Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Ранения шеи в мирных условиях редки. Чаще они имеют колотый или резаный характер; не велики по протяженности. К открытым повреждениям шеи чаще относятся ранения, наносимые острым или колющим орудием, например штыковые раны, ножевые, огнестрельные ранения мирного или военного времени. Эти раны могут быть поверхностными, но могут поражать все анатомические элементы шеи.

Резаные ранения шеи

Среди резаных ран шеи особую группу составляют ранения, производимые с целью самоубийства. Раны чаще наносятся бритвой и обычно одинаковы по направлению - они проходят слева и сверху вправо и вниз, у левшей - справа и сверху. Раны эти различны по глубине, чаще проникают между гортанью и подъязычной костью, обычно не затрагивая магистральных сосудов шеи.

Огнестрельные ранения шеи

При диагностике ранений шеи наиболее тревожным симптомом является кровотечение. Подобные комбинированные ранения объясняются тем, что на шее на небольших пространствах в разных топографических слоях лежит большое количество сосудов. Особенно много артерий и вен сосредоточено в надключичной ямке, где и может быть ранение нескольких кровеносных стволов. Надо, однако, заметить, что раненые с такими повреждениями остаются на поле боя. Топография ранения дает возможность предположить, какие сосуды и органы шеи могут быть ранены в этой области.

Для уточнения диагноза, помимо осмотра, ощупывания и определения функций органов шеи, применяется - зеркальная и прямая. Вспомогательные методы - рентгеноскопия и рентгенография - могут значительно уточнить диагноз.

Изолированные ранения шеи на войне встречались реже, чем сочетанные ранения шеи и груди, шеи и лица. При последних сочетанных поражениях ранения глотки определялись в 4,8%, ранения пищевода - в 0,7% всех ранений шеи. Только при колотых ранениях, огнестрельных ранениях встречаются иногда изолированные ранения шейной части пищевода ив мирное, и в военное время. Одновременно с пищеводом чаще оказываются поврежденными трахея, крупные сосуды шеи, нервные стволы, щитовидная железа, позвоночник со спинным мозгом.

Ранения гортани и трахеи

Эти при значительных ранах шеи затруднений для диагностики не представляют, потому что эти отверстия обычно зияют. При небольших ранениях для диагноза имеют значение выхождение воздуха, эмфизема подкожной клетчатки, затруднение дыхания.

Лечение . Раны трахеи при соответствующих условиях должны быть зашиты. При ранении советуют так накладывать швы, чтобы они охватывали подъязычную кость и проходили через щитовидный хрящ; лучшим шовным материалом в этих случаях является капроновая нить. Если гортань или трахея перерезана совершенно, то оба отрезка соединяют швами или по всей окружности их, или же среднюю часть раны оставляют открытой для возможности введения трахеостомической трубки. Если ранение расположено в неудобной локализации для трахеостомии, последнюю накладывают на обычном месте. С профилактической целью следует шире пользоваться трахеостомией, обеспечивая больному свободное дыхание.

Особое внимание при этих ранениях должно быть обращено на остановку кровотечения, так как затекание крови может вести к задушению. Если в трахею излилось большое количество крови и больной не может ее откашлять, необходимо кровь отсосать при помощи эластического катетера, трубки. В случаях затруднения дыхания после трахеостомии гортань тампонируют выше трубки или вводят специальную тампонирующую трубку для предупреждения дальнейшего затекания крови в легкие.

Резаные раны шейной части пищевода

Резаные раны шейной части пищевода наблюдаются у самоубийц, которые одновременно с пищеводом ранят и другие важные органы на шее. При этом виде ранений часто слизистая оболочка пищевода оказывается незадетой и выпячивается наружу через рассеченные мышечные слои.

Лечение . При сочетанных ранениях принимаются срочные меры против угрожающих жизни моментов, связанных с одновременным повреждением кровеносных сосудов, дыхательного горла. Что же касается пищевода, то главная опасность состоит в проникновении инфекции через раненую стенку. Поэтому больному после ранения пищевода запрещают на 2-3 дня глотать. На это время назначают подкожное или интраректальное капельное введение физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Также могут применяться питательные клизмы. Положение раненого на койке должно быть с сильно приподнятыми нижними конечностями, чтобы предохранить от возможности затекания.

Рану шеи расширяют, производят временную плотную тампонаду раны пищевода, обрабатывают все соседние пораженные органы - кровеносные сосуды перевязывают, восстанавливают воздухоносные пути. После этого широко открывается околопищеводное пространство. На пищевод, особенно при свежих резаных ранах, накладывают швы. При сильно загрязненных ранах отверстие в пищеводе вшивают в рану. К околопищеводной клетчатке подводят тампон и мягкий , как при шейной . Для полной разгрузки пищевода и питания больного рекомендуется гастростомия. Восстанавливают по возможности мышцы и фасции шеи.

Повреждения шейного отдела позвоночника

Сочетанные ранения позвоночника на шее, по данным специализированного госпиталя, в период войны Украины против русских оккупантов определялись 3,7%. По данным нейрохирургов, частота таких ранений составляла 1,75% по отношению ко всем ранениям позвоночника.

