Методы исследования

Пальпация - в положении на правом боку.

Обзорная рентгенография - может дать косвенные призна­ки по характеру смещения соседних органов.

Ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование селезенки - наиболее инфор­мативные методы.

Целиакография - рентгеноконтрастное исследование сосу­дов селезенки.

Лапароскопия и лапароцентез - введение в брюшную по­лость катетера.

Повреждения селезенки

Выделяют закрытые и открытые повреждения селезенки. Отмечаются единичные и множественные разрывы селезенки. Повреждение может ограничиться только разрывом капсулы или только паренхимы с сохранением капсулы. Чаще бывает разрыв капсулы и паренхимы. Возникают в результате проникающих ранений брюшной полости. Значительно чаще встречаются зак­рытые повреждения селезенки. Степень повреждения селезенки бывает различной: от субкапсулярных кровоизлияний, разры­вов капсулы, повреждений паренхимы органа и до отрыва селе­зенки от ножки.

Клиническая картина многообразна, зависит от тяжести трав­мы, времени ее возникновения и повреждений других органов и включает признаки острой кровопотери, шока, раздражения брю­шины. Сразу после травмы возникает обморочное состояние в течение нескольких минут или часов. Возникает острая боль в левом подреберье, которая нередко иррадирует в левое надпле-чье, лопатку. Пальпаторно отмечаются: болезненность в левом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и сим­птомы раздражения брюшины. На коже видны ссадины на месте ушиба.

Живот вздут, в его отлогих отделах выявляется притупле­ние - признак скопления крови в брюшной полости. У человека постепенно развиваются признаки острой кровопотери: слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тахикардия.

Травматические повреждения селезенки подразделяют на одно и двухмоментные. При одномоментных - одновременно поражаются капсула и паренхима. Непосредственно после трав­мы возникает профузное кровотечение. Для двухмоментных раз­рывов характерно повреждение паренхимы с образованием суб-капсулярной гематомы. Через несколько часов или дней капсу­ла сегмента под влиянием небольшого физического воздействия сегмента разрывается, и кровь начинает свободно поступать в брюшную полость, вызывая симптомы прогрессирующей кровопо­тери.

Ссадины, гематомы в области левого подреберья свидетель­ствуют о разрыве селезенки, если обнаруживаются клинические проявления внутрибрюшного кровотечения. Вспомогательное значение имеют результаты исследований количества гемогло­бина, эритроцитов и гематокрит.

Лечение: показана экстренная операция. Предоперационная подготовка - это интенсивная противошоковая терапия. При по­вреждениях селезенки единственно рациональным методом яв­ляется спленэктомия. Неглубокие разрывы можно ушить и под­вести к области швов сальник.

Заболевания селезенки

Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септи­ческом эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертен­зии, тифе. Причина развития инфаркта селезенки - тромбоз или эмболия ее сосудов. Внезапно появляются интенсивные резкие боли в левом подреберье, сопровождающиеся лихорадкой, выра­женной тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Симптомати­ка зависит от величины пораженной зоны органа. Мелкие ин­фаркты могут протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Чаще наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием

абсцесса селезенки.

Абсцесс селезенки. Абсцессы бывают одиночные и множест­венные. Причины развития - нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы, переход инфекции контактным путем с соседних органов. При абсцессе появляются тупые боли в левом подреберье, усиливающиеся при движении, повышение температуры тела до 39 °С, тахикардия, высокий лейкоцитоз. При массивных абсцессах можно прощупать увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе - симптом флюктуации.

Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита или в просвет полого органа.

Гиперспленизм

Вирусология как наука

Вирусы – реплицирующиеся микроорганизмы, одна из мельчайших форм жизни. Принадлежат к отдельному царству VIRA . Приоритет в открытии вирусов принадлежит Д.И. Ивановскому, который установил (1892г.), что мозаичная болезнь табака вызывается двумя возбудителями: грибом и неизвестным возбудителем. Если профильтровать массу измельченного листа через фильтр Шамберлена, то полученным фильтратом можно заразить здоровое растение, т.е. в фильтрате содержится вещество, обладающее контагиозностью.

1897 – открытие ящура

1902 – чума КРС

1903 – чума свиней

1903 – оспа кур, коз

Причины бурного развития вирусологии.

• С началом XX века роль бактериальных болезней начала постепенно снижаться. Причиной тому послужило открытие препаратов, позволявших хорошо контролировать бактериальные болезни. После открытия сульфаниламидов и антибиотиков на первый план вышли бактериальные болезни.
• Вирусы послужили базой для исследований в области онкологии, генетики.
• Роль вирусных болезней резко возросла в связи с трансформацией технологий животноводства, связанной с образованием крупных откормочных комплексов (массовые болезни вирусной этиологии).
• Вирусы вызывают отдельные серьезные патологии. Убиквитарные возбудители существуют в организме в норме, а при ослаблении организма дают патологию.
• Экологический аспект – очень многие виды животных, а особенно птицы являются носителями и переносчиками вирусных болезней.
• Возможность искоренения онкологических заболеваний – большинство раковых болезней имеют вирусное происхождение.

