مساعدة في Tele2 والتعريفات والأسئلة

تثنية قاع نيسنيمكن إجراؤها عن طريق الوصول إلى البطن أو الصدر. ومع ذلك، فإن النهج الصدري يؤدي إلى العديد من المضاعفات الشديدة بعد العملية الجراحية، مثل الناسور الجنبي المريئي أو الناسور المعدي الجنبي، والتقرحات في منطقة تثنية القاع، وما إلى ذلك. وبسبب هذه المضاعفات وغيرها، نادرا ما يتم استخدام النهج الصدري. ولذلك، فإننا سوف تصف فقط نهج البطن.

جراحة نيسن عبر البطنيتكون من تشكيل كفة بزاوية 360 بوصة حول الجزء السفلي من المريء باستخدام قاع المعدة. تقنية نيسن الأصلية، على الرغم من أنها تؤدي إلى توقف موثوق للارتجاع المعدي المريئي، إلا أنها يمكن أن تؤدي أيضًا إلى مضاعفات خطيرة بعد العملية الجراحية. من أجل تقليل عدد هذه المضاعفات ، مع الحفاظ على هذه هي قيمة تقنية نيسن كعملية مضادة للارتجاع، فقد تم تعديلها. المضاعفات التي تمت مواجهتها مع تقنية نيسن الكلاسيكية هي ما يلي: عسر البلع، وصعوبة القلس والقيء، ومتلازمة انتفاخ الغاز، وانزلاق تثنية القاع إلى الأسفل. في جسم المعدة، مما يسبب انسدادها، وانزلاق تثنية القاع إلى داخل الخلية، وتفزر تثنية القاع، وتقرح الكفة المعدية، وما إلى ذلك.

عملية نيسنيتكون ببساطة من لف المعدة حول الجزء السفلي من المريء. من الضروري للغاية أن يكون لديك خبرة كافية في إجراء هذه العملية بنجاح ومعايير موثوقة لاختيار المريض. من المهم تقييم درجة الضغط التي يجب أن يمارسها قاع المعدة على المريء، وتحديد الارتفاع المطلوب للكفة واختيار جزء المعدة الذي يتكون منه بدقة. ترجع العديد من مضاعفات هذه العملية إلى استخدام تقنيات غير كافية وسوء اختيار المريض. المرضى الذين يعانون من اضطرابات حركية المريء، أو الحركة غير المنسقة، أو الموجات الضعيفة، أو عدم وجود التمعج يجب ألا يخضعوا لإجراء نيسن، وخاصة أولئك الذين لديهم أعراض عسر البلع لهذه الأسباب. المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الشديد، أو تضيق المريء أو تقصيره، والذين لا يمكن إنزال المريء لديهم بشكل كافٍ إلى تجويف البطن، أو الذين يوجد لديهم توتر متبقٍ على المريء، يجب ألا يخضعوا لهذه العملية. لاختيار المرضى الذين يخضعون لهذه العملية بشكل صحيح، من الضروري للغاية إجراء تقييم كامل قبل الجراحة، بما في ذلك قياس الضغط ومراقبة درجة الحموضة على مدار 24 ساعة.

عملية نيسن- تقنية تستخدم غالبًا لعلاج فتق الحجاب الحاجز مع الارتجاع. أدت التعديلات التقنية المقترحة، والتي طورت الطريقة الأصلية، إلى تقليل حدوث المضاعفات بشكل كبير. سنستمر في وصف عملية نيسن مع التعديلات المقترحة في السنوات الأخيرة. يتم تحرير الجزء السفلي من المريء وقاع العين بنفس الطريقة المتبعة في عملية هيل.

ويبين الشكل أن المريء السفلي و تقاطع المريء. يتم تقسيم الرباط المعدي الحجابي، ويتم تقسيم الأوعية الثلاثة القصيرة وربطها بشكل قريب. تم إدخال أنبوب أنفي معدي (18F) في المريض. يتم خياطة فتحة الحجاب الحاجز المريئية خلف المريء بخمس غرز من خيوط غير قابلة للامتصاص. يعتقد بعض الجراحين أنه ليست هناك حاجة لربط الأوعية القصيرة عند إجراء تثنية قاع نيسن. ومع ذلك، يعتقد معظم الجراحين أنه من أجل تعبئة قاع المعدة بشكل مناسب، واختيار الجزء المناسب وإجراء انعكاس 360 درجة دون شد، فمن الضروري للغاية ربط ثلاثة أوعية قصيرة على الأقل.

قبل الشروع في عملية تثنية القاع، من الضروري التأكد من ذلك فتح المريء للحجاب الحاجزمخيط بشكل صحيح. وهذا يعني أنه يجوز إدخال طرف السبابة اليمنى فقط بين المريء الذي يتم إدخال الأنبوب الأنفي المعدي فيه وحافة فتحة المريء، كما هو موضح في الشكل. إذا لم يكن من الممكن تمرير طرف السبابة من خلال فتحة المريء للحجاب الحاجز، فهذا يعني أنه ضيق للغاية، ويجب تغيير موضع الخياطة الأقرب إلى المريء. إذا كانت المساحة المتبقية كبيرة جدًا، أضف غرزة أو اثنتين بحيث لا يدخل سوى طرف إصبع السبابة في الحفرة. إن وجود مسافة واسعة جدًا بين المريء وحافة فجوة المريء يجعل من السهل على عملية تثنية القاع الانتقال إلى الصدر.

في الرسم التوضيحييظهر اللحظة التي تلتف فيها طية قاع المريء حول الجزء السفلي من المريء. يقوم الجراح بإجراء الشد باستخدام السبابة والأصابع الوسطى لليد اليمنى. بمجرد وصول قاع المريء إلى الحافة اليمنى للمريء، يتم الإمساك به باستخدام ملقط بابكوك لإكمال المناورة. إذا كانت الأوعية الثلاثة القصيرة الموجودة في الجزء العلوي من المعدة مقسمة مسبقًا، فيمكن إجراء هذه المناورة بشكل صحيح وبدون توتر. يوضح الشكل أن جزءًا كافيًا من المريء قد تم إنزاله إلى تجويف البطن ليشكل كفة دون شد. يجب أن يكون طول الجزء البطني من المريء 4-7 سم لتشكيل الكفة، ويجب استخدام الجزء القاعدي من المعدة فقط. لا ينبغي تضمين الجزء القريب من جسم المعدة في الكفة.

هناك اختلافات وظيفية مهمة بين ألياف العضلات قاع وجسم المعدة. تنقبض ألياف العضلات في قاع المريء وتسترخي بشكل متزامن مع العضلة العاصرة للمريء السفلية. أثناء البلع، إذا تم تثبيت القسم القاعدي على المريء، في لحظة استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية، يرتاح القسم القاعدي بشكل متزامن وتمر بلعة الطعام إلى المعدة دون صعوبة. إذا تم استخدام الجزء القريب من جسم المعدة في تشكيل الكفة، فلن يسترخي هذا الجزء، مما يمنع تقدم البلعة، وسيتم ملاحظة عسر البلع في فترة ما بعد الجراحة. ديميستر وآخرون. أثبت أن استخدام جزء من جسم المعدة لتشكيل كفة حول المريء من السهل ارتكاب خطأ، حيث أن بعض المرضى لديهم وعاء أو وعاءان أو حتى وعاء أقصر يمر خلف الصفاق.

قبل تطبيق الغرز الربط كلا الجانبين من قاعحول المريء، يجب على طبيب التخدير أن يسحب الأنبوب الأنفي المعدي إلى منتصف المريء ويدخل دعامة ناعمة مثل هيرت أو مالوني، 50 درجة فهرنهايت. ويجب إجراء هذه العربة الناعمة الموسعة بعد لف الطية حول المريء. إذا تم إجراء البوجي قبل ربط الغرز، فقد يصبح إجراء تشكيل الكفة أكثر تعقيدًا. الغرض من استخدام البوجي هو الحفاظ على الكفة من الضغط المفرط على المريء، مما يؤدي إلى عسر البلع، ومتلازمة انتفاخ الغاز، وصعوبة القلس والقيء. لقد ثبت أنه لتحقيق كفاية القلب ليست هناك حاجة لإجراء عملية تثنية قاع كثيفة. بالإضافة إلى ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه خلال عملية نيسن هناك عامل آخر يؤدي إلى ضغط المريء البطني. هذا هو الهواء الموجود في المعدة والذي يضغط على المريء من خلال طية قاع العين.

يوضح الشكل غرز هيرست 50 إف التي تم إدخالها في المعدة، وتم تطبيق غرزتين من البرولين 2-0، بما في ذلك الغرز المصلية والعضلية الطبقات تحت المخاطية للقاعالطيات على اليسار، وتمر عبر جدار المريء وتتضمن كلتا الطبقتين العضليتين، ثم الطبقة المصلية من الطية القاعية على اليمين. من المهم أن تشمل الغرز الطبقة تحت المخاطية، لأنها أقوى طبقة في الجهاز الهضمي. لتجنب المضاعفات الخطيرة بعد العملية الجراحية، ينبغي الحرص على عدم ثقب الغشاء المخاطي في المعدة والمريء. يستخدم بعض الجراحين عربات صغيرة الحجم، 36 أو 40 درجة فهرنهايت، والبعض الآخر يستخدم عربات كبيرة تصل إلى 60 درجة فهرنهايت. لا يقوم جميع المؤلفين بتمرير الغرز عبر الجدار العضلي للمريء، لأنهم يعتقدون أن هذا ليس ذا أهمية كبيرة بسبب انخفاض كثافة المريء. طبقة العضلات. ومع ذلك، يعتقد مؤلفون آخرون أن هذه الغرز الموجودة على المريء تساهم في اندماج الكفة القاعية معه.

درزتين من البرولينيتم ربط 2-0 على كفة قاع العين باستخدام بوجي Hurt 50 F، ومن الممكن إدخال إصبع بين المريء والكفة دون صعوبة. إذا كان من المستحيل إدخال إصبع أو كان من الصعب إدخاله، فمن الضروري إجراء تصحيح لتثنية القاع. إذا تم اكتشاف فجوة كبيرة بالإصبع بين الطية القاعية والمريء، فيجب أيضًا إجراء التصحيح اللازم.

ارتفاع تثنية قاع الجزء الأمامييجب أن يكون 1.5-2 سم. هذا هو الارتفاع الذي يتم تحقيقه باستخدام درزتين. يمكن أن يؤدي الارتفاع العالي إلى ظهور أعراض الانسداد. يقوم DeMeester بإنشاء كفة يصل ارتفاعها إلى 1 سم عن طريق وضع خياطة مرتبة واحدة على وسادة تفلون.

بعد تشكيل رأب القاعتتم إزالة البوجية الناعمة، ويتم إرجاع الأنبوب الأنفي المعدي الذي تمت إزالته جزئيًا إلى مكانه. وبشكل متكرر، كما هو موضح في الشكل، يتم إدخال إصبع السبابة بين المريء والكفة. بدون العربة، يكون من الأسهل إدخال إصبع السبابة بالتدريج، ويمكن حتى أن يمر إصبعان عبر الفجوة. إذا تم اتباع التقنية الموصوفة بدقة، نادرًا ما تظهر أعراض الانسداد بعد العملية الجراحية. ومع ذلك، في بعض المرضى، حتى مع اتخاذ جميع الاحتياطات في فترة ما بعد الجراحة، قد يكون البلع صعبًا لمدة 2-4 أسابيع بسبب تورم الأنسجة المحلية.

بعض المرضى الذين يعانون من صعوبة في البلعربما أطول. لهذا السبب، يُنصح بترك الأنبوب الأنفي المعدي في مكانه لمدة أسبوع على الأقل. يفضل بعض الجراحين، لتجنب الانزعاج الناتج عن وجود أنبوب أنفي معدي في تجويف المريء لمدة أسبوع، تخفيف ضغط المعدة من خلال فغر المعدة (6). يساعد فغر المعدة، بالإضافة إلى تخفيف الضغط بشكل فعال للغاية، على تثبيت المعدة على جدار البطن الأمامي، مما يمنع انتقالها إلى الصدر. ولهذا السبب، يوصي بعض الجراحين بتثبيت الكفة المعدية على الساق اليمنى للحجاب الحاجز (16). يوصي آخرون بتثبيته على الرباط المقوس الإنسي بعدة غرز. لتحسين تثبيت الطية القاعية، اقترح روسيتي وضع غرزتين أو ثلاث غرز تتضمن الكفة وجدار المعدة الأمامي، كما هو موضح في الشكل الداخلي.

