Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Нарушение остроты зрения может быть в любом возрасте. Современная офтальмология оснащена высокоточным оборудованием, которое позволяет провести диагностику и коррекцию зрения как у взрослых, так и у совсем маленьких пациентов. Однако, наравне с новейшими приборами, существуют методы исследования функционального состояния зрительных органов, разработанные очень давно и основанные на опытности и профессионализме офтальмолога. Речь идёт о скиаскопии, или теневой пробе.

Что такое теневая проба и для чего проводится

Скиаскопия позволяет проверить состояние глаз человека, определить самую удалённую точку чёткого видения. Суть метода лежит в определении клинической рефракции глаза посредством направленной освещённости зрачка. Рефракция - это способность к преломлению световых лучей оптическими структурами органа зрения.

Синонимы скиаскопии - ретиноскопия и кератоскопия.

Оптическая система включает в себя роговицу, переднюю камеру, наполненную жидкостью, хрусталик и желеобразное содержимое стекловидного тела. Пройдя все эти участки, свет попадает на сетчатую оболочку, которая способна преобразовывать световые частицы в импульсы, попадающие в головной мозг, где складывается изображение. Единицами измерения остроты зрения являются диоптрии.

Клиническая рефракция - это местоположение главного фокуса, то есть точки, в которой пересекаются световые лучи, по отношению к сетчатой оболочке. Если этот задний фокус расположен на сетчатке, значит, зрение стопроцентное, то есть абсолютно нормальное - эмметропия. В случае изменения положения фокуса острота зрения нарушается. Так, при дальнозоркости месторасположение точки пересечения - позади сетчатой оболочки глаза, а при близорукости - перед ней.

Скиаскопия определяет клиническую рефракцию, которая представляет собой расположение точки пересечения преломлённых световых лучей по отношению к сетчатке

Скиаскопия позволяет объективно оценить степень нарушения рефракции практически у любого человека, включая самых маленьких детей. Особенно это важно, если нет возможности определить зрение посредством визометрии (с помощью таблиц) или провести рефрактометрию (оценить остроту зрения, используя специальное оборудование).

Скиаскопия может проводиться в условиях циклоплегии (искусственного выключения мышцы, ответственной за аккомодацию, с помощью медикаментов) или действующей аккомодации (приспособительной способности глаза фокусировать взгляд, чтобы видеть одинаково ясно объекты, расположенные далеко или близко).

Проведение исследования показано при различных нарушениях остроты зрения:

• дальнозоркости, когда человек плохо видит близкорасположенные предметы;
• близорукости, при которой пациент хорошо видит вблизи, но дальние объекты для него размыты;
• астигматизме - патологии, при которой присутствует сразу несколько фокусов, при этом в одном глазу могут сочетаться различные типы рефракции (+ или -).

Теневая проба является ценным диагностическим методом обследования малышей, у которых ещё невозможно провести рефрактометрию с помощью аппарата и осуществить диагностику, используя офтальмологические таблицы. Метод применяют для постановки диагноза, для оценки эффективности проводимой терапии и на этапе диспансерного наблюдения.

Аппаратная рефрактометрия проводится с помощью приборов, которые нельзя применить по отношению к совсем маленьким детям

Противопоказаниями к проведению процедуры являются:

• непереносимость циклоплегиков - препаратов, применяемых для временного паралича цилиарной (ресничной) мышцы, ответственной за аккомодацию;
• глаукома - прогрессирующее заболевание, протекающее с повышением внутриглазного давления и приводящее к слепоте;
• фотофобия - боязнь яркого света, проявляющаяся повышенной слезоточивостью;
• психические нарушения с неадекватным поведением пациента;
• состояние опьянения (алкоголем или наркотическими средствами).

В настоящее время исследование рефракции проводят не только посредством теневой пробы, но и с помощью компьютерных аппаратов - рефрактометров. Оба этих метода - объективны, достоверны и легкодоступны для оценки преломляющей способности оптической системы глаз.

Преимуществом скиаскопии является то, что её можно проводить самым маленьким пациентам, которых нельзя усадить за аппарат, а достоинство автоматической рефрактометрии - в более точном определении степени астигматизма у человека. К плюсам рефрактометрии можно отнести более быстрое её проведение в сравнении со скиаскопией, а также возможность проведения визометрии непосредственно после процедуры благодаря отсутствию слепящего воздействия, которое оказывает на глаза скиаскоп при выполнении ретиноскопии.

Проведение теневой пробы требует от офтальмолога определённых профессиональных навыков, а данные, которые получают во время этой манипуляции, могут иметь минимальные погрешности, как и при обследовании посредством аппарата.

