Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

К разновидностям депрессивных состояний можно отнести резистентную депрессию. Такой тип депрессии не исчезает после стандартного лечения, а, напротив, повторяется спустя определенный промежуток времени. Поэтому лечением резистентной депрессии должен заниматься квалифицированный специалист, с применением целого комплекса мероприятий.

Резистентная депрессия

Резистентная депрессия (устойчивая депрессия) очень тяжело поддается лечению и вызывает у больного потерю надежды на выздоровление. Даже при успешных попытках борьбы с депрессивным состоянием возникают новые признаки болезни.

Сам термин резистентность говорит об отсутствии реакции и особой устойчивости к любой терапии. Это, в конечном счете, приводит к тому, что врач не уделяет должного внимания такому пациенту и лечит наравне с другими больными.

Причины

К основным причинам формирования резистентной депрессии у больного можно отнести безуспешную терапию предыдущего психического заболевания. Также не последнюю роль играют трудности в распознавании замаскированной депрессии.

Способствует патологии неправильно подобранная терапия или присущая заболеванию низкая курабельность. К следующим причинам депрессивного состояния у больного длительность депрессивной фазы и резистентность ко многим видам терапии.

В некоторых случаях вызывать резистентность могут сопутствующие болезни, которые способны усиливать признаки депрессии. Например, анемия, болезни щитовидной железы, наркотическая зависимость и другие. Постоянные стрессы, нервозность и чувство тревожности усугубляют общее состояние больного и мешают нормальному лечению.

Признаки

Пациент с резистентной депрессией в анамнезе имеет большое количество психических патологий или хроническую депрессию. Болезнь обычно проявляется у пожилых людей.

К клиническим признакам депрессии можно отнести нарушение общего состояния, пониженную самооценку, чувство тревоги и тоски. Такой больной избегает общения с близкими людьми, старается больше времени проводить в одиночестве и замыкается на своем состоянии. На этой почве может возникнуть привязанность к алкогольным напиткам или наркотическим веществам.

К эмоциональным проявлениям резистентной депрессии подключаются также физиологические признаки. Нарушается режим дня и появляется бессонница. Больной просыпается уставшим, часто встает ночью. Аппетит пропадает или наоборот человек страдает перееданием. Могут иметь место расстройства сексуальной сферы. Как осложнение на фоне длительного депрессивного состояния пациент может попытаться покончить жизнь самоубийством.

Лечение

В первую очередь больной резистентной депрессией должен быть достаточным образом мотивирован на лечение. Поэтому необходимо достичь полной ремиссии болезни. Лечащий врач должен подобрать наиболее подходящие методы терапии, способные доставить максимальный эффект. Если имеются сопутствующие заболевания или патологии нужно обратиться к профильным специалистам за медицинской помощью.

Наблюдение у психолога или психиатра даст возможность оценить адекватность проведенного лечения и следить за процессом выздоровления. При отсутствии должного эффекта используются альтернативные методы лечения и новые лекарственные препараты. Хорошо помогает метод психотерапии групповой или индивидуальной, на которой пациент обсуждает свои проблемы и учится справляться со стрессами самостоятельно.

Что значит резистентный?

Резистентный — это упрямый, неуправляемый, нечувствительный, устойчивый, неподдающийся.

Термин с такими значениями имеет широкое употребление в психологии, медицине, технике, разговорной речи.

Резистентными обозначают:

людей, которыми трудно управлять (неуправляемых) и контролировать их поведение;

патологические состояния, которые не поддаются попыткам терапии;

болезни, которые трудно или невозможно вылечить;

нейроны, которые не реагируют на стимуляцию;

поверхность, которую трудно повредить обычными средствами;

бактерии, которые устойчивы ко многим антибиотикам и так далее.

Провела опрос: «Что такое резистентный ?» Получила ответ: «Резистентный – это тот, который сопротивляется всему». Да, так тоже можно сказать!

Что значит резистентная форма эпилепсии?

Резистентная эпилепсия – эта некурабельная форма эпилепсии или устойчивая к терапии.

Ремиссия по эпилепсии, то есть полное прекращение приступов, как правило, достигается сразу на фоне начала приёма первого правильно подобранного противоэпилептического препарата. Для этого следует использовать препараты первого выбора в монотерапии и применять их в средней терапевтической дозе.

Но в 30% случаев вылечить эпилепсию не удается, не смотря на усилия врачей.

Меры преодоления резистентности эпилепсии:

Проведение лечения разными противоэпилептическими препаратами в монотерапии.
Использование политерапии — разных комбинаций двух, трёх или четырех препаратов.
Применение новых АЭП.

Если все эти меры не приводят к контролю над приступами, то это резистентные случаи эпилепсии , то есть не поддающиеся лечению.

При резистентной течении эпилепсии врачи вынуждены перебирать возможные варианты противосудорожных средств, и это не приводит к успеху.

В последние десятилетия идёт внедрение новых препаратов для лечения эпилепсии с ранее не используемыми механизмами действия. Они дали надежду части резистентных пациентов с эпилепсией на урежение, облегчение приступов или на ремиссию. Процесс создания и регистрации новых АЭП не останавливается. Возможно, в будущем резистентных случаев эпилепсии станет меньше.

