Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Локтевой сустав сформирован тремя костями: плечевой, локтевой и лучевой. При нарушении развития этих костей они не сочленяются друг с другом правильно. Образовавшееся в результате этого несоответствие суставных поверхностей вызывает локальную перегрузку определённых частей локтевого сустава: крючковидного и венечного отростков, которые затем фрагментируются или ломаются.

А - плечевая кость
Б - лучевая кость
В - локтевая кость Рис. 2 - Локтевая кость:

А - венечный отросток
Б - крючковидный
отросток

Термин «дисплазия локтевого сустава» имеет собирательное значение, объединяя в себе сразу несколько патологий и с дисплазией тазобедренного сустава имеет мало общего. Несмотря на то, что оба заболевания имеют наследственную этиологию, ДЛС может также развиться из-за неправильных условий содержания животного: лишний вес и неправильные физические нагрузки в молодом возрасте. Под ДЛС понимают следующие патологические состояния:

1. Расслаивающийся остеохондрит локтевого сустава
2. Остеоартроз локтевого сустава
3. Изоляция (отрыв) крючковидного отростка вследствие следующих причин:
   • Недостаточное окостенение хрящевого паза (метафиза) между крючковидным отростком и локтевым бугром
   • Отставание в росте локтевой кости

1. Фрагментация или перелом венечного отростка; причины:
   • Перегрузка венечного отростка вследствие ротации лучевой кости
   • Аномальная форма суставной впадины локтя (более эллиптическая)
   • Отставание в росте лучевой кости

Рис. 3 - Скиаграмма локтевого cустава, демонстрирующая наложения теней компонентов сустава друг на друга на рентгенограмме в латеральной проекции:

А - венечный отросток
B - крючковидный отросток
1 - лучевая кость
2 - плечевая кость
3 - локтевая кость

Расслаивающийся остеохондрит вызывает локальную перегрузку венечного отростка, приводящую к деформации хрящевых слоёв, ограничению подвижности сустава и отслоению фрагментов кости. То же самое происходит при остеоартрозе локтевого сустава, который может возникнуть у молодого животного вследствие механических или биологических воздействий на растущий организм (травма, дисбаланс кальция и фосфора в рационе). Например, если метафиз повреждён или уплотнён вследствие травмы, то нарушается транспортировка питательных веществ в матричный слой кости. Это приводит к нарушению нормального роста костей, образующих сустав, и к замедлению формирования хрящевых слоёв. Как результат, сочленение суставных поверхностей становится дисконгруентным.

Фрагментация венечного отростка возникает в результате образования «ступеньки» в месте сочленения костей предплечья из-за отставания в развитии лучевой кости. Другая причина повреждения венечного отростка связана с ротацией лучевой кости, возникающей при индивидуальных анатомических особенностях сухожильно-мышечного аппарата бицепса. Перегрузка отростка может также возникнуть при аномальной форме суставной впадины, при которой суставной блок несколько смещается относительно своего нормального положения и создаёт давление на отросток.

Причины изоляции крючковидного отростка похожи на описанные выше причины фрагментации венечного отростка: так же происходит образование «ступеньки» в месте сочленения костей предплечья, однако это происходит из-за отставания в росте уже локтевой кости - в результате суставной блок смещается кверху, вызывая перегрузку крючковидного отростка. Отрыв данного отростка ещё может происходить вследствие с запоздалой оссификацией метафиза между самим отростком и локтевым бугром - при небольшой нагрузке на данный участок отросток повреждается.

Рис. 4 - Отрыв крючковидного отростка.

Рис. 5 - фрагментация венечного отростка.

Фрагменты отростков могут попадать в суставную полость и минерализироваться. Подобные свободные хондромные тела называют также «суставными мышами», которые могут мигрировать из одной области сустава в другую.

Заболевание диагностируют на основании рентгенологического исследования. Снимки на дисплазию локтевого сустава выполняются в прямой краниокаудальной и боковой латеромедиальной проекциях одновременно со снимками на дисплазию тазобедренного сустава, по достижении возраста 12-мес. для мелких и средних пород и 18-мес. для крупных и гигантских пород.

В боковой проекции передняя конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 36–45°. Подобное положение делает возможным визуализировать отростки с минимальным наложением теней.

Лечение ДЛС может быть консервативным и оперативным, его тактика всегда индивидуальна и зависит от причины возникновения дисплазии, а также от степени её тяжести. Операции выполняются как открытым способом, так и артроскопически. Существуют различные оперативные техники: артроскопическое удаление патологического фрагмента, остеотомия венечного отростка, проксимальная остеотомия локтевой кости, иссечение дистального сухожилия бицепса в месте его прикрепления к локтевой кости и др. В тяжёлых случаях возможно тотальное эндопротезирование локтевого сустава. В настоящее время о ДЛС проводится сбор статистической информации и данное заболевание, за исключением тяжёлых форм, не является строгим показанием к выбраковке, однако рекомендовано всё же не допускать собак с данной патологией к разведению, так как они могут передавать её наследственной линии. Сустав признается аномальным, если рентгенографически подтверждаются описанные ниже деструктивные артрозные изменения.

Рис. 6 - Рентгенологические признаки ДЛС:

А - экзостозы (наросты) на мыщелке плечевой кости;
Б - экзостозы на крючковидном отростке;
В - субхондральный склероз на дист. конце блоковой вырезки;
Г - экзостозы на краниальной части лучевой кости.

