недостаточности, хронического бронхита, бронхоэктатической болезни, опухолей, застоев крови в легких и других болезней. Кровохарканье и легочное кровотечение в молодом возрасте, скорее всего, говорит о наличии инфекции или же возникает из-за травм. Основные заболевания, из-за которых развивается синдром:

Также кровохарканье может вызываться травмами – переломами ребер, осколки которых ранят легкие, проникающими огнестрельными или ножевыми ранениями, ушибами органов дыхания от тупого удара, вдыханием токсинов и дыма в больших объемах единоразово, а также регулярное длительное употребление незначительного количества вредных веществ (например, при курении). У детей – это попадание в легочный орган инородного тела. В 15-20% случаев не происходит выявления причины, которая вызвала откашливание крови.

Не всегда источником кровотечения во время кашля являются органы дыхательной системы. Поэтому врачи различают истинное и ложное кровохарканье. Причины проявления симптома во втором случае могут быть связаны с патологиями желудочно-кишечного тракта, выделением крови из носа и носоглотки, ротовой полости.

Классификация заболевания

Классификация кровохарканья делает клиническую картину заболевания более полной, помогает назначить пациенту правильное лечение. Болезнь различают по механизму развития, по степени кровопотери и другим признакам. По количеству выделяющейся в день крови из легких заболевание бывает:

• Первой степени – до 50 мл в сутки.
• Второй степени – 50-200 мл в сутки.
• Третьей степени – 200-500 мл в сутки.

В то же время легочное кровотечение измеряется количеством миллилитров кровяной жидкости, изливающейся в час, поэтому кашель с кровью следует от него дифференцировать. По механизму развития кровохарканье возникает вследствие: механических ранений, дефектов сосудистой стенки вследствие различных патологий (эрозии), снижения проницаемости стенок сосудов.

По степени кровопотери кровохарканье бывает легкое, когда кровь в виде прожилок или жидкости появляется в мокроте, но состояние стабильное и не угрожает жизни, а также массивное. Второй вид – это другое название легочного кровотечения. По количеству повторений кровохарканье бывает: однократное, эпизодическое, рецидивирующее.

Внесение данных согласно классификации в карту больного, у которого наблюдается кашель с кровью из легких, позволяет назначить максимально подходящую терапию, а также продолжать лечение у других специалистов без повторных обследований и сбора полного анамнеза.

Симптомы

Кровохарканье не является самостоятельной болезнью, а служит характерным признаком других патологий – инфекционных и хронических заболеваний легких, сердечнососудистой системы, крови. Однако вид кровяной жидкости, которая откашливается вместе с мокротой, а также другие клинические симптомы дают понимание об основном патологическом процессе, что имеет большое значение при постановке диагноза. Наиболее частые причины кровохарканья и сопутствующие им признаки:

• Бронхит . Кровохарканье наблюдается при бронхите острого и хронического характера, при этом выделяется слизистая мокрота с прожилками крови. Если болезнь сопровождает сильный кашель, высока вероятность прорыва сосуда трахейной слизистой.
• Бронхоэктатическая болезнь . Повторяющееся откашливание крови часто говорит о наличии «сухих» бронхоэктазов в легких. Также на фоне этой патологии кровохарканье развивается на осложненных стадиях болезни в остром и хроническом периоде, чаще появляется по утрам. Болезнь сочетается с ухудшением общего состояния больного, хрипами в легких, болью.
• Туберкулез . Кровохарканье с прожилками в гнойной слизи сопровождается повышением температуры тела, лихорадкой, слабостью, потерей веса, появлением потоотделения ночью. Выделение крови может проявиться на любой стадии.
• Воспаление легких в острой форме. Кровохарканье при пневмонии в большинстве случаев возникает при эпизодах заражения стафилококками. Пневмококк дает выделяющейся слизи ржавый оттенок. При болезни отмечается одышка, мелкопузырчатые хрипы.
• Абсцесс легкого . Кровохарканье возникает у 10% больных с этой патологией. В половине случаев может возникнуть массивное откашливание крови, что требует резекции пораженного отдела легкого. Для болезни характерно бронхиальное дыхание, гнойная мокрота, влажные хрипы.
• Рак . Этим заболеванием довольно часто обусловлено появление кашля с кровью. Опухолевая ткань проходит стадию распада, вызывая разрыв сосудов. Течение заболевания зависит от локализации образования, его размера, распространенности. О болезни свидетельствуют боли в груди, тяжелые нарушения дыхания, регулярные выделения из легких, увеличение лимфоузлов.
• Стеноз митрального клапана . Застойные явления в кровообращении провоцируют кровохарканье из легких, при котором одновременно наблюдается расширение стенок сердца, одышка, аритмия. Неприятные признаки болезни становятся ярко выражены после физической нагрузки.
• Аневризма аорты . При ее разрыве возникает обильное кровотечение в легких. Если же произошел небольшой надрыв, возможно появление легочного кровохарканья с повторными приступами. Выделение крови с кашлем в таком случае предшествует ее полному разрыву.

