Как удаленная ретинобластома влияет на организм ребенка. Клиника и диагностика ретинобластомы у ребенка

Ретинобластома является злокачественной опухолью глаза. В народе заболевание называют раком сетчатки. Развивается данная патология в основном у детей из-за эмбриональных тканей. У взрослых людей заболевание диагностируется очень редко. Практически всегда ретинобластома выявляется до пятилетнего возраста. Раком сетчатки болеют мальчики и девочки одинаково. Если у взрослого была диагностирована патология, существует высокий риск рождения у него больных детей.

Причины

Отчего может быть рак сетчатки у детей? В зависимости от причины развития ретинобластомы у ребёнка, различаются две формы заболевания.

Врождённая или наследственная патология возникает из-за получения ребёнком мутированного гена от родителей. Распознать врождённую ретинобластому получается в течение двух лет после рождения малыша. При данной форме заболевания развитие опухоли происходит стремительно и затрагивает оба глаза.
Постепенно новообразование затрагивает другие ткани, вызывая развитие серьёзных заболеваний.
Врождённая ретинобластома наблюдается у малышей с врождёнными пороками развития.
Случайно возникающий рак сетчатки или спорадическая ретинобластома происходит по неизвестным причинам.

Специалисты предполагают, что возникновение опухоли сетчатки глаза могут спровоцировать внешние факторы:

Плохая экология;
Генномодифицированные продукты;
Возможные облучения.
При случайной ретинобластоме поражается один глаз.
Проявляется такая форма рака сетчатки у детей старшего возраста, но значительно легче поддаётся лечению.

Симптомы

Проявление врождённого заболевания заметно в течение первых лет жизни малыша, в отличие от случайной ретинобластомы. Распознать патологию можно по определённым признакам, но отличаются они в зависимости от размера новообразования и его расположения.

Первым симптомом ретинобластомы является временная потеря центрального, а в дальнейшем и бнокулярного зрения. По этой причине у малыша может развиться косоглазие.
Следующим признаком рака сетчатки у ребёнка является появление в зрачке белого пятна - лейкории. Этот дефект называют синдромом «кошачьего глаза». Лейкория определяется при увеличенном размере раковой опухоли, а также может возникать при опухолевом расслоении сетчатки.
Опухоль проявляется через зрачок, что позволяет её заметить.
Ребёнок не ощущает болевых ощущений до момента начала воспалительного процесса или начала повышения внутриглазного давления.
В дальнейшем у малыша происходит ухудшение самочувствия по причине распространения злокачественных клеток по организму.
Врачи различают две стадии рака сетчатки, которые отличаются расположением и признаками опухоли.
При внутриглазной или эндофитной стадии происходит поражение глазного яблока.
Следующей стадией является экзофитная. В этом случае онкологический процесс распространяется на сосудистую оболочку глаза. Постепенно опухоль увеличивается, поражая центральную нервную систему и лимфатические узлы.
В некоторых случаях у ребёнка можно заметить два новообразования с разными стадиями в одном глазу.

Диагностика ретинобластомы у ребёнка

Диагностировать рак сетчатки у ребёнка можно до появления первых признаков патологии.

Офтальмолог во время осмотра сможет заметить возникновение небольшого новообразования в глазу малыша.
При появлении первых признаков ретиносбластомы, врач сможет определить предварительный диагноз.
Для подтверждения точного диагноза есть необходимость в определении степени поражения злокачественными клетками здоровых тканей.
В качестве метода исследования используется магнитно-резонансная или компьютерная томография.
Необходима пункция спинного мозга для его изучения на наличие вредоносных клеток.
Для обнаружения возможных метастазов во внутренних органах проводится ультразвуковое исследование, а также ребёнок должен пройти рентгенографическое исследование.
Для оценки работы организма малышу нужно сдать общий анализ крови и мочи.

Осложнения

Чем опасен рак сетчатки для ребёнка? В большинстве случаев прогноз после применения различных методов лечения благоприятный. В худшем случае после хирургического вмешательства ребёнок может лишиться глаза, но при этом его жизни перестанет угрожать смертельная опасность. Если же ретинобластому вовремя не лечить, есть вероятность потери зрения, а также дальнейшего распространения метастаз в другие органы.

Лечение

Что можете сделать вы

Самостоятельно лечение при поставленном диагнозе рака сетчатки не допустимо.
Родители должны обратиться к врачу при появлении первых признаков заболевания.
После назначенного лечения, родителям следует его придерживаться, а также сообщать лечащему врачу об изменениях в поведении ребёнка.

Что делает врач

Как лечить патологию, врач сможет определить после выяснения причины ретинобластомы у ребёнка, её расположения и степени.
В качестве лечения при больших опухолях обычно применяется хирургический метод. Происходит удаление поражённого глаза, после чего образцы опухоли отправляют на гистологическое исследование. Операция по удалению глаза проводится в том случае, если нет возможности восстановить зрение в дальнейшем. Через несколько месяцев проводится протезирование глаза.
Возможно использование химической терапии. С помощью противоопухолевых средств можно уменьшить размер новообразования. Химиотерапия осуществляется местным или общим методом введения инъекций.
Лечение лучевой терапии также применяется при лечении ретинобластомы у детей. Но помимо удаления злокачественной опухоли, при этом методе лечения происходит повреждение глазных тканей, возникает катаракта и возможно развитие опухолей костной ткани.
Если опухоль небольшого размера, применяется фотокоагуляция - лечение заднего участка сетчатки с помощью лазерных лучей.
Криотерапия или лечение холодом тоже помогает устранить небольшие злокачественные образования с переднего участка сетчатки.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие рака сетчатки у ребёнка, родители, в чьей семье были зафиксированы случаи патологии, должны проконсультироваться с генетиком.

Дети, рождённые в таких семьях, попадают в группу риска. Они должны каждые 2-3 месяца проходить осмотр у офтальмолога.
Это необходимо для ранней диагностики патологии, чтобы как можно раньше начать безопасное и эффективное лечение.
Дети, в семьях которых не было случаев заболевания ретинобластомой, также должны проходить обследования у офтальмолога.
Не допускать употребления малышом генномодифицированных продуктов, а также не подвергать его различным излучениям.

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга ретинобластома у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить ретинобластома у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания ретинобластома у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание ретинобластома у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Ретинобластома – это редкая злокачественная опухоль, которая обычно развивается в детском возрасте до 5 лет. Форма онкопроцесса растет из сетчатки, состоящей из светочувствительной ткани, которая находится в задней части глазного яблока.

У детей с ретинобластомой чаще поражается один орган, но у каждого третьего заболевшего есть признаки двустороннего заболевания. Наиболее распространенным первым проявлением является белизна зрачка под названием «кошачий глаз», или лейкокория. Этот симптом заметен при тусклом свете, на фотографиях, сделанных с помощью вспышки.

Также больных детей беспокоит косоглазие, изменение цвета радужки, слепота, боль, воспаление.

Опухоль диагностируется с частотой 1 на 22000 детей в год в мире, и на ее долю приходится около 4% всех случаев онкологии у детей младше 15 лет.

Классификация по TNM и другая, код МКБ-10

Главная систематизация ретинобластомы основана на ее групповой принадлежности, в зависимости от которой решается вопрос о возможности проведения органосохраняющего лечения. Классификация является международной и принята в Амстердаме в 2001 году.

В 1950 году была принята классификация Риз-Эллсуорта, которая помогает предположить прогноз и ожидаемый эффект от лечения.

Группа 1. Очень благоприятная.
А. Единичная опухоль менее 4 диаметров диска (DD) по размеру возле или за экватором глаза. В. Несколько опухолей не боле 4 DD на или за экватором.
Группа 2. Благоприятная.
А. Единичная опухоль размерами от 4 до 10 DD у экватора или за ним. В. Несколько опухолей от 4 до 10 DD за экватором.
Группа 3. Сомнительная.
А. Любая опухоль впереди экватора. Б. Единичная опухоль, превышающая 10 DD за экватором.
Группа 4. Неблагоприятная.
А. Несколько опухолей размерами более 10 DD. Б. Любое поражение, простирающееся впереди зубчатого края.
Группа 5. Очень неблагоприятная.
А. Массивная опухоль, включающаяся более половины сетчатки. Б. Обсеменение стекловидного тела.

В клинической практике также используется группировка по TNM. В основу входят стандартное определение размеров опухоли и степень ее инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. На основании этой классификации определяется стадия, прогноз и назначается лечение.

Код МКБ-10 C69.2 Злокачественное новообразование сетчатки. Также заболевание может кодироваться Н35.8 Другие неуточненные нарушения в сетчатке.

