Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Гистологическая структура опухоли

1. Аденокарцинома

2. Солидный рак

3. Скиррозный рак (скирр)

4. Плоскоклеточный рак

5. Недифференцированный рак

6. Смешанный рак

Макроскопические формы рака

1. Экэофитная

1.1. Бляшковидный

1.2. Полипообразный

1.3. Блюдцеобразный

1.4. Язва-рак

2. Эндофитная

2.1. Инфильтративно-язвенный

2.2. Диффузный

3. Смешанная форма

Локализация в желудке

1. Пилороантральный отдел (60-75%)

2. Малая кривизна (12-18%)

3. Кардия (10-15%)

Рис. 5.5. Фиброгастроскопия. Формы рака желудка

а – полипообразная форма;

б – рак с распадом;

в – инфильтративная форма рака

Пути метастазирования

Лимфогенный (основной путь).

Имплантационный (при поражении всех слоев желудка колонии клеток слущиваются, а затем оседают в другом месте).

Гематогенный (печень, легкие, почки, кости и др. органы).

Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются также в надключичные лимфатические узлы (метастаз Вирхова), яичники (метастаз Крукенберга), в дугласово пространство (метастаз Шницлера).

Классификация распространенности рака желудка (система Т NM ) при поражении средней и дистальной трети желудка:

I стадия - опухоль до 3…5 см, расположенная в слизистой оболочке и подслизистом слое. Регионарные метастазы отсутствуют: T 1-2 N 0 M 0

II стадия - опухоль от 3 до 5 см, не выходит за пределы желудка с наличием одиночного регионарного подвижного метастаза: T 1-2 N 1 M 0

III стадия - опухоль более 5 см, выходящая за пределы желудка (без прорастания соседних органов и структур) или небольшая опухоль при наличии множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов: T 1-2 N 2-3 M 0

IV стадия - опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов T 1-4 N 0-3 M 1

Клиника

Симптомы, свойственные раку желудка можно разделить на 4 групп:

1. Местные симптомы:

Боль в эпигастрии

Отрыжка (воздухом, горечью, тухлым)

• Чувство полноты в желудке и тяжести в эпигастрии

2. Общие симптомы

Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.

Депрессивное состояние (апатия, потеря интереса к окружающему)

Отвращение к пище, особенно к мясным продуктам

Бледность кожных покровов

Потеря веса вплоть до кахексии в конечной стадии

Повышение температуры тела

3. Симптомы нарушения функции других органов

Дисфагия

Диспепсия (вздутие живота, частый жидкий стул и др.)

Симптомы вовлечения в опухолевой процесс смежных органов

Изменение характера болей (прорастание в солнечное сплетение, поджелудочную железу и др.)

Икота (вовлечение в процесс диафрагмы, диафрагмального нерва)

Зловонный (каловый) запах изо рта (при фистуле гастроколика)

4. Симптомы осложнений опухоли:

Кровотечение.

Перфорация с развитием перитонита

Ранние клинические проявления рака желудка (синдром малых признаков по А.С. Савицкому)

Немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности

Уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым видам пищи, преимущественно мясной

Желудочный дискомфорт

Беспричинное исхудание

Нарастающая анемия с побледнением или желтушность кожи

Психическая депрессия.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка выделяют следующие клинические формы:

Гастралгическая (боль в эпигастрии является доминирующим симптомом)

Диспептическая (желудочный и кишечный дискомфорт)

Стенотическая (признаки нарушения проходимости пищи из желудка, а также из пищевода в желудок)

Анемическая (превалируют симптомы малокровия)

Кардиальная (напоминает течение ИБС)

Энтероколитическая (характеризуется поносами)

Печеночная (желтуха и увеличение печени)

Асцитическая

Немая (без ярких клинических признаков).

Инструментальные и лабораторные методы диагностики:

Общий анализ крови (гипохромная анемия, ускорение СОЭ)

Биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение глобулиновой фракции, а при наличии Mts – увеличение билирубина, повышение активности печеночных ферментов).

