Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

удовлетворительное;

средней тяжести (отклонение от нормы, но нет угрозы для жизни);

тяжелое (имеется непосредственная угроза для жизни).

Сознание:

• спутанное;

  отсутствует (кома - бессознательное состояние, отсутствие реакции на внешний раздражители).

Степени угнетения сознания:

Поведение:

адекватное;

неадекватное.

Настроение (эмоциональное состояние):

спокойное;

печальное;

замкнутое;

сердитый.

Положение:

активное (сам встает, сам обслуживает себя);

пассивное (без помощи не может изменить положение);

вынужденное (принимает для облегчения своего состояния), например:

прижав колени к животу (перитонит);

положение легавой собаки (менингит);

дышать в вертикальном положении (ортопноэ);

положение на больном боку (при воспалении плевры);

положение молящегося мусульманина (при скоплении жидкости в области перикарда).

Рост

Температура

Конституция - определяется по эпигастральному углу; это определенная организация строения человеческого организма, проявляется внешним обликом и характером внутренних органов, а главное - ЦНС, функциональными свойствами. От конституции зависит характер той или иной реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, а,следовательно - течение заболевания.

нормостеник;

астеник (дыхательная система, ЖКТ);

гиперстеник (ССС, эндокринная система).

Телосложение:

правильное;

неправильное (непропорциональное, деформация).

Походка:

неизмененная;

спастическая (при поражении ЦНС - как робот);

атактическая (при поражении периферической нервной системы);

утиная походка.

Состояние кожи и слизистых оболочек:

цвет, окраска (гиперемия - краснота, бледность, иктеричность - желтушность, цианоз – синюшность;

цианоз может быть: акроцианоз, диффузный – распространенный);

тургор - это степень эластичности;

влажность: неизмененная, сухая, влажная;

дефекты: ожоги, рубцы, пролежни, высыпания.

Подкожно-жировая клетчатка:

в норме 1-3 см у пупка;

отеки: местные (почечные – утром, на лице; сердечные – вечером – на ногах), общие (водянка, отек всего тела – анасарка), пастозность (отечность), в полостях (гидроцефалия, гидроторакс, асцит), скрытые, при истощении (кахетсические), микседематозный отек (не оставляет ямки).

Лимфатические узлы:

величина (увеличены, не увеличены);

консистенция;

подвижные или неподвижные;

Отдельные части тела

Исследование по системам:

Костно-мышечная система:

деформация скелета;

деформация суставов;

атрофия мышц;

мышечная сила.

Дыхательная система:

характер дыхания;

характер одышки:

экспираторная;

инспираторная;

смешанная;

наличие и характер мокроты;

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (от 60 до 80 ударов в минуту);

АД на обеих руках 110-140/60-90 мм.рт.ст.;

наличие отеков.

• глотание (нормальное, затрудненное);

  съемные зубные протезы (да, нет).

Осмотр полости рта:

язык (обложен, не обложен, налет);

зев (чистый, красный, зернистость);

наличие кариозных зубов.

2) Рвота, характер рвотных масс.

3) Живот:

участие в дыхании;

• симметричность;

  увеличен в объеме особенности кожи живота.

4) Пальпация живота (болезненность, напряжение).

5) Пальпация печени и определение степени увеличения.

6) Стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси).

Мочевыделительная система:

мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное);

цвет мочи;

прозрачность.

Нервная система:

психическое состояние.

Половая система:

половые органы (наружный осмотр, характер оволосения);

молочные железы (размеры, асимметрия, деформация).

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (от лат. palpatio - ощупывание).

Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами.

Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б.

мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально).

Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится

пальцами.

Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют

их расположение и патологические процессы.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (от лат. percussio, буквально - на­несение ударов, здесь - постукивание), высту­кивание, - один из основных методов физии, исследования внутренних органов больного, заключающийся в постукивании по поверхности тела.

Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и размеров органа).

Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности,

напряжения.

Правила перкуссии:

Больной раздет по пояс.

Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми.

Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы расставлены в стороны и также плотно прижаты.

