Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути - посмотреть, чего не хватает, и досыпать - не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.

	прогестагенная	андрогенная	антиандрогенная	антиминералкортикоидная	глюкокортикоидная
Прогестерон	+	-	(+)	+	-
Диеногест	+++	-	++	-	-
Дроспиренон	+	-	+	++	-
Левоноргестрел	++	+	-	-	-
Гестоден	+	+	-	(+)	-
МПА	+	+	-	-	++
Норгестимат	++	+	-	-	-
Норэтистерон	+++	+	-	-	-
Ципротерон ацетат	+	-	+++	-	+++
Дезогестрел	+	+	-	-	+

Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.

Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная - значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» - значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.

Выделены различные фенотипы у женщин - с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.

Возможно, это имеет какой-то смысл (хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача - понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.

Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.

Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем

Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.

• Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины (идиопатические меноррагии), ей прекрасно подойдет Клайра.
• Пациенткам с СПКЯ предложим Ярину или Диане-35 в зависимости от выраженности гиперандрогении.
• Пациенткам с ПМС отлично подойдет Джес.
• Пациенткам с эндометриозом - Жанин.
• Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.
• Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным (Клайра и Зоэли).
• Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.
• Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.
• Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.

К сожалению, до начала приема КОК невозможно предсказать, как именно организм женщины будет реагировать на конкретную комбинацию . Не помогают ни фенотипические таблицы, ни глубокое знание биохимии, биофизики и клинической фармакологии, ни дисциплинированно сданная кровь «на все гормоны». Вооружившись знаниями, можно лишь избежать совсем уж грубых ошибок и вовремя их исправить, проанализировав переносимость ранее использовавшихся препаратов. Поэтому реальность такова, что лучше всех подбирает КОКи врач, который знает, какие 15 комбинаций пациентке не подошли.

Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

_____________

Гормональная контрацепция. Классификация контрацептивов

(монофазные и многофазные). Пролонгированного действия.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) от­носятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстрогенный и гестагенный компоненты.

В качестве эстрогенного компонента КОК используется синтетический эстроген этинилэстрадиол (ЕЕ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.

В настоящее время КОК пользуются большой популярнос­тью во всем мире, обеспечивая:

Высокую контрацептивную надежность;

Хорошую переносимость;

Доступность и простоту применения;

Отсутствие связи с половым актом;

Адекватный контроль менструального цикла;

Обратимость (полное восстановление фертильности в те­чение 1-12 мес. после прекращения приема);

Безопасность для большинства соматически здоровых женщин;

Лечебные эффекты:

Регуляцию менструального цикла,

Устранение или уменьшение симптомов дисменореи,

Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии,

Устранение овуляторных болей,

Уменьшение частоты воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза (ВЗОМТ),

Лечебное действие при предменструальном синдроме,

Лечебное действие при гиперандрогенных состояниях;

Профилактические эффекты:

Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака,

Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы,

Снижение риска развития железодефицитной анемии,

Снижение риска внематочной беременности;

Снятие «страха нежелательной беременности»;

Возможность «отсрочки» очередной менструации, напри­мер, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по ме­дицинским показаниям.

Виды и состав современных КОК, механизм действия.

Все существующие комбинированные оральные контра­цептивы для удобства определения их свойств классифициру­ется по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего вкаждую таблетку этинилэстрадиола и по составу. Наличие различных классификационных признаков явилось результа­том длительной, почти полувековой истории создания КОК.

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки КОК подразделяются на:

высокодозированные - 50 мкг ЕЕ/сут. (Овидон);

низкодозированные - не более 30-35 мкг ЕЕ/сут. (Диане-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Силест, Марвелон, Регулон, Триквилар, Три-Регол, Три-Мерси и т.д.);

микродозированные - 15-20 мкг ЕЕ/сут. (Логест, Мирелль, Новинет, Мерсилон, Линдинет и т.д.).

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на два основных типа :

монофазные : с постоянной на протяжении приема еже­дневной дозой эстрогена и гестагена;

многофазные : трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естест­венных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотно­шением эстроген/прогестаген).

Качественный и количественный состав гормональныхконтрацептивов продолжает совершенствоваться и расши­ряться. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстро­генного компонента в КОК, использующихся с целью плано­вой контрацепции, не должна превышать 35 мкг этинилэстра­диола (низкодозированные контрацептивы). Следует подчерк­нуть, что с целью плановой контрацепции следует использо­вать низко- и микродозированные препараты. Высокодозированные КОК применяются в основном для экс­тренной контрацепции и иногда в лечебных целях.

Внедрение трехфазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в клиническую практику явилось следую­щим этапом развития контрацепции. Переменное содержание стероидов в этих препаратах позволило почти на 40% снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при применении аналогичных монофаз­ных препаратов. Ступенчатый режим применения трехфазных препаратов обеспечивает хорошую переносимость препаратов. В этой связи многофазные оральные контрацептивы возможно назначать не только женщинам репродуктивного возраста, но и девушкам и подросткам, у которых гормональные параметры менструального цикла еще недостаточно стабильны.

С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяют­ся по поколениям, считая от времени их первого синтеза. В на­чале 60-х годов из С-19-нортестостерона растительного проис­хождения, обладающего хорошим контрацептивным свойст­вом, были синтезированы прогестагеныпервого поколения (норэтинодрел, этинодиоладиацетат и норэтиндрона ацетат). Эти вещества прогестагенной природы обладали определенными андрогенными свойствами.

Исследования показали, что прогестагены первого поколе­ния в организме человека трансформируются в норэтистерон. Это позволило к 1970 г. наладить его синтез, а затем синтез но­вых С-19-норстероидов (норгестрел и левоноргестрел) - вто­рое поколение . Причем прогестероновая активность левоноргестрела, содержащегося в большинстве современных КОК второго поколения, оказалась в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом, а андрогенная - во столько же раз ниже.

Появление в 80-х годах XX века дериватов, химически близ­ких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное оста­точное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало нача­ло производства КОК последнего, третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподобными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Прогестероновый эффект С-19-норстероидов в органах-мишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством к рецеп­торам прогестерона обладают гестоден и дезогестрел. Кроме того, у активного метаболита дезогестрела (3-кетодезогестрела) более низкое сродство к рецепторам андрогенов, что обес­печивает его выраженную селективность, т.е. выборочность взаимодействия с прогестероновыми рецепторами. Норгести­мат достаточно быстро в организме превращается в левонор­гестрел, и его дериваты приобретают в процессе метаболизма свойства прогестагена второго поколения.

