Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

На правах рукописи КИРЕЕВА Елена Андреевна СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР 14.00.24. – Судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 г. Работа выполнена государственного в учреждения 3 танатологическом «Российский центр отделе Федерального судебно-медицинской экспертизы Росздрава». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А. Клевно Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Крюков кандидат медицинских наук О.В. Лысенко Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Защита диссертации состоится « 10 » апреля 2008 г. в « 13-00 » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава» (125284, г. Москва, ул. Поликарпова, дом. 12/13). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава» Автореферат разослан « 6 » марта 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О.А. Панфиленко 4 Общая характеристика работы Актуальность исследования Одним из актуальных вопросов в судебной медицине является установление прижизненности и давности механической травмы (В.А. Клевно, С.С. Абрамов, Д.В Богомолов и соавт, 2007). Большинство исследований в этом направлении было посвящено изучению реактивных изменений мягких тканей и внутренних органов (А.В. Пермяков, В.И. Витер, 1998, В.С. Челноков, 1971, 2000). Оценке прижизненности и давности переломов костей с использованием рентгенологических (С.Б. Мальцев, Е.Х. Баринов, М.О. Соловьева, 1995, П.А. Мачинский, В.В. Цыкалов, В.К. Цыкалов, 2001, А.В.Ковалев, А.А. Рубин, 2004), гистологических (И.И. Ангелов, 1902, А.В. Саенко и соавт., 1996, 1998, 2000, Т.К. Осипенкова, 2000, Ю. И. Пиголкин, М. Н. Нагорнов, 2004), электронно-микроскопических (L. Harsanyi, 1976, 1981, В.А. Клевно, 1994), и биофизических методов (А.М. Кашулин, В.Г. Баскаков, 1978, В.Ф. Ковбасин, 1984), посвящены единичные работы. Большинство перечисленных работ представляют собой описания результатов предварительных исследований и непригодны для практического использования (L. Harsanyi, 1976, 1981, А.М. Кашулин, В.Г. Баскаков, 1978, С.Б. Мальцев, Е.Х. Баринов, М.О. Соловьева, 1995, А.В. Саенко и соавт., 1996, 1998). Остальные работы недостаточно подробны, и их практическое применение вызывает затруднения (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Для установления прижизненности использовался фрактографический метод исследования следов динамического скольжения на поверхности излома отломков ребер, оценивались также морфологические изменения поверхности изломов при активном дыхании (И.Б. Колядо, 1991, В.А. Клевно, 1991, В.А. Клевно, 1994), однако для установления давности этот метод не использовался. Таким образом, вопрос определения давности переломов изучен недостаточно и его решение возможно путем комплексного анализа изменений, происходящих в биотрибологической системе, которой является перелом ребра, при сохраняющемся дыхании, а также для разработки критериев диагностики давности переломов ребер. Цель исследования - разработать критерии судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести качественный анализ патоморфологических изменений в области концов отломков и окружающих мягких тканях переломов ребер различной давности. 2. Провести количественный гистоморфологический анализ признаков в области концов отломков и мягких тканей переломов ребер различной давности. 5 3. Провести полуколичественное фрактографическое исследование переломов ребер для установления морфологических признаков, отображающих их давность. 4. На основании полученных результатов патоморфологического, гистологического и фрактографического исследований разработать критерии судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер. Научная новизна Фрактографический метод впервые использован для выявления и полуколичественной оценки фрактографических признаков, которые могут служить критериями судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер; впервые описана динамика этих признаков. Использован набор принципиально новых гистоморфометрических параметров, отражающих динамику заживления переломов. Впервые выявлены особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер, заключающиеся в том, что некротические изменения тканей, гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов позднее, чем при повреждениях другой локализации и вида. Практическая значимость Результаты диссертации могут применяться для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер. На основе полученных данных разработан комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных признаков. Предложенный метод прост в исполнении, не требует специальной Использование подготовки и предложенных применения дорогостоящих судебно-медицинских расходных критериев материалов. позволяет повысить точность и объективность судебно-медицинской диагностики давности механической травмы груди. Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава», в практическую деятельность Главного государственного центра судебномедицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации; в работу танатологического отделения №6 Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы. 6 Апробация работы Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях ФГУ «РЦ СМЭ Росздрава». Апробация работы состоялась 15 ноября 2007 г. на расширенной научнопрактической конференции ФГУ «РЦ СМЭ Росздрава». Публикации По теме диссертации опубликовано 3 научных статьи, из них 1 – в журнале «Судебномедицинская экспертиза». Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, 2-х глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (258 источников, из них 236 отечественных и 22 зарубежных). Текст изложен на 199 стр. компьютерного набора, иллюстрирован 33 микрофотографиями, 9 таблицами. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Степень выраженности изменений в зоне контакта отломков ребер, выявляемых фрактографическим методом (трас, натиров, зашлифованности) может использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Некротические, воспалительные и регенеративные процессы в зоне перелома ребра имеют особенности, заключающиеся в том, что некротические изменения тканей, гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, формирование грануляционной ткани и пролиферация фибробластов развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях другой локализации и вида. 3. Разработан комплексный метод определения давности образования переломов ребер, основанный на полуколичественной фрактографической, количественной и качественной гистологической оценке признаков давности травмы, который позволяет повысить точность и объективность установления давности образования повреждения. Материалы и методы исследования Материал исследования В качестве материала исследования использованы 203 (213 переломов) ребра и мягкие ткани из области пе6релома из которых было приготовлено 213 костных препаратов и 179 гистологических срезов. Материал был получен в результате секционного судебномедицинского исследования 84 трупов (59 мужчин и 25 женщин 25-89 лет) с давностью травмы грудной от 30 минут до 27 суток (по данным сопроводительного листа СМП (время принятия вызова) и из постановлений о назначении судебно-медицинской экспертизы 7 трупа). Причиной смерти в 8 случаях являлись сердечно-сосудистые и неврологические заболевания, в остальных – механическая травма. В состоянии алкогольного опьянения находилось 25 человек: женщин - 2, мужчин - 23, содержание этилового спирта в крови варьировало от 0,739 и до 3,2‰, а в моче (почке) от 0,5 до 3,3‰, в 6 случаях в медицинских картах стационарного больного имелся протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения с заключением – алкогольное опьянение, без результатов анализов крови на алкоголь. Секционный метод исследования Судебно-медицинское исследование трупов проводилось на основании традиционных секционных методик (А.И. Абрикосов 1939, Г.Г. Автандилов, 1994). Фрактографический метод исследования Для изучения морфологии изломов ребер применяли методику И.Б. Колядо и В.Э. Янковского 1990, затем проводили детальное изучение поверхности излома, на предмет выявления экспертно – диагностических критериев прижизненности переломов ребер (Клевно В.А., 1991, Колядо И.Б., 1991), с помощью стереомикроскопа LEICA EZ4D (с х 8 кратным увеличением), полученные данные регистрировались в графах: 1. ТРАСЫ (представляют собой следы динамического взаимного воздействия отломков ребер при сохраняющемся дыхании) (в баллах): 1-малозаметные (рис.1) 2 – выраженные (рис.2), 0-нет (рис 3); Рис.1. Малозаметные трасы (1 балл), при давности травмы 55 минут; х8 Рис.2. Выраженные трасы (2 балла) малозаметные блестящие натиры (1 балл) при давности травмы 5часов 40 минут; х 8 2. НАТИРЫ (или блестящая площадка – отполированный до блеска участок костной ткани. Блестящие площадки образуются в зонах фактического касания и располагаются изолированно друг от друга, как на поверхности излома, так и в области прикраевых участков отломков в зависимости от их условий первоначального скольжения.) отмечалось (в баллах) наличие и выраженность блестящих площадок: 3 – максимально выраженные (рис.4), 2 –выраженные (рис. 3), 1-малозаметные (рис.2), 0-нет; 8 Рис.3. Выраженные натиры (2 балла) при давности травмы 3 суток; х8 Рис.4. Максимально ыраженные натиры (3 балла) при давности травмы 7 суток; х8 3. ЗАШЛИФОВАННОСТЬ (Зашлифованность кромки излома возникает в результате стирания и заглаживания одного края перелома путем слияния между собой нескольких площадок вследствие увеличения площадки фактического касания.): 3 – максимально выраженная (рис.7), 2 –выраженная (рис.6), 1-малозаметная (рис.5), 0-нет. Рис.5. Слабовыраженная зашлифованность (1балл) поверхности излома при давности травмы 19ч 20мин; х8 Рис.6. Выраженная зашлифованность (2 балла) поверхности излома при давности травмы 5 суток; х8 Рис.7. Максимально выраженная зашлифованность (3 балла) поверхности излома при давности травмы 6 суток; х8 9 Микроскопический метод исследования Мягкие ткани из области перелома брались с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и подвергали стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996). Парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашивали гематоксилин и эозином и по Вейгерту. Кость сначала декальцинировалась в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывалась в проточной воде и также подвергалась стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином и по Вейгерту. Мы применили ряд новых методических принципов: 1. исследование всех реакций, связанных с сосудами (полнокровия, лейкостазов и диапедеза клеток белой крови) раздельно для артерий, вен и капилляров, 2. учет количества сосудов каждого типа в препарате при оценке связанных с ними реакций, 3. стандартизацию всех качественных и полуколичественных показателей в виде четких унифицированных определений каждого из них, 4. оценку не только сроков появления, но также сроков максимального развития и исчезновения каждого признака, 5. количественную оценку всех стадий миграции клеток белой крови (стаз, прохождение через стенку, периваскулярное расположение, периваскулярные скоплениямуфты, дорожки, скопления на границе кровоизлияния) по отдельности, 6. количественную оценку количества клеток белой крови не только на границе кровоизлияния, но и в его толще, 7. количественную оценку таких параметров, как степень гемолиза и толщина надкостницы, 8. анализ всех наблюдений, не укладывающихся в общие закономерности, с целью установления их количества и причин повышения или снижения исследуемой реакции. Препараты изучались с помощью микроскопа CETI Belgium. Исследования проводились во всех полях зрения гистологического среза, кроме подсчета клеток в толще и на границе кровоизлияния, данные признаки смотрелись на 1 поле зрения. Признаки – площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров; количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров; муфты дорожки, фибрин, гемолиз, некроз, распад лейкоцитов, пролиферация сосудов, лакуны, надкостница описывали и измеряли при увеличении в 100 раз, остальные признаки - при увеличении в 400 раз. 10 На основе первичных данных были получены расчетные признаки: 1. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЙТРОФИЛОВ НА ПРОСВЕТ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество нейтрофилов в просветах артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 2. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МАКРОФАГОВ НА ПРОСВЕТ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество макрофагов в просветах артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 3. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИМФОЦИТОВ НА ПРОСВЕТ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество лимфоцитов в просветах артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 4. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЙТРОФИЛОВ В СТЕНКЕ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество нейтрофилов в стенке артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 5. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МАКРОФАГОВ В СТЕНКЕ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество макрофагов в стенке артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 6. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИМФОЦИТОВ В СТЕНКЕ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество лимфоцитов в стенке артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 7. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЙТРОФИЛОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество нейтрофилов около стенок артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 8. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МАКРОФАГОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество макрофагов около стенок артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 9. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИМФОЦИТОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество лимфоцитов около стенок артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 10. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ФИБРОБЛАСТОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество фибробластов около артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 11. ДОЛЯ ПОЛНОКРОВНЫХ, ПУСТЫХ, СПАЗМИРОВАННЫХ АРТЕРИЙ (количество полнокровных, пустых, спазмированных артерий / на общее количество артерий) 11 12. ДОЛЯ ПОЛНОКРОВНЫХ, ЗАПУСТЕВШИХ, СПАВШИХСЯ ВЕН (количество полнокровных, запустевших, спавшихся вен / на общее количество вен) 13. ДОЛЯ ПОЛНОКРОВНЫХ, ЗАПУСТЕВШИХ, СПАВШИХСЯ КАПИЛЛЯРОВ (количество полнокровных, запустевших, спавшихся капилляров / на общее количество капилляров). Статистический метод В процессе сбора информации была создана компьютерная база данных на основе программы Microsoft Access-97. Многие из наших параметров имели ранговый характер, поскольку представляли собой оценки признаков в баллах. Другие имели распределение, отличающееся от нормального. Поэтому многомерный корреляционный анализ полученных данных проводился по Спирмену. При исследовании корреляции фрактографических признаков с давностью травмы он проводился для всего диапазона длительности посттравматического периода, а случаи, исследованные гистоморфологически, были, кроме того, разделены на диапазоны от 30 минут до 27 суток и от 30 минут до 1 суток, и корреляционный анализ был проведен также на каждом диапазоне отдельно. После выбора параметров, наиболее сильно коррелирующих с давностью травмы, проводился также многомерный регрессионный анализ, в результате которого были получены уравнения регрессии, которые могут использоваться для определения давности травмы. При статистическом исследовании использовались: - операционная оболочка Microsoft Windows XP Professional 2002; - программное средство для статистического анализа SPSS for Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Результаты исследования Результаты фрактографического исследования Трасы – наиболее ранний признак динамического скольжения костных отломков, который, по нашим данным, отчетливо прослеживается уже через 30 минут после травмы и может наблюдаться до конца 1 суток. Наличие трас при отсутствии иных признаков динамического скольжения свидетельствует о давности посттравматического периода до 5 часов. С 5 часов до 1 суток трасы обнаруживаются только в сочетании с блестящими площадками. Такая комбинация может появляться и раньше, начиная с 30 минут после травмы. Поэтому отсутствие блестящих площадок доказывает давность травмы менее 5 часов, но их наличие не означает, что посттравматический период был более этого значения. Начиная с 70 минут до 24 часов, можно наблюдать сочетание трас также с зашлифованностью кромки излома. Первые слабовыраженные натиры (блестящие площадки, 1 балл) появляются при давности травмы в 30 минут. Их слабая выраженность может наблюдаться до 8 суток, 12 значительно выраженные блестящие площадки (2 балла) обнаруживались при давности травмы от 3 до 27 суток. Блестящие площадки, видимые невооруженным глазом (без микроскопа – 3 балла), отмечены нами в период времени с 6 суток до 27 суток. Зашлифованность (слабо выраженная – 1 балл) наблюдалась вместе с трасами и натирами, в период от 1 часа 20 минут до 7 суток слабовыраженные натиры (1 балл) сочетались со слабовыраженной зашлифованностью (1 балл). Зашлифованность выраженная (2 балла) отмечена нами в диапазоне давности травмы от 19,3 часов до 11 суток, всегда с настолько же выраженными блестящими площадками, как на поверхности, так и на кромке излома. Зашлифованность кромки излома, видная невооруженным глазом (3 балла), была выявлена в период времени с 6 до 16 суток после получения травмы и всегда сопровождалась настолько же выраженными натирами (3 балла) и полным отсутствием трас (0 баллов). Менее выражены признаки динамического скольжения: - при неполных переломах; - на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер; - на верхних (с 1 по 2 ребро) и нижних ребрах (начиная с 7); - при переломах, проходящих на границе костной и хрящевой ткани. Применение многомерного корреляционного и регрессивного анализа признаков (фрактографических и гистологических) давности травмы с учетом факторов, влияющих на динамику заживления, и, соответственно, на выраженность признака, позволило разработать критерии давности переломов ребер. Было обнаружено, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют следующие фрактографические признаки: трасы, натиры, зашлифованность, завальцованность. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1), имеющего вид: Т=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k0, k1, k2, k3 - коэффициенты регресиии, вычесленные при исследовании поверхности излома ребра с известной давностью повреждения, где k0=-1359, 690; k1=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2 , R3, - выраженность признака в баллах, где R1- трасы, R2- натиры, R3 зашлифованность. Таким образом, Т= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,736, стандартная ошибка 3198,73, значимость р < 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток > 6 часов > 11 суток 2-14 суток 4 часа 40 минут 2 часа 14 суток свыше 6 часов 11 часов >24 часов 2 суток 5-10 суток 10 суток 10 суток до 27 суток 10-27 суток 5 суток 5 суток 5 суток 24 часа 14 суток 27 суток 27 суток >7 суток < 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 суток 3-5 суток 3 суток 5 суток 9 суток 7 суток 27 суток 27 суток Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Состояние проблемы судебно-медицинского определения прижизненности и давности переломов костей (по данным литературы) // Материалы итоговой научной конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы. –М. -2006. – С.70-74. (соавт. Суворова Ю.С.). 2. Возможности судебно-медицинского определения давности переломов ребер (предварительное исследование) // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе. –М. -2006. –С.39-41. (соавт. Богомолова И.Н.). 3. Судебно-медицинское определение давности переломов ребер // Суд.-мед. эксперт. – 2008. - № 1. – С. 44-47. (соавт. Клевно В.А., Богомолова И.Н.).

