Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении глаукомы, заболевание и до настоящего времени остается одной из причин, приводящих к инвалидности и неизлечимой слепоте. Удельный вес слепоты от глаукомы составляет 14,2%. Даже успешное проведение хирургического лечения не гарантирует сохранение зрительных функций, особенно если оно выполняется в развитой или далекозашедшей стадии заболевания.
Основой профилактики слепоты от глаукомы является диагностика заболевания на ранних этапах его развития. Если учесть, что глаукома чаще начинается незаметно, характеризуется длительным латентным периодом, малой и скрытой симптоматикой, то постановка диагноза на ранних стадиях является сложной задачей не только для начинающих, но и достаточно опытных офтальмологов . Наличие глаукоматозной экскавации в сочетании с повышением ВГД и изменение поля зрения позволяет поставить диагноз глаукомы, но эти симптомы характерны для развитой стадии заболевания, а в самом начале патологического процесса, когда он только проявляется, необходимо выявлять микросимптомы с использованием комплекса методик, которым и посвящены наши методические рекомендации.
Для постановки диагноза на ранних стадиях глаукомы, необходимо использовать комплекс исследований, включающий оценку жалоб и анамнеза, клинической микросимптоматики в переднем отделе глаза и диске зрительного нерва, тонометрические и тонографические показатели, нагрузочные и разгрузочные пробы, тестирование поля зрения.

Жалобы и анамнез:

Больные глаукомой на ранних стадиях заболевания могут не предъявлять никаких жалоб. Иногда можно услышать жалобы на чувство тяжести, распирания, "мушки" перед глазами, быструю утомляемость при зрительной нагрузке, приступы слезотечения или увлажнение глаза при отсутствии патологии слезоотводящих путей, периодическое затуманивание и, в отдельных случаях, радужные круги при взгляде на источник света, аналогичные тем, которые мы видим при взгляде на уличный фонарь через замерзшее или запотевшее стекло. Может быть и боль, которая локализуется не в самом глазу, а в области брови, лба, в височной зоне или в соответствующей половине головы.
Настороженность и мысли о наличии у пациента глаукомы должны появиться при обращении больного за пресбиопическими очками в раннем возрасте или при частой их смене.
В анамнезе важное значение имеет наличие родственников, больных глаукомой, и наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, эндокринных расстройств, вегетативных дисфункций. Глаукома часто сочетается с гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом, диэнцефальной патологией, климаксом. Необходимость учитывать возможность развития глаукомы на фоне лечения кортикостероидами, после интоксикаций, черепно-мозговых травм.

Объективные микросимптомы:

При биомикроскопии обращаем внимание на состояние сосудов конъюнктивы. Расширение конъюнктивальных сосудов свидетельствует о наличии затруднения в циркуляции внутриглазной жидкости. На это же указывают "симптом кобры" воронкообразное расширение эписклеральных артерий перед местом прободения ими склеры, "симптом эмиссария" - скопление пигмента по ходу передних цилиарных сосудов, в местах их выхода из склеры; "симптом подушечки" - приподнятость конъюнктивы с образованием прозрачных пузырьков в области выхода передних цилиарных сосудов. Уменьшение количества водяных вен, их пульсация, ретроградный ток крови, отрицательный "феномен отлива" и дилятация эписклеральных вен также относятся к признакам, характерным для глаукомы, т.к. свидетельствуют о затруднении оттока жидкости из глаза.
Феномен "отлива" или проба Ашера заключается в наблюдении за состоянием водяной вены при сдавлении ее стеклянной палочкой. При этом она может оставаться прозрачной-положительный (+) феномен отлива, или заполниться кровью отрицательный (-) феномен отлива, что свидетельствует о слабой активности оттока внутриглазной жидкости. Этот феномен можно наблюдать при давлении на глазное яблоко со стороны, противоположной наблюдаемой вене.
В роговице какие-либо характерные признаки при нормальных цифрах офтальмотонуса отсутствуют, при его повышении может наблюдаться отек. В ранних стадиях глаукомы можно выявить снижение чувствительности, мельчайшие частички пигмента в виде россыпи на заднем эпителии или светло-серые, в виде таких же мельчайших "чешуек" преципитаты.
Передняя камера может оставаться нормальной или становиться несколько мельче. Угол передней камеры в здоровых глазах чаще средней ширины, реже (в 1/3)-широкий и еще реже – узкий. Закрытый угол в норме не встречается. При глаукоме угол передней камеры может оставаться широким, средней ширины, но при этом выявляется снижение прозрачности трабекулярной ткани, склероз, отложения псевдоэксфолиаций или пигмента, или он приобретает тенденцию к сужению, вплоть до закрытия. Ориентировочное определение угла по феномену внутреннего преломления, предложенное Вургафтом, не может быть использовано в ранней диагностике глаукомы, т.к. не позволяет выявить имеющиеся в углу изменения. Следует учитывать и степень развития гребенчатой связки, которая может усиливать сопротивление оттоку с возрастом у здоровых лиц.
В радужке обращаем внимание на такие признаки, как атрофия стромы, сглаживание малого сосудистого круга, перераспределение пигмента, деструкция пигментной бахромки, секторообразная атрофия стромы по зрачковому краю, легкое расширение зрачка и нарушение его реакций.
Глаукоме часто сопутствует катаракта, но патогномоничным для глаукомы можно считать только помутнение белого цвета в виде вакуолей, локализующиеся под задней капсулой (так называемая "катаракта Фогта"), возникающая после острого приступа. Других изменений в хрусталике, позволяющих заподозрить наличие глаукомы, на сегодняшний день пока не выявлено.
Несомненно, большую информацию дает нам исследование диска зрительного нерва. Оценка проводится как субъективно, при прямой и обратной офтальмоскопии, так и с помощью приборов, позволяющих не только качественно, но и количественно оценить имеющиеся изменения, и получить цветные фотографии, для последующего наблюдения состояния в динамике.
К ранним признакам глаукомы относят изменение цвета диска. Колен (1956г.) и Sugar (1957г.) описали гиперемию диска, обусловленную расширением капилляров, в качестве одного из ранних признаков глаукомы, но многолетний опыт работы по ранней диагностике глаукомы свидетельствует о том, что этот признак если и является характерным, то встречается крайне редко.
Более типичным для лиц с подозрением на глаукому и ранних стадий заболевания является симптом западения диска зрительного нерва с височной стороны:

Снижение количества и уменьшение калибра сосудов, пересекающих край диска;

Выход опоясывающих сосудов за пределы физиологической экскавации, или их запустение. Это артерия и вена, которые берут начало выше и ниже бифуркации. Центральная артерия и вены сетчатки огибают по контуру физиологическую экскавацию и выходят через темпоральную часть диска к макулярной зоне сетчатки;

Расширение физиологической экскавации, особенно по вертикали. Этот признак будет свидетельствовать о глаукоме, если имеется разница в экскавации на двух глазах и если экскавация увеличивается при наблюдении в динамике. В норме физиологическая экскавация может быть широкой, но этот признак бывает одинаково выражен на обоих глазах. Принято оценивать отношение диаметра экскавации к диаметру диска и чем больше экскавация, тем больше будет отношение, тем больше будет данных за то, что она развивается в результате глаукоматозного, а не другого процесса и не является физиологической. За максимальные границы норы принято соотношение 3/10 или 0,3.

Для лучшей ориентации в вариантах экскаваций и дифференциальной диагностике приводим схему сагиттального разреза воронки зрительного нерва при различных видах экскавации.

Следует отметить, что при глаукоме возможны варианты, но чаще встречается именно экскавация с подрытым краем, т.н. краевая, когда при офтальмоскопии сосуды как бы прерываются на диске и появляются на поверхности сетчатки у края диска зрительного нерва.

Исследование зрительных функций

Снижение центрального зрения не характерно для ранних стадий глаукомы. В начале заболевания изменение в состоянии диска отражаются на состоянии поля зрения. Используются различные варианты статической периметрии , но чаще кинетическая, квантитативная периметрия. При этом выявляется увеличение слепого пятна, центральные и парацентральные скотомы. При подозрении на глаукому целесообразно тестирование центрального поля зрения с использованием синего тест-объекта. Этот метод широко использовался раньше, а затем был незаслуженно забыт, т.к. на наш взгляд, он является специфичным для глаукомы и позволяет определить диффузное снижение световой чувствительности сетчатки в самом начале патологического процесса.
При кампиметрии в ранней стадии заболевания увеличение слепого пятна, скотомы Бьерума (рис.2), Зайделя (рис. 3).

В литературе приводятся самые различные данные по нормальным размерам слепого пятна, в зависимости от используемых величин оценки: 4-70 0 угловых, 30-35 0 дуговых, 1,5-5,7 см 2 .

Тонометрия

При подозрении на глаукому для ранней диагностики, измерение офтальмотонуса проводится в течение нескольких (3-5) суток, утром и вечером, а в отдельных случаях и каждые 2-3 часа в течение суток. Очень важно, какое давление принимать за норму. Большинство офтальмологов нашей страны пользуются тонометром Маклакова. При измерении офтальмотонуса этим тонометром, грузом 10 гр., у 3,5 тысяч здоровых лиц, различного возраста, мы пришли к выводу, что максимальная граница, которая может считаться нормальной – это 23 мм.рт.ст. Давление 24 мм.рт.ст. уже вызывает подозрение и требует дополнительного обследования.
Следует учитывать различные колебания офтальмотонуса, Sugar (1957) выделяет 4 типа суточных кривых: поднимающийся, падающий, плоский и двугорбый (двухвершинный).

Поднимающийся, когда офтальмотонус утром ниже, а вечером повышается.

Падающий, когда внутриглазное давление утром выше, а к вечеру понижается.

Плоский, когда внутриглазное давление остается практически на одном уровне при измерении утром и вечером.

Двухвершинный, когда утром и вечером офтальмотонус выше, а в течение дня – ниже.

Следует учитывать, что в норме разница в величине офтальмотонуса между утренним и вечерним измерением не должна превышать 3 мм.рт.ст. Разница между одним и другим глазом также не должна превышать 3 мм.рт.ст. При анализе суточной кривой мы оцениваем также разницу между самым минимальным и максимальным показателями офтальмотонуса. Так, если в течение 3 суток внутриглазное давление колебалось с 15 до 23 мм.рт.ст., т.е. абсолютные величины не превышают норму, то разница, которая в данном случае равна 8 мм указывает на наличие патологии, т.к. в норме она не должна превышать 5 мм.рт.ст.

Измерение давления различными грузами (эластотонометрия) не требует больших затрат времени и может быть выполнено в любой поликлинике, дает нам дополнительную информацию о нарушении в системе регуляции гидродинамики. Если в норме при измерении давления различными грузами мы видим повышение внутриглазного давления по мере увеличения груза и самые высокие цифры будут соответствовать грузу 15.0 гр, то уже в ранних стадиях глаукомы, мы можем на груз 5.0 гр. получить ВГД выше, чем на 7,5 или 10,0 гр.
Возможные варианты эластокривых, встречающиеся при глаукоме приведены на рис. 4.
Все патологические типы эластокривых свидетельствуют об имеющихся расстройствах в регуляции офтальмотонуса. Основную информацию о состоянии гидродинамики дает нам тонография. Чаще других, поликлинические врачи пользуются упрощенной тонографией по А.П.Нестерову, а в стационарах с этой целью используют электронные тонографы.

Оцениваются основные показатели:

Истинное внутриглазное давление (Р0), которое в норме не должно превышать 20 мм.рт.ст.,

Скорость оттока (С) - в норме = 0,14 - 0,56 мм3/мс,

Скорость секреции (F) - в норме от 2 - 4 мм3,

Соотношение Р0/C, или коэффициент Беккера, который в норме не превышает 100%.

При латентно протекающей глаукоме, даже проведя все вышеуказанные методики, мы не всегда можем с уверенностью подтвердить или опровергнуть диагноз глаукомы. В таких случаях приходится использовать нагрузочные и разгрузочные пробы, когда один или несколько показателей проверяются в изменившихся условиях. Существует несколько десятков проб, но не все они выполнимы в условиях поликлиники, отдельные требуют сложного оборудования, другие могут повлечь тяжелые осложнения, поэтому мы предлагаем пробы, которые на наш взгляд, могут быть выполнены с использованием оборудования, имеющегося в каждом офтальмологическом кабинете, и являются наиболее информативными.
До настоящего времени, нет единого мнения об информативности и чувствительности проб, на наш взгляд, наименее информативными являются тонометрические пробы, поэтому для повышения чувствительности проб, мы предлагаем при проведении каждой пробы оценивать несколько показателей – тонометрию, кампиметрию и тонографию.
Из нагрузочных проб в условиях офтальмологического кабинета можно выполнить водно-питьевую, темновую.

Водно-питьевая проба. Впервые предложена Шмидтом (1928), с тех пор претерпела ряд изменений. Мы рекомендуем при проведении пробы измерить у пациента ВГД, провести тонографию и кампиметрию, затем даем ему стакан (200гр.) воды, после чего повторно через 45 мин. определяем все показатели. Проба считается положительной, если разница в показателях ВГД 5 мм.рт.ст. и выше., площадь слепого пятна увеличивается на 1/3 или ангиоскотомы "выйдут" за пределы 300, а при тонографии - изменение С и коэффициента Беккера (Р0/C) на 30%.

Водно-темновая проба. Предложена как кампиметрическая Зейделем (1927). Мы предлагаем при этой пробе также определять офтальмотонус, оценивать тонографические и кампиметрические показатели. После проведения исследований, пациент помещается на 1 час в затемненную комнату, после чего все показатели определяются повторно. Оценивается так же, как и предыдущая проба. Для того чтобы повысить чувствительность, можно сочетать две пробы вместе. Дать пациенту стакан воды и поместить его на 1 час в темную комнату. В остальном все выполняется как описано выше.
Мы не рекомендуем в условиях поликлиники проводить пробу с медикаментозным мидриазом, т.к. наблюдали развитие острого приступа, иногда не сразу, а спустя несколько часов после проведения пробы, в результате чего больные поступали в стационар в порядке скорой помощи.

Разгрузочные пробы могут дать нам достоверную информацию в тех случаях, когда исходные показатели превышают средне-статистический уровень. Поэтому, эти пробы используются преимущественно у больных глаукомой в ранних стадиях или при глаукоме, когда имеет место нормальный уровень офтальмотонуса и отмечается прогрессирование экскавации и сужение поля зрения. В этих случаях целесообразно использовать разгрузочную пробу с диакарбом с целью определения толерантности диска к имеющемуся офтальмотонусу.
Это проба А.М.Водовозова, Ю.Ф.Мартемьянова (1976). У больного измеряется ВГД и слепое пятно. Проба занимает 3 часа. Толерантным считается то давление, которое соответствует наименьшему слепому пятну. Проба в связи с тем, что является трудоемкой, естественно, проводится в отдельных случаях. Особенно она помогает именно в тех случаях, когда у наблюдаемого с глаукомой пациента при нормальном офтальмотонусе мы видим развитие и прогрессирование экскавации и падение зрительных функций. Например, у одной из наблюдаемых нами больных с DS: ОD- Глаукома о/у IIIa, оперир., OS - Глаукома о/у Ia; ВГД постоянно колебалось в OS на цифрах 22–23 мм.рт.ст. при двухкратном закапывании 1% пилокарпина, поле зрения в пределах нормы. Vis = 1.0 . В течение 5 лет, появились признаки краевой экскавации на фоне консервативной терапии 2 раза в год. При определении толерантного ВГД, оно оказалось равным 19 мм.рт.ст. К пилокарпину мы добавили адреналин и при этом режиме ВГД удалось снизить до 17-19 мм.рт.ст. После этого у больной в течение 5 лет заметной динамики не наблюдалось, а затем из - за развивающейся катаракты, стала снижаться острота зрения. Поле зрения остается в пределах нормы. Курсы лечения - 2 раза в год (сосудорасширяющие, противосклеротические, препараты улучшающие трофику и метаболизм, а также ангио- и эндотелиопротекторы), проводит регулярно. Именно в таких случаях определение толерантности с использованием разгрузочной пробы является весьма полезным и для врача, в плане выработки лечения, и для пациента.
Используя все вышеуказанные методики при обследовании пациента, мы можем выявить ряд признаков на основании которых возникает подозрение на глаукому.

Кому и в каких случаях мы ставим этот диагноз?

К таким признакам, по мнению А.П.Нестерова (1982), относятся:

ВГД при измерении тонометром Маклакова 26 мм рт. ст.;

Наличие в анамнезе родственников с глаукомой;

Жалобы, характерные для глаукомы;

Мелкая передняя камера, бомбаж радужки у корня;

Подозрение на глаукоматозную экскавацию;

Ассиметрия в состоянии переднего отрезка и зрительного нерва обоих глаз.

Многолетний опыт работы по диагностике глаукомы и осмотр с тонометрией большого количества здоровых свидетельствует о том, что за средне-статистическую норму при измерении тонометром Маклакова необходимо считать офтальмотонус = 23 мм.рт.ст., поэтому мы рекомендуем пациентов, у которых офтальмотонус превышает 23 мм.рт.ст., обследовать на глаукому. Группа лиц, с подозрением на глаукому, выявленная с учетом предлагаемых признаков при наблюдении в динамике оказывается неоднородной и разделяется на 3 подгруппы.

1. Пациенты, у которых при наблюдении появляются признаки глаукомы. Они берутся на учет и получают лечение как больные глаукомой.

2. Пациенты, у которых ВГД превышает средне - статистический уровень, но признаков глаукомы нет, и они не появляются при наблюдении в динамике. Это лица с эссенциальной гипертензией.

3. Пациенты, которые реагируют на саму процедуру тонометрии при первом ее проведении. При повторных измерениях, уже через 15 - 20 мин., у них мы получаем нормальные показатели ВГД, и они переходят в разряд здоровых лиц после нескольких повторных измерений.

Диагноз "гипертензии" ставиться в тех случаях, когда на уровень повышенного ВГД, в анамнезе нет близких родственников, больных глаукомой, имеется патология щитовидной железы, диэнцефальные расстройства, климакс; нет жалоб, типичных для глаукомы, хорошо выражены водяные вены, нет признаков атрофии и дистрофии стромы радужки, псевдоэксфолиаций, характерных для глаукомы, отсутствуют изменения в углу передней камеры и со стороны диска зрительного нерва. Отмечено, что при гипертензии, местные гипотензивные препараты неэффективны. Офтальмотонус при наблюдении в динамике имеет тенденцию к снижению, а при глаукоме - к повышению. При тонографии может быть несколько повышена секреция. Используя весь комплекс методик, мы не выявляем у них данных за глаукому, но продолжаем держать их на диспансерном учете.

Как долго наблюдать этих больных?

Учитывая данные литературы и собственный опыт, мы рекомендуем держать таких пациентов с диагнозом подозрение на глаукому, в течение 5 лет, и только после этого, с учетом всего вышеизложенного, может быть поставлен диагноз "гипертензии", но и после этого они должны оставаться на учете и не исчезать из поля зрения врача.