Третий палец правой руки согнут под углом 90.

Сгибание только в лучезапястном суставе.

Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки.

Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы.

Перкуссия м.б. :

топографическая – с целью определения границ органа – идут от ясного звука к тупому; палец расположен параллельно искомой границе; границу тупости определяют по наружному краю пальца;

сравнительная – перкутируются симметричные участки тела.

Перкуторные звуки:

Ясный, лёгочный звук - в норме под лёгкими или органом, содержащим

газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной

полости жидкость или раке лёгкого, т. е. уменьшение или исчезновение

воздуха на участке лёгких.

Коробочный – при эмфиземе лёгких.

Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода.

Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).

Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке и др.) ипосредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

Правила аускультации:

тёплое помещение;

больной раздет по пояс;

выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу;

в помещении тишина;

выслушивают вдох, выдох;

прикладывают фонендоскоп к телу плотно.

Контрольные вопросы

Назовите основные методы сестринского обследования.

Как проводится субъективное обследование?

Назовите основные методы объективного обследования.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Физикальное обследование

Физикальное обследование --комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

§ Пальпация

§ Перкуссия

§ Аускультация

Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза, во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования

Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз.

При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину. Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия -- на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков.

Общий осмотр:

Оценка общего состояния больного

Положение в постели

Состояние сознания

Выражение лица

Возраст (по внешнему виду)

Телосложение (конституция)

Антропометрические данные: рост, вес, ИМТ кг/м2

Термометрия.

Кожные покровы и видимые слизистые

Волосистые покровы

Состояние ногтей

Состояние питания: подкожная жировая клетчатка

Регионарные лимфатические узлы

Мышечная система

Костная система

Суставы

Размер и консистенция щитовидной железы

Оценка некоторых неврологических симптомов

Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. В качестве метода исследования внутренних органов, пальпация получила широкое распространение в Европе лишь cо второй половины XIX века после работ Р.Лаэннека, И.Шкоды, В.П.Образцова и др

Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию проводят одной или обеими ладонями, положенными плашмя на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п. Сосуды (их наполнение, состояние стенки) ощупывают кончиками пальцев в месте их прохождения. Глубокую пальпацию осуществляют специальными приёмами, различными при исследовании желудка, кишечника (скользящая пальпация, по Образцову), печени, селезёнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.

Аускультация (лат. auscultatio ) -- метод физикальной диагностики в медицине, ветеринарии, экспериментальной биологии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов. Метод аускультации был открыт Рене Лаэннек еще в 1816 году

Аускультация бывает прямая -- прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая -- с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп)

Виды: физикальный обследование диагностика

Выделяют:

обзорную аускультацию , при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах. При обзорной аускультации врач, осуществляющий исследование, последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Ставится задача обнаружить само наличие патологических изменений, подробное ознакомление с каждым из них на этом этапе нецелесообразно, т.к. расходует лишнее время. -Сравнительную аускультацию , позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия; -топическую аускультацию , осуществляющую уточнение границ патологических очагов и анатомических образований; - стереоаускультацию , позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости:- динамическую аускультацию , которая позволяет исследовать динамические процессы в органах - прохождение волн перистальтики в ЖКТ, пульсовых волн в сосудах, работу сердца. - активную аускультацию , при которой исследователь активно механически воздействует на исследуемые органы - прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника.

Перкуссия заключается в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.

Перкуссию как самостоятельный метод изобрел австрийский врач Леопольд Ауенбруггер

Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру.

Конкретное практическое значение имеет разделение перкуссии на глубокую и поверхностную . Глубина перкуссии определяется силой перкуторного удара. Чем сильнее перкуторный удар, тем более глубоко энергия колебания проникает в изучаемый орган. Таким образом, глубокая перкуссия -- это громкая , а поверхностная -- тихая . С помощью глубокой перкуссии можно диагностировать физического состояния органа в глубоких отделах.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

история болезни , добавлен 15.09.2015


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни , добавлен 23.05.2014


Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.