При комбинированных ранениях позвоночника в верхнем его отделе наблюдались легкие касательные повреждения тел - I и II позвонков без резко выраженных неврологических нарушений. В первые дни после ранения отмечались слабо выраженные оболочечно-корешковые синдромы.

Тяжелые ранения позвоночника сопровождаются повреждением оболочек, корешков, иногда спинного мозга. В большинстве случаев такие раненые погибали на поле боя или на самых передовых этапах эвакуации от шока, нарушений дыхания или жизненно опасных кровотечений.

У выживших после комбинированных ранений наиболее часто были повреждены задние отделы позвоночного столба, нередко со вскрытием позвоночного канала. Реже поражались передние и боковые отделы позвоночника, т. е. тела позвонков, поперечные отростки, еще реже суставные отростки. При таких повреждениях позвоночный канал редко вскрывается и спинной мозг не подвергается непосредственному ранению, а лишь ушибу и сотрясению (см. Заболевания спинного мозга).

Неврологически при этих травмах в самые ранние сроки можно обнаружить корешковые явления в виде легкой гипестезии в пределах поврежденных сегментов.

Диагноз. Заподозрить повреждение позвоночника позволяет ограничение подвижности шеи и изучение хода раневого канала. Иногда ранней диагностике помогает появление симптома Горнера в связи с повреждением шейного отдела пограничного симпатического ствола, а также пальцевое исследование задней стенки глотки (инфильтрация превертебральных тканей).

При осевой нагрузке позвоночника выявляется болезненность. Уточняет диагноз рентгенологическое исследование. При повреждении двух верхних шейных позвонков фасный снимок производится специальным тубусом через открытый рот.

После ранений позвоночника в поздние сроки более чем в 50% возникает огнестрельный остеомиелит. Частота остеомиелита в шейном отделе позвоночника связана с большой подвижностью этого отдела позвоночника, своеобразным расположением раневого канала, широкому раскрытию которого препятствует-близость сосудисто-нервного пучка, жизненно важных органов шеи. Инфекция позвонков при остеомиелите чаще возникает вследствие сообщения раневого канала с полостью рта.

Лечение ранений на основании опыта войн остается в основном консервативным и сводится к иммобилизации шеи и головы съемным гипсовым ошейником, картонным ошейником или мягким ошейником Шанца, к назначению , антисептиков, к физиотерапии - УВЧ, кварц.

Все эти мероприятия рассчитаны на профилактику гнойных осложнений. При возникновении остеомиелита и после удаления секвестров ортопедический ошейник нельзя снимать до 18 месяцев.

Для оперативного подхода к шейным позвонкам по способу 3. И. Геймановича наиболее удобный путь получается за счет разреза по заднему краю кивательной мышцы. Для обнажения нижних шейных позвонков удобнее идти по переднему краю этой мышцы, далее выделить переднюю поверхность лестничных мышц; при подходе к позвонкам необходимо учитывать топографию плечевого сплетения.

Для доступа к верхним 3-4 шейным позвонкам И. М. Розенфельд пользовался трансоральным рассечением задней стенки глотки.

К. Л. Хилов, считая недостаточной трансоральную секвестротомию, разработал доступ к дуге I шейного и телам II и III шейных позвонков.

Исходы сочетанных ранений шейной части позвоночника в Великую Отечественную войну были удовлетворительными, тогда как раненые с подобными поражениями в войну 1914 г. редко выживали.

Комбинированные ранения позвоночника, глотки и пищевода

Такие ранения дают очень большую летальность. При таких ранениях может быть рекомендован следующий метод: зонд, введенный через нос и проведенный ниже дефекта пищевода, обеспечивает кормление больного, предохраняет рану шеи от затекания и служит вместе с тем протезом, вокруг которого формируется мобилизованный пищевод. Одновременно применяют меры по ликвидации остеомиелитического фокуса для прекращения прогрессирования костного процесса и дальнейшего развития инфекции в клетчатке шеи, дренированной из широкого бокового разреза. Такой метод лечения должен быть рекомендован при комбинированных поражениях позвоночника, осложненных инфекцией из раненого пищевода и глотки. Не обязательна гастростомия, как на том раньше настаивали «с расчетом на производство в последующем пластических ». Целесообразнее введение зонда, на котором должен формироваться пищевод и который должен предохранить шею и, в частности, раненый позвоночник от инфекции.

Повреждения нервов при ранениях шеи

Повреждения шейной части позвоночника нередко сопровождаются травмой спинного мозга и его корешков.

Тупые подкожные повреждения плечевого сплетения на шее в мирное время являются результатом уличной и производственной травмы. В войну плечевое сплетение подвергается растяжению на транспорте, при ударах тупым оружием, палками, падением бревен. Чаще на шее плечевое сплетение поражается в результате его перерастяжения.

Из повреждений отдельных нервов на шее важны повреждение блуждающего нерва и возвратной ветви его, нерва грудобрюшной преграды, симпатикуса, подъязычного и добавочного.

Блуждающий нерв сравнительно часто подвергается ранению при удалении злокачественных опухолей на шее, особенно при удалении лимфатических узлов, пораженных метастатическими опухолями. Нерв также может попадать в лигатуру при перевязке сонной артерии, а чаще яремной вены при (см. Опухоли шеи).

