Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Клиническая картина резко меняется, как только наступил разрыв.

В типичных случаях бурная родовая деятельность вдруг обрывается, что объясняется прекращением схваток. Острые жгучие боли, заставляющие роженицу сильно кричать, внезапно прекращаются. Женщина нередко ощущает, что у нее внутри что-то лопнуло. Отмечается мертвенная бледность лица и появляется тошнота. Пульс становится частым, наполнение его падает. Сознание сохраняется. Иногда повышается температура. Налицо типичная картина родового шока.

Шок обусловлен перераздражением нервных рецепторов, а отчасти внутренним кровотечением, как правило, сопутствующим разрыву матки, а главное резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, наступающим при полном или частичном выхождении плодного яйца (плода и плаценты) в брюшную полость. При наступившем разрыве меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезает контракционное кольцо и ослабевает напряженность круглых связок. При полном разрыве и выхождении плода в брюшную полость через брюшную стенку удается прощупать сократившуюся матку и части плода. Сердцебиение плода не выслушивается.

В зависимости от локализации разрыва матка или контурируется ясно (разрыв по задней стенке), или недоступна для ощупывания (разрыв по передней стенке).

В тех же случаях, когда разрыв произошел по боковой поверхности матки, плод находится сбоку от матки. Если же разрыв матки произошел при головке, фиксированной во входе в таз, плод в брюшную полость не выходит; в этих случаях иногда потуги могут продолжаться.

Разрыв матки обычно сопровождается наружным или внутренним кровотечением (в брюшную полость или в подбрюшинную клетчатку). После отслойки брюшины может образоваться ретроперитонеальная гематома, распространяющаяся зачастую до почечной области. Степень кровопотери зависит от локализации и протяженности разрыва, от состояния маточных и околоматочных тканей и самих сосудов, а также механизмов, обеспечивающих гемостаз. Если разрыв происходит по средней линии матки, где кровеносных сосудов мало, кровотечение обычно бывает небольшим. Наиболее неблагоприятны разрывы в области боковых отделов матки и в нижнем ее сегменте; в подобных случаях кровопотеря бывает значительной. При неполном разрыве сбоку от матки (у стенки таза) нередко прощупывается быстро нарастающая опухоль - подбрюшинная гематома (см. рис. 67).

Остановке кровотечения способствует «скручивание» маточных сосудов вокруг своей оси, уменьшение силы сердечных сокращений, падение артериального давления, свертывание крови, пропитывающей клетчатку, и, наконец, ретракция мышц самой матки, особенно в случаях выхождения плода в брюшную полость.

Иногда плод, прижимаясь к ране матки и действуя как тампон, способствует гемостазу.

Обычно вскоре после разрыва матки плацента отделяется и большей частью спускается к маточному зеву. Значительно реже наблюдаются случаи, когда плацента, несмотря на разрыв и выхождение плода в брюшную полость, остается в полости матки или проникает в брюшную полость вместе с плодом. Проникновение плаценты в брюшную полость чаще происходит в результате попыток к ее выжиманию при нераспознанном разрыве матки.

Разрыву матки обычно сопутствуют метеоризм и нередко рвота.

Моча чаще всего бывает с примесью крови вследствие венозного полнокровия слизистой мочевого пузыря или потому, что в разрыв вовлечена его стенка.

Описанная картина разрыва матки изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера (полный и неполный) последнего. Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, наблюдаются случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а ослабевают постепенно, пульс внезапно учащается, становится мягким и легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного наиболее отчетливо выраженного симптома на фоне других неотчетливых признаков может помочь распознаванию разрыва матки. К числу таких признаков относятся:
1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при ощупывании и самостоятельной болью в животе, вздутием, запором, икотой, тошнотой, рвотой;
2) ощущение «хруста снега» (Г. Г. Гентер, И. Л. Брауде) при ощупывании живота;
3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая в виде мягкой опухоли располагается по соседству с маткой, распространяясь вверх по боковой стенке таза;
4) внезапно наступившая бледность видимых покровов тела; частый слабого наполнения пульс и упадок сил при ясном сознании;
5) подвижность до этого фиксированной предлежащей части, которая отходит вверх;
6) внезапное появление наружного кровотечения после родоразрешения и выделение последа при хорошо сократившейся матке, появление наружного кровотечения до родоразрешения при схваткообразных болях или при полном прекращении схваток;
7) отсутствие сердцебиения плода.

Разрыв матки представляет серьезную опасность для жизни женщины. Если оказать хирургическую помощь при разрыве матки на месте невозможно, то женщину необходимо транспортировать в лечебное учреждение. Перед перевозкой уместна плотная тампонада влагалища и бинтование живота с целью прижатия матки к симфизу и ограничения подвижности плода, находящегося в брюшной полости. Эти мероприятия до некоторой степени могут уменьшить кровотечение и предупредить возникновение новых осложнений.

В лечебном учреждении женщина должна быть оперирована немедленно, так как чем дольше откладывается хирургическое вмешательство, тем меньше шансов на спасение ее жизни. Так, смертность среди оперированных в первые 2 ч после разрыва матки составляет 29%, а среди оперированных по истечении 2 ч - 42% (Клейн, Попов).

При разрыве матки необходимо производить только чревосечение.

Вскрытие брюшной полости имеет ряд преимуществ перед влагалищной операцией при данной патологии. Врач видит местоположение и характер разрыва (полный или неполный), его веди-чину, протяжение и характер краев, что играет существенную роль при выборе методики операции.

При чревосечении можно совершенно остановить кровотечение, исключается возможность увеличения существующего разрыва, что может иногда быть при других способах родоразрешения, и удаляется источник инфекции - размозженная матка.

После извлечения из брюшной полости плода и последа матка выводится в разрез брюшной стенки. Врач производит осмотр матки с целью определения размера и характера повреждения; ему надо решить, можно ли оставить матку или ее следует немедленно удалить.

При полном разрыве в целях предупреждения инфекции и получения надежного гемостаза производят удаление матки с придатками, но с обязательным оставлением хотя бы части яичников, или без придатков, в зависимости от особенностей случая.

Консервативный метод - зашивание места разрыва матки - по нашему мнению, допустим лишь в тех случаях (с обязательным освежением краев раны), когда имеется или неполный разрыв матки при целом брюшинном покрове, или разрыв вдоль старого рубца после бывшего кесарева сечения; консервативный метод допустим только в неинфицированных случаях. Одновременно с зашиванием матки при наличии показаний производят стерилизацию по способу Р. В. Кипарского или Liepman.

Выбор опёрации - надвлагалищная ампутация или полное удаление матки - зависит от особенностей случая (характер и степень повреждения и др.).

При повреждениях в теле матки предпочтительнее надвлагалищная ампутация. При повреждении в области шейки (нижнего сегмента) и особенно при наличии гематомы в широкой связке и выше показано полное удаление матки, так как при этом обеспечивается Хороший гемостаз и создаются благоприятные условия для оттока крови и экссудата из брюшной полости во влагалище. При наличии гематомы в тазовой клетчатке производится перевязка либо подчревной, либо маточной артерии (у места ее отхождения от подчревной). До перевязки указанных сосудов между листками широкой связки отыскивают мочеточники и выделяют их до места впадения в мочевой пузырь. После отведения мочеточников в сторону производят перевязку сосудов.

Техника надвлагалищной ампутации матки при ее разрыве обычная. Предпочтительнее производить высокую ампутацию, чтобы оставить небольшую часть слизистой оболочки матки и тем самым сохранить менструальную функцию.

При происшедшем разрыве матки и живом плоде, если голова его находится в полости малого таза, перед чревосечением можно очень осторожно наложить щипцы; при мертвом плоде допустима бережно производимая перфорация головки с последующей краниоклазией. Вышеуказанные операции могут быть произведены только очень опытным врачом.

