Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Последовательность действий.

1. Определить, как расположена кровать пациента в палате (располагается каталка по отношению к кровати: под углом, параллельно, последовательно, вплотную).

2. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции.

3. Выбрать один из предложенных методов расположения каталки по отношению к кровати. Оставьте достаточное пространство, чтобы встать между кроватью и каталкой.

4. Подготовить кровать пациента.

Примечание. Еслиоперация проводилась под местным наркозом, надо положить подушку у изголовья. Если под общим наркозом – подушку убрать. Пациент должен быть без подушки в течение 6-8 часов.

5. Встать между кроватью и каталкой трем медсестрам. Завести руки под пациента до предплечья:

Медсестра, стоящая у изголовья пациента, заводит правую руку под шею и плечи пациента, левой – охватывает противоположную руку пациента как бы обнимая его;

Медсестра, стоящая посередине, заводит правую руку под лопатки пациента, левую - под поясничную область;

Медсестра, стоящая у таза пациента, заводит правую руку под поясничную область, левую – под колени пациента.

6. Переложить пациента с каталки на кровать на счет “три” (команду отдает одна из сестер). Медсестра, стоящая у изголовья, разворачивается, и медработники переносят пациента на руках.

7. Осторожно уложить пациента на кровать, укрыть тепло и увести каталку из палаты.

Примечание. Если у пациента наложены дренажная трубка или другие приспособления, необходимо участие еще одного сотрудника для удерживания дренажа.

Обезболивание

Осуществление поверхностной анестезии

Подготовка пациента к местной анестезии

Осмотр пациента, особенно кожных покровов, где будет проводиться местная анестезия.

Проверка пульса, артериального давления, температуры тела.

Выяснение аллергических заболеваний, особенно аллергии на анестетики.

Опорожнение мочевого пузыря перед премедикацией.

Проведение премедикации: введение 0,1% раствора атропина, 1% раствора промедола, 1% раствора димедрола по 1 мл внутримышечно в одном шприце за 20 минут до анестезии.

Соблюдение строгого постельного режима до окончания местной анестезии.

Проведение поверхностной анестезии

Применяется в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, при проведении бронхоскопии, гастроскопии, цистоскопии, ларингоскопии.

Анестетики:

Кокаин 1%, 2 %, 3 % – 5 мл.

Дикаин 0,5 %, 1 % – 5 мл.

Лидокаин 2 % – 5 мл.

Хлорэтил до 30 мл.

Для удлинения анестезирующего действия к анастетикам прибавляют раствор адреналина (на 1 мл раствора анестетика 1-2 капли 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида).

Последовательность действий.

1. Смазывание тампоном на зажиме кожи и слизистых.

2. Закапывание с помощью пипетки – 3-4 капли.

3. Распыление аэрозоли на расстоянии 25 см от поверхности тела. Введение через катетер.

Составление наборов инструментов для проведения инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой анестезии

Проведение инфильтрационной послойной анестезии по А. В. Вишневскому.

Показание: применяется при первичной хирургической обработке ран, вскрытии гнойника, пункции.

Анестетики:

Новокаин 0,25% – до 500 мл.

Новокаин 0,5% – до 250 мл.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Марлевые салфетки;

Два пинцета;

Шприц 20 мл;

Иглы инъекционные для внутримышечной инъекции;

1% раствор йодоната;

Наборов инструментов для проведения местной анестезии.

Выполнение премедикации по назначению врача.

Показания: медикаментозная подготовка больного к операции.

Приготовить: резиновые перчатки, 70 – 96% раствор этилового спирта, шприцы с иглами, стерильный перевязочный материал, стерильные лотки, емкости с дезинфицирующими растворами для использованного материала, наркотические анальгетики, десенсибилизирующие средства, М-холинолитики, транквилизаторы, снотворные, успокаивающие.

Последовательность действий:

Вечерняя премедикация проводится перед сном на ночь:

1. Больному предлагают справить свои физиологические потребности.

2. В постели больному вводят лекарства, благотворно влияющие на ЦНС:

§ успокаивающие (0,005 г адонис - брома внутрь);

§ снотворные (0,25 г фенобарбитала внутрь);

§ транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно, 1 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно);

§ наркотические анальгетики (1 мл 1% раствора морфина внутривенно, 1 мл 0,005% раствора фентанила);

§ десенсибилизирующие (1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно).