Как проводится ретиноскопия

Подготовка к процедуре заключается в проведении циклоплегии. Для того чтобы отключить на время ресничную мышцу, в оба глаза закапывают раствор атропина в определённой возрастной дозировке двукратно в течение трёх дней и утром четвёртого дня. Теневую пробу можно начинать через час после последнего закапывания. При спорных результатах атропинизацию продлевают до 7 или 10 дней. Стандартную трёхдневную циклоплегию проводят перед первой скиаскопией у детей, а также у взрослых в сложных случаях. Применение атропина имеет определённый недостаток - после закапывания пациент долгое время испытывает трудности при зрительной работе на небольшом расстоянии, например, чтении.

Перед скиаскопией проводят циклоплегию - закапывают в глаза препараты, вызывающие временный паралич цилиарной мышцы, ответственной за аккомодацию

В последнее время для расслабления аккомодации офтальмологи используют препараты мягкого и короткого действия - растворы скополамина, гоматропина, циклоборина, амизила или готовые лекарства - Тропикам, Мидриацил, Цикложил. Их закапывают по 1 капле с промежутком в 10 минут и проводят теневую пробу через 45 минут. Такие препараты офтальмологи используют при повторных процедурах ретиноскопии у детей и при необходимости отключения аккомодации у взрослых. Пациентам старше 40 лет препараты для циклоплегии применяют после обязательного измерения глазного давления и только в тех ситуациях, когда без них невозможно обойтись. Это связано с тем, что такие лекарства могут у предрасположенных к глаукоме людей спровоцировать приступ.

Классическая циклоплегия заключается в закапывании в глаза раствора атропина

Циклоплегия необходима для полноценного обследования пациента - зрачок расширяется, и врач имеет возможность видеть не только центральную область глазного дна, но и периферические участки.

Теневую пробу проводят в затемнённом кабинете. Обследуемого усаживают на стул, сбоку от которого размещается источник света - на уровне уха пациента. Чаще всего это обычная лампа накаливания. Свет не должен падать на лицо того, кому проводят скиаскопию. Офтальмолог усаживается напротив, соблюдая расстояние в 67 см или 1 метр. Для проведения процедуры нужен скиаскоп - прибор, представляющий собой вогнутое с одной стороны и ровное с другой круглое зеркало с отверстием посередине и ручкой. Врач берёт в руку устройство и направляет отражённый от лампы луч света в глаз обследуемого так, чтобы он через зрачок попал на глазное дно.

Скиаскопия проводится с помощью скиаскопа - зеркала с отверстием посередине

Если предварительно была проведена циклоплегия, пациенту даётся указание смотреть в центр скиаскопа, при сохранённой аккомодации - мимо уха офтальмолога на стороне осматриваемого глаза.

Затем врач начинает медленно двигать прибор вокруг вертикальной и горизонтальной оси ручки, при этом область освещения глазного дна сдвигается, образуется тень (тёмное пятно). Обычно для обследования используют плоскую зеркальную сторону скиаскопа, так как в этом случае пятно более чёткое и выраженное, его перемещение легче оценить. Исходя из того, в какую сторону передвигается участок затемнения, офтальмолог делает вывод о характере рефракции пациента.

При проведении скиаскопии врач может находиться от пациента на расстоянии 1 метра или 67 см

После определения вида нарушения зрения врач проводит более точные измерения преломляющей силы оптической структуры глаз, для чего использует приспособление - скиаскопические линейки. Они представляют собой рамки, между которыми зафиксированы линзы разной оптической силы, на каждом инструменте расположены только отрицательные или лишь положительные стёкла.

Применяется метод нейтрализации перемещения тёмного пятна. Линейку с нужными линзами дают в руку обследуемому, при этом она должна располагаться вертикально не ближе 12 мм от роговицы глаза. Врач направляет луч в зрачок через линзы начиная с самой меньшей диоптрии (0,5) и постепенно, продвигаясь к самым сильным стёклам, определяет ту, при которой тёмное пятно пропадает. Нейтрализация тени происходит тогда, когда глаз находится в самом центре фокуса лучей, отражённых от глазного дна.

После определения типа рефракции офтальмолог проводит измерение степени миопии или гиперметропии с помощью скиаскопических линеек

Вместо скиаскопических линеек иногда применяют линзы с разной оптической силой, которые вставляются в специальную оправу. Такая методика требует временных затрат, однако она имеет преимущества - большую точность в сравнении с линейками и возможность диагностики при астигматизме посредством цилиндрических линз (цилиндроскиаскопии). Перед данным исследованием врач может применить полосчатую, или штрих-скиаскопию. При этом используются специальные насадки на скиаскоп, имеющие не отверстие, а прорезь в форме полоски.

