Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Методы медикаментозного и хирургического лечения

Основной контингент пациентов, формирующих структуру слепоты и слабовидения по зрению, составляют больные с терминальной болящей глаукомой, у которых медикаментозная терапия и неоднократные попытки хирургического лечения не способствовали стабилизации глаукоматозного процесса. . Инстилляции различных групп гипотензивных препаратов не приводили к купированию болевого синдрома и снижению офтальмотонуса.

Анализ публикаций показал, что у больных с терминальной глаукомой практически во всех случаях имели место различные хирургические вмешательства, которые не дали стойкого гипотензивного эффекта и сопровождались большим числом осложнений . Неблагоприятные исходы хирургии глаукомы у больных объяснялись повышенной проницаемостью сосудов увеального тракта и выраженной фибропластической реакцией с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока.

Попытки применения цитостатиков для получения лучших результатов хирургического лечения при терминальной болящей глаукоме не оправдали надежд на достижение стойкой нормализации офтальмотонуса, при этом сопровождаясь тяжелыми осложнениями . Помимо осложнений, присущих только хирургическим методикам, отмечено появление стойкой гипотонии (до 25,9%) с развитием гипотонической макулопатии (до 12,1%) .

Использование дренажных устройств в ряде случаев позволило добиться стойкого снижения ВГД в глазах с терминальной глаукомой. В то же время дренажная хирургия нередко была сопряжена с тяжелыми осложнениями, среди которых отмечены гипотония, ограничение подвижности глазного яблока, протрузия дренажа, формирование кистозной фильтрационной подушки, эрозия конъюнктивы, смещение импланта, гифема, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. Послеоперационная гипотония в ряде случаев приводила к таким серьезным осложнениям, как цилиохориоидальная отслойка, супрахориоидальные геморрагии, гипотоническая макулопатия, дистрофии роговицы и субатрофия глаза .

Отсутствие зрительных функций и наличие болевого синдрома долгое время являлось показанием к удалению глаз с терминальной болящей глаукомой. . Попытка сохранить глаз как орган легла в основу медикаментозной блокады цилиарного нервного узла, введением спиртового раствора в ретробульбарное пространство с последующей его атрофией. Однако кратковременный анальгезирующий эффект, рецидив болевого синдрома и отсутствие гипотензивного эффекта приводили к необходимости энуклеации глаза в 8,7-11,8 % случаев .

Циклодеструктивные вмешательства

Новым этапом в лечении терминальной глаукомы стало появление циклодеструктивных технологий, носящих органосохранный характер, основной целью которых являлось достижение анальгезирующего эффекта со снижением внутриглазного давления и сохранением глазного яблока как органа .

Первые сообщения об операциях, направленных на локальную деструкцию цилиарного тела с целью уменьшения продукции внутриглазной влаги и, тем самым, снижения внутриглазного давления, появились в первой половине-середине прошлого века. Исследования велись одновременно по нескольким направлениям, среди которых следует выделить криодеструкцию, диатермокоагуляцию и фотокоагуляцию цилиарного тела. .

Впервые Weve H. в 1933 году применил переменный ток высокой частоты и большой силы для селективной абляции цилиарных отростков. Vogt A. в 1936 году модернизировал методику, предложив метод пенетрирующей диатермокоагуляции цилиарного тела. Механизм действия диатермокоагуляции заключался в воздействии на сосудисто-нервные сплетения и структуру цилиарного тела, вызывая их денервацию, частичную атрофию с последующим уменьшением выработки внутриглазной жидкости .

Однако по мере накопления опыта и анализа результатов операций авторы выявили специфические недостатки методики: трудность дозировки электрического тока, непредсказуемость результата, геморрагические осложнения и развитие гипотонии с риском субатрофии глазного яблока, что не способствовало внедрению метода диатермокоагуляции цилиарного тела в практику .

Большое признание в Советском Союзе получила диатермокоагуляция склеры в модификации Архангельского В.Н., представленная в 1957 году. Плоским электродом наносились неперфорирующие диатермокоагуляты в 2 мм от лимба на протяжении 1/3 окружности ресничного тела .

Патогенетическое действие операции было основано на истончении склеры в зоне воздействия, которая становилась местом наименьшего сопротивления для повышенного внутриглазного давления. Коагуляция предусматривала уменьшение кровоснабжения цилиарных отростков и вызывала деструкцию нервных сплетений цилиарного тела. Операция давала хороший гипотензивный эффект, однако не исключала осложнений, которые были связаны с передозировкой электрического тока, обусловленной индивидуальной чувствительностью пациентов и трудностью дозирования электрической энергии. Среди осложнений были отмечены иридоциклит, кровоизлияния в стекловидное тело, некроз склеры .

Попытка поиска эффективных, и менее опасных методов воздействия на цилиарное тело нашла свое отражение в применении криогенных технологий воздействия на цилиарное тело. Первое сообщение о криодеструкции цилиарного тела было сделано Bietti G. в 1933 году, который в 1950 году представил первые результаты экспериментальных и клинических исследований. Автор применил аппликатор с площадкой 4 мм, охлаждающийся снегом углекислоты, которым наносилось 6 аппликаций по лимбу с экспозицией 30-60 с. Морфологические исследования выявили отек тканей в области приложения аппликатора, обильное кровенаполнение тканей переднего сегмента глаза, особенно цилиарных отростков с деструкцией пигментированного и непигментированного эпителия цилиарных отростков. Явления стаза крови, экссудации стихали, и процесс заканчивался атрофией плоской части цилиарного тела и цилиарных отростков.

Результаты экспериментальных исследований послужили основой для клинического применения криодеструкции цилиарного тела. Bietti G. (1950) отметил хорошую переносимость операции пациентами, отсутствие тяжелых осложнений, кроме легкого ирита в раннем послеоперационном периоде криопексии. Однако стойкая компенсация ВГД была достигнута только у 16 из 21 пациента .

В последующие годы метод криодеструкции был экспериментально и клинически изучен многими авторами . De Roetth в 1966 году, подводя итоги экспериментальным и клиническим результатам, подчеркивал преимущества криогенного метода перед диатермокоагуляцией. Криоаппликации лучше переносились больными, не вызывали стойких изменений конъюнктивы и склеры, сопровождались меньшим реактивным воспалением цилиарного тела и радужки, не вызывали тяжелых осложнений .

Следующим этапом по усовершенствованию криогенного метода были исследования, направленные на оптимизацию технологии с более обоснованным выбором температурных режимов и экспозиции . Было доказано, что использование сверхнизких температур (от -100 до -180° С) имеет очевидные преимущества перед умеренно низкими температурами (от -70 до -80° С) с дозированием зоны и уменьшением времени воздействия. Аморфный лед, образующийся при использовании сверхнизких температур, не вызывает разрыва капилляров, тонких коллагеновых волокон, позволяет строго ограничить зону воздействия по диаметру аппликатора, а глубину проникновения в ткани глаза - по экспозиции холода..

