Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Все многочисленные методы рентгенологического исследования разделяют на общие и специальные.

К общим относятся методы, предназначенные для изучения любых анатомических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография). Также к общим следует отнести и ряд методов, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, но требуются либо особая аппаратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методы называют также частными.

1.Рентгеноскопия (рентгеновское просвечивание) - метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на светящемся (флуоресцентном) экране. Со стороны, обращенной к врачу, экран покрыт свинцовым стеклом, предохраняющим врача от прямого воздействия рентгеновского излучения. Флуоресцентный экран светится слабо, поэтому рентгеноскопию выполняют в затемненном помещении.

Рентгеноскопия является наиболее простым и доступным методом диагностики. При рентгеноскопии грудной клетки тщательно оценивают особенности строения грудной клетки, различные деформации ее, которые могут влиять на расположение органов в средостении. При исследовании легких обращают внимание на состояние корней легких, пульсацию их, оценивают структурность тени корня, при увеличении его изучают легочный рисунок, в частности, правильность ветвления сосудов, калибр их и др. (Приложение 1).

У рентгеноскопии много достоинств. Она легко выполнима, общедоступна, экономична. Ее можно произвести в рентгеновском кабинете, в перевязочной, в палате (с помощью передвижного рентгеновского аппарата).

Однако у обычной рентгеноскопии есть слабые стороны. Она связана с более высокой лучевой нагрузкой, чем рентгенография. Она требует затемнения кабинета и тщательной темновой адаптации врача. После нее не остается документа (снимка), который мог бы храниться и был бы пригоден для повторного рассмотрения. Но самое главное в другом: на экране для просвечивания мелкие детали изображения не удается различить. В силу высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности рентгеноскопию не разрешается применять для проверочных исследований здоровых людей.

2.Рентгенография - метод рентгенологического исследования, при котором получается статическое изображение объекта, зафиксированное на каком-либо носителе информации. Такими носителями могут быть рентгеновская пленка, фотопленка, цифровой детектор и др. На рентгенограммах можно получить изображение любой анатомической области. Снимки всей анатомической области (голова, грудь, живот) называют обзорными (Приложение 2). Снимки с изображением небольшой части анатомической области, которая наиболее интересует врача, называют прицельными (Приложение 3).

Метод рентгенографии применяют повсеместно. Он доступен для всех лечебных учреждений, прост и необременителен для пациента. Снимки можно производить в стационарном рентгеновском кабинете, в палате, в операционной, в реанимационном отделении. Рентгенограмма является документом, который может храниться продолжительное время, использоваться для сопоставления с повторными рентгенограммами и предъявляться для обсуждения неограниченному числу специалистов.

Показания к рентгенографии весьма широки, но в каждом отдельном случае должны быть обоснованы, так как рентгенологическое исследование сопряжено с лучевой нагрузкой. Относительными противопоказаниями служат крайне тяжелое или сильно возбужденное состояние больного, а также острые состояния, требующие экстренной хирургической помощи (например, кровотечение из крупного сосуда, открытый пневмоторакс).

Рентгенография грудной клетки способствует выявлению патологических изменений мягких тканей, костей грудной клетки и анатомических структур, расположенных в грудной полости (легких, плевры, средостения). Наиболее часто при рентгенографии диагностируются пневмония.

Преимущества рентгенографии перед рентгеноскопией:

Большая разрешающая способность;

Возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения;

Возможность длительного хранения и сравнения изображения с повторными снимками в процессе динамического наблюдения за больным;

Уменьшение лучевой нагрузки на пациента.

К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материальных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореактивы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определенное время.

3. Электрорентгенография - метод получения рентгеновского изображения на полупроводниковых пластинах с последующим перенесением его на бумагу.

Электрорентгенографическое изображение отличается от пленочного двумя главными особенностями. Первая заключается в его большой фотографической широте - на электрорентгенограмме хорошо отображаются как плотные образования, в частности кости, так и мягкие ткани. Вторая особенность - феномен подчеркивания контуров. На границе тканей разной плотности они кажутся как бы подрисованными.

