Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Костный мозг - это один из важных кроветворных органов человеческого организма, от состояния которого во многом зависит и иммунитет, сопротивляемость различным заболеваниям. В костном мозге вырабатываются клетки крови, которые затем будут циркулировать по всему организму.

Любое нарушение работы костного мозга грозит отсутствием обновления крови, ведь выработка новых клеток и замена ими отмирающих, старых, может быть замедлена или существенно сокращена. Из-за этого кровь обедняется, и организм начинает страдать. Также сам костный мозг может быть заражен вредоносными раковыми клетками, которые могут быть разнесены током крови по всем органам человеческого организма, включая и этот важный орган.

В крупных и средних трубчатых, то есть полых костях организма человека содержится особая рыхлая ткань красноватого цвета. Это костный мозг, играющий огромную роль в здоровье человеческого организма. С возрастом человека красная ткань постепенно становится желтой, так как замещается жировыми клетками. С этим процессом постепенно приходит старость, организм все хуже и медленнее обновляется, возникают разнообразные заболевание костного мозга, симптомы которых вначале напоминают простуду с лихорадкой, а затем становятся более выраженными и характерными.

Так как в костном мозге формируются новые клетки, то имеется возможность возникновения их мутаций. Образующиеся дефектные клетки становятся причиной злокачественных новообразований, а также вытесняют нормально функционирующие здоровые клетки.

В результате человек заболевает опаснейшим из существующих заболеваний - раком.

Существует множество различных заболеваний костного мозга, из которых более других распространены следующие:

• апластическая анемия
• группа заболеваний MDS
• группа заболеваний MPD
• лейкоз и многие другие

Но часто ультразвуковое исследование показывает уже третью или четвертую стадию рака, когда метастазы настолько распространились по организму больного, что поразили многие органы и лимфатические узлы пациента. Поэтому они и стали заметны на УЗИ. Лечение же таких стадий рака редко дает положительную картину, в основном оно может только лишь несколько замедлить процесс умирания.

Методы диагностики патологии:

1. Из-за таких специфических особенностей наиболее важным способом диагностики становится . Это простейшее в наши дни исследование дает наиболее яркие и быстрые результаты, а также помогает диагностировать онкологические заболевания крови и костного мозга на самых ранних стадиях. Благодаря этому можно обнаружить проблему в самом начале процесса и быстро начать лечение, обеспечив пациенту надежду на полное выздоровление.
2. Пункция костного мозга - это забор тканей при помощи специального устройства, болезненная и опасная процедура, но жизненно необходимая для подтверждения или опровержения диагноза или подозрения на злокачественные новообразования. Для забора костного мозга выполняется стернальная пункция, то есть прокол грудины специальным шприцем с извлечение содержимого костей и передачей его на последующее исследование.
3. . Для диагностики рака костного мозга часто производится забор тканей из подвздошной кости с последующим гистологическим исследованием тканей на предмет наличия патологических изменений.
4. Сцинтиграфия - это исследование при помощи радиоизотопов, которое позволяет выявить наличие опухолей костей.
5. — это современный способ получения полной картины наличия, размера, формы и расположения очага новообразования в организме человека.
6. - еще один передовой метод выявления патологий строения и функционирования костей.

Выбор методики диагностики лежит на враче. Он ориентируется на симптомы и выбирает наиболее подходящие способы, начиная с наиболее простых и доступных. Только в случае необходимости он дает согласие на инвазивные методы исследования.

Методика лечения и прогноз

Лечение любого заболевания костного мозга - дело очень долгое, сложное и часто дорогостоящее. требуют применения разнообразных медикаментозных средств, в основном гормонального происхождения: глюкокортикостероидами, андрогенами, анаболическими стероидами, цитостатиками, или иммунодепрессантами, глобулином, циклоспорином.

Все эти препараты имеют массу побочных эффектов. В некоторых случаях используют удаление селезенки. Как единственный действенный радикальный метод используют пересадку костного мозга.

Именно поэтому своевременная диагностика считается способом спасения жизни.

При раке костного мозга применяется три основных метода лечения:

• Химиотерапия, то есть прием специальных препаратов, угнетающих рост злокачественного новообразования и способствующих гибели раковых клеток. Препараты для химиотерапии применяются курсами, вызывают массу побочных эффектов и неприятных последствий, временно сильно ухудшают состояние больного. Количество курсов «химии» устанавливает врач в зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента. Цель приема таких препаратов - убить раковые клетки, уничтожить метастазы или помешать их образованию.
• Лучевая терапия, то есть облучение участков костей, пораженных раком. При подготовке к трансплантации костного мозга облучение высокими дозами радиации призвано убить собственный больной костный мозг для успешной замены его здоровыми клетками.
• Собственно пересадка костного мозга. В тяжелых случаях это единственный способ спасти больного. Костный мозг берут у здорового совместимого донора, чаще всего ближайшего кровного родственника, а затем вводят в организм предварительно подготовленного больного. Здоровые и сильные клетки успешно размножаются и вскоре восстанавливают нормально работающий костный мозг. Человек вступает в фазу стойкой ремиссии или же полностью выздоравливает.

Прогноз при анемиях положительный минимум у половины больных, у них случается ремиссия или они полностью выздоравливают. Процесс выздоровлений выше у детей и молодых людей.

При диагностировании рака костного мозга для больных с 1 и 2 стадией заболевания шансы достаточно хорошие, выздоровление возможно, 3 и 4 стадия, к сожалению, не оставляют надежды на полное выздоровление, но методики лечения могут продлить жизнь такого больного.

Опухоль костного мозга — это очень опасное заболевание. Костный мозг — это вещество, заполняющее полые кости. Функции стволовых клеток, которые в нем находятся, заключаются в воспроизведении различных клеток. Опухоль прекращает эту работу и организм перестает снабжаться клетками, в основном красными кровяными тельцами, в полном объеме. Это заболевание называется раком костного мозга.

