Рефлюкс-эзофагит – это воспаление внутренней оболочки пищевода. Формируется из-за вброса из желудка рН. Она мгновенно начинает разъедать слизистую, оберегающую пищевод от агрессивной среды. При отсутствии такой защиты человек начинает ощущать боли. Возникают эрозии, язвы, осложнения.

Наиболее частые причины возникновения рефлюкс – эзофагита – это неправильное питание, длительное употребление алкоголя и очень острая еда. При ненадлежащем лечении или его отсутствии на стенках пищевода образовываются рубцы. А также рефлюкс может возникать на фоне ослабления мышц, когда клапан начинает пропускать желудочный сок.

Самыми распространенными причинами эзофагита являются:

• высокое давление и распирание в брюшине;
• неправильный режим питания;
• острые, копченые и жирные блюда;
• стрессы;
• химические факторы;
• ожирение;
• язвы;
• период вынашивания ребенка;
• чрезмерное употребление спиртного;
• курение.

Любой из перечисленных факторов способен привести к обострению и возврату заболевания. Для этого достаточно даже простого наклона вперед.

Виды эзофагита

Классификация эзофагита делится на 2-е основных формы – острую и хроническую. Они в свою очередь подразделяются на:

• псевдомембранозный;
• (иначе поверхностный);
• некротический;
• эксфолиативный;
• отечный;
• флегмонозный (может быть ограниченным или диффузным).

Острый эзофагит возникает внизу пищевода, часто сочетается с желудочными заболеваниями. Патология возникает на фоне дефицита витаминов, сбоев ЖКТ, инфекций. Острый рефлюкс вызывает болезненность во время питания или употребления жидкости.

Появляется, как отдельное заболевание либо сформировывается как осложнение после острой формы. Сопровождается стабильным воспалением пищевода. В грудине появляются боли. Нередко хроническая форма дополняется гастритом

Стадии развития

Эзофагит развивается поэтапно. На первой стадии (А) заболевания пораженный участок составляет в диаметре 4-5 миллиметра. Таких мест на слизистой может быть несколько. При этом пораженные зоны не соприкасаются.

На второй стадии (В) заболевания несколько дефектных участков расширяются и становятся в диаметре более 5-ти мм. При этом пораженные места начинают сливаться. Образуются большие дефектные области. Однако на всю слизистую не распространяются.

Ее треть оказывается пораженной на 3-й стадии (С). Последний этап – четвертый сопровождается обширными язвами на слизистой. Места поражений занимают от 75 процентов поверхности. Может быть диагностирован стеноз.

Симптомы

Первыми признаками появляются общее недомогание и повышенная температура. Человека мучают боли за грудиной, по всей трубке пищевода. Дополнительным симптомом рефлюкса эзофагита может быть изжога, рвота или .


Патология может протекать скрытно. Иногда к эзофагиту присоединяются признаки, нехарактерные для данного заболевания. Любой форме присущи одинаковые симптомы:

• комок в горле;
• изжога;
• жжение или боли за грудиной;
• тошнота.

Через час-полтора после еды начинаются боли в пищеводе. Это уже ярко выраженное воспаление. Симптомы усиливаются, когда человек лежит. Признаки рефлюкс-эзофагита могут разниться в зависимости от стадии и вида заболевания:

1. Легочная обуславливается изжогой и неприятной отрыжкой. Появляется обструкция бронхов – длительный кашель, ночные удушающие приступы, нехватка воздуха. Это может спровоцировать образование астмы.
2. Кардинальная сопровождается симптоматикой, присущей стенокардии, из-за близкого расположения нервных окончаний. Боли всегда возникают после кислой либо острой еды, жареных или жирных блюд, переедания.
3. Отоларингологическая , помимо отрыжки и изжоги, сопровождается болями в горле, першением. Может появиться заложенность носа и выделения из него в виде прозрачной слизи.
4. Стоматологическая форма сопровождается появлением кариеса. Этому способствует желудочный сок, который разъедает эмаль зубов.

Симптомы подвидов хронического рефлюкс-эзофагита

Виды патологии	Симптомы
Катаральный (иначе поверхностный)	Трудное сглатывание пищи. После питания человека начинают мучать тупые боли в пищеводе, отрыжка слизью, изжога. Во время еды за грудиной нарастает жжение, саднение. Боли могут отдавать в шею, лопатки и челюсть. Появляется повышенное слюноотделение.
Эксфолиативный	Постоянные боли между лопатками, усиливающиеся при глотании жидкости или вдохе. Общая слабость, анемия, повышается температура тела. При сдаче анализов выявляется нарушение уровня лейкоцитов.
Отечный	Эта форма – продолжение катаральной. Кроме присущих ему симптомов дополнительно возникает отек пищевода.
Эрозивный	Появляются боли, «гуляющие» по всей длине пищевода. В основном – во время еды. В груди ощущается жжение, появляется отрыжка с кровью и выходят остатки непереваренной пищи. У человека наблюдается сильная усталость, обмороки, легкая анемия. Если присоединяется дополнительная инфекция – появляются кровотечения, может возникнуть рак пищевода.
Псевдомембранозный	Трудности при глотании. Во время этого процесса усиливается боль за грудиной. Появляется кашель с кровью. Признак выздоровления – выход в ротовую полость кусков фибринозной пленки.
Некротический	Интенсивная боль, дисфагия, частые позывы к рвоте, в которой видны кусочки слизистой. При осложненной форме возникает кровотечение. Это может спровоцировать появление гнойного медиастинита и абсцесса.
Флегмонозный	Боль при глотании пищи, лихорадка, дисфагия. Выявляется нарушение уровня лейкоцитов. При движениях шеей возникает боль. Такие же ощущения при пальпации мышц живота. Может начаться гнойный абсцесс. Это сопровождается рвотой со сгустками крови. Человека знобит, выделяется обильный пот и ощущается невыносимая боль в грудине.

Геморрагическая форма – разновидность острого эзофагита. Появляется очень редко, на фоне сильного эрозивного воспаления. Сопровождается кровавой рвотой и меленой (дегтеобразным калом).

Обратите внимание! Без своевременного лечения заболевания оно может протекать годами. Со временем симптомы будут усиливаться, а в конечном итоге наступают необратимые изменения слизистой, на ней появляются рубцы.

Диагностика заболевания

При диагностике эзофагита определяется степень поражения слизистой и форма заболевания. Для этого используется рентген, снимки которого отчетливо показывают, пропускает ли клапан желудочный сок. Во время эндоскопии обследуется пищевод по всей длине.

Прежде чем лечить рефлюкс, проводится сцинтиграфия. Она показывает наличие или отсутствие отклонений в работе ЖКТ. Берется биопсия на гистологический анализ. Процедура рН-метрии определяет степень кислотности в желудке.

Лечение

Лечение эзофагита всегда комплексное. В схему входят медикаменты, диета, физиопроцедуры, ЛФК и другие методы. Изначально терапия направлена на устранение причин возникновения заболевания.

Общие мероприятия

Лечение рефлюкса желудка начинается с общих мероприятий, направленных на коррекцию качества жизни. Это значительно снижает мышечное повреждение, что помогает быстрому выздоровлению:

1. Отказ от курения, так как никотин повышает кислотность и расслабляет мышцы пищеварения.
2. После еды пищи нельзя сразу лежать, лучше спокойно посидеть или выйти на пешую прогулку. Быстрая ходьба и бег исключаются.
3. Ограничение физических нагрузок помогает снизить симптоматику заболевания. Нельзя поднимать ничего более 3-х килограмм.
4. За пару часов до сна исключается питание и алкоголь.
5. Спать необходимо на приподнятой (15-20 см) подушке.
6. Исключить ношения стягивающей одежды.

Если имеются дополнительные заболевания (ожирение, язвы и др.) нужно заняться их лечением. Иначе терапия рефлюкс-эзофагита не будет иметь эффекта.

Медикаментозное

При постановке диагноза рефлюкс-эзофагит, схема лечения назначается в зависимости от вида развития заболевания:

1. Для снижения активности АП-ферментов применяется «Пантопразол», «Рабепразол».
2. После 13-й недели вынашивания ребенка назначается «Лансопразол».
3. При бронхиальной астме показаны «Омепразол», «Эзомепразол».
4. Если нарушена работа печени, используются любые ИПП (ингибиторы протонной помпы), но предпочтителен «Рабепразол».
5. Для быстрого и стабильного снижения кислотности применяется «Пантопразол» или «Лансопразол».

Если терапия с помощью ИПП оказалась неэффективной, то назначаются из блокаторов гистамина. Однако они применяются в больших дозировках, поэтому используются только при крайней необходимости – «Низатидин», «Фамотидин», «Роксатидин» и их аналоги.

Для снижения агрессивного воздействия рефлюксов и их количества назначаются прокинетики. Они улучшают работу пищеварения и облегчают прохождение пищи. К самым эффективным относятся:

• «Домперидон»;
• «Цизаприд»;
• «Метоклопрамид».

Для быстрого устранения болевого синдрома в пищеводе или изжоги назначаются антациды. Они не лечат заболевание, но частично смягчают симптомы рефлюкса. Могут быть назначены:

• «Маалокс»;
• «Ренни»;
• «Гевискон»;
• «Мегалак».

Перечисленные препараты действуют быстро, долго сохраняют эффект, значительно снижают кислотность. Для лечения при недостаточности кардии (неполное закрытие клапанов) применяются «Ранитидин», «Омепразол», «Солпадеин», «Регидрон». При осложнениях назначаются антибиотики.

Особенности диеты

– одно из основных направлений в терапии эзофагита. Пищу можно готовить только несколькими способами:

Внимание! Вероятность возникновения эзофагита усиливается вследствие неправильного питания, табакокурения, употребления в больших дозах кофе, неразбавленных фруктовых соков и спиртных напитков.

При эзофагите кишечника исключается использование в блюдах майонеза или масла либо они добавляются в минимальных количествах. Нельзя использовать для заправок кетчупы, острые соусы, хрен и горчицу. Они еще больше будут раздражать слизистую и повышают кислотность желудочного сока. Запрещается слишком горячая или холодная пища.

При диагностике рефлюкс-эзофагита терапия включает в себя строгие ограничения в рационе питания.

Полностью исключаются	Разрешаются
· натуральные соки; · спиртное, газировка и другие напитки, повышающие кислотность желудка; · сладости; · кофе, крепкий чай; · черных хлеб; · белокочанная капуста; · свежее молоко; · бобовые; · маринады, копчености; · острые блюда, специи, соленья · фрукты (в основном цитрусовые); · жареная и жирная пища; · наваристые бульоны и супы; · жевательная резинка.	· сухарики, бездрожжевой хлеб; · кисломолочные продукты (нежирный сыр, творог, йогурты); · яйца всмятку или в виде омлета, приготовленного на пару; · каши на воде (можно добавлять немного молока); · вареные, тушеные или приготовленное на пару нежирное мясо (можно запекать в духовке).