Химический состав вирусов.

Молекулярная масса вирусов – Дальтон (Д)

Размер вирусов (нм = мкм)

Простые вирусы содержат НК + незначительное количество белка.

Сложные вирусы содержат НК + большое количество различных белков и липопротеидную оболочку. Генетические свойства белков обуславливаются их первичной и вторичной структурой.

• белки капсида
• белки сердцевины
• белок наружной оболочки
• ферментативные белки.

Принципы структурной организации вирусов.

Вирусная частица хорошо приспособлена к переносу НК от одной клетки к другой. Различают:

• вирусные частицы, имеющие липидную оболочку,
• вирусные частицы не имеющие наружной оболочки.

Типы структур:

• палочковидные (спиралевидные)
• нитевидные
• кубической (икосаэдрической) формы.

Суб единица вируса – единая, уложенная определенным образом полипептидная цепь. Капсид – белковый чехол, окружающий ДНК.

Репродукция вирусов.

Основные особенности репродукции.

• наличие РНК или ДНК
• многообразие форм и структуры геномов
• почти все вирусные ДНК способны реплицироваться независимо от ДНК клетки, тогда как клеточные РНК могут синтезироваться только на матрице клеточной ДНК.
• Разобщенный во времени и пространстве (дезъюнктивный) биосинтез структурных компонентов вирусов.
• Вирусы не имеют собственных белок-синтезирующих систем, а используют для этих целей системы клетки.
• Наличие большого разнообразия механизмов репликации.

36.Осложнения острых и хронических холециститов. Причины. Клиника, диагностика, лечение.

37.Хронический холецистит. Методы дооперационной и интраоперационной диагностики.

38.Механическая желтуха. Причины. Дифференциальная диагностика. Лечение обтурационных желтух. Холангиты. Клиника, диагностика, лечение.

39.Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия. Диагностика. Методы оперативного лечения.

40.Рак желчного пузыря и внепеченочных протоков. Клиника, диагностика. Возможности хирургического лечения.

41.Гастродуоденальные кровотечения. Причины возникновения. Клиника, диагностика и лечение неязвенных желудочных кровотечений.

1) Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки:

42.Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни. Клиника. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение кровоточащей гастродуоденальной язвы.

43.Прободная гастродуоденальная язва. Клиника, диагностика, лечение. Выбор метода операции.

44.Полипы желудка. Понятие о предраке. Клиника. Диагностика и особенности лечения.

45.Рак желудка. Классификация. Пути метастазирования. Клиника, диагностика. Синдром " малых признаков ". Лечение. Радикальные и паллиативные операции.

46.Болезни оперированного желудка. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

48.Хронический панкреатит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

49.Кисты поджелудочной железы. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

50.Рак поджелудочной железы. Клиника, диагностика, лечение.

51.Рак панкреатодуоденальной зоны. Определения понятия. Клиника, диагностика. Понятие о палиативных и радикальных операциях.

52.Острый аппендицит.

54.Осложнения аппендицита. Причины, клиника, диагностика, лечение.

55.Непроходимость кишечника.

56.Непроходимость кишечника. Классификация. Клиника и диагностика острой странгуляционной непроходимости. Показания к консервативному лечению кишечной непроходимости и его объем. Показания к операции.

57.Инвагинация кишечника. Клиника, диагностика. Методы консервативного и хирургического лечения.

58.Динамическая непроходимость кишечника. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

59.Острые нарушения мезентериального кровообращения. Клиника, диагностика, лечение.

60.Перитонит.

62.Рак толстой кишки. Клиника, диагностика. Осложнения. Радикальные и паллиативные операции. Выбор метода хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли в толстой кишке.

63.Рак прямой кишки. Классификация. Клиника, диагностика, осложнения, лечение.

1. По гистологическому строению:

2. По форме роста:

64.Геморрой. Осложнения варикозного расширения аноректальных вен. Клиника, диагностика, лечение.

65.Выпадание прямой кишки. Классификация. Клиника, хирургическое лечение.

66.Клиника и диагностика хронического неспецифического язвенного колита.

67.Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

68.Острый гематогенный остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение. Хронический остеомиелит. Причины его развития. Клиника, диагностика, лечение.