Причины заболевания

От чего возникает данная патология? Развитие рака в организме человека — процесс не до конца изученный. В какой-то момент клетки мутируют и начинают активно делиться, образуя опухоль. Метастазы могут распространиться по всему телу. В случае с раком костного мозга считается, что метастазы попадают в него из щитовидной железы или легких. Также предполагается, что клетки-мутанты могут попасть в кости из молочных желез или предстательной железы.

Патологические клетки оседают в костном мозге, попав туда из других органов, в 60 % случаев онкологических заболеваний. Передаются они с помощью кровотока. В остальных 40 % случаев заболевание развивается непосредственно в костях человека.

Причины, по которым это происходит, до конца не выяснены. Существуют гипотезы, что к этому приводит неблагоприятная окружающая среда или воздействие на организм вредных химических веществ. Некоторые ученые считают, что это заболевание наследственного характера, но подтверждения этому пока не найдено.

Симптомы заболевания

Симптомы рака костного мозга однозначны, в группу риска входят мужчины старше 50 лет. У женщин молодого и среднего возраста заболевание фиксируется редко. Еще реже находят рак у ребенка.

Рак костного мозга имеет симптомы:

1. Возникает боль в костях. Она становится сильнее во время движения, не затихает никогда, то есть постоянна. Чаще всего болеть начинает нижняя часть спины.
2. Постоянное чувство усталости и слабости, нередки головокружения. Самым первым симптомом заболевания является боль в мышцах и суставах.
3. Свертываемость крови снижается, поэтому у больного часто появляются синяки, начинают кровоточить десны.
4. Общая слабость усиливается отказом какой-либо конечности, чаще ног. Раковый больной испытывает боль при мочеиспускании, стул становится нестабильным.
5. Возникает постоянное чувство тошноты, иногда рвота. Из-за большого количества кальция в крови случаются запоры. Больного мучает жажда.
6. Наблюдается носовое кровотечение. Человек находится в полусонном состоянии.
7. В костях, не имеющих костного мозга, таких как череп, ребра, таз, образуются ровные круглые отверстия. Над ними появляются припухлости.
8. Снижается вес больного, иногда до полного истощения.
9. Кости становятся хрупкими и ломкими. Нередки переломы.
10. Пораженный позвоночник искривляется.
11. Ослабевает иммунитет и к раку костей может присоединиться любая инфекция.

Стадии и диагностика заболевания

Патология имеет 4 стадии, первые 2, как правило, диагностируются случайно. То есть симптомы заболевания похожи на ревматизм или артрит. Иногда больной думает, что боль во время мочеиспускания у него от воспаления мочеполовой системы. И только назначенные врачом диагностические мероприятия выявляют рак.

4 стадия — это неизлечимо. Саркома костного мозга поражает метастазами все внутренние органы человека. Прогноз в этом случае неутешительный — жить такой больной будет недолго.

Так как симптомы болезни схожи с признаками других недугов, диагностика рака проводится очень тщательно с использованием специального оборудования:

1. Во-первых, делается биохимический анализ крови. По большому количеству белка можно говорить о наличии рака — это основной признак болезни.
2. Затем делается анализ мочи и кала.
3. Более сложный, но необходимый анализ — биопсия костного мозга.
4. Затем проводится исследование костей с помощью рентгенологического оборудования.
5. Для более ясной картины болезни делается магнитно-резонансная томография.

Но заключение о болезни делается только на основе комплексной диагностики. Никогда врач не сделает вывода, основываясь только на анализе крови или мочи.

Лечение заболевания

Успех в лечении рака костного мозга напрямую зависит от стадии заболевания. Хирургическим путем лечение проводится, если очаг заболевания не множественный.

В тяжелых случаях проводится симптоматическое лечение, то есть больному облегчают жизнь, купируя боль и другие проявления заболевания. В целом комплекс лечебных мероприятий включает:

1. Для укрепления костей больному прописывают протектор костной массы.
2. Гормональные препараты призваны повысить уровень эритроцитов в крови.
3. Больным переливают кровь, чтобы снизить уровень парапротеина.
4. Для лечения одиночного очага рака костного мозга проводится лучевая терапия.
5. Для борьбы с обширными опухолями назначается химиотерапия.

Самым успешным методом лечения на сегодняшний день является пересадка костного мозга от донора. После этого делается химиотерапия, чтобы остановить распространение мутировавших клеток и не дать им поразить пересаженный мозг. Сложность этого метода заключается в том, что костный мозг донора и реципиента должны совпадать почти на 100% по многим биохимическим параметрам, что возможно только в случае кровного родства, например у близнецов. Таким образом, шансов вылечиться, например, у ребенка, имеющего брата-близнеца, намного выше, чем у других больных.

Кроме того, рак костного мозга — заболевание, которое проявляется рецидивами в любое время. Полного выздоровления для больного ученым добиться пока не удалось.

Прогноз заболевания

Для 1 и 2 стадии заболевания прогноз положительный. Особенно если опухоль маленькая и одиночная. Для других стадий рака лекарств пока не изобретено.

Сколько живут больные раком, однозначно ответить никто не сможет. Статистика, которая ведется много лет, может дать лишь среднее значение — при хорошем здоровье и положительной реакции на лечение человек может прожить 4 года. Но частные случаи опровергают этот срок. Так болезнь как онкология может убить пациента за 3-4 месяца или совершенно самостоятельно полностью прекратиться, известны и такие случаи. Причем отпускает болезнь на 4 стадии, когда врачи уже прекратили борьбу.

