Нажбп на стадии стеатогепатита. Лечение жировой неалкогольной болезни печени

Для цитирования: Махов В.М., Володина Т.В., Панфёров А.С. Алкогольная и неалкогольная жировая болезнь печени – учитываем и полостное пищеварение // РМЖ. 2014. №20. С. 1442

Органно-нозологический подход к диагностике и лечению в гастроэнтерологии приводит к тому, что заболевания печени, желчевыводящих путей (ЖВП), поджелудочной железы (ПЖ) рассматривают раздельно. На второй план могут отойти проблемы, обусловленные анатомо-физиологическими отношениями органов пищеварительной системы. Выпадение любого звена системы вызывает каскад последующих изменений. К коморбидной патологии приводят и общие этиологические факторы: алкоголь, нарушения липидного и углеводного обмена, дефицит белка в рационе, вирусная и бактериальная инфекция.

Наибольшее внимание привлекает «содружественная» патология печени и ПЖ - главных участников процессов пищеварения и метаболизма. Такая одновременная их вовлеченность определена понятием «гепатопанкреатический синдром» .
В терапии необходимость учитывать последствия, обусловленные одновременной дисфункцией печени и ПЖ, возникает при патологии, имеющей значительные общие патогенетические основы - при алкогольной жировой болезни печени (АЖБП) и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Важнейшим последствием системного сочетания дисфункций органов является нарушение полостного пищеварения
Печень, ПЖ, ЖКТ наиболее подвержены патологическому действию алкоголя. Проявления поражения органов пищеварения при хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) имеют ряд особенностей: тяжесть поражения прямо коррелирует с длительностью алкоголизации, патология органов ЖКТ имеет многоорганный системный характер; развитие, последовательность и степень вовлечения в процесс во многом определяются анатомической и функциональной взаимосвязью органов.
К одновременному поражению органов пищеварения при ХАИ приводит ряд факторов, таких как:
. однотипное воздействие алкоголя на клетки и органы;
. единый канал (пищеварительная трубка);
. взаимозависимое участие в процессе пищеварения;
. системный характер метаболизма;
. общность нейрогуморальной регуляции.
При ежедневном употреблении алкоголя в количестве, превышающем 40-60 г (для мужчин) и 20 г (для женщин), в печени возникают морфологические изменения, объединяемые понятием «алкогольная болезнь печени» (АБП) .
В клинике и в эксперименте показана прямая зависимость тяжести поражения печени от длительности ХАИ и количества этанола . Морфологические изменения в печени при ХАИ проходят следующие этапы :
. жировая дистрофия;
. гепатит (острый, хронический);
. фиброз;
. цирроз.
При жировой дистрофии печени (ЖДП) количество жира, главным образом триглицеридов (ТГ), достигает более 5% сухого вещества органа . ЖДП составляет до 85% всей патологии печени, вызванной алкоголем . Подчеркивается, что ЖДП не сопровождается воспалительной инфильтрацией портальных трактов.
Алкоголь окисляется до ацетальдегида при участии фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ): 10-15% - в слизистой желудка, 80-85% - в печени, 5% выделяется с мочой в неизмененном виде. Ацетальдегид весьма токсичен. Патогенный эффект зависит от количества образовавшегося в цитозоле ацетальдегида, что обусловлено в первую очередь объемом поступившего алкоголя и скоростью его окисления. Темп окисления этанола прямо связан с активностью имеющихся у индивидуума изоферментов АДГ. Количество находящегося в печени ацетальдегида зависит как от темпа его образования, так и от скорости дальнейшего метаболизма. Ацетальдегид при участии альдегиддегидрогеназы трансформируется в ацетил-КоА, далее либо в ацетат, с последующим метаболизмом до углекислого газа и воды, либо, включаясь в цикл лимонной кислоты, в другие соединения, в т. ч. и жирные кислоты.
При жировой дистрофии прекращение приема алкоголя при отсутствии других гепатотоксических факторов приводит к полной морфологической нормализации гепатоцита.
Патогенез накопления ТГ в печени при жировой дистрофии любой этиологии включает следующие основные звенья:
. увеличение поступления свободных жирных кислот (СЖК);
. повышение синтеза липидов в митохондриях гепатоцитов;
. снижение активности β-окисления липидов в митохондриях гепатоцитов;
. замедление элиминации ТГ из печени.
Алкоголь в ткани печени как органический растворитель может повреждать мембраны клеток и митохондрий, но ведущим фактором развития алкогольной ЖДП (АЖДП) считают высокую и длительную концентрацию в ткани печени ацетальдегида и ассоциированное с этим высокое содержание никотинамидадениндинуклеотида. При этом интенсифицируется периферический липолиз, повышается захват печенью жирных кислот. Чрезмерное увеличение в гепатоците количества и размеров жировых включений приводит к фатальному нарушению метаболизма печеночной клетки и ее гибели, т. е. к стеатонекрозу .
К некрозу ведет запуск при участии ацетальдегида перекисного окисления липидов (ПОЛ). Активация ПОЛ приводит к увеличению потребности в кислороде в печеночной дольке, развитию гипоксии, особенно в центролобулярной зоне. Важным в понимании патогенеза является эффект связывания ацетальдегида с фосфолипидами (ФЛ), что приводит к разрушению клеточной мембраны и мембран митохондрий.
Можно предположить, что на фоне истощения антиоксидантной защиты при ХАИ толчком к развитию оксидантного стресса может служить алкогольный эксцесс, особенно в сочетании с жирной пищей.
J. Ludwig et al. в 1980 г. при исследовании печени лиц, не злоупотреблявших алкоголем, обнаружили гистологическую картину, идентичную таковой при алкогольном гепатите. Динамика этого этиологического варианта патологии печени, получившего название НАЖБП, аналогична алкогольному: ЖДП (неалкогольный стеатоз) - неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) - цирроз печени.
Критерии диагноза НАЖБП :
. данные пункционной биопсии: ЖДП или воспалительные изменения, сходные с изменениями при алкогольном гепатите;
. отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах;
. отсутствие другой патологии печени.
В России в 2007 г. была проведена скрининговая программа по выявлению распространенности НАЖБП и определению факторов риска развития этого заболевания . При обследовании 30 787 пациентов в поликлинике НАЖБП была отмечена у 26,1% пациентов. В этой группе ЖДП определена у 79,9%, НАСГ - у 17,1%, цирроз печени - у 3%.
Традиционно выделяют 2 этапа (2 «толчка») патогенеза НАЖБП. Первый обусловлен нарушением углеводного и липидного обмена. При этом отмечают высокую роль инсулинорезистентности в патогенезе НАЖБП и НАСГ. Отмечено, что НАЖБП весьма часто сопровождает метаболический синдром, при котором инсулинорезистентность является ведущим звеном .
В соответствии с этапами патогенеза выделяют первичную и вторичную НАЖБП. При первичной НАЖБП, когда этиологическими факторами являются ожирение, сахарный диабет (СД) 2-го типа, дисгиперлипидемия, выявляют высокое содержание ТГ, липопротеинов и СЖК в крови и печени. Накопление СЖК в печени способствует высокому уровню инсулина в крови; гиперинсулинизм, сопровождающий ожирение, СД 2-го типа и метаболический синдром, является патогенетическим фактором, поскольку инсулин стимулирует синтез СЖК, ТГ, а также снижает скорость β-окисления СЖК и эвакуации липидов из печени. Предполагается, что «первым толчком» при первичном варианте НАСГ становится накопление СЖК в гепатоците. СЖК являются высокореактивным субстратом ПОЛ. Этот процесс с образованием активных радикалов приводит к повреждению митохондрий и клеточных мембран.
Возникло понимание, что только избыточное накопление в печени СЖК необходимо, но недостаточно для возникновения оксидантного стресса. Было сформулировано представление о «втором толчке», приводящем к НАСГ, и о вторичном варианте НАЖБП. В качестве индукторов, дополнительных факторов «второго толчка» рассматривают воздействие лекарств, дефицит в пище антиоксидантов, гормональный дисбаланс.
Список заболеваний и ситуаций, при котором возникают «вторичные» НАЖБП и НАСГ, весьма широк и включает: синдром нарушенного всасывания, особенно при операциях по поводу ожирения; интенсивное снижение массы тела; длительное, несбалансированное парентеральное питание; болезни накопления. Определены также лекарства, прием которых весьма часто сопровождается развитием НАСГ: амиодарон, глюкокортикостероиды, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты, метотрексат, синтетические эстрогены, тамоксифен.
Таким образом, прослеживается общность звеньев патогенеза АБП и НАЖБП: прежде всего активация ПОЛ, окислительный стресс, поражение ФЛ мембран митохондрий, нарушение системного и клеточного звеньев липидного обмена. Также можно предположить «перекрест» предрасполагающих факторов: алкоголизации, ожирения, инсулинорезистентности, гиперлипидемии, нарушения кишечного пищеварения.
ЖДП характеризуется диффузным патологическим внутриклеточным отложением жира - чаще крупнокапельным. В зависимости от интенсивности стеатоза гепатоциты функционируют нормально либо развивается стеатонекроз. ЖДП, как правило, протекает бессимптомно, больные попадают под наблюдение врача случайно, при выявлении гепатомегалии. Функциональные пробы печени мало изменены: у 1/3 больных обнаруживают незначительную неконъюгированную гипербилирубинемию, высокий уровень в крови холестерина и ТГ. Повышение активности АЛТ и АСТ, g-глутамилтранспептидазы отмечается менее чем в половине наблюдений и следует за алкогольным эксцессом.
Иногда больные предъявляют жалобы на анорексию, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастрии, тошноту. Пальпаторно можно определить, что печень увеличенная, гладкая, с закругленным краем. При УЗИ диагностируется диффузная умеренная гиперэхогенность структуры паренхимы печени. Диагноз должен подтверждаться гистологически.
ПЖ более чувствительна к алкоголю, и поэтому так называемое относительно безопасное для печени количество алкоголя для ПЖ должно быть уменьшено для мужчин в 2 раза, а для женщин - в 3 раза. Концентрация алкоголя в клетках ПЖ достигает 60% от концентрации его в крови. В результате прямого воздействия этанола появляется жировая инфильтрация ПЖ, возникающая из-за увеличения синтеза жирных кислот и уменьшения их окисления. Происходит также увеличение продукции коллагена вследствие возрастания активности глицил-пропил-дипептид-амино-пептидазы. При этом прямое воздействие алкоголя на большой дуоденальный сосок сопровождается спазмом сфинктера Одди.
Употребление алкоголя в гепатотоксичных дозах всегда приводит к развитию алкогольного хронического панкреатита (АХП). Клиническое инструментальное исследование позволяет выявить при ХАИ все формы, свойственные хроническим панкреатитам (ХП). Прогрессирование АХП приводит к формированию кальцинатов в железе, развитию стеатореи и СД. Отказ от алкоголя не приводит к нормализации структуры ПЖ.
Развитие АЖБП и АХП сочетается с нарушением состояния ЖВП. Так, при УЗИ 286 больных с ХАИ выявлена деформация ЖП у 31% обследованных, утолщение и уплотнение стенки пузыря - соответственно у 58 и 51%, а при ультразвуковой динамической холецистографии диагностирована гипомоторная дискинезия у 48%. При гастродуоденоскопии выявлены папиллит у 52% и недостаточность сфинктера Одди у 22% пациентов. Налицо, таким образом, важное обстоятельство: при АХП часто встречаются факторы патогенеза, присущие и билизависимому ХП. Так, во время выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при АХП холедохопанкреатический рефлюкс выявлен в 8%, а сужение терминального отдела общего желчного протока - в 20% случаев .