история болезни , добавлен 26.09.2012


Схема проведения обследования больных в клинике ортопедической стоматологии. Трудности при ортопедическом лечении больных. Получение представления о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы при обследовании.

презентация , добавлен 17.12.2014


История аускультации - метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.

презентация , добавлен 27.04.2014


Выявление злокачественных опухолей на раннем этапе их развития. Деление процесса развития опухоли на 3 этапа. Физикальное и дополнительные методы обследования больного. Синдром малых признаков. Осмотр и обследование полости рта. Метастазирование в кости.

реферат , добавлен 01.03.2009


Диагностика туберкулеза органов дыхания по протоколу: жалобы, анамнез, физикальное обследование. Основные задачи лабораторной диагностики заболевания. Техника проведения пробы Манту. Схема выявления микобактерий классическими микробиологическими методами.

презентация , добавлен 09.05.2017


Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. Диагностика дистопии почек, основные методы лечения, диета. Прогноз для жизни больного.

история болезни , добавлен 26.02.2013


Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.

Физикальное обследование проводится с учетом анамнеза и жалоб беременной. При этом обращают внимание на те органы, болезни которых наблюдались ранее. В первый период родов обследование проводится между схватками.

Общий осмотр

Основные физиологические показатели. Измеряют частоту пульса, величину АД измеряют в паузах между схватками. При необходимости измерение проводят несколько раз.

Признаком хориоамнионита может быть повышение температуры тела, особенно после излития околоплодных вод. Тахикардия и тахипноэ во время родов в отсутствие изменения других физиологических показателей представляют собой нормальное явление.

Проведение офтальмоскопии необходимо для исключения кровоизлияния в сетчатку, спазмов сосудов или отека сетчатки, которые могут присутствовать при сахарном диабете и артериальной гипертензии. Бледность конъюнктив или ногтевого ложа могут быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и стоп наблюдаются при преэклампсии. Обязательно проводится пальпация щитовидной железы.

Редкое, но тяжелое осложнение при родах - венозный застой проявляется набуханием шейных вен и требует обязательного лечения. Если в анамнезе женщины имеется бронхиальная астма, проводят аускультацию легких для выявления отдышки и хрипов и аускультацию сердца, обращая внимание на наличие систоли ческого шума. Необходимо помнить, что мезосистолический шум наблюдается при беременности в норме.

Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и наличия объемных образований. Болезненность при пальпации эпигастральной области может быть признаком преэклампсии. При доношенной беременности пальпация живота затруднена.

При доношенной беременности незначительные отеки ног встречаются и в норме. Неврологическое исследование проводят при обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук (признаки преэклампсии). Повышение сухожильных рефлексов и клонус указывают на повышение судорожной готовности.

Наружное акушерское исследование

Размеры матки. К концу 1 го акушерского месяца (4 й недели) матка достигает размеров куриного яйца. При влагалищном исследовании определить беременность обычно не представляется возможным. К концу 2 го месяца (8 й недели) матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К концу 3 го месяца (12 й недели) отмечается ассиметрия матки (признак Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее достигает верхнего края симфиза. К концу 4 го месяца (16 й недели) дно матки определяется на середине расстояния между симфизом и пупком или на 6 см выше пупка. К концу 5 го месяца (20 й недели) дно матки располагается на 11-12 см над лоном или на 4 см ниже пупка. К концу 6 го месяца (24 й недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22-24 см над лоном. К концу 7 го месяца (28 й недели) дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка или на 25-28 см над лоном. К концу 8 го месяца (32 й недели) дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком выше лона на 30-32 см. К концу 9 го месяца (36 й недели) дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг. К концу 10 го месяца (40 й недели) дно матки опускается до уровня 32 недельной беременности. Методом пальпации матки определяют приблизительные размеры плода, количество околоплодных вод. Также имеет значение определение толщины передней брюшной стенки роженицы и степень вставления предлежащей части плода в область малого таза. Необходимо исключить пороки развития матки или плода или многоплодную беременность, если величина матки превышает предполагаемый срок беременности. С этой целью проводят УЗИ.