Причины и группы риска

Мутация в гене RB1 отвечает за 40% случаев ретинобластомы. RB1 является геном-супрессором опухоли, это значит, что он обычно регулирует рост клеток и останавливает слишком быстрое и неконтролируемое деление. Мутации в гене RB1 не позволяют ему эффективно регулировать рост клеточных структур. В результате некоторые единицы сетчатки могут неконтролируемо разрастаться, образуя злокачественную опухоль.

Небольшой процент ретинобластом вызван делециями в хромосоме 13, которая содержит RB1. Поскольку эти хромосомные изменения затрагивают еще несколько генов, кроме RB1, у детей также определяется отсталость в развитии, медленный рост, отличительные черты лица (выступающие бровные дуги, широкая переносица, аномалии строения ушей).

Исследователи считают, что одна треть всех ретинобластом является наследственной, что означает, что мутация RB1 присутствует во всех клетках организма, включая репродуктивные (сперматозоиды и яйцеклетки). Люди с наследственной ретинобластомой имеют отягощенный генетический анамнез, и они являются подверженными передаче измененного гена следующим поколениям. Оставшиеся две трети заболевших имеют мутацию только в клетках сетчатки и не могут передавать заболевания следующему поколению.

Наследственная форма ретинобластомы проявляется по аутосомно-доминантному типу, это говорит о том, что должен болеть один из родителей. Также возможно появление мутации в одной из половых клеток, сперматозоиде или яйцеклетке до их слияния. Обычно наследственная форма приводит к двустороннему заболеванию.

Ненаследственная разновидность, как правило, затрагивает только один глаз, у пациента не отягощен семейный анамнез. Дети рождаются с нормальными генами RB1, а затем, обычно в раннем детстве, ген в некоторых клетках сетчатки приобретает мутации. Такие пациенты не рискуют передать болезнь своим детям, однако без генетического исследования сложно определить форму процесса достаточно точно.

Группа риска состоит из следующих категорий людей:

детский возраст до 3 лет;
дети с хромосомными патологиями;
наличие в семье родителей, братьев или сестер с ретинобластомой;
положительный генетический тест на мутацию RB

Симптомы (фото)

Опухоль практически всегда встречается у маленьких детей и первые признаки могут заметить родители или педиатр. Начальные симптомы ретинобластомы глаза у детей включают следующие:

белый зрачковый рефлекс – это самый распространенный ранний симптом опухоли. Обычно, когда происходит освещение глаза во время фотографии со вспышкой, зрачок видим как красное пятно за счет кровеносных сосудов, которые просвечивают из задней части глаза. В глазах ребенка с ретинобластомой часто появляется белесый или розовый цвет, который известен как белый зрачковый рефлекс, или лейкокория. Этот симптом заметен во время обычного осмотра в темной комнате, на фотографии. Признак выявляется у 6 детей из 10;
ленивый глаз или косоглазие. Это состояние характеризуется отклонением глазной оси в сторону. Процесс может быть вызван слабостью глазодвигательных мышц или ретинобластомой. Присутствие косоглазия наблюдается в 20%;

ослабление зрения, на которое дети младшего возраста не могут пожаловаться;
боль в глазах при движении и в покое определяется в 10% случаев;
яблоко может быть на вид увеличенным и выпуклым спереди;
кровоизлияние видимой части глазного яблока;
боязнь яркого света;
зрачки могут быть разного размера, что носит название анизокория;
двуцветное окрашивание радужной оболочки (или гетерохромия) также может косвенно указывать на наличие ретинобластомы.

Наследственная разновидность приводит к повышенному риску возникновения остеосарком, лимфолейкоза, рака молочной железы, половых органов, легких. При развитии какого-либо сопутствующего онкопроцесса будет наблюдаться соответствующая симптоматика.

Течение заболевания. Ретинобластома возникает из сетчатки, и ее рост обычно осуществляется в сторону стекловидного тела. Вовлечение глазных оболочек и зрительного нерва происходит вследствие прогрессии опухоли. Инвазия кровеносных структур является частым проявлением роста ретинобластомы. После прорастания сосудов образование получает доступ к системному кровообращению, вместе с этим повышается риск отдаленного метастазирования. Дальнейший рост через оболочки глаза приводит к поражению склеры и орбиты. Спереди опухоль прорастает в переднюю камеру и получает доступ к шлеммову каналу, что грозит формированием глаукомы. Прогрессия образования через зрительный нерв увеличивает риск системного и церебрального метастазирования.

Длительность развития заболевания зависит от вида ретинобластомы, возраста ребенка. Для старших детей характерны более злокачественные и быстрорастущие опухоли.

Диагностика

Для начала ребенка осматривает специалист-офтальмолог, который проводит тщательное исследование сетчатки глаза на наличие опухоли. В зависимости от возраста ребенка во время осмотра используется местная или общая анестезия. В некоторых центрах врач делает фотографию опухоли для отслеживания динамики лечения. В расширенный осмотр глаза входят следующие методики:

визометрия – это измерение остроты зрения, которое проводится с помощью таблиц Сивцева-Головина;
тонометрия – это процедура для определения внутриглазного давления специальным тонометром;
биомикроскопия – это исследование, проводимое с помощью щелевой лампы. Оно необходимо для детального изучения структур глаза;
сканирование глазного дна с применением ретинальной камеры позволяет тщательно обследовать все структуры яблока и сделать фотографии для дальнейшего отслеживания динамики;
прямая и обратная офтальмоскопия – это осмотр глазного дна с помощью специализированных инструментов. Прямая заключается в получении неперевернутого изображения с 15-кратным увеличением. Непрямая дает перевернутое изображение с увеличением в 2-5 раз. Эти методики выполняются с максимально расширенным препаратами зрачком под общей анестезией. Офтальмоскопия является одной из наиболее информативных методик исследования глазного яблока.

Дополнительные тесты заключаются в следующем:

ультразвуковое сканирование является безболезненным методом. С его помощью оценивается структура передней камеры глаза, стекловидного тела, косвенно определяется тип роста опухоли, есть ли изменение зрительного нерва. Также при проведении УЗИ можно выполнить цветное допплеровское картирование для определения степени васкуляризации ретинобластомы;
компьютерная томография позволяет составить трехмерную картину глаз с помощью рентгеновских лучей. Проводится множество сканов под разными углами, которые на компьютере объединяются в изображение. Компьютерная томография необходима для измерения точного размера опухоли, определения типа ее роста, степени инвазии окружающих тканей, наличия отдаленных метастазов или поражения регионарных лимфатических узлов. Более детальную визуализацию осуществляют с помощью использования контрастных веществ, которые вводятся внутривенно перед исследованием;
магнитно-резонансная томография благодаря магнитному полю позволяет хорошо визуализировать головной и спинной мозг. Исследование дополняет картину по поводу размера опухоли, ее структуры, наличия поражения зрительного нерва или шишковидной железы. Более качественное изображение получают после применения контраста;
КТ и МРТ рекомендованы для исследования патологии шишковидной железы. Детям с наследственной формой ретинобластомы рекомендуется проходить обследование каждые 6 месяцев до 5 лет. Также сканирование рекомендовано для детей, которые прошли курсы лучевой терапии по поводу ретинобластомы для исключения рецидива заболевания, поражения шишковидной железы и распространения патологии на другой глаз;
очень важными исследованиями при ретинобластоме являются генетические тесты;
онкомаркеры не специфичны для заболевания, обычно проводят стандартное исследование клинической картины крови и биохимических показателей работы печени и почек;
спинномозговая пункция – это инвазивная диагностическая процедура, при которой врач проводит прокол в канал и делает забор ликвора для дальнейшего цитологического, клинического, биохимического изучения. При распространении ретинобластомы в головной мозг выявляется синтетаза ганглиозида GD2 мРНК путем обратной транскриптазы-полимеразной цепной реакции;
исследование костного мозга проводится после аспирации клеток или их биопсии. Место проведения пункции расположено на тазовой кости. Методика применяется для определения метастатического поражения костей.

Генетическое тестирование. Пробы крови и опухоли можно исследовать, чтобы понять, имеет ли пациент мутацию в гене. Как только изменение будет идентифицировано, другие члены семьи также должны быть подвергнуты скринингу.

Многоступенчатый анализ включает в себя:

секвенирование ДНК для идентификации мутации в исследуемых областях;
саузерн-блот-анализ для характеристики геномных перестроек;
анализ транскрипции для оценки потенциальных мутаций.

В дополнение к исследованиям в тяжелых диагностических случаях используются:

кариотипирование;
мультиплексная зондовая амплификация;
флуоресцентная гибридизация;
анализ метилирования RB1-промотора.

Для определения мозаичных форм ретинобластомы используется аллелеспецифическое глубокое секвенирование геномного ампликона RB1 из ДНК лимфоцитов. Поскольку мозаицизм возникает при постзиготной мутации, обнаружение этого факта устраняет необходимость обследовать братьев и сестер на предмет роста опухоли.

При использовании комплекса исследований наследственная причина роста опухоли обнаруживается в 90% случаев.