В клинической картине АЖБП значительную роль играют системные, полиорганные последствия ХАИ: ХП с внешнесекреторной недостаточностью, хронический атрофический гастрит, которые приводят к мальдигестии. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке усугубляет кишечную диспепсию.
Как общие факторы развития АЖБП и НАЖБП можно рассматривать и нарушение пищевого поведения, нарушение углеводного и липидного обмена. У 1/3 больных АЖБП отмечают повышенный индекс массы тела. Это объясняется добавочными алкогольными калориями (1,0 г этанола - 7 ккал), стимулированием алкоголем кислотопродукции, приводящей к усилению аппетита, а также неконтролируемым потреблением пищи с избытком животных жиров и острых закусок. При «голодном» пьянстве возникают дефицит белков в рационе, а также недостаток ненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов, витаминов. Отмечено при ХАИ и повышение в крови содержания ТГ и холестерина. Исследование уровня инсулина и С-пептида в крови при алкоголизме продемонстрировало истинную гиперинсулинемию .
Одним из критериев диагноза НАСГ является отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах, т. е. идентификация НАСГ основана на определении количества употребляемого алкоголя. Следует иметь в виду, что беседа с пациентом редко дает точное представление о количестве употребляемого им алкоголя.
При алкогольном генезе ЖДП можно наблюдать: расширение сосудов носа, инъецированность склер, эритему ладоней, а также увеличение околоушных желез, гинекомастию, контрактуру Дюпюитрена. Данные физикального обследования малоинформативны.
При алкоголь-ассоциированной патологии жалобы на боли менее выражены, полагают, что это эффект обезболивающего, антидепрессивного, эйфорирующего действия этанола.
При АЖБП могут быть симптомы, входящие в «синдром выходного дня», когда в понедельник (после употребления алкоголя в пятницу и субботу) имеют место астенический синдром и синдромы желудочной и кишечной диспепсии. При НАЖБП пациенты предъявляют жалобы, обусловленные чаще всего дискинезией желчного пузыря, характерные для функциональной желудочной диспепсии по варианту либо синдрома эпигастральной боли, либо постпрандиального дистресс-синдрома.
При алкогольном стеатогепатите (АСГ) чаще наблюдают симптомы кишечной диспепсии, при НАСГ - признаки вовлечения в патологический процесс желчного пузыря.
Объективными маркерами ХАИ служат результаты лабораторных исследований:
. повышение активности в крови γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ);
. повышение содержания в крови иммуноглобулинов класса A;
. увеличение среднего объема эритроцитов;
. повышение в крови активности АСТ, превышающей активность АЛТ;
. повышение содержания в крови трансферрина (углероддефицитного).
Лабораторные показатели цитолиза при АСГ зависят от времени, прошедшего с момента употребления алкоголя, но уровень ГГТ при АСГ заметно выше, чем при НАСГ. Это происходит вследствие проявления каналикулярного холестаза в центролобулярной зоне.
Течение и прогноз и НАСГ, и АСГ также определяет наличие общих факторов прогрессирования, таких как высокая степень ожирения, гипертриглицеридемия, инсулинорезистентность, высокая активность печеночных ферментов крови, пожилой возраст, неполноценность питания. Сочетание этиологических факторов АБП и НАЖБП определено как коморбидность. Запрет приема алкоголя считается обязательным при лечении и АЖБП, и НАЖБП.
Коморбидность АЖБП и АХП, а также сосуществующая дисфункция ЖВП являются серьезными причинами нарушения полостного кишечного пищеварения. Стеаторея входит в диагностическую триаду АХП: кальцинаты, стеаторея, СД. Алкоголизация сопровождается более высоким темпом снижения экскреторной функции ПЖ. При НАЖБП также выявлены обстоятельства, способствующие развитию кишечной мальдигестии. Показано, что накопление липидов в гепатоците при НАЖБП приводит к уменьшению продукции первичных желчных кислот и их поступления с желчью в двенадцатиперстную кишку (ДПК) . Течение СД сопровождается разными проявлениями гастроэнтерологических расстройств и осложнениями . Ряд исследователей демонстрируют уменьшение сократимости ЖП у пациентов с СД .
Тест с определением эластазы-1 выявил более чем у 1/3 больных СД снижение экскреции фермента, причем риск недостаточности ПЖ выше при сочетании СД и ожирения .
Продемонстрировано положительное влияние заместительной терапии ферментами ПЖ на структурное и функциональное состояние печени при НАЖБП . Наличие схожих звеньев патогенеза позволяет обсуждать и общие позиции в подходах к лечению АБП и НАЖБП.
Поскольку ожирение и инсулинорезистентность - главные факторы развития НАЖБП и НАСГ, основными задачами немедикаментозной терапии являются уменьшение калорий в диете за счет, главным образом, жиров и углеводов, увеличение физической нагрузки. Снижение массы тела индивидуализированно. Общие принципы: снижение массы тела медленное (1,5-2 кг за 1 мес.); резкое ограничение приема простых углеводов, насыщенных жиров. Диета должна включать достаточное количество пищевых растительных волокон (30-40 г/сут), целесообразно использовать пшеничные отруби, семя льна.
Отказ от приема алкоголя - важный фактор лечения. Считается, что 1/3 больных прекращает прием спиртного, 1/3 только снижает дозу, а 1/3 продолжает употреблять его в привычном объеме. Прекращают пить, как правило, лица с невысокой толерантностью, отсутствием синдрома похмелья или его слабым проявлением, мнительные (кодирование!) и лица с высоким социальным статусом.
Продолжение употребления алкоголя не служит причиной отказа в лечении. Продемонстрировано, что применение эссенциальных ФЛ (ЭФЛ) на фоне снижения дозы алкоголя уменьшило темп образования фиброза у пациентов по сравнению с получавшими плацебо .
Важнейшим патогенетически обоснованным, хорошо себя зарекомендовавшим средством, направленным на устранение повреждающих эффектов основных звеньев патогенеза ЖДП, являются ЭФЛ .
ЭФЛ - это фосфатидилхолин, в состав которого входят полиненасыщенные жирные кислоты, главным образом линолевая (около 70%), а также линоленовая и олеиновая. Фосфатидилхолин, содержащий большое количество полиненасыщенных жирных кислот, также обозначают термином «полиенилфосфатидилхолин» (polyenylphosphatidilcholine, РРС). Здоровый человек получает полиненасыщенные жирные кислоты с пищей, главным образом из растительных масел. В промышленных целях для создания лекарственных препаратов РРС экстрагируют из соевых бобов. В состав РРС входит 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин, обладающий наиболее высокой биодоступностью и являющийся активным ингредиентом ЭФЛ.
Лекарственным препаратом, содержащим 300 мг ЭФЛ в 1 капсуле, является Эссенциале® форте Н.
Эссенциале® форте Н занимает ведущую позицию в группе гепатопротекторов. Препарат широко и успешно применяют во многих странах мира более 50 лет . Эффективность и безопасность Эссенциале® форте Н продемонстрированы в большом количестве клинических исследований, в т. ч., что важно, в двойных слепых. Препарат Эссенциале® форте Н - наиболее изученный среди препаратов, содержащих ЭФЛ.
Позитивное влияние на метаболизм клеточных мембран и митохондрий, антиоксидантный эффект, нормализующее влияние на липидный обмен явились залогом успешного применения Эссенциале® форте Н при АЖБП и НАЖБП с учетом «перекреста» патогенеза . Более того, показано, что содержание фосфатидилхолина у пациентов с НАЖБП достоверно снижено по сравнению с таковым у здоровых лиц .
Полостное пищеварение как при АЖБП, так и при НАЖБП подвержено воздействию факторов, приводящих к нарушению расщепления нутриентов. Выявление нарушения полостного пищеварения с развитием мальдигестии - преобладающее показание к назначению полиферментной заместительной терапии.
При АЖБП превалирующими причинами кишечной диспепсии являются снижение внешней секреции ПЖ и дефекты функционирования ЖВП, при НАЖБП преобладают изменение состава желчи, дискинезия ЖП и нарушение энтеральной энзимопродукции.
В подобных клинических ситуациях целесообразно назначение комбинированных заместительных средств, содержащих панкреатин, желчь и гемицеллюлозу. К таким средствам относится хорошо зарекомендовавший себя Фестал . Одно драже, покрытое кислотоустойчивой оболочкой, содержит 192,0 мг панкреатина. В единицах Международной фармацевтической федерации это количество эквивалентно 6000 ЕД липазы, 4500 ЕД амилазы, 300 ЕД протеазы. Препарат также включает гемицеллюлазу - 50,0 мг и компоненты желчи - 25,0 мг.
Панкреатин Фестала, поступив в ДПК, включается в кишечное пищеварение, возмещая недостаток ферментов или дополняя панкреатические энзимы. Наличие в препарате желчных кислот и гемицеллюлазы значительно расширяет зону эффективности препарата. Желчные кислоты Фестала самостоятельно эмульгируют жиры в случае сниженной продукции печенью первичных желчных кислот, а также при неадекватном или некоординированном поступлении желчи в ДПК. Таким образом, имеет место заместительная желчетерапия.
Следует учесть, что желчные кислоты Фестала стимулируют секреторную активность ПЖ и ускоряют моторику кишечника. Они являются истинными холеретиками и способствуют увеличению поступления желчи в кишечник. Это сопровождается интенсификацией бактерицидного действия желчи, уменьшением контаминации.
Важным моментом, требующим особого обсуждения при приеме препарата, является стимуляция внешнесекреторной функции ПЖ. Понятно, что при болевом хроническом и остром панкреатите такой эффект неприемлем, препарат не рекомендован и при обострении ХП. В перечень противопоказаний из-за наличия желчи входят гипербилирубинемия, механическая желтуха и эмпиема желчного пузыря.
Гемицеллюлаза в составе препарата способствует уменьшению кишечной диспепсии. Фермент расщепляет полисахариды растительной клетчатки, что снижает газообразование и клинически проявляется уменьшением метеоризма.
Анализ возможностей Фестала позволяет применять его при АЖБП и НАЖБП наряду с Эссенциале® форте Н. Терапия Эссенциале® форте Н патогенетически обоснованна и приемлема при любой этиологии жировой дистрофии. Необходимость введения курса Фестала обусловлена состоянием внешней секреции ПЖ, желчеобразующей функции печени, тонусом ЖП.
Длительность совместного курса Эссенциале® форте Н и Фестала определяется следующим образом: Эссенциале® форте Н принимают по 2 капсуле 3 р./сут не менее 3 мес., курсы повторяют 2-3 р./год. Срок терапии Фесталом определяется клиникой кишечной диспепсии, степенью стеатореи, статусом ЖП при УЗИ и может составить от 3-4 нед. до нескольких месяцев.
Комбинированная терапия препаратами Эссенциале® форте Н и Фестал целесообразна при сочетании ЖДП, первичной или вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, дисфункции ЖВП.
Патогенетически обоснованное совместное применение Эссенциале® форте Н и Фестала позволяет оптимизировать терапию ЖДП любой этиологии в сочетании с панкреатической и билиарной недостаточностью.