Возвратная ветвь блуждающего нерва нередко страдает при перевязке нижней щитовидной артерии или при удалении зоба.

Если ранение блуждающего нерва на шее произойдет ниже отхождения верхнего гортанного нерва, то ранение отзовется на функции соответствующего возвратного нерва. Будет парализован ряд мышц гортани, включая расширители голосовой щели, и соответствующая голосовая складка станет неподвижной (трупное положение). При этом голос становится грубым, хриплым или больной совершенно лишается голоса.

Течение. При односторонней перерезке блуждающего нерва и резекции его обычно не наблюдается опасных явлений со стороны легких, сердца, пищеварительного тракта и всего организма.

При захватывании блуждающего нерва в лигатуру наступают тяжелые явления раздражения вагуса, остановка дыхания, нарушение деятельности сердца. Эти явления обусловливаются как рефлекторным возбуждением задерживающих центров сердца и дыхания в продолговатом мозгу, так и возбуждением центробежных сердечных веточек. Если лигатура с нерва не будет удалена, может наступить смерть.

При двустороннем повреждении блуждающих нервов и возвратной ветви его смерть наступает в течение 2 дней от паралича расширителей голосовой щели и нарушения деятельности сердца и легких. Наступающая пневмония связана с заглатыванием инфицированной слюны, расширением легких и увеличением частоты дыхательных движений; пульс резко учащен.

Лечение. Если наблюдаются симптомы, характерные для раздражения вагуса, следует попытаться удалить лигатуру. Если это невозможно, необходимо отделить, отсепаровать блуждающий нерв от перевязанных вместе с ним сосудов и изолированно пересечь нерв выше лигатуры. Это может спасти больного. В редких случаях может быть произведена резекция участка перевязанного нерва.

Подъязычный нерв подвергается ранениям при травмах подчелюстной области, в основном при самоубийствах. Как следствие ранения этого нерва наступает частичный паралич языка; при высовывании последний отклоняется в сторону. При двусторонних ранениях наблюдается полный паралич языка.

Лечение должно состоять в сшивании подъязычного нерва. Г. А. Рихтер с успехом восстановил целость раненного острым ножом. В литературе описаны 6 случаев ранения этого нерва (3 резаных и 3 огнестрельных); ни в одном из этих случаев шов не применялся. Был случай, где наблюдалось неполное пересечение подъязычного нерва при колотом ранении ножом. Наступило самопроизвольное улучшение.

Односторонние ранения диафрагмального нерва часто остаются незамеченными, так как иннервация диафрагмы частично замещается ветвями межреберных нервов. А. С. Лурье указывает, что им при операциях на шее по поводу травмы плечевого сплетения 3 раза был констатирован перерыв диафрагмального нерва. Он же замечает, что у одного больного за счет коллатеральной иннервации (нижние межреберные) движения диафрагмы на стороне повреждения рентгенологически не были нарушены.

Таким образом, следует сказать, что при лечебном использовании френикотомии не всегда получается стойкий паралич диафрагмы.

В эксперименте у животных двусторонняя перерезка диафрагмальных нервов на шее вызывает смерть от паралича дыхания. Раздражение диафрагмального нерва характеризуется непрерывным кашлем со всхлипыванием вследствие неритмичных сокращений диафрагмы.

Ранения симпатического нерва наблюдаются чаще при огнестрельных травмах, локализуясь или вверху шеи, позади угла челюсти, или внизу, на несколько сантиметров выше ключицы.

Наиболее постоянным признаком ранения симпатического нерва является сужение зрачка и глазной щели (синдром Горнера), а также ряд трофических и сосудодвигательных расстройств: покраснение соответствующей половины лица, конъюнктивит, слезотечение, миопия.

Иногда наблюдается экзофтальм - при изолированном ранении нерва колющим оружием выше его верхнего узла.

При раздражении симпатического нерва на шее зрачок расширяется, ускоряется сердцебиение, наступают те же явления, что при параличе блуждающего нерва.

Паралич добавочного нерва может возникнуть при пересечении его либо перед вхождением в кивательную мышцу, либо после выхода его в боковой треугольник шеи. Полного паралича названных мышц не наступает вследствие коллатеральной иннервации от шейного сплетения.

При параличе добавочного нерва может возникнуть паралитическая кривошея, а при раздражении нерва - спастическая кривошея.

Повреждения грудного протока при ранении шеи

Повреждения грудного протока на шее сравнительно редки и бывают при колотых, ножевых, огнестрельных ранениях. Гораздо чаще повреждения грудного протока бывают при операциях вылущения туберкулезных лимфатических узлов, при экстирпации раковых метастазов, при онкологических операциях, операциях при аневризмах. Однако приводятся описания ранений грудного протока и справа.

Диагноз ранения грудного протока при операции облегчается, если за 2-4 часа до тяжелого оперативного вмешательства на шее дать больному пищу с легко перевариваемыми жирами - молоко, сливки, хлеб с маслом. Если произойдет случайно ранение грудного протока, оно немедленно замечается во время операции по истечении беловатой, похожей на молоко жидкости. Иногда повреждение определяется лишь спустя несколько дней после операции при смене повязок по наличию истечения лимфы - лимфореи. Иногда на следующее после операции утро обнаруживают сильно промокшую светлой жидкостью повязку - это заставляет заподозрить ранение грудного протока.

