Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

При активном росте злокачественной опухоли в груди, тяжелом гнойном поражении железы, выявлении саркомы либо узловой мастопатии, часто перерождающейся в рак, пациентке назначают мастэктомию. Что это такое? Резекцию пораженной груди и близлежащих лимфоузлов проводят при высоком риске метастазирования и разрастания опухоли.

Обязательно ли удалять молочные железы? Как проходит период реабилитации? Как устранить косметический дефект? Что такое превентивная мастэктомия? Ответы в статье.

Общая информация

Операция предусматривает удаление пораженной железы, при наличии показаний - иссечение подмышечных лимфоузлов и грудных мышц в сочетании с жировой клетчаткой. Вид оперативного вмешательства зависит от размера и стадии опухоли, наличия или отсутствия метастазов, типа новообразования.

Важные нюансы:

• своевременное удаление протоковой карциномы, саркомы, других разновидностей опухолей снижает риск обширного патологического процесса и формирования отдаленных очагов с атипичными клетками;
• при выявлении мутировавшего гена BRCA1 эффективна профилактическая мастэктомия - удаление молочных желез при предраковом состоянии, наличии семейной истории онкопатологий. После проведения превентивной мастэктомии риск развития злокачественного процесса снижается с 90 до 3-4 %. Важно учесть показания и ограничения, узнать о возможных осложнениях и последствиях, преимуществах и недостатках операции;
• обращение к маммологу на ранней стадии онкопатологии позволяет обойтись органосохраняющей операцией. При запущенных случаях рака, активном процессе метастазирования требуется иссечение пораженной молочной железы;
• не стоит отказываться от полной радикальной мастэктомии, если маммолгог настаивает на этом типе операции: чем раньше опухоль прекратит негативное воздействие на организм, тем благоприятнее прогноз терапии.

Удаление груди требует от хирурга-маммолога высокой квалификации. Сложную операцию выполняют под общим наркозом, продолжительность - 3 часа и более. Длительность оперативного вмешательства увеличивается при проведении реконструктивно-пластической терапии.

Образ жизни

Полезные советы:

• правильно питаться, резко ограничить количество жиров и соли для уменьшения отечности. Получать пищу с оптимальным количеством белков, витаминов, углеводов. Жиры - растительные, пища неострая, почти несоленая, не очень сладкая, без консервантов. Нужно ограничить сдобу, выпечку, белый хлеб, фаст-фуд. Соления, маринады, майонезы, кофе, алкоголь, жареные блюда - под запретом. Нельзя набирать лишние килограммы;
• психоэмоциональное равновесие, поддержка близких, преодоление депрессии, снижение частоты стрессов - важные элементы восстановления, профилактики осложнений;
• с разрешения маммолога после полного заживления рубца можно посетить санаторий для скорейшего восстановления после операции;
• полезны легкие физические нагрузки. Обязательно разрабатывать руки, выполнять специальные упражнения, подобранные врачом-реабилитологом. Нельзя перегружать мышцы, но отсутствие движения в реабилитационном периоде приводит к застойным явлениям, отечности, плохому движению лимфы. Все упражнения выполнять строго с разрешения маммолога, в сроки, указанные врачом.

Возможные осложнения

Применение современных методов резекции пораженных молочных желез в сочетании с комплексной реабилитацией снижает вероятность воспалительного процесса и распространения метастазов. Точное соблюдение рекомендаций, данных маммологом, уменьшает силу негативных ощущений после мастэктомии.

После операции часть пациенток сталкивается с осложнениями:

• отекает рука при нарушении оттока лимфатической жидкости;
• фантомные боли в зоне проведения операции;
• кровоточивость и плохое заживление раны;
• некроз кожи, контрактуры;
• снижение подвижности плечевого сустава;
• рожистое воспаление ткани с дальнейшим перерождением в более тяжелые формы: абсцесс, сепсис;
• депрессивные состояния, особенно, при отсутствии желания либо возможности для проведения пластики груди;
• искривление позвоночника, провоцирующее боли в шейной зоне и нарушение осанки.