В отдаленные сроки наблюдения нормализация ВГД в сочетании со снятием болевого синдрома была выявлена в 66 % - 83,8 % случаев . По мере накопления опыта использования сверхнизких температур выявлены и специфические недостатки методики: в раннем послеоперационном периоде во всех случаях имела место воспалительная реакция, зачастую с выпадением фибрина в переднюю камеру, частое развитие гифемы. В ряде случаев выявлена стойкая гипотония с дальнейшим развитием субатрофии и фтизиса глазного яблока .

Криогенные методы и сегодня находят широкое применение в витреоретинальной хирургии. В отдельных работах указывается на благоприятные результаты при сочетании криогенных и лучевых методов циклодеструкции при глаукоме . Однако отсутствие промышленного выпуска криогенных установок с широким диапазоном используемых температур не позволило в полной мере реализовать преимущества их технологии.

Циклофотокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы

Первым фотокоагуляцию над областью цилиарного тела и цилиарных отростков при помощи ксенонового источника света применил Weekers R. в 1961 году. Однако метод не вошел в широкую практику из-за осложнений и сложности дозирования данной методики .

Повсеместно на смену криогенных источников пришли лазерные методы воздействия, которые открыли новые возможности в лечении больных с терминальной болящей глаукомой .

Одним из преимуществ лазерных циклодеструктивных методов перед диатермией, циклокриопексией и ксеноновой ЦФК является возможность более точной фокусировки воздействия на меньшую по размерам и более четко отграниченную область с низкой абсорбцией лазерной энергии тканью-передатчиком (склера), что позволяет уменьшить количество осложнений .

По механизму воздействия циклофотокоагуляция была аналогична криовоздействию: повреждение цилиарного эпителия с зоной его некроза и кровенаполнение цилиарных отростков непосредственно в послеоперационном периоде. Процесс завершался снижением сосудистой перфузии в цилиарных сосудах в послеоперационном периоде, что приводило к выраженной атрофии цилиарных отростков в течение 4-8 недель после операции .

В 1969 году Smith R. and Stein M. впервые сообщили о возможности применения рубинового и неодимового лазера для циклодеструкции .

Лазерная циклофотокоагуляция проявила себя как простая и более дозируемая процедура . Bеckham et al. в 1972 году применили в качестве метода циклодеструкции энергию рубинового лазера, в последующем (1973) заменив его на энергию Nd:YAG-лазера .

Последующие клинические исследования доказали, что такие вмешательства малотравматичны, технически просты и могут быть произведены в амбулаторных условиях. Авторы отметили хорошую переносимость пациентами лазерного излучения и возможность достижения гипотензивного эффекта операции .

Для доставки лазерной энергии к цилиарному телу при проведении ЦФК используется две методики: бесконтактная и контактная.

Бесконтактную методику ЦФК при помощи Nd:YAG-лазера впервые использовали Hampton C., Shields M.B. в 1988 году. Авторы производили ЦФК через щелевую лампу с вмонтированным лазером или с применением контактной линзы. Обычно проводилось 30-40 аппликаций в 1-2 мм от поверхности конъюнктивы, равномерно распределённых по окружности на 3600 над проекцией области цилиарного тела . В последующих исследованиях авторами отмечена возможность применения в 2-4 сеанса поэтапно, повторяя воздействие лазерного излучения при недостаточном гипотензивном эффекте предшествующего этапа .

По данным разных авторов купирование болевого синдрома и снижение ВГД после применения бесконтактной методики с использованием Nd:YAG-лазера выявлено от 65 % до 71,3 % в 1-й год наблюдения и от 38,0 % до 56 % - в сроке наблюдения 5 лет. В то же время авторы отмечали появление осложнений: фтизис - от 6,9 % до 8,6 %, потерю остаточных зрительных функций - от 4 % до 56 %, дефекты эпителия - от 1,9 % до 8,6 %, отёк роговицы - 6 % и гифему - 0,6 % случаев, что обуславливало поиск новых методик технологии YAG-лазерного воздействия .

Предложенные различные методики бесконтактной транссклеральной YAG-лазерной циклодеструкции отличались по ряду параметров: мощности энергии, экспозиции воздействия, диаметру наконечника лазера, площади воздействия, количеству коагулятов, расстоянию наконечника зонда от поверхности конъюнктивы, углу приложения наконечника относительно склеры, комбинацией с другими методами или этапами воздействия, что затрудняло сравнение их эффективности .

При бесконтактной методике ЦФК, в отличие от контактной, энергия лазера частично отражается на границе «воздух-ткань», обратное рассеивание может достигать 40% общей энергии. Контактная методика ЦФК позволяет значительно уменьшить этот феномен и снизить уровень рассеивания лазерной энергии, необходимый для циклодеструктивного воздействия. Поэтому на смену бесконтактному воздействию пришла более прогнозируемая контактная коагуляция, где для доставки лазерной энергии к цилиарному телу применялся гибкий световод, наконечник которого плотно прикладывали к склере, обеспечивая максимально точную фокусировку лазерной энергии .

В то же время при контактной транссклеральной ЦФК тканью передатчиком лазерной энергии является склера, имеющая наибольший коэффициентом пропускания для лазерного излучения в ближней ИК области спектра, которую, в частности генерирует полупроводниковый диодный (λ=0,81 мкм) и Nd:YAG (λ=1,06 μкм) лазеры. Проходя сквозь склеру, лазерная энергия поглощается в пигментированных клетках цилиарного тела и в его отростках, поэтому эти лазеры могут быть использованы для транссклеральной коагуляции цилиарного тела с наибольшей эффективностью .

При контактной методике для доставки энергии лазера к цилиарному телу и его отросткам используют светопроводящий зонд Nd:YAG-лазера. Первым в России данную методику применил Краснов М.М. и Наумиди Л.П. в 1988 году . Авторы, применяя данную методику, используют энергию варьирующую в широких пределах от 4 до 9 Вт при экспозиции от 0,12 до 10 секунд, нанося аппликатором по окружности 3600 от 16 до 40 коагулятов, обходя зону от 3-х и 9 часов (зона расположения задних длинных цилиарных артерий) .

Морфологические исследования зоны операции ЦФК с применением Nd:YAG-лазера, проведенные Красновым М.М., Наумиди Л.П. (1988), выявили, что основные деструктивные изменения локализовались в цилиарном теле и его отростках соответственно зоне воздействия лазерного пучка .

