Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Аускультация сердца (АС) является способом обследования на этапе до госпитализации, или в отделении стационара, во время которого при помощи фонендоскопа прослушиваются звуки, что формируются при работе сердца.

Данный вид обследования позволяет эффективно заподозрить заболевания, при которых сердце издает шумы, не присущи работе здорового органа.

Также при помощи аускультации сердца можно отследить ритмичность сокращений сердца, силу сокращений сердечной мышцы, а также тембры сокращений, которые могут указать на заболевание.

Для точного постановления диагноза, после аускультации сердца врач может направить пациента на ряд аппаратных обследований . И только на основе их результатов диагностируется то, или иное заболевание.

Как появилась аускультация?

Обследование фонендоскопом не дает основы для диагностирования заболеваний, а лишь помогает квалифицированному врачу заподозрить заболевания.

Первоначальные применения прослушивания внутренних органов появились еще у древних врачей, но они пытались слушать органы, приставляя ухо напрямую к телу пациента.

Основоположником современного метода аускультации является Рене Лаэннек, что ввиду своей воспитанности не смог приставить ухо к оголенной груди девушки.

Для прослушивания он скрутил листок бумаги и приложил его к области сердца, после чего он заметил, что таким способом сердечные тоны прослушиваются гораздо лучше.

Это подвигло его на проектирование первичного фонендоскопа – трубок, которыми врачи проводят аускультацию.

Также он стал основателем понятия точек на теле, в которых лучше прослушивались шумы и звуки каждой структурной составляющей сердца.

Что собой являет АС?

В процессе работы сердца происходит постоянное сокращение отдельных его частей, вследствие чего кровь циркулирует в полостях сердца.

В результате колебания разных его частей, появляются звуки, которые расходятся по тканям и достигают грудной клетки. Предоставляется возможность прослушивать эти же звуки при помощи фонендоскопа.

Диагностика является достаточно простой и не имеет противопоказаний.

Процессы, происходящие при кровообращении в сердце, хорошо прослушиваются при аускультации

Точно прослушать пациента сможет только квалифицированный врач , так как технике аускультации учат в медицинских учреждениях, а правильное распознавание звуков приходит с опытом.

Применение прослушивания сердца проводят для диагностирования ряда заболеваний. Среди них:

• Воспаление сердечной мышцы;
• Ишемические атаки;
• Разнообразные пороки сердца;
• Увеличение желудочков;
• Воспаление оболочки сердца.

Данное исследование дает повод для направления пациента на более серьёзные аппаратные методы изучения организма.

Плюсы и минусы обследования

Плюсом является то, что данный вид обследования является достаточно эффективным на этапе до госпитализации, когда еще нет возможности изучить сердце аппаратными исследованиями.

Аускультация не требует специальной аппаратуры, а лишь фонендоскоп и опытность врача. Имея эти два фактора, врач может предварительно диагностировать заболевание.

Основным минусом является то, что нельзя поставить диагноз, основываясь только на прослушивании сердца фонендоскопом.

Абсолютно каждый пациент, при подозрении заболевания, выявленном при аускультации, должен пройти аппаратные обследования для подтверждения, либо опровержения диагноза.

То есть этот метод разрешает только сделать предположение, но не диагностировать заболевание с точностью.

Основные правила АС

Для того чтобы с точностью услышать сердечные тоны и звуки необходимо придерживаться определенных правил:

• Квалифицированный специалист должен пользоваться индивидуальным, проверенным фонендоскопом . Ввиду этого, опытные врачи могут на протяжении всей карьеры пользоваться одним фонендоскопом, и не одалживать его никому;
• У фонендоскопов есть различие по возрастным категориям . Ввиду этого, для детей существуют отдельные детские фонендоскопы, или отдельные насадки к стандартному фонендоскопу;
• Климат в помещении должен быть теплым, как и насадка прибора;
• Обследование пациента нужно проводить в полной тишине;
• Пациенту необходимо убрать одежду выше пояса;
• Больной может стоять или сидеть , положение врача определяется его удобствами;
• Плотное прилегание насадки к коже – залог успеха для точного прослушивания;
• Если у пациента присутствует плотный покров из волос, то место аускультации необходимо обработать жидким маслом . Делается это для плотного прилегания насадки к телу.

Лишь придерживаясь всех основных правил, можно добиться точного результата прослушивания.

Когда проводят АС?

Применение аускультации сердца производиться любому пациенту с жалобами на отклонения работы сердца, при первичном осмотре врачом.

Также применение данного вида исследования показано больным на этапе подготовки к операциям. Также применение такого обследования используется врачами скорой помощи при первом осмотре пациента.

Наибольшей информативностью отличается аускультация при подозрении следующих патологических состояниях сердца:

• Отклонения от нормального ритма сокращений и проводимости нервных возбуждений . Проявляются в нарушении количества сердечных сокращений за минуту времени;
• Воспаление перикарда. При нарушении и истощении жидкости в перикарде прослушивается шум трения стенок сердечной сумки, а при большом количестве жидкости в перикарде – тоны оглушаются и становятся менее сильными;
• Пороки сердца. При таких патологических состояниях присутствуют шумы и дополнительные тоны, которые появляются при грубых нарушениях крови внутри камер сердца;
• Воспаление внутренней оболочки сердца, обусловленные инфекционными заболеваниями, сопровождаются шумами и измененными тонами сердца.