Костная мозоль

Остеоидная мозоль

Соединительнотканная мозоль

Стадии развития мозоли

Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер- 2011.

1. соединительнотканная;

2. остеоидная;

3. костная.

В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней ) . Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.

Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.

При нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления, на что также требуется недельный или полуторанедельный срок . Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее «хрящевой плотности» при ощупывании, принимали за хрящевую.

Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.

В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.

В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.

Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед…

При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6-10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3-4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза…

В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко - или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7- 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1-0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20-30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани…

Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» –1964. –c.68

1. Рентгендиагностика переломов скелета / Павел Власов, профессор (Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ), Ольга Нечволодова, профессор (Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова) // Медицинская газета. -2003. -№ 91

2. Рентгенология в судебной медицине / С.А. Буров, Б.Д. Резников. Издательство Саратовского университета, 1975.

3. Дальнейшие исследования по статистике переломов костей / С.Я. Фрейдлин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1971. - №7. – С.58-64

4. Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер / Меркулова В.Г., Толпежников В.Ф., Волксоне В.Я. // Материалы II-го Всероссийского съезда судебных медиков (Тезисы докладов). - Иркутск-М., 1987. - С. 97-99».

Таким образом, медицина позволяет по рентгеновским снимкам четко определить:

- суточный свежий перелом;

Перелом в течение 6-10 суток и т.д.

Следовательно, если бы у Иванова В.М. был бы свежий перелом, то в соответствии с общеизвестными методиками было бы определено более точное время, а не то, какое указано в заключении эксперта № 2812м/3547 от 4 мая 2013 года - не более 3-х недель. Такой вывод позволяет утверждать то, что перелом 6-го ребра Иванов В.М. мог получить в другое время и в другом месте.

Статья 207 УПК РФ («Дополнительная и повторная судебные экспертизы») гласит:

«1. При недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой поручается тому же или другому эксперту.

2. В случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту.

3. Дополнительная и повторная судебные экспертизы назначаются и производятся в соответствии со статьями 195 - 205 настоящего Кодекса ».

Существенные нарушения прав обвиняемого на досудебной стадии уголовного процесса должны влечь возвращение уголовного дела прокурору для устранения этих нарушений. Данный довод основывается на следующем:

В частности, п. 14 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 5 марта 2004 года № 1 "О применении судами норм Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации " гласит:

«…14. Под допущенными при составлении обвинительного заключения или обвинительного акта нарушениями требований уголовно-процессуального закона следует понимать такие нарушения изложенных в статьях 220, 225 УПК РФ положений, которые исключают возможность принятия судом решения по существу дела на основании данного заключения или акта.

…Если возникает необходимость устранения иных препятствий рассмотрения уголовного дела , указанных в пунктах 2 - 5 части 1 статьи 237 УПК РФ, а также в других случаях, когда в досудебном производстве были допущены существенные нарушения закона , не устранимые в судебном заседании, а устранение таких нарушений не связано с восполнением неполноты произведенного дознания или предварительного следствия, судья в соответствии с частью 1 статьи 237 УПК РФ по собственной инициативе или по ходатайству стороны в порядке, предусмотренном статьями 234 и 236 УПК РФ, возвращает дело прокурору для устранения допущенных нарушений …».

Постановление Конституционного Суда РФ от 8 декабря 2003 года № 18-П "По делу о проверке конституционности положений статей 125, 219, 227, 229, 236, 237, 239, 246, 254, 271, 378, 405 и 408, а также глав 35 и 39 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с запросами судов общей юрисдикции и жалобами граждан » определяет:

«…Конституционный Суд Российской Федерации исходил при этом из правовой позиции, в силу которой существенное процессуальное нарушение является препятствием для рассмотрения дела , которое суд не может устранить самостоятельно и которое, как повлекшее лишение или стеснение гарантируемых законом прав участников уголовного судопроизводства, исключает возможность постановления законного и обоснованного приговора и фактически не позволяет суду реализовать возложенную на него Конституцией Российской Федерации функцию осуществления правосудия ; такие процессуальные нарушения не касаются ни фактических обстоятельств, ни вопросов квалификации действий и доказанности вины обвиняемых, а их устранение не предполагает дополнение ранее предъявленного обвинения; направляя в этих случаях уголовное дело прокурору, суд не подменяет сторону обвинения, - он лишь указывает на выявленные нарушения, ущемляющие права участников уголовного судопроизводства, требуя их восстановления. Как отметил Конституционный Суд Российской Федерации, возвращение уголовного дела прокурору имеет целью приведение процедуры предварительного расследования в соответствие с требованиями, установленными в уголовно-процессуальном законе, что дает возможность - после устранения выявленных существенных процессуальных нарушений и предоставления участникам уголовного судопроизводства возможности реализовать соответствующие права - вновь направить дело в суд для рассмотрения по существу и принятия решения; тем самым обеспечиваются гарантированные Конституцией Российской Федерации право каждого, в том числе обвиняемого, на судебную защиту и право потерпевшего на доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (статьи 46 и 52 )».

Судебная практика по аналогичным нарушениям, связанным с неконкретностью обвинения .

1). Судебная коллегия по уголовным делам Верховного суда РФ в кассационном Определении по делу № 53-О06-10 указала, что «органы предварительного расследования, предъявляя Г. обвинение в неуважении к суду, выразившемся в оскорблении участников процесса, ограничились ссылкой на то, что оскорбление было в неприличной форме, однако в чем конкретно выражается данная форма, в постановлении указано не было ». Таким образом, высшая судебная инстанция признала, что этим были нарушены требования УПК РФ - п.4 ч.2 ст.171 и п.3 ч.1 ст.220 УПК РФ, в связи с чем дело было возвращено на новое рассмотрение.

В соответствии с требованиями ст.171 УПК РФ в постановлении о привлечении лица в качестве обвиняемого должно быть в обязательном порядке указано, какие конкретно деяния совершило то либо иное лицо.

2). Судебная коллегия по уголовным делам Московского городского суда в кассационном определении от 14 марта 2012 года № 22-3910/12 , оставляя без изменения постановление Люблинского районного суда гор.Москвы от 24 января 2012 года о возвращении уголовного дела в отношении Албина С.А. прокурору, указала, что уголовное дело вполне обоснованно в соответствии с ч.1 ст.237 УПК РФ было возвращено прокурору, так как в нарушение п.3 ч.1 ст.220 УПК РФ обвинение было предъявлено так, что оно не позволяло определить, что именно являлось предметом хищения (позволяло двойное его понимание), не раскрыт был характер причинного в результате мошенничества ущерба. Суд при этом указал: «В целях обеспечения права обвиняемого на защиту предъявленное ему обвинение должно быть конкретным, понятным и представлять возможность защищаться от него всеми законными способами и средствами… Соответственно, содержащаяся в описании существа обвинения неопределенность в предмете преступления, свидетельствует о том, что обвинение не является понятным, оно не конкретизировано, влечет различное толкование изложенных в обвинении обстоятельств… ». Суд прямо указал, что не конкретизированное обвинение влечет нарушение права обвиняемого на защиту .