Генетическая консультация. Общение с генетиками является неотъемлемой частью борьбы с ретинобластомой. Консультирование помогает родителям понять генеалогические последствия каждой формы ретинобластомы и оценить риск заболевания у других членов семьи. Однако генетическая консультация не всегда проста. Примерно 10% детей имеют соматический мозаицизм, что добавляет сложности в процесс диагностики.

Академия педиатрии включила в рекомендации обязательный тест на красный рефлекс для всех новорожденных и детей во время выписки из родильного дома и во всех последующих случаях обращения в медицинское учреждение. Тест выполняется в тускло освещенной комнате или темном помещении с использованием прямого офтальмоскопа или ретиноскопа на расстоянии 45 см. Лейкокория – белое пятно вместо красного является наиболее распространенным признаком ретинобластомы. Все дети, у которых выявлен аномальный рефлекс, отправляются к офтальмологу на обследование.

У детей с неблагоприятным генеалогическим анамнезом по ретинобластоме дальнейший скрининг проводится через регулярные промежутки времени в соответствии с графиком, основанным на оценочном риске мутаций RB1 у родителей и ребенка.

Младенцы, рожденные от болеющего родителя, подвергаются расширенному осмотру глаз под общим обезболиванием уже с первых дней жизни. Также им как можно раньше проводятся генетические тесты. Дети с положительным тестом на наличие мутаций обследуются ежемесячно. У грудничков, у которых не развивается болезнь, ежемесячные исследования глаза продолжаются в течение первого года жизни, частота скрининга при этом может снижаться на втором и третьем годах жизни. Обследования помогают улучшить прогноз с помощью проведения менее калечащих операций у детей с наследственной ретинобластомой.

Общей практикой для родителей, братьев и сестер пациентов с опухолью сетчатки являются скрининговые офтальмологические осмотры до тех пор, пока генетических тест не покажет отсутствие мутаций RB1.

Дифференциальная диагностика. Ретинобластома может иметь схожие симптомы с другими заболеваниями, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику:

Отличить ретинобластому от любого из перечисленных заболеваний можно по клинической картине, результатам лабораторных и инструментальных тестов.

Типы ретинобластомы

Микроскопически ретинобластома может быть различной степени дифференцировки. Недифференцированная опухоль состоит из маленьких, круглых, плотно прилегающих друг к другу клеток с плохоокрашиваемыми ядрами. Описано несколько вариантов дифференцировки:

розетки Флекснера-Винтерштайнера являются специфическими для ретинобластомы. Эти структуры состоят из кластера низких столбчатых клеток, расположенных вокруг центрального просвета. Образования встречаются в 70% опухолей;
розетки Гомера Райта состоят из непоследовательных кругов опухолевых клеток, расположенных вокруг фибрилл без просвета и мембраны.

Обычно ретинобластомы характеризуются выраженной клеточной пролиферацией, но у детей постарше опухоль отличается большей злокачественностью за счет низкой дифференцировки.

Выделяют три большие группы ретинобластом по характеру роста:

Эндофитная. Протекает с прорастанием внутренних оболочек, что обуславливает раннее поражение стекловидного тела. При этом отсевы ретинобластомы диссеминируют структуру глаза с образованием «стеариновых капель». Сама опухоль имеет вид узла с участками распада, неправильной формы. Имеет место аномальное разрастание сосудов с образованием кровоизлияний. При осмотре возможно выявление кальцификатов. При этом типе опухоли вероятность угрозы отслойки сетчатки крайне мала. Образование со временем прорастает в переднюю камеру глаза с формированием вторичной глаукомы.
Экзофитная. Характеризуется поражением наружных оболочек глаза, что приводит к ранней отслойке сетчатки. Опухоль растет под сетчатую оболочку, имеет вид правильной формы узлов. Образование может прорастать в зрительный нерв, экстрабульбарно, образовывать аномальные сосудистые сплетения с развитием геморрагий. В тяжелых случаях опухоли происходит отслойка сетчатки.
Смешанная форма. Включает в себя характеристики обеих разновидностей роста.

Монолатеральная ретинобластома. Около 60% детей страдают от одностороннего поражения глаза. Более тяжелая форма заболевания протекает с мультифокальным поражением, то есть с несколькими опухолями в одном глазу. Большинство монолатеральных ретинобластом вызвано повреждением в клетках сетчатки. Заболевание в таком случае не передается по наследству.

Возраст установления диагноза составляет от 30 до 36 месяцев. В 83% случаев заболевание не имеет наследственной этиологии, а в 17% определяются генетические мутации в RB1.

Чем младше ребенок, когда у него появляется опухоль, тем больше вероятность наследственной природы патологии. Заболевание, диагностируемое после 3 лет, практически не имеет риска генетических изменений.

Для точного установления диагноза и назначения дальнейшего лечения всем пациентам показано генетическое тестирование.

Билатеральная ретинобластома. Около 40% случаев приходится на двустороннее поражение. Такой диагноз ставится, когда опухоль растет сразу на обоих органах. Если же образование на другом глазу появляется после лечения или раньше, то ставится диагноз рецидива и продолжения болезни.

В 10% случаев билатеральная ретинобластома развивается вследствие наследования от родителей. В 90% причиной являются мутации в эмбрионе или в самих клетках сетчатой оболочки.

Средний возраст диагностики процесса составляет 15-26 месяцев. Более поздняя диагностика связана с низким экономическим уровнем страны. Тяжелые клинические случаи ретинобластомы наблюдаются у пациентов с мультифокальным ростом образований. Дети в таком случае страдают от нескольких опухолей в каждом глазу.

Двусторонняя ретинобластома должна диагностироваться как можно раньше, так как более 50% детей уже рождаются с образованием и к году болезнь может перейти в запущенную степень.

Нужно помнить, что пациенты, перенесшие бинокулярную опухоль в детстве, подвержены пожизненному риску роста других злокачественных образований, поэтому они находятся в группе риска и должны избегать нецелесообразных облучений.

Трилатеральная ретинобластома. Процесс является синдромом, который наблюдается у 5-15% пациентов с наследуемой формой. Он определяется формированием внутричерепной нейробластической опухоли шишковидной железы, которая развивается в возрасте 20-36 месяцев.

Комбинация новообразований имеет неблагоприятный прогноз, даже при раннем выявлении. Для обнаружения используется МРТ головного мозга, которую рекомендуется делать каждые 6 месяцев в течение 5 лет у пациентов группы риска. КТ не рекомендуется делать из-за ионизирующего облучения головного мозга. Одним из самых достоверных параметров, указывающих на наличие опухоли, является увеличение размера шишковидной железы.

Лечение

Для улучшения прогноза и эффективности терапии в группу по разработке плана входят детский онколог, офтальмолог и лучевой терапевт. Врачи, обеспечивающие контроль над ретинобластомой, руководствуются целями спасения жизни, сохранением анатомической целостности глаза, восстановлением зрения и получением хороших косметических результатов.

Для лечения используются следующие варианты:

энуклеация;
местное (криотерапия, лазерное воздействие и брахитерапия);
системная, внутриартериальная, интравитреальная, субконъюнктивальная химиотерапия;
облучение.

Хирургия. Удаление глаза, или энуклеация, показано для больших опухолей, заполняющих стекловидное тело, при которых мало или вообще нет вероятности восстановления зрения. Также удаление показано при распространении образования на переднюю камеру и развитии неоваскулярной глаукомы.

Энуклеация также используется в качестве лечения прогрессирующего заболевания, рецидива у пациентов, получивших органосохраняющую помощь.

Пациенты должны в первые два года после операции проходить профилактические обследования для раннего выявления рецидива.

После операции проводится тщательное гистологическое исследование материала для исключения внеглазного разрастания опухоли. В противном случае пациенту может понадобиться адъювантная терапия.

Лучевая терапия. Ретинобластома относится к радиочувствительным опухолям. Дозы от 35 Гр до 46 Гр обычно приводят к длительной ремиссии. Лучевая терапия используется в случаях отсутствия эффекта от других методик, у пациентов с ростом опухоли за границы глаза, при метастазировании.

Новые вариации облучения позволяют уменьшить осложнения от лечения. Применяется интенсивно-модулированная лучевая терапия и облучение протонным пучком.

Системная химиотерапия назначается в следующих случаях:

адъювантный режим для пациентов с высоким риском развития рецидива. Большинство схем включают в себя комбинацию трех препаратов: «Винкристина», «Этопозида», «Карбоплатина». Средства чередуются с «Циклофосфамидом» и «Антрациклином»;
лечение больных с внеглазным разрастанием опухоли, метастатическим поражением. Пациенты с экстраокулярным распространением образования получают более интенсивные курсы химиотерапии. Применяются схемы на основе высоких доз «Цисплатина», с дальнейшей аутологичной гемопоэтической пересадкой стволовых клеток;
химиотерапия в сочетании с агрессивным местным лечением для пациентов, проходящих органосохраняющую терапию.