• Симптомы отсутствуют (ED -)
• Пограничная форма ДЛС (ED+/-), где существует зона повышенной плотности кости (субхондральный склероз) на дистальном конце блоковой вырезки или в области крючковидного отростка. Рекомендуют повторить исследование через полгода
• Незначительный артроз (ED+) 1-я степень. Наличие костных образований величиной менее 2 мм на одном или нескольких из следующих участков сустава: дорсально на крючковидном отростке, краниально на головке лучевой кости, а также на надмыщелках плечевой кости и внутреннем венечном отростке; существенный склероз блоковой вырезки
• Средняя степень (ED ++) 2-я степень. Костные наросты величиной от 2 до 5 мм на одном или более, указанных в 1-й степени местах
• Тяжелый артроз (ED +++) 3-я степень. Костные наросты величиной более 5 мм в указанных выше местах

Рис. 7 - Рентгенограмма здорового сустава.
Рис. 8 - Рентгенограмма сустава, поражённого дисплазией. Чёрной стрелкой указан перелом крючковидного отростка, белой - экзостозы на надмыщелке плечевой кости, красной - выраженный субхондральный склероз.
Рис. 9 - Скиаграмма локтевого сустава при фрагментации внутреннего венечного отростка. Штрихом выделена тень суперпозиции, образованная наложением локтевой кости на лучевую.
Рис. 10 - R-снимок сустава с ДЛС. Красной стрелкой указан отломок венечного отр., жёлтой - ступенька между локтевой и лучевой костями (лучевая кость отстаёт в развитии), белой - субхондральный склероз блоковой вырезки. Рис. 11 - отставание в росте лучевой кости, приводящее к несоответствию суст. поверхностей локтевого сустава. Рис. 12 - ступенька между локтевой и лучевой костями (лучевая кость отстаёт в развитии).
Рис. 13 - эндопротез локтевого сустава, имплантируемый при тяжёлых формах ДЛС.
Рис. 14 - снимок после хирургической операции по тотальному эндопротезированию локтевого сустава.

Возможные варианты лечения

(Продолжение. Начало в №3.2012)

Учитывая предложенные способы, для лечения заболевания МВО на конечной стадии мы предпочитаем субтотальную остеотомию венечного отростка (рис. 2), при которой удаляется пирамидальная часть медиального венечного отростка, составляющая суставную часть дистальнее уровня лучевой вырезки. Хирургическое вмешательство включает тупое отделение лучевого сгибателя запястья/круглого пронатора и поверхностного/глубокого сгибателя пальцев каудальнее медиальной коллатеральной связки для обеспечения доступа, а затем разрез медиальной поверхности суставной капсулы проксимальнее веерообразной зоны присоединения двуглавой мышцы плеча на медиальной части венечного отростка. Для облегчения доступа к медиальному отделу сустава используются самоудерживающиеся ретракторы, которые закрепляют каудальнее медиальной коллатеральной связки. Для остеотомии мы использовали пневматическую маятниковую пилу, 28 однако сходной эффективности можно достичь с помощью остеотома или шейвера.

Каудолатеральной границей остеотомии являлась место соединения лучевой вырезки и точки на 1 – 2 мм дистальнее сагиттального края локтевой вырезки. Микротрещины подхрящевой кости распространялись до границы этой линии остеотомии, 6 но в зону остеотомии входила вся зона видимой патологии хряща и подхрящевой кости, определенная гистоморфометрически. 6 Наши начальные опасения по поводу нестабильности локтя (из-за нарушения локтевой части коллатеральной связки) не подтвердились.

Субтотальная остеотомия венечного отростка у 263 собак (437 локтевых суставов) позволила достичь постоянного и длительного (последующее наблюдение в некоторых случаях продолжалось 4-5 лет) устранения хромоты при низком проценте осложнений после хирургического лечения. 28 Прочие хирургические методы местного лечения патологии МВО включают удаление свободных фрагментов, различную степень очистки от разрушенного материала, кюретаж или иссечение части МВО с видимыми повреждениями, путем артроскопии или артротомии. 4,14,17,40–44
Хотя результаты гистологического исследования позволяют предположить, что при таком подходе значительная часть поврежденной подхрящевой кости остается на месте 6 , нам неизвестны какие-либо клинические исследования, которые бы очевидно показали преимущество более агрессивной артропластики (например, субтотальной остеотомии венечного отростка) перед менее агрессивными подходами в отношении исхода. Необходимо провести когортное сравнительное исследование. Если возможными причинами патологии МВО являются динамическая неконгруэнтность сустава или аномальная динамическая нагрузка, вероятно, следует рассмотреть возможность корректирующей остеотомии; однако без хорошего понимания механики неясно, какая конфигурация при остеотомии даст наилучший эффект. По нашему опыту, остеотомия локтевой кости приводит к хромоте длительностью в несколько недель. Кроме того, выраженность хромоты обычно больше, чем до операции или только после внутрисуставного вмешательства. Такой результат нивелирует любую возможную пользу, по крайней мере, по нашему опыту; долговременный результат эквивалентен таковому у собак с патологией МВО без значительных изменений мыщелка плечевой кости. Однако при наличии повреждений вследствие истирания в области медиальной части мыщелка плечевой кости или при явной неконгруэнтности плечевой и локтевой костей, видимой при КТ или артроскопии, остеотомия локтевой кости оправдана, как будет описано ниже. Мы не видим необходимости в остеотомии локтевой кости, за исключением случаев явной неконгруэнтности лучевой и локтевой костей >4 мм.
Чтобы установить, снижает ли ТСДМ контактное давление при несоответствии локтевой и плечевой костей, необходимо знать биомеханические параметры. Еще предстоит выяснить, способно ли ТСДМ изменить прогресс болезни, предотвратить поражение хряща или фрагментацию МВО в месте трещины, или снизить постоянное истирание медиального отдела после субтотальной остеотомии венечного отростка вследствие трения. Так же на этой стадии неизвестно, можно ли применять ТСДМ для успешного паллиативного лечения последней стадии эрозии медиального отдела, когда околосуставной фиброз или глубина патологии могут нивелировать положительный эффект освобождения сухожилия. Консервативное лечение остается основной альтернативой в случаях, когда местное хирургическое вмешательство не подходит или уже проводилось, но не привело к исчезновению симптомов. Планы успешного нехирургического лечения включают регулярные умеренные физические нагрузки, контроль массы тела; осмотрительное применение нестероидных противовоспалительных средств или обезболивающих, отпускаемых по рецепту; применение пищевых добавок или соединений, влияющих на течение болезни (например, наиболее многообещающими являются препараты глюкозамина и хондроитина сульфата, или такие соединения, как пентозана полисульфат). Также следует рассмотреть возможность дополнительной терапии, в том числе ограниченных силовых упражнений (например, гидротерапии); физиотерапии, например, массажа; чрескожной электростимуляции нервов; ударно-волновой терапии, холистической, магнитной или альтернативной терапии, например, иглоукалывания. Хотя научных доказательств эффективности применения многих из этих методов недостаточно, большое количество данных об их использовании для лечения других видов животных и малая заболеваемость оправдывают их применение в отдельных случаях.