Течение. Последствия лимфореи не очень опасны, особенно если происходит ранение одного из разветвлений впадающих в вену протоков. Иногда же потеря жидкости из раненого протока бывает весьма массивной. Г. А. Рихтер сообщает о больной, у которой после удаления раково пораженных лимфоузлов надключичной области была обнаружена лимфорея только при первой перевязке; лимфорея продолжалась в течение 2 недель, несмотря на тугую тампонаду. В таких случаях большие потери лимфы ведут к кахексии и угрожают жизни.

Лечение . Если ранение грудного протока обнаружено во время операции, то производится перевязка как центрального, так и периферического конца шейной части протока. Такая лигатура удовлетворительно переносится больными вследствие существования нескольких впадений протока в подключичную вену и других сообщений между грудным протоком и венозной сетью.

С хорошими результатами иногда применяется зашивание протока при его боковых ранениях. Н. И. Махов, применив атравматические иглы, зашил проток капроновыми нитями, наложив на них отрезок мышцы.

В последнее время имеются сообщения об удачных вшиваниях конца протока в соседнюю вену.

Хирурги так описывают вшивание протока в позвоночную вену. Она легко доступна в треугольнике, ограниченном симпатическим нервом медиально, щитовидношейным стволом и нижней щитовидной артерией латерально, подключичной артерией внизу. Опасность воздушной эмболии при пересадке в позвоночную вену значительно меньше, чем в подключичную. Позвоночную вену перевязывают как можно проксимальнее, а помощник придавливает ее тупфером в дистальном отделе. На передней поверхности вены в промежутке между тупфером и лигатурой проводят разрез 2-3 мм.

Грудной проток двумя тончайшими сосудистыми швами подтягивают к поперечному разрезу на передней поверхности вены.

При наложении шва вкол на протоке делают снаружи внутрь, а на вене - со стороны интимы с выколом на ее поверхность. Проток как бы слегка втягивается швами в вену. Область шва прикрывают участком превертебральной фасции 1-2 швами. В угол раны вводят небольшой тампон.

Физиологическое присасывание центральным концом перевязанной вены лимфы в большей степени спасает от лимфореи, чем герметизм шва анастомозируемых сосудов.

При невозможности выполнить одну из упомянутых восстановительных операций производят плотную тампонаду, которой также удается достигнуть прекращения лимфореи за счет восстановления основного лимфотока по одному из коллатеральных протоков. Однако возможность септических осложнений в этих случаях значительнее.

Необходимо усиленное питание больных с ранениями шеи ввиду потери ими значительного количества лимфы, содержащей большое количество питательных веществ.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Повреждения шеи бывают закрытыми и открытыми .

Закрытая (тупая ) травма шеи может быть вызвана ударом твердым предметом по передней поверхности шеи, а также возникает при повешении и удушении.

Клиническая картина . Травма шеи сопровождается более или менее выраженными кровоизлияниями вследствие повреждения сосудов. В зависимости от места приложения силы, ее мощности следует всегда иметь в виду возможность повреждения органов шеи, и в частности хрящей гортани.

При повреждениях боковых отделов шеи, и в частности области кивательной мышцы, необходимо учитывать возможные повреждения ветвей шейного и плечевого сплетения, которые в средней трети этой мышцы выходят по заднему краю на ее переднюю поверхность. Повреждение влечет за собой двигательные и чувствительные параличи (=полное отсутствие произвольных движений)соответствующих отделов шеи и верхней конечности.

При повреждении мышцы пострадавшие жалуются на боли в области травмы. Голова наклонена в сторону повреждения, лицо несколько повернуто. При осмотре определяется припухлость. Большие кровоизлияния в глубине шеи, вблизи пищевода и трахеи могут нагнаиваться.

Лечение консервативное. Сводится к созданию покоя, наложению повязки, симптоматической терапии, физиолечению.

Раны шеи в мирное время встречаются редко. Ранения шеи описаны и протекают тяжело вследствие расположения в области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.

Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи. Резаные раны обычно наносятся при попытке самоубийства. Они имеют поперечное направление, располагаются ниже подъязычной кости. Особенность этих ран состоит в повреждении вен и значительном кровотечении, а также ранении стенки трахеи.

При ранениях шеи одновременно с кровотечением возможна воздушная эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не спадаются, так как сращены с плотными фасциями. Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

Классифицируют по виду ранящего оружия.

Практически можно выделить раны поверхностные и глубокие . При поверхностных повреждаются кожа, поверхностная фасция, поверхностные крупные кровеносные сосуды, нервы, грудной проток.

Из крупных артерий шеи чаще всего ранятся a. Carotiscommunis, =сонная артерия (изолированно или же вместе с v. Jugularisinterna, =внутренняя яремная вена иn. Vagus, =блуждающий нерв ).