Утренняя премедикация проводится за 30 – 40 мин до операции (перед экстренными операциями можно за 15 – 20 мин):

1. Больному предлагают справить свои физиологические потребности, снять часы, съемные протезы, кольца, бреют операционное поле сухим методом.

2. В постели больному вводят следующие лекарственные вещества или их сочетания:

§ наркотические анальгетики (1 мл 1% раствора промедола, пантопона, омнопона внутримышечно);

§ десенсибилизирующие (1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно, 1 мл 1% раствора супрастина внутримышечно);

§ М-холинолитики (1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно, подкожно, 1 мл 0,2% раствора платифилина подкожно);

По необходимости:

§ транквилизаторы малые (0,005 г внутрь, 1 мл 0,5% раствора реланиума внутримышечно);

§ транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно).

После премедикации больному запрещают вставать.

Для обработки операционного поля необходимо:

1. Корнцанг и пинцет анатомический.

2. Стерильные лотки.

3. Стерильные шарики, салфетки, простыни.

4. Йодонат 1% (500 мл 5% раствора йодоната на 2,5 л дистиллированной воды).

5. 70 0 раствор этилового спирта.

I. Для инфильтрационной анестезии:

1. Шприц 10,0 с тонкой иглой.

2. Шприц 20,0 с толстой иглой.

3. Раствор новокаина 0,25% и 0,5% во флаконах.

4. Адреналин (для усиления эффекта).

II. Для проводниковой анестезии:

1. Шприцы 2,0 и 5,0 с тонкой иглой.

2. Раствор новокаина 1 - 2% в ампулах.

Показания: проведение наркоза.

Приготовить:

1. Медикаменты: барбитураты, миорелаксанты, атропин, кальция хлорид, промедол, прозерин, мезатон, сердечно – сосудистые препараты, инсулин, раствор глюкозы, гормоны, витамины, кровезаменители, растворы для разведения барбитуратов, спирт.

2. Стерильный перевязочный материал, системы для капельного введения, шприцы, стерильные пеленки, лейкопластырь, ножницы, ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, воздуховоды, языкодержатель, электроотсос, катетеры, зонд желобоватый.

Столик анестезиста включает в себя:

Общую часть – это 1 - 2 наркозные маски, несколько интубационных трубок, ларингоскоп, воздуховоды, языкодержатель, роторасширитель, аппарат для измерения АД, фонендоскоп, переходники, желудочный зонд, катетер. Резиновая груша, электроотсос, ножницы, лейкопластырь, жгут, препараты (анестетики) для наркоза: эфир, тиопентал натрия, гексенал и др.

Стерильная часть – стерильные – банка, шприцы: 20,0; 10,0; 5,0; 2,0 и иглы к ним, в том числе «Дюфо», пинцет, корнцанг, одноразовая система, стерильный набор для подключичной катетеризации, стерильный набор для трахеостомии, стерильные шарики и салфетки, стерильные тампоны, спирт 70%.

Также на столике необходимо иметь флаконы с растворами: Рингера, содой, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез; стерильную систему для переливания крови и жидкости, набор инструментов для трахеостомии.

Материальное обеспечение:

1. Медикаменты для наркоза: барбитураты, миелорелаксанты, атропин, кальция хлорид, промедол, прозерин, мезатон, сердечно-сосудистые препараты, инсулин, раствор глюкозы, гормоны, витамины, кровезаменители, растворы для разведения, спирт

2. Резиновые катетеры, зонд делудочный

3. Шприцы с иглами, системы для переливания.

4. Хирургические инструменты (корнцанги, зонды, ножницы, пинцеты, зажимы, скальпели, иглы и игло­держатели, ранорасширители и др.).

5. Вспомогательные емкости для разведения (почкообразные и прямоугольные лотки, стаканы, мен­зурки).

6. Набор для внесекции.

7. Стерильный перевязочный материал (салфетки маленькие и большие, ватные и марлевые шарики, тампоны, турунды и др.), лейкопластырь, ножницы.

8. Тонометр, фонендоскоп, ларингоскоп, энжотрахеальные трубки, воздуховоды, языкодержатель, электроотсос

9. Полотенце.

10. Биксы, укомплектованные вышеуказанным мате­риалом.

11. Бикс с одеждой для перевязочной медицинской сестры.