Заключение

Для ранней диагностики глаукомы необходимо тщательное и неоднократное обследование пациента с правильной оценкой выявляемых микросимптомов. Только комплексное использование биомикроскопии, кампиметрии, периметрии, тонометрии, тонографии, нагрузочных проб и наблюдение в динамике позволит поставить диагноз в ранней стадии заболевания, провести дифференциальную диагностику с гипертензией, правильно выбрать тактику лечения, и, следовательно, поможет сохранить больному зрительные функции.

1. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. М., Медицина. 1985. 214с.

2. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. М., Наука. 1974. - 391с.

3. Нестеров А.П. Глаукома. 1995. - 247с.

4. Устинова Е.И. Методы ранней диагностики глаукомы. – Л., Медицина. 1960. - 187с.

Проникающие травмы глаза с внутриглазными (ВИТ) входят в перечень наиболее серьезных и тяжелых состояний, с которыми сталкивается офтальмолог. Диагностика требует детального сбора анамнеза и подробного обследования. Для подтверждения диагноза часто требуется лучевая диагностика. После подтверждения диагноза ведение пациентов зависит от локализации инородного тела и сопутствующих повреждений глаза. При расположении инородных тел в заднем сегменте глаза рекомендуется консультация витреоретинального хирурга.

Ежегодно в США регистрируется около 2,5 млн. травм глаза. Хотя травмы с ВИТ составляют небольшой процент от этого числа, они зачастую требуют большого объема хирургических вмешательств. Внутриглазные инородные тела встречаются в 20-40% проникающих травм глаза. В большинстве случаев (86-96%) встречаются металлические ВИТ. Другие инородные тела чаще всего представляют собой стекло, пластик и ресницы. Отмечена склонность к возникновению травм с ВИТ у молодых мужчин, особенно у работающих с металлом. В недавнем исследовании было обнаружено, что из 297 пациентов с внутриглазными инородными телами 98% составляли мужчины, и 80% случаев произошло при обработке металла.

Инородные тела , проникающие в глаз, обычно имеют небольшие размеры, острые края и большую скорость. Такие травмы особенно часто происходят при обработке металла, строгании, шлифовании. Небольшие острые предметы, обладающие большой скоростью, проникают в глаз с минимальными повреждениями окружающих тканей. Часто такие небольшие роговичные или корнеосклеральные раны могут заживать самостоятельно.

Напротив, большие инородные тела , особенно с тупыми краями, для проникновения в глаз должны двигаться с огромной скоростью, при этом вызывают его контузию и значительные сопутствующие повреждения, что значительно ухудшает прогноз для зрительных функций.

Обследование при внутриглазных инородных телах

Жизненно важно, чтобы врач обладал высокой степенью настороженности, предполагая возможность внедрения внутриглазных инородных тел, поэтому тщательный сбор анамнеза является важнейшим компонентом в диагностике внутриглазных инородных тел. При этом следует задать несколько ключевых вопросов:
1. Когда произошла травма?
2. Каков механизм травмы?
3. Были ли на глазах защитные средства во время происшествия?
4. При производственных травмах важно выяснить, с каким материалом выполнялась работа (железо, стекло, дерево и т.д.)?

Собранный клинический анамнез позволяет заподозрить или исключить наличие внутриглазного инородного тела, а также уточнить направление дальнейшего обследования и необходимость дополнительных исследований. Также следует собрать анамнез жизни, включая сведения о применении лекарственных средств на настоящий момент. При планировании хирургического вмешательства следует выяснить время последнего приема пищи, а также получить сведения о проведении профилактики столбняка.

В первую очередь проверяют остроту зрения , которая может варьировать от неизмененной до отсутствия светоощущения. Хотя для диагностики внутриглазных инородных тел острота зрения имеет небольшое значение, этот показатель является важным прогностическим фактором. Измерение внутриглазного давления проводят с осторожностью. В поврежденном глазу часто, но не всегда, отмечается относительная гипотония.

Отмечают ряд признаков , которые часто сочетаются с внутриглазными инородными телами:
1. Субконъюнктивальное кровоизлияние;
2. Трансиллюминационный дефект радужки;
3. Гифема;
4. Локальное помутнение хрусталика;
5. Ранение склеры;

6. Ранение роговицы;
7. Повреждение передней и/или задней капсулы хрусталика;
8. Кровоизлияние в стекловидное тело;
9. Интра- или субретинальное кровоизлияние;
10. Относительная гипотония;

11. Глубокая передняя камера по сравнению с другим глазом;
12. Видимое инородное тело;
13. Нижний локальный отек роговицы.

Решающее значение имеют осмотр глаза на щелевой лампе и осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза. Явный дефект склеры, роговицы, радужки или капсулы хрусталика с визуализацией инородного тела позволяет уверенно поставить диагноз. Однако склеральные раны часто скрываются за субконъюнктивальным кровоизлиянием, а осмотр заднего сегмента часто затруднен кровоизлияниями в переднем или заднем отрезке глаза, что делает чрезвычайно важным осмотр глаза в поисках входной раны. Более того, всегда следует помнить о возможности внедрения нескольких инородных тел. При подозрении на наличие ранения следует провести тест Зейделя.

Гониоскопия в ряде случаев помогает выявить скрытые инородные тела с локализаций в нижней части угла и показана при наличии стабильной сквозной раны роговицы без повреждения передней капсулы хрусталика или трансиллюминационных дефектов радужки. Трансиллюминация используется для выявления дефектов радужки и капсулы хрусталика и сначала проводится при узком зрачке (для выявления дефектов радужки), а затем - при широком (для выявления дефектов капсулы хрусталика), если расширение зрачка допустимо.

При обследовании глаза с предполагаемым дефектом оболочек следует руководствоваться здравым смыслом и избегать чрезмерных манипуляций. Контактные методы исследования (аппланационнная тонометрия, гониоскопия) должны выполняться с осторожностью и при условии, что ранение небольшое, и глаз сохраняет свою форму, как это часто бывает в случаях с внутриглазными инородными телами. При обширных повреждениях стенки глаза или при явных деформациях глаза использование контактных методов исследования недопустимо до хирургической стабилизации глаза. В таких случаях выполняют обследование в ограниченном объеме и помещают на глаз защитное покрытие, затем проводят необходимое дополнительное обследование для подтверждения диагноза и приступают к хирургическому вмешательству.

Если механизм травмы вызывает подозрение на наличие внутриглазных инородных тел, а результаты обследования неубедительны, для подтверждения или исключения такого диагноза необходимо проведение диагностической визуализации. Обзорная рентгенография, ранее являвшаяся основным методом диагностики внутриглазных инородных тел, с наступлением эпохи компьютерной томографии (КТ) применяется только при недоступности других, более современных методов исследования. В многочисленных исследованиях был выявлен неприемлемо высокий процент ложнонегативных результатов, особенно при неметаллических инородных телах.

В настоящее время основными методами для локализации внутриглазных инородных тел являются компьютерная томография и ультразвуковое исследование. КТ остается наиболее часто используемым методом исследования для выявления внутриглазных инородных тел.

Хотя обычная КТ остается приемлемым методом для выявления ВИТ, в ряде работ она сравнивается со спиральной КТ. Сканирование при спиральной КТ происходит значительно быстрее, с меньшим количеством артефактов, более высоким разрешением и меньшей радиационной нагрузкой. При подозрении на инородное тело небольшого размера следует выполнять КТ с тонкими срезами (предпочтительно толщиной 1 мм).

В руках опытного специалиста ультразвук может быть очень ценным методом исследования для выявления и локализации внутриглазных инородных тел. Однако здесь существует ряд трудностей. Ложные эхо-сигналы могут быть расценены как инородное тело. При помощи УЗИ можно переоценить размеры инородного тела, следовательно, УЗИ не следует использовать для определения его размера. Результаты УЗИ сильно зависят от интерпретации, и им следует доверять, только если исследование проводит специалист, имеющий большой опыт в УЗИ глаза.

При внешнем (общем) осмотре пациента отмечают особенности, которые прямо или косвенно связаны с изменениями органа зрения. Так, наличие на лице рубцов, образовавшихся после травм или операций, особенно в области век, наружного и внутреннего углов глазной щели, может свидетельствовать о произошедшем ранее повреждении глазного яблока.

Наличие на коже лба и височной области пузырьковых высыпаний в сочетании с блефароспазмом чаще всего указывает на герпетическое поражение глазного яблока. Такое же сочетание может наблюдаться и при розацеа-кератите , при котором, кроме сильных болей, раздражения глазного яблока и поражения роговицы, отмечается поражение кожи лица - розовые угри .

Для того чтобы установить правильный диагноз, при общем осмотре важно также определить характерные внешние изменения в других областях, сочетающиеся с патологией органа зрения, такие, например, как асимметрия лица (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейропаралитическим кератитом), необычные пропорции тела (брахидактилия), башенный (оксицефалия) или ладьеобразный (скафоцефалия) череп, пучеглазие (тиреотоксикоз). После завершения этого этапа обследования переходят к выяснению жалоб пациента и сбору анамнеза.

Анализ жало и сбор анамнеза

Анализ жалоб пациента позволяет установить характер заболевания: возникло ли оно остро или развивалось постепенно. При этом среди жалоб, свойственных многим общим заболеваниям организма, важно выделить жалобы, свойственные только глазным заболеваниям.

Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания глаз, что на их основании уже можно установить предположительный диагноз. Так, например, ощущение соринки, песка или инородного тела в глазу и тяжесть век указывают на патологию роговицы или хронический конъюнктивит , а склеивание век по утрам в сочетании с обильным отделяемым из конъюнктивальной полости и покраснением глаза без заметного снижения остроты зрения свидетельствует о наличии острого конъюнктивита, покраснение и зуд в области краев век - о наличии блефарита . При этом на основании некоторых жалоб легко определить локализацию процесса. Так, светобоязнь, блефароспазм и обильное слезотечение характерны для повреждений и заболеваний роговицы, а внезапно и безболезненно наступившая слепота - для повреждений и заболеваний световоспринимающего аппарата. Однако в подобных случаях жалоба сама по себе еще не позволяет определить характер заболевания, это только начальный ориентир.

Некоторые жалобы, например на затуманивание зрения, предъявляют больные с катарактой , глаукомой , заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью , диабетом, с новообразованиями головного мозга и т. д. При этом лишь целенаправленный расспрос (выяснение анамнеза и жалоб) позволяет врачу установить правильный диагноз. Так, постепенное снижение или потеря зрения характерны для медленно развивающихся патологических процессов (катаракта, открытоугольная глаукома , хориоретинит, атрофия зрительного нерва , аномалии рефракции), а внезапная утрата зрительных функций связана с расстройством кровообращения в сетчатке (спазм, эмболия, тромбоз, кровоизлияние), острыми воспалительными процессами (невриты зрительного нерва, центральные хориоидиты и хориоретиниты), тяжелыми травмами, отслойкой сетчатки и др. Резкое снижение остроты зрения с сильными болями в глазном яблоке характерно для острого приступа глаукомы или острого иридоциклита .

Сбор анамнеза целесообразно проводить поэтапно. Первоначально необходимо обратить внимание на начало заболевания, расспросить пациента о предполагаемой им причине возникновения и динамике заболевания, проведенном лечении и его эффективности. Нужно выяснить характер заболевания: внезапно начавшееся, острое или медленно развивающееся, хроническое, возникшее под воздействием неблагоприятных внешних факторов. Так, например, острый приступ глаукомы может возникнуть на фоне эмоциональной перегрузки, длительного пребывания в темной комнате, переутомления или переохлаждения. Хронические заболевания сосудистого тракта (ириты, иридоциклиты, хориоретиниты) могут быть связаны с переохлаждением и ослаблением иммунитета. Воспалительные инфильтраты и гнойные язвы роговицы возникают на фоне предшествующих травматических повреждений, переохлаждения, после перенесенных общих инфекционных заболеваний.

Если предполагается врожденная или наследственная патология, то выясняют семейный анамнез, это касается зонулярной катаракты, гидрофтальма, сифилитического кератита или, например, семейной атрофии зрительного нерва, семейной амавротической идиотии .

Необходимо расспросить пациента об условиях его труда и быта, так как некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействием профессиональных вредностей: бруцеллез у работников сельского хозяйства, прогрессирующая миопия у пациентов, имеющих постоянную зрительную нагрузку при неблагоприятных условиях труда, электроофтальмия у электросварщиков и т. д.

Наружный осмотр глаза

Прежде всего обратите внимание, одинаковые ли размеры имеют глаза? Посмотрите, симметричны ли веки и нормальна ли их ретракция при взгляде вверх. Птоз - это опущение верхнего века и отсутствие нормальной ретракции при взгляде глаза вверх. Посмотрите, не воспалена ли конъюнктива ? Осмотрите роговицу с помощью лупы - нет ли на ней царапин? Если вы подозреваете наличие царапин, введите в глаз 1 % раствор флюоресцеина, чтобы установить дефекты в корнеальном эпителии.

Наружный осмотр проводят при хорошем дневном или искусственном освещении и начинают с оценки формы головы, лица, состояния вспомогательных органов глаза. Прежде всего оценивают состояние глазной щели: она может быть сужена при светобоязни, сомкнута отечными веками, значительно расширена, укорочена в горизонтальном направлении (блефарофимоз), полностью не смыкаться (лагофтальм), иметь неправильную форму (выворот или заворот века , дакриоаденит), закрыта на участках сращения краев век (анкилоблефарон). Затем оценивают состояние век, при этом могут быть выявлены частичное или полное опущение верхнего века (птоз), дефект (колобома) свободного края века, рост ресниц в сторону глазного яблока (трихиаз), наличие вертикальной кожной складки у угла века / (эпикантус), заворот или выворот ресничного края.

При осмотре конъюнктивы могут определяться резкая гиперемия без геморрагии (бактериальные конъюнктивиты), гиперемия с геморрагиями и обильным отделяемым (вирусные конъюнктивиты). У больных с патологией слезных органов можно отметить слезостояние.

При воспалении слезного мешка или канальцев обнаруживают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, появление гнойных выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (дакриоцистит). Воспалительная припухлость наружной части верхнего века и S-образное искривление глазной щели свидетельствуют о дакриоадените.

Далее оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (микрофтальм), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмогипертензия), желтоватая (гепатит) или голубоватая (синдром Ван-дер-Хуве либо синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствия травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани (опухоль, киста, гематома).

Следует учитывать, что заболевания органа зрения характеризуются многообразием и своеобразием клинических проявлений. Для их распознавания необходим внимательный осмотр как здорового, так и больного глаза. Исследование проводят в определенной последовательности: вначале оценивают состояние вспомогательных органов глаза, затем осматривают его передний и задний отделы. При этом всегда начинают с осмотра и инструментального исследования здорового глаза.

Исследование орбиты и окружающих ее тканей начинают с осмотра. В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица. Особое внимание обращают на положение и подвижность глазного яблока, изменение которых может служить косвенным признаком патологического процесса в орбите (опухоль, киста, гематома, травматическая деформация).

При определении положения глазного яблока в орбите оценивают следующие факторы: степень его выстояния или западения (экзофтальмометрия), отклонение от средней линии (страбометрия), величину и легкость смещения в полость глазницы под воздействием дозированного давления (орбитотонометрия).

Экзофтальмометрия - оценка степени выстояния (западения) глазного яблока из костного кольца орбиты. Исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля, который представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45° зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. При этом в нижнем зеркале видна вершина роговицы, а в верхнем - цифра, указывающая расстояние, на которое изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают исходный базис - расстояние между наружными краями орбиты, при котором производилось измерение, что необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике. В норме выстояние глазного яблока из глазницы составляет 14-19 мм, а асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1-2 мм.

Необходимые замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую приставляют строго перпендикулярно к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне вершины роговицы.

Орбитотонометрия - определение степени смещаемости глазного яблока в орбите или сжимаемости ретробульбарных тканей. Метод позволяет дифференцировать опухолевый и неопухолевый экзофтальм. Исследование проводят с помощью специального прибора - пьезометра, который состоит из перекладины с двумя упорами (для наружного угла орбиты и спинки носа), и собственно динамометра с набором сменных грузиков, устанавливаемого на глаз, покрытый контактной роговичной линзой. Орбитотонометрию выполняют в положении лежа после предварительной капельной анестезии глазного яблока раствором дикаина. Установив и зафиксировав прибор, приступают к измерению, последовательно увеличивая давление на глазное яблоко (50, 100, 150, 200 и 250 г). Величину смещения глазного яблока (в миллиметрах) определяют по формуле: V = E0 - Em

где V - смещение глазного яблока при репонирующем усилии; Е0- исходное положение глазного яблока; Еm - положение глазного яблока после приложения репонирующего усилия.

Нормальное глазное яблоко при увеличении давления на каждые 50 г репонирует приблизительно на 1,2 мм. При давлении 250 г оно смещается на 5-7 мм.

Страбометрия - измерение угла отклонения косящего глаза. Исследование проводят с использованием различных методов, как ориентировочных - по Гиршбергу и Лоуренсу, так и достаточно точных - по Головину.

Исследование век проводят посредством обычного осмотра и пальпации, при этом обращают внимание на их форму, положение и направление роста ресниц, состояние ресничного края, кожи и хряща, подвижность век и ширину глазной щели. Ширина глазной щели в среднем равна 12 мм. Ее изменение может быть связано с разной величиной глазного яблока и его смещением вперед или назад, с опущением верхнего века.

Исследование соединительной оболочки (конъюнктивы)

Конъюнктива, выстилающая нижнее веко, легко выворачивается при его оттягивании вниз. При этом пациент должен смотреть вверх. Попеременно оттягивают внутренний и наружный края, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

Для выворачивания верхнего века требуется определенный навык. Его выворачивают пальцами рук, а для осмотра верхней переходной складки применяют стеклянную палочку или векоподъемник. При взгляде пациента вниз большим пальцем левой руки приподнимают верхнее веко. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край верхнего века, оттягивают его книзу и кпереди. При этом под кожей века очерчивается верхний край хрящевидной пластинки, на который надавливают большим пальцем левой руки или стеклянной палочкой. а пальцами правой руки в этот момент заводят кверху нижний край века и перехватывают его большим пальцем левой руки, фиксируют за ресницы и прижимают к краю орбиты. Правая рука при этом остается свободной для манипуляций.

Для того чтобы осмотреть верхнюю переходную складку, где довольно часто локализуются различные инородные тела , вызывающие резкую болезненность и раздражение глазного яблока, следует через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Еще лучше удается осмотр верхней переходной складки с помощью векоподъемника: его край ставят на кожу у верхнего края хряща слегка оттянутого книзу века и выворачивают его, натягивая на конец векоподъемника. После выворота века ресничный край удерживают большим пальцем левой руки у края орбиты.