Алгоритм выбора метода лечения при поражении МВО

В соответствии с использующимся нами в настоящее время алгоритмом (рис. 4), субтотальная остеотомия показана на конечной стадии процесса, когда при артроскопии обнаруживаются такие изменения, как фрагментация, крупные трещины или склероз суставного хряща на всю толщину. Если при артроскопии обнаруживается ранняя стадия или легкая степень поражения МВО, обычно в виде формирования волокнистого хряща на поверхности или размягчения хряща, которая часто ограничена самой краниомедиальной частью венечного отростка, перед принятием решения о субтотальной остеотомии, ТСДМ или консервативном лечении необходимо принять во внимание другие факторы.

Эти факторы необходимо взвесить, ответив на 3 вопроса:
1.Является ли патология подхрящевой кости достаточно значимой причиной хромоты или болезненности, оправдывающей субтотальную остетотомию, несмотря на отсутствие поверхностной патологии?
2.Свидетельствуют ли артроскопические изменения о возможной ротационной нестабильности, проявляющейся патологическими изменениями в области лучевой вырезки, что оправдывает ТСДМ в попытке уменьшить силы, действующие на сустав, при супинации?
3.Вероятен ли прогресс наблюдающейся патологии до конечной стадии поражения МВО с хромотой или болезненностью, если оставить ее без лечения?

При принятии решения о субтотальной остеотомии венечного отростка в случае сомнительных результатов артроскопии наиболее важны 2 фактора: тяжесть клинических признаков (хромота и болезненность при манипуляциях) и молодой возраст (когда незрелость скелета считается значительным показателем последующего развития конечной стадии поражения МВО).

Кроме того, следует принимать во внимание изменения на рентгене (включая субъективную интенсивность склероза в области блоковидной вырезки), возможность владельца и собаки соблюдать схемы консервативного лечения и отклик на предыдущие попытки консервативного лечения. Например, согласно нашему алгоритму, 6-летняя собака с незначительной хромотой или болезненностью локтевого сустава и поверхностным локальным формированием волокнистого хряща на верхушке венечного отростка будет получать консервативное лечение, а 6-месячной собаке с умеренной хромотой, связанной с поверхностным поражением медиальной поверхности венечного отростка незначительной выраженности, видимым при артроскопии, и интенсивным склерозом тканей под блоковидной вырезкой, видимым на рентгеновском снимке, показана субтотальная остеотомия венечного отростка или ТСДМ в зависимости от степени патологии медиального венечного отростка (разволокнение, трещины, фрагменатция).
Аналогия со скользящей шкалой удобнее всего при необходимости учета этих переменных (рис. 5) в сочетании; в отдельных случаях возможна небольшая степень субъективности. Несомненно, что продолжающиеся исследования, направленные на классификацию и установление значения поражений костного мозга МВО с использованием МРТ и КТ, помогут устранить эту субъективность. Сопоставление изменений, видимых на рентгеновском снимке или при артроскопии, с результатами микро-КТ и гистоморфометрического анализа иссеченных фрагментов венечного отростка, также поможет прояснить взаимоотношение между неконгруэнтностью и морфологическими изменениями и помочь разработать алгоритм принятия решений в будущем.