Наружное акушерское исследование включает в себя четыре приема Леопольда.

Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Головка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная. Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе с туловищем плода.

Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида. Заключается в пальпации боковых поверхностей матки. Он позволяет определить, с какой стороны располагаются мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой - спинка, а так же его шевеление, тонус матки.

Третий прием применяется для определения предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Головку нужно уметь отличить от тазового конца плода. Она округла, плотна. При подвижной головке отмечается симптом баллотирования. При тазовом предлежании над входом в таз определяется объемистая часть плода мягковатой консистенции без четких контуров, не дающая симптома баллотирования. Смещая предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее положение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.

Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к ногам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую часть. При затылочном предлежании затылочная кривизна определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, при этом головка согнута, предлежит затылок. При лицевом предлежании затылочная кривизна определяется с противоположной стороны от мелких частей плода, головка разогнута.

Расположение плода в матке. Согласно основным методи кам исследования можно без затруднений определить положение плода в матке, членорасположение его, позицию и вид плода.

Положение плода - это отношение продольной оси тела плода к продольной оси тела матери. Положение плода бывает продольным (при тазовом или головном предлежании), поперечным и косым, когда оси тел плода и матери пересекаются.

Членорасположение плода - отношение конечностей плода и головки к его туловищу. Благоприятным членорасположением является сгибательный тип, при котором плод по внешнему виду напоминает овоид.

Предлежание плода. Это отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Предлежащая часть - эта часть тела плода, которая располагается над входом в малый таз. Предлежать могут головка, таз плода или плечико. Наиболее часто встречающимся и физиологичным считается головное предлежание. При сгибании головки плода предлежание будет считаться затылочным. При разгибательном положении головки образовывается лобное или лицевое предлежание. Если над входом в малый таз располагается тазовая часть плода, предлежание называется тазовым. Тазовое предлежание может быть чисто ягодичным (ножки плода вытянуты вдоль туловища, а ко входу в таз обращены ягодицы), смешанным ягодичным (предлежат ягодицы и стопы плода), ножным полным (предлежат обе ножки) и неполным (предлежит одна ножка). При ножных предлежаниях часто возникает осложнение в виде выпадения пуповины. При поперечном положении над входом в малый таз располагается плечико плода. При нормальной доношенной беременности очень редко может быть одновременное предлежание нескольких частей тела плода (головки и мелких частей).

Позицией плода называется отношение спинки плода к левой или правой стенке матки. Различают первую (левую) и вторую (правую) позиции плода.

Вид плода - отношение его спинки к передней стенке матки.

Первая позиция чаще сочетается с передним видом, вторая - с задним видом.

Аускультацию сердца плода в последнее время все чаще заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и децелерации).

Проведение влагалищного исследования

Начинается с осмотра и пальпации области промежности и таза. При наличии кровотечения из влагалища и преждевременного отхождения околоплодных вод вагинальное обследование проводят только после УЗИ.

Осмотр промежности заключается в выявлении герпетических высыпаний, варикозного расширения вен наружных половых органов, наличия кондилом, рубцов. В случаях подозрения на герпес половых губ необходим тщательный осмотр шейки матки и влагалища. Также при осмотре обращают внимание на целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сглаживание шейки матки, а также положение предлежащей части.

Диагностика отхождения околоплодных вод практически никогда не вызывает сомнений, но при необходимости осматривают шейку матки и свод влагалища в зеркалах. При отхождении околоплодных вод могут обнаруживаться при вагинальном осмотре ягодицы плода, или головка, или петли пуповины. При этом околоплодные воды присутствуют в заднем своде влагалища. Если жидкость, имеющаяся в заднем своде, содержит околоплодные воды, то при микроскопическом исследовании высохшего мазка наблюдается феномен папоротника. Околоплодные воды окрашивают тест полоску в темносиний цвет при положительном результате, так как имеют щелочную реакцию. Проба может быть ложноположительной при наличии крови или мочи в заднем своде. Учитывается так же возможная примесь мекония. Меконий - это первичное каловое содержимое кишечника плода, которое увеличивается на поздних сроках беременности. Наличие мекония в околоплодных водах - признак гипоксии плода. Наличие крови в околоплодных водах может быть признаком отслойки плаценты. При наступлении преждевременных родов и подозрении на хориоамнионит делают посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременном отхождении околоплодных вод необходимо определить степень зрелости легочной системы плода с помощью пенного теста.