3). Московский городской суд в надзорном постановлении от 15 декабря 2011 года № 4у/4-9537/11, оставляя без изменения решение судов 1 и кассационной инстанций, разъяснил:

«…Решение о возвращении уголовного дела прокурору в постановлении мотивировано; указано, что в обвинительном заключении при изложении предъявленного подсудимому обвинения в убийстве Д. следователь привел мотивы совершения этого преступления, как того требует Уголовно-процессуальный закон, однако, приведенные в обвинении и противоречащие друг другу мотивы содеянного противоречат выводам о квалификации содеянного , что порождает неопределенност ь; допущенное нарушение, вопреки доводам защиты, не связано с восполнением неполноты предварительного следствия и не может быть устранено в ходе судебного разбирательства, поскольку в силу ст. 252 ч. 1 УПК РФ судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному обвинению ».

4). В постановлении Президиума Московского городского суда
от 1 октября 2010 г. N 44у-270/10, заседавшего в составе:

председательствующего: Егоровой О.А.

членов президиума: Колышницыной Е.Н., Дмитриева А.Н., Фомина Д.А., Агафоновой Г.А., Васильевой Н.А., Курциньш С.Э., Базьковой Е.М., Мариненко А.И.

рассматривавшего в судебном заседании уголовное дело по надзорной жалобе осужденного П. о пересмотре приговора Мещанского районного суда г. Москвы от 17 апреля 2008 года и кассационного определения судебной коллегии по уголовным делам Московского городского суда от 28 мая 2008 года указано:

«…Изучив доводы надзорной жалобы, проверив материалы уголовного дела, президиум считает необходимым состоявшиеся судебные решения отменить и дело в порядке ст. 237 УПК РФ возвратить прокурору по следующим основаниям.

....Поскольку допущенные на досудебной стадии производства по делу нарушения закона невозможно устранить в ходе судебного разбирательства и данные нарушения исключают возможность постановления приговора или вынесения иного решения по делу, президиум считает необходимым в соответствии с ч. 1 ст. 237 УПК РФ возвратить уголовное дело в отношении П. прокурору ».

В Постановлении Конституционного Суда РФ от 2 июля 2013 г. N 16-П
"По делу о проверке конституционности положений части первой статьи 237 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина Республики Узбекистан Б.Т. Гадаева и запросом Курганского областного суда " разъясняется:

«…неправильное применение положений Общей и Особенной частей Уголовного кодекса Российской Федерации, неправильная квалификация судом фактически совершенного обвиняемым деяния , а потому неверное установление основания уголовной ответственности и назначения наказания (хотя и в пределах санкции примененной статьи) влекут вынесение неправосудного приговора, что недопустимо в правовом государстве, императивом которого является верховенство права, и снижает авторитет суда и доверие к нему как органу правосудия. Продолжение же рассмотрения дела судом после того, как им были выявлены допущенные органами предварительного расследования процессуальные нарушения, которые препятствуют правильному рассмотрению дела и которые суд не может устранить самостоятельно, а стороны об их устранении не ходатайствовали, приводило бы к постановлению незаконного и необоснованного приговора и свидетельствовало бы о невыполнении судом возложенной на него Конституцией Российской Федерации функции осуществления правосудия.

4. Как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации, конституционное право каждого на судебную защиту подразумевает создание государством необходимых условий для эффективного и справедливого разбирательства дела прежде всего в суде первой инстанции, где подлежат разрешению все существенные для определения прав и обязанностей сторон вопросы.

Поскольку конституционные принципы правосудия предполагают неукоснительное следование процедуре уголовного преследования , что гарантирует соблюдение процессуальных прав участников уголовного судопроизводства, суд, выявив допущенные органами дознания или предварительного следствия процессуальные нарушения, вправе принимать предусмотренные уголовно-процессуальным законом меры по их устранению с целью восстановления нарушенных прав и создания условий для всестороннего и объективного рассмотрения дела по существу. Возвращая в этих случаях уголовное дело прокурору, суд не подменяет сторону обвинения, - он лишь указывает на выявленные нарушения, ущемляющие процессуальные права участников уголовного судопроизводства, требуя их восстановления. Приведение процедуры предварительного расследования в соответствие с требованиями уголовно-процессуального закона, создание предпосылок для правильного применения норм уголовного закона дают возможность после устранения выявленных процессуальных нарушений вновь направить дело в суд для рассмотрения по существу и принятия по нему решения. Тем самым обеспечиваются гарантированные Конституцией Российской Федерации право обвиняемого на судебную защиту и право потерпевшего на доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (статьи 46 и 52), а также условия для вынесения судом правосудного, т.е. законного, обоснованного и справедливого, решения по делу (постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 4 марта 2003 года N 2-П, от 5 февраля 2007 года N 2-П, от 16 мая 2007 года N 6-П и от 21 апреля 2010 года N 10-П, определения Конституционного Суда Российской Федерации от 16 декабря 2008 года N 1063-О-О и от 3 апреля 2012 года N 598-О )».

5. Теория российского уголовно-процессуального права и практика Верховного Суда Российской Федерации, а также Мосгорсуда указывают на то, что нельзя обвинять и осуждать человека на предположениях. В частности, об этом указывается:

1) в п.4 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 апреля 1996 года № 1 «О судебном приговоре » (в ред. Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 06.02.2007 № 7):

«…4. В соответствии со ст. 302 УПК РФ обвинительный и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В связи с этим судам надлежит исходить из того, что обвинительный приговор должен быть постановлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены …»;

2) в надзорном Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11 апреля 2013 года № 50-Д13-6 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Воронова А.В., судей Ситникова Ю.В. и Эрдыниева Э.Б.) по делу Железова К.В., обвинявшегося в покушении на сбыт наркотического вещества:

«…В соответствии с требованиями закона (ст. ст. 14, 302 УПК РФ) обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. Все сомнения в отношении доказанности обвинения, если их не представляется возможным устранить, толкуются в пользу подсудимого. Поэтому осуждение Железова по эпизоду покушения на незаконный сбыт 06.08.2008 г. наркотического средства в особо крупном размере необходимо исключить из приговора в связи с отсутствием события преступления »;

3) в кассационном Определении Верховного Суда Российской Федерации от 28 марта 2013 года № 12-013-2 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Журавлева В.А., судей Кулябина В.М. и Ситникова Ю.В.) по делу Петрова И.В. и Патрушева В.М.:

«…В соответствии со ст. 302 УПК РФ и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В связи с этим обвинительный приговор должен быть постановлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены. Признание подсудимым своей вины, если оно не подтверждено совокупностью других собранных по делу и исследованных в судебном заседании доказательств, не может служить основанием для постановления обвинительного приговора, поскольку в соответствии с принципом презумпции невиновности (ст. 49 Конституции Российской Федерации, ст. 14 УПК РФ), согласно которому все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации, толкуются в его пользу.

При таких обстоятельствах, суд обоснованно принял решение о признании невиновным Петрова И.В. по обвинению в совершении преступления, предусмотренного п. "б" ч. 4 ст. 229.1 УК РФ, и Патрушева М.В. по обвинению в совершении преступления, предусмотренного по ст. 30 ч. 3, 228.1 ч. 3 п. п. "а, г" УК РФ (по эпизоду с 5 по 7 октября 2011 года)»;

4) в кассационномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 25 марта 2013 года № 49-013-13 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующегоГалиуллина З.Ф., судей Мещерякова Д.А. и Валюшкина В.А.);

5) в кассационномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 4 марта 2013 года № 35-013-7 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Магомедова М.М., судей: Ворожцова С.А. и Шмаленюка С.И.);

6) в надзорномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 20 марта 2013 года № 5-Д13-12 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Старкова А.В., судей Безуглого Н.П. и Пелевина Н.П.):

«…В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Эти требования закона нарушены судом по настоящему делу» ;

7) в надзорномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 19 ноября 2012 года № 87-Д12-4 :

«…В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств….

Допущенные судом нарушения закона являются в силу ст. 379 УПК РФ основанием для отмены приговора.

…Судебная коллегия удовлетворила надзорное представление заместителя Генерального прокурора Российской Федерации и надзорную жалобу осужденного М.; отменила приговор Ленинского районного суда г. Костромы от 18 ноября 2010 г., кассационное определение судебной коллегии по уголовным делам Костромского областного суда от 17 февраля 2011 г. и постановление президиума Костромского областного суда от 17 июня 2011 г. в отношении М., Г., Ж. и прекратила уголовное дело на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

В соответствии с ч. 1 ст. 133 УПК РФ за М., Г. и Ж. признано право на реабилитацию» .

8) в кассационномопределении Московского городского суда от 13 февраля 2013 года по делу № 22-1490 (судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Зубарева А.И., судей Грымовой С.С. и Устиновой С.Ю.) по делу Т.Т., у которого было обнаружено 11 пакетов с наркотическом веществом:

«…поскольку согласно ст. 306 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях , решение суда о квалификации действий Т.Т. по ч. 1. ст. 30, п. "г" ч. 3 ст. 228-1 УК РФ, как приготовления к незаконному сбыту наркотических средств в крупном размере, не может быть признано обоснованным ».

У нас не преюдициальное право, однако приведенные выше судебные решения указывают, как нужно трактовать (руководствоваться, применять) ту либо иную норму закона.

Я привел, возможно, избыточно много примеров из судебной практики, однако это объясняется тем, что очень часто в нынешней судебной практике обвинение и судьи без законных обоснований (опровержений доводов защиты), без приведения доказательств обратного (в опровержение доводов защиты) упрямо переписывают предположения и на этих предположениях вменяют действия, не совершенные обвиняемыми. Надеюсь такой порочности при вынесении приговора в отношении Сальникова В.Ю. не будет.

Часть 3 статьи 49 Конституции Российской Федерации указывает:

«Неустранимые сомнения в виновности лица трактуются в пользу обвиняемого ».

Не конкретность обвинения при вменении квалифицирующего признака «по предварительному сговору» грубейшим образом нарушает право обвиняемого на защиту и является основанием для возвращения уголовного дела прокурору, так как суд обязан выполнять функцию органа предварительного расследования и устанавливать обстоятельства, названные в ст.73 УПК РФ.

По мнению защиты, не конкретность обвинения связана с тем, чтобы не всплыл факт эксцесса исполнителя совершения преступления, предусмотренного п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ, со стороны Подрезова А.В.

6. В качестве доказательств вины Сальникова В.Ю. приводятся «доказательства», не имеющие отношения к делу.

а) нож, который был изъят у Подрезова А.В. через год после происшествия, не имеет к данному делу никакого отношения.

Нож, которым Подрезов А.В. причинил тяжкие телесные повреждения Иванову М.В., был выброшен. Чуть позже Подрезов А.В. купил себе новый нож, с которым и был задержан через год.

Приобщенный к данному уголовному делу нож, не имеет никаких биологических следов потерпевшего Иванова М.В.

Статья 81 УПК РФ («Вещественные доказательства») разъясняет, какие предметы признаются вещественными доказательствами:

«1. Вещественными доказательствами признаются любые предметы:

1) которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления ;

2) на которые были направлены преступные действия;

2.1) деньги, ценности и иное имущество, полученные в результате совершения преступления;

(п. 2.1 в ред. Федерального закона от 27.07.2006 N 153-ФЗ)

3) иные предметы и документы, которые могут служить средствами для обнаружения преступления и установления обстоятельств уголовного дела » .

Следователь не указал, какой закон позволяет признавать вещественными доказательствами предметы, не имеющие никакого отношения к совершенным преступлениям .

Часть 1 ст.1 УПК РФ гласит:

«Порядок уголовного судопроизводства на территории Российской Федерации устанавливается настоящим Кодексом, основанном на Конституции Российской Федерации ». Нарушение порядка судопроизводства, определенного УПК РФ, влечет сразу нарушение конституционных прав человека.