Литература
1. Махов В.М., Угрюмова Л.Н., Гитель Е.П. и др. Гепатопанкреатический синдром при хроническом алкоголизме // Тер. архив. 1987. № 12. С. 68-71.
2. Моисеев С.В. Поражение внутренних органов при алкогольной болезни // Врач. 2004. № 9. С. 15-18.
3. Хазанов А.И. Важная проблема современности — алкогольная болезнь печени // Рос. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. 2003. № 2. С. 13-20.
4. Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т. Структура хронических заболеваний печени по данным биопсии и морфологические исследования ее ткани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. № 1. С. 90-95.
5. Хомерики С.Г., Хомерики Н.М. Алкогольная болезнь печени: механизмы развития, морфологические проявления, дифференциальная диагностика и патогенетические подходы к терапии // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012. № 1. С. 27-34.
6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое рук. / пер. с англ. под ред. З.Т. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. 859 с.
7. Костюкевич О.И. Алкогольное поражение печени: социальное звучание, клинические последствия и аспекты патогенетической терапии // РМЖ. 2007. № 2. С. 62-67.
8. Моисеев В.С. Проблемы диагностики и лечения алкоголь-ассоциированной патологии: Лекции для практикующих врачей. ХI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2004. С. 370-381.
9. Ludwig J., Viqgiano T. R, McGill D. B. Ob Bj Nonalcoholic statohepatitis: Meyo Clinic experience with a hitherto unnamed disease // Meyo Clin Proc. 1980. Vol. 55. Р. 434-438.
10. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // Болезни органов пищеварения. 2000. № 2. С. 41-45.
11. Полунина Т.Е., Маев И.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012. № 1. С. 35-40.
12. Драпкина О.М., Смирин В.И., Ивашкин В.Т. Патогенез, лечение и эпидемиология НАЖБП — что нового? Эпидемиология НАЖБП в России // РМЖ. 2011. № 28. С. 1717-1721.
13. Вовк Е.И. Лечение неалкогольной жировой болезни печени в практике терапевта: Что? Где? Когда? // РМЖ. 2011. № 11. С. 1038-1046.
14. Маколкин В.И. Метаболический синдром. М.: МИА, 2010. С. 142.
15. Larter C.Z., Farrell G.C. Insulin resistance, adiponectin, cytokines in NASH: Which is the best target to treat // J. Hepatol. 2006. Vol. 44. Р. 253-261.
16. Махов В.М. Диагностика и лечение алкогользависимой патологии органов пищеварения. М., 2005. С. 24.
17. Махов В.М., Гитель Е.П., Угрюмова Л.Н. Оценка гормонопродуцирующей функции поджелудочной железы при хроническом алкоголизме // Лабораторное дело. 1987. № 1. С. 16-21.
18. Marschall H.-U., Einarsson C. Gallstone disease // Journal of Internal Medicine. 2007. Vol. 261. Р. 529-542.
19. Лейтес Ю.Г., Галстян Г.Р., Марченко Е.В. Гастроэнтерологические осложнения сахарного диабета // Consilium Medicum. 2007. № 2.
20. Полунина Т.Е. Патология желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2011. № 5. С. 36-42.
21. Ebert E.C Gastrointestinal complications of diabetes mellitus // Dis.Mon. 2005. Vol. 51 (12). P. 620-663.
22. Gürsoy M., Güvener N., Isiklar I., Tutal E., Ozin B., Boyacioglu S. The effect of cisapride on gallbladder contractility in type II diabetic patients // Hepatogastroenterology. 2001 Sep-Oct. Vol. 48 (41). Р. 1262-1265.
23. Gaur C., Mathur A., Agarwal A., Verma K., Jain R., Swaroop A. Diabetic autonomic neuropathy causing gall bladder dysfunction // J Assoc Physicians India. 2000 Jun. Vol. 48 (6). Р. 603-605.
24. Sharma M.P., Saraya A., Anand A.C., Karmarkar M.G. Gall bladder dysmotility in diabetes mellitus-an ultrasound study // Trop Gastroenterol. 1995 Jul-Sep. Vol. 16 (3). Р. 13-18.
25. Nunes A.C., Pontes J.M., Rosa A., Gomes L., Carvalheiro M., Freitas D. Screening for pancreatic exocrine insufficiency in patients with diabetes mellitus // Am J Gastroenterol. 2003 Dec. Vol. 98 (12). Р. 2672-2675.
26. Nagai M., Sho M., Satoi S., Toyokawa H., et al. Effects of pancrelipase on nonalcoholic fatty liver disease after pancreaticoduodenectomy // J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014 Mar. Vol. 21 (3). Р. 186-192.
27. Буеверов А.О., Ешау В.С., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Эссенциальные фосфолипиды в комплексной терапии стеатогепатита // Клин. перспект. гастроэнт. и гепатол. 2012. № 1. С. 27—34.
28. Минушкин О.Н. Опыт терапии заболеваний печени эссенциальными фосфолипидами // Consilium Medicum. Экстра-выпуск. 2001, с. 9-11.
29. Подымова С.Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени // Consilium Medicum. Экстра-выпуск. 2001. с. 3-5.
30. Kurtz E. The essential phospholipids in hepatology — 50 years of experimental and clinical experiments // Gastroenter. 1991. Vol. 29. Suppl. 2. P. 7-13.
31. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Терапия неалкогольного стеатогепатита при метаболическом синдроме: фокус на эссенциальные фосфолипиды // Лечащий врач. 2010. № 2. С. 18-24.
32. Калинин А.В. Эссенциале форте Н — опыт применения препарата при алкогольной болезни печени // Consilium Medicum. Экстра-выпуск. 2001.
33. Шульпекова Ю.О. Алкогольная болезнь печени: опираясь на замечательные работы Чарльза С. Либера // РМЖ. 2010. № 13. С. 815-818.
34. Самсонов А.А. Фестал как базовый элемент в коррекции диспепсических расстройств // РМЖ. 2013. № 13. С. 685-690.