Положительными сторонами электрорентгенографии являются: 1)экономичность (дешевая бумага, на 1000 и более снимков); 2)быстрота получения изображения - всего 2,5-3 мин; 3)исследование осуществляется в незатемненном помещении; 4)«сухой» характер получения изображения; 5) хранение электрорентгенограмм намного проще, чем рентгеновских пленок.

На электрорентгенограммах органов дыхания яснее виден легочный рисунок удается увидеть легочные артерии и вены. Более отчетливо определяются контуры всех патологических образований - наличие включений, деструкции, изменений в окружающей легочной ткани и корне легкого, «дорожка» к корню, особенности патологических изменений стенки и просвета бронхов. При сравнении обычных рентгенограмм с электрорентгенограммами у больных с центральными и периферическими доброкачественными опухолями легких выявились существенные преимущества электрорентгенографии. В случаях центральных опухолей значительно лучше видна эндобронхиальная часть, ее контуры, характер основания, степень инфильтрации стенки бронха, расширение или сужение просвета бронха и изменения в корне легкого (Приложение 4). При периферических опухолях достигается очень четкое изображение контуров опухоли и включений в ней. Электрорентгенография выдержала проверку временем и в настоящее время повседневно применяется при всех патологических образованиях в легких (Приложение 5).

4.Флюорография - метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского флуоресцентного экрана на фотопленку небольшого формата. Здоровые легкие на снимке будут выглядеть как рисунок однородной, равномерной ткани. На флюорограмме больных легких в местах поражения будут видны либо затемненные (свидетельствующие о воспалении тканей), либо, наоборот, слишком высветленные пятна. Темное пятно говорит о том, что плотность легочных тканей увеличена, а выбеленный рисунок свидетельствует о повышенной «воздушности» легочных тканей.

Основным назначением флюорографии в нашей стране является проведение массовых проверочных рентгенологических исследований, главным образом для выявления скрыто протекающих поражений легких. Такую флюорографию называют проверочной или профилактической. Она является способом отбора из популяции лиц с подозрением на заболевание, а также способом диспансерного наблюдения за людьми с неактивными и остаточными туберкулезными изменениями в легких, пневмосклерозами, рака и т.д. Периодичность проверочных обследований определяют с учетом возраста людей, характера их трудовой деятельности, местных эпидемиологических условий.

Важные достоинства флюорографии - это возможность обследования большого числа лиц в течение короткого времени (высокая пропускная способность), экономичность, удобство хранения флюорограмм. Сопоставление флюорограмм, произведенных при очередном проверочном обследовании, с флюорограммами предыдущих лет позволяет рано выявлять минимальные патологические изменения в органах. Этот прием получил название ретроспективного анализа флюорограмм.

5.Дигитальная (цифровая) рентгенография. Описанные выше системы получения рентгеновского изображения относятся к так называемой обычной рентгенологии. Но в семействе этих систем быстро растет и развивается новый ребенок. Это - дигитальные (цифровые) способы получения изображений (от англ. digit - цифра). Во всех дигитальных устройствах изображение строится в принципе одинаково. Каждая «дигитальная» картинка состоит из множества отдельных точек. Цифровая информация поступает затем в компьютер, где обрабатывается по заранее составленным программам. Программу выбирает врач, исходя из задач исследования. С помощью компьютера можно улучшить качество изображения: повысить его контрастность, очистить его от помех, выделить в нем интересующие врача детали или контуры.

К специальным методам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследования определенных органов и областей (маммография, ортопантомография).

Ортопантомография - это вариант зонографии, позволяющий получить развернутое плоскостное изображение челюстей. Методика позволяет исследовать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).

Маммография - рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаружении в ней уплотнений, а также с профилактической целью.

К специальным методикам относится также большая группа рентген контрастных исследований, при которых изображения получаются с применением искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.). Методика заключается во введении в организм веществ, которые поглощают (или, наоборот, пропускают) излучение гораздо сильнее (или слабее), чем исследуемый орган.

Заболевания органов дыхания первично выявляются на основании результатов клинического обследования (опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации). А подтвердить предположение врача помогают дополнительные методы. Именно они дают возможность сделать окончательное заключение и назначить соответствующую терапию.