Диагностика

При появлении крови во время кашля необходимо обратиться к врачу-пульмонологу. Первое, что требуется для диагностики – выяснение, является кровохарканье истинным или ложным, проявляющимся в виде кровавой рвоты или мелких кровотечений в носу, носоглотке, в ротовой полости (например, из-за кровоточивости десен). В случае с кровохарканьем выделается алая кровь, которая имеет щелочную реакцию, она выходит с мокротой в течение нескольких суток или часов небольшими порциями (не больше 50 мл в сутки). Кровяная жидкость кое-где пенистая, мелены нет. Если же цвет крови темный, ее выделение сопровождается рвотой, подозрение должно пасть на патологии ЖКТ.

Крайне важен для терапии правильный сбор анамнеза. Наличие легочных и сердечнососудистых заболеваний ранее чаще всего указывает на кровохарканье из легких. Кроме того, специалист должен верно интерпретировать жалобы пациента, подробно расспросить про частоту возникновения эпизодов кашля с кровью, описать вид мокроты, узнать, значительное ли количество кровяной жидкости выделяется или она выходит небольшими примесями к слизи. Основные методы дальнейших исследований:

1. Полный общий анализ крови. Определяется наличие воспалений, в редких случаях встречается анемия (при врожденных аномалиях). Находятся параметры свертываемости крови.
2. Исследование пота. Часто проводится у детей при кровохарканьи для исключения мусковисцидоза – наследственной болезни слизистых органов.
3. Бактериологические и цитологическое обследование мокроты. Пациент сдает плевок, анализ которого позволяет определить наличие возбудителей, особенности мокроты, ее характер и дает представление о возможных патологиях.
4. Рентгенография органов дыхания. Рентгенологическое обследование обнаруживает изменения, ставшие следствием заболевания легких и приведшие к кровохарканью.
5. Томография грудной клетки. Уточняет выявленную на рентгене патологию, хотя рекомендуется для пациентов даже с нормальными данными рентгенограммы.
6. Бронхоскопия. Такое обследование пациента назначается при рецидивирующем откашливании крови из легких. Особенно полезно провести исследование в раннем возрасте, так как позволяет исключить рак. Рекомендуется проводить в стационаре. Обследование является единственным методом, который определяет источник выделения крови визуально.
7. Биопсия легких. Исследование легочной ткани.
8. Эхокардиография.

Неотложная помощь

Оказание первой помощи необходимо при массивном кровохарканье (легочном кровотечении). В первую очередь следует вызвать врачей скорой. Что делать, как оказать доврачебную помощь при кровохарканье до госпитализации:

1. Успокоить больного, придать ему сидячее положение или уложить его так, чтобы больное легкое было снизу. Не следует укладывать человека, если участок поражения под сомнением. В положении сидя нужно оставаться до приезда медиков.
2. Для уменьшения кровотечения в легких можно дать больному кусочек льда для глотания, напоить холодной водой – это способствует сужению сосудов и уменьшению кровотечения. Повторять прием льда можно через каждые 15 минут до приезда врачей.
3. С целью уменьшить болевой синдром и силу излития крови очень важно уговорить больного дышать глубоко, стараться сдерживать кашель, если это возможно, не говорить.

Врачебная неотложная помощь при кровохарканье заключается в уменьшении интенсивности кашля, устранении боли в груди, остановке выделения крови. В качестве обезболивающего средства можно дать раствор анальгина с пипольфеном. Если уменьшить боль не удается и ее интенсивность растет, проводится введение наркотических лекарств против болевого синдрома. Обязательно нужно ввести препарат для подавления кашля (кодеин, дионин), но не для полного его прекращения, иначе кровь не будет выводиться из легких. Для снижения сильного кашлевого рефлекса, как правило, применяется промедол, но в очень редких случаях.

Для остановки кровотечения используют хлорид кальция. При отсутствии тромбоэмболии в бедро колют раствор желатина. Пациентам с пониженным артериальным давлением проведение терапии с сужающими сосуды препаратами противопоказано. Если же этот алгоритм купирования кровотечения легких не помогает, после проверки совместимости проводится переливание крови. Другие процедуры, которые применяются для лечения массивного кровохарканья:

• Эмболизация сосудов бронхов. По-другому процедура называется катетеризация. Для проведения эмболизации с помощью ангиографии необходимо установить, какая артерия провоцирует кровотечение. После этого через катетер вводится специальный материал для ее закупорки.
• Вентиляция легких. Кровотечение может привести к асфиксии (удушью), поэтому больным нередко требуется специальный аппарат для поддержки дыхания. Важным является проведение специальной трубки в канал непораженного бронха.
• Тампонирование место массивного кровохарканья. Это сводит аспирацию крови до минимума.

Некоторые особенности имеет лечение излития большого количества крови в легкие вследствие инфаркта миокарда. Вводится фибринолизин, хлорид натрия, гепарин. При недостаточности кровообращения применяют строфантин, коргликон, раствор глюкозы. Используются обезболивающие препараты, а также антибиотики. Оксигенотерапия и диуретики вводятся в случае недостаточности левого желудочка сердца.