В меню входят овощи и фрукты, но в сыром виде их употреблять не рекомендуется, желательно запечь или потушить. Питаться необходимо через каждые три часа, небольшими порциями. Последний ужин должен быть за 4 ч. до сна.

Физиотерапия

Лечить ГЭРБ можно с помощью физиотерапии. Она назначается при выраженной симптоматике, болевом синдроме. Разновидности физиотерапевтических процедур при эзофагите:

• ТКЭА (транскраниальная электроанальгезия);
• аэротерапия;
• электросонтерапия;
• электрофорез со спазмолитиками;
• ванны с хлоридом натрия;
• гальванизация;
• интерференцтерапия;
• УВЧ (ультравысокочастотная индуктотермия);
• криотерапия в области эпигастрия;
• магнито и лазеротерапия;
• хвойные и йодовые ванны;
• гальванизация мозга головы.

Физиотерапия зависит от формы заболевания, его тяжести, наличия или отсутствия осложнений. Она помогает восстановить функционал вегетативной нервной системы, частично внимает воспаление, ускоряет процессы заживления. Одновременно улучшает работу пищеварительной системы и снимает спазмы.

ЛФК

При эзофагите физические упражнения помогают ускорить процесс выздоровления, способствуют укреплению организма.

Тренировки и упражнения подбираются в зависимости от . При этом должна учитывать максимальная переносимость нагрузок. Упражнения помогают избавиться от изжоги, развивают мышечную систему, укрепляют сфинктер, способствуют быстрому заживлению язв.

Основное направление – гимнастика дыхания. К основным методам относится диафрагмальный, по Стрельниковой. Отдельно прорабатываются упражнения на задержку дыхания, проводятся аэробные тренировки.

Хирургия

Оперативное лечение эзофагита – крайняя мера, используется при серьезных осложнениях. Хирургическое вмешательство может быть назначено при сильных кровотечениях в пищеводе, стойкой стриктуре, необратимом повреждении сфинктера.

Также операция назначается в случае предракового состояния слизистой, при активном размножении и перерождении клеток. Хирургия показана при онкологии 1-й и 2-й степени. Во время оперативного вмешательства проводится полное или частичное удаление пищеводной трубки, восстанавливается целостность органа, иссекается опухоль.

Народные методы

Схема лечения рефлюкс эзофагита включает в себя в качестве вспомогательной терапии. При этом используются отвары из трав, целебные ванны и чаи.

Один из популярных методов лечение рефлюкса с изжогой – пищевая сода. Однако это приносит дополнительный вред. Во время первого прохождения по пищеводу слизистая раздражается еще больше. В ответ на ощелачивание происходит сильное выделение кислоты, рефлюксы становятся еще более агрессивными. Поэтому вместо соды желательно применять антациды.

Рефлюкс-эзофагит, причиной которого стала острая, жирная или копченая пища, в начальной стадии лечится простыми травами. Снять воспаление помогают травяные отвары из пустырника, солодки, мелиссы и семян льна.

Эзофагит у взрослых нередко вызывает . От них спасают шиповник, валериана, цветы одуванчика и порошок аира. Сильным заживляющим действием обладает сок подорожника. Однако он противопоказан людям с рефлюксом повышенной кислотности.

Для терапии эзофагита пищевода хронической формы делаются отвары из ромашки. Их можно комбинировать с семенами льна. Средство пьется три раза в день. Семена льна обладают одновременно обволакивающим действием, снижают повышенную кислотность. Это хорошая профилактика рака и уменьшения симптомов заболевания.

Мед нужно употреблять за пару часов до еды. Желательно не в цельном виде, а разбавлять небольшим количеством жидкости. Нельзя употреблять мед в период обострения эзофагита. Это приведет к раздражению слизистой пищевода.

Облепиховое масло обладает заживляющим действием, улучшает секреторную функцию и пищеварение. Картофельный сок обволакивает слизистую, создавая дополнительную защитную пленку. Это помогает уменьшить изжогу и боли за грудиной.

Можно ли полностью вылечить рефлюкс эзофагит

На начальных стадиях это возможно. Однако, несмотря на успешную консервативную терапию рефлюкса эзофагита, полностью он не лечится. Любое отклонение от диеты и симптомы могут вернуться. Это нередко приводит к обострению заболевания.

Исключение из жизни и рациона питания провоцирующих факторов помогает предотвратить серьезные осложнения в виде прободения язвы, онкологии.

В терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни используют антацидные средства, блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы и прокинетические препараты.

Применение конкретной группы лекарственных средств зависит от возраста пациента, стадии патологического процесса, степени выраженности симптоматики. Далее будет расписано, как лечить рефлюкс эзофагит, какие таблетки назначает врач.

Антациды

– группа лекарств, целью которых является нейтрализация избыточной кислотности желудочного сока с помощью химических реакций. В большинстве современных препаратов содержится магний, кальций, алюминий в виде химических соединений. Именно на этих веществах основан механизм действия.

Кроме основных компонентов, в составе могут находиться вспомогательные вещества, обладающие следующими эффектами:

• слабительным;
• спазмолитическим;
• обезболивающим (анастетическим) и другими.

Антациды классифицируются на:

• всасывающиеся (системные);
• невсасывающиеся (несистемные).

Разница между ними в том, что системные обладают способностью всасываться в кровь, а несистемные – нет.

Системные антациды

Эти препараты при рефлюксе эзофагите также используются. Их положительной стороной является быстрота наступления терапевтического эффекта, пациенты отмечают устранение изжоги в течении нескольких минут.

С другой стороны, эффект от применения этих лекарств достаточно кратковременный. Кроме этого гастроэнтерологи описывают феномен рикошета после отмены приема всасывающихся препаратов. Он состоит в том, что при прекращении поступления действующего вещества в организм происходит увеличение синтеза соляной кислоты (НCl) париетальными клетками желудка.

Еще одним минусом является образование углекислого газа во время химической нейтрализации соляной кислоты. Это приводит к растяжению желудка, что провоцирует новые гастроэзофагальные рефлюксы.

Избыточное всасывание действующего вещества в кровь может вызвать сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ощелачивания (алкалоз).

Среди препаратов группы несистемных антацидов выделяют:

• Ренни;
• смесь Бурже;
• натрия гидрокарбонат;
• кальция карбонат;
• оксид магния и другие.

При длительном употреблении кальцийсодержащих средств возможно появление запоров, образование камней в почках, а при сочетании с молочной продукцией возникает тошнота, рвота, вздутие живота.

Несистемные антациды

От системных они отличаются более медленным наступлением терапевтического эффекта. Однако, невсасывающаяся группа действует гораздо длительнее, чем всасывающиеся лекарства.

Несистемные препараты не обладают феноменом рикошета, не образуют углекислый газ при нейтрализации соляной кислоты, в целом обладают меньшим количеством побочных действий.

По составу они подразделяются на:

• фосфат алюминия содержащие (Фосфалюгель);
• магниево-алюминиевые средства (Алюмаг, Альмагель, Маалокс);
• кальциево-натриевые (Гавискон);
• содержащие алюминий, магний, кальций (Тальцид, Рутацид).

Кроме этого существуют комбинированные лекарства, самыми популярными из которых являются магниево-алюминиевые комбинации. Альмагель А включает в себя анестезин, что добавляет препарату обезболивающий эффект.

К основному веществу также добавляют симетикон, который используется в терапии вздутия живота (метеоризма). К таким средствам относят Гестид, Альмагель Нео. Также применяют и другие препараты для лечения рефлюкс эзофагита у взрослых.

Блокаторы гистаминовых рецепторов

Ингибиторы рецепторов гистамина (Н2) обладают способностью подавлять секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка. Это достаточно старая группа препаратов, которая сейчас используется лишь у некоторых категорий пациентов.

Это связано с тем, что они не могут на 100% обеспечить контроль над выработкой соляной кислоты, так как ее продукция, кроме гистамина, регулируется еще гастрином и ацетилхолином. Также Н2 блокаторы обладают феноменом рикошета, который был описан выше.

Помимо этого, эффект от их применения снижается с каждым повторным приемом (тахифилаксия). Тахифилаксия проявляется на третьи сутки ежедневного употребления лекарства. В результате блокаторы гистаминовых рецепторов не могут быть использованы для очень длительной терапии рефлюкс эзофагита.

Стоит отметить, что вышеописанные феномены проявляются у каждого человека индивидуально.

Выделяют несколько поколений этой группы:

Самым эффективным препаратом по степени угнетения секреции соляной кислоты считается Фамотидин (торговое название Квамател). В его пользу указывают и относительно низкая частота возникновения побочных эффектов, экономический фактор.

3 поколение лекарств может быть показано к назначению для лечения гастроэзофагальной рефлюксной болезни у пациентов, у которых не отмечаются явления тахифилаксии.

Ингибиторы протонной помпы

Какие еще лекарства от рефлюкс эзофагита помогают? Блокаторы протонного насоса (ИПП, ингибиторы Na/KАТФазы) – группа средств, направленная на угнетение секреции HCl(соляной кислоты) посредством действия на париетальные клетки желудка. В отличие от Н2 блокаторов ИПП позволяют осуществлять полный контроль секреции, с помощью коррекции дозировки.

ИПП считаются эффективными, и используются в , гастродуоденита с повышенной кислотностью, язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка.

При приеме внутрь действующее вещество лекарства, растворяясь попадает в кровоток, затем в печень, после чего поступает в мембраны основных клеток слизистой оболочки желудка. Далее в результате сложных физико-химических взаимодействий клетки перестают секретировать соляную кислоту, тем самым снижая уровень кислотности(РН) желудочного сока.

Выделяют до 7 поколений ИПП, но все они одинаковы по механизму действия, отличаются лишь скоростью наступления эффекта (незначительно) и быстротой выведения действующего вещества из организма.

Наиболее известным и самым применяемым препаратом среди ИПП является Омепразол (Омез). Он относится к первому поколению ингибиторов протонной помпы, считается лучшим по соотношению цены к качеству.

Широко встречаются и такие препараты при рефлюкс эзофагите, как:

В случае длительного употребления больших дозировок увеличивается риск переломов костей конечностей, позвоночника, существует риск развития гипомагниемии (снижение уровня магния в крови).

Прокинетики

Прокинетиками называют группу лекарств, которая нормализует моторику желудочно-кишечного тракта. Они делятся на несколько подгрупп по механизму действия, но самыми популярными являются представители блокаторов дофаминовых рецепторов (Д2).

При терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни они используются благодаря способности устранять патологический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, также прокинетики в целом положительно влияют на перистальтику желудка, кишечника.

Представителем первого поколения является Метоклопрамид (Церукал) , его также относят к противорвотным средствам. Это достаточно старое лекарство, которое постепенно уходит на второй план после появления 2 поколения прокинетических средств (Домперидон, Домрид, Мотилиум ).