Причины резистентности эпилепсии

1. Есть наследственные механизмы, определяющие негативный ответ на лечение.

Например, изначально тяжелой, наследственно обусловленной, резистентной формой являются синдром Леннокса – Гасто.

2. Часть фокальных форм эпилепсии, в основе которых лежат структурные повреждения мозга, также могут слабо отвечать на лечение.

Примером могут служить пороки развития коры головного мозга. Со временем в результате этой аномалии развития (таких как фокальная корковая дисплазия, гетеротопия) может сформироваться симптоматическая фокальная эпилепсия, не отвечающая на терапию.

В каких случаях резистентности возможно :

при неэффективности противоэпилептической терапии,

при наличии локализованного очага эпилептической активности,

с установленным уточненным диагнозом по МРТ головного мозга.

Хирургическое лечение эпилепсии возможно лишь небольшой части резистентных пациентов с эпилепсией при тщательном предоперационном отборе, специализированной подготовке, а также при технической оснащенности и кадровой подготовленности медицинских специализированных нейрохирургических центров. Последние десятилетия такие операции стали доступными более широкому кругу людей, благодаря поддержке государства.

Эффективным методом в случае фармакорезистентности эпилепсии является специализированная кетогенная диета. теперь доступна пациентам и в Новосибирске.

Критерии резистентной эпилепсии:

Приступы при устойчивой к лечению форме эпилепсии можно иногда снизить за счёт увеличения количества препаратов или повышая их дозы выше рекомендованной. Но это приводит к усилению нежелательных побочных эффектов и снижает качество жизни пациентов. Требуется достичь оптимального баланса между эффектом от терапии и переносимостью препаратов. Чтобы не получилось так, что одно лечишь, а другое калечишь . Иногда не требуется гнаться за полным прекращением приступов, а лишь снизить и облегчить приступы.

Резистентность может быть абсолютная и относительная.

Виды резистентности эпилепсии:

Резистентность de nova – при которой с начала заболевания ремиссия никогда не будет достигнута.

Прогрессирующая резистентность – происходит ускользание от терапии и срыв уже достигнутой ремиссии, приступы затем не поддаются контролю.

Волнообразная резистентность – смена ремиссии более 1 года с периодами возобновления приступов.

Преодоление резистентности — изначально резистентная эпилепсия, в дальнейшем достигается ремиссия.

Раньше назначать высокоэффективные АЭП, так выше вероятность ремиссии и сохранение интеллекта.
Лечение начинать с новых противоэпилептических препаратов. Каждый следующий испробованный препарат снижает возможность ремиссии.
Использование эффективных комбинаций новых АЭП: окскарбазепина, леветирацетама, топирамата, лакосамида и других.
Достижение максимальной комплаентности, включая проведение просветительной работы с пациентами, их близкими, а также среди профессионалов, от которых зависит создание оптимальных условий лечения.

Итак, резистентный означает устойчивый, не поддающийся . Резистентная эпилепсия – эта некурабельная форма эпилепсии или устойчивая к терапии. В статье разобрали критерии, виды, методы возможного преодоления резистентности, привели примеры.

Резистентная депрессия способна в неблагоприятных случаях привести некоторых депрессивных больных к потере надежды. Такое чувство может охватить и врача. А это приводит к тому, что врач оказывает меньше внимания группе депрессивных больных, резистентных к терапии, и, следовательно, они не получают такую же интенсивную терапию, как остро заболевшие.

Если врач оказывается разочарованным, когда депрессия у больного не смягчается в течение нескольких недель или, по меньшей мере, в течение нескольких месяцев, то появляется опасность, что врач может отказаться от лечения такого длительно погруженного в депрессию пациента, отступиться от него или «приклеить ярлык», указывающий на стойкие личностные изменения. Вследствие этого резистентные депрессии следует рассматривать не только как проблематику самих больных, но прежде всего как диагностическую и терапевтическую проблематику лечащего врача.

Эти соображения призваны указать на то, что «принцип надежды» имеет особое значение для больных с затяжными депрессиями. Действительно, есть смысл в том, чтобы внушать надежду депрессивным больным с затяжным течением приступов, склонным к хронификации. За это говорят по меньшей мере три довода. Согласно одному из новых исследований, пациенты, с резистентной депрессией, получали недостаточное лечение. Во-вторых, у части этих больных могут одновременно иметь место соматические заболевания, которые дополнительно затрудняют лечение; Третья группа резистентных к терапии депрессивных больных отягощена особенно выраженной социальной изоляцией или конфронтацией с членами семьи. В этих случаях может оказать помощь построение так называемой «социальной сети» или семейная терапия.

Во всех названных случаях резистентных депрессиях можно установить внутренние или внешние факторы, которые противодействуют самоограничению депрессии, питая депрессивное настроение постоянными отрицательными раздражителями. Необходимо вплотную заняться этими воздействиями и по возможности устранить их или, по крайней мере, уменьшить. При этом далеко не все проблемы возможно разрешить, так что о бреде терапевтического всемогущества мечтать не приходится. Но существует хорошая почва для того, чтобы не заразиться от депрессивного больного идеями безысходности, а оставаться в качестве терапевта носителем надежды.