Важный фактор, снижающий риск осложнений - сотрудничество с квалифицированным маммологом-онкологом и хирургом. Мастэктомия - сложная операция. Неточности во время удаления железы, выбор неподходящего метода хирургического лечения без учета индивидуальных особенностей пациентки может привести к опасным осложнениям. Нужно найти клинику высокого уровня и опытного врача. Большинство медучреждений, применяющих новейшую аппаратуру и эффективный комплекс мер в период реабилитации, предлагают женщинам восстановительную пластику для устранения косметического дефекта.

Реконструкция груди

Для снижения психологического дискомфорта, устранения дефекта после полной мастэктомии маммолог предлагает пациентке восстановить форму и размер груди после операции. При высокой квалификации пластического хирурга исчезает отличие между природными железами и восстановленными органами.

Применяют два метода:

• использование аутентичных (собственных) тканей пациентки. Врач отбирает лоскуты кожи, жировой клетчатки и мышц с ягодиц, бедер, живота. Методику применяют реже, чем второй способ реконструкции груди;
• установка имплантов - современная методика с высоким результатом. Силиконовый имплант врач вставляет в специальный «карман», чтобы имитировать натуральную форму молочных желез.

Какой метод более эффективен и безопасен? Медики уверены: способ № 1 с применением собственных тканей, но не каждый пластический хирург возьмется за проведение столь сложной операции. Установка имплантов - более простой и менее травматичный метод. По этой причине чаще используют искусственные наполнители.

При наличии показаний для радикальной мастэктомии не стоит паниковать: удаление груди часто означает начало жизни без боли и страха перед развитием или прогрессированием рака молочных желез. При генетической склонности к онкопатологии, выявлении мутагена BRCA1 можно проконсультироваться с опытным маммологом по поводу превентивной мастэктомии.

Больше полезной информации о видах мастэктомии и об особенностях образа жизни после вмешательства узнайте после просмотра следующего ролика:

Исследования и разработки в области онкологии молочной железы постепенно приводят к тому, что ранее считавшиеся эффективными средства борьбы с раком груди отходят на второй план, уступая место более совершенным методикам. Несмотря на это радикальная мастэктомия до сих пор остается одним из распространенных способов борьбы с раковой опухолью в груди.

Суть операции заключается в полном удалении молочной железы вместе с прилегающими лимфоузлами и грудными мышцами. Могут быть затронуты ткани подмышечной и подлопаточной области, а также лимфоузлы, находящиеся под грудиной. И хотя при помощи мастэктомии можно лечить и другие заболевания молочных желез (запущенный мастит, мастопатия), все же при раке груди подобный метод применяется гораздо чаще.

Виды радикальной мастэктомии

С момента возникновения данной операции врачи и ученые не перестают разрабатывать более усовершенствованные ее техники. Сегодня различают несколько видов радикальной мастэктомии:

• мастэктомия по Холстеду;
• мастэктомия по Урбану;
• мастэктомия по Пейти;
• мастэктомия по Маддену;
• подкожная мастэктомия.

Первый вариант (мастэктомия по Холстеду) помимо ампутации самой железы предполагает удаление обеих грудных мышц, подмышечной клетчатки, а также затрагивает подлопаточную область.

Данная операция на протяжении века являлась стандартом хирургического лечения. Сейчас из-за возникновения тяжелых побочных эффектов (снижение двигательной активности рук, деформация грудной клетки, ослабление мышц) операция Холстеда применяется крайне редко. Показанием к проведению радикальной мастэктомии по Холстеду является прорастание опухолевых клеток в грудные мышцы.

Операция по Урбану схожа с предыдущим видом хирургического лечения. Отличие лишь в том, что при мастэктомии по Урбану удаляются еще и парастернальные (находящие вблизи грудины) лимфоузлы. Применяется при тяжелых формах рака с образованием опасных метастазов.

Радикальная мастэктомия по Пейти является более усовершенствованным вариантом операции. В это время происходит удаление самой железы, малой грудной мышцы и подмышечной ткани. Сейчас данный метод является наиболее распространенным.

Радикальная мастэктомия груди по Маддену также предусматривает полное удаление пораженной железы вместе с подмышечной и подлопаточной тканью двух уровней. Но в отличие от предыдущих двух методов во время операции по Маддену не удаляются грудные мышцы. Это помогает сохранить двигательную функцию руки. Подобное лечение все чаще применяют при борьбе с раком груди.

