Острая восходящая гонорея. Гонорея верхнего отдела половых органов

Подробности

1. Правильным положением плода считается:
1) продольное
2) косое
3) поперечное с головкой плода, обращенной влево
4) поперечное с головкой плода, обращенной вправо

2. Признаком развившейся родовой деятельности не является:
1) излитие вод
2) нарастающие боли в животе
3) увеличивающаяся частота схваток
4) укорочение и раскрытие шейки матки
5) боли в надлобковой и поясничной областях

3. Наружное акушерское исследование во 2 й половине беременности не предполагает:
1) определения положения, позиции, размера плода
2) анатомической оценки таза
3) определения высоты стояния дна матки
4) функциональной оценки таза
5) оценки частоты и ритма сердцебиения плода

4. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является:
1) малый родничок
2) большой родничок
3) подбородок
4) граница волосистой части головы
5) надпереносье

5. Возникновению клинически узкого таза способствует:
1) крупный плод
2) переношенная беременность
3) неправильное вставление головки
4) все вышеперечисленное

6. О гипоксии плода во время беременности по данным кардиотокографического исследования свидетельствуют:
1) базальная частота 120-160 ударов в минуту
2) наличие спородических акцелераций
3) наличие поздних децелераций
4) верно 1,2
5) все ответы правильные

7. Критерием тяжести гестоза не является:
1) длительность заболевания
2) наличие сопутствующих соматических заболеваний
3) количество околоплодных вод
4) неэффективность проводимой терапии
5) задержка роста плода

8. Начавшийся аборт характеризуется:
1) болями внизу живота
2) кровяными выделениями из половых путей
3) признаками размягчения и укорочения шейки матки
4) отхождением элементов плодного яйца
5) изменением размеров матки

9. Для послеродового мастита не характерно:
1) повышение температуры тела с ознобом
2) нагрубание молочных желез
3) болезненный ограниченный инфильтрат в молочной железе
4) свободное отделение молока
5) гиперемия молочной железы

10. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и антенатальной гибели плода во время беременности показано:
1) родовозбуждение
2) экстренное кесарево сечение
3) плодоразрушающая операция
4) все ответы верные

11. Тесты функциональной диагностики позволяют определить:
1) двуфазность менструального цикла
2) уровень эстрогенной насыщенности организма
3) наличие овуляции
4) полноценность лютеиновой фазы цикла
5) все перечисленное

12. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяются у больных:
1) с синдромом поликистозных яичников
2) с андробластомой яичника
3) с дисгерминомой яичника

5) все ответы правильные

13. Для пельвиоперитонита гонорейной этиологии характерны:
1) склонность к образованию спаек и сращений
2) частое ограничение процесса
3) наличие симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота
4) правильные ответы «1» и «2»
5) все ответы правильные

14. Для апоплексии яичника характерно все, кроме:
1) болей внизу живота, возникающих на фоне полного благополучия
2) наружного кровотечения
3) отрицательных биологических реакций на беременность
4) резко выраженного нарастания числа лейкоцитов в крови
5) нерезко выраженных симптомов раздражения брюшины

15. Радикальным оперативным вмешательством в гинекологии является:
1) надвлагалищная ампутация матки
2) экстирпация матки
3) удаление больших (более 10 см) субсерозных узлов миомы матки
4) правильные ответы «1» и «2»
5) все ответы правильные

16. У пациентки с подозрением на опухоль яичника для уточнения диагноза показано:
1) ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием
2) определение опухолевых маркеров
3) обследование желудочно-кишечного тракта
4) верно 1,2
5) все ответы верные

17. При появлении ациклических кровяных выделений проводится:
1) гистеросальпингография
2) определение ЛГ
3) ультразвуковое исследование
4) определение ХГ
5) раздельное диагностическое выскабливание

18. При внутриэпителиальном раке шейки матки у молодых больных показана:
1) экстирпация матки с придатками
2) экстирпация матки без придатков
3) криодеструкция шейки матки
4) электроконизация шейки матки

19. Эндометриоз шейки матки встречается после:
1) абортов
2) диатермокоагуляции шейки матки
3) гистеросальпингографии
4) правильные ответы «1» и «3»
5) все ответы правильные

20. В дифференциальной диагностике между миомой матки и опухолью яичника наиболее информативно:
1) двуручное влагалищное исследование
2) УЗИ
3) пункция через задний свод влагалища
4) лапароскопия
5) зондирование полости матки

Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гонорйная инфекция наблюдается у 5-25% больных, занимая второе место после трихомониаза. Основной путь заражения – половой, в небольшом проценте наблюдений возможно внеполовое заражение (через различные предметы обихода – белье, губки, полотенце).

Гонококк относится к грамотрицательным парным (диплококк) коккам, по форме напоминающим кофейное зерно. Микробы располагаются группами, преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно. Широкое применение антибиотиков привело и изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые L-формы, плохо поддающиеся действию пенициллина, а также грамположительные формы гонококка. Особо важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами, так как пенициллин не действует на гонококка, находящегося внутри трихомонады.

Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет. Поэтому переболевшие могут заболевать повторно. Гонорея значительно изменяет реактивность организма, вызывая угнетение некоторых показателей неспецифической защиты (комплемент, лизоцим).

Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням.

На возможность наличия гонореи указывают: случайная половая связь; начало заболевания, связанное с менструацией, родами, абортами; относительно удовлетворительное самочувствие больной при имеющейся яркой картине пельвиоперитонита; двусторонность поражения придатков матки; быстрая нормализация температурной реакции и лейкоцитов крови больных в первые сутки с назначением антибиотиков.

Классификация. По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея, в свою очередь, делится на острую подострую и торпидную.

К свежей острой гонорее относят воспалительные процессы, возникшие не более 2 нед. назад, подострой – воспалительные процессы, давность которых составляют 2-8 нед.

Свежей торпидной гонореей считают заболевание, когда при незначительных клинических проявлениях или их отсутствии удается обнаружить гонококк.

К хронической гонорее относят заболевание, длительность которого свыше 2 мес. или с неустановленным началом.

По локализации различают:

гонорею нижнего отдела половых органов и мочевыводящих путей;

гонорею верхнего отдела половой системы (восходящая гонорея);

ректальную гонорею.

К гонорее нижнего отдела мочеполовых органов относят заболевания уретры, парауретральных ходов и выводных протоков больших вестибулярных желез, а также шейки матки (не выше уровня внутреннего зева).

Гонорейный уретрит.

Поражение уретры при гонорее наблюдается в 71-96% случаев. Даже в острой стадии клинические проявления мало выражены. У большинства больных свежий гонорейный уретрит протекает со стертой клинической картиной: отмечаются неприятные ощущения в области уретры, жжения, дизурические явления. Иногда имеют место императивные позывы, рези при мочеиспускании (резь в конце мочеиспускания).

При исследовании больной в острой стадии обнаруживают отечность и гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненна. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.

При хроническом уретрите жалобы отсутствуют, при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища отмечается уплотнение уретры.

При распространении процесса на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит ); если произвестинадавливание со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое. При хроническом процессе жалобы, как правило, отсутствуют.

Гонорейный бартолинит.

Гонорейное поражение самой паренхимы железы, как правило, носит вторичный характер, поскольку первично поражается ее выводной проток (каналикулит) . В острой стадии процесса вокруг наружных отверстий протоков определяются гиперемия (гонорейные пятна), болезненность и отечность протоков при пальпации, выделения слизисто-гнойные в незначительном количестве. Закупорка выводного протока приводит к формированию ложного абсцесса бартолиновой железы; истинный абсцесс при гонорее формируется редко (см. выше в неспецифических воспалительных заболеваниях). В хронической стадии протоки пальпируются в виде чувствительного тяжа или узелков, выделения отсутствуют.

Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. Клиническая картина не отличается от проявлений воспалительного процесса другой этиологии. Больные предъявляют жалобы на обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс быстро переходит в подострую и хроническую формы, часто имеется сочетание с трихомонадным и кандидозным кольпитом.

Гонорейный эндоцервицит встречается у 80% женщин, больных свежей гонореей. Основные жалобы в остром периоде: гноевидные бели, тянущие боли внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, отмечаются слизисто-гнойные выделения (в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть истинная эрозия, которая быстро покрывается циллиндрическим эпителием. Острый процесс очень быстро переходит в хронический, при котором отмечается гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного зева и кисты шейки матки (наботовы кисты).

Гонорейный проктит наблюдается у 30-47% женщин, больных гонореей. Инфицирование прямой кишки чаще всего происходит вследствие затекания гнойных выделений из влагалища или при анальных половых контактах. В большинстве случаев заболевание протекает стерто, иногда больные предъявляют жалобы на тенезмы, жжение, боли в области заднего прохода, особенно во время дефекации. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована, перианальные складки отечны, с наличием трещин, гнойного отделяемого. При хроническом процессе отмечается атрофия слизистой оболочки, изредка наблюдаются полипозные разрастания.

Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея). Восходящая гонорея по клиническим симптомам и последствиям является наиболее тяжелой формой заболевания. Однако в последние годы стертое течение значительно чаще стало встречаться не только при гонорее нижнего отдела половой системы, но и при восходящей гонорее. Это обстоятельство значительно осложнило раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения. Принято выделять три формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит.

Патологические процессы при гонорейном эндометрите, сальпингоофорите и пельвиоперитоните имеют общие черты с заболеваниями септической этиологии. Но существуют признаки, характерные для восходящей гонореи: в анамнезе у большинства пациенток (86%) имеются случайные половые связи; воспалительный процесс в маточных трубах, яичниках носит двусторонний характер; у большинства больных заболевание начинается во время или сразу после менструации (70-80%); при остром течении восходящей гонореи отмечается быстрый эффект от проводимой терапии (70-80%); часто восходящая гонорея сопровождается кровяными выделениями из половых путей. Нередко (до 80%) к гонококкам присоединяются трихомонады, дрожжеподобные грибы, стафилококки, вирусы и другая гноеродная флора.

Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала, вызывая вначале воспалительный процесс функционального, а затем базального слоя эндометрия. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит).