Несмотря на появление все новых антидепрессантов, у значительной части больных депрессией (25… 30 % по данным различных исследователей), лечение оказывается безрезультатным или недостаточно эффективным. Некоторые психиатры объясняют случаи безуспешной терапии резистентностью к действию антидепрессантов. Этому вопросу посвящена обширная литература, хотя само понятие терапевтической резистентности определено недостаточно четко и по-разному понимается отдельными авторами. Мы не останавливаемся на этом вопросе, поскольку он освещен в работе Р. Я. Бовина и И. О. Аксеновой (1982). Повседневный клинический опыт показывает, что большая часть неудач обусловлена не терапевтической резистентностью депрессивных состояний, а неправильным лечением. Этой точки зрения придерживаются Н. Lehmann (1977) и многие другие исследователи.

Схематически причины безуспешной терапии можно разделить на 5 групп: 1) трудности в распознавании и квалификации депрессивного состояния (например, так называемые «замаскированные» депрессии) и как результат — неправильный выбор препарата; 2) неправильная методика лечения; 3) присущая данному психопатологическому синдрому низкая курабельность (депрессивно-деперсонализационный синдром); 4) большая спонтанная длительность депрессивной фазы; 5) истинная резистентность ко всем или отдельным видам терапии, присущая данному больному, вне зависимости от психопатологической характеристики депрессивного состояния.

Поскольку в предыдущих разделах главы рассматривались психопатологические критерии для выбора антидепрессантов, мы не останавливаемся на них подробно. Применение препарата вне зоны его показаний (см. рис. 1) снижает эффективность терапии и увеличивает побочное действие: если антидепрессант используется правее его зоны (например, новерил или имипрамин при тревожно-депрессивном синдроме), это может вызвать обострение тревоги, если левее (например, амитриптилин при анергической депрессии)—уменьшается антидепрессивное действие, лечение затягивается, а если все же удается добиться лекарственной ремиссии, то она оказывается неполной.

Но и при правильном выборе препарата результаты терапии в большой степени зависят от дозы лекарства, ее распределения в течение суток, способа введения. Считается, что для достижения терапевтического эффекта необходимо, чтобы в крови постоянно поддерживалась концентрация антидепрессанта, превышающая определенный минимальный уровень. Для этого количество поступающего в организм препарата должно полностью восполнять его убыль, происходящую за счет его разрушения, главным образом в печени, связывания и выведения. Скорость разрушения антидепрессантов зависит от активности определенных ферментов, которая генетически детерминирована и, кроме того, может усилиться под влиянием приема некоторых препаратов: барбитуратов, ряда других антиконвульсантов, а также самих трициклических антидепрессантов. Поэтому больным, у которых разрушение и выведение антидепрессантов происходит слишком быстро, необходимы большие дозы и более частые приемы, а также парентеральный путь введения, минующий портальный круг и печень.

На самом деле терапевтическое действие антидепрессантов зависит еще от ряда факторов: от того, какая часть находящегося в крови препарата проникает в те структуры мозга, в которых реализуется его действие, от чувствительности рецепторов и плотности мест его связывания в области нервных окончаний и др. Поэтому начало лечения с малых доз и медленное их наращивание могут способствовать возникновению резистентности к данной группе антидепрессантов, так как при такой тактике активация систем, элиминирующих антидепрессанты, будет увеличиваться параллельно с наращиванием дозы.

Таким образом, можно выделить две формы резистентности: врожденную и приобретенную. Однако граница между этими формами относительная, так как во втором случае индукция ферментных систем проявляется в большей степени у тех больных, у которых уже имеется генетически обусловленная повышенная активность этих ферментов. Скорость развития и величина приобретенной резистентности являются результирующей двух переменных: длительности медикаментозного воздействия и наследственно обусловленной предрасположенности. Поэтому терапевтическая резистентность к антидепрессантам наступает при затяжных фазах, а также часто наблюдается при лечении депрессии у больных эпилепсией, длительное время принимающих барбитураты.

За многие годы лечения больных депрессией мы ни разу не встречали абсолютной резистентности ко всем видам антидепрессивной терапии, за исключением больных с тяжелым и длительно протекающим депрессивно-деперсонализационным синдромом, и ее существование представляется нам маловероятным, хотя она иногда упоминается в литературе.

Депрессивно-деперсонализационный синдром нельзя рассматривать только как одну из форм эндогенной депрессии, поскольку деперсонализация является иным регистром, а не просто одним из симптомов депрессивной фазы. В тех случаях, где удается добиться редукции деперсонализации, депрессивная симптоматика достаточно хорошо поддается терапии. При наличии выраженной деперсонализации резко снижается эффективность терапии и других психических заболеваний.