Видео: проведение процедуры

Интерпретация результатов обследования

Если при проведении обследования с использованием плоского скиаскопа тёмное пятно передвигается в ту же сторону, в которую врач поворачивает зеркало, то это говорит о том, что у человека эмметропия (зрение в норме), дальнозоркость или слабая близорукость (при размещении врача на расстоянии одного метра от пациента - 1,0 д, на расстоянии 0,67 м - 1,5 д).

Если тень скользит в сторону, противоположную повороту скиаскопа, это говорит о близорукости выше 1,0 диоптрии (или выше 1,5 диоптрии в случае расстояния 67 см).

Если отсутствует передвижение тёмного пятна во время скиаскопии, врач делает вывод: у пациента близорукость в 1,0 д, то есть точка самого чёткого видения совпадает со скиаскопом, находящимся на расстоянии 1 метра (1,5 д при расстоянии 0,67 метра).

По направлению движения тени во время движения скиаскопа врач делает вывод о характере рефракции

Затемнение может двигаться разнонаправленно при сложном астигматизме. Такое явление называется симптомом ножниц и требует дополнительных обследований.

На втором этапе ретиноскопии с помощью скиаскопических линеек врач определяет величину миопии или гиперметропии с точностью от 0,25 до 0,5 диоптрий. Для вычисления рефракции к силе линзы, на которой остановилось обследование (нейтрализовалась тень), прибавляют 1,0 д при близорукости и отнимают 1,0 д при дальнозоркости. Наиболее правильные результаты пробы можно получить только после отключения аккомодации.

Особенности скиаскопии у детей

Первый осмотр у офтальмолога должен проводиться в 1 месяц (не позднее трёхмесячного возраста). Помимо стандартного обследования, врач может определить рефракцию органов зрения ребёнка с применением теневой пробы. В полгода и в год проводятся повторные осмотры с контролем динамики рефракции глаза. В этом возрасте в норме у малышей рефракция составляет от +1 до +3 диоптрий (дальнозоркость). Повторное проведение скиаскопии применяется ввиду того, что у новорождённых тяжело вызвать полноценное расслабление аккомодации даже сильнодействующими средствами.

Скиаскопия - объективный метод исследования рефракции у маленьких детей

Современные аппараты позволяют исследовать рефракцию и осматривать глазное дно с узким зрачком. Однако у детей раннего возраста чаще применяют скиаскопию, причём обязательно с расширенным зрачком, так как многие патологические изменения на периферии глазного дна могут остаться вне видимости врача. Детям, как правило, закапывают в глаза препараты короткого действия - Мидриацил (Тропикамид) или раствор атропина.

Для циклоплегии у маленьких детей применяют препараты короткого действия, такие как Мидриацил

Ещё одной особенностью проведения скиаскопии у малышей до года является размещение врача от пациента на расстоянии 67 см, при этом скиаскопические линейки окулист держит и перемещает сам. С четырёх-пяти лет детям уже можно определять рефракцию с помощью аппаратов и офтальмологических таблиц.

Несмотря на то что метод исследования рефракции глаза с помощью скиаскопа был разработан почти 150 лет назад, он до сих пор успешно применяется офтальмологами. Высокая точность и объективность теневой пробы позволяет вовремя выявить нарушения зрения у взрослых и детей и своевременно провести оптическую коррекцию.

16.11.2010, 19:47

17.11.2010, 11:18

Аваторефрактометрия - метод обьективный. Скиаскопия - субьективный. Конечно же скиаскопия никакой "юридической силы" иметь не должна, так как есть человеческий фактор. В АРМ он отсутствует. Есть только погрешность аппарата, которая всегда постоянна. В вопросах экспертизы должна использоваться АРМ однозначно.

Сам с появлением АРМ скиаскопию забыл напрочь, так же как и зеркальный офтальмоскоп с появлением налобного бинокулярного. Зачем нужен запорожец, если есть мерседес? :)

17.11.2010, 12:31

Насчёт экспертизы не знаю, никогда не участвовала, а у себя на приёме часто делаю и то и другое - результаты почти всегда одинаковые. Это к вопросу об учёте рефракции врача. У меня миопический астигматизм на оба глаза.
Мне просто скиаскопию забывать нельзя, т.к. работаю в том числе с маленькими детьми, которых за автореф не усадишь.