Разница между первым и вторым поколениями состоит в меньшем количестве побочных эффектов у последних. Достигается благодаря тому, что блокаторы дофаминовых рецепторов 2 поколения обладают способностью не проникать через гематоэнцефалический барьер. Поэтому они не вызывают спазмов мышц лица и глаз, протрузии языка и других. Также 2 поколение практически не провоцирует усталость, головные боли, слабость, шумы в голове.

Чем лечить рефлюкс эзофагит? Препараты Итоприд (Итомед, Праймер) также входят в подгруппу блокаторов Д2 рецепторов, но помимо этого он способен ингибировать ацетилхолинэстеразу. Благодаря этому увеличивается количество медиатора ацетилхолина, необходимого для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта.

Антибиотики и витамины в лечении ГЭРБ

Антибактериальные препараты, то есть антибиотики при рефлюкс эзофагите не назначаются. Их мишень – бактерии, вызывающие воспалительную реакцию. В случае ГЭРБ воспаление обусловлено лишь забросом кислого содержимого желудка в щелочную среду пищевода.

Макролидные антибиотики (Азитромицин, Кларитромицин), которые используются для эрадикации ХеликобактерПилори (гастрит типа В, язвенная болезнь) оказывают положительный эффект на моторику желудка, уменьшая количество гастроэзофагальных рефлюксов. Но их назначение не показано при терапии рефлюкс эзофагита.

Витамины при рефлюкс эзофагите

Могут быть назначены поливитаминные комплексы (Дуовит, Аевит, Витрум, Мульти-Табс ). Их применение позволяет предотвратить гиповитаминоз, повысить защитные и восстановительные функции организма.

Полезное видео: таблетки от рефлюкс эзофагита

Схема лечения

Когда проводится лечение при рефлюкс эзофагите какие препараты принимать – разобрались, теперь важно знать, как это делать. Кратность приема, дозировку и выбор лекарственных средств осуществляет лечащий врач после очной консультации. Самолечение может привести к ухудшению течения заболевания, снижению качества жизни, необратимым последствиям.

Для устранения нейтрализации соляной кислоты в первые несколько суток назначаются системные (Ренни ) или несистемные антацидные препараты (Фосфалюгель, Альмагель ). В случае интенсивных болей рациональнее применить Альмагель А.

С первого дня показано употребление ингибиторов протонной помпы (Омепразол, Омез ) курсом на 4-6 недель. На протяжении этого периода врач проводит корректировку дозы, подбирая оптимальную минимальную дозировку для конкретного человека. Стоит отметить, что ИПП считаются основным компонентом лечения ГЭРБ у взрослых.

Последним звеном являются прокинетические лекарственные средства (Домперидон ) курсом на несколько недель для снижения количества гастроэзофагальных рефлюксов.

В отдельных случаях допускают применение Н2 блокаторов (Фамотидин ) вместо ингибиторов протонной помпы. Это основная информация по вопросу лечение рефлюкс эзофагита самые эффективные лекарства.

При рефлюкс эзофагите происходит повреждение тканей нижнего отдела пищевода забрасываемым из желудка кислым содержимым. Именно этим и объясняются неприятные ощущения, беспокоящие человека – дискомфорт, отрыжка кислым, кашель. Подобные симптомы, присущие рефлюксу, могут спровоцировать множество причин. Поэтому оптимальную лечебную тактику должен назначать только специалист – какие лекарственные препараты, их дозы, продолжительность приема. Самолечение недопустимо.

Проведенные медицинские исследования убедительно показали, чтобы справиться с рефлюкс эзофагитом, лечение препаратами должно сочетаться с иными мероприятиями – диетотерапией, коррекцией образа жизни больного. Только устранить истинные причины возникновения недуга, можно добиться поставленной цели – предотвратить рецидивы болезни, устранить неприятные ощущения.

Принципы лечения рефлюкс эзофагита:

• понижение кислотности содержимого желудка до приемлемых параметров путем назначения соответствующих медикаментов;
• оптимальная стимуляция моторики структур пищеварительного тракта – усиление их эвакуаторной деятельности;
• восстановление и защита слизистой пищеводной трубки лекарствами.

Причины и лечение болезни тесно взаимосвязаны – устраняя первые воздействием вторых, больной улучшает собственное самочувствие. Однако, самостоятельно приобретать в аптечной сети и принимать то или иное средство от рефлюкс расстройства не рекомендуется. Не зная механизма формирования патологии и точки приложения фармакологического действия препарата, можно добиться противоположного результата – появления тяжелых осложнений.

Этапность лечения

Схема лечения рефлюкс болезни предусматривает прием медикаментов в 2 этапа:

1. заживление имеющихся дефектов слизистой, купирование воспалительных процессов;
2. восстановление полноценной деятельности пищеводной трубки и природных ее сфинктеров.

Первый этап требует приема препаратов из противовоспалительных и противоязвенных подгрупп не менее 6–8 недель. Продолжительность фармакотерапии напрямую зависит от выраженности симптомов и степени поражения тканей.

На втором этапе больной принимает поддерживающие дозы медикаментов с целью предупреждения возможных рецидив и максимального восстановления здоровья органа. В тяжелых случаях человеку может требоваться пожизненная поддерживающая терапия.

На сегодняшний момент специалистами разработано несколько схем медикаментозного лечения рефлюкс эзофагита, в которые включены препараты с различными механизмами воздействия и продолжительностью наступления требуемого эффекта.

Антациды и альгинаты

Предназначение применения представителей этой подгруппы фармсредств – быстрая нейтрализация соляной кислоты в районе желудка. Помимо этого, на фоне их использования вырабатывается в большем объеме бикарбонатов, природных защитников слизистой пищеварительных структур. Они к тому же связывают желчные пигменты и инактивируют пепсин.

Специалистами в большинстве случаев предпочтение отдается несистемным медикаментам, в составе которых присутствует алюминий либо магний. Современные антациды:

• Альмагель
• Фосфалюгеь
• Маалокс

Оптимален их прием в жидкой форме, позволяющий качественно распределять по всей поверхности слизистой.

Антациды предназначены именно для понижения кислотности желудочного содержимого. Перечень противопоказаний к ним минимален, к примеру, индивидуальная непереносимость активных либо вспомогательных компонентов.

Ингибиторы протонной помпы

За выработку соляной кислоты несут ответственность особые клетки пищеварительного тракта. Чтобы понизить их гипердеятельность, что является основной причиной симптома отрыжки кислым, необходим прием препаратов из подгруппы ингибиторов протонной помпы.

Представителям этой подгруппы, например, Омезу, Рабепразолу, Пантопрозолу присущи следующие фармакологические эффекты:

• существенное понижение уровня базального, а также стимулированного выброса соляной кислоты;
• восстановление физиологической деятельности клеток слизистой желудка и пищеводной трубки.

К несомненным преимуществам этих препаратов, в том числе Омеза, специалисты указывают:

1. быстрое наступление требуемого эффекта;
2. не всасываемость в системный кровоток;
3. минимальный перечень побочных воздействий на организм больного.

Особенности структуры препарата Омез позволяют применять его длительное время на втором этапе фармакотерапии. Симптомы горечи во рту и дискомфорта в подложечной области, характерные для рефлюкса желудка, благодаря этому появляются намного реже.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Действенные лекарства от эзофагита, уже успевшие зарекомендовать себя с наилучшей стороны и у специалистов, и у больных – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Яркими представителями подгруппы являются – Ранитидин, Фамотидин, Циметидин, Роксатидин.

Их применение преследует ту же цель, что и у блокаторов протонной помпы – действенно снизить концентрацию кислоты в пищеварительном соке. Они напрямую воздействуют на Н2-гистаминовые рецепторы, препятствуют их активной деятельности, благодаря чему выработка соляной кислоты значительно сокращается.

Самые эффективные представители этой подгруппы медикаментов – Фамотидин и Роксатидин. При их использовании меньше вероятности формирования синдрома отмены.

К несомненным преимуществам препаратов можно отнести:

• быстрое понижение выработки соляной кислоты в желудке;
• существенное замедление секреции пепсинов;
• возможность использования минимальных доз для достижения лечебного эффекта;
• стимулирование собственных защитных сил слизистой желудка;
• улучшение локального кровоснабжения тканей и ускорение их эпителизации.

При эзофагите у взрослых к помощи блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов прибегают довольно часто. Однако, оптимальные дозы и продолжительность приема должен назначать только лечащий врач.

Подгруппа прокинетиков

Таблетки при рефлюксе, основным предназначением которых является усиление антропилорической моторной функции – представители подгруппы прокинетиков. Благодаря ускорению эвакуации пищеводного болюса из желудка, происходит ослабление заброса в пищеводную трубку. Наблюдается и выраженная стимуляция тонуса нижней кардии – мышечного кольца, в норме перекрывающего вход в желудок. Формируется также инициация эзофагеальной самоочистки.

Излечить рефлюкс помогают:

1. Церукал, Реглан – обладают способностью усилить моторику и тонус структур ЖКТ, а также сфинктеров
2. Мотилиум, Домперидон – из преимуществ указывается отсутствие системного воздействия
3. Ганатон – новейшее поколение прокинетиков, способствует ускорению эпителизации эрозий, эффективен даже при сильном воспалении.

Как принимать прокинетики, их дозы и продолжительность фармакотерапии должен определять только специалист. При легком течении болезни ее вполне возможно полностью вылечить.

Подгруппа гастропротекторов

Эффективными препаратами для лечения рефлюкса, безусловно, являются гастропротекторы. Благодаря своевременно начатому применению, они благотворно сказываются на тканях пищеводной трубки, поскольку способны повышать защитные функции пищеварительной слизи.

Симптомы болезни исчезают намного быстрее, если в комплексной фармакотерапии присутствуют:

• Цитотек
• Сайтотек
• Вентер
• Урсофальк
• Сукральфат

Симптоматическая терапия

Порою обострение недуга происходит по причине нервных потрясений, психоэмоциональных перегрузок. В этом случае справиться с проблемой только с помощью вышеперечисленных лекарств не удается. Чтобы лечить рефлюкс требуется специализированная помощь психотерапевта.

Если же симптомы заброса пищевого комка сочетаются со спастическими импульсами, достаточно принять спазмолитик, к примеру, Дюспаталин. После устранения гиперспазма гладкой мускулатуры петель кишечника, наступает облегчение самочувствия.

Если человек отдает предпочтение гомеопатии, следует учесть, что с ее помощью удается справиться, лишь с начальной стадии болезни. При тяжелом течении рефлюкса обязательно назначается многокомпонентная фармакотерапия.

Рефлюкс-эзофагит - это заболевание, сопровождающееся воспалением слизистой оболочки пищевода в результате заброса в орган желудочного содержимого. Эти массы, как известно, обладают повышенной кислотностью и поэтому поражают нижний отдел пищевода.

Больной в результате этого испытывает такие симптомы, как изжога, боль и другие расстройства пищеварительного тракта.