Преимущества КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, заключаются в минимизации их влияния на угле­водный обмен и резистентность к инсулину, на холестерино-липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемоста­за.

Комбинированные оральные контрацептивы - самый по­пулярный метод контрацепции. Так, в Германии эти препаратыиспользуют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах - более 40% женщин этой возрастной группы, и Бельгии и Франции - 50%.

Помимо высокой эффективности и низкой частоты побоч­ных эффектов, оральные контрацептивы удобны в примене­нии (в отличие от многих методов контрацепции), не создают неудобств в интимной сфере.

Эти препараты повсеместно получили широкое распрост­ранение. Сегодня во всем мире оральные контрацептивные препараты принимают более 150 млн. женщин. Изменился состав этих препаратов, что привело к повышению их приемлемости и безопасности.

Механизм действия КОК (рис. 1) одинаков для всех препа­ратов, он не зависит от состава препарата, дозы его компонен­тов и фазности.

Контрацептивное действие ОК осуществляется на различ­ных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-мат­ка-маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавле­ние гонадотропной функции гипофиза посредством торможе­ния выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции и временной стерильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивов на функцию яичников. Яичники при применении КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, секреция эстрогенов яичниками снижается почти в два раза. Эндометрий также претерпевает изменения: подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фа­зе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказы­вают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гор­мональных контрацептивов замедляется перистальтика маточ­ных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических изменений, свойственных нормальному менструальному циклу, делает ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию спермато­зоидов.

Таким образом, КОК при правильном применении облада­ют практически стопроцентной контрацептивной эффективностью. Как уже было сказано, в настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления бе­ременности у 100 женщин в течение 1 года применения препаратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,4. Большим преимуществом таблетированных препа­ратов является их хорошая переносимость и обратимость действия; помимо высокой надежности они отвечают повышен­ным требованиям безопасности.

В целях повышения безопасности назначения средств и ме­тодов контрацепции ВОЗ в 1996 г. впервые были опубликованы критерии приемлемости использования методов контрацеп­ции. Согласно этим критериям, всех пользователей контра­цепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории.

К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его ис­пользования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средст­во недоступны или неприемлемы. Назначение метода контра­цепции женщине, отнесенной к категории III, требует тщательной клинической оценки и доступности клинического наблюдения.

Важно отметить, что вступление в силу этих рекомендаций, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выби­рать потребителя и метод защиты от нежелательного зачатия, с другой - позволило существенно сократить список абсолют­ных противопоказаний к гормональной контрацепции.

Абсолютными противопоказаниями к применению комби­нированных оральных контрацептивов (ВОЗ, 2004, категория IV) являются:

Наличие множественных факторов риска сердечнососудистых заболеваний;

Артериальная гипертония (АД сист. >160 мм рт.ст. и АД диаст. > 100 мм рт.ст.);

Тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нару­шение мозгового кровообращения, цереброваскулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе);

Хирургические операции с длительной иммобилизацией;

Тромбогенные мутации;

Заболевания клапанов сердца с осложнениями;

Мигрень с неврологической симптоматикой;

Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в со­четании с другими сосудистыми заболеваниями, или дли­тельностью более 20 лет;

Острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации;

Доброкачественные или злокачественные опухоли пече­ни;

Маточные кровотечения неясной этиологии;

Рак молочной железы в настоящее время;

Кормление грудью до 6 нед. после родов;

Беременность;

Курение (15 сигарет в день и более) в возрасте старше 35 лет.

Особое внимание исследователи уделяют влиянию эстрогенгестагенных препаратов на сердечнососудистую систему. Обобщая результаты эпидемиологических исследований, мож­но сделать вывод, что для некурящих женщин моложе 40 лет прием ОК не является фактором риска и статистически досто­верно не связан с повышением частоты сердечнососудистых заболеваний, если не присутствуют дополнительные факторы (наследственная предрасположенность, сопутствующие сердечнососудистые заболевания, ожирение, курение).

Побочныеэффекты КОК.

Побочными эффектами принято считать вредные или не­желательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, ис­пользуемых для профилактики, диагностики и терапии заболе­ваний или для изменения физиологических функций. Побоч­ный эффект может быть как следствием механизма действия препарата, так и следствием индивидуальной чувствительнос­ти; он может быть опасен или неопасен для организма, незави­симо от причины его возникновения. Побочные эффекты мо­гут исчезать самостоятельно на фоне применения препарата, или после его отмены, или под действием какого-либо лече­ния.

Важно отметить, что побочные эффекты при использова­нии КОК чаще возникают в первые месяцы приема препарата (у 10-40% женщин), в последующем их частота снижается до 5-10%.

Согласно данным современной литературы, риск для здо­ровья женщин от приема КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и аборта.

Побочные эффекты КОК принято разделять на клиниче­ские и зависящие от механизма действия.

Клинические побочные эффекты КОК, в свою очередь, подразделяются на общие нарушения и нарушения менстру­ального цикла.

Общие клинические побочные эффекты КОК:

Головокружение;

Головная боль;

Нервозность, раздражительность;

Депрессия;

Дискомфорт в желудочно-кишечном тракте;

Тошнота, рвота; метеоризм;

Дискинезия желчевыводящих протоков, обострение желчекаменной болезни;

Напряжение в молочных железах (мастодиния);

Артериальная гипертензия;

Изменение либидо;

Тромбофлебит;

Лейкорея;

Хлоазма;

Судороги ног;

Прибавка массы тела;

Ухудшение переносимости контактных линз;

Сухость слизистой оболочки влагалища;

Повышение общего коагуляционного потенциала крови;

Увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточное пространство с компенсаторной задержкой в орга­низме натрия и воды;

Изменение толерантности к глюкозе;

Гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови и, как следствие, увеличение ударного объема сердца и сердечного выброса.

Нарушения менструального цикла вследствие приема КОК:

Межменструальные «мажущие» кровянистые выделения;

«прорывные» кровотечения;

Аменорея во время или после приема КОК.

Сходные симптомы могут развиваться вследствие разных механизмов действия эстрогенов и прогестагенов (табл.).