Не являясь редкими, ранения общей сонной артерии в то же время нечасто служат объектом хирургического вмешательства в силу того, быстро приводят к смерти. При резаных ранах, нанесенных обычно с целью самоубийства, общие сонные артерии обычно ускользают от разреза, хотя рана может проникать в глубину до позвоночника. Эта способность ускользать объясняется легкой подвижностью артерий в рыхлой клетчатке (из – за эластичности и смещения их вглубь при запрокидывании головы назад в момент нанесения ранения). При этом выпячивающаяся вперед гортань и трахея принимают удар на себя. При ранении артерии небольших размеров ткани, окружающие место сосуда, играют роль тампона, препятствующего истечению крови наружу. Сама излившаяся кровь вокруг сосуда усиливает эту тампонаду, сдавливая сосуд. Падение АД вследствие кровопотери в свою очередь является моментом, благоприятствующим остановке кровотечения. Гематомы могут сдавливать дыхательные пути и затем нагнаиваться.

Диагноз ранения общей сонной артерии может быть поставлен легко при наличии кровотечения и затруднен при его прекращении.

Неотложная помощь при ранениях шеи:

€ С целью обезболивания ввести внутримышечно 1 мл 2 % раствора промедола ;

€ Остановить кровотечение в зависимости от его вида: при венозном кровотечении наложить тугую повязку, при артериальном кровотечении – наложить жгут или использовать другие методы временной остановки кровотечения;

€ При развитии геморрагического шока необходима инфузионная терапия кровозамещающими растворами;

€ Госпитализировать пострадавшего в лечебно – профилактическое учреждение.

Лечение оперативное. Заключается в наложении сосудистого шва или перевязке артерии выше или места повреждения вместе с яремной веной. Производится блокада симпатических узлов.

Могут быть ранения a. Subclavia (= Подключичная артерия) , что приводит к нарушению питания конечности и a. Vertebralis (= позвоночная артерия) . В этих случаях лечение оперативное.

Особенности остановки кровотечения при ранениях шеи и травматических ампутациях конечностей

1. Ранения шеи , сопровождающиеся артериальным наружным кровотечением, обычно приводят к смерти сразу после ранения. Необходимость в остановке кровотечения возникает лишь в исключительно редких случаях. Для этого рекомендуется освобожденное от оболочки содержимое перевязочного пакета прижать к кровоточащей ране.

Руку, противоположную стороне ранения, укладывают на голову пострадавшего так, чтобы плечо соприкасалось с боковой поверхностью головы и шеи, а предплечье лежало на своде черепа.

Таким образом, плечо раненого играет роль шины, предохраняющей от сдавления крупных сосудов шеи неповрежденной стороны. Жгут накладывается вокруг шеи и плеча раненого.

После того, как одним из необходимых способов наружное кровотечение остановлено, раненого, при возможности, целесообразно освободить от мокрой одежды и тепло укрыть.

Всех раненых с кровопотерей беспокоит жажда, поэтому им следует без ограничений давать пить воду, а если возможно, то теплый чай.

Кровотечения из незначительных ран шеи останавливают путём наложения повязки.

Повязка на шею накладывается круговым бинтованием. Для предупреждения ее соскальзывания вниз, круговые туры на шее комбинируют с турами крестообразной повязки на голове.

2. Неотложная помощь при травматических ампутациях конечностей

Прежде всего, необходимо остановить кровотечение из культи конечности или кисти наложением давящей повязки, надувными манжетами (жгут накладывается в крайнем случае). Вместо стандартного жгута кровоостанавливающего используют ремень, галстук, туго свернутый платок, косынку. Поврежденную конечность держать в возвышенном положении. необходимо уложить пострадавшего, дать ему обезболивающее средство, напоить крепким чаем. Раненую поверхность укрыть чистой или стерильной салфеткой.

Техника наложения возвращающейся повязки.

Бинтование начинают закрепляющими круговыми турами в верхней трети пострадавшего сегмента конечности. Затем удерживают бинт первым пальцем левой руки и делают перегиб на передней поверхности культи. Ход бинта ведут в продольном направлении через торцевую частью культи на заднюю поверхность. Каждый продольный ход бинта закрепляют круговым ходом. Выполняют перегиб бинта на задней поверхности культи ближе к торцевой части и ход бинта возвращают на переднюю поверхность. Каждый возвращающийся тур фиксируют спиральными ходами бинта от торцевой части культи.

Если культя имеет выраженную конусовидную форму, то повязка получается более прочной, когда второй возвращающийся ход бинта проходит перпендикулярно первому и перекрещивается на торце культи с первым возвращающимся туром под прямым углом. Третий возвращающийся ход следует проводить в промежутке между первым и вторым.

Возвращающиеся ходы бинта повторяют до тех пор, пока культя не будет надежно забинтована.

Возвращающаяся повязка на культю предплечья. Повязка начинается круговыми турами в нижней трети плеча, для предупреждения соскальзывания повязки. Затем ход бинта ведут на культю предплечья и накладывают возвращающуюся повязку. Бинтование завершают круговыми турами в нижней трети плеча.

Возвращающаяся повязка на культю плеча. Повязка начинается круговыми турами в верхней трети культи плеча. Затем накладывают возвращающуюся повязку, которую перед завершением укрепляют ходами колосовидной повязки на плечевой сустав. Завершают повязку круговыми турами в верхней трети плеча.