Алгоритм проведения исследования

Проведение обследования данным способом, в большинстве случаев, проводится стоя.

Периодически врач просит задерживать дыхание до 5 секунд, для того чтобы шумы при дыхании не мешали прослушивать тоны сердца.

Последовательность прослушивания такая:

1-я точка. Данная точка располагается в области верхушечного толчка сердца, и помогает отчетливо услышать работу митрального клапана , разделяющего камеры сердца слева, а также прослушать атриовентрикулярное отверстие.

Расположение данной точки – место крепление хряща к грудине в пятом подреберье слева. Изначально фиксируется тон после длинной паузы, после чего регистрируется тон после короткой паузы. При нормальных показателях первый тон в этой области всегда превышает по громкости второй.

В отдельных случаях в первой точке отмечается прослушивание третьего тона, который может указывать на присутствие какого-либо патологического состояния сердца. Нормальным является прослушивание третьего тона в молодом возрасте.

2-я точка . Эту точку при аускультации можно услышать, приложив фонендоскоп во второе межреберье с правой стороны. В этом месте хорошо прослушивается работа клапана аорты и её устья. Для аускультации в этой точке, пациенту необходимо задержать дыхание.

3-я точка . Эта точка располагается во втором межреберьи в левой части от края грудиной клетки. Наиболее отчетливо в ней прослушивается работа клапана легочного ствола, которые несет кровь в легки для насыщения кислородом.

4-я точка. Расположение данной точки локализуется в месте основания грудной клетки (мечевидного отростка). В данной точке прослушивается правое атриовентрикулярное отверстие, трехстворчатый клапан, который разделяет правые половины сердца.

5-я точка . В медицине данная точка называется точкой Боткина-Эрба и располагается в третьем межреберье в левой части грудины. В данной точке отчетливо прослушивается работа клапанов аорты, так что место является дополнительным для его прослушивания.

Для аускультации в этой точке, пациента просят задержать дыхание до пяти секунд.

Проведение аускультации именно в этих пяти точках дает наиболее информативный результат (отображает патологические звуковые волны, отклонения в работе и ритмичности сердца, неправильные токи крови и т.д.). Точность услышанных звуков зависит от опытности врача.

Что помогает облегчить АС?

В отдельных ситуациях прослушивание тонов сердца затрудненно, что требует применение определенных приемов для диагностирования.

К ним относят:

• Расположение пациента на боку дает лучшую слышимость третьего и четвертого тонов сердца и патологические шумы при работе митрального клапана (особенно явно выражены шумы при сужении митрального клапана). При таких прослушиваниях мембрану с фонендоскопа снимают;
• Пациент задерживает дыхание на вдохе и слегка наклоняет туловище вперед . При такой аускультации более тщательно выслушивается работа клапана аорты. Для обследования мембрана фонендоскопа должна быть надета;
• В случае если при проведении аускультации, прослушивание звуков не четкое – применяют физическую нагрузку (5 приседаний или ходьба до двух минут), после чего повторяют прослушивание. При физической активности растет выброс крови в сердце, что ускоряет кровоток, и увеличивает слышимость звуков.

Как трактуются тоны сердца?

Здоровое сердце при работе издает звуки, именуемые тонами. Распознавание тонов и шумов сердца является задачей квалифицированного врача. Фиксирование их подразумевает громкость, тембр, продолжительность, место возникновения, динамику.

В медицине выделяется три разновидности сердечных тонов:

• Первый и второй тоны являются постоянными при аускультации;
• Третий и четвертый – соответственно непостоянными;
• Добавочные тоны.

При здоровых показателях сердца над каждой из пяти точек измерения прослушивается по два постоянных тона. Согласно своим характеристикам первый из них является громче и длиннее, чем второй.

Условные сокращения: м.к – мышечный компонент Iтона с.к – сосудистый компонент Iтона I m– митральный компонент клапанного компонентаIтона I t– трикуспидальный компонент клапанного компонентаIтона II a– аортальный компонентIIтона II p– пульмональный компонентIIтона Механизмы образования тонов сердца

Никаких шумов и иных звуков, в промежутке между ними, быть не должно. В случае наличия патологических состояний в точках прослушиваются излишние шумы, неправильные тембры и нарушенные постоянные тоны.

Какие заболевания можно диагностировать при помощи АС?

Диагностирование заболеваний по одной лишь аускультации применялось в прошедшие времена, когда у
врачей не было возможности прибегнуть к аппаратным исследованиям.

В те времена врачи полагались только на свой слух, и не могли подтвердить наличие заболеваний ничем, кроме электрокардиограммы и рентгена грудной клетки, которые не рассчитаны на диагностирование широкого спектра заболеваний.