69.Заболевания селезенки. Классификация. Показания к спленэктомии

69.Заболевания селезенки. Классификация. Показания к спленэктомии

Классификация

Диффузные изменения селезенки: отражаются в основном в увеличении размеров органа (спленомегалия). Следует учитывать следующие причины данного состояния: - инфекционные заболевания; - системные заболевания лимфатической системы; - миелопролиферативные заболевания; - гемолитические анемии; - застойная спленомегалия (заболевание печени, венозный застой); - болезни накопления.

Очаговые изменения селезенки: при УЗИ эти изменения могут выглядеть преимущественно анэхогенными, гипоэхогенными или эхогенными. Диффузные изменения селезенки Спленомегалия: селезенка имеет длину > 12 см и ширину 5 см. Ультразвуковые данные: диффузные изменения обычно имеют однородную эхо-структуру; увеличенное полюсов селезенки; - акцентуация сосудов селезенки. Клинические данные: часто указывают на правильный диагноз. Например, инфекционные заболевания -> лабораторные маркеры воспаления и серологические маркеры; заболевания лимфатической системы -> генерализованная лимфаденопатия; миелопролиферативные синдромы -> патологическое количество клеток крови и изменения картины костного мозга; гемолитическая анемия -> лабораторные параметры гемолиза; застойная спленомегалия -> заболевание печени, портальная гипертензия, портально-системные анастомозы и т.д. Маленькие размеры селезенки (функциональная гипо-, аспления): селезенка < 7 см в длину и 3 см в ширину. Ультразвуковые данные: маленькая селезенка обычно имеет неоднородную внутреннюю эхо-структуру; - селезеночные сосуды часто не визуализируются. Клинические данные: дифференцировка с уменьшением селезенки в связи со старением. Чаще встречается при язвенном колите, серповидно-клеточной анемии, как следствие использования торотраста, при иммунологических заболеваниях и трансплантации чужеродного костного мозга. Киста селезенки: Ультразвуковые критерии: преимущественно анэхогенная структура очага; - вариабельность размера; ровные, округлые края: - часто периферическая кальцинация; - иногда подвижные внутренние эхо-сигналы; - ЦДЭ: отсутствие сосудов. Клинические банные: обычно протекает бессимптомно. Большинство первичных кист являются врожденными; вторичные кисты могут быть результатом предшествующей травмы, инфаркта, панкреатита или эхинококкоза. Абсцесс селезенки: Ультразвуковые критерии: - преимущественно гипоэхогенная структура очага; вариабельность размеров; неровные края, вариабельность формы; при исследовании в режиме реального времени иногда определяется смешанная эхогенность из-за присутствия пузырьков воздуха и подвижных внутренних эхо-сигналов; - ЦДЭ: отсутствие сосудов. Клинические данные: большинство пациентов пребывают в тяжелом состоянии, с выраженными признаками воспаления. Микроабсцессы. чаще всего возникают при гепатоспленальном кандидозе. Лимфома селезенки: Ультразвуковые критерии: преимущественно гипоэхогенная структура очага; - вариабельность размеров; ровные края, часто округлая форма; - иногда диффузная неоднородность эхо-структуры; - ЦДЭ: обнаруживаются сосуды; - часто имеется спленомегалия. Клинические данные: у большинства пациентов в анамнезе имеется подтвержденное заболевание лимфатической системы (неходжкинская лимфома, болезнь Ходжкина). Системные проявления (лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела), иногда повышение уровня ЛДГ. Инфаркт селезенки: Ультразвуковые критерии: - эхогенность варьирует, но обычно встречаются гипоэхогенные очаги; вариабельность размеров; неровные края, иногда клиновидная форма; иногда присутствие свободной жидкости в брюшной полости; возможна подкапсульная гематома; ЦДЭ: отсутствие сосудов в области инфаркта. Клинические данные: боль может иметь локализованный или диффузный характер либо вовсе отсутствовать. Шум трения селезенки? Эндокардит? Сепсис? Миелопролиферативное заболевание? Травма селезенки: Ультразвуковые критерии: преимущественно гипоэхогенная структура очага; в острой стадии эхогенность повышена; - варибельность размеров, неровные края; - иногда подкапсульная гематома серповидной формы; - иногда свободная жидкость в брюшной полости; - участки скопления жидкости могут содержать подвижные внутренние эхо-сигналы; - ЦДЭ: отсутствие сосудов. Клинические данные: в анамнезе травма или фоновое заболевание селезенки (инфекция, заболевание крови, застойная спленомегалия, инфаркт селезенки, метастазы в селезенку и т.д.). Метастазы в селезенку: Ультразвуковые критерии: преимущественно гипоэхогенная, но иногда эхогенная структура очага; изредка обнаруживается гипоэхогенный контур; - вариабельность размеров и краев: - иногда центральный некроз; - ЦДЭ: обнаруживаются сосуды. Клинические данные: метастазы в селезенку встречаются редко и обычно связаны с гематогенным распространением прогрессирующей злокачественной опухоли. Прямая инфильтрация селезенки (карцинома желудка, карцинома поджелудочной железы и т.д.) также встречается редко.