Анализ желудочного сока (ахлоргидрия, обнаружение раковых клеток при цитологическом исследовании)

Анализ кала на скрытую кровь.

Рентгенография (скопия) желудка (локальное утолщение или перерыв складок слизистой, её атипичный рельеф, дефект наполнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка)

Фиброгастроскопия позволяет визуально оценить форму патологического процесса, степень распространенности, произвести прицельную биопсию

Патоморфологическое исследование биоптатов

Гистологическое исследование лимфатических узлов

Лапароскопия

Компьютерная томография.

Патологическая анатомия.

Бляшковидный рак (уплощенный, поверхност-ный, стелящийся) встречается в 1-5% случаев рака желудка и является наиболее редкой формой. Опухоль находят чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2-3 см, бляшковидного утолщения слизистой оболочки (рис. 199). Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль редко прорастает подслизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже – недифференцированного рака.

Полипозный рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см, который располагается на ножке (см. рис. 199). Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами. Иногда полипозный рак развивается из аденоматозного полипа желудка, однако чаще он представляет следующую фазу экзофитного роста бляшковидного рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают аденокарциному, иногда – недифференцированный рак.

Фунгозный (грибовидный) рак встречается в 10% случаев. Как и полипозный рак, он имеет вид узловатого, бугристого (реже с гладкой поверхностью) Образования, сидящего на коротком широком основании (см. рис. 199). На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать как фазу экзофитного роста полипозного рака, поэтому при гистологическом исследовании он представлен теми же типами карциномы, что и полипозный.

Изъязвленный рак встречается очень часто (более чем в 50% случаев рака желудка). Он объединяет различные по генезу злокачественные изъязвления желудка, к которым относят первично-язвенный рак, блюдцеобразный рак (ракязва) и рак из хронической язвы (язва-рак).

Первично-язвенный рак желудка (рис. 200) мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопичес-ком исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) – одна из самых частых форм рака желудка (см. рис. 200). Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже – недифференцированным раком.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка (см. рис. 200), поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке – разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже – недифференцированного рака.

Инфильтративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других – эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообразна – это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференцированный рак.

Диффузный рак (см. рис. 199) наблюдается в 20-25% случаев. Опухоль растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительнотканных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает свой обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Поражение желудка может быть ограниченным (в этом случае опухоль находят чаще всего в пилорическом отделе) или тотальным (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка иногда сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет суживается. Диффузный рак обычно представлен вариантами недифференцированной карциномы.

Переходные формы рака составляют примерно 10-15% всех раковых опухолей желудка. Это либо экзофитные карциномы, которые приобрели на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к интрагастральному росту, либо, наконец, две (иногда и больше) раковые опухоли разной клиникоанатомической формы в одном и том же желудке.

В последние годы выделяют так называемый ранний рак желудка, который имеет до 3 см в диаметре и растет не глубже подслизистого слоя. Диагностика раннего рака желудка стала возможна благодаря введению в практику прицельной гастробиопсии. Выделение этой формы рака имеет большое практическое значение: до 100% таких больных живут после операции более 5 лет, только 5% из них имеют метастазы.

Раку желудка свойственны распространение за пределы самого органа и прорастание в соседние органы и ткани. Рак, расположенный на малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки и в пилорическом отделе, врастает в поджелудочную железу, ворота печени, воротную вену, желчные протоки и желчный пузырь, малый сальник, корень брыжейки и ниж-нюю полую вену. Кардиальный рак желудка переходит на пищевод, фундальный – врастает в ворота селезенки, диафрагму. Тотальный рак, как и рак боль-шой кривизны желудка, прорастает в поперечную ободочную кишку, большой сальник, который при этом сморщивается, укорачивается.