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на жидкие гнойно-серозные бели, нередко с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. Заболевание протекает стерто, с нерезко выраженной общей реакцией. Повышение температуры тела и боли схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки (у нерожавших женщин). Очередная менструация запаздывает вследствие нарушения в эндометрии пролиферативных и секреторных превращений, приобретает длительный, обильный, а иногда и ациклический характер.

При двуручном гинекологическом исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации обильные, нередко отмечаются расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, очаговый фиброз стромы иногда с гиперплазией базального слоя эндометрия.

При гонорейном эндометрите, так же как и при других формах восходящей гонореи, часто наблюдается несоответствие между увеличенным СОЭ и количеством лейкоцитов: СОЭ повышена, а лейкоцитоз незначительный. Одновременно наблюдается эозинофилия и лимфоцитоз.

Гонорейный сальпингоофорит обычно бывает двусторонним. В острой стадии возникают гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются с образованием сактосальпинксов. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми. Чаще всего в хронической стадии встречаются нодозные сальпингиты, для которых характерно четкообразное изменение маточных труб.

Поражение яичников носит вторичный характер: в результате проникновения гонококков через абдоминальный отдел трубы или лимфатическим путем. Попадание гонококков в фолликул или желтое тело может привести к развитию абсцесса.

Клиническая картина. В острой стадии больные предъявляют жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение температуры, иногда слизисто-гнойные бели с примесью крови. При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон определяются утолщенные, болезненные придатки. Заболевание может протекать с частыми обострениями, формированием двусторонних пиосальпинксов или тубоовариальных опухолей.

Хронический процесс характеризуется постоянными ноющими болями внизу живота, нарушением менструальной и репродуктивной функций (бесплодие), а также снижением либидо.

При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Изменений общего состояния и картины крови не наблюдается.

Гонорейный пельвиоперитонит .

Развитие тазового перитонита обусловлено попаданием гонококков на брюшину малого таза. Отличительной особенностью гонорейного пельвиоперитонита по сравнению с пельвиоперитонитом септической этиологии является склонность к формированию спаек и сращений. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение инфекции за пределы малого таза.

Клиническая картина. Для заболевания характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, отмечаются мышечная защита и положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, а также задержка газов и стула.

Язык обложен, суховат. При двуручном гинекологическом исследовании детальная пальпация затруднена из-за резкой болезненности влагалищных сводов. Такое состояние длится 5-7 дней, затем наступает улучшение и процесс переходит в подострую стадию. По мере стихания процесса при гинекологическом исследовании обнаруживаются морфологические изменения (аднексит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

У части больных, несмотря на проводимую терапию, может развиться клиника диффузного перитонита, требующего безотлагательного хирургического вмешательства.

Диагностика гонореи . В современных условиях трудности диагностики гонореи заключаются в том, что гонококк во многом изменил свои морфологические свойства (L-формы), увеличилась частота стертых форм заболевания, в том числе и при восходящей гонорее. Кроме того, сопутствующая гонококку микробная флора (стафилококки, трихомонады, вирусы) во многом затрудняет этиологическую и клиническую идентификацию этой инфекции.

Диагностика гонореи основана на данных анамнеза:

возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, повторного брака, случайного полового контакта;

наличие гонореи у полового партнера в настоящее время или в прошлом;

наличие двустороннего сальпингоофорита в сочетании с эндоцервицитом у первично бесплодной женщины;

наличие уретрита, двустороннего каналикулита, бартолинита, эндоцервицита, нарушение менструальной функции у женщин с первичным бесплодием.

Бактериоскопический метод.

Производят бактериоскопическое исследование выделений из уретры, цервикального канала, влагалища, при необходимости берут смывы из прямой кишки. Прямую кишку промывают 60-80 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия из кружки Эсмарха. Промывную жидкость собирают в стакан. Гнойные и слизистые нити пинцетом наносят тонким слоем на предметное стекло, фиксируют препарат и окрашивают метиленовым синим и по Граму. Другую часть материала отправляют на посев.

При подозрении на гонорею нижнего отдела дополнительно берут мазки для исследований из парауретральных ходов и наружных отверстий выводных протоков бартолиниевых желез. Выделения берут тупой ложечкой или петлей, наносят на предметное стекло и окрашивают по Граму.

Бактериологический метод заключается в посевах секрета уретры, цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон), в результате чего можно получить культуру гонококков. В настоящее время широкое распространение получили транспортные среды, позволяющие сохранить гонококков в течение определенного времени с момента взятия материала до его посева на селективные среды. Бактериологический метод исследования позволяет обнаружить гонококк значительно чаще, чем бактериоскопический.

Культуральный метод имеет преимущество и в отношении выявленияL-форм гонококка, которые на питательных средах могут снова переходить в исходную форму, т.е. приобрести характерные морфологические и биологические свойства этого микроорганизма.

Большое значение в диагностике гонореи, особенно ее хронических форм, принадлежит методам провокации , в основе которых лежит искусственное создание условий усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики.