Подкожная мастэктомия является относительно современным видом операции и применяется при небольших опухолях, локализованных вдали от кожи и соска. Через небольшой разрез удаляется опухоль, а затем проводится пластическая операция. После подобного лечения необходима лучевая терапия.

Для чего проводится радикальная мастэктомия?

Целью операции является иссечение тех тканей, в которые могли бы распространиться раковые клетки. И так как чаще всего клетки опухоли поражают близлежащие лимфатические узлы, то их удаляют в первую очередь.

При этом удаляются всего один-два узла, которые затем отправляются на гистологическое исследование для выявления в них раковых клеток. И если таковых обнаружено не было, то необходимость в дальнейшем иссечении лимфоузлов отпадает.

Тип операции подбирается врачом в зависимости от стадии болезни. Так, при раке первой и второй стадии проводится операция по Маддену, при раке третьей степени — операция по Пейти.

Что касается реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии, то при первой и второй стадии грудь можно восстановить в ходе самой операции. При третьей степени реконструкция проводится лишь после окончания основного лечения.

Противопоказания к операции

Противопоказаниями к проведению радикальной мастэктомии могут служить прорастания тканей опухоли в грудину, отек железы и конечностей и наличие язвочек на коже. Также операция не проводится при сердечно-сосудистой дистонии, сахарном диабете, при нарушении кровообращения, а также в случае достижения пациентом глубоко-старческого возраста.

Осложнения

Среди осложнений, чаще всего возникающих после операции выделяют кровотечения, скопление жидкости и проникновение в рану инфекции.

Для остановки кровотечения врачи пользуются специальными кровоостанавливающими аппаратами и растворами. Также применяется бинтование: тело пациентки обматывается эластичным бинтом. При скоплении крови в ране операция проводится повторно.

Скопление жидкости является результатом иссечения лимфоузлов. Отток лимфы из раны проводится с помощью дренажа, а затем путем пункции — проколов, через которые выводится жидкость.

Спустя неделю после операции в ране может появиться инфекция. Проникает она через кожу и для уменьшения риска заражения врачи стараются минимизировать разрезы во время операции. Также перед операцией пациенту вводятся антибиотики для предотвращения заражения.

К послеоперационным осложнениям также относится отек руки, нарушение деятельности плечевого сустава и ослабление мышц руки со стороны операции.

Как видим, удаление грудной железы является во всех смыслах довольно травмирующей операцией. Поэтому не стоит затягивать с ее осуществлением. Ведь чем раньше она будет проведена, тем меньше вызовет осложнений и тем раньше пациентка сможет вернуться к нормальной жизни.

(РМЖ) подвержены женщины любой возрастной группы, однако чаще это заболевание регистрируется у тех, кто перешагнул 40-летний рубеж. Также существует генетическая предрасположенность к РМЖ: таких больных приблизительно 10% от общего количества точно установленных диагнозов. При этом пациенткам, имеющим измененные гены BRCA1 и BRCA2, а также тем, у кого в анамнезе имеются семейные случаи РМЖ или рака яичников, рекомендована двусторонняя профилактическая мастэктомия, как единственное эффективное средство предупреждения развития заболевания.

В каких случаях необходима профилактическая мастэктомия?

В настоящее время врачам известно более 15 генов, изменение которых значительно повышает риск развития РМЖ. Наиболее хорошо изучена мутация генов BRCA1 и BRCA2, передающихся по наследству (семейные формы РМЖ) и в 87% случаев вызывающих злокачественные процессы в молочных железах и яичниках. Женщины с отягощенным семейным анамнезом по РМЖ должны регулярно проходить профилактические обследования:

• В период с 25 лет до 50 лет – 2 раза в год УЗИ молочных желез либо раз в год МРТ груди;
• После 50 лет – маммографический скрининг не реже одного раза в год.

Дефектный ген BRCA1 в основном «запускает» РМЖ приблизительно в возрасте после 35 лет, в то время как носители мутировавшего гена BRCA2 заболевают преимущественно в возрасте старше 40 лет. Более того, даже если в прошлом была выполнена односторонняя резекция молочной железы, риск образования опухоли во второй железе остается крайне высоким. Для предотвращения развития РМЖ женщинам, входящим в группу риска, рекомендована двусторонняя профилактическая мастэктомия, которая снижает вероятность развития заболевания в 89 -100% случаев.