12. Раствор хлорамина.

13. Регламентированные растворы.

Ход работы:

1.Обработать стол 3 % раствором хлорамина двукратно с интервалом 15 мин путем аэрозольного распы­ления дезинфицирующего раствора и последующего протирания стола ветошью.

2.Обработать руки одним из способов, надеть стерильные халат, маску, перчатки.

3.Открыть бикс (санитарка или до выполнения действий, указанных в п. 2, – самостоятельно).

4.Стерильной клеенкой, одной простыней, сложенной вдвое, второй простыней, сложенной вчетверо, на­крыть стол. Края простыни должны свисать на 15 -20 см. Верхняя половина второй простыни собирается валиком на дальнем краю стола.

5.На отдельных полотенцах уложить перевязочный материал, инструментарий, дренажи, шприцы, перчат­ки, стерильные полотенца, лотки по принятой схеме,накрывая их половиной этого же полотенца.

6. Накрыть стол простыней, собранной валиком.

7. Края нижней и верхней простыней скрепить цапками сзади и с боков.

8. Прикрепить бирку в левом дальнем углу, на которой указать дату, время накрытия стола и фамилию медсестры.

Стол считается стерильным одни сутки.

2. Составление набора инструментов для местной анестезии

Местную анестезию при операциях применяют по методу тугого ползучего инфильтрата и в виде регионарной (внутрикостной, плексусной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местная инфильтрационная анестезия. Для введения местного анестетика при производстве инфильтрационной анестезии используют 2 шприца: 2–5 и 10–20 мл. Кроме того, применяют иглы различной длины и диаметра. В качестве местного анестетика используют 0,25% раствор новокаина или тримекаина (лучше подогретый).

Маленьким шприцом с присоединенной к нему кожной иглой интрадермально по ходу предполагаемого разреза вводят 5 мл раствора новокаина, образуя при этом кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки». Каждый последующий вкол иглы делают по периферии желвака, образованного раствором анестетика при предыдущем вколе, чтобы пациент не испытывал дополнительной боли от уколов. Иглу стараются по возможности ввести внутрикожно на всю ее длину, предпосылая при этом вперед раствор новокаина.

После окончания обезболивания кожи меняют шприц, берут более длинную иглу (иглы) и также на всю длину предполагаемого разреза нагнетают раствор новокаина сначала в подкожную клетчатку, а затем непосредственно под апоневроз (осторожно, чувствуя его прокол). Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции осуществляют послойно, под контролем глаза с получением тугих, ползучих массивных инфильтратов. Делать это необходимо по возможности до вскрытия фасций, брюшины и т. д., так как только в этом случае можно создать тугую инфильтрацию, предотвратить изливание новокаина в рану и добиться эффективной анестезии. Инъекции делают медленно, раствор предпосылают движению иглы. Инфильтраты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, окружая анатомическую область, где выполняется операция.

Материальное обеспечение: шприцы 2–5 и 10–20 мл. и иглы различной длины и диаметра

Регионарная анестезия должна проводиться в операционной с доем точной площадью, доступностью ко всему необходимому оборудованию^ возможностью обеспечения постоянного мониторинга за состоянием болы* го, наличием источника кислорода, отсоса, оборудования для проведения и кусственной вентиляции легких.

В случае необходимости должны бьц обеспечены экстренный доступ к сосудам, дыхательным путям и проведе; реанимационных мероприятий.

Мониторинг пациентов, подвергающихся регионарной анестез] должен включать контроль уровня сознания, пульсоксиметрию, показа" частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления и э. трокардиографическое исследование (достаточно одно отведение). Набл; ние за пациентами во время операции под регионарной анестезией ни чем

отличается от такового при общей анестезии и состоит из контроля частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления и непре­рывного электрокардиографического наблюдения.

Залогом успешного выполнения анестезии является тщательно подго­товленное рабочее место, имеющее все необходимые препараты и оборудо­вание для выполнения блокад. Лоток для регионарной анестезии накрывается с помощью стерильных пеленок, он может быть укомплектован по-разному, в соответствии с местными условиями и используемыми методами. В боль- инстве случаев он включает:

Стерильные перчатки;

Набор стерильных марлевых салфеток;

1, 5, 10 и 20 мл шприцы;

Ампулы и флаконы с раствором местного анестетика;

Иглы 25 гейдж для инфильтрации кожи и подкожной клетчатки;

Иглы для проведения блокады соответствующего типа и размера;

Эпидуральные катетеры.