Сейчас в медицине существует большое количество аппаратных исследований, которые помогают более эффективно и точно диагностировать определенные заболевания. Именно поэтому диагностирование при помощи аускультации является уже не таким эффективным.

При помощи прослушивания сердца фонендоскопом можно определить следующие заболевания:

Тон	Нарушение тона	Диагностируемые заболевания
1	уменьшение	Нарушение проведения нервного возбуждения по атриовентрикулярному пути;
		Рост массы сердца;
		Недостаточность сердца, связанная с застоем крови;
		Недостаточность атриовентрикулярных клапанов.
2	увеличение	Сужение митрального клапана;
		Сужение правого отверстия между предсердием и желудочком;
		Увеличение количества сокращений сердца.
	уменьшение	Недостаточность клапанов аорты;
		Упадок артериального давления.
	увеличение	Постоянное повышенное давление;
		Недостаточность митрального клапана.

Также распознают определенные виды шумов, которые присущи тем или иным заболеваниям.

Трактовка шумов происходит по следующим группам:

Разновидность шума	Характерные болезни
Функциональные	Недостаточное развитие сердечной мышцы;
	Малокровие (малое количество эритроцитов);
	Выпячивание створок митрального клапана.
Органические	Сужение устья самого большого сосуда – аорты;
	Наличие структурного дефекта в перегородке сердца;
	В случае если митральный клапан имеет недостаточность.
Диастолические	Сужение атриовентрикулярного отверстия;
	Сужение митрального клапана.
Экстракардиальные	Перикардит, обусловленный отсутствием жидкости в полостях перикарда, что влечет к слипанию стенок, и угрозе жизни.

Возникновение шумов при АС

Шумовые эффекты сопутствуют сердечным тонам и прослушиваются при аускультации. Излишние шумы возникают всегда вследствие патологических состояний сердца .

Для оценки шумов изучают их слышимость в каждой из пяти точек, для того, чтобы определить какой из клапанов неправильно функционирует. Характеристики шумов оцениваются подобно характеристикам тонов.

Факт! Визуальное отображение шумов можно обнаружить на электрокардиограмме.

Различают два вида шумов:

• Диастолический шум является наиболее опасным и, в преимущественном большинстве случаев, указывает на патологические состояния сердца. Появление таких шумов регистрируется при сужении митрального, и/или трикуспидального клапанов, неполном функционировании клапана аорты, и/или клапана легочного ствола, а также при опухолевых образованиях в предсердиях;
• Систолический шум. Такой шум появляется при прослушивании первого тона. Он может указывать на воспаление миокарда, недостаточности 2-х и 3-х створчатых клапанов, выпячивании митрального клапана, структурном нарушении в перегородках между предсердиями или между желудочками, скоплении атеросклеротической бляшки в сердце, сужении аорты и легочного ствола.

Излишние шумы при аускультации сердца, во множестве случаев, указывают на отклонения в сердце.

Какие патологические ритмы существуют?

К разновидностям патологических ритмов относят:

• Маятниковый ритм является двучленным ритмом, который проявляется с одинаковыми паузами между первыми двумя тонами сердца , в основном регистрируется у больных, страдающих от повышенного давления, воспалении миокарда и образовании рубцовых тканей на стенках сердечной мышцы;
• Галоповый ритм является наиболее опасным ритмом при аускультации. Этот звук похож на цоканье копыт. В большинстве случаев, он появляется при отмирании тканей сердечной мышцы, остром воспалении миокарда;
• Ритм перепела . Звук напоминает звуки перепела. В основном присутствует при сужении митрального клапана.

Факт! Любые разновидности патологических ритмов сердца влекут к прогрессированию каких-либо заболеваний.

Особенности АС у детей

Проведение аускультации у детей имеет незначительные отличия от прослушивания взрослого организма. Первое из них – это установка детской мембраны, для прослушивания новорождённых и маленьких детей.

Также отличаются и значения звуков, которые передает фонендоскоп.

У новорождённых детей между сердечными сокращениями нет пауз, что слышится как нестандартная ритмичность сокращений, а отображается будто удары маятника.

Такой звук является нормальным для детей до 14 дней жизни , у всех остальных возрастных категорий он указывается на воспаление сердечной мышцы, шоковые состояния.

У детей в возрастной категории от двух лет прослушивается усиление второго тона в точке легочного ствола. Это состояние является нормальным, если ему не сопутствуют разного вида шумы.

Проявление диастолических шумов может регистрироваться у маленьких детей (не более 3 лет) с врожденными пороками сердца, а у детей, возраст которых старше трех лет – при воспалительных процессах оболочек сердца.

У подростков, при аускультации, могут прослушиваться шумы в точках прослушивания клапанов , но в большинстве случаев, они характерны для перестройки организма, а не для патологического состояния сердца.

Заключение

Применение аускультации является неотъемлемой частью первичного обследования пациента. Она помогает заподозрить те, или иные заболевания, но не является основой для диагностирования. После подозрения на патологию, пациента направляют на более тщательные аппаратные обследования, которые помогают точно установить причину излишних шумов.