В последнее время стандартом медицинской помощи стала системная химиотерапия для уменьшения объема опухоли и повышения эффективности местных методик лечения. После полученной органосохраняющей терапии и последующих внутривенных инъекций химиопрепаратов частота рецидивов составила менее 1%.

Внутриартериальная проводится с помощью специальной канюли, через которую в глаз вводится химиопрепарат. Методика является одной из самых эффективных и щадящих для зрения. «Мелфалан» – наиболее часто применяемый препарат. Его комбинируют с «Карбоплатином». После процедуры отмечена безрецидивная выживаемость до 90%. Пациенты с двусторонним поражением могут проходить одновременное лечение обоих глаз, но при этом отслеживается системная токсичность препарата и рассчитываются индивидуальные дозировки.

Химиотерапия внутрь стекловидного тела называется еще интравитреальной. Проводятся инъекции «Мелфалана» при наличии диагностированных отсевов опухоли в стекловидное тело. У 68% пациентов после курсов лечения развилась ремиссия.

Субконъюнктивальная химиотерапия проводится с помощью «Карбоплатина». Препарат вводится под конъюнктиву, что является дополнением к другим видам химиотерапевтического лечения.

Новые методы лечение. Местное подразумевает использование криотерапии, лазерной хирургии и брахитерапии. Эти методики показаны в качестве органосохраняющих процедур и требуют прямого воздействия на неоплазию.

Криотерапия. Основана на применении жидкого азота непосредственно на опухоль сетчатки. Криотерапия используется в качестве первичного лечения или в комбинации с химиотерапией при опухолях размером менее 4 диаметров диска в передней части сетчатой оболочки.

Лазерная терапия . Может быть также использована как единственное лечение для маленьких опухолей или в сочетании с химиотерапией при образованиях большего размера. Традиционная фотокоагуляция с помощью аргонового лазера применяется вокруг опухоли, воздействуя на сосудистую систему образования. Термокоагуляция посредством диодного лазера поражает саму опухоль с помощью инфракрасных волн.

Брахитерапия (или внутриполостная лучевая терапия). Применяется для уничтожения более крупных образований, которые не поддаются лечению криотерапией или лазерной хирургией.

Народное лечение. Нетрадиционная медицина не располагает средствами помощи при ретинобластоме. Промедление с началом терапии может привести к формированию запущенного заболевания.

Ретинобластома у взрослых

В литературе нет достаточного количества информации о представлении статистической характеристики опухоли во взрослом возрасте. Многие врачи считают ретинобластому у взрослых казуистикой. Из-за этого возникают многочисленные клинические ошибки во время диагностики.

Около 8.5% случаев приходится на возраст старше 5 лет, опухоль в репродуктивном возрасте является единичной и редко встречаемой. Средний возраст 20-30 лет, хотя описаны случаи процесса в пожилом возрасте.

Симптоматика заболевания протекает с кровоизлияниями в стекловидное тело, воспалением оболочек глаза и катарактой. Гистологически ретинобластома не отличается от таковой в детском возрасте, но не всегда цитологическое исследование позволяет выставить диагноз.

Существует несколько вариантов объяснений возникновения ретинобластом во взрослом возрасте. Стойкость эмбриональных клеток сетчатки может привести к злокачественной трансформации в более позднем возрасте.

Также опухоль может возникать из ранее недиагностированных ретинобластом, которые по определенным причинам замедлили свой рост и развитие в детстве, но активизировались в зрелом возрасте.

Еще один вариант развития связан с наличием мутации в RB1, которая привела к формированию ретиномы, а не ретинобластомы. Доброкачественное образование не проявляется симптоматически длительное время. Далее в определенный момент происходят дополнительные мутации, и развивается злокачественное перерождение.

Для взрослых характерно одностороннее поражение, но есть случаи двустороннего.

Если опухоль диагностируется на раннем этапе развития, то используются менее агрессивные методики лечения, такие как химиотерапия, фотокоагуляция, криотерапия, брахитерапия, диатермия. Так как у взрослых опухоль выявляется в запущенной стадии, то в большинстве случаев при одностороннем поражении глаза показана энуклеация. Операция проводится при заполнении опухолью большей части органа, и если остается один здоровый глаз. Некоторым пациентам в послеоперационном периоде назначается лучевая терапия.

Факторы риска для метастатического распространения ретинобластомы у взрослых следующие:

массивная инвазия сосудистой оболочки;
прорастание опухоли в пространство позади сетчатки;
пораженный зрительный нерв;
бинокулярная форма заболевания.

Выживаемость пациентов достоверно неизвестна, так как нет достаточного количества статистических данных.

Реабилитация

Многим детям приходится в процессе лечения пройти через процедуру энуклеации глаза. Для того чтобы восстановиться после терапии, необходим длительный период реабилитации, в процессе которого с ребенком должны работать офтальмолог, психотерапевт, протезист. Для маленьких пациентов с косметической целью изготавливаются глазные протезы. Это средство реабилитации – неинвазивный и эффективный способ улучшения внешнего вида и психологического состояния ребенка и взрослого.

Наиболее распространенной причиной потери глаза в педиатрической популяции является ретинобластома. Психологический эффект от утраты зрения пережить маленькому пациенту намного тяжелее, чем физическую инвалидность. Ребенок теряет орган с важной сенсорной функцией, а также сталкивается с искажением своего внешнего вида. Проблемы, связанные с этими обстоятельствами, требуют вмешательства специалистов в промежутке лечения и реабилитации. Беседы на тему будущего удаления глаза и частичной или полной потери зрения должны начинаться до самой операции, это принесет пользу для лучшего принятия в послеоперационный период. Для того чтобы избежать калечащих последствий в процессе лечения, вовлекается команда из врачей, которая разрабатывает максимально не инвалидизирующие способы терапии и варианты дальнейшего восстановления.

Энуклеация глазного яблока в младенчестве может привести к тяжелому недоразвитию костей черепа со стороны проблемы. Вследствие этого развиваются лицевая асимметрия и косметические деформации. Было доказано, что размещение протеза играет определенную роль в стимуляции роста орбиты. Его регулярная замена или модификация важны для постоянной корректировки соответствия искусственного глаза настоящему.

Основная цель установки протеза – помочь пациенту справиться с трудным процессом реабилитации после энуклеации. Косметически приемлемо то, что искусственный глаз воспроизводит цвет, форму, ориентацию радужной оболочки настоящего, это позволяет ребенку вернуться к привычному образу жизни.

Осложнения

Последствия лечения могут обойти пациента на ранней стадии ретинобластомы, но при запущенной форме химио- или лучевая терапия могут вызывать множество осложнений, которые также поддаются корректировке.

Связанные с внутриартериальной химиотерапией:

отслойка сетчатки (19.3%);
кровоизлияние в стекловидное тело (18.1%);
птоз (13.8%);
сосудистые и ишемические эффекты (6.2%). Чаще развивается стеноз артерии глаза, окклюзия артерии сетчатки, тромбоз сосудов;
атрофия глаза (3.4%).

Осложнения лучевой терапии:

у новорожденных детей облучение приводит к нарушению роста костей орбиты, что проявляется деформацией черепа и косметическими дефектами;
лучевая терапия повышает риск рецидива и поражения здорового органа у пациентов с наследственной формой ретинобластомы;
катаракта – помутнение хрусталика;
энофтальм, то есть впадение глазного яблока в орбиту;
кератоконъюнктивит;
атрофия слезных желез и их протоков;
оптическая невропатия развивается при поражении зрительного нерва;
ретинопатия с потерей зрения.

Рецидивы

При ненаследственной форме опухоли и одностороннем поражении практически не бывает рецидивов на второй глаз. Но при генетическом варианте ретинобластомы в 50% случаев в течение нескольких лет после лечения одного глаза возникает рецидив.

Продолжение болезни возникает на уже пролеченном глазу, или развивается поражение второго глазного яблока. Снизить вероятность формирования опухоли помогут профилактические мероприятия, которые описаны ниже, но на генетические механизмы наука пока что повлиять не может.

Обязательными являются профилактические осмотры детей после перенесенной ретинобластомы. Опухоль, выявленная на ранней стадии, будет успешнее пролечена с возможностью сохранения глаза.

Если продолжение болезни возникло, то применяются те же методики лечения, что и для первичной опухоли. В случае вторичного роста ретинобластомы после органосохраняющей операции проводится энуклеация глазного яблока. При развитии опухоли в здоровом органе назначается лучевая терапия. Если же выявлены отдаленные метастазы или трилатеральная ретинобластома, показана системная химиотерапия.