ПОРАЖЕНИЕ МЕДИАЛЬНОГО МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

ОХ (и развивающийся в результате РОХ) – хорошо известное заболевание медиального отдела локтевого сустава, которое часто встречается в сочетании с поражением МВО (30/33 локтевых суставов в одном из наших исследований 45). Это может отражать возможную роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе обеих болезней, хотя роль играет множество факторов, связанных с развитием, включая генетические факторы 46,47 ; питание 48 ; скорость роста 49 и эндокринные факторы 50 . Во многих работах описано лечение этих двух заболеваний вместе, при этом в них не отражен весь спектр патологических изменений, обнаруженный внашей популяции собак. В частности, нам часто встречалось поражение МВО в сочетании с эрозией хряща медиального мыщелка плечевой кости разной степени, очевидно связанной с поражением МВО, что далее подтверждает роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе. Эти эрозии видны при артроскопии или артротомии как скопления линейных участков истирания/полос с осевой ориентацией, при этом картина может варьировать от поверхностного разволокнения хряща до склероза на всю толщину с обнажением подхрящевой кости. Кроме того, площадь пораженной поверхности медиального мыщелка плечевой кости значительно варьирует: от ограниченных участков несколько миллиметров в диаметре до эрозии почти по всей медиальной поверхности суставного хряща. Эти повреждения часто располагаются вокруг или непосредственно около пораженной поверхности МВО, однако остаются четко различимыми как по внешнему виду, так и по глубине дефекта подхрящевой кости. Картина поражения хряща в медиальной части венечного отростка всегда сходна в пределах одной зоны поверхности (зеркальное отражение), в то время как дополнительная макроскопическая фрагментация или образование трещин, хотя встречается чаще, более вариабельно.
И при хирургическом, и при консервативном лечении РОХ медиального мыщелка плечевой кости (с поражением МВО или без) неизбежен прогресс остеоартрита, 3 однако разные варианты исхода в пределах спектра диагностированного заболевания, а также подробные результаты в средне- и долговременной перспективе в большинстве источников не описаны. По нашему опыту, наличие выраженного поражения хряща медиального мыщелка плечевой кости связано с относительно неблагоприятными клиническими исходами и, в некоторых случаях, может продолжать прогрессировать до эрозии медиального отдела сустава на всю толщину ткани, даже при одновременном лечении МВО методом субтотальнойостеотомии. В некоторых случаях в тяжесть поражения вносит вклад относительно равное распределение нагрузки между крупной зоной контакта плечевой и лучевой костей и маленькой зоной контакта плечевой и локтевой костей в нормальном локтевом суставе 51 . Представляется маловероятным, что рост волокнистого хряща от подхрящевой кости в эту зону (который стимулируется трефинацией кости) обеспечит сколько-нибудь значительную или длительную защиту подхрящевой костной пластинки, особенно учитывая ее весовую нагрузку, постоянное трение и любую возможную динамическую неконгруэнтность. Этот исход подтвержден результатами повторной ревизии результатов артроскопии в ряде случаев, в которых проводилось только удаление фрагментов, кюретаж, лечение микротрещин хряща или трефинация 24 . Таким образом, был предложен ряд методов лечения этих проблемных повреждений медиального мыщелка плечевой кости и алгоритм выбора метода стал относительно сложным (рис. 6) 34,52 .

РОХ

При обнаружении РОХ в отсутствии поражения МВО или эрозии соответствующего медиального мыщелка плечевой кости выбор методов лечения относительно прост. Патологию МВО можно исключить преимущественно по результатам артроскопии (отсутствие размягчения хряща, разволокнения, трещин и фрагментации). Однако в случаях, когда эти проявления конечной стадии поражения МВО еще не развились, несмотря на значительную патологию подхрящевой ткани, особенно у молодых собак, следует учитывать также результаты рентгенографии, в особенности, отсутствие обильного или интенсивного склероза в области под блоковидной вырезкой или венечным отростком 22,53 . Традиционные методы хирургического лечения (включая кюретаж, микротрещины, микропроколы), направленные на стимуляцию роста волокнистого хряща, по-прежнему считаются оправданными для лечения небольших (максимальный диаметр <5 мм у собак средних и крупных размеров), мелких (дефект подхрящевой кости на глубину<1 мм) или абаксиальных поражений, когда прогноз, исходя из опыта, расценивается как относительно благоприятный. Опыт показывает, что при более значительных поражениях большего диаметра, с глубоким дефектом подхрящевой ткани или регенерацией с образованием волокнистого хряща такой метод недостаточен и не обеспечивает достаточной реконструкции контура сустава. Возможными причинами неблагоприятного клинического исхода считаются два аспекта: Во-первых, полагают, что по сравнению с гиалиновым хрящом, волокнистый хрящ с худшими механическими свойствами способствует снижению прочности в средне- и долговременной перспективе, что в конечном итоге приводит к склерозу, повторному обнажению подхрящевой кости и рецидиву хромоты.
Во-вторых, что может быть еще важнее, точное восстановление контура, несущего весовую нагрузку, за счет волокнистого хряща маловероятно, особенно при значительных дефектах подхрящевой костной пластинки. Это может способствовать постоянному напряжению вокруг остаточного дефекта, 54 результатом которого будет истирание хряща, отек подхрящевой кости и повреждения противоположной суставной поверхности. В результате, хотя это не доказано у собак, может быть основной причиной неблагоприятного исхода, в частности, потому, что в локтевом суставе возможно поражение значительной части ограниченной поверхности, несущей весовую нагрузку. Реконструкция контура сустава – основная цель восстановления остеохондральных дефектов у людей, и для этой цели исследовался ряд материалов (аутотрансплантаты, чужеродные трансплантаты, рассасывающиеся и нерассасывающиеся наполнители). Из методик, доступных для практического использования, для собак лучше всего подходит применение остеохондрального аутотрансплантата. При этом из кости неконтактной поверхности другого сустава собаки, покрытой неповрежденным хрящом, берется цилиндрический фрагмент (обычно из области медиальной суставной поверхности коленного сустава), который имплантируется в углубление, созданное на месте остеохондрального дефекта (рис. 7). Эта процедура позволяет точно восстановить контур сустава и подхрящевой кости, а также создать прочную поверхность из гиалинового или гиалиноподобного хряща. 45
При использовании пробок из полиуретанового «заменителя хряща» можно обойтись без взятия трансплантата из донорского участка, уменьшить длительность операции и снизить сложности, связанные с топографическим картированием поверхности.