Для того чтобы предотвратить необоснованное удаление молочных желез все пациентки должны пройти ДНК-обследования, после чего генетик может оценить риск развития рака молочной железы. Далее с женщиной обсуждается возможная тактика действий:

• Наблюдение за состоянием в динамике.
• Назначение лекарственной терапии.
• Удаление обоих яичников с превентивной целью.
• Профилактическая двухсторонняя мастэктомия.

В тех случаях, когда женщина выбирает последний вариант, проводится дополнительная консультация с хирургом-маммологом, а при необходимости – и со специалистом по пластической хирургии для обсуждения вопроса о последующей реконструкции молочных желез.

До и после

Методика проведения профилактической мастэктомии

• Двухсторонняя профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией груди, пациентке 33 года.

Суть операции и восстановительный период

Двухсторонняя профилактическая мастэктомия выполняется под общим наркозом, при этом удалению подлежат только ткани молочных желез. Подмышечные и внутригрудные лимфатические узлы остаются.

Разрезы тканей делаются полуовальной формы под грудью или через ареолу (в зависимости от выбранной методики):

1. Подкожная резекция выполняется таким образом, чтобы сохранилась целостность ареолы и соска, и в дальнейшем была возможность выполнить пластику молочных желез.
2. Кожесохраняющая методика подразумевает удаление сосково-ареолярного комплекса, однако при этом соблюдаются необходимые условия для дальнейшей реконструкции груди.

На последнем этапе операции, после того, как вся железистая ткань были иссечена, а кровотечение остановлено, рана послойно ушивается и в нее вводится на 3-14 суток дренаж для отведения выделяемой жидкости.

Учитывая, что двухсторонняя профилактическая мастэктомия выполняется не с целью лечения уже имеющегося заболевания, а для его предупреждения, необходимости в дополнительных терапевтических мероприятиях (лучевая или химиотерапия , гормонотерапия) нет.

Двусторонняя профилактическая мастэктомия (удаление молочных желёз) может выполняться как с одномоментной реконструкцией , так и без неё. В первом случае возможно выполнение как коже-сохраняющей мастэктомии (сосково-ареолярный комплекс удаляется), так и подкожной мастэктомии (то есть, с сохранением ареолы и соска). В связи с убедительными доказательствами высокой эффективности профилактической мастэктомии, данный вид операций включён в ряд национальных и международных рекомендаций, в том числе в рекомендации:

• Ассоциации онкологов России,
• Европейского общества мастологов,
• Национального всеобъемлющего ракового сообщества (США).

На сегодняшний день мы имеем большой опыт выполнения таких операций, которые на 90% сокращают риск развития рака молочной железы. Первая подобная операции в России была выполнена нашими специалистами 23.01.2007.

Реабилитация

Реабилитация пациентки после операции проходит достаточно быстро:

• Вечером в тот же день можно вставать, передвигаться в пределах палаты. На следующий день, при хорошем самочувствии и состоянии можно уезжать домой. В дальнейшем приезды на перевязки 2-3 раза в неделю и занятия лечебной физкультурой.
• На 3-14 день извлекают дренажные трубки, на 10-20 день снимают швы. Через 2-3 недели после операции женщина может вернуться к привычной для нее жизни.
• Через 2-3 месяца возможно посещение саун, бань, бассейнов, соляриев, а также выполнения любых физических нагрузок.

В случае проведения одномоментной реконструкции молочных желёз возможны дополнительные манипуляции, зависящие от варианта реконструкции (перевязки на животе и ношение бандажа при реконструкции тканями, перемещёнными с живота; раздувание экспандера, если он использовался для реконструкции и т.д.) Не менее важно в течение всего восстановительного периода носить компрессионный трикотаж, который способствует более быстрому заживлению раны, улучшает кровообращение в грудной клетке и защищает швы от возможных повреждений.

Принципиальными особенностями нашей технологии являются:

1. Тотальное удаление ткани молочной железы, включая ткань за ареолой.
2. Кожные разрезы и внутрикожный шов, позволяющие достичь максимальной эстетичности.
3. Тщательное гистологическое исследование ткани молочных желёз (там могут скрываться не диагностированные опухоли).