В необходимости и важности своевременной диагностики, пожалуй, сомнений быть не должно. Это обосновано широкой распространенностью респираторных заболеваний, среди которых есть и достаточно серьезные состояния, представляющие реальную угрозу здоровью, снижающие качество и даже продолжительность жизни пациентов. В использовании дополнительных методов исследования органов дыхания нуждаются практически все заболевания:

• Бронхиты.
• Пневмонии и плевриты.
• Бронхиальная астма.
• Абсцессы.
• Туберкулез.
• Рак легких и пр.

Среди указанных состояний есть как острые, так и хронические. Существуют и те, что требуют неотложного выполнения исследований, например, пневмоторакс, стеноз гортани или тромбоэмболия легочной артерии. А длительно протекающие нарушения являются показанием для динамического мониторинга, подразумевающего регулярное проведение лабораторных и инструментальных диагностических процедур.

Лабораторные исследования

При респираторной патологии используются как стандартные лабораторные методы исследования, так и более специфичные, обусловленные локализацией и характером патологии. К последним относят прежде всего анализ мокроты и плевральной жидкости. Биологический материал, полученный от пациента, оценивается несколькими способами:

• Микроскопическим (клеточный состав, микробы, слизь).
• Бактериологическим (рост возбудителя на питательных средах).
• Молекулярно-генетическим (полимеразная цепная реакция).

Наряду с этим, пациентам, согласно существующих стандартов, проводят общие анализы крови и мочи, исследуют биохимические показатели плазмы. Последние включают маркеры воспаления и злокачественного процесса, иммуноглобулины. По клиническому анализу крови уже на раннем этапе можно предположить характер инфекции (вирусный или бактериальный) и ее выраженность (лейкоцитарная формула, СОЭ).

По результатам лабораторных тестов у врача формируется представление о возбудителе болезни и реакции организма на патологический процесс.

Инструментальные исследования

Наиболее широким представительством среди диагностических процедур обладают инструментальные методы исследования органов дыхания. Условно их можно разделить на визуализационные и функциональные. Первые, в свою очередь, включают рентгенологические и эндоскопические.

Рентгенологические

Рентгенологические методы, пожалуй, являются наиболее распространенными среди визуализационых способов оценки состояния органов дыхательной системы. Механизм получения изображения основан на свойствах тканей или определенных контрастных веществ поглощать и отражать рентгеновские лучи. В респираторной медицине используют следующие методики:

• Рентгенографию – выявляет инфильтративные очаги и полостные образования в легочной ткани, изменения в плевральном пространстве (наличие жидкости или воздуха), аномалии развития и прочие структурные нарушения. Изображение при этом проецируется на пленку.
• Рентгеноскопию – позволяет проследить не только за структурой, но и двигательной активностью легких. Информация выдается в реальном времени на экран. Менее показательна в плане обнаружения мелких деталей.
• Флюорографию – используется в основном для скрининга и профилактических обследований. Изображение выдается на малоформатную пленку или экран (при цифровой обработке сигнала). Также не позволяет выявить мелкие изменения.


• Компьютерную томографию – дает очень четкое изображение поперечных срезов через органы грудной клетки. Позволяет увидеть мельчайшие изменения в легочной ткани, плевре, бронхах, трахее и лимфоузлах.
• Бронхография – информация о состоянии бронхиального дерева получается после введения в них рентген-контрастного вещества. Позволяет выявить инородные тела и опухоли, эктазии, абсцесс и каверны.

Рентгенологические методы обследования органов дыхания используются повсеместно, в большинстве своем они доступны, обладают высокой информативностью и безопасны для организма.

Эндоскопические

Осмотреть стенки той или иной полости можно с помощью эндоскопических методик. При респираторной патологии могут применять бронхо- и торакоскопию. Задачами первой методики являются:

• Изучение слизистой оболочки воздухоносных путей (трахеи и бронхов).
• Удаление инородных тел и полипов.
• Взятие биопсии.
• Лечение (введение медикаментов, лаваж, остановка кровотечения).

Эндоскоп оснащен камерой, подсветкой и микроинструментами для осуществления манипуляций. Манипуляцию могут осуществлять и под местной анестезией. Изображение с бронхоскопа передается на монитор, сохраняется на компьютере и при необходимости распечатывается.