С внедрением лазерных методов лечения появились принципиально новые возможности в лечении больных с терминальной глаукомой. В нашей стране использование волоконной оптики для доставки лазерного излучения привело к разработке транссклеральных лазерных вмешательств и созданию транссклеральной лазерной коагуляции - нового способа облучения цилиарного тела ab externo со стороны наружной поверхности глазного яблока. Результаты первых экспериментальных и клинических исследований были представлены в серии работ Краснова М.М. с соавт. (1988) .

Созданная экспериментальная установка использовала лазерный источник на иттрий-алюминиевой гранате с длиной волны 1,06 мкм, в импульсном режиме с частотой 50 Гц и длительностью импульса 8,9 мс. Энергия лазерного импульса была в диапазоне 0,05-5 Дж. В ходе лазерного вмешательства наконечник лазерного световода легким надавливанием приводили в контакт с конъюнктивой, направляя лазерный пучок к наружной поверхности глаза. Разрушение цилиарных отростков в зоне лазерного воздействия достигалось в диапазоне 0,3-0,7 Дж.

В данном исследовании авторы указывали на зависимость послеоперационной реакции глаза от величины применяемой лазерной энергии. Проведенные гистологические исследования иридо-цилиарной зоны глаза выявили дозозависимость степени повреждения цилиарных отростков и цилиарного тела от параметров применяемой лазерной энергии , что соответствовало результатам Shields M.B. et al. (1963), которые отмечали прямую зависимость выраженности воспалительной реакции глаза от энергии импульса .

В то же время клинические исследования доказали хорошую переносимость пациентами лазерного воздействия с возможностью достижения гипотензивного эффекта операции .

Однако данный метод в тот период времени не вошел в широкую практику из-за отсутствия отечественной серийной лазерной аппаратуры, необходимости наличия охлаждающей системы и отсутствия отлаженной системы воздействия.

Диод-лазерная циклофотокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы

В 90-е годы, благодаря разработке, серийному выпуску, появлению на российском рынке новых, экономически доступных отечественных лазерных установок, не уступающих, а в чем-то и превосходящих импортные аналоги, и фундаментальным работам Волкова В.В. (1991, 1993), Бойко Э.В. (2000, 2012), транссклеральная ЦФК при помощи полупроводникового диодного лазера получила наибольшее внедрение в лечении терминальной глаукомы .

Сравнительные испытания диодного (λ=0,81 мкм) и Nd:YAG-лазера (λ=1,06 мкм) показали большую эффективность и безопасность диодного лазера .

Экономические предпосылки, простота в эксплуатации и обслуживании, долговременный ресурс работы при невысокой стоимости определили большее внедрение в отечественную практику .

Это позволило расширить возможности диод-лазерной ЦФК, методика стала применяться в нескольких видах операций: транссклерально, транспупиллярно и эндоскопически .

Эндоcкопическая циклофотокоагуляция (ЭЦФК) представляет собой относительно новый метод, введенный в 1990 году Shields M.B. et al и Uram M. (1990), которые произвели эндоскопическую селективную коагуляцию цилиарных отростков диодным эндолазером при непосредственной визуализации процесса . В целом эффективность эндоскопической циклодеструкции, по данным различных авторов, составила от 17 до 82% . В то же время имели место осложнения, среди которых стоит выделить гемофтальм, гипотонию, отслойку сосудистой оболочки, снижение остаточных зрительных функций, повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде, гифему и даже фтизис глаза .

Лазерная установка для ЭЦФК включает в себя диодный лазер, излучающий в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм, в качестве источника света использовался луч гелий-неонового лазера мощностью 175 Вт для прицеливания и видеокамеру, обеспечивающую визуализацию изображения зоны вмешательства на экране в режиме реального времени. Все зонды для ЭЦФК вводятся интраокулярно через фиброоптику 18-20G .

В последующих исследованиях методику ЭЦФК применяли как этап в комбинированном лечении. В литературе встречаются сообщения применения ЭЦФК в педиатрической практике (34 глаза) при афакии и артифакии. По данным Carter B.C. (2007) ВГД было компенсировано в 53% случаев при сроке наблюдения 44 месяца. Однако процедура в 8 из 34 глаз выполнялась в 2 сеанса . Al-Haddad C.E. et al. в своём исследовании отмечали компенсацию офтальмотонуса после 1-го сеанса ЭЦФК только в 17,0% .

Методику ЭЦФК авторы применяли как этап при вторичной глаукоме на фоне травмы глаз, при операционном доступе через pars plana, в сочетании с факоэмульсификацией катаракты или при проведении сквозной кератопластики вследствие меньшей частоты отторжения трансплантата роговицы .

Основные осложнения методики ЭЦФК включали потерю остаточных зрительных функций (17,24%), гифему (3,44%), буллезную кератопатию (3,44%), дисперсию пигмента радужной оболочки. Авторы отмечают снижение эффекта после 18-24 месяцев наблюдения .

В исследовании 50 пациентов после ЭЦФК Murthy G.J. et al. (2009) отмечали снижение ВГД до уровня компенсации в 82,2% случаев при среднем сроке наблюдения 12,3 месяца (3-21 месяцев) . Yu M.B. et al. (2006) отмечали нормализацию офтальмотонуса в 51% случаев при среднем сроке наблюдения 10,8 месяцев (от 6 до 16 месяцев) . Lima F.E et al. (2004) отмечали снижение офтальмотонуса в 73,53% случаев в сроке наблюдения 24 месяца. Однако отмечаются осложнения: гифема - 17,64% и отслойка хориоидеи - 2,94 % . Neely D.E. et al. (2001) применили этапную ЭЦФК у 29 пациентов (36 глаз), получив нормализацию ВГД в 43,0% при среднем сроке наблюдения 19,25 месяцев. Послеоперационные осложнения включали отслойку сетчатки (2 глаза), гипотонию (1 глаз) и снижение остроты зрения от движения руки у лица до потери светоощущения (1 глаз). Все 4 осложнения были выявлены у пациентов с афакией .

Применение эндоскопической методики циклофотокоагуляции в сочетании с факоэмульсификацией катаракты по данным Lima F.E. et al. (2010) на основе анализа 368 глаз приводило к купированию болевого синдрома в 90,76% случаев, однако компенсация ВГД происходила только в 55,7% случаев при среднем сроке наблюдения 35 месяцев. Из осложнений авторы выделяли повышение ВГД в 14,4%, экссудацию фибрина в переднюю камеру - в 7,06%, кистозный отёк макулы - в 4,34%, гипотонию - в 2,17% и бомбаж радужки - в 1,08% случаев .