Прогноз

Несмотря на то, что ретинобластома хорошо поддается лечению, задача врачей состоит в том, чтобы сохранить жизнь и предотвратить потерю глаза, слепоту и другие серьезные последствия лечения, которые сокращают продолжительность и качество жизни пациента. С улучшением диагностики и лечения опухоли за последние несколько десятилетий метастатическая форма болезни встречается реже во всех развитых странах мира. В результате трехсторонняя ретинобластома стала существенным фактором смертности в первое и последующие десятилетия жизни.

5-летняя выживаемость представлена в таблице.

Диета

Так как основная группа пациентов – это дети до 3 лет, их питание во время и после лечения должно быть таким же, как и до болезни. Лучше всего маме поддерживать грудное вскармливание на протяжении всего периода борьбы с опухолью.

Диетические предпочтения мамы во время беременности и после рождения ребенка могут оказывать влияние на вероятность развития ретинобластомы. Во время исследований на эту тему изучалась пренатальная диета матери как возможный фактор риска и защиты от рака ребенка. Пища содержит всевозможные мутагены, такие как гетероциклические амины, полициклические ароматические углеводороды красного мяса, приготовленного при высокой температуре, акриламиды в жареной и запеченной пище. Диетические компоненты, такие как антиоксиданты из фруктов и овощей, могут снизить риск соматических мутаций, что может привести к некоторому протекторному действию.

В исследованиях были подняты вопросы поиска закономерности между родительской диетой и формированием опухоли. Была выявлена следующая зависимость: защита от ретинобластомы развивалась при употреблении отцами молочных продуктов и фруктов в большом количестве за год до зачатия, а риск увеличивался при повышенном количестве красного мяса и сладостей. Ученые считают, что 85% мутаций, приводящих к двусторонней ретинобластоме, происходят из спермы отца.

Со стороны матери повышает риск развития образования употребление овощей и фруктов меньше двух порций в день во время вынашивания ребенка. Также найдена связь между приемом поливитаминных препаратов и уменьшением риска формирования односторонней ретинобластомы.

Можно сделать вывод, что продукты из следующего списка снижают вероятность развития врожденной опухоли сетчатки у ребенка:

любые овощи и фрукты в сыром виде;
молочные продукты: молоко, кефир, творог, ряженка;
белое мясо курицы и индюшиное.

Продукты, которые следует избегать:

красное мясо, особенно приготовленное при высокой температуре;
запеченный и жареный картофель;
сладости;
фастфуд.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Обязательным после прохождения лечения является посещение профилактических обследований. Первый осмотр осуществляется через 1 месяц, затем 1 раз в 3 месяца в первый год. Во второй год каждые 4 месяца. 1 раз в полгода до достижения 6 лет. Далее рекомендовано проходить обследование один раз в год пожизненно. Программа следующая:

осмотр с глубоким исследованием глаза, если необходимо – под общей анестезией;
УЗИ глаз;
МРТ 1 раз в год;
КТ органов грудной клетки 1 раз в год;
УЗИ регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

Людям, прошедшим через лечение ретинобластомы и тем, кому угрожает это диагноз, следует соблюдать некоторые правила защиты глаз:

носить солнцезащитные очки с ультрафиолетовыми фильтрами при ярком солнечном свете, не важно, в какой сезон года;
не забывать использовать защитные очки при занятиях спортом или при работе с химическими или другими приборами;
избегать резких вспышек и искр, которые могут повредить глаз, например фейерверков, бенгальских огней.

Лечение ретинобластомы в Израиле

Ретинобластома относится к достаточно редко встречаемым образованиям, развивающимся в детском возрасте. Во время лечения ребенку должен быть оказан спектр услуг, в который входят следующие виды помощи:

психологическая – для принятия диагноза, возможных последствий лечения, которые могут закончиться потерей зрения и инвалидизацией. Также важно оказание психологической поддержки родителям, так как часто заболевают грудные дети;
лечебная помощь оказывается врачом-офтальмологом, который имеет опыт педиатрической практики. Также участие в построении плана терапии принимают онколог-хирург, химио- и лучевой терапевты;
косметическая – заключается в максимальном уменьшении последствий операции и устранении косметических изменений во внешности. Этим занимаются пластический хирург, протезист. Первый специалист занимается разработкой плана операции. Протезист подбирает аналогию глазного яблока при его энуклеации, проводит замеры, следит за ростом глазницы и корректировкой протеза;
паллиативная помощь заключается в купировании последствий лечения, устранении осложнений и симптомов, связанных с заболеванием.

Все эти услуги предоставляют онкологические центры в Израиле. Кроме обычной лечебной помощи, клиники проводят исследовательскую работу, поэтому в тяжелых случаях есть возможность поучаствовать в клиническом испытании новой методики терапии.

Лучшие больницы Израиля

Клиника «Хадасса». Славится своим врачебным составом, включающим высококвалифицированных узких специалистов, которые имеют большой опыт в лечении ретинобластом у детей. В больнице даже есть специальный Центр онкологии глаза. В нем выполняется следующий перечень услуг:

прием и осмотр Яковом Пэером. Он является не только врачом, но и преподавателем в израильском медицинском институте, специалистом по детской офтальмологии, председателем комиссии по онкологии глаза;
быстрая диагностика, включающая исследование сетчатки на новейшем аппарате экспертного класса RetCam, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия. Первые два этапа не длятся дольше 3 дней;
лечение включает различные методики. Малоинвазивные: брахитерапия, фотокоагуляция, криотерапия. Проводятся модификации энуклеации глаза, разработанные на базе клиники. Также возможно назначение системной химиотерапии;
реабилитация проводится в отдельном корпусе центра, который находится в живописном месте. Подразделение славится своим профессиональным штатом сотрудников.

В клинике существует система скидок, и можно сократить цену лечения на 25% по сравнению с другими учреждениями.

Клиника «Ассута». Здесь руководит лечением детей с ретинобластомой доктор Левинштейн Анат. Она также является профессором Тель-Авивского университета, имеет стаж более 30 лет и входит в международную организацию офтальмологов. Специалист руководит отделением офтальмологии, в котором проводится новейшее лазерное лечение ретинобластомы и диагностика современными инструментальными методами. За 3-4 дня ребенок пройдет все необходимые тесты и будет готов к терапии. Назначаются радиотерапия, фотокоагуляция, химиотерапия, хирургическое лечение. Преимуществом клиники является внутриартериальное введение препаратов для остановки и регрессии опухоли.

Если у ребенка зрачок расширился и начал светиться желтоватым либо белым светом, его нужно как можно скорее отвести к окулисту: этот симптом говорит о наличии ретинобластомы — злокачественного новообразования, которое формируется в сетчатке глаза.

Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов на благоприятный исход. О методах лечения ретинобластомы у детей поговорим в статье.

Как вылечить дальнозоркость у ребенка? Узнайте об этом из нашей .

Общее понятие

Ретинобластома — злокачественная опухоль нейроэктодермальной природы, которая развивается в сетчатке.

По мере роста она захватывает увеальный тракт, орбиту глаза и способна вызвать возникновение вторичных злокачественных очагов в разных зонах организма, включая мозг.

Ретинобластома практически не наблюдается у взрослого населения. В зоне риска находятся дети младше пятилетнего возраста. Наиболее часто опухоль выявляется в возрасте двух-трех лет.

Это злокачественное новообразование составляет 2,5-4,5% от числа всех онкологических процессов у детей младше пятнадцатилетнего возраста.

Причины развития

Причины возникновения ретинобластомы, как и прочих злокачественных процессов, не изучены в достаточной степени. Предполагается, что следующие факторы повышают вероятность появления заболевания:

Также существуют предположения, что риск развития ретинобластомы, не связанной с наследственностью, повышается, если ребенок родился у родителей старше сорока лет.

40% случаев развития ретинобластомы связаны с генетической предрасположенностью, а остальные 60% — с другими факторами. Ретинобластомы, развитие которых обусловлено генетически, чаще возникают в обоих глазах и хуже поддаются лечению.

Симптоматика

В процессе разрастания новообразования возникают следующие симптомы:

Когда опухоль значительно разрослась и привела к развитию вторичных злокачественных очагов, к основной симптоматике прибавляются признаки поражения тех или иных органов.

Часто при ретинобластоме отдаленные метастазы обнаруживаются в головном мозге.

Симптомы поражения мозга различаются в зависимости от места расположения вторичного очага и могут включать:

острую , которая не снимается классическими препаратами;
тошноту и рвоту;
обмороки;
судороги, схожие с эпилептическими;
проблемы с памятью, мышлением;
нарушения чувствительности в разных частях тела;
проблемы с координацией;
нарушения слуха, речи, зрения;
проблемы с дыхательной деятельностью.

Возникновение вторичных злокачественных очагов в головном мозге — крайне неблагоприятный прогностический признак, который значительно снижает шансы на выживаемость.

Также метастазы чаще всего затрагивают:

кости;
костный мозг;
печень.