Гистологические типы рака желудка отражают структурные и функциональные особенности опухоли. Аденокарцинома, которая встречается очень часто при экзофитном росте опухоли, может быть тубулярной, папиллярной и муцинозной (рис. 201), причем каждая из разновидностей аденокарциномы- дифференцированной, умеренно дифференцированной и малодифференцированной. Характерный для эндофитного роста опухоли недифференцированный рак представлен несколькими вариантами – солидный, скиррозный (рис. 202), перстневидно-клеточный. Редко встречаются плоскоклеточный, железистоплоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый типы рака желудка.

Кроме Международной гистологической классификации, рак желудка подразделяют по характеру строения на кишечный и диффузный типы [Лаурен, 1965]. Кишечный тип рака желудка представлен железистым эпителием, сходным с цилиндрическим эпителием кишечника со слизистой секрецией. Диффузный тип рака характеризуется диффузной инфильтрацией стенки желудка мелкими клетками, содержащими и не содержащими слизь и формирующими кое-где железистые структуры.

Метастазы весьма характерны для рака желудка, они встречаются в 3/4- 2/з случаев. Метастазирует рак желудка различными путями -лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным).

Лимфогенный путь метастазирования играет основную роль в рас-пространении опухоли и клинически наиболее важный (рис. 203). Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. Они встречаются более чем в половине случаев рака желудка, появляются первыми и в значительной мере определяют объем и характер оперативного вмешательства. В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам, имеющим важное диагностическое значение при раке желудка, относятся метастазы в надключичные лимфатические узлы, обычно левые ("вирховские метастазы", или "вирховская железа"), в лимфатические узлы параректальной клетчатки ("шницлеровские метастазы"). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов рака желудка является так называемый крукенбергский рак яичников. Как правило, метастатическое поражение касается обоих яичников, которые резко увеличиваются, становятся плотными, белесо-ватыми. Лимфогенные метастазы появляются в легких, плевре, брюшине.

Карциноматоз брюшины – частый спутник рака желудка; при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняется имплантационным путем (см. рис. 203). Брюшина становится усеянной различной величины опу-холевыми узлами, сливающимися в конгломераты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной полости появляется серозноили фибринозно-геморрагический выпот (так называемый канкрозный перитонит).

Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учётом следующих параметров: локализация опухоли в желудке, характер роста, макроскопическая форма, гистологический тип.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак пилорического отдела, малой кривизны желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки, кардиального отдела, большой кривизны, дна желудка

Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным , при поражении всех отделов желудка – тотальным.

Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация – пилорический отдел и малая кривизна. На эти 2 локализации приходится ¾ карцином желудка.

Опухоли желудка растут либо в просвет (экзофитно), либо в толщу стенки (эндофитно) и макроскопически подразделяются с учётом преобладающего характера роста.

В настоящее время выделяют четыре формы рака желудка:

· опухоли, возвышающиеся над слизистой оболочкой;

· новообразования, расположенные на уровне слизистой оболочки;

· опухоли, лежащие ниже слизистой оболочки (изъязвившиеся);

· объёмные образования, растущие диффузно в толще стенки органа и вызывающие её резкое утолщение.

Кроме того, в отечественной литературе общепринятой является более подробная классификация В.В.Серова (1970 г.), в которой не только обозначены все указанные формы, но и приведена чёткая детализация и рубрификация каждой макроскопической формы рака желудка, начиная с начальных форм рака.

Клинико-анатомические формы рака желудка (В.В.Серов, 1970 г.):

I. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

1. Бляшковидный рак

2. Полипозный рак

3. Фунгозный (грибовидный) рак

4. Изъязвлённый рак:

· первично-язвенный;

· блюдцеобразный (рак-язва);

· рак из хронической язвы (язва-рак)

II. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

1. Диффузный

2. Инфильтративно-язвенный

III. Рак с экзо-эндофитным (смешанным) характером роста:

Переходные формы

Бляшковидный рак – редкая форма рака, представленная плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см). Опухоль располагается в слизистой оболочке, последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически не проявляется, не верифицируется рентгенологически, поэтому диагностируется редко, обычно обнаруживается в качестве находки при гастроскопии.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, подвижного, мягкой консистенции. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, но может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста.