Показания к спленэктомии

Травма селезенки, будь то тупая травма в результате несчастного случая или повреждения при хирургическом вмешательстве, служит в большинстве случаев показанием к спленэктомии. Поэтапная лапаротомия со спленэктомией остается основной диагностической процедурой на ранней стадии лимфогранулематоза (болезнь Ходжкина) у большинства больных, которым обычно назначают только рентгенотерапию. При невозможности поставить диагноз с помощью других диагностических методов некоторым больным с идиопатической формой спленомегалии производятспленэктомию, однако и в этом случае необходимы серьезные обоснования. Гиперспленизм при лимфомах может стать причиной персистирующих цитопений и в ряде случаев реакции больного наспленэктомию: Спленэктомия оказывается эффективной при волосато-клеточном лейкозе В-типа часто в сочетании с гиперспленизмом, при этом наступает ремиссия с 5-летним сроком выживаемости у 50% больных. При синдроме Фелти (ревматоидный артрит и гиперспленизм) и болезни Гоше спленэктомия показана в том случае, если увеличение селезенки приводит к симптоматической нейтропении или другим осложнениям гиперспленизма. Иммунная тромбоцитопеничеекая пурпура, персистирующая на фоне медикаментозной терапии, может смениться после спленэктомии улучшением состояния больного. Гемолитическая анемия, врожденный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз), иммунная гемолитическая анемия с тепловыми реактогенными IgG-антителами и недостаточность пируваткиназы могут проявить положительную динамику после спленэктомии.

Она требуется как при большой талассемии, осложненной нейтропенией или тромбоцитопенией, так и при хроническом лимфо- и миелолейкозе, миелоидной метаплазии, которые могут сопровождаться гиперспленизмом.

ТЕМА ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения.

Перечень наглядных пособий, средств ТСО, лабораторных работ, используемых на практическом (лабораторном, семинарском) занятии.

Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических занятиях.

Перечень наглядных пособий, средств ТСО и др. материалов, используемых на лекции.

Лекция 1,2,4– в мультимедийном варианте

Комплект рентгенограмм

Занятие 1 Острый холецистит

1) Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря, желчных протоков

2) Этиопатогенез острого холецистита

3) Классификация острого холецистита

4) Диагностика, диф. Диагностика

5) Лечебно-диагностическая программа при остром холецистите и его осложнениях

6) Особенности тактики у пациентов с деструктивным холециститом и высоким анестезиолого-операционным риском

7) Выбор способа оперативного вмешательства при остром холецистите

Занятие 2 Механическая желтуха

1. Причины механической желтухи.

2. План обследования больных желтухой.

3. Дифференциальная диагностика желтухи.

4. Лабораторная диагностика желтухи.

5. Инструментальная диагностика желтухи.

6. Методы рентгенологическрго исследования при желтухе.

7. Лечебно-диагностическая программа при механической желтухе.

8. Оперативные вмешательства при механической желтухе.

9. Ведение послеоперационного периода при желтухе.

1.Этиология и патогенез заболевания

2 Особенности клинических проявлений и диагностика

3 Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями печени

4. Осложнения эхинококкоза

5. Хирургическое лечение

6 Показания и способы системного лечения эхинококкоза

5. Формы контроля, используемые для определения готовности студентов к занятию и для последующего закрепления знаний.

Ситуационные задачи А,В, К типов

Письменный тестовый контроль

Компьютерное тестирование

Курация больных

Собеседование

1.Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей

2. Рак печени

3. Доброкачественные опухоли печени, кисты печени

4. Ранения печени.

Анатомо-физиологические сведения о селезенке. Классификация за­болеваний.

Повреждения, инфаркт селезенки, кисты селезенки. Клиника, диагностика, лечение.

Гематологические заболевания селезенки, подлежащие оперативному лечению. Показания к спленэктомии.

Травматические повреждения селезенки. Клиника, диагностика, ле­чение.

1 Вопросы темы, предлагаемые для изученя на лекции

Анатомия селезенки

Селезёнка - непарный паренхиматозный орган, расположен под левым куполом диафрагмы.

Располагается между 9-11 рёбрами в пространстве, спереди ограниченное парастернальной линией, сзади - паравертебральной линией. Длинная ось селезёнки расположена параллельно рёбрам.

Длина - 13-14 см, ширина - 8-9 см, толщина - 3-4 см.
Масса - 150-250 г.

Селезёнка имеет две поверхности - верхненаружную выпуклую (диафрагмальная) и нижневнутреннюю вогнутую (висцеральная).

Сосуды и нервы селезенки

Кровоснабжение - селезёночная артерия из чревного ствола.