В случае если шумы отсутствуют – это еще не значит, что состояние сердца в норме. Фонендоскоп может не улавливать все звуковые отклонения, поэтому рекомендуется проходить аппаратные обследования. При жалобах на патологические состояния сердца, врач отправляет пациент на электрокардиограмму и ультразвуковое исследование сердца.

При нарушении самочувствия обращайтесь за помощью в больницу, ранее диагностирование и назначение эффективного лечения поможет уберечь от нежелательных отягощений, и даже спасти жизнь.

Сердце... Пусть многие и говорят, что это всего лишь насос, но насколько же удивителен этот орган. На протяжении всей жизни оно безустанно работает, перекачивая кровь в теле человека (именно про человеческий "насос" идет речь), то замедляя, то ускоряя свой темп, подстраиваясь под различные жизненные ситуации. Но насколько бы ни был наш сердечный "мотор" неутомимым, он, несомненно, подвержен всяческим патологиям. Чтобы выявить данные нарушения, определить их природу, поставить четкий диагноз и дальнейшее лечение, врачи используют различные методы диагностики. Это электрокардиография (ЭКГ), УЗИ сердца и его прослушивание - аускультация.

Что такое аускультация, как она проводится

Во время работы сердца и перекачке крови в нем возникают различные звуки - в медицине принято называть их тонами. Но некоторые звуки являются абсолютной нормой и говорят о здоровом сердце (исходя только из результатов этого исследования утверждать о полном отсутствии болезней нельзя), а некоторые не сулят ничего хорошего. Задача врача-специалиста - прослушать тоны, сравнить с нормой и поставить диагноз. Выслушивание тонов - это и есть аускультация.

Проводится эта процедура при помощи специального устройства - фонендоскопа (чаще всего) или стетоскопа. Отличие фонендоскопа - наличие мембраны, которая усиливает звуковые колебания. Прибор состоит из нескольких частей: головки, которая принимает колебания, резиновой трубки, проводящей звук, и наушников. Данный прибор используют многие врачи, от фельдшера скорой помощи до анестезиолога-реаниматолога.

При прослушивании тонов сердца головку прибора прикладывают к специальным местам на груди человека - точкам аускультации сердца.

Анатомия сердца

Для того чтобы определить точки аускультации сердца, следует разобраться в его строении и путях прохождения крови. Как и у всех млекопитающих, сердце человека четырехкамерное и состоит из двух предсердий и двух желудочков. Пройдя большой круг кровообращения, кровь, бедная кислородом, попадает в правое предсердие. Сокращаясь, предсердие выталкивает кровь в желудочек, который в свою очередь выталкивает ее в артерии малого круга кровообращения. Здесь кровь проходит через капилляры легких, насыщается кислородом и возвращается в сердце, только уже в левое предсердие. Из него жидкость переправляется в левый желудочек и им выталкивается в аорту - артерию большого круга кровообращения, проходит по организму, насыщая все клетки питательными веществами и кислородом, забирая двуокись углерода (углекислый газ) и другие отходы. Параллельно этому в капиллярах кишечника она насыщается питательными веществами, а в клетках почек и печени фильтруется.

Клапаны

Но для того, чтобы во время сокращения сердца кровь не уходила обратно, существуют клапаны. Они работают по принципу водопроводного крана (скорее всего, кран работает по принципу клапанов сердца), пропуская кровь в одном направлении и не пуская обратно. Работу и нарушение работы этих клапанов также можно услышать при помощи фонендоскопа.

Точки

Существуют специальные участки на груди для выслушивания сердца - точки аускультации, расположение которых зависит от проекции звуков четырех клапанов. Также имеется специальная точка, используемая для дополнительного выслушивания аортального клапана.

Первая точка

Первая точка аускультации сердца в норме расположена во втором межреберье (то есть после второго ребра), справа (если смотреть на себе) на 2-3 см от грудины. В этом месте прослушивается работа аортального клапана.

Вторая точка

Вторая точка, подобно первой, находится во втором межреберье, только на этот раз располагается слева от грудины. На данном месте располагается проекция звуков пульмонального клапана, того, что находится на стыке легочной артерии и правого желудочка.

Третья точка

Третья точка аускультации клапанов сердца находится уже в пятом межреберье слева, только уже более удаленно от грудины - под соском. Если пациентка женщина (девушка), необходимо попросить ее подержать собственную молочную железу, для нормального выслушивания. Месторасположение головки фонендоскопа здесь позволит услышать то, как работает митральный клапан или его шумы (при их наличии). Он не позволяет крови при переходе из левого предсердия в левый желудочек уходить обратно, следовательно, располагается на стыке соответствующих предсердий и желудочков.

Четвертая точка

И, наконец, четвертая из основных точек. Отвечает эта точка аускультации сердца за тоны, издаваемые трикуспидальным клапаном. Его название с латинского переводится как тройной парус, то есть трехстворчатый. Этот клапан находится в правой части сердца и связывает предсердие и желудочек (важно запомнить, что кровь всегда должна двигаться из предсердия в желудочек). А располагается четвертая точка в четвертом (удобно для запоминания, неправда ли?) межреберье справа от грудины, правее первой точки.