Все это говорит о том, что опухоли костного мозга, как и любые онкологические заболевания в организме человека — это загадка, до решения которой современным ученым добраться не удалось. Болезни подвержены взрослые и дети, мужчины и женщины. По какому критерию рак выбирает себе жертв, до сих пор не понятно. Это не значит, что с болезнью не надо бороться, ведь именно в процессе лечения рождается решение проблемы. Кроме того, в силах человека снизить риск возникновения и развития болезни в его организме, если соблюдать меры профилактики.

Профилактика заболевания

Основной мерой профилактических мероприятий против рака костного мозга является усиление иммунитета организма. Для этого:

1. Следует пить больше жидкости. Это важно для снижения уровня кальция в организме.
2. Нужно регулярно заниматься спортом, закалять тело, особенно зимой.
3. Важно отказаться от вредных привычек, таких как употребление алкоголя и курение. Никотин в легких в несколько раз повышает риск развития рака.
4. Следует питаться, соблюдая диету. В рацион должны обязательно входить морская рыба, куриное мясо и яйца, земляные и грецкие орехи, морская капуста. Не следует злоупотреблять жирной и острой пищей.
5. Очень важно регулярно, хотя бы раз в год, проходить медицинское обследование.

Соблюдая эти правила, человек будет иметь крепкий и здоровый организм, который, если его и поразит рак, сможет пережить лечение химиотерапией и прожить еще долгие годы. Следите за своим организмом и берегите здоровье.

В последние годы усилия онкологов сконцентрированы на разработке иммуноцитохимических и молекулярно-генетических методов диагностики морфологически сходных, но различных по происхождению опухолей детского возраста (нейробластома, саркома Юинга, рабдомиосаркома), характеризующихся ранним развитием метастазов в костном мозге.

Д.Ф. Глузман, д.м.н., профессор, Л.М. Скляренко, д.м.н., В.А. Надгорная, к.б.н., Г.И. Климнюк, к.м.н.; Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Институт онкологии АМН Украины; г. Киев

Миелоидный костный мозг относится к числу органов, где чаще всего оседают опухолевые клетки и скрыто развиваются метастазы. Располагаясь в мельчайших капиллярах и имплантировавшиеся в синусах на ранних этапах метастазирования, клетки новообразований могут быть обнаружены в пунктатах и трепанобиоптатах костного мозга задолго до появления клинических и рентгенологических признаков поражения костей. Частота выявления опухолевых клеток в костном мозге при новообразованиях различной локализации колеблется в значительных пределах и определяется гистологической структурой опухоли, клинической стадией заболевания, чувствительностью и специфичностью примененных методов исследования (морфологических, иммуноцитохимических, молекулярно-генетических).

У пациентов детского возраста с солидными опухолями наиболее часто метастазы в костный мозг и кости обнаруживаются при нейробластоме, саркоме Юинга, рабдомиосаркоме, ретинобластоме, медуллобластоме. Нередко признаки поражения костного мозга определяются уже в момент установления диагноза. Особенно часто инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками отмечается у детей в возрасте до 1 года. Метастазы в костном мозге могут диагностироваться на сравнительно поздних стадиях заболевания у детей с остеогенной саркомой, фибросаркомой, различными формами рака. При таких новообразованиях, как нефробластома, гепатобластома, опухоли ЦНС, за исключением медуллобластомы, метастазирование в костный мозг наблюдается редко.

В детской практике метастазы опухолей почти с одинаковой частотой обнаруживаются в гистологических срезах трепанобиоптатов и в мазках, полученных при пункции костного мозга в 2-4 точках.

Симптомы, обусловленные метастатическим поражением костного мозга, вариабельны и не являются специфическими. К их числу относятся боли в костях скелета, развитие анемии, геморрагические проявления, вызванные тромбоцитопенией, инфекционные осложнения, связанные с нейтропенией. При исследовании периферической крови у ряда больных могут наблюдаться лейкоцитоз или лейкопения, эозинофилия, нейтрофилез, лимфоцитоз и моноцитоз. Нередко отмечается лейкоэритробластическая реакция, сопровождающаяся появлением в крови эритро- и нормобластов, а также незрелых гранулоцитов.

Нейробластома возникает из эмбриональных нейробластов, мигрирующих из нейрального гребешка в ганглии симпатической нервной системы и надпочечники. Относится к числу наиболее распространенных солидных новообразований у детей (7-10% всех опухолей детского возраста). Средний возраст заболевших составляет около 2 лет. У одной трети больных заболевание диагностируется на первом году жизни.

Наиболее часто первичная опухоль локализуется в надпочечниках (32%), паравертебрально в забрюшинном пространстве (28%), в заднем средостении (15%), значительно реже в области малого таза (6%) и шеи (2%).

Нейробластома способна к раннему гематогенному метастазированию. Почти у 50% детей во время поступления в клинику наблюдаются метастазы в костный мозг и кости, лимфатические узлы.

Клинические проявления у детей с нейробластомой во многом определяются локализацией первичной опухоли, регионарных или отдаленных метастазов. Во многих случаях общие симптомы являются неспецифическими, наблюдающимися при других распространенных в детском возрасте заболеваниях.

Диагностика нейробластомы и очагов метастазирования осуществляется до начала терапии на основе результатов компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследования и сканирования с использованием 99m Tc. С целью установления метастатического поражения проводится пункция костного мозга грудины и (или) билатеральная трепанобиопсия гребешков подвздошной кости.

При лабораторном исследовании у детей с нейробластомой в сыворотке крови и моче могут определяться повышенный уровень опухолеассоциированных маркеров: метаболитов катехоламинов, нейронспецифической енолазы, ферритина, лактатдегидрогеназы, ганглиозидов (GD2, GD1b, GT1b).

Современная гистологическая классификация периферических нейробластических опухолей (ПНО), предложенная Международным комитетом по патологии нейробластом на основе адаптации ранее существовавших систем Yoshi и Shimada, включает четыре категории новообразований:

• нейробластому (с бедной стромой из Шванновских клеток);
• ганглионейробластому со смешанным клеточным составом (богатую Шванновской стромой);
• ганглионейрому (с преобладающим стромальным компонентом);
• ганглионейробластому нодулярную со сложным строением (богатую стромой, с преобладанием стромы и бедную стромой).