Классификация побочных эффектов КОК

Эстрогензависимые:	Прогестагензависимые:
Головная боль; Повышение АД; Раздражительность; Тошнота, рвота; Головокружение; Мастодиния; Ухудшение состояния варикозных вен; Ухудшение переносимости контактных линз; Увеличение массы тела.	Головная боль; Депрессия; Утомляемость; Угревая сыпь; Снижение либидо; Сухость слизистой оболочки влагалища; Ухудшение состояния варикозных вен; Увеличение массы тела.
Недостаточный эстрогенный эффект (малые дозы эстрогенов):	Недостаточный прогестагенный эффект (малые дозы прогестагенов):
Головная боль; Депрессия; Раздражительность; Уменьшение размера молочных желез; Снижение либидо; Сухость слизистой оболочки влагалища; Межменструальные кровотечения в начале исередине цикла; Скудные менструации.	Обильные менструации; Межменструальные кровотечения во второйполовине цикла; Задержка менструации.

Как правило, побочные реакции не являются показанием для прекращения гормональной контрацепции и в большинст­ве случаев самостоятельно исчезают в процессе адаптации, при которой увеличиваются энергетические затраты организма.

Выраженность побочных реакций, а следовательно, и инди­видуальная приемлемость гормонального контрацептива обусловлены не только типом и дозой стероидных компонентов в контрацептиве, но также и исходным состоянием здоровья женщины, использующей этот метод предупреждения бере­менности. Поэтому чрезвычайно актуальным является поиск способов, повышающих адаптивные регуляторные возмож­ности организма, для профилактики побочных реакций, воз­никающих на фоне применения оральных контрацептивов.

Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в тече­ние 3-4 мес. после начала приема или усиливаются, то сле­дует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки.

К ним относятся:

Односторонние болевые ощущения и отек икроножной области;

Острые болевые ощущения в области грудины;

Боли в мезогастральной области;

Сильные длительные головные боли по типу мигрени;

Затруднение дыхания;

Коллаптоидные состояния;

Выпадение полей зрения;

Обильные высыпания на коже;

Затруднение речи;

Желтуха;

Повышение артериального давления.

Женщинам, у которых в анамнезе имеются мигрени, долж­ны назначаться КОК с наименьшей дозой эстрогенного ком­понента.

Схемы применения КОКпри регулярном менструальном цикле:

1. Прием КОК следует начинать в первые пять дней после начала менструации. Обычно рекомендуют начать прием с 1-го дня цикла, в этом случае контрацептивный эффект обеспечи­вается в первом же цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не требуется. Монофазные КОК начинают принимать с таблетки, соответствующей дню недели, много­фазные - с таблетки с маркировкой «начало приема».

Если 1-я таблетка принята позднее чем через 5 дней от на­чала менструации, то в первом цикле приема КОК требуется дополнительный метод контрацепции (барьерные методы) сроком на 14 дней.

2. КОК следует принимать ежедневно, в одно и то же время суток в течение 21 дня.

3. После приема 21 табл., как правило, при традиционной схеме следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструально-подобная реакция. Прием следующей упаковки КОК следует начать с 8-го дня перерыва. Для надежной контрацепции перерыв между циклами не должен превы­шать 7 дней. В последнее время появились публикации о необ­ходимости сокращения интервала между приемом до 5 дней и приема таблеток без перерыва (пролонгированная контрацеп­ция).

Существуют также упаковки КОК с 28 табл., в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов (плацебо). В таком случае прием КОК производится без перерыва.

Если женщина забыла принять 1 табл.:

1. Опоздание в приеме таблетки менее 12ч - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.

2. Опоздание в приеме таблетки более 12ч - принять про­пущенную таблетку и продолжить прием препарата. При про­пуске таблетки в течение первой недели использования следует дополнительно предохраняться с помощью барьерных мето­дов контрацепции в течение последующих 7 дней. При пропус­ке таблетки на второй неделе необходимости в дополнитель­ных средствах контрацепции нет.

Правила назначения КОК в особых случаях:

После аборта. Аборт в I и II триместрах, а также септичес­кий аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничения в использовании метода нет) для назначения КОК.

После родов. При отсутствии лактации не ранее 6 нед. после родов.

Переход с одного КОК на другой или влагалищное кольцо, на­кожный пластырь - после 7-дневного перерыва.

Переход с мини-пили на КОК - в первый день менструально-подобной реакции.

Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очеред­ной инъекции.

Женщинам, принимающим КОК, следует:

1. Строго соблюдать режим приема препарата - не пропус­кать прием таблеток.

2. КОК принимать ежедневно в одно и то же время (лучше перед сном).

3. Знать о возможных побочных эффектах и соответствую­щих правилах поведения в таких ситуациях, т.е. любые жалобы, возникающие при приеме КОК, следует обязательно обсудить с врачом.

4. При отсутствии менструально-подобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и обратиться к врачу для исключения беременности. При подтверждении бе­ременности следует немедленно прекратить прием КОК.

5. Вопросы одновременного применения КОК с другими лекарственными средствами (антибиотики, противосудорожные препараты и т.д.) обсудить с врачом.

6. При внезапной локализованной сильной головной боли, приступах мигрени, болях за грудиной, остром нарушении зре­ния, затрудненном дыхании, желтухе, повышении АД более 160/100 мм.рт.ст. - сразу же прекратить прием препарата и об­ратиться к врачу.

7. Уменьшить количество выкуриваемых сигарет или лучше всего отказаться от курения.

8. Знать о том, что после прекращения приема КОК бере­менность может наступить в первом цикле отмены.

Пролонгированная контрацепция.

В настоящее время в мире активно изучается и уже применя­ется в клинической практике режим с большим числом активных таблеток, используемый для отсрочки менструально-подобной ре­акции и устранения симптомов отмены пероральных контрацеп­тивов. С этой целью было разработано несколько схем пролонги­рованного использования пероральных контрацептивов:

1. Схемы короткого дозирования позволяют увеличить ин­тервал между менструациями и задержать наступление менст­руаций на 1-4 нед.

2. Схемы длительного дозирования разработаны для отсро­ченного наступления менструаций от 7 нед. до нескольких ме­сяцев, что уменьшает частоту менструальных кровотечений в течение года.

Применение схем короткого дозирования было предложено с целью отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций или за­держки кровотечения отмены у женщин, использующих пероральные комбинированные контрацептивы. Краткосрочные изменения гормонального профиля проводятся по медицин­ским показаниям, например при необходимости хирургическо­го лечения, а также могут быть связаны с образом жизни жен­щины: спортивные соревнования, командировки, поездки на курорт. Группой британских исследователей была выявлена тенденция к сезонному увеличению потребления контрацепти­вов в летние месяцы и периоды Рождества и Нового года, что, по их мнению, связано с желанием женщин задержать наступ­ление менструаций во время отпуска.