(B) Артроскопическое изображение через 12 недель после операции, на котором виден здоровый вид хряща остеохондрального аутотрансплантата (правая часть изображения), примененного для лечения повреждения вследствие РОХ медиального мыщелка плечевой кости без сопутствующего поражения МВО. Снимки локтевого сустава лабрадора- ретривера в возрасте 3 лет 8 месяцев, ранее перенесшего операции по закрытию дефекта мыщелка плечевой кости вследствие РОХ аутотрнсплантатом, в краниокаудальной (C) и медиолатеральной (D) проекциях, без признаков прогресса околосуставного остеофитоза.

Такие методики являются предметом текущих исследований, и результаты оценки исхода в среднесрочной перспективе (6 мес.) по данным клинического исследования, артроскопии и МРТ обнадеживают. 55 Наши результаты по клиническим и артроскопическим критериям, полученные при вмешательстве на 3 локтевых суставах с диагностированным поражением МВО после применения аутотрансплантата были превосходными (рис. 7В), и последующее наблюдение за одной собакой до 3 лет не показало прогресса остеоартрита (рис. 7С и D). 45

РОХ и поражение МВО

РОХ – наиболее распространенная патология, обнаруживающаяся в сочетании с поражением МВО в одном суставе. При этом подход к лечению основывается на тяжести патологии хряща, одновременном поражении венечного отростка и медиального мыщелка плечевой кости вокруг или рядом с очагом РОХ. При обнаружении поражения МВО в сочетании с РОХ медиального мыщелка плечевой кости мы считаем субтотальную остеотомию оправданной, независимо от тяжести патологии при артроскопии или рентгенографии.
Этот подход основан на понимании роли неконгруэнтности или точечного повышения нагрузки в этиологии и патогенезе обеих болезней, которые могут препятствовать заживлению после лечения РОХ любым выбранным методом. Мы не исследовали возможное значение ТСДМ в этом аспекте. В дальнейшем эти сомнения подтвердились недостаточно хорошими результатами лечения 10 из 24 локтевых суставов с сопутствующим РОХ и поражением МВО с применением субтотальной остеотомии и аутотрансплантации. 45
Через 12-18 недель при артроскопической ревизии был обнаружен прогресс патологии хряща медиального мыщелка плечевой кости вокруг места наложения трансплантата (и соответствующей зоны контакта медиальной суставной поверхности локтевой кости проксимальнее места субтотальной остеотомии). По нашему мнению, это вызвано несоответствием локтевой и лучевой костей 39 ; таким образом, в последующей серии суставов с поражением МВО и РОХ без дополнительных эрозий медиального мыщелка плечевой кости мы использовали сочетание аутотрансплантации, субтотальной остеотомии и проксимальной остеотомии локтевой кости. Результат по данным клинического осмотра и артроскопической ревизии представляется многообещающим, и, по- видимому, за такой результат ответственно включение остеотомии локтевой кости в подход к лечению. 45

Проксимальная остеотомия локтевой кости. Хотя оптимальная конфигурация, проксимально-дистальная ориентация и необходимость интрамедуллярной стабилизации при проведении остеотомии локтевой кости не установлены в клинических условиях, мы считаем важным ряд характеристик. На модели неконгруэнтности локтевого сустава in vitro было показано, что дистальная остеотомия локтевой кости не позволяет восстановить конгруэнтность суставной поверхности за счет прочной межкостной связки, в то время как проксимальная остеотомия дает лучший эффект. 56
Для предотвращения чрезмерного наклона проксимального сегмента локтевой кости за счет тянущей силы двуглавой мышцы плеча на локтевой отросток, для максимального снижения вероятности замедленного сращения после остеотомии, а также для уменьшения чрезмерного образования костной мозоли в результате неизбежной нестабильности в местах поперечной остеотомии рекомендуется косая остеотомия в каудопроксимальном-краниодистальном направлении 2 .
Моделирование нагрузки на конечность In vitro при косой остеотомии без интрамедуллярной фиксации ведет к варусной деформации. Если предполагается, что эти последствия клинически незначимы, 57 предлагается профилактика путем интрамедуллярной стабилизации, 58 но она связана с некоторым ростом осложнений (например, поломка штифта). 59 Следовательно, мы использовали косую конфигурацию проксимальной остеотомии локтевой кости в направлении от каудопроксимальной к краниодистальной точке (примерно 40 о по длинной оси) и отпроксимолатеральной к дистомедиальной точке (примерно 50 о по длинной оси). 45 Результаты применения этого метода остеотомии без интрамедуллярного штыря для устранения несоответствия лучевой и локтевой кости и состояний, подобных не сращению локтевого отростка (с самофиксирующим винтом для закрепления фрагментов) многообещающи, так как свидетельствуют о надежном сращении кости без избыточного формирования костной мозоли и положительном клиническом результате. 60

Клинический случай лечения патологии хряща и медиального венечного отростка локтевого сустава у собаки с medialcompartmentsyndrome, методом проксимальной отводящей остеотомии локтевой кости с использованием пластины с функцией угловой стабильности.

Наш пациент собака породы Американский бульдог, возраст 7 лет, сука.

Анамнез: с 2013 по 2015 год хромота на левую переднюю конечность. На серии рентгеновских снимков признаки поражения «Медиального венечного отростка»ортопедические тесты подтверждались болью при супинации. Лечение консервативное НПВС и Петозан сульфат. После курсов НПВС наблюдалось улучшение общего состояния, хромота проходила, но не полностью.

Рентген сустава

Рентген сустава

Была назначена и проведена артроскопия локтевого сустава.

Артроскопия локтевого сустава.