Довольно часто рефлюкс-эзофагит возникает у человека в результате язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или гастрита.

Лечение

Если поставлен диагноз рефлюкс-эзофагит, лечение, препараты, которые необходимо принимать при заболевании, назначает только лечащий врач.

Лечение заболевания должно быть комплексным. Оно заключается в устранении основной причины недуга, соблюдении особой диеты, изменении физических нагрузок. Также больным назначают медикаментозное лечение - лекарства, позволяющие уменьшить симптоматику болезни и самочувствие больного.

К ним относятся:

• Антациды - препараты для уменьшения количества соляной кислоты и, соответственно, устранения изжоги;
• Блокаторы протонного насоса - лекарства, предназначенные для заживления слизистой оболочки пищевода, нормализации работы желудка;
• Альгинаты - средства для уменьшения количества рефлюксов (обратного заброса пищевых масс из желудка в пищевод);
• Прокинетики - вещества, предназначенные для улучшения моторной функции кишечника, уменьшения длительности контакта соляной кислоты с пищеводом.

Приведенные ниже средства относятся к наиболее распространенным и эффективным препаратам для лечения рефлюкс-эзофагита.

Альмагель

Это лекарственное средство относится к антацидным. Его действие направлено на нейтрализацию постоянно выделяющегося желудочного сока, уменьшение содержания в нем соляной кислоты до необходимого предела.

Это лекарство также обладает мочегонным, легким слабительным и обезболивающим свойствами.

Главным компонентом Альмагеля является алюминия гидроксид. Вступая в контакт с соляной кислотой, он нейтрализует ее и превращает ее в алюминия хлорид. Таким образом Альмагель устраняет основные симптомы рефлюкс-эзофагита - изжогу, боли и ощущение тяжести.

Одним из компонентов средства выступает гидроксид магния, который нейтрализует побочный эффект гидроксида алюминия - запор у человека.

Вещество D-сорбит, также входящее в состав Альмагеля, имеет легкий слабительный эффект.

Назначают Альмагель не только при рефлюксе, но и при метеоризме, язвенной болезни, пищевых токсических инфекциях.

Выпускается лекарство в виде геля, благодаря чему он хорошо распределяется по слизистой желудка. Терапевтический эффект препарата достигается уже через несколько минут после приема и длится не менее 65 минут.

Перед использованием препарата флакон необходимо как следует встряхнуть.

Дозировка:

• Предназначено средство для взрослых и ребят, достигших десятилетнего возраста;
• Принимать Альмагель при рефлюкс-эзофагите следует четыре раза в сутки перед едой;
• Разовая доза для взрослых больных составляет 2 чайные ложки;
• Детям старше 10 лет назначают по одной чайной ложечке Альмагеля четыре раза в день.

Лечение Альмагелем, как правило, длится не более двух недель, однако этот период может быть откорректирован лечащим врачом.

А вот для беременных женщин такая терапия должна длиться не более трех дней.

Запретом к лечению Альмагелем становятся такие показания:

• почечная недостаточность в тяжелой форме;
• непереносимость фруктозы;
• болезнь Альцгеймера;
• гипофосфатемия;
• индивидуальная непереносимость компонентов.

Лансопразол

Таблетки Лансопразол относятся к группе ингибиторов протонного насоса. Применяют их при рефлюкс-эзофагите и язвенной болезни. Лекарство обладает высокой липофильностью, его компоненты быстро проникают в стенки желудка, концентрируются там, уменьшают кислотопродукцию и увеличивают секрецию.

Лансопразол содержит лансопразол в виде пеллет - это основное вещество, которое и оказывает медикаментозный эффект.

Также средство содержит вспомогательные вещества - манит, кальций, тальк, диоксид титана и др.

Схема лечения Лансопразолом для взрослых такова:

• В течение трех месяцев необходимо выпивать раз в день по одной таблетке;
• Если симптомы рефлюкса за этот период не исчезают, врач может увеличить курс приема лекарства вдвое.

Противопоказаниями к использованию Лансопразола являются:

• индивидуальная непереносимость компонентов;
• беременность в первые три недели;
• лактация;
• детский возраст.

В период лечения необходимо отказаться от управления транспортными средствами и другими механизмами.

Гевискон

Препараты Гевискон входят в группу альгинатов - наиболее безопасных групп, применяемых для устранения симптомов рефлюкса.

Выпускается Гевискон в форме таблеток и сладкой суспензии. Для лечения и детей, и взрослых рекомендуются использовать лекарство именно в жидкой форме.

Попадая в желудок, Гевискон создает гелеобразный барьер, благодаря которому желудочный сок не поражает слизистые оболочки.

Действие лекарства длится около четырех часов.

Применяют Гевискон не только при рефлюкс-эзофагите, но и при обычной изжоге, после операций на пищеводе.

Основными действующими веществами сиропа Гевискон являются натрия гидрокарбонат, карбонат кальция и алгинат натрия. Именно они оказывают главный медикаментозный эффект. Также в составе Гевискона фигурируют карбомер, масло перечной мяты, очищенная вода, сахаринат натрия и др.

Препараты Гевискон безопасны и их разрешают применять даже для лечения беременных и детей старше шести лет.

Дозировка:

• Взрослые и подростки старше двенадцати лет принимают по 10-20 мл сиропа после еды и перед ночным сном. Максимальная суточная доза Гевискона составляет 80 мл;
• Ребятам младше двенадцати лет назначают по 5-10 мл суспензии, а максимальная доза в сутки составляет 40 мл;
• При передозировке препарата возможно появление таких симптомов, как аллергия и вздутие живота.

Противопоказаниями к использованию Гевискона является лишь индивидуальная непереносимость и возраст до 6 лет.

Домперидон

Прокинетик Домперидон оказывает влияние на двигательную активность желудочно-кишечного тракта, уменьшает время воздействия соляной кислоты на слизистую желудка, устранят ощущение тяжести в животе и нейтрализует симптомы рефлюкса.

Домперидон используют при рефлюкс-эзофагите, тошноте, рвоте и т. д.

Выпускается лекарство в разных формах - таблетках, сиропе, суппозиториях и растворах. Однако наибольшей популярностью у медиков пользуются именно таблетки.

В состав Домперидона входит главное действующее вещество с одноименным названием - домперидон. В каждой таблетке содержится 10 мг активного компонента - он и оказывает терапевтический эффект.

Дозировка:

• Принимать таблетки Домперидон следует до еды;
• Взрослым обычно назначают по 10 мг (то есть три таблетки) трижды в день. Если рефлюкс-эзофагит сопровождается сильно выраженной тошнотой, врач может увеличить дозировку вдвое;
• Деткам, чей вес колеблется в пределах от 20 до 30 кг, назначают по половинке одной таблетки дважды в день через равные промежутки времени;
• Ребятам, чей вес свыше 30 кг, рекомендуют принимать по одной таблетке дважды в сутки;
• При передозировке Домперидоном возможны появление у больного головных болей, сухости во рту, диареи, кожных высыпаний (крапивницы). В этих ситуациях необходимо прекратить использование препарата и обратиться к лечащему врачу. Он посоветует лечить рефлюкс-эзофагит другим средством.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Применение Гевискона для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - решение мультидисциплинарных проблем

К.м.н. Н.В. Топчий
Ассоциация врачей общей практики РФ, Москва

За последние десятилетия клинике-эпидемиологическая структура гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) приобрела в мире актуальное широкомасштабное значение, обусловленное не только расширением жалоб «мультидисциплинарного» характера, но и ростом таких осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, а также продолжительностью медикаментозной терапии и в ряде случаев необходимостью хирургического вмешательства. ГЭРБ по праву считается заболеванием XXI века на фоне тенденции к уменьшению в последние годы заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки . Так, изжога, которая является наиболее характерным симптомом ГЭРБ, ухудшает качество жизни у 60% европейских респондентов , а степень ухудшения сопоставима с ситуацией у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией . Большинство проводимых эпидемиологических исследований по распространенности ГЭРБ базируются на изучении основного клинического симптома - изжоги и/или результатов эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с выявлением рефлюкс-эзофагита.

Метод индивидуального анкетирования популяции о наличии изжоги позволяет выявить у пациентов и такие симптомы ГЭРБ, как боль за грудиной, ощущение кислоты во рту, жжение языка, регургитация пищи или кислоты из желудка в глотку и ротовую полость и связанный с этим дискомфорт, отекание слюны изо рта по утрам («симптом мокрой подушки»), связь этих симптомов с приемом пищи, ее характером (жирная, острая, кислая, газированные напитки и т.д.), с временем суток (дневные или ночные симптомы), изменением положения тела (принятием горизонтального положения, наклонами туловища), физической нагрузкой, приводящей к повышению внутрибрюшного давления, а также частоту возникновения этих симптомов (1 раз в месяц, 1 и более раз в неделю, несколько раз в сутки) . По результатам российских эпидемиологических исследований, проведенных в Новосибирске, Санкт-Петербурге и Красноярске (1700, 1898 и 508 респондентов соответственно), отмечено, что от изжоги страдают около 60% жителей Новосибирска и примерно 46% жителей Санкт-Петербурга и Красноярска . В среднем по России распространенность ГЭРБ составляет 13,3% .

Данные по России мало отличаются от полученных в Европе и США . В настоящее время ГЭРБ рассматривается, как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений . Достаточно давно ГЭРБ выходит за рамки собственно гастроэнтерологии и становится предметом пристального изучения специалистов различных направлений: кардиологов, пульмонологов, оториноларингологов, хирургов и даже онкологов (табл. 1).