Венозная кровь от паренхимы селезёнки оттекает по пульпарным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезёночная вена впадает в воротную вену.

Лимфатические сосуды расположены по ходу селезёночной вены.

Иннервация селезёнки осуществляется по симпатическим волокнам, подходящим к селезёнке в составе селезеночного сплетения.

Варианты образования v. lienalis
(по А. Н. Максименкову).

А - сетевидный тип; Б - стволовый тип

Мальпиги выделил в селезенке белую и красную пульпу

Белая пульпа селезенки представлена лимфатическими фолликулами

Окружающая их красная пульпа - заполненными кровью синусами, разделенными селезеночными тяжами.

Физиология селезенки

Селезенка выполняет следующие функции:

Удаляет отжившие и поврежденные эритроциты (красная пульпа)

Участвует в выработке антител (белая пульпа)

Удаляет нагруженные антителами бактерии и форменные элементы крови.

Удаление отживших и поврежденных эритроцитов

Методы исследования селезенки

Сцинтиграфия

Ангиография

Пункция

Заболевания селезёнки

1). Врождённые заболевания селезёнки

2). Травмы селезёнки

3). Абсцесс селезёнки

4). Инфаркт селезёнки

6). Спленомегалия и гиперспленизм

Пороки развития

Размер от 0,5 до 3 см

Вид их на разрезе не отличается от вида основной селезенки

При наличии диффузных

патологических процессов в "главной" селезенке они повторяются в добавочных

Инфаркт селезенки

Причины - нарушение кровообращения (эмболия и тромбоз).

Патогенез - небольшие инфаркты постепенно замещаются соединительной капсулой. Возможно также рассасывание с образованием кисты.
Инфицирования инфаркта приводит к абсцессу селезёнки.

Инфаркт селезенки

Клиника. Небольшие инфаркты протекают бессимптомно.
Инфаркты больших размеров сопровождаются болью в левом подреберье, повышением Т тела, тошнотой, рвотой, парезом кишечника.

Диагностика - УЗИ, КТ.

Инфаркт селезенки

Лечение - консервативное (АБ, противовоспалительная терапия, холод и покой).

Хирургическое лечение - при нагноении (спленэктомия, реже - вскрытие гнойника и его дренирование).

Абсцесс селезенки

Причины - чаще на фоне бактериемии. Иногда - вследствие нагноения гематом, кист селезёнки.

Клиника - боль в левом подреберье, признаки интоксикации.
Вовремя не диагностированный абсцесс осложняется сепсисом, плевритом, прорывом гноя в брюшную полость, плевральную полость, бронх.

Абсцесс селезенки

Диагностика.
УЗИ - анэхогенный или гипоэхогенный участок.

Лечение - спленэктомия.
При тяжёлом состоянии больных - дренирование гнойника.

Кисты селезенки

Этиология - врождённые и приобретённые (вследствие травм, инфекционных заболеваний - малярии, брюшного тифа, инфаркта селезёнки).

Кисты подразделяют на истинные (выстланы изнутри эпителием, врождённые) и ложные (выстланные соединительной тканью, приобретённые).
Содержимое кист - серозная, геморрагическая, серозно-геморрагическая жидкость.

Кисты селезенки

Клиника. Небольшие кисты клинически не проявляются.
Большие кисты характеризуются симптомами сдавления соседних органов. Сдавление кишечника приводит к кишечной непроходимости, нижней полой вены - к отёкам ног, почек - к дизурическим явлениям.

Диагностика - УЗИ, КТ, сканирование.

Кисты селезенки

Важным диагностическим признаком является отсутствие контрастного усиления изображения кистозной полости и ее стенки при компьютерной томографии

Кисты селезенки

Приобретенные кисты, возникшие после травмы , на месте кровоизлияний, инфарктов и абсцессов, характеризуются утолщенными и плотными стенками, представленными грануляционной тканью с наличием большого количества кальцинатов.

Кисты селезенки

происходят из мезотелия капсулы селезенки и имеют вид значительных по размеру и однородных по структуре полостных образований с плотными фиброзированными стенками и, нередко, перегородками, которые отчетливо выявляются при ультразвуковом исследовании и могут не определяться при компьютерной томографии.

Кисты селезенки

Этиология - эхинококк.
E. granulosus - гидатидная форма.
E. multilocularis - альвеококкоз.

Клиника - различают три периода (латентные, клинических проявлений, осложнений).

Диагностика - реакция Каццони.

Лечение - спленэктомия.

Спленомегалия и
гиперспленизм

Спленомегалия - это увеличение селезёнки.

Гиперспленизм - это снижение в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов вследствие повышенной функции селезёнки.

По этиологии выделяют:
1). Первичный гиперспленизм - вызывается гипертрофией селезёнки. Может быть врождённым (микросфероцитоз, талассемия) и приобретённой (тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения).
2). Вторичный гиперспленизм - может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулёзом, саркоидозом, малярией, лимфогранулёматозом, циррозом печени.