Нормальная конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, прозрачная, влажная. Через нее видны мейбомиевы железы и их протоки, располагающиеся в толще хрящевидной пластинки перпендикулярно краю века. В норме секрет в них не определяется. Он появляется, если сдавить край века между пальцем и стеклянной палочкой.

В прозрачной конъюнктиве хорошо видны сосуды.

Исследование слезных органов

Исследование слезных органов проводят путем осмотра и пальпации. При оттягивании верхнего века и быстром взгляде пациента кнутри осматривают пальпебральную часть слезной железы . Таким образом можно выявить опущение слезной железы, ее опухоль или воспалительную инфильтрацию. При пальпации можно определить болезненность, припухлость, уплотнение орбитальной части железы в области верхне-наружного угла орбиты.

Состояние слезоотводящих путей определяют путем осмотра, который проводят одновременно с исследованием положения век. Оценивают наполнение слезного ручейка и озера, у внутреннего угла глаза положение и величину слезных точек, состояние кожи в области слезного мешка. Наличие гнойного содержимого в слезном мешке определяют, надавливая под внутренней спайкой век снизу вверх указательным пальцем правой руки. Одновременно левой рукой оттягивают нижнее веко, чтобы увидеть излившееся содержимое слезного мешка. В норме слезный мешок пуст. Содержимое слезного мешка выдавливается через слезные канальцы и слезные точки. В случаях нарушения продукции и отведения слезной жидкости проводят специальные функциональные пробы.

Зрачки

Экстраокулярные движения

Их особенно важно исследовать при диплопии. Попросите пациента проследить глазами за кончиком карандаша при движении его в горизонтальной и в вертикальной плоскостях. Избегайте крайних и резких движений глазами, так как при этом невозможно достигнуть фиксации взгляда, что симулирует нистагм.

, , , , ,

Острота зрения

Она отражает центральное зрение и не выявляет нарушений в полях зрения.

Офтальмоскопия

Особенности исследования органа зрения у детей

При исследовании органа зрения у детей необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на каком-то определенном объекте.

Так, внешний (наружный) осмотр, особенно у детей в возрасте до 3 лет, лучше проводить вместе с медицинской сестрой, которая при необходимости фиксирует и прижимает ручки и ножки ребенка.

Выворот век осуществляют путем нажатия, оттягивания и смещения их навстречу друг другу.

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводят с помощью веко-подъемников после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. При этом соблюдают ту же последовательность осмотра, что и при обследовании взрослых пациентов.

Исследование заднего отдела глазного яблока у пациентов самого младшего возраста удобно проводить с использованием электрического офтальмоскопа.

Процессу исследования остроты и поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у детей в возрасте 3-4 лет.

Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определять с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать игрушки разного цвета.

Исследование с использованием приборов становится достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать характерологические особенности ребенка.

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы у них шире, чем у взрослых.

Исследование органа зрения начинается с момента появления больного на пороге кабинета. Если больной входит с опущенной головой и зажмуренными глазами (чаще дети), значит, он боится света. Это бывает при воспалительных заболеваниях глаз, вызывающих сильную светобоязнь.

Если больной входит с запрокинутой назад головой, с широко открытыми глазами и протянутыми вперед руками, поворачивая в разные стороны голову, это говорит о том, что человек ищет свет.

При суженном поле зрения больной уверенно идет к врачу, но по пути натыкается на крупные предметы. Необходимо обратить внимание на рост больного, его телосложение, а также на табетическую, мозжечковую, гемиплегическую походку.

Обследование начинается с выяснения жалоб больного. Они иногда бывают очень характерными и позволяют сразу поставить предположительный диагноз или сориентироваться относительно локализации процесса. Самыми частыми жалобами являются - понижение остроты зрения, разнообразные симптомы: «туман» перед глазами, «мушки» или муть в глазах, «пятно» перед глазом, «молнии», «зигзаги», двоение, сухость, резь, ощущение инородного тела, жжение, покраснение, гноетечение, припухлость, боли и т.д. При жалобах на боль надо обращать внимание на ее характер, локализацию, интенсивность, иррадиацию, время появления. Если больной жалуется на припухлость, то необходимо выяснить, с чем он ее связывает, как быстро она увеличивается или остается неизменной, если уменьшается, то в какое время суток.

Затем подробно собирается анамнез. У детей младшего возраста анамнез сообщают родители. Собирая анамнез, следует выяснить: заболевание началось остро или развивалось исподволь, сроки его появления, факторы, предшествующие и сопутствующие заболеванию (травмы, физические и химические повреждения, стрессы, применение лекарственных средств, инъекции, отравления и др.).

Если травма, то была ли потеря сознания, рвота, какая помощь оказывалась, каким транспортом больной был доставлен.

При ряде глазных заболеваний приходится уточнять семейный анамнез. При семейно-наследственных заболеваниях выясняют наличие подобных заболеваний, возраст, в котором оно началось. Обращают внимание на перенесенные общие заболевания (рахит, туберкулез, сифилис), глазные заболевания, а также на состояние зубов, придаточных пазух носа и т.д. Необходимо также выяснить условия труда, быта, профессиональные вредности.

Осмотр органа зрения требует строгой тщательности, системности и последовательности. Наружный осмотр начинается с исследования мозгового и лицевого черепа. Обращается внимание на форму, размеры головы и лицевого черепа, на симметричность правой и левой половины лица и отдельных его частей.

Асимметрия может быть результатом «западения» глазницы, вследствие уменьшения верхней челюсти, при этом может оказаться уменьшенной вся половина лица. «Западение» глазницы может быть связано с уменьшением объема глазного яблока или вовсе его отсутствия, особенно в детском возрасте. Асимметрия лица может быть связана с отеком и припухлостью мягких тканей. Осматривается надбровная область, боковая стенка и спинка носа, передняя стенка верхней челюсти, скуловая кость, височная область и область расположения слюнных желез с определением отсутствия или наличия какихнибудь аномалий.

Если имеется припухлость в области околоушной железы, необходимо путем пальпации определить ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в области припухлости, наличие размягчения, флюктуации, реакцию регионарных лимфатических узлов.

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на консистенцию, размеры, характер поверхности (ровная, бугристая). Изменения параметров и течения процесса могут иногда указывать на заболевание органа зрения.

Широкое и низкое переносье способствует развитию заболеваний слезопроводящих путей; седлообразная форма запавшего носа, рубцы у углов рта, чрезмерное развитие лобных бугров с глубокой впадиной между ними - показатель сифилиса.

Лицо - это зеркало здоровья и болезни. Глядя на лицо больного, можно сказать, чем он болен (заболеванием легких, сердца, почек, печени, эндокринных желез и т. д). Важно обращать внимание на изменение цвета лица. Бледное лицо наблюдается при анемии, кахектический цвет - при злокачественных опухолях, красные пятна на щеках - у туберкулезных больных, эктеричная окраска - при болезнях печени, землистый цвет одутловатого лица, толстая сальная кожа - при хроническом отравлении спиртом, землистый цвет - при болезнях почек, цианотичное лицо - при митральном стенозе, системной красной волчанке, розовых угрях. Цианоз бывает центральный и периферический. Центральный - на губах, языке.

Основные причины центрального цианоза - болезнь легких, нарушение дыхания, врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево.

Периферический цианоз бывает при сердечной недостаточности, стенозах артерий, при охлаждении кистей рук, кончика носа, мочки уха, стоп. Красные полнокровные лица наблюдаются при полицетемии, при синдроме Кушинга. Гиперпигментация кожи бывает при болезни Адиссона, тиреотоксикозе, гемохроматозе, циррозе печени, порфинурии, хронической почечной недостаточности, беременности, меланоме, при приеме некоторых лекарственных средств.

Сильно изменяется лицо при психических и нервных болезнях. Маскообразное, неподвижное лицо отмечается при болезни Паркинсона.

Лицо больного гипотиреозом одутловатое, веки отечные, кожа сухая, волосы тонкие сухие, редкие.

При центральном параличе лицевого нерва наблюдается сглаженность носогубной складки и опущение угла рта на стороне, противоположной поражению, а при периферическом парезе - слабость мышц всей половины лица.

При деформации лица отмечают, какие анатомические образования изменяются (челюсти, веки, нос, щеки, губы и др.) и в чем выражаются эти изменения.

Края глазницы исследуются путем пальпации. Изолированные заболевания орбитального края встречаются редко, так как они довольно быстро переходят на стенки орбиты. На орбитальном крае могут быть периоститы, кариозные процессы, гуммы, истинные опухоли и др.

У детей изменения в области орбиты могут быть врожденными (дермоидные кисты, излюбленным местом локализации которых является височная впадина у конца брови), а также при мозговых грыжах или опухолях (ангиомы, саркомы и др.).

Затем исследуется положение глазного яблока в орбите, которое при нормальном состоянии почти не выступает из нее и располагается несколько ближе к наружному краю. При патологии глазное яблоко может смещаться вперед (экзофтальм), назад (энофтальм) и может быть его боковое смещение.

Выстояние глазного яблока из орбиты определяется при помощи приборов - экзофтальмометров. Наиболее широкое применение в клинике нашел зеркальный экзофтальмометр Гертеля.

По данным многих авторов, среднее выстояние вершины роговицы равно 16,6-17,0 мм, у женщин может быть на 1,4 мм меньше, у мужчин на 1,5 мм больше средних величин. У детей до 4 лет средняя величина выстояния глаз 10-13 мм, в 20-24 года - 17,46 мм, в 25-60 лет - примерно 17.

Зеркальный экзофтальмометр Гертеля представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку с делениями, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45° зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. В нижнем зеркале видны профили роговиц, а в верхнем - измерительная линейка, по которой определяют в миллиметрах выстояние каждого глаза. Разница в положении верхушки обеих роговиц определит наличие и степень экзофтальма больного глаза. Для проведения экзофтальмометрии в динамике необходимо учитывать расстояние между наружными краями орбиты, при котором впервые проводилось измерение. Величина выстояния глазных яблок уменьшается после 60 лет, т.к. происходит атрофия внутриорбитальной жировой клетчатки, и она равна 15 кубическим миллиметрам.

Экзофтальм может отмечаться при тиреотоксикозе, отечном экзофтальме, при опухолях орбиты и т.д. Односторонний экзофтальм может быть обусловлен прорастанием опухоли верхней челюсти в глазницу. Боковое смещение глазного яблока в сочетании с экзофтальмом бывает связано с наличием новообразования, кисты, абсцесса, гематомы и др.

Степень выпячивания глазного яблока может быть от едва заметного до вывиха глазного яблока из орбиты.

Энофтальм наблюдается иногда при сильном общем истощении, в этих случаях он двусторонний. Односторонний энофтальм может быть при синдроме Горнера (нарушении функции симпатического нерва), при нарушении целостности костей орбиты. При травматическом энофтальме часто бывает одновременное боковое смещение глазного яблока. Степень энофтальма может быть различной.

Объем глазных движений определяется монокулярно и бинокулярно.

При наиболее простом методе исследования движения глаз исследуемому предлагают следить за объектом при его движении вверх, вниз, влево и вправо (голова остается неподвижной). В норме, при максимальном отклонении глазного яблока кнаружи, наружный край роговицы должен доходить до наружной спайки век, кнутри - до области слезного мясца, книзу - веко прикрывает больше половины роговицы, кверху - роговая оболочка прикрывается верхним веком приблизительно на 2 мм.

Нарушения движения особенно хорошо видны при нормальном движении второго глаза. При крайних положениях глазного яблока иногда удается обнаружить нистагм - горизонтальный или ротаторный.

При определении ассоциированного движения глаз просят больного смотреть во все стороны без фиксации на какой-либо предмет или подносят палец с просьбой посмотреть на него, не указывая стороны, с которой подводится палец. При нарушении ассоциированных движений глаз, которые бывают при параличах взора, больной не может смотреть двумя глазами в указанную сторону, а каждый глаз свободно двигается за объектом.

При исследовании конвергенции больного заставляют смотреть на кончик пальца врача, который приближают к его глазам строго по средней линии до 20см. При патологии отклонение зрительных линий от точки фиксации наступает уже на далеких от глаз расстояниях, в то время как в норме зрительные линии отклоняются только на близком расстоянии от глаз.

Веки Далее приступают к исследованию век. Но так как сверху границей верхнего века является бровь, то следует, прежде всего, обратить внимание на брови. Они являются защитным образованием, задерживающим капли пота, частицы пыли и грязи. Может быть отсутствие волос на бровях, зависящее от общих заболеваний (сифилис, проказа) или местных (экземы, себорея). Выпадение волос наружной части бровей наблюдается при гипотиреозе. Бывает не соответствующее возрасту поседение бровей, что связано с поражением нервной системы. В области брови могут быть фурункулы, карбункулы, абсцессы, дермоидные кисты, которые чаще локализуются у наружного конца брови, у линии шва между лобной и скуловой костями.

При осмотре век необходимо оценить их форму и положение. Может выявляться врожденное полное отсутствие века или колобома, которая напоминает расщелину верхней губы (заячья губа). Но колобома века бывает и приобретенной (при ранении века). Могут наблюдаться: укорочение века; полулунная складка кожи, нависающая над внутренней спайкой век (эпикантус). Веки должны прилегать своей нижней задней поверхностью к глазному яблоку.

Может быть выворот века, когда задняя поверхность отстает от глаза или, наоборот, заворот века, когда к глазу прикасается кожная поверхность века вместе с ресницами. Выворот века бывает в результате рубцевания кожных покровов на наружной поверхности века, иногда к вывороту века приводит блефароспазм при острых заболеваниях, протекающих с большим раздражением глаз. Но выворот может появиться при параличе лицевого нерва вследствие ослабления тонуса орбикулярной мышцы, при старческой слабости круговой мышцы и дряблости кожи века. Причиной заворота век бывает чаще всего рубцовое сморщивание слизистой оболочки. К завороту может привести и продолжительный спазм век, а также старческая слабость кожных тканей.

При осмотре передней поверхности века надо помнить, что кожа века очень тонка, особенно у детей первого года жизни, лишена подкожной жировой клетчатки. Необходимо обратить внимание на наличие припухлости, красноты, трещин, отека, депигментации кожи век (витилиго) или, наоборот, усиленной пигментации (при адиссоновой болезни, гипотиреозе, во время беременности и др.).

Необходимо определить характер отека (воспалительный или невоспалительный). Воспалительный отек может быть при воспалительном процессе в самом веке, в конъюнктиве век и конъюнктиве глазного яблока (хемоз), в области слезного мешка или слезной железы, самого глазного яблока (инфицированные ранения глаза, в т.ч. панофтальмит, в орбите или в окружающих ее придаточных пазухах и тканях, окружающих глаз). Воспалительный отек век наблюдается при флегмоне подглазнично-скуловой области, который распространяется на нижнее, а иногда и на верхнее веко, при флегмоне щечной области, при которой выявляется такой сильный отек нижнего и верхнего век, что суживается или полностью закрывается глазная щель.

Невоспалительный отек бывает при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, но отек при этих заболеваниях более выражен утром и захватывает веки обоих глаз. К невоспалительным отекам относят отеки при аллергических состояниях (ангионевротический отек Квинке). Симулирует отек подкожная эмфизема, но при ней ощущается крепитация. Нужно обратить внимание на возможность наличия какого-либо образования. Это может быть ксантелазма, невус, ангиома, миома, фиброма, нейрофиброма, дермоидная киста, бородавка, раковая опухоль или саркома.

Исследуется глазная щель, которая обрисовывается свободными краями верхнего и нижнего век. В норме, при спокойном взгляде вперед, ее длина равна 3-3,5 см, ширина в центральной части 1,5 см. Нижний край век касается нижнего края роговицы, верхний край прикрывает верхнюю часть роговицы на 1,2 мм.

Выясняется, нет ли одностороннего сужения глазной щели, что может быть при опущении верхнего века (ptosis) вследствие слабой деятельности мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superior), обусловленной парезом глазодвигательного нерва. Сужение глазной щели может быть при спастическом блефароспазме в связи с воспалительными заболеваниями конъюнктивы, роговицы и при других заболеваниях, вызывающих светобоязнь.

Встречаются случаи врожденной узости глазной щели, вызванные какими-либо особенностями нервно-мышечного аппарата глаза.

Иногда бывает своеобразное сочетание птоза в одном глазу, который исчезает вместе с раскрыванием рта и отведением нижней челюсти в сторону, противоположную стороне птоза. Это синдром Маркуса-Гунна, появляется он после черепно-мозговой травмы, удаления зубов, поражения лицевого нерва и т.д.

А может быть обратное явление, т.е. при раскрывании рта нормальное веко одного глаза опускается и приходит в состояние птоза. Это синдром Мартина - Ама, который возникает в период восстановления функции лицевого нерва после паралича мимических мышц.

Надо посмотреть, нет ли увеличения глазной щели, которое может явиться следствием паралича лицевого нерва (п. facialis) - паралитического лагофтальма - или как проявление раздражения симпатического нерва (в последнем случае наблюдается небольшое расширение глазной щели).

Осматривая свободный край век, обращают внимание на расположение ресниц - нет ли неправильного роста (trichiasis), при котором часть ресниц или все ресницы растут в сторону глазного яблока, вызывая его раздражение, роста в несколько рядов (polytrichias), а иногда в два ряда, причем второй ряд располагается на месте выводных протоков мейбомиевых желез (districhiasis), уменьшения или полного отсутствия ресниц (madarosis). Мадароз может быть связан с местным поражением волосяных мешочков, а также с воспалительными изменениями кожи у основания ресниц при некоторых общих заболеваниях (сифилис, Базедова болезнь, отравления мышьяком и другими ядами). При тщательном осмотре кожи век у корня ресниц можно обнаружить ее покраснение, наличие чешуек, легко удаляемых влажной ваткой или трудно удаляемых корочек. Покраснения кожи свободного края века могут быть также связаны с воспалением мейбомиевых желез. На краю века может развиваться ограниченная болезненная красноватая припухлость, на верхушке которой через 2-3 дня образуется желтоватая головка, при вскрытии последней выходит гной. Это воспаление сальной железы или волосяного мешочка ресниц - наружный ячмень (hordeolum).

Иногда в толще века прощупывается ограниченное, плотное, безболезненное, не спаянное с кожей образование - халязион (chalazion). Халязион представляет собой хроническое воспаление мейбомиевой железы. Болезненным, покрасневшим, плотным, утолщенным все веко в целом может быть при мейбомиите - распространенном гнойном воспалении многих мейбомиевых железок.

Исследуется чувствительность кожи века: тактильная, термическая и болевая чувствительность. Для определения тактильной чувствительности достаточны легкие прикосновения бумажкой, кисточкой, волосом, для термической - термоанэстезиометром, для болевой - легкие уколы булавкой. Патологические расстройства чувствительности выражаются анестезией или гиперестезией.