Таким образом, контрацептивные препараты используются не только с целью предупреждения нежелательной беременности или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом, но также как средство выбора образа жизни самими женщинами.

Медицинские показания для применения схем длительного дозирования включают в себя: различные предменструальные и связанные с менструацией патологические нарушения, эндометриоз, необходимость уменьшения кровотечений при ане­мии и др. Потребность в надежной контрацепции, длительные спортивные тренировки, особенности профессиональной де­ятельности (актрисы, балерины) составляют группу показаний. Для пролонгированной контрацепции, основанных на образежизни. Очень часто у одной пациентки наблюдается сочетание различных причин для применения такой схемы.

Рис. 1. Механизм действия КОК.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-11-19

Каждая таблетка комбинированных оральных контрацептивов (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген - этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Механизм контрацептивного действия КОК:

• подавление овуляции;
• сгущение шеечной слизи;
• изменение эндометрия, препятствующее имплантации.

Контрацептивное действие КОК обеспечивает прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК).

Кроме того, этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

Основные клинические различия между современными КОК - индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и прочее - обусловлены свойствами входящих в их состав прогестагенов.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОК

Химические синтетические прогестагены - стероиды; их классифицируют по происхождению.

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с ПР эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы - мишени прогестерона. Благоприятны для оральной контрацепции антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательны - андрогенное действие прогестагенов.

Остаточный андрогенный эффект нежелателен, так как клинически может проявляться появлением акне, себореей, изменением липидного спектра сыворотки крови, изменением толерантности к углеводам и увеличением массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы:

• Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).
• Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).
• Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживают только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев они не имеют. ВОЗ рекомендует использовать КОК именно с низкоандрогенными прогестагенами. В исследованиях было установлено, что дезогестрел (активный метаболит - 3кетодезогестрел, этоногестрел) обладает высокой прогестагенной и низкой андрогенной активностью и самым низким сродством к ГСПГ, поэтому даже в высоких концентрациях не вытесняет андрогены из связи с ним. Эти факторы объясняют высокую селективность дезогестрела по сравнению с другими современными прогестагенами.

Антиандрогенным эффектом обладают ципротерон, диеногест и дроспиренон, а также хлормадинон.

Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (КОК)

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%. Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия.

Избыточное влияние эстрогенов:

• головная боль;
• повышение АД;
• раздражительность;
• тошнота, рвота;
• головокружение;
• мастодиния;
• хлоазма;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• увеличение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект:

• головная боль;
• депрессия;
• раздражительность;
• уменьшение размера молочных желёз;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;
• скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов:

• головная боль;
• депрессия;
• утомляемость;
• угревая сыпь;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• ухудшение состояния варикозных вен;
• увеличение массы тела.

Недостаточный прогестагенный эффект:

• обильные менструации;
• межменструальные кровотечения во второй половине цикла;
• задержка менструации.

Если побочные эффекты сохраняются дольше чем 3–4 мес после начала приёма и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьёзные осложнения при приёме КОК крайне редки. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приёме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т.д.) служит относительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приёме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; АФС). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не даёт представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При выделении латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Абсолютные противопоказания к приёму КОК:

• тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врождённых тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свёртывания);
• ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);
• артериальная гипертензия с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии;
• осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);
• совокупность нескольких факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);
• болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени);
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;
• рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;
• курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;
• лактация в первые 6 нед после родов;
• беременность.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ

После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Приём КОК до начала зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный приём КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не служит основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить приём КОК.

Кратковременный приём КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы «гипоталамус–гипофиз–яичники», поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции.

Этот механизм носит название «ребаунд- эффект», его используют при лечении некоторых форм ановуляции. В редких случаях после отмены КОК можно наблюдать аменорею. Аменорея может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приёме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приёма КОК можно наблюдать аменорею продолжительностью более 6 мес (синдром гиперторможения). Частота и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивает риск, но может маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

ПРАВИЛА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК производят по следующей схеме:

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учётом его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование женщины о методе КОК.

решение о смене или отмене КОК.

• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:

• обследование молочных желёз;
• гинекологическое обследование;
• обследование на наличие атипических клеток;
• стандартные биохимические тесты;
• тесты на ВЗОМТ, СПИД.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.

Трёхфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать особенности состояния здоровья пациентки (табл. 12-2).

Таблица 12-2. Выбор комбинированных оральных контрацептивов

Клиническая ситуация	Рекомендации
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения	Препараты с антиандрогенными прогестагенами
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея)	КОК с выраженным прогестагенным эффектом (марвелон©, микрогинон©, фемоден©, жанин©). При сочетании дисфункциональных маточных кровотечений с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз	Монофазные КОК с диеногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом или гестоденом, а также гестагенные КОК показаны к использованию в длительном режиме. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений	Препараты с минимальным содержанием эстрогена - 20 мкг/сут
Первичное или повторное назначение КОК курящей пациентке	При курении в возрасте до 35 лет - КОК с минимальным содержанием эстрогена. Курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приёмы КОК сопровождались прибавкой веса, задержкой жидкости в организме, мастодинией	Ярина©
При предыдущих приёмах КОК наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме приёма КОК, исключены)	Монофазные или трёхфазные КОК (Три-Мерси©)

Первые месяцы после начала приёма КОК служат периодом адаптации организма к гормональной перестройке. В это время возможно появление межменструальных мажущих кровотечений или реже - кровотечений «прорыва» (у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин).

Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий) (табл. 12-3).