Этот вариант радикального вмешательства возможен при любой стадии заболевания, кроме метастатической или первично неоперабельного инфильтративно-отёчного процесса, выходящего за пределы железы в ткани грудной стенки. Как правило, при всех операбельных опухолях РМЭ выполняется на первом этапе лечения.

Доктором Шаповаловым Д.А. выполнена радикальная резекция левой молочной железы с реконструктивно-пластическими элементами по поводу рака левой молочной железы T1N1M0, стадия IIА. Удалены регионарные лимфатические узлы I-III уровней по Бергу. Фото слева — перевязка на следующий день после операции; справа — вид через 25 дней:

Год назад выполнена РМЭ справа с сохранением грудных мышц по поводу рака правой молочной железы T3N1M0. Следующее фото — второй этап реконструкции (замена экспандера справа на эндопротез и редукционная маммопластика слева). Фото слева — до операции; справа — через неделю после операции (сняты швы). Далее у этой больной планируется выполнить формирование соска справа с татуажем ареолы.

В случае первичного распространения опухоли за пределы железы , так называемая инфильтративно-отёчная форма опухоли, на первом этапе проводится химиотерапия и после уменьшения канцероматозного поражения производится радикальная операция с полным удалением железы и подмышечных лимфоузлов.

Отличие мастэктомии от радикальной резекции

Мастэктомия выполняется при любой стадии рака и любых размерах ракового узла, в отличие от радикальной резекции — удаления части железы с небольшой опухолью.

При небольшой груди выполнение резекции проблематично уже при размере узла 3 см, поскольку от первичного очага необходимо отступить во все стороны на несколько сантиметров, чтобы минимизировать возможность рецидива.

Непосредственный эстетический результат после резекции несомненно лучше, чем после РМЭ, но последующее обязательное облучение уплотняет ткани, с течением времени процесс рубцевания усугубляется, что существенно меняет форму груди и её размер. Впоследствии деформация потребует использования специальных накладок в бюстгальтере, другими способами сгладить недостаток тканей крайне проблематично.

Отзывы наших пациентов

Пациентка Любовь Васильевна поступила в клинику в крайне тяжелом состоянии. Основное заболевание (рак молочной железы 4 стадии) сопровождалось метастатическим поражением костей. Пациентка не могла самостоятельно передвигаться. Любовь Васильевна отмечает высокий профессионализм лечащего врача — Петра Сергеевича Сергеева. Рассказывает о том, что ей в первую очередь дали надежду на полноценную жизнь. «Это первый случай, когда я попала к врачу,...

«Отдельное спасибо нашему лечащему врачу, Ахову Андемиру Олеговичу, во-первых, за проведённое лечение. Во-вторых, за внимательное к пациентам их родственникам, которые задают много разных вопросов. Он очень подробно на них отвечает. Нам очень понравилось. Поэтому большое спасибо всему персоналу вашей клиники». Пациентка поступила неделю назад. Была полностью обследована в течение трёх дней. Диагноз,...

Тамара Петровна обратилась в клинику по поводу рака молочной железы 4 стадии с метастатическими очагами в других органах. Хирургическое лечение пациентке было не показано. Для уменьшения объема опухоли врачи клиники назначили радикальную химиотерапию. С марта по сентябрь Тамара Петровна прошла 16 курсов химиотерапии. По субъективным ощущениям пациентка отмечает значительное уменьшение объема опухоли. МРТ исследование должно показать, какой динамики...

Рак — всегда очень страшный диагноз, как для пациента, так и для его родных. Особенно когда заболевание обнаружено на 4 стадии и большинство медицинских учреждений отказываются от лечения. В такой ситуации оказалась наша пациентка: «Меня сюда привезли дети в очень жутком состоянии. У меня рак 4 стадии молочной железы с метастазами <...> Сейчас в настоящее время я чувствую себя великолепно: прохожу курс химиотерапии...

Пациентка с подозрением на рак молочной железы обратилась к заведующему хирургического отделения клиники «Медицина 24/7», онкогинекологу Дмитрию Алексеевичу Шаповалову, к.м.н. После комплексного обследования врач подтвердил диагноз и назначил хирургическое лечение. «Когда мама узнала, что у нее очень очень тяжелая и страшная болезнь, наш местный врач из Дмитрова посоветовал нам проконсультироваться с еще одним онкологом. Через знакомых мы нашли Шаповалова...