Причины неалкогольной жировой болезни печени
Неалкогольная жировая болезнь печени: симптомы
Жировой гепатоз у детей и подростков
Лечение больных с жировым гепатозом

Купить дешевые лекарства от гепатита С
Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией Natco24 . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

Жировая неалкогольная болезнь печени (сокращенно НЖБП) имеет и другие названия: ожирение печени, жировой гепатоз, . НАЖБП является болезнью, связанной с уничтожением клеток печени (гепатоцитов). При этом заболевании происходит патологическое запасание жировых липидных капелек. Внутри клеток или в межклеточном пространстве начинают откладываться капли жира. Ядовитые вещества, являющиеся причиной дистрофии печени, могут стать причиной процессов отмирания гепатоцитов или воспалений.

Если содержание триглицеридов (сложных эфиров глицерина и одноосновных жирных кислот) в печеночной ткани превышает 10%, то врачи диагностируют жировой гепатоз. Эта диагностика принята согласно решению конференции американской Ассоциации для исследования болезней печени в 2003 г. Если капли липидов (размером больше ядра) обнаруживаются в половине клеток, то содержание жира в этом органе свыше 25%. Неалкогольный жировой стеатогепатит, согласно клиническим исследованиям, это широко распространенное заболевание. Например, согласно европейским исследованиям, у пациентов, которым делали пункцию печени, оно наблюдалось в 9% случаев.