При головке, подвижной или фиксированной малым сегментом во входе в таз, даже при живом плоде накладывать щипцы категорически запрещается; в таких случаях только чревосечением можно спасти жизнь матери и плода.

При нахождении тазового конца плода во влагалище показано извлечение плода (с перфорацией последующей головки мертвого плода).

Вхождение рукой через влагалище в брюшную полость с целью извлечения плода и последа категорически запрещается, так как эти попытки способствуют увеличению разрыва, усилению кровотечения и угрожают опасностью занесения инфекции в брюшную полость.

После тщательно проведенной перитонизации производят туалет брюшной полости (удаляют остатки жидкой крови и сгустки) и осмотр смежных с маткой органов. В брюшную полость рекомендуется ввести антибиотики (например, раствор пенициллина - 200 000 ЕД) или эфир в количестве 50 мл. Брюшную полость закрывают наглухо.

Одновременно с операцией, тотчас после остановки кровотечения, во избежание развития острого малокровия и для ликвидации шокового состояния производят переливание крови и введение кровозамещающих жидкостей в среднем в количестве I л. В тяжелых случаях (при явлениях кислородного голодания), кроме ингаляции кислорода, одновременно применяют капельный метод введения крови или эритроцитной массы. Кровь должна поступать в вену со скоростью 60-80 капель в минуту. Общее количество эритроцитной массы должно составлять 150-300 мл. После операции назначают капельную клизму из 500 мл физиологического раствора поваренной соли с 50 г сухой глюкозы или сахара, тело обкладывают грелками, а внутрь дают сульфаниламидные препараты или назначают инъекции антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.), применяются также сердечные средства и т. п.

Лечение сульфаниламидными препаратами следует начинать с больших доз, так как надо возможно скорее создать необходимую концентрацию их в организме. В дальнейшем эта концентрация поддерживается малыми дозами сульфаниламидных препаратов. Начальная разовая доза 2 г, затем от 1 до 1,5 г на прием, через каждые 4 ч с обязательным перерывом ночью в течение 6 ч. На курс лечения расходуется в среднем 60-80 г. Препараты запиваются содовой водой. При приеме сульфаниламидных препаратов исключается прием медикаментов и пищи, содержащей серу.

Пенициллин лучше всего вводить внутримышечно в соответствующих лекарственных формах. Начальная разовая доза 200 000 ЕД, а затем через каждые 3 ч по 30 000-50000 ЕД (для поддержания в крови постоянной высокой концентрации). При очень тяжелой форме инфекции суточная доза составляет 500 000 ЕД и свыше.

Инъекции сернокислого стрептомицина (Streptomycini sulfurici pro inject) проводятся один раз в день внутримышечно в количестве 500 000 ЕД.

Одновременно с пенициллинотерапией применяют переливание крови, физиотерапевтические методы, введение сыворотки и т. п. для повышения сопротивляемости организма. Пенициллин вводят до снижения температуры и еще в течение 3-4 дней при нормальной температуре. Если эффект от раздельного или комбинированного применения сульфаниламидных препаратов и пенициллина не достигается, то применяют другие методы лечения.

Разрыв матки относится к одним из тяжелейших акушерских осложнений и занимает 7 – 8 место среди причин материнской смертности. Несмотря на значительный прогресс в медицине, разрыв матки до сих пор не потерял актуальности. На сегодняшний день частота данной патологии составляет 0,1 – 0,5%.

Разрывы матки и их классификация

Разрыв матки – это нарушение целостности ее стенок. Выделяют самопроизвольный (спонтанный) разрыв и насильственный. Во всем мире пользуются классификацией разрыва матки по Персианинову:

А. По времени происхождения:

1. разрыв во время беременности;
2. разрыв во время родов.

Б. По патогенетическому признаку:

1. самопроизвольный разрыв матки:
   1. механический — при наличии механического препятствия для рождения плода;
   2. гистопатический — при патологических изменениях стенки матки;
   3. механогистохимический — сочетание механического препятствия и изменения стенки.
2. насильственный разрыв матки:
   1. травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);
   2. смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

В. По клиническому течению:

1. угрожающий разрыв;
2. начавшийся разрыв;
3. совершившийся разрыв.

Г. По характеру повреждения:

1. трещина (надрыв);
2. неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);
3. полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

Д. По локализации:

1. разрыв дна матки;
2. разрыв тела матки;
3. разрыв нижнего сегмента;
4. отрыв матки от сводов.

Причины разрыва матки

В возникновении разрывов матки задействовано два фактора. Это патологические изменения стенки матки и механические препятствия. Чаще всего разрыв матки имеет комбинированную природу происхождения. Однако не следует забывать и о насильственных факторах, большинство из которых относятся к ятрогенным. К причинам разрывов матки относятся:

• функциональные препятствия при прохождении плода по родовым путям (клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки и прочие);
• механические препятствия (несоответствие головки плода и размеров малого таза: крупный плод, анатомически узкий таз; миома матки, особенно в нижнем сегменте, аномалии развития матки, половой инфантилизм);
• структурные изменения миометрия (рубец на матке после , миомэктомии или перфорации, многочисленные и выскабливания полости матки, воспалительные процессы матки, осложненные роды, большое количество родов в анамнезе);
• акушерские пособия (поворот на ножку, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, экстракция плода за тазовый конец и т. д.);
• травмы живота;
• неоправданная стимуляция окситоцином и простагландинами.

Клиническая картина разрыва матки

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки характеризуется бурной родовой деятельностью или, напротив, слабыми и неэффективными схватками. Роженица беспокойна, мечется и кричит от боли. Отмечается резкая болезненность при пальпации нижнего сегмента, напряженность и болезненность круглых связок матки. Матка приобретает форму «песочных часов» за счет смещения контракционного кольца на уровень или выше пупка, при этом плод находится в нижнем сегменте. Также отсутствует продвижение головки плода, при вколачивании его во вход малого таза пальпируется большая родовая опухоль. Передняя губа шейки матки ущемляется и отекает, характерен отек влагалища и наружных половых органов. Отмечается учащенное мочеиспускание, признаки внутриутробной гипоксии плода.

Описанная картина угрожающего разрыва матки характерна при длительном наблюдении за роженицей при неправильном ведении родов. Но на сегодняшний день проявления угрозы разрыва матки более стертые, что связано с широким использованием обезболивающих средств.

Свершившийся разрыв матки

При свершившемся разрыве матки больная ощущает внезапную резкую боль в животе на высоте схватки. Боли могут быть внизу живота и в пояснице, что нередко расценивается как родовая деятельность. Затем схватки прекращаются, форма матки меняется, а непосредственно под кожей живота прощупываются части плода (выход плода, иногда вместе с плацентой в брюшную полость). Состояние роженицы резко ухудшается, становится тяжелым. Пульс частый, слабого наполнения (нитевидный), артериальное давление прогрессирующе падает. Из влагалища возможны небольшие кровянистые выделения. Вследствие повреждения маточных и плацентарных сосудов кровь скапливается в брюшной полости, появляются признаки раздражения брюшины, моча с примесью крови. Сердцебиение плода не выслушивается в результате его гибели в течение нескольких минут после разрыва. При пальпации матки отмечается резкая болезненность, форма матки не соответствует норме. Появляются признаки геморрагического шока. Отмечается вздутие и парез кишечника, женщина принимает вынужденное положение, любые движения доставляют боль.