В случае, когда невозможна эмболизация, а массивное кровохарканье угрожает шоком и дыхательной недостаточностью, его можно остановить путем хирургического вмешательства. Проводится резекция органа дыхания. Таким способом нельзя остановить кровохарканье при раке легких и серьезной диффузной патологии, так как удаление даже небольшой части легкого противопоказано. Представляет трудность для реанимации шоковое состояние легочного органа – необходима вентиляция, переливание крови, введение гепарина и контрикала. После облегчения критического состояния пациент остается в стационаре, врач определяет категорию сестринского вмешательства, назначает лекарства для восстановления, наблюдает за больным.

Лечение

Тактика лечения отличается в зависимости от того, какое заболевание привело к кровохарканью. Именно врач определяет, как лечить патологии органов дыхания или сердца, чтобы устранить появление крови с кашлем. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением. Может назначаться консервативная терапия медикаментозными препаратами (уколы, таблетки) и другими неоперабельными методами, иногда проводится хирургическое лечение поврежденного участка легкого.

В некоторых случаях допустимо использовать народные методы. В результате терапии облегчение основного заболевания приводит к остановке или уменьшению кровохарканья из легких. Симптоматическое лечение подразумевает назначение транексамовой кислоты.

Народные средства

Народные рецепты могут стать настоящим спасениям при повторяющихся эпизодах выделения крови из легких с кашлем. Их применение способно снять болевой синдром, уменьшить кашлевой рефлекс. Использовать народные средства при кровохарканьи можно только после посещения врача.

Рецепты :

1. При приступе. Сделать любой кислый теплый напиток, открыть окна, успокоить. Каждые четверть часа съедать по чайной ложке мелкой соли, разбавленной водой.
2. Для уменьшения кровохарканья из легких. Выдавить сок редьки, смешать медом. Выпить. Противопоказание – сердечнососудистые и печеночные болезни.
3. Для профилактики и лечения кашля с кровью. Столовую ложку сухой кровохлебки лекарственной запарить стаканом кипятка, проварить четверть часа. Дать настояться, процедить. 7 раз в день пить по столовой ложке. Противопоказано принимать беременным женщинам.

Осложнения и последствия

Само по себе выделение крови с кашлем является осложнением различных патологий. Пациенту нужно со всей серьезностью отнестись к кровохарканью, так как продолжительное отсутствие лечения основного заболевания может привести к серьезным осложнениям. Прогноз зависит от типа болезни, ее стадии, возраста больного. Типичное кровохарканье не приводит к осложнениям, однако при неполном откашливании крови, возможно ее затекание в легкие и появление воспалительного процесса.

Профилактика

Профилактические мероприятия позволяют значительно снизить риск развития кровохарканья из легких. Профилактика откашливания крови включает следующие рекомендации:

• Внимание к симптомам болезней сердечнососудистой, дыхательной системы, своевременное их лечение.
• Исключение курения – фактора, приводящего к патологическим изменениям в легких, которые могут вызвать кровохарканье.
• Употребление здоровой пищи, снижение в рационе соленых, жареных, жирных блюд, приводящих к болезням сердца.
• Ежедневное двухчасовое нахождение вне дома, на свежем воздухе.

Кровохарканье проявляется в кашле с примесью крови изо рта. Симптом может характеризоваться прожилками крови в мокроте или плевком, состоящим из одной крови. Причины появления такого патологического процесса могут быть самыми разными и указывать на тяжёлые патологии.

Этиология

Кровохарканье имеет многообразные причины проявления, которые указывают на развивающийся недуг и воспалительные процессы. Спровоцировать формирование подобного симптома могут такие патологии:

• инфекции в лёгких – , аспергиллёз;
• опухоли злокачественного характера;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• механические повреждения грудной клетки;
• системные идиопатические недуги.

Также провоцировать прогрессирование неприятного признака могут токсические вещества или дым, которые человек может вдыхать на протяжении дня или на вредной работе. Клиницистами выявлено, что кровяные прожилки при мокроте развиваются и при врождённых аномалиях. К ним относится , геморрагическая болезнь, бронхиальная киста и гипоплазия сосудов лёгкого.

Причины кровохарканья ещё основываются на нарушении состава крови, например, тромбоцитопения, недостаток кровоостанавливающих веществ. Довольно редко у больных диагностируется амилоидоз, который тоже может быть раздражающим фактором для появления кровяной мокроты.

Неблагоприятный прогноз ожидает тех людей, которые попадают в зону риска, а именно под такие показатели:

• пожилой возраст;
• ранние патологии сердца и лёгких;
• нарушения в дыхательной системе;
• гипоксия;
• длительное лёгочное кровотечение;
• шоковое состояние.

Классификация

Кровохарканье и лёгочное кровотечение, в зависимости от причин, может быть:

• от воспаления;
• от травмы;
• от новообразования.

Симптоматика

Кровохарканье наблюдается при различных патологиях. Довольно часто причиной появления симптома становятся осложнённые формы заболевания лёгких. В медицине кровохарканье часто диагностируется при туберкулёзе, абсцессе лёгкого. Соответственно, при прогрессировании таких тяжёлых патологий общее состояние больного будет значительно ухудшаться.