К методам провокации относятся:

химическая – смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра; нижнего отдела прямой кишки - на глубину 4см 1% раствором Люголя в глицерине;

физиологическая – менструация, когда берут мазки в дни наибольшего кровотечения или на 2, 3, 4-й день менструации;

алиментарная – прием острой, соленой пищи, алкоголя;

механическая – массаж уретры через переднюю стенку влагалища;

термическая (физическая, использование физиотерапевтических процедур) – воздействие на органы малого таза в течение 3 дней индуктотермии, озокеритом, парафином, УВЧ;

биологическая – внутримышечное введение 500 млн. микробных тел гоновакцины, в условиях стационара можно вводить гоновакцину в подслизистый слой шейки матки (100 млн. микробных тел).

Наиболее эффективно проведение комплексной провокации: сочетание биологической, химической провокации на фоне физиотерапевтических процедур. Обычно провокацию проводят в последние дни менструации или сразу после ее окончания. Мазки отделяемого из очагов поражения берут через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.

Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Серологическая реакция (реакция связывания комплемента по Борде-Жангу) в настоящее время для диагностики гонореи практического значения не имеет. В случае обнаружения в мазках при бактериоскопии большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток при отсутствии бактериальной флоры мазок считается подозрительным на гонорею.

Лечение . Гонорея является общим инфекционным заболеванием, лечение которого должно быть комплексным этиопатогенетическим. При выборе методов лечения следует учитывать стадию и локализацию воспалительного процесса. Гонорея – многоочаговая инфекция. После установления диагноза следует приступать к активному лечению всех очагов поражения. Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела мочеполовых органов и хронической восходящей гонореи, гинекологами – острой и подострой восходящей гонореи. Стационарному лечению подлежат девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит).

Лечение включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию.

Антибактериальная терапия: курс терапии зависит от стадии и локализации процесса; курсовые дозы антибиотиков при гонорее нижнего отдела мочеполовой системы в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее. Антибактериальная терапия проводится пенициллином и полусинтетическими пенициллинами, так как гонококки остаются чувствительными к ним в 99% случаев: бензилпенициллина натриевая (или калиевая) соль в суточной дозе от 2 000 000 ЕД до 20 000 000ЕД в течение 5 сут. при восходящем процессе; оксациллин – 1-4 раза в/м 7 сут. при восходящем процессе; ампициллин – 0,5г 6 раз внутрь 5 сут. Бициллин-1, бициллин-2,бициллин-3 используются при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов.

При отсутствии эффекта от пенициллинотерапии целесообразно применение цефалоспоринов. Антибиотик выбора при лечении гонореи – цефтриаксон (например, Лендацин) - цефалоспорин 3-го поколения. Длительность лечения этим препаратом зависит от клинической формы гонореи. Так, при острой неосложненной гонорее достаточно одной инъекции 1 г лендацина, в то время как при осложненной или хронической гонорее требуется более длительное лечение (5-7 дней по 1г 2 раза в день).

Для повышения эффективности лечения необходимо сочетать антибиотики с сульфаниламидами. Кроме того, сульфаниламиды показаны при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии, особенно при наличии смешанной инфекции.

С дезинтоксикационной целью внутривенно вводят гемодез, реополиглюкин (улучшение реологических свойств крови); десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); при метаболических расстройствах и дыхательном ацидозе назначают раствор Рингера, 4% бикарбоната натрия, препараты калия. У больных с тяжелым пельвиоперитонитом при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 час. показана лапароскопия с целью санации и дренирования брюшной полости. При отсутствии эффекта после дренирования брюшной полости в течение 6-12 час. показана лапаротомия.

Ценным методом лечения гонореи является иммунотерапия, при которой используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую иммунотерапию – пирогенал, продигиоза, аутогемотерапию.

Иммунотерапию можно назначать одновременно с антибиотиками, а при подостром, торпидном и хроническом процессах предварительно проводят местное лечение с иммунотерапией и на этом фоне назначают антибиотики.

Аутогемотерапия заключается во введении 2-5мл венозной крови больного внутримышечно через день, постепенно увеличивая объем крови до 8-10мл. Всего на курс 5-6 инъекций.

Гоновакцину вводят внутримышечно и внутрикожно; реакция на введение бывает общей (слабость, недомогание, головная боль), очаговой (усиление выделений) и местной (болезненность и гиперемия в месте инъекций). Начальная доза - 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня, увеличивая дозу на 150-250млн. микробных тел. Всего 6-8 инъекций (2млрд. микробных тел).

Пирогенал вводят, начиная с 25МПД через 1-2 дня, постепенно увеличивая дозу на 25-50МПД. Курс лечения - 12-16 инъекций.

Продигиозан назначают в дозе 10-15мкг внутримышечно, увеличивая дозу до 25-50 мкг. Курс лечения состоит из четырех инъекций, которые производят с интервалом 4-5 дней; максимальная доза препарата - 75мкг.

Местное лечение проводят в зависимости от локализации воспалительного процесса. При гонорейном уретрите промывает раствором перманганата калия, после этого уретру инсталлируют 3-5мл 1-2% раствором протаргола (удержать 3 мин.), через 10 мин. больная должна помочиться. Процедуру повторяют через 2 дня.

При гонорейном цервиците в подострой стадии применяют влагалищные ванночки из 3-5% раствора протаргола. Также используются горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), промывания мочевого пузыря раствором перманганата калия (1:10000), микроклизмы с 1% раствором протаргола, инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата серебра.