Клинический случай Пациентка: В. 46 лет Диагноз: дольковый рак молочной железы. Комбинированное лечение 2007 год. Прогрессирование 2017 год. Анамнез: 2007 г. комбинированное лечение рака молочной железы I стадии. 10 лет наблюдения. Появление асцита (жидкость в животе), одышка. Диагностическая лапароскопия. Расхождение в диагнозах на основании цитологического и гистологического исследования (3 разных диагноза). Отказ в лечении. Симптоматическая терапия по месту...

Ираида Алексеевна поступила в клинику «Медицина 24/7» с сильными болями и затруднённой подвижностью из-за метастазов в костях таза на фоне рака молочной железы 4 стадии. Основной метастаз рака молочной железы сдавливал крупные нервные стволы в области позвоночника, вызывая некупируемый консервативно болевой синдром, а также приводил к нарушению функции соответствующих нервов....

Проводится ли лучевая терапия после операции?

Клинические исследования продемонстрировали равную продолжительность жизни пациенток после мастэктомии и радикальной резекции, но частота рецидивов в оставленной ткани груди после резекции много выше, поэтому во всех 100% случаев резекция обязательно дополняется послеоперационной лучевой терапией.

Полное удаление груди с опухолью до 7 см не требует послеоперационного облучения. Вопрос о дополнительной лучевой терапии ставится только при изначально не операбельном раке, когда предоперационная химиотерапия уменьшила размер новообразования до операбельного.

Основная лечебная тактика при раке молочной железы заключается в ее хирургическом удалении (мастэктомия) как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой, гормональной и химиотерапией. Хирургическая стратегия современного лечения направлена на обеспечение решения двух главных задач - надежность излечения от опасного заболевания и создание условий, позволяющих осуществить восстановление груди после мастэктомии и улучшить качество жизни пациента.

Радикальные методы хирургического лечения

В числе всех онкологических заболеваний у женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место и второе место после заболеваний сердца и сосудов - в числе причин смертности. Количество больных РМЖ каждый год увеличивается в среднем на 1-2%. Это свидетельствует в пользу необходимости предпочтения наиболее радикальных методов лечения.

В то же время, при начальных стадиях, удельный вес которых возрос в последнее 10-летие, возможно выполнение операций органосохраняющего характера с реконструктивно-пластическими элементами или даже без них, а достижения в области эндопротезирования позволяют в значительной мере улучшить качество жизни перенесших подобные операции даже на более поздних стадиях заболевания.

Мастэктомия по Холстеду-Майеру

Классическая радикальная операция. Она основана на принципе этапного распространения раковых клеток от первичной опухоли в регионарные лимфатические узлы через сосуды и одноименные коллекторы.

Поэтому суть операции заключается в удалении молочной железы с кожей и подкожной клетчаткой единым комплексом с грудными мышцами (малой и большой), а также с лимфоузлами и подкожной жировой клетчаткой, расположенными в подключичной, подмышечной и подлопаточной областях.

Характер разреза кожи при операции зависит от участка локализации опухоли. Преимущественно применяется овальный поперечный разрез, позволяющий без особого натяжения соединить кожным швом края раны при любой ее локализации. Этот метод применялся при всех стадии рака молочной железы, но приводил к развитию у большинства пациентов серьезных поздних осложнений, особенно в виде ограничения подвижности в плечевом суставе (у 60%). В настоящее время методика Холстед-Майера выполняется только в случаях:

1. Прорастания опухоли в большую грудную мышцу.
2. Вовлечения в злокачественный процесс лимфоузлов, расположенных по задней поверхности этой мышцы.
3. Необходимости паллиативной операции в качественного единственного решения.

Мастэктомия по Пейти-Дайсону

Является результатом поиска более щадящих решений оперативного вмешательства, представляющая собой модификацию предыдущего вида. Автор методики основывался на том, что лимфатические капилляры и сосуды обильно пронизывают кожу и подкожный жировой слой, но почти отсутствуют в фасции грудных мышц. Поэтому D. Patey предложил сохранять большую грудную мышцу наряду с широким иссечением кожи и подкожной клетчатки вокруг ракового новообразования. В целях же удаления подключичных и верхушечных подмышечных лимфоузлов им предложено было ограничиться удалением только малой грудной мышцей. Эта методика позволила несколько снизить процент и выраженность поздних послеоперационных осложнений.