Лечение разрыва матки

Разрыв матки, независимо от стадии является экстренной ситуацией. Лечение только оперативное. При угрожающем разрыве матки необходимо прекратить родовую деятельность с помощью внутривенного наркоза и проведения ИВЛ на месте, до подготовки роженицы к . Больные нетранспортабельны и оперируются в том лечебном учреждении, где находятся. Во время кесарева сечения после рождения плода матка извлекается из малого таза для проведения ревизии.

При линейных разрывах матки, небольшом безводном промежутке и отсутствии инфекции допускается их ушивание с обязательным дренированием брюшной полости.

При полном разрыве матки со значительным повреждением краев раны, или наличием забрюшинной гематомы, выраженного инфекционного процесса и поврежденных маточных артерий объем операции расширяется до удаления матки (надвлагалищная ампутация, экстирпация, перевязка внутренних подвздошных артерий). В обязательном порядке дренируется брюшная полость, через дренаж в послеоперационном периоде вводятся растворы антибиотиков.

Одновременно проводится противошоковая терапия и восполняется кровопотеря (переливание плазмы, эритроцитарной массы, растворов декстранов).

Содержание статьи

Разрывы матки относятся к самым тяжелым повреждениям родовых путей, возникновение которых даже при своевременном распознавании и оказании медицинской помощи не всегда гарантирует сохранение жизни больных. За последние 70 лет значительно уменьшилась частота разрывов матки. По данным И. 3. Иванова (1901), разрывы матки по городским стационарам имели место в 100 из 100 000 родов. Через 35 лет этот показатель снизился почти в 3 раза. Следует отметить, что частота разрывов матки в менее квалифицированных учреждениях песколько выше. В 1964 г. частота разрывов матки составляла 20 на 100 000 родов, а в 1972 г.- 14,6.
В городских (врачебных) акушерских стационарах частота разрывов матки выше, чем в сельских (неврачебных) стационарах. Это объясняется тем, что в сельские стационары поступают женщины с нормальным течением беременности без заболеваний внутренних органов.
Разрыв матки может возникать во время беременности и в родах. По нашим данным, охватывающим 500 наблюдений разрывов матки (1964-1972 гг.), частота их в родах составляет 76, а во время беременности - 24%. По данным Л. С. Персианинова (1952), из 262 случаев разрыва матки только в 9,1% он имел место у беременных. В сроки беременности от 16 до 28 пед разрыв матки возникает исключительно редко, так как к этому времени обычно нет максимального растяжения мышечной стенки матки, как к концу беременности и в родах, когда дефекты структуры органа в связи с растяжением могут являться анатомической основой для разрыва. По нашим данным, у большинства беременных разрыв произошел между 34 и 40 нед беременности. Разрыв матки в родах в значительной степени зависит от структуры мышечной стенки матки в связи с большим повышением внутриматочного давления и возможными дополнительными растяжениями при проведении оперативного родоразрешения (поворот, щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец).
Разрыв матки может быть самопроизвольным и насильственным. В группу самопроизвольных относят разрывы, возникновение которых но связано с применением оперативных методов родоразрешения или воздействием бытовых, дорожных и производственных травм. К насильственным относятся такие разрывы, при которых имело моего очевидное внешнее воздействие на матку. При определении вида разрыва матки - насильственный или спонтанный возможны ошибки, особенно в случаях применения родоразрешающих операций. Мы уже отметили нышо, что при нарушении условий и техники проведения оперативного родоразрешения возможны повреждения мягких родовых путей, в том числе и разрывы матки. Однако нередко операция может происходить при начавшемся или происшедшем разрыве матки. Поэтому правильный и глубокий анализ каждого случая разрыва матки с целью отнесения его в ту или иную категорию нередко представляет значительные трудности. Из 500 случаев разрывов матки насильственные разрывы матки имели место в 12,1%. В акушерских стационарах Украины в последние годы отмечается постепенное снижение частоты насильственных разрывов, что свидетельствует о более высоком уровне квалификации акушеров-гинекологов и акушерок акушерских учреждений республики. По данным отечественных авторов, удельный вес самопроизвольных разрывов колеблется в пределах 75-88%.
По степени повреждения тканей матки разрывы делятся на полные и неполные. Существует еще клиническая категория, предшествующая наступлению разрыва, получившая название «угроза разрыва». При этом состоянии нередко уже имеются выраженные морфологические изменения структуры миометрия в связи с перерастяжением мышечных структур нижнего сегмента, однако дефект ткани, соответствующий разрыву, отсутствует. Высокая степень растяжимости мышцы матки во время беременности и в родах сопряжена с соответствующей растяжимостью интрамуральных сосудов за счет расправления их петлевидной формы, а также нервных структур, функция которых может в значительной степени нарушаться, что является одной из причин нарушения сокращения миометрия в раннем послеродовом периоде. При полном разрыве происходит разрыв всех структурных образовании матки: эндометрия, миометрия и серозного покрова. При этом возникает сообщение между полостью матки и брюшной полостью. Содержимое матки (плод, плацента, сгустки крови) могут свободно перемещаться в брюшную полость, а кишечник и сальник - в полость матки. При неполном разрыве обычно сохраняется серозный покров матки. Однако в эту группу разрывов следует относить глубокие трещины миометрия, когда небольшая мышечная пластинка отделяет полость матки от серозного покрова или параметрального пространства. Полные разрывы матки наблюдаются в 82,4%, неполные - 17,6%. За последние годы этот показатель остается почти стабильным. Чем больше повреждение тканей матки, тем тяжелее клиническая картина. Однако следует учитывать повреждение сети сосудов в место разрыва. Венозная сеть полностью повреждается в пределах разрыва миометрия. Артерии более эластичны и нередко их крупные ветви остаются неизмененными.
Разрывы могут возникать в морфологически измененной матке (рубцы после кесарева сечения, консервативной миомэктомии или перфорации, метрофлебитов) и интактной матке. Чем больше выражены изменения в матке, тем чаще отмечается ее повреждение в родах. Разрывы обычно имеют строго очерченную локализацию: а) нижний сегмент по левому или правому ребру; б) тело или дно матки (редко) и в) отрыв матки от сводов влагалища - colporrhexis. Нередко наблюдаются разрывы шейки маткп, переходящие на нижний сегмент тела матки с сохранением целости стенки влагалища в области свода.
По степени развития клинической картины разрывы делятся на: а) угрожающие, б) начавшиеся и в) совершившиеся. Мы ужо отметили выше, что угроза разрыва матки в анатомическом отношении характеризуется различными степенями перерастяжения мышечной ткани. Если при доношенной беременности толщина нижнего сегмента матки в родах составляет 3-5 мм и более, то к моменту, предшествующему разрыву, она может достигать 1 мм. При такой толщине миометрия для его полного разрыва необходимо лишь небольшое усилие. К начавшемуся разрыву относится тот период времени, в течение которого происходит завершение разрыва. При наличии рубца на матке у беременных время от начала разрыва до его завершения может исчисляться часами и даже сутками; в родах этот период резко сокращается и может даже отсутствовать (одномоментный разрыв). Разрывы матки могут сочетаться с повреждением мочевого пузыря, крайне редко - кишечника и лонного сочленения. Мы их делим на «чистые», когда повреждается только матка, и сочетанные, когда повреждаются соседние или смежные органы (влагалище, промежность, мочевой пузырь, кишка).