Фунгозный (грибовидный) рак отличается от полипозного тем, что растёт на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль часто располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на её поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налётом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака.

Изъязвлённый рак – самая распространённая макроскопическая форма рака. Однако генез её разный, поэтому выделяют три разновидности – первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т. е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит три стадии развития – стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами и чаще на поздних стадиях, когда её практически невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) – самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака.

Язва-рак развивается в результате малигнизации хронической язвы желудка. Опухоль располагается на малой кривизне, т. е. там, где обычно находится хроническая язва, и внешне на неё похожа – представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края – подрытый проксимальный и пологий дистальный. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краёв. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака иногда можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удаётся обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка.

Диффузный рак – макроскопическая форма рака желудка, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом. Опухоль прорастает все слои желудочной стенки и растёт вдоль неё, придавая ей исключительную прочность и жёсткость, за что такой желудок сравнивают с кожаной бутылью. Другое название диффузного рака желудка – пластический линит – берёт своё начало с тех времён, когда эту опухоль принимали за воспаление подслизистой оболочки. Термин «пластический линит» описал в 1984 г. Lewis Brinton , который ввёл термин «linitis plastica » для обозначения резкого утолщения стенки желудка за счёт разрастания рака, богатого соединительнотканной стромой, преимущественно в подслизистом слое. При диффузном раке желудка стенка органа утолщена до нескольких сантиметров, плотная, её слои неразличимы. Слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет неравномерно сужен.

Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки – с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам – субтотальной или тотальной.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка, сопоставление их между собой показывают, что они часто являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса стадийного характера. При этом каждая из форм носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли.

С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка , прорастающий не глубже подслизистого слоя, т. е. поверхностный рак, при котором пятилетняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100%.

Гистологические типы рака желудка:

1) аденокарцинома;

2) недифференцированный рак;

3) плоскоклеточный рак;

4) железисто-плоскоклеточный рак.

Аденокарцинома является самым распространённым гистологическим типом рака желудка. Она в зависимости от формы железистых структур подразделяется на тубулярную, папиллярную, муцинозную и перстневидно-клеточный рак.

Тубулярная аденокарцинома содержит железы разной формы и величины, которые выстланы цилиндрическими, кубическими или уплощёнными клетками с полиморфными ядрами, а также солидные поля, иногда с крупными лимфоидными элементами. Развитие раковой стромы различно.

Папиллярная форма построена из сосочковых структур, в которых каждый сосочек имеет фиброваскулярный стержень и однослойную или многослойную выстилку из эпителиоцитов, содержащих мелкие капли муцинов. В состав ракового эпителия входят бокаловидные клетки. Возможно сочетание сосочковых и тубулярных структур.

Муцинозная форма (мукоидный, слизистый, коллоидный рак) отличается усиленным, преимущественно внеклеточным слизеобразованием. Слизь может занимать более 50% общего объёма опухоли. Для раковой паренхимы характерна кистозная трансформация желез с образованием «озёр слизи».

Перстневидно-клеточный рак содержит не менее 50% клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, сдавливает его, и клетка приобретает сходство с «перстнем». Поскольку опухолевые клетки продуцируют слизь циклически и не могут одновременно находиться в одной фазе секреции, не все клетки имеют классических «перстней». При перстневидно-клеточном раке также обнаруживают клетки с центрально расположенным ядром, эозинофильной цитоплазмой, очень мелкие клетки без признаков продукции слизи и анаплазированные клеточные элементы. Опухолевые клетки могут расти диффузно, формировать солидные поля и железистые структуры.

В зависимости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному, но даже при высокодифференцированной опухоли клетки не достигают полной зрелости. По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается, поэтому в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с трудом удаётся обнаружить небольшие железистоподобные структуры.

Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма. Многие клетки, несмотря на слабовыраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги. Выстилка раковых желез состоит преимущественно из бокаловидных элементов, секретирующих слизь, а также каёмчатых энтероцитов всасывающего типа, эндокринных, обкладочных клеток и клеток Панета. Опухолевые клетки обладают округлым везикулярным ядром с неравномерно лежащим глыбчатым хроматином и крупными чётко определяющимися ядрышками. Встречаются многочисленные фигуры митоза.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома отличается заметным упрощением тканевой архитектоники с межгландулярной и интрагландулярной пролиферацией. Такой вид рака отражает промежуточную степень дифференцировки между высоко- и низкодифференцированной карциномой. Для него характерно наличие солидных пластов раковой паренхимы (солидный рак).

Низкодифференцированная аденокарцинома обладает слабо выраженной способностью к формированию железистых структур. Мелкие и атипичные раковые клетки часто разъединены и растут небольшими группами или изолированно друг от друга, вызывая при этом выраженную фибробластическую реакцию. Среди них много фигур митоза, нередко атипичного. Аденокарцинома со скиррозным типом роста характеризуется обилием фиброзной стромы, которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнёздными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию.

Недифференцированный рак желудка характеризуется рассыпным типом роста мелких атипичных клеток с гиперхромными ядрами, формирующих группы, тяжи, поля и обнаруживающих высокую митотическую активность.

Плоскоклеточный рак – крайне редкий гистологический тип рака желудка. Возможно его развитие вследствие метаплазии железистого эпителия в многослойный плоский при хронических воспалительных процессах. Он может возникнуть из гетеротопических островков многослойного плоского эпителия. Наконец, возможно распространение плоскоклеточного рака из пищевода.

Железисто-плоскоклеточный рак желудка представляет собой сочетание двух гистологических типов – аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

Поражая вначале кратковременно лишь эпителий слизистой оболочки или железистых трубок, в дальнейшем развитие рака желудка распространяется во все стороны по межтканевым промежуткам и по внутристеночным лимфатическим сосудам по принципу ракового лимфангоита. Процесс этот приобретает характер ползучей инфильтрации с поражением всех слоев стенки желудка.

Рак желудка может развиваться внутристеночно (в стенке желудка), переходить иа соседние органы и образовывать метастазы. Как установил Borrman (1949), направление распространения раковой опухоли идет главным образом от пилорического отдела желудка к кардиальному, следуя за током лимфы.

Локализация рака в разных отделах желудка имеет разную частоту. По С. А. Холдину (1952): рак пилоро-антральной части наблюдается в 60-70%, рак малой кривизны (средний отдел - тело желудка) - 10-15%, рак кардиальной части - 10%, рак передней и задней стенок - 2-5%, рак большой кривизны (средний отдел) - около 1%, рак дна желудка - 1%, и диффузная распространенность рака с захватом большей части или всего желудка наблюдается в 5-10%.

По данным Trimble и Lunn (1955), локализация рака в разных отделах желудка встречается с несколько иной частотой.

Следует иметь в виду, что раковой опухоли желудка присущ разный тип роста: экзофитный, эндофитный и смешанный. Наиболее част смешанный тип роста опухоли с неодинаковым экзофитно-эндофитным ее ростом в различных участках.

Макроскопически различают 4 формы рака желудка (Bormann, Konjetzny).
1. Полипообразная или грибовидная, когда опухоль, имея широкое основание или узкую ножку, резко очерчена и выступает в полость желудка. Для нее характерен экзофитный рост.
2. Блюдцеобразная с изъязвлением в центре. Она обладает приподнятыми краями, резко очерчена и имеет вид блюдца. Для нее характерны медленное развитие, экзофитный рост и позднее проявление метастазов.
3. Диффузная с инфильтративным ростом, не имеющая четких границ.
4. Смешанная, отличающаяся внешне как бы экзофитным ростом, но вместе с тем и некоторой инфильтрацией стенки желудка.