Возникновение отдаленных вторичных очагов характерно для последней стадии развития ретинобластомы.

Формы и стадии

Существует три формы ретинобластомы:

Унилатеральная. Злокачественное новообразование формируется только в одном глазу. У 75% пациентов с ретинобластомой выявлена именно эта форма.
Билатеральная. Злокачественный процесс выявлен сразу в обоих глазах. Ее возникновение обычно связано с наследственными факторами. Этот тип ретинобластомы часто диагностируется в младенческом возрасте.
Трилатеральная. Формируется при наличии ретинобластомы, которая развилась из-за дефектных генов: внутри черепа развивается . Этот тип ретинобластомы крайне редок и выявляется не более чем у 5% пациентов.

У ретинобластомы, как и у прочих онкологических заболеваний, есть четыре стадии развития:

По лечению вирусного конъюнктивита у детей вы найдете на нашем сайте.

Осложнения и последствия

Если заболевание выявлено вовремя, осложнения минимальны и обычно связаны с остаточными нарушениями зрения , которые можно компенсировать.

Если заболевание слишком далеко зашло, может потребоваться удаление пораженного глазного яблока, но ребенок останется жив.

Самый неблагоприятный исход при условии того, что ребенок выживет, а заболевание перейдет в состояние ремиссии, — слепота и остаточные нарушения, связанные с метастатическими поражениями.

Диагностика

При появлении первых симптомов необходимо обратиться к офтальмологу.

Он сделает первичный осмотр, выслушает жалобы, проверит остроту зрения ребенка и состояние зрачков, а после даст направление на дополнительную диагностику , которая включает проведение следующих мероприятий:

биомикроскопия;
офтальмоскопия;
измерение давления внутри глаза;
гониоскопия;
тест, оценивающий бинокулярное зрение;
выявление степени выраженности косоглазия при помощи офтальмоскопа;
определение степени выпячивания глазного яблока.

Если выявлены помутнения в роговице, стекловидном теле и зрачке, применяется ультразвуковое исследование глаза.

Чтобы оценить степень распространенности метастазов , используются следующие методы:

рентген орбиты;
рентген придаточных пазух;
магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга;
сцинтиграфия печени и костных структур;
поясничная пункция;
миелограмма костного мозга и пункционное исследование.

Помимо офтальмолога, процесс диагностики и лечения контролирует невропатолог и онколог.

Как проявляется гиперметропия зрения у детей? узнайте прямо сейчас.

Лечение

Доктора определяют этапы и методы лечения в зависимости от степени запущенности злокачественного процесса и особенностей опухоли.

Способы лечения ретинобластомы:

Фотокоагуляция. С ее помощью удаляются мелкие новообразования, расположенные на сетчатке. Применяется на начальных стадиях развития злокачественного процесса.
Криотерапия. Несколько сеансов криотерапии позволяют удалить мелкие новообразования, расположенные на периферии. Применяется на начальных стадиях развития злокачественного процесса.
Химиотерапевтическое лечение. Применение показано, если присутствуют ближайшие либо отдаленные вторичные очаги, а глазное яблоко сильно вовлечено в злокачественный процесс. Обычно применяется сочетание лекарственных препаратов (Этопозид, Винкристин, Карбоплатин).
Лучевая терапия. Используется на всех этапах лечения из-за высокой степени эффективности. В комбинации с другими лечебными методами дает возможность быстро уменьшить размеры новообразований и достичь ремиссии.
Удаление глаза. Если глаз слишком сильно пострадал и шансов восстановить зрение нет, а злокачественный процесс находится на третьей-четвертой стадии, глазное яблоко удаляют. После оперативного вмешательства обычно проводится лучевая терапия, которую дополняют химиотерапией в зависимости от показаний. В дальнейшем можно поставить протез на место удаленного глазного яблока, который несет эстетическую функцию. Если злокачественный процесс охватил глазницу, ее также удаляют.

После достижения стойкой ремиссии ребенку нужно регулярно проходить профилактические обследования, чтобы вовремя выявить признаки рецидива.

Прогноз

Если опухоль была обнаружена на ранних стадиях, прогноз благоприятен : удается и сохранить зрение, и вывести в ремиссию заболевание. Вероятность смертельного исхода низка.

Вероятность благоприятного исхода снижается, если злокачественный процесс вышел за пределы глазного яблока . Наибольший риск летального исхода присутствует, если:

новообразование было обнаружено на поздних стадиях;
выявлены отдаленные метастазы (особенно в тканях мозга).

Статистически порядка 95% случаев завершаются стойкой ремиссией при наличии качественного и современного лечения. Вероятность рецидива после ремиссии — 5%.

Риск повторного возникновения опухоли высок у детей с генетической предрасположенностью.

Профилактика

К профилактическим методам относится проведение консультаций с семьями носителей генов, увеличивающих вероятность развития новообразований. Также детям, у которых выявлена генетическая предрасположенность, важно регулярно проходить обследования , чтобы выявить рак на ранних стадиях.

Родителям, которые заметили возможные признаки ретинобластомы у ребенка, нужно как можно быстрее обратиться в медицинское учреждение и пройти диагностику.

Чем раньше будет выявлена опухоль, тем выше шансы полностью вылечиться и сохранить зрение.

О симптомах и лечении ретинобластомы у ребенка в этом видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

2034 0

Ретинобластома - наиболее частая внутриглазная злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в раннем детском возрасте. Она выявляется в двух вариантах: генетический, или врожденный, вариант (около 40 %), который обычно мультифокален, и спорадический вариант, чаще характеризующийся наличием одного опухолевого очага в глазу. Больные с генетическими формами ретинобластомы имеют повышенную предрасположенность к развитию у них других видов злокачественных новообразований.

При этой опухоли, ограниченной глазом, имеются наибольшие шансы на выздоровление по сравнению с другими новообразованиями в детском возрасте. Прогноз заболевания резко ухудшается при выходе ретинобластомы за пределы глазного яблока. Отсюда очевидно, какое большое значение имеет раннее выявление этого заболевания.

Эпидемиология

Ретинобластома встречается у одного из 20 000 новорожденных и составляет 2,5-4,5 % всех злокачественных опухолей у детей до 15 лет. По данным Москвы, удельный вес в структуре солидных новообразований у детей составляет 7,5 %. Нет различия в частоте заболевших мальчиков и девочек. В 70-75 % случаев это заболевание диагностируется в возрасте до 3 лет и менее чем в 5 % случаев - у детей старше 5 лет.

Пик заболеваемости у детей с односторонней опухолью приходится на 24-29 мес и на первые 12 мес - при двустороннем поражении. В Москве (по данным 1993 г.) в год выявляется 3-13 новых случаев ретинобластомы. В Великобритании за этот же период времени - 40-50 заболевших детей, из которых у 1/3 имеется одностороннее поражение.

По данным НИИ детской онкологии РОНЦ РАМН, односторонний процесс наблюдался в 62 % случаев, двусторонний - в 38 %. Частота поражения правого и левого глаза практически одинаковая: 50,7 и 49,3 %. При двусторонней опухоли синхронное развитие заболевания в обоих глазах отмечено в 88,9 %, метахронное - в 11,1 % (в среднем через 1,5 года).

Этиология и патогенез

Этиология ретинобластомы все еще неизвестна. К факторам риска развития спорадической врожденной опухоли можно отнести немолодой возраст матери и отца, длительную работу отца в металлургии. Односторонние ретинобластомы обычно развиваются в результате соматических мутаций, поражающих только ретинальные клетки. Двусторонние новообразования чаще являются следствием мутаций хромосом половых клеток.

Наследственные формы ретинобластомы наблюдаются примерно у 40-50 % больных. У здоровых родителей, имеющих одного ребенка с ретинобластомой, вероятность развития опухоли у последующих детей составляет 6 %. В тех случаях, когда в семье больны несколько детей, риск развития бластомы у последующих детей возрастает до 50 %.

У родителей, перенесших в детстве ретинобластому, рождается более половины детей с этой опухолью.

Морфологическое строение и клиническое течение заболевания

Последние исследования показали, что ретинобластома является опухолью нейроэпителиального происхождения, которую можно рассматривать как одну из примитивных нейроэктодермальных бластом детского возраста. Вероятно, она происходит из ретинопредшествующих клеток, и поэтому клетки опухоли имеют некоторое структурное подобие ретинофоторецепторных и амакринных клеток. Строма в опухоли отсутствует.

В зависимости от степени дифференциации опухолевых клеток различают ретинобластому (встречающуюся чаще) и ретиноцитому. Более злокачественной из них является первая, недифференцированная форма. При ней клетки опухоли группируются вокруг сосудов, образуя так называемые псевдорозетки. Ретиноцитома, дифференцированная форма опухоли, состоит из более дифференцированных клеток, из которых образуются истинные розетки Флекснера - Винтерштейнера. Возможно смешанное строение опухоли.