При центральном поражении изменения будут касаться обоих век, при периферическом поражении только одного века. Болезненность при надавливании на область подглазничной щели и область собачьей ямки указывает на поражение первой (n. оphthalmicus) и второй (п. maxilaris) ветвей тройничного нерва.

После осмотра век исследуют слезные органы: слезную железу, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал.

Исследования слезных желез сводят к простому внешнему осмотру и пальпации. Увеличение размеров слезной железы приводит к деформации глазной щели - край верхнего века принимает форму лежачей буквы S. В норме доступна осмотру только ее пальпебральная доля, которая видна после выворота верхнего века, в виде выступающего дольчатобугристого образования над верхненаружной частью глазного яблока при взгляде книзу и кнутри. Она мягкой консистенции.

Орбитальная часть слезной железы не доступна для осмотра и пальпации.

При подозрении на новообразование слезных желез для диагностики проводят рентгенографию, ангиографию, термографию, радионуклидные исследования, компьютерную томографию, синтициграфию, по показаниям - пункционную биопсию.

Для исследования секреторной функции слезных желез проводится проба Ширмера. Для постановки пробы берут специальные полоски фильтровальной или лакмусовой бумаги шириной 5 мм и длиной 35 мм. Рабочий конец полоски (5 мм) загибают под углом 40-45° и помещают в височной наружной трети глазницы и чуть наверх закладывают за нижнее веко. Пациент должен закрыть глаза. При этом полоска не должна касаться роговицы, а только перегиб - края века. Через 5 минут длина намокшей части полоски должна быть не менее 15 мм. Если меньше, это говорит о гипофункции слезных желез. При гипофункции слезных желез биомикроскопия показывает истончение, прерывистость слезного ручья, разрывы прекорнеальной слезной пленки, десквамированный эпителий и нитмуцина на поверхности роговицы. В норме ширина слезного ручья составляет 0,1-0,25 мм.

Гипосекреция слезной железы Врожденная

Аплазия слезной железы, ангидротическая эктодермальная дисплазия, изолированная нейрогенная гипосекреция, аплазия ядра слезного нерва, комплексная нейрогенная гипосекреция, слезная вегетативная дисфункция (синдром Райли-Дея), муковисцидоз.

Приобретенная

Старческая атрофия слезной железы.

Изолированная травма, воспалительное, неопластическое заболевание слезной железы.

Системные поражения слезной железы (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, доброкачественная лимфомиелоэпителиома околоушной слезной железы (Гудвина), саркоидоз, псориаз артропатический, системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, амилоидоз, лейкемическая инфильтрация, СПИД, синдром «трансплантат против хозяина».

Нейрогенная гипосекреция

Поражения VII черепного нерва, n. рetrоsus mayor, крылонебного узла, общей ветви n. lachrymalis.

Медикаментозно-тоническая гипосекреция

Атропин, ботулизм, В-блокаторы, ингибиторы овуляции, состояние после частичной или полной дакриоэктомии, психогенная гипосекреция.

Ускоренное высыхание слезной пленки

Экзофтальм, лагофтальм, эктропион, нарушение мигательного рефлекса, механическая иммобилизация век, острый конъюнктивит из-за местной гипотермии, климактерические факторы.

Исследование слезоотводящих путей начинают с осмотра слезных точек, обращая внимание на их размеры, форму и положение. Если нижняя слезная точка становится видимой у обследуемого при взгляде кверху, это указывает на ее выворот, что может быть связано с атонией. Для лучшего обнаружения нерезко выраженной атонии и связанной с ней легкой эверзией нижней слезной точки больного следует попросить посмотреть наружу, т.к. при этом усиливается отставание края века от глазного яблока. После оттягивания нижнего века дряблое веко на прежнее место возвращается медленно и неплотно прилегает к глазному яблоку.

Величина слезной точки в норме не превышает 0,5 мм, при диаметре 0,25 мм она считается суженной. Если слезная точка резко сужена и плохо видна, следует ее окрасить колларголом, и она станет более заметной. Расширение слезной точки с растянутостью, гиперемией кожи по ходу канальца - это признаки каналикулита. Из врожденных аномалий слезных точек могут быть сужение, атрезия, недоразвитие слезной точки, деформация и расщепление слезной точки, дислокация слезных точек, а из приобретенных изменений следует отметить сужение слезной точки, заращение, выворот нижней слезной точки, старческую гипертрофию слезных сосочков.

При осмотре слезного озера обращают внимание на наполнение его слезой, на состояние слезного мясца и полулунной складки, нет ли гипертрофических, воспалительных изменений, которые оказывают влияние на глубину слезного озера и физиологические условия дренирования из него слезы.

При осмотре слезных канальцев следует помнить, что могут быть врожденные аномалии слезных канальцев или в сочетании с изменениями слезных точек, или самостоятельная аномалия - удлинение слезных канальцев, дивертикулы канальцев. Из приобретенных каналикулитов надо отметить острый каналикулит и хронический, вызванные различными патогенными агентами. Могут быть грануляционные канакулиты, чаще это исход повреждений слизистой при зондировании, промывании слезоотводящих путей, кисты слезных канальцев, новообразования доброкачественные (полип, папиллома), злокачественные (базалиома, плоскоклеточный рак).

В результате контузий, ранений, ожогов, лучевых повреждений, попадания инородного тела могут быть сужения и заращения канальцев.

Осматривая область слезного мешка, обращается внимание, нет ли припухлости под медиальной связкой век или эктазии слезного мешка. Припухлость над связкой скорее связана с поражением пограничных областей - придаточных пазух носа, а при широком переносье нельзя спутать ее с мозговой грыжей. Далее надо пальцем надавить на область слезного мешка. Если из слезных точек появится слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, это указывает на наличие дакриоцистита.

При осмотре можно увидеть некоторые врожденные изменения слезного мешка - это фистулы.

Функциональные исследования слезных путей

Канальцевая проба характеризует функцию слезных канальцев. В конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или 1% раствора флюоресцеина. Больной должен сделать несколько мигательных движений. В норме красящее вещество быстро исчезает из конъюнктивальной полости.

Носовая проба

Проводится слезно-носовая проба по Весту, которая характеризует функциональное состояние слезоотводящих путей. В конъюнктивальный мешок инстиллируют 1-2 капли 1% раствора флюориесцина или 2% раствора колларгола, голову больного чуть наклоняют вперед, чтобы окрашенная слеза не ушла в носоглотку. Затем через 3-5 минут больному предлагают посморкаться в марлевую салфетку. Если через 3-5 минут на салфетке появится желтое окрашивание, пробу считают положительной (нормальная проходимость слезоотводящих путей). Если появилось окрашивание через 10-15 минут, - проба замедленная. Если салфетка не окрасилась позже 20 минут, - проба отрицательная. При отрицательной пробе следует промыть слезоотводящие пути, чтобы установить анатомическую проходимость слезоотводящих путей.

Проводят промывание - введение жидкости через слезную точку с помощью шприца, через нижний или через верхний слезный каналец, после предварительной анестезии. Больного усаживают на стул против врача, в руки дают почкообразный тазик, который он держит под подбородком. При взгляде больного кверху врач указательным пальцем левой руки оттягивает нижнее веко книзу кнаружи, чтобы отчетливо была видна слезная точка. Правой рукой слезная точка расширяется коническим зондом. Сначала вводят, держа зонд в вертикальном положении, а затем переводят в горизонтальное по длине канальца. После расширения слезной точки вводят затупленную канюлю шприца. Шприц держат, как карандаш при письме. Надавливают на поршень шприца, а чтобы жидкость не затекала в носоглотку, голову больного следует наклонить вперед, над тазиком. Если жидкость обильной струей вытекает из соответствующей половины носа, то это свободная проходимость слезоотводящих путей.

При усиленном давлении на поршень часть жидкости вытекает из верхней слезной точки и каплями выходит из носа - это сужение в вертикальном отделе. Если жидкость вытекает только из нижней точки, - это непроходимость, чаще слезноносового канала, а если жидкость вытекает только из верхней слезной точки, но со слизью или гноем, - это дакриоцистит.

При непроходимости нижнего канальца промывание производят через верхнюю слезную точку и аналогично оценивают результаты (Черкунов Б.Ф., 2001).

Противопоказано промывание при флегмоне слезного мешка.

У детей процедура промывания сопряжена с трудностями. Вместо металлических канюль используют тонкие эластичные капилляры из синтетических пластмасс толщиной 0,8 мм и длиной 5-8 см. Тонкую резиновую трубочку длиной 16-20 см одним концом надевают на канюлю, а другой соединяют с муфтой инъекционной иглы. Канюля вставляется в слезный каналец, а резиновая трубочка укрепляется у наружного угла глазной щели на щеке липким пластырем.

С диагностической и лечебной целью проводят зондирование слезоотводящих путей.

При зондировании слезных канальцев, после закапывания 0,5% раствора дикаина (или инокаина) и предварительного расширения слезных точек, вводят зонд, смазанный дезинфицирующей мазью. Зонд сначала вводят на 2-3 мм в вертикальном направлении к плоскости интрамаргинального пространства, затем переводят в горизонтальное положение поворотом на 90° и продвигают очень осторожно.

При свободной проходимости канальца он должен погрузиться на 12-15 мм, пока не упрется в ясно ощутимую костную стенку слезной ямки. Зонд может упереться в одну из складок слизистой канальца. Следует обойти складку, выводя зонд обратно и меняя его направление (Черкунов Б.Ф., 2001).

Если необходимо прибегнуть к зондированию мешка и слезно-носового канала, то для анестезии, кроме 2-3-кратного закапывания 0,25-0,5% раствора дикаина (или инокаина), в слезные пути хорошо ввести 2% раствор новокаина или несколько капель дикаина. При зондировании левого слезно-носового протока врачу надо стоять спереди и несколько слева от больного, правого - справа, можно стоять сзади больного. После продвижения зонда до упора о костную стенку слезной ямки поворачивают зонд в вертикальное положение и продвигают его по внутренней стенке слезного мешка и слезно-носового канала, который начинается в 10 мм книзу от места первоначального упора о костную стенку. Зонд должен быть направлен на верхний конец носогубной складки, тогда он попадает в слезно-носовой канал и будет скользить вниз, пока не упрется в дно нижнего носового хода. Причем при введении зонда через нижний слезный каналец следует большим или указательным пальцем левой руки оттянуть нижнее веко книзу и кнаружи, а при зондировании через верхний каналец веко надо вывернуть и оттянуть кверху и кнаружи. После упора о костную стенку веко отпускают. По ходу могут быть стриктуры в любом участке вертикального отдела, но чаще при переходе слезного мешка в слезно-носовой канал и в нижней перепончатой части последнего. Возможна тотальная облитерация мешка и слезноносового канала.

Можно зондировать снизу, ретроградно, эндоназально. Чтобы иметь представление о состоянии слезоотводящих путей по всему их продолжению, проводят рентгенографию с контрастированием слезоотводящих путей, используя такие контрастные вещества, которые являются йодированным маслом, лучше 30% йодлипол.

Перед введением йодлипола его подогревают, предварительно промывают слезоотводящие пути и через нижний слезный каналец шприцем вводят 1 мл контрастного вещества. Введение проводят очень осторожно, но с умеренным надавливанием на поршень шприца, так как масляные растворы вязкие. Излишек контрастного вещества из конъюнктивальной полости тщательно удаляют ватным тампончиком, протирают также края век. Рентгенограммы слезоотводящих органов проводятся в 2 проекциях: окципито фронтальной и боковой. Есть и другие методики.

Массаж слезного мешка

Массаж производят несколькими толчкообразными или вибрирующими движениями пальца с некоторым давлением, направленным сверху вниз. Перед массажем в конъюнктивальную полость закапывают дезинфицирующие капли, лучше из антибиотиков. Делать массаж надо 2-3 раза в день, 2 раза в неделю проводить массаж должен сам врач. Если есть признаки острого воспаления, от массажа надо сразу отказаться. После 7-10 дней безуспешного массажа следует перейти к промыванию слезоотводящих путей, затем проводится зондирование.

После исследования слезных органов осматривают конъюнктиву век, переходных складок и глазного яблока.

Для осмотра конъюнктивы нижнего века больной должен смотреть вверх. Большим пальцем, поставленным на 1 см ниже ресничного края, оттягивают нижнее веко книзу. Конъюнктива нижнего свода в виде валика выступает вперед, и вся конъюнктива нижнего века и нижней переходной складки видны хорошо. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больной смотрит прямо вниз. Большим пальцем левой руки, поставленным у верхнего хряща, немного оттягивают кверху кожу века, отодвигая этим край верхнего века от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки берут за край века и оттягивают его книзу и несколько кпереди. Захваченное веко переворачивают вокруг большого пальца левой руки, как на шарнире. Вывернутое веко прижимается к верхнему глазничному краю с помощью указательного пальца левой руки, и конъюнктивальная поверхность оказывается обращенной к исследователю.

При выворачивании века у маленьких детей удобнее производить поворот, приложив под глазничный край вместо пальца стеклянную палочку.

Для осмотра верхней переходной складки как у взрослых, так и у детей применяют векоподъемник Демарра. Его накладывают на верхнее веко так, чтобы широкая седлообразная пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена книзу. Веко берут за ресничный край и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, а ручку векоподъемника поднимают кверху. При этом видны конъюнктива верхнего века, верхняя переходная складка и конъюнктива верхней половины глазного яблока. В норме конъюнктива прозрачна и кажется такого цвета, как и ткань, которую покрывает. Конъюнктива верхнего века имеет розовый цвет (сквозь нее отчетливо видны выводные протоки мейбомиевых желез и сеть кровеносных сосудов, лежащих в подслизистой ткани), более интенсивный в углах глаза.

Конъюнктива глазного яблока кажется белого цвета из-за незначительного количества сосудов в ней, покрывает она белую склеру. Поверхность конъюнктивы в норме гладкая, ровная, блестящая, обладает высокой тактильной чувствительностью, нет отделяемого, пленок и рубцов. При воспалительных процессах конъюнктивы меняются ее цвет, прозрачность и гладкость. Она становится гиперемированной, сосуды расширены. Гиперемия конъюнктивы хряща и переходных складок распространяется на конъюнктиву глазного яблока. Склеральная поверхность глаза становится гиперемированной от обилия сосудов в ней, которые в норме не проявляются. Сосуды в виде стволов и петель расположены поверхностно, инъецированы. Это - конъюнктивальная инъекция глазного яблока.

Конъюнктива припухает, иногда может возникнуть значительный отек ее, который носит название хемоз (хemosis). Хемоз может быть при острых воспалительных заболеваниях конъюнктивы, гнойных язвах роговицы, острых гнойных воспалениях внутри глазного яблока (ириты, хориоидиты, панофтальмиты, эндофтальмиты), при воспалениях надкостницы орбиты, теноновой капсулы, при флегмонах глазницы, при ячмене. Хемоз может быть при местном застое крови и лимфы, которые бывают при ретробульбарных опухолях, при асептических инородных телах в глазнице при длительном их пребывании, при тромбозе вен глазницы, укусах насекомых. Хемоз может быть вследствие общих заболеваний организма, таких, как заболевания почек, анемии, а также при расстройстве менструаций. Он отличается от хемоза при воспалительных заболеваниях цветом, прозрачностью соединительной оболочки, отсутствием гиперемии. В конъюнктиве могут быть кровоизлияния, чаще в конъюнктиве глазного яблока. Кровоизлияния встречаются при воспалениях самой конъюнктивы, при травмах, давлениях грудной клетки, при запорах, рвоте, чихании, поднятии тяжестей, при родовых потугах, при артериосклерозе, диабете, авитаминозе С, малярии, геморрагических лихорадках.

Может измениться окраска конъюнктивы при Аддисоновой болезни, после употребления препарата серебра, а также местного применения серебра в виде глазных капель.

Диффузное побледнение конъюнктивы наблюдают при малокровии, после тяжелых болезней. В конъюнктиве можно обнаружить рубчики, которые бывают в исходе различных заболеваний, таких, как дифтерия, гонорея, сифилис, туберкулез, пемфигус, лепра, ящур, инфицированные раны, ожоги. Важной причиной рубцов является трахома.

В конъюнктиве могут выявляться пигментные пятна (naevi), чаще в конъюнктиве склеры, меланомы.

У очень многих людей наблюдаются желтые, слегка возвышающиеся образования треугольной формы конъюнктивы глазного яблока, располагающиеся вблизи роговицы кнутри и кнаружи от нее, это так называемые pingvecula. Это перерождение соединительной оболочки на месте, подвергнувшемся раздражению пылью, воздухом и пр.

Гладкость поверхности конъюнктивы нарушают так называемые фолликулы. Фолликулы представляют собой округлые образования желтовато-розового цвета величиной с булавочную головку. Они заключены в толщу соединительной оболочки, но выступают над ее поверхностью. Фолликулы конъюнктивы век выявляются там, где оболочки плотней, между фолликулами соединительная ткань может быть почти нормальной. Могут наблюдаться гиперемия и инфильтрация, а конъюнктива может выделять в большом количестве продукты слизисто-гнойного характера. При трахоме фолликулов много, они густо расположены и в переходных складках, и в конъюнктиве хрящей, промежуточная ткань воспаленная, часто с наличием рубцов.

Под влиянием долго длящихся гнойных воспалений конъюнктивы развиваются так называемые сосочки, которые придают конъюнктиве бархатистый вид.

Несколько похожие на фолликулы шероховатости являются главным симптомом весеннего катара. При весеннем катаре эти шероховатости больше фолликулов, твердые на ощупь, появляются весной и летом, часто при наступлении холодного периода или смены климата бесследно исчезают.

Из возвышений солитарного характера следует указать на фликтены, которые бывают на конъюнктиве склеры и представляют собой узелки величиной от булавочной головки до конопляного зерна, располагаются вблизи окружности роговой оболочки, через несколько дней существования они или рассасываются, или изъязвляются. Нельзя спутать с пингвекулой.

Гладкость конъюнктивы могут нарушить небольшие опухоли - невус, папилломы, серозные кисты. Сходство с такими кистами по прозрачности и виду представляют расширения лимфатических сосудов, которые бывают преимущественно на глазном яблоке и отличаются удлиненной, извитой формой.

В соединительной оболочке могут быть углубления (дефекты) в результате изъязвлений и ранений. Язвы могут быть вследствие пемфигуса, herpes Zoster, после инфицированных ранений, фликтены, мягкого шанкра, твердого шанкра, рассосавшейся гуммы, туберкулеза, сапа, эпителиомы.