Торакоскопия относится к операционным исследованиям, поскольку требует выполнения прокола грудной стенки. Для процедуры уже необходим общий наркоз. В результате удается осмотреть висцеральную и париетальную плевру, взять биопсию легкого или лимфоузлов, исключить повреждение средостения и перикарда, определить показания к торакотомии.

Эндоскопические способы имеют не только большой диагностический потенциал, но также позволяют проводить лечебные манипуляции.

Функциональные

Дополнительные методы исследования органов дыхания включают и те, что позволяют оценить функцию легких и респираторного тракта. Речь идет о спирографии и пикфлоуметрии. Последняя позволяет измерить лишь один показатель – пиковую скорость выдоха. Для этого применяется портативное устройство, похожее на трубку со шкалой и подвижным индикатором (стрелкой).

Спирография анализирует дыхательные объемы по диаграмме, получаемой при движении мехов аппарата на вдохе и выдохе. Она выполняется закрытым и открытым способом, что зависит от того, сообщается ли используемая газовая смесь с окружающей средой. Если же запись диаграммы не ведется, то говорят о спирометрии. В любом из случаев можно выявить различные нарушения вентиляции: обструктивные или рестриктивные. Наиболее распространенными показателями спирограммы являются объем форсированного выдоха за первую секунду и жизненная емкость легких.

Провокационные пробы

Еще одна группа исследований, применяемых в респираторной медицине – это провокационные пробы. Они направлены на выявление патологических изменений в период ремиссии. Показаниями для выполнения провокационных проб обычно является бронхиальная астма или туберкулез. В первом случае выполняют тесты со следующими веществами:

• Метахолин.
• Гистамин.
• Аллергены.

После их ингаляционного или парентерального введения удается заметить снижение объема форсированного выдоха, что указывает на обструкцию. Кроме этого, используют пробы с холодным воздухом или физической нагрузкой. В диагностике туберкулеза активно используют тест на чувствительность к туберкулину для выявления сенсибилизации организма.

Плевральная пункция

Отдельного рассмотрения заслуживает еще один метод диагностики, используемый при заболеваниях органов дыхания – это плевральная пункция. Она имеет инвазивный характер, поскольку требует выполнения прокола грудной клетки. С диагностической целью пункция показана при плевритах для уточнения характера воспалительного процесса путем последующего анализа экссудата. Она же помогает дифференцировать их с гемо-, пневмо- или холотораксом.

При патологии респираторной системы назначаются различные инструментальные исследования, позволяющие уточнить характер процесса и выявить его влияние на дыхательную функцию.

Спектр диагностических методик, используемых в респираторной медицине, очень широк. Исходя из клинической ситуации, врач назначает комплекс лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих сделать окончательное заключение и начать терапию.

Исследование органов грудной клетки при помощи рентгеновских лучей занимает ведущее место среди других способов распознавания и дифференциальной диагностики различных заболеваний органов дыхания. Рентгенологический метод позволяет выявить наличие патологических изменений в легочной ткани, корнях, внутригрудных лимфатических узлах, плевральных полостях, органах средостения, а при специальных способах исследования также в бронхиальной системе и сосудах малого круга кровообращения. Посредством этого метода можно получить представление о локализации, распространенности, качественной и количественной характеристике патологических изменений. При систематическом рентгенологическом контроле удается проследить динамику процесса и объективно оценить результаты различных способов лечения.

Однако рентгенологический, как и всякий другой, метод диагностики имеет свои пределы, обусловленные прежде всего физическими факторами, позволяющими зафиксировать на экране или на пленке те или иные патологические образования лишь при достаточной их величине и определенной локализации. При стандартном рентгенологическом исследовании их трудно обнаружить, если они расположены за диафрагмой, в кортикальных слоях легкого, при совпадении их проекции с тенью ребер, ключицы или если они перекрыты органами средостения. Для их выявления необходимы нередко специальные приемы и способы исследования.

Рис. 6. Электророннорентгенограмма органов грудной клетки. В левом легком видна опухоль.