Подобная классификация представляет ценность только при исследовании адекватного биопсийного материала, полученного до начала терапии. Цитоморфологические признаки опухолевых клеток (уровень дифференцирования нейробластов, соотношение митотически делящихся клеток и клеток с признаками кариорексиса, доля стромального компонента) с учетом возраста ребенка позволяют подразделить ПНО на подгруппы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом.

В настоящее время все большее значение приобретают биологические прогностические факторы, основанные на результатах иммунофенотипирования и молекулярно-генетического анализа клеток нейробластомы.

Одной из наиболее распространенных и признанных является Международная система клинического стадирования нейробластомы (INSS), которая во многом основывается на гистологическом изучении удаленной при оперативном вмешательстве опухоли и пораженных лимфатических узлов, дополненном данными иммуногистохимического и электронномикроскопического исследований; изучении мазков из пунктата или гистологических препаратов трепаната костного мозга. Эти же критерии используются для оценки полноты ремиссии после проведенной терапии.

Для отличия клеток нейробластомы от имеющих сходные структурные и цитологические признаки опухолей иной тканевой природы все шире применяются иммуногистохимические методы с использованием панели маркерных моноклональных антител. Проводится иммунофенотипирование клеток в замороженных, фиксированных в формалине и заключенных в парафин срезах опухолей и в мазках из пунктатов костного мозга при его метастатическом поражении. В диагностическую панель включаются антитела к нейронспецифической енолазе, синаптофизину, хромогранину А, антигену Leu-7 (CD57), общелейкоцитарному антигену (CD45), нейрофиламентам, виментину, десмину, белку S-100, антигену MIC2 (CD99), миоглобину, актину. Это позволяет надежно на гистогенетической основе дифференцировать метастазы нейробластомы в костный мозг и различные цитологические варианты наиболее частых у детей острых лимфобластных лейкозов Т- и В-клеточного происхождения, метастазы ретинобластомы и медуллобластомы, а также других новообразований, состоящих из малых округлых синих клеток (small blue round cell tumоrs). При исследовании гистологических срезов по маркерным гистогенетическим признакам нейробластому удается отличить от ряда других опухолей: мелкоклеточной остеогенной саркомы, мезенхимальной хондросаркомы и ряда других более редко встречающихся в детском возрасте новообразований.

В нашем институте были проанализированы тонкоигольные пунктаты опухолей и мазки костного мозга грудины и гребешков подвздошной кости у 88 детей с нейробластомой (табл.). У 50 больных (57%) уже в момент поступления в отделение детской онкологии Института онкологии АМН Украины по данным цитологического и иммуноцитохимического исследований было выявлено метастатическое поражение костного мозга.

При обследовании детей с метастазами нейробластомы диффузный характер поражения костного мозга был выявлен в 45 случаях, очаговый – у 5 больных. Помимо этого, с помощью рутинных цитоморфологических и иммуноцитохимических методов микрометастазы и отдельные опухолевые клетки в костном мозге были обнаружены в различные сроки наблюдения еще у 20 (23%) больных, подвергавшихся терапии. В ряде случаев актуальным в диагностическом плане была дифференциация метастазов нейробластомы, рабдомиосаркомы, медуллобластомы, острого лимфобластного лейкоза и ранних этапов лейкемизации неходжкинских лимфом. С этой целью использовались результаты цитохимических исследований (определение активности кислой фосфатазы, щелочной фосфатазы, кислой неспецифической эстеразы, PAS-реакция) и маркерные иммунофенотипические признаки, представленные в таблице.

При определении активности кислой фосфатазы в цитоплазме клеток нейробластомы и метастазов в костном мозге отмечалось слабое диффузное или мелкогранулярное окрашивание. Реакция при определении активности щелочной фосфатазы и кислой неспецифической эстеразы была отрицательной. При выявлении PAS-положительных веществ наблюдалось слабое диффузное окрашивание цитоплазмы опухолевых клеток.

При иммуноцитохимическом исследовании (АВС-АР метод) на поверхностных мембранах клеток первичной опухоли и метастазов, как правило, определялись антигены нейробластомы, Leu-7 (CD57) и CD56. Экспрессия нейрофиламентов отмечалась в клетках более дифференцированных опухолей. В части клеток нейробластом обнаруживались хромогранин А и синаптофизин. Отрицательными были результаты реакций при выявлении различных типов цитокератинов, десмина, общелейкоцитарного антигена (CD45), антигена MIC2 (CD99).

Прогностическое значение имело определение экспрессии гликопротеина CD44, с которым связывают реализацию метастатического потенциала различных типов новообразований, на поверхностных мембранах клеток нейробластомы. Гликопротеин CD44 (H-CAM, Pgp-1) с молекулярной массой 85 кД имеет сходство с лектинами С типа. Его лигандами являются гиалуроновая кислота, коллаген I и IV типов, фибронектин, ламинин. Он участвует в межклеточных взаимодействиях, прикреплении лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, агрегации лейкоцитов, хоминге клеток в периферические органы лимфопоэза. Экспрессия гликопротеина CD44 на мембранах клеток нейробластомы служит показателем благоприятного прогноза.

Все большее практическое значение в плане прогноза и выбора методов терапии больных нейробластомой приобретают результаты цитогенетических и молекулярно-генетических исследований. Прежде всего это касается хромосомы 1 – делеций, ведущих к утрате материала из короткого плеча (1р) и дополнительных сегментов длинного плеча (1q). Подобные аномалии отмечаются у 33% пациентов. У 42% больных с нейробластомой наблюдаются также аномалии хромосомы 17.