В зависимости от того, какая техника будет использоваться, этот набор \южет дополняться электронейростимулятором, электродами для электро­нейростимулятора, катетерами, фильтрами, специальными иглами, шприца-

и, удлинительными трубками и т.д., которые размещаются в другом месте. Для каждой блокады следует использовать иглы соответствующего размера. С целью уменьшения риска повреждения нерва, связанного с про­движением иглы во время блокады, большинство опытных анестезиологов рекомендуют иглы с коротким острием (угол среза 30-45°) и относительно алым диаметром. Для выражения диаметра игл используется американская икала номеров, при этом больший номер соответствует меньшему диаметру глы. Она включает серию из 39 шагов, начиная от № 0 (диаметр которого оставляет приблизительно 0,46 дюйма) до № 36 (0,005 дюйма). При каждом аге предыдущий диаметр умножается на 0,890522. Существует еще одно пределение диаметра по данной шкале, - номер в гейдж. Наиболее часто ис- ользуемые стандарты диаметра игл и их эквиваленты в метрической систе- е представлены в табл.8.

Таблица 8

Стандарты диаметра игл

Стандарт (гейдж) 27

Нару жный диаметр (мм)

Внугренний диаметр (мм)

0,26

Как правило, наименьший диаметр игл, приемлемый для блокад кру| ных нервов, составляет 22 гейдж. Иглы меньшего диаметра (например, 25-3 гейдж) вполне пригодны для поверхностных блокад и инфильтрации по^ кожной клетчатки. Размеры игл, рекомендуемые для определенных методе регионарной анестезии, приведены в табл. 9. |

В настоящее время используются следующие модификации игл для I эпидуральной анестезии (рисунки 2-6).

Игла Хабера-Туохи (1945 г.). Вклад Туохи заключается в том, что с использовал для эпидуральной иглы изогнутое острие, предложенное Хаб ром, дополнив ее мандреном. Первоначально игла была острой, посколы предлагалась для спинальной анестезии. I

Игла Хастида (1954 г.). Модификация иглы Туохи, предусматривав щая расстояние от острия до пяты менее 2,7 мм, угол заточки 12-15°, зату1 ленное острие и закругленную пяту для облегчения извлечения катетера, й Игла Вейсса (1961 г.). Отличается от оригинальной иглы Туохи нал чием металлических крылышек у павильона и затупленным острием. и Игла Спротте (1987 г.). Игла с острием в форме карандаша, предназ^ ченная для того, чтобы минимизировать травму тканей за счет того, что Ы раздвигает, а не режет волокна. Добавлен специальный пластмассовый кл| к внутренней части острия иглы, который направляет эпидуральный катета к боковому отверстию иглы. Несмотря на другую геометрию, так называен| специальная игла Спротга имеет очень тупое острие, как и оригинальные Й лы Кравфорда, Хастида и Вейсса. I

Игла Кравфорда (1951 г.). Данная модификация иглы для ЭА харак! ризуется крайне коротким острием, угол заточки 60°, что препятствует пуД ции твердой мозговой оболочки. После того как эпидуральное пространси

идентифицировано, игла разворачивается на 180°, в результате ее скос рас-

слагается таким образом, что катетер направляется радиально.

2=3

Рис.З. Игла Хастида.

Рис.5. Игла Спротте.

Рис.6. Игла Кравфорда

Иглы для СА можно разделить на две группы - режущие иглы (типа й инке-Бэбкока) и иглы, имеющие острие в форме карандаша, предназна- енн ые для того, чтобы раздвигать волокна твердой мозговой оболочки (иг- ы г Рини, Спротта, Витакре и др.) Форма острия некоторых игл, предназна- Нн ых для С А, представлены на рисунке 7.

Считается, что интенсивность постпункционных головных болей С! зана с размерами отверстия после пункции в твердой мозговой оболочке.

В литературе для обозначен! острой режущей иглы широко испо. зуется термин - игла Квинке. В 1$ году Квинке применил иглу, кото] была острой, скошенной и пол Дальнейшее усовершенствование з" иглы, датированное 1914 годом, п] дусматривающее минимальный ди метр и плотно подогнанный манд] (игла Квинке-Бэбкока), используе до настоящего времени. Острие иг, в форме карандаша раздвигает п дольные волокна твердой мозго оболочки, что теоретически дол способствовать более быстрому крытию отверстия и снижению ин сивности постпункционных голе болей. Однако такие иглы не лишей недостатков. Относительно тупая и требует больших усилий для ее про1 дения через ткани, а боковое отв! стие может оказаться за предел: твердой мозговой оболочки, приво, потере раствора анестетика. Попьш решения этой проблемы является и А1гаисап ® (фирма В. Вгаип МесИс Ее форма включает острый режу] наконечник и коническую часть, двигающую волокна. В 2000 году Франции была предложена игла с 01 рием типа шариковой руч! (Ва11реп®), с острым режущим май реном. После его удаления достат но большое отверстие иглы целиком оказывается внутри твердой мозга оболочки.

Катетеры. Современный успех регионарной анестезии во многом о! зан технологическим достижениям в изготовлении катетеров. Основные бования, предъявляемые к эпидуральным катетерам и катетерам для п| дленной блокады периферических нервов, сводятся к следующему: м; диаметр, достаточная жесткость, устойчивость к температуре при стери.

ции и химическая инертность. Их выполнение стало возможным благодаря спользованию для изготовления катетеров современных полимеров - нейло- а т ефлона, полиуретана и силикона. На рынке республики имеется множе­но различных катетеров, как правило, они комплектуются системой соеди- ения со шприцем или инфузионным насосом, бактериальным фильтром.

идуральные катетеры могут иметь одно или несколько отверстий, для об- егчения проведения некоторые модели имеют армированную структуру или дабжаются специальным мандреном. Важнейшим усовершенствованием ка­теров для продленных блокад периферических нервов является их допол- ение проводником, предусматривающим возможность электронейростиму- яции. Эта технология позволяет определить позицию катетера по отноше- ию к нерву. Инфузия начинается только после того, как правильное поло- сние катетера подтверждено с помощью электронейростимуляции.

Местную анестезию при операциях применяют по методу тугого ползучего инфильтрата и в виде регионарной (внутрикостной, плексусной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местная инфильтрационная анестезия. Для введения местного анестетика при производстве инфильтрационной анестезии используют 2 шприца: 2–5 и 10–20 мл. Кроме того, применяют иглы различной длины и диаметра. В качестве местного анестетика используют 0,25% раствор новокаина или тримекаина (лучше подогретый).

Маленьким шприцом с присоединенной к нему кожной иглой интрадермально по ходу предполагаемого разреза вводят 5 мл раствора новокаина, образуя при этом кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки». Каждый последующий вкол иглы делают по периферии желвака, образованного раствором анестетика при предыдущем вколе, чтобы пациент не испытывал дополнительной боли от уколов. Иглу стараются по возможности ввести внутрикожно на всю ее длину, предпосылая при этом вперед раствор новокаина.

После окончания обезболивания кожи меняют шприц, берут более длинную иглу (иглы) и также на всю длину предполагаемого разреза нагнетают раствор новокаина сначала в подкожную клетчатку, а затем непосредственно под апоневроз (осторожно, чувствуя его прокол). Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции осуществляют послойно, под контролем глаза с получением тугих, ползучих массивных инфильтратов. Делать это необходимо по возможности до вскрытия фасций, брюшины и т. д., так как только в этом случае можно создать тугую инфильтрацию, предотвратить изливание новокаина в рану и добиться эффективной анестезии. Инъекции делают медленно, раствор предпосылают движению иглы. Инфильтраты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, окружая анатомическую область, где выполняется операция.

Глоссарий

Анестезия - потеря чувствительности нервов. Искусственная анестезия применяется для обезболивания при хирургических операциях. Различают общую, местную и спинномозговую анестезию.

Местная анестезия - анестезия, достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции.

Наркоз - искусственно вызываемый глубокий сон с потерей сознания и болевой чувствительности. Наркоз достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на головной мозг. Наркоз применяют с целью обезболивания при операциях. Наркоз достигается воздействием на центральную нервную систему различными наркотическими средствами, которые вводят в организм путем:
- дыхания: ингаляционный наркоз;
- внутривенно;
- внутримышечно;
- в прямую кишку:
- неингаляционный наркоз.

Спинномозговая анестезия - анестезия, достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на спинной мозг.