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов, после чего больная может быть снята с учета.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза (тазовый перитонит) - почти всегда является вторичным процессом и развивается как осложнение при воспалении матки или ее придатков. В отдельных случаях к возникновению пельвиоперитонита могут привести перфорация матки (при аборте, диагностическом выскабливании), острый аппендицит, перекрут ножки кисты яичника и другие заболевания и патологические процессы в области малого таза.

Код по МКБ-10

K65 Перитонит

A54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

Причины пельвиоперитонита

В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внутренних половых органах, как:

расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубоовариального образования;
различные гинекологические операции;
криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;
некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

Основными причинами пельвиоперитонита являются:

Бактериальное инфицирование брюшины путем попадания инфекции из нижних отделов через матку и маточные трубы в брюшную полость (восходящая инфекция при острой гонорее).
Переход воспалительного процесса с придатков (при уже имеющемся воспалительном тубоовариальном образовании) на тазовую брюшину. Именно для гнойных поражений придатков характерно наиболее тяжелое течение пельвиоперитонита и его осложнений, так как в отличие от острого специфического уже имеется хронический гнойный процесс. Пельвиоперитонит при гнойном поражении придатков носит рецидивирующий характер: при стихании воспаления между брюшиной малого таза и придатковым образованием остаются сращения и спайки (хронический слипчивый пельвиоперитонит), при очередном обострении в процесс вовлекаются все новые отделы тазовой брюшины.

Особое место в клинике занимает острый пельвиоперитонит - прогрессирование процесса при специфическом воспалении или резкая активизация инфекции на фоне имеющегося хронического гнойного очага в придатках матки в результате срыва компенсаторных иммунных реакций.

Острый пельвиоперитонит является, по существу, одной из форм перитонита (местный, или отграниченный, перитонит). Острый пельвиоперитонит обусловливает тяжелые клинические проявления при гнойных воспалительных образованиях придатков и может в любой момент привести к серьезным осложнениям, таким, как вскрытие гнойника придатка в соседние органы, бактериальный шок, реже - к разлитому перитониту. Возможность их развития зависит от агрессивности флоры, состояния иммунной системы и распространенности воспалительных изменений тазовой брюшины и их глубины.

Пельвиоперитонит как результат восходящей гонореи также нельзя недооценивать, так как при неадекватной терапии он может осложниться формированием тазовых абсцессов и развитием перитонита.

До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие формы перитонита:

Местный (ограниченный и неограниченный).
Распространенный (диффузный, разлитой и общий).

Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической практике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс. При местном неограниченном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному перитониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым - при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перитонита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом - более 5, но менее 9; при общем - имеет место тотальное поражение серозного покрова органов и стенок брюшной полости. Многие современные хирурги и гинекологи два последних варианта объединяют в один - распространенный разлитой перитонит.

В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный тазовый перитониты. В первом случае характерным является быстрое развитие спаечного процесса, отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном пространстве. Количество осумкованного гноя при этом может быть значительным и носит название «заматочного абсцесса».

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалительного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна принципиальная разница в тактике терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распространения инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно-гнойная форма может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением расстройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образованием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофические изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный перитонит.

Симптомы пельвиоперитонита

Симптомы острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У больной с локализацией воспалительного процесса в области придатков матки внезапно наступает ухудшение общего состояния. Усиливаются боли в низу живота. Резко повышается температура тела до 38-39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обложенным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отделах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения нижних отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью свидетельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный процесс. У некоторых больных можно обнаружить уплошение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на наличие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболевания - ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и увеличение СОЭ.

В неясных случаях целесообразно прибегать к диагностической лапароскопии и при подтверждении диагноза вводить микроирригатор для антибиотиков. Для диагностики и контроля за эффективностью лечения рекомендуют осуществлять динамическую лапароскопию.

Распространенный перитонит, в том числе и гинекологический, является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных патогенетических механизмов развития интоксикации при перитоните, следует отметить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию обшей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации.

Стадии

К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил 3 фазы течения перитонита: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 ч.

Симптомы перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Для гинекологических форм перитонита наиболее характерным признаком является упорный парез кишечника, несмотря на применение перидуральной блокады или периферического ганглионарного блока.

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации больше 4, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.

Осложнения и последствия

Чаще всего у больных с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне острого пельвиоперитонита происходит перфорация в смежные органы с формированием генитальных свищей или образование межкишечных или поддиафрагмальных абсцессов (33,7%).

Разлитой гнойный перитонит встречается в настоящее время редко - при значительной перфорации гнойного придаткового образования и массивном поступлении инфекционного агента и наблюдается, по нашим данным, у 1,9% пациенток.

Диагностика пельвиоперитонита

В анализах крови отмечают изменения, присущие тяжелому воспалительному процессу - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличение СОЭ.

Влагалищное исследование в первые дни заболевания из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки малорезультативно. Позднее в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Флюктуация свидетельствует об образовании заматочного абсцесса. Матка не увеличена, неподвижна, смещения ее резко болезненны. Придатки матки определить не удается. Те же изменения определяют при прямокишечном исследовании. При проведении УЗИ возможно определение жидкости в дугласовом пространстве.