Часть 2 ст.1 УПК РФ указывает:

«Порядок уголовного судопроизводства, установленный настоящим Кодексом, является обязательным для судов, органов прокуратуры, органов предварительного следствия и органов дознания, а также для участников уголовного судопроизводства ».

Часть 3 ст.7 УПК РФ разъясняет:

«Нарушение норм настоящего Кодекса судом, прокурором, следователем, органом дознания или дознавателем в ходе уголовного судопроизводства влечет за собой признание недопустимыми полученных таким путем доказательств ».

Часть 1 ст.75 УПК РФ («Недопустимые доказательства») указывает:

«Доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса, являются недопустимыми ».

Часть 2 ст.50 Конституции Российской Федерации гласит:

«При осуществлении правосудия не допускается использование доказательств, полученных с нарушением федерального закона ».

Требования Конституции России и федерального закона - Уголовно-процессуального кодекса РФ должны быть исполнены, а именно, чтобы был признан недопустимым и исключен из числа доказательств нож, не имеющих отношения к Сальникову В.Ю. и вообще к рассматриваемым событиям от 26 февраля 2013 года.

Известные ученые в сфере уголовного процесса о официальных комментариях поясняют:

«Вещественными доказательствами по уголовному делу признаются предметы:

1) которые служили орудиями совершения преступления (например, пистолет, из которого стреляли) или сохранили на себе следы преступления (например, одежда, испачканная кровью потерпевшего);

2) на которые были направлены преступные действия (например, товары, которые были похищены, золотое кольцо, которое было отобрано у потерпевшего грабителем);

3) любые иные предметы и документы (с учетом правил ст.84 УПК), с помощью которых может быть обнаружено преступление и установлены обстоятельства уголовного дела (например, письма, в которых давались указания о похищении )»;

«5. Вещественные доказательства, упомянутые в ст. 81 УПК:

1) могут использоваться при доказывании всех обстоятельств, указанных в ст.73 УПК ; …»

«Признаки, отличающие вещественные доказательства от иных разновидностей источников сведений (протоколов следственных действий, иных документов и др.), следующие:

1) имеющая отношение к делу информация отражается на предмете (документе) не в момент производства следственного (судебного) действия, а за рамками уголовного процесса ;

2) в процесс отражения на предмете и (или) документе сведений, имеющих отношение к делу, не вовлечено сознание человека ;…».

Изъятый у Подрезова А.В. нож:

а) не имеет отпечатков пальцев рук;

б) не имеет следов крови, либо каких-либо иных биологических следов, то есть на нем не отражено никакой информации;

в) им не наносились кому-либо телесные повреждения;

г) им не резалась чья-либо одежда;

д) он не опознавался участниками событий;

е) он не доказывает ни одно из обстоятельств, перечисленных в ст.73 УПК РФ;

ж) он не являлся орудием нападения, орудием совершения преступления;

з) он не служит средством к обнаружения преступления.

Следовательно, названный нож незаконно признан «вещественным доказательством» по делу.

Необоснованно ссылаться на приговор по делу Леонтьева Д.А. от 23 декабря 2013 года, так как Сальников В.Ю. не был участником этого процесса, фамилия Сальникова В.Ю. по обвинению не проходит, экспертизой еще не была установлена невменяемость Подрезова А.В.

7. Сальников В.Ю. имеет тяжкие заболевания сердца. Документы представлены и исследовались в судебном заседании.

По месту работы и жительства он характеризуется ПОЛОЖИТЕЛЬНО . У помощника прокурора промелькнула фраза, что Сальников В.Ю. характеризуется «формально-положительно ». Однако, такая формулировка не основана на законе.

Ранее к уголовной ответственности не привлекался, административным наказаниям не подвергался. Жалоб от соседей не имелось.

Хотелось бы обратить внимание суда на то, что Сальников В.Ю. необоснованно долго находится под стражей в тюремном режиме.

15 апреля 2015 года истек срок заключения его под стражей и не был продлён судом. Однако, по истечении суток его фактически повторно заключили под стражу (по постановлению якобы был продлен срок содержания под стражей), не известив об этом адвоката по соглашению и в его отсутствии.

Подводя итоги сказанному, защита отмечает, что по делу не получено ни одного доказательства тому, что Сальников В.Ю. причастен к совершению преступлений, предусмотренных п. «а» ч.3 ст.111 и п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

В прениях помощник прокурора не опровергал ни одним доказательством факты:

Эксцесса в действиях невменяемого Подрезова А.В., причинившие тяжкие телесные повреждения ранее незнакомому гражданину Молдавии Иванову М.В., при отсутствии в этот момент в комнате других ворвавшихся в квартиру лиц;

Не умышленного получения Ивановой Т.В. перелома фаланги пальца руки.

На основании исследованных в суде материалов можно сделать однозначный вывод:

1) не доказано, что Сальников В.Ю. был на месте совершения преступления 26 февраля 2013 года и не доказана его причастность к нанесению тяжких телесных повреждений Иванову М.В. группой лиц по предварительному сговору, то есть не доказана его причастность к совершению преступления, предусмотренного п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ;

2) не доказано, что Сальников В.Ю. был на месте совершения преступления 26 февраля 2013 года и не доказана его причастность к причинению Ивановой Т.В. телесных повреждений средней тяжести группой лиц по предварительному сговорй, то есть не доказана его причастность к совершению преступления, предусмотренного п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

Статья 5 УПК РФ («Принцип вины») гласит:

«1. Лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина .

2. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается ».

На основании исследованных в суде материалов можно сделать однозначный вывод :

не доказано, что мой подзащитныйСальников Вадим Юрьевич совершил преступления, предусмотренные п. «а» ч.3 ст.111 и п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

С учетом изложенного, я прошу суд:

Оправдать моего подзащитного Сальникова Вадима Юрьевича за непричастностью его к совершению преступлений, предусмотренных

п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ и

п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ,

то есть на основании п.1 ч.1 ст.27 УПК РФ .

«Держи суд по закону », - гласит русская пословица. Надеюсь, что решение по данному делу будет вынесено именно в таком духе.

Грудную клетку (рис. 42,43) составляют грудина, ребра и позвоночник, соединенные связками и позвоночными дисками. Кости туловища относят­ся к губчатым костям. Поверхностные слои кости представлены тонкой волокнистой параллельной компактной пластинкой, заключающей губча­тое вещество. Кости грудной клетки выполняют защитно-опорную и слож­ные кинематические функции.

Характерным для разрушения губчатых костей В.Н. Крюков (1986) считает явления «отщипа» изгибающейся компактной пластинки, желобо-образного смятия и великообразного выпячивания. Растяжение кости со­провождается разрывом с образованием элементов «выдергивания», имею­щих вид щетки на поверхности излома.

Переломы грудины

Грудина (рис. 44) «подвешена» на своеобразных амортизаторах - хря­щах ребер, искривлена по продольной оси выпуклостью вперед, покрыта фиброзной оболочкой, что придает ей прочность, элементы гибкости и подвижности. В детском возрасте рукоятка и тело грудины подвижны, в старческом - сращены, что снижает амортизационные качества.

Переломы грудины возникают от удара, сдавления и растяжения. Чаще всего грудина ломается в месте приложения силы на уровне соединения рукоятки и тела, а также прикрепления хряща четвертого ребра. Прямые переломы грудины причиняют удар и сдавление, а непрямые - возникают от растяжения во время форсированного сгибания или разгибания тулови­ща и резкого сокращения мышц. Такие переломы наблюдаются у водите­лей мотоциклов, получивших травму при фронтальном столкновении мо­тоцикла с транспортом. Сдавление со смещением сдавливающих орудий вызывает возникновение Z -образных переломов грудины, которые наблю­даются в случае перекатывания колесом автотранспорта.

Переломы ребер

Ребра (рис. 45) - плоские, гибкие и эластичные кости, по форме при­ближающиеся к арке - одной из наиболее прочных конструкций.

Арка ребра одним концом опирается на позвоночник, другим - на грудину. Плоская часть ребра от его угла кзади постепенно приобретает многогранную форму и в области шейки по строению и форме, приближа­ясь к цилиндру, напоминает малоберцовую кость. Частота переломов ребер обусловлена формой грудной клетки и местом расположения ребра, а также его профилем, сечение которого меняется на разных участках ребра.

Переломы ребер причиняются ударом, сдавлением и кручением. Пе­реломы ребер образуются от удара тупыми твердыми орудиями с ограни­ченной поверхностью, как правило, причиняемого конечностями человека. Они вызываются деформацией или изгиба, или сдвига и локализуются в месте удара. Могут располагаться по разным анатомическим линиям, ограничиваясь переломами одного-трех рядом расположенных ребер.

Переломы ребер, причиненные ударом тупого твердого орудия и соуда­рением о таковые, соответственно возникают в случаях транспортной трав­мы и падения с высоты. Переломы образуются от деформации изгиба, как в месте приложения силы (локальные), так и на отдалении (конструкцион­ные). Для этих переломов характерна множественность и расположение по многим анатомическим линиям. Удар подошвенной поверхностью обутой ноги характеризуется наличием переломов нескольких рядом расположен­ных ребер, между которыми находится 1-2 целых ребра, соответствую­щих промежутку между контактирующей частью каблука и подошвы.

В случаях травм, нанесенных обутой ногой, обязательно измеряется расстояние между сломанными и целыми ребрами для суждения о конструк­тивных особенностях обуви. Переломы ребер от сдавления без смещения сдавливающих орудий возникают от деформации изгиба и сжатия. Они мно­жественны, локализуются по нескольким анатомическим линиям. Переломы ребер, причиненные сдавлением орудия с распространенной поверхностью, располагаются на противоположных поверхностях и сторонах тела.

Переломы ребер, вызванные сдавлением со смещением сдавливающих орудий, причиняются деформацией изгиба, сжатия и кручения. Такие пере­ломы множественны, располагаются по нескольким анатомическим лини­ям. Косые и винтообразные линии изломов проходят у шейки ребра.

Переломы ребер от кручения - непрямые, локализуются в области шейки ребра. Они наблюдаются в случаях падения с высоты и действий водителя колесного транспорта, манипулирующего рулевым колесом и рычагом руля.

Переломы позвоночника

Позвоночник (рис. 46) представляет собой изогнутый стержень, имею­щий два изгиба, обращенных выпуклостью кпереди в шейном и пояснич­ном отделах (лордоз) и вогнутостью кзади в грудном (кифоз). Изгибы позвоночника способствуют выполнению амортизационной функции, по­гашая энергию резких воздействий. В то же время выраженность изгибов в какой-то мере предопределяет участки, где в экстремальных условиях обра­зуются непрямые переломы. Позвоночник состоит из 7 шейных, 12 груд­ных и 5 поясничных и крестцовых позвонков, 4-5 копчиковых позвонков.

Позвонки (рис. 47) - костные образования, соединенные эластически­ми элементами, включающие в себя межпозвонковые диски и связочный аппарат, удерживающий позвонки.

В целом позвоночник выполняет роль осевого скелета, является футля­ром для спинного мозга, активно участвует в движениях головы и тулови­ща. Тела позвонков постепенно увеличиваются в объеме книзу, достигая максимума в пятом поясничном или в первом крестцовом позвонке, после чего уменьшаются.

Стабильность позвоночника в физиологических условиях определяется двумя опорными комплексами: передним и задним. Передний опорный комплекс представлен телами позвонков, межпозвоночными дисками с фиброзными кольцами, передней и задней продольными и длинными связками позвоночного столба. Задний опорный комплекс образован дуга­ми позвонков, остистыми и поперечными отростками, межпозвонковыми суставами и связочным аппаратом - желтыми, межостистыми, надости-стыми и межпоперечными связками. С выполнением опорной функции связано внутреннее строение позвонка, продольная ориентация белого губ­чатого вещества, вертикальная устойчивость которого подкреплена попе­речными балками. Наличие талии позвонка способствует повышению ус­тойчивости позвонков.