Иногда в разряд терапевтически резистентных попадают больные с затяжной реактивной (невротической) депрессией, но при невротической (а не реактивно-спровоцированной эндогенной) депрессии нельзя ожидать хорошего терапевтического эффекта от антидепрессантов, поскольку их действие направлено только на патогенетические механизмы эндогенной депрессии. Отмечается также, что часто терапевтическая резистентность к антидепрессантам встречается при депрессивно-фобических состояниях [Бовин Р. Я., Аксенова И. О., 1982, и др.], однако в значительной части случаев в основе этого синдрома лежит тревога, а не механизм эндогенной депрессии, и, следовательно, антидепрессанты должны оказаться малоэффективными.

Таким образом, причины неудачного лечения таких больных обусловлены не терапевтической резистентностью, а неправильным лечением. Тем не менее на нашем уровне знаний причины резистентности известны недостаточно, и нельзя исключить, что низкая эффективность различных препаратов, действие которых реализуется через моноаминергические системы, обусловлена какими-то особенностями реагирования на уровне рецепторов.

В литературе описано множество способов борьбы с терапевтической резистентностью, однако их обилие свидетельствует об их малой эффективности. В большей степени борьба с терапевтической резистентностью сводится к методам лечения затяжных депрессивных состояний. В тех случаях, где действие какой-либо группы антидепрессантов, обычно трициклических, было, несмотря на большие дозы, парентеральное введение и обоснованность их назначения, с самого начала недостаточно эффективным либо постепенно снизилось в процессе лечения, первым шагом является смена препаратов, причем новый антидепрессант должен принадлежать к другой группе. Так, трициклические антидепрессанты заменяются ингибиторами МАО, «атипичными» антидепрессантами или (при их недостаточной эффективности), ЭСТ. Часто такая замена приводит к значительному улучшению, которое продолжается до полной ремиссии. Однако при особенно длительных депрессивных фазах наступившее улучшение опять постепенно уменьшается, в результате чего приходится вновь назначать новый препарат.

В подобных случаях подтверждается предположение, что антидепрессанты не обрывают спонтанное течение депрессивной фазы, а лишь снимают симптоматику в период лечения. Преждевременная отмена терапии, даже при полном регрессе проявлений депрессии, приводит к ее рецидиву, причем создается впечатление, что возобновившаяся депрессия хуже поддается лечению. Для того чтобы избежать возможности рецидивов, необходим тщательный анализ состояния больного, так как в подобных случаях часто можно обнаружить резидуальные признаки депрессии: легкие суточные колебания настроения, отсутствие ощущения свежести, «выспанности» при пробуждении, запоры, раннее пробуждение и т. п. Антидепрессанты следует отменять медленно. Дополнительным методом оценки своевременности отмены является дексаметазоновый тест: если его показатели не нормализовались, имеется большой риск рецидива.

Однако столь однозначная зависимость течения депрессивной фазы только от эндогенных ритмов существует не во всех случаях: нередко 1—2 сеанса ЭСТ или введение пирроксана приводят к наступлению интермиссии. Эти и другие подобные им наблюдения позволяют предположить, что поддержание депрессивного состояния осуществляется несколькими патологическими биологическими системами, и, несмотря на спонтанную нормализацию одной из них (вероятно, ведущей), другие продолжают удерживать затянувшийся патологический процесс. Это предположение подтверждается тем, что быстрый купирующий эффект однократных приемов адреноблокаторов, триптофана, а также ЭСТ обычно наблюдается во вторую половину депрессивной фазы.

Во всяком случае, присоединение к трициклическим антидепрессантам пирроксана или фентоламина по описанной ранее методике часто дает положительный эффект. К методам, повышающим терапевтическую чувствительность, относятся сочетание традиционных трициклических антидепрессантов с хлорацизином, при этом недельные курсы хлорацизина (60… 90 мг в день) чередуются с недельными курсами парентерально вводимого мелипрамина; присоединение метилфенидата (центедрина); метод обрывов, который в последнее время был подробно описан Г. Я. Авруцким и А. А. Недува (1981). Тем не менее основным способом сокращения резистентных к терапии депрессий является правильный выбор метода лечения.

Основным критерием для выбора антидепрессивной терапии в повседневной клинической практике остается психопатологическая симптоматика, отражающая структуру синдрома. Были предприняты попытки использовать математические методы, в частности дискриминантный анализ, для выделения прогностически значимых симптомов, причем более четко выявились прогностически неблагоприятные признаки [Зайцев С. Г. и др., 1983].

Последние годы стали шире использоваться фармакологические пробы и биологические тесты для выбора и прогноза эффективности медикаментозной терапии депрессии. Применялись разовые инъекции имипрамина для предсказания результатов последующего курсового лечения этим препаратом. Несмотря на отдельные публикации о позитивных результатах, дальнейшие исследования показали малую информативность пробы. Этого и следовало ожидать, учитывая различия между действием разового и систематического введения антидепрессантов.

С. И. Павловским (1984) были использованы разовые нагрузки триптофаном и ДОФА для прогнозирования эффективности имипрамина и амитриптилина: при положительной реакции на триптофан лучшие результаты были получены при лечении амитриптилином. Улучшение состояния после приема ДОФА и амфетаминов свидетельствовало об эффективности последующего применения имипрамина.