Шейка матки

Степень раскрытия шейки матки измеряется в сантиметрах: от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (раскрыта полностью).

Сглаживание шейки матки является одним из показателей ее зрелости и готовности к родам. Размер незрелой шейки матки - 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание происходит постепенно и становится максимальным к началу родов (100% ная степень сглаживания). У первородящих женщин сначала происходит сглаживание, а после раскрытие шейки матки. При повторных родах сглаживание и раскрытие шейки матки происходит практически одновременно.

Пальпация предлежащей части плода

Предлежание плода определяется пальпаторно. При затылочном предлежании можно пропальпировать швы и роднички на головке плода, при тазовом - определить ягодицы и стопы, при лицевом - лицевую часть головки плода, но более точные данные о предлежании дает УЗИ.

Степень вставления предлежащей части в малый таз.

Для того чтобы определить положение предлежащей части, за точку отсчета принимается линия, которая соединяет седалищные ости женщины. Если при затылочном предлежании головка плода дошла до этой линии, значит, она бипариетальным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»).

Если предлежащая часть находится на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления определяют как «–1», если на 2 см ниже остей - как «+2». Если степень вставления предлежащей части более «–3», то это означает подвижность ее над входом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на дне таза и во время потуг видна в половой щели.

Позиция плода - это расположение определенных точек предлежащей части плода по отношению к анатомическим структурам малого таза. При передней позиции предлежащая часть обращена к лобковому сочленению, при задней позиции - к крестцу. Поперечная (правая или левая) позиция - предлежащая часть обращена к правой или левой стенке малого таза.

Позицию при затылочных предлежаниях можно определить по точке пересечения лямбдовидного и сагиттальных швов.

При тазовом предлежании - по крестцу плода, при лицевом - по расположению подбородка. При передней позиции затылочного предлежания затылок повернут к лобковому симфизу. При правой поперечной позиции затылочного предлежания - к правой влагалищной стенке.

Исследование костей таза. Размеры и форма малого таза определяются по размерам большого таза. Узкий таз имеет такие особенности, что при прохождении через него доношенного плода образуются механические препятствия. Наружное измерение таза не всегда дает возможность выявить форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода можно установить только в процессе родов. Размеры таза - один из трех основных факторов, определяющих физиологическое течение родов. Другие немаловажные факторы - это размеры плода и нормальная родовая деятельность.

Вход в малый таз спереди образован верхним краем лобкового сочленения симфиза, сзади - вершиной промонториума, боковые границы - дугообразные линии подвздошных костей. Прямой размер малого таза определяется по величине диагональной конъюгаты - расстояния между мысом и нижним краем лобкового симфиза, которая в норме составляет 12 см и более.

Полость малого таза спереди образована задней поверхностью лобкового симфиза, сзади - передней поверхностью крестцовых позвонков, а боковые стенки - седалищными костями. Поперечный размер полости малого таза в норме более 9 см. Это расстояние между седалищными остями определяют при влагалищном исследовании.

Выход из малого таза спереди находится в области нижнего края лобковой дуги, сзади - в области верхушки копчика, по бокам - между седалищными буграми. Поперечный размер малого таза представляет собой расстояние между седалищными буграми не менее 8 см при нормальных размерах.

Косвенно можно судить о размерах выхода из малого таза по размеру подлобкового угла и по выступу верхушки копчика.

Острый подлобковый угол чаще всего свидетельствует об узком тазе. Обычно встречается сочетанное уменьшение всех размеров малого таза.