Таблица 1. Синдромы, ассоциированные с ГЭРБ (Монреаль, 2005)

Эзофагеальные синдромы		Экстраэзофагеальные синдромы
Без повреждения пищевода	С повреждением пищевода	Установлена связь с ГЭРБ	Предполагается связь с ГЭРБ
Типичный рефлюксный синдром Синдром рефлюксной боли в грудной клетке	Рефлюкс-эзофагит Рефлюксные стриктуры пищевода Пищевод Баррета Аденокарцинома пищевода	Синдром рефлюксного кашля Рефлюксный астматический синдром Ларингит Эрозии зубной эмали	Фарингит Синусит Рецидивирующий средний отит Идиопатический фиброз легких

В 2008 г. были опубликованы практические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА), резюмирующие данные доказательной медицины по проблеме ведения пациентов с ГЭРБ . Была определена необходимость немедикаментозной коррекции, в частности, модификация образа жизни пациента для облегчения симптомов ГЭРБ:

1) избегать употребления в пищу продуктов, способных вызывать рефлюкс (кофе, алкоголь, шоколад, жирная пища);

2) избегать употребления в пищу кислых продуктов, провоцирующих изжогу (цитрусовые, газированные напитки, острая пища);

3) коррекция поведения, способствующая уменьшению влияния кислого содержимого на слизистую пищевода (снижение веса для пациентов с ожирением и избыточной массой тела, прекращение курения, поднятие головного конца кровати, вертикальное положение в течение 2-3 ч после приема пищи). Однако мероприятия по модификации образа жизни необходимо проводить с учетом индивидуальных особенностей пациента с ГЭРБ и индивидуальной клинической картины заболевания. Так, если основным симптомом являются изжога или регургитация в ночное время, нарушающие сон несмотря на проведение антисекреторной терапии, то в качестве немедикаментозного воздействия можно рекомендовать поднятие головного конца кровати. Пациентам, страдающим от изжоги после употребления определенных продуктов, следует избегать их приема и т.д. . Главным направлением в лечении ГЭРБ в настоящее время является использование препаратов антисекреторного действия . В настоящее время лидирующие позиции в терапии ГЭРБ, независимо от клинико-эндоскопического варианта, занимают ингибиторы протонного насоса (ИПП), которые эффективно подавляют выработку соляной кислоты в желудке, способствуя тем самым поддержанию уровня интрапищеводного рН более 4 в течение длительного времени. Однако назначение ИПП для лечения эндоскопически негативной ГЭРБ не всегда оправдано: наряду с кислотной агрессией забрасываемого в пищевод желудочного сока у пациентов важнейшее значение может иметь нарушение кинетических свойств верхних отделов пищеварительной трубки, проявляющихся в расстройствах как первичной, так и вторичной (а порой и третичной) перистальтики пищевода . Данный факт подтверждается положительной клинической динамикой на фоне лечения прокинетиками. Динамика подобной направленности отмечается и при терапии «внепищеводных» проявлений ГЭРБ . Мощная кислотосупрессия не всегда целесообразна и обоснована у детей, у пациенток в период беременности, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и др. Так, известно, что рецидивирующее течение хронического панкреатита (ХП) приводит к развитию дистрофических, а в дальнейшем и атрофических изменений слизистой двенадцатиперстной кишки, проявляющихся дефицитом выработки гастроинтестинальных гормонов (секретина и холецистокин-панкреозимина), обусловливая дуоденостаз, спастическую дисфункцию сфинктера Одди, увеличение давления в панкреатических протоках, снижение объема панкреатического сока за счет жидкой части и секреции бикарбонатов. В результате данного каскада реакций, с одной стороны, усиливается гастроэзофагеальный рефлюкс, с другой стороны происходит закупорка различных отделов панкреатических протоков белковыми преципитатами, провоцируя обострение ХП с развитием болевого абдоминального синдрома, а по мере прогрессирования патологического процесса и экзокринной недостаточности поджелудочной железы . В условиях интенсивной и особенно длительной кислотосупрессии формирующаяся гипохлоргидрия уже на уровне желудка приводит к нарушению активации пепсиногена в пепсин (оптимальный рН=1-3). В результате нарушается начальный этап переваривания белков - разрыв связей между ароматическими аминокислотами, что затрудняет дальнейший процесс протеолиза поли- и олигопептидов, поступивших в двенадцатиперстную кишку с неразрушенными пептидными связями, приводящий к большей стимуляции выработки секретина и холецистокинина и повышению вязкости панкреатического сока, снижению выработки ферментов pancreas и, как следствие - к усилению болевого синдрома и усугублению панкреатической недостаточности . Вместе с тем важно отметить, что выраженное подавление выработки соляной кислоты не только оказывает отрицательное влияние на желудочную фазу пищеварения и нормальное течение процессов интрагастрального протеолиза, но и вызывает при длительном использовании препаратов ряд нежелательных побочных эффектов в виде гиперплазии париетальных клеток, гистаминпродуцирующих клеток гастроинтестинальной APUD-системы, гипергастринемии, отмечается появление или усиление метеоризма и диареи и т.д. В свою очередь, применение Н2-гистаминоблокаторов достаточно часто обусловливает такие побочные эффекты, как «синдром рикошета» или «синдром отмены», что также ограничивает их использование для длительной терапии пациентов .

Кроме того, в ряде случаев ГЭРБ развивается на фоне патологического рефлюкса щелочного желудочного содержимого в пищевод, для уменьшения «агрессивных» свойств которого с целью связывания желчных кислот и лизолицетина необходимо назначение антацидов, энтеросорбентов либо препаратов урсодезоксихолевой кислоты . Актуальность проблемы сочетанных заболеваний обусловлена определенными трудностями не только в диагностике, но и в подборе качественной и оправданной терапии, поскольку вероятность развития побочных эффектов зависит и от числа принимаемых лекарственных препаратов . В этой связи одним из наиболее важных вопросов лечения больных с сочетанием ГЭРБ является проблема преодоления полипрагмазии, особенно актуальной в терапии лиц пожилого возраста и о назначении препаратов с суммационным клиническим эффектом. Известно, что фармакологическое действие антисекреторных препаратов и антацидов принципиально различается. Если первые более или менее стойко и на длительный период (в зависимости от групповой принадлежности и свойств конкретного препарата) угнетают процесс кислотообразования в желудке, который тесно скоординирован с моторикой верхних отделов пищеварительного тракта, то вторые нейтрализуют уже секретированную в просвет желудка хлористоводородную кислоту на короткое время. Вместе с тем преимуществами современных антацидов перед препаратами других фармакологических групп, используемых для лечения кислотозависимых заболеваний, являются быстрое купирование боли и диспепсии, способность адсорбировать желчные кислоты и лизолецитин, положительно влиять на скорость эвакуации из желудка, корректировать нарушения кишечной моторики . Многообразные свойства антацидов и широкий спектр показаний к их назначению привели к созданию большого количества лекарственных средств, которые неоднородны по своим свойствам и механизму действия. В настоящее время рекомендуются к применению лишь нерастворимые (не всасывающиеся) антациды, поскольку растворимые (всасывающиеся), в частности, натрия гидрокарбонат и др., действуют быстро, но кратковременно, часто обусловливают симптом «рикошета», иногда алкалоз, увеличение объема циркулирующей крови, в связи с чем они практически не используются .

Альгинаты являются натуральными полисахаридными полимерами и могут классифицироваться как клетчатка. Впервые альгиновая кислота (от лат. alga -морская трава, водоросль) была открыта английским химиком Т. Stanford в 1881 г. при получении йода из морских водорослей. Источником альгиновой кислоты являются бурые водоросли, главным образом Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты построены из остатков D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот. Блоки маннуроновой кислоты придают альгинатным растворам вязкость. Гелеобразование происходит путем ассоциации блоков гулуроновой кислоты с участием катиона кальция, который «сшивает» цепочки полисахарида. Способность образовывать вязкие растворы и гели в сочетании с безопасностью сделала возможным использование производных альгиновой кислоты в пищевой, косметической и фармацевтической промышленности в течение уже более 100 лет . В кислой среде желудка и альгиновые соли, и альгиновые кислоты преципитируются, образуя вязкий гель. Гель быстро формируется под воздействием желудочной кислоты, образуясь в лабораторных (in vitro) условиях в течение нескольких секунд, а в естественных (in vivo) - через несколько минут после принятия препарата . Способность альгинатных составов образовывать плавающую, удерживаемую в желудке пену привела к начальной разработке альгинатсодержащиего препарата, как радиологического контрастного вещества . Однако было быстро установлено, что это соединение оказывает эффективное лечебное действие при симптоматическом рефлюкс-эзофагите .

Эффективность препаратов Гевискон и Гевискон форте обусловлена особенностями их состава. Гевискон состоит из альгината натрия (500мг/10мл), гидрокарбоната натрия (267 мг/10 мл), карбоната кальция (160 мг/10 мл) и ряда вспомогательных компонентов. Гевискон форте - из альгината натрия (1000 мг/10 мл), гидрокарбоната калия (200 мг/мл) и вспомогательных веществ. При этом основные фармакологические и клинические эффекты связаны именно с альгиновой кислотой. Возможности альгинатов останавливать местные желудочные кровотечения (гемостатические свойства) и стимулировать заживление эрозивных и язвенных дефектов (цитопротективные свойства) используются при лечении заболеваний желудка и пищевода, вызванных кислотной «агрессией» . Альгиновая кислота, обволакивая стенки верхних отделов пищеварительной трубки, значительно ослабляет диспептические и болевые ощущения . Основной механизм действия альгинатсодержащих препаратов - формирование механического барьера («плота»), который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод. При этом гидрокарбонат натрия (или калия), являясь источником С02 при взаимодействии с соляной кислотой желудка, придает «плоту» плавучесть, тогда как карбонат кальция связывает длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера . Важно подчеркнуть отсутствие системного действия альгинатных препаратов Гевискон и Гевискон форте , механизм действия которых имеет физическую природу. Для Гевискона и Гевискона форте характерно не короткое взрывное, подобное всем антацидам, а длительное стойкое действие за счет формирования альгинатного «плота» - геля . Антирефлюксные свойства этих препаратов в некотором роде можно назвать универсальными не только по силе значимости и временному интервалу, но и по качественным характеристикам. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, они способны значительно и длительно (более 4,5 ч) уменьшать количество патологических гастроэзофагеальных и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов, создавая тем самым условия физиологического покоя для слизистой оболочки пищевода .

Универсальность данных препаратов заключается в возможности их эффективного действия в любом диапазоне интрагастрального рН в случае как кислотных, так и щелочных рефлюксов. Важно и то, что их использование трансформирует патологическое значение рефлюкса в лечебное: гельобразующая субстанция, регургитируемая в пищевод, оказывает не повреждающее, а благотворное заживляющее действие. Кроме того, доказана фармакологическая совместимость альгинатов с антисекреторными препаратами для лечения тяжелых форм заболеваний. Положительным является и тот факт, что Гевискон и Гевискон форте не влияют на фармакокинетику совместно принимаемых лекарственных средств .

Исследование S. Sandmark и I. Zenk (1964) по оценке клинической эффективности препаратов, содержащих альгиновую кислоту и бикарбонат натрия, у 93 пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и симптомами рефлюкс-эзофагита выявило значительное облегчение симптомов рефлюкс-эзофагита у 74% больных . D.L.Williams и соавт. оценивали жидкий альгинатный препарат для симптоматического лечения изжоги, отрыжки и диспепсии у 596 взрослых больных отделения первой помощи . Обработка специальных карт-журналов с регистрацией в течение 2 нед. пациентами указанных симптомов подтвердила снижение интенсивности и частоты симптомов у 82% больных. Таким образом, препарат был признан эффективным у 327 (75%) из 435 пациентов, страдающих изжогой, и у 324 (72%) из 451 пациента, жаловавшихся главным образом на диспепсию. В исследовании H.J. von Hurt и соавт. более 94% из 2927 пациентов с жалобами на изжогу и диспепсию при приеме жидкого или таблетированного альгинатсодержащего препарата дали ему положительную оценку . В публикации Т. Poynard подтверждается эффективность жидкого Гевискона для предотвращения рецидива ранее леченного рефлюкс-эзофагита, преимущественно при нетяжелых формах болезни . Все 1030 пациентов, включенных в исследование, имевших исходно первую (57%), вторую (33%) и третью (9%) степени эзофагита, прошли предварительное лечение антагонистом Н2-рецептора или ИПП с клиническим и эндоскопическим подтверждением излеченности. Больные получали указание принимать препарат только в случае рецидива болей, требующих приема лекарства свыше 8 раз в течение 48 ч и более. После 6 мес наблюдения оказалось, что Гевискон предотвратил рецидив заболевания соответственно у 85, 69 и 56% пациентов.