Возвращающаяся повязка на культю голени. Повязка начинается круговыми турами в верхней трети голени. Затем накладывают возвращающуюся повязку, которую укрепляют восьмиобразными ходами повязки на коленный сустав. Завершают повязку круговыми турами в верхней трети голени.

Возвращающаяся повязка на культю бедра. Повязка начинается круговыми турами в верхней трети бедра. Затем накладывают возвращающуюся повязку, которую укрепляют ходами колосовидной повязки на тазобедренный сустав. Завершают повязку круговыми турами в области таза.

Косыночная повязка на культю бедра. Середину косынки укладывают на торец культи, верхушку заворачивают на переднюю поверхность культи, а основание и концы косынки - на заднюю поверхность. Концы косынки обводят вокруг верхней трети бедра, формируя повязку, связывают на передней поверхности и фиксируют к узлу верхушку.

Аналогично накладываются косыночные повязки на культи плеча, предплечья и голени.

Из закрытых повреждений шеи наиболее важны те, которые сопровождаются ушибом, сдавлением или разрывом спинного мозга при переломах и вывихах шейных позвонков. Типичным примером служит так называемый перелом ныряльщиков (см. Позвоночник). Опасны сдавления трахеи и деформации ее вследствие перелома хрящей, грозящие обтурационной асфиксией (см.). Встречаются закрытые переломы подъязычной кости, которые обычно сами по себе не опасны, но могут резко нарушить глотание (см.). Травма щитовидного хряща, даже незначительный ушиб его, может иногда вызвать мгновенную смерть, рефлекторной остановки сердца.

Открытые повреждения шеи (в мирное время чаще колото-резаного характера, в военное - огнестрельные) делят на проникающие (с нарушением целости органов шеи - трахеи, пищевода, позвоночника, глубоких сосудов и др.) и непроникающие. Последние представляют опасность главным образом при ранении наружной яремной вены (возможность воздушной эмболии).

Тяжесть проникающих ранений зависит от того, какой орган поврежден. Раны крупных сосудов (особенно сонных артерий) грозят смертельным кровотечением (см.), образованием распирающей гематомы, которая может сдавить трахею, блуждающий нерв; в лучшем случае образуется травматическая аневризма шеи.

Ранения трахеи нередко вызывают асфиксию; ранения пищевода дают грозные инфекционные осложнения. Повреждения того или иного органа редко бывают изолированными, а их сочетанный характер еще больше увеличивает тяжесть проникающих ранений шеи.

При закрытой травме, основные задачи лечения - борьба с асфиксией (при необходимости срочная трахеотомия), декомпрессия сдавленного спинного мозга, борьба с шоком. При открытых травмах; производят первичную хирургическую обработку рани по общим правилам (см. Раны, ранения), а в случае проникающего ранения - также и восстановление целости поврежденного органа. Кроме того, может возникнуть, необходимость трахеотомии, гастростомии (для временного выключения пострадавшего пищевода), ламинэктомии (для декомпрессии спинного мозга, удаления инородного тела из позвоночного канала).

Распознавание ранений крупных сосудов на шее при отсутствии наружного кровотечения более затруднительно, чем на конечностях. Изменения пульса височной и нижнечелюстной артерий могут возникать только при ранении общей или наружной сонной артерии и то далеко не всегда. Шумы на сосудах - признак более постоянный, но свойственный главным образом боковым и пристеночным ранениям артерии (С. А. Русанов); при полном перерыве ее шумов может не быть. Кроме того, они могут возникать и над неповрежденной магистралью, при небольшом сдавлении ее извне (например, гематомой, вызванной ранением мелких сосудов). Поэтому наиболее убедительный симптом - образование значительной пульсирующей припухлости на шее, обычно сбоку. При малейшем подозрении на ранение какой-либо и» сонных артерий даже при отсутствии, кровотечения следует, немедленно ревизовать сосудистый пучок шеи, обнажив его типичным разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Такой отдельный разрез не нужен только в случае, если имеющаяся рана расположена до этой же проекции, так что удобный доступ может быть осуществлен через раневой канал путем его рассечения или иссечения, Нарушение этого правила (подход к сосудам невыгодным доступом) не раз имело самые тяжелые последствия. При ранениях общей или внутренней сонных артерий методом выбора является наложение сосудистого шва (см.). Перевязка этих сосудов может грубо нарушить кровоснабжение мозга и должна применяться только при невозможности наложения шва; обязательна лигатура обоих концов поврежденной артерии - на шее кровотечение из неперевязанного периферического конца сосуда почти неизбежно. Перевязка наружной сонной артерии менее опасна. При повреждении яремных вен во время операции нужно строго соблюдать все меры предосторожности против воздушной эмболии (см.). В каждом случае ранения шеи необходима проверка пульса на сосудах верхних конечностей (возможно повреждение подключи иной артерии). См. также Перевязка крот венозных сосудов.

Травмы шеи различают закрытые и открытые, представляющие большую опасность для жизни больного, так как могут осложняться переломами шейных позвонков или повреждением гортани, трахеи, глотки и пищевода. Огнестрельные ранения шеи в мирное время встречаются редко. Чаще наблюдаются резаные и колотые раны (см. ), которые требуют срочной хирургической обработки, рассечения раневого канала, остановки кровотечения, удаления нежизнеспособных тканей, инородных тел, гематом и по показаниям (см.).