Спленомегалия

Хронический застой, связанный с недостаточностью кровообращения (селезенка не очень велика и ее масса редко превышает 500 г);

Застой, обусловленный нарушением портального кровообращения (масса селезенки может достигать несколько килограммов);

Инфекционные заболевания;

Опухоли;

Заболевания крови.

Травмы селезенки

Причина:

Прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер слева

Падение с высоты

Сдавление между предметами

Раны в левом подреберье (редко)

Травмы селезенки

Предрасполагающие факторы:

Патологические процессы в селезенке

Спленомегалия, полнокровие органа в момент травмы

Повреждения селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.

Травмы селезенки

Классификация

(С.И Банайтис и И.А.Криворотов).

А. Открытые повреждения селезенки.
Б. Закрытые повреждения:

1.Ушиб селезенки:

Без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.
-без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.
-с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.
2.Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.
3.Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.
4.Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Травмы селезенки

Различают:
1. Одномоментные разрывы селезенки.
2. Двухмоментный разрыв селезенки.

Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость.
3. Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток.

Диагностика травмы селезенки

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.

1. Боль.

Она локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку.

2. Признаки острой кровопотери.

Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс.

Диагностика травмы селезенки

3. Признаки внутрибрюшного кровотечения:
а) вынужденное положение больного. Симптом "Ваньки-встаньки" - попытка лечь вызывает усиление болей;
б) брюшная стенка не участвует в акте дыхания, в) пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье;
г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц;
д) перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости.
е) вздутие живота, за счет пареза кишечника (появляется через несколько часов после травмы).

Диагностика травмы селезенки

По клиническому течению выделяют несколько групп (по И.З.Горшкову):

1. Тяжелые повреждения. Возникают при отрыве ножки селезенки, размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.

2. Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери.

3. Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума.

Возможные исходы субкапсулярной гематомы:

1. Разрыв капсулы и вторичное кровотечение.
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в свободную брюшную полость. Это - трёхмоментный разрыв селезенки.
3. Организация гематомы с последующим фиброзом.
4. Образование субкапсулярной кисты селезенки.
5. Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки.
6. Нагноение перилиенальной гематомы с формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения.

При закрытой травме диагностика включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Наличие переломов 7-11 рёбер слева.
3. Клиника.
4. Лабораторная диагностика: ОАК, ОАМ, биохимия.
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).

Тактика при повреждении селезенки.

1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшие со средне-тяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.

Виды операций при травме селезенки.

Тампонирование разрывов капсулы селезенки

Используется марлево-перчаточный тампон.

Показания:

Ушивание раны и разрыва селезенки

Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового

Резекция селезенки

Виды резекций селезенки:

Резекция селезенки

Этапы операции:

Мобилизация органа

Перевязка сосудов удаляемой части

Иссечение фрагмента селезенки

Остановка кровотечения со среза органа

Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины.

Спленэктомия

Показания при травмах селезенки:
1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.
3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.
4. Повреждение патологически измененного органа.
5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике.
6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.

Техника спленэктомии

Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают

Перевязка желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок - вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку

Лигатуры следует накладывать ближе к селезенке, чтобы не повредить желудок. Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами.

После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки.

После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку. Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной.

Осложнения после спленэктомии

1. Вторичные кровотечения.

Показана релапаротомия, спленэктомия.

2. Поддиафрагмальный абсцесс.

Показано вскрытие абсцесса из

внебрюшинного доступа.

3. Панкреонекроз хвоста поджелудочной

4. Некроз дна желудка.

Хирургия селезёнки

Анатомо-физиологические сведения.

Селезёнка - непарный паренхиматозный орган, расположен под левым куполом диафрагмы.

Чаще всего селезёнка залегает между 9-11 рёбрами в пространстве, спереди ограниченное парастернальной линией, сзади - паравертебральной линией. Длинная ось селезёнки расположена параллельно рёбрам.

Длина - 13-14 см, ширина - 8-9 см, толщина - 3-4 см.
Масса - 150-250 г.

Селезёнка имеет две поверхности - верхненаружную выпуклую (диафрагмальная) и нижневнутреннюю вогнутую (висцеральная).

Фиксация селезёнки осуществляется селезёночно-диафрагмальной, селезёночно-почечной, селезёночно-толстокишечной, желудочно-селезёночной связками.

Кровоснабжение - селезёночная артерия из чревного ствола. Отток - по селезёночной вены, которая впадает в портальную вену.
Лимфатические сосуды расположены по ходу селезёночной вены.

Снаружи селезёнка покрыта брюшиной. Внутрь от капуслы отходят трабекулы. Ткань селезёнки состоит из красной и белой пульпы.