Межпозвонковые диски, состоящие из центрального (пульпозного, сту­денистого) ядра, окруженного фиброзным кольцом, обладают значитель­ной прочностью и эластичностью.

Из всех отделов позвоночника наибольшей подвижностью обладает. шейный. Длина его колеблется от 11 до 17 см. С увеличением длины способность шейного отдела сохранять динамическое равновесие резко снижается. Наиболее прочным оказывается сочетание короткого шейного отдела до (13 см) и черепа брахиоцефалической формы. Увеличение длины позвоночника обусловливает более частое повреждение при сохранении целости черепа.

Особенностью грудного отдела позвоночника является минимальная подвижность. Длина грудного отдела позвоночника у мужчин в среднем 28 см, у женщин - 26 см. На локализацию повреждений оказывает влия­ние радиус кривизны позвоночника. У лиц со средним радиусом кривизны максимально смещаются вперед или назад 6-8 грудные позвонки, а с малым - 10 грудной и 1 поясничный. Вертикальное давление грудного отдела позвоночника травмирует среднюю часть позвонков. У лиц с боль­шим радиусом кривизны позвоночника растяжение возникает на передней поверхности тел и последних грудных позвонков, что обусловлено их вер­тикальным положением и распространением на эти участки шейного и поясничного лордозов. В случаях местного приложения силы наиболь­шая деформация соответствует месту приложения силы и не зависит от анатомического строения позвонка.

На характер переломов при непосредственном воздействии тупых твер­дых орудий влияют особенности строения и расположения позвонков. Так, горизонтальная ориентация остистых отростков верхних и нижних груд­ных, а также поясничных позвонков способствует возникновению их пере­ломов по типу вколоченных. Отклонение положения остистых отростков средних грудных позвонков в тех же условиях обусловливает появление косых или косопоперечных переломов. На формирование переломов по­звоночника оказывают влияние энергия, вид, направление воздействия, форма и расположение позвонка. В зависимости от повреждений тех или иных анатомических структур позвоночника различают: переломы тел позвонков; остистых, поперечных и суставных отростков, дужек; вывихи и смещения позвонков, повреждения суставного и связочного аппарата.

Переломы позвоночника, повреждения межпозвонковых дисков и свя­зочного аппарата причиняются ударом, сдавлением и растяжением. В зави­симости от места приложения силы и направления действия возникают прямые и непрямые переломы. Прямые переломы образуются прямым центральным ударом и возникают в результате деформации сдвига, если удар был резким, или изгиба - при нерезком ударе. Нерезкий, нецентраль­ный, прямой или косые удары вызывают переломы от деформаций изгиба и кручения. Непрямой удар в сагиттальном направлении резко сгибает и разгибает позвоночник, и сопровождается деформацией изгиба, а в вер­тикальном направлении - деформацией сжатия (компрессии).

Направление, место приложения силы, вид травматического воздей­ствия и положение позвонка относительно вертикальной оси вызывают возникновение переломов по типу сгибания, разгибания, сгибания-враще­ния, компрессии.

Переломы остистых отростков позвонков встречаются как при ударе, так и при резком сгибании или переразгибании, а также при сдавлении.

Удар в переднезаднем направлении под углом 90° в область остистого отростка

В зависимости от места приложения силы выделяют несколько типов перелома позвоночника.

Удар в область верхних и нижних грудных позвонков, где остистые отростки расположены почти горизонтально и вектор нагрузки совпадает с их осью, вызывает формирование оскольчатых переломов со сжатием верхушек остистых отростков.

Удар в средние грудные позвонки формирует переломы двух видов: при ударе сверху вниз в конечную часть остистого отростка происходит его изгиб книзу и кпереди, где образуется поперечный или косопоперечный перелом на границе средней и периферической частей. Продолжающееся действие силы оказывает давление на среднюю часть нижележащего ос­тистого отростка, изгибая его в противоположном направлении.

Удар в среднюю часть остистого отростка сдавливает его между оруди­ем и нижележащим отростком. Вследствие этого изменяется вертикальный размер поперечного сечения отростка и гребень его, в силу своей повышен­ной плотности, не повреждается, а боковые поверхности позвонка дефор­мируются. Такие особенности перелома объясняются и черепицеобразным наложением остистых отростков в средней части грудного отдела.

Удар вдоль остистого отростка вызывает оскольчатый перелом с обра­зованием осколков формы равнобедренных треугольников.

От удара в среднюю часть грудного отдела позвоночника возникают и косопоперечные переломы поперечных отростков позвонков, что объяс­няется смещением в момент удара позвонка кпереди и фиксацией попереч­ных отростков позвонков бугорками соответствующих ребер. Переломы поперечных отростков, как правило, сочетаются с разгибательными пере­ломами ребер у мест сочленения позвонков.

Переломы дужек позвонков наблюдаются при травме средней части грудного отдела позвоночника и обычно сочетаются с повреждениями шеи, разрывами передней продольной связки или межпозвоночных дисков. Та­кие повреждения являются результатом резкого выпрямления грудного ки­фоза. Вследствие этого натягиваются и разрываются передняя грудная связка и межпозвоночный диск. Отдел позвоночника, расположенный ниже разрыва, смещается кпереди и формируется сгибательный перелом. Этот перелом причиняется ударом ниже тела дужек позвонка. При ударе выше тела дужек перелом формируется по разгибательному типу.

Удар ребром тупого орудия вызывает поперечные разгибательные пере­ломы с их характерной картиной на передней и задней поверхностях.

Переломы тел 5, 6, 8 грудных позвонков проявляются отрывом верхней и нижней костно-замыкательной пластинки, передневерхнего угла позвон­ка, косопоперечными переломами, растяжениями передней продольной связки, поперечным разрывом тела позвонка.

Удар в переднезаднем направлении под углом 45° в область остистого отростка вызывает изгиб одного или двух соседних остистых отростков с формированием косых или косопоперечных переломов, причем пло­скость перелома совпадает с направлением удара.

При таком направлении удара возникают переломы и суставных отрост­ков. Поперечные отростки ломаются как на стороне удара, так и на проти­воположной стороне. На стороне удара они ломаются от изгиба кпереди и сочетаются с разгибательными переломами в грудном отделе. Поврежде­ния их на противоположной стороне обусловлены отгибанием их кзади. Это связано с некоторым вращением и смещением позвоночника в направ­лении воздействия, приводящего к упору головки поперечного отростка, к бугорку ребра.

Переломы поперечных отростков позвонков причиняются ударом и со­провождаются смещением сломанных отростков мышцами вниз и кнару­жи, а также резким натяжением квадратной и круглой большой пояснич­ных мышц, прикрепляющихся к отросткам.

Сгибательные (флексионные) переломы позвоночника образуются от удара, направленного вдоль вертикальной или сагиттальной оси вблизи позвоночного столба при наклоненном позвоночнике. Такой удар вызывает форсированное сгибание и вращение вокруг горизонтальной оси. Сгиба­ние вызывает сдавление тела позвонка и возникает типичный клиновидный перелом позвонков нижнегрудного и поясничного отделов. Анатомические структуры заднего комплекса не повреждаются, что объясняется преодоле­нием сопротивления разгибательных мышц. Если сила преодолеет сопро­тивление разгибательных мышц, то после наступления перелома возможен разрыв связок заднего опорного комплекса. Меньшая подвижность струк­тур заднего опорного комплекса в шейном отделе способствует появлению вывихов и переломовывихов.

Сгибательные переломы встречаются при столкновении транспортных средств, падении с высоты и падении тяжестей на плечи пострадавших.

В случаях фронтальных столкновений транспортных средств с движу­щимся транспортом и неподвижными преградами инерция головы приво­дит к сгибанию шеи, а последующее переразгибание ее назад и вниз вызы­вает сближение суставных и остистых отростков. Их перелом иногда сопровождается разрывом передней продольной связки. Чрезмерное сги­бание может вызвать перелом зубовидного отростка 2 шейного позвонка, остистых отростков 10-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков.

Падение с высоты с приземлением на выпрямленные ноги у лиц с резко выраженным кифозом чаще всего вызывает повреждения 10-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков, которые приобретают форму клина, что объясняется действием силы по оси позвоночника с последующим резким и быстрым сгибанием. У пострадавших с малой кривизной позвоночника и плоской грудной клеткой переломы локализуются на уровне 5-6 и 9-12 позвонков, у лиц с резко выраженным кифозом ломаются 8-12 грудные позвонки. Изредка встречаются отслоения верхней костно-замыкательной пластинки с внедрением в тело позвонка.

При приземлении на ягодицы переломы располагаются на уровне 11- 12 грудных и 1-3 поясничных позвонков. Переломы позвонков с выра­женной талией на переднебоковых поверхностях имеют вид валикообраз-ного вспучивания или желобовидного углубления компактного вещества. На локализацию перелома оказывает влияние форма грудного кифоза. Кро­ме повреждений тел позвонков бывают отрывные переломы остистых от­ростков в области верхушек и сгибательные переломы дужек, размозжения межпозвоночных дисков и разрывы передних продольных связок. В пояс­ничном отделе формируются переломы дужек позвонков и поперечных отростков, преимущественно 5 позвонка.

Приземление на плечи вызывает образование переломов в верхнегруд­ном и нижнегрудном отделах и реже в поясничном, сопровождаясь винтообразно-разгибательными переломами ребер, лопаток и черепа.

Локализация и морфология переломов позвоночника при приземлении на голову зависят от положения головы и отклонения позвоночника от вертикальной оси.

Соударение лобно-теменной областью сопровождается сгибанием голо­вы кпереди с отрывом тела второго шейного позвонка от его дуги; центром теменной области - вызывает оскольчатые переломы задней арки и верх­них суставных ямок первого шейного позвонка; теменно-затылочной и затылочной областью - сопровождается разрывом межостных связок средней и нижней части шейного отдела позвоночника, компрессионными переломами передней поверхности 5-6 позвонков или же их вертикаль­ными переломами, что объясняется давлением выше расположенного по­звонка на передний край ниже локализующегося и вогнутостью тел по­звонков.

Разгибательные (гиперэкстензионные) переломы позвоночника возни­кают вследствие форсированного удара вдоль вертикальной или сагитталь­ной оси вблизи позвоночного столба при отклоненном позвоночнике. Вра­щение происходит вокруг горизонтальной оси. В этом случае структуры заднего опорного комплекса часто остаются неподвижными. Травма позво­ночника проявляется переломами корней дужек чаще в шейном отделе, разрывом передней продольной связки межпозвоночного диска, губчатого вещества тела, вблизи замыкательной пластинки, разгибательным вы­вихом.

Разгибательные переломы наблюдаются при транспортной травме и падении с высоты.

В случаях автомобильной травмы такие переломы бывают у лиц, нахо­дящихся на переднем сиденье автомобиля, при ударе его в момент столкно­вения задним. Голова участника ДТП в переднем автомобиле резко запро­кидывается назад и вниз, что приводит к разгибанию шеи, сближению суставных и остистых отростков, а затем резко движется вперед. Вращение головы вокруг горизонтальной оси приводит к разрыву передней продоль­ной связки, межпозвонковых дисков и замыкательной пластинки позвонка, переломам остистых и суставных отростков. Движущийся вперед вышеле­жащий отдел позвонка, расположенный над местом разрыва, разрывает неподвижную заднюю продольную связку. Разгибательные переломы воз­можны в любом отделе позвоночника, но чаще наблюдаются в шейном отделе.

Среди переломов позвоночника чаще других ломаются 7 шейный по­звонок, 10-12 грудные и 1-2 поясничные. Линия перелома проходит поперечно по передней поверхности тел позвонков и средней части талии. По боковым поверхностям линия идет дуговидно.

Переломы поперечных отростков позвонков чаще наблюдаются в обла­сти 10-11 грудных позвонков в месте перехода отростка в дужку и сочета­ются с переломами ребер.