Ретинобластома характеризуется быстрым ростом и вследствие недостаточного кровоснабжения некротизируется. В очагах некроза откладываются соли кальция, образуя характерные для больших опухолей кальцификаты. Классически различают два вида макроскопического роста опухоли - эндофитный, при котором опухоль растет в направлении центра глаза, разрушая внутренние слои сетчатки и стекловидное тело, и экзофитный, или стелящийся, при котором опухоль инфильтрирует преимущественно наружные слои сетчатки, распространяясь в сторону субретинального пространства. Большие опухоли с экзофитным ростом могут вызвать отслоение сетчатки с последующим накоплением субретинального транссудата. Оба вида роста опухоли не имеют значимого прогностического значения.

Редко, в 1-2 % случаев, у детей старшего возраста может наблюдаться инфильтративная форма ретинобластомы, характеризующаяся диффузным утолщением сетчатки, скоплением экссудата в передних отделах стекловидного тела, ранним проявлением псевдогипопиона и передних спаек.

Клинические проявления заболевания разнообразны и зависят от размера опухоли, места ее локализации и типа роста. Вначале опухоль располагается в пределах сетчатки. Затем, по мере роста, нарушает стекловидную пластинку, распространяется на сосудистую оболочку и стекловидное тело. Вследствие эндофитного роста бластомы формируется проминирующий в стекловидное тело узел серовато-беловатого цвета круглой или овальной формы. Узлы ретинобластомы могут быть единичными или множественными. Острота зрения при локализации опухоли в центральных отделах глазного дна рано и резко снижается, появляется косоглазие.

В случаях расположения опухоли на периферии зрение резко снижается по мере ее распространения в центральную зону глазного дна.

Опухоль, увеличиваясь в размерах, может заполнить всю полость глазного яблока, прорастать в сосудистую оболочку. В результате разрушения и прорастания трабекулярного аппарата глаза нарушается отток внутриглазной жидкости и повышается внутриглазное давление. Появляются боли в глазу, застойная инфекция, отек роговицы, наблюдаются расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет. У детей младшего возраста под влиянием повышенного офтальмотонуса глазное яблоко, как правило, увеличивается.

При обширных дистрофических изменениях и некрозе ткани опухоли нередко развивается воспалительный процесс (иридоциклит, увеит). Вследствие отека орбитальной клетчатки может возникнуть экзофтальм. При росте опухоли за пределы глазного яблока, в глазницу, этот симптом появляется раньше и быстро нарастает. Возможны разрушение костных стенок глазницы и проникновение опухоли в околоносовые пазухи.

При распространении ретинобластомы по зрительному нерву в полость черепа (в субарахноидальное пространство) наблюдаются мозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота). Прорастание опухоли через стенку глазного яблока приводит к формированию экстрабульбарного узла. При распространении опухоли кпереди возможно появление очагов некроза роговицы.

Ретинобластома характеризуется лимфогенным и гематогенным метастазированием. В первом случае метастазы появляются в околоушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлах, а во втором - в костях черепа, трубчатых костях нижних конечностей и печени. В редких случаях можно наблюдать спонтанную регрессию ретинобластомы, что связывают с иммунологическими факторами и нарушением кровообращения в опухоли.

Диагноз и стадия заболевания

Диагностика ретинобластомы нередко представляет большие трудности. При этом требуется внимательное изучение данных анамнеза, офтальмологического осмотра, лабораторно-инструментального исследования.

Первые клинические признаки, характеризующие ретинобластому, следующие:

лейкокория - беловато-желтоватое свечение зрачка вследствие отражения света от поверхности опухоли;
расширение зрачка, ослабление его прямой реакции на свет;
косоглазие.

Лейкокория, косоглазие, нарушение зрения наблюдаются в 39 % и 40 % случаев при одно- и двусторонней ретинобластоме.

В случае наличия указанных симптомов необходим тщательный осмотр глазного дна ребенка (тонометрия, биомикроскопия и т. д.). Прямую и обратную офтальмоскопию, проводимую для установления внутриглазного распространения заболевания, рекомендуется выполнять под общей анестезией с полным расширением зрачков. Локализацию и размер всех опухолевых образований необходимо документировать рисунком или фотографией. Наличие кальцификатов в ретинобластоме хорошо определяется с помощью компьютерной томографии (КТ) .

На КТ признаки кальцификации обнаруживаются в 83 % случаев. Компьютерная томография является перспективным методом исследования не только для установления первичного диагноза, но и для оценки расположения и структуры опухоли, ее распространенности за пределы глазного яблока в прилежащие области. Этот метод диагностики имеет высокую информативность для контроля эффективности проводимого лечения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также помогает определить распространенность заболевания и может быть единственным средством диагностики внутричерепного роста бластомы.

Одним из информативных методов диагностики является ультразвуковая томография, позволяющая получить данные о динамике роста опухоли, определить степень ее проминенции. Совпадение данных офтальмоскопии и ультразвуковой томографии составляет 96 %. Этот метод ценен и для установления раннего рецидива опухоли в орбите после энуклеации глаза. Необходимо помнить, что эхографически невозможно выявить новообразование, проминирующее в стекловидное тело менее чем на 0,5-0,6 мм. Роль ультразвуковой томографии значительно возрастает при помутнении оптических сред глаза, обусловленном развитием осложнений в процессе лечения из-за невозможности офтальмоскопического контроля.

Радиоизотопное исследование помогает в диагностике ретинобластомы и ее метастазов в печень, кости и головной мозг.

Таким образом, можно отметить, что ввиду трудности диагностики ретинобластомы и наличия противопоказаний к выполнению интраокулярной биопсии (так как она несет опасность диссеминации опухолевых клеток внутри глаза) в первую очередь необходимо обязательное применение таких дополнительных методов обследования, как компьютерная, магнитно-резонансная и ультразвуковая томография. При наличии признаков распространения опухоли на оптический нерв необходимо цитологическое изучение цереброспинальной жидкости. Кроме того, у всех детей с цитогенетической целью нужно исследовать кровь.

Проведение указанных диагностических мероприятий позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса и, следовательно, установить стадию заболевания. Имеющиеся к настоящему времени системы классификаций стадии ретинобластомы имеют определенные достоинства и недостатки.

Таблица 18.1. Классификация стадий ретинобластомы

Группа	Характеристика
I	Очень благоприятная а. Солитарная опухоль, менее чем 4 диска в диаметре (1 диск, диаметр = 1,5 мм) или позади экватора б. Множественные опухоли, но не более 4 диаметров диска в размере, все у или позади экватора
II	Благоприятная а. Солитарная опухоль от 4 до 10 диаметров диска в размере у или позади экватора б. Множественные опухоли от 4 до 10 диаметров диска в размере позади экватора
III	Сомнительная а. Любая опухоль впереди экватора б. Солитарная опухоль больше 10 диаметров диска в размере, позади экватора
IV	Неблагоприятная а. Множественные опухоли, некоторые больше чем 10 диаметров диска б. Любое поражение, распространяющееся на артериолы ora serrata
V	Очень неблагоприятная а. Массивная опухоль, занимающая более половины сетчатки б. Обсеменение стекловидного тела

Представленная в табл. 18.1 классификация была увязана с прогнозом о возможном сохранении глаза, пораженного ретинобластомой, и не имела в своей основе связи с продолжительностью жизни больных.

В 1979 г. Stannad и соавт. предложили систему определения стадий, основанную на морфологических данных, полученных после оперативного удаления глаза, и клинической картине, позволяющей использовать ее при планировании лечения (табл. 18.2).

Таблица 18.2. Классификация стадий ретинобластомы

Стадия	Характеристика
I	Опухоли, которые могут лечиться консервативно
II	Новообразования, подлежащие удалению путем энуклеации, но еще ограниченные глазом и орбитой Подразделения, полученные на основании морфологического изучения энуклеированного глаза: N0 - нет инвазии зрительного нерва N1 - инвазия опухоли до или после перехода в решетчатую пластинку N2 - инвазия зрительного нерва за решетчатую пластинку, но линия резекции без микроскопических признаков наличия опухоли N3 - резекция по линии, имеющей признаки опухолевых клеток С0 - нет инвазии хориоидальной оболочки С1 - поверхностная инвазия хориоидальной оболочки или цилиарного тела до половины толщины С2 - инвазия хориоидальной оболочки на всю ее толщину С3 - инвазия склеры С4 - опухоль выходит за пределы склеры
III	Ретинобластома распространяется за пределы орбиты, нет отдаленных метастазов G1- метастазы в околоушных лимфатических узлах G2- поражены другие группы лимфатических узлов В1 - имеются данные, указывающие на метастатичес- кое поражение головного мозга или имеются злокачест- венные клетки в спинномозговой жидкости В2 - клинически выявляется злокачественный менингит В3 - рецидив заболевания в интракраниальной зоне
IV	Ретинобластома с отдаленными метастазами Ml- метастазы в костный мозг М2 - метастатическое поражение костей М3 - метастазы в печень М4 - множественные метастазы в органы

Начиная с 1987 г. используется постадийная классификация TNM, предложенная Международным противораковым союзом, в которой характеризуются как первичная опухоль, так и регионарное и отдаленное метастазирование. Степень поражения органа зрения опухолью оценивается на основании данных комплексного клинического обследования и результатов гистологического исследования бластомы после удаления глаза. Состояние каждого глаза оценивается отдельно.