Около 95% больных принимали препарат менее 2 раз в сутки. Полученные результаты подтвердили возможность применения Гевискона, как эффективного средства противорецидивной терапии ГЭРБ. В исследовании И.Г. Пахомовой и соавт. при проведении 24-часового мониторирования интрагастрального и интрапищеводного рН у пациентов на фоне приема суспензии Гевискон форте в течение 14 дней отмечалось полное исчезновение изжоги, ощущения горечи во рту, загрудинной пищеводной боли и боли в эпигастральной области к концу лечения. Оценка результатов суточного рН-мониторирования показала, что препарат обладает выраженным антирефлюксным эффектом .

Проведенные клинические исследования Ю.П. Успенского и соавт. (2007 г.) показали, что применение суспензии Гевискон форте в течение 14 дней значительно уменьшает процент времени с интрагастральным рН<2 в ночные часы у большинства пациентов с ГЭРБ (рис. 1) .

Рис. 1. Динамика показателей суточного интрагастрального рН-мониторирования на фоне лечения суспензией Гевискон форте в ночные часы (время с рН менее 2)

Успенский Ю.П. с соавт. 2007 г.

При оценке динамики показателей интрапищеводного рН на фоне лечения суспензией Гевискон форте процент суточного времени с рН<4 в пищеводе уменьшился с 12,7 до 4,3, общее число рефлюксовсо 161 сократилось до 52,2, а количество рефлюксов длительностью более 5 минут - с 5 до 1,8. Самый длинный рефлюкс при этом сократился вдвое. Было отмечено значительное, вплоть до полного исчезновения снижение частоты эпизодов изжоги уже на 2-й день лечения, а к концу терапии данный симптом был полностью купирован. Проявления «желчного» рефлюкса также регрессировали к окончанию терапии, равно как и купирование эпигастральных болей, которые имели место у ряда пациентов. Своими исследованиями авторы подтвердили, что, с одной стороны, Гевискон, подобно антацидам, не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке, обеспечивая лишь нейтрализацию последней. При этом образуется гель, который обволакивает слизистую оболочку желудка, предохраняя ее от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина. Но, с другой стороны, согласно многочисленным литературным свидетельствам данная группа альгинатсодержащих препаратов, подобно секретолитическим средствам, обладает существенными временными рамками для поддержания интрагастрального рН>4 ед., что является неотъемлемым условием достижения клинико-эндоскопической ремиссии при кислотозависимых заболеваниях.

Изжога является частым симптомом у беременных женщин, причем 45-85% из них испытывают ее ежедневно . Наибольший дискомфорт изжога и рефлюкс обычно доставляют в третьем триместре нормальной беременности . Появление изжоги в период беременности рассматривают не только как неприятный, мучительный симптом, но и как причину развития ГЭРБ в будущем. Причем чем больше беременностей, тем этот риск выше . Механизм развития изжоги при беременности до конца не ясен. Предполагается, что воздействие прогестерона на тонус нижнего пищеводного сфинктера, амплитуду перистальтических волн, а также рост внутрибрюшного давления из-за изменения размеров матки с плодом способствуют желудочно-пищеводному рефлюксу . Их закономерная динамика по мере увеличения срока беременности интенсифицирует изжогу.

Под влиянием гормонов плаценты и под воздействием внутрибрюшного давления от растущего плода ухудшается работа нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в основном в третьем триместре. Расслабление НПС может привести к тому, что желудочный сок более свободно поступает в пищевод. Хотя симптомы обычно являются мягкими или средними по интенсивности и сами проходят после родов, они могут вызвать большее недомогание, чем другие потенциально более серьезные состояния, а также привести к нарушению сна и пищеварения, тем самым косвенно оказывая неблагоприятное воздействие на мать и на плод. Купирование симптомов ГЭРБ при беременности затруднительно . В открытом исследовании у 50 женщин во втором и третьем триместрах беременности оценивали влияние жидкого Гевискона на купирование изжоги, отрыжки, диспепсии и жжения в эпигастральной области . Применение препарата обеспечило статистически достоверное уменьшение частоты, интенсивности и продолжительности симптомов через месяц после начала его приема. Положительный эффект наблюдался у 98% пациенток. G.D. Lang и A. Dougall в исследовании с участием 157 беременных женщин сравнили действие комбинированной суспензии, содержащей альгинат и антацид, и обычного антацида для купирования диспепсии. Оба курса лечения были признаны одинаково эффективными во время двухнедельного испытания .

Проведенное открытое рандомизированное исследование Е.В. Онучиной и соавт. (2010 г.) применения препарата Гевискон форте в дозе 10 мл/сутки в режиме по требованию у 110 последовательных беременных в соответствии с этическими требованиями Хельсинкской декларации выявило, что общая частота изжоги среди беременных составила 56,4%, еженедельная -49,1%. На втором этапе - у лиц с симптомами ГЭРБ в продольном исследовании изучали применение препарата Гевискон форте в течение 4 недель в дозе 10 мл/сутки в режиме по требованию. У беременных с изжогой превалировали такие факторы, как избыточная масса тела (ИМТ от 25 до 29 кг/м2) или ожирение (ИМТ от 30 кг/м2) до и во время беременности, изжога до беременности, курение, наличие родственников с изжогой. Средний срок появления изжоги соответствовал 9,9±8,8 недели беременности. Авторами установлена средней силы корреляционная связь (г=0,49, р=0,0001) между сроком беременности и выраженностью изжоги. Регургитация беспокоила 50% беременных, ретростернальная боль - 6,4%, частота и выраженность этих симптомов оказалась достоверно более высокой в группе беременных с изжогой. При проведении ЭГДС во всех случаях рефлюксных симптомов изменений слизистой оболочки пищевода не наблюдали. При анализе способов купирования рефлюксных симптомов было установлено, что у 24,2% беременных изжога, отрыжка и ретростернальная боль проходили самостоятельно, у 37,1% - после приема любой жидкости, у 11,3% - после приема соды. Лекарственные препараты использовали менее трети беременных (27,4%). Из них 82,4% принимали антациды, 17,6% - Гевискон форте. Антациды традиционно относят к препаратам низкого риска при беременности. В то же время избыточное потребление входящего в их состав кальция карбоната способно привести к развитию молочно-щелочного синдрома Бернетта, анемии и запоров у беременных .

Кроме того, обусловленные длительным применением антацидов гипералюминиемия и гипермагниемия могут быть ассоциированы как у матери, так и у плода с нейротоксическим эффектом, остеодистрофией, нефролитиазом, гипотонией и респираторным дистресс-синдромом . Апьгинатный препарат Гевискон, образуя устойчивый не всасывающийся барьер в желудке, препятствующий попаданию в пищевод рефлюксата, не оказывает системного действия на организм матери и плода . В открытом многоцентровом исследовании Lindow S. W. et al. (2003) установлена безопасность и высокая эффективность применения Гевискона форте для купирования изжоги и регургитации во все сроки беременности. К 28-му дню исследования в группе, принимавшей Гевискон форте, изжога полностью исчезла у 90,3% беременных (р=0,00001), тогда как в контрольной группе частота случаев изжоги осталась прежней. В группе Гевискона форте выявили достоверное снижение частоты и выраженности общей изжоги, полное купирование еженедельной, ежедневной и ночной изжоги, в то время как в группе контроля при естественном течении изжоги в условиях роста гормонального уровня и размеров матки с плодом наблюдали достоверное увеличение частоты еженедельной изжоги и недостоверную отрицательную динамику по ежедневной и ночной изжоге. Опасения, что принимаемые во время беременности лекарства могут принести вред развивающемуся плоду, приводят к тому, что дополнительно к рекомендациям по образу жизни лечение беременных с изжогой обычно начинается с более мягких способов - простыми антацидами или антирефлюксными препаратами на основе альгината. Несмотря на то, что главные структуры органов у плода развиваются к 12-й неделе и период чувствительности к порокам развития существует до 16-й недели, лекарства, принимаемые на более поздних сроках беременности, также могут принести вред развивающемуся плоду. Гевискон форте является уникальным антирефлюксным препаратом на основе альгината, содержит значительно меньше натрия на дозу препарата. Известно, что Гевискон состоит из: альгината натрия (500 мг/10 мл), гидрокарбоната натрия (267 мг/10 мл), карбоната кальция (160 мг/10 мл) и ряда вспомогательных компонентов. Гевискон форте - из альгината натрия (1000 мг/10 мл), гидрокарбоната калия (200 мг/мл) и вспомогательных веществ. . Он образует устойчивый невсасывающийся барьер в желудке, препятствующий попаданию в пищевод кислоты и пищи, которые могут повредить слизистую пищевода и вызвать изжогу . Данный несистемный способ действия означает, что в отличие от других применяемых способов лечения изжоги и ГЭРБ использование препарата во время беременности не представляет опасности для матери или ребенка. Более того, на несистемный способ действия Гевискона Форте не могут повлиять биологические изменения, связанные с беременностью.

В открытом многоцентровом исследовании, которое проводилось в больницах и родильных домах Великобритании и Южно-Африканской Республики, беременные женщины (<38 недель беременности, п=83) в возрасте 18-40 лет, страдающие от изжоги, должны были принимать при необходимости 5-10 мл Гевискона форте для облегчения симптомов. Также документально фиксировалась информация о возможном неблагоприятном воздействии Гевискона форте на мать, плод и новорожденного. После четырех недель оценки эффективности Гевискона форте на основе пятибалльной шкалы результаты «очень хорошая» и «хорошая» были задокументированы у 88 и 90% женщин соответственно. Большинство женщин (57%, п=83) сообщали об облегчении симптомов в течение 10 минут. Данное исследование подтвердило, что Гевискон форте эффективно и быстро снижает изжогу во время беременности, а также безопасность его применения при беременности как для матери, так и для ребенка [Международный Журнал клинической практики, 2003; 57(3): 175-179].