Для выявления недуга клиническая картина может отличаться у каждого больного, но в общем характеризуется следующими проявлениями:

• мокрота с примесью крови проявляется по-разному и имеет различный оттенок;
• часто заметны красные прожилки крови;
• мокрота со ржавым оттенком характерна для процесса разложения гемоглобина в лёгких;
• кровь может наблюдаться в тёмном и вязком выделении, которое характерно для пневмонии, гангрены лёгкого;
• при отёке лёгких проявляется специфическая пенистая мокрота розоватого оттенка.

Если же причиной появления симптома становится новообразование, то у больного проявляется сильное выделение пота при ночном сне, уменьшается вес. При бронхите пациента, кроме кровохарканья, одолевает сильный , который не проходит на протяжении нескольких месяцев.

При обнаружении прогрессирования симптома в паренхиме лёгких, клиническая картина больного будет проявляться такими изменениями:

• лихорадка;
• кашель;
• потливость;
• сильное уменьшение веса;
• быстрая утомляемость;
• отёчность.

Если кровохарканье и лёгочное кровотечение развилось от поражения кровеносного сосуда, то больного одолевает учащённое сердцебиение, наличие периферического цианоза, тахипноэ, острые приступы в грудной клетке и спине, влажные хрипы, одышка.

Диагностика

Для выявления причин образования симптома, доктору нужно собрать полный анамнез, проанализировать проявившиеся признаки у пациента, оценить проявление мокроты, по которому можно распознать лёгочное кровохарканье и проблемы с ЖКТ.

В диагностических мерах проводится физикальный осмотр пациенту. Также больному нужно сделать рентгенографию лёгких, томографию, трахеобронхоскопию, ЭКГ, анализ мокроты.

Лечение

В момент того, когда у человека проявляется обострённая форма патологии и начинается кровохарканье, ему нужна срочная поддержка со стороны специалистов. Чтобы оказать правильную помощь и сохранять нормальное состояние больного, сам пациент должен знать, какая должна быть первая помощь при кровохарканье, и какие процедуры нужно проводить.

Доктора рекомендуют не прибегать ни к каким специфическим медицинским мерам, чтобы не ухудшить состояние больного. Доврачебная помощь при кровохарканье заключается в том, чтобы успокоить пациента, дать ему немного отдохнуть, придать наполовину лежачее положение, уменьшить любые движения и разговоры. Чтобы быстро улучшить состояние при приступе отхождения мокроты с кровью, медики рекомендуют приложить прохладный компресс, можно лёд, на грудную клетку. В случае проявления кровохарканья нужно сразу вызвать скорую помощь.

После того как медики приехали, больному оказывается специализированная неотложная помощь при кровохарканье с применением различных препаратов. Последующая терапия больного продолжается в стационаре, и назначается лечение после проведения диагностики и установления причины появления симптома.

В больнице пациенту проводится медикаментозное лечение кровохарканья:

• кодеин вводится внутривенно для предотвращения подобных приступов;
• используется раствор Промедола при сильном проявлении кашля и лёгочном кровотечении;
• гемостатическая терапия;
• приём антифибринолитических средств;
• внутривенно вводятся коллоидные или солевые растворы.

Иногда в терапии признака используются нетрадиционные методы. Они заключаются в употреблении народных средств. Вместо симптоматических лекарств можно использовать кровоостанавливающие растения – цикорий, тысячелистник, корень герани, крапиву, горец перечный, листья подорожника, горец и хвощ. Однако перед тем как принимать любые средства нетрадиционной медицины, нужно посоветоваться с доктором и выбрать оптимальный способ терапии полезный для той или иной патологии.

Осложнения

Любые последствия кровохарканья определяются источником проявления симптома. Если же признак был спровоцирован туберкулёзом, то вследствие такого проявления может возникнуть рак лёгкого, идиопатический гемосидероз лёгких и т. д.

Профилактика

Для предотвращения появления заболеваний, которые сопровождаются отделением мокроты с примесью крови, заключается в том, чтобы своевременно и правильно установить болезнь дыхательных органов, сердечно-сосудистой системы, системных патологий и т. д. Также человеку, попадающему в группу риска, желательно отказаться от никотина и употребления спиртных напитком. Взамен неправильного способа жизни нужно полностью пересмотреть и сбалансировать меню и ежедневно гулять на свежем воздухе.

Массивное кровохарканье - выделение более 400 мл крови за 3 ч. Наиболее частые его причины - бронхоэктатическая болезнь, карцинома бронха, инфекционные заболевания (например, туберкулез, абсцесс легких или аспергиллез) и травма.

Часто причина становится понятной после выяснения анамнеза. У пациентов с легочным кровотечением его локализацию можно определить по характерному «бульканью», слышимому при аускультации. Выясняют, курит ли пациент и принимает ли какие-либо лекарственные препараты.

Обследуют пациента с целью выявления заболевания, вызвавшего кровотечение, и оценки гемодинамического и респираторного ответа на кровотечение.

Следует помнить, что источником кровотечения могут быть не только легкие, но и верхние дыхательные пути, носоглотка, ЖКТ.