Физикальное исследование является широко применяемой в сфере практической медицины методикой предварительной оценки состояния больного и постановки первичного диагноза. Процедура осмотра базируется на органах чувств специалиста и не подразумевает использования вспомогательных врачебных инструментов. В настоящее время физикальные методы исследования постепенно утрачивают свою актуальность ввиду инструментального и технического оснащения медицинских учреждений. Но в условиях отсутствия возможности применения таковых метод является единственным способом постановки диагноза.

Как проводится: особенности процедуры

Фактически вся процедура основана на сборе анамнеза и оценке внешнего состояния больного. Опытный специалист, проводящий осмотр, имея в распоряжении только указанные данные, может поставить соответствующий диагноз и прописать прием адекватной терапии. При отсутствии достаточного для диагностики количества данных проводится ряд дополнительных обследований, в том числе не физикальных, а инструментальных.

Осмотр пациента предусматривает визуальное и физическое обследование больного и включает ряд манипуляций, являющихся обязательными на догоспитальном этапе. В их числе называются следующие:

• Оценка сознания.
• Осмотр внешнего состояния кожных покровов и слизистых тканей.
• Аускультация.
• Перкуссия.
• Пальпация.

Осмотр практически всегда является предварительным этапом полного обследования, независимо от применения инструментальных методов и лабораторных исследований. Процедура позволяет получить основные объективные данные о состоянии, что в некоторых случаях является достаточным для начала проведения экстренной терапии.

Сознание

Первоначальным этапом физикального обследования является оценка сознания больного. При наличии ряда заболеваний психологическая составляющая нередко является наиболее важным моментом и требует обязательного терапевтического вмешательства. В противном случае существует вероятность нанесения пациентом травм самому себе ввиду неадекватной оценки реальности.

В сфере практической медицины принято различать четыре основных стадии патологии сознания, каждая из которых характеризуется набором определенных нарушений и некоторой дезориентацией в пространстве:

• Помрачение.
• Ступор.
• Сопор.
• Кома.

Первые три стадии нарушения сознания характеризуются, как правило, замедленной реакцией со стороны больного на происходящее вокруг либо полным отсутствием таковой. При этом лицо практически всегда находится в сознании. Кома характеризуется полным отсутствием сознания и является наиболее опасным состоянием, влекущим необратимые изменения.

Первым что врач обследует — сознание больного.

Указанные выше расстройства сознания отнесены к категории так называемых пассивных, тогда как существуют и противоположные варианты нарушений. В подобных ситуациях у человека не только отсутствует адекватная оценка происходящего вокруг, но также возможны проявления агрессии, стремление убежать и другое. Выявление подобных нарушений возможно именно при помощи физикального обследования.

Кожные покровы

Оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек больного также может помочь при сборе анамнеза для постановки диагноза. Значительная часть заболеваний характеризуется наличием визуальных проявлений, в том числе появлением сыпи, покраснений, сухости и раздражений. В совокупности данные факторы физикального обследования и осмотра могут дать более полную оценку.

Дополнительные признаки

К числу дополнительных признаков, определяемых при осмотре методом физикального обследования, относят такие, например, как наличие или отсутствие отечностей и припухлостей, выражение лица, состояние лимфатических узлов. Каждый из указанных аспектов, определяемых визуально, имеет определенное значение при постановке предварительного диагноза.

Отсутствие визуальных признаков каких-либо заболеваний, а также сохранение сознания не являются показателем отсутствия патологий. Однако в подобных ситуациях для выявления заболевания и постановки предварительного диагноза требуются дополнительные способы, заключающиеся в более полном осмотре больного.

В этом случае особенности физикального и инструментального обследования заключаются в привлечении таких методик, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Данные способы осмотра больного позволяют провести более полное обследование и показывают точную и полную картину относительно его самочувствия, наличия или отсутствия возможных патологий.

При отсутствии визуальных признаков заболевания нет гарантий что пациент полностью здоров.

Пальпация

Пальпация представляет собой физический способ обследования, позволяющий специалисту получить достаточно четкую картину относительно патологий внутренних органов, а также их положения. Этот способ физикального обследования включает оказание непосредственного воздействия ладоней или пальцев специалиста на кожные покровы лица.