К числу приоритетных прогностических критериев должны быть отнесены амплификации онкогена N-myc, делеция 1р, степень плоидности хромосом.

Саркома Юинга. К категории так называемых злокачественных опухолей детского и юношеского возраста, при которых развиваются ранние метастазы в костный мозг, относятся новообразования семейства сарком Юинга. Они включают недифференцируемую типичную саркому Юинга и ее внескелетный аналог, злокачественную мелкоклеточную нейроэктодермальную опухоль торако-абдоминальной области (опухоль Аскина), а также группу примитивных нейроэктодермальных новообразований мягких тканей и костей (PNET). Опухоли, относящиеся к семейству сарком Юинга, имеют нейроэктодермальное происхождение и гистогенетически связаны с клетками нервного гребешка. В процессе эмбриогенеза клетки нервного гребешка, распространяясь по сомитам, участвуют в образовании элементов симпатической периферической нервной системы. Они же являются возможным источником развития опухолей.

Саркома Юинга является второй по частоте злокачественной опухолью костей после остеогенной саркомы у детей. Пик заболеваемости (57,5%) приходится на второе десятилетие жизни, т. е. на период формирования и созревания костного скелета. Поражаются практически все отделы костного скелета, но наиболее часто плоские кости таза, ребра, лопатка, кости лицевого черепа, диафизы длинных трубчатых костей – бедренной, большой и малой берцовой. Примерно у 20-25% больных уже в момент установления диагноза определяются отдаленные метастазы – в легких, костях и костном мозге.

Клиническая симптоматика заболевания во многом определяется локализацией первичной опухоли. Основными симптомами являются локальная боль и припухлость, нарушения функции конечности. Опухоли тазовых костей из-за незначительной болезненности в течение долгого периода времени остаются нераспознанными. У больных с саркомой Юинга, особенно при наличии метастазов, могут обнаруживаться и такие общие признаки, как потеря массы тела, повышение температуры. При лабораторном исследовании может определяться непостоянное увеличение уровня ЛДГ и ферритина в сыворотке крови, изменения в свертывающей системе крови.

Рентгенография пораженных костей позволяет установить литический и смешанный, литический и склеротический характеры процесса. Компьютерная томография первичного опухолевого очага дает возможность получить ценную информацию о степени поражения окружающих мягких тканей и о распространении процесса по костномозговому каналу. Поиск отдаленных метастазов включает обязательную рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки, сцинтиграфию с использованием 99m Tc, магнитно-резонансную томографию. Проводится пункционная биопсия костного мозга из нескольких точек и трепанобиопсия костного мозга подвздошной кости.

Для установления верифицированного диагноза обязательным является проведение открытой (эксцизионной) биопсии, позволяющей получить достаточное количество репрезентативного материала для последующего гистологического изучения, которое при необходимости может быть дополнено результатами иммуногистохимического и молекулярно-генетического анализов.

Важным вспомогательным методом в диагностике саркомы Юинга является цитологическое исследование мазков из материала, полученного при пункционной биопсии, которое позволяет при паноптической окраске более детально изучить цитоморфологические и цитохимические особенности опухолевых клеток. В цитологических препаратах у больных саркомой Юинга обычно определяется большое скопление опухолевых клеток, располагающихся разрозненно или образующих небольшие скопления или комплексы в виде «псевдорозеток». Опухолевые элементы достаточно мономорфные, средних или мелких размеров. Ядерно-цитоплазматическое отношение очень высокое. Ядра округлой формы располагаются в клетках центрально, реже эксцентрично. На фоне мелкодисперсной структуры ядерного хроматина изредка могут быть обнаружены нуклеолы. В умеренно или интенсивно базофильной цитоплазме иногда отмечаются признаки вакуолизации.

При цитохимическом исследовании установлены некоторые различия саркомы Юинга и других форм опухолей детского возраста из малых округлых синих клеток. Так, в цитоплазме клеток опухоли Юинга при PAS-реакции в подавляющем большинстве случаев отмечается интенсивное окрашивание с отложением конечных продуктов в виде крупных гранул и блоков. Реакция при определении активности щелочной фосфатазы в клетках саркомы Юинга, в отличие от остеогенной саркомы, отрицательная, а активность кислой фосфатазы колеблется от слабой до умеренной при диффузно-гранулярном окрашивании цитоплазмы клеток. Активность миелопероксидазы, нафтол-AS-D-хлорацетатэстеразы и кислой неспецифической эстеразы в клетках опухоли Юинга и PNET практически не выявляется.

Результаты иммуногистохимических исследований свидетельствуют о важном значении в диагностике PNET и саркомы Юинга определения на поверхностных мембранах клеток гликопротеина р30/32 (CD99) – продукта гена MIC2 . Клетки этих опухолей почти в 100% случаев реагировали с антителами 013, НВА71, 12Е7 к антигену. Практически у всех больных с новообразованиями семейства Юинга отмечается диффузное или фокальное окрашивание цитоплазмы опухолевых клеток при выявлении виментина . К числу дополнительных маркеров, выявление которых может быть использовано при диагностике PNET и саркомы Юинга, относятся антиген CD57 (Leu-7), белок S-100, белки нейрофиламентов, синаптофизин, обнаруживаемые в 40% случаев. Хромогранин выявляется в опухолевых клетках у 20% больных, реакция на десмин и общелейкоцитарный антиген (CD45) практически во всех случаях отрицательная.

Результаты молекулярно-генетических исследований также могут быть использованы для раннего выявления метастазов в костный мозг и проведения дифференциальной диагностики саркомы Юинга, PNET и других «мелко-кругло-синеклеточных» опухолей детского возраста. Установлено, что в клетках саркомы Юинга в 90% случаев отмечается транслокация t(11;22)(q24;q12) с вовлечением генов FLI-1 и EWS.