17.11.2010, 19:44

До тех пор, пока прибор будет выдавать сухие цифры - сохраняется возможность грубой ошибки измерений. При ошибках авторефрактометрии (особенно если исследование проводится однократно) нет возможности ее выявить по косвенным данным. Скиаскопия же, хотя и имеет меньшую точность, дает некоторую избыточность информации, что позволяет опытному врачу исключать явно ошибочные данные.
Вообще же владеть скиаскопией полезно, хотя бы для общего развития:ab:
Аваторефрактометрия - метод обьективный. Скиаскопия - субьективный.
Побойтесь бога! Во всех учебниках скиаскопия - объективный метод определения рефракции! Скиаскопия (от греч. scia - тень, scopeo - осматриваю) - способ объективного исследования клинической рефракции... [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Правда он объективен лишь по отношению к пациенту, но субъективен для врача.

Зачем нужен запорожец, если есть мерседес?
Чтобы кататься не по асфальту, а по болоту. Мерс - утонет, запорожець - выплывет:ab:

В том то и прелесть скиаскопии, рефракция врача не играет никакой роли, если позволяет видеть движение тени в зрачке пациента!

20.11.2010, 17:05

Уважаемые коллеги! Я врач-интерн, работаю только 4-й месяц. Заметил, что опытные офтальмологи при определении рефракции предпочитают пользоваться методом скиаскопии несмотря на наличие авторефрактометра. В вопросах, касающихся экспертизы (например, при определении степени годности к службе в ВС и пр.), также ключевую роль отводят скиаскопическому методу. При этом: 1) сколько специалистов не обследуют одного и того же пациента, столько получается различных данных; 2) разница часто достигает 1,5Д; 3) данные скиаскопии редко совпадают с данными авторефрактометра, даже при отсутствии астигматизма либо при нулевых его осях; 4) опираясь на данные авторефрактометрии удается достичь более полной коррекции аметропий, чем при пользовании скиаскопией. Пожалуйста, выскажите свое мнение относительно этих 4-х пунктов. Да, и, все-таки, рефракция врача как-либо должна учитываться (у меня +2,5 оба глаза)?
Если уж образно, то мерседес, олицетворяющий в нашем случае авторефрактометр, называют мерином и выдаёт результаты авторефрактометр иногда, как сивый мерин брешет. Хорошее сравнение с мерседесом.
В приказе о порядке проведения ВВ экспертизы четко написано, что учитывается рефракция, полученная методом скиаскопии. Хотя давно не заглядывал в приказ, возможно, что то изменилось.
При скиаскопии можно заметить неправильность астигматизма, заподозрить кератоконус, обычный рефрактометр этого не дастю

20.11.2010, 17:50

1) сколько специалистов не обследуют одного и того же пациента, столько получается различных данных;
У одного и того же пациента (в т.ч. с широкими зрачками), которого Вы обследуете лично будут расхождения и при повторной в течение нескольких минут авторефрактометрии или скиаскопии. Пускай Вас это не пугает.
2) разница часто достигает 1,5Д; При скиаскопии, выполненой двумя врачами, точность +/-1,0 дптр. Я "соврал" в сторону усиления рефракции, а коллега в сторону ослабления рефракции. Итого крайнее возможное расхождение 2,0 дптр. Это бывает редко, но укладывается в допустимую погрешность. Скиаскопируем повторно, сравниваем с данными авто- и субъективной рефрактометрии.
3) данные скиаскопии редко совпадают с данными авторефрактометра, даже при отсутствии астигматизма либо при нулевых его осях;
При выработке навыка и использовании циклоплегии расхождения уменьшаются. Частое совпадение данных обеих методик настораживает в смысле: умеет ли доктор скиакопировать?
4) опираясь на данные авторефрактометрии удается достичь более полной коррекции аметропий, чем при пользовании скиаскопией.
Это чепуха. Конечно, при наличии астигматизма подбор идет в большинстве случаев быстрее. Точность же достигается субъективным подбором с уточняющими пробами.
Да, и, все-таки, рефракция врача как-либо должна учитываться (у меня +2,5 оба глаза)?
Нет, не должна. Коррекция доктора позволяет таковому лучше видеть движение тени, не более.

Введение

Данное руководство предназначено для интернов и ординаторов 1 года. В руководстве содержатся необходимые для самостоятельного проведения ретиноскопии теоретические знания и пояснения. Для обучения рекомендуется онлайн-симулятор ретиноскопии (http://www.eyedocs.co.uk/ophthalmology-learning/articles/optics-and-refraction/1508- retinoscopy-simulator ) , однако он не заменяет практику в «полевых условиях» и призван подготовить исследователя к последним. Необходимо знание основ физиологической оптики и правил записи рефракции.

Информация по данной теме: Воронцов А.А. (https://vk.com/ophthalmica?w=wall-38116404_11914 ) .