Для выбора терапии, особенно у больных тревожной депрессией, нами широко используются диазепамовый и дексаметазоновый тесты. Тревожный вариант диазепамового теста указывает на необходимость лечения анксиолитиками. При двух других вариантах степень редукции симптоматики позволяет судить об удельном весе тревоги в структуре синдрома и, соответственно, сделать выбор между отдельными антидепрессантами: при значительном улучшении в процессе введения диазепама следует использовать амитриптилин либо его сочетание с феназепамом или другим анксиолитиком, при слабом изменении состояния рекомендуется имипрамин или другой антидепресеант, не обладающий сильным транквилизирующим компонентом действия.

Существенным преимуществом диазепамового теста являются простота, позволяющая проводить его в любых условиях, и то, что результаты можно получить за 10… 20 мин. Дексаметазоновый тест требует наличия биохимической лаборатории, в которой можно определять кортизол или 11-ОКС, и занимает больше времени. Поэтому он менее пригоден для экспресс-диагностики. Однако его ценность велика в тех случаях, когда дифференциальная диагностика между эндогенной и невротической депрессиями или между депрессией и тревогой вызывает затруднения. Поскольку в данных случаях диагноз предопределяет и терапию, патологические данные дексаметазонового теста указывают на необходимость применения антидепрессантов, а не стимуляторов или транквилизаторов.

450, метаболизирующей ТЦА. Поэтому при сочетании ТЦА + СИОЗС, во избежание развития побочных эффектов, ТЦА назначаются только в низких дозах (например 50 мг/сутки амитриптилина или мелипрамина).

Комбинирование СИОЗС и ИМАО

Данная комбинация к применению в практике не рекомендуется по причине развития «серотонинового синдрома», который проявляется тревогой, желудочно-кишечными расстройствами, мышечным гипертонусом, тахикардией, гипертензией (Д. И. Малин, 2000).

Комбинирование двух или более антидепрессантов способно улучшить переносимость в связи с клинической эффективностью меньших дозировок. В то же время разнообразие возможных фармакокинетических взаимодействий способно увеличить риск серьезных побочных эффектов. Это заслуживает особого внимания, поскольку мониторинг этих препаратов не так широко распространен. Кроме того, риск этот увеличивается и в случае коморбидных соматических заболеваний, которые требуют дополнительной фармакотерапии.

После описания возможных комбинаций антидепрессантов вспомним некоторые альтернативные методики борьбы с резистентными состояниями о которых в силу их фармакологичности будет уместно напомнить именно на этом шаге терапии. Речь пойдет о

«контрастной терапии».

Сущность «контрастной терапии» заключается в резкой смене антидепрессантов и их дозировок по ходу терапевтического процесса (Р. Я. Вовин, 1989). Показана целесообразность применения резкого повышения доз антидепрессантов (мегадозы) и последующего резкого снижения (методика «зигзага») или методика полной отмены антидепрессантов при лечении ТРД.

Метод одномоментной отмены антидепрессантов (ООА)

Методика ООА показана для обрыва затяжных резистентных состояний, когда в процессе терапии появляются признаки адаптации к ПФТ. Согласно сообщениям некоторых авторов (Г. Я. Авруцкий, 1988; С. Н. Мосолов, 1995), эта методика является достаточно мощным средством преодоления терапевтической резистентности и у половины больных приводит к резкому обрыву депрессивной симптоматики. Сущность методики заключается в том, что в течение 10–14 дней проводят этап «насыщения», который включает в себя

наращивание доз ТЦА с холинолитическим действием до максимально допустимых (появление побочных эффектов). Затем всю терапию резко отменяют (для усиления эффекта, проводят инфузионную терапию, назначают диуретики). Редукция депрессивной симптоматики наступает на 5–10 день отмены. На эффективность ООА существенное влияние оказывает точный подбор времени проведения методики. Оптимальным отрезком является период начавшегося послабления симптоматики, не рекомендуется откладывать проведение ООА на более отдаленные этапы, так как это может понизить клиническую эффективность метода.

Методика экстренного изменения времени назначения антидепрессанта (МЭИВНА)

Данный подход к лечению ТРД основан на хронобиологических подходах к пониманию депрессивных расстройств. В основе метода лежит преодоление терапевтической резистентности за счет воздействия на десинхроноз биологических суточных ритмов, который, как известно, сопровождает практически любое депрессивное расстройство (В. Б. Яровицкий 1993). Суть МЭИВНА заключается в том, что вся суточная доза антидепрессанта вводится однократно утром или вечером, после того как проведенная накануне трех-четырех недельная терапия антидепрессантами (назначаемыми трехкратно в течение суток) не дала положительных результатов. Данная методика проста в применении, к тому же лечебный эффект достигается без повышения суточной дозы антидепрессанта.

ШАГ ЧЕТВЕРТЫЙ: АНТИДЕПРЕССАНТ + «НЕАНТИДЕПРЕССАНТ»

(АУГМЕНТАЦИЯ)

Еще в 70-х годах прошлого века при лечении резистентных состояний стали применяться лекарства, не использующиеся в качестве специфических препаратов при лечении депрессии, но способные усиливать ответ на принимаемый антидепрессант. На практике такая тактика получила название «аугментация» (от английского augmentation – увеличение, прирост). Препаратов, способных усиливать антидепрессивное действие тимоаналептиков существует достаточно много, но не все они получили широкое применение на практике. Поэтому ниже будут рассмотрены отдельные фармакологические группы, представляющие особый

интерес для практической деятельности и имеющие доказательную базу своей терапевтической эффективности.