Таблица 12-3. Подбор КОК второго ряда

Проблема	Тактика
Эстрогензависимые побочные эффекты	Снижение дозы этинилэстрадиолаПереход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиолаПереход с трёхфазных на монофазные КОК
Гестагензависимые побочные эффекты	Снижение дозы прогестагенаПереход на трёхфазный КОКПереход на КОК с другим прогестагеном
Снижение либидо	Переход на трёхфазный КОК- Переход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола
Депрессия
Угревая сыпь	Переход на КОК с антиандрогенным эффектом
Нагрубание молочных желёз	Переход с трёхфазного на монофазный КОКПереход на этинилэстрадиол+дроспиренонПереход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Сухость влагалища	Переход на трёхфазный КОКПереход на КОК с другим прогестагеном
Боли в икроножных мышцах	Переход на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Скудные менструации	Переход с монофазного на трёхфазный КОКПереход с 20 на 30 мкг/сутэтинилэстрадиола
Обильные менструации	Переход на монофазный КОК с левоноргестрелом или дезогестрелом Переход на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Межменструальные кровянистые выделения в начале и середине цикла	Переход на трёхфазный КОКПереход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола
Межменструальные кровянистые выделения во второй половине цикла	Переход на КОК с большей дозой прогестагена
Аменорея на фоне приёма КОК	Требуется исключить беременностьСовместно с КОК этинилэстрадиол в течение всего цикла Переход на КОК с меньшей дозой прогестагена и большей дозой эстрогена, например трёхфазный

Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК, заключаются в следующем:

• в ежегодном гинекологическом обследовании, включающем кольпоскопию и цитологическое исследование;
• в осмотре молочных желёз каждые полгодагод (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желёз и/или рак молочной железы в семье), проведении маммографии один раз в год (у пациенток в перименопаузе);
• в регулярном измерении АД: при повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и более - прекращение приёма КОК;
• в специальном обследовании по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).

При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и её придатков.

ПРАВИЛА ПРИЁМА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка - по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае упаковки следует принимать без перерыва, что уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя начать приём следующей упаковки.

Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщинам, кормящим грудью:

• ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначают;
• в период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора - минипили);
• более чем через 6 мес после родов КОК назначают:
  ♦при аменорее - см. раздел «Женщины с аменореей»;
  ♦при восстановленном менструальном цикле - см. раздел «Женщины с регулярным менструальным циклом».

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может состоять из приёма 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует несколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней, её практикуют перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования позволяет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес. Как правило, её применяют по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, ММ, анемии, сахарном диабете и т.д.

Пролонгированную контрацепцию можно применять не только с целью отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, после хирургического лечения эндометриоза в непрерывном режиме в течении 3–6 мес, что значительно снижает симптомы дисменореи, диспареунию, способствует повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворённость.

Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении ММ, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканям миомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдают эстрогенного дефицита за счёт его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК. Как показали исследования, при СПКЯ непрерывный приём марвелона© в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов ГнРГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме.

Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции возможно в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервнопсихических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.

Основной проблемой пролонгированного режима стала большая частота кровотечений «прорыва» и мажущих кровянистых выделений, которые наблюдают в течение первых 2–3 мес приёма. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приёма.

ПРАВИЛА ЗАБЫТЫХ И ПРОПУЩЕННЫХ ТАБЛЕТОК

• Если пропущена 1 таблетка:
  ♦опоздание в приёме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить приём препарата до конца цикла по прежней схеме;
  ♦опоздание в приёме более 12 ч - те же действия плюс:
  –при пропуске таблетки на 1й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
  –при пропуске таблетки на 2й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
  –при пропуске таблетки на 3й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущены 2 таблетки и более - принимать по 2 таблетки в день, пока приём не войдёт в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, приём таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней, считая от начала пропуска таблеток.

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

• Первичное назначение - с 1го дня менструального цикла. Если приём начат позже (но не позднее 5го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов - при отсутствии лактации - не ранее 21го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать минипили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг этинилэстрадиола) на низкодозированные (30 мкг этинилэстрадиола и менее) - без 7дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамогипофизарной системы изза снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7дневного перерыва.
• Переход с минипили на КОК - в первый день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.
• Переход с комбинированного вагинального кольца на КОК - в день удаления кольца или в день, когда должно было быть введено новое. Дополнительной контрацепции не требуется.

Сначала загадка. Допустим, у тебя есть сто женщин. Из них треть ты отдал в сексуальное рабство в редакцию журнала (кстати, спасибо). Причем из этой трети еще треть - чернокожие. Внимание, вопрос: что такое индекс Перля? Правильно. Это индекс обломов, показывающий, сколько женщин из ста, предохраняясь выбранным средством в течение года, в итоге забеременеют. Чем он ниже, тем лучше средство. Например, для презервативов этот индекс - до 12, что довольно много. При чем тут чернокожие наложницы, спросишь ты. Так, образ красивый.

Данные об индексе Перля мы собрали в таблицу, а остальные плюсы и минусы всех известных контрацептивов (как мужских, так и женских) расписали подробно.

1. Презервативы

Лучше, чем что-либо, защищают от инфекций. Эффективность - 85-90% (меньше только для микоплазмоза и герпеса).

Безопасны, даже безразличны для здоровья, если у тебя нет аллергии на латекс.

Их надо покупать, держать в кармане и вовремя надевать (согласно исследованию Сандерса - Грэма - Кросби, этим навыком не владеют 50% дам: они облачают партнера в защиту уже после начала акта).

Добавить к сказанному нечего. Разве что немного позанудствовать. По науке, чтобы добиться впечатляющих 95% эффективности презерватива, нужно:
● осматривать упаковку презерватива на предмет повреждений;
● надевать его не наизнанку…
● …и на эрегированный пенис, до конца (приколись, Бивис, мы сказали «конец»!);
● всегда оставлять на конце носик для сбора спермы (ты удивишься, но это правда каким-то образом повышает эффективность латексного друга);
● пользоваться исключительно лубрикантами на водной основе (сливочное масло оставь героям «Танго в Париже»).

2. Барьерная контрацепция

В нашей редакции, полной ханжей, а то и старообрядцев, не нашлось человека, который мог бы без стеснения записать все слова эксперта по женской контрацепции Татьяны Казначеевой, к. м. н., доцента кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ. Поэтому предупреди свою женщину: сведения о свечках и губках лучше черпать не из мужского журнала и даже не из женского, а из разговора с личным гинекологом. Тем не менее кое-что мы усвоили. Диафрагма и женский презерватив, по словам Татьяны, в нашей стране не очень прижились, при том что «этот редкий презерватив за счет его большей поверхности способен в большей степени защитить от ИППП, чем мужской». Ну а что касается спермицидных средств (кремов, вагинальных таблеток и свечей), то их единственным плюсом является доступность. Минусов по меньшей мере три.

Спермициды могут вызвать раздражение и аллергию не только у нее, но и у тебя.

Они малоэффективны настолько, что юным ветреницам их вообще не рекомендуют использовать из-за частых осечек.