Если по какой-либо причине симулятор недоступен, вы можете обратиться ко мне по e-mail адресу [email protected] или на странице Вконтакте http://vk.com/rodionlxlnest . Также приветствуются любые идеи по доработке и улучшению руководства.

Кратко об истории

Наблюдения, которые привели к созданию методики ретиноскопии были описаны еще в 1859, когда Sir William Bowman с помощью плоского зеркала и освещения от обычной свечи наблюдал за рефлексом с глазного дна. Первым кто предложил метод был французский врач Ferdinand Cuignet (1873). Cuignet предложил качественную оценку рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм). В 1875 году открытия в оптике объяснили это явление, и оно было названо “shadow test”, что в переводе означает «тест с тенью». В 1880 H. Parent назвал этот тест «ретиноскопией» и внедрил методику количественной оценки аметропий (с линзами).

Определение и суть методики

Ретиноскопия – техника объективного исследования клинической рефракции пациента. Синонимы: скиаскопия, папиллоскопия, скотоскопия, умбраскопия.

Техника заключается в наблюдении исследователем за движением отраженного от глазного дна пациента света (рефлекса ) и путем приставления линз разной преломляющей силы нейтрализации этого движения.

Ретиноскопы

Ретиноскопы подразделяют на зеркальные (с отдельным источником света, например, обычной лампой) и ретиноскопы со встроенным источником света (штриховые streak и точечные spot).

Рис. 1. A - Зеркальный ретиноскоп, B – ретиноскоп со встроенным источником света

При скиаскопии зеркальным офтальмоскопом используется обычное плоское зеркало с отверстием в центре (Рис. 1). Принципы использования как зеркальных Р., так и Р. со встроенным источником света абсолютно идентичны, за исключением некоторых нюансов, например, наличия у некоторых моделей последних регулятора изменения хода лучей, так называемого рукава* (дивергирующие лучи - плоское зеркало; конвергирующие – вогнутое; и промежуточное положение - параллельные лучи). Соответственно положение ручки-регулятора нужно установить в положение дивергирующих лучей, т.е. плоского зеркала**.

Преимущества и недостатки каждого из ретиноскопов описаны в таблице 1.

*регулятор конвергенции-дивергенции лучей необходим для приблизительной и быстрой оценки высоких аметропий **при положении рукава в режиме плоского зеркала свет от ретиноскопа более размыт, чем в противоположном положении

Таблица 1. Преимущества и недостатки отдельных видов ретиноскопов.

*по своей сути они все зеркальные. Любой ретиноскоп представляет собой ни больше ни меньше как источник света и зеркало

Методика

Для исследования необходим зеркальный Р. с источником света (лампой) или Р. со встроенным источником света и набор скиаскопических линеек, который представляет собой 2 рамки с вмонтированными в них положительными и отрицательными линзами. Скиаскопические линейки можно заменить обычными линзами из набора по подбору очков (иногда использовать их даже предпочтительней Рис. 2). Самым удобным вариантом является фороптер, однако доступен он далеко не всем.

Рис. 2. A – скиаскопические линейки, B – пробный набор линз

I этап Проверка движения рефлекса без линзы

1. Пациент находится от исследователя на расстоянии

0,67м или 1м.

Расстояние между пациентом и исследователем может существенно повлиять на результат ретиноскопии, поэтому от исследования к исследованию старайтесь соблюдать одинаковое расстояние. Измерьте длину своей вытянутой руки метром и с учетом этого проводите Р.

В данном руководстве используется значение

2. Пациент фиксирует отверстие ретиноскопа/переносицу исследователя при циклоплегии или смотрит мимо уха исследователя (со стороны ретиноскопа) если циклоплегия не проводилась (за исключением динамической ретиноскопии)

3. Исследователь направляет свет в зрачок пациента, при этом он должен увидеть рефлекс с глазного дна в виде полосы.

Круглый рефлекс будет виден при ретиноскопии с обычным зеркальным ретиноскопом без накладки, полоса – при штрих-скиаскопии

Варианты движения рефлекса на первом этапе (без линзы)

Движение обратное

Правило: если движение обратное, то миопия более 1.50D (и более 1.00D при расстоянии 1м)

2. Поставьте поправку на расстояние между исследователем и пациентом 1.50D (Именно это значение соответствует расстоянию в 0,67м, поправка расстояния в 1м будет равняться 1.00D).

3. Движением мыши определите, что рефлекс двигается в обратном от ретиноскопа (мыши) направлении.

Движение прямое

Правило: если движение прямое, то у пациента либо эметропия, миопия до 1.50D или гиперметропия.

1. Поставьте гиперметропию, например, 1.00D.

2. Убедитесь, что поправка на расстояние составляет 1.50D.