مقطع تخطيطي للمريء السفليوالمعدة العلوية القريبة في المرضى الذين يخضعون لتثنية قاع نيسن. يوضح هذا الشكل بيانيًا أنه بالإضافة إلى الضغط الذي تمارسه الكفة المعدية على المريء، هناك عامل ضغط آخر لا يؤخذ في الاعتبار عادةً عند إجراء عملية تثنية قاع المعدة بواسطة نيسن. هذا العامل هو الهواء، الذي يرتفع إلى منطقة الطية المعدية، مما يزيد الضغط على جدار المريء السفلي من خلال الكفة. للوقاية من أعراض انسداد المريء عند إجراء عملية تثنية قاع المريء، يجب أن يؤخذ في الاعتبار الضغط الذي سيمارسه هذا الهواء على الجزء السفلي من المريء.

عملية بيلسييتم إنتاجه عن طريق الوصول الصدري. وهذا يجعل من الممكن تحريك المريء من الحجاب الحاجز إلى قوس الأبهر، مما يجعل من الممكن في كثير من الأحيان إسقاط جزء من المريء السفلي والوصل المعدي المعدي إلى تجويف البطن، وهو ما لا يكون ممكنًا دائمًا مع الوصول إلى البطن. بالإضافة إلى ذلك، يتضمن إجراء بيلسي 240 عملية تثنية للقاع، مما يساعد بشكل فعال على إنشاء حاجز مضاد للارتجاع.

تم إعداد جميع المواد الموجودة في الموقع من قبل متخصصين في مجال الجراحة والتشريح والتخصصات المتخصصة.
جميع التوصيات إرشادية بطبيعتها ولا يمكن تطبيقها دون استشارة الطبيب.

تثنية القاع هي عملية تستخدم للقضاء على الارتجاع المعدي المريئي (عودة محتويات المعدة إلى المريء). جوهر العملية هو أن جدران المعدة تلتف حول المريء وبالتالي تقوي العضلة العاصرة المريئية.

تم إجراء عملية تثنية القاع لأول مرة في عام 1955 على يد الجراح الألماني رودولف نيسن. الطرق الأولى كان لها عيوب كثيرة. على مر السنين، تم تعديل عملية نيسن الكلاسيكية إلى حد ما، وتم اقتراح عدة عشرات من التعديلات.

جوهر جراحة تثنية القاع

الارتجاع المعدي المريئي (GERD) هو مرض شائع إلى حد ما. عادة، يمر الطعام بحرية عبر المريء ويدخل إلى المعدة، حيث أن تقاطع المريء والمعدة (العضلة العاصرة المريئية السفلية) يسترخي بشكل انعكاسي أثناء عملية البلع. بعد مرور جزء من الطعام، تنقبض العضلة العاصرة بإحكام مرة أخرى وتمنع محتويات المعدة (الطعام الممزوج بالعصارة المعدية) من التدفق مرة أخرى إلى المريء.

المخطط العام لتثنية القاع

في حالة ارتجاع المريء، تتعطل هذه الآلية لأسباب مختلفة: الضعف الخلقي للنسيج الضام، وفتق الحجاب الحاجز، وزيادة الضغط داخل البطن، واسترخاء عضلات العضلة العاصرة للمريء تحت تأثير مواد معينة وأسباب أخرى.

لا تعمل العضلة العاصرة كصمام، حيث يتم إرجاع محتويات المعدة الحمضية إلى المريء، مما يسبب العديد من الأعراض والمضاعفات غير السارة. العرض الرئيسي لمرض ارتجاع المريء هو حرقة المعدة.

تعتبر أي طرق علاج محافظة لمرض ارتجاع المريء في معظم الحالات فعالة جدًا ويمكن أن تخفف الأعراض لفترة طويلة. ولكن من الضروري ملاحظة عيوب العلاج المحافظ:

• يمكن لتغييرات نمط الحياة وتناول الأدوية التي تقلل من إنتاج حمض الهيدروكلوريك أن تقضي فقط على الأعراض، ولكنها لا تؤثر على آلية الارتجاع نفسها ولا يمكنها منع تطورها.
• يعد تناول أدوية خفض الحموضة لعلاج ارتجاع المريء أمرًا ضروريًا لفترة طويلة، وأحيانًا طوال الحياة. وهذا يمكن أن يؤدي إلى تطور الآثار الجانبية ويشكل أيضًا تكلفة مادية كبيرة.
• تؤدي الحاجة إلى تدابير تقييدية ثابتة إلى انخفاض في نوعية الحياة (يجب على الشخص أن يقتصر على بعض الأطعمة، والنوم باستمرار في وضع معين، ولا تنحني، ولا ترتدي ملابس ضيقة).
• بالإضافة إلى ذلك، في حوالي 20% من الحالات، يبقى حتى الالتزام بجميع هذه التدابير غير فعال.

ثم يطرح السؤال حول الجراحة وإزالة المتطلبات التشريحية للارتجاع.

بغض النظر عن سبب الارتجاع، فإن جوهر جراحة تثنية القاع هو إنشاء حاجز أمام التدفق العكسي إلى المريء. للقيام بذلك، يتم تقوية العضلة العاصرة للمريء بواسطة وصلة خاصة مكونة من جدران قاع المعدة، ويتم خياطة المعدة نفسها بالحجاب الحاجز، وإذا لزم الأمر، يتم خياطة فتحة الحجاب الحاجز المتضخمة.

تثنية القاع عبر الفم – الرسوم المتحركة الطبية

مؤشرات لتثنية القاع

لا توجد معايير واضحة ومؤشرات مطلقة للعلاج الجراحي لمرض ارتجاع المريء. يصر معظم أطباء الجهاز الهضمي على العلاج المحافظ، في حين أن الجراحين، كما هو الحال دائمًا، أكثر التزامًا بالطرق الجذرية. عادة ما يتم اقتراح الجراحة في حالات:

1. استمرار أعراض المرض على الرغم من العلاج المحافظ المناسب على المدى الطويل.
2. التهاب المريء التآكلي المتكرر.
3. فتق حجابي كبير يؤدي إلى ضغط أعضاء المنصف.
4. فقر الدم بسبب النزيف الدقيق من التآكلات أو كيس الفتق.
5. مريء باريت (حالة سرطانية).
6. عدم التزام المريض بتناول الأدوية على المدى الطويل أو عدم تحمله لمثبطات مضخة البروتون.

الفحص قبل الجراحة

تثنية القاع هي عملية اختيارية. الطوارئ ضرورية في حالات نادرة من فتق الحجاب الحاجز المختنق.

يجب إجراء فحص شامل قبل تحديد موعد الجراحة. ومن الضروري التأكد من أن الأعراض (حرقة المعدة، وقلس الطعام، وعسر البلع، وعدم الراحة في الصدر) هي في الواقع ناجمة عن الارتجاع وليس عن أمراض أخرى.

الاختبارات المطلوبة في حالة الاشتباه في ارتجاع المريء:

• التنظير الليفي للمريء والمعدة.يسمح:
  1. تأكيد وجود التهاب المريء.
  2. عدم انغلاق القلب.
  3. انظر تضيق أو توسع المريء.
  4. استبعاد الورم.
  5. اشتبه في وجود فتق الحجاب الحاجز وقم بتقدير حجمه تقريبًا.
• قياس درجة الحموضة اليومية للمريء.باستخدام هذه الطريقة، يتم تأكيد ارتداد المحتويات الحمضية إلى المريء. تعتبر هذه الطريقة مفيدة في الحالات التي لا يتم فيها اكتشاف الأمراض بالتنظير الداخلي، ولكن تظهر أعراض المرض.
• مانوميريا المريء.يسمح لك باستبعاد:
  1. تعذر الارتخاء القلبي (عدم وجود استرخاء منعكس للعضلة العاصرة عند البلع).
  2. تقييم التمعج المريئي، وهو أمر مهم لاختيار التقنية الجراحية (تثنية القاع الكاملة أو غير الكاملة).
• تصوير بالأشعة السينية للمريء والمعدة في وضع يكون فيه الرأس للأسفل.يتم إجراؤها لفتق المريء والحجاب الحاجز لتوضيح موقعه وحجمه.

عندما يتم تأكيد تشخيص ارتجاع المريء والحصول على موافقة أولية لإجراء الجراحة، فمن الضروري الخضوع لفحص قياسي قبل الجراحة قبل 10 أيام على الأقل من الجراحة:

موانع لتثنية القاع

• العدوى الحادة وتفاقم الأمراض المزمنة.
• فشل القلب والكلى والكبد اللا تعويضية.
• أمراض الأورام.
• مرض السكري الشديد.
• حالة خطيرة والشيخوخة.

إذا لم تكن هناك موانع وتم الانتهاء من جميع الفحوصات، يتم تحديد يوم الجراحة. قبل ثلاثة إلى خمسة أيام من الجراحة، يتم استبعاد الأطعمة الغنية بالألياف والخبز الأسمر والحليب والمخبوزات. وهذا ضروري للحد من تكوين الغاز في فترة ما بعد الجراحة. عشية العملية، يُسمح بتناول وجبة عشاء خفيفة، ولا يمكنك تناولها في صباح يوم العملية.

أنواع تثنية القاع

يظل تثنية قاع نيسن هو المعيار الذهبي للعلاج الجراحي المضاد للارتجاع. حاليا، هناك العديد من التعديلات عليه. كقاعدة عامة، يستخدم كل جراح طريقته المفضلة. هناك:

1. فتح تثنية القاع.يمكن أن يكون الوصول:

• صدري– يتم إجراء الشق على طول المساحة الوربية اليسرى. يستخدم حاليا نادرا جدا.
• البطني.يتم إجراء عملية فتح البطن العلوي المتوسط، ويتم سحب الفص الأيسر من الكبد وإجراء المعالجات اللازمة.

2. تثنية القاع بالمنظار.طريقة شائعة بشكل متزايد بسبب تأثيرها المؤلم المنخفض على الجسم.

بالإضافة إلى أنواع مختلفة من الوصول، تختلف تثنيات القاع في حجم الكفة المتكونة حول المريء (360، 270، 180 درجة)، وكذلك في الجزء المتحرك من قاع المعدة (الأمامي، الخلفي).

اليسار: تثنية القاع المفتوحة، اليمين: تثنية القاع بالمنظار

الأنواع الأكثر شيوعًا لتثنيات القاع هي:

• تثنية القاع الخلفية الكاملة 360 درجة.
• تثنية قاع بيلسي الجزئية الأمامية بزاوية 270 درجة.
• تثنية القاع الخلفية بزاوية 270 درجة.
• 180 درجة دورو تثنية القاع.

مراحل جراحة الوصول المفتوح

يتم إجراء جراحة تثنية القاع تحت التخدير العام.

• يتم إجراء شق في جدار البطن الأمامي في الجزء العلوي من البطن.
• ينتقل الفص الأيسر من الكبد إلى الجانب.
• يتم تعبئة الجزء السفلي من المريء وقاع المعدة.
• يتم إدخال البوجية في المريء لتكوين تجويف محدد.
• يتم لف الجدار الأمامي أو الخلفي لقاع المعدة (حسب الطريقة المختارة) حول الجزء السفلي من المريء. يتم تشكيل صفعة يصل طولها إلى 2 سم.
• يتم خياطة جدران المعدة لالتقاط جدار المريء بغرز غير قابلة للامتصاص.

هذه هي مراحل تثنية القاع الكلاسيكية. لكن يمكن إضافة أشياء أخرى إليهم. لذلك، في حالة وجود فتق الحجاب الحاجز، يتم إسقاط نتوء الفتق إلى تجويف البطن ويتم خياطة فتحة الحجاب الحاجز المتضخمة.

في حالة تثنية القاع غير الكاملة، تلتف جدران المعدة أيضًا حول المريء، ولكن ليس محيط المريء بالكامل، بل جزئيًا. في هذه الحالة، لا يتم خياطة جدران المعدة، بل يتم خياطةها على الجدران الجانبية للمريء.

تثنية القاع بالمنظار

تم اقتراح تثنية القاع بالمنظار لأول مرة في عام 1991. أعادت هذه العملية الاهتمام بالعلاج الجراحي المضاد للارتجاع (تثنية القاع لم تكن شائعة جدًا من قبل).