В нижнем своде конъюнктивального мешка и на конъюнктиве век можно видеть слизисто-гнойное отделяемое, которое по утрам склеивает веки. В норме бокаловидные клетки конъюнктивы выделяют небольшое количество слизистого секрета, который увлажняет и создает как бы смазывающую прослойку между внутренней поверхностью век и роговой оболочкой. Но может быть, что клетки вырабатывают меньше секрета или совсем перестают его вырабатывать. Появляется ксероз слизистой оболочки. Это может быть связано как с местными, так и с общими причинами. Местными причинами являются изменения в ткани конъюнктивы, в результате чего уничтожаются микроскопические аппараты, вырабатывающие слизистый секрет, т. е. бокаловидные клетки в эпителии, мелкие железы в подслизистой клетчатке. Это может наблюдаться после таких заболеваний, как трахома, пемфигус, ящур, после различных ожогов, выворота век, при синдроме Стивенс-Джонсона и др. Но особенно выраженный тяжелый ксероз бывает после трахомы и пемфигуса, при которых также высыхает и мутнеет вся роговица (хеrophthalmus totalis).

Из общих заболеваний следует отметить тяжелые заболевания, сопровождающиеся сильным упадком питания, истощением организма: холеру, тиф, болезни печени, голодание. При расстройстве общего обмена веществ также наблюдали ксероз.

При обследовании век следует обследовать так же предушные, околоушные, подчелюстные и шейные железы, чтобы иметь представление об их состоянии. Ведь соединительная оболочка служит воротами, через которые проникает в организм инфекция. Предушные железы исследуются следующим образом: прокладывают указательный палец впереди tragus’a, под скуловой дугой и проводят легкие круговые движения. В норме предушные железы не ощутимы. Их увеличение бывает только при патологии. Если такая есть, важно определить величину, консистенцию, болезненность и безболезненность, состояние кожных покровов. Припухлость предушных желез наблюдается при острых конъюнктивитах, особенно гонококковом, дифтерийном, язвах конъюнктивы, ячменях, чаще расположенных у наружного угла глазной щели. Классическое набухание предушной железы бывает при эпидемическом паротите, а также при конъюнктивите Парино.

При заболеваниях век и конъюнктивы может быть увеличение подчелюстных и шейных желез.

Исследование роговой оболочки можно проводить простым осмотром при дневном освещении. Уже путем простого осмотра при дневном или достаточном искусственном освещении можно увидеть главнейшие изменения роговицы (размеры, зеркальность, прозрачность). Диаметр роговой оболочки равен около 10 мм в вертикальном и 11,5 мм в горизонтальном меридиане. Уменьшение размеров роговой оболочки в большинстве случаев врожденное (microcornea) и чаще наблюдается при уменьшении размеров всего глазного яблока (microphthalmus). Уменьшение размеров помутневшей роговицы происходит вследствие какого-либо тяжелого заболевания и часто сопровождается ее уплощением (applanacio cornea). Увеличение размеров роговицы может быть при прозрачном состоянии роговицы и при ее помутнениях. При прозрачном состоянии чаще всего врожденными являются шаровидное увеличение роговицы (keratoglobus, megalocornea) и конусовидное (keratoconus), но чаще они бывают приобретенные. Кератоглобус нередко присоединяется к общему растяжению глаза (buphthalmus). Увеличение прозрачной роговицы объясняется последовательным растяжением рубцовой ткани, заменяющей нормальную роговицу, чувствительность роговицы можно определить прикосновением волоска к роговице.

Но главным простым способом исследования роговицы является метод бокового освещения. Больной садится на стул, налево от него на столик ставится лампа (лучше с матовым стеклом) на расстоянии 40-50 см впереди больного на уровне его головы. Врач сидит напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу 13,0 Д или 20,0 Д правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко. Лупа помещается между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7-8 или 5-6 см), чтобы свет, пройдя через стекло, фокусировался на подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного яблока.

При осмотре роговой оболочки методом бокового освещения мы можем исследовать основные свойства нормальной роговой оболочки: прозрачность, влажность, блеск, зеркальность, гладкость. О прозрачности роговицы судят по тому, настолько ясно видна расположенная позади нее радужная оболочка с ее узорчатым рисунком. Передвигая фокус линзы с участка на участок, определяют, нет ли помутнений или врастания в нее кровеносных сосудов, которых в норме роговая оболочка не содержит. Потеря прозрачности приводит к снижению функций зрения. При обнаружении помутнения следует обратить внимание на его цвет (он обычно сероватый, иногда бывает желтоватый), величину, форму, границы помутнения. При кератомикозах инфильтраты роговицы имеют форму географических карт. Отсутствует только незначительный дефект эпителия - сателитный феномен. Нечеткое ограничение инфильтратов. Надо определить: помутнение - это старый или свежий процесс.

Если наблюдаются покраснение глазного яблока, боли, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, то это, безусловно, процесс свежий. При остром процессе мы видим перикорнеальную инъекцию глазного яблока, а также смешанную, т.е. перикорнеальную и конъюнктивальную. Спокойное состояние глаза говорит о законченности воспалительного процесса.

Следствием воспаления или повреждения роговицы является ее помутнение. Оно может быть временным и исчезает по мере стихания реактивных процессов и репаративной регенерации. Но чаще остается стойкое помутнение роговицы, которое в зависимости от локализации, распространенности и выраженности воспалительного процесса, тяжести повреждения имеет разную форму, интенсивность и глубину.

При наличии тонкого слоя измененной ткани обнаруживается помутнение голубовато-серого цвета. Толстый слой измененной ткани обычно бело-серого или белого цвета. Помутнение, расположенное в собственном веществе роговицы, имеет пепельно-серый цвет.

При стойких помутнениях роговицы изменения переднего эпителия имеются всегда. При гистологическом исследовании роговицы выявляются участки истонченного эпителия с уменьшением количества слоев и уплощением клеток и участки утолщенного эпителия с увеличением количества слоев. Нередко клетки переднего эпителия образуют глубокие выросты в подлежащую ткань. Передняя пограничная пластинка обычно разрушена, неравномерной толщины, с неровными нечеткими контурами, разрыхлена. Строение межклеточных структур и клеток собственного вещества нарушено: роговичные пластинки имеют неравномерную толщину, нечетко контурированы и разволокнены. Задняя пограничная пластинка и задний эпителий также изменяются.

Величина и интенсивность помутнений бывают различными. Полностью рассасывается инфильтрат, образовавшийся в самых поверхностных слоях роговицы. Наименее выраженное, поверхностно расположенное сероватое помутнение с нерезкими границами называется облачковидным помутнением (nubecula). В этом случае морфологические структуры изменяются незначительно. Характерны несколько неправильный ход роговичных пластинок и волнообразные границы между эпителием и собственным веществом.

Пятно (macula) - это более насыщенное помутнение серовато-белого цвета с четкими границами. В данном случае наблюдается развитие грануляционной ткани. Иногда инфильтрат и последующий за ним распад ткани захватывают большую часть поверхности роговицы, после чего процесс заканчивается образованием интенсивного обширного белого рубца - бельма (leucоmа).

Различают полные и неполные бельма. Неполные бельма могут иметь центральное, периферическое или эксцентричное расположение. При наличии бельма пластинчатая структура замещается рубцовой тканью с большим или меньшим количеством клеточных элементов.

В случае прободения роговицы жидкость передней камеры вытекает, увлекая за собой радужку. При этом радужка или спаивается с краями перфорационного отверстия, образуя передние синехии, или выпячивается с последующим образованием бельма, сращенного с радужкой (leucoma cornea adhaerens). Плоская спаянная с радужкой лейкома под влиянием внутриглазного давления может растягиваться и выпячиваться, образуя стафилому роговицы, которая развивается вследствие растяжения рубца. Тонкая выпяченная стенка стафиломы легко доступна различным механическим повреждениям, которые могут открыть ворота для инфекции и привести к серьезному заболеванию. В тех случаях, когда радужка ущемляется в перфорационном отверстии и препятствует развитию плотного рубца, развивается фистула роговицы, которая способствует проникновению инфекции внутрь глаза и может привести к развитию эндофтальмита и панофтальмита.

Бельмо роговицы, сращенное с радужкой, а особенно со стафиломой, приводит к частичному, а иногда и полному снижению зрения и к вторичной глаукоме.

Язва роговицы (ulcus cornea) - это тяжелое заболевание глаза, которое трудно поддается лечению и, как правило, заканчивается разной интенсивности нарушением зрения, вплоть до слепоты.

Изъязвление центральной зоны роговицы протекает тяжелее, труднее поддается лечению и его рубцевание приводит к потере зрения.

Наличие сосудов в роговице всегда говорит о ее патологическом состоянии. Сосуды могут быть поверхностными, врастающими с конъюнктивы глазного яблока, и глубокими, растущими из эписклеры и склеры. Последние имеют вид щеточек, метелочек. Поверхностная васкуляризация состоит из ветвящихся сосудистых стволов, которые с конъюнктивы через лимб переходят на роговицу.

При боковом освещении можно увидеть нарушение сферичности. В норме роговица сферична, без возвышений и углублений. Малейший изъян на гладкой поверхности роговицы заметен при боковом освещении. Для определения сферичности и гладкости роговицы пользуются кератоскопом Плацидо. Это белый диск с нанесенными на него концентрическими черными и белыми кольцами с отверстием в центре. Больного ставят спиной к окну, перед его глазом держат кератоскоп и в отверстие наблюдают характер зеркального изображения колец на роговице. При нарушении блеска, сферичности роговицы кольца будут тусклые и неправильной формы.

Чувствительность роговицы определяют с помощью влажного тампона, свернутого в очень тонкий жгутик, которым прикасаются до разных участков роговицы. При сохранной чувствительности прикосновение жгутика вызывает мигательный рефлекс в виде смыкания век. Для более тонких исследований чувствительности применяют волоски Фрея, алгезиметр Радзиховсого и др.

После осмотра роговой оболочки осматривают переднюю камеру. Известно, что симптомы патологических процессов в передней камере сводятся к изменению двух основных ее свойств: нормальных величины и содержимого. Ее можно осматривать методом простого бокового освещения, лучше комбинированного, и еще лучше методом биомикроскопии. Передняя камера может быть мелкой при глаукоме с закрытым углом, при проникающих ранениях роговицы, вызывающих истечение влаги, при набухающей катаракте. В физиологических условиях уменьшение глубины передней камеры отмечается при дальнозоркости у пожилых людей, а также в раннем детском возрасте.

Увеличение глубины передней камеры бывает при афакии, вывихе хрусталика в стекловидное тело, при глаукоме врожденной.

Передняя камера при наличии передних синехий (synechia anterior), подвывихах и вывихах хрусталика может иметь неравномерную глубину.

Увеличение глубины передней камеры отмечается при близорукости. Кроме глубины и формы передней камеры, методом бокового освещения можно определить изменения влаги передней камеры.

При патологических процессах влага мутнеет, в норме она прозрачная и бесцветная. При иридоциклитах и др. процессах появляется экссудат. Он может быть серозным, фибринозным, гнойным и геморрагическим. Слабая степень помутнения влаги передней камеры легко обнаруживается с помощью щелевой лампы. При этом наблюдается картина, напоминающая эффект Тиндаля. Гнойный экссудат в передней камере (гипопион) скапливается на дне. Количество гноя бывает различным - четверть, треть, половина камеры и более.

Гипопион - симптом заболеваний, угрожающих существованию глаза. Гной в передней камере может быть как экзогенная инфекция при язвах роговой оболочки после ее прободения и при инфицированных ранах. До прободения гной в передней камере стерильный. Эндогенная инфекция проникает через кровь, преимущественно из сосудов заднего отдела глаза.

В передней камере может быть кровь (гифема) в очень небольшом количестве только на дне камеры, может доходить до нижнего края зрачка или занимать всю переднюю камеру.

Гифема чаще бывает при травмах, но может быть при общих заболеваниях (диабет, геморрагическая пурпура), глаукоме, при внутриглазных опухолях, иридоциклитах и др.

В передней камере могут оказаться хрусталиковые массы после ранений с повреждением хрусталика, в камеру может выпасть и весь хрусталик.

Иногда в камере может находиться инородное тело, которое внедряется при ранениях. Это металлические, деревянные, стеклянные и другие тела, а также ресницы, гусеницы, личинки насекомых.

Эндогенным путем в переднюю камеру может попасть цистицерк, представляющий из себя матово-серый пузырь, свободно передвигающийся в камере.

Трабекулы - это поверхностно расположенные сосуды радужки, окутанные соединительной тканью, идущие радиально. Между ними имеются углубления - крипты или лакуны. При боковом освещении крипты имеют темный цвет, т.к. сквозь них просвечивает пигментный листок, выстилающий заднюю поверхность радужки. Чередование трабекул и крипт делает поверхность радужки рельефной. Узорчатость обусловлена также наличием зубчатой линии (проекция малого круга кровообращения радужки), располагающейся концентрично зрачку и делящей радужку на два пояса: внутренний зрачковый и наружный цилиарный, а также наличием так называемых «контракционных борозд», идущих концентрично лимбу в цилиарной области. При воспалительных заболеваниях рисунок радужки стушевывается в результате пропитывания ее отечной жидкостью. Вследствие пропитывания мутной экссудативной жидкостью, кроме стушеванности рисунка, изменяется цвет радужной оболочки.

В норме радужка бывает светлая (голубого и серого цвета) и темная (светло-коричневая, темно-коричневая, почти черная). Встречаются случаи, когда одна радужка светло-голубая, а другая темно-коричневая. Это явление называется гетерохромией радужки. При воспалении голубые и серые радужки становятся зелеными.

При осмотре нормальной радужки методом бокового освещения можно видеть у ее зрачкового края пигментную кайму - часть пигментного листка радужки, заходящую за ее переднюю поверхность. Она может быть очень широкой, как бы вывернутой и надвинутой на поверхность радужной оболочки (врожденная аномалия, ее нельзя путать с новообразованием). У пожилых людей при глаукоме пигмент из каемки исчезает и она становится серой.

В патологических случаях в радужке можно видеть узелки различного размера и цвета (при туберкулезе, сифилисе), иногда кисты в виде просвечивающего пузырька и опухоли (меланосаркомы, лейомиомы или миомы).

Методом бокового освещения можно увидеть дефекты радужки - колобомы и иридодиализ. Колобомы могут быть врожденные и приобретенные после оперативных вмешательств. Врожденные колобомы всегда располагаются по нижневнутреннему меридиану и могут быть частичными и полными, а приобретенные, как правило, сверху. Иридодиализ - отрыв радужки у корня, бывает при травмах.

После удаления хрусталика наблюдается так называемый иридодонез - дрожание радужки, которое хорошо заметно при движениях глаза и головы. Одной из форм дефекта является отсутствие радужки - аниридия (aniridia), которая может быть врожденной и приобретенной. Приобретенная бывает при травмах. Можно видеть органические изменения зрачкового края радужки, которые бывают при воспалительных процессах. Это склеивание, а затем сращение соприкасающихся поверхностей - передние и задние синехии. Передние - это сращение радужки с роговицей, задние - сращение радужки с передней капсулой хрусталика. Они хорошо видны при боковом освещении, т.к. изменяют форму зрачка. Нельзя синехии перепутать с наличием зрачковой зародышевой мембраны, которая в зародышевой жизни закрывает весь зрачок, но ко времени рождения ребенка она рассасывается. В редких случаях отдельные участки пленки не рассасываются, а сохраняются на всю жизнь (membrana pupillaris perseverans) и по виду оставшихся тяжей напоминает синехии.

При тяжелой патологии или плохо леченных заболеваниях радужной оболочки и цилиарного тела зрачковый край может на всем протяжении спаяться с хрусталиком, образуя круговое сращение - seclusio pupillае, а также может организоваться экссудативная пленка, закрывающая всю область зрачка - occlusio pupillaе. Эти изменения приводят к развитию вторичной глаукомы. Жидкость, скапливающаяся в задней камере, выпячивает радужную оболочку, и по периферии радужка почти касается роговицы (iris bombeae).

Поскольку основной функцией радужной оболочки является регулирование количества поступающих внутрь глаза через зрачок световых лучей, постольку необходимо изучить ширину зрачка и его реакцию.

Методом бокового освещения исследуется расположение, диаметр зрачков, их форма, равномерность, реакция на свет и близкую установку.

В норме зрачок расположен несколько книзу и кнутри от центра, форма круглая, диаметр 2-4,5 мм. Ширина зрачка должна быть одинаковой на обоих глазах. С возрастом зрачок становится уже. Сужение зрачка может быть обусловлено спазмом сфинктера или параличом дилятатора. Спастическое сужение зрачка вызывается: местными раздражениями сфинктера (например, воспалительными процессами в радужке); действием миотических средств (пилокарпин, эзерин); общими интоксикациями (при отравлениях опиумом, морфием, никотином); внутричерепными расстройствами (в начальном периоде воспаления мозговых оболочек и мозга, при апоплексии, раздражении ядер глазодвигательного нерва и др.); чисто функциональными расстройствами нервной системы (истерия).

Паралитическое сужение зрачка

Местные причины (паралич дилятатора в самой радужке) не играют большой роли. Главнейшую группу миоза представляют сдавления или повреждения шейного симпатического нерва и его узлов: зоб, увеличение лимфатических желез, истинные опухоли шеи, раны, опухоли средостения, аневризмы аорты и др.

Из центральных причин - миелит, сирингомиелия, сужение зрачка при спинной сухотке.

Мидриаз может быть спастическим и паралитическим. Спастические расширения зрачка вызываются:

Внутриглазным расширением дилятатора (закапывание кокаина);

Внеглазными раздражениями симпатического нерва (зоб, набухание желез, опухоли, аневризма и др.), которые при сильном давлении вызывают паралич симпатического нерва и паралитический миоз, а при слабом - раздражение этого нерва - спастический мидриаз;

Раздражением цилиоспинального центра, (наблюдается при менингитах, отравлении углекислотой);

Возбуждением головного мозга при различных церебральных судорожных заболеваниях (эпилепсия и др.), апоплексических инсультах, при психозах;

Чисто функциональными нервными расстройствами: истерией (мидриаз наблюдается чаще, чем миоз), неврастенией, мигренью.

Паралитическое расширение зрачка вызывается:

1) внутриглазными параличами (атропин), расширением зрачка при глаукоме, травмах, потере зрения от внутриглазных заболеваний;

2) общими отравлениями: ботулизмом (отравление мясными ядами, грибами), алкоголем, приемом препаратов внутрь (белладонна);

3) центрально-нервными заболеваниями вследствие паралича n. oculomotorii, совместно с параличами прямых наружных мышц или в виде изолированного паралича сфинктера; иногда вместе с поражением наружных мышц глаза в связи с поражением ядер n. oculomotorii.

Анизокория - неравномерность зрачков - не является грозным признаком нервных заболеваний, если реакция зрачков остается нормальной. Допускается врожденная неравномерность. Неравномерная рефракция обоих глаз может вызвать неодинаковую ширину зрачков. Стойкая неравномерность зрачков наблюдается вследствие расстройства путей симпатического нерва после заболеваний плевры, легких, почек, печени.

Анизокория может быть при прогрессивном параличе, tabes dorsalis, при опухолях мозга, кровоизлияниях, размягчении мозга.