3. Движением мыши определите, что рефлекс двигается в ту же сторону, что и ретиноскоп (мышь).

Движение нейтрализовано

Правило: если движение нейтрализовано (т.е. его направление почти невозможно уловвить), то рефракция пациента равна миопии равной поправке на расстояние, т.е. 1.50D (1.00D при расстоянии 1м)

1. Поставьте в симуляторе миопию силой 1.50D.

2. Удостоверьтесь, что поправка равна 1.50D.

3. Движением мыши определите, что рефлекс нейтрализован.

Проверка движения в вертикальном меридиане Чтобы проверить движение рефлекса в вертикальном меридиане при штрих-ретиноскопии нужно

развернуть штрих на 90 путем вращения регулятора угла штриха на ретиноскопе или вращением самого ретиноскопа (при зеркальной штрих-скиаскопии).

Поставь заведомо бό льшую линзу, чтобы движение было «прямое»

Добавляй «+» пока не «обратно» или «нейтрализовано»

Добавь к предыдущему

Значение

значению меньшую линзу

III этапВычитание. Поправка на расстояние

Правило: после определения значения нейтрализующей линзы необходимо вычесть из него 1.50D (при расстоянии 0.67м).

Является заключительным этапом определения рефракции.

Вычитание необходимо производить из обоих значений меридианов.

Если значение -1.50D, то после вычитания получается -3.00D.

Если значение, например, +2.50D, то после вычитания получается +1.00D.

Если значение «0», т.е. движение «нейтрализовано», то рефракция в меридиане равна -1.50D.

1. Поставьте миопию в 4.00D.

2. Убедитесь в правильности поправки на расстояние.

3. Определите направление рефлекса в 2 меридианах.

4. Добейтесь прямого движения рефлекса путем приставления заведомо большей линзы.

5. Уменьшением минусовой линзы (добавлением «+») найдите значение нейтрализации.

6. При данных значениях нейтрализация будет на линзе -2.50D.

7. Произведите вычитание -2.50-1.50D=-4.00D.

На желтом поле указано схематическое расположение фокусов меридианов

Астигматизм. Ось цилиндра

1. Выставьте значения sph-2.00cyl-2.50x25°.

2. Попробуйте определить направление рефлекса. Вы заметите, что рефлекс будет двигаться под углом. Чтобы продолжить исследование, нужно определить этот угол.

3. Нажмите на кнопку, где показан угол штриха. Затем измените угол так, чтобы он совпадал с углом рефлекса.

4. Определите силу нейтрализующей линзы по общим правилам.

5. Определите силу нейтрализующей линзы для перпендикулярного меридиана.

6. Выполните вычитание с учетом расстояния.

7. Получены сферы -4.50x25° и -2.00x115°. От одной из сфер отсчитывается цилиндр (т.е. разница между 1 и 2 сферами). Например, если берется сфера -2.00D, то цилиндр равен -2.50D. Если берется сфера -4.50. то цилиндр равен +2.50D.

Найденная рефракция: sph-2.00cyl-2.50Dx25° sph-4.00cyl+2.50Dx115° транспозиция

Эти данные также можно увидеть в окне FORMULA.

В данном случае был использован метод определения цилиндра с помощью одних сферических линз, однако также существуют методы использования сферы и цилиндра и только цилиндров. В данном руководстве эти методы не рассматриваются.

Цилиндрические линзы

Автором этой методики определения рефракции глаза считается Кюнье. Первые упоминания о ней датируются 1873 годом. Название скиаскопия происходит от греческого «skia» - тень и «skopeo» - рассматриваю, но в некоторых странах укрепился иной термин - ретиноскопия (лат. retina – сетчатка).

Обследование проводится с помощью скиаскопа, представляющего собой зеркало с рукояткой, одна поверхность которого плоская, а другая – выпуклая. От источника света, расположенного сбоку от головы на уровне глаз обследуемого, на зрачок направляется пучок лучей – на нем появляется световое пятно (рефлекс). В центре скиаскопа находится отверстие, через которое обследующий наблюдает за тенью, слегка поворачивая его вокруг оцениваемой оси. Направление движения рефлекса зависит от того, какое зеркало применяется, вогнутое или плоское, от рефракции пациента и расстояния, с которого проводится скиаскопия. Расстояние между пациентом и проводящим обследование может составлять 0,67 м или 1 метр. Точные результаты возможно получить только на фоне циклоплегии. При скиаскопировании плоским зеркалом скиаскопа рефлекс движется в ту же сторону, что и зеркало, при наличии у пациента гиперметропии, эмметропии или миопии слабой степени (при исследовании с расстояния в 67 см – до 1,5Д, с 1 метра – 1,0Д). Перемещение светового пятна в противоположную движению зеркала сторону говорит о миопии более 1,5Д или 1,0Д соответственно. При использовании вогнутого зеркала соотношения будут обратными. В обоих случаях отсутствие смещения рефлекса свидетельствует о миопии в 1,5Д или 1,0Д соответственно в зависимости от расстояния между врачом и пациентом.