تثنية القاع بالمنظار

إن جوهر عملية تثنية القاع بالمنظار هو نفسه: تكوين غلاف حول الطرف السفلي من المريء. يتم إجراء العملية بدون شق، ويتم إجراء عدد قليل فقط (عادة 4-5) ثقوب في جدار البطن،يتم من خلالها إدخال منظار البطن والأدوات الخاصة.

مميزات عملية تثنية القاع بالمنظار:

1. أقل صدمة.
2. متلازمة الألم الأقل.
3. تقليل فترة ما بعد الجراحة.
4. شفاء عاجل. وفقا لمراجعات المرضى الذين خضعوا لتثنية القاع بالمنظار، فإن جميع الأعراض (حرقة المعدة، التجشؤ، عسر البلع) تختفي في اليوم التالي بعد الجراحة.

ومع ذلك، فمن الضروري ملاحظة بعض ميزات الجراحة بالمنظار، والتي يمكن أن تعزى إليها سلبيات:

• تستغرق عملية رأب القاع بالمنظار وقتًا أطول (في المتوسط ​​30 دقيقة أطول من عملية رأب القاع المفتوحة).
• بعد الجراحة بالمنظار، يكون خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري أعلى.
• يتطلب تثنية القاع بالمنظار معدات خاصة وجراحين مؤهلين تأهيلا عاليا، مما يقلل إلى حد ما من توفرها. عادة ما يتم دفع مثل هذه العمليات.

تثنية قاع نيسن – فيديو العملية

فترة ما بعد الجراحة

1. في اليوم الأول بعد الجراحة، يتم ترك أنبوب أنفي معدي في المريء، ويتم ضخ المحاليل السائلة والمالحة. تمارس بعض العيادات الشرب مبكرًا (بعد 6 ساعات).
2. توصف المضادات الحيوية ومسكنات الألم للوقاية من العدوى.
3. في اليوم التالي، يوصى بالنهوض وشرب السوائل.
4. في اليوم الثاني، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية لسلامة المريء وعمل الصمام.
5. في اليوم الثالث يُسمح بالطعام السائل (مرق الخضار).
6. تدريجيا، يتوسع النظام الغذائي، يمكنك تناول الطعام المهروس، ثم الأطعمة الناعمة في أجزاء صغيرة.
7. يحدث الانتقال إلى نظام غذائي منتظم خلال 4-6 أسابيع.

نظرًا لأن تثنية القاع تخلق في الأساس صمامًا أحادي الاتجاه، فلن يتمكن المريض من القيء ولن يتجشأ بشكل فعال (لن يتمكن الهواء المحبوس في المعدة من الهروب عبر المريء). يتم تحذير المرضى من هذا مسبقًا.

لهذا السبب، لا ينصح المرضى الذين خضعوا لتثنية القاع بشرب كميات كبيرة من المشروبات الغازية.

المضاعفات المحتملة بعد جراحة تثنية القاع

تظل نسبة الانتكاسات والمضاعفات مرتفعة جدًا – تصل إلى 20٪.

المضاعفات المحتملة أثناء الجراحة وفترة ما بعد الجراحة المبكرة:

• نزيف.
• استرواح الصدر.
• المضاعفات المعدية مع تطور التهاب الصفاق والتهاب المنصف.
• إصابة الطحال.
• ثقب في المعدة أو المريء.
• انسداد المريء بسبب سوء التقنية (الكفة ضيقة جدًا).
• فشل الغرز المطبقة.

كل هذه المضاعفات تتطلب إعادة العملية مبكرا.

من الممكن ظهور أعراض عسر البلع (ضعف البلع) بسبب التورم بعد العملية الجراحية. يمكن أن تستمر هذه الأعراض لمدة تصل إلى 4 أسابيع ولا تتطلب علاجًا خاصًا.

مضاعفات متأخرة

1. تضيق (تضييق المريء) بسبب نمو الأنسجة الندبية.
2. انزلاق المريء من الكفة المشكلة وانتكاسة الارتجاع.
3. يمكن أن يؤدي انزلاق الكفة على المعدة إلى عسر البلع والانسداد.
4. تشكيل فتق الحجاب الحاجز.
5. فتق ما بعد الجراحة في جدار البطن الأمامي.
6. عسر البلع، وانتفاخ البطن.
7. ونى المعدة بسبب تلف أحد فروع العصب المبهم.
8. انتكاسة التهاب المريء الارتجاعي.

تعتمد نسبة المضاعفات والانتكاسات بعد العملية الجراحية بشكل أساسي على مهارات الجراح الذي يجري العملية. لذلك ينصح بإجراء العملية في عيادة موثوقة ذات سمعة جيدة، مع وجود جراح لديه الخبرة الكافية في إجراء مثل هذه العمليات.

يمكن إجراء جراحة الوصول المفتوح مجانًا بموجب بوليصة التأمين الطبي الإلزامي. تكلفة تثنية القاع بالمنظار المدفوعة ستكون 50-100 ألف روبل.

فيديو: حياة المريض بعد تثنية القاع، محاضرة

في الوقت الحالي، تعد عملية رفو التجويف، وتثنية قاع نيسن، واحدة من العمليات الجراحية الأكثر شيوعًا التي يتم إجراؤها لاضطرابات الأداء والبنية التشريحية للعضلة العاصرة المريئية السفلية - العضلة العاصرة المريئية السفلية، بالإضافة إلى الارتجاع (أي الارتجاع) إلى المريء والطعام والمعدة. عصيرها، والذي يؤدي بدوره إلى التهيج والالتهابات.

يمكن أن يكون هذا النوع من المرض خلقيًا أو مكتسبًا. في كثير من الأحيان يرتبط المرض بفتق الحجاب الحاجز، أي الحدود العضلية بين تجاويف البطن والصدر. يعتبر تثنية قاع الرحم، الذي طوره رودولف نيسن، بحق أحد "معايير" الجراحة ويتم إجراؤه في الغالبية العظمى من الحالات.

جوهر الطريقة التي طورتها شركة Nicsen

الهدف من طريقة العلاج هذه هو زيادة الضغط في الـ LES من أجل منع الارتجاع، أي ارتجاع العصارة المعدية والطعام إلى المريء. يتم إجراء عملية تثنية القاع بشكل تقليدي وبالمنظار. وكقاعدة عامة، تعطى الأفضلية للطريقة الثانية. جوهر العملية هو إنشاء "صفعة" طولها خمسة سنتيمترات تمنع الارتجاع، فضلاً عن زيادة تطور التهاب المريء - تهيج والتهاب المريء.

لبناء الكفة، يتم تطويق قاع المعدة حول المريء. في المرحلة التالية، يتم خياطة أرجل الحجاب الحاجز (الرفاه المباشر)، ونتيجة لذلك يتم تقليل قطر فتحة الطعام. بعد ذلك، يتم توصيل الجدار الخلفي للمعدة بالجدار الأمامي، مما يشكل اقترانًا يحيط بالمريء البطني. وفي الوقت نفسه، يتم التقاط غشاء الجدار الأمامي للمريء لإصلاح الكفة التي تم إنشاؤها ومنع الانتكاس. في نهاية المطاف، يتم تأمين جدار البطن الأمامي والجدار الأمامي للمعدة عن طريق الغرز.

أثناء العملية، يتحسن إفراغ المعدة ويقل عدد مرات الارتخاء العابرة أثناء انتفاخ المعدة، ويتم استعادة الحالة الوظيفية والبنية التشريحية للعضلة العاصرة المريئية السفلية ونغمتها.

المضاعفات والآثار الجانبية المحتملة بعد العملية الجراحية

يعد رفو الرحم وتثنية قاع نيسن طريقة أكيدة لوقف الارتجاع، لكنه لا يستبعد حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. وتشمل هذه:

• عسر البلع أو اضطراب البلع (في معظم الحالات يختفي خلال ستة أشهر)؛
• حرقة في المعدة؛
• الانتفاخ.
• إسهال؛
• عدم ارتياح في البطن؛
• قرحة الكفة المعدية.
• إزاحة تثنية القاع إلى جسم المعدة أو إلى الصدر.
• تفزر تثنية القاع.
• ألم في الصدر وما إلى ذلك.

ترجع معظم المضاعفات إلى عدم كفاءة اختيار المريض، نظرًا لوجود عدد من موانع الاستعمال التي لا يوصى بتنظير القاع بشكل صارم.

موانع لرفو التجويف وتثنية قاع نيسن

يُمنع استخدام هذه العملية في المرضى الذين يعانون من عدم تنسيق الحركة، والتهاب المريء الشديد، واضطرابات حركية المريء، وتضيق المريء وتقصيره. ولهذا السبب، قبل التدخل الجراحي المباشر، يتم إجراء تشخيص شامل، بما في ذلك فحص الجهاز الهضمي باستخدام الأشعة السينية، وتنظير المريء والمعدة والإثناعشري، وقياس ضغط المريء، ومراقبة درجة الحموضة اليومية.

تثنية القاع لرفو الرحم وفقًا لنيسن في عيادتنا في كييف

تقدم عيادتنا في كييف خدمات الأطباء ذوي الخبرة الذين يقومون بإجراء عملية رفو التجويف وتثنية قاع نيسن. يمكنك معرفة المزيد حول الطريقة المستخدمة وتكلفة العلاج اعتمادًا على مرحلة تطور المرض والمعلومات الأخرى التي تهمك على موقعنا عبر النقر على زر "التحقق من السعر" أو عن طريق الاتصال برقم الهاتف المحدد.

هذه المعلومات مخصصة لمتخصصي الرعاية الصحية والصيدلانية. يجب على المرضى عدم استخدام هذه المعلومات كنصيحة أو توصيات طبية.

العمليات الجراحية المتكررة ضد الارتجاع

أ.ف. تشيرنوسوف، تي.في. خوروبريخ، ف.ب. فيتشيف
قسم جراحة أعضاء هيئة التدريس رقم 1، كلية الطب، المؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم المهني العالي "جامعة موسكو الطبية الحكومية الأولى التي تحمل اسم آي إم سيتشينوف" (رئيس - أكاديمي الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية أ.ف. تشيرنوسوف)

تحلل المقالة مجموعة متنوعة من أسباب الفشل ومضاعفات عمليات مكافحة الارتجاع. يتم عرض تجربتنا الخاصة في العمليات المتكررة على 15 مريضًا. لقد ثبت أنه من أجل منع تطور المضاعفات قبل العملية الأولى لالتهاب المريء الارتجاعي وفتق الحجاب الحاجز (HHH)، من الضروري مراعاة درجة التقصير وشدة التغيرات الالتهابية والتصلبية في المريء، والاحتياطي الوظيفي للحركة الدافعة للعضو. كما تم إثبات الحاجة إلى العلاج الجراحي لهذه المجموعة من المرضى في المستشفيات المتخصصة. الكلمات المفتاحية: التدخلات المتكررة ضد الارتجاع، فشل جراحة مضاد الارتجاع.

مقدمة

تعد جراحة مكافحة الارتجاع حاليًا أكثر التدخلات الجراحية شيوعًا على المريء، مما يعكس انتشار التهاب المريء الارتجاعي (RE) ومضاعفاته بين أمراض الجهاز الهضمي بين سكان البلدان المتقدمة للغاية. تم تخصيص عدد كبير من الأعمال لقضايا العلاج الجراحي لفتق الحجاب الحاجز (HH) والطوارئ، ويتفق مؤلفوها على مسألتين: 1) مؤشر الجراحة هو ER شديد غير قابل للعلاج المحافظ، أو المضاعفات. 2) يجب أن تتكون العملية من إنشاء صمام مضاد للارتجاع يمكن الاعتماد عليه على مستوى الوصل المريئي المعدي.

على مدار الستين عامًا الماضية، ونتيجة للدراسة المكثفة لهذه المشكلة، تم تطوير الأساليب المنهجية والتقنية الرئيسية لعمليات مكافحة الارتجاع. ومع ذلك، لا تضمن أي من الطرق الحالية بشكل كامل ضد انتكاسة EC، والتي يتم اكتشافها في 11-24٪ من الحالات. وفي الوقت نفسه، أصبحت بعض المضاعفات المحددة لعمليات مكافحة الارتجاع معروفة على نطاق واسع، وغالبًا ما تتطلب تدخلات متكررة. على الرغم من الاهتمام المتزايد بجراحة مكافحة الارتجاع، هناك عدد قليل من الأعمال المخصصة خصيصًا للمؤشرات والتقنيات وتحليل مزايا وعيوب مختلف عمليات مكافحة الارتجاع المتكررة.