Особенностью ЭЦФК является вскрытие передней камеры, что обусловливает сопутствующий риск осложнений проникающей операции (отслойка сосудистой оболочки, гифема, эндофтальмит и др.). Поэтому применение ЭЦФК в лечении глаукомы при относительной сохранности остроты зрения, по мнению ряда авторов, не всегда оправдано вследствие риска возможных осложнений. В то же время осложнения методики могут суммироваться как обусловленные этапом (ЭЦФК), так и основным вмешательством .

Наряду с эндоскопической методикой диод-лазерной циклофотокоагуляции была апробирована методика транспупиллярной циклокоагуляции. Лазеркоагуляты наносятся непосредственно на отростки цилиарного тела, которые могут визуализироваться в ряде случаев при помощи линзы Гольдмана, и наличии технических условий проведения процедуры - дилатации зрачка, наличие большой иридэктомии, аниридии или широкой передней синехии, смещающей радужку кпереди. Наиболее часто использовались параметры процедуры: размер светового пятна - 50-100 мкм, мощность - 700-1500 мВт, экспозиция - 0,1-0,2 с, 3-5 аппликаций на каждый отросток .

Однако отсутствие прозрачности оптических сред, длительное применение миотиков, ригидность зрачка, наличие синехий радужки, псевдоэксфолиативный синдром ограничивали применение данной методики, которая не была лишена осложнений: ирита, иридоциклита, помутнения стекловидного тела, гифемы, кровоизлияний в стекловидное тело, образования задней круговой синехии .

Методика контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции

Первое применение диодного лазера при контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК отмечено в 90-х годах прошлого столетия. Впервые в России данную методику применил Волков В.В. с соавт. в 1991-1993 годах, а в 1992 году Hennis H.L. - один из первых иностранных хирургов .

Появление отечественного полупроводникового диодного лазера фирмы «Алком» (Санкт-Петербург) с зондом для контактной транссклеральной ЦФК способствовало становлению технологии, что было обусловлено преимуществами: доступностью, простотой применения, возможностью дозирования и повторного применения методики при наименьшем риске осложнений. Контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК получила наибольшее распространение в лечении терминальной болящей глаукомы .

В последнее десятилетие контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК стала наиболее применяемой методикой в лечении терминальной болящей глаукомы благодаря простоте и неинвазивности, компактности аппаратуры, легкости дозирования и низкой стоимости аппаратуры. В многочисленных исследованиях доказана возможность снижения офтальмотонуса, сохранение остаточных зрительных функций и глаза как органа.

По данным авторов, эффективность (купирование болевого синдрома и снижение офтальмотонуса) контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК очень вариабельна - от 25 до 84% в различные сроки наблюдения .

Однако в ряде случаев отмечены различные осложнения, которые включают реактивный иридоциклит, случаи злокачественной глаукомы, недостаточный гипотензивный эффект с необходимостью повторных операций, гипотонию, возможность геморрагических осложнений вплоть до фтизиса глаза.

Наряду с серьезными осложнениями многие авторы отмечают непредсказуемость гипотензивного эффекта, выраженный болевой синдром и другие осложнения, что ограничивает широкое применение методики в лечении терминальной болящей глаукомы. Использование контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции цилиарного тела направлено на снижение продукции внутриглазной жидкости вследствие частичной атрофии цилиарного тела и его отростков .

В то же время, несмотря на неоспоримые преимущества метода, не всегда удаётся добиться прогнозируемых результатов, что обусловлено сложностью контингента больных с терминальной глаукомой и чрезмерной лазерной энергией, не учитывающей различную структуру цилиарного тела терминального глаза .

Применяемые технологии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК требуют дальнейшего совершенствования. Отсутствует единое мнение в обосновании применяемых параметров суммарной лазерной энергии. Наиболее часто авторы считают симптом «щелчка» индикатором передозировки, при появлении которого многие офтальмохирурги рекомендуют снижать мощность лазерного воздействия. Суть данного феномена состоит в моментальном преобразовании в фокусе поглощения лазерной энергии воды в пар «вапоризации», что ведет к образованию ударной и звуковой волн. При этом офтальмохирургами отмечена связь используемых режимов лазерного воздействия и появления данного симптома .

Бойко Э.В. с соавт. (2012) в экспериментальном исследовании при применении различных параметров лазерной энергии выявлена различная степень выраженности послеоперационной реакции и деструкции цилиарного тела с большей выраженностью при больших параметрах суммарной лазерной энергии .

Морфологические исследования показали, что при воздействии диодным лазером в средних параметрах (мощность - до 1500 мВт, экспозиция - 1,5 сек) в зоне коагулята возникает временный отек и отслойка цилиарного тела, при применении более высокой энергии и экспозиции возможен посткоагуляционный некроз цилиарного тела, его отростков и склеры . Согласно данным литературы, контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК может сопровождаться такими осложнениями, как увеит, гифема, стойкая гипотония и даже субатрофия глаза . Осложнения методики могут быть обусловлены передозировкой лазерной энергии, диапазоны которой варьируют в широких пределах по мощности, экспозиции и зоне воздействия (табл. 1) .

В то же время офтальмохирургами зачастую отмечена неадекватная реакции глаз с терминальной глаукомой на выполненную контактную транссклеральную диод-лазерную ЦФК при применении одинаковой суммарной лазерной энергии: ареактивное течение послеоперационного периода и стойкий гипотензивный эффект - в одних случаях, и выраженность послеоперационной реакции с гемофтальмом, иридоциклитом - в других. В отдаленные сроки наблюдения выраженный гипотензивный эффект с нормализацией офтальмотонуса отмечается столь же закономерно, как и рецидив гипертензии и выраженная гипотония .

Механизм контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, основываясь на послеоперационной атрофии цилиарного тела и его отростков, не учитывает его исходное состояние: степень нарушения анатомо-топографической структуры цилиарного тела у пациентов с терминальной глаукомой может быть различной .

Появление тяжелых осложнений контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, по мнению ряда авторов, связано со сложностью индивидуального расчета параметров лазерной энергии и возможностью передозировки лазерного воздействия . Однако используемые методики отличаются по мощности, времени воздействия и количеству аппликаций, что сказывается на суммарной энергии лазерного воздействия .

Поэтому изучение причин осложнений, оптимизация методики контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК и анализ их зависимости от применяемой суммарной лазерной энергии является важной задачей экспериментальных и клинических исследований.

Терминальная (абсолютная) глаукома – последняя стадия такого распространенного на сегодняшний день заболевания, как глаукома, сопровождающаяся необратимыми последствиями во всех отделах глазного яблока и полной атрофией зрительного нерва, приводящей к слепоте.

Степень заболевания определяется состоянием передних цилиарных сосудов и уровнем внутриглазного давления. Когда заболевание только начинает развиваться, показатели глазного давления обычно не превышают 28 мм.рт.ст. Давление выше этого показателя приводит к расширению сосудов глаза, отеку роговицы и тканей глаза. Постоянно повышенное давление нарушает нормальное функционирование и обмен веществ глазных тканей, приводя в последствии к необратимым изменениям зрительной функции.