При помощи скиаскопических линеек, представляющих собой две рамки с положительными и отрицательными линзами различной диоптрийности, более точно оценивается преломляющая сила глаза. Линейку располагают на расстоянии около 12 мм от глаза обследуемого. Световой пучок направляется в зрачок через линзы, соответствующие предварительно установленному с помощью скиаскопа виду аметропии, и постепенно определяется та, которая нейтрализует движения рефлекса. В случае, если при смене нескольких линз световое пятно в зрачке остаётся неподвижным, то вычисляется среднее арифметическое их силы. Установив преломляющую силу искомой линзы, необходимо сделать поправку на расстояние, с которого проводилось исследование, по формуле: P=C-1/Д, где Р – рефракция исследуемого глаза, дптр (миопия – со знаком «-», гиперметропия – со знаком «+»); С – рефракция линзы, нейтрализующая движение пятна, Д – расстояние, с которого проводилось исследование, м.

Результаты скиаскопии записывают в виде «уголка», где отражают истинную преломляющую силу в двух главных меридианах.

Данные результаты скиаскопии могут быть представлены в виде распечатки результатов авторефрактометрии, как:
OD sph +3,0 cyl + 1,0 ax90
OS sph +3,5 cyl + 1,0 ax90
или
OD sph +4,0 cyl - 1,0 ax0
OS sph +4,5 cyl - 1,0 ax0

Менее точные результаты скиаскопия даёт при астигматизме. В этих случаях может быть проведена штрих-скиаскопия. Для этого необходим специальный скиаскоп, имеющий источник света в виде полоски, которая может устанавливаться в разных положениях. Установив её в нужном положении, скиаскопируют по общим правилам. Также может проводиться цилиндроскиаскопия, позволяющая уточнить полученные с помощью обычной скиаскопии ось цилиндра, полноту коррекции аметропии в главных меридианах.

В 1873 году французским учёным Кюнье был предложен метод измерения рефракции глаза, получивший позднее название «скиаскопия» (в пер. с древнегр. – «тень», «наблюдаю»). Отсюда и второе название метода – «теневая проба».

Во время проведения данного обследования используется специальный аппарат – скиаскоп, представляющий собой зеркало с рукояткой. Первая поверхность зеркала выпуклая, а вторая – плоская. В центральной части зеркала находится отверстие, сквозь которое офтальмолог производит замеры и наблюдает за состоянием глаза пациента. В чём суть данного метода? Кому показано проведение скиаскопии?

Определение метода

Под скиаскопией понимается метод, целью которого является проверка функционального состояния органов зрения с точки зрения их способности преломления света (рефракция). За рефракцию глаза отвечают 2 структуры – хрусталик и роговица. С помощью данной процедуры определяется степень нарушений даже при симуляции заболевания человеком. Также данный метод будет полезен для исследования рефракции у ребёнка или умственно отсталого пациента. В этих случаях невозможно проведение обычной или рефрактометрии. Синонимичные названия метода – ретиноскопия и кератоскопия.

Скиаскопия – распространённая методика, обладающая такими преимуществами, как:

• Точность результатов. А это очень важно для выявления причины глазного заболевания и постановки диагноза врачом.
• Безболезненность. У обследуемого не возникает никаких болезненных ощущений во время обследования, что очень важно в случаях проведения обследования у ребёнка.
• Простота. Для проведения данной процедуры не требуется наличие сложной медицинской аппаратуры. Всё довольно просто, а точность результатов зависит только от профессионализма окулиста. Доктор наблюдает за реакциями пациента и делает определённые выводы. Пациент же – просто сидит на стуле и выполняет инструкции врача.
• Экономическая выгода для пациентов. Процедура эта недорогая даже в частных клиниках, поскольку для её выполнения не требуется применение дорогостоящего оборудования.

Скиаскопия – самый точный и объективный способ исследования рефракции глаза, результаты которого особенно важны при профессиональном отборе или определении трудоспособности человека.

Виды

Метод скиаскопии подразумевает применение одну из двух техник. Рассмотрим каждую из них далее.