كقاعدة عامة، فإن جراحة مكافحة الارتجاع التي يجريها جراح ذو خبرة ومؤهل تأهيلا عاليا في مستشفى متخصص لعلاج حالات التهابات المثانة غير المعقدة تعطي نتيجة إيجابية في 80-95٪ من الحالات. ومع ذلك، إذا تم إجراء عملية مماثلة من قبل جراح أقل كفاءة، فإن معدل النتائج الإيجابية يكون أقل بكثير ويصل فقط إلى 40-50٪ خلال السنة الأولى بعد الجراحة. . بالإضافة إلى ذلك، حتى لدى أخصائي ذي خبرة في أواخر فترة ما بعد الجراحة، يمكن أن يصل عدد المرضى الذين يعانون من انتكاسة أعراض EC إلى 15-20٪. إن الزيادة المستمرة في عدد العمليات المضادة للارتجاع، والتي يتم إجراء العديد منها خارج المراكز المتخصصة الكبيرة، تؤدي حتماً إلى زيادة عدد المرضى الذين يعانون من علاج جراحي غير فعال وانتكاسة المرض، مما يصبح مشكلة طبية واجتماعية كبيرة.

مما لا شك فيه، ينبغي اعتبار الجراحة المضادة للارتجاع غير ناجحة، وبعدها تستمر الأعراض الأولية (حرقة المعدة، والتجشؤ، والألم، وما إلى ذلك) أو تظهر أعراض جديدة (عسر البلع، والألم، والانتفاخ، والإسهال، وما إلى ذلك). يتم وصف استمرار أعراض EC أو تكرارها السريع بعد تثنية القاع في 5-20٪ من المرضى بعد الجراحة من خلال البطن وفي 6-30٪ من المرضى بعد تثنية القاع بالمنظار. حتى الآن، تم نشر العديد من المنشورات المتعلقة بنتائج العمليات المتكررة بعد التدخل المضاد للارتجاع غير الناجح. الأعراض الأكثر شيوعًا لجراحة مضاد الارتجاع غير الفعالة هي الارتجاع المعدي المريئي (30-60%) وعسر البلع (10-30%)، بالإضافة إلى مزيج من الارتجاع وعسر البلع (حوالي 20%). تصف الأدبيات العالمية فعالية أول عملية مضادة للارتجاع تم إجراؤها بشكل مناسب في 90-96٪ من الحالات. ومع ذلك، إذا تكرر المرض، فغالبًا ما يكون تكرار الجراحة ضروريًا. في الوقت نفسه، يتم وصف النتائج الجيدة فقط في 80-90٪ من المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية واحدة سابقًا، وفي 55-66٪ من المرضى الذين خضعوا سابقًا لعمليتين، وفقط في 42٪ بعد ثلاث عمليات غير ناجحة أو أكثر. وبالتالي، فإن احتمال تحقيق نتيجة جراحية جيدة يتناقص تدريجيا مع زيادة عدد العمليات. نظرًا لأن العملية الترميمية الرابعة نادرًا ما تأتي بنتيجة إيجابية، يرى العديد من الخبراء أنه من المستحسن إجراء استئصال أو استئصال المريء بعد العملية الثالثة غير الناجحة.

تشير الخبرة السريرية المتراكمة إلى أنه عند اختيار مدى التدخل الجراحي في المرضى الذين يعانون من EC، من المهم أن تأخذ في الاعتبار وجود وشدة مضاعفاته: درجة تقصير المريء، وتضيق المريء، ونتائج الأنسجة فحص خزعة من المريء النهائي، وكذلك شدة الأمراض المصاحبة. إن التقصير الحتمي للمريء الذي يحدث في ظل ظروف الالتهاب المزمن يؤثر بشكل كبير على التكتيكات الجراحية. عن طريق التقصير، يحمل المريء معه الجزء القلبي من المعدة إلى المنصف الخلفي، ويسحبه إلى أنبوب ويساهم في التعطيل الكامل لآلية مكافحة ارتجاع الصمام الصدري. وهذا لا يؤدي فقط إلى تفاقم التغيرات المدمرة في جدار المريء، بما في ذلك تطور التضيق الهضمي، والقرحة المستديرة المزمنة، ومريء باريت، ولكن له أيضًا تأثير مرضي كبير على حركته. لا تختفي آلية اللب في القلب فقط: بعد زيادة تعويضية قصيرة في النشاط الانقباضي (تهدف إلى التنظيف الذاتي الأكثر فعالية للغشاء المخاطي من محتويات المعدة العدوانية) ، يتم تثبيط الحركة الدافعة للمريء. أتاحت الدراسات المستقبلية الحديثة في 8 مراكز كبيرة في إيطاليا تشخيص تقصير المريء أثناء العملية الجراحية لدى 20% من المرضى الذين خضعوا بشكل روتيني لجراحة مضادة للارتجاع، والتي تعد، وفقًا للمؤلفين، أحد الأسباب الرئيسية لمضاعفات ما بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، أتاحت الدراسات أيضًا إنشاء علاقة مباشرة بين تكرار العمليات المضادة للارتجاع غير الناجحة ومؤشر كتلة الجسم - مع مؤشر كتلة الجسم الذي يزيد عن 30، تصل نسبة حدوث المضاعفات إلى 31%.

تفسير غير صحيح لبيانات قياس الضغط المتزامنة دون الأخذ في الاعتبار نتائج فحص الأشعة السينية، والذي يسمح للمرء بتقييم درجة تقصير المريء وطبيعة فتق الحجاب الحاجز (سيكون دائمًا سببًا ونتيجة لحالات شديدة) EC)، يمكن أن تكون بمثابة الأساس للأخطاء التشخيصية والتكتيكية. على وجه الخصوص، يتم تفسير RE الشديد على أنه تشنج القلب أو تعذر الارتخاء في القلب ويتم إجراء محاولات لإجراء بضع العضل بالمنظار مع تثنية القاع غير الكاملة. عسر البلع الذي يحدث بعد مثل هذه التدخلات يتطلب تصحيحًا معقدًا للغاية، وأحيانًا استئصال المريء. تثنية القاع الخلفي الجزئي (Toupet)، وفقا لبعض المؤلفين، يشار إليها للمرضى الذين يعانون من عدم كفاية حركة المريء. ومع ذلك، أظهرت تجربة عشوائية حديثة أن اضطرابات حركية المريء قبل الجراحة لم تؤثر على حدوث عسر البلع بعد العملية الجراحية، بغض النظر عن نوع تثنية القاع. بالإضافة إلى ذلك، فإن معدل النتائج غير المرضية بعد تثنية القاع غير الكاملة يظل أعلى من معدل تثنية القاع الكاملة.

وفقًا للأدبيات العالمية، فإن عملية نيسن هي أكثر عمليات مكافحة الارتجاع التي يتم إجراؤها بشكل متكرر، ومع ذلك، لا يتم التحكم المستقر في الارتجاع المعدي المريئي في 30-76٪ من الحالات. وكما هو معروف، فإن المضاعفات الأكثر شيوعًا لعملية نيسن هي متلازمة "انتفاخ الغازات"، وانتفاخ البطن، وعدم القدرة على التجشؤ. يمكن أن يؤدي تلف الأعصاب المبهمة أثناء جراحة مكافحة الارتجاع إلى بطء إفراغ المعدة ويسبب أعراض الانتفاخ والشعور بالامتلاء في المعدة والغثيان والقيء.

وفقا للأدبيات، ما يصل إلى 30٪ من المرضى بعد جراحة مضاد الارتجاع يحتاجون إلى إعادة العملية بسبب تطور عسر البلع المستمر (الشكل 1)، والذي لا يمكن أن يرضي الجراحين ويتطلب إيجاد طرق لتحسين تكتيكات وتقنيات التدخلات. قد تكون أسبابه تثبيط استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية عن طريق الكفة المشدودة، أو ضعف هجرة القلب أثناء عملية البلع، أو ضعف حركة المريء بسبب تعصيب المريء البطني، بالإضافة إلى مضاد "انزلاقي". - الكفة الارتجاعية.

أرز. 1. الأشعة السينية. مضاعفات بعد تثنية القاع نيسن. أ - عسر البلع الناجم عن الكفة المشدودة بشكل مفرط؛ ب - عسر البلع الناجم عن الكفة الطويلة للغاية لتثنية القاع. في كلتا الحالتين، تظهر علامات الانسداد في منطقة الوصل المريئي المعدي والتوسع فوق التضيقي للمريء فوق الكفة المطبقة

من المضاعفات المهمة والشائعة جدًا لعملية نيسن هي ظاهرة "التلسكوب" (انزلاق نيسن، أو "انزلاق" نيسن) - انزلاق القلب وقاع المعدة مع المريء الطرفي بالنسبة للكفة (الرسم البياني 1، ب) . كقاعدة عامة، السبب في ذلك هو قطع الغرز بين الكفة والمريء. خياطة أرجل الحجاب الحاجز عند تقصير المريء وتثبيت الكفة المضادة للارتجاع بها تؤدي أيضًا إلى "الانزلاق"، لأن المريء، بعد تقلصه بعد العملية، سوف يسحب القلب مع الكفة المستقيمة إلى المنصف الخلفي. ومن الناحية الإشعاعية، يبدو هذا كظاهرة "الساعة الرملية"، عندما يكون جزء من الكفة فوق الحجاب الحاجز والآخر أسفله (الشكل 2). ويصاحب المضاعفات عسر البلع الشديد والقلس والحرقة، الأمر الذي يتطلب بالطبع جراحة تصحيحية متكررة. من الأخطاء الشائعة عند استخدام تقنيات التنظير الداخلي استخدام الجسم أو حتى غار المعدة عند تشكيل الكفة المضادة للارتجاع (انظر الشكل 1، ج). وفقًا لبعض المؤلفين، إذا لم يتم تقسيم الأوعية المعدية القصيرة، يضطر الجراح إلى استخدام ليس تثنية قاع المعدة، ولكن جدارها الأمامي أثناء تثنية قاع المعدة بزاوية 360 درجة. كل هذا يؤدي إلى التواء وتشوه شديد للمعدة، والتي، لأسباب واضحة، غير قادرة على أداء وظيفة مضادة للارتجاع وهو السبب الرئيسي لارتفاع معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة في شكل عسر البلع (11-54٪) مع هذه الطريقة الجراحية. ولهذا السبب على وجه الخصوص، نادرًا ما يتم استخدام عملية روسيتي، على الرغم من بساطتها الفنية الكبيرة.

المخطط 1. المضاعفات بعد تثنية القاع نيسن. أ - الدوران الكامل للكفة عند قطع اللحامات؛ ب - "انزلق" نيسن؛ ج - الكفة المتكونة حول الجزء القلبي من المعدة. د - تراجع الكفة المضادة للارتجاع إلى المنصف الخلفي أثناء تقصير المريء

أرز. 2. الأشعة السينية. الكفة "المنزلقة" لتثنية القاع ("المنزلق" نيسن). أ - تقع الكفة المنزلقة تحت مستوى الحجاب الحاجز وتضغط على الجزء القلبي من المعدة، ويقع الوصل بين المريء والمعدة فوق الحجاب الحاجز. ب ، ج - مع تباين مزدوج ، تكون طيات الغشاء المخاطي في المعدة داخل الكفة المنزلقة مرئية بوضوح مع تكوين تشوه يشبه الرتج (مثل هذا الرتج غالبًا ما يصبح مصدرًا للارتجاع المعدي المريئي والانسداد الرئوي التدريجي)

أبسط المضاعفات للتشخيص والعلاج هو "مفقود" نيسن ("نيسن" "غير كاف"). في هذه الحالة، يتم تمزق الغرز السطحية بشكل مفرط على الكفة تثنية القاع، وتتكشف الأخيرة (انظر الرسم البياني 1، أ).

مع إدخال تقنية المنظار، زاد عدد المضاعفات الكامنة مثل المعدة المكونة من حجرتين والكفة الملتوية عدة مرات.