При блюдцеобразной и полипообразной форме опухоли ее макроскопическая граница совпадает с микроскопической, и поэтому граница резекции может быть расположена на 1-2 см от краев опухоли. При диффузной и смешанной форме раковой опухоли желудка с инфильтрующим ростом, когда она расположена по малой кривизне желудка ближе к кардии, отмечается наиболее выраженная опухолевая инфильтрация стенки. Это обязывает при производстве резекции отступить на 6-8 см выше краев опухоли, а в сторону двенадцатиперстной кишки не менее чем на 2-2,5 см, так как к этому обязывают особенности тока лимфы по лимфатическому бассейну желудка.

При инфильтративной форме рака желудка его стенка оказывается очень плотной. По морфологической структуре при этом оказывается скирр или фиброзная карцинома (linitis plastica).

Помимо этого, следует еще выделить язву желудка, превратившуюся в рак (cancer ex ulcere) - 10-15% случаев и изъязвленный рак (cancer ulceriforme). Последний представляет собой раковую опухоль с распадом в центре. Хотя он и имеет более замедленный рост по сравнению с инфильтративной формой рака, но метастазы он дает быстро. Доказательством того, что в данном случае имеется cancer ex ulcere, обычно является лишь патологоморфологическое исследование опухоли. Обычно для рака, развившегося из язвы, характерны изменения по краю язвы, обращенному к выходному отделу. Именно здесь наблюдаются атипичные разрастания эпителия. Возникновение рака из язвы происходит не только в выходной части желудка или в его теле, но и в кардии, что бывает далеко не редко, как это отмечал А. Г. Савиных (1949). Именно из-за этого кардиальные язвы представляют особую опасность.

Среди раков кардии встречаются и экзофитные, и эндофитные формы с более ранним прорастанием в соседние органы. Эти раки образуют конгломерат и клинически протекают особенно злокачественно.

Особо сложную форму рака представляет кардиально-пищеводный рак. На стыке пищевода с желудком происходит смена эпителия различного строения. Рак может начаться и из желудочного и из пищеводного (плоского) эпителия, причем, начинаясь со стороны пищевода, он может оказаться аденокарциномой, а не плоскоклеточной опухолью, так как источником его служат дистопии желудочного эпителия в слизистую пищевода.

Рак средней трети желудка (медиогастральный рак) встречается реже, локализуется то симметрично (на малой кривизне, большой кривизне, передней и задней стенке), то ассиметрично (малая кривизна с захватом передней или задней стенки, а также большая кривизна с захватом передней или задней стенки).

Рак на переходе желудка в двенадцатиперстную кишку, наблюдающийся относительно редко, имеет особенности, зависящие от того, что так же, как и при пищеводно-кардиальной локализации, он возникает на стыке двух органов, покрытых слизистой оболочкой различного строения; чаще наблюдается вариант восходящего но стенке желудка роста опухоли. Эти раки часто прорастают в головку поджелудочной железы, в средний отдел мезоколон и особенно часто метастазируют в печень.

Заслуживает внимания рекомендация С. А. Холдина пользоваться следующей морфологической классификацией рака желудка :
I. Ограниченно растущий рак (экзофитная форма):
а) полипообразная, грибовидная, капустообразная форма (составляет 5-10% поражений желудка). Отмечается склонность к кровотечениям, отсюда анемия и слабость;
б) чашеобразный (блюдцеобразный) рак, наблюдающийся у 8-10% всех больных раком желудка и считающийся по прогнозу одной из самых благоприятных форм. Клиническое течение характеризуется анемизацией и симптомами интоксикации;
в) плоский (бляшкообразный) рак обнаруживается редко (около 1% всех заболеваний раком желудка). Располагается чаще в пилоро-антральном отделе. Трудно распознается.

II. Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма):
а) язвенно-инфильтративный рак - самый частый вид (около 60% всех раковых поражений желудка). Чаще всего локализуется в пилоро-антральном отделе на малой кривизне, в субкардиальной части. Часто прорастает в смежные органы;
б) диффузный рак - фиброзная или скиррозная форма, отмечается в 5-10% случаев рака желудка. Процесс чаще всего начинается в пилорическом отделе. Отмечается быстрое истощение, желудок сморщивается. Другая форма диффузного рака - коллоидная (или слизистая), протекающая с неясными симптомами - встречается сравнительно редко, причем стенка желудка оказывается как бы пропитанной тягучей массой.