Симптомы аналогичны признакам алкогольного гепатита: усиливаются энзиматическая активность печени и внешние проявления. У большинства это заболевание протекает без выраженных признаков, но у небольшого процента больных развиваются цирроз, печеночная недостаточность, повышается давление в воротной вене печени. Н. Thaler и С. Д. Подымова (60 гг. XX века) называли это заболевание стеатозом печени с мезенхимальной реакцией. В 80 гг. Н. Ludwig и соавторы назвали его неалкогольным стеатогепатитом.

Причины неалкогольной жировой болезни печени

Факторы развития жирового гепатоза разнообразны. Различают первичную и вторичную формы. Источниками болезни являются:

избыточная масса тела;
сахарный диабет второго типа (в частности, приобретенный);
высокий уровень липидов и холестерина в крови;
прием фармацевтических средств, отравляющих печень (глюкокортикостероиды, эстрогены, некоторые антибиотики);
недостаточное усвоение питательных веществ из-за слабого всасывания в тонком кишечнике;
длительные нарушения работы желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, панкреатит);
слишком интенсивный сброс веса;
несбалансированное питание, с высоким количеством жиров и быстрых углеводов;
повышенное количество микроорганизмов в кишечнике из-за потери эластичности его стенок;
абеталипопротеинемия;
липодистрофия конечностей;
синдром Вебера-Крисчена;
синдром Вильсона-Коновалова;
псориаз;
онкологические заболевания, истощающие организм;
проблемы с сердцем, такие, как ишемия, гипертония;
легочные болезни;
подагра;
порфирия кожи;
тяжелые воспалительные процессы;
накопление свободных радикалов;
нарушение целостности соединительной ткани.

Врачи считают, что неалкогольная жировая болезнь печени — это вторая стадия заболевания ожирения печени. На клеточном уровне развитие этой болезни связано с повышением уровня токсичных для организма свободных жирных кислот в печени, с одновременным уменьшением скорости их окисления в митохондриальных органеллах клеток на фоне повышения производства жирных кислот. При этом процесс удаления жира нарушен из-за пониженного выделения низкоплотных липопротеинов, которые связывают триглицериды. Известно, что инсулин замедляет разрушение свободных жирных кислот, кроме того, при ожирении организм устойчив к инсулину.

При отсутствии лечения болезнь переходит во вторую стадию: формируется стеатогепатит, типичными симптомами которого являются воспалительно-некротические процессы в печени. Свободные жирные кислоты представляют собой хороший субстрат для перекисного окисления липидов (ПОЛ). ПОЛ нарушает мембраны, что ведет к отмиранию клеток и образует огромные по размерам митохондрии.

Альдегиды, результаты работы ПОЛ, усиливают работу клеток печени (звездчатых), производящих коллагены, что нарушает структуру печени.

Наличие свободного жира в печени является переключателем в прогрессировании заболевания и может в редких случаях привести к фиброзу, первым признаком которого является усиление работы липоцитов печени. Согласно теории Баркера задержка внутриутробного развития плода может привести к жировому гепатозу.

Липидные капли могут быть разных размеров, и их местоположение как внутри клетки, так и вне ее различно. Жиры могут откладываться по-разному, в зависимости от того, в каких фунциональных зонах гепатоцита находятся. Выделяют различные формы жировой дистрофии:

очаговую диссеминированную, без клинически выраженных симптомов;
выраженную диссеминированную;
зональную (в различных зонах дольки);
диффузную.

Морфологические разновидности этого заболевания могут быть выражены как простым макровезикулярным стеатозом, различимым при проведении ультразвукового обследования, так и стеатогепатитом, фиброзом и даже циррозом.

Часто неалкогольная жировая болезнь печени обнаруживается у больных ожирением и связана с расстройствами метаболизма (гипергликемия, гипертензия и др.) и резистентностью к инсулину.

Вернуться к оглавлению

Неалкогольная жировая болезнь печени: симптомы

Симптомы неалкогольной жировой болезни печени таковы:

гиперпигментация кожи шеи и подмышек (примерно в 40% наблюдений жирового гепатоза);
боли в животе и правом подреберье;
увеличение печени на поздних стадиях;
увеличение селезенки;
утомляемость, слабость, боль в голове;
тошнота, редко рвота, тяжесть в животе, нарушенный стул;
сосудистые звездочки на ладонях;
желтушность склеры.

Функциональные изменения печени сложно выявить стандартными тестами. Типичны для этого заболевания гипертриглицеридемия, уробилиногенурия, замедленная ретенция бромсульфалеина.

Согласно проведенным исследованиям, среди больных детей преобладают мальчики. А средний возраст появления жирового гепатоза — от 11 до 13 лет. Жировой гепатоз типичен для подростков, причиной этого являются действие половых гормонов и инсулинорезистентность.

Позволяющая точно определить наличие или отсутствие заболевания, для детей применяется редко из-за болезненности и побочных эффектов. В обычной практике диагноз устанавливают при наличии ожирения, инсулинорезистентности, повышении уровня аланина-минотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови и наличии ультразвуковых признаков жирового гепатоза (бедность строения почечной ткани, наличие локальных участков отложения жиров, повышенная эхогенность в сравнении с почечной паренхимой). Для диагностики ранних стадий предложен гепаторенальный сонографический индекс, в норме равный 1,49 (отношение между средним уровнем яркости в области печени и почек).

Этот метод отличается высокой чувствительностью (90%). Ультразвуковое обследование лучше выявляет диффузный жировой гепатоз, а КТ и МРТ — локальные его очаги. К новым методам диагностики относят комплекс биохимических тестов ФиброТест, АктиТест, СтеатоТест, ЭшТест. Это хорошая альтернатива пункционному исследованию.

С изменением возраста клиническая картина изменяется. Жировому гепатозу более подвержены женщины (встречается почти в 2 раза чаще). При беременности может развиться даже печеночная недостаточность с энцефалопатией.

Стеатоз печени – патология, которая характеризуется нарушением метаболизма в клетках этого органа, в результате чего происходит скопление жиров. Женщины зачастую страдают от неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), а у мужчин, наоборот, зачастую обнаруживается алкогольный стеатоз. В международной классификации заболеваний (МКБ-10) этот недуг имеет код – К70-К77.

Есть несколько причин возникновения расстройства, которые разделяются в зависимости от его типа. Алкогольное поражение печени обуславливается регулярным распитием спиртного. Возникновению неалкогольной формы может способствовать большое количество причин. Основными симптомами подобного расстройства являются – возникновение болей, тяжести и дискомфорта в области правого подреберья, отсутствие аппетита, сильная слабость организма и появление на коже желтоватого оттенка.

Диагностика болезни основывается на проведении тщательного физикального осмотра пациента, лабораторных исследованиях и инструментальных методиках обследования, в частности УЗИ и биопсии. Лечить недуг можно при помощи медикаментозной терапии и назначении диеты при стеатозе печени. Устранить болезнь помогут народные средства, пользоваться которыми можно только при назначении врача.

Этиология

Причин возникновения стеатоза печени или жирового гепатоза довольно много. Алкогольный тип заболевания возникает на фоне регулярного употребления спиртосодержащих напитков, отчего зачастую обнаруживается у мужчин. НАЖБП возникает на фоне большого количества предрасполагающих факторов:

сахарного диабета;
наличия чрезмерно высокой массы тела;
нарушения обмена жира и меди;
продолжительного голодания;
введения инъекций инсулина;
отравления или длительного применения некоторых препаратов, например, гормональных, цитостатиков, антибиотиков и нестероидных противовоспалительных медикаментов;
проведения операций на органах ЖКТ;
злоупотребления наркотическими веществами;
высокого содержания в крови гормонов надпочечников;
гепатита вирусного характера.