يمكن أن تحدث هجرة قاع المعدة إلى تجويف الصدر في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، حتى في لحظة تعافي المريض من التخدير. يحدث هذا لعدد من الأسباب، على وجه الخصوص بسبب الجر غير المعقول للمريء القصير لإنشاء صفعة قاع تحت الحجاب الحاجز (انظر الشكل 1، د). يعتقد بعض المؤلفين أيضًا أن التثبيت غير الكافي لكفة تثنية القاع على ساق الحجاب الحاجز يؤدي إلى مزيد من تطور فتق الحجاب الحاجز أو تطور فتق مجاور للمريء مع حركة الثنية الطحالية للقولون إلى داخل التجويف الصدري على طول كفة تثنية القاع. .

المواد والطرق

من 2006 إلى 2011 لاحظنا 15 مريضا (7 رجال و 8 نساء تتراوح أعمارهم بين 25 إلى 72 عاما) الذين خضعوا لعمليات مختلفة لفتق الحجاب الحاجز وبطانة الرحم، وكانت نتائجها غير مرضية. تم إجراء العمليات الجراحية لجميع المرضى، باستثناء مريض واحد، في مؤسسات طبية أخرى. وتنعكس طبيعة العمليات الأساسية في الجدول. 1. في معظم الحالات، يتم إجراء عملية تثنية القاع كعملية أولية.

الجدول 1. التدخلات الجراحية السابقة (العدد = 15)*

التدخلات الجراحية	عدد العمليات
جراحة مكافحة الارتجاع: تثنية قاع نيسن-روزيتي (بالمنظار)
تثنية قاع نيسن (التقليدية)
تثنية قاع الشعر المستعار (بالمنظار)
تثنية القاع (بالمنظار)
جراحة مضاد الارتجاع (الطريقة غير معروفة)
التدخلات الجراحية المتزامنة: diaphragmcrurorrhaphy
بضع المبهم القريب الانتقائي
قطع المبهم الجذعي
فغر المعدة
خياطة ثقب المريء
خياطة ثقب المعدة
استئصال قرحة الاثني عشر مع رأب الاثني عشر
رأب البواب
فغر القناة الصفراوية الصائمية
فغر المرارة والاثني عشر

* بما في ذلك المرضى الذين يعانون من مجموعة من العمليات المتعددة والمتكررة.

لاحظ 10 من أصل 15 مريضًا خضعوا للجراحة ظهور أعراض متكررة أو تحولها في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. في 5 مرضى، "استمرت" فترة المغفرة لسنوات عديدة (من 10 إلى 24 سنة).

من خلال تحليل شكاوى المرضى قبل وبعد الجراحة (حرقة المعدة، والتجشؤ، والألم في الجزء العلوي من البطن وخلف القص)، لم تتم ملاحظة تكرارها شبه الكامل في فترة ما بعد الجراحة المبكرة فحسب، بل لوحظ أيضًا التقدم والتحول على المدى الطويل .

الغالبية العظمى من المرضى كانوا منزعجين من حرقة المعدة المستمرة (9). وكان العرض الثاني الأكثر شيوعا هو عسر البلع (7). في جميع المرضى، كان سبب عسر البلع هو ضغط الكفة "انزلاق" في منطقة فتحة المريء للحجاب الحاجز بعد رفو التجويف (5) أو التواءه (1) (الشكل 3، أ، ب). في أحد المرضى، كان عسر البلع المستمر نتيجة للتضيق الندبي في منطقة الوصل المريئي المعدي، والذي نشأ بعد خياطة ثقب المريء علاجي المنشأ أثناء تكوين صفعة تثنية القاع. جلسات حجب السلسلة التي تم إجراؤها في العيادة لم تحقق التأثير المطلوب بسبب استحالة أداء رقصة أكبر من رقم 26 (الشكل 4، أ، ب). كقاعدة عامة، كان الألم ذو طبيعة حارقة أو ضاغطة. في أصل الألم لدى هذه المجموعة من المرضى (12)، تلعب العوامل الكيميائية (تأثير محتويات المعدة على الغشاء المخاطي الملتهب والمتقرح للمريء، ما يسمى بالحرقة إلى درجة الألم) والعوامل الميكانيكية دورًا (تمدد الجزء الطرفي من المريء عن طريق موجة الارتجاع، وتثبيت الكفة على أرجل الحجاب الحاجز، وكذلك التوتر في فروع الضفيرة الشمسية، وهو ما يميز تقصير المريء). إن غلبة المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم الموضعي خلف القص وفي منطقة القلب يرجع إلى حد كبير إلى موقع الكفة "المنزلقة" في المنصف الخلفي بسبب تطور تقصير المريء، وكذلك متلازمة أودن-رومهيلد المعوية. .

أرز. 3. الأشعة السينية. مضاعفات بعد تثنية القاع نيسن. أ - الكفة "المنزلقة" تضغط على الجزء العلوي من المعدة، ويتمدد الفؤاد بسبب ضعف المباح ويقع فوق مستوى الحجاب الحاجز، ويتم تقصير المريء، ويقع الوصل المريئي المعدي على ارتفاع 4 سم فوق مستوى الحجاب الحاجز. الحجاب الحاجز؛ ب - منظر لطوق المعدة الترميمي المشكل

أرز. 4. الأشعة السينية. مضاعفات بعد تثنية القاع نيسن. أ - عسر البلع الكامل بعد تثنية القاع مع تكوين تضيق ندبي وتوسع فوق التضيق في المريء، مما يؤدي إلى انحرافه وتوسعه على شكل سيفون. أنبوب التغذية الأنفي المعدي مرئي؛ ب - الكفة المضادة للارتجاع التي تشكلت بعد الاستئصال القريب للمعدة واستئصال المريء البطني

من الأعراض الشائعة الأخرى التي تشير إلى عدم فعالية الصمام الذي تم إنشاؤه حديثًا هو التجشؤ (11).

خضع جميع المرضى لفحص الأشعة السينية وتنظير المريء والمعدة والإثنى عشر (EGD). في الوقت نفسه، تم تشخيص تقصير المريء من الدرجة الأولى في 6 مرضى، والصف الثاني - في 8. وتم التعرف على علامات التآكل في EC في 6 مرضى.

أثناء الفحص، في 8 مرضى، تم تحديد موقع الكفة المضادة للارتجاع التي تم إنشاؤها مسبقًا في المنصف الخلفي، من خلال التصوير الشعاعي. في جميع الاحتمالات، في وقت العملية الأولى، كان لدى هؤلاء المرضى بالفعل مريء مختصر، لكن الجراحين لم يعلقوا الأهمية الواجبة على ذلك وأجروا جراحة تقليدية مضادة للارتجاع.

في جميع الحالات، لم تمنع الكفة القاعدية الارتجاع المعدي المريئي واعتبرت غير فعالة في مرحلة ما قبل الجراحة.

في أحد المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في عيادتنا لعلاج EC المعتدل، وفتق الحجاب الحاجز المنزلق وقصر الدرجة الأولى في المريء، في اليوم السابع بعد تثنية القاع بالمنظار، كشف فحص الأشعة السينية عن وجود تشوه يشبه الرتج في القلب وقاع القلب. المعدة (الشكل 5) . ومع ذلك، لم يتم اكتشاف أي علامات للارتجاع المعدي المريئي حتى في وضعية ترندلينبورغ. تجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من الخبرة الحالية للتدخلات المفتوحة المضادة للارتجاع، كانت العملية التي تم إجراؤها واحدة من أولى العمليات الجراحية بالمنظار غير الناجحة حتى الآن والتي نشأت في مرحلة تطوير وتنفيذ هذه التقنية. تمت إعادة تشغيل المريض بعد 5 أشهر، بعد إكمال دورة إعادة التأهيل، وأتاح الفحص المتكرر تحديد تقصير تدريجي للمريء إلى الدرجة الثانية، مما أثر على تكتيكات العلاج الجراحي. أتاحت بيانات الفحص وتحليل النتائج الجراحية أثناء إعادة التدخل تحديد السبب التالي للمضاعفات: قطع الغرز على جانب واحد من الكفة، يليه التواء حول محورها وتشكيل رتج يشبه تشوه قاع المعدة. خضع المريض لطي المعدة الترميمي للصمام ورأب البواب خارج المخاطية باستخدام الطريقة التقليدية.

الشكل 5. الأشعة السينية. المضاعفات بعد تثنية القاع: تشوه يشبه الرتج في قاع المعدة في منطقة الكفة والذي ينكشف جزئيًا عند قطع الغرز بعد تثنية القاع بالمنظار

تجدر الإشارة إلى أننا لم نستخدم أبدًا تثنية القاع الكلاسيكية من نيسن كعملية مضادة للارتجاع، ولكننا نستخدم على نطاق واسع تثنية القاع الكاملة المتناظرة، والتي تعطي نتائج أفضل من تقنية نيسن. في رأينا، لا ينبغي استخدام EGDS كتدخل مستقل في علاج EC، لأن هذه العملية لا تخلق صمامًا مضادًا للارتجاع موثوقًا به بدرجة كافية في منطقة الفؤاد.

في هذه الحالة، يتم تشكيل كفة تثنية القاع بعد تعبئة الانحناء الأصغر والفؤاد والمريء البطني وقاع المعدة مع الحفاظ على الجذوع الملساء للأعصاب المبهمة وكلا العصبين اللاتارجيت. يتم تنفيذ تعبئة قاع المعدة من خلال الربط الإلزامي لشرايين معدية قصيرة من أجل زيادة حركة أنسجة قاع المعدة من أجل التكوين اللاحق لكفة تثنية القاع دون شد.

إن الغمر التدريجي للمريء في الطية بين الجدران الأمامية والخلفية لقاع المعدة دون استخدام حامل مطاطي يضمن تكوين كفة موحدة وأنيقة وكاملة متناظرة لا تشوه الوصلة المريئية المعوية ولا تخلق جيوب تشبه الرتج وتشوه متتالي للمعدة. الارتفاع الأمثل للكفة هو 4 سم، ويجب أن تلتقط الغرز الجدار العضلي للمريء بالإضافة إلى ذلك، يتم تثبيت الحافة العلوية للكفة بغرزين متقطعين في الأمام وواحد في الخلف (أعلى الكفة). لمنع ظاهرة "التلسكوب" أي انزلاق الكفة (شكل 2).

مخطط 2. مراحل تثنية القاع. تشكيل كفة متناظرة كاملة.

إذا تم تقصير المريء إلى الدرجة الثانية (موقع الوصل المريئي المعدي أكثر من 4 سم فوق الحجاب الحاجز)، فإن تصغيره لا معنى له، لأنه بعد العملية سوف يقصر حتما مرة أخرى. في هذه الحالة، إما أن تنزلق الكفة المضادة للارتجاع لتشكل "حلقة المشنقة" - وهو ما يسمى بالتأثير التلسكوبي، أو تنفتح عند قطع الغرز. لقد أظهرت الممارسة أن الكفة المصنوعة من أنسجة المعدة لها التأثير الرئيسي المضاد للارتجاع. عندما يتم تشكيلها بشكل صحيح، فإنها تعمل بنفس القدر من النجاح تحت الحجاب الحاجز وفوقه.

في عام 1960، اقترح ر. نيسن استخدام تثنية القاع في المرضى الذين يعانون من تقصير المريء، في حين أن المؤلف لم يزيل الفتق نفسه، بل على العكس من ذلك، قام بتوسيع فتحة الفتق. ظلت صفعة تثنية القاع في المنصف، وتم خياطة المعدة حتى فتحة المريء للحجاب الحاجز. اعتبر المؤلف أن الخطوة المهمة هي التوسيع الإلزامي لفتحة الحجاب الحاجز لتجنب الضغط والإفراغ السيئ اللاحق للجزء فوق الحجاب الحاجز من المعدة. وقد وجد عدد من الدراسات أن تثنية قاع المريء القصير بواسطة نيسن مع ترك الكفة فوق مستوى الحجاب الحاجز تكون فعالة مع التحكم طويل المدى في درجة الحموضة في 97٪ من الحالات وليست أقل شأنا من موقعها داخل البطن.

لقد أظهرت الممارسة أن رفو التجويف لا يحتوي على وظيفة مضادة للارتجاع مستقلة مهمة في ظروف التدمير الكامل لوظيفة صمام البلعوم في القلب. إنه مناسب لنافذة المريء الأبهرية الشائعة، والفتق العملاق والفتق المريئي فقط لمنع هجرة الأعضاء من تجويف البطن إلى المنصف.