Кроме того, на основании анализа теневой картины не всегда удается с полной достоверностью определить анатомический субстрат различных патологических образований. Но эффективность рентгенологического метода повышается при одновременном или последовательном применении различных способов исследования (рентгеноскопия, рентгенография, томография в прямой, боковой, косой и поперечной проекциях, прицельные и суперэкспонированные снимки, рентгенограммы и томограммы с прямым увеличением и т. д.). Среди этих методов весьма важная роль принадлежит томографии, которая обязательна при исследовании больных с патологией органов дыхания. При этом в последнее время применяют также электрорентгенографию, или ксерографию, которая позволяет получить изображение различных по плотности тканей на писчей бумаге. Как показали исследования И. X. Рабкина и Н. Р. Палеева (1967), Ф. В. Шебанова и соавт. (1971), эта методика по сравнению с обычной рентгенографией имеет следующие преимущества: быстрое получение снимков, малая их стоимость и сравнительно высокая разрешающая диагностическая способность благодаря лучше достигаемой контурности всех образований и большей их четкости. На электрорентгенограмме легких хорошо выявляются интерстициальные уплотнения в них, эмфизематозные и склеротические изменения, деформированные и дренирующие каверпу бронхи, контуры фокусных и полостных образований, лимфангиты, легочные артерии и вены. Вследствие так называемого краевого эффекта облегчается дифференциальная диагностика туберкулом, опухолей, кист, артерио-венозных аневризм. Электрорентгенография может быть применена также при томо- и бронхографии (рис. 6).

Но эта методика не лишена и недостатков. Прежде всего сравнительно быстро снижается потенциал селеновых пластин. Встречает затруднение интерпретация необычной теневой картины, в частности качественная оценка очаговых теней при туберкулезе легких и др. В подобных случаях электрорентгенографию следует сочетать с электрорентгенотомографией и с обычными способами рентгенологического исследования.

Рис. 7. Схема проекции сегментов на боковых рентгенограммах легких.

Локализацию тех или иных патологических образований в различных долях и сегментах легких удается определить на рентгенограммах и томограммах, произведенных в двух основных проекциях (рис. 7). При этом пользуются преимущественно номенклатурой бронхов и сегментов, принятой Международным съездом оториноларингологов в Лондоне в 1949 г.. Международным конгрессом анатомов в Париже в 1955 г., Всесоюзным обществом анатомов, гистологов и эмбриологов в 1956 г. и VI Всесоюзным съездом фтизиатров в 1957 г.
Номенклатура долевого, зонального и сегментарного строения легких

Известное представление о состоянии бронхиальной системы можно получить при рентгеноконтрастном исследовании. Еще не так давно многие считали бронхографию противопоказанной при туберкулезе ввиду возможного обострения процесса, длительной задержки контрастного вещества в легочной ткани и последующего развития олеогранулем и интерстициального склероза. Однако за последние годы благодаря усовершенствованию она получила более широкое применение во фтизиатрии и пульмонологии. При этом применяют чаще избирательное, а также последовательное заполнение контрастным веществом отдельных долевых, зональных и сегментарных бронхов. С этой целью пользуются катетерами Метра, имеющими различные изгибы применительно к форме сегментарного бронха и двухканальные управляемые катетеры Розенштрау- ха-Смулевича, которые под рентгенологическим контролем можно ввести