В книге "Тук-тук, сердце!" немецкого кардиолога Йоханнеса фон Борстеля был предложен довольно интересный способ запоминания месторасположения и функций этих точек аускультации (выслушивания) сердца. Способ заключается в следующей фразе: Anton pokert mit Tom um 22:54. Дословно фраза переводится с немецкого: "Антон играет в покер с Томом в 22:54". Первые буквы каждого слова соответствуют первым буквам клапанов (аортальный, пульмональный, митральный и трикуспидальный), а цифры - межреберья точек аускультации, соответствующих этим клапанам. Также следует запомнить последовательность по отношению к грудине: справа-слева-слева-справа. Данный способ запоминания помогает запомнить только расположение клапанов, но не порядок проведения аускультации. Этот процесс отличается только тем, что проекция митрального клапана стоит на втором месте.

Пятая точка

Это дополнительная точка аускультации сердца. При ее отдельном прослушивании нельзя диагностировать что-либо, ведь ее главное предназначение - четкое прослушивание шумов аортального клапана, при их обнаружении, так как в этом месте они слышны более отчетливо. Данная точка аускультации сердца располагается в третьем межреберье. Еще ее называют точкой Боткина-Эрба.

Аускультация сердца у плода

Кроме того, можно услышать сердцебиение плода у беременной женщины. Но сделать это простым стетоскопом достаточно проблематично, поэтому акушеры используют специальный акушерский стетоскоп. Аускультация сердца плода является важным показателем здоровья будущего новорожденного. Ее проводят при каждом осмотре беременной у гинеколога, в положении лежа. Во время родов эту процедуру проводят в среднем каждые пятнадцать минут.

Точки выслушивания (аускультации) сердца и норма звучания определяются врачом, так как это зависит от месторасположения плода в матке. При прослушивании врач должен отличить посторонние звуки от сердцебиения плода, так как могут быть слышны кишечные шумы матери (обычно булькающие и неритмичные), звук прохождения крови по маточным сосудам и аорте (ритмично увеличивается/уменьшается громкость, совпадая с пульсом матери). Сердцебиение у младенца, как правило, составляет 140 ударов в минуту.

Что еще можно услышать

Если прослушивать работу сердца в целом, то при помощи фонендоскопа можно измерить частоту сердечных сокращений. Для этого подсчитывают число ударов за определенный период времени - у детей за минуту, у взрослых за тридцать секунд (потом умножают полученный результат на два). Таким образом узнают количество сердечных сокращений за минуту.

Таким же методом можно определить и диагностировать аритмию. В этом случае промежуток времени между сокращениями (в спокойном состоянии пациента) будет постоянно меняться. Важно знать, что аритмия не всегда является патологией и может присутствовать даже у человека со здоровым сердцем, например, дыхательная аритмия.

Тоны

Также как и точки аускультации сердца тоны одинаковы у всех людей. Их всего четыре. Каждый отличается по природе происхождения и звучанию. Первый тон происходит при сокращении желудочков. Его возникновение совпадает с пульсацией сонной артерии.

Второй тон меньше первого по длительности, но выше и громче по звучанию и при этом не совпадает с пульсом сонной артерии. Этот звук возникает при закрытии аортального и пульмонального клапана, тех, что находятся между левым желудочком и аортой, и правым желудочком и легочной артерией соответственно. Притом закрытие аортального клапана происходит раньше.

Первый тон лучше прослушивается (и, соответственно, оценивается) в районе основания сердца, то есть в точках прослушивания митрального и трехстворчатого клапанов. Второй - аортального и пульмонального.

Во время диастолы (отдыха сердца) митральный и трикуспидальный клапан не закрываются, поэтому кровь из предсердий постепенно сливается в желудочки. При этом образуются звуки, которые составляют третий тон. А четвертый возникает в следствие сокращения обоих предсердий и активного переливания крови в желудочки. Если у пациента (немолодого возраста) наблюдаются третий и/или четвертый тон, это уже говорит о патологии.

Точки аускультации сердца у детей (норма), тоны

При прослушивании сердца у детей нужно знать несколько особенностей:

• Все звуки ярче и громче, так как грудная клетка тоньше, чем у взрослого.
• В первые дни жизни тоны могут быть глухими, а шумы указывают на врожденные пороки. Маятникообразный ритм первых двух тонов - также норма.
• В возрасте двух лет расщепление второго тона не сулит болезни.
• А в период полового созревания могут наблюдаться функциональные (непатологические) шумы.

Также следует знать, что третий и четвертый тон у детей - норма.

Патологии. Нарушение звучания тонов

Теперь можно поговорить о возможных диагнозах, которые могут быть выявлены при помощи фонендоскопа. Внимание! Все диагнозы примерны и предположительны! Поставить его точно может только специалист.

Возможные нарушения при ослаблении/усилении тонов:

Расщепление

Если тоны расщепляются, то это может говорить как о норме, так и о блокаде ножек пучка Гиса. В случае блокады присутствуют также другие признаки данной болезни, например, деформация комплекса QRS на электрокардиограмме, но это совсем другая история.