Разновидности

Существует несколько классификаций стеатоза печени, самая распространённая из которых подразумевает разделение недуга по мере распространения патологического процесса:

очаговый – при котором обнаруживаются единичные жировые скопления на печени;
диффузный стеатоз – характеризуется поражением всего органа.

В зависимости от пристрастия к спиртосодержащим напиткам болезнь делится на:

неалкогольный стеатоз или НАЖБП;
алкогольный стеатоз печени.

Классификация недуга по факторам формирования:

первичный – выражается на фоне неправильного обмена веществ, зачастую бывает врождённым, так как возникает во время внутриутробного развития;
вторичный – является следствием или осложнением других заболеваний или предрасполагающих факторов.

В зависимости от изменений клеток, которые обнаруживаются при микроскопическом исследовании, подобное заболевание характеризуется:

мелкокапельным ожирением – начальная степень недуга, во время которой начинают протекать патологические процессы, но при обследовании не наблюдается поражение клеток печени;
крупнокапельным ожирением – происходит ярко выраженное повреждение клеток, а также наблюдается процесс их отмирания.

Помимо этого, существует несколько степеней протекания стеатоза печени:

начальная степень – наблюдается несколько жировых вкраплений, но структура печени не нарушена;
умеренная степень – характеризуется скоплением жиров, но их количество не может запустить необратимые разрушительные процессы;
тяжёлая степень – характеризуется образованием множества жировых кист в тканях печени, что влечёт за собой тяжёлые изменения в клетках поражённого органа.

Также существует ещё один тип стеатоза – фокальный. Зачастую указывает на наличие доброкачественного новообразования в печени.

Вне зависимости от классификации, лечение стеатоза печени направлено на устранение причин формирования и предотвращение прогрессирования разрушающего процесса. Этого можно достичь путём приёма лекарственных препаратов, соблюдения диеты и применения народных средств медицины.

Симптомы

НАЖПБ и алкогольное поражение печени довольно часто протекает без проявления симптомов, а обнаруживается случайным образом, при УЗИ диагностике совершенно других патологий. По мере развития недуга могут выражаться такие признаки, как:

боль, тяжесть и чувство дискомфорта в области правого подреберья. Нередко болезненность распространяется на всю область живота. Возникновение болевого синдрома не имеет связи с приёмом пищи;
понижение или полное отсутствие аппетита;
приступы тошноты, которые заканчиваются рвотой. Нередко в рвотных массах обнаруживаются не только частички пищи, но ещё слизь или желчь;
приобретение кожей тела, слизистых оболочек глаз и рта желтоватого оттенка;
снижение иммунной системы, на фоне чего пациент подвержен частому возникновению простуды;
кожный зуд.

При обследовании у пациента обнаруживается увеличение размеров печени, немного реже селезёнки. Кроме этого, может наблюдаться изменение окраса печени. Орган становится жёлтого или красного цвета. Такие внутренние симптомы говорят о наличии жирового стеатоза. Некоторые вышеуказанные клинические проявления можно устранить при помощи народных средств.

Осложнения

При игнорировании симптомов НАЖБП или алкогольного стеатоза, а также в случаях неправильной или неполной терапии, существует вероятность развития некоторых осложнений. К ним относят:

формирование воспаления печени;
постепенное распространение соединительной ткани;
цирроз – недуг, при котором происходят изменения в тканях поражённого органа, путём замещения нормального эпителия на соединительную ткань.

Кроме этого, формированию осложнений могут послужить самостоятельные попытки устранить недуг народными средствами, без рекомендаций специалиста.

Диагностика

Стеатоз печени диагностируется при помощи проведения лабораторных анализов и инструментальных обследований пациента. В обязательном порядке специалисту нужно ознакомиться с историей болезни больного, а также выяснить наличие и интенсивность проявления симптомов. После чего осуществляется тщательное физикальное обследование пациента и пальпация живота и правого подреберья. Кроме этого, осмотр поможет определить НАЖБП или алкогольное поражение печени, по характерному запаху, отёчности, дрожанию рук.

Лабораторные исследования заключаются в общем и биохимическом изучении крови. Это необходимо для выявления анемии, а также обнаружения большой концентрации печёночных ферментов, что особенно характерно для такой патологии.

Инструментальные методики:

УЗИ и КТ печени – что поможет определить, к какому типу относится поражение этого органа;
биопсия – осуществляется для тех пациентов, у которых не был установлен фактор возникновения болезни. Также эта процедура помогает дифференцировать подобное расстройство от других заболеваний печени;
эластография – даёт возможность определить эластичность печени, а также исключить фиброз и цирроз.

После изучения всех результатов диагностических мероприятий, врач назначает наиболее эффективную терапию и составляет специальное питание при стеатозе печени.

Лечение

Основная задача терапии болезни заключается в устранении причин формирования недуга, поскольку очень часто это расстройство носит обратимый характер. Именно поэтому медикаментозное лечение стеатоза печени назначается в индивидуальном порядке для каждого пациента. Но абсолютно во всех случаях назначают лекарственные препараты для улучшения липидного обмена, антибиотики и гепатопротекторы, а также другие вещества, направленные на устранение симптомов. Пациентам настоятельно рекомендуется:

занятие спортом или плаванием, в особенности у людей с ожирением или сахарным диабетом;
полностью отказаться от употребления спиртных напитков, только после этого можно начинать медикаментозную терапию;
ограничение приёма тех препаратов, которые вызвали НАЖБП.

Лечить подобное заболевание можно при помощи правильного питания. Диета при стеатозе печени подразумевает отказ от жирной, жаренной и острой пищи, а также уменьшение приёма в пищу животных жиров. Помимо этого, устранить некоторые симптомы недуга могут народные средства медицины.

Профилактика

Профилактические мероприятия от стеатоза печени заключаются в своевременном устранении болезней, которые привели к образованию основного недуга. Кроме этого, профилактика заключается в:

ведении здорового образа жизни;
контроля нормальной массы тела;
коррекции нарушений обмена веществ;
полном отказе от препаратов, которые вызвали подобное заболевание.

Прогноз болезни полностью зависит от стадии НАЖБП и алкогольного поражения печени. На первой удаётся достичь полного выздоровления и восстановления тканей поражённого органа. При второй стадии комплексная терапия даёт хорошие результаты. На третьей стадии протекания стеатоза наблюдается формирование необратимых процессов. Терапия основана на предупреждении дальнейшего распада печени.

Причины

НАЖБП (иначе – стеатоз печени, стеатогепатоз) сопровождается симптомами, характерными для алкогольного гепатоза , при этом причиной поражения органа не является злоупотребление спиртными напитками.

Механизм развития болезни до конца не изучен, однако медики пришли к выводу о том, что одними из ведущих провоцирующих факторов являются:

инсулинорезистентность (снижение либо полное отсутствие восприимчивости к воздействию инсулина);
сахарный диабет II типа;
ожирение;
метаболический синдром (ожирение в сочетании с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, повышенным содержанием холестерина и дислипидемией - нарушением липидного обмена).

Инсулин принимает участие в углеводном и жировом метаболизме. При инсулинорезистентности повышается содержание инсулина в крови, что приводит к нарушениям метаболических процессов. Следствием становится развитие сахарного диабета II типа, сердечно-сосудистых патологий, метаболического синдрома.

При жировом гепатозе из-за метаболических нарушений печень не только накапливает поступающие жиры, но и сама начинает усиленно их синтезировать.