في ظروف التقصير الواضح، يكون ثني المعدة للصمام مبررًا (N.N. Kanshin، 1962)، والذي قمنا اليوم بتعديله واستخدامه بنجاح مرة أخرى. بعد تعبئة الجزء القلبي من المعدة وتوسيع فتحة الفتق للأمام، يتم تحويل المعدة إلى أنبوب مزود بغرز جمع عرضية (تخطيط القلب). بعد ذلك، يتم تحويل جزء المعدة إلى أنبوب، وهو نوع من "امتداد" المريء، بشكل متناظر في جدار المعدة، كما هو الحال مع تثنية القاع. ثم نقوم بتثبيت الجزء العلوي من الكفة على المريء (شكل 3). وبهذه الطريقة يتم "تطويل" المريء على حساب المعدة ويتم إنشاء صمام مضاد للارتجاع.

المخطط 3. تثنية المعدة الصمامية

النتائج ومناقشتها

تم إعادة تشغيل جميع المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية أولية في مؤسسات طبية أخرى. في الوقت نفسه، ونتيجة لفحص وتحليل النتائج الجراحية، تم تحديد الأخطاء الفنية التالية التي حدثت أثناء العمليات السابقة: التثبيت على الانحناء الأصغر للانحناء الأكبر المعبأ خلف المريء؛ والخياطة من الأمام لتشكل نسخة طبق الأصل من انحناء المعدة الأكبر والأصغر دون تحريكها (2)؛ تثبيت المعدة على أرجل الحجاب الحاجز (3)؛ خياطة أرجل الحجاب الحاجز (4)؛ تثبيت المعدة على الكبد، جدار البطن الأمامي (2)؛ رأب البواب (5)؛ الكفة المشكلة بشكل غير صحيح (8) وغيابها الكامل (3)؛ وظاهرة "التلسكوب" (الصفحة ٨)؛ صفعة ضيقة للغاية (3)؛ ركود المعدة (2).

في مريض واحد يعاني من تضيق ندبي حاد في الوصل المريئي المعدي بعد إجراء تثنية قاع نيسن وثقب علاجي المنشأ للمريء، كانت إعادة البناء الموضعية مستحيلة (انظر الشكل 4، أ، ب). هنا وصف موجز للعملية.

تم إجراء عملية فتح البطن والتحلل المعوي للتجويف البطني العلوي. المعدة ذات حجم طبيعي، مشوهة في منطقة القلب، ولا يتم التمييز عمليا بين الوصل المريئي المعدي والثلث العلوي من المعدة (منطقة الثقب وتطبيق صفعة تثنية القاع). تكون الأنسجة في هذه المنطقة منتفخة ومخترقة وتظهر الأربطة المطبقة مسبقًا. مع الصعوبات التقنية، بعد قطع الحجاب الحاجز السهمي الجزئي، تم تحديد أرجل الحجاب الحاجز، التي تم خياطةها مسبقًا بغرز متقطعة؛ تمت إزالة المواضيع. في المنصف الخلفي، يتم تحديد القسم الصدري السفلي من المريء، ويمتد إلى 6 سم مع جدران متضخمة. تمت تعبئة الوصلة المريئية المعوية، الصلبة والمتضيقة مع ندوب خشنة بطول 2 سم، بشكل تدريجي، وتم تشويه الثلث العلوي من المعدة بسبب صفعة تثنية القاع التي تم تشكيلها مسبقًا. وتم التعامل مع الأخير الذي يعاني من صعوبات فنية. تم تعبئة الانحناء الأصغر للمعدة حتى الزاوية، وتم تعبئة الانحناء الأكبر بربط ثلاثة شرايين معدية قصيرة وشرايين معدية خلفية. أنسجة الثلث العلوي من المعدة في منطقة الكفة المستقيمة تكون متوترة، والجدار رقيق، ومتسلل - غير مناسب لتشكيل صفعة مضادة للارتجاع، ولا يخضع التضيق الدائري للرأب المستعرض. في ظل هذه الظروف، تم إجراء عملية استئصال المعدة القريبة، واستئصال المريء البطني، ورأب البواب. وفي هذه الحالة يتم تكوين مفاغرة المريء والمعدة مع الجدار الأمامي لجذع المعدة، يليها تكوين كفة مضادة للارتجاع باستخدام أنسجة جذع المعدة على أنبوب معدي سميك. يتم أيضًا خياطة الزاوية اليسرى من غرز جذع المعدة حتى المريء.

من بين المرضى الخمسة عشر الذين خضعوا لتدخلات متكررة في عيادتنا، لم تكن هناك نتائج غير مرضية (الجدول 2). تم تشخيص إصابة مريضين فقط في فترة ما بعد الجراحة المبكرة بعسر البلع (بشكل رئيسي عند ابتلاع الطعام الصلب)، بسبب فرط وظيفة طي المعدة الترميمي. تجدر الإشارة إلى أن كلا المريضين لديهما تاريخ من الخضوع لعمليتين جراحيتين على القلب. أتاحت جلسات التوسيع بالبالون (جلسة أو جلستين) تحت التحكم بالأشعة السينية القضاء على المظاهر السريرية والإشعاعية لعسر البلع دون تدمير الصمام المضاد للارتجاع الذي تم إنشاؤه حديثًا على شكل كفة.

الجدول 2. طبيعة العمليات المتكررة ضد الارتجاع

* بما في ذلك العمليات المتزامنة.

تم الحصول على نتائج وظيفية فورية جيدة مع اختفاء الأعراض السريرية في الغالبية العظمى من المرضى الذين أعيد تشغيلهم. تمت دراسة النتائج طويلة المدى على جميع المرضى الخمسة عشر وتمت مراقبتها لفترات تتراوح من 6 أشهر إلى 4 سنوات. تم إجراء الدراسة باستخدام الأساليب التقليدية واستخدام تقييم نوعية حياة المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية، وهي سمة إلزامية للبحث الدولي في السنوات الأخيرة، وتتوافق مع مبادئ الطب المبني على الأدلة وتسمح بإجراء تقييم أكثر ملاءمة للحالة. نتائج طويلة الأمد. تم تقييم النتائج التي تم الحصول عليها على أساس الفحص المباشر والفحص الشامل وأيضا على أساس بيانات الاستبيان. خضع جميع المرضى لفحص المتابعة الروتينية في العيادات الخارجية. وتضمنت خطة الفحص فحص المريء والمعدة بالأشعة السينية والتنظير. أيضًا، على المدى الطويل، لم نواجه الأعراض الموصوفة في الأدبيات، والتي تحدث غالبًا (10-33٪) بعد عمليات مكافحة الارتجاع: عسر البلع، والانتفاخ، والشبع المبكر، والغثيان، والألم في منطقة شرسوفي، وعدم القدرة على التجشؤ والقيء والإسهال.

تم تقييم نوعية الحياة باستخدام استبيان محدد معدل - مؤشر جودة الحياة الهضمي (GIQL1). عند مقارنة مؤشرات جودة الحياة التي تم الحصول عليها، تم الكشف عن زيادة كبيرة في مؤشر جودة الحياة بعد الجراحة الترميمية على جميع مقاييس الاستبيان (ص)<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.

لم يكشف فحص الأشعة السينية عن أي مشاكل في البلع أو مرور مادة التباين عبر المريء لدى أي مريض. في 3 مرضى، كانت المعدة موجودة في تجويف البطن، وفي المرضى الـ 12 المتبقين، كانت الكفة المضادة للارتجاع المتكونة موجودة عند مستوى الحجاب الحاجز أو أعلى منه. في الوقت نفسه، لم يتم الكشف عن أي ارتجاع معدي مريئي لعامل التباين أثناء الفحص المتعدد المواضع، بما في ذلك وضعية ترندلينبورغ.

تظهر النتائج التي تم الحصول عليها مرة أخرى التأكيد طويل الأمد على أن التأثير الرئيسي المضاد للارتجاع يتم من خلال الكفة المصنوعة من أنسجة المعدة، وعندما يتم تشكيلها بشكل صحيح، فإنها "تعمل" بنجاح متساوٍ سواء تحت الحجاب الحاجز أو فوقه.

لم يكشف EGD عن أي علامات لالتهاب المريء لدى أي مريض.

وبالتالي، يمكن للمرضى الذين يخضعون للعلاج الجراحي عادةً تناول أي طعام من اختيارهم، والاستلقاء أفقيًا والانحناء دون أن يعانيوا من المظاهر السريرية للارتجاع المعدي المريئي، وعلى نفس القدر من الأهمية، لا يحتاجون إلى تناول أدوية ثابتة.

لوحظت نتائج غير ناجحة لعمليات مكافحة الارتجاع الأولية في 6-30٪ من الحالات. نحدد المجموعات التالية من الأسباب لهذه الإخفاقات: 1) الرغبة في القضاء بالضرورة على فتق الحجاب الحاجز، وليس الارتجاع المعدي المريئي - ومن هنا العمليات الشريرة المتمثلة في تثبيت المعدة على الحجاب الحاجز، وجدار البطن، وما إلى ذلك، مما يسبب الألم المستمر، عسر البلع والفواق المؤلم والتجشؤ. ويشمل ذلك أيضًا تدخلات معزولة على فتحة المريء للحجاب الحاجز؛ 2) العمليات التلطيفية القاسية لتسريع الإخلاء و"تقليل" الارتجاع، مثل استئصال المعدة البعيدة أو رأب البواب، وكذلك تشريح رباط تريتز؛ 3) أخطاء فنية تتكون من محاولات تشكيل كفة تثنية القاع دون التعبئة المناسبة للمريء والقلب وقاع المعدة، ونتيجة لذلك، أنواع مختلفة من الكفة المشكلة بشكل غير صحيح أو غيابها الكامل أثناء المراجعة أثناء العمليات المتكررة؛ 4) المضاعفات المميزة لتثنية القاع، مثل فتق مجاور للمريء، وظاهرة "التلسكوب"، وضغط المريء بكفة ضيقة جدًا، وركود المعدة بسبب قرص أو تقاطع الأعصاب المبهمة، وقرحة المعدة. 5) اضطرابات وظيفية مختلفة في البلع والهضم في غياب التغيرات التشريحية المميزة وفقًا لبيانات الفحص - فهي تعكس توسعًا غير مبرر في مؤشرات العمليات الأولية لفتق الحجاب الحاجز.

يؤكد عدد من المؤلفين على الطبيعة غير الضرورية والضارة لإصلاح كفة المعدة وتثنية القاع في تجويف البطن. ويواصل آخرون الترويج لهذه الطريقة. تم اقتراح رفو المجرى كإجراء وقائي لتشكيل فتق مجاور للمريء كعامل مساعد لتثنية القاع، على الرغم من أن بعض المؤلفين يجادلون بأن تثبيت المعدة وحده فعال لهذا الغرض. لقد تعلمنا من تجربتنا الخاصة أن المريء وكفة تثنية القاع يجب أن يتحركا بحرية فيما يتعلق بالحجاب الحاجز. تقلصات العضلات الطولية للمريء قادرة على "تمزيقها" من أي صفعة ثابتة، الأمر الذي يؤدي عادة إلى ظهور تشوهات شديدة مختلفة وانتكاسة EC. نحن نعتبر رفو التجويف محددًا للعمليات الأولية في حالات الفتق القلبي القاعدي أو الفتق المجاور للمريء، خاصة عندما تكون هناك نافذة مشتركة بين المريء والأبهر في الحجاب الحاجز. مع العمليات المتكررة المضادة للارتجاع، يكون ذلك مبررًا أيضًا في حالة تطور فتق المريء كمضاعفات لتثنية القاع.

يعطي تثنية القاع الكاملة نتائج جيدة وممتازة على المدى الطويل في 84-95% من الحالات. في سلسلتنا، في نصف الملاحظات، واجهنا حقيقة أنه أثناء العمليات الأولية في المؤسسات الطبية الأخرى، جرت محاولات لتشكيل صفعة مع أخطاء فنية جسيمة، مما أدى إلى مجموعة واسعة من تشوهات المعدة، وفي أغلب الأحيان إلى تفاقمها من أعراض المرض (الشكل 6، أ، ب).