в любой долевой и сегментарный бронх. Бронхографию производят также под общим наркозом в условиях управляемого дыхания, особенно у детей, у возбудимых и ослабленных взрослых больных с ограниченными дыхательными резервами, а также в случаях непереносимости местной анестезии.
Значительно расширился за последнее время ассортимент контрастных веществ. Если раньше пользовались в основном сулъфойодом, который представляет собой взвесь норсульфазола (6-8 г) в йодолиполе (20 мл), или бариййодолом (аналогичная по соотношению взвесь бария в йодолиполе), то теперь применяют также водные контрастные вещестпа п виде растворов и взвесей (коллоидный раствор диодона, бронхоабродил, фалистрат В, дионозил, пропилиодон и др.). Как показали наблюдения, проведенные в нашей клинике, а также исследования других авторов, дионозил и пропилиодон легко заполняют бронхи, хорошо контрастируют их, не проникают в альвеолы и быстро выводятся из организма через почки. При этом не отмечается выраженных токсических и других побочных явлений.
Пользуясь тем или иным способом бронхографии, можно выявить различные изменения не только в центральных, но и в периферических отделах бронхиальной системы, не устанавливаемые другими методами, в частности бронхоскопией. Если дополнительно производить снимки контрастированных бронхов в момент вдоха или выдоха, а еще лучше использовать бронхокинематографию, то можно также определить сократительную аспирационную и эвакуаторную их способность (В. И. Овчинников, 1972; И. А. Шехтер и др., 1973).
При различных бронхо-легочных заболеваниях определяются некоторые характерные изменения в бронхиальной системе. При туберкулезе, например, часто отмечаются сужение или расширение просветов преимущественно мелких бронхов, их деформация, ампутация и обрыв в результате частичного или полного запустевания в зоне основного специфического поражения. В части случаев бронхография позволяет определить наличие и расположение каверны в том или ином сегменте легкого, ее связь с дренирующим бронхом. Тот же метод позволяет уточнить локализацию бронхо-плевральных свищей при эмпиеме, образующихся после резекции, декортикации или кавернотомии.
У больных хронической неспецифической патологии значительно чаще отмечаются мешотчатые и цилиндрические расширения средних и крупных бронхов в измененной части легочной ткани, вокруг которой также находятся деформированные бронхи.
При раке легкого бронхографическая семиотика носит более выраженный и динамичный характер вследствие экспансивного инфильтрующего роста опухоли. При периферическом раке легкого в отличие от туберкуломы отмечаются прорастание и ригидность стенок подходящих к опухоли мелких бронхов. При центральном раке наблюдается ампутация главных, долевых и сегментарных бронхов.

Для доброкачественных опухолей характерно заполнение контрастным веществом бронхиальных веточек, огибающих патологическое образование. Своеобразная бронхографическая картина наблюдается при аденоме бронха. В этих случаях рядом расположенные бронхиальные ветви оттеснены опухолью, а у проксимального ее полюса определяется расширенная в виде раструба культя бронха с вогнутым контуром (JT. С. Розенштраух и А. Н. Рождественская, 1968). Ампутация устья сегментарного бронха при отсутствии раздвигания мелких бронхов наблюдается при ретенционных кистах (М. Г. Виннер и М. JI. Шулутко, 1971). Характерная картина отмечается при бронхоэктатической болезни в виде ограниченного или распространенного цилиндрического или мешотчатого расширения бронхов. Эти детали в сочетании с другими клиническими и рентгенологическими признаками приобретают важное диагностическое значение.

1. Лабораторные и инструментальные методы исследования:

a) Рентгеноскопия;

b) Рентгенография;

c) Томография;

d) Бронхография;

e) Флюорография.

2. Эндоскопичекое исследование:

a) Бронхоскопия;

b) Торакоскопия.

2. Методы функциональной диагностики:

a) Легочная вентиляция;

b) Плевральная пункция.

2. Исследование мокроты.

3. Основные клинические синдромы при заболеваниях легких:

a) Синдром жидкости в плевральной полости;

b) Синдром плевральных шварт;

c) Синдром воздуха в полости плевры;

d) Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани;

e) Синдром полости в легком;

f) Синдром обтурационного ателектаза;

g) Синдром компрессионного ателектаза;

h) Синдром увеличения воздушности легких (эмфизема легких);

i) Синдром бронхоспазма;

j) Синдром острого бронхита.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Рентгенологическое исследование

Для исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию, рентгенографию, бронхографию и томографию легких.

Рентгеноскопия является наиболее распространенным методом исследования, который позволяет визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения.

Рентгенография применяется с целью регистрации и документации обнаруженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке. При патологических процессах в легких, приводящих к потере воздушности и уплотнению легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез и др.), соответствующие участки легких на негативной пленке имеют более бледное изображение по сравнению с нормальной легочной тканью. Полость в легком, содержащая воздух и окруженная воспалительным валиком, на негативной рентгеновской пленке имеет вид темного пятна овальной формы, окруженного более бледной тенью, чем тень легочной ткани. Жидкость в плевральной полости, пропускающая меньше рентгеновских лучей по сравнению с легочной тканью, на негативной рентгеновской пленке дает тень, более бледную по сравнению с тенью легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет определить не только количество жидкости в плевральной полости, но и ее характер. При наличии в полости плевры воспалительной жидкости или экссудата уровень соприкосновения ее с легкими имеет косую линию, постепенно направляющуюся вверх и латерально от среднеключичной линии; при накоплении в плевральной полости невоспалительной жидкости или транссудата уровень ее располагается более горизонтально.