Методы исследования селезёнки - УЗИ, КТ, ЯМР, сцинтиграфия, ангиография, пункция.

Пороки развития.

К порокам развития относятся отсутствие селезёнки, удвоение селезёнки, добавочные селезёнки.
Добавочные селезёнки встречаются у 10 % здоровых людей и клинически не проявляются.
К порокам развития также относят блуждающую почку, когда имеется длинная ножка. При смещении селезёнки возникают тупые боли из-за натяжения брюшины. Возможен перекрут ножки с развитием инфаркта.

Инфаркт селезёнки.

Причины - нарушение кровообращения (эмболия и тромбоз).

Патогенез - небольшие инфаркты постепенно замещаются соединительной капсулой. Возможно также рассасывание с образованием кисты.
Инфицирования инфаркта приводит к асбцессу селезёнки.

Клиника. Небольшие инфаркты протекают бессимптомно.
Инфаркты больших размеров сопровождаются болью в левом подреберье, повышением Т тела, тошнотой, рвотой, парезом кишечника.

Диагностика - УЗИ, КТ.

Лечение - консервативное (АБ, противовоспалительная терапия, холод и покой).
Хирургическое лечение - при нагноении (спленэктомия, реже - вскрытие гнойника и его дренирование).

Абсцесс селезёнки.

Причины - чаще на фоне бактериемии. Иногда - вследствие нагноения гематом, кист селезёнки.

Клиника - боль в левом подреберье, признаки интоксикации.
Вовремя не диагностированный абсцесс осложняется сепсисом, плевритом, прорывом гноя в брюшную полость, плевральную полость, бронх.

Диагностика.
УЗИ - анэхогенный или гипоэхогенный участок.

Лечение - спленэктомия.
При тяжёлом состоянии больных - дренирование гнойника.

Кисты селезёнки.

Этиология - врождённые и приобретённые (вследствие травм, инфекционных заболеваний - малярии, брюшного тифа, инфаркта селезёнки).

Кисты подразделяют на истинные (выстланы изнутри эпителием, врождённые) и ложные (выстланые соединительной тканью, приобретённые).
Содержимое кист - серозная, геморрагическая, серозно-геморрагическая жидкость.

Клиника. Небольшие кисты клинически не проявляются.
Большие кисты характеризуются симтомами сдавления соседних органов. Сдавление кишечника приводит к кишечной непроходимости, нижней полой вены - к отёкам ног, почек - к дизурическим явлениям.

Диагностика - УЗИ, КТ, сканирование.

Лечение - спленэктомия.

Этиология - эхинококк.
E. granulosus - гидатидная форма.
E. multilocularis - альвеококкоз.

Клиника - различают три периода (латентные, клинических проявлений, осложнений).

Диагностика - реакция Каццони.

Лечение - спленэктомия.

Спленомегалия и гиперспленизм.

Спленомегалия - это увеличение селезёнки.
Гиперспленизм - это снижение в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов вследствие повышенной функции селезёнки.

По этиологии выделяют:
1). Первичный гиперспленизм - вызывается гипертрофией селезёнки. Может быть врождённым (микросфероцитоз, талассемия, немогобинопатии) и приобретённой (тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения).
2). Вторичный гиперспленизм - может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулёзом, саркоидозом, малярией, лимфогранулёматозом, циррозом печени.

Травма селезёнки.

Причина: прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер слева, падение с высоты, сдавление между предметами. Реже раны в левом подреберье.
Предрасполагающие факторы: патологические процессы в селезенке, спленомегалия, полнокровие органа в момент травмы. В последнее время особенно много повреждений селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.

Классификация (С.И Банайтис и И.А.Криворотов).

А. Открытые повреждения селезенки.
Б. Закрытые повреждения.
Ушиб селезенки без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.
Ушиб селезенки без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.
Ушибы и сотрясения селезенки с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.
Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.
Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.
Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Кроме того различают:
1. Одномоментные разрывы селезенки.
2. Двухмоментный разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость.
3. Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток.

Диагностика.

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.
1. Боль. Она локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку.
2. Признаки острой кровопотери. Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс.
3. Признаки внутрибрюшного кровотечения:
а) вынужденное положение больного, как правило сидя. Имеется симптом" Ваньки-встаньки" - попытка лечь вызывает усиление болей.
б) брюшная стенка не участвует в акте дыхания, определяется напряжение мышц.
в) пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье.
г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц.
д) перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости.
е) вздутие живота, за счет пареза кишечника (появляется через несколько часов после травмы).

По клиническому течению выделяют несколько групп (по И.З.Горшкову):
1. Тяжелые повреждения, с быстро наступающим кровотечением. Возникают при отрыве ножки селезенки, размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.
2. Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери.
3. Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума.