Фото 1 Артроскопия локтевого сустава

Артроскопия проводилась на базе ветеринарной клиники в Монино №1

Фото 2 Артроскопия. Дефект хряща 3-5 степени по классификации Аутербриджа

Фото 3 Артроскопия ФМВО фрагментированный медиальный венечный отросток

Фото 4 Удаленный ФМВО

В ходе артроскопии былиустановлены повреждения суставного хряща медиального мыщелка плечевой кости и фрагментация медиального венечного отростка локтевой кости. Латеральный компонент локтевого сустава интактен. ФМВО отросток был удален. Произвели лаваж сустава физиологическим раствором. В данном случае артроскопия помогла установить точный диагноз. Как правило, на ранних стадиях болезни, удаление отростка и механическая (артроскопическая) очистка сустава положительно влияют на дальнейшее состояние пациента.

Но в нашем случае, был подтвержден «medialcompartmentsyndrome» и после всех наших процедур, значительного улучшения не наблюдалось. Собака продолжала хромать и испытывать боль.

Было принято решение на оперативное лечение собаки.

Цель операции: Изменение геометрии сустава и перенос нагрузки с медиальной части сустава на интактную латеральную часть локтевого сустава.

Фото 4а Схематическое изображение действия сил на сустав, до операции и после операции

Качество снимков гарантированно рентгеновскими комплексами ГК Ветеринарное - оборудование

Фото 5 Операция в нашем исполнении, по изменению нагрузки на медиальную часть сустава с помощью пластины с функцией угловой стабильности. Снимок показывает, что силы, воздействующие на сустав, распределились равнозначно. Это и было целью операции.

Существует несколько различных техник выполнения операции с данной патологией локтевого сустава. Одна из них эта ALPS ProximalAbductingUlnarOsteotomy(PAUL).Фото 6.Это запатентованная операция Швейцарской фирмы KYON. Фото 7. Операция скользящая остеотомия плечевой кости (Fitzpatrick N)

Фото 6 ТехникаPAUL (PROXIMALABDUCTINGULNAROSTEOTOMY) в оригинальном ее исполнении с имплантами фирмы KYON

Фото 7. Операция скользящая остеотомия плечевой кости.

(Fitzpatrick N: Initial clinical experience with sliding humeral osteotomy for treatment of medial compartment disease of the canine elbow. Proceedings of ACVS Symposium, San Diego, CA, October 23–25, pp 249–254, 2008; Fitzpatrick N, Yeadon R, Smith T, et al: Techniques of application and initial clinical experience with sliding humeral osteotomy for treatment of medial compartment disease of the canine elbow. VetSurg 38:261–278, 2009).

Выводы: На сегодняшний день нет четкого и однозначного ответа, какой вариант выполнения техник, оптимальный. И на это есть ряд причин:

С появлением и внедрением новых методов исследования суставов (КТ, МРТ, артроскопия) выявились и открылись новые понимания патологического процесса, происходящего в суставе.

Пересматривается терминология болезней.

Внедряются новые алгоритмы диагностики.

Эффективность клинического применения многих методов пока недостаточно доказана, поэтому необходимы более подробные исследования.

Операция проведена на базе ветеринарной клиники «АЛИСАВЕТ» Москва

Состав операционной бригады:

Доктора- Сидоренко Павел Васильевич, Зотов Александр Андреевич, Садоведов Константин Павлович

Хирург Садоведов К.П.

Отделение ветеринарной неврологии

Ветеринарная клиника «Алисавет» Москва

Дисплазия локтевого сустава - это термин, включающий в себя несколько патологий, которые развиваются из-за неправильного развития сустава и, как следствие, неправильного распределения нагрузки в нем, развитием артрозных и дегенеративных изменений в нем. Локтевой сустав - это сложный сустав, образованный суставными поверхностями трех костей (плечевой, локтевой, лучевой), и крайне важно, чтобы эти суставные поверхности идеально подходили по форме, гармонично взаимодействуя между собой и равномерно распределяя нагрузку. Если это взаимодействие нарушается, развивается та или иная патология, названная общим термином — дисплазия.

В термин «дисплазия локтевого сустава» обычно включают следующие патологии:

• Фрагментация крючковидного отростка;
• Болезнь медиального венечного отростка или его фрагментация, часто рассматривается совместно с медиальным компартмент синдромом (болезнь внутренней части локтевого сустава);
• Неконгруентность суставных поверхностей (не подходят по форме).

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ У СОБАКИ ДИСПЛАЗИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА?

Дисплазия локтя является наиболее частой причиной хромоты на передние конечности у собак любого возраста. Следует понимать, что сустав развивается у собаки до года, и именно этот период определяет дальнейшую его работоспособность. Не стоит успокаивать себя тем, что у Вас еще щенок, и он слишком молодой для того, чтобы у него были серьезные проблемы с суставами. Именно в щенячьем возрасте развивается большинство патологий.

КОГДА СТОИТ ОБРАТИТЬСЯ В ВЕТЕРИНАРНУЮ КЛИНИКУ

Можно сделать полное ортопедическое рентгеновское обследование вашему щенку уже в три четыре месяца - это позволит определить развивающуюся патологию на ранней стадии и правильно начать с ней бороться, чтобы обеспечить в дальнейшем нормальное развитие локтевого сустава у собаки.

• При первых признаках хромоты у собаки или щенка;
• Если собака тяжело встает, а потом «расхаживается»;
• Собака подставляет локти под себя;
• Собака или щенок выворачивает ненормально лапу. Некоторые принимают это за особенности походки;
• Собака или щенок быстро устает и не хочет играть;
• Распухание суставов;
• Искривление конечностей.