Кровохарканье - это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение >600 мл крови в течение суток.

Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям). Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь поступает из бронхиальных артерий.

Неблагоприятные прогностические факторы

• Пожилой и старческий возраст.
• Предшествующие заболевания сердца и легких.
• Дыхательные нарушения (изменение частоты дыхания, цианоз).
• Гипоксия (РаO 2 <10 кПа при дыхании воздухом).
• Продолжающееся легочное кровотечение с выделением большого
  количества свежей крови.
• Шок (постурапьную гипотензию или гипотензию в горизонтальном
  положении наблюдают редко).

Причины кровохарканья

Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при ОРВИ и вирусном бронхите.

Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий.

У взрослых причинами кровохарканья в 7090% случаев является:

• Бронхит.
• Бронхоэктазы.
• Туберкулез.
• Некротизирующая пневмония.

Первичный рак легкого является основной причиной у курильщиков >40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.

У детей основными причинами кровохарканья являются:

• Инфекции нижних дыхательных путей.
• Аспирация инородного тела.

Массивное кровохарканье. Основные причины:

• Бронхогенная карцинома.
• Бронхоэктазы.
• Туберкулезная и другие виды пневмонии.

Частые причины кровохарканья

• Бронхозктатическая болезнь (с или без присоединения инфекции).
• Карцинома бронха.
• Инфекционные заболевания.
• Туберкулез.
• Пневмония.
• Абсцесс легкого.
• Аспергиллома.
• Бронхит.
• Травма.
• Артериовенозная мальформация.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Митральный стеноз.
• Врожденный порок сердца.
• Аневризма аорты.
• Микроскопический полиангиит.

Причины кровохарканья, Источник - трахея и бронхи

Причины кровохарканья, Источник - паренхима легких

Причины кровохарканья, Первичный источник в кровеносном сосуде

Разные причины кровохарканья

Диагностика кровохарканья

Всем пациентам необходимо выполнить следующие исследования:

• OAK, концентрацию мочевины и электролитов, коагулограмму,
  анализ на групповую и резус-принадлежность.
• Газы артериальной крови.
• Рентгенографию органов грудной клетки.
• Анализ мокроты (микроскопия, посев, цитология).
• Бронхоскопию гибким бронхоскопом.

Анамнез . История настоящего заболевания включает продолжительность (острое начало, циклическое повторение), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, горизонтальное положение), объем крови (отдельные прожилки, чайная ложка, стакан). Необходимо отличить истинное кровохарканье от ложного - рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или кровотечение из носовых ходов без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истиннное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и ощущение поперхивания.

Дополнительные симптомы указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты (пневмония); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак, туберкулез); боль в груди и одышка; боль и отек ноги; гематурия (синдром Гудпасчера); кровянистые выделения из полости носа (гранулематоз Вегенера).

К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция, использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезным больным; длительное курение (рак); иммобилизация после операции, рак, тробозы в анамнезе или у родственников, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген, поездка на большое расстояние (тромбоэмболия легочной артерии).

История жизни включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазы, туберкулез, муковисцидоз), рак, кровотечения, сердечная недостаточность, аневризма грудной аорты, легочно-почечные синдромы. Следует обратить внимание на контакт в туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.

Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

Объективное обследование. Имеют значения системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).

Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы, стридор. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов.

Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков. При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При пальпации живота следует обратить внимание на состояние печени: увеличение печени или наличие дополнительных образований указывает на рак или варикозно расширенные вены пищевода, которые могут быть источником кровотечения.

Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.

Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.

Внимание. Особое значение имеют следующие симптомы:

• Массивное кровохарканье.
• Боль в спине.
• Наличие катетера в легочной артерии.
• Недомогание, снижение массы тела или усталость.
• Длительный стаж курения.
• Одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания.

Интерпретация полученных данных. Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить причину одышки и выбрать алгоритм действий.

При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска следует заподозрить соответствующие заболевания. Для оценки риска тромбоэмболии легочной артерии используется клинический прогноз. Нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.

Если кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у пациентов имеется соответствующий анамнез, а кровохарканье не является первым проявлением.

У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.

При наличии симптомов хронического заболевания при отсутствии соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого.

Почечная недостаточность или гематурия свидетельствуют о наличии легочно-пульмонального синдрома. У пациентов с гранулематозом Вегенера наблюдаются поражения слизистой оболочки полости носа. Видимые телеангиэктазии указывают на артериовенозные мальформации. У пациентов с коагулопатией можно обнаружить петехии и/или пурпуру. Рецидивирующее кровохарканье во время менструации свидетельствует о легочном эндометриозе.

Обследование. Пациенты с массивным кровохарканьем находятся в БИТ до стабилизации состояния. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.

Визуализация проводится всем пациентам; обязательно выполняется рентгенография. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ позволяет выявить поражения легких, которые не удается диагностировать при рентгенографии, и определить их локализацию для последующей бронхоскопии и биопсии.

Fiberoptic inspection. Когда необходимо дифференцировать кровохарканье и рвоту с кровью, кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани, дыхательных путей и пищевода с помощью волоконной оптики.