Этиология и патогенез разрывов матки

На протяжении многих десятилетий главенствующей теорией разрывов матки являлась теория Бандля, который в 1875 г. описал клиническую картину разрыва при наличии механического препятствия (узкий таз) для продвижения плода по родовому каналу. Механическая теория Бандля объясняла возможность наступления разрыва матки в результате перерастяжения нижнего сегмента в родах при фиксации шейки матки головкой у костного кольца входа в малый таз. Фиксация шейки матки при активной родовой деятельности приводит к постепенному растяжению нижнего сегмента, резкому смещению контракционного кольца вверх и последующему разрыву. При отсутствии ущемления шейки матки во входе в малый таз чаще возникает отрыв матки (ее шейки) от сводов влагалища - colpoporhexis. Скорость растяжения зависит от продолжительности родов и интенсивности схваток. При этом механизме разрыва ему предшествует перерастяжение нижнего сегмента матки в результате длительной родовой деятельности, клинически проявляющееся смещением контракционного кольца до уровня пупка и даже выше, с типичной картиной угрозы разрыва матки (боли, беспокойное состояние, частый пульс, угроза асфиксии плода).
Я. Ф. Ворбов (1911) доказал возможность разрыва матки без предварительного перерастяжения ее нижнего сегмента, в результате морфологических изменений миометрия, которые возникли при предыдущих родах (абортах). По данным этого автора, морфологически измененная мышца матки не может обеспечить сокращения нормальной силы, вследствие чего разрыву предшествует не бурная родовая деятельность, как это имеет место при разрывах по механизму Бандля, а слабость схваток и потуг. Разрыв нижнего сегмента по Вербову есть следствие не перерастяжения, а паралича нижнего сегмента матки.
Морфологические исследования Н. 3. Иванова и других авторов подтвердили наличие изменений миометрия при разрывах матки, которые возникают в период, предшествующий наступлению беременности (механичоскио повреждения в результате акушерских и гинекологических операций, воспалительные процессы).
Теория Я. Ф. Вербова явилась новым этапом в учении об этиологии разрывов матки и способствовала распознаванию так называемых бессимптомных разрывов, возникновению которых не предшествуют клинические проявления, характерные для ущемления тканей шейки матки, и чрезмерное перерастяжение нижнего сегмента. Однако автор необоснованно отрицал механическую теорию Бандля. Механические факторы в происхождении разрывов матки и до настоящего времени занимают ведущее место. Наши клинические, морфологические и биохимические исследования, проведенные в течение последнего десятилетия, дали возможность выявить совершенно новые факторы в возникновении разрывов матки, получивших название «биохимическая травма миометрия». При затяжных родах, вследствие гуморальных (гормональных) нарушений и утомления матки, при несоответствии величины плода и размеров таза в мышечных клетках происходит нарушение энергетического метаболизма, одним из основных проявлений которого является угнетение окислительных процессов. Основным последствием нарушения дыхательной функции миометрия является нарастающее уменьшение выхода энергии, обеспечивающей механическую активность мышечных клеток и накопление значительных количеств недоокисленных соединений углеводно-липидного обмена (молочная, пировиноградная и жирные кислоты). Возникает клеточный, а затем органный ацидоз, наличие которого приводит к увеличению проницаемости мембран тех ферментов, функция которых проявляется в строго определенных пределах рН. Если родовая деятельность но прекращается медикаментозными средствами на этом этапе, со дальнейшее течение влечет не только функциональное ослабление органа (слабость сокращений), но и структурные изменения, степень которых нарастает с увеличением продолжительности родов. Снижается эластичность миометрия, мышца теряет свою обычную окраску и свойства: становится серовато-матовой, дряблой, легко рвется. Нарастает хрупкость органа. При зашивании раны матки после кесарева сечения у таких рожениц возникают значительные трудности. Захватывание краев раны пинцетом, прошивание их и натяжение при завязывании лигатур приводит к отрыву или прорезыванию мышечных элементов и серозного покрова. Миометрии напоминает ткань, подвергшуюся термической или химической (уксусной кислотой) обработке («вареная мышца»). Мышечные клетки находятся в состоянии набухания, хотя сохраняют основную гистологическую структуру. В результате нарушения проницаемости сосудов накапливается жидкость в межклеточном пространстве, что способствует ухудшению кровообращения в сети капилляров и прекапилляров, усилению кислородного голодания тканей. Вследствие этого повышается хрупкость органа, а это может быть причиной разрыва при спонтанно протекающих родах и особенно при применении оперативных методов родоразрешения. Морфологически измененная матка при нарушении энергетического метаболизма в ее клеточных структурах теряет способность к нормальному растян«ению и сокращению, поэтому достаточно значительно меньшее усилие для ее разрыва. Разрыв происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности. У этой категории рожениц часто наблюдается нарастающее общее утомление в родах, беспокойное поведение, повышенная эмоциональная реакция на болевые раздражения и лечебные мероприятия. Знание патогенеза патологических проявлений данного состояния является основой для эффективной профилактики разрывов матки и других осложнений родового акта (асфиксия плода).
Из изложенного выше следует, что разрыв матки может произойти в результате: 1) перерастяжения нижнего сегмента матки; 2) морфологических изменений миометрия в период, предшествующий данной беременности; 3) неполноценности рубца после перенесенного в прошлом кесарева сечения; 4) нарушений энергетического метаболизма и последующих морфологических изменений в миометрии (Н. С. Бакшеев).