Патологии. Появление третьего и четвертого тона у взрослого

Как было уже сказано, эти тоны не должны появляться в здоровом взрослом сердце. Если они появились, то это может говорить о следующем:

Появление третьего тона:

• Артериальная гипертензия, аортальный стеноз.

Появление четвертого тона:

• Недостаточность створчатых клапанов.
• Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.

Проявление и того, и другого тона:

• Расширение аорты.
• Пролапс митрального клапана.

Патологии. Шумы

Шумы - это появление звуков, несвойственное никаким тонам. Часто это бывает связано с анемией различного характера происхождения, нарушением вязкости крови, то есть не из-за болезней сердца. Но также шумы могут возникать вследствие неправильной работы клапанов.

Любите сердце!

Сердце - уникальный орган, самый безотказный и выносливый. Лучше, чтобы оно вообще не болело, а если возникла проблема, то диагностика и лечение обязательны. В этом и может помочь аускультация как один из методов диагностики. Берегите свое сердце, другого не будет! А если и будет, то свое уж точно не заменит.

Такие, устаревшие на первый взгляд, методики диагностики, как перкуссия, пальпация, аускультация сердца не теряют своей актуальности и сегодня. Выслушивание сердечной деятельности пациента с помощью фонендоскопа активно используется для первоначальной диагностики как на догоспитальном этапе при острых состояниях, так и в стационарах и поликлиниках. На сегодняшний день специалисты рекомендуют проводить аускультацию последовательно в пяти основных точках, позволяющих максимально подробно различать тоны работающего органа.

Аускультация в определенных точках грудной клетки позволяет определить такие показатели сердечной деятельности, как частота и ритмичность сокращений, наличие шумов, которые в норме отсутствуют, чистоту и мелодию звучания сердца, сердечные тоны. При этом неточное прикладывание оливы фонендоскопа способно значительно исказить выслушиваемые звуки, что чревато ошибкой в постановке диагноза.

Это важно! Поиск необходимых точек осуществляется пальпаторно, в соответствующих анатомических областях. Однако специалисты с большим стажем работы способны с максимальной точностью обнаруживать необходимые места для выслушивания визуально, не прибегая к пальпации.

При проведении выслушивания имеет значение степень оволосения грудной клетки пациента. Значительный слой волосяного покрова способен сделать аускультацию невозможной даже при грамотной установке необходимых точек.

Расположение и поиск точек аускультации сердца

Точки обследования соответствуют проекции клапанов сердца на грудную клетку, а также местам, где изучение их работы является наиболее удобным и продуктивным. На проведение шумов также оказывает влияние ток крови в сосудах, что приводит к формированию определенного звукопроводящего эффекта.

Выслушивание сердечной деятельности пациента проводится в строгой последовательности, соответствующей нижеприведенному списку:

1. Верхушечный толчок. Данная точка является первой выслушиваемой областью, и позволяет оценить работу и митрального клапана и атриовентрикулярного отверстия слева. Поиск ее осуществляется визуально либо с помощью рук. В случаях, когда видимый верхушечный толчок отсутствует, врач прибегает к методу перкуссии. При этом границы сердца определяются с помощью выстукивания, а олива фонендоскопа устанавливается на границу относительной тупости сердца. В момент выслушивания пациента просят задержать дыхание после вдоха и выдоха.
2. Вторая точка выслушивания определяется в зоне второго межреберья справа от грудины. Как и в первом случае, исследование проводят после задержки пациентом дыхания на выдохе. Здесь определяется работа аортальных клапанов и клапана устья аорты.
3. Третьей точкой является область выслушивания работы клапанного аппарата легочной артерии. Определяется она в области второго межреберья слева от грудины. Важно, что после обследования в третьей точке необходимо повторить первый и второй этап процедуры. Все три точки аускультации сердца должны иметь одинаковую громкость сердечных тонов.
4. Четвертая точка исследования располагается в районе мечевидного отростка грудины и места крепления пятого ребра к ней. Обследование, проводимое здесь, позволяет выявить патологию трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия справа.
5. Пятая точка является дополнительной областью выслушивания особенностей работы аортальных клапанов. Располагается она в районе третьего межреберья слева от грудины. Обследование также проводят на выдохе пациента при задержанном дыхании.

Это важно! Исследование по вышеприведенным точкам является стандартным, направленным на первоначальную диагностику. При возникновении подозрений на наличие патологического процесса аускультацию проводят также и в положении пациента на боку. При этом начинают обследование с первой точки, после чего фонендоскоп смещают к переднеподмышечной и среднеподмышечной линии. Подобная мера позволяет добиться более четкого звучания шумов, что способствует более точной диагностике.

В некоторых случаях используются и методика аускультации сердца после физической нагрузки. При этом выслушивание производят сначала в стандартных точках, а после по всей проекции сердца, определяя при этом способность шумов проводиться за контур органа, а также направление их проводимости. Так, шумы трехстворчатого клапана, как правило, отводятся вправо, митрального — влево, шум аорты иррадиирует в сонные артерии.