Давление и прощупывание внутренних органов позволяет выявить их болезненность, правильность анатомического расположения, возможную деформацию и другие признаки, не отнесенные к вариантам нормы. Есть два варианта пальпации: поверхностный и глубокий. Нередко эти виды физикального обследования используются в том случае, если повреждены внутренние органы или какая-либо мышца.

Перкуссия

В настоящее время перкуссия, нередко именуемая в быту «простукиванием», используется достаточно редко, что обусловлено появлением более совершенных методик. Кроме того, для определения состояния лица требуется идеальное владение техникой перкуссии, но на сегодняшний день количество таких специалистов физикального обследования существенно сократилось.

Метод базируется на осуществлении легких простукиваний, не причиняющих дискомфорт пациенту, и последующем анализе возвратных звуковых явлений. То есть элементарный звук может дать специалисту полную и четкую картину относительно состояния внутренних органов больного.

Физикальные методы обследования включают несколько основных разновидностей перкуссии, в числе которых перестукивания при помощи одного либо нескольких пальцев либо специальных инструментов. Преимущественно перкуссия применяется для первичного выявления патологий органов тракта пищеварения, легких и сердца.

Аускультация

Метод аускультации, более известный как метод прослушивания, подразумевает определение состояния внутренних органов исходя из производимых ими звуковых колебаний. В современной медицине нередко используются вспомогательные инструменты, ранее же подобный метод физикального обследования проводился без наличия таковых.

Метод аускультации основан на звуковых колебаниях внутренних органов.

Метод аускультации предусматривает выявление динамики в колебаниях звука, производимого внутренними органами, сравнение звуков, а также иные варианты определения наличия или отсутствия возможных патологий. Проведение данного осмотра практически всегда проводится в совокупности с иными, контактными методами физикальных исследований.

Анамнез

Расспрос и физикальное обследование больных могут помочь специалисту дать полную объективную картину относительно их состояния, выявить заболевания и возможные патологии. Причем именно расспрос или анамнез имеет в данном случае едва ли не первостепенное значение наряду с визуальным осмотром.

На основании устных данных больного врач может определить длительность протекания заболевания, его характерные особенности, этап и возможные осложнения. Кроме того, провести схожее исследование можно и посредством опроса лиц, находящихся в непосредственной близости от больного в течение длительного периода времени.

Однако сбор анамнеза как метод физикального обследования может быть неэффективным в том случае, если пациент находится в бессознательность состоянии и не имеет возможности озвучивания жалоб на собственное самочувствие. В этом случае физикальная терапия на догоспитальном этапе базируется исключительно на осмотре лица.

Большинство методов, в том числе аускультация и перкуссия, требуют соблюдения полной тишины в помещении, где проводится осмотр лица или иная физиотерапия. В противном случае не исключены некоторые ошибки и расхождения с реальным состоянием больного.

Несмотря на то, что физикальный способ обследования утрачивает популярность пропорционально развитию современных технологий, этот способ все же имеет право на существование. Специалисты, в совершенстве владеющие техникой физикального исследования, способны составить полную картину относительно состояния больного, не используя при этом вспомогательных инструментов и лабораторных методов исследования. В экстренных случаях своевременное применение данного вида осмотра может спасти пациенту жизнь.

Глубокие лимфоузлы (ЛУ) можно прощупать только при их значительном увеличении. При их исследовании необходимо использовать инструментальные методы – рентгенографию, лимфографию, лапаро- или медиастинографию, ультразвуковую эхолокацию.

В грудной клетке главными являются межреберные, грудные, диафрагмальные, передние и задние средостенные, бронхиальные, бронхолегочные, легочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

В брюшной полости расположены брыжеечные, желудочные (на малой и большой кривизнах желудка), панкреато-селезеночные, печеночные, чревные, околоаортальные, ЛУ.

В тазу локализуются наружные и внутренние подвздошные, крестцовые и люмбальные узлы. Они собирают лимфу из нижних конечностей и органов малого таза, включая, половые.