Анализ крови, определение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Пациентам, получающим низкомолекулярный гепарин, проводится анализ на выявление антифактора Ха. Для исключения гломерулонефрита выполняют анализ крови (гематурия, протеинурия, цилиндры). При подозрении на туберкулез проводится кожная проба и посев мокроты. Однако отрицательные результаты не исключают необходимости повторного забора мокроты или проведения бронхоскопии для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии.

Криптогенное кровохарканье. Прогноз благоприятный, обычно кровохарканье разрешается в течение 6 мес.

Лечение кровохарканья

Массивное кровохарканье. Цели лечения:

• Профилактика аспирации крови в здоровое легкое (угроза асфиксии).
• Профилактика кровопотери при продолжающемся кровотечении.

Защита здорового легкого представляет определенные трудности, поскольку источник кровотечения часто установить не удается. При наличии кровотечения пациента укладывают на пораженную сторону и селективно интубируют и окклюзируют соответствующий бронх.

Начальные лечебные мероприятия: Стабилизирование состояния пациента

• Для лечения больных с легочным кровотечением необходимо привлечь кардиоторакапьного хирурга, при отсутствии такой возможности пациента надо транспортировать в лечебное учреждение, имеющее отделение кардиоторакальной хирургии.
• Проводят оксигенотерапию с высоким содержанием кислорода.
• Обеспечивают пациенту устойчивое боковое положение на стороне, соответствующей источнику кровотечения в легких (если это известно), с тем чтобы сохранить интактное легкое от аспирации крови.
• При угрозе аспирации кровью немедленно вызывают анестезиолога для проведения анестезии, интубации и вентиляции легких. С целью изоляции интактного легкого можно осуществить интубацию трахеи двухпросветной трубкой, однако ее узкий просвет может затруднить проведение бронхоскопии.
• Устанавливают периферический венозный доступ с помощью катетера большого диаметра, а затем проводят катетеризацию центральной вены, предпочтительнее внутренней яремной во избежание развития пневмоторакса.
• Поддерживают гемодинамику: кровохарканье редко бывает настолько выраженным, чтобы это требовало проведения гемотрасфузии. Пациентам с гипотензией до получения крови для проведения гемотрансфузии следует ввести внутривенно коллоидные растворы.
• Контролируют диурез, пульс, АД, при необходимости ЦВД.

Кровохарканье: дальнейшее лечение

Определение источника кровотечения

Рентгенография органов грудной клетки. Необходимо тщательно оценить рентгенограммы для выявления опухолевидных образований, лимфатических узлов в воротах легких, бронхоэктазов (тени в виде трамвайных путей), ранее существовавших или впервые возникших полостей, которые могут указывать на аспергиллому. Стараются выявить причину кровохарканья с небольшой примесью крови.

Волоконно-оптическая или ригидная бронхоскопия. Должна быть выполнена по срочным показаниям во всех случаях массивного кровохарканья. Бронхоскопия не является методом, позволяющим четко локализовать источник кровотечения, но помогает хирургу и рентгенологу в плане определения пораженного легкого и доли. Кровотечение можно остановить путем эндобронхиального введения эпинефрина с помощью бронхоскопа, а при массивном легочном кровотечении - путем введения и раздувания баллончика катетера на 24-48 ч на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов.

Селективная ангиография сосудов легких. Позволяет установить источник кровотечения в 90% случаев, а при проведении одновременно с эмболизацией у 90% пациентов позволяет добиться остановки кровотечения. Может потребоваться проведение нескольких процедур.

КТ грудной клетки с высоким разрешением. Позволяет установить паренхиматозные повреждения легких и периферических бронхов.

Специфические терапевтические мероприятия

Производят коррекцию коагулопатии: при незначительном кровохарканье может быть достаточным скорректировать значительно повышенное MHO до терапевтического уровня с помощью свежезамороженной плазмы. При возникновении кровохарканья у пациентов с протезированными клапанами сердца необходимо как можно лучше нормализовать свертывание. Консультируются с гематологом и кардиологом. При тромбоцитопении мене 50x109/л следует ввести концентрат тромбоцитов.

Рассматривают необходимость ингаляции через небулайзер Р2-адреномиметиков и/или внутривенного введения аминофиллина с целью стимуляции мукоциллиарного клиренса и устранения бронхоспазма у пациента с бронхиальной астмой или ХОБЛ.

Пациента с незначительным кровохарканьем необходимо полностью обследовать. Причину кровохарканья не удается обнаружить примерно у 10% больных.

Пациентам с массивным кровохарканьем необходимо срочно выполнить волоконно-оптическую бронхоскопию с целью локализации источника кровотечения.

Ангиографию с эмболизацией следует провести всем пациентам с массивным кровохарканьем до выполнения хирургического вмешательства.

При невозможности проведения ангиографии и продолжающемся кровотечением более 600 мл/сут, а также при установленном диагнозе (например, абсцесс легкого, аспергиллома, травма) показано оперативное лечение.