Вводить большинство средств нужно за 20–30 минут до акта и подновлять с каждым следующим, а это не всегда удобно.

3. Вазэктомия

Этот метод с натяжкой тоже можно причислить к барьерным, только преградой на пути сперматозоидов становятся не пенные таблетки и латекс, а твои перевязанные (хирургическим путем) семявыносящие протоки. На количество спермы вазэктомия не влияет, что не могут не оценить любители количества спермы.

Контрацепция всегда при тебе, не требует скачивать новую прошивку и вообще как-либо заботиться о ее поддержании.

Вазэктомия годится, только если ты уже обзавелся какими-нибудь детьми. Потому что больше может не получиться...

- …так как реконструктивная операция - процедура на несколько порядков более сложная, чем базовое вязание узелков. Результат ее непрогнозируем. Часто бывает, что она и вовсе невозможна.

4. Женская стерилизация

Почти стопроцентная эффективность.

Одна операция на всю жизнь.

Регламентируется законом и даже в нашей либеральной (ха-ха) стране запрещена нерожавшим женщинам до 35 лет.

Настоящая операция - с подготовкой, госпитализацией, наркозом.

Условно необратима. Реконструктивная операция возможна, но оговорок тьма.

Существует, правда, метод обратимой стерилизации, когда в устья маточных труб вводятся спиралевидные устройства, делающие невозможным рандеву яйцеклетки и сперматозоида. Но этот способ в нашей стране распространен, мягко говоря, не повсеместно.

5. Таблетки КОК

Мало побочных эффектов. При постоянном приеме в течение двух лет и более снижают вероятность развития разных женских болезней. Новых не добавляют.

Длительная история наблюдений и конт­роля качества: в цивилизованном мире таблетки используются уже 50 лет.

Требуют ежедневного приема и, как следствие, наличия определенного количества серого вещества в голове женщины. Если схема приема нарушается, КОК теряют в эффективности.

Не поддаются суровому мужскому конт­ролю: понять по виду таблеток, что пьет твоя женщина - контрацептивы или глицин, - невозможно, а значит, вероятны обманы и интриги (ну вдруг).

Дурная репутация: если твоя женщина решила, что «садиться на гормоны» не станет, то убедить ее логически будет невозможно. Тем более что побочные эффекты вроде набора веса и головных болей действительно бывают даже у самых современных колес. Правда, заметно реже, чем у «классических» препаратов.

Если у твоей женщины предубеждение распространяется только на форму выпус­ка комбинированных контрацептивов, можешь предложить ей кожный пластырь или вагинальное кольцо. Тебе даже не придется нагло врать, что эти средства более щадящие и менее гормональные. Часто так оно и есть. Ах да, существуют еще мини-пили! Эти вообще не содержат эстрогенов, да к тому же более безобидны чисто зрительно - из-за своих размеров.

Комбинированно-контрацептивный мужской ликбез

Врач-гинеколог, к. м. н., Medical Adviser, MSD Pharmaceuticals LLC

КОК
Таблетки, содержащие женские гормоны эстроген и прогестерон, нужно принимать ежедневно в течение трех недель, затем делается недельный перерыв, в течение которого проходит менструация. Основной механизм действия - подав­ление созревания яйцеклетки. Есть таблетки, которые не содержат эстрогенов, они содержат аналоги прогестерона (одного из женских гормонов) и так же надежны, как комбинированные таблетки. Такие препараты могут быть рекомендованы кормящим женщинам или тем, кому противопоказаны эстрогены. Таблетки часто упакованы в блистер с изображением цветов, но это необязательно. По виду похожи на любые другие мелкие таблетки.

Пластырь
Также содержит в составе аналоги двух женских половых гормонов. Пластырь размером 4,5 на 4,5 см самостоятельно приклеивается женщиной на чистую сухую попу. То есть, прости, кожу. Механизм действия - подавление овуляции. Цвет – бежевый, сам собой не отклеивается.

Гибкое вагинальное кольцо
Устроено по принципу многослойной мембраны. Непрерывно выделяет минимальные (в силу локализации большими они быть и не должны) дозы эстрогена и прогестагена, которые всасываются в кровь через слизистую сам понимаешь чего. Проще и быть не может: гибкое кольцо диаметром 5,4 см самостоятельно вводится женщиной сам понимаешь куда (по примеру тампона). Расположение кольца не влияет на его эффективность. Кольцо остается внутри три недели, и его, как лоток у кота, лучше не забывать менять. Между удалением старого и вводом нового - недельный перерыв. Кольцо эффективно подавляет выход яйцеклетки. Кстати, как показывают частные опросы, некоторым чрезвычайно нравится, когда у партнерши сам понимаешь где (еще ни в одной нашей статье этот стыдливый эвфемизм не повторялся такое ужасающее количество раз. - Прим. ред. ) стоит такое симпатичное кольцо. Это якобы улучшает ощущения.

6. Инъекции и имплантаты

Беспощадная необходимость ежедневно пить таблетки часто приводит к поистине дзенским загадкам типа «Я забывала пить их три дня. Могу я теперь выпить три таблетки сразу?» Чтобы не отвечать на бесконечные вопросы бесконечных посетителей форумов, врачи придумали долгоиграющие решения.

Длительный эффект: 3 месяца для инъекций и до 5 лет для имплантатов.

Не требуют подвигов самодисциплины. Уколы нужно делать довольно редко, о чем всегда напомнит органайзер или секретарша - в конце концов, она тоже в этом заинтересована.

Все процедуры инвазивны и требуют визита к врачу. Ты теоретически можешь справиться с внутримышечным уколом, но не с подкожной имплантацией.

Как бы мало побочных эффектов ни вызывали современные препараты, в данном случае они необратимы: если укол сделан и что-то пошло не так, то будет идти весь срок действия препарата.

7. Внутриматочные дивайсы

Эффективность некоторых «спиралевидных» решений - до 99%.

Применять очень удобно: поставил - и забыл. Тем более что не себе, а ей. А ты вообще ни при чем. Хотя нет, периодически контролировать положение, прости за подробности, «усиков» внутриматочного устройства и следить за сроком эксплуатации придется. Впрочем, эту миссию тоже вряд ли возложат на тебя.

Могут применяться уже через шесть недель после родов. Параноик ты этакий.

Нет драконовских ограничений по возрасту и курению, характерных для КОК.