Клиника разрывов матки

Клинические проявления состояний, предшествующих разрыву матки, различны при описанных выше причинах данной патологии. При возникшем разрыве матки у большинства рожениц и родильниц наблюдается картина травматического шока или кровотечеиия, или сочетание того и другого состояния. Однако у ряда рожениц возникший разрыв матки не имеет характерных признаков и при недостаточной наблюдательности врача может длительно оставаться нераспознанным. Эти клинические формы разрывов получили название бессимптомных, что отражает но отсутствие симптомов возникшей тяжелой патологии, а указывает на недостаточное знание патогенеза и микросимптомов возникшего состояния или поверхностный анализ сложившейся акушерской ситуации. Клиническая картина, предшествующая разрыву матки вследствие перерастяжения матки по механизму, описанному Бандлем, характеризуется длительной родовой деятельностью с частыми, сначала нормальной продолжительности, схватками, а затем короткими и резко болезненными. Ко времени наступления разрыва определяется полное открытие шейки матки, края которой могут быть цианотичными и отечными. Разрыв этого генеза обычно не происходит при неполном открытии шейки матки. Нижний сегмент матки резко болезненный. Контракционное кольцо смещается до уровня пупка и выше, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов, с перетяжкой в области расположения контракционного кольца. У некоторых рожениц отмечается паретическое состояние кишечника (вздутие, задержка отхождения газов), задержка мочи, сухой язык, частый пульс, субфебрильная температура, беспокойное поведение, угроза внутриутробной асфиксии плода. Разрыв матки проявляется типичным травматическим шоком: заторможенность двигательных реакций, холодный пот, нитевидный пульс, снижение артериального давления (часто оно не определяется), частое, неравномерное дыхание, нарастающее безразличие к окружающему. Если разрыв произошел в первом или втором периоде родов до вколачивания предлежащей части в полость малого таза, плод может перемещаться в брюшную полость вместе с последом или без него. Сердцебиение не прослушивается. Пальпируется свободно перемещающийся в брюшной полости плод и сократившаяся матка. Наружное кровотечение из влагалища обычно пебольшое, так как вытекающая из сосудов кровь скопляется в параметрии (при неполном разрыве) или брюшной полости (в случае полного разрыва). Состояние больных прогрессивно ухудшается, особенно при повреждении крупных веточек или основной ветви маточной артерии. Разрыв может произойти и в конце второго периода спонтанных родов. При этом описанная картина клинических проявлений разрыва может проявляться вскоре после рождения плода, еще до отделения последа. Разрыв может по времени совпадать с родоразрешающей операцией. Из общего числа (380) рожениц с разрывами матки у 36,4% его происхождение связано с затрудненными родами в связи с клинически узким тазом. Учитывая тенденцию к увеличению весовых категорий плодов за последние годы, разрывы этого генеза вряд ли будут уменьшаться. Однако классические проявления разрыва по механизму Бандля мы обнаружили лишь и единичных случаях, когда роды вели самостоятельно молодые, недостаточно опытные акушерки. В условиях квалифицированного врачебного стационара эта патология в современных условиях маловероятна.
Разрыву матки по механизму Я. Ф. Вербова предшествует нормальная или слабая и продолжительная родовая деятельность. Возникшее затруднение в продвижении предлежащей части или дополнительные усилия по растяжению матки при оперативных методах родоразрешения увеличивают возможность разрыва. Однако следует помнить, что разрыв в этом случае может произойти при небольшой продолжительности родов и даже при родах недоношенным плодом.
Возникновение разрыва зависит от степени морфологической неполноценности ткани матки и места расположения очага структурных изменений миометрия. У большинства рожениц, у которых разрыв произошел по данному механизму, степень повреждения матки была значительно меньшей, чем при разрывах вследствие перерастяжения нижнего сегмента. Этим можно объяснить менее бурное развитие клинических проявлений возникшей травмы матки. Из 500 рожениц с разрывами матки у 87,6% они наступили спонтанно, при отсутствии операционных рубцов (после кесарева сечения) и оперативных вмешательств, которые могли бы создавать дополнительные условия по растяжению матки. Обращает на себя внимание наличие у большинства женщин патологического течения родов. Преждевременные роды и разрывы при недоношенной беременности отмечены у 27,4% женщип, перенашивание беременности (свыше 42 нед) -у 9,6%, слабость родовой деятельности - у 28,6 %, бурная родовая деятельность - у 5,4%, поперечные и косые положения плода у 14,7%. Перенесли аборты 84 % женщин, имевших разрывы, причем многие из них - многократно. Разрывы матки у перворожающих наблюдаются очень редко, по нашим данным - у 2,4% общего числа рожениц этой группы. Вторые роды имели место у 44,2%, третьи и последующие- у 53,4% женщин с разрывами матки. Представленные данные подтверждают положение Я. Ф. Вербова и Н. 3. Иванова о влиянии факторов, связанных с патологическим течением родов, а по нашим дапным, и абортов, на функциональное состояние матки и ее структуру, значительно повышающих «хрупкость» тканей во время родов. Особую группу составляют роженицы, перенесшие кесарево сечение (38,4%). Разрывы матки по рубцу, который расположен в теле матки, в 15 раз происходят чаще, чем при наличии рубца в нижнем сегменте (32,2 и 2,2%). Разрывы матки значительно чаще имеют место у той категории рожениц, которые перенесли в прошлом корпоральное кесарево сечение, особенно когда послеоперационный период осложнился лихорадочным течением. Заживление раны матки в области ее тела, где ткани подвияшы, происходит значительно хуже, чем в области нижнего сегмента. Даже при отсутствии инфекции в полости матки и в области раны возможность образования дефектного рубца большая, что увеличивает вероятность разрыва его при последующей беременности и родах. Неполноценный послеоперационный рубец матки может разрываться не только в поздние сроки беременности и в родах, но и в ранние сроки беремепности. Имплантация оплодотворенного яйца в области рубца может приводить к полному ого разрушению протеолитическими ферментами ворсин вследствие отсутствия в ого клеточных структурах аптифермоптоп, блокирующих протоолип. Возникает спонтанная перфорация матки в области рубца или разрыв последнего как следствие значительной деструкции ворсинами хориопа. Разрыв может произойти во время беременности и при спонтанных родах. Клиника разрыва по рубцу у большинства беременных и рожениц не имеет выраженных проявлений, поэтому оп длительное время может оставаться нераспознанным. Вначале могут отмечаться локальные боли в области рубца, небольшое выпячивание его, чего не отмечалось при предыдущих осмотрах. Наличие крови в моче надо всегда рассматривать как возможное проявление разрыва матки и пропитывания околопузырной клетчатки кровью. Кровь, пропитывая ткани мочевого пузыря, проникает в его полость. Некоторые беременные ощущают момент наступления разрыва и могут указать его локализацию. Следует отметить, что указанные симптомы обычно проявляются на фоне вполне удовлетворительного общего состояния беременных и рожепиц. Даже разрыв всего рубца, если не происходит выпадения плода и плаценты в брюшную полость, может в течении определенного, иногда значительного промежутка времени, не проявляться шоком и нарастающей анемией. Кровотечение из тканей рубца, как правило, небольшое, если разрыв не распространяется на неповрежденную часть матки. Однако полностью бессимптомных разрывов матки нет. При тщательном анализе акушерской ситуации можно всегда выявить признаки начавшегося разрыва, или, во всяком случае, заподозрить возможность его возпикновепия.
К четвертой группе разрывов матки мы относим разрывы, возникающие вследствие структурных изменений в миометрии при нарушении энергетического метаболизма. Эти изменения возникают только в родах, которые осложняются аномалией сократительной функции (слабость родовой деятельности, бурная родовая деятельность). Мы уже отметили выше, что у 28,6% рожениц из числа имевших разрыв матки отмечалась слабость родовой деятельности и у 5,4% - бурная родовая деятельность, когда нередко возникают те же условия для повреждения тканевых структур матки продуктами нарушенного метаболизма, что и при слабости родов. При нарушении функции матки разрыву нередко предшествуют первичная или вторичная слабость родовой деятельности и увеличение продолжительности родов. В этой группе более половины рожениц подвергаются различным видам акушерских операций (щипцы, вакуум-экстракция плода, кожно-головные щипцы, разрозы шейки матки, метрейриз и кольпейриз, извлечение плода за тазовый конец, разрезы промежности), а также стимуляции родов по различным схемам. Почти у 70% рожениц имела место внутриутробная асфиксия плода и безуспешное применение «триады» Николаева. Разрыв наступает на фоне общего утомления, а нередко истощения физических и духовных сил роженицы, наличия эндометрита в родах, субкомпенсированного или декомпенсированного ацидоза у матери и утробной сморти плода. Разрывы этого генеза с момента их появления проявляются очень тяжелой клинической картиной шока, из которого вывести больных чрезвычайно трудно. Нарастающая анемия ухудшает прогноз. Если состояние роженицы ухудшается в первом периоде родов, диагностировать разрыв довольно трудно, так как оно может быть следствием бактериального шока, эмболии околоплодными водами и сосудистого коллапса. Нарастающее ухудшение состояния является основанием для применения кесарева сечения во всех случаях, когда в результате тщательного анализа сложившейся акушерской ситуации нельзя исключить возможность наступившего разрыва матки. Во втором периоде родов родоразрешение должно быть проведено через естественные родовые пути, если даже нельзя гарантировать жизнь ребепка. После рождения плода для уточнения диагноза необходимо провести ручное отделение плаценты, если она еще не выделилась, и обследование полости матки. Обследование полости матки следует производить во всех случаях оперативного родоразрешения или ухудшения состояния родильниц после спонтанных родов с целью исключения возможного разрыва матки. При обследовании полости матки (операцию проводят под общим обезболиванием) нередко допускаются ошибки в распознавании разрывов левой боковой стенки матки, так как врач обычно использует для этой цели правую руку. Под глубоким наркозом врач должен повернуть правую руку, введенную в полость матки, ладонной поверхностью к левой боковой стенке и тщательно ее обследовать. Не распознать разрыв и даже трещину матки пельзя, если проводящий эту операцию врач уже имеет представление о характере ее внутренней поверхности.
При удовлетворительном состоянии родильниц с разрывом матки или кратковременном ухудшении их состояния последний может остаться нераспознанным. Обычно уже к концу первых суток и реже - на вторые возникают явления быстро нарастающего перитонита: вздутие живота вследствие пареза кишечника и задержки газов, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, частый пульс, сухой язык, нередко землисто-серый цвет лица и цианоз, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. К этому времени не всегда можно войти в полость матки рукой для установления разрыва. Для этой цели следует осторожно обследовать полость матки маточным зондом или длинным зажимом с небольшим марлевым тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе. Шарик марлевого тампона предохраняет от возможной перфорации матки в процессе ее обследования.