По данным статистики, неалкогольный жировой гепатоз чаще диагностируется у женщин старше 40-50 лет, реже встречается у мужчин, детей

Кроме перечисленных факторов, спровоцировать развитие неалкогольного гепатоза могут:

перенесенные ранее операции, направленные на снижение массы тела (желудочный анастомоз или гастропластика);
продолжительный прием некоторых лекарственных средств (Метотрексат, Тамоксифен, Амиодарон, аналоги нуклеозидов и прочие гепатотоксичные медикаменты);
постоянное недоедание, резкая потеря веса;
болезнь Вильсона-Коновалова (врожденное нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелым болезням центральной нервной системы и внутренних органов);
поражение токсинами (продуктами переработки нефти, фосфором).

Степени и стадии

легкая (содержание жира до 30 %);
умеренная (30-60 %);
выраженная (выше 60 %).

При большом скоплении жировых отложений в гепатоцитах происходит высвобождение из липидной ткани свободных жирных кислот, которые провоцируют воспаление и последующее разрушение клеток.

Жировой гепатоз - обратимый процесс. Если устранить факторы, вызывающие отложение жира в гепатоцитах, его процентное содержание в печеночной ткани со временем станет существенно ниже.

Выделяют 3 последовательные стадии развития заболевания:

Стеатоз (жировой гепатоз).
Метаболический стеатогепатит.
Цирроз, возникающий как осложнение стеатогепатита.

В 50 % случаев стеатогепатит переходит в цирроз, а в 5 % случаев - осложняется гепатоцеллюлярной карциномой

Стеатоз

Первая стадия неалкогольной жировой болезни печени характеризуется повышением содержания ненасыщенных (триглицеридов) и насыщенных (свободных) жирных кислот. Одновременно замедляется транспорт жиров из печени, начинается их накопление в тканях органа. Запускаются реакции окисления липидов с образованием свободных радикалов, которые разрушают гепатоциты.

Стадия стеатоза характеризуется медленным течением, может продолжаться несколько месяцев или лет, не сопровождается нарушением основных функций печени .

Метаболический стеатогепатит

Жировое перерождение тканей приводит к развитию воспалительных процессов, подавлению процессов распада липидов и продолжению их накопления. Метаболические нарушения влекут за собой гибель гепатоцитов.

Поскольку печень обладает высокой регенерационной способностью, на начальных этапах происходит замещение погибших клеток здоровыми. Но скорость патологических процессов превышает компенсаторные возможности организма, поэтому со временем развивается гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени), появляются некротические очаги.

Цирроз

При несвоевременном выявлении и отсутствии лечения стеатогепатоз переходит на последнюю стадию, развивается цирроз - необратимое замещение паренхиматозной ткани печени соединительнотканными элементами.

Симптомы

На стадии стеатоза заболевание протекает практически бессимптомно. Поэтому людям, входящим в основную группу риска (страдающие сахарным диабетом II типа и ожирением) рекомендуется регулярно проходить ультразвуковое исследование печени.

По мере усугубления патологического процесса у пациента возникают следующие неспецифические симптомы:

дискомфорт и болезненность в правом подреберье;
повышенная утомляемость;
слабость и недомогание.

Выраженная боль, желтушность кожного покрова, тошнота и рвота возникают на более запущенных стадиях заболевания.

Паренхиматозная ткань печени не содержит нервных окончаний, поэтому болевой синдром возникает только на стадии стеатогепатоза, когда на фоне воспаления и гепатомегалии начинает растягиваться капсула органа.

Начальные симптомы стеатоза неспецифические, схожи с проявлениями холецистита, желчнокаменной болезни и прочих патологий билиарной системы

Когда стеатогепатоз переходит в цирроз, развивается портальная гипертензия (повышение давления в кровеносных сосудах печени), прогрессирует печеночная недостаточность вплоть до полного отказа органа.

Развиваются различные осложнения:

асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
спленомегалия (увеличение селезенки);
анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
эндокринные нарушения (гинекомастия, атрофия яичек);
поражение кожного покрова (желтуха, ладонная эритема, сосудистые звездочки на коже и прочие);
печеночная энцефалопатия (поражение головного мозга токсинами, которые не обезвреживаются печенью из-за ухудшения функций органа).

Диагностика

Для постановки точного диагноза проводится осмотр и анализ жалоб пациента, лабораторное и инструментальное обследование.

Основным лабораторным методом диагностики является биохимический анализ крови, выявляющий:

повышение активности печеночных ферментов;
дислипидемию - повышенное содержание триглицеридов и холестерина с преобладанием «плохих» липопротеинов;
расстройства углеводного обмена - нарушение толерантности к глюкозе либо сахарный диабет II типа;
повышенное содержание билирубина, признаки нарушения белкового обмена - низкий уровень альбумина, снижение протромбинового времени (на запущенных стадиях болезни).

Основными инструментальными диагностическими методами являются:

ультразвуковое исследование;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография.

При необходимости проводится биопсия (забор образца тканей печени и последующее морфологическое изучение отобранного материала). Биопсия позволяет различить стадии стеатоза и стеатогепатита, оценить степень и распространенность фиброза. Биопсия - достаточно болезненная процедура, поэтому осуществляется только по показаниям.

Часто НАЖБП обнаруживается случайно во время диагностики других заболеваний - при сдаче биохимического анализа крови или на УЗИ органов брюшной полости

Лечение

Лечение заболевания проводится консервативно. Кроме применения лекарственных средств обязательными условиями успешного лечения НАЖБП является соблюдение диеты, нормализация и контроль массы тела, физическая активность.

Медикаменты

Медикаментозное лечение неалкогольной жировой болезни печени направлено на улучшение структурного и функционального состояния органа, замедления процессов замещения паренхимы фиброзной соединительной тканью.

Обычно пациенту назначают:

тиазолидоны (Пиоглизатон, Троглизатон) - повышают восприимчивость клеток к инсулину, активизируют процессы распада глюкозы, снижают ее выработку в печени, жировой ткани, мышцах;
сахароснижающие средства (Метформин) - снижают содержание сахара в крови, в сочетании с низкоуглеводной диетой и физическими нагрузками должны применяться с осторожностью, поскольку могут спровоцировать развитие гипогликемии;
цитопротекторы (Урсосан и другие средства на основе урсодезоксихолиевой кислоты) - оказывают выраженное гепатопротекторное действие, активизируют процессы регенерации печеночных клеток, защищают их от негативных воздействий, также обладают выраженным желчегонным действием и предупреждают развитие желчнокаменной болезни;
средства, улучшающие кровообращение (Пентоксифиллин, Трентал) - активизируют кровообращение и окислительно-восстановительные процессы, тем самым стимулируют расщепление липидов;
антигиперлипидемические препараты или фибраты (Гемфиброзил, Клофибрат, Фенофибрат) - снижают уровень органических жиров в плазме крови (активизируют процесс распада и препятствуют накоплению), корректируют дислипидемию;
витамин Е - жирорастворимый витамин, накапливающийся в клетках печени, нормализует метаболические процессы в гепатоцитах и защищает их от негативных внешних воздействий;
ингибиторы желудочно-кишечных липаз (Орлистат) - применяются для лечения ожирения, коррекции и поддержания массы тела у людей с избыточным весом.