Абсолютная глаукома сопровождается сильными болями, поражением роговицы, неправильным восприятием светоощущения, внутренними разрывами, истончением и растяжением заднего и переднего глазных отделов, сопутствующими инфекционными заболеваниями глаз, и часто имеет неблагоприятный исход. В случае возникновения прободения глазной роговицы отмечается разрыв задних артерий и выталкивание оболочек глаза из глазного яблока во время высокого глазного давления.

Абсолютная глаукома имеет ярко выраженные симптомы, среди которых:

• сильная резь и боль роговицы, продолжающаяся на протяжении длительного времени;
• изменение внешнего вида глаза (он приобретает каменистый вид);
• отсутствие реакции восприятия света зрачками;
• выраженное выделение оттока жидкости с глаз;
• полное отсутствие зрения;
• повышенное внутриглазное давление;
• сдавливание глазных нервных волокон;
• плохое кислородное кровоснабжение клеток глаза;
• снижение кровообращения глазных тканей;
• неполноценное питание и разрушение зрительных волокон;
• атрофия зрительного нерва.

Клинические проявления абсолютной глаукомы у взрослых

При абсолютной глаукоме слепой глаз может длительное время на вид напоминать здоровый глаз и не вызывать дискомфорта у больного.

Позже могут возникнуть осложнения, например, не подлежащая операции глаукоматозная катаракта, язвы роговицы, дистрофический кератит. Иногда осложнения могут возникнуть не сразу, а медленно прогрессировать некоторое время, после чего глаза резко становятся красными (как будто налитые кровью), возникает сильная боль, наблюдается резкое ухудшение здоровья пациента.

Бывают случаи, когда происходит частичная атрофия зрительных волокон. В таких случаях пациенты имеют шанс на успешное лечение, заключающееся в частичном восстановлении зрения.

Важность своевременной диагностики заболевания

Ранняя диагностика заболевания очень важна, т.к. в некоторых случаях оперативное вмешательство в запущенной или развитой стадиях не дает гарантий даже на частичное восстановление зрения.

Поскольку абсолютная глаукома развивается незаметно, часто без ярко выраженных симптомов, своевременно выявить ее очень непросто даже опытным специалистам. Поэтому проявление даже самых незначительных симптомов, таких как дискомфорт, сухость, резь, боль глаз – повод обратиться к врачу для обследования.

Методы консервативного и оперативного лечения

При сильных глазных болях, сопровождающихся потерей зрения, применяются следующие методы лечения:

• рентгенотерапия;
• нейрэктомия;
• лечение с помощью ретробульбарного введения в глазное яблоко аминазина или спирта;
• в редких случаях удаление глаза.

При абсолютной глаукоме зрение равно нулю. Оценка зрительной функции определяется степенью компенсации стадии заболевания врачом во время измерения уровня внутриглазного давления и оценки состояния передних цилиарных сосудов. Декомпенсированная стадия заболевания – это стопроцентная абсолютная глаукома.

После неудачного консервативного лечения самым эффективным методом избавления от абсолютной глаукомы считается операция, во время которой устраняются сильные боли, возникшие в результате дегенеративных изменений нервных окончаний.

В основном хирургическое лечение направлено на снижение внутриглазного давления, сокращение болевого порога, сохранение слепого глаза. При абсолютной глаукоме, постоянно сопровождающейся сильным воспалением и болью, предстоит операция по удалению глаз. Прогноз в этом случае неблагоприятный, т.к. восстановление зрительных функций уже невозможно.

Очень важно, чтобы операции диатермокоагуляции цилиарных нервов и цилиаротомии при лечении абсолютной глаукомы прошли без осложнений (бывают случаи перерезки во время операции зрительного нерва), т.к. это наиболее благоприятно для снятия болевых ощущений и восстановления роговицы глаза. Обе операции сложны технически, но не опасны. Послеоперационное восстановление наступает очень быстро.

Когда возможности спасти глаза нет, проводится операция по удалению глазных яблок, после которой в косметических целях проводится интраокулярное протезирование.

Осложнения, возникающие после операции

Профессиональные офтальмологи все чаще говорят о неэффективности проведения обычных операций пациентам при глаукоме, объясняя это различными осложнениями, среди которых широко распространены:

• частые обильные глазные кровотечения;
• невозможность снижения внутриглазного давления;
• зияние раны;
• усиление боли.

На сегодняшний день, как показывает многолетняя мировая практика, лучшим вариантом офтальмологической хирургии при терминальной глаукоме считается оптикоцилиарная нейрэктомия. Это технически несложная операция, позволяющая быстро устранить боль, нормализовать внутриглазное давление, а главное – сохранить глаз как косметический орган.

Несомненно, существуют и противопоказания к проведению отпикоцилиарной нейрэктомии, к которым относят:

• запущенные дистрофические изменения роговицы;
• онкологию органов зрения;
• очень высокое внутриглазное давление, которое во время операции может привести к летальному исходу;
• тяжелое предоперационное состояние пациента.

Очень осторожно следует применять оптикоцилиарную нейрэктомию как метод оперативного лечения при трофических изменениях роговицы во избежание риска неблагоприятного результата.

Существует ли угроза невынашивания беременности при абсолютной глаукоме?

Абсолютная глаукома не оказывает негативного влияния на процесс зачатия и вынашивание плода. По результатам некоторых исследований, проводимых в Европе, у определенного процента женщин с патологией абсолютной глаукомы, наоборот, беременность способствовала нормализации глазного давления.

В основном, негативное влияние на развитие плода оказывают лекарства, которые принимает женщина во время лечения. Некоторые компоненты лекарств попадают в грудное молоко, нанося вред малышу.

Причины абсолютной глаукомы у детей

С каждым годом учащаются случаи диагностирования терминальной глаукомы у детей.

Абсолютная глаукома у детей возникает вследствие:

• генетической предрасположенности к заболеванию;
• внутриутробных нарушений развития плода;
• влияния неких факторов (лекарств, наркотиков, алкоголя) на плод во время беременности;
• перенесенных вирусных инфекций беременной (гриппа, краснухи, токсоплазмоза, сифилиса, кори и т.п.);
• патологий нервной, сердечнососудистой и эндокринной систем плода;
• гипоксии плода во время родов;
• механических травм беременной;
• интоксикации, авитаминоза матери;
• аномального внутриутробного развития глазных яблок плода.