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ ДИСПЛАЗИЮ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У СОБАКИ ИЛИ ЩЕНКА?

В первую очередь проводится осмотр ветеринаром-ортопедом для сбора анамнеза, проведения ортопедических и неврологических тестов, определения зоны патологии. Оценивается походка (очень информативны видео хозяина, если мы говорим о перемежающей или периодической хромоте).

РЕНТГЕН

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В некоторых случаях назначается терапевтическое лечение, которое заключается в приеме противовоспалительных препаратов, физиотерапия и исключение пиковых нагрузок. Обычно терапевтическое лечение назначается уже взрослому животному с незначительной степенью хромоты. Молодым животным обычно показано хирургическое вмешательство , так как нарушения в суставе у щенка с возрастом будут только прогрессировать, что приведет к значительной хромоте и снижению качества жизни животного. В молодом возрасте проводятся специальные операции, нормализующие распределение нагрузки в суставе, что останавливает развитие дисплазии локтевого сустава у собак.

ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Следует понимать, что все проблемы в локтевом суставе развиваются из-за неправильно распределенных нагрузок, когда одна часть перегружается и травмируется - развивается артрит, дисплазия сустава. Операции можно условно разделить на несколько групп:

• Лечебные. У молодого животного на ранней стадии развития дисплазии проводятся остеотомии (специальные распилы костей), которые позволяют нормализовать нагрузки в суставе, остановить дальнейшее развитие дисплазии локтевого сустава и дать возможность ему восстановиться. Эти операции проводятся в большинстве случаев до года. Следует решиться на операцию своему щенку с незначительной хромотой в молодом возрасте, чтобы дать возможность ему ходить дальше не хромая. Все лечебные операции направлены на нормализацию распределения нагрузки по суставным поверхностям, что прекращает дальнейшее его травмирование. В некоторых случаях операции проводятся и взрослому животному: удаление фрагментированного медиального короноидного отростка, удаление крючковидного отростка (удаление кусочков кости, которые не выдержали нагрузки и откололись и «болтаются» в суставе, как «камушек в ботинке».)
• Облегчающие. К облегчающим операциям относятся: PAUL (Proximal Abducting ULnar Osteotomy), артродез локтевого сустава.

ПРИМЕР ОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У СОБАКИ.

Кане-корсо 5 месяцев. Диагноз: фрагментация крючковидного отростка.

Операция ПБОЛ в возрасте 6.5 мес. Красная стрелка: зона распила;

желтая стрелка: практически лизированный крючковидный отросток.

Контрольный рентгеновский снимок в возрасте 9 месяцев. Видно полное сращение крючковидного отростка и зоны распила.

Операция PAUL (Proximal Abducting ULnar Osteotomy) применяется у взрослых и пожилых животных с медиальным компартмент синдромом - поражение внутренней (медиальной) части локтевого сустава с полным истиранием гиалинового суставного хряща и развитием значительного артроза. При данной патологии у собаки развивается значительная хромота вплоть до полного отказа пользоваться конечностью, и часто она двусторонняя (поражаются сразу две передние конечности). Операция PAUL заключается в смещении локтевой кости и фиксации ее на специальную пластину, причем нагрузка полностью смещается на латеральную часть сустава (внешнюю), которая не поражена. После данной операции наступает значительное улучшение качества жизни животного в 80% случаев.

Что делать, чтобы дисплазия локтевого сустава не развилась?

• Сбалансированное кормление . Мы рекомендуем кормить щенков специализированными кормами, которые сбалансированы по всем необходимым показателям для гармоничного и правильного развития здоровой собаки. При этом не стоит применять дополнительные минеральные и витаминные добавки, что создает избыток, который также отрицательно влияет на развитие молодого животного.
• Контроль веса. НЕ ПЕРЕКАРМЛИВАЙТЕ ЩЕНКА! Щенок должен питаться полноценно, но не переедать. Лишний вес - это излишняя нагрузка на растущие, развивающиеся суставы, которые легко травмировать. Не ориентируйтесь на среднюю массу тела по породе, у вас свой особенный щенок. Следует следить за упитанностью питомца. Вы должны легко пальпировать ребра Вашего щенка через незначительную прослойку подкожного жира, талия должна быть заметной, а живот подтянут.
• Не давать стрессовых нагрузок. Кости у растущего щенка крайне мягкие и их легко можно травмировать, нарушив правильный рост. Щенку можно бегать на значительные расстояния, много плавать (к каждой нагрузке следует идти постепенно), а вот аппорты, фрисби и прыжки со значительной высоты могут пагубно сказаться на развитии суставов и привести к дисплазии.
• Если щенок стал хромать - срочно в ветеринарную клинику , ему с этими суставами ему еще всю жизнь ходить!

В течение 15 лет клиника занимается лечением вальгусной деформации грудной конечности у собак. На сегодняшний день выработана единая стратегия лечения данной патологии. У животных в период интенсивного роста с 4,5 до 9 месяцев выполняется блокирование дистальной зоны роста лучевой кости металлическими скобами с одномоментной сегментарной остеотомией диафиза локтевой кости (Рис.1). Что позволяет у 70-80% животных нивелировать деформацию конечности и избежать более сложной операции.

Рис.1 Рентгенограмма костей предплечья в прямой и боковой проекции. Блокирование дистальной зоны роста лучевой кости с медиальной поверхности (а, б). Рентгенограмма костей предплечья в прямой и боковой проекции через 1 месяц после операции. Нивелирование угловой деформации.