Цилиндроскиаскопия

Данная методика позволяет абсолютно точно установить степень . После проведения обычной скиаскопии на человека надеваются очки с линзами, подобранными специально для него. Далее напротив исследуемого органа зрения устанавливают астигматическую и сферическую линзы. Тень при этом нейтрализуется в главных меридианах. Затем повторяется стандартная процедура скиаскопии, но с одним нюансом: зеркало сначала направляется по оси астигматической линзы, а далее – по деятельному сечению. В том случае, если тень исчезает при движении вдоль оси, офтальмолог подбирает для пациента соответствующий астигматический цилиндр. Если же тень не исчезает, то цилиндр подбирают посредством перпендикулярного движения.

Исследование с широким зрачком

Вторая методика – исследование с широким зрачком – в основном применяется для более точного определения рефракции у детей. Предварительно ребёнку закапывают короткодействующие мидриатики (Тропикамид, ), что позволяет более точно оценить степень истинной рефракции.

Капли Ирифрин используют для расширения зрачков

Методики скиаскопии дают довольно хорошие диагностические результаты, однако, если есть возможность, офтальмологи рекомендуют обследование органов зрения с помощью рефрактометрии.

Показания к проведению

Метод скиаскопии применяют для обследования взрослых и детей. Он базируется на получении объективных данных и обеспечивает получение точных результатов.

Скиаскопия проводится пациентам с такими офтальмологическими заболеваниями, как:

Скиаскопия проводится как для определения рефракции глаз и скорости прогрессирования болезни, так и для определения зрительных нарушений, которые ранее не были выявлены.

Менее всего метод скиаскопии подходит для обследования больных с подозрением на астигматизм, поскольку сведения, полученные по завершении данной процедуры, недостаточно информативны. Таким пациентам рекомендуется дальнейшее обследование.

Очень полезна рассматриваемая нами методика в случае, когда пациент симулирует нарушение зрения. После проведения скиаскопии окулисты получают точные результаты и выявляют симулянта.

Скиаскопия применяется и для обследования органов зрения у детей. Также данный метод показан пациентам с нарушением интеллекта. После окончания процедуры врач ставит точный диагноз и сообщает о нём родственникам.

Противопоказаниями к проведению скиаскопии являются:

Процесс проведения процедуры

При отсутствии противопоказаний пациенту закапывают циклоплегическое средство (Циклодол или Атропин) в конъюнктивальный мешок. Затем пациента оставляют в покое до полного расслабления глазных мышц и расширения зрачка.

Атропин способен вызвать острый приступ глаукомы у больных гиперметропией и у лиц старше 60 лет.

Процедура скиаскопии

Метод данного обследования – инструментальный. Офтальмолог использует специальный прибор, называемый скиаскопом. Этот прибор напоминает зеркало: с одной стороны оно вогнутое, а с другой – плоское. Доктор направляет светильник на зеркало, чтобы луч через зрачок попал на глазное дно, которое освещается красным цветом. Небольшие повороты зеркала, выполняемые доктором, приводят к появлению теней, движущихся в различных направлениях. Офтальмолог по их перемещению и определяет наличие нормальной рефракции или зрительных нарушений (дальнозоркость, близорукость или астигматизм). Для определения степени рефракции глаза используется специальная скиаскопическая линейка, которая представляет собой набор вогнутых и выпуклых линз разной силы преломления.

Пример скиаскопической линейки

Результаты

Расшифровка результата обусловлена тем, какое зеркало использовалось, – вогнутое или плоское. Возможные результаты использования плоского зеркала:

• Смещение рефлекса и зеркала в одинаковую сторону подтверждает нормальную рефракцию (эмметропию), близорукость (миопию) лёгкой степени до 1,0 D или дальнозоркость (гиперметропию);
• Смещение рефлекса в противоположном от смещения зеркала направлении сигнализирует о возможной близорукости слабой степени.

Использование вогнутого зеркала позволяет выявить противоположное соотношение смещения рефлекса и зеркала.

Расшифровка результата непременно включает в себя показатели степени нарушения рефракции. С целью её выявления обследуемому человеку предлагают поработать с таким инструментом, как скиаскопическая линейка, на которой размещаются линзы с разными степенями преломления (так называемые, положительные и отрицательные диоптрии). Далее пациент поочерёдно прикладывает их к глазу. Процедура продолжается до тех пор, пока не прекратиться движение теней по глазному дну. Таким образом, полученные результаты точно обозначат уровень нарушения остроты зрения.

Видео

Полезное видео про скиаскопию

Выводы

Сегодня скиаскопия представляет собой оптимальный метод диагностики, позволяющий достоверно диагностировать вид и степень . Результативность данного метода является базовой при .

Главное преимущество метода скиаскопии – доступность, безопасность и простота. Самостоятельно провести такую диагностику невозможно, так как результат зависит не от инструментов и аппаратуры, а от знаний и опыта офтальмолога.