Профилактика разрывов матки

Профилактика разрывов должна включать следующие мероприятия:
1) тщательное обследование беременных в женской консультации и необходимое лечение при выявлении патологии. При сохранении патологического состояния - своевременная (за 10-15 дней до начала родов) госпитализация в акушерское учреждение, где имеются врачи наиболее высокой квалификации;
2) рациональное питание беременных с целью регламентации веса матери и плода;
3) уменьшение частоты корпорального кесарева сечения, после которого нередко остается дефектный рубец на матке;
4) строгий врачебный контроль за ведением родов в случаях крупного плода, сужения таза, дряблой, перерастянутой матки, переношенной беременности и неправильных положений плода;
5) проведение операций наиболее квалифицированным врачом данного учреждения со строгим учетом условий и бережного проведения операций;
6) профилактика слабости родовой деятельности и рациональное ее лечение;
7) сосредоточение всех рожениц с отягощенным акушерским анамнезом, которые перенесли в прошлом аборты и оперативные вмешательства на матке, в учренедениях наилучшей квалификации.

Лечение разрывов матки

Разрыв матки лечат только хирургическим методом. Операцию производят сразу же после установления диагноза. Одновременно проводят весь комплекс противошоковых мероприятий и возмещение кровопотери. Используют интубационный наркоз, который дает возможность идеально осуществлять дыхание больного и проводить операцию с минимальным применением токсичных наркотических препаратовПри линейных разрывах матки и отсутствии внутриматочной ипфекции, а также при небольших сроках безводного периода (не свыше 12 ч) зашивают место разрыва после иссечения краев раны. Техника зашивания раны матки такая же, как и после кесарева сечения. При наличии рваной раны, размозжения тканей, обширных кровоизлияний в толщу миометрия следует удалять тело матки (надвлагалищная ампутация). Шейку зашивают наглухо, а при подозрении на наличие инфекции в матке или эндометрит шейку оставляют открытой. В брюшную полость вводят тонкую дренажную трубку сбоку от раны, через которую в послеоперационном периоде вводят растворы антибиотиков. Если разрыв распознан поздно, когда уже имеются явления перитонита, тело матки удаляют с последующим дренированием брюшной полости через канал открытой шейки матки.
Летальность при разрывах матки тем выше, чем позже проводится операция от момента возникновения разрыва. Большое значение в уменьшении летальности имеют противошоковые мероприятия и своевременное переливание свежекопсорвированной крови, плазмы и плазмозаменителей. Эти мероприятия надо начинать немедленно с момента установления диагноза, в процессе подготовки больной к операции и при ее проведении. Из числа умерших у 25% смерть наступила на операционном столе, что указывает на очень тяжелое состояние больных. Разрыв не распознан при жизни у 3,8 % женщин. Они погибли в очень короткие промежутки времени после родов или в родах. Ошибочно устанавливались другие причины смерти.
Летальность при разрывах матки по акушерским учреждениям различного профиля составляет за последние годы 12,8-18,6% и находится в прямой зависимости от уровня квалификации врачей и акушерок этих учреждений. Чем позже произведена операция от момента разрыва, тем выше летальность, даже при условии применения полного объема мероприятий по восстановлению физиологических функций организма. Л. С. Персианинов (1952) указывает, что при поздней госпитализации больных с разрывом матки летальность достигает 73% от числа всех больных этой группы, поступивших с разрывом матки, происшедшем ранее. Снижение летальности от разрывов матки за последнее десятилетие является следствием более своевременного распознавания разрыва, применения эффективных методов борьбы с шоком и острой кровопотерей, а также более совершенных методов обезболивания и восстановления жизненных функций больных.

– нарушения анатомической целостности тканей шейки или тела матки, обусловленные воздействием механических, химических, термических, лучевых и других факторов. Повреждения матки обычно сопровождаются кровотечениями, болями внизу живота; возможно образование свищей. В дальнейшем такие травмы могут привести к невынашиванию беременности или бесплодию. Повреждения матки обнаруживаются с помощью гинекологического осмотра, цервикоскопии, гистероскопии, УЗИ, диагностической лапароскопии. Тактика лечения (консервативная или оперативная) зависит от вида повреждающего фактора и характера травмы.

Ушибы матки чаще встречаются у беременных; они могут быть вызваны падением, ударом по животу тупым предметом, автомобильной аварией. Брюшно-маточные, пузырно-маточные, мочеточниково-маточные свищи могут возникать по причине родовых травм, оперативных вмешательств с вторичным заживлением раны, ятрогенного повреждения мочевого пузыря или мочеточников при гинекологических операциях, распада злокачественных опухолей, лучевых воздействий и т. д.

Термические и химические повреждения матки встречаются нечасто. Термические травмы обычно возникают в связи со спринцеванием слишком горячими растворами. Химические повреждения матки могут быть обусловлены использованием веществ прижигающего действия (нитрата серебра, уксусной или азотной кислоты), а также умышленным введением в полость матки химических веществ с целью криминального аборта .

Виды повреждений матки

Ушиб матки

Риск подобных повреждений матки повышается у беременных пропорционально увеличению гестационного срока. Изолированные ушибы матки могут провоцировать самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке, преждевременную отслойку плаценты или преждевременные роды . На эти осложнения обычно указывают кровянистые выделения из половых путей, боль в животе, повышение тонуса матки. В случае повреждения ворсин хориона может развиться фето-материнская трансфузия, при которой кровь плода попадает в кровоток беременной. Данное состояние опасно развитием анемизации плода, гипоксии плода , а также внутриутробной гибели . При тяжелой тупой травме живота также возможно возникновение разрывов печени, селезенки, матки, в связи с чем развивается массивное внутрибрюшное кровотечение .

Для определения тяжести полученной травмы, состояния беременной и плода, кроме традиционных физикальных и лабораторных исследований, проводится гинекологический осмотр, УЗИ матки и плода, КТГ . С целью выявления крови в полости таза выполняется кульдоцентез или перитонеальный лаваж .

Лечение повреждений матки и их последствий проводится с учетом тяжести травмы и срока гестации. При нетяжелых ушибах и ранних сроках гестации может осуществляться динамическое наблюдение с УЗИ-контролем и КТГ-мониторированием. При сроках беременности, близких к доношенной, ставится вопрос о досрочном родоразрешении. В случае обнаружения крови в брюшной полости производится экстренная лапаротомия, остановка кровотечения и ушивание поврежденных органов. При фето-материнской трансфузии может потребоваться внутриутробное переливание крови.

Разрывы матки

Незначительные разрывы шейки матки могут протекать бессимптомно. При обширных и глубоких дефектах появляются кровянистые выделения ярко-красного цвета: кровь может вытекать струйкой или выделяться со сгустками. Разрывы шейки матки обычно распознаются по клинике или при осмотре шейки в зеркалах. При таких повреждениях на шейку матки накладываются кетгутовые швы. Если подобные повреждения матки не были своевременно обнаружены или правильно ушиты, в дальнейшем они могут осложниться формированием гематомы в параметрии, цервицитом , послеродовым эндометритом , эктропионом и эрозией шейки матки .

Перфорация матки

При прободении стенки матки хирургическим инструментом развивается внутрибрюшное или смешанное кровотечение. Пациентки при этом ощущают резкую боль в нижних отделах живота, жалуются на кровянистые выделения, головокружение и слабость. При массивном внутреннем кровотечении отмечается артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи. Наряду с повреждением матки, может происходить травмирование мочевого пузыря или кишечника. Наиболее частым осложнением перфорации матки служит перитонит .