Мастэктомия по Маддену

Еще более щадящий метод, при котором сохраняются обе грудные мышцы. Удаление молочной железы осуществляется единым блоком с подкожным жировым слоем, подключичными, подмышечными и подлопаточными лимфатическими узлами. Операция характеризуется не меньшим радикализмом, но сопровождается значительно меньшей травматичностью (по сравнению с предыдущими), меньшей кровопотерей и лучшим и более быстрым заживлением раны.

Но самое главное - в результате применения модификации по Маддену сохранение мышц позволяет исключить или значительно уменьшить число пациентов с развитием ограничения функциональной подвижности плечевого сустава и получить более приемлемый косметический эффект. Благодаря этому оперативные модификации подобного типа считаются функционально щадящими.

В течение последних лет наметилась тенденция к уменьшению объемов хирургического вмешательства с сохранением радикализма в онкологическом плане. Возможность отхода от агрессивной тактики, которая сохранялась на протяжении десятилетий, объясняется:

• значительным увеличением (в числе всех больных РМЖ) женщин с ранними стадиями заболевания;
• совершенствованием инструментально-диагностических методик;
• разработкой и применением эффективных комбинаций хирургического лечения с целевым, гормональным, химиотерапевтическим и лучевым видами воздействия;
• пересмотром биологических и клинических концепций развития злокачественных процессов - они учитывают не только стадию рака, но и степень его активности, темпы опухолевого роста, разнородность клеток, гормональное состояние организма и его реактивность.

Все это позволяет спрогнозировать течение заболевания, вероятность осложнений и избрать тактику лечения.

Перечисленные виды радикальной мастэктомии дают возможность достаточно успешно решать задачи лечебного характера. Однако после их выполнения значительно ограничены реконструктивные возможности, связанные с:

1. Необходимостью восстановления дефицита мягких тканей при отсутствии их резерва.
2. Созданием переходной складки и сосково-ареолярного комплекса.
3. Созданием и коррекцией формы и объема железы.
4. Восстановлением симметричности молочных желез.

Подкожная мастэктомия

Это методика, позволяющая оптимально решать основные задачи лечения:

1. Сохранение в достаточной степени радикальности хирургического вмешательства и онкологической безопасности.
2. Существенное облегчение первичной реконструкции железы в целях достижения максимально возможных эстетических результатов.

Эта методика заключается в почти полном отсепаровывании от кожи и удалении железистой и жировой ткани молочной железы. При этом удаляется и сосково-ареолярный комплекс, что значительно ухудшает ожидаемые эстетические результаты операции. Поэтому многие хирурги-онкологи стремятся к его сохранению, для чего используются различные модификации.

К сожалению, это не всегда возможно. Сохранение соска и ареолы зависит от:

• размеров первичного узла;
• локализации опухоли и ее расстояния до сосково-ареолярного аппарата;
• выраженности внутрипротоковых компонентов;
• клеточного типа опухоли и характера ее роста;
• степени вовлечения сосково-ареолярного аппарата в раковый процесс (по разным данным она составляет от 5,6 до 31%).
• состояния регионарных лимфоузлов.

При подкожной мастэктомии используются различные разрезы, обеспечивающие широкий визуальный доступ. В зависимости от условий, может применяться расширенная подкожная мастэктомия, предусматривающая разрез под железой от окологрудинной линии до средней подмышечной. Он позволяет удалить ткань железы вместе с мышечной фасцией у основания, обнажить выводящие протоки соска, а в подмышечной впадине - легко выделить и удалить отростки молочной железы вместе с лимфоузлами.

Подкожная мастэктомия дает возможность одновременно провести реконструктивную операцию молочной железы за счет перемещения собственных тканей или сформировать карман под большой грудной мышцей для размещения импланта.

Выбор какого-либо из перечисленных методов во многом зависит от стадии распространенности опухолевого процесса.