Если деформация сохраняется, то по окончанию интенсивного роста скелета животному можно выполнить одномоментное исправление деформации костей предплечья путем клиновидной остеотомии лучевой кости на вершине угла деформации, косой остеотомии локтевой кости, одномоментного исправления осевой деформации и фиксации отломков кости в аппарате Г.А. Илизарова (Рис. 2). Необходимо помнить, что выполнение данной операции до окончания интенсивного роста скелета приводит к рецидиву деформации костей предплечья ввиду продолжения неравномерного роста костей.

Рис. 2. А — Собака с вальгусной деформацией(указано стрелкой) левой грудной конечности (carpus valgus). Б — Клиновидная остеотомия лучевой кости с одномоментным исправлением деформации и фиксацией в аппарате Г.А. Илизарова. В — Этап операции удаление клиновидного фрагмента лучевой кости. Животное в аппарате и после снятия внешнего фиксатора (Г, Д).

1. Варусная (о-образная) деформация грудных конечностей

Рис. 3. Макрофото. Варусная (о-образная) деформация костей предплечья у собаки стаффордширский терьер (а). Рентгенограмма костей правой грудной конечности в прямой проекции — варусная деформация (б): 1-линия параллельная суставной поверхности лучезапястного сустава; 2-ось лучевой кости; 3-угол деформации лучевой кости. Макрофото (В). Модуль аппарата Г.А. Илизарова. Грудная конечность с нанесенными ориентирами для выполнения клиновидной остеотомии.

1. Вальгусная деформация тазовых конечностей (genu valgum)

Вальгусная деформация тазовых конечностей у собак обусловлена увеличением шеечно-диафизарного угла бедренной кости, что приводит к выраженной деформации бедренной и большеберцовой кости, что в совокупности дает Х — образную постановку тазовых конечностей. Для постановки данного диагноза необходимо выполнить рентгенограммы таза в первой позиции.

Рис. 4. Рентгенограммы таза в первой позиции. Увеличение шеечно-диафизарного угла правого и левого ТБС (а). Х-образная деформация обеих тазовых конечностей (б). Макрофото. Х – образные тазовые конечности (в).

Для исправления вальгусной деформации тазовых конечностей животному выполняли межвертельную остеотомию бедренной кости и клиновидную остеотомию большеберцовой кости. Операцию на второй конечности проводили с интервалом 1 мес. Для фиксации отломков использовали специальные импланты. Снятие пластин не проводили по желанию владельцев.

Рис. 5. Рентгенограмма таза в первой позиции, после выполнения поэтапной межвертельной остеотомии правой и левой бедренной кости и клиновидной остеотомии правой и левой большеберцовой кости (а). Животное через 1,5 года после операций (б).

1. Нейрогенные контрактуры и врожденные аномалии развития конечностей

В некоторых случаях установить причину нейрогенной контрактуры суставов невозможно, по причине отсутствия анамнеза болезни. Это животное поступило в клинику с выраженной контрактурой лучезапястного и локтевого суставов, укорочением правой грудной конечности за счет разрушения проксимальной зоны роста лучевой кости (рис. 1а, б). Ввиду разрушения суставной поверхности локтевого сустава и выраженной контрактуры лучезапястного сустава с выпадением функции разгибателей (нейрогенной природы) животному были выполнены: артродез локтевого и лучезапястного суставов, что позволило добиться правильной постановки конечности.

Рис. 1. Макрофото. Контрактура лучезапястного и локтевого суставов, укорочением правой грудной конечности (а, б).

Рис. 6. Рентгенограммы правой грудной конечности в боковой проекции. Разрушение суставной поверхности локтевого сустава (а). Артродез локтевого и лучезапястного суставов в физиологически выгодном положении с помощью накостных пластин (б). Состоявшийся артродез локтевого и лучезапястного сустава (в). Макрофото. Нивелирование угловой деформации правой грудной конечности (г). Однако после проведенных операций сохраняется укорочение грудной конечности на 5 см.

Рис. 7. Для удлинения конечности и восстановления опорной функции животному выполнена поперечная остеотомия лучевой и локтевой кости предплечья в аппарате Г.А. Илизарова (а) и выполнена дистракция (удлинение) кости (б — формирование зоны роста регенерата). После созревания регенерата аппарат у животного был снят (в,г).

(!!!) Вы можете сравнить фотографии этого животного в начале и в конце презентации. На наш взгляд это прекрасный результат, который стал симбиозом терпения, мужества, желания помочь животному со стороны владельцев животного и профессионализма врачей.

1. Вальгусная (х-образная деформация) правой большеберцовой кости.

Животному выполнена клиновидная остеотомия большеберцовой кости, с одномоментным исправлением деформации и фиксацией отломков LC-DCP пластиной. Восстановление опорной функции конечности в первые сутки после операции.

• 1, 2 — Вальгусная (х-образная деформация) правой тазовой конечности.
• 3 — Деформированная ось большеберцовой кости и стопы правой тазовой конечности.
• 4 — Рентгенограмма правой большеберцовой кости в прямой проекции.
• 5 — Вид животного на 12 сутки после операции. Исправленная ось конечности.
• 6 — Остеотомия большеберцовой кости, исправление оси конечности, фиксация пластиной.

(!!!) Хочется выразить благодарность Шрейнеру А.А., Петровской Н.В., а в их лице всем сотрудникам Центра восстановительной травматологии и ортопедии им. Г.А. Илизарова, за возможность профессионально использовать метод Илизарова в практике мелких домашних животных.

(!!!) Поблагодарить Фокина В.А. — человека, который открыл АО технологию остеосинтеза в нашей стране не только для врачей гуманитарной медицины, но и для ветеринарных врачей.