Томография является особым методом рентгенографии, позволяющим производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких.

Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи (например, идолипол), затем производят рентгенографию легких и получают на рентгенограмме отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет диагностировать расширение бронхов (бронхоэктазы), абсцессы и каверны легких, сужение просвета крупных бронхов опухолью или инородным телом.

Флюорография также является разновидностью рентгенографического исследования легких. Она проводится с помощью специального аппарата — флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформатную фотопленку, и применяется для массового профилактического обследования населения.

Эндоскопическое исследование

К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскпию.

Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Она производится специальным прибором — бронхоскопом, к которому придаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и т.д. Перед введением бронхоскопа проводят анестезию 1—3% раствором дикаина слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Затем бронхоскоп вводят через рот и голосовую щель в трахею. Исследующий осматривает слизистую оболочку трахеи и бронхов. С помощью специальных щипцов на длинной рукоятке можно взять кусочек ткани из подозрительного участка (биопсия) для гистологического и цитологического исследования, а также сфотографировать его. Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через бронхоскоп вначале отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики.

Торакоскопия производится специальным прибором — торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой. Она применяется для осмотра висцерального и париетального листков плевры, взятия биопсии, разъединения плевральных спаек и проведения ряда других лечебных процедур.

Методы функциональной диагностики

Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания имеют большое значение в комплексном обследовании больных, страдающих заболеваниями легких и бронхов. Они дают возможность выявить наличие дыхательной недостаточности нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить ее тип, характер и степень выраженности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения.

Легочная вентиляция. Показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант: в большинстве своем они не только определяются патологией легких и бронхов, но зависят также в значительной мере от конституции и физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека. Поэтому по-лученные данные оцениваются по сравнению с так называемыми должными величинами , учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемого лица. Должные величины высчитываются по нормограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена.

Плевральная пункция

Плевральная пункция применяется для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза и для удаления жидкости из плевральной полости и последующего введения в нее лекарственных веществ с лечебной целью. Перед пункцией проводят обработку манипуляционного поля йодом со спиртом и местную анестезию в месте прокола. Пункцию, обычно проводят по задней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберье по верхнему краю ребра (см. рис.1). С диагностической целью берут 50—150 мл жидкости и направляют ее на цитологическое и бактериологическое исследование. С лечебной целью при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости первоначально берут 800—1200 мл жидкости. Удаление из плевральной полости большего количества жидкости приводит к быстрому смещению органов средостения в больную сторону и может сопровождаться коллапсом. Для извлечения жидкости пользуются специальным шприцем объемом 50 мл или аппаратом Потена. Полученная из плевральной полости жидкость может иметь воспалительное (экссудат) или невоспалительное (транссудат) происхождение. С целью дифференциальной диагностики характера жидкости определяют ее удельный вес, количестве содержащегося в ней белка, эритроцитов, лейкоцитов, мезотелиальных и атипичных клеток. Удельный вес воспалительной жидкости 1,015 и выше,содержание белка больше 2-3%, проба Ривальда положительная. Удельный вес транссудата меньше 1,015, количество белка меньше 2%, проба Ривальда отрицательная.

Для проведения пробы Ривальда берут цилиндр объемом 200 мл, наполняют его водопроводной водой, добавляют в нее 5—6 капель крепкой уксусной кислоты, а затем пипеткой капают в нее несколько капель плевральной жидкости. Появление мутного облачка в месте растворения капель свидетельствует о воспалительном характере плевральной жидкости, содержащей повышенное количество серозомуцина (положительная реакция, или проба, Ривальда). Невоспалительная жидкость мутного облачка не дает (отрицательная проба Ривальда).

Исследование мокроты

Мокрота — патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле и отхаркивании (нормальный секрет бронхов настолько незначителен, что устраняется без отхаркивания). В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, элементы распада тканей, кристаллы, микроорганизмы, простейшие, гельминты и их яйца (редко). Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию.