Прободение маточной стенки может распознаваться еще в ходе внутриматочной манипуляции по характерным признакам (ощущению «провала» инструмента, визуализации петель кишечника и др.). Диагноз в этом случае подтверждается данными гистероскопии, трансвагинального УЗИ органов малого таза. Основной метод лечения сквозных повреждений матки – хирургический (ушивание разрыва, субтотальная или тотальная гистерэктомия).

Свищи матки

Брюшно-маточные свищи связывают полость матки с передней брюшной стенкой и относятся к наружным. Выводное отверстие свищевого хода часто открывается в области шва или послеоперационного рубца. Наличие свища поддерживается воспалительной инфильтрацией свищевого хода. Проявляется периодическим выделением крови и гноя через кожное отверстие свища. Свищи обнаруживаются при осмотре и проведении гистероскопии. Лечение - иссечение свищевого хода и ушивание матки.

Основными признаками пузырно-маточного свища служат циклическая меноурия (симптом Юссифа), выделение мочи из влагалища, симптом «закладывания» струи мочи при образовании в мочевом пузыре кровяных сгустков, вторичная аменорея . Мочеточниково-маточные свищи проявляются подтеканием мочи из влагалища, болями в пояснице, лихорадкой, обусловленной гидроуретеронефрозом. Мочеполовые фистулы выявляются в процессе осмотра влагалища в зеркалах, цистоскопии , гистерографии. Лечение - оперативное закрытие свищей (фистулопластика), пластика мочеточника .

Маточно-кишечные свищи могут являться следствием перфорации матки с повреждением кишки, прорыва в кишечник абсцесса, развившегося после консервативной миомэктомии или кесарева сечения. Течение кишечно-маточных свищей воспалительного генеза рецидивирующее. Перед прорывом гнойника в толстую кишку нарастают боли внизу живота, гипертермия, озноб, тенезмы. В кале появляются слизь и гной. После опорожнения абсцесса состояние больной улучшается. Однако ввиду того, что свищевое отверстие быстро подвергается облитерации, в полости абсцесса вскоре вновь скапливается гной, что вызывает новое обострение заболевания.

Для диагностики применяются осмотр влагалища с помощью зеркал, комбинированное гинекологическое УЗИ, ректовагинальное исследование, ректороманоскопия , фистулография , КТ и МРТ малого таза . Тактика при патологии такого рода только хирургическая; включает в себя «кишечный» и «гинекологический» этапы. Детали вмешательства определяются оперирующим гинекологом и проктологом . Иссечение некротических тканей и восстановление целостности кишки обычно сочетается с надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки.

Химические и термические повреждения матки

В остром периоде после повреждений матки такого рода развивается клиника эндомиометрита. Беспокоит повышение температуры тела, болевые ощущения внизу живота, иногда - кровянистые выделения, вызванные отторжением некротически измененной слизистой матки. Подобные травмы могут осложниться перитонитом и сепсисом . После заживления термических и химических повреждений могут формироваться рубцовые изменения шейки матки, атрезия цервикального канала, внутриматочные синехии . В отдаленном периоде вероятно развитие гипоменструального синдрома или аменореи , бесплодия .

Диагностика основана на уточнении анамнеза (выявлении факта введения во влагалище горячих растворов или химических веществ), данных осмотра шейки матки в зеркалах, гинекологического УЗИ. Лечение – дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. При развитии перитонита осуществляется лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости; при обширных некротических повреждениях матки – экстирпация органа. В дальнейшем для восстановления проходимости цервикального канала производится его бужирование. При синдроме Ашермана показано гистероскопическое разделение синехий.

Разрыв матки – основные симптомы:

• Боль в пояснице
• Судороги
• Тошнота
• Боль внизу живота
• Рвота
• Кровь в моче
• Потеря сознания
• Учащенный пульс
• Бледность кожи
• Холодный пот
• Кровянистые выделения из влагалища
• Слабый пульс
• Отек половых органов
• Резкое падение артериального давления
• Гипертонус матки
• Прекращение потуг
• Болезненные схватки
• Частые схватки
• Прекращение схваток

Разрыв матки – это тяжелое осложнение родовой деятельности или беременности, при котором нарушается целостность стенок матки. Такое состояние очень опасно и для матери, и для ребенка. Основные симптомы этого состояния: слишком болезненные схватки, нарушение процесса мочеиспускания, кровотечение, шоковое состояние.

Диагностировать такую патологию можно после сбора и изучения анамнеза женщины, а также при обнаружении характерных признаков. Если необходимо, врач назначает ультразвуковое исследование. Лечение заключается в срочном проведении кесарева сечения, срединной лапаротомии или в вынужденном аборте. При этом врач останавливает кровотечение, ушивает образовавшийся разрыв или вовсе удаляет орган.

На сегодняшний день эта патология в акушерстве встречается очень редко, все благодаря современному оборудованию, с помощью которого можно выявить недуг на ранних стадиях. Это поможет правильно подобрать способ родоразрешения. До начала родовой деятельности это может произойти в десяти процентах случаев. В первом и втором триместре данное отклонение практически не встречается.

Причины разрыва матки

Существует два фактора, которые могут повлиять на то, что появится разрыв стенки матки при беременности:

• изменение структуры ткани стенок матки вследствие каких-либо патологий;
• механические препятствия.

Однако в медицинской практике чаще встречаются комбинированные нарушения. Не стоит забывать о том, что есть и насильственные факторы. Большая часть из них относится к ухудшению состояния женщины, которое было не намеренно спровоцировано персоналом больницы.

Основными причинами разрыва являются:

• различные препятствия в родовых путях во время прохождения по ним плода;
• механические препятствия – узкий таз роженицы, большой размер ребенка, половой инфантилизм;
• изменение миометрия, связанное с частыми абортами, выскабливанием, образовавшимся рубцом после кесарева сечения, большое число родов;
• применение акушерских инструментов (щипцы, поворот на ножку и другое);
• полученные во время беременности травмы живота;
• нехватка сил у женщины для родоразрешения.

Избежать появления подобных факторов можно, если вовремя обнаружить внутренний патологический процесс в матке. Разрыв шейки матки при родах последствия имеет крайне неблагоприятные.

Классификация

В медицине существует множество классификаций разрыва матки, но наиболее распространенным считается классификация возникших разрывов матки по Персианинову: ею пользуются во всем мире.

По времени появления:

• в период вынашивания малыша;
• разрыв стенки матки во время родов.

В зависимости от патогенетического признака:

• самопроизвольные разрывы органа ‒ механические, смешанные или механо-гистопатические, а также гистопатические разрывы стенки матки;
• насильственные ‒ травматические, смешанные.

По клиническому признаку:

• угрожающий;
• начавшийся;
• совершившийся.

По характеру разрыва:

• надрыв;
• неполный разрыв;
• полный.

По месту появления:

• дно органа;
• тело матки;
• нижний сегмент;
• отрыв органа от влагалища.

Полный разрыв нижнего сегмента матки.

Каждый вид разрыва имеет свои признаки, при появлении которых врач может поставить диагноз.

Кроме этого, существуют и степени возникшего разрыва шейки матки:

• разрыв шейки матки 1 степени – повреждения не более двадцати миллиметров;
• разрыв шейки матки 2 степени – больше, чем двадцать миллиметров, хотя до сводов влагалища не достают;
• разрывы 3 степени – достигают влагалища и затрагивают его своды.

Помимо этого, в акушерстве разделяют еще и разрывы промежности.