Рабдомиосаркома – злокачественная опухоль, возникающая из примитивных мезенхимальных клеток, коммитированных к развитию в поперечно-полосатую мышечную ткань. Является наиболее частой в гетерогенной группе сарком мягких тканей, на долю которых приходится 6,5% всех злокачественных опухолей детского возраста. Почти в 70% случаев опухоль диагностируется у детей в возрасте до 10 лет. Отмечается два пика заболеваемости: у детей 2-5 лет и в подростковом возрасте.

Рабдомиосаркома может развиваться в различных органах: в орбите глаза, носоглотке, на лице и шее, в органах мочеполового тракта (мочевой пузырь, предстательная железа, влагалище, вульва, матка), в забрюшинном пространстве, средостении, в зоне расположения мышц нижних и верхних конечностей, в мышцах туловища. Это чрезвычайно агрессивная опухоль, обладающая высокой степенью злокачественности, способная к диссеминации как лимфогенным, так и гематогенным путем. Примерно 20% больных поступают в клинику уже при наличии метастазов. Наиболее часто метастазы обнаруживаются в легких, лимфатических узлах, костях и костном мозге, редко в печени, головном мозге. Начальные признаки и симптомы заболевания во многом определяются локализацией опухоли, ее распространением на окружающие ткани и топографией отдаленных метастазов.

Для установления диагноза необходима открытая биопсия с получением достаточного количества материала для проведения рутинного гистологического исследования, иммуногистохимического и молекулярно-генетического анализов. Данные тонкоигольной пункционной биопсии имеют вспомогательное значение, позволяют точнее охарактеризовать цитоморфологические, цитохимические и иммунофенотипические признаки клеток новообразования. Выполняется также биопсия пораженных лимфатических узлов, стернальная пункция и билатеральная трепанобиопсия костного мозга гребешков подвздошной кости.

Проведению биопсии предшествует полное клиническое и лабораторное обследование, использование данных УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радиоизотопного сканирования костей скелета.

Предоперационная система стадирования, основанная на TNM-классификации Международного агентства по изучению рака (MAИР) и использующаяся европейской группой по изучению сарком мягких тканей (SIOP), учитывает размеры первичной опухоли и степень инвазии окружающих тканей, состояние регионарных лимфатических узлов и наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Послеоперационная система TNM (pTNM) базируется на результатах изучения гистологической структуры опухоли, оценке полноты ее удаления (данные микроскопического выявления резидуальных опухолевых клеток) и степени поражений лимфатических узлов, полученных во время оперативного вмешательства.

Важное прогностическое значение, особенно при использовании современной протокольной терапии, имеют результаты патогистологического исследования, позволяющие выделить основные формы рабдомиосарком. Выделяют эмбриональную, альвеолярную и более редкую у детей плеоморфную формы рабдомиосарком.

Эмбриональная рабдомиосаркома, в том числе и ботриоидная, наиболее частая у детей, встречается в участках, где нет поперечно-полосатых мышц. Вероятно, ее возникновение связано с проявлениями дисэмбриоплазии. Выделяют круглоклеточный, миксоидный и пучковый варианты эмбриональной рабдомиосаркомы.

Альвеолярная рабдомиосаркома характеризуется наличием псевдожелезистых и псевдоальвеолярных структур, разделенных соединительнотканными прослойками. Просвет альвеол заполняют овальные и округлые клетки типа эмбриональных миобластов.

Плеоморфная рабдомиосаркома состоит из мелких округлых, овальных или веретенообразных клеток, количественное соотношение которых может варьировать. Возможно наличие полиморфных гигантских многоядерных клеток, напоминающих миосимпласты.

У больных с эмбриональной рабдомиосаркомой (особенно при ботриоидном и веретеноклеточном вариантах) прогноз лучше, чем у детей с альвеолярной рабдомиосаркомой.

Дифференциальная диагностика эмбриональной рабдомиосаркомы и других опухолей из малых округлых клеток с базофильной цитоплазмой крайне сложна. Важную роль играет применение иммуногистохимических методов с использованием антител к известным гистогенетическим маркерам (виментину, мышечному актину, десмину и т. д.). Положительная реакция с антителами к виментину наблюдается во всех клетках при различных формах рабдомиосарком. Столь же надежным маркером служит определение различных эпитопов десмина. В значительном числе случаев в ядрах опухолевых клеток выявляется продукт гена мышечного дифференцирования MyoD1, один из регуляторных белков, контролирующих дифференцирование и определяющих иммунофенотип клеток мышечной ткани. С различной частотой в клетках рабдомиосаркомы определяется экспрессия антигена CD99 (продукта гена MIC2), антигена CD57, редко нейронспецифической енолазы, синаптофизина, хромогранина А.

По данным цитогенетических исследований и проточной цитофлуориметрии существует связь между содержанием ДНК в ядрах опухолевых клеток и прогнозом у больных рабдомиосаркомой. Более благоприятный прогноз отмечен при наличии анэуплоидии. К числу специфических молекулярно-генетических аномалий относится транслокация t(2;13)(q35;q14), обнаруживаемая с высокой частотой при альвеолярной рабдомиосаркоме.

Онкологическая патология, относящаяся к подгруппе гемобластозов – рак костного мозга. Симптомы опухоли долгое время не дают о себе знать, поэтому рак часто диагностируется уже на этапе вторичных осложнений. Поскольку костный мозг – основной орган, отвечающий за выработку всех клеток организма, то его поражение раком негативно отражается на самочувствии человека в целом. Прогноз отличается большой вариабельностью и зависит от стадии, на которой болезнь была диагностирована, а также от возраста больного.

Неспецифическая симптоматика рака

Поражение клетками рака структур костного мозга чаще диагностируется у мужчин после 50–55 лет. Однако, отдельные формы опухолей более характерны для подростков и детей.