Целостность стенка артерии или вены может быть нарушена при закрытой или открытой травме. Это приводит к внутреннему или внешнему кровоизлиянию и ослаблению питания тканей (ишемия). При интенсивной потере крови сосудистые травмы опасны для жизни. Лечение таких повреждений требует срочной операции.

📌 Читайте в этой статье

Виды сосудистых повреждений

Внутреннее кровотечение, повреждены внутренние органы

В зависимости от того, имеются ли наружные признаки травмы сосудов, их делят на открытые и закрытые. Первые могут сопровождаться , надрывом или полным рассечением сосудистой стенки.

Закрытым повреждениям не сопутствует внешнее кровотечение, но они приводят к тромбозу, интенсивному внутреннему кровоизлиянию, ишемии тканей, аневризме стенки вены или артерии.

Опасность для жизни возрастает, если поврежден магистральный сосуд, она ниже при травме второстепенных кровеносных путей. По виду травмированного сосуда бывают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные патологии. Могут быть задеты пути кровотока на руках, ногах и шее, голове и туловище. Внутренние кровотечения возникают при повреждении органов грудной или брюшной полости . В случае политравмы все эти виды сочетаются между собой.

По характеру разрывов сосуда выделяют:

• полный,
• частичный,
• сквозной,
• по касательной,
• фенестрирующий (при проколе, ранении осколком).

Клинические признаки травм

Опасность сосудистых травм зависит от интенсивности и разновидности полученных повреждений.

Открытых

Открытая рана

Чаще всего они проявляются в виде наружного истечения крови , но сосудистый дефект может перекрыться тромбом или соседними тканями, поэтому при наличии открытой раны иногда нет заметной кровопотери.

Травмы характеризуются также переходом крови в мягкие ткани с образованием гематомы. Значительные ранения приводят падению гемодинамики и развитию шокового состояния. Самые тяжелые последствия при артериальном кровотечении из крупных сосудов.

Сосудистые травмы при открытых повреждениях бывают трех степеней тяжести:

1. Повреждение только наружной оболочки, а средний и внутренний слои не задеты.
2. Сквозной дефект сосудистой стенки.
3. Полный .

Закрытых

При открытых повреждениях направление травмы идет снаружи вовнутрь, а при закрытых оно обратное, поэтому самые тяжелые варианты сопровождаются полным разрушением внутреннего слоя – интимы сосуда. При легких травмах в ней образуются трещины. Это характерно для ударов тупыми предметами. Отсутствует наружное кровотечение, но формируется внутрисосудистый кровяной сгусток, приводящий к ишемии.

Образование тромба при ушибе сосуда

Вторая степень тяжести закрытых травм сосудов протекает с круговым разрывом интимы и частично среднего слоя. Например, при автомобильных авариях резкий удар приводит к формированию аневризматического мешка в зоне перешейка аорты. Тяжелым повреждениям (третья степень) сопутствуют обширные кровоизлияния, которые сдавливают окружающие ткани. Одним из вариантов может быть избыточное растяжение с разрывом при вывихе сустава или переломе со смещением.

Симптомы закрытой сосудистой травмы:

Артерий

Если поврежден сосуд из артериальной сети, то бывают такие характерные признаки:

• алая струя крови;
• кровотечение или быстрорастущая гематома с пульсацией;
• ниже травмы пульса на артериях нет;
• бледность кожи, затем цианотичная окраска;
• онемение;
• боли, которые не становятся меньше после фиксирования конечности, не увеличиваются при прощупывании;
• мышцы становятся твердыми (ригидность), вначале затруднены активные движения, а впоследствии также пассивные (контрактура).

Вен

Ранение венозного сосуда проявляется темным потоком крови, конечность отекает, периферические вены переполняются и набухают, струя крови ровная. Сформировавшиеся гематомы чаще небольших размеров, не пульсируют. В отличие от артериального кровотечения, нет признаков ишемии – есть пульс на артерии, кожа обычной окраски и температуры, движения в конечностях возможны (при отсутствии перелома или вывиха).

Сосудов головы и шеи

Такие повреждения отличаются повышенным риском для жизни. Это связано со следующими особенностями:

• близко расположены дыхательные пути и нервные сплетения, поэтому возможна остановка дыхания и рефлекторное прекращение сердцебиения;
• есть угроза прекращения питания тканей мозга из-за ишемии, или с развитием ;
• обильное кровоснабжение приводит к большой потере крови.

Ушиб головного мозга с повреждением кровеносных сосудов

При разрыве артерии имеется выраженное кровотечение или образуется гематома с пульсацией сбоку шеи. Она быстро распространяется на область над ключицей, давит на пищевод, возможен прорыв в полость плевры. Часто имеется повреждение (изолированное или сочетающееся с артериальным) вены. В таком случае скопление крови может быть и незаметным, при прощупывании шеи отмечается мелкая пульсация и припухлость.