Оценка шумов в точках аускультации

Патологические шумы, наличие которых было определено в ходе выслушивания, подвергаются определенной оценке со стороны специалиста. Так, определяют время их возникновения (в период систолы или диастолы), локализацию и проведение шумов, их громкость, тембр, продолжительность. Диагностическое значение имеет и то, в каком положении тела пациента шум выслушивается лучше, а также его динамические характеристики (нарастание, убывание).

При оценке выявленных шумов важно учитывать возраст обследуемого пациента. Так, для детей младшего возраста характерно хорошее выслушивание трех-четырех сердечных тонов, что не является патологией. В то же время подобное явление у взрослых в большинстве случаев говорит о наличии тяжелой болезни сердца. Помимо этого, существуют и другие возрастные особенности работы сердечнососудистой системы, неучтенность которых может привести к постановке ошибочного диагноза с последующим неправильным лечением.

Сердца необходимо придерживаться следующих правил.

Положение пациента. Выслушивать пациента необхо­димо в различных положениях - вертикальном, горизон­тальном и лежа на левом боку. Это необходимо делать, так как звуковые явления, возникающие в сердце при раз­ных клапанных пороках сердца, могут выслушиваться в том или ином положении пациента. Например, шум при митральном стенозе лучше прослушивается при аускуль­тации пациента лежа на левом боку, шум трения пери­карда лучше выслушивается на основании сердца при наклоне туловища пациента вперед.

Положение фельдшера. Фельдшер располагается спра­ва от пациента и так, чтобы было удобно и свободно пользо­ваться фонендоскопом над всеми точками выслушивания сердца.

Точки выслушивания сердца

• точка митрального клапана - верхушка сердца (на 1-2 см внутри от среднеключичной линии слева в V межреберье);
• точка аортального клапана - II межреберье у гру­дины спраьа;
• точка клипана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины;
• точки трехстворчатого клапана - у основания мечевидного отростка грудины;
• точка Боткина (V точка) - у моста прикрепления III-IV ребер к грудине слева, сюда проводятся звуки (шумы) с митрального и аортального клапанов.

В норме тоны сердца ясные (громкие), ритмичные, чи­стые.

Тоны сердца могут ослабляться (при недостаточности митрального клапана - I тон) или усиливаться (I тон на верхушке сердца при митральном стенозе).

Ослабление II тона над аортой - при гипотонии.

Практическое значение имеет усиление II тона ни<) аор­ той - при гипертонии и атеросклерозе; усиление над легочной артерией - при митральных пороках сердца.

Если II тон более звучен над аортой, ото акцент II тона над аортой; если над стволом легочной артерии - акцент II тона над легочной артерией.

При тяжелой патологии миокарда возможно раздвоение II тона - появляется 3-членный ритм сердца (ритм гало­ па, ритм, напоминающий звук скачущей лошади).

Аускультация видео

Частота тонов сердца

В норме число сердечных сокращений (ЧСС) составля­ет 60-80 в 1 минуту. ЧСС может увеличиваться (тахи­ кардия) или уменьшаться ( брадикардия ). Тахикардия мо­жет быть у здоровых людей при беге, физической работе, повышенном эмоциональном состоянии (исчезает через 2- 3 минуты) и различных патологических состояниях (ли­хорадка, миокардит , тиреотоксикоз , анемия, кровопотеря и др.). ЧСС в этих случаях может увеличиваться до 100-120 и более в 1 минуту.

Брадикардия может наблюдаться у здоровых людей (спортсмены, ваготоники) и в патологических случаях (су­жение устья аорты, брюшной тиф , менингит , передозировка дигиталисных препаратов и др.), урежение пульса (менее 40 ударов в минуту) наблюдается при нару­шении ритма (полная атриовентрикулярная блокада).

В норме ЧСС полностью совпадает с частотой пульса. При мерцательной (фибрилляции предсердий) сла­бые сокращения сердца не прогоняют кровь до периферии, поэтому частота пульса считается только по дошедшим пуль­совым волнам, число которых меньше ЧСС. Разница между ЧСС и частотой пульса называется дефицитом пульса.

Тоны сердца могут быть приглушенными или глухими (плохо, иногда едва слышно) при снижении сократитель­ной функции сердца при сердечной недостаточности.

Тоны сердца могут быть неритмичными (аритмичны-1 ми) - свидетельство нарушений в проводящей системе сердца или в миокарде.

Тоны сердца могут быть нечистыми, вместо тонов прослушиваются шумы.

Органические шумы возникают вследствие органичес­ких поражений сердца, клапанов сердца. Они бывают грубыми и усиливаются после физической нагрузки.

Функциональные шумы возникают без органических поражений сердца: при анемии, тиреотоксикозе, нервном возбуждении.

Отличительные признаки функциональных шумов функциональные шумы в большинстве случаев бывают систолическими ч лучше выслушиваются на верхушке сер­дца и над легочной артерией. Они всегда бывают мягки­ми, непостоянными (могут исчезать после физической на­грузки), никуда не проводятся и при пальпации сердца не выявляются, не сопровождаются увеличением размеров сердца.