Компрессионные (взрывные) переломы причиняет удар строго вдоль вертикальной оси тела без сгибания и разгибания позвоночника. Характер­ны для шейного и поясничного отделов позвоночника. При этом замыкательные пластинки позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных по­звонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько сегментов. Структуры заднего опор­ного комплекса остаются целыми, а фрагменты тела позвонка могут сме­щаться кзади и повреждать спинной мозг.

Приземление на выпрямленные ноги сопровождается разрывом пере­дних продольных связок, межпозвоночных дисков, которые сочетаются с переломами пяточных и таранных берцовых и бедренных костей.

Приземление на ягодицы вызывает разрыв передней продольной связки и разрыв межпозвоночных дисков между 6-7 шейным позвонком

При приземлении на лобную область в шейном отделе возникают раз­рывы передней продольной связки в средней части, переломы остистых отростков в средней части шейного отдела, нижней костно-замыкательной пластинки, нижних углов 4-5 шейных позвонков, переломовывихи со смещением кзади вышележащего отдела и разрыв задней продольной связ­ки, отмечаются разгибательные переломы дужек этих позвонков.

Приземление теменно-височной областью вызывает разрывы сустав­ных капсул на стороне соударения, переломы 4-5 позвонков в месте соединения тела с дужкой.

Сгибательно-вращательные переломы позвоночника причиняет цент­ральный прямой или косые удары. Вследствие таких ударов происходит вращение тела и повреждение заднего опорного комплекса - вывих, по­вреждение суставных отростков и передних отделов позвоночника, то есть переломовывих от деформации изгиба и кручения.

Вывихи локализуются в основном в шейном отделе, что объясняется дополнительным креплением к грудной клетке.

Классическое место сгибательно-вращательных переломовывихов - поясничный отдел позвоночника. Они возникают при падении с высоты на плечо и падении на плечо тяжести.

Переломы, как правило, сочетаются с повреждением спинного мозга.

Резкие наклоны головы в сторону вызывают растяжение и разрывы межпозвоночных связок, разрывы межпозвоночных артерий и переломы поперечных отростков позвонков.

Сдавление позвоночника может встретиться как при действии силы в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. Действие силы в го­ризонтальном направлении приводит к деформации сдавления и изгиба, которым при сдавлении со смещением сдавливающих орудий сопутствует деформация кручения.

Растяжение позвоночника наблюдается в случаях повешения и сопро­вождается разрывом межпозвоночных дисков.

Что и на каком основании называют тупым предметом?

К тупым относят такие предметы, которые не имеют острых концов и острых углов и при нанесении повреждения имеют определенный механизм действия (удар, сдавление, растяжение, трение). Они наиболее распространены и поэтому повреждения, наносимые ими самые многочисленные. Разнообразие их свойств, механизма действия, условий, в которых они образуются, создают сложность в решении поставленных вопросов при проведении экспертизы.

Каковые особенности предметов, условий и обстоятельств, наиболее часто встречающихся при повреждениях тупыми предметами?

Лучше всего это понятно из следующей классификации:

1. Повреждения, образующиеся при действии невооруженного человека: руками (при ударе кулаком, ладонью или ее краем, ногтями, при сдав-лении между плечом и предплечьем или пальцами); ногами (при ударах в обуви или без нее, сдавлении); головой и укусах зубами.

2. Повреждения, от ударов тупыми предметами, находящимися в руках человека (кастет, палка, камень, ломик, молоток, обух топора и др.).

3. Повреждения от действия средств транспорта при их движении (транспортная травма).

4. Повреждения от падения на плоскость и с большой высоты.

5. Повреждения от действия животных (ударов копытами, рогами, лапой, при укусах, действии когтей и т. д.).

6. Повреждения, получаемые при занятиях спортом (спортивная травма).

7. Часть производственного и военного травматизма.

Какие конкретно признаки тупого предмета могут влиять на особенности повреждения?

Сюда следует отнести: размер или площадь поверхности соударения. Она может быть ограниченной относительно областью соприкосновения или неограниченной, то есть выходящей за ее пределы. Форма плоская (круглая, овальная, треугольная, квадратная и др.), угловая (ребристая с двумя гранями, в виде трехгранного или других видов углов), кривая (сферическая, цилиндрическая и др.), комбинированная (сочетания плоской и кривой, плоской и угловатой, кривой и угловатой).

Рельеф (гладкий, негладкий, неровный или шероховатый), плотность (твердая, мягкая), характер материала, из которого изготовлен травмировавший предмет (деревянный, минеральный, металлический). (Таблица 10).

От чего, кроме травмирующего предмета, зависят особенности повреждения?

На характер повреждения и его особенности влияет следвоспринимающая поверхность. В зависимости от локализации на теле человека она может быть различной: плоской (ровной, или неровной), сферической, с подлежащими мягкими тканями или близко расположенными костями, когда кожа чаще повреждается, с образованием ран, на которых реже и слабее происходит осаднение или размозжение краев. Важное значение имеет наличие преграды на пути соприкосновения воздействующей поверхности орудия с кожей в виде одежды, особенностей ее материала, толщины, количества слоев. Сказывается также то, статическим или динамическим было действие травмировавшего предмета после соприкосновения с кожей. В первом случае появляются штамп-повреждения, повторяющие форму поверхности соударения, во втором, в зависимости от угла касания, прямолинейного или криволинейного движения, образуются различные следы скольжения. Имеет значение и сила воздействия. Все это приводит к образованию различных деталей повреждения, при выявлении которых можно решать вопросы, связанные с определением орудия и механизма нанесения травмы. И наконец, особенности повреждения зависят от механизма действия предмета.

Какие механизмы характерны для действия тупого предмета? Как сказывается механизм действия на особенностях повреждения?

Выделяют 4 основных механизма действия тупого предмета: удар, сдавление, растяжение и трение. В практике выделяется комбинированное действие этих механизмов, например удар с последующим сдавлением и трением.

Удар - это кратковременное центростремительное столкновение предмета с телом человека. При этом может иметь место обоюдное движение или движение одного из объектов. В зависимости от ряда факторов вследствие удара могут возникать ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи, переломы, а при ударе с большой силой (как правило, неограниченной поверхностью) - сотрясения внутренних органов, особенно головного мозга, а также всего тела. Это бывает при ударе транспортом, падении тела с большой высоты. Признаками сотрясения тела являются:

кровоизлияния, разрывы, отрывы тканей в местах фиксации органа (например, в области корней легких), кровоизлияния и повреждения межреберных мышц, межпозвоночных дисков.

Сдавление - также центростремительное действие двух сил, но более продолжительное, чем при ударе и при небольшой скорости движения объектов, один из которых может быть неподвижным. Тяжесть повреждения зависит от массы площади, времени контакта и других условий. Встречается при обвалах, транспортных авариях. Распознать это повреждение можно по таким признакам, как отпечатки поверхности твердых предметов, рельефа одежды, незначительные по тяжести повреждения кожи в местах сдавления, тяжелые повреждения внутренних органов: разрывы, размозжения и перемещения иногда в другую полость или наружу. При сдавлении груди и живота может наступить компрессионная асфиксия, что подтверждается рядом признаков.

Растяжение возникает вследствие центробежного действия сил, то есть направленных в противоположные стороны. При таком механизме нередко встречаются поверхностные параллельные между собой надрывы кожи, образуются разрывы и лоскутные раны, не имеющие осад-нений и кровоизлияний по краям, могут быть отрывы частей тела.

Трение - при таком механизме две травмирующие поверхности (либо одна из них) движутся, касаясь друг друга. В зависимости от степени давления и продолжительности движения, возникают поверхностные ссадины с царапинами, направленными по ходу движения (следы волочения), стирание одежды, кожи и даже костей (шлифовка).

Таким образом, по особенностям повреждений можно устанавливать механизм действия орудия.

Каковы особенности повреждений, причиняемые невооруженным человеком?

Их особенности зависят от механизма действия и характеристики травмирующей части тела. Очень информативны, например, укусы. Они ведут к образованию ссадин или кровоподтеков дугообразной формы, направленных вогнутыми сторонами друг к другу. Иногда прокусывается кожа и возникают раны, при движении жертвы - рваные. Небольшие части тела (ушная раковина, палец, нос) могут при отку-сывании отделяться. Следы действия зубов столь индивидуальны, что позволяют добиваться их отождествления. Наиболее часто встречаются повреждения руками. Удары кулаком, ребром ладони приводят к возникновению кровоподтеков, ссадин, чаще овальной формы, а в местах, где под кожей близко расположены кости (нижняя челюсть, надбровная область), - к ранам. Удар кулаком может привести к перелому костей носа, а с большой силой - к переломам нижней и верхней челюсти или выпадению зубов. При сдавлении пальцами образуются округлые или овальные кровоподтеки, полулунные ссадины - от ногтей. От щипания пальцами остаются два рядом расположенных овальных кровоподтека. Сильные удары кулаком в рефлексогенные области солнечного сплетения, переднюю поверхность шеи заканчиваются шоком. Повреждения от ударов ногами локализуются (если жертва стояла) в нижних частях тела и зависят от наличия и характера обуви. При них образуются кровоподтеки и ссадины с обширными кровоизлияниями, которые иногда оставляют повреждения с отображением формы обуви и ее детали. При нанесении ударов в лежачем положении человека повреждения, особенно в области живота, приводят к разрывам внутренних органов, переломам ребер, грудины, других костей скелета, к закрытой черепно-мозговой травме.

Могут ли удары, нанесенные невооруженным человеком, быть опасными для жизни и в какие области тела?

Да, удары невооруженного человека, то есть нанесенные его рукой или ногой, могут быть опасными для жизни и вызвать смерть, если они нанесены в рефлексогенные зоны. К ним относят 4 области тела: область сердца на передней поверхности грудной клетки, область солнечного сплетения (подложечная область) на животе, передне-боковые поверхности шеи и промежность. Удары невооруженного человека, так же как и твердыми тупыми предметами в эти области, могут вызвать рефлекторную остановку сердца к смерть. Иногда удары могут наноситься в две рефлексогенные зоны в быстрой последовательности, вызывая сочетанную травму.

В чем особенность травмы, полученной в рефлексогенную область и какие клинические последствия наступают сразу после удара?

Прежде всего, сразу после воздействия наступают клинические проявления, которые либо мгновенно, либо быстро приводят к смерти или беспомощному состоянию потерпевшего. Полное отсутствие или незначительные поверхностные повреждения, особенно при отсутствии свидетелей, вызывают сомнения в причине наступления смерти. После удара нередко пострадавший вскрикивает, либо произносит одно-два слова, задерживает дыхание, хрипит, резко бледнеет, хватается за травмированную область, иногда изо рта выделяется пена, теряет сознание, медленно оседает или падает как подкошенный. При травме промежности острая боль сопровождается рвотой, тошнотой, головокружением, резкой потерей сознания и реже приводит к рефлекторной остановке сердца. Следует отметить, что при травме рефлексогенной области не исключаются сознательные действия, незначительное передвижение.

Какие повреждения могут возникать при ударах в рефлексогенные зоны?

На коже в области удара тупым предметом, в том числе кулаком, ребром ладони или ногой, может быть кровоподтек, ссадина, реже поверхностная рана. Как отмечалось, наружные повреждения могут отсутствовать. В подлежащей травме области выявляется кровоизлияние, разрывы ткани, переломы ребер, грудины. При ударе в область сердца возникают кровоизлияния в мышцы сердца, наружные и внутренние разрывы:

перикарда, перегородок и клапанов сердца. При травме живота обнаруживаются кровоизлияния в мышцы живота, диафрагму, поджелудочную железу. Удар в шею приводит к кровоизлияниям по ходу блуждающего и языкоглоточного нервов, вдоль сонной артерии, к повреждениям подъязычной кости, щитовидного хряща, надгортанника. Удар в промежность может привести к поверхностной ране и кровоизлиянию в мошонку, ушибу, разрыву или отрыву яичек.