III. Переходные формы (смешанные, неясные формы).

Микроскопически , по классификации Bormann (1949), следует различать аденоматозные, альвеолярные, диффузные, полиморфноклеточные и смешанные раковые опухоли желудка. Так как все они происходят из клеток железистого эпителия, то правильнее их рассматривать как аденокарциномы разной степени дифференциации и функциональной законченности. Так рекомендовал это делать Broders. Он различал все формы рака желудка по 4 степеням дифференцировки в зависимости от преобладания дифференцированных или недифференцированных клеток. По его мнению, степень дедифференцировки клеток эпителия и объясняет выраженность злокачественности роста данной раковой опухоли. Эти 4 степени по Broders таковы:
I степень дедифференцировки (3%). Сюда относятся чисто аденоматозные формы с высокими цилиндрическими, правильно расположенными клетками эпителия, имеющими овальное вытянутое ядро с ярко окрашивающимся хроматином.

II степень дедифференцировки (20%). Это аденокарциномы железистого строения. Выстилка желез состоит большей частью из кубических эпителиальных клеток с круглым многогранным ядром, богатым хроматином.

III степень дедифференцировки (38%). Это аденокарциномы с меньшей способностью клеток к образованию железистых структур. Клетки неправильно полиморфного типа с овальным или круглым ядром и интенсивно окрашивающимся хроматином.

IV степень дедифференцировки (39%). Это аденокарциномы, сплошь состоящие из мало дифференцированных клеток, не образующих железистых структур. Контуры их неправильные, ядро округлое или многогранное, очень богато хроматином.

Сказанное не относится к отдельным ракам кардио-эзофагальной зоны желудка, могущим быть плосскоклеточным раком, а не аденокарциномой.

Степень дедифференцировки в значительном числе случаев совпадает с клиническими проявлениями болезни; чем ниже дедифференцировка, тем интенсивнее рост опухоли и более выражено метастазирование (при первой и второй степени - 25%, при третьей и четвертой степени - 62%), а число случаев длительного выздоровления вместо 86,2% при I степени дедифференцировки падает до 23,3% при ее IV степени.

Вслед за стенкой желудка раковая опухоль может прорастать в соседние органы. Прорастание обычно происходит чаще всего в левую долю печени, в хвост поджелудочной железы, реже в ворота селезенки. При прорастании опухолью всех слоев стенки желудка может наблюдаться имплантация раковых клеток по париетальной и висцеральной брюшине в виде карциноматоза брюшины.

Практическое значение имеет распространение метастазов рака желудка по лимфатическим путям . По данным Cuneo, Bormann, А. В. Мельникова и др. в лимфатическом бассейне желудка лимфа оттекает от его стенки по 3 направлениям - токам:
I. Лимфатический ток направляется от привратника, малой кривизны, передней и задней стенки желудка в 1-й коллектор регионарных лимфатических узлов, располагающихся по малой кривизне, в малом сальнике до кардии и по ходу правой желудочной артерии. 2-й коллектор лимфатических узлов располагается по ходу левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке.

II. Лимфатический ток направляется от нижнего отдела желудка, от большой кривизны, двенадцатиперстной кишки и тела желудка в лимфатические узлы желудочно-ободочной связки (3-й коллектор лимфатического бассейна желудка). Связка эта представлена двумя листками, между которыми и располагаются лимфатические узлы на значительном расстоянии от стенки желудка, в силу чего необходимо пересекать желудочно-ободочную связку вблизи поперечной ободочной кишки и обязательно удалять весь большой сальник. Дальше лимфа, прорываясь за этот 3-й коллектор, направляется в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и забрюшинные - вдоль аорты.

III. Лимфатический ток направляется от дна желудка и прилегающей части большой кривизны, его передней и задней стенки вдоль селезеночной артерии и коротких сосудов дна желудка к лимфатическим узлам желудочно-селезеночной связки, лимфатическим узлам ворот селезенки, самой селезенке.