Терапия неалкогольной жировой болезни печени должна обязательно включать мероприятия, направленные на устранение причины, вызвавшей заболевание

Диета

При НАЖБП показано применение лечебной диеты № 5. Основные рекомендации пациентам относительно питания сводятся к следующему:

питаться дробно, 6-7 раз в сутки небольшими порциями, при этом последний прием пищи должен проводится за 3-4 часа до сна;
блюда употреблять только в теплом виде, не горячими и не холодными;
умеренно снизить количество потребляемых жиров (массовая доля в рационе не должна превышать 30 %) и углеводов (основными источниками углеводов должны остаться овощи и фрукты);
уменьшить потребление соли;
исключить потребление жареного, все блюда должны быть отварными, приготовленными на пару, запеченными или тушеными;
отказаться от продуктов, вызывающих повышенное газообразование (грубая клетчатка, газированные напитки);
при необходимости включать в рацион продукты с высоким содержанием витаминов группы В;
выпивать 2–2,5 л жидкости в день (это общий объем употребляемых воды, соков, морсов, бульонов).

Состав потребляемых жиров имеет особое значение, особенно для пациентов с сахарным диабетом, поскольку насыщенные жиры влияют на восприимчивость клеток к инсулину. Кроме того, повышение уровня насыщенных кислот ускоряет липидный обмен, способствует уменьшению воспаления.

Оптимальное соотношение животных и растительных жиров в диетическом рационе составляет 7:3, при этом суточная норма не должна превышать 80-90 г.

Физическая активность

Вид физической активности в каждом случае определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, при этом для всех пациентов должны выполняться общие правила: количество занятий - не менее 3-4 раз в неделю, продолжительность одного занятия - 30-40 минут.

Похудение не должно происходить резко. При снижении массы тела более чем на 1,6 кг в неделю заболевание может усугубиться

Самыми эффективными считаются нагрузки до превышения лактатного порога, то есть такие, после которых в мышцах не вырабатывается молочная кислота и не возникают болезненные ощущения.

Народные средства

При неалкогольной жировой болезни печени полезны отвары ежевики, облепихи, рябины. Они богаты витамином Е, который оказывает гепатопротекторное действие. Усилить действие этих средств помогают продукты с высоким содержанием витамина С (цитрусовые, киви) и А (морковь). Жирорастворимый витамин Е лучше усваивается с природными жирами, содержащимися в сливочном масле, морепродуктах, оливковом масле, бобовых культурах, орехах.

мяты, мелиссы;
шиповника;
боярышника;
пижмы;
расторопши;
кориандра.

Боярышник и многие другие лекарственные растения понижают артериальное давление, поэтому противопоказаны гипотоникам

Неалкогольная жировая болезнь печени - серьезное заболевание, на запущенных стадиях приводящее к разрушению тканей органа, развитию печеночной недостаточности, циррозу. Однако на ранних этапах жировое перерождение является обратимым процессом. И при устранении причин, вызвавших нарушение, доля липидов в печеночных тканях существенно уменьшается.

Полностью избавиться от болезни можно при условии своевременной диагностики и грамотной терапии, коррекции массы тела. Если же вести здоровый активный образ жизни, правильно питаться, своевременно проходить диагностику и лечить другие заболевания, развития жировой болезни удастся избежать.

Неалкогольная жировая болезнь печени, или её называют жировой гепатоз, при котором 5% от всей массы печени составляют жировые отложения. Если же в органе жир превышает 10%, то это значит, что в половине клеток имеются жировые скопления, которые распространяются дальше по тканям органа.

По МКБ-10 заболеванию присвоен код К75.8. НАЖБП – патология, которая является одной из разновидностей стеатоза печени. Она развивается на фоне инсулинорезистентности и метаболического синдрома. Болезнь имеет несколько стадий развития: стеатоз, гепатит, фиброз и цирроз. В редких случаях, при тяжёлых осложнениях, больной может умереть.

Этиология

Большинство заболеваний печени прогрессируют под воздействием алкоголя, но НАЖБП - патология, которая имеет совершенно другие факторы появления. Клиницисты определяют несколько основных причин развития:

лишний вес;
диабет 2 типа;
дислипидемия.

Поспособствовать скорейшему развитию недуга могут и другие факторы – алкоголь, лекарства, наличие болезней печени, голодание и парентеральное питание. Также формируется недуг по причине увеличенного количества печёночных ферментов, наследственности и приёма некоторых препаратов, особенно нестероидных противовоспалительных таблеток.

Заболевание может распространяться на такие группы людей:

при абдоминальном ожирении – когда у мужчин объем талии более 94 см, а у женщин превышает 80 см;
с повышенным показателем триглицеридов в крови;
с гипертонической болезнью;
с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа.

Зачастую НАЖБП формируется в организме женщин, возраст которых превышает 50 лет.

Классификация

Заболевание поражает людей старшего возраста, и, как правило, оно формируется на основе уже существующих недугов. Согласно классификации клиницисты разделяют несколько форм неалкогольной жировой болезни печени:

неалкогольная жировая печень;
неалкогольный стеатогепатит;
цирроз печени.

Симптоматика

При осмотре больного лечащий доктор выясняет симптоматику недуга, время её появления, а также выясняет анамнез жизни больного. Болезнь проявляется в человеческом организме первичными и вторичными симптомами.

В первую очередь больного одолевают такие признаки патологии:

тошнота;
приступы боли ноющего характера в правом подреберье;
тяжесть под правым ребром и в животе;
метеоризм.

Во время обострения НАЖБП пациент не ощущает чётких болей в зоне печени, но чувствуется неприятное ощущение в иных областях.

Ко вторичным признакам формирования недуга относятся такие показатели:

высыпание на кожных покровах;
аллергия;
быстрая усталость;
апатия;
выпадение волос или проявление седины;
плохое зрение.

Довольно часто болезнь у пациентов протекает бессимптомно.

Диагностика

Поставить предположительный диагноз доктор может на основе физикального осмотра и выявления увеличенного органа.

Определить патологию можно при проведении биохимического анализа, при этом диагностируется высокий уровень печёночных проб.

После того как доктор исключил из списка возможные причины - вирусы, алкоголь и лекарства, пациенту назначается УЗИ-исследование органов брюшной полости. При ультразвуковом обследовании медик может выявить нарушения в работе печени, увеличения органа в размерах, изменение плотности и скопление жира.

Чтобы определить, насколько в организме развилась болезнь и какая стадия воспаления доктора назначают биопсию. Также возможно проведение томографии.

Лечение

Лечение НАЖБП заключается в устранении симптомов и причин появления недуга. Чтобы значительно улучшить состояние больного назначается диета, физические упражнения, медикаментозное и хирургическое лечение. Это все нужно для того, чтобы снизить вес пациента.

В рамках диеты больному нельзя употреблять кофе и алкоголь. Терапия направлена на достижения таких целей:

уменьшение веса;
минимальное употребление жирных кислот и сахара;
соблюдение здорового образа жизни с правильным питанием и физкультурой.

Снизив общий вес на 10%, пациент сразу же почувствует улучшение, так как снизится количество жира в органе. Однако в выборе диеты нужно максимально прислушиваться к советам доктора и самостоятельно не урезать меню, так как может начаться обострение патологи, что приведёт к циррозу.

В лечении такого тяжёлого недуга никак не обойтись без медикаментов. Лекарства нужны для того, чтобы остановить развитие рецидивов и цирроза, но универсального средства для достижения такой цели ещё не найдено.

Неалкогольная жировая болезнь печени имеет такую схему медикаментозного лечения:

гиполипидемические средства;
препараты, которые улучшают усвояемость глюкозы тканями;
антиоксиданты;
пробиотики;
витамины.

Профилактика

В целях профилактических мероприятий доктора советуют придерживаться здорового образа жизни, питаться правильно, не вести сидячий образ жизни. Люди в старческом возрасте должны особенно беспокоиться о своём состоянии и регулярно проходить обследование.