При увеличении паратрахеальных лимфоузлов могут иметь место застой в верхнем отделе туловища; парез диафрагмального и возрастного нерва (может быть на фоне кашля, затруднения акта глотания, осиплости голоса или афонии, икоты). Об увеличении ЛУ средостения можно косвенно судить при помощи следующих симптомов:

Кораньи де ла Кампа – притупление над остистым отростком ниже 3-го грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже 4-6-го – у детей старшего возраста.

Д΄Эспина – наличие бронхофонии ниже 2-3-го грудного позвонка, наличие громкого трахеального дыхания у грудных детей над 5-6-м позвонками.

Чаши Филатова-Философова – притупление на рукоядке грудины и по ее сторонам.

Увеличение ретроперитонеальных ЛУ бывает причиной болей в области спины.

При увеличении абдоминальных ЛУ возможны боли в животе, нарушения мочеотделения, тошнота, явления кишечной непроходимости, отеки ног. Методика пальпации мезентеральных лимфоузлов описана в разделе, посвященном исследованию органов пищеварения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Костно-суставная система

Общий осмотр

При осмотре ребенка с подозрением на заболевание опорно-двигательного аппарата педиатр обращает внимание на состояние костно-суставной системы в целом, оценивая соответствие роста пациента его возрасту и пропорции тела, а также соотношение различных отделов и частей скелета (например, размеров головы и всего тела, конечностей и туловища, лицевой и мозговой частей черепа). Кроме того, принимаются во внимание особенности статики и моторики ребенка (наличие или отсутствие хромоты, "утиной походки"). Болевые ощущения в пораженном суставе могут приводить к так называемой щадящей хромоте.

После общего осмотра врач переходит к более детальному осмотру отдельных частей тела. При этом определяются размеры и форма черепа, соотношение его лицевого и мозгового отделов. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни значительно более развита мозговая часть по сравнению с лицевой. Причем череп состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделённых друг от друга швами. Последние закрываются к концу периода новорожденности, но полностью зарастают лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей черепа имеются роднички: большой - между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорождённого не более 2,5--3 см при измерении между краями костей; закрывается в возрасте 1--1,5 лет), малый -- между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75% здоровых детей, у остальных закрывается к концу 3-го месяца), боковые -- по два с каждой стороны (открыты после рождения только у недоношенных детей).

Пальпация головы производится обеими руками. С этой целью большие пальцы устанавливают на лбу, ладони - на височных областях, после чего средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, за­тылочную область, швы и роднички, обязательно оценивают состояние швов (расхождение, податливость).

При пальпации последних определяют их величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), уровень (выбухание или западение), напряжение (твёрдость, мягкость, эластичность), состояние краев (плотность, податливость, зазубренность).

При пальпации костей черепа можно выявить болезненность, размягчение костей, что особенно хорошо обнаруживается в области чешуи затылочной кости.

Изменения формы черепа могут носить самый различный характер. Подострое течение рахита сопровождается разрастанием остеоидной ткани костей черепа и формированием "олимпийского лба", "квадратной" головы. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы могут свидетельствовать о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Далее оценивают количество и состояние зубов у ребенка. У здоровых детей зубы начинают прорезываться с 6-7-го месяцев жизни. Причем первыми появляются молочные зубы: по два внутренних нижних и верхних резца, затем по два наружных верхних и нижних резца (к году прорезываются все 8 резцов), в 12--15 месяцев появляются передние малые коренные зубы (премоляры), в 18--20 - клыки, а в 20--24 месяца -- задние премоляры. К 2 годам формируется полный комплект -- 20 молочных зубов. Прорезывание постоянных и смена молочных зубов происходит в следующем порядке: в 5--7 лет появляются большие коренные (моляры), 7--8 -- внутренние, 8--9 -- наружные резцы, 10--11 -- передние, 11--12 -- задние премоляры и вторые моляры, в 19--25 лет -- зубы мудрости (иногда вообще отсутствуют). Нарушение этого порядка чаще всего связано с развитием рахита. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.