Симптомы разрыва матки

Матка может разорваться самостоятельно, то есть самопроизвольно или же в результате медицинского вмешательства, то есть насильственно.

Самопроизвольные возникают из-за:

• структурных изменений в тканях стенок матки – аборты или послеоперационное рубцевание;
• различных препятствий в родовых путях, которые мешают плоду продвигаться.

Насильственные происходят во время родового процесса, когда необходимо применить акушерские щипцы или другой медицинский инструмент.

Также порыв органа различают по области повреждений, например:

• полный, то есть разрыв происходит по всем слоям стенки матки и проникает в полость живота;
• неполный ‒ дефект возникает только на слизистом и мышечном слое, а брюшная часть не затрагивается.

Если таз матери слишком узкий, а плод крупный, тогда патология имеет три разновидности.

Угрожающий разрыв матки

Для него характерно:

• целостность стенок матки не нарушена;
• возникают болевые ощущения, а нижняя часть органа слишком растянута;
• появляется отек наружных половых органов и шейки матки;
• частые и болезненные схватки.

Начавшийся разрыв матки

Проявляются следующие симптомы:

• слои маточной стенки начинают разрываться;
• схватки, сопровождающиеся болевыми ощущениями и судорогами;
• при мочеиспускании наблюдается кровь;
• область над лоном начинает увеличиваться;
• из влагалища выделяется кровь;
• у плода диагностируют активные движения, а его сердцебиение замедляется.

Свершившийся разрыв стенки матки

Его можно определить так:

• сильная боль внизу живота;
• кожа становится бледной, появляется холодный пот, роженица теряет сознание;
• схватки прекращаются;
• пульс прощупывается слабо;
• резко падают показатели давления;
• начинается кровотечение из влагалища;
• через брюшную стенку можно различить части мертвого плода.

Также существует три разновидности, когда разрыв матки произошел по рубцу во время беременности:

Угрожающий разрыв:

• боль в пояснице и внизу живота;
• тошнота и приступ рвоты.

Начавшийся этап:

• увеличение мышечного тонуса матки;
• резкая боль при пальпации органа;
• частые сильные схватки с различными перерывами;
• влагалищное кровотечение;
• низкая частота пульса у плода.

Совершившийся:

• сильные болевые ощущения в матке;
• кровь из влагалища;
• прекращение потуг;
• низкие показатели давления роженицы и учащение пульса.

В любом случае требуется срочное медицинское вмешательство.

Диагностика

Диагностируют разрыв матки по данным собранного анамнеза и при визуальном обследовании женщины. Если необходимо, назначают ультразвуковое исследование. Чаще всего установить точный диагноз нужно за короткое время, потому что такая патология развивается очень быстро и ее лечение необходимо проводить без промедления.

В ситуации, когда на основании симптомов врач поставит неверный диагноз, риск летального исхода для матери и ребенка увеличивается во много раз.

Во время сбора анамнеза врач уточняет следующие вопросы:

• характер появившихся болей;
• есть ли выделения различного характера из влагалища;
• половые заболевания, которые были ранее;
• проводимые ранее оперативные вмешательства;
• протекание предыдущих родов.

В основном развитие этой патологии легко определяется до начала родового процесса, а для этого необходимо сделать ультразвуковое исследование. Результаты в обязательном порядке сообщаются акушеру-гинекологу, который будет принимать роды.

Во время физикального обследования беременной с подозрением на развитие такого состояния обращают внимание на:

• показатели артериального давления;
• частоту сердечных сокращений;
• частоту пульса.

Также врач проводит:

• пальпацию брюшной полости;
• гинекологический осмотр, чтобы установить размер и мышечный тонус матки, а также предлежание плода;
• ультразвуковое исследование, если по вышеперечисленным методам не удается поставить правильный диагноз (УЗИ покажет толщину стенки органа, видимые нарушения целостности, укажет стадию разрыва);
• кардиотокографию.

Кардиотокография плода.

Необходимо отметить, что беременность при выявленных разрывах надо срочно прерывать родоразрешением, потому что любое промедление угрожает жизни матери и ребенка.

Лечение разрыва матки

В любом из вышеперечисленных случаев разрывы шейки матки подразумевают лечение с помощью:

• Оперативного вмешательства. Это необходимо сделать, чтобы как можно быстрее произошло родоразрешение, поэтому понадобится неотложная скорая помощь при разрыве.
• Также следует остановить открывшееся кровотечение.

На любом этапе развития такой патологии врачи стараются восстановить объем циркулирующей крови путем переливания. Также необходима профилактика инфекционных осложнений, а для этого применяются антибактериальные препараты.

Если у женщины наблюдается угрожающий разрыв стенок матки, проводятся следующие мероприятия:

• Немедленно останавливают родовую деятельность, чтобы не происходило никаких сокращений органа. Для этого пациентке вводятся миорелаксанты (они расслабляют мышцы в теле) и делается общий наркоз.
• После этого проводится кесарево сечение или же другая медицинская процедура. Это зависит от состояния плода, то есть от его жизнедеятельности.
• Во время начавшегося и совершившегося разрыва проводится срединная лапаротомия, чтобы осуществить полный осмотр полости матки и живота.
• Кроме того, этот доступ к органам дает возможность провести удаление краев и ушить небольшие разрывы.
• Если разрывы слишком большого размера, тогда врач принимает решение по удалению матки.
• Неполные разрывы лечат таким способом – опорожняют гематому и проводят гемостаз.

Подобрать правильное лечение может только акушер-гинеколог, который проводил осмотр пациентки.

Возможные последствия

Если у женщины случился большой разрыв органа и она потеряла много крови, тогда у нее возникает шоковое состояние.

Это характеризуется наличием следующих признаков:

• снижение показателей кровяного давления;
• замедляется пульс;
• происходит потеря сознания.

В такой ситуации беременная должна получить квалифицированную медицинскую помощь. Если она будет оказана не вовремя, тогда риск летального исхода увеличивается. Необходимо отметить, что роженицы погибают в девяноста процентах случаев. Причиной тому называют геморрагический шок. Он возникает при большом разрыве стенок органа и от сильной кровопотери.Тогда разрыв шейки матки последствия имеет довольно печальные.

Отсутствие признаков может быть в конце второго периода родовой деятельности. Но все же некоторая симптоматика есть – выделение крови по неясным причинам. В таком случае ребенок может родиться мертвым или в тяжелом физическом состоянии.

В этой ситуации появляется необходимость того, чтобы врач провел ручное обследование полости матки.

Осложнения данной патологии опасны еще тем, что после них часто образуются послеродовые язвы. Также появляются инфекционные заболевания в послеродовом периоде. Если разрыв не был ушит в процессе оперативного вмешательства, тогда происходит рубцевание ткани. Они приводят к вывороту шейки матки, развивается псевдоэрозия не слизистой оболочки шейки матки. Могут также появиться и другие предраковые состояния.

Профилактика

Прогноз при такой патологии, как разрыв матки во время беременности или же в процессе родовой деятельности будет зависеть от следующих факторов:

• тяжесть разрыва;
• объем кровотечения;
• своевременное лечение возникшего состояния.

Если у беременной случился полный разрыв стенок матки, тогда прогноз для плода не очень хороший, поскольку происходит .

К профилактическим мерам следует отнести снижение риска появления данной патологии. То есть необходимо исключить факторы, которые оказывают сильное давление на стенки матки.

Такое состояние можно предотвратить, если женщина будет регулярно посещать своего врача-гинеколога в женской консультации. При необходимости ей будет назначено полное обследование. Если угроза разрыва стенки матки существует, тогда в индивидуальном порядке лечащий врач подберет метод родоразрешения.

Что делать?

Если Вы считаете, что у вас Разрыв матки и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: гинеколог, акушер.