Подобное заболевание у младенцев встречается редко. Если же оно возникает, остановить процесс развития и вовремя прооперировать ребенка гораздо проще, чем взрослого. Послеоперационное лечение в 94% случаев дает ребенку шансы нормально видеть. Чтобы не упустить возможность восстановления полноценного зрения малыша, важно вовремя диагностировать данное заболевание.

Признаки абсолютной глаукомы у детей

Очень часто удается диагностировать абсолютную глаукому у младенцев по определенным симптомам, а у детей постарше – по определенным поведенческим признакам, среди которых выделяют:

• беспокойное поведение ребенка;
• резкое снижение аппетита;
• беспокойный сон новорожденных;
• боязнь восприятия света;
• жалобы на плохое зрение;
• постоянное покраснение глаз;
• расширение зрачков;
• изменение структуры роговицы;
• расширенные сосуды склеры;
• резь и боль в глазах;
• изменение оттенка склеры;
• частые слезотечения и моргания.

Обычно, в начальной стадии, заболевание протекает без каких-либо симптомов, поэтому родителям, чтобы не упустить начало развития глаукомы, рекомендуется на протяжении первого года жизни малыша каждый месяц посещать педиатра.

Методы диагностики абсолютной глаукомы у детей

Абсолютная глаукома чаще всего диагностируется во время осмотра ребенка педиатром либо офтальмологом, реже – генетиком. Во время осмотра устанавливаются причины и стадия заболевания, подбираются наиболее эффективные варианты лечения. На первых этапах заболевания симптомы абсолютной глаукомы схожи с конъюнктивитом, поэтому для уточнения диагноза обязательно необходимо измерение внутриглазного давления и тщательный осмотр роговицы.

При лечении абсолютной глаукомы у детей применяют как медикаментозное, так и оперативное лечение.

Медикаментозное лечение представляет собой закапывание глазных капель новорожденным для нормализации внутриглазного давления. Но оно не является эффективным для восстановления нормальной функции зрения, поэтому, если нет противопоказаний, необходимо проведение операции, цель которой – снижение давления путем усиления оттока жидкости из глаза. Эффективность операции зависит от стадии болезни, наличия или отсутствия сопутствующих глазных заболеваний и возраста ребенка.

Послеоперационное лечение предусматривает дополнительную медикаментозную терапию для быстрейшего выздоровления. Если первая проведенная операция не дала положительных результатов, необходимо проведение второй операции. Важно провести ее как можно раньше, так как абсолютная глаукома развивается в детском возрасте очень быстро.

Измерять внутриглазное давление новорожденным лучше всего во время обычного сна, используя дополнительно снотворные препараты либо наркоз.

В связи с быстрым прогрессированием болезни в младенческом возрасте и с целью повышения шансов ребенка на сохранение в дальнейшем нормального зрения любые проявления глаукомы необходимо диагностировать как можно раньше и начинать их лечение в начальной стадии.

Диагноз абсолютная глаукома у детей – не приговор остаться слепым на всю жизнь. Современная микрохирургическая офтальмология позволяет остановить развитие заболевания, а в случае своевременного диагностирования, полностью восстановить зрение.

Серьезное офтальмологическое заболевание, которое приводит к полной потере зрения на последней стадии, называется терминальная глаукома. При развитии клинической картины стоит незамедлительно проконсультироваться с врачом, поскольку затягивание лечения может спровоцировать устойчивые сильные боли, слепоту или иссечение атрофированного органа.

Причины, вызывающие развитие недуга

Абсолютная болящая глаукома получила свое название из-за непрекращающихся болей, которые невозможно купировать, а также развивающейся слепоты. Заболевание формируется под воздействием ряда факторов, которые в совокупности запускают патологический процесс. К главным причинам относятся:

• наследственность;
• сердечные заболевания;
• резкое повышение артериального давления;
• нарушения эндокринной и нервной системы;
• аномалии глазного яблока;
• поздно начатая терапия;
• неправильная методика лечения.

Симптомы, характеризующие отклонение

Для данного типа глаукомы характерна боль, которая распространяется на лицо и голову.

Каждый недуг обладает характерной клинической картиной, которая зависит от стадии развития. Терминальной глаукоме свойственны такие проявления:

• резкий, непереносимый болевой синдром;
• проецирование боли на лицо и голову;
• узкая глазная щель;
• экскавация диска зрительного нерва;
• отсутствие реакции зрачка;
• дистрофическое изменение радужки;
• уровень глазного давления 50-60 мм рт. ст.
• дурнота;
• атрофия нервных окончаний;
• отечность роговицы;
• полная утрата зрения.

Как проводится диагностика?

При проявлении тревожных признаков следует обратиться за помощью в больницу. Сначала стоит посетить терапевта, который выдаст медицинскую карту. После этого больного отправят на консультацию к узкопрофильному специалисту, а именно окулисту. Он проведет первичный осмотр, составит анамнез, измерит показания давления. После этого выписываются вспомогательные исследования, которые помогут установить масштабы деструктивных изменений. К ним относятся:

• тонометрия;
• периметрия;
• гейдельбергская ретинотомография;
• поляриметрия сканирующая.

Как проводится лечение заболевания?

Особенности медикаментозного метода

Если боли в глазном яблоке не сильно выражены, то первым шагом в борьбе с абсолютной глаукомой выступает лекарственная терапия. К основным группам препаратов относятся:

Когда проводится оперативное лечение недуга?

Лазерное вмешательство считается самым популярным методом устранения терминальной болящей глаукомы, когда медикаменты оказываются бесполезными. Такой подход позволяет избежать разрезания глазной стенки, является безболезненным и мгновенным. К главным хирургическим процедурам относятся:

• Тракционная. Лазерокоагулянт воздействует в области трабекулы передних камер глаз. Это позволяет восстановить отток внутриглазной жидкости.
• Транссклеральная. Термически убирается часть ресниц, что позволяет значительно сократить слезоотделение и давление в глазу.
• Иридотомия. Выступает дополнительным методом, который проводится после внутриглазной операции. Такое вмешательство имеет строгие противопоказания, такие как отечность, маленькая передняя камера.
• Иридо- и папиллопластика. Края радужки покрываются облегченных коагулянтами, что позволяет расширить передний угол глазной камеры.
• Удаление глаза. Когда органосохраняющие операции неэффективны, врачи вынуждены иссечь пораженный орган.

Методики подбираются на основе полученных результатов обследований и проводятся строго под контролем врача.

Терминальной глаукомой принято называть конечную стадию заболевания, при наступлении которой развивается необратимая слепота (с возможным сохранением светоощущения).

Патогенез и симптомы

Конечная терминальная стадия - это возможный исход заболевания, если лечение глаукомы не проводилось. Она обусловлена постепенным нарастанием изменений глазного дна: атрофией зрительного нерва, дистрофическими процессами сетчатки. При этом происходит резкое снижение остроты зрения и практически полностью пропадает периферическое зрение.