У детей заболевания пищевода составляют, по сообщениям разных авторов, 18-25% всех заболеваний органов пищеварения . Частота ГЭРБ у детей колеблется от 2-4 до 8,7-49% . Для педиатрической практики актуальность рассматриваемой проблемы определяется, с одной стороны, высокой частотой ГЭРБ среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нередким вовлечением пищевода в патологический процесс, а с другой - частотой внепищеводных проявлений болезни . В детском возрасте внепищеводные симптомы наиболее часто встречаются со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов. По разным данным, частота выявления ГЭРБ при бронхиальной астме у детей колеблется от 9 до 80% (в зависимости от критериев, которые использовали различные рабочие группы). В современной литературе имеется много сообщений о связи ГЭРБ с другими заболеваниями бронхолегочной системы - патологией гортани, глотки, рецидивирующим и хроническим бронхитом, муковисцидозом . Гевискон хорошо зарекомендовал себя в лечении отрыжки и связанного с ней рефлюкса у детей разного возраста . Безопасность его использования подтвердили многочисленные токсикологические исследования, проведенные в мире в 40-70-х годах XX в. . А.Р. Weldon и M.J. Robinson еще в 1972 г. сообщили об использовании Гевискона для устранения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса у детей в возрасте от 2 нед. до 11 мес. . Порошок препарата, смешанный с пищей, уменьшал рвоту и был признан эффективным средством лечения эзофагеального рефлюкса. В более масштабном открытом исследовании В. Le Luyer и соавт. (1992) применение жидкого Гевискона по 1-2 мл/кг в сутки достоверно снижало отрыжку и рвоту у 76 младенцев .

В двойном слепом, рандомизированном мультицентровом исследовании A. Sookoo и соавт. оценили эффективность и безопасность препарата Гевискон Инфант без алюминия у детей до 1 года . В исследование были включены 90 младенцев с признаками гастроэзофагеального рефлюкса в виде рвоты или отрыжки. Оценивали кратность и интенсивность их проявления. Препарат оказался достоверно более эффективным при устранении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса по сравнению с плацебо . Плацебо-контролируемое исследование, проведенное J.R Buts и соавт., подтвердило эффективность Гевискона в лечении отрыжки и рвоты у 20 детей разного возраста , составивших две группы: 10 детей (средний возраст 21 месяц) получали Гевискон, 10 детей (средний возраст 35 месяцев) - плацебо. У всех пациентов перед началом исследования на основании оценки индекса Euler-Byrne, общего числа рефлюксов за 24 ч, средней продолжительности и числа рефлюксов во время сна были диагностированы патологические нарушения. За неделю до лечения и после него всем было проведено суточное мониторирование рН нижней трети пищевода. В соответствии с установленными критериями ГЭРБ диагностирована у 13 из 20 пациентов, хотя ни у одного ребенка эзофагит не был выявлен эндоскопически. На фоне терапии Гевисконом существенно снизилось число рефлюксов, тогда как в контрольной группе никаких клинических эффектов не отмечено. После 8 дней лечения препаратом результаты рН-метрии показали достоверное (р<0,05) снижение величин с -35 до -61 % в сравнении с первоначальными, показателями. В контрольной группе средние показатели демонстрировали минимальные изменения (-9,5% к +8,2% по сравнению с исходными величинами) .

В многоцентровом параллельном рандомизированном исследовании, проведенном S. Miller, состав Гевискона Инфант без алюминия сравнивался с плацебо у 48 детей с рецидивным гастроэзофагеальным рефлюксом (средний возраст пациентов 4 года). За две недели лечения препарат показал значительное преимущество над плацебо в сокращении количества эпизодов рвоты/отрыжки и снижении интенсивности приступов рвоты; смесь была оценена и родителями, и исследователями, как значительно превосходящая по своим свойствам другие препараты . В исследовании P. Greally и соавт. сравнивались цизаприда моногидрат и комбинация препаратов Гевискон и Каробель (загуститель) для устранения хронической рвоты и рефлюкса у 50 детей в возрасте от 2 до 18 мес. Гастроэзофагеальный рефлюкс был подтвержден 24-часовым эзофагеальным рН-мониторированием. Дети получали препарат в течение месяца. Улучшение наблюдали у 14 из 26 (53%) пациентов, получавших цизаприда моногидрат, и у 19 из 24 (79%) получавших Гевискон и Каробель. Согласно ежедневным записям родителей во второй группе отмечался больший прогресс в лечении по сравнению с исходным уровнем. В конце месячного курса терапии вновь оценивались показатели внутрипищеводного рН. При этом у получавших Гевискон продемонстрированы более значимые положительные изменения показателей по сравнению с получавшими цизаприда моногидрат . G. Oderda и соавт. сравнивали действие и переносимость фамотидина и Гевискона у детей с эндоскопически подтвержденным эрозивным эзофагитом (средний возраст пациентов - 9 лет). После 6 мес. лечения на основании повторно проведенного эндоскопического исследования было зарегистрировано исчезновение признаков эзофагита у 43,4% детей, получавших фамотидин, и у 41,6% получавших Гевискон. При гистологическом исследовании отсутствие признаков эзофагита отмечено соответственно в 70,8 и 52,2% случаев (р<0,001). Никаких нежелательных явлений, а также токсического воздействия не наблюдалось ни в одной из групп . Изучение возможности в коррекции клинических проявлений патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у 117 детей, имеющих клинические, эндоскопические, рентгенологические и рН-метрические признаки дисфункции кардиоэзофагеального перехода, показало эффективность препарата Гевискон в устранении клинических признаков ГЭР как в монотерапии, так и в сочетании с антацидами и ингибиторами протонной помпы, что позволило авторам рекомендовать его к использованию у детей всех возрастных групп с рефлюкс-эзофагитом любой степени . В то же время, необходимо отметить, что представленные на российском рынке в настоящий момент препараты Гевискон/Гевискон Форте показаны к применению с 6/12 лет.

Несмотря на существующие успехи в лечении ГЭРБ , есть резервы для улучшения этих результатов, связанных с максимальной индивидуализацией подходов к лечению больных с учетом не только качества жизни, особенностей пациента и состояния слизистой эзофагогастродуоденальной зоны, но и с учетом наличия у пациентов сочетанной патологии со стороны полости рта. Значительная распространенность болезней пародонта, отсутствие тенденции к снижению пародонтальной заболеваемости диктуют необходимость более пристального внимания к ранней диагностике и рациональной терапии данной патологии на фоне ГЭРБ. Статистически доказано, что на одного больного моложе 20 лет приходится 2,8, в возрасте 21-40 лет - 2,9, в 41 -60 лет - 4,5 одновременно протекающих заболеваний , что показывает невозможность проведения «изолированной терапии» воспалительных заболеваний пародонта без учета общесоматического статуса пациента. В связи с этим установление влияния ингибиторов протонной помпы (ИПП) и альгинатов при лечении ГЭРБ на динамику заболеваний пародонта является актуальной проблемой современной стоматологии. Эти данные позволят не только определить взаимовлияние заболеваний пищевода и пародонта, выявить взаимосвязь между терапией ГЭРБ и местным состоянием тканей десны, но и разработать их адекватное комплексное лечение .

В исследовании Т.Д. Джамалдиновой (2010 г.) принимало участие 138 человек (средний возраст 36,5±4,2 года, 47,1% - мужчины и 52,9% - женщины) с хроническим катаральным гингивитом (ХКГ) и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (ХГПл), протекающих на фоне ГЭРБ и без данной сопутствующей патологии со стороны ЖКТ. Группа лечения ГЭРБ включала 26 больных с хроническим катаральным гингивитом и 22 пациента с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени. Препарат Гевискон (подгруппа А - п=25) назначался по 20 мл суспензии через 30-40 мин после еды 4 раза в день (последний прием препарата перед сном) с длительностью основного курса 8 нед. В подгруппе Б (п=23) для лечения ГЭРБ применялся омепразол по 20 мг 2 раза/сут, курс 8 нед. Далее больные переводились на режим поддерживающей терапии. В группе сравнения (п=45) с воспалительными заболеваниями пародонта и сопутствующей ГЭРБ терапия ГЭРБ не применялась. I контрольная группа - 30 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта без ГЭРБ (15 человек с ХКГ и 15 пациентов с ХГПл). II контрольная группа состояла из 15 практически здоровых человек с интактным пародонтом без ГЭРБ.

Пациентам с ХКГ и ХГПл всех групп сравнения проводилось комплексное лечение заболеваний пародонта по традиционной схеме, цель которого заключалась в ликвидации воспалительных процессов в тканях десны и устранении пародонтальных карманов. Анализ результатов ЭГДС у пациентов с ГЭРБ и оценка данных клинического осмотра пациентов с патологией пародонта показали, что частота верификации и характер воспалительных поражений пародонта различаются при различных формах ГЭРБ, причем хронический катаральный гингивит достоверно чаще был диагностирован при эндоскопически негативном и катаральном эзофагите, чем при эрозивном рефлюкс-эзофагите, в то время как ХГПл -при катаральном и эрозивном рефлюкс-эзофагите. При детальном распределении зависимости стадии ГЭРБ и наличия воспалительных заболеваний пародонта было выявлено, что в 49,5% случаев диагностировалась эндоскопически негативная ГЭРБ, которая в 69,6% приходилась на пациентов с ХКГ, а в 30,4%- на пациентов с генерализованным пародонтитом легкой степени. В 43% случаев была выявлена катаральная стадия ГЭРБ, которая в 35% была диагностирована у пациентов с ХКГ и в 65% случаев - у пациентов с ХГПл. Эрозивный рефлюкс эзофагит в 100% случаев приходился только на пациентов с ХГПл. Особенностью течения ХКГ и ХГПл на фоне ГЭРБ являлось то, что у 60,2% пациентов признаки гингивита и пародонтита появлялись при обострении патологии пищевода. В ходе клинического исследования у больных отмечались жалобы, характерные для ГЭРБ -изжога, отрыжка, дисфагия и боль в эпигастральной области. Подробный анализ положительной динамики течения ГЭРБ и регрессии клинических симптомов позволил провести сравнительную оценку эффективности применения в терапии ГЭРБ омепразола и Гевискона и показал сопоставимую эффективность применения этих препаратов. По данным контрольной ЭГДС через 8 нед. терапии ГЭРБ отмечена выраженная положительная динамика: произошло увеличение доли больных с эндоскопически негативной ГЭРБ в 1,72 раза (р<0,05) и уменьшение доли больных с катаральным и эрозивным рефлюкс-эзофагитом.

При сравнении влияния Гевискона и омепразола на динамику параметров микроциркуляции пародонта при ХКГ и ХГПл на фоне ГЭРБ было выявлено отсутствие достоверных различий в динамике микроциркуляторных показателей, полученных при контрольных ЛДФ-граммах (р>0,05). Проводя оценку показателей параметров микроциркуляции тканей пародонта I группы сравнения у пациентов с ХКГ и ХГПл на фоне ГЭРБ, авторы отметили нормализацию данных параметров после проведения комплексной терапии ГЭРБ и воспалительного заболевания парадонта по сравнению с данными ЛДФ-грамм больных II группы сравнения, получающих лишь симптоматическую терапию ГЭРБ. На основании полученных данных автор сделал вывод о наличии патогенетической взаимосвязи между воспалительными заболеваниями пародонта и наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса и об эффективности Гевискона в ликвидации указанных нарушений .