Шумы бывают систолические (возникают после боль­шой паузы между I и II тонами сердца) и диастолические (в большую паузу между II и I тонами сердца). Возможны сочетания обоих шумов.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная й значения точек выслушивания, можно определить место! патологического процесса. Например, если шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца, предполагают патологию митрального клапана.

Определив характер шума, мы предполагаем, какая! это патология . Шум систолический - недостаточность митрального клапана , в фазу систолы клапаны неплотно смыкаются, слышен шум обратного тока крови из желу-1 дочка через образовавшуюся щель между створками кла-1 пана в предсердие. Шум диастолический - стеноз левого венозного отверстия (через суженное отверстие в фазу диастолы кровь из предсердия в левый желудочек поступает с шумом).

Проводимость шумов

Шумы, возникающие при кла­панных пороках сердца, могут выслушиваться не только в точках выслушивания, но и на некотором расстоянии от них. Они обычно проводятся по току крови от места их возникновения или по плотной мышце сердца в период ее сокращения. Так, резкий систолический шум при стенозе устья аорты далеко распространяется по току крови на периферию и хорошо выслушивается на сонных подклю­чичных артериях, на ключицах, на грудном отделе позво­ночника. При недостаточности митрального клапана шум проводится в левую подмышечную область. Диастоличес-кий шум при недостаточности клапанов аорты проводит­ся вниз к левому желудочку и часто лучше всего выслу­шивается в точке Боткина. Имеет значение положение пациента при аускультации: шумы при митральных по­роках лучше выслушиваются в положениях пациента на спине и левом боку, при аортальных пороках - в верти­кальном положении.

К внесердечным шумам относится шум трения пери­ карда. Он возникает при заболеваниях перикарда, листки которого становятся шероховатыми, не связаны с тонами сердца, напоминают звук шелеста бумаги, выслушивают­ся лучше всего у левого края грудины (попросить пациен­та задержать дыхание - шум трения перикарда слышен). Шум трения перикарда непостоянен, временами исчезает, усиливается при нажатии стетоскопа на грудную клетку.

Аускультация – это метод обследования пациента, основанный на выслушивании звуковых колебаний, создаваемых работой того или иного органа. Услышать подобные звуки возможно с помощью специальных инструментов, прототипы которых известны еще с глубокой древности. Они называются стетоскоп и стетофонендоскоп. Принцип их работы основывается на проведении звуковой волны до органа слуха врача.

Преимущества и недостатки метода

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя. Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке. То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

Когда проводится аускультация сердца?

Аускультация сердца проводится каждому пациенту любого возраста при первичном осмотре врача терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или врача иного терапевтического профиля. Кроме этого, аускультация проводится кардиохирургом, торакальным (грудным) хирургом или анестезиологом перед оперативными вмешательствами.

Также “выслушивать” сердце должны уметь врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи при первичном осмотре больного.

Аускультация может быть информативна при таких заболеваниях, как:

• . Звуковые феномены заключаются в наличии шумов и дополнительных тонов, возникновение которых обусловлено грубыми нарушениями гемодинамики (продвижения крови) внутри сердечных камер.
• (воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда, обусловленный трением воспаленных перикардиальных листков между собой, а при – ослабление и глухость сердечных тонов.
• и по сердцу характеризуются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
• (бак. эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца вследствие воспалительных изменений клапанов сердца.

Как проводится исследование?

Алгоритм аускультации сердца заключается в следующем. Врач при благоприятных условиях в кабинете (хорошее освещение, относительная тишина) должен провести предварительный опрос и осмотр пациента, попросив его раздеться и освободить грудную клетку. Далее с помощью фонендоскопа или стетоскопа после аускультации легочных полей врач определяет точки выслушивания сердца. При этом он интерпретирует полученные звуковые эффекты.

Точки аускультации сердца определяются положением клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки и определяются по межреберьям справа и слева от грудины.

Так, проекция митрального клапана (1 точка) определяется в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, “М ” на рисунке). Для его выслушивания у женщин необходимо попросить пациентку придержать левую молочную железу рукой.

Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (2 точка) , который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, “А ” на рисунке). На этом этапе врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений.

Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, “Р ” на рисунке).

Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) – на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, “Т ” на рисунке).

Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина-Эрба (5 точка, “Е” на рисунке ), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.

Выслушивание каждой области должно осуществляться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Также аускультация может проводиться как в положении лежа, так сидя и стоя, с наклоном туловища вперед и без.

Расшифровка результатов

Нормальные звуковые эффекты при аускультации сердца заключаются в наличии двух , которые соответствуют поочередному сокращению предсердий и желудочков. Также в норме должны отсутствовать и патологические сердечные ритмы (ритм перепела, ритм галопа).

Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)

Так, например, при будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

Таблица: распространенные явления, регистрируемые с помощью аускультации

Аускультация сердца у детей

Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов. Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника. Для всякого взрослого пациента и для ребенка в возрасте старше двух недель такой сердечный ритм, называемый эмбриокардией, является признаком патологии – , шока, агонального состояния.

Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить и , особенно в том случае, если речь идет о детях.