TNM - клиническая классификация

Степень вовлечения сетчатки выражают в процентах

Т - первичная опухоль
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - нет признаков первичной опухоли.
Т1 - опухоль занимает 25 % или меньше глазного дна.
Т2 - опухоль занимает более 25 % сетчатки, но не более 50 %.
Т3 - опухоль занимает более 50 % и/или выходит за пределы сетчатки, но располагается внутри глаза.
Т3а - опухоль занимает более 50 % и/или имеются злокачественные клетки в стекловидном теле.
Т3б - вовлечен диск зрительного нерва.
Т3с - вовлечена передняя камера, наличие или отсутствие распространения опухоли на увеальный тракт.
Т4 - опухоль с экстраокулярным ростом.
Т4а - прорастание в ретробульбарный зрительный нерв .
Т4б - другое экстраокулярное распространение.

Другие обозначения для Т-категорий

m - для обозначения множественной опухоли, например Т2(т), f - для обозначения случаев с семейным анамнезом, d - для обозначения диффузного вовлечения сетчатки, N - регионарные лимфатические узлы, NX - отсутствие минимальных данных для оценки состояния лимфатических узлов, N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет, N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах, М - отдаленные метастазы, MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов, М0 - метастазов нет, M1 - имеются отдаленные метастазы.

Клиническая группировка по стадиям

В случаях двустороннего поражения стадия классифицируется по состоянию хуже видящего глаза.

PTNM - гистоморфологическая классификация (после операции)
РТ - первичная опухоль
рТХ - степень инвазии не может быть установлена.
рТ0 - опухоль отсутствует при гистологическом исследовании.
рТ1-2 -соответствует Т1 и Т2.
рТ3 - соответствует Т3.
рТ3а - соответствует Т3а.
рТ3b - прорастание опухоли в зрительный нерв до решетчатой пластинки.
рТ3с - прорастание опухоли в переднюю камеру с распространением на сосудистую оболочку или интрасклеральная инвазия.
рТ4 - соответствует Т4.
рТ4а - опухоль расположена за решетчатой пластинкой, но не доходит до уровня резекции зрительного нерва.
рТ4b - опухоль распространяется до уровня резекции или иное экстраокулярное распространение.
pN - соответствует N.
рМ - соответствует М.

Уточненная диагностика стадии ретинобластомы чрезвычайно важна, так как она определяет тактику последующего лечения больного ребенка.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко

Ретинобластома у детей, прогноз которой зависит от стадии на момент диагностирования - это раковая опухоль сетчатки глаза. Чаще всего это заболевание встречается у детей младшего возраста, взрослых практически не поражает.

Если опухоль обнаружена в самом начале развития, она хорошо поддается консервативной терапии. В это время она находится в пределах глазного яблока и затрагивает только его внутренние структуры.

На данной стадии эффективны:

криотерапия – удаление передней части глазного яблока посредством воздействия экстремальными низкими температурами;
фотокоагуляция – удаление задних зон глаза путем воздействия световыми лучами.

Оба метода хорошо сочетаются с химиотерапией и лучевой терапией, поэтому часто назначаются как часть комплексного лечения. Выздоровление пациента вполне вероятно, как и сохранение зрительной функции. Стопроцентное зрение после лечения ретинобластомы невозможно, однако ребенок в состоянии вести обычный образ жизни, обучаться, заниматься спортом.

Прогноз на второй стадии

В данной ситуации прогноз не так благоприятен – опухоль распространяется на внутренние ткани глаза и оптический нерв. Как правило, врачи назначают энуклиацию глаза – полное хирургическое удаление.

Во время операции зрительный нерв иссекается на максимальном расстоянии от пораженной области. Это позволяет сохранить жизнь и здоровье ребенка, но влечет за собой тяжелые последствия на всю жизнь.

Это серьезный косметический недостаток и полная потеря зрения с одной стороны. Ребенка снабжают протезом, но он служит только для восстановления внешности.

Лечение, сочетающее криотерапию или фотокоагуляцию с химической и лучевой терапией, подходит детям с наследственной формой ретинобластомы на второй стадии. Эта схема оптимальна по причине высокой вероятности образования множественных очагов.

Прогноз на третьей стадии

Эта стадия ретинобластомы у врачей называется «сомнительной». Опухоль распространяется на глазную орбиту, из-за чего во всех случаях показана энуклиация и экзентерация – удаление глазницы. Эта операция вызывает еще более сильный дефект лица, чем удаление глазного яблока.

В обязательном порядке требуется интенсивная химическая и лучевая терапия.

Ретинобластома у детей – прогноз на четвертой стадии

В отсутствие лечения в течение длительного времени начинается процесс метастазирования.

При масштабном распространении опухоли метастазы обнаруживаются в:

зрительном нерве;
придаточных носовых пазухах;
оболочке мозга;
костях всего тела;
печени;
ЛОР-органах.

Пациенту требуется энуклеация, экзентерация, локализация метастаз, лечение последствий интоксикации организма, интенсивная химиотерапия и лучевая терапия.

Но даже при принятии всех перечисленных мер более чем в половине случаев метастазы становятся причиной летального исхода. Выживаемость пациентов при диагностировании ренитобластомы на ранних стадиях составляет 95%, на средних – 64%, на самых поздних – 47%.

После успешно завершенного лечения у большинства детей наступает стойкая ремиссия, которая длится в течение всей жизни. Несмотря на это, существует и вероятность рецидива.

У 5% вылечившихся детей заболевание возобновляется.

Как не допустить ретинобластому у ребенка

Данное заболевание наследственно. Люди, переболевшие ретинобластомой в детстве, в последствии имеют совсем немного шансов иметь здоровых детей. Но даже если случаи заболевания были не у родителей, а других старших родственников ребенка, есть вероятность развития патологии у него.

Женщинам и мужчинам из таких семей крайне желательно еще до планирования зачатия посетить генетика для профилактической консультации. Ответ, можно ли заводить ребенка и каковы шансы на рождение здорового малыша, дается специалистом только после тщательного генетического обследования.

Дети, рожденные в семьях со случаями ретинобластомы, пребывают в группе риска. Каждые 2-3 месяца им требуется консультация офтальмолога. Частые осмотры необходимы, чтобы при первых признаках заболевания начать действенное, но щадящее для малыша лечение, чтобы сохранить зрение и красоту детского лица.

Сегодня офтальмологическое обследование проходят все дети. До года количество осмотров составляет от двух до четырех. Далее посещать врача желательно два раза в год как минимум до трех лет. В этом возрасте зрительная система ребенка уже сформирована, и вероятность заболевания снижается.

Важно соблюдать простые меры профилактики:

исключить из питания ребенка продукты с генномодифицированными компонентами;
не подвергать длительному ультрафиолетовому излучению;
чаще осматривать глаза ребенка самостоятельно.

Осмотры глаз помогают выявить один из симптомов ретинобластомы – желтый или белый отблеск в глазах, как это бывает у кошек. Если такой отблеск был замечен хотя бы раз, необходимо как можно скорее обратиться к офтальмологу, не дожидаясь консультации по графику.

Выявление ретинобластомы

Для диагностического обследования ребенка помещают в стационар. Малыши ложатся туда вместе с мамами. Любые диагностические процедуры проводятся только под наркозом. В противном случае обеспечить неподвижность и спокойствие ребенка при таких деликатных манипуляциях невозможно ввиду его раннего возраста.

Цитологические и гистологические исследования проб материала из глазного яблока проводятся только в крайних случаях – существует риск распространения метастатических клеток из-за инструментального переноса.

Большинству детей назначаются:

КТ и МРТ головного мозга, глазных орбит, глаз;
эхография;
рентген;

В качестве дополнительных методов диагностики проводят пункции спинного мозга и остеосцинтиграфию – радиоизотопное исследование костной ткани. Эти манипуляции необходимы при подозрениях на развитие метастаз далеко за пределами глаз и головы. Если меры по профилактике и диагностике выполняются вовремя, угрозы потери зрения и гибели ребенка нет.

Чтобы ретинобластома у детей, прогноз которой не всегда позитивен, не развивалась, родителям необходимо всегда быть осторожными и не пренебрегать помощью специалистов