Нормотимики

Доказано, что препараты данной группы сглаживают проявления аффективных нарушений. Хотя применение лития наиболее эффективно при маниакальных состояниях, депрессивный компонент тоже поддается значительной редукции. Считается, что литий оказывает как быстрые, так и долговременные эффекты на высвобождение серотонина и норадреналина нервными окончаниями. Выявлено существенное влияние лития на гипоталамо – гипофизарно– адренокортикальную систему, заключающееся в увеличении продукции кортизола и АКТГ.

В международных руководствах лечение ТРД с помощью дополнительного назначения лития, считают стратегией первой линии , приблизительно 30–65 % пациентов с ТРД отвечают на назначение лития в течение 2–6 недель терапии (М. Fava, 1995; М. Bauer, 2003). Эффективность потенцирования литием различных групп антидепрессантов подтверждена многочисленными плацебоконтролируемыми исследованиями. Например, результаты метаанализа (М. Bauer, 1999) показали, что после добавления лития к антидепрессанту шанс появления терапевтической реакции повышался в три раза по сравнению с плацебо. В некоторых случаях клинические улучшения у резистентных пациентов были отмечены уже в течение 48 часов после начала терапии (С. de Montigny, 1994). Есть данные (Дж. Арана, 2004), что стратегия потенцирования СИОЗС литием не столь распространена, а вот стратегия литий + ТЦА имеет более выраженный эффект.

Концентрация лития в плазме крови, необходимая для получения антидепрессивного эффекта у пациентов с ТРД точно пока не установлена, но, как правило, адекватными считаются концентрации 0,5–0,8 ммоль/л. Рекомендации относительно терапевтических доз лития при ТРД различны. Так, P. J. Cowen (1998) предлагает начинать терапию с низких доз, например, 200–400 мг в сутки, особенно если пациенты принимают серотонинергические антидепрессанты, к примеру СИООЗ и ИМАО, а в дальнейшем дозу лития следует повышать на 200 мг в неделю. Дж. Арана (2004) рекомендует начинать лечение литием в более высоких дозах: с 300

мг 2–3 раза в день. Проводить терапию комбинации антидепрессантов с солями лития нужно осторожно, так как повышение дозировки может привести к развитию таких нейротоксических реакций, как атаксия, ажитация и миоклонические мышечные подергивания.

Иногда к комбинации «литий + антидепрессант» (с целью дополнительной стимуляции антидепрессивного эффекта) добавляют предшественник серотонина L–триптофан. Данная комбинация получила название «Ньюкаслский», или «серотониновый», коктейль.

2. Противосудорожные средства

Показана эффективность дополнительного назначения других представителей группы нормотимиков – противосудорожных средств, таких как карбамазепин и вальпроат натрия. В ряде сообщений отмечен положительный результат (в 20–40% случаев) при присоединении к антидепрессантам карбамазепина (D. Kahn, 1990; М. Cullen, 1991). Рекомендуемая доза карбамазепина 400–2000 мг/сутки, длительность терапии 3–4 недели.

Гормоны щитовидной железы

Еще в 70-х годах прошлого века было известно, что повышение уровня тиреоидных гормонов в крови приводит к увеличению чувствительности нервной ткани к антидепрессантам. Механизм такого действия объясняется тем, что тиреоидные гормоны мешают связыванию антидепрессантов с белками крови и повышают их свободную фракцию в крови. Есть предположение, что эффект тиреоидных гормонов может быть обусловлен потенцированием скрытого гипотиреоза. Имеются данные, подтвержденные экспериментами на животных, что применение гормонов щитовидной железы приводит к увеличению высвобождения серотонина в корковых структурах. Существует гипотеза, согласно которой трийодтиронин может выступать как сотрансмиттер норадреналина в адренергических структурах нервной системы (Г. Э. Мазо, 2008).

Считается, что гормональный трийодтиронин щитовидной железы (T3), более эффективное средство дополнительной антидепрессивной терапии, чем тетрайодтиронин (T4) (R. T Joffe, 1990). Клинические исследования показали, что добавление T3 в суточной дозе 20–40 мг/сутки к неэффективному ТЦА, может дать хороший результат в 50–60 % случаях (R. T Joffe, 1996; P. J. Cowen,

1998). По одним данным (М. Е. Thase, 1995), T3 может

использоваться, чтобы увеличить реакцию других групп антидепрессантов (ИМАО и СИОЗС). По другим данным (P. J.Cowen, 1998), у больных с ТРД, Т3 в качестве дополнительного препарата является полезным средством, повышающим эффективность только ТЦА, и в настоящее время нет никаких сравнительных данных, которые бы продемонстрировали, что Т3 может усиливать действие антидепрессантов других групп.