Эхографическими критериями пельвиоперитонита являются:

наличие свободной жидкости в полости малого таза, преимущественно в дугласовом пространстве (эхонегативное содержимое, отражающее скопление гнойного экссудата, не имеющее капсулы и меняющего форму при перемене положения тела);
ослабление перистальтических волн.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита должна быть проведена с разлитым перитонитом. При разлитом перитоните более выражено ухудшение общего состояния больных, симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу, а изменения в области малого таза отсутствуют (по данным влагалищного исследования).

Для пельвиоперитонита характерно затяжное волнообразное течение. с кратковременными ремиссиями. В большинстве случаев при своевременном и правильном лечении пельвиоперитонит заканчивается выздоровлением.

Перенесенное заболевание оставляет обширные рубцово-спаечные вращения между органами и стенками малого таза. При осложненном течении пельвиоперитонита возможно развитие разлитого перитонита или прорыв гноя в полые органы (кишечник, мочевой пузырь).

Лечение пельвиоперитонита

Поставив диагноз, приступают к лечению перитонита, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная.подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1 1/2-2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей. их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность для. бережной ревизии органов брюшной полости и малого таза, санации и широкого дренирования. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему, - полное удаление очага инфекции. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, промывную жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. При наличии показаний осуществляют разгрузку кишечника, причем следует отдавать предпочтение закрытой декомпрессии с помощью длинного трансназального зонда типа Миллера - Эббота. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Хлорвиниловые или силиконовые трубки устанавливаются под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка вводится в область прямокишечно-маточного углубления через открытый купол влагалища или кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивается наглухо. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном периоде путем фракционной перфузии изоосмолнрными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через все дренажи капельно вводят 1,5-2 л диализата, затем все трубки перекрывают на I-2 ч, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4-6 раз в сутки. Диализ осуществляют в течение 3 дней, дренажи удаляются на 4-й день. Следует подчеркнуть, что в проведении диализа нуждаются больные в терминальной или токсической стадиях перитонита.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;
восполнение потери хлоридов и калия;
коррекция ацидоза;
обеспечение энергетических потребностей организма;
антиферментная и антикоагулянтная терапия путем. сочетанного введения гепарина и контрикала;
обеспечение форсированного диуреза;
борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;
профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяют назогастральное зондирование; длительную перидуральную блокаду; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки; ганглиоблокаторы типа бензогексония по 0,5 мл 2,5% раствора 4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; подкожное введение 1 мл 0,1% раствора прозерина.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы УФОАК. Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенацни. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами. ГБО увеличивает тканевое Р 02 в очаге поражения, что способствует усилению действия, антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5-3 атм (147,1-294,3 кПа), продолжительность сеанса 45-60 мин, курс лечения - 6-7 сеансов ежедневно или через день.

УФОАК можно сочетать с экстракорпоральной гемосорбцией (ГС). При лечении ранних сроков перитонита ГС оказывается эффективной и при самостоятельном использовании. Замечено, что после сеанса ГС улучшается самочувствие больных, снижается, лейкоцитоз, уменьшаются проявления энцефалопатии, нормализуется дыхание, в крови понижается уровень билирубина и креатинина, повышается содержание белка.

В последние годы появились сообщения об успешном лечении септических состояний перфузией через донорскую свиную селезенку, которая является мощным биологическим фильтром, сорбирующим и элиминирующим большое количество микроорганизмов и токсинов, циркулирующих в крови больных. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект.

Таким образом, только ранняя диагностика, четкое использование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей патологии, какой является перитонит.

Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, полноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют периодическую аппликацию пузыря со льдом.

Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиониая терапия, включающая белковые растворы, реологически активные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2-3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.

В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проводить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.

Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отличается продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, к плохо поддается консервативной терапии.

Лечение двух форм пельвиоперитонита кардинально отличается в зависимости от причины его возникновения.

В случае специфического «восходящего» пельвиоперитонита лечение проводится по принципам, которые заключаются в предоперационной подготовке, направленной на купирование острого воспаления, когда базовым лечебным мероприятием является медикаментозная (антибактериальная и инфузионная) терапия, и эвакуации гнойного экссудата (хирургический компонент лечения). Способ «малого» хирургического вмешательства может быть различен. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод. Однако наиболее эффективным методом хирургического лечения на современном этапе следует считать лапароскопию, которая показана всем больным с пельвиоперитонитом «восходящего» генеза, при этом ее использование обязательно у нерожавших пациенток для улучшения фертильного прогноза. Адекватным объемом при лапароскопии является эвакуация гнойного экссудата с его забором для бактериологического и бактериоскопического исследования; санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В послеоперационном периоде проводится активное аспирационно-промывное дренирование в течение 2-3 суток, продолжается антибактериальная, инфузионная терапия, применяются рассасывающие препараты с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.
При наличии острого пельвиоперитонита у пациенток с гнойными образованиями придатков матки консервативное лечение можно рассматривать только как первый этап комплексной терапии, направленный на купирование острого воспалительного процесса и создание оптимальных условий для предстоящей операции. Особенности лечения пельвиоперитонита заключаются в необходимости назначения антибактериальной терапии в предоперационном периоде для предотвращения генерализации процесса. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата. Дренирование в данном случае необходимо рассматривать только как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса. Основными дренирующими операциями являются пункция и кольпотомия, последнюю целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование, что позволяет получить больший эффект. В остальных случаях ограничиваются однократной пункцией.