Закрытые травмы не менее опасны. Даже легкие удары или мануальная терапия могут стать причиной расслаивания стенок артерии.

Возникает сильная боль, нарушения кровоснабжения мозга со слабостью в конечностях, невнятной речью, асимметрией лица, неустойчивостью походки, что позволяет заподозрить инсульт.

Конечностей

Признаки разрыва сосуда зависят от его диаметра и глубины травмы. В конечностях проходят крупные артериальные и венозные стволы. Возможны фонтанирующие кровотечения из бедренной и плечевой артерии, из-за большой скорости в них не успевают сформироваться сгустки. В таких случаях пациентам требуется экстренная помощь для предотвращения большой кровопотери.

Закрытый перелом с повреждением вены

Кровь из вены вытекает медленно, поэтому чаще всего тромбы образуются, но их может вымыть движение крови. Венозные кровотечения менее интенсивны, но рассчитывать на самостоятельное прекращение их не всегда приходится. Самым благоприятным вариантом повреждения сосудов является капиллярное. При этом кровь похожа на артериальную, но признаки только поверхностные, нет ишемии.

Если свертывающая активность крови нормальная, то такое кровотечение остановится при наложении повязки.

Диагностика

Чаще всего для обнаружения травмы сосуда достаточно результатов осмотра врача. К ангиографии, УЗИ с , КТ и МРТ прибегают для оценки последствий или выбора тактики оперативного лечения.

Диагноз устанавливается на основании таких признаков:

Первая помощь

Объем помощи на первом этапе зависит от степени и вида поражения:

• кровоподтек – приложить лед, подложив предварительно на место травмы ткань;
• разрыв капилляра или мелкой вены – давящая повязка из бинта или любой подручной ткани (пояс, шарф, платок, полотенце);
• артериальное – прижатие пальцем или кулаком, затем накладывают жгут на одежду или ткань в несколько слоев, а под него записку со временем наложения.

Применение жгута целесообразно только на бедро или плечо, так как сосуды голени и предплечья расположены глубоко, их невозможно сжать снаружи. Максимальное время, на протяжении которого конечность может быть пережата, составляет 60 минут для взрослых и до 20 минут у ребенка.

Главная помощь пострадавшему состоит в немедленной транспортировке в лечебное учреждение, поэтому нужно в самые краткие сроки вызвать скорую помощь. До приезда врачей нужно обеспечить неподвижность травмированной конечности. Ее нельзя поднимать, согревать или охлаждать.

Ранения шеи опасны не только потерей крови, но и поступлением пузырьков воздуха с последующей эмболией сосудов мозга. Поэтому как можно скорее требуется приложить к месту кровотечения бинт, свернутый в рулон или что-то подобное. Для наложения повязки вверх поднимается рука пострадавшего, а витки бинта проходят через нее. Так обеспечивают питание мозга по второй, парной сонной артерии.

Смотрите видео о первой помощи при ранениях:

Хирургическое лечение

После поступления в стационар пациенту вначале проводится инфузионная терапия для восстановления объема циркулирующей крови. Для этого используют капельницы с изотоническими растворами натрия хлорида, глюкозы, Альбумина, Реополиглюкина, Волювена, Рефортана. Показано в объеме около 2 литров и 4 литра растворов при повреждении крупного сосуда.

Восстановительная операция начинается при давлении не ниже 100 мм рт. ст. и пульсе около 100 ударов в минуту, но если кровотечение продолжается и угрожает жизни, то оперировать больного будут сразу же после госпитализации. Операции на сосудах обоснованы, если есть признаки жизнеспособности тканей – сохранена глубокая чувствительность, нет мышечной контрактуры. При наличии этих симптомов ставится вопрос об ампутации.

Целостность артерии восстанавливают такими способами:

• боковой или круговой шов;
• пластика при помощи собственной вены или трансплантата;
• соединение концов при дефекте не более 2 см.

При ранении вены используют , а если повреждение значительное, то вену бедра выделяют и применяют для пластической реконструкции.

Прогноз для больного

Факторы, которые оказываю неблагоприятное воздействие при травме сосудов:

• открытые повреждения;
• разрыв артерии крупного диаметра;
• сочетанные травмы (повреждены кости, мягкие ткани, нервные стволы, задеты жизненно важные органы);
• большая потеря крови;
• локализация на шее;
• от момента травмы до операции прошло более 6 часов.

Получить ушиб, синяк, гематому проще простого, особенно детям. Существуют эффективные средства и мази - Вишневского, Цинковая, которые быстро решат проблему. В легких случаях можно применять народные методы, например, йод и банан. Помогут препараты - таблетки и уколы. Что делать, если не проходит синяк, есть уплотнение? Чем помазать ребенку? Как быстро убрать синяк с носа, под глазом, на ноге?

Возникает посттравматический тромбоз при отсутствии адекватного лечения. Острая форма поражения глубоких сосудов нижних конечностей опасна отрывом тромба. Чем раньше выявлен сгусток, тем выше шансы на успех в лечении.

Зачастую тромбоз глубоких вен несет серьезную угрозу жизни. Острый тромбоз требует немедленного лечения. Симптомы на нижних конечностях, особенно голени, могут диагностироваться не сразу. Операция требуется также не всегда.