L– триптофан

L–триптофан обладает антидепрессивным эффектом при некоторых формах депрессии. Препарат является предшественником серотонина, применяется в дозе 4–7 г/сутки, курс терапии составляет 3–4 недели. Рекомендуется одномоментно назначать никотинамид (1– 4 г/сутки), который препятствует периферическому разрушению триптофана (С. Н. Мосолов, 1995). Имеются данные контролируемых испытаний о том, что добавление L-триптофана может усиливать терапевтический эффект ИМАО (P. J Cowen, 1998). Напомним, что назначение L-триптофана рекомендуется для дополнительного потенцирования серотонинергических эффектов комбинаций «литий + ИМАО» и «литий + кломипрамин» («серотониновый коктейль»).

Дофаминостимуляторы (L–дофа и другие)

Применение дофаминостимулирующих препаратов в терапии ТРД известно с 70-х годов прошлого века и основано на дофаминергической гипотезе аффективных нарушений. Известно, что антидепрессанты оказывают прямое воздействие на дофаминергическую систему. Есть предположение, что при длительном применении антидепрессантов чувствительность дофаминовых рецепторов постепенно снижается (С. Н. Мосолов, 1995). Тактика медикаментозного стимулирования дофаминовой системы с целью антидепрессивного эффекта получила название дофаминостимулирующей терапии (ДАСТ). Положительный клинический эффект дофаминовых антидепрессантов (бупропион, аминептин) и другой дофаминергической терапии (L-дофа, бромокроиптин) выявляется при резистентных состояниях к ТЦА и СИОЗС. Действие ДАСТ развивается достаточно быстро в течение нескольких недель и преимущественно у больных с заторможенными формами резистентных депрессий. L–дофа является предшественником дофамина, применяется в дозе до 3,5–4 г/сутки,

курс терапии длится около месяца. Могут отмечаться побочные эффекты в виде тошноты, снижения артериального давления, головной боли и бессонницы.

Нейролептики

Определенным антидепрессивным эффектом обладают многие нейролептики: хлорпротиксен (труксал), сульпирид (эглонил), флупентиксол (флюанксол), левомепромазин (тизерцин), рисполепт (рисперидон), оланзапин (зипрекса). Несмотря на это, лечение нейролептиками резистентных депрессий имеют небольшую эффективность – в среднем около 20–30% (М. М. Robertson, 1982), к тому же эмпирических данных, подтверждающих эффективность нейролептиков в лечении ТРД, очень мало. Поэтому применение типичных нейролептиков при терапии депрессии, сегодня ограничивается случаями с выраженными психотическими синдромами. Кроме того, после присоединения нейролептиков есть риски развития экстрапирамидных расстройств и поздней дискинезии. Эти обстоятельства послужили толчком к внедрению в практику лечения ТРД атипичных нейролептиков. Антидепрессивная активность атипичных нейролептиков была обнаружена при лечении больных шизофренией, и сейчас внимание уделяется сочетанному применению атипичных нейролептиков и СИОЗС (Г. Э. Мазо, 2007; 2008). Есть предположение, что эффективность такого сочетанного вида терапии может быть объяснима противоположными фармакологическими эффектами препаратов этих классов на норадренергическую активность.

Сегодня проявляется интерес к таким атипичным антипсихотикам как рисперидон и клозапин особенно при затяжных депрессивных психозах. Об этом свидетельствует появление ряда сообщений, отражающих позитивные результаты лечения этими препаратами (P. J. Cowen 1998; 2005). Клиническими исследованиями также оценивается эффективность таких атипичных нейролептиков, как сероквель, зипросидон, арипипразол, что может внести существенный вклад в терапию ТРД.

Психостимуляторы

Психостимуляторы могут увеличивать уровень антидепрессанта в плазме крови, кроме этого, возможное улучшение у больных может быть связано с усилением дофаминергической и

норадренергической нейротрансмиссии (Дж. Арана, 2004). Известно, что психостимуляторы (сиднофен, сиднокарб) повышают надежность отдельных ТЦА при лечении ТРД, протекающих с ипохондрией и двигательной заторможенностью (Э. Б. Арушанян, 2002). Использование психостимуляторов из группы амфетаминов показали эффективность и в сочетании с ИМАО при резистентных состояниях, однако, по мнению зарубежных авторов (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991) возможность развития зависимости от этих препаратов мешает широкому внедрению психостимуляторов в лечении ТРД.

Полифармакотерапевтический подход к лечению резистентных депрессивных состояний

(по М. В. Иванову, Г. Э. Мазо, 2007)

Интересной, на наш взгляд, является новая усовершенствованная технология, апробированная на практике в отделении биологической терапии психически больных НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Суть данного полифармакотерапевтического подхода заключается в нескольких последовательных этапах, представляющих собой алгоритм преодоления ТРД путем монотерапии антидепрессантами из группы СИОЗС.

Указанные этапы в общих чертах уже были описаны нами в первом шаге преодоления терапевтической резистентности, но рассмотрим их более подробно относительно резистентности к монотерапии СИОЗС.