Возможные исходы субкапсулярной гематомы:
1. Разрыв капсулы и вторичное кровотечение.
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в свободную брюшную полость. Это - трёхмоментный разрыв селезенки.
3. Организация гематомы с последующим фиброзом.
4. Образование субкапсулярной кисты селезенки.
5. Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки.
6. Нагноение перилиенальной гематомы с формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Диагностика.
При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения. При закрытой травме диагностика включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Наличие переломов 7-11 рёбер слева.
3. Клиника.
4. Лабораторная диагностика: общий анализ крови (анемия и лейкоцитоз), мочи, биохимия.
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).
8. Ультрасонография.

Главная задача хирурга - распознать синдром внутрибрюшинного кровотечения. Топическая диагностика имеет менее важное значение.

Тактические и лечебно-диагностические алгоритмы при повреждении селезенки.
1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшие с среднетяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.

Лечение.
Доступ - срединная лапаротомия.
Это универсальный доступ при травмах органов брюшной полости:
1. Одинаково хорошая экспозиция при вмешательствах на верхнем и нижнем этажах брюшной полости, забрюшинного пространства.
2. Создание условий адекватной ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
3. Возможность расширения доступа одним из известных вариантов.
4. Простота выполнения форсированного доступа при критическом состоянии пациента.

Приемы, улучшающие экспозицию:
1. Опорожнение желудка зондом.
2. Боковой поворот операционного стола.
3. Применение крючков сигала.

Собираем кровь на реинфузию. После этого приступаем к ревизии органов брюшной полости. Характерным признаком повреждения селезенки является наличие большого сгустка крови в левом поддиафрагмальном пространстве.
Для проведения полноценной ревизии селезенки ассистент оттягивает крючком брюшную стенку влево. Хирург аккуратно укладывает кисть руки за селезенку, после чего выводит орган кпереди и вправо. Поддиафрагмальное пространство освобождается от крови и сгустков и тампонируется салфеткой. Пальпаторно удается определить разрывы селезенки. Окончательная диагностика производится под контролем глаза хирурга - после удаления всех сгустков крови. Если селезенку невозможно вывести из-за спаечного процесса - производтся рассечение спаек и мобилизация селезенки с пересечением диафрагмально-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок.

При массивном кровотечении из селезеночной артерии вначале необходимо пережать ворота селезенки, а уже затем производить ревизию.

Виды операций при травме селезенки.
1. Тампонирование разрывов капсулы.
2. Ушивание раны селезенки.
3. Резекция селезенки.
4. Спленэктомия с экстраперитонеальной аутоспленотрансплантацией.

Тампонирование показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечению (если удаление сгустков не привело к возобновлению кровотечения). Используется марлево-перчаточный тампон.

Ушивание раны и разрыва селезенки.
Показания:
1. Одиночные разрывы паренхимы органа на диафрагмальной поверхности и в области полюсов.
2. Колото-резанные раны без повреждения магистральных сосудов.
Повреждение патологически измененной селезенки не ушиваются.
Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового канала.

Резекция селезенки
Показания к резекции:
1. Глубокие разрывы паренхимы, когда спленорафия невозможна или неэффективна.
2. Повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением.
3. Двухэтапные разрывы селезенки с вторичным паренхиматозным кровотечением.
Резекция селезенки включает в себя несколько этапов: мобилизация органа, перевязка сосудов удаляемой части, иссечение фрагмента селезенки, остановка кровотечения со среза органа.

Применяют несколько видов резекций селезенки:
1. Резекция полюса с тампонадой сальником на ножке.
2. Оставление участка селезенки на коротких артериях желудка, при этом перевязывается ножка селезенки, удаляется основная часть органа.
3. Удаление половины органа, с перевязкой сосудов ножки селезенки. Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины.

Спленэктомия
Показания:
1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.
3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.
4. Повреждение патологически измененного органа.
5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике.
6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.

Спленэктомия производится с раздельной перевязкой селезеночной артерии и вены, коротких артерий желудка. При перевязке сосудов селезенки следует проявлять осторожность, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы. При массивной гематоме в области ворот селезенки следует осмотреть хвост поджелудочной железы, чтобы не пропустить его повреждение.
После удаления селезенки её кусочки следует вшить в карман большого сальника.
Операция при повреждении селезенки завершается дренированием левого поддиафрагмального пространства. При ушибе хвоста поджелудочной железы - к нему подводится сигарный дренаж.

Осложнения.
1. Вторичные кровотечения. Показана релапаротомия, спленэктомия.
2. Поддиафрагмальный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса из внебрюшинного доступа.
3. Панкреонекроз хвоста поджелудочной железы.
4. Некроз дна желудка.
5. Тромбоцитоз.