Из рефлекторных реакций зрачка диагностическое значение имеет реакция зрачка на свет, а также на аккомодацию и конвергенцию.

Реакция зрачков на свет

Больной смотрит вдаль, и мы освещаем зрачок с помощью лупы ярким светом. Реакция на свет появляется очень быстро. Прямая реакция на свет устанавливается при освещении зрачка одного глаза. Освещая один глаз, можно видеть, что сокращается и зрачок другого глаза. Это есть содружественная реакция «второго зрачка» на свет.

Реакция на конвергенцию

Больной смотрит сначала вдаль, а затем - на кончик пальца, поднесенный на 10-12см перед носом пациента. Происходит конвергенция и одновременно сокращение обоих зрачков. Это сокращение называется «реакцией на аккамодацию».

Реакция зрачков на смыкание век

Если при раскрытых веках прижимать их пальцами к верхнеглазничному краю, а больного попросить с силою закрыть глаза, то можно заметить сокращение зрачков.

Реакция на болевые ощущения

Под влиянием сильной боли наблюдается расширение зрачков.

Психическая реакция

При психическом напряжении происходит расширение зрачков.

Патологические отклонения рефлекторных реакций зрачков:

1. Потеря прямой реакции на свет с сохранением содружественной и конвергентной.

При освещении больного глаза сокращение зрачка не получается; при освещении здорового происходит сокращение зрачков и здорового, и больного глаза.

Реакция на конвергенцию одинаковая в обоих глазах.

Это наблюдается вследствие одностороннего перерыва светового рефлекторного пути на его протяжении от глаза до ядра сфинктера, когда один глаз слеп от какого-либо поражения сетчатки или зрительного нерва.

В случае двусторонней слепоты, зависящей от перерыва пути до ядер, на обоих глазах происходит выпадение и прямой, и содружественной реакции на свет с сохранением конвергентной.

Такая комбинация называется кортикальной слепотой вследствие органических заболеваний мозга и функциональной при истерии.

2. Потеря прямой и содружественной реакции на свет с сохранением конвергентной - под влиянием света никакой реакции в обоих зрачках не получается, а реакция на конвергенцию происходит очень быстро.

Это бывает при табесе (сухотке спинного мозга) и прогрессивном параличе L (симптом Арджилл - Робертсона).

При сифилисе мозга эта реакция наблюдается реже.

В отдельных случаях эта реакция может быть при рассеянном склерозе, сирингомиелии, других заболеваниях (деменция, эпилепсия и др.).

3. Потеря всех видов реакции («абсолютная неподвижность зрачков») бывает при:

А) закапывании мидриатиков (атропин, мидриацил);

Б) ядерных параличах (внутренняя офтальмоплегия, вместе с параличом аккомодационной мышцы: такой паралич зрачка особенно на одном глазу часто верный признак сифилиса);

В) различных инфекциях (дифтерия, инфлюэнция) и отравлениях (свинцом, мясом, рыбой, устрицами и др.);

Г) травмах и ушибах глаза, иногда с надрывами сфинктера, а иногда и без них.

Может быть миотоническая реакция (полное отсутствие реакции на свет, но медленная реакция на конвергенцию), которая наблюдается в отдельных случаях у прогрессивных паралитиков, у табетиков, алкоголиков, диабетиков.

Клиническое (ритмическое) сокращение и расширение зрачка бывает при множественном склерозе, при хорее, эпилепсии, мозговом сифилисе, менингите.

«Подпрыгивающие зрачки» - независимо от освещения и конвергенции то на одном, то на другом глазу попеременно появляется расширение зрачка. Наблюдается при прогрессивном параличе, врожденном параличе глазодвигательного нерва, некоторых душевных болезнях.

Парадоксальная реакция - под влиянием света происходит расширение зрачков, а в темноте сужение, редко при туберкулезе и L-менингите и других заболеваниях на сифилитической почве.

Причины развития зрачковых симптомов можно разделить на три группы:

1) местные причины в самом глазу;

2) общее заболевание организма;

3) заболевание нервной системы.

Из местных причин - действие мидриатиков и миотиков; при воспалительных заболеваниях глаза - сужение при ирите, расширение - при глаукоме; при заболеваниях зрительно-нервного аппарата глаза, связанных с понижением или потерей зрения - застойные диски, атрофия зрительного пути, болезни сетчатки; при ушибах - расширение зрачка вследствие паралича сфинктера.

Из общих заболеваний (отравления) - прием препаратов белладонны (расширение), сужение при хроническом морфинизме (сильное сужение с сохранением реакции на свет и конвергенцию), расширение зрачка при ботулизме (очень часто и паралич аккомодации).

Последифтерийный паралич сфинктера и аккомодации: при заболеваниях нервной системы зрачковые симптомы непостоянны и нехарактерны для той или иной болезни.

При менингите вначале наблюдается сужение, а позже расширение зрачков; при сирингомиелии - неравномерность зрачков; при истерии и неврастении - часто расширение и неравномерность; только зрачковые симптомы представляют закономерные явления - это tabes dorsal is, paralytis progressiva, lues cerebri.

При спинной сухотке встречаются все зрачковые расстройства.

При прогрессивном параличе - реже симптом Робертсона, затем абсолютная неподвижность зрачков.

При мозговом сифилисе классическим симптомом являются ophthalmoplegia interne и другие виды зрачковых расстройств.

Мозговой сифилис локализуется часто в области между ножками мозга, где сходятся все части рефлекторной дуги (центростремительные и центробежные зрачковые пути, ядра внутренних мышц глаза).

Ход рефлекторных путей световой реакции начинается в палочках и колбочках, затем центростремительные волокна идут в зрительные нервы, проходят в зрительном нерве до хиазмы, подвергаясь частичному перекресту в хиазме, проходят в зрительном канатике, огибают corpus geuiculatum externum, вступают в вещество переднего четверохолмия и достигают ядер глазодвигательного нерва на дне Сильвиева водопровода. В особом ядре последнего, предназначенном для сфинктера зрачка (получающем благодаря перекресту возбуждение одновременно от обоих глаз), начинается центробежный путь рефлекторной дуги. В волокнах глазодвигательного нерва он доходит до ganglion ciliare в глазнице, отсюда по коротким цилиарным нервам после прободения склеры в окружности зрительного нерва идет в супрахориоидальном пространстве до сфинктера радужной оболочки.

Если в передних слоях хрусталика имеются отдельные помутнения, то при боковом освещении они видны на черном фоне зрачка в виде отдельных сероватых штрихов, точек, зубцов и т. д.

При полном помутнении хрусталика фон зрачка имеет мутно-серый цвет.

Для выяснения начальных изменений в хрусталике и стекловидном теле используется метод проходящего света. Метод основан на способности пигментированного глазного дна отражать направленный на него пучок света. Исследования проводятся в темной комнате. Матовая электрическая лампа 60-100 вт должна стоять слева и позади больного на уровне его глаз. Врач на расстоянии 20-30 см от больного с помощью приставленного к своему глазу офтальмоскопа направляет свет в глаз исследуемого.

Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то зрачок светится красным светом. Красный свет объясняется отчасти просвечиванием крови сосудистой оболочки и красно-бурым оттенком ретинального пигмента.

Больному предлагают менять направление взора и следят, наблюдается ли равномерный красный рефлекс с глазного дна. Даже незначительные помутнения в прозрачных средах глаза задерживают отраженные от глазного дна лучи, в результате чего на красном фоне зрачка появляются темные участки, соответствующие месту расположения помутнения.

Если предварительное исследование при боковом освещении не обнаружило в переднем отделе глаза никаких помутнений, то появление затемнений на красном фоне зрачка следует объяснять помутнением стекловидного тела или глубоких слоев хрусталика.

Помутнения хрусталика имеют вид тонких темных спиц, направленных к центру от экватора хрусталика, или отдельных точек, или звездообразно расходящихся из центра хрусталика. Если эти темные точки и полоски при движениях глаза двигаются вместе с движениями глазного яблока, то помутнения находятся в передних слоях хрусталика, а если они отстают от этого движения и кажутся перемещающимися в обратном направлении движению глаз, - это помутнение находится в задних слоях хрусталика. Помутнения, расположенные в стекловидном теле, в отличие от помутнений хрусталика, имеют неправильную форму. Они кажутся паутинками, могут иметь вид сетей, колеблющихся при малейшем движении глаз.

При интенсивном помутнении стекловидного тела, массивных кровоизлияниях в нем, а также при тотальном помутнении хрусталика зрачок при исследовании в проходящем свете не светится. Более точно установить вид, форму хрусталика, степень его помутнения можно с помощью метода биомикроскопии. С помощью щелевой лампы мы хорошо можем рассмотреть все виды врожденных катаракт (передние и задние полярные, зонулярные, центральные, веретенообразные, тотальные, «голубую» катаракту), а также все прогрессирующие приобретенные катаракты - старческие (все стадии развития), токсические, травматические, осложненные (вследствие заболеваний глаза и общих заболеваний).

Кроме того, мы можем определить аномальные формы хрусталика (лентиконус передний и задний, врожденную колобому), изменение положения хрусталика (эктопию хрусталика, вывих в стекловидное тело, вывих в переднюю камеру, под конъюнктиву глазного яблока), отсутствие хрусталика, вторичную катаракту.

Офтальмоскопия . После проведения исследования глаза в проходящем свете, и убедившись, что среды глаза прозрачны, приступают к исследованию глазного дна, т. е. к офтальмоскопии.

Этот метод дает возможность увидеть сетчатую оболочку, ее сосуды, зрительный нерв и хориоидею и получить важные данные для врачей других специальностей (невропатологов, терапевтов, нейрохирургов, эндокринологов).

Ведь известно, что сетчатая оболочка и зрительный нерв эмбриологически представляют продолжение головного мозга. Генетическое сродство предполагает тождество патологии, поэтому многие заболевания центральной нервной системы сказываются или непосредственным распространением на зрительно-нервный аппарат, или отражением в нем побочных симптомов.

При офтальмоскопии в обратном виде

Источник света - матовая лампа 75-100 вт - помещается, как во время исследования в проходящем свете, слева и позади больного.

Врач садится напротив больного. Лучше проводить офтальмоскопию после расширения зрачка 1% раствором гомотропина или 1% раствором медриацила. Врач берет офтальмоскоп (зеркало вогнутое) в правую руку и приставляет его к своему правому глазу, направляя пучок света в исследуемый глаз пациента, освещая его зрачок.

В левую руку врач берет двояковыпуклую линзу силой 13,0 дптр и, опираясь мизинцем о лоб больного, держит ее перпендикулярно пучку выходящих из глаза лучей на расстоянии 7-8 см от него. Изображение глазного дна появляется между лупой и глазом в переднем фокусе или около него. Получается действительное увеличенное и обратное воздушное изображение глазного дна. Для того чтобы увидеть рассматриваемый участок глазного дна, необходимо взор перевести и стараться фиксировать пространство несколько спереди от линзы, т.е. научиться аккомодировать к этому месту.

Чтобы увидеть диск зрительного нерва правого глаза, надо чтобы пациент смотрел мимо правого уха врача, а левым - на отставленный мизинец правой руки, держащей офтальмоскоп, или несколько правее правого уха врача. Если мы смотрим лупой силой 13,0 дптр, увеличение будет примерно в пять раз, более сильные лупы дадут более сильное увеличение, так как чем лупа слабее, тем больше ее фокусное расстояние (увеличение определяется отношением фокусного расстояния глаза к фокусному расстоянию лупы). Фокусное расстояние глаза приблизительно равно 15 мм.

Исследование глазного дна в обратном виде обычно начинается с наиболее яркой его части - диска зрительного нерва, который находится примерно на 15° книзу от желтого пятна, глаз больной должен повернуть на эту же величину. Для осмотра области желтого пятна исследуемый должен смотреть прямо в зеркало офтальмоскопа.

Периферию сетчатки можно увидеть, когда пациент по просьбе врача поворачивает глаза в разные стороны.

Для более детального исследования глазного дна применяется офтальмоскопия в прямом виде . При ней наблюдается прямое 14-16-кратно увеличенное изображение глазного дна.

С помощью прямой офтальмоскопии можно рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна. В основу офтальмоскопии в прямом виде положены законы сопряженных фокусов. Для получения ясного изображения глазного дна необходимо, чтобы лучи, возвращающиеся из исследуемого глаза, были параллельными и, в свою очередь, после преломления в глазу исследователя соединялись на сетчатке глаза последнего. Это мы имеем при эмметропической рефракции. Таким образом, лучи, исходящие из фокуса глаза исследуемого - сетчатки, после преломления в средах глаза исследуемого и исследователя, собираются в фокусе глаза последнего, на его сетчатке. Это возможно лишь, если рефракция глаза эмметропическая или аномалия рефракции у исследуемого такая же, как у исследователя, но вид рефракции различный. Например, если у исследуемого гиперметропическая рефракция в +3,0 дптр, а у исследователя - миопическая рефракция той же степени, в -3,0 дптр, или наоборот.

Методика проведения офтальмоскопии в прямом виде: зрачок исследуемого глаза должен быть расширен, врач приставляет к своему глазу электрический офтальмоскоп и исследует глазное дно, держа офтальмоскоп на расстоянии 0,5-2 см (не более 4 см) от глаз больного.

Правый глаз осматривается правым глазом, а левый - левым. Если имеется у исследуемого аномалия рефракции, она должна быть корригирована с помощью положительных или отрицательных линз, которые имеются на вращающемся диске позади зеркала офтальмоскопа.

При прямой офтальмоскопии прибор надо держать так, чтобы указательный палец правой руки лежал на диске, поворотом которого в случае необходимости можно установить линзу, корригирующую аномалию рефракции врача. Приставив прибор к своему глазу, получив рефлекс глазного дна исследуемого, врач максимально приближается к глазу исследуемого до тех пор, пока не увидит наиболее ясное изображение глазного дна. Для осмотра различных частей глазного дна прибор поворачивают вокруг вертикальной или горизонтальной оси. Прямая офтальмоскопия применяется у маленьких детей. При исследовании глазного дна в прямом виде получается прямое, мнимое и увеличенное в 15-16 раз изображение.

Детально рассмотреть глазное дно можно с помощью щелевой лампы и фундуслинзы или большого безрефлексного офтальмоскопа, который благодаря бинокулярной насадке дает стереоскопическое изображение. Безрефлексный офтальмоскоп является удобным для исследования глазного дна у детей старшего возраста. С помощью офтальмоскопии в прямом виде мы можем также определить разницу в уровне глазного дна, что имеет значение при отеке диска зрительного нерва (застойный диск, неврит с отеком), при новообразовании и так далее, при этом разница 3,0дптр соответствует действительной разнице в уровне дна в 1 мм. Так, например, если в эметропическом глазу находим участок с миопической рефракцией -6,0 дптр, то это говорит об углублении этой области глазного дна на 2 мм. Если же в одном из участков глазного дна эмметропического глаза установлена гиперметропическая рефракция в +3,0 дптр, то это указывает на выстояние этого участка на 1 мм и т.д.

В последние годы для исследования глазного дна применяется электрический офтальмоскоп Водовозова, отличительной чертой которого является наличие нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный), что позволяет более точно выявить патологию глазного дна.

В норме диск зрительного нерва чаще всего бледно-розового цвета, круглый или овальный, с четкими границами.

Величина диска приблизительно 1,5 мм в поперечнике, но при офтальмоскопии мы его видим значительно увеличенным. При астигматизме диск представляется не круглым, а вытянутым в виде овала. В прямом изображении более длинный диаметр диска соответствует более сильному преломляющему меридиану, а более короткий диаметр - более слабому. При обратной офтальмоскопии - наоборот.

Цвет диска в норме бледно-розовый, он слагается из блестяще-сероватого цвета волоконец диска зрительного нерва, белого цвета решетчатой пластинки склеры и красного цвета сосудов. Комбинация этих элементов дает бледно-розовую окраску.

Височная часть ДЗН в норме бледнее, чем носовая, т. к. в сторону желтого пятна нервных волокон и сосудов идет меньше, чем к носовой части.

В самом центре диска зрительного нерва имеется физиологическая экскавация беловатого цвета, где выходят сосуды.

При патологии диск может быть красноватого цвета (при неврите зрительного нерва) или бледным, что бывает при частичной атрофии зрительного нерва, или белым при полной атрофии.

При глаукоме атрофический цвет имеет серо-зеленоватый оттенок. В очень редких случаях диск имеет черный цвет (как последствие травматических кровоизлияний или как врожденное явление).

Границы диска четкие, причем височная сторона у многих кажется более четкой, чем носовая, т.к. в сторону желтого пятна идет более тонкий слой нервных волокон папилломакулярного пучка.

Стушеванность, неясность границ - один из обязательных признаков всякого воспалительного или отечного состояния диска зрительного нерва (неврит, застойный диск). Стушеванность границ диска следует отличать от неясности границ, связанной с изменениями прилегающих частей глазного дна. Это воспалительные и атрофические изменения сосудистой оболочки.

Неопределенность границ диска бывает при наличии Halo glaucomatosis. Это ободок желтоватого цвета, довольно равномерно окружающий весь диск.

Сосуды сетчатки представлены центральной артерией и веной сетчатки. Они выходят из центра диска и по выходе делятся на две ветви: носовую и височную, которые в свою очередь делятся на верхнюю и нижнюю.

Как редкая анатомическая аномалия появляется ветвь не из центральной артерии сетчатки, а из задних цилиарных сосудов (arteria s.vеna cilio retinalis).

Артерии несколько бледнее и уже вен (составляют 2/3 ширины вен). Калибр сосудов может изменяться в сторону сужения или расширения. Сужение более свойственно артериям. Патологический цвет самих сосудов зависит от двух физических причин - изменения состава крови и изменения сосудистых стенок.

Может быть пульсация вен на диске, но это не считается патологией.

Изменение сосудов глазного дна - это изменение калибра, хода сосудов, цвета, изменение стенок.

Желтое пятно (macula lutea) расположено примерно в 3,5-4 мм в височную сторону от края диска зрительного нерва и несколько ниже горизонтального меридиана, имеет вид овала темного цвета. Вокруг желтого пятна у молодых людей отмечается блестящая полоска - макулярный рефлекс, получаемый вследствие отражения света от макулярного углубления. В центре овала видно более красное пятно со светлой точкой (фовеолярный рефлекс) - это центральная ямка желтого пятна (foveola centralis).

Желтое пятно лишено сосудов. Они оканчиваются, не доходя до центральной ямки желтого пятна.

У детей первого года жизни область желтого пятна нечеткая и цвет ее желтоватый.

Макулярная область снабжается кровью из верхних и нижних темпоральных ветвей центральной артерии сетчатки. Иногда к ней подходит и цилиоретинальная артерия, идущая от задних цилиарных артерий, и тогда макулярная область имеет двойное кровоснабжение. Это имеет огромное значение при нарушениях кровообращения в стволе центральной артерии сетчатки.