Осложнения после мастэктомии

Несмотря на постоянное совершенствование методик хирургического лечения, число осложнений остается достаточно высоким - от 20 до 87%. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде способствуют интенсивному развитию соединительной ткани в области операции и возникновению поздних осложнений. Факторами риска являются:

1. Пожилой возраст (после 60 лет).
2. Ожирение и даже просто избыточная масса тела.
3. Значительный объем грудных желез (от 4-го размера).
4. Сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, хронические заболевания легких и сердца, артериальная гипертензия.
5. Дополнительная, проведенная до операции, лучевая и/или гормональная терапия.

Основные ранние осложнения

• лимфорея (истечение лимфы), возникающая после радикальной мастэктомии у всех больных;
• краевой некроз с последующим расхождением лоскутов тканей в местах их соединения; это происходит преимущественно вследствие избыточного натяжения мягких тканей при их дефиците;
• присоединение инфекции и нагноение раны.

Причины лимфореи, независимо от объема операции - это удаление лимфоузлов и неизбежное пересечение соединяющих их лимфатических сосудов. Перевязка всех сосудов по ходу операции невозможна, поскольку большинство из них остаются невидимыми. Продолжительность обильной лимфореи может составлять 1 месяц и более, что создает условия для инфицирования и развития краевого некроза, отдаления сроков проведения дополнительной противораковой терапии, формирования серомы (лимфоцеле) в подмышечной зоне, представляющую собой полость, окруженную капсулой и заполненную лимфой. Ее формирование требует повторного хирургического вмешательства.

Поздние осложнения после мастэктомии

Возникают у всех больных и при любых методиках, но они особенно выражены при использовании метода Холстеда-Майера. Комплекс наиболее типичных осложнений, названный постмастэктомическим синдромом, включает:

1. Нарушение оттока лимфы от тканей конечности (лимфостаз).
2. Сужение или полное закрытие просвета подключичной и/или подмышечной вен, в результате чего нарушается отток венозной крови.
3. Развитие грубых послеоперационных рубцов с вовлечением подмышечных нервов.

Эти осложнения являются причиной длительного или даже постоянного выраженного отека конечности, развития приводящей контрактуры плеча (у 60%), ограничивающей подвижность в плечевом суставе и сопровождающейся частыми болями, стойкой утратой трудоспособности.

Гимнастика

Определенным положительным результатом обладает гимнастика после мастэктомии, рекомендованная существующей в США «Ассоциацией по проблемам рака молочной железы и мастэктомии». Гимнастика включает такие упражнения, как причесывание волос, сжимание кистью резинового мячика, вращение и качание рук, заведение их за спину с помощью полотенца и по типу застегивания бюстгальтера.

Реконструкция молочной железы

Восстановление груди после мастэктомии проводится одновременно с основной операцией или, если это невозможно, приблизительно через полгода после нее. Разработано много различных реконструктивных методик, которые условно подразделяются на 3 группы:

1. Реконструкция тканями самого пациента, представляющая собой перемещение лоскута ткани с сохраненным кровотоком - подвздошно-бедренный, лоскут большого сальника, лоскут прямой мышцы живота вместе с кожей (TRAM-лоскут) на ножке или свободный и другие.
2. Использование экспандеров и силиконовых имплантов.
3. Комбинированные методики - использование методов первой и второй групп. Например, дефицит тканей восполняют лоскутом с задней поверхности спины, а для дополнительного объема, коррекции формы и симметрии используются силиконовые импланты.

Реконструктивные методы по своим возможностям и эффективности располагаются в такой последовательности:

1. Возможно максимальное использование органосохраняющих методик с последующим замещением объема путем перемещения местных тканей. Этот вариант в большинстве случаев позволяет воссоздать объем, форму и даже симметрию молочных желез.
2. Реконструкция железы с помощью эндопротезов после проведения подкожной мастэктомии с сохранением комплекса сосок-ареола. Возможна и комбинация того же метода мастэктомии с мышечным (без кожи) лоскутом со спины и добавлением (при необходимости) эндопротеза.
3. TRAM-лоскутный метод, который используется при невозможности применения вышеперечисленных вариантов, поскольку техническое его выполнение намного сложнее. Кроме того, он наносит значительный ущерб донорской области.

Лечение РМЖ планируется хирургом-онкологом с участием других специалистов - морфолога, химиотерапевта и радиолога, что позволяет обеспечить возможность оптимального выбора метода операции, системного лечения и послеоперационной реабилитации.