Продолжительность предоперационной подготовки у больных с гнойными тубоовариальными образованиями и пельвиоперитонитом зависит от эффекта проводимой терапии:

При благоприятном течении процесса и ремиссии гнойного воспаления интенсивное консервативное лечение может продолжаться 5-6 суток, так как оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. Не стоит затягивать с проведением оперативного вмешательства у таких больных и тем более выписывать их из стационара, так как время новой активизации инфекции непредсказуемо и тяжесть ее будет несравненно больше.
При отсутствии эффекта от интенсивной терапии больная должна быть оперирована в течение первых суток, так как возрастает вероятность опасных для жизни осложнений.
При появлении отрицательной динамики (признаки генерализации инфекции - разлитого гнойного перитонита или сепсиса) необходимо экстренное оперативное вмешательство после проведения предоперационной подготовки в течение 1-1,5 часов.

Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного возраста. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК)

Они нередко приводят в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленным заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей..

Этиология

Интоксикация;

Гипо- и авитаминозы;

Патогенез

В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе. Этиология

В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:

Неблагоприятное течение антенатального периода;

Хронические соматические заболевания;

Острые и хронические формы стресса;

Неблагоприятные бытовые условия;

Интоксикация;

Гипо- и авитаминозы;

Патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром.

Диагностика

Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.

Физикальные методы исследования

Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.

Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.

Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.

Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.

Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.

Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

Определение группы крови и резус-фактора;

Общий анализ крови – наличие признаков анемизации;

Общий анализ мочи;

Биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;

Развернутая коагулограмма.

При наличии показаний:

Определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;

Гормональная кольпоцитология.

Инструментальные методы исследования

Обязательные:

УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);

Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.

При наличии показаний:

Диагностическое выскабливание;

Гистероскопия;

Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;

КТ при подозрении на опухоль гипофиза;

Рентгенография кистей рук (определение костного возраста),

УЗС надпочечников и ЩЖ;

МРТ органов малого таза.

Консультации специалистов

Обязательные:

Педиатра.

При наличии показаний:

Онкогинеколога;

Эндокринолога;

Гематолога.

Лечение

Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства - окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты - дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.

При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Гонорейный пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

Гонорейный пельвиоперитонит

(Воспалительные заболевания специфические)

Нередко сопутствует гонорейному сальпингоофориту. Характеризуется наклонностью к

образованию спаек и сращений, что способствует быстрому отграничению процесса.

Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение процесса за

пределы малого таза. При подозрении на пельвиоперитонит показана срочная

госпитализация.

Для распознавания гонореи большое значение имеют данные анамнеза: возникновение

заболевания с началом половой жизни, случайное половое сношение, при хроническом

воспалительном процессе – длительное течение болезни с частыми обострениями,

нарушения менструальной функции, бесплодие.

При объективном исследовании надо обратить внимание на наличие эндрцервицита,

уретрита, двусторонность поражения, придатков матки.

5. Диагноз гонореи считается установленным только в том случае, если в мазках

отделяемого обнаружен гонококк, так как указанные симптомы могут наблюдаться

также при воспалительных процессах септической или туберкулезной этиологии.

обнаружены, прибегают к методу провокации – искусственному обострению процесса

смазыванием слизистой оболочки уретры 0,5% раствором ляписа, слизистой оболочки

шейки матки 3-5% раствором ляписа, введением гоновакцины, применением диатермии.

После провокации берут мазки через 24, 48 и 72 ч.

6. Лечение. Больным острой гонореей необходимо соблюдать постельный режим,

исключить острые блюда и спиртные напитки, регулировать действие кишечника.

Пенициллин вводят внутримышечно по 1 000 000 ЕД 4-6 раз в сутки. При выделении

пенициллиноуетойчивых форм гонококка могут быть применены другие антибиотики:

левомицетин по 0,5 г в течение 2 сут.6 раз в день через равные промежутки с

ночным перерывом 7-8 ч, в последующие дни - 4 раза в день; хлортетрациклин,

тетрациклин, окситетрациклин назначают внутрь: в течение первых 2 сут по 0,3 г 5

раз в день через равные промежутки, в последующие дни. по 0,2 г 5 раз в день.

Гонорейный эксудативный пельвиоперитонит и периметрит (разница между ними в количестве эксудата) всегда являются вторичным заболеванием; следствием вовлечения в гонорейный процесс труб. Гонококки могут проникать в дугласово пространство: 1) непосредственно с изливающимся через абдоминальное отверстие трубы воспалительным эксудатом при прорыве гноя в брюшную полость из пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса или пиовариума, 2) из субсерозного слоя трубы по лимфатическим сосудам.