Метастазы рака желудка в регионарные лимфатические узлы встречаются редко. Однако частота эта различна применительно к формам рака и типу его роста.

Метастазы во внутренние органы наблюдаются чаще всего в печени (30%), реже в поджелудочной железе, легких, еще реже в почках, селезенке, костях. Они не редки в lig. tores hepatis, а по ней и в кожном пупке.

К отдаленным метастазам относится так называемая опухоль Крукенберга (метастаз в яичник), метастазы в брюшину, ее тазово-прямокишечное углубление (метастаз Шницлера), в лимфатические узлы, чаще левой надключичной ямки (вирховский метастаз).

В развитии рака желудка различают 4 стадии. Учение о стадиях развития злокачественных опухолей получило особенное развитие в нашей стране.

Существует много классификаций рака желудка по типу клинического течения. Весьма рациональна классификация С. А. Холдина. В ее основу положено деление всех случаев рака желудка по клиническому типу его течения, по тому или иному типу симптомов, сопровождающих его различные формы. Так, следует различать:
а) рак желудка с преобладанием местных желудочных проявлений (начиная с незначительных явлений «дискомфорта» и кончая резкими функциональными нарушениями);
б) рак желудка с преобладанием общих нарушений (характера анемии, кахексии, слабости, утомляемости);
в) рак желудка «маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других органов;
г) бессимптомный (скрыто протекающий) рак желудка. К его классификации довольно близко деление, предложенное А. В. Мельниковым.

Однако этого недостаточно. Обобщая литературные данные и собственный опыт, мы можем предложить следующую схему морфолого-клинической классификации (характеристики) рака желудка (таблица 2).

Примечание . Целесообразно дополнительно отмечать особенности патогенеза (гастрит, язвы, полип), пол и особенно возраст больного

Существует следующая классификация рака желудка.

1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой кривизны, фундальный и тотальный.

2. По характеру роста выделяют три формы:

1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшко-видный, полипозный, фунгозный, или грибовидный, и изъязвленный);

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

3. Микроскопически выделяют аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, пристеночно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак поражает подслизистый слой. Полипозный рак серо-розового или серо-красного цвета и богат кровеносными сосудами. Эти две формы рака гистологически имеют строение аденокарциномы или недифференцированного рака. Фунгозный рак представляет собой узловатое образование с эрозиями на поверхности, а также кровоизлияниями или фибринозно-гнойными наложениями. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная и хорошо ограничена; гистологически представлена аденокарциномой. Изъязвленный рак по генезу – это злокачественная опухоль, он представлен первично-язвенным, блюдцевидным раком ираком из хронической язвы (язва-рак). Первично-язвенный рак микроскопически представлен недифференцированным раком. Блюдцевидный рак представляет собой круглое образование, достигающее больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и с изъязвлением в центре. Дно язвы может быть представлено другими (соседними) органами. Гистологически представлен аденокарциномой. Язва-рак характеризуется образованием на месте язвы и проявляется разрастанием рубцовой ткани, склерозом и тромбозом сосудов, разрушением мышечного слоя в дне язвы и утолщением слизистой оболочки вокруг язвы. Гистологически имеет вид аденокарцино-мы, реже недифференцированного рака. Инфильтра-тивно-язвенный рак характеризуется выраженной канкрозной инфильтрацией стенки и изъязвлением опухоли, а гистологически представлен аденокарци-номой или недифференцированным раком. Диффузный рак проявляется утолщением стенки желудка, опухоль плотная, белесоватая и неподвижная.

Слизистая оболочка имеет неровную поверхность, а складки неравномерной толщины с эрозиями. Поражения могут быть ограниченными и тотальными. По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается. Гистологически рак представлен недифференцированной формой карциномы. Переходные формы имеют различные клинико-морфологические формы.

• 
  Рак желудка рака желудка


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  рак желудка


• 
  Наиболее распространены гастрит, язвенная болезнь и рак . Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка . Различают острый и хронический гастрит.