Обо всех случаях кровохарканья следует проконсультироваться с торакальным отделением. Пациенты с массивным кровохарканьем должны лечиться в специализированных центрах с привлечением кардиоторакальных хирургов и рентгенологов. При стабильном состоянии пациента его следует транспортировать в такой центр (при нестабильном состоянии пациента предварительно переводят на ИВЛ).

Примесь крови к откашливаемой мокроте, или кровохарканье, обычно требует углубленного обследования. Этот признак может быть связан с инфекционным поражением легких, патологией сосудов, злокачественными опухолями органов дыхания и другими заболеваниями.

Причины кровохарканья

Существует множество заболеваний, потенциально способных стать причиной кровохарканья. Наиболее частые из них:

• или бронхит;
• или доброкачественная опухоль этого органа, рак бронхов, метастазы в легочную ткань;
• длительный прием антикоагулянтов (препаратов, ухудшающих свертываемость крови, например, варфарина);
• болезни с нарушением нормальной свертываемости (коагулопатии) – болезнь Виллебрандта, тромбоцитопении, гемофилия;
• или ;
• , эхинококкоз;
• или ее мелких ветвей;
• сердечная недостаточность, особенно при митральном стенозе (разновидности порока сердца);
• многие системные заболевания (красная волчанка, гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа-Стросса, полиангиит, болезнь Бехчета и другие);
• артериовенозные мальформации – врожденные аномалии развития сосудов;
• травмы грудной клетки, ушиб легкого;
• первые дни после операций на органах дыхания, в том числе после биопсии;
• употребление кокаина;
• лимфангиолейомиоматоз;
• эндометриоз;

Кровохарканье может быть следствием выделения крови из внелегочных источников. Например, при сильном носовом кровотечении или рвоте кровью при язве желудка часть ее может попасть в трахею, а затем появиться при кашле.
У части пациентов причина остается неизвестной, при этом длительность жалоб не превышает полугода, а затем этот симптом самопроизвольно исчезает. Это состояние называется идиопатическим, или криптогенным кровохарканьем.

Кровь в мокроте может быть в виде прожилок или распределяется более равномерно. В классических случаях крупозной пневмонии наблюдается «ржавая» мокрота. При раке легких она приобретает вид «малинового желе».

Особенности кровохарканья при различных заболеваниях

Самое опасное заболевание – рак легких

Разные по своей природе болезни имеют особенности кровохарканья:

• Бронхит острый или хронический: небольшие прожилки крови в светлой, желтой или зеленоватой мокроте. Они появляются при сухом кашле.
• Бронхоэктатическая болезнь: , мокроты много, она имеет гнойный характер. Врожденные бронхоэктазы – частая причина кровохарканья у детей. При так называемых сухих бронхоэктазах такие рецидивирующие эпизоды могут быть единственным признаком патологии в течение многих лет.
• Туберкулез: кровохарканье чаще бывает при болезни с образованием в легких полостей. Характерно постоянное , гнойная мокрота с кровянистыми прожилками. Больной чувствует постоянную слабость, худеет, сильно потеет по ночам.
• Пневмония: при пневмококковой пневмонии у значительного числа больных появляется «ржавая» мокрота. Если она имеет вид «смородинового желе», речь идет о пневмонии, вызванной клебсиеллой. Кровохарканье также характерно для пневмоний с распадом легочной ткани (вызванных стафилококком, легионеллой, синегнойной палочкой).
• Абсцесс легкого: мокрота гнойная, от зеленой до коричневой окраски, лихорадка. Кровянистые прожилки появляются у 10% больных, в дальнейшем у половины из таких пациентов возникает легочное кровотечение – опасное для жизни осложнение.
• Грибковое поражение. Кровохарканье может быть практически единственным признаком мицетомы, или аспергилломы. Это заболевание вызвано размножением грибков в старых туберкулезных полостях.
• Рак легкого: длительный кашель со светлой мокротой, в которой имеются прожилки крови, снижение веса.
• Аденома бронха: встречается в основном у женщин 35 – 45 летнего возраста, практически единственный симптом патологии – кашель и повторяющиеся эпизоды кровохарканья.
• повышение давления в системе легочной артерии, сопровождающееся разрывом мельчайших сосудов. Наблюдается при митральном стенозе, врожденных пороках сердца с формированием синдрома Эйзенменгера, первичной легочной гипертензии. Симптомы возникают после физической нагрузки.
• Инфаркт легкого: нарушение его кровоснабжения при тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Отмечается повышение температуры, а также выделение сгустков крови, не смешанных с мокротой.

Другие причины кровохарканья встречаются реже и распознаются хуже. У детей этот симптом иногда возникает при вдыхании инородного тела. Для гранулематоза Вегенера характерно сопутствующее язвенное поражение стенок носа, кожная сыпь и узелки, воспаление десен. Артериовенозная мальформация может сопровождаться проявлениями патологии и в других местах, тогда на ограниченных участках кожи возникает синюшность, отечность, усиление сосудистого рисунка или расширение сосудов. Эндометриоз легких сопровождается кровянистыми выделениями из дыхательных путей во время менструации.