Регистрация резистентности депрессии к монотерапии СИОЗС Признаки ТРД регистрируются при отсутствии адекватного ответа на полноценный по длительности курс монотерапии СИОЗС, с использованием достаточных доз антидепрессанта, включая субмаксимальные и максимальные, индивидуальные для каждого из них. При этом длительность лечения составляла достаточно продолжительно время (не менее 4-х недель) и исключала явления

псевдорезистентности.

Рисунок 1.

Этапы преодоления терапевтической резистентности с использованием полифармакотерапевтического подхода

Уточнение диагностической принадлежности депрессий по МКБ-10

Верификация диагноза депрессивного расстройства проводилась с использованием диагностических рубрик МКБ-10. Из когорты пациентов исключались случаи, соответствующие критериям биполярного аффективного расстройства, невротических депрессий, шизоаффективного расстройства и постприступной депрессии.

Определение клинической структуры резистентной депрессии На этом этапе традиционно выделяется ведущая структурная триада депрессивного аффекта: меланхолическая, тревожная и апатическая. Однако на этом этапе авторы предлагают более дифференцированно оценить состояние больного, с выделением психопатологических нарушений наиболее четко контурируемых в

психическом статусе.

Выбор эффективного варианта противорезистентной полифармакотерапии депрессий

Как уже указывалось ранее, данная методика разработана преимущественно с ориентацией на СИОЗС, благодаря доступности этой группы антидепрессантов для больных и их широкого применения на практике. Базируясь на группе СИОЗС, описанная авторами модель включает два вида полипрогмазии, из которых второй делится на варианты с использованием атипичного и традиционного нейролептика.

Комбинированная терапия антидепрессантами: СИОЗС и ТЦА (амитриптилин)

Тактика аугментации:

СИОЗС и атипичный нейролептик (кветиапин и респиридон) СИЗС и типичный нейролептик (трифтазин)

Данная технология была апробирована на 174 пациентах с признаками терапевтической резистентности к СИОЗС. Дозы для группы антидепрессантов СИОЗС составляли: флюоксетин 20–60 мг/сутки, сертралин 50–150 мг/сутки, флювоксамин 100–200 мг/сутки, пароксетин 50–200 мг/сутки. Аугментация осуществлялась: амитриптилином в дозе 50–300 мг/сутки, трифтазином 2,5–30 мг/сутки, рисперидоном 1–6 мг/сутки, кветиапином 100–300 мг/сутки.

Полифармакологическое лечение ТРД с преобладанием тревожных расстройств целесообразно проводить с использованием аугментации СИОЗС с назначением трифтазина или рисперидона.

При диагностике в структуре депрессии коморбидных расстройств (ипохондрических, обессивных) трудно подающихся монотерапии СИОЗС, показан переход к аугментации атипичными нейролептками (кветиапином или рисполептом). Менее предпочтительной является комбинация СИОЗС и трифтазина.

Инсомнические нарушения при ТРД хорошо поддаются терапии СИОЗС с наслоением типичных нейролептиков (трифтазина), менее эффективно с применением атипичных антипсихотиков (кветиапина и респеридона).

В течение 4-х недель противорезистентной полифармакотерапевтической терапии была показана редукция психопатологической симптоматики свыше 50 % по шкале Гамильтона более чем у половины пролеченных пациентов. При

использовании данной технологии тяжелых осложнений, связанных с отменой лечения, зарегистрировано не было. Частота побочных эффектов, при аугментации СИОЗС и атипичных нейролептиков в большинстве случаев не превышала 10–20%.

В целом приведенные данные позволяют рассматривать комбинированную терапию и тактику аугментации как эффективный метод оптимизации терапии больных с ТРД.

ШАГ ПЯТЫЙ: НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

Какой бы мощный ни был антидепрессивный эффект у лекарственных препаратов, на практике бывает так, что, несмотря на все наши терапевтические усилия (доза и длительность терапии, различные комбинации препаратов), в отдельных случаях нам все равно не удается достичь положительного результата. Это заставляет нас обращаться к другим, теперь уже альтернативным (но не менее патогенетически обоснованным), методам лечения ТРД. Методики, которые мы опишем в этом разделе, хорошо известны в психиатрии уже не одно десятилетие, их эффективность (а в большинстве случаях и безопасность) проверены временем и сегодня уже все меньше вызывают дискуссий и разногласий среди врачей. Заметим, что применение классических немедикаментозных методов для борьбы с резистентностью особо популярно в российской психиатрической школе, чего нельзя сказать о западных взглядах, например, единственный биологический метод, который прописывается в алгоритме терапии ТРД за рубежом, это ЭСТ (смотрим приложение

1. КЛАССИЧЕСКИЕ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕКСИЕ МЕТОДИКИ

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Мы не случайно начали данный раздел с описания именно этой методики. То, что ЭСТ абсолютна показана при ТРД, сегодня уже мало у ко го вызывает сомнения. Ведь н е зря ЭСТ называют «золотым стандартом» при лечении ТРД, потому что эта методика остается самой эффективной и быстродействующей терапией резистентных депрессий.

Напомним общие современные характеристики ЭСТ (по А. И. Нельсону, 2005). Суть метода заключается в лечебном