أرز. 6. الأشعة السينية. مضاعفات بعد تثنية القاع نيسن. أ - ثقب قاع المعدة أثناء تكوين صفعة تثنية القاع مع تكوين ناسور معدي خارجي. ب - جراحة المعدة الترميمية

وفقا للأدبيات، فإن عمليات مكافحة الارتجاع المتكررة تعطي نتائج أسوأ مقارنة بالعمليات الأولية. تتنوع طرق العمليات المتكررة ضد الارتداد. وكما هو الحال مع التدخلات الأولية، يتم تقديم الطرق المعروفة Nissen وToupet وCollis. يتم استخدام كل من فتح البطن وتنظير البطن وفتح الصدر كطرق جراحية. نعتقد أنه بالنسبة للعمليات المتكررة لفتق الحجاب الحاجز والطوارئ، يجب أن تكون طريقة الاختيار هي فتح البطن في خط الوسط العلوي مع تصحيح الوصول باستخدام موسعات سيجال. يتيح لك هذا الوصول إجراء دراسة شاملة للعلاقات التشريحية الحالية واتخاذ القرار الصحيح بشأن طبيعة العملية الترميمية. تجدر الإشارة إلى أن العمليات الجراحية بالمنظار يجب أن يتم إجراؤها بواسطة جراح يتمتع بخبرة كبيرة في مثل هذه العمليات المفتوحة ويعرف كل تفاصيل التدخل. وينطبق هذا بشكل خاص على المرضى الذين يعانون من قصور في المريء من الدرجة الثانية ولديهم تاريخ طويل من حالات EC الشديدة. يواجه هؤلاء المرضى صعوبات معينة في تحريك المريء والجزء القلبي من المعدة، الممدود على شكل أنبوب، بسبب التهاب محيط المريء الشديد. في مثل هذه الحالة يكون ثقب المريء أثناء العملية الجراحية ممكنًا.

في رأينا، في معظم الحالات، ينبغي الجمع بين تثنية القاع في المرضى الذين يعانون من EC مع بضع المبهم القريب الانتقائي لتقليل إفراز المعدة الحمضي وتقليل التأثير العدواني لعصير المعدة على الغشاء المخاطي للمريء. إن قطع الجذع المبهم خلال التدخلات المتكررة له ما يبرره في حالات التندب الشديد في الثرب الصغير وحول الفؤاد، عندما يكون من المستحيل تحديد الأعصاب اللاتارجية والحفاظ عليها.

نحن نعتبر أنه من غير المناسب إجراء استئصال جزئي للمريء مع استبدال جزء منه بالمعدة أو الجزء المعوي، كما اقترح مؤلفون آخرون، في تطور مضاعفات الانسداد الرئوي مثل التضيق الهضمي الندبي الممتد أو مريء باريت مع ارتفاع ضغط الدم. خلل التنسج الصفي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الاستئصال الجزئي للمريء في هذه الحالة يكون دائمًا خطيرًا عند انتكاسة التهاب القولون التقرحي، لأنه من الصعب جدًا، وعلى الأرجح من المستحيل، إنشاء صمام عالمي موثوق مضاد للارتجاع في التجويف البطني أو الصدري عند مستوى مفاغرة المريء. ولذلك، فإن العملية الأكثر جذرية المقترحة في حالات العمليات المتعددة غير الناجحة ومع التضيقات الهضمية الممتدة تستحق الاهتمام - استئصال المريء باستخدام نهج عنق الرحم والبطن مع رأب المريء المعدي في وقت واحد. ونحن نعتبر هذه العملية هي طريقة الاختيار في أصعب المواقف.

وينبغي إيلاء اهتمام خاص للمرضى الذين، وفقا لبيانات الفحص، تم شفاؤهم من EC، ولكن لا يمكن وصف نتيجة العملية بأنها مرضية بسبب سوء الحالة الصحية والتقييم السلبي لصحتهم. في سلسلتنا، كان هناك مريضان متشابهان خضعا لعدة عمليات جراحية مضادة للارتجاع في تاريخهما. من خلال تحليل الصورة السريرية للمرض والبيانات المستمدة من طرق البحث الخاصة، توصلنا إلى استنتاج مفاده أن أعراض المرض لدى العديد من هؤلاء المرضى ترجع إلى حد كبير إلى الاكتئاب الكامن والاعتلال العصبي، وفي بعض الحالات يكون من الأفضل رفض العمليات الترميمية الجراحة لصالح العلاج المحافظ مع التشاور الإلزامي مع طبيب نفساني عصبي. يعاني ما يصل إلى 28٪ من المرضى الذين خضعوا لجراحة مضادة للارتجاع من أعراض الجهاز الهضمي المختلفة. كما أن 35% منهم، عند الفحص، لا يعانون من أي اضطرابات أو تغيرات في الجهاز الهضمي، وتختفي الأعراض بمرور الوقت دون أي تدخل. في هذا الصدد، نحن أكثر صرامة في تحديد مؤشرات العمليات الأولية والمتكررة للفتق الحجابي والفتق الكلوي.

خاتمة

وبالتالي، فإن تنوع أسباب فشل ومضاعفات عمليات مكافحة الارتجاع، والتعقيد الفني للتدخلات المتكررة والطبيعة الإشكالية لنتائجها الجيدة تحدد مدى استصواب تركيز المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز وسرطان بطانة الرحم في المستشفيات المتخصصة وتملي الحاجة إلى مزيد من العلاج السريري. البحوث في هذا المجال.

فهرس

1. ألكسينكو إيه في، سينيوتوفيتش آر في، ستوليار في إف. عملية أ.أ. شاليموفا لانزلاق فتق الحجاب الحاجز // كلين، جراحة. 1988. رقم 10. ص 45-47.

2. اللهفيرديان أ،.س. تحليل الفشل والأخطاء في عمليات مكافحة الارتداد // آن. هير. 2005. رقم 2. ص 8-15.

3. Vetshev P.S.، Krylov N.N.، Shpachezho F.A. دراسة نوعية حياة المرضى بعد العلاج الجراحي // الجراحة. 2000. رقم 1. ص 64-67.

4. جريدجي إيه إف، كولكين يا.جي. جراحة فتق الحجاب الحاجز // كلين. هير. 1980. رقم 2. ص 23-25.

5. زيملياني إيه جي، بوجايف إيه آي، كولاجين في آي. تثنية قاع المريء الجانبي لانزلاق فتق الحجاب الحاجز // Vesti، Surgeries. 1989. ت 142. رقم 4. ص 11-14.

6. كورنياخ بي إس مرض الارتجاع المعدي المريئي. التشخيص والعلاج الجراحي: ملخص المؤلف. ديس. ...دكتور ميد. الخيال العلمي. م، 2001.

7. كوبيشكين في إيه، كورنياك بي إس، مرض الجزر المعدي المريئي. م، 1999.

8. لوتسيفيتش أو إي، جالياموف إي إيه، تولستيخ إم بي، فينجونوف في في. التاريخ والحالة الراهنة لمشكلة مرض الجزر المعدي المريئي // المنظار والجراحة. رقم 4. 2005. ص 54-59.

9. ماتفييف ن.ل.، بروتاسوف أ.ف.، كريفتسوف ج.أ.، ليليكوف أ.س. العلاج الجراحي للارتجاع المعدي المريئي // جراحة بالمنظار. 2000. رقم 3. ص 21-25.

10. أوسكريتكوف في.، تانكوف في.أ. نتائج التصحيح الجراحي لوظيفة إغلاق القلب // الجراحة. 1997. رقم 8. ص 43-46.

11. سولوفيوف جي إم، لوكومسكي تي إي، شولوتكو إيه إم. وغيرها مرض الجزر المعدي المريئي - مرض القرن الحادي والعشرين (استراتيجية العلاج الجراحي) // جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية. 2000. رقم 1. ص 62-65.

12. أوتكين في.في.، ديمشينكو يو.إم.، أمبالوف تي.إيه.، ليبينس إم.إيه. العلاج الجراحي لفتق الحجاب الحاجز // فيستن. عملية جراحية سميت باسم غريكوفا. 1983. ت 130. رقم 6. ص 30-32.

13. تشيرنوسوف أ.ف.، بوليانتسيف أ.أ.، أنوفريف أ.م.، كورتشاك أ.م. مزيج من فتق الحجاب الحاجز المنزلق مع قرحة المعدة والأثنى عشر // الجراحة. 1981. رقم 6. ص 59-63.

14. تشيرنوسوف إيه إف، بوجوبولسكي بي إم، فارسونو تشيبتوفاردويو. تشخيص وعلاج تضيقات المريء // جراحة الصدر. 1989. رقم 4. ص 63-65.

15. تشيرنوسوف إيه إف، بوجوبولسكي بي إم، كويافا تي أو. عمليات مضاد الارتجاع المتكررة // جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية. 1991. رقم 8. ص 56-60.

16. تشيرنوسوف إيه إف، بوجوبولسكي بي إم، كوربانوف إف إس. جراحة المريء: دليل للأطباء. م: الطب، 2000.

17. تشيرنوسوف إيه إف، كورتشاك إيه إم، ستيبانكين إس آي، إفندييف في إم. العمليات المتكررة بعد تثنية قاع نيسن // الجراحة. 1985. رقم 9. ص 5-10.

18. تشيرنوسوف أ.ف.، تلفزيون خوروبريخ، فيتشيف ف.ب. ارتجاع المريء عند المرضى الذين يعانون من قصر المريء. جراحة. 2008. رقم 8. ص 24-31.

19. تشيرنوسوف أ.ف.، شيستاكوف أ.ل.، تامازيان جي.إس. ارتجاع المريء. م: دار النشر، 1999.

20. تشيسوف ف. قياس المريء لفتق الحجاب الحاجز والرتوج: أطروحة.... كاند. عسل. الخيال العلمي. م، 1967.

21. ألكسندر إن إس، هيندلر آر إس. إعادة إجراء عملية جراحية بالمنظار على إجراءات مكافحة الارتجاع الفاشلة: تقرير لمريضين // سورج. إيباروسكوب. التنظير. 1996. ن6. ص147-149.

22. أليكسيو سي، بيجز د.، سلامة ت.د. وآخرون. نهج جراحي مخصص لمرض الجزر المعدي المريئي: تجربة نوتنغهام // يورو. J. القلب والصدر. اندفاع. 2000. المجلد 17. ص 389-395.

23. جائزة Z.T.، أندرسون P.I.، ساتو K. وآخرون. جراحة مكافحة الارتجاع التنظيري التنظيري // Surg. إندوسك. 2001. المجلد 15. ص 1401-1407.

تثنية قاع نيسن(إنجليزي) تثنية قاع نيسن) هي عملية مضادة للارتجاع تتضمن لف قاع المعدة حول المريء، مما يؤدي إلى إنشاء كفة تمنع محتويات المعدة من الارتجاع إلى المريء. تم إجراء أول عملية مضادة للارتجاع - تثنية القاع - على يد رودولف نيسن في عام 1955، الذي اقترح تشكيل كم من الجزء العلوي من قاع المعدة، والذي يتكون من طي 360 درجة لكفة بطول 5 سم حول الجزء السفلي. جزء من المريء (فاسنيف أو إس). عند إجراء تثنية القاع، لا تتم استعادة البنية التشريحية فحسب، بل تتم أيضًا استعادة الحالة الوظيفية للعضلة العاصرة المريئية السفلية: يتم استعادة النغمة، وتقليل عدد مرات الاسترخاء العابرة أثناء انتفاخ المعدة، وتحسين إفراغها.

رسم بياني 1. المخطط العام لتثنية قاع نيسن

يمكن إجراء تثنية قاع نيسن إما بالمنظار أو بشكل مفتوح. يعتبر تثنية قاع نيسن، بما في ذلك تعديلاته، حاليًا "المعيار الذهبي" لجراحة مكافحة الارتجاع.

يعد تثنية قاع نيسن الإجراء الجراحي الأكثر شيوعًا لعلاج ارتجاع المريء. ويمكن إجراؤها بالمنظار على يد جراح ذي خبرة. الغرض من العملية هو زيادة الضغط في العضلة العاصرة السفلية للمريء لمنع الارتجاع. عندما يقوم بإجرائها جراح ذو خبرة (أجرى ما لا يقل عن 30 إلى 50 عملية بالمنظار)، فإن نجاحها يقترب من نجاح العلاج العلاجي المخطط جيدًا والمنفذ بعناية باستخدام مثبطات مضخة البروتون. تحدث الآثار الجانبية أو المضاعفات المرتبطة بالجراحة في 5-20٪ من الحالات. والأكثر شيوعا هو عسر البلع، أو صعوبة البلع. عادة ما يكون مؤقتًا ويختفي خلال 3-6 أشهر. مشكلة أخرى تحدث عند بعض المرضى هي عدم قدرتهم على التجشؤ أو القيء. وذلك لأن العملية تخلق حاجزًا ماديًا أمام أي نوع من التدفق العكسي لأي محتويات في المعدة. نتيجة عدم القدرة على التجشؤ بفعالية هي متلازمة "انتفاخ الغازات" - الانتفاخ وعدم الراحة في البطن (J. Richter et al. مرض الجزر المعدي المريئي (GERD) في الأسئلة والأجوبة).

عند اختيار استراتيجية علاج طويلة الأمد للمرضى الذين حققوا تأثيرًا من استخدام مثبطات مضخة البروتون، لا ينصح بالعلاج الجراحي. لا يمكن إجراء أي عملية جراحية بمعدل وفيات "صفر". هناك دائما خطر معين من المضاعفات. إحدى الخطوات المهمة عند إجراء جراحة مكافحة الارتجاع هي استعادة العلاقات التشريحية الطبيعية في منطقة انتقال المريء إلى المعدة. في هذه الحالة يجب أن تكون العضلة العاصرة للمريء السفلية تحت الحجاب الحاجز تحت تأثير الضغط المرتفع داخل البطن. يتم إجراء استعادة ساق الحجاب الحاجز ورأب الصمامات. إذا تم إجراء العملية بشكل صحيح، فسيتم منع تكرار فتق الحجاب الحاجز لفترة طويلة، على الأقل 10 سنوات. قبل العملية، تشمل الإجراءات التشخيصية الإلزامية التي يتم إجراؤها قبل العملية التنظير الداخلي، ومراقبة درجة الحموضة على مدار 24 ساعة، وقياس ضغط المريء، ويفضل إجراء فحص بالأشعة السينية (Lundell L.).

المبدأ الرئيسي لنهج الجراحة المضادة للارتجاع اليوم هو التشخيص الدقيق قبل الجراحة. قبل إجراء عمليات مضاد الارتجاع، من الضروري التأكد من أن أعراض المريض ناتجة عن تأثير الارتجاع الحمضي أو القلوي المرضي على الغشاء المخاطي للمريء، وأنه لا يوجد مرض عصبي عضلي للمريء والقلب. تشمل دراسة وظيفة المريء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر، وفحص الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي، (من الناحية المثالية)، وقياس ضغط المريء (فاسنيف أو إس).

مساوئ تثنية القاع نيسن

تعد عملية تثنية قاع نيسن هي العملية المضادة للارتجاع الأكثر شيوعًا، لكن السيطرة المستمرة على الارتجاع المعدي المريئي لا تحدث في 30-76٪ من الحالات. ما يصل إلى 30٪ من المرضى بعد الجراحة المضادة للارتجاع يحتاجون إلى إعادة العملية بسبب تطور عسر البلع المستمر. قد تكون أسبابه تثبيط استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية عن طريق تشديد الكفة، أو ضعف هجرة الجزء القلبي من المعدة أثناء البلع، أو ضعف حركة المريء بسبب تعصيب المريء البطني، بالإضافة إلى "الانزلاق" الكفة المضادة للارتجاع (Chernousov A.F. et al.).

أرز. 3. الأشعة السينية. مضاعفات بعد تثنية القاع نيسن. أ - عسر البلع الناجم عن الكفة المشدودة بشكل مفرط؛ ب - عسر البلع الناجم عن الكفة الطويلة للغاية لتثنية القاع. في كلتا الحالتين، تظهر علامات الانسداد في منطقة الوصل المريئي المعدي والتوسع فوق التضيقي للمريء فوق الكفة المطبقة (Chernousov A.F. et al.)

من المضاعفات المهمة والشائعة جدًا لجراحة تثنية قاع نيسن هو انزلاق القلب وقاع المعدة مع المريء الطرفي بالنسبة للكفة (الشكل 4، ب). كقاعدة عامة، السبب في ذلك هو قطع الغرز بين الكفة والمريء. إن خياطة أرجل الحجاب الحاجز عند تقصير المريء وتثبيت الكفة المضادة للارتجاع بها يؤدي أيضًا إلى "الانزلاق" ، حيث أن المريء ، بعد تقلصه بعد العملية ، سوف يسحب القلب مع الكفة المستقيمة إلى المنصف الخلفي. ومن الناحية الإشعاعية، يبدو هذا كظاهرة "الساعة الرملية"، عندما يكون جزء من الكفة فوق الحجاب الحاجز والآخر أسفله (الشكل 5). ويصاحب المضاعفات عسر البلع الشديد والقلس والحرقة، الأمر الذي يتطلب بالطبع جراحة تصحيحية متكررة. من الأخطاء الشائعة عند استخدام تقنيات التنظير الداخلي هو استخدام الجسم أو حتى غار المعدة عند تشكيل الكفة المضادة للارتجاع (انظر الشكل 4، ج). إذا لم يتم تقسيم الأوعية المعدية القصيرة، يضطر الجراح إلى استخدام ليس الجزء السفلي من المعدة، ولكن جدارها الأمامي أثناء تثنية القاع بزاوية 360 درجة. كل هذا يؤدي إلى التواء وتشوه شديد للمعدة، والتي، لأسباب واضحة، غير قادرة على أداء وظيفة مضادة للارتجاع وهو السبب الرئيسي لارتفاع معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة في شكل عسر البلع (11-54٪) مع هذه الطريقة الجراحية.

أرز. 4. المضاعفات بعد تثنية قاع نيسن: أ - الانعكاس الكامل للكفة عند قطع الغرز. ب - انزلاق القلب وقاع المعدة مع الجزء الطرفي من المريء بالنسبة للكفة؛ ج - الكفة المتكونة حول الجزء القلبي من المعدة. د - تراجع الكفة المضادة للارتجاع إلى المنصف الخلفي أثناء تقصير المريء (Chernousov A.F. et al.)

أرز. 5. الأشعة السينية. الكفة "المنزلقة" لتثنية القاع: أ - تقع الكفة المنزلقة تحت مستوى الحجاب الحاجز وتضغط على الجزء القلبي من المعدة، ويقع الوصل المريئي المعدي فوق الحجاب الحاجز. ب ، ج - مع تباين مزدوج ، تكون طيات الغشاء المخاطي في المعدة داخل الكفة المنزلقة مرئية بوضوح مع تكوين تشوه يشبه الرتج (مثل هذا الرتج غالبًا ما يصبح مصدرًا للارتجاع المعدي المريئي والتهاب المريء الارتجاعي التدريجي) (Chernousov A.F. et آل.)

إن أبسط المضاعفات للتشخيص والعلاج هي "عدم كفاية" نيسن. في هذه الحالة، يتم تمزق الغرز السطحية بشكل مفرط على الكفة تثنية القاع، ويتكشف الأخير (انظر الشكل 4، أ). مع إدخال تقنية المنظار، زاد عدد المضاعفات الكامنة مثل المعدة المكونة من حجرتين والكفة الملتوية عدة مرات. يمكن أن تحدث هجرة قاع المعدة إلى تجويف الصدر في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، حتى في لحظة تعافي المريض من التخدير. يحدث هذا لعدد من الأسباب، لا سيما بسبب الجر غير المعقول للمريء القصير لإنشاء صفعة تثنية القاع أسفل الحجاب الحاجز (الشكل 4، د). يؤدي التثبيت غير الكافي لكفة تثنية القاع على أرجل الحجاب الحاجز إلى زيادة تطور فتق الحجاب الحاجز أو تطور فتق الحجاب الحاجز المجاور للمريء مع حركة ثنية القولون الطحالية إلى تجويف الصدر على طول كفة تثنية القاع (Chernousov A.F. وآخرون.).

موقف معالجي أمراض الجهاز الهضمي فيما يتعلق بعلاج ارتجاع المريء باستخدام تثنية قاع نيسن

على الرغم من حقيقة أن أخصائيي علاج أمراض الجهاز الهضمي في جميع أنحاء العالم يقولون إنه من غير المناسب علاج ارتجاع المريء جراحيًا باستخدام تثنية قاع نيسن، إلا أن جراحي أمراض الجهاز الهضمي يواصلون إجراء مثل هذه العمليات. تحدث مضاعفات ما بعد الجراحة في 60٪ من الحالات.

آفات ما بعد الجراحة في المريء:

• عدم القدرة على التجشؤ والقيء والقيء
• تعذر الارتخاء القلبي بعد العملية الجراحية من النوع الثاني
• ألم صدر.

آفات المعدة:

• متلازمة تراكم الغازات وانتفاخ الجزء العلوي من البطن
• خزل المعدة بعد العملية الجراحية
• متلازمة الإغراق بعد العملية الجراحية.

آفات الأمعاء:

• متلازمة فرط النمو البكتيري
• انتفاخ أسفل البطن.

في 30٪ من الحالات، هناك حاجة إلى عمليات متكررة. مع تثنية قاع نيسن، لوحظ انخفاض الفعالية في تخفيف الأعراض. في معظم الحالات، لا تمنع الجراحة استخدام الأدوية على المدى الطويل. لذلك، فإن الخيار الأول للعلاج هو مثبطات مضخة البروتون، ولا تتم الجراحة إلا في الحالات القصوى بعد استشارة مشتركة بين طبيب الجهاز الهضمي والجراح وفقط في الأقسام المتخصصة مع الجراحين ذوي الخبرة (E.K. Baranskaya).

البروفيسور إ.ك. بارانسكايا تتحدث عن مضاعفات جراحة تثنية قاع نيسن (مؤتمر المريء-2014)

موقف جراحي الجهاز الهضمي فيما يتعلق بعمليات مكافحة الارتجاع، بما في ذلك تثنيات قاع نيسن

عدد كبير من العمليات الجراحية المضادة للارتجاع ليست فعالة. يجب اعتبار الجراحة المضادة للارتجاع غير ناجحة إذا استمرت الأعراض الأولية بعد ذلك (حرقة المعدة، والتجشؤ، والألم، وما إلى ذلك) أو ظهرت أعراض جديدة (عسر البلع، والألم، والانتفاخ، والإسهال، وما إلى ذلك). يتم وصف استمرار أعراض التهاب المريء الارتجاعي أو الانتكاس السريع بعد تثنية القاع في 5-20% من المرضى بعد الجراحة من خلال نهج البطن، وفي 6-30% من المرضى بعد تثنية القاع بالمنظار. الأعراض الأكثر شيوعًا لجراحة مضاد الارتجاع غير الفعالة هي الارتجاع المعدي المريئي (30-60%) وعسر البلع (10-30%)، بالإضافة إلى مزيج من الارتجاع وعسر البلع (حوالي 20%).

إن تنوع أسباب فشل ومضاعفات عمليات مكافحة الارتجاع، والتعقيد الفني للتدخلات المتكررة والطبيعة الإشكالية لنتائجها الجيدة، تحدد مدى استصواب تركيز المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز والتهاب المريء الارتجاعي في المستشفيات المتخصصة، وتملي الحاجة إلى مزيد من البحوث السريرية في هذه المنطقة (تشيرنوسوف أ.ف. وآخرون).

العمل الطبي المهني فيما يتعلق بمشاكل تثنية القاع في نيسن

• لونديل إل. العلاج الجراحي لارتجاع المريء // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. قضية خاصة. – 2004. – رقم 5. – ص. 42-45.


• Vasnev O. S. صعود وهبوط جراحة مضاد الارتجاع // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. 2010. رقم 6. ص 48-51.


• تشيرنوسوف أ.ف.، تلفزيون خوروبريخ، فيتشيف ف.ب. عمليات مضاد الارتجاع المتكررة // نشرة أمراض الجهاز الهضمي الجراحية. 2011. العدد 3. ص 4-15..


• فولتشكوفا آي. مؤشرات قياس الرقم الهيدروجيني اليومي لأنواع مختلفة من تثنيات القاع // نشرة الجراحة التجريبية والسريرية. 2012. التلفزيون رقم 1. ص 168-170.


• ماكسيموفا كي. نتائج العلاج بالمنظار لفتق الحجاب الحاجز // المجلة الدولية للتعليم التجريبي. 2017. رقم 3. ص 39-41.

يوجد بالموقع في كتالوج الأدبيات قسم "جراحة المريء" والذي يحتوي على عدد كبير من الأعمال الطبية المتخصصة حول هذا الموضوع.