Острая стадия периметрита или пельвиоперитонита характеризуется образованием местного отека тканей с серозным пропитыванием их и образованием серозного, серо-фибринозного или (реже) гнойного эксудата. Для гонорейной инфекции характерен серо-фибринозный, богатый фибрином эксудат, обладающий пластическими свойствами, ведущий к быстрому образованию отграничивающих сращений.

Если эксудата немного и он быстро осумковывается, то воспалительный процесс не распространяется выше дугласова пространства: образуется эксудативный периметрит, а в случаях нагноения эксудата - гнойный периметрит или пельвиоперитонит. По окончании острого периода (при отсутствии нагноения) начинается стадия организации выпота, который быстро уплотняется и выпячивает задний свод. Окончательное рассасывание выпота затягивается иногда на долгий срок. После рассасывания воспалительного выпота остаются тяжи и сращения, ведущие к смещению матки и придатков и спайкам между ними.

Диагноз . При пельвиоперитоните (а тем более при периметрите), в противоположность общему перитониту, местные явления преобладают над общими. Боли внизу живота при гонорейном тазовом перитоните более резки, чем при таком же процессе другой этиологии; они особенно выражены вначале, в период воспалительной гиперемии, но прекращаются довольно быстро. Кроме болей, в начале заболевания отмечаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Пульс учащен, но соответствует температуре; ознобов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, очень резко выраженный в начале заболевания, быстро исчезает. Острый период длится не более трех-шести дней и сменяется подострым периодом, который растягивается на две-шесть недель.

В первые дни заболевания топическая диагностика не может быть проведена; через задний свод определяется только резистентность и болезненность. В последующие дни через задний свод определяется конусовидная или куполообразная опухоль, напрягающая или выпячивающая задний свод; при периметритах эта опухоль меньше и принимает форму язычка или поперечно расположенного валика. В обоих случаях границы опухоли уходят кверху и в стороны, причем при периметритах верхняя граница не поднимается выше уровня дна матки, а при пельвиоперитонитах может достигать пупка. Верхняя граница, образованная спаянными кишечными петлями и сальником, пальпируется неясно, при этом перкуторная граница не совпадает с пальпаторной (последняя выше). Выпот явно располагается позади матки, которая отодвигается кпереди и приподнимается кверху. Опухоль не прилегает тесно к тазовым стенкам, резко болезненна, плотно эластической консистенции; затем опухоль постепенно уплотняется. Слизистая заднего свода смещается свободно.

Гонорейный характер такой воспалительной опухоли устанавливается на основании наличия других клинических очагов (уретрит , цервицит), в которых были обнаружены гонококки, с учетом вышеизложенных характерных особенностей гонорейного выпота. При наличии жидкого экссудата или при нагноении его пункция заднего свода с последующим бактериологическим исследованием экссудата дает возможность поставить точный диагноз. В подостром периоде при повторном исследовании удается обычно выявить источник заболевания - утолщенную болезненную трубу или иную опухоль в области придатков.

При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду внематочную беременность. Соответствующий анамнез, отсутствие повышенной температуры, высокого лейкоцитоза и ускоренной реакции оседания эритроцитов решают диагноз в пользу внематочной беременности; при сомнениях прибегают к пункции заднего свода.

Прогноз в большинстве случаев благоприятен, но нужно всегда помнить о возможности развития общего перитонита, в особенности в случаях с разрывом пиосальпинкса при наличии вторичной инфекции. В редких случаях гнойный экссудат прорывается в кишку или мочевой пузырь, что может вызывать улучшение или, наоборот, дальнейшие осложнения (пиелиты, гоносепсис - при прорыве в мочевой пузырь). Прогноз для полного выздоровления неблагоприятен, так как тазовые гонорейные перитониты, даже небольшие, оставляют после себя значительные спайки, требующие дополнительного лечения и отражающиеся на общем состоянии больных.

Профилактика гонорейного пельвиоперитонита и периметрита при гонорее других очагов заключается в осторожном и правильно проводимом местном лечении, соблюдении покоя во время месячных и строгого полового воздержания.

Лечение в остром периоде такое же, как при острых аднекситах: лед на живот, покой и обезболивающие. При больших выпотах рекомендуется внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция; одновременно назначают внутримышечно пенициллин (по взятии мазков на гонококки). В подострой стадии постепенно переходят на тепловые процедуры, начиная с согревающего компресса. Для ускорения рассасывания выпота применяют раствор хлористого кальция внутривенно или в микроклизмах (50 мл 5% раствора в теплом виде два раза в день), аутогемотерапию. Иногда пробная пункция заднего свода дает толчок к быстрому рассасыванию выпота, даже если при пункции добыто только немного жидкости. Если при пункции заднего свода получают гнойный выпот, то задний свод вскрывают и дренируют.

Местное лечение очагов заболевания, кроме лечения уретры, и вакцинотерапия на все время развития острого эксудативного периметрита или пельвиоперитонита приостанавливаются и возобновляются лишь после падения температуры или опорожнения гноескопления.

В хронических случаях гонорейного адгезивного периметрита или пельвиоперитонита широко применяется физиотерапия. Особенно полезны влагалищный ионтофорез в сочетании с влагалищной диатермией, грязелечение на курорте или влагалищное грязелечение в стационаре.