Любой инородный предмет в организме снижает локальную сопротивляемость инфекции и с удовольствием обостряет и утяжеляет ее течение, если уж она появилась. К спирали это тоже относится.

ИППП твоей партнерше подхватывать уже нельзя. То есть и ты, и все прочие ее мужчины отныне обязаны пользоваться презервативами. Поэтому дай им всем этот журнал - пусть знают, что это не шутки, и вообще отксерят статью.

Обычные медные внутриматочные спирали могут, особенно в первое время, вызывать дискомфорт, боли и всякие кровотечения. Дорогие гормональные системы вроде «Мирены» подобных эффектов почти лишены, их главный минус - цена, то есть единственный параметр ВМС, который в кои-то веки касается тебя.

Нужно помнить еще об одном важном моменте. Сие адово средство знаменито одним неприятным фактом: беременность при его использовании все-таки возможна. Сперматозоид соединяется с яйцеклеткой - жизнь фактически зарождается, но дальше этого дело не идет. К стенке матки получившаяся зигота прилепиться не может из-за местных эффектов, создаваемых спиралью, поэтому в некоторых случаях плюет на здоровье мамы и гнездится где хочет. Это называется внематочной беременностью, и это не повод для шуток. Срочно в больницу!

8. Естественные методы

Они всегда с тобой, их не нужно покупать в аптеке. То есть платишь ты с ними только за секс!

Большинство так называемых естественных методов контрацепции вообще не работают и основаны на мифах. Даже для прерванного полового акта индекс Перля очень высок, а для остальных уловок и уверток он и того выше.

Опять же есть исследования, доказывающие вред прерванного полового акта для здоровья простаты. Они не подкреплены должным аппаратом доказательств, но все равно как-то тревожно.

«У меня безопасные дни», «Она кормит грудью. Где-то я читал, что можно», «Я ходил в сауну, а сперматозоиды остаются живыми только при температуре ниже 36 градусов» - какие только фразы не откликаются радостью в сердцах несознательных парт­неров! Некоторые даже до сих пор верят в лимон, засунутый сам понимаешь куда (все-все, больше эта фраза употреблена не будет), и в то, что в позе наездницы нельзя забеременеть. Ха! Еще бы не верить! Денежных затрат - ноль. Хлопот - ноль. Гарантий - ну, допустим, не ноль, но они, скорее, отсутствуют, если правильно понимать слово «гарантия».

В общем, естественные методы - одни из самых ненадежных. Действительно, перегрев мошонки иногда препятствует зачатию. А в период кормления грудью или сильного стресса у некоторых женщин сбивается и даже вовсе пропадает механизм овуляции. Однако полагаться на эти капризы природы не стоит. Хитрые сперматозоиды содержатся не только в сперме, но и в смазке, живут они в путях сообщения иногда по десять дней кряду (то есть могут продержаться и с гиканьем встретить рассвет «опасного» дня). Не рассматривай все эти пляски с бубнами как серьезные методы контрацепции и обрати свое внимание, например, на самый надежный, по мнению экспертов, метод. Мы его, разумеется, приберегли напоследок.

Заключение

Чтобы ты знал, наши консультанты вообще старались не использовать слово «контрацепция». Якобы в нем есть оттенок нежелательности, а говорить нужно «планирование семьи». Потому что тут ведь дело такое: сегодня ты ее не планируешь, а завт­ра в голову могут вполне ударить околоплодные воды.

Поэтому в большинстве случаев, особенно с незнакомыми партнершами, с которыми ты пока еще даже завтракать не очень планируешь, врачи рекомендуют применять «двойной голландский метод». Это когда женщина пьет КОК, а мужчина пользуется презервативом. Даже в случае самого беспорядочного образа жизни подобный тандем приближает к нулю не только вероятность беременности, но и риск подхватить ИППП.

Ну а если вы оба поняли, что дети - это именно тот повод, которого вам не хватает, чтобы взять еще один потребительский кредит в банке, от голландского метода всегда можно отказаться.

Оральные контрацептивы – противозачаточные таблетки, принимаемые внутрь для предупреждения беременности. Они содержат синтетические аналоги двух гормонов, вырабатываемых в организме, и получили название КПК (КОК) – комбинированные пероральные контрацептивы. Эстроген и прогестин (гестаген) регулируют менструальный цикл женщины, поэтому их прием в требуемых дозировках по определенному графику – эффективный метод предупреждения беременности. Исследования показывают, что менее 1 % женщин, принимающих пероральные контрацептивы, беременеют в течение первого года их использования. То есть эффективность КПК более 99 %.

Рекомендуем прочитать:

Противозачаточные таблетки выпускают в широком диапазоне комбинаций эстрогена и прогестина. Препараты, используемые сегодня, содержат более низкие дозы эстрогена, чем те, которые были доступны в прошлом, что значительно снизило вероятность серьезных побочных эффектов.

Суть противозачаточных таблеток и механизм действия КПК

Чтобы произошло зачатие, яйцеклетка должна созреть в яичнике и переместиться в маточную трубу. При достижении сперматозоидами фаллопиевых труб происходит оплодотворение яйцеклетки. Затем оплодотворенная яйцеклетка проходит в матку, где и развивается эмбрион. Оральные контрацептивы не дают яйцеклетке созреть полностью: прогестины, содержащиеся в таблетках, блокируют высвобождение статинов (рилизинг-факторов), угнетается секреция гонадолиберина, что тормозит . Не созревшая яйцеклетка не может быть оплодотворена. Кроме того, противозачаточные таблетки сгущают слизь в цервикальном канале, препятствуя прохождению сперматозоидов. Оральные контрацептивы также изменяют структуру эндометрия, что мешает оплодотворенной яйцеклетке прикрепиться к стенке матки и развиваться. Эстрогенный компонент КПК стабилизирует менструальный цикл.

Классификация комбинированных оральных контрацептивов

По режиму дозирования оральные контрацептивы делят:

• монофазные,
• двухфазные,
• трехфазные.

В состав монофазных (нон-овлон, ригевидон, овидон) входят эстроген и гестаген в определенных количествах. Схема приема : ежедневно в течение 21 дня.

Двух- и трехфазные (антеовин, тризистон, три-регол, триквилар) принимают по той же схеме, но выпускают их в наборах/контейнерах, куда входят таблетки с разной концентрацией эстрогена и гестагена, соответствующие физиологическому циклу. Такая упаковка помогает женщине «отследить» ежедневный прием противозачаточных таблетоу. Таблетки имеют разные цвета, с указанием количества содержащихся гормонов.