Цвет глазного дна может изменяться в зависимости от количества пигмента. У блондинов и маленьких детей глазное дно может быть окрашено светлее, часто видны сосуды хориоидеи. У брюнетов глазное дно кажется более темным.

Цвет глазного дна слагается из комбинаций трех окрасок: темнокоричневый - от ретинального пигмента, красный - от обильного количества крови в сосудистой оболочке и белый - от просвечивания склеры.

Чем больше пигмента, тем темнее общий фон глазного дна.

Диффузное изменение цвета (побледнение) наблюдается при эмболии, травматическом сотрясении.

Тонометрия (измерение внутриглазного давления)

Внутриглазное давление можно измерить ориентировочным методом и методом тонометрии. Для исследования ориентировочным методом больной должен смотреть прямо вниз, а врач указательными пальцами, помещенными выше уровня хряща верхнего века, поочередно надавливает на глазное яблоко (подобно тому, как пробуют флюктуацию) и получает представление о степени плотности глаза, которое обозначается Тn (tension) - давление нормальное; Т= +1(умеренно повышенное); T = +2 (значительно повышенное) и T= +3 (резко повышенное). Подобным образом обозначается и гипотония, но с отрицательным знаком: Т= -1; Т=-2 и Т= -3.

Более точно внутриглазное давление измеряется с помощью тонометров. Наиболее распространенным и точным тонометром в нашей стране является тонометр Маклакова. Набор состоит из четырех цилиндрических грузиков различного веса, снабженных торцевыми площадками из молочно-белого фарфора.

Фарфоровую площадку 10-граммового тонометра смазывают тонким слоем краски (лучше метиленовая синька 0,75 Бисмарк Браун - 0,25, глицерин - 15 капель, вода - 15 капель). Внутриглазное давление измеряют больному, находящемуся в горизонтальном положении.

Грузик со специальным держателем ставят на центр роговицы, предварительно анестезированной 0,5% раствором дикаина, инокаина или лидокаина. Больной смотрит при этом на потолок, на свой палец поднятой руки или на специальную фиксационную точку. Держатель опускают на 2/3 цилиндра, таким образом, опущенный грузик сплющивает роговицу. После снятия тонометра с глаза отпечаток переносится на бумагу, предварительно смоченную спиртом. Под действием веса тонометра роговица несколько уплощается и в зоне контакта на ее поверхность переходит краситель с измерительной площадки. На последней остается бесцветный отпечаток округлой формы, который можно перевести на бумагу, смоченную спиртом.

Диаметр кружка (отпечаток) измеряют с помощью линейки измерителя Поляка Б.Л., которая дает возможность сразу получить величину внутриглазного давления в миллиметрах ртутного столба. Остаток краски с фарфоровых площадок тонометра смывают ваткой, смоченной спиртом или обычной водой.

Нормальные средние цифры внутриглазного давления равны 21 мм рт. ст. с колебаниями от 16 до 26 мм.

Тонография

Этот метод применяется для изучения гидродинамики глаза.

Тонометр устанавливают на роговицу в строго вертикальном положении и удерживают его на роговице в течение 2-4 минут. Вследствие компрессии отток жидкости из глаза усиливается, и постепенно понижается внутриглазное давление. Изменения внутриглазного давления во время электронной тонографии с помощью регистрирующего приспособления записывают на движущуюся бумажную ленту. Степень снижения внутриглазного давления при тонографии зависит от объема вытесненной из глаза водянистой влаги, что в свою очередь связано с состоянием путей оттока. Используя специальные таблицы, можно определить коэффициент легкости оттока, который характеризует функцию дренажной системы глаза, а также минутный объем жидкости, вытекающей из глаза.

Метод тонографии особенно ценен для ранней диагностики глаукомы для контроля эффективности медикаментозного и хирургического лечения глаукомы.

В норме коэффициент легкости оттока С = в среднем 0,25 мм³ /мин на 1 мм рт. ст.

Минутный объем водянистой влаги F=1,9-4,0 мм³ /мин.

Коэффициент Беккера, т. е. отношение Р 0 /с = не выше 100. Истинное внутриглазное давление Р 0 =20,5 мм рт. ст.

Объем вытесненной жидкости V=6,5-12,5 мм³.

Эхоофтальмография

При этом методе регистрируются ультразвуковые сигналы, отражающиеся от поверхностей разделов между средами и тканями глаза с различными акустическими свойствами глаза.

Применяемая эхоофтальмография для диагностики в офтальмологии отличается простотой, безвредностью и возможностью многократного повторения в случае необходимости наблюдения за динамикой патологического процесса.

Исследования проводятся на аппарате эхоофтальмограф (эхо-21).

С помощью эхографии можно измерить переднезадний размер глаза, толщину роговицы, глубину передней камеры, толщину хрусталика, выявить отслойку сосудистой и сетчатой оболочек, опухоли цилиарного тела, сетчатки, хориоидеи. При непрозрачных оптических средах глаза можно точно определить характер помутнения стекловидного тела. Возможно также выявление клинически невидимых инородных тел и определение глубины их расположения в глазу. Дифференциация первичной отслойки сетчатки от вторичной обусловливается ростом новообразования.

Электроретинография

В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки применяются электрофизиологические методы исследования.

Электроретинография - метод регистрации суммарной биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки.

Она возникает при воздействии на сетчатку световыми стимулами различного размера, формы, длины волны, интенсивности, длительности, частоты следования в различных условиях световой и темновой адаптации.

Электроретинография позволяет определить как изначальные биохимические нарушения, так и грубые атрофические и дистрофические процессы, помогает в дифференциальной диагностике и наблюдении за динамикой патологического процесса.

Показания к электрофизиологическим исследованиям:

1. Дифференциальный диагноз - наследственная ретино- и хориодегенерация, болезнь Беста, врожденные заболевания зрительного нерва, врожденные системные заболевания с поражениями глаз, сидероз, неврит зрительного нерва, альбинизм.

2. Выяснение причины снижения зрения неясного генеза - необъяснимое снижение зрения, посттравматическое снижение зрения, необъяснимые жалобы на зрение в темноте, ослепление.

3. Функциональные исследования при помутнении оптических сред глаза - помутнение роговицы, перед кератопластикой, зрелая катаракта неясного генеза, помутнение стекловидного тела.

4. Динамическое наблюдение глазных заболеваний - дифференциальная диагностика ранней стадии глаукомы, эндокринная офтальмопатия, сдавление зрительного нерва, при лечении атрофии хлорохином, отравление этамбутолом, интоксикация табаком, алкоголем, недостаточность витамина «А».

5. Обнаружение наследственной патологии - Х-хромосомной абиотрофии, абиотрофии сетчатки (пигментной и беспигментной).

Электроокулография(ЭОГ) позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Рассчитывают коэффициент Ардена - отношение потенциала светового тока к потенциалу темного спада, который в норме не превышает 185%.

Показанием к ЭОГ являются: вителиформная макулопатия (болезнь Беста), идентификация носителя при болезни Беста, терапевтический контроль при приеме лекарственных препаратов (фенотиазина, хлороквина), скрытая дегенерация сетчатки (если ЭРГ невозможна).

Коэффициент Ардена = наибольшее значение светового пика Х=100

Наименьшее значение темнового снижения.

Норма более 180%

Вероятно нормальный 180-165%

Субнормальный 165-130%

Патологический 130-110%

Очень низкий < 110%

Инвертированный -ЭОГ уменьшается при освещении

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрируют для диагностики поражений зрительных путей. ЗВП отражают в основном электрическую активность макулярной области, что объясняется ее большим представительством по сравнению с периферией в шпорной борозде. Если невозможно зарегистрировать ЭРГ, то ЗВП являются единственным источником информации о зрительной системе.

Исследование гемодинамики глаза

Основными методами являются офтальмодинамометрия, офтальмоплетизмография, офтальмосфингмография, реоофтальмо-графия и ультразвуковая допплерография.

Офтальмодинамометрия (тоноскопия) позволяет исследовать уровень кровяного давления в центральной артерии (ЦАС) и вене сетчатки (ЦВС). В возрастных группах значения различные: в норме давление в ЦАС до 40 лет - 70,2\41,1; до 60 лет - 77,3\46,0; старше 60 лет - 92,0\52,7 мм рт. ст.

Офтальмоплетизмография - позволяет определять пульсовой объем глаза.

Офтальмосфигмография - позволяет регистрировать и измерять пульсовые колебания ВГД в процессе четырехминутной тонографии по Гранту.

Реоофтальмография - позволяет оценить количественные изменения объемной скорости кровотока в тканях глаза по показателю их сопротивления (импедансу) переменному электрическому току высокой частоты.

Ультразвуковая допплерография позволяет определить линейную скорость и направление тока крови во внутренней сонной и глазничной артериях.

Ультразвуковая допплерография используется для определения линейной скорости и направления тока крови во внутренней и глазничной артериях.

Показания к ультразвуковой допплерографии:

1. Непроходимость ЦАС и ее ветвей.

2. Височный артериит (обязательная процедура перед височной биопсией).

3. Амавроз вследствие эмболии.

4. Неясные скотомы, ишемические поражения зрительного нерва.

5. Тромбоз ЦВС и ее ветвей, односторонняя катаракта, атрофия радужки.

Ультразвуковая допплерографии сонных артерий

Прямые обследования общей сонной артерии, бифуркаций, внутренних и наружных сонных артерий.

Говорить о достоверности измененных допплер-сигналов можно, начиная примерно с сужения сосудов на 50%, облитерации на 80%, которые диагностируются с высокой степенью достоверности.

Для диагностики чрезвычайно важно сравнение показателей допплерографии с правой и левой сторон.

Если клиническая картина выражена, когда надо выявить Amaurosis fugax, а допплерография не дает результатов, показано дуплексное сканирование, а при необходимости - ангиография.

Флюоресцентная ангиография сетчатки

Данный метод исследования сосудов сетчатки глаза основан на объективной регистрации прохождения 5-10% раствора натриевой соли флюоресцеина по кровяному руслу путем серийного фотографирования.

В основе данного метода лежит способность флюоресцеина давать яркое свечение при облучении поли- или монохроматическим светом.

Она может быть проведена, если оптические среды прозрачны.

Фазы флюоресцентной ангиографии . Различают три фазы флюоресценции

Фаза наполнения

Начинается через 12-25 сек после инъекции с наполнения сосудистой оболочки (t=a), затем наполняются артериолы сетчатки (t=0,5-2,5 сек) и венулы (максимум 10-15 сек).

Фаза рециркуляции - это медленное разбавление бомоса красителя с одновременным распределением между тканями и сосудами в сосудистой оболочке (t=3-5 мин) и задержкой флюоресцеина в сосудах сетчатки. В этой фазе наиболее наглядно проявляются нарушения барьерных функций сосудов и мембран сетчатки.

Поздняя фаза

Во время обесцвечивания ткани (t= 10-30 мин) утечка проявляется удлинением времени флюоресценции.

При флюоресцентной ангиографии можно видеть: архитектонику сосудов сетчатки (повреждение сосудов, аномалии, новообразования); стенку сосуда сетчатки (экстравазаты); структуры с эффектом фильтрации, сгущение, изменение оттенка, гипофлюоресценцию; дефекты (гиперфлюоресценция), гемодинамику (задержка кровотока, ретроградное наполнение сосудов).

Этот метод имеет очень большое значение в дифференциальной диагностике при различных заболеваниях и травмах сетчатки и зрительного нерва.

Вопросы:

1. Какой метод является основным для первоначальной оценки состояния век?

2. Каким методом определяется степень выстояния (экзофтальм) или западения (энофтальм) глазного яблока?

3. Какой диагноз обязан поставить врач общего профиля при наличии конъюнктивальной инъекции и обильном гнойном отделяемом из конъюнктивальной полости?

4. Какие структуры глаза можно исследовать методом проходящего света?

5. Какие методы исследования применяются для оценки состояния роговой оболочки?

6. Каким методом можно определить прозрачность хрусталика и стекловидного тела?

7. С помощью какого метода можно исследовать детали глазного дна?

8. Какие методы применяют для исследования ВГД?

9. Каким методом можно исследовать остроту центрального зрения?

10. Каким методом можно исследовать периферическое зрение?

11. При каких заболеваниях метод наружного осмотра достаточен для ориентировочной постановки диагноза?

12. Какой метод исследования необходим при заболеваниях роговицы, изменении содержимого передней камеры, заболеваниях переднего отдела сосудистого тракта, помутнении хрусталика?

13. Какие современные методы применяются при подозрении на наличие новообразования внутри глаза?

14. При каких заболеваниях органа зрения применяются электро-физиологические методы исследования гемодинамики глаза? Время разрыва слезной пленки

Введение . Нарушения подвижности глазного яблока или глазодвигательные нарушения (ГДН) встречаются у пациентов с различными заболеваниями. Сопровождаются тягостными субъективными ощущениями двоения, головокружением, тошнотой, нарушением ориентировки в пространстве, а также косметическим дефектом (расходящееся или сходящееся косоглазие, отсутствие подвижности глазного яблока, опущение века). Различают миогенные и неврогенные нарушения подвижности глазного яблока. Миогенные офтальмопатии обусловлены поражением мышц глаза в орбите, чаще всего наблюдаются при травмах глаза, воспалительных процессах в орбите, эндокринологической патологии, аутоимунных процессах. Неврогенные офтальмопатии – изолированные или сочетанные поражения III (глазодвигательного), IV (блокового), VI (отводящего) черепных нервов (ЧН) наблюдаются у пациентов с различными заболеваниями нервной системы. Особенности клинической картины (клиническая оценка глазодвигательной системы), данные параклинических методов обследования (в т.ч. КТ, МРТ), проведенные в оптимальном объеме, как правило, позволяют определить причину ГДН и выявляют этиологию процесса. Выяснение этиологии ГДН способствует определению тактики дальнейшего лечения больных у профильных специалистов, а ранняя диагностика основного заболевания, приведшего к ГДН позволяет сохранить пациенту жизнь и поддерживать качество жизни.

Клиническая оценка глазодвигательной системы . Исследование окуломоторных функций проводится в определенной последовательности. Обычно вначале оценивается положение головы, так как существуют окуломоторные состояния, приводящие к ее вынужденному наклону. К ним относятся паралич блокового нерва с наклоном головы в здоровую сторону и наклон головы в рамках так называемой реакции глаз на наклон, являющейся частью системы рефлекторного поддержания вертикальности.

Затем оцениваются положение глазных яблок и их отклонение. Проводится тест поочередного прикрывания глаз ладонью. При этом можно зафиксировать отклонение оси глазного яблока кнутри, кнаружи и по вертикальной оси. Очень важно прикрывать глаз на несколько секунд, не перемещая руку слишком быстро, поскольку глазам нужно время для возможной девиации. Если держать глаз прикрытым слишком короткое время, обнаружить патологические изменения будет затруднительно. Наиболее чувствительным является тест на попеременное закрывание-открывание глаз – таким образом можно увидеть максимальный угол отклонения глаза. Вертикальная дивергенция или вертикальное косоглазие обычно указывают на поражение центральной нервной системы, косая девиация является составляющей реакции глаз на наклон.

На следующем этапе проводится оценка плавных содружественных следящих движений глазных яблок. Пациента просят следить за плавно перемещающимся предметом (неврологическим молоточком или пальцем исследователя). Отмечается, является ли слежение действительно плавным или саккадирующим, фиксируются ограничения движений глазных яблок и отсутствие или наличие диплопии. Ошибкой, которую часто допускают при оценке плавных следящих движений глаз, является излишняя быстрота перемещения визуального объекта, за которым следит пациент, а также его отведение слишком далеко. В этом случае легко принять за патологию возникающий установочный нистагм. При проверке вертикального плавного слежения необходимо приподнимать и удерживать веки пациента, чтобы видеть его глаза, когда он смотрит вниз.

Далее исследуются саккады - быстрые согласованные движения глаз, происходящие одновременно и в одном направлении. При выполнении теста саккад глаза пациента должны следить за целью, создаваемой генератором визуальных или звуковых стимулов. Обычно при неврологическом осмотре такими генераторами являются движения или щелчки пальцами. При этом цель движется не непрерывно, как в тесте плавного слежения, а скачко образно, от одной позиции к другой. Пациент должен попытаться зафиксировать взгляд на цели, а затем перевести его на следующую позицию быстрыми движениями глаз (саккадами). Оцениваются инициация, скорость и объем саккадирующих движений глазных яблок. В норме саккады должны состоять из одного быстрого движения, которое приводит к точной фиксации взгляда на новой цели. Частыми ошибками при исследовании саккад являются слишком быстрый темп смены генераторов стимулов либо постепенное его ускорение в ходе исследования. Необходимо выполнять тестирование медленно, с частотой примерно 1 Гц. Еще одна ошибка заключается в том, что саккады проверяются в положении слишком сильно отведенных глазных яблок, при этом можно перепутать саккады с возникающим установочным нистагмом. Необходимо, чтобы глазные яблоки отклонялись при исследовании не более чем на 30°. То же справедливо и для вертикальных саккад - если врач отводит цель слишком далеко вверх и вниз, пациент теряет ее из виду, при этом саккады не могут быть оценены достоверно.

Затем необходимо исследовать функцию фиксации взора при крайних отведениях глазных яблок. При этом иногда отмечается наличие установочного нистагма - единичных подергиваний глазных яблок, возникающих при крайнем отведении взора. В норме может наблюдаться несколько нистагмоидных подергиваний глаз вследствие наступления утомления глазных мышц. При патологии возникают разнообразные варианты нистагма, анализ которых позволяет определить локализацию патологического процесса. При оценке установочного нистагма также не нужно уводить цель слишком далеко в стороны, так как пациент должен быть в состоянии ее зафиксировать. Затем исследуется функция конвергенции/дивергенции глазных яблок. Нарушение конвергенции глаз топически указывает на дисфункцию мезенцефальных структур.

В заключение неврологу необходимо провести некоторые тесты по оценке вестибулярной функции, которая находится в тесной связи с окуломоторной системой. Следует отметить наличие спонтанного нистагма. Для объективной оценки целесообразно применение специальных приспособлений, например очков Френзеля, что позволяет выявить именно периферический вестибулярный спонтанный нистагм, который, как правило, может подавляться при фиксации взора, поэтому его сложно увидеть без подобных очков. Они также подавляют фиксацию взора и, таким образом, позволяют достоверно установить наличие спонтанного нистагма.

Следующим этапом является проведение теста встряхивания головы. Пациента просят закрыть глаза, и исследователь быстрыми движениями производит встряхивание его головы (врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости) около 20 раз. После открытия глаз отмечают, появляется ли нистагм. К примеру, если имеет место периферический дефицит на левой стороне, встряхивание головы будет вызывать нистагм вправо. Но если в патологический процесс вовлечен мозжечок, то возникает вертикальный нистагм при встряхивании головы в горизонтальной плоскости.