В чем трудность секционной диагностики при травме рефлексогенной зоны?

Трудность заключается в объективном доказательстве причины смерти, прямой связи удара и наступившими последствиями при отсутствии видимых повреждений или их неадекватностью тяжким последствиям. Выявлению повреждений нередко способствует обязательно проводимое в таких случаях гистологическое исследование видимой или предполагаемой зоны травмы, при которой обнаруживаются кровоизлияния и очаги поражения, деформации мышечных волокон, кровеносных сосудов, клеток, поврежденных органов и тканей. Учитывая роль тимико-лимфатического состояния в генезе смерти, рекомендуется помимо микроскопического исследования всех органов брать также кусочки вилочковой железы, надпочечников, гипо4?иза, костного мозга.

После подробного изучения обстоятельств дела, клиники проводится исследование трупа, особенно рефлексогенных зон или видимой области травмы, берутся кусочки упомянутых органов для гистологического исследования, проводится судебно-химическое исследование на алкоголь.

При отсутствии вышеуказанных сведений, неполноте или их неточности причину смерти можно установить лишь предположительно с учетом исключения другой причины, либо следует отказаться от решения этого вопроса в связи с отсутствием достаточных объективных доказательств.

Как отображается форма и другие свойства ударяющей поверхности предмета на особенностях повреждения?

В зависимости от характеристики травмирующей поверхности предмета возникают различные по своим особенностям повреждения. Они зависят от размера, рельефа, плотности, устойчивости, формы поверхности, вошедшей в соприкосновение с кожей. Например, при ударе с неограниченной плоской поверхностью возникают кровоподтеки, ссадины, реже раны ветвистой, зигзагообразной, углевидной формы, образование которых зависит от локализации, с обширным осаднением и надрывами. Если удар был нанесен в область головы, повреждения имеют овальную форму с образованием паутинного перелома теменных костей либо трещин, направленных в сторону движения предмета. Иногда образуются 2 и более раны от одного удара.

Плоские предметы с ограниченной поверхностью оставляют раны, реже ссадины, повторяющие форму травмировавшей поверхности (круглую, треугольную, продольную, «Х»-образ-ную и пр.); трехгранные, угловатые предметы образуют трехлучевые, звездчатые раны. Предметы с цилиндрической поверхностью приводят к образованию полосовидных кротоподтеков, иногда с двумя рядом расположенными параллельными полосами, или линейных ссадин. Если удар наносился по коже, под которой расположена кость, то появляются разрывы в виде прямолинейных или дугообразных ран, а такжелинейных вдавленных переломов. Раны, нанесенные ребром тупого предмета, схожи с повреждениями острым орудием (резаной или рубленой раной). Нередко только при стереомик-роскопии обнаруживаются неровные, осаднен-ные края, «мостики» неповрежденных волос между краями. При ударе сферической поверхностью образуются звездчатые раны с 3-5 лучами и овальным (округлым) осаднением вокруг, под которыми нередко обнаруживаются вдавленные оскольчатые переломы кости.

Какие повреждения называют ссадинами и кровоподтеками и какое судебно-медицинское значение они имеют?

Ссадина - это повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермиса) или слизистой. Ее разновидность - царапина - узкая линейная ссадина.

Кровоподтек - это подкожное кровоизлияние, которое может быть поверхностным или глубоким (гематома) и проявляться изменением окраски кожи.

Несмотря на то, что они не вызывают расстройства здоровья, ссадины и кровоподтеки имеют большое судебно-медицинское значение, так как показывают, что произведено насилие в виде механического действия тупым предметом, указывают на место приложения силы. Иногда соответственно этим повреждениям кожи целенаправленное исследование выявляет повреждение подлежащих тканей, внутренних органов, переломы. Локализация ссадин и кровоподтеков при учете других особенностей позволяет судить о характере насилия. Так, полулунные ссадины и овальные кровоподтеки на шее позволяют полагать о ее сдавлении, что бывает при удавлении
руками. Такие же повреждения на внутренней поверхности бедер женщины характерны для раздвигания их при насильственном половом сношении. Множественные ссадины и кровоподтеки на тыльной поверхности кистей, лучезапяс-тного сустава свидетельствуют о самообороне. Форма кровоподтеков и особенно ссадин нередко повторяет форму поверхности соударения травмировавшего предмета или той его части, которая была в большем соприкосновении. По отклонению чешуек эпидермиса на поверхности ссадины и царапины, их форме и расположению можно установить направление движения предмета. На поверхности этих повреждений (чаще ссадин) иногда удается выявить металлизацию, инородные включения, которые позволяют судить о характере применявшегося при нанесении травмы предмета. Наконец, по этим повреждениям решается об ориентировочной давности их нанесения.

Что такое рана и какое судебно-медицинское значение она имеет?

Рана - это нарушение целости кожи и слизистой оболочки. Если она охватывает не все слои кожи, то ее называют поверхностной, в отличие от глубокой, захватывающей и подлежащие ткани. Если ее раневой канал соединяется с полостью, то такую рану называют проникающей. В отличие от кровоподтеков и ссадин раны могут быть нанесены тупыми, острыми предметами и огнестрельным оружием.

Значение раны схоже со значением кровоподтеков и ссадин. Рана также показывает место приложения силы, локализация помогает решать о возможности действия собственной руки, степень заживления - о давности нанесения. Особенности раны позволяют устанавливать вид орудия, а форма и другие особенности нередко идентифицировать травмировавший тупой предмет. По образованию отслоенного лоскута, выраженности осаднения краев определяется направление движения предмета, а при стратегическом действии твердого тупого предмета определять его характер и форму. Наличие инородных включений, загрязнений и следов наслоений, выявляемых при дополнительных исследованиях, помогает решать о характере материала действовавшего предмета. Направление потеков крови из раны показывает положение потерпевшего вскоре после нанесения повреждения.

Какие признаки характерны для раны, возникшей от действия тупого твердого предмета?

Формирование особенностей ран зависит от многочисленных факторов, связанных как с особенностями орудия, так и с условиями его действия, о чем указано выше. В зависимости от механизма действия тупого предмета раны могут быть ушибленными, рваными, ушибленно-рваньши. По форме встречаются щелевидные, веретенообразные, треугольные, лучистые, древовидные, овальные, округлые и прочие. Иногда, форма неопределенная или неправильно отражающая геометрическую фигуру. В других случаях она может с известной долей точности отображать форму и размеры травмировавшей поверхности твердого тупого предмета. Вместе с тем, есть ряд признаков, по которым можно в обычных случаях даже при визуальном исследовании, то есть при осмотре невооруженным глазом, определять вид орудия. К таким признакам относят неровные, осадненные, размозженные края, иногда с отслоением от подлежащих костей, перемычки между краями, которые лучше видны при раздвигании краев, при сильном натяжении кожи - надрывы. На волосистой части тела обращают внимание на «мостики» неповрежденных волос между краями, наличие обнаженных луковиц волос по краям и на внутренней стороне края раны, а также разделение волос на разном уровне, а не строго по одной линии. Помогает установлению вопроса обнаружение оскольчатого перелома кости и неровный край отделения. В некоторых случаях признаки выражены настолько слабо, что требуется применение метода непосредственной стереомикроскопии или хотя бы лупы при осмотре деталей.

Что такое перелом кости и какое судебно-медицинское значение он имеет?

Перелом кости - это частичное или полное нарушение ее целости, при этом, если поврежденные поверхности не расходятся, он именуется трещиной. Различают открытые переломы, когда на коже соответственно перелому имеется рана и он сообщается с внешней средой, и закрытые - без повреждения кожных покровов. Переломы возникают при действии различных механизмов: изгибе, сдвиге, растяжении, сжатии, кручении, отрыве, что устанавливается по особенностям образовавшегося перелома. При действии твердого тупого предмета непосредственно на кость перелом может возникнуть в месте контакта и называется прямым (локальным), либо на отдаленном участке отточки приложения силы. Такие переломы именуют непрямыми или конструктивными, когда энергия действия передается по конструкции и в месте наибольшего сгиба производит нарушение целостности кости.

Судебно-медицинское значение перелома состоит в том, что, как и другие повреждения, он показывает место воздействия, вид орудия, форму, размеры контактных переломов повторяют другие особенности травмирующей поверхности. Исследование кости позволяет решать об ориентировочном сроке и силе нанесения травмы. Еще большее значение приобретает исследование костей, когда мягкие ткани отсутствуют (например, при исследовании скелетированно-го трупа) или изменены гнилостным процессом или хирургическим вмешательством.

От чего зависят особенности образования переломов?

Формирование особенностей перелома, позволяющих определять характер травмировавшей поверхности действовавшего орудия, зависит от ряда факторов. Как и при возникновении повреждений на мягких тканях, особенности повреждения костей соотносятся с характеристикой травмирующей поверхности тупого орудия, его размеров, формы, плотности, устойчивости, рельефа, а также от механизма его направления и действия удара, сдавления, растяжения и трения, что в зависимости от конструкции кости приводит к изгибу, сдвигу, сжатию, кручению, растягиванию и даже отрыву. В отличие от повреждений кожи в этом случае имеет значение, прямым, (то есть локальным) было воздействие или непрямым (на отдалении от места приложении силы). Большую роль следует придавать особенностям конструктивного строения, архитектоники и характеру поверхности кости, а при непрямом действии и всей конструкции. Например, кости черепа, таза, лопатка, грудина, ребра существенно отличаются друг от друга, хотя при одинаковых механизмах разрушаются во многом однотипно. Еще в большей степени это касается трубчатых костей, позвоночника, нижней челюсти или ключицы, других костей скелета, формирование особенностей переломов которых различно.

Например, удар по голове с переломом свода черепа с повреждением теменных костей, теменно-лобных, теменно-затылочных, теменно-височных, то есть при однотипной локализации, однотипном механизме приводит к разным повреждениям в зависимости от особенностей травмировавшего предмета. Так, при ударе твердого тупого предмета с плоской неограниченной поверхностью действия образуется многоскольчатый перелом с уплощением, при гладком ровном рельефе поверхности вследствие изгиба возникают меридиальные трещины, идущие от места удара, и экваториальные кольцевидные - от растягивания. Это оскольчатый перелом овальной формы носит название паутинного. При ударе ограниченным твердым тупым предметом в зависимости от силы возникает дырчатый или вдавленный перелом, повторяющий форму и размеры ударной поверхности предметами. Если удар был нанесен под острым углом к поверхности головы и действие на кость было неравномерным, формируется террасовидный перелом со ступенчатыми отлом-ками со стороны наклона твердого предмета.

Какие механизмы переломов костей различают и по каким признакам его можно определить?

Как правило, обследование позволяет определить вид деформации. Так, сгибание плоской кости, которое приводит к сжатию одной компактной пластинки и растяжению другой, способствует образованию трещины с дополнительным повреждением кости вдоль ее сторон - вы-крашиванию, наблюдающемуся на стороне сжатия. Поверхность излома здесь крупнозубчатая с образованием треугольных осколков, а при сопоставлении краев выявляется дефект края излома. Причем это встречается при непрямых переломах, но может иметь место и при нанесении их локально. При сгибании трубчатой кости возникают поперечные оскольчатые переломы с треугольным отломком, обращенным вершиной в сторону направления силы.

Сдавление при локальном воздействии приводит к образованию раздробленных многоосколь-чатых переломов, а при непрямом действии - к компрессионным переломам, как это имеет место при падении с большой высоты на ноги. При сдавлении с укорочением расстояния между действующими предметами происходит укорочение кости, утолщение ее поперечника, что приводит к вспучиванию компактных пластинок, которые разрушаясь вклиниваются одна на другую. Край перелома зубчатый с продольно возникающими трещинами.

Сдвиг образуется при сильном направленном поперечно трубчатой кости ударе с образованием поперечного перелома в месте приложения силы и с веерообразно расходящимися трещинами.