Также существует понятие и «терминальной болящей глаукомы». Оно применимо, когда заболевание сопровождается серьезным болевым синдромом. Боль при этом, носит резкий, изматывающий характер, иррадиирует в половину головы и лица. По силе ее можно сравнить с зубной болью и ощущениям, характерным для невралгии тройничного нерва. Подобную боль сложно лечить медикаментозными препаратами. И только оперативное вмешательство позволяет нормализовать внутриглазное давление и купировать болевой синдром.

К другим симптомам данного состояния можно отнести:

• Гиперемию (покраснение) глаза;
• Светобоязнь;
• Тошноту;
• Слезотечение.

Описанная симптоматика становится результатом отека роговицы с раздражением ее нервных окончаний. Роговичные ткани становятся бессильны противостоять проникновению инфекционных агентов, поэтому заболевание нередко осложняется кератитами (воспалениями роговицы), иридоциклитами (воспалениями тканей радужки), перфорацией и прободением роговицы и пр.

Профилактика терминальной глаукомы

Основная опасность глаукомы состоит в минимальных клинических ее проявлениях. Если больного ничего не беспокоит, то и обращаться к врачу он не спешит. Однако в этот момент, на глазном дне могут нарастать патологические изменения, а острота зрения снижаться. Поэтому профилактические осмотры у офтальмолога, с периодичностью раз в год, стоит проходить даже людям абсолютно здоровым.

После выявления глаукомы, наблюдаться у офтальмолога необходимо не реже 2 или даже 3 раз ежегодно (частота посещений специалиста определяется индивидуальными особенностями течения заболевания). Регулярные офтальмологические осмотры, получение комплексного лечения со своевременной коррекцией плановой терапии дают возможность избежать прогрессирования в течении заболевания, а значит и наступления слепоты.

Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:

Лечение

Прогноз для зрения в терминальной стадии глаукомы весьма неблагоприятный. Это означает, что возникшие изменения глазного дна не поддаются медицинской коррекции - они необратимы, восстановить зрение невозможно.

Основной целью терапии при терминальной стадии заболевания является:

• Купирование болевого синдрома;
• Сохранение косметических функций глаза (по возможности).

На сегодняшний день ведется активное внедрение малоинвазивных хирургических методов лечения глаукомы, которые позволяют нормализовать внутриглазное давление, посредством улучшения дренажной функции органа зрения, что дает возможность сохранить глаз.

При невозможности выполнения органосохраняющей операции проводят энуклеацию (удаление) глаза.

В Московской Глазной Клинике проводится комплексная диагностика глаукомы, с разработкой индивидуальной схемы лечения любой стадии заболевания. Обширный клинический опыт наших специалистов и наличие современных технических средств, позволяют получать максимально возможные положительные результаты даже в самых запущенных случаях болезни.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам - получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.

Среди несомненных достоинств нашей клиники для пациентов следует назвать опытный персонал, заслуживший безупречную репутацию в течение многих лет работы. В клинике работают специалисты, имеющие отличную теоретическую подготовку и многолетний практический опыт в ведущих клиниках и научно-исследовательских институтах Москвы: диагностикой и медикаментозной терапией заболевания занимается к.м.н. Коломойцева Елена Марковна (автор более 45 научных работ и 1 патента) и Щеголева Татьяна Андреевна (аспирант ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН).

Специалистом с 30 летним стажем по лазерным методам лечения глаукомы является Эстрин Леонид Григорьевич .

Хирургические вмешательства проводят профессор, доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением МОКБ

Владельцы патента RU 2359646:

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения глаукомы в терминальной стадии заболевания. В субэкваториальной зоне глазного яблока выкраивают поверхностный склеральный лоскут с основанием. Под лоскутом производят сквозную перфорацию склеры, хориоидеи и сетчатки до появления жидкости и выводят ее объемом 0,1-0,5 мл. Лоскут укладывают на место и фиксируют. Способ обеспечивает достижение длительного и стойкого снижения ВГД на глазах с глаукомой в терминальной стадии заболевания с сопутствующим устранением болевого синдрома и отека роговицы при сохранении глаза как органа. За счет формирования дренажного отверстия под поверхностным склеральным лоскутом, локализованным субэкваториально, дренирование жидкости осуществляется из заднего отдела витреальной полости, минуя пораженный угол передней камеры. Наличие поверхностного лоскута с основанием предупреждает избыточное истечение жидкости и формирование псевдокистозных цистерн. Локализация дренирующего отверстия в субэкваториальной зоне позволяет избежать его блокирования уплотненным стекловидным телом и купировать болевой синдром.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения различных видов рефрактерных глауком в терминальной стадии заболевания.

Глаукома в терминальной стадии заболевания нередко сопровождается развитием выраженного гипертензионного болевого синдрома, при котором пациент жалуется на сильную ломящую боль в глазном яблоке, иррадиирующую в одноименный висок, надбровье, в соответствующую половину головы. Консервативное лечение для купирования болевого синдрома малоэффективно. Использование анальгетиков не дает долгожданного освобождения от болей, а вызывает только некоторое их ослабление. Применение дегидратирующих препаратов в некоторых случаях реально позволяет уменьшить болевой синдром, но может быть использовано только ограниченное время (Гамм Э.Г. - К вопросу о причине возникновения побочных эффектов диакарба. // Офтальм. жур. - 1984. - №4. - С.224-226).

Эффект антиглаукоматозных операций, применяемых при рефрактерных формах глаукомы, - нестойкий, в результате чего многие хирурги предпочитают радикально решать вопрос, удаляя пораженное глазное яблоко. Между тем энуклеация психологически является одной из наиболее тяжелых для пациента операций (особенно, если пациент молодого возраста). После удаления глазного яблока, даже если глаз незрячий, многие люди начинают ощущать себя инвалидами. Проведение энуклеации приводит к значительному снижению эффективности косметического протезирования, вызывает у пациента чувство собственной неполноценности, ограничивает профессиональную пригодность и общение с другими людьми. Количество больных, нуждающихся в проведении этой операции, в странах СНГ составляет около 12 тысяч в год.

Задачей настоящего изобретения является разработка и внедрение в офтальмологическую практику простой, высоко эффективной операции, доступной большинству офтальмологов для лечения различных рефрактерных форм глауком в терминальной стадии заболевания.