Как уже указывалось выше, объективные критерии диагноза ГЭРБ позволяют получить инструментальные методы (ЭГДС, рН-метрия пищевода), однако далеко не у всех больных. Так, при ЭГДС могут быть выявлены изменения слизистой дистального отдела пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит, что определяет его высокую специфичность. Однако у большей части больных с жалобами на изжогу и иные ассоциированные с рефлюксом симптомы слизистая пищевода макроскопически не изменена, что делает ЭГДС малочувствительной для диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ. Таким образом, отсутствие эндокскопических изменений при осмотре пищевода не исключает ГЭРБ. Выявляемый при суточном рН-мониторинге пищевода патологический кислый рефлюкс (рН<4,0) также встречается не у всех больных с изжогой . Вис-следовании, проведенном в ЦНИИ гастроэнтерологии, при рН-мониторинге у 250 больных с ГЭРБ кислотный рефлюкс был выявлен лишь в 61,6% . Следовательно, отсутствие кислотного рефлюкса не исключает диагноза ГЭРБ. Новые технологии рефлюкс-мониторинга -комбинированный внутрипросветный многоканальный импеданс-рН-мониторинг дает возможность наряду с кислыми выявлять слабокислые и слабощелочные, а также жидкие и газовые рефлюксы, оценить уровень распространения рефлюкса и длительность воздействия факторов агрессии на слизистую оболочку пищевода. Возможно, эта методика может стать «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ, но пока она мало доступна. Оценить давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) позволяет манометрия пищевода. Однако при обследовании 250 больных с ГЭРБ в ЦНИИГ низкое давление НПС (<10 мм. рт.ст.) было выявлено лишь у 26,8%. Поэтому манометрия пищевода является преимущественно методом дифференциальной диагностики первичных и вторичных заболеваний пищевода (системные заболевания, склеродермия, сахарный диабет). Перечисленные инвазивные методики диагностики ГЭРБ дороги и не всегда доступны . Вот почему дополнительным критерием диагностики ГЭРБ является оценка эффективности пробного лечения и в качестве диагностического теста широко используется тест с ИПП. Ликвидация симптомов ГЭРБ к 7-му дню приема ИПП расценивается, как подтверждение диагноза ГЭРБ. Особенности фармакокинетики ИПП (короткий период полураспада, медленное развитие антисекреторного эффекта) не позволяют учесть результаты теста с ИПП ранее 7-го дня лечения. В то же время альгинаты при приеме внутрь быстро образуют альгинатный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, физически препятствующий возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. При оценке эффекта однократного приема альгинатов у больных с ГЭРБ показано, что Гевискон купирует изжогу в среднем через 3,3 мин., Гевискон форте через 3,6 мин . При обследовании 123 пациентов с симптомами ГЭРБ однократный прием 20 мл суспензии Гевискона купировал изжогу у 91 (78,9%) больного , 87 из них был установлен диагноз ГЭРБ по данным ЭГДС и суточного рН-мониторинга. Полученные данные позволили Д.С. Бордину и соавт. (2011 г.) рекомендовать острую фармакологическую пробу с альгинатом в качестве скринингового теста в диагностике ГЭРБ. Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, значительно сокращает время диагностического поиска, существенно снижая временные и финансовые затраты на диагностику ГЭРБ , что особенно важно как в условиях первичной медико-санитарной помощи, так и для здравоохранения в целом.

Представляется также актуальным отметить пребиотические свойства альгинатов, которые позволяют использовать их в целях коррекции различных нарушений микробиоценоза кишечника. Было установлено , что альгинаты способствуют поддержанию оптимального качественного и количественного состава кишечных микроорганизмов за счет увеличения содержания облигатных (бифидобактерии, лактобациллы) и уменьшения условно-патогенных и патогенных бактерий, таких как стафилококки, грибы рода Candida и др. Кроме того, известно, что натриевая и кальциевая соли альгиновой кислоты уменьшают чрезмерную перистальтику кишечника . Таким образом, все вышеизложенные обстоятельства позволяют сделать вывод о том, что препарат Гевискон, проявляя высокую эффективность в купировании симптомов ГЭРБ, способен также оказать положительное клиническое и метаболическое действие при сочетании ГЭРБ с рядом других заболеваний, что требует дальнейшего изучения перспектив включения Гевискона в схемы терапии различных заболеваний.

Литература

1. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Альгинатный тест как критерий диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.- Consilium medicum. Гастроэнтерология. -2011.-№ 1.-С.5-9.
2. Бордин Д.С., Машарова А.А., Фирсова Л.Д. и др. Оценка скорости и начала действия и купирования изжоги при однократном приеме альгинатов у больных ГЭРБ. - Экспер. и клин, гастроэнтерол. -2009 .-№ 4-С. 83-91
3. Бубякина В.Н., Пахомова И.Г., Успенский Ю.П. Патогенетическое обоснование перспектив клинического использования альгинатсодержащего препарата «Гевискон» у пациентов с хроническим панкреатитом, сочетающимся с гастроззофагеальной рефлюксной болезнью РМЖ.- 2007.- № 28- С. 2171-2176.
4. Васильев Ю.В., Машарова А.А., Янова О.Б., Кожурина Т.С., Бордин Д.С. Опыт применения Гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса у больных гастроззофагеальной рефлюксной болезнью.- Consilium medicum- Гастроэнтерология.- 2007.- № 2.
5. Глазова А.В. Место антацидов в лечении гастроззофагеальной рефлюксной болезни РМЖ.-2010- том 18.- № 130
6. Губергриц Н.Б. Применение маалокса в гастроэнтерологической практике // Сучасна гастроэнтерология. - 2002. -№ 2- С. 55-59
7. Джамалдинова Т.Д. Сравнительная оценка влияния омепразола и Гевискона в терапии гастроззофагеальной рефлюксной болезни на динамику воспалительных заболеваний пародонта.- РМЖ.-2010.- т. 18.- № 13
8. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроззофагеальной Рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ). -Тер. архив.-2011.-№ 1. -С. 45-50
9. Лепилин А.В., Осадчук М.А., Булкина Н.В. Некоторые механизмы возникновения и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта на фоне гастроззофагеальной рефлюксной болезни // Российский стоматологический журнал. - 2004. - № 5.- С. 34-36.
10. Линдоу С.В., Регнелл П., Сайке Дж., Литтл С. Открытое многоцентровое исследование по оценке безопасности и эффективности нового средства от изжоги (Гевискон Форте®) во время беременности.- РМЖ. - 2008.- том 16.- № 6
11. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века.-Лечащий врач-2004. -№4.-С. 10-14
12. Онучина Е.В., Горобец Э.А., Рожанский А.А., Цуканов В.В. Симптомы гастроззофагеальной рефлюксной болезни у беременных.- Лечащий врач.- 2010.- № 2
13. Пахомова И.Г., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Первый опыт использования «Гевискона»в лечении ГЭРБ - РМЖ. - 2007. - Т. 15, № 22. - С. 1-4.
14. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение): Учебн. пособие. - 2-е изд. - СПб: «СПбМАПО», 2005.
15. Ткаченко Е.М., Успенский Ю.П. На чем основываются перспективы использования Гевискона - нового для России альгинатсодержащего препарата - в лечении кислотозависимых заболеваний органов пищеварения // Эксп. клин. тер. гастрознтерол. - 2007. - № 4. -С. 41-46.
16. Узан М., Узан С., Суре К., Ричард-Берт К. Изжога и регургитация во время беременности: эффективность и безопасность лечения суспензией Гевискон ®. Rev Ft Gynecol Obstet-1988-83.-569-572.
17. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Ткаченко Е.М. Первый в России опыт использования альгинасодержащего препарата в лечении ГЭРБ. Лечащий врач. - 2007. - № 8
18. Успенский Ю.П., Барышникова Н.В., Пахомова И.Г. Клинические перспективы использования препаратов на основе альгиновой кислоты в лечении ГЭРБ // Рос. журн. гастрознтерол. гепатол. колопроктол. - 2009. - Т. 19, № 2. - С. 79-84.
19. Цветкова Л.Н., Цветков П.М., Вартапетова Е.Е., Гуреев А.Н., Щерба Е.Г., Нечаева А.В. Педиатрия.- Эффективность препарата Гевискон в коррекции нарушений запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера у детей - 2011.-№ 2.-С.64-68
20. Чэтфилд С. Сравнение эффективности препарата альгината Гевискон Форте с плацебо при лечении болезни желудочно-пищеводной регургитации. Curr Med Res Opin 1999; 15:152-159.
21. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: спорные и нерешенные вопросы. -Клин. мед. -2008. -№6. -с. 8-12
22. Шумейко Н.К., Серебровская Н.Б., Стрижова И.С., Емелина С.Р.- Эффективность гевискона в терапии гастроззофагеальной рефлюксной болезни.- Consilium medicum. Гастроэнтерология. - 2010.-N 1.-C5-9.
23. Эрдес С.И., Мацукатова С.О., Мухаметова Е.М. Возможности применения альгинатсодержащих препаратов в педиатрической практике РЖГГК. - 2009. - Т. 19. - № 5. -С. 55-60.
24. Вот S., Kitapcioglu G., Dettmar P., Baxter T. Association of heartburn pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5. P. 1035-1039.
25. Buts J.P., Barudi C, Otte J.B. Double-blind controlled study on the efficacy of sodium alginate (Gaviscon) in reducing gastroesophageal reflux assessed by 24-h continuous pH monitoring in infants and children // Eur. J. Pediatr. - 1987. - Vol. 146, N2.-P. 158.
26. Cho Y.S., Choi M.G, Jeong J.J. etal. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Asan-si, Korea // Am. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 100, N4.-P.747-753.
27. Davies N.M., Farr S.J., Kellaway L.W. et al. A comparison of the gastric retention of alginate containing tablet formulations with and without the inclusion of excipient calcium ions // Int. J. Pharm.-1994.-Vol. 105.-P.97-101.
28. Fonkalsrud Е, Ament M.E. Gastroesophageal reflux in childhood // Curr. Probl. Surg. -!996.-Vol.33,N1.-P.1-70.
29. Greally P., Hampton F.J., MacFadyen U.M., Simpson H. Gaviscon and Carobel compared with cisapride in gastroesophageal reflux // Arch. Dis. Child. - 1992. - Vol. 67, N5.-P. 618-621.
30. Hatlebakk J. G. Treatment of gastroesophageal reflux in pregnant women // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2004. Vol. 124. P. 797-798.
31. Kahrilas PJ, et al. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. //Gastroenterology. 2008; 135:1383.
32. Knight LC, Maurer A.H., Ammar I.A. etal. Useof 111 In-labeled alginate to study the pH dependence of alginic acid anti-esophageal reflux barrier//Int. J. Rad.Appl. Instrum. (B). - 1988. -Vol. 15. - P. 563-571.
33. Knudsen A., Lebech M., Hansen M. Upper gastrointestinal symptoms in the third trimester of the normal pregnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1995. - Vol. 60, № 1.-P. 29-33.