Некоторые препараты выпускают с дополнительными таблетками-пустышками (без действующего вещества). Они предназначены для выработки «условного рефлекса» – привычки принимать контрацептив ежедневно, а не только в определенные дни менструального цикла. Поскольку количество гормонов в двух- и трехфазных препаратах меньше, они слабее влияют на метаболические процессы, не снижая при этом противозачаточного действия.

По эстрогенному компоненту КПК делят на: этинилэстрадиол-содержащие и НОК (натуральные оральные контрацептивы) на основе эстрадиола валерата. Этинилэстрадиол (ЭЭ)-содержащие КОК подразделяют:

1. На высокодозированные – 50 мкг ЭЭ (антеовин, нон-овлон) – сейчас не используют из-за высоких рисков побочных эффектов.
2. Низкодозированные – 30–35 мкг ЭЭ (ярина, марвелон, жанин, диане-35) с высокой контрацептивной надежностью.
3. Микродозированные – 15–20 мкг ЭЭ (джес, мерсилон, логест).

Препарат на основе эстрадиола валерата (ЭВ) – клайра. ЭВ химически идентичен естественному гормону женского организма, поэтому он воздействует мягче, чем ЭЭ, отсюда и название – НОК.

По гестагенному компоненту четкого деления нет. Сначала применяли в качестве прогестина производные тестостерона, обладающие остаточной андрогенной активностью. Следом появились препараты, содержащие левоноргестрел, дезогестрел, гестоден. Затем создали прогестины с антиандрогенным действием: диеногест, дроспиренон, ципротерона ацетат.

Преимущества КПК

Помимо 99 % эффективности препаратов, содержащих прогестин и эстроген, они имеют следующие преимущества:

• уменьшение проявлений симптомов дисменореи, меноррагии;
• надежность, обратимость действия;
• снижение частоты возникновения неприятных тянущих предменструальных болевых ощущений;
• «подстраховка» от возникновения доброкачественных новообразований молочных желез;
• снижение риска воспалительных процессов в малом тазу (в отличие от использования внутриматочных спиралей);
• уменьшение риска рака эндометрия (на 50 %), яичников (на 80 %).

Способ применения КОК

Важно: схема приема зависит от типа оральных контрацептивов. При графике в 21 день: принимать по одной таблетке ежедневно в течение 21 дня, затем пропустить 7 дней и повторить цикл. При 28-дневном графике: принимать по одной таблетке в течение 28 дней, затем повторить цикл. Внимательное изучение инструкции, прилагаемой к препарату, поможет избежать ошибок.

Пропуск дозы более чем на 24 часа, увеличивает не только риск зачатия, но и вероятность побочных эффектов. Принимать КПК желательно в одно и то же время «на автомате», тогда появится привычка: не забываем же мы чистить зубы. Если доза пропущена, надо следовать указаниям инструкции либо проконсультироваться с врачом, прописавшим лекарство, для получения рекомендаций. Принимать противозачаточные таблетки лучше с пищей или перед сном. Это поможет предотвратить тошноту, иногда возникающую в течение первых нескольких недель.

Побочные действия гормональной контрацепции

Серьезные побочные эффекты чаще проявляются у курящих женщин старше 35 лет, у пациенток с конкретными проблемами со здоровьем (артериальной гипертензией, диабетом, раком молочной железы или матки в анамнезе). Все риски и преимущества этого вида контрацепции следует обсудить с врачом-гинекологом с учетом состояния здоровья.

Побочные действия редки у здоровых женщин, но все же о них лучше знать. Пероральные контрацептивы могут вызвать:

• опухоли печени, включая злокачественные;
• повышение артериального давления;
• инсульт;
• тошноту/ рвоту;
• спастические боли в животе;
• боль в груди;
• отек ног (лодыжек);
• усталость;
• акне;
• менструальные изменения, включая кровотечения в середине цикла;
• головные боли;
• вагинальные инфекции;
• зуд/раздражение наружных половых органов;
• тяжесть в груди;
• изменение либидо;
• венозную тромбоэмболию;
• депрессию;
• кожные реакции;
• задержку жидкости, увеличение массы тела;
• повышение уровня сахара в крови.

Противозачаточные таблетки вызывают фотосенсибилизацию – чувствительность к солнечному свету, поэтому следует избегать длительного воздействия солнца и исключить солярий. Иногда появляются пигментные пятна, исчезающие через несколько месяцев после отмены КПК. Оральные контрацептивы могут вызвать кровоточивость десен, раздражение роговицы при ношении контактных линз.

Более детально о побочных действиях оральных контрацептивов рассказывается в видео-обзоре:

Мини-пили – гестагенная контрацепция

Мини-пили – так называют оральные контрацептивы, содержащие только гормон прогестерон (без эстрогена). Мини-пили (экслютон, микролют, овретт) назначают женщинам, которые не могут использовать КОК: старше 35 лет, страдающим гипертонией, со склонностью к тромбозам, с избыточным весом.

Мини-пили можно использовать:

• при болезнях сердца;
• заболеваниях печени;
• раке молочной железы;
• вагинальных кровотечениях неясной этиологии;
• кисте яичников.

Таблетки безопасно принимать при грудном вскармливании: незначительное количество гестагена может попасть в грудное молоко, но это не вредно для малыша.

Мини-пили, как правило, хорошо переносятся и побочные эффекты редки. Первые несколько месяцев могут отмечаться:

• акне;
• болезненность, набухание груди;
• усиление/снижение полового влечения;
• изменение настроения;
• головная боль/мигрень;
• тошнота/рвота;
• небольшие кисты яичников (исчезают без лечения);
• расстройство желудка;
• увеличение веса.

Пероральные контрацептивы: за и против

КОК применяют уже 55 лет. Постепенно забываются «страшилки», связанные с побочными действиями «пионеров» гормональной контрацепции: «вырастут усы», «растолстеешь» и прочие. Противозачаточные таблетки не только помогают женщинам контролировать репродуктивную функцию, их назначают при нарушениях гормонального статуса, гирсутизме, акне, дисменорее, ПМС. Но нельзя забывать, что это все же гормональные препараты, имеющие ряд противопоказаний, поэтому назначать их должен врач.

Больше полезной информации о преимуществах и недостатках оральных контрацептивов вы получите, посмотрев видео-ролик.