В качестве аналога предлагаемого способа может рассматриваться способ того же назначения, включающий проведение задней крестовидной склеротомии (Болгов П.Я. Влияние поверхностной задней крестовидной склеротомии на внутриглазное давление. // Советский вестник офтальмологии. 1934. - №5. - стр.441-454). Для достижения гипотензивного эффекта на склеру субэкваториально наносят 5-7 параллельных несквозных насечек, после чего производят такое же количество перпендикулярных насечек, в результате чего формируется сетка. Одну из насечек углубляют сквозным разрезом склеры до хориоидеи на протяжении 3-5 мм. В результате операции удается снизить внутриглазное давление (ВГД) до нормальных цифр, однако достигнутый гипотензивный эффект непродолжителен.

Ближайшим аналогом предложенного способа является способ того же назначения, включающий трансвитреальное дренирование глазного яблока через заднюю камеру глаза (Батманов Ю.Е., Мовшович А.И., Нестеров А.П., Серов А.А. Фильтрующая склерцикловитреоэктомия в лечении неоваскулярной глаукомы. // Вестн. офтальм. - 1985. - т.101. - №3. - с.6-9. Проведенные исследования показали, что при поздних и терминальных стадиях глаукомы имеется наличие патологического уплотнения стекловидного тела (СТ) (витреосинерезис) со смещением СТ кпереди и сопровождается формированием задней отслойки стекловидного тела и скоплением жидкости в ретровитреальном пространстве, что подтверждено эхографически и морфологически (Затулина Н.И., Попова-Кривопалова Л.А. Ультразвуковое и морфологическое исследование стекловидного тела при открытоугольной глаукоме.

// Офтальм. журнал. - 1991. - №3. - стр.152-155; Егоров Е.А., Ажигалиева М.Н. Возможные механизмы участия стекловидного тела в патогенезе первичной глаукомы. // Вестн. офтальмологии, т.109, 1993, №2, с.6-7). Следствием этого является вероятность вторичного подъема ВГД в послеоперационном периоде, причины которого связанны с обтурацией и последующей блокадой хирургического дренирующего отверстия волокнами передней части уплотненного стекловидного тела СТ.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение длительного и стойкого снижения ВГД на глазу с глаукомой в терминальной стадии заболевания с сопутствующим устранением болевого синдрома и отека роговицы при сохранении глаза как органа.

Технический результат достигается за счет формирования дренажного отверстия под поверхностным склеральным лоскутом, локализованным субэкваториально, со сквозной резекцией или термопрожиганием внутренних оболочек глаза и последующим дренированием заднего отдела витреальной полости, минуя пораженный угол передней камеры.

Подобная локализация дренирующего отверстия позволяет избежать его блокирования уплотненным стекловидным телом, достигнув более стойкого снижения ВГД и купирования болевого синдрома.

Способ осуществляется следующим образом. После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы производят максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, экваториально или субэкваториально выкраивают и отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут. Локализация основания лоскута может быть произвольной в зависимости от удобства работы хирурга. Поверхностный склеральный лоскут отворачивают, под лоскутом при помощи термокаутера или иссекающего инструмента производят формирование сквозной перфорации глубоких слоев склеры (1,5×1,5 мм), а затем и внутренних оболочек до появления капли стекловидной жидкости. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсасывают 0,1-0,5 мл содержимого полости стекловидного тела. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на свое место и без плотного утягивания нитей фиксируют узловыми швами. Конъюнктиву и субконъюнктиву укладывают на свое место и наглухо ушивают. Производят инъекции кортикостероида и антибиотика, обработку операционной раны. В послеоперационном периоде проводят стандартную противовоспалительную и противомикробную терапию.

Пример 1: Больная Г., 42 г. Диагноз: левый глаз: - вторичная болящая глаукома в терминальной стадии заболевания, в анамнезе - тромбоз центральной вены сетчатки. При поступлении левый глаз: острота зрения - 0, роговица с умеренным отеком эпителия, передняя камера средней глубины, зрачок в центре, синехиальная окклюзия зрачка, рубеоз радужки, полная облитерация угла передней камеры фиброваскулярной мембраной и массивными синехиями, помутнение кортикальных слоев хрусталика. Глазное дно не офтальмоскопируется. ВГД по Маклакову более 50 мм рт.ст. Выраженный болевой синдром с иррадиацией болей в левый висок.

После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы произведено максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, субэкваториально выкроили и отсепаровали поверхностный склеральный лоскут на основании. Поверхностный склеральный лоскут отвернули, под лоскутом при помощи термокаутера произвели формирование сквозной перфорации глубоких слоев склеры, а затем и внутренних оболочек до появления капли содержимого полости стекловидного тела. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсосали около 0,5 мл стекловидной жидкости. Поверхностный склеральный лоскут уложили на место, а затем зафиксировали его узловыми швами без плотного ушивания. Конъюнктиву и субконъюнктиву уложили на свое место и наглухо ушили. Произвели инъекции кортикостероида и антибиотика, обработку операционной раны. В послеоперационном периоде проводили стандартную противовоспалительную и противомикробную терапию.

После операции, на следующий день, у больной отмечалось снижение ВГД до нормальных цифр, исчезновение болевого синдрома и отека роговицы. Через 6 мес. - левый глаз спокоен, боль отсутствует. Внутриглазное давление (ВГД) 21-24 мм рт.ст.

Пример 2: Больной В., 67 л. Диагноз: левый глаз - посттравматическая вторичная глаукома в терминальной стадии заболевания с выраженным болевым синдромом, ранее дважды оперированная. В анамнезе - сильный удар по левому глазу. При поступлении левый глаз: острота зрения - незначительное светоощущение с неправильной светопроекцией, смешанная инъекция конъюнктивы левого глаза, роговица с умеренно выраженным эпителиальным отеком. Среды не просматриваются. ВГД было более 45 мм рт.ст.

После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы произведено максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, субэкваториально выкроили и отсепаровали поверхностный склеральный лоскут на основании. Поверхностный склеральный лоскут отвернули, под ним произвели сквозную перфорацию глубоких слоев склеры, а затем хориоидеи и сетчатки того же размера до появления капли стекловидной жидкости. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсосали около 0,3 мл стекловидной жидкости. Поверхностный склеральный лоскут уложили на свое место, а затем неплотно зафиксировали его к ложу узловыми швами. Конъюнктиву и субконъюнктиву уложили на свое место и наглухо ушили. На первые сутки после операции ВГД снизилось до нормотонии, исчез болевой синдром и отек роговицы. Передняя камера средней глубины. Глазное давление в пределах нормы. Через 7 месяцев глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Зрачок круглый в центре, на свет не реагирует. Глазное дно не офтальмоскопируется из-за изменений в хрусталике. ВГД - 22-24 мм рт.ст.

Как видно из приведенных в качестве примера историй болезней, использование данной операции позволило с первого дня после операции снизить ВГД и главное - устранить болевой синдром. Одновременно исчез отек роговицы, уменьшился рубеоз радужки. При сроке наблюдения 6-7 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы.