Кровотечения.

Как правило, не бывают обильными, возникают в течение первых суток после операции, проявляются выраженным пропитыванием кровью асептической повязки. При её снятии обнаруживается поступление крови непосредственно из шва послеоперационной раны. Причиной являются мелкие сосуды подкожной жировой клетчатки, не подвергнутые должным образом коагуляции во время операции. Обильные кровотечения, связанные с повреждением крупных сосудистых структур и нарушением техники операции, предельно редки.

Гематомы.

При вытягивании венозного ствола на зонде происходит травматизация паравазальных мягких тканей и находящихся в ней мелких сосудов. Кроме того, по мере экстракции вены, обрываются все притоки, впадающие в нее. Образующийся после удаления вены тоннель является резервуаром, в котором скапливается изливающаяся из травмированных сосудов кровь.

Воспалительные и инфекционные осложнения.

Образование воспалительных инфильтратов (уплотнений) довольно типично после выполнения стриппинга подкожных вен. Вследствие травматичного удаления сосуда в фасциальном футляре и подкожной клетчатке остается обширный протяженный раневой канал, ткани нашего организма реагируют на травму воспалением - это эволюционно сложившийся защитный механизм. Образующиеся при этом инфильтраты способны сохраняться на протяжении довольно длительного времени, что существенно снижает качество жизни и, в отдельных случаях, сказывается на работоспособности пациента.

Оставленные без лечения такие участки воспаления могут нагнаиваться, что требует госпитализации больного в отделение хирургической инфекции и проведение соответствующих оперативных манипуляций. Нагноения же послеоперационной раны (в области наложения шва) после флебэктомии, как мы упоминали ранее, возможны, однако встречаются крайне редко. После выполнения операции Линтона по поводу трофических осложнений варикозной болезни подобные явления встречаются гораздо чаще. Это обусловлено нарушением питания кожи и мягких тканей у таких пациентов. Послеоперационные раны могут долго не заживать и, вследствие присоединения вторичной инфекции, нагнаиваться.

По этим причинам выполнение классических операций в летний период крайне нежелательно.

Лимфорея (истечение лимфы) и лимфоцеле (образование полости из лимфатической жидкости).

Причиной развития данных осложнений также является травмирующий фактор. Во-первых, кожные разрезы, выполняемые при классических оперативных пособиях, делаются в областях, где проходят крупные лимфатические коллекторы. Во вторых, активные инструментальные манипуляции, необходимые при таких операциях, также могут повредить лимфатические протоки. В-третьих, само удаление вены посредством экстракции травмирует не только мягкие ткани, но и коллекторы лимфы, проходящие в непосредственной близости с крупными венозными стволами.

Нарушения кожной чувствительности.

Возникновение участков пониженной кожной чувствительности, а также неопределенных неприятных ощущений на коже характерно для области голени. Механизм развития также связан с повреждающим действием венэкстрактора. При удалении сосуда на голени нередко повреждаются расположенные рядом нервные структуры. Повреждения двигательных нервов описаны в литературе, однако крайне редки.

Тромбозы и эмболии.

Такие осложнения также встречаются крайне редко. Связаны, как правило, с существованием у пациента проблем со свертывающей системой крови, в том числе скрытых, о которых сам больной может не знать.

Рецидив варикозной болезни.

К сожалению, даже после выполненной технически грамотно флебэктомии возможно образование новых вен в уже оперированном бассейне. Это связано с феноменом неоангиогенеза - прорастания новых сосудов, которые соединяют несостоятельное соустье с одним из притоков магистральной вены, ранее перевязанный и пересеченный. Стимулом к росту новых сосудов является сама операция - рассечение мягких тканей для доступа вене.

Косметические дефекты.

Послеоперационные рубцы - неизбежное следствие рассечения кожи. Для снижения их выраженности применяются минимальной длины разрезы. Также в таких случаях необходимо накладывать косметический внутрикожный шов.

Послеоперационный период начинается сразу же после окончания операции и заканчивается выздоровлением больного. Он делится на 3 части:

ранний - 3-5 суток

поздний - 2-3 недели

отдаленный (реабилитации) - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев

Основными задачами послеоперационного периода являются:

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Ускорение процессов регенерации.

Реабилитация больных.

Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение.

Ранний послеоперационный период может быть неосложненным иосложненным.

При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С, наблюдается торможение ЦНС, может быть умеренный лейкоцитоз и анемия. Поэтому основной задачей является коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем.

Терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

борьба с болью;

правильное положение в постели (положение Фовлера – приподнят головной конец);

ношение бандажа;

предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

коррекция водно-электролитного обмена;

сбалансированное питание;

контроль функции выделительной системы.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода.

I. Осложнения со стороны раны:

кровотечение,

развитие раневой инфекции,

расхождение швов (эвентерация).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови.

Развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей.

Расхождение швов (эвентерация) наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках.

II. Основными осложнениями со стороны нервной системы : в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики.

Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения.

Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним - наркомании. Это особенно актуально в наше время. В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5-6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина).

Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов). Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром.

Рассмотрим пример: У больного с деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде возник психоз. Он выпрыгнул из окна реанимации.

III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации.

Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода.

Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии - тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде;

воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса);

коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон);

применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин);

бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен.

IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания наиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение -развитие острой дыхательной недостаточности, связанной прежде всего с последствиями наркоза.

Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются:

ранняя активизация больных,

адекватное положение в постели с приподнятым головным концом

(положение Фовлера),

дыхательная гимнастика,

борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом,

банки, горчичники, массаж, физиотерапия),

разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств,

назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности,

санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании)

Разбор ингаляторов и кислородной системы.

V. Осложнения со стороны брюшной полости в послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга.

Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции:

бережное отношение с тканями;

минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов);

тщательное гемостаз;

новокаиновая блокада корня брыжейки в крнце операции.

Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции:

ранняя активизация больных с ношением бандажа;

рациональный режим питания (малыми удобными порциями);

адекватное дренирование желудка;

введение газоотводной трубки;

стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма);

2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада;

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования, молодежи и спорта Украины

Национальный университет физического воспитания и спорта Украины

Реферат

На тему: « Причины осложнений после хирургических операций »

Подготовил

Орлов Антон

Группа 5.06

Вступление

1. Осложнения после хирургического вмешательства

2. Пять классов послеоперационных осложнений

Список используемой литературы

Вступление

После операции по поводу эндометриоза, как и после любых других оперативных вмешательств, могут быть различные осложнения. Большинство из них быстро проходят и легко поддаются лечению. Советы, которые мы приводим ниже, являются общей информацией. Если Вы отмечаете какие либо необычные симптомы, ухудшение самочувствия, то сообщите об этом врачу. Кроме того, обязательно сообщите врачу если у Вас имеется какое-либо кровотечение, лихорадка, отек или отделяемое из послеоперационной раны.

1. Осложнения пос ле хирургического вмешательства

Запоры- довольно частое осложнение полостных операций, особенно если они проводятся на кишечнике. В случае возникновения такого осложнения врач может назначить Вам слабительные средства. Что может помочь в профилактике запоров после операции? Во-первых, ешьте больше волокнистой пищи. дело в том, что пищевые волокна раздражают стенку кишечника и стимулируют кишечную перистальтику (то есть работу кишечника). Во-вторых, пейте больше воды, рекомендуется до семи стаканов в сутки. В-третьих, ежедневно совершайте небольшие прогулки. Ранняя активизация способствует лучшему дыханию, а диафрагма - главная дыхательная мышца - оказывает на кишечник как бы «массирующее» действие.

Диарея - так же довольно частое осложнение, которое встречается после полостных операций, особенно если они проводятся на кишечнике. Если у Вас имеется выраженная диарея или она сопровождается лихорадкой, следует сообщить об этом врачу. Врач может назначить Вам лекарства от диареи. Кроме того, диарея может быть проявлением инфекции в кишечнике. В таком случае обычно назначаются антибиотики. Но ни в коем случае не начинайте принимать какие-либо медикаменты самостоятельно, не посоветовавшись с врачом. В домашних условиях Вы можете провести профилактику диареи с помощью имбирного чая или отвара ромашки, кроме того, следует ограничить употребление молочных продуктов, газированных напитков и кофеина.

Боль в плечах. Во время лапароскопии в брюшную полость вводится углекислый газ. Постепенно он рассасывается. Однако после операции газ поднимается к диафрагме, на нижней поверхности которой располагаются нервы. Раздражение этих нервов газом и приводит к неприятным болевым ощущениям, которые отдаются в плечи. В этом случае облегчить боль можно тепловыми процедурами: спереди и сзади плеча можно поставить грелки. Кроме того, врач может назначить Вам обезболивающие препараты. Для того, чтобы углекислый газ быстрее рассосался, рекомендуется мятный или имбирный чай, а также морковный сок.

Раздражение мочевого пузыря. Обычно во время и после операции в мочевой пузырь пациентки вводится катетер - гибкая пластиковая трубочка, по которой оттекает моча. Это нужно для контроля мочеиспускания во время и после операции. Кроме того, очень часто в послеоперационном периоде может возникнуть задержка мочеиспускания. Это рефлекторное явление. Со временем оно проходит. Однако сам катетер может раздражать слизистую оболочку мочеиспускательного канала, вызывая его воспаление - уретрит. Он проявляется умеренными болями и жжением в области мочеиспускательного канала во время мочеиспускания. Для профилактики этого осложнения рекомендуется обильное питье в послеоперационном периоде, а также соблюдение личной гигиены. Если Вы ощущаете боли и рези при мочеиспускании, а также изменение цвета мочи (моча становится темной, или розоватого цвета), мочеиспускание стало частым, следует обратиться к врачу. Эти признаки могут свидетельствовать об инфекции в мочевом пузыре - цистите. При цистите обычно назначаются антибиотики. Для облегчения боли врач может назначить обезболивающие. Кроме того, рекомендуется обильное теплое питье, желательно отвары шиповника. Еще лучше пить клюквенный морс, так клюква обладает природными антисептиками, которые подавляют инфекцию.

Тромбофлебиты и флебиты. Флебит - это воспаление стенки вены.Тромбофлебит - это состояние, при котором воспаление вены сопровождается образованием на ее стенка сгустка крови - тромба. обычно после операции флебит/тромбофлебит может возникнуть вследствие длительного нахождения в вене внутривенного катетера. Положение усугубляется при введении в вену некоторых лекарств, которые раздражают стенку вены. Проявляется флебит/тромбофлебит покраснением, отечностью и болями по ходу воспаленной вены. При наличии тромба по ходу вены можно нащупать небольшое уплотнение. Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, следует сразу сообщить об этом врачу. При развитии флебита обычно назначают тепловые компрессы, обезболивающие препараты и противовоспалительные. Кроме компрессов можно применять противовоспалительные мази (например, диклофенак). При развитии тромбофлебита обычно применяется гепариновая мазь. Гепарин при местном воздействии всасывается в пораженную вену. Однако сам гепарин не рассасывает тромб. Он всего лишь предупреждает его дальнейшее развитие. Тромб же растворяется сам в процессе лечения.

Тошнота и рвота - весьма обычное явление после любых операций, проведенных под общим наркозом. Кроме того, эти симптомы вызывают и некоторые обезболивающие препараты. Следует отметить, что гинекологические операции сопровождаются тошнотой и рвотой в послеоперационном периоде чаще других видов хирургии. В многих случаях анестезиолог может предупредить тошноту в послеоперационном периоде путем назначения противорвотных средств перед самой операцией. В послеоперационном периоде также можно проводить профилактику тошноты с помощью лекарственных средств(например, церукал). Домашние средства для профилактики тошноты - имбирный чай. Кроме того, многие пациентки отмечают, если они лежат на спине, то тошноты не бывает.

Боль. Практически каждая пациентка испытывает в послеоперационном периоде боли той или иной степени. Не следует страдать и терпеть послеоперационные боли, так как это может усугубить послеоперационный стресс, привести к большей утомляемости, а также ухудшить процесс заживления. Обычно после операции врач всегда назначает обезболивающие препараты. Их следует принимать так, как указал Ваш врач. Не стоит дожидаться пока появится боль, обезболивающие следует принимать до их начала. Со временем послеоперационные раны заживают, и боли постепенно проходят.

Утомляемость. У многих женщин после операции лапароскопии наблюдается утомляемость. Поэтому следует отдыхать столько, сколько Вы можете. Когда Вы возвращаетесь к обычной работе, старайтесь планировать свой отдых. Кроме того, для восстановления сил рекомендуется ежедневный прием мультивитаминов.

Образование рубцов. Раны после лапароскопии намного меньше, чем после других оперативных вмешательств и рубцуются они намного быстрее. К сожалению, полностью избавиться от образования рубцов после разреза невозможно, так как это - физиологический процесс. Однако, при желании даже от этих небольших рубчиков можно избавиться методами, которая предлагает пластическая хирургия. Кроме того, сегодня фармацевтическая промышленность предлагает мази, которые рассасывают рубцы. Однако они могут применяться с эффективностью лишь при свежих рубцах. Для скорейшего заживления раны необходимо придерживаться полноценной диеты, богатой витаминами, минералами и белками. Особенно важен для лучшего заживления витамин Е, что подтверждено многолетним опытом его применения. хирургический послеоперационный запор тромбофлебит

Инфекция. По сравнению с другими видами оперативного вмешательства лапароскопия значительно реже осложняется инфекцией. Инфекция может быть как в области разрезов, так и в брюшной полости, что может проявиться в виде инфильтрата или абсцесса, что значительно серьезнее. Основные признаки инфицирования операционной раны: покраснение в области раны, отечность, боли и болезненность при ощупывании раны, а также выделения из раны. Если инфекция развивается в брюшной полости, то может появиться боль в животе, вздутие, запор, задержка мочеиспускания или наоборот учащенное мочеиспускание, а также лихорадка и ухудшение самочувствия. Если у Вас отмечаются подобные симптомы, следует сразу же сообщить об этом врачу. Для профилактики инфекционных осложнений после полостных операций, в том числе и лапароскопии, назначается короткий курс антибиотиков. Не следует самостоятельно принимать какие-либо антибиотики и тем более, обезболивающие, прежде чем Вас осмотрит врач.

Головные боли. Возможно это покажется парадоксом, но сами обезболивающие препараты могут вызывать головные боли. Для их устранения можно применять нестероидные противовоспалительные препараты, либо ацетаминофен. Однако прежде чем применять их проконсультируйтесь с врачом. Кроме того, можно попробовать массажное масло лаванды, которое так же обладает болеутоляющими свойствами.

Гематомы и серомы. Иногда в области послеоперационной раны может скапливаться жидкость: сукровица или серозная жидкость. Это проявляется отеком в области раны, иногда болями. Так как сама пациентка не может узнать, что скрывается за такими жалобами, то следует при любых изменениях в области раны обратиться к врачу. Обычно гематомы и серомы могут самостоятельно рассасываться. Для ускорения этого процесса рекомендуются всевозможные тепловые процедуры в области раны: в домашних условиях это может быть мешочек из ткани с нагретым песком или солью. Можно применять электрические грелки. Кроме того, можно воспользоваться услугами физиотерапевтического кабинета. При отсутствии эффекта от этих мероприятий может потребоваться небольшое оперативное вмешательство: врач обычно распускает шов и с помощью небольшого металлического зонда дает выход скопившейся под кожей жидкости. После этого ранцу промывают и в ней на пару дней оставляют резиновый дренаж. Рану покрывают стерильной повязкой. Через несколько дней рана самостоятельно заживает.

2. Пять классов послеоперационных осложнений

Примерно у 18% пациентов после перенесённого оперативного вмешательства возникает то или иное осложнение.

Какие-то операционные осложнения развиваются часто и по своим проявлениям они относительно лёгкие и не представляют никакой угрозы для здоровья. Другие же операционные осложнения встречаются редко, однако они представляют определенную угрозу не только для здоровья, но и для жизни больного.

Для того чтобы проще ориентироваться в вероятностях возникновения тех или иных осложнений, а также в степени их тяжести все послеоперационные осложнения традиционно разделяют на пять классов:

	Характеристика осложнений	Примеры осложнений
	Лёгкие осложнения, не представляющие угрозы для здоровья, самостоятельно проходящие или требующие приёма таких простых лекарств, как обезболивающие, жаропонижающие, противорвотные, антидиарейные препараты.	Сердечная аритмия, проходящая после назначения калия Спадание лёгкого (ателектаз), разрешающееся после физиотерапии Транзиторное нарушение сознания, проходящее самостоятельно, без какого-либо лечения Неинфекционная диарея Лёгкая инфекция в области раны, не требующая антибиотиков
	Умеренные осложнения, требующие назначения более серьёзных лекарственных препаратов, чем указанные выше. Развитие этих осложнений в большинстве случаев приводит к увеличению срока пребывания в стационаре.	Нарушения сердечного ритма Пневмония Микроинсульт с последующим полным восстановлением Инфекционная диарея Инфекция мочевыводящих путей Раневая инфекция Тромбоз глубоких вен
	Тяжелые осложнения, требующие проведения повторного оперативного вмешательства. Развитие этих осложнений увеличивает срок госпитализации.	Осложнения этого типа представляют собой различные нарушения, связанные с анатомическим местом проведения операции. В большинстве случаев все эти случаи требуют проведения повторного оперативного вмешательство в экстренном или срочном порядке.
	Угрожающие для жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации (интенсивной терапии). После данного рода осложнений высок риск возникновения тяжелых хронических заболеваний и инвалидности.	Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность Обширный инсульт Кишечная непроходимость Панкреатит Почечная недостаточность Печеночная недостаточность
	Летальный исход

Выводы

Несмотря на то, что главная цель любого оперативного вмешательства - это улучшение состояния здоровья пациента, в некоторых случаях операция сама по себе является причиной ухудшения здоровья больного.

Безусловно, что причинным фактором ухудшения здоровья может быть не только операция, но и проводимый наркоз или исходно тяжелое состояние пациента. В данной статье мы рассмотрим осложнения, возникновение которых связано с проведением самого хирургического вмешательства.

Во-первых, все операционные осложнения могут быть разделены на две группы:

· общие осложнения

· специфические осложнения

Общие осложнения возникают при всех видах операций. Специфические осложнения присущи только одному конкретному виду (типу) операций.

Во-вторых, осложнения после операций могут быть разделены по частоте их возникновения. Так, наиболее часто возникающими общими осложнениями операций являются:

· лихорадка

· ателектаз

· раневая инфекция

· тромбоз глубоких вен

И, в-третьих, операционные осложнения могут различаться по срокам их возникновения. В частности, осложнения могут возникать, как непосредственно во время самой операции, так и в отдалённом периоде времени - через несколько недель или даже месяцев. Чаще всего осложнения после операции возникают в ранние сроки - в первые 1-3 дня после хирургии.

Список используемой литературы

1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Мамонтова О.А.. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium medicum, 2001, №2, C.11-14.

2. Мизиков В.М Послеоперационная тошнота и рвота: эпидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР, 1999, 1,C.53-59.

3. Мохов Е.А., Варюшина Т.В., Мизиков В.М. Эпидемиология и профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Альманах МНОАР,1999, с.49.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Виды осложнений после удаления острого аппендицита. Анализ частоты возникновения заболевания в различных возрастных группах и общего количества сделанных операций. Рекомендации по снижению осложнений при аппендэктомии в послеоперационном периоде.

презентация , добавлен 15.12.2015


Использование новейших хирургических технологий и современной аппаратуры при лечении катаракты. Оценка глазного статуса у пациентов. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при одномоментном лечении катаракты и открытоугольной глаукомы.

статья , добавлен 18.08.2017


Понятия о послеоперационном периоде. Виды послеоперационных осложнений, основные факторы профилактики. Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом. Этапы проведения перевязки. Венозные тромбоэмболические осложнения. Причины образования пролежней.

дипломная работа , добавлен 28.08.2014


Изучение и анализ частоты послеоперационных осложнений при аппендиците. Характер и состав осложнений в зависимости от сроков поступления и состояния при поступлении. Составление программы исследования. Выкипировка материала на специальные карты.

курсовая работа , добавлен 04.03.2004


Частота мозговых осложнений в зависимости от срока выполнения и вида кардиохирургических вмешательств. Основные механизмы повреждения мозга во время операции. Изучение факторов риска развития неврологических осложнений после кардиохирургических операций.

презентация , добавлен 03.02.2014


Причины люмбосакральной боли, дифференциация с болями в ногах и пояснице сосудистого генеза. Трудности диагностики специфического нервно-мышечного заболевания, проявляющегося поясничными болями. Уточнение диагноза при поясничных синдромах, сакроилеит.

доклад , добавлен 08.06.2009


Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Строение коленного сустава. Повреждения связок, сухожилий. Вывихи. Принципы лечения. Менискэктомия. ЛФК и массаж после менискэктомии.

дипломная работа , добавлен 09.02.2009


Гнойная инфекция как один из тяжелейших осложнений в послеоперационном периоде, причины ее возникновения и методы борьбы. Понятие асептики и антисептики, их сущность, отличительные черты, место, значение в лечении послеоперационных осложнений, требования.

реферат , добавлен 21.02.2009


Сроки хирургического вмешательства, проводимые в перинатальном центре при рождении детей с врожденной патологией. Атрезия пищевода, кишечная непроходимость, экстрофия мочевого пузыря. Причины непроходимости тонкой кишки. Воздействие тератогенных факторов.

презентация , добавлен 04.04.2015


Этиология и патогенез повреждений мочевого пузыря, их классификация по ряду признаков. Разновидности и симптомы разрыва мочевого пузыря, его последствия. Особенности диагностики такой травмы как одного из тяжелых повреждений органов брюшной полости.

Страница 5 из 25

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.
В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.
Осложнения могут быть :
- развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;
- нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;
- следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.
Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, диетическая политика, подбор врачебного и сестринского персонала.
Нельзя сбрасывать со счетов элементы случайности, а может быть и рока. У каждого долго практикующего хирурга не уходят из памяти совершенно несуразные невероятнейшие осложнения, не оставляющие в покое отдельных больных, наслаивающиеся друг на друга и нередко заканчивающиеся гибелью в послеоперационном периоде.
Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.
Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям. Легких послеоперационных осложнений не бывает. В большинстве случаев требуют повторных вмешательств.
Частота послеоперационных осложнений около 10% (В. И. Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80%. (госпитальные штаммы (!), иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.
Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, “фокусы” в исполнении операций, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.

КЛИНИКА НОРМАЛЬНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕ-РИОДА ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ включает в себя наложенную на исходное состояние больного операционную агрессию. Хирургическая операция - это нефизиологическое воздействие, в связи с чем весь организм, отдельные его системы и органы испытывают перегрузку. Организм справляется с операционной агрессией при открытом классическом доступе в течение 3-4 суток. При этом боли стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается с субфебрильных или фебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. Незначительная болезненность остается лишь в области оперируемого органа при глубокой пальпации.
Лабораторные показатели: пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·1012 л), повышение лейкоцитов (9-12·109 л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов. Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации. Восстановление замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений. У них более выражены явления интоксикации или анемии. Вследствие неподготовленности кишечника на 2 сутки вздутие живота может быть проблемой.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.
Общие принципы:
1) системная борьба с госпитальной инфекцией;
2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;
3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;
4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;
6) качественный шовный материал;
7) профессиональная образованность хирургов;
8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;
9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;
10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;
11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);
12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);
13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

ОБЩАЯ КЛИНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Бессимптомных осложнений нет. В каждом случае есть специфические признаки. Однако есть и общие. Они связаны, главным образом, с продолжающейся интоксикацией, и проявляются изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия. Взгляд тревожный, глаза запавшие, черты лица заострены. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики. Признаки продолжающегося интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Остро усиливающиеся боли в животе, причем на фоне притупленного их восприятия - признак абдоминальной послеоперационной катастрофы. Симптомы раздражения брюшины.
Не характерны для нормального послеоперационного периода тошнота, рвота и икота.
При постепенном развитии осложнений наиболее постоянный признак - прогрессирующий парез кишечника.
Крайне тревожен признак коллапса - это может быть признак внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.
Методология действий при подозрении на послеоперационное осложнение:
- оценка уровня интоксикационного синдрома (пульс, сухость во рту, лабораторные показатели) в динамике (с учетом проводимой детоксикации);
- расширенная перевязка операционной раны с зондированием (в условиях достаточного обезболивания);
- направленное и поисковое инструментальное исследование (УЗИ, рентгенодиагностика, ЯМР).

РАНЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Любая рана заживает по биологическим законам. В первые часы раневой канал заполняется рыхлым кровяным свертком. В воспалительном экссудате содержится большое количество белка. На вторые сутки фибрин начинает подвергаться организации - рана склеивается. В этот же период развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом сокращении краев раны. На 3-4 сутки края раны соединены нежным слоем соединительной ткани из фиброцитов и нежных коллагеновых волокон. С 7-9 суток можно говорить о начале образовании рубца, продолжающегося 2-3 месяцев. Клинически для неосложненного заживления раны характерно быстрое исчезновение болей и гиперемии, отсутствие температурной реакции.
Альтернативно-экссудативные процессы усугубляются грубыми манипуляциями в ране, высыханием (сухая обкладка), значительной с обугливанием тканей электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др.). Общебиологически микрофлора нужна, так как способствует быстрому очищению раны. Критическим уровнем бактериальной загрязненности - 105 микробных тел на 1 г ткани раны. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется в глубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Рост грануляций замедляется при анемии и гипопротеинемии, сахарном диабете, шоке, туберкулезе, авитаминозе, злокачественных опухолях.
Склонны к раневым осложнениям пациенты с выраженной клетчаткой при её повышенной травме.
Существует жесткая последовательность осложнений.
Кровотечение наружное и внутреннее 1-2 сутки.
Гематома - 2-4 суток.
Воспалительный инфильтрат (8 - 14%) - 3-6 сутки. Ткани пропитываются серозным или серозно-фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - 5-10 см от краев раны. Клиника: боли и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°. Умеренный лейкоцитоз. Местно: отечность краев и гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно уплотнение.
Лечение - зондирование раны, эвакуация экссудата, снятие части швов для уменьшения тканевого давления. Спиртовые компрессы, тепло, покой, физиотерапия, рентгенотерапия (редко).
Нагноение раны (2-4%) - 6-7 сутки. Как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Реже ареактивность пациента при особо вирулентой инфекции, но тогда возникает очень быстро.
Клиника: гектическая лихорадка, проливной пот, озноб, головная боль. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом.
При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. Выраженная интоксикация и местная реакция. Эмфизема перивульнарной области.
Лечение. Снятие швов. В полости гнойника раскрываются карманы и затеки. Производят очищение раны от нежизнеспособных тканей (промывание) и дренирование. При подозрении на анаэробный процесс (ткани имеют безжизненный вид с гнойно-некротическим налетом грязно-серого цвета, мышечная ткань тусклая, выделение газа) - обязательное широкое иссечение всех пораженных тканей. При широком распространении - дополнительные разрезы.
Гной желтый или белый без запаха - стафилококк, кишечная палочка; зеленый - зеленящий стрептококк; грязно-серый со зловонным запахом - гнилостная флора; сине-зеленый - синегнойная палочка; малиновый с гнилостным запахом - анаэробная инфекция. В процессе лечения флора меняется на госпитальную.
При гнилостной раневой инфекции имеется обильный геморрагический экссудат и зловонный газ, ткани серого цвета с некрозом.
По мере развития грануляций и купирования экссудативной фазы или наложение вторичных швов (стягивание краев пластырем), или переход на мазевые повязки (в случаях обширных ран).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ. Возникает после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это новая качественная иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает (иногда и не может решить) все проблемы.
Этиопатогенез . Три группы причин:
- врачебные ошибки технического и тактического плана (50-80%);
- глубокие обменные нарушения, ведущие к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации;
- редкие, казуистические причины.
На практике часты: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз (современная техника: “пинцет-ножницы-коагуляция”), отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы).
Классификация послеоперационного перитонита.
По генезу (В. В. Жебровский, К. Д. Тоскин, 1990):

• первичный - инфицирование брюшной полости во время операции или в ближайшее время после неё (перфорация острых язв, некроз стенки брюшного органа при неверной оценке жизнеспособности, незамеченное интраоперационное повреждение);
• вторичный перитонит - как следствие других послеоперационных осложнений (несостоятельность швов, прорыв абсцесса, при некупирующейся паралитической непроходимости, эвентрация).

По клиническому течению (В. С. Савельев с соавт., 1986): молниеносный, острый, вялотекущий.
По распространенности: местный, общий
По виду микрофлоры: смешанный, колибациллярный, анаэробный, диплококковый, синегнойный.
По виду экссудата: серозно-фибринозный, серозно-геморраги-ческий, фибринозно-гнойный, гнойный, желчный, каловый.
Клиника. Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что больной уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, наркотиками. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов.
Клинически два варианта:
1) острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка). Чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать;
2) прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации.
Признаки перитонита :
- прямые (дефанс), - не всегда выявляются на фоне интоксикации, гипоергии и интенсивного лечения;
- косвенные (!)- нарушение гомеостаза (тахикардия, гипотония), нарушение моторики желудка и кишечника (не снижающийся заброс по кишечнику), сохранение или усугубление синдрома интоксикации, несмотря на интенсивное лечение.
Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.
Бессимптомных послеоперационных перитонитов нет . Принципы диагностики:

• доминанта клинического мышления хирурга;
• сопоставление прогнозируемого нормального течения послеоперационного периода у данного больного и существующего;
• прогрессирование или сохранение интоксикационного синдрома при интенсивной детоксикации.

Опорой диагностики являются: упорный парез кишечника, не уменьшающаяся эндогенная интоксикация (лихорадка, сухость языка), тенденция к гипотензии, тахикардия, снижение диуреза, развитие и прогрессирование почечной, печеночной недостаточности.
Обязательный этап - расширенная ревизия раны с ее зондированием.
Следующий этап диагностики - исключение других источников интоксикации: бронхо-легочного процесса, ягодичных абсцессов и др. Рентгенография (свободный газ в брюшной полости, осторожно!), УЗИ брюшной полости (наличие жидкости в брюшной полости), и эндоскопия.
Лечение. Консервативное лечение дает 100% летальность. Ключ - релапаротомия с последующей интенсивной детоксикацией и в ряде случаев повторными санациями.
Операция должна быть максимально радикальной, но соответствовать витальным возможностям пациента, - индивидуальная хирургия.
Общие принципы: отсасывание экссудата, устранение источника, послеоперационный лаваж, дренирование кишечника. Иногда, если допускают обстоятельства, можно ограничиться минимумом. Последнее возможно при ранней диагностике и точном определении степени поражения.
Например, при перитоните, обусловленном несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза при дистальных резекциях желудка, Н. И. Каншин (1999) рекомендует при отсутствии выраженного гнойного процесса в зоне анастомоза подкрепляющие швы (укрыть Тахокомбом) и вдоль анастомоза поперечный сквозной перфорированный дренаж (постоянная аспирация с подсосом воздуха и периодическими промываниями), а в отводящую петлю через анастомоз завести зонд для декомпрессии и энтерального питания. При значительном дефекте в анастомозе и выраженном перитоните в приводящую петлю вводится двупросветная трубка с фиксацией к краю дефекта, укрывают сальником и в 50 см накладывается еюностома.
Важна перитонеальная детоксикация - до 10-15 л подогретого раствора, а также декомпрессия кишечника: трансназальная до 4-6 суток или через кишечный свищ.
Вариант подвесной компрессионной энтеростомы при перитоните по Н. И. Каншину: через минимальное энтеротомическое отверстие вводится катетер Петцера с иссеченным донышком его раструба и обжимается кисетным швом. Катетер через прокол брюшной стенки выводится наружу, прижимая кишку к брюшине, и фиксируется в заданном положении туго одетой резиновой перекладиной до компрессии.
Если перитонит возникает после эндовидеоскопических вмешательств, то повторное вмешательство также может быть выполнено эндовидеоскопически или из минидоступа(очень важен профессионализм оператора, что, впрочем, существенно и при классических повторных операциях).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ. Могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, селезенке, pancreas. Предрасполагающие факторы - запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости.
Клиника . На 3-10 сутки ухудшение общего состояния, боли, лихорадка, тахикардия. Появляются явления моторной недостаточности кишечника: вздутие живота, неадекватность эффекта при стимуляции кишечника, выраженный заброс по желудочному зонду. Доминанта активного поиска и клинической диагностики. Ключ - пальпаторно искать даже минимальную болезненность и инфильтрацию, начиная с послеоперационной раны, по передней, боковым и задним стенкам, заканчивая по межреберьям. Надежда на универсальную помощь УЗИ, КТ, ЯМР не может быть абсолютной.
Поддиафрагмальные абсцессы. Упорная рвота - важное проявление. Ключевым является симптом Грекова - боль при надавливании пальцами в нижних межреберных пространствах над абсцессом. Важны также симптом Крюкова -боль при надавливании на реберные дуги и симптом Яуре - баллотирование печени.
Информативно рентгеновское исследование в вертикальном положении (газовый пузырь над уровнем жидкости, неподвижность купола диафрагмы, содружественный плеврит).
Лечение. При правосторонней локализации высокие поддиафрагмальные абсцессы вскрываются с резекцией 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задние - с резекцией 12 ребра по Окснеру, передние - по Клермону.
Межкишечные абсцессы протекают с сочетанием клиники септического процесса и кишечной непроходимости (диамической и механической). Диагностика преимущественно клиническая. Начало лечения консервативное (при стадии инфильтрата). Старый прием: рентгенотерапия. При нарастании септического состояния вскрытие чаще из срединной релапаротомии. Перспективно использование пункции и катетеризации под контролем УЗИ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Выделяют раннюю (до выписки) и позднюю (после выписки).
Говорить о ранней спаечной непроходимости следует только после периода восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта и хотя бы одной нормальной дефекации.
Причины ранней механической непроходимости.

• спайки при нарушении целости серозного покрова (механическая, химическая, термическая травмы, гнойно-деструктивный процесс в брюшинной полости, тальк, марля);
• непроходимость из-за анастомозита, сдавление петли инфильтратом (по типу “двустволок”);
• непроходимость из-за неудачного расположения тампонов и дренажей (сдавление извне, завороты);
• непроходимость из-за технических дефектов исполнения операции (дефекты наложения анастомозов, подхватывание в лигатуру при зашивании лапаратомной раны стенки кишки).

Клиника . Нарушение пассажа кишечного содержимого с задержкой газов и дефекации далее 4 суток после операции, сохряняющееся вздутие живота, повышенное количество отделяемого по желудочному зонду.
Диагностика. Важно дифференцировать раннюю по кишечную непроходимость из-за собственно спаек, например, стимулируемых тампонами, от вовлечения кишечника в воспалительный инфильтрат, а также от пареза кишечника вследствие септического процесса в животе. Трудно заметить переход из динамической в механическую. Критический срок для принятия хирургического решения - 4 суток.
Большая помощь в рентгенологическом методе.
Отдельно стоит высокая непроходимость при вмешательствах на желудке и дуоденум (острые анастомозиты после резекций желудка, нарушения проходимости дуоденум после ушивания прободных язв, сдавления в области головки панкреас), проявляющаяся сохраняющимся значительным сбросом по желудочному зонду. Современный выход - проведении гастроскопии с бужированием суженного участка и проведением питательного зонда ниже места сужения, полезность и безопасность которой были доказаны еще в 80-х годах В. Л. Полуэктовым.
Хирургическое вмешательство должно дополняться назоэнтеральной интубацией, декомпрессией ободочной кишки аноректальной трубкой и дивульсией анального сфинктера.
Адекватная интенсивная терапия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ развивается после операций на желчных протоках и поджелудочной железе, желудке, после спленэктомии, папиллотомии, удалений толстого кишечника, когда происходит прямой или функциональный контакт с поджелудочной железой.
Возникает на 2-5 день после операции. Проявляется тупыми болями в эпигастральной области, вздутием живота, задержкой газов. Амилаземия и амилазурия объясняют причину ухудшения состояния. Появление психотических расстройств старые врачи относили, в первую очередь, на послеоперационный панкреатит.
Ключевой является активная медикаментозная профилактика антиферментными препаратами и сандостатином у больных с обозначенными выше вмешательствами, при которых можно прогнозировать реакцию панкреас.
В лечении справедливы те же действия, что и при других формах панкреатита с приоритетом интенсивной терапии и антибиотикотерапии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Возникновение пери- и послеоперационного инфаркта реально при следующих факторах риска (Weitz and Goldman, 1987): сердечная недостаточность; в течение предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст выше 70 лет; экстренный характер операции; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех из первых шести свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5-15%.
Инфаркт обычно развивается в первые шесть суток после операции. Важно ЭКГ регистрировать в 1, 3 и 6 сутки после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ. Около 80% случаев тромбоза глубоких вен после операции не имеют клинических проявлений (Planes et al., 1996). Наиболее опасен тромбоз мышечных вен голени из-за: 1) выключения центрального механизма оттока крови из ног у постельных больных - мышечно-венозной помпы голени; 2) большой частоты немых эктазий берцовых и мышечных вен голени; 3) сублинических проявлений; 4) отсутствия отека ноги вследствие сохраненного оттока крови из конечности.
Важны: профилактика в широком и узком плане; выделение групп риска; ежедневное пальпаторное исследование икроножных мышц как стандарт послеоперационного мониторинга.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ - наиболее тяжелое из бронхолегочных осложнений. Причины: аспирация, микроэмболия, застой, токсикосептическое состояние, инфаркт, длительное стояние желудочного и кишечного зондов, пролонгированное ИВЛ. Носит преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах.
Клиника: усугубление лихорадки, не связанной с раневыми находками, боли в груди при дыхании; кашель, румянец лица. Начинается как трахеобронхит. Проявляется на 2-3 сутки.
Три варианта течения (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984): 1) отчетливая картина острой пневмонии; 2) с превалированием явлений бронхита; 3) стертая картина.
Показатели тяжелого прогноза при госпитальной пневмонии (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998): возраст старше 65 лет; ИВЛ более 2 суток; тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК); тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм и цирроз печени, злокачественные опухоли); бактериемия; полимикробная или проблемная (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., грибы) инфекция; предшествующая неэффективная антибактериальная терапия.
В комплексе лечения имеет значимость антибактериальное лечение с учетом особенностей нозокомиальной инфекции лечебного учреждения и оперативный контроль за бронхиальной проходимостью (бронхоскопия).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАРОТИТ - острое воспаление околоушной слюнной железы. Чаще у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Способствуют кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, при отсутствии жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.
Клиника. На 4 - 8 сутки возникают боли, припухлость, гиперемия в околоушных областях с развитием или усугублением септического состояния. Кроме того, сухость во рту, затруднения при открывании рта.
Профилактика : санация полости рта, полоскание рта, удаление налета с языка, жевание кислого.
Лечение : местное (компрессы, сухое тепло, полоскание) и общее (антибактериальная терапия, детоксикация). При появлении нагноения - вскрытие двумя разрезами параллельно вертикальной части нижней челюсти и вдоль скуловой дуги (на железе работать дигитально).

Возникновение осложнений по ходу операции бывает редко. При классическом способе оперирования, могут возникнуть технические трудности, связанные с нетипичным расположением отростка в брюшной полости. При лапароскопической аппендэктомии, расположение отростка не влияет на технику операции. В послеоперационном периоде наиболее частым осложнением является нагноение операционной раны брюшной стенки (при гнойном аппендиците с наличием перитонита частота нагноения раны может достигать 20%). Если операция выполняется лапароскопическим методом, вероятность нагноения ран значительно уменьшается. Более редким послеоперационным осложнением является формирование воспалительных инфильтратов и абсцессов (гнойников) в брюшной полости; частота этих осложнений при классическом и лапароскопическом методах одинакова.

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения при остром аппендиците встречаются в 2,5-3,0% всех случаев.

Г. Я. Иосеттом предложена классификация послеоперационных осложнений при остром аппендиците, в основу которой положен клинико-анатомический принцип:

• · осложнения со стороны операционной раны: гематома, нагноение, инфильтрат, расхождение краев без эвентрации, расхождение краев с эвентрацией, лигатурный свищ, кровотечение из раны брюшной стенки;
• · острые воспалительные процессы в брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, дугласова пространства, межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмаль-ные, подпеченочные, местный перитонит, разлитой перитонит;
• · осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: динамическая кишечная непроходимость, острая механическая кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечные кровотечения;
• · осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефле-бит, эмболия легочной артерии, кровотечение в брюшную полость;
• · осложнения со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит (сухой, экссудативный), абсцессы и гангрена легких, ателектаз легких;
• · осложнения со стороны выделительной системы: задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит;
• · прочие осложнения: острый паротит, послеоперационный психоз, желтуха

Послеоперационные осложнения так же можно классифицировать по срокам, прошедшим после операции :

Ранние :

• 1. Осложнение раны брюшной стенки :
  • - гематомы;
  • - инфильтрат (в брюшной стенке);
  • - нагноение;
  • - кровотечение.
• 2. Осложнения в брюшной полости :
  • - инфильтрат илеоцекальной области;
  • - абсцесс дугласова пространства;
  • - межкишечный абсцесс;
  • - поддиафрагмальный абсцесс;
  • - распростроненные перитониты;
  • - кишечные свищи;
  • - спаячная непроходимость;
  • - внутрибрюшное кровотечение;
  • - пилефлебит, абсцессы печени.
• 3. Осложнения общего характера :
  • - пневмония;
  • - сердечно- сосудистая недостаточность;
  • - тромбофлебит, тромбоэмболии;
  • - сепсис.

Поздние :

• 1. Лигатурные свищи.
• 2. Спаячная непроходимость.
• 3. Послеоперационные грыжи.
• 4. Коллоидный рубец.

Наиболее частыми являются осложнения со стороны операционной раны: гематомы, нагноения раны, инфильтраты брюшной стенки, лигатурные свищи.

Гематомы . Основными причинами их образования служат недостаточный гемостаз и оставление «мертвых» пространств при зашивании раны брюшной стенки. Гематомы наблюдаются обычно в первые дни после операции.

Устранение гематом может быть достигнуто пункцией и отсасыванием жидкости. Пункцию следует производить с соблюдением асептики, после пункции в полость гематомы вводят антибиотики. При безуспешности пункции необходимо снять один шов, слегка развести края раны и нажатием марлевой салфетки на область раны вывести содержимое гематомы.

В более редких случая при значительных кровоизлияниях и плотных гематомах (свернувшаяся кровь), приходится частично раскрыть рану, удалить жидкую кровь и сгустки, иногда и перевязать кровоточащий сосуд, ввести антибиотики и зашить рану. При нагноении гематомы рана широко раскрывается, и дальнейшее лечение ведется, как при инфицированных ранах. В последующем возможно наложение вторичного шва на рану.

Нагноение раны после операции по поводу острого аппендицита встречается в 1-3% всех случаев. Профилактика нагноения состоит в строгом соблюдении асептики, щадящим обращении с тканями во время операции и тщательном гемостази в ране.

Воспалительные инфильтраты брюшной стенки в области операционной раны, встречающиеся относительно часто, обычно рассасываются после местного применения антибиотиков и физиотерапевтических процедур (соллюкс, УВЧ-терапия, УФО).

Кишечные свищи . Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости.

Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы.

Лечение индивидуально. В процессе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются консервативно.

Лигатурные свищи нередко самостоятельно закрываются после отхождения лигатур; иногда приходится раскрыть свищевой ход и удалить лигатуру.

Основными и наиболее серьезными осложнениями в брюшной полости, возникающими после операции по поводу острого аппендицита, являются воспалительные инфильтраты, гнойники, перитонит, пилефлебиты, кишечная непроходимость, внутрибрюшинные кровотечения.

Глубокие инфильтраты в правой подвздошной области после удаления червеобразного отростка могут развиться в результате оставления участков червеобразного отростка, некротических тканей в области его ложа, инфицированной лигатуры, а также оставления инородных тел (марлевых шариков, тампонов и пр.). Послеоперационные внутрибрюшные воспалительные инфильтраты подлежат консервативному лечению: физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ-терапия, парафин), антибиотики. После применения такого лечения послеоперационные инфильтраты раньше или позже рассасываются (если в ране не оставлено инородное тело). При нагноении инфильтрата показано вскрытие гнойника.

Значительные трудности возникают при диагностике и лечении межкишечных абсцессов . В начальной стадии образования межкишечных абсцессов клинические симптомы мало выражены. Отмечается только неясно локализованная болезненность при пальпации живота, повышение температуры, а также лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

По мере развития нагноительного процесса в том или ином участке удается прощупать болезненный инфильтрат. В дальнейшем инфильтрат продолжает увеличиваться, нередко спаивается с брюшной стенкой, иногда удается определить флюктуацию. В этой фазе состояние больного ухудшается, возможны явления интоксикации, симптомы раздражения брюшины.

В начальных стадиях образования межкишечного абсцесса показано консервативное лечение: антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Если признаки межкишечного абсцесса становятся более выраженными или возникают явления интоксикации и раздражения брюшины, показано оперативное вмешательство.

Оперативный доступ и техника операции зависят от расположения абсцесса и его отношения к брюшной стенке. После удаления содержимого абсцесса обследуется полость и обеспечивается ее дренирование.

Если гнойник расположен глубоко, не спаян с брюшной стенкой, приходится вскрыть свободную брюшную полость и определить локализацию абсцесса. Затем абсцесс в скрывают из отдельного разреза соответственно его расположению и удаляют содержимое. В полость вводят тампоны и тонкий мягкий дренаж для последующего введения антибиотиков.

Поддиафрагмальные абсцессы после операций по поводу острого аппендицита наблюдаются относительно редко - в 0,1-1% всех случаев. Распознавание и лечение их производится по общепринятым правилам.

Разлитой гнойный перитонит - самое тяжелое осложнение после операции острого аппендицита, является наиболее частой причиной летального исхода при этом заболевании.

Симптомы послеоперационного перитонита те же, что и при перитоните, развивающемся при неудаленном червеобразном отростке. Летальность весьма высокая. Благоприятный исход при перитоните возможен только при максимально ранней релапаротомии. Последняя должна быть предпринята как только перитонит распознан.

Пилефлебит. Относительно редким, но крайне тяжелым осложнением острого аппендицита является гнойный тромбофлебит портальной системы - пилефлебит . Это осложнение в большинстве случаев возникает после аппендэктомии по поводу острого аппендицита; иногда оно наблюдается при остром аппендиците и до операции. Инфекционный воспалительный процесс начинается в венах червеобразного отростка и затем по верхней брыжеечной вене переходит на воротную вену и вены печени; в последней образуются множественные гнойники. Абсцессы печени могут образоваться и в результате заноса инфекционных эмболов по системе воротной вены в печень.

Пилефлебит может развиться в ближайшие дни или через несколько недель после операции.

Клиническая картина пилефлебита характеризуется следующими симптомами, общее состояние больного тяжелое, резко выраженная слабость, лицо больного бледное, с желтушной окраской, боли в правой половине живота, в правом подреберье, иррадиирующие в спину и правое плечо, потрясающие ознобы, высокая температура (39-40°), часто с большими колебаниями, пульс частый (100-120 в 1 минуту), слабого наполнения; частое, затрудненное дыхание; живот мягкий, почти безболезненный, не вздут, печень увеличена, болезненна. При пальпации и перкуссии области печени боли усиливаются. При образовании абсцессов в правой доле печени может развиться контактный правосторонний плеврит. При абсцессах в левой доле печени может определяться припухлость в подложечной области.

В крови определяют лейкоцитоз до 20-30 тысяч с нейтрофилией и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, количество гемоглобина и эритроцитов прогрессивно снижается. В моче появляются, хотя и не всегда, желчные пигменты.

При рентгеноскопическом исследовании определяется высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности и увеличение тени печени.

Лечение больных пилефлебитом состоит в применении оперативного вмешательства в сочетании с антибиотиками. Оперативное вмешательство при пилефлебите заключается в перевязке вены выше места тромбоза и вскрытии гнойников в печени.

Внутрибрюшные кровотечения после удаления червеобразного отростка наблюдаются редко. Причинами их. возникновения служат: соскальзывание плохо наложенной лигатуры на культю брыжейки червеобразного отростка, повреждение сосудов при разделении сращений, наконец, заболевания крови (гемофилия, цинга и т.п.).

При кровотечениях, возникающих в результате соскальзывания лигатуры с брыжейки, вскоре после операции быстро развиваются характерные симптомы острой анемии. При капиллярном кровотечении признаки анемии развиваются постепенно и медленно нарастают.

Для своевременной диагностики послеоперационного кровотечения, помимо клинических признаков, следует руководствоваться данными исследования крови (эритроциты, гемоглобин, удельный вес крови, гематокрит). Распознанное внутрибрюшинное послеоперационное кровотечение требует срочной релапаротомии. Перевязывается кровоточащий сосуд. Если его обнаружить не удается, применяется тампонада или гемостатическая губка. Наряду с этим проводятся общепринягые меры для возмещения кровопотери (переливание крови и кровезаменителей).