Целесообразно проведение теста поворота головы, который является важным для оценки вестибулоокулярного рефлекса (ВОР). Пациента просят смотреть прямо, исследователь удерживает его голову, предварительно установив, что пассивные движения в шее не ограничены и не вызывают дискомфорта. Затем производится очень быстрый поворот головы, при этом пациента просят сфокусировать взгляд на одной точке. Исследователь отмечает, остается ли взгляд сфокусированным на цели или перемещается вместе с головой, а затем совершаются корригирующие саккады с рефиксацией взора, что является признаком недостаточности ВОР. При проведении теста поворота головы не следует слишком быстро возвращать голову в исходное положение - в таком случае трудно определить функционирование ВОР. Поэтому необходимо сделать одно движение и удерживать взгляд и голову повернутыми. Еще одной частой ошибкой является слишком сильный поворот головы в сторону. В этой ситуации можно перепутать ВОР с возникающим установочным нистагмом. Достаточный угол поворота - примерно 20° - 30°.

Следующим этапом осмотра является исследование так называемого подавления ВОР при фиксации взора. Этот тест важен для оценки функции клочка мозжечка. Пациент должен сфокусировать взгляд на больших пальцах вытянутых вперед рук, а затем одновременно повернуть голову и руки с одинаковой угловой скоростью. Врач при этом оценивает, оставался ли взгляд испытуемого сфокусированным на цели или глаза совершали движения, что указывает на нарушение подавления ВОР, свидетельствующее о патологии мозжечка (флоккулярной и пара-флоккулярной зон).

При наличии технической возможности также проводится оценка оптокинетического («железнодорожного», «зрительного») нистагма (ОКН), являющегося физиологической реакцией на движение различных предметов перед глазами. Медленная фаза нистагма направлена в сторону двигающихся объектов. Для исследования ОКН больному предлагают смотреть на вращающийся перед его глазами (со скоростью 10 оборотов в 20 с) барабан с нанесенными на белом фоне черными полосами. При этом генерируется нистагм, имеющий направление, обратное вращению барабана. При оценке ОКН не следует раскручивать барабан слишком быстро, иначе пациент не сможет как следует фиксировать изображения. Исследование ОКН - полезный прием, особенно у детей или у пациентов, с которыми затруднен контакт, у больных со сниженным уровнем сознания. В норме ОКН вызывается равномерно во всех направлениях. У пациентов можно наблюдать такое явление, когда ОКН возникает в сторону вращения барабана, что бывает при наличии спонтанного нистагма невестибулярного происхождения (подробнее клинической оценке глазодвигательной системы читайте в статье «Глазодвигательные расстройства в практике невролога» С.А. Клюшников, Г.А. Азиатская (журнал «Нервные болезни» №4, 2015 [читать ]).

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

по материалам статьи «Клиническое обследование пациента с головокружением» В.Т. Пальчун, А.Л. Гусева, Ю.В. Левина; ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва (журнал «Consilium Medicum» №2, 2015)

ЧАСТЬ 1 (нистагм )

Исследование глазодвигательных реакций начинают с исследования спонтанного нистагма (SpN) при взгляде прямо и при отведении взора ( статью «Нистагм» на сайт).

«Природа нистагма »:

■ Периферический (вестибулярный), SpN наблюдается при возникновении асимметрии между ампулярными рецепторами полукружных каналов двух лабиринтов при отсутствии физиологического раздражителя в виде угловых ускорений, т.е. в покое при неподвижной голове. Эта асимметрия проявляется в медленном смещении глаз в сторону более слабой стороны (медленный компонент) и следующей за ним быстрой корригирующей саккаде в более сильную сторону (быстрый компонент), генерируемой центральными отделами нервной системы. При наблюдении за глазами со стороны наиболее различима быстрая фаза, поэтому направление нистагма определяют именно по ней. Например, SpN влево означает, что медленная фаза направлена вправо, а быстрая – влево. Таким образом, наличие периферического SpN подтверждает поражение одного из лабиринтов.

■ Центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в разных отделах ЦНС, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательных реакциях (например, мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов.

Выявление SpN необходимо проводить не только при взгляде прямо, но и при отведении взора как минимум в четыре стороны от средней оси. Исследователь просит пациента удерживать голову вертикально неподвижно и следить только глазами за мишенью (например, кончиком карандаша), находящейся сначала прямо перед глазами пациента, а потом примерно под углом 20 - 30° вправо или влево от средней линии и 10 - 20° вверх или вниз от средней линии. Следует отметить, что в этом тесте можно оценить сохранность функции всех глазодвигательных мышц, а также содружественность движений глаз.

При оценке SpN исследователь должен сделать следующие выводы:

1 - есть ли SpN;
2 - если есть SpN, то в какую сторону он бьет в том или ином положении взора;
3 - уменьшается или увеличивается SpN при отсутствии фиксации взора.

SpN, выявляемый при отсутствии фиксации взора, называют скрытым . Чтобы исключить фиксацию взора, можно попросить пациента закрыть глаза. Это самый легкий и очевидный способ, широко распространенный в прошлом, при котором исследователь аккуратно кладет большие пальцы на верхние веки пациента, ощущая движения глазных яблок. В данном случае при достаточной интенсивности SpN сам факт его наличия устанавливается, однако направление и характер нистагма при разных отведениях взора остаются недоступны для анализа. Для определения скрытого SpN удобными и простыми в использовании являются очки Френзеля.

Для справки (очки Френзеля). Для более удобного наблюдения за нистагмом больному надевают очки с линзами +20 дптр, предложенные Н. Frenzel (1938). На внутренней стороне оправы вмонтированы миниатюрные лампочки, питающиеся от карманных аккумуляторов. Такие очки, освещающие и увеличивающие глаза, дают возможность уловить наименьшие движения, которые не удается обнаружить при простом визуальном осмотре. Кроме того, очки не позволяют больному фиксировать взгляд на окружающих предметах, что может воспрепятствовать появлению нистагма. Необходимо избегать крайних отведений глаз, поскольку у больного при этом могут появиться кратковременные нистагмовые движения (учредительный нистагм) из-за усталости глазных мышц или слабой фиксации взгляда (при отведении глазных яблок в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический», т.е. установочный, нистагм, не имеющий клинического значения).

SpN, определяемый в крайних отведениях глаз (более 30° от средней линии по горизонтали и более 20° от средней линии по вертикали), называется установочным. Он часто выявляется у здоровых лиц и при отсутствии нарушений в других глазодвигательных тестах считается физиологическим, так как возникает из-за нарушения координации глазодвигательных мышц при их избыточном нефизиологичном отведении.

Кроме SpN в этом тесте исследователь может обнаружить прямоугольные саккадические осцилляции (square-wave jerks), представляющие мелкоразмашистые саккады 0,5 - 5°, повторяющиеся через небольшие временные интервалы. У них нельзя определить направление, так как глаза осциллируют в разные стороны от центрального положения с примерно одинаковой скоростью. Наличие таких прямоугольных саккадических осцилляций может наблюдаться в норме, чаще у злостных курильщиков и при сильном волнении, а также являться одним из признаков прогрессирующего надъядерного паралича взора или некоторых мозжечковых синдромов.

Периферический (вестибулярный) SpN имеет следующие характеристики :

1 - горизонтальный нистагм, может быть с ротаторным компонентом;
2 - интенсивность периферического SpN значительно увеличивается при отсутствии фиксации взора;
3 - периферический SpN всегда однонаправлен и подчиняется закону Александера, т.е. направление и плоскость нистагма остаются постоянными при взоре в любую сторону, а интенсивность уменьшается при взгляде в сторону медленного компонента.

Центральный SpN имеет следующие характеристики :

1 - разнонаправленный SpN, как при взоре прямо, так и при отведении взора в разные стороны (например, при патологии мозжечка, особенно клочка или околоклочка, а
также при нейродегенеративных заболеваниях характерно наличие SpN при отведении взора в разные стороны;

2 - исключительно горизонтальный SpN, возникающий при отведении взора, может свидетельствовать о структурных изменениях в области ствола мозга, а именно в предлежащем ядре языкоглоточного нерва (nucleus prepositus hypoglossi), в мозжечке (клочок, околоклочок), т.е. в областях нейронального интегратора, отвечающих за удержание горизонтального взора;

3 - исключительно вертикальный SpN, наблюдаемый при отведении взора (характерен для повреждения областей среднего мозга, включающих ядро Кахаля, т.е. области нейронального интегратора, отвечающей за удержание вертикального взора;

4 несодружественный горизонтальный SpN, более выраженный в находящемся в состоянии отведения глазе и менее выраженный в глазе, находящемся в состоянии приведения (свидетельствует о наличии межъядерной офтальмоплегии вследствие поражения медиального продольного пучка);

5 - вертикальный нистагм вниз, как правило, усиливается при взгляде вниз и в сторону, (является признаком двустороннего поражения клочка или околоклочка мозжечка).

Общие отличия периферического SpN от центрального представлены в таблице:

Тест встряхивания голоы позволяет выявить динамические нарушения вестибулярной функции. Его проводят тогда, когда SpN в покое и при отведении взора сомнительный или не определяется вовсе. Методика его проведения следующая: пациент надевает очки Френзеля. Далее врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости примерно 20 раз, резко останавливает голову в среднем положении, просит пациента широко открыть глаза и наблюдает за их движениями. В норме глаза остаются неподвижными либо определяются 1 - 2 нистагменных толчка. Продолжительный нистагм после встряхивания головы возникает из-за имеющейся вестибулярной латентной асимметрии, которая проявляется при растормаживании центрального механизма сохранения скорости при многократных поворотах головы.

Чаще всего появляющийся в этом тесте нистагм свидетельствует об одностороннем периферическом поражении вестибулярного анализатора, а его направление будет указывать на сохранный лабиринт. Так, при поражении левого лабиринта нистагм в тесте встряхивания головы будет направлен вправо. При поражении мозжечка в этом тесте тоже может быть зафиксирован нистагм, однако он будет вертикальным.

ЧАСТЬ 2 (движение глаз )

Помимо исследования SpN при разных отведениях взора обязательно проводить исследование всех видов движений глаз, которые осуществляются под контролем премоторных центров, лежащих в стволе мозга.

Физиологи выделяют 4 глазодвигательные системы (которые постоянно активно взаимодействуют, чередуются друг с другом для того, чтобы человек в обычной жизни четко различал интересующие его объекты внешней среды):

1 - саккады;
2 - плавное слежение;
3 - оптокинетическая система (оптокинез) ;
4 - вестибулярная система (вестибулоокулярный рефлекс – ВОР).

Саккады . Это система используется в том случае, если образ объекта, интересующего человека, появляется на краю поля зрения и необходимо быстро переместить его на центральную ямку сетчатки. Саккадическая система генерирует очень быстрые сочетанные движения глаз, скорость которых может достигать до 600°/с.

При проведении теста саккад пациента просят переводить взгляд с одной мишени на другую по команде врача. В качестве мишени можно использовать карандаши разного цвета или указательные пальцы врача, расположенные по обе стороны от пациента на небольшом расстоянии. Следует обязательно исследовать как вертикальные, так и горизонтальные саккады, при этом оценивать задержку, скорость, точность саккад, а также сочетанность движений обоих глаз.

Замедление саккад свидетельствует о наличии нарушений в стволе. Избирательное замедление только горизонтальных саккад характерно для нарушений в области моста (парамедианная ретикулярная формация моста), а избирательное замедление только вертикальных саккад – для нарушений в области верхних отделов среднего мозга в ростральном промежуточном ядре медиального продольного пучка (rostral interstitial nucleus). Замедление саккад только одного глаза, как правило, проявляющееся в виде нарушения приведения глаза, часто наблюдается при межъядерной офтальмоплегии.

Дисметрия саккад легко определяется по направлению возникающих дополнительных корректирующих саккад, направленных на фиксацию взора на мишени. В норме глаза переводятся с мишени на мишень одним большим скачком, при этом возможно возникновение одной маленькой (около 2°) коррекционной саккады, особенно в тесте вертикальных саккад. Эта физиологическая дисметрия, как правило, исчезает в повторных тестах между неподвижными мишенями. Различные виды дисметрии («недолет», «перелет») в основном встречаются при поражении разных областей мозжечка. «Недолеты» характерны для поражения червя, «перелеты» – для двустороннего поражения заднего ядра шатра (posterior fastigial nucleus).

Задержка саккад, как правило, является следствием поражения высших корковых центров, вызывая так называемую глазодвигательную апраксию.

Плавное слежение . Плавное слежение позволяет человеку четко различать объект, движущийся в поле зрения.

При исследовании плавного слежения пациента просят следить глазами за мишенью (например, за кончиком карандаша), которую врач медленно перемещает (со скоростью примерно 10°/с) перед глазами пациента на расстоянии до 0,5 м. Тест считается выполненным, если скорость движения глаз пациента соответствует скорости движения мишени. Если плавное слежение замедлено или ускорено, наблюдаются корректирующие саккады, догоняющие или возвращающие взор к объекту.

Нарушение плавного слежения свидетельствует о поражении центральных отделов вестибулярной системы (зрительная кора, медиально-верхние отделы височной доли, средняя часть верхней височной извилины, корковый центр взора в лобных долях,
дорсолатеральные ядра моста, мозжечок, вестибулярные и глазодвигательные ядра).

Однако всегда нужно учитывать, что плавное слежение чрезвычайно зависимо от внимания пациента, ухудшается с возрастом и чувствительно к действию медицинских препаратов.

Как и саккады, плавное слежение нужно оценивать в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Нарушения могут выявляться только в одну сторону, например, при поражении задних отделов червя мозжечка наблюдается ипсилатеральное нарушение плавного слежения. Нарушение плавного слежения во все стороны указывает на поражение клочка и/или околоклочка мозжечка, например, при спиноцеребеллярной атаксии, передозировке антиконвульсантами, бензодиазепинами или алкогольной интоксикации.

Оптокинетическая система . Тест на оптокинез. Оптокинетический рефлекс служит для стабилизации всего поля зрения при его движении относительно смотрящего (например, при взгляде из окна движущегося поезда), в отличие от плавного слежения, при котором слежение происходит за одним-единственным объектом. Оптокинетический рефлекс складывается из взаимодействия двух систем: плавного слежения и саккад.

Для его исследования используют оптокинетический барабан, который врач вращает перед глазами пациента, в то время как пациент считает возникающие в поле зрения полоски. При этом медленная фаза нистагма будет направлена в сторону вращения барабана, а быстрая – в противоположную.

Сохранный горизонтальный и вертикальный оптокинетический нистагм, как правило, указывает на отсутствие повреждений в области среднего мозга и моста.

Асимметрия горизонтального оптокинеза (сравнение оптокинеза вправо с оптокинезом влево) указывает на одностороннее поражение коры или ствола мозга, а ухудшение вертикального оптокинеза по сравнению с горизонтальным характерно для надъядерного паралича взора вследствие поражения среднего мозга. Отсутствие содружественности движения глаз при оптокинезе, проявляющееся, как правило, в нарушении приведения одного из глаз, свидетельствует о межъядерной офтальмоплегии.

Вестибулярная система (вестибулоокулярный рефлекс – ВОР).

Исследование ВОР (тест поворота головы, тест Хальмаги). ВОР обеспечивает поворот глаз в орбите со скоростью, эквивалентной скорости поворота головы, только в противоположную сторону. Этим обеспечивается четкость воспринимаемых образов при движении головы, так как образ не смещается с центральной ямки сетчатки. Проще всего проводить и трактовать исследование ВОР с горизонтального полукружного канала.

Методика проведения теста следующая: врач берет голову пациента двумя руками, просит пациента сфокусироваться на кончике носа врача и резко поворачивает голову поочередно то вправо, то влево из срединного положения, но не более чем на 15 - 20° в сторону. Движение врача должно быть коротким, но быстрым и желательно непредсказуемым для пациента.

В норме глаза пациента при резком повороте головы совершают такой же резкий скачок в противоположную сторону так, что складывается впечатление, что глаза остались неподвижными, сфокусированными на кончике носа врача.

При одностороннем поражении одного из лабиринтов, например при поражении правого горизонтального полукружного канала, при повороте головы вправо глаза поворачиваются также вправо, после чего с запозданием возникает корректирующая саккада влево, необходимая для повторной фиксации взора на мишени. Эта корректирующая саккада, визуально регистрируемая в тесте, и является признаком дефицита ВОР вправо в данном примере.

Как правило, нарушение ВОР свидетельствует именно о периферическом поражении вестибулярной системы, потому что его рефлекторная дуга включает вестибулярный анализатор (ампулярный рецептор в полукружном канале), ядра вестибулярного нерва, глазодвигательного, отводящего и блокового нерва, без вовлечения высших отделов ЦНС. В редких случаях ВОР может быть нарушен при центральном поражении вестибулярной системы, в основном мозжечка. При этом можно наблюдать гиперактивность ВОР и появление корректирующей саккады, направленной в сторону поворота головы.

Исследование ВОР можно также проводить в плоскостях сагиттальных полукружных каналов (переднего и заднего), однако без использования специального оборудования (системы видео-импульсного теста) различить корректирующую саккаду крайне сложно, что на практике делает исследование ВОР в сагиттальных плоскостях малоинформативным и редко используемым.

Для подтверждения нарушения ВОР, если при проведении теста поворота головы возникновение корригирующей саккады сомнительно, применяют тест «Динамическая острота зрения » (ДОЗ). Для проведения теста ДОЗ необходимо использовать таблицу для проверки остроты зрения, например таблицу Сивцева. Сначала измеряется острота зрения пациента в покое (голова неподвижна), затем врач начинает поворачивать голову пациента из стороны в сторону на 30° в горизонтальной плоскости с частотой 2 Гц (2 поворота в секунду), при этом повторно измеряя остроту зрения. В норме острота зрения при поворотах головы не меняется или происходит потеря не более 3 строк. Потеря более 3 строк свидетельствует о нарушении ВОР.

Тест встряхивания головы . Этот тест позволяет выявить динамические нарушения вестибулярной функции. Его проводят тогда, когда SpN в покое и при отведении взора сомнительный или не определяется вовсе. Методика его проведения следующая: пациент надевает очки Френзеля. Далее врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости примерно 20 раз, резко останавливает голову в среднем положении, просит пациента широко открыть глаза и наблюдает за их движениями. В норме глаза остаются неподвижными либо определяются 1 - 2 нистагменных толчка.

Продолжительный нистагм после встряхивания головы возникает из-за имеющейся вестибулярной латентной асимметрии, которая проявляется при растормаживании центрального механизма сохранения скорости при многократных поворотах головы. Чаще всего появляющийся в этом тесте нистагм свидетельствует об одностороннем периферическом поражении вестибулярного анализатора, а его направление будет указывать на сохранный лабиринт. Так, при поражении левого лабиринта нистагм в тесте встряхивания головы будет направлен вправо. При поражении мозжечка в этом тесте тоже может быть зафиксирован нистагм, однако он будет вертикальным.