Диагностика

При появлении такого симптома следует обратиться к терапевту, который направит больного к пульмонологу, ревматологу, гастроэнтерологу или другим профильным специалистам в зависимости от предположенного заболевания.

Проведение бронхоскопии

После сбора жалоб, расспроса, осмотра пациента врач назначает такие исследования:

• общий анализ крови с определением числа тромбоцитов, а также коагулограмма;
• биохимия крови с определением показателей работы печени и почек (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин);
• микробиологическое для выявления возбудителей пневмонии, туберкулеза и других инфекционных поражений;
• цитологический анализ мокроты для выявления злокачественных (атипичных) клеток у курящих пациентов старше 40 лет;
• ( , застоя в легких и т. д.);
• (детальное изображение структур грудной клетки, особенно полезно при бронхоэктазах, небольших опухолях, грибковых поражениях);
• томография с контрастированием для выявления источника кровотечения;
• (осмотр дыхательных путей с помощью гибкого оптического волокна).

Для определения тяжести , возникающей в результате кровотечения, используется пульсоксиметрия и анализ газового состава артериальной крови.

Могут использоваться и другие методы исследования:

• ЭКГ и эхокардиография при подозрении на порок сердца или ТЭЛА;
• ангиография;
• ФГДС.

Кровохарканье: лечение

Лечение направлено на остановку кровотечения и устранение его источника.

Эмболизация бронхиальной артерии: до и после процедуры

Возможные способы лечения кровохарканья:

• Эмболизация бронхиальной артерии. Это малоинвазивное вмешательство, во время которого через бедренную вену и правые камеры сердца в легочную артерию вводят тонкий катетер. Через него вводится краситель, и с помощью бронхоскопа определяется место повреждения, которое затем перекрывается.
• Бронхоскопия. В остановке кровотечения может помочь баллон, введенный в просвет бронха и заполненный воздухом.
• При опасном для жизни может потребоваться удаление легкого – пульмонэктомия.

Из лекарственных препаратов применяются:

• при пневмонии или туберкулезе – антибиотики;
• при раке легких – химиотерапевтические средства;
• при системных воспалительных заболеваниях – глюкокортикоиды, иммунодепрессанты;
• кровоостанавливающие средства – этамзилат, фибриноген, реже – аминокапроновая кислота и другие, но только при интенсивном кровотечении.

Самая частая причина кровохарканья – . При этом заболевании назначаются , которые смягчают кашель, улучшают отхождение мокроты и вызывают прекращение выделения крови менее чем за неделю. Однако кровь в мокроте может быть и признаком тяжелого заболевания. Нужно обязательно обратиться к врачу при таких симптомах:

• продолжительность выявления крови в мокроте более недели, постепенное увеличение ее количества, а также повторяющееся появление симптома;
• , в том числе во время кашля и глубокого дыхания;
• необъяснимое снижение веса;
• потливость по ночам;
• повышение температуры тела более 38 градусов;
• при обычной для человека физической нагрузке;
• внезапное появление изо рта алой пенистой крови – легочное кровотечение.

Диагностика и лечение заболеваний – причин кровохарканья обычно проводится в стационаре. Если госпитализация не требуется, больной должен соблюдать полупостельный режим, проводя основное время в положении полулежа. Запрещаются любые тепловые процедуры. Пищу рекомендуется давать холодную, полужидкой консистенции, легко усваиваемую.

Кровохарканье - выделение крови или кровавой мокроты из дыхательных путей при кашле. При кровохарканье количество отделяемой крови колеблется от отдельных прожилок до значительной примеси, придающей мокроте характерный цвет: “ржавый” - при пневмонии, “шоколадный” - при гангрене легкого, “малино-вого желе” - при раке легкого (редко). Если при кашле выделяется почти чистая кровь, а ее количество превышает 50 мл (одномоментно), принято говорить о легочном кровотечении. Кровохарканье считается массивным, если кровопотеря за сутки составляет 600 мл и более.

Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть обусловлены следующими причинами:

1. Аррозия сосудов (опухоли, каверны, бронхоэктазы).

2. Разрыв сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы,

телеангиоэктазии, травмы).

3. Диапедезное кровотечение (пневмония, инфаркт легкого, левосердечная недостаточность).

Жалобы при кровохарканьи или легочном кровотечении не всегда правильно отражают суть явления. Источник кровохарканья может оказаться в носоглотке или ротовой полости, в пищеводе или желудке. Содержащие кровь рвотные массы попадают в гортань и вызывают кашель, что приводит к заблуждению (ложное кровохарканье). Наоборот, иногда больные говорят о кровавой рвоте, желудочном кровотечении, а фактически кровь выделяется из носоглотки, легкого или бронхов.

Отличия кровохарканья от кровавой рвоты

При обильном легочном кровотечении аускультацией можно обнаружить влажные хрипы в базальных отделах легкого (затекание крови в бронхиолы и альвеолы), что иногда позволяет установить сторону поражения для последующего бронхографического или бронхоскопического исследования.

Отличать от синдромов : кровотечения из ротовой полости, носоглотки, пищевода, желудка, верхнего отрезка кишечника.