На протяжении длительного времени симптомы рака костного мозга носят скрытый характер, а потому человек ведет привычный для себя образ жизни, не подозревая о формировании злокачественной опухоли. Настораживающими неспецифическими признаками рака специалисты указывают:

• нарастающая постепенно либо стремительно усталость, утомляемость;
• частые приступы головокружения;
• эпизоды потемнения в глазах без видимых к тому причин;
• ощущение жажды – при сохранении удовлетворительного питьевого режима;
• диспепсические расстройства – склонность к запорам, тошноте;
• носовые кровотечения – различной интенсивности;
• ухудшение зрительного восприятия;
• различной локализации и выраженности болевые ощущения в голове;
• появление петехий на покровных тканях, гематом;
• длительные кровотечения даже при минимальных повреждениях кожи, слизистых оболочек;
• выраженная мышечная слабость;
• зябкость конечностей;
• дискомфорт в мочевом пузыре;
• подверженность инфекционным процессам;
• увеличение различных групп лимфоузлов;
• нарушение качества ночного отдыха;
• апатия;
• похудение.

Поскольку все вышеперечисленные признаки рака можно соотнести с множеством иных заболеваний, люди предпочитают из-за своей занятости проводить лечебные мероприятия самостоятельно. Позднее обращение за медицинской помощью многократно ухудшает прогнозы при раке.

Специфическая симптоматика рака

По мере прогрессирования, рак костного мозга будет проявлять себя клиническими признаками, игнорировать которые уже не удастся – самочувствие больного из-за растущей опухоли быстро и сильно ухудшается.

Так, диффузная форма рака провоцирует тяжелый остеопороз – значительное снижение прочности и плотности костей. На этом фоне – когда опухоль буквально «разъедает» скелет человека, у больных случаются патологические переломы. При минимальных нагрузках и отсутствии травм целостность конечностей, ребер из-за опухоли нарушается.

Одновременно больному с раком свойственно страдать от стойкого болевого синдрома – локального вначале, диффузного на этапе развернутых клинических проявлений опухоли. Интенсивность и продолжительность эпизодов боли при раке изменяется в отрицательную сторону. Локализация неприятных ощущений – нижние конечности, таз ребра, там, где очаги опухоли. Избавиться от негативных проявлений при арке не удается с помощью обычных аптечных анальгетиков – требуется прибегать к помощи наркотических средств.

При локализации очага рака непосредственно в структурах позвоночника, наступает его выраженная деформация – кифосколиоз. Симптоматика рака маскируется под проявления иных патологий, к примеру, остеохондроз. Однако, лечебные мероприятия не приносят значимого улучшения самочувствия. Поражения опухолью позвонков провоцирует сдавливание нервных корешков – страдает чувствительная, а затем и двигательная активность. Больной при раке указывает на выпадение у него одной или нескольких форм восприятия – тактильной, температурной болевой. Конечности перестают ему подчиняться – парезы, парестезии, параличи при опухолях являются основными симптомами.

Тактика лечения рака

Выживаемость при раке напрямую зависит от своевременности и комплексности лечебных мероприятий. Так, если диагностирована солитарная форма рака – единичная опухоль, предпочтение отдается хирургическому иссечению очага. Помимо этого, дополнительно онкологом будет рекомендоваться симптоматическая терапия рака:

• анальгетики по потребности – из различных подгрупп, вплоть до наркотических средств;
• медикаменты для укрепления костей – протекторы костной ткани, как правило, из подгруппы бисфосфонатов;
• препараты для повышения концентрации здоровых клеток в кровяном русле – гормональные средства.

При диффузной форме рака предпочтение будет отдаваться лучевой и химиотерапии опухолей. Воздействия на первичный очаг опухоли в костном мозге ионизирующим излучением, а также современными противоопухолевыми медикаментами. Цель подобной тактики – максимально подавить активности клеток рака.

При ранней диагностике опухоли рассматривается вопрос о трансплантации стволовых клеток костного мозга. Шансы на выздоровление и избавление от рака в этом случае намного выше. Однако тактика подобного противоопухолевого лечения подходит далеко не всем больным.

Сколько живут с раком в костном мозге: шансы больных

Практика онкологом убедительно доказывает – победить рак, сформировавшийся в структурах костного мозга, удается далеко не всегда. Для этого должно совпасть множество факторов – единичный очаг опухоли, возраст больного доступность современной противоопухолевой терапии.

К примеру, при солитарной форме рака и отсутствии метастазов, комплексности лечения опухоли пятилетняя выживаемость больных достигает 65–85%. Тогда как при позднем обращении за медицинской помощью и низкой восприимчивости опухоли к проводимой противораковой терапии летальный исход при раке представляется неизбежным и ранним.

Однако, не стоит забывать – любые статические сведения носят относительный характер. Опускать руки и смиряться со страшным диагнозом рака не стоит. Достижения медицины позволяют, если уж не победить опухоль в костном мозге, то существенно продлить жизнь больного.

Причиной анемического состояния при злокачественных опухолях могут быть следующие факторы: 1) токсическое воздействие злокачественной опухали на эритропоэз; 2) кровотечения вследствие распада опухоли и разрыва сосудов; 3) вторично присоединяющаяся инфекция; 4) расстройство эритропоэза вследствие метастазов в костный мозг; 5) ахилия (при раке желудка) и связанное с ней нарушение усвоения антианемических веществ и железа; 6) поражение печени (при метастазах или при первичном раке печени).

Особого рассмотрения требует анемия при раковых метастазах в костный мозг.

Чаще всего метастазирует в кости рак предстательной железы, молочной железы, желудка, легких, щитовидной железы, почек (гипернефрома). При метастазировании злокачественной опухоли в костный мозг анемический синдром занимает основное место в клинической картине заболевания. Исходный очаг процесса - опухоль, которая дала диссеминацию рака по костям, нередко настолько мал, что остается как бы в тени и никакими методами исследования не определяется. Отличительными особенностями этой анемии являются необычайно выраженный эpитpo-(нopмo)блacтoз и лейкемоидная картина крови. Однако в 1/3 случаев даже при колоссальном распространении метастазов по костям лейкемоидная реакция может отсутствовать.