Кручение, возникающее на трубчатых костях нижних конечностей при резком повороте туловища в момент фиксации стопы, составляет винтообразный перелом.

Встречаются и комбинированные механизмы, действующие на различные кости одного комплекса, что усложняет диагностику.

В каком отделе Бюро СМЭ занимаются исследованием повреждений костей и какие при этом применяются методы?

Повреждения костей изучаются в танато-логическом отделе экспертом при исследовании трупа. Вычленяя поврежденный участок кости, он подробно описывает перелом, графически отображая на схемах расположение и направление его. Особенно это касается переломов костей черепа, которые в соответствии с письмом Главного СМЭ МЗ РФ (№ 801/04 1989 г.) фиксируются условными обозначениями на схемах-топограммах, с отображением разных морфологических проявлений при век-торно-графическом анализе.

Повреждения костей изучаются также в су-дебно-медицинской амбулатории или в стационаре у потерпевших, то есть в отделе освидетельствования живых лиц. В таких случаях после установления наличия повреждения и его характера важным является определение тяжести вреда, причиненного здоровью переломом, а также вопросы, связанные с определением травмировавшего орудия и механизма его действия. Более детально повреждения костей изучаются в медико-криминалистическом отделении, куда обычно их направляют после исследования трупа. Наиболее распространенными методами исследования, используемыми при судебно-медицинской экспертизе, являются визуальные исследования, непосредственная стереомикроскопия с применением различных контрастных средств для выявления микротрещин, а также рентгено- и томографическое исследование.

Какие сведения может дать исследование одежды при экспертизе повреждений тупыми предметами?

При действии тупым предметом в зависимости от характера материала одежды, особенностей действующей поверхности орудиям и других факторов в месте контакта могут возникать повреждения в виде разрывов, вдавления тканей или следы-наложения.

Разрывы образуются при ударе углом или ребром твердого предмета при наличии твердой подкладки в месте воздействия. Как правило, они щелевидной или лоскутной формы, с неровными, разлохмаченными краями, с уплощением концов отдельных нитей. Иногда выявляются только разрывы отдельных нитей при стерео-микроскопии с неровными, уплощенньши или веерообразно расширенными краями в зависимости от особенностей ткани одежды.

Вдавления образуются от удара твердым ограниченным предметом, в ряде случаев они повторяют форму поверхности соударения. При стереомикроскопии выявляется нарушение рисунка строения ткани из-за сдвига или повреждения нитей. На стороне, прилегающей к коже соответственно месту удара, могут оставаться чешуйки эпидермиса, повторяющие форму вдавливающей поверхности травмирующего предмета, и следы крови.

Следы-наложения имеют различное происхождение. Это могут быть микрочастицы самого ударяющего предмета в виде металлизации, ржавчины, краски, либо различные загрязнения контактной поверхности орудия, в том числе кровью, при повторных ударах. Нс всегда их можно выявить при осмотре невооруженным глазом. Целесообразно исследование повреждений или подозреваемых мест соответственно повреждению на теле с помощью цветных отпечатков, ультрафиолетовых или инфракрасных лучей. В результате можно не только обнаружить следы наложения, то есть места, контакта, но и проявить форму, указать размеры в дополнение к видимым деталям повреждения. Иногда при этом выявляются следы скольжения, показывающие динамический механизм действия.

Основные вопросы и их формулировка при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях повреждений тупыми предметами?

1. Какие повреждения обнаружены при исследовании трупа? Их характер, локализация и количество?

2. Какое повреждение вызвало наступление смерти? Можно ли указать непосредственную (начальную) причину смерти или она наступила от осложнения?

3. Какова тяжесть вреда, причиненного здоровью?

4. Каким предметом нанесено повреждение, одним или разными?

5. Каковы особенности травмировавшего предмета (плотность, форма и размеры поверхности соприкосновения и др.).

6. Не могли ли быть нанесены повреждения предметом, представленным на экспертизу?

7. Не могли ли повреждения быть нанесены невооруженным человеком, какой частью тела и каким способом?

8. Не могли ли повреждения быть нанесены собственной рукой человека?

9. Не возникли ли повреждения при падении на плоскость?

10. Каков механизм нанесения повреждений?

11. Являются ли повреждения прижизненными? Если да, то установить давность нанесения?

Некоторые вопросы могут быть поставлены в зависимости от конкретных обстоятельств и заимствованы из общих вопросов экспертизы механической травмы.

Значение рентгенологических методов исследования в судебной медицине хорошо известно. Ни один случай травматического повреждения не обходится без рентгенодиагностического исследования (РДИ), и данные этого исследования являются основополагающими для определения степени тяжести повреждений. Но на достоверность рентгенологических данных влияют два основополагающих момента: а) методически правильное проведенное РДИ, и б) квалификационная интерпретация данных РДИ (здесь возможны две ошибки по С.А. Рейнбергу - от не видения и от не ведения).
Как видно из практики работы республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) эксперт получает рентгенологические протоколы из различных ЛПУ, в которых преимущественно работают рентгенологи общего профиля, а значит не каждый из них владеет тонкостями рентгенологического обследования травматологических больных. В других случаях снимки поступают к эксперту без описания их рентгенологами, так как нередко они интерпретируются хирургами и травматологами. В первом случае ошибки могут быть обусловлены неправильным проведением РДИ и не знаниями рентгенологами особенностей рентгеновской семиотики травматических повреждений костей и суставов, во втором случае возникают ошибки от не знания рентгеновской скиа- логии и физико-технических факторов построения рентгеновского изображения.
Проанализированы результаты экспертной оценки рентгенограмм и рентгенологических заключений 300 пациентов с травматическими повреждениями костей и суставов из городских и районных ЛПУ республики, направленных в БСМЭ. Анализ проведен с целью выявления типичных рентгенологических ошибок как на 1 -м этапе РДИ - рентгенографии, так и на 2-м - интерпретации рентгенограмм. Мы сочли нужным разобрать выявленные ошибки по анатомическому принципу.
Череп. В подавляющем большинстве случаев о переломах костей черепа судят по стандартным снимкам в прямой и боковой проекции. Если для костей мозгового черепа этих снимков бывает вполне достаточно, то для диагностики пере

ломов костей основания и лицевого черепа такого объема исследования обычно недостаточно. Это необходимо учитывать, и при соответствующих клинических данных применять дополнительные укладки и методики, которых достаточно много, но применяются они, к сожалению, весьма редко. Это контактная рентгенография (для костей мозгового черепа), прицельная рентгенография (кости лицевого черепа, пирамидка височной кости), рентгенография по Альтшуллеру (укладка для затылочной кости), передняя полуаксиальная рентгенография (для костей лицевого черепа), задняя аксиальная рентгенография (средняя и задняя черепные ямки, БЗО), линейная томография (изолированное изображение отдельных костей черепа). Отсутствие таких снимков не всегда позволяет с достаточной четкостью выявить или исключить перелом костей черепа.
Частой ошибкой при интерпретации костей черепа является гипердиагностика перелома костей носа. За несуществующую линию перелома принимают или шов костей коса с носовым отростком лобной кости, или полоску просветления между костями носа и очагом петрификации хрящевых структур носа. В этом случае следует тщательно оценивать состояние компактных пластинок на сочленяющихся костных фрагментах, которые сохранены при отсутствии перелома и отсутствуют при его наличии.
Грудная клетка. Переломы ребер являются довольно распространенной травмой. Однако, несмотря на простоту выполнения рентгенограмм грудной клетки, диагностики переломов ребер остается довольно сложной проблемой и нередко приводит к спорным ситуациям. Особенна сложна диагностика переломов боковых отделов ребер. Объясняется это несколькими факторами: наложением различных отделов ребер друг на друга, что создает непростую теневую картину; ограничение РДИ выполнением снимка в одной прямой проекции; стремлением получить изображение всех ребер одной половины грудной клетки на одном снимке (в этом случае или ‘перебиваются’ верхние ребра, или не ‘прорабатываются’ нижние ребра). Для исключения этих ошибок необходимо использовать косые и полукосые снимки (диагностика переломов по аксиальным линиям), снимки ребер по Финкельштейну, то есть в момент вдоха (эффективны при отсутствии смещения отломков), раздельную рентгенография верхних и нижних ребер,
Позвоночник. Типичной ошибкой здесь является гипердиагностика компрессионных переломов тел позвонков. Дело в

том, что клиновидная деформация позвонка на снимке позвоночника после травмы не всегда является ее последствием, т.к. причин, приводящих к такой деформации, достаточно много: гипоплазия, дисплазия, остеопороз, остеомаляция,атипичные (юношеские) грыжи диска, синдром Кюммеля и др. Поэтому в сомнительных случаях снимки необходимо дополнять боковой томограммой в срединном срезе, на которой обычно легко выявляется линия перелома.
У детей нередко единственным рентгеновским симптомом компрессионного перелома позвонка является не клиновидная деформация, а уплощение его краниальной площадки (в норме она всегда выпуклая). Этот симптом может нивелироваться на обзорном снимке, когда он позвонок попадает в косой рентгеновский луч, поэтому для его выявления необходим прицельный снимок, или же опять линейная томография. И также как и при рентгенографии ребер, боковые снимки грудного отдела позвоночника лучше выполнять по Финкель- штейну, что значительно улучшает четкость изображения краниальной и каудальной замыкательных площадок и губчатого вещества тела позвонка.
Достаточно частым видом травмы является повреждение копчика. Здесь одинаково часто наблюдается как гипо-, так и гипердиагностика переломов копчика, а точнее разрыва крестцово-копчикового сочленения. Это объясняется большой анатомической вариабельностью строения концевого отдела и сложностью рентгенологического обследования его. Прежде всего необходимо помнить, что прямой снимок крестца и копчика должен выполняться обязательно с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, что иногда забывается рентгенолаборантами. Такая укладка сглаживает лордо- тическое искривление крестца и приближает копчик к рентгеновской пленке, давая более отчетливое его изображение на пленке. При неудачном боковом снимке повторное РДИ лучше провести по методике линейной томографии при поперечном размазывании изображения. Боковая проекция при травмах копчика обязательна, так как при разрыве крестцово-копчикового сочленения смещение его происходит обычно вперед, что по прямому снимку определить невозможно.
Кисть и стопа. Травматические повреждения крупных суставов и длинных трубчатых костей редко являются объектами диагностических ошибок. Другое дело повреждения кисти и стопы._Тесное расположение большого числа костей и

частые варианты количества и локализации дополнительных сесамовидных косточек и несросшихся апофизов создают определенные трудности при интерпретации снимков и создают разночтения одних и тех же снимков разными специалистами. Для стандартизации получаемой информации необходимо не забывать о наличии косых тыльных и ладонных, ульнарных и радиальных снимков лучезапястного сустава для верификации переломов костей запястья, аксиальных снимков пяточных костей при травмах проксимальных отделов стоп. Весьма эффективен и забытый метод макрографии (увеличенная рентгенография) для выявления поднакостничных и авульсионных переломов у детей.
В заключение необходимо обратить внимание еще на один момент. Почему-то и рентгенологи, и травматологи иногда выносят свои вердикты по плохим в качественном отношении снимкам (резкость, жесткость). Это всегда чревато ошибочными заключениями, поэтому судмедэкспертам необходимо критично подходить к рентгенологическим заключениям, сделанным по некачественным рентгенограммам.
Выводы. 1. Судмедэксперт, знакомясь с делом, должен иметь ввиду кем были описаны рентгенограммы - врачом-рен- тгенологом или врачом другой специальности. Возможность ошибочного заключения всегда больше во втором случае. При неясных и спорных случаях назначать дополнительные методики РДИ, которые лучше выполнять в специализированных ЛПУ. Направляя рентгенограммы на консультацию, необходимо ориентироваться на рентгенологов, имеющих опыт работы с травматологическими пациентами. Никогда не выносить свои вердикты по некачественным рентгенограммам.