Не всегда при раковых метастазах в костный мозг картина крови столь характерна. Мы наблюдали обширные метастазы рака в костный мозг при незначительных изменениях периферической крови. Несомненно, что картина крови при раковых метастазах в костный мозг зависит не только от заносного фактора - имплантации в костный мозг раковых клеток, но и от реактивности костного мозга. Связи между типом опухоли и характером реакции костного мозга не существует.

Различают (Dustin) следующие типы реакций кроветворной системы на раковые метастазы в костный мозг.

1. Миелоидная реакция (миелемия), характеризующаяся присутствием в крови юных клеток грануло- и эритропоэтического ряда. Миелемия может наблюдаться и без выраженной анемии.

2. Эритробластическая реакция, протекающая обычно с резко выраженной анемией. Однако в некоторых случаях отмечается диспропорция между высоким эритробластозом и незначительной степенью анемии.

3. Лейкемоидная реакция, характеризующаяся высоким лейкоцитозом, иногда с большим количеством миелоцитов.

4. Пангемоцитопеническая реакция, выражающаяся в уменьшении числа всех элементов крови - эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок. Подобная каротина крови имитирует картину крови при панмиелопатиях (апластическая анемия, панмиелофтиз).

5. Анемическая реакция без появления в периферической крови молодых (незрелых) элементов.

По нашим наблюдениям к этим формам необходимо добавить еще две: 1) геморрагическую и 2) гемолитическую.

Патогенез каждой из этих форм сложен.

Геморрагическая форма карциноза костного мозга в первую очередь связана с тромбоцитопенией и сопряженным с последней гемогеническим синдромом (нарушенная ретракция кровяного сгустка, удлиненная продолжительность кровотечения). Г. А. Даштаянц приводит 7 случаев карциноза в костный мозг, имитировавшего симптомокомплекс Верльгофа. В описанном нами (1953) случае у больной с диффузным карцинозом костного мозга на почве метастазов рака желчного пузыря геморрагический синдром протекал по гемофилическому типу, с пониженной свертываемостью крови.

Гемолитическая форма карциноза костного мозга протекает по типу приобретенной гемолитической анемии и желтухи с преимущественно внутриклеточным гемолизом, однако без выраженного увеличения селезенки. В наблюдавшемся нами случае отмечалась пониженная резистентность эритроцитов со сфероцитозом при отрицательной реакции Кумбса. В литературе описаны случаи, протекавшие по типу синдрома Маркиафава - с внутрисосудистым гемолизом, гемоглобинурией и гемосидеринурией, но с положительной реакцией Кумбса.

По характеру реакции окружающей костной ткани на раковые метастазы различают остеолитические и остеопластические формы карциноза костного мозга.

Иногда отмечается значительная трудность или невозможность прокола грудины при канкрозном остеосклерозе. Иногда пунктат получается без примеси крови, что затрудняет изготовление мазков (приходится прибегать к раздавливанию полученного кусочка ткани между двумя стеклами). Поиски раковых клеток следует проводить под малым увеличением; найденные группы клеток индентифицируются под иммерсионной системой. Чаще всего остеопластические формы карциноза встречаются при метастазах рака желудка.

Цитологическая диагностика раковых клеток в стернальном пунктате не представляет особых трудностей. Наиболее важным признаком раковых клеток является их атипия по отношению к окружающей миелоидной ткани. Вообще же раковый метастаз в костный мозг распознается не только на основании изучения отдельных клеток (ибо морфология раковых клеток весьма разнообразна и зависит от типа неоплазмы), но и на основании находок клеточных скоплений или тяжей, состоящих из атипичной, т. е. некостномозговой, ткани. Наряду с атипическими, несвойственными костному мозгу клетками, принадлежность которых к метастазам не вызывает сомнений, в костномозговом пунктате встречаются неопластические клетки, которые в условиях костного мозга подвергаются своеобразной метаплазии, приобретая некоторые свойства миелоидных элементов, в частности азурофильную зернистость. В некоторых случаях отдельно взятая раковая клетка может напоминать либо гигантскую ретикулярную клетку (типа клетки Штернберга), либо гемоцитобласт макрогенерации.

При диффузной метаплазии костного мозга инородной тканью картина крови может приближаться к наблюдаемой при остром миелолейкозе. Так было у наблюдавшейся нами больной, у которой рак легкого сопровождался диффузным метастазированием во все кости: в крови было много недифференцированных клеток типа микромиелобластов, а пунктат костного мозга составляли элементы мелкоклеточного рака. Вообще дифференциальный диагноз карциноза костного мозга с системными поражениями, особенно при наличии лейкемоидной картины крови, представляет значительные трудности. Диагноз становится еще более затруднительным в случаях появления геморрагического или гемолитического синдрома, а также при наличии увеличенной селезенки. Последнее наблюдается при карцинозах или вследствие метастазов в селезенку (что бывает относительно редко), или вследствие развития в ней викарного кроветворения, особенно при остеопластических карциномах. В этих случаях сходство заболевания с системными поражениями кроветворения становится еще более выраженным.

Еще по теме МАЛОКРОВИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ ИХ МЕТАСТАЗАХ В КОСТНЫЙ МОЗГ:

1. ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ. ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕЙ. МОРФОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ. ИНВАЗИЯ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. БИОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ МАРКЕРЫ ОПУХОЛЕЙ. ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЙ ИММУНИТЕТ. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ И ОПУХОЛЕЙ ИЗ ТКАНЕЙ - ПРОИЗВОДНЫХ МЕЗЕНХИМЫ