Мокроту для исследования лучше брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Однако для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту, если больной выделяет ее мало, нужно собирать в течение 1-2 суток. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушают форменные элементы.

Суточное количество мокроты колеблется в широких пределах — от 1 до 1000 мл и более. Выделение сразу большого количества мокроты, особенно при перемене положения больного, характерно для мешотчатых бронхоэктазов и образования бронхиального свища при эмпиеме плевры. Изучение мокроты начинают с ее осмотра (т.е. макроскопического исследования) сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон. Отмечают характер мокроты, понимая под этим различимые на глаз основные ее компоненты. От последних зависит и цвет мокроты, и ее консистенция.

Слизистая мокрота обычно бесцветная или слегка беловатая, вязкая; отделяется, например, при остром бронхите. Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая; наблюдается при отеке легкого. Слизисто-гнойная мокрота желтого или зеленоватого цвета, вязкая; образуется при хроническом бронхите, туберкулезе и т. д. Чисто гнойная , однородная, полужидкая, зеленовато-желтая мокрота характерна для абсцесса при его прорыве. Кровянистая.мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), так и смешанного характера, например слизисто-гнойная с прожилками крови при бронхоэктазах, серозно-кровянистая пенистая при отеке легкого, слизисто-кровянистая при инфаркте легкого или застое в малом круге кровообращения, гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая при гангрене и абсцессе легкого. Если кровь выделяется небыстро, гемоглобин ее превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет, характерный для крупозной пневмонии.

При стоянии мокрота может расслаиваться. Для хронических нагноительных процессов характерна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний — серозный, нижний— гнойный. Чисто гнойная мокрота разделяется на 2 слоя—серозный и гнойный.

Запах у мокроты чаще отсутствует. Зловонный запах свежевыделенной мокроты зависит либо от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающийся рак, либо от разложения ободков мокроты при задержке ее в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).

Из отдельных элементов, различимых простым глазом, в мокроте могут быть обнаружены спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей; сгустки фибрина — беловатые и красноватые древовидно разветвленные образование встречаемые при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии; чечевицы — небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов, холестерина и мыл и содержащие микобактерий туберкулеза; пробки Дитриха , сходные с чечевицами по виду и составу, но не содержащие МБТ и издающие при раздавливании зловонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите); зерна извести , обнаруживаемые при распаде старых туберкулезных очагов; друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу; некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей; остатки пищи.

Реакция среды в мокроте, как правило, щелочная, кислой она становится при разложении и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты.

Микроскопическое исследование мокроты производится как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Для первых из налитого в чашку Петри материала отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, извитые белые нити и переносят их на предметное стекло в таком количестве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. Последний просматривают сначала при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поисков спиралей Куршмана, а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов. Спирали Куршмана представляют собой тяжи слизи, состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее “мантии”, в которую бывают вкраплены лейкоциты (часто эозииофильные) кристаллы Шарко—Лейдена. Спирали Куршмана появляются в мокроте при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии, раке легкого.

При большом увеличении в нативном препарате можно обнаружить лейкоциты, небольшое количество которых имеется в любой мокроте, а большое — при воспалительных и, в частности, нагноительных процессах; эозинофильные лейкоциты можно отличить в нативном препарате по однородной крупной блестящей зернистости, но легче их узнать при окраске. Эритроциты появляются при разрушении ткани легкого, при пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т. Плоский эпителий попадает в мокроту преимущественно из полости рта и не имеет диагностического значения. Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в каждой мокроте, в большом — при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма). Альвеолярные макрофаги — крупные клетки (в 2—3 раза больше лейкоцитов) ретикулоэндотелиального происхождения. Цитоплазма их содержит обильные включения. Последние могут быть бесцветными (миелиновые зерна), черными от частиц угля (пылевые клетки) или желто-коричневыми от гемосидерина (“клетки сердечных пороков”, сидерофаги). Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве имеются в каждой мокроте, их больше при воспалительных заболеваниях; клетки сердечных пороков встречаются при попадании эритроцитов в полость альвеол; при застое в малом круге кровообращения, особенно при митральном стенозе; при инфаркте легкого, кровоизлияниях, а также при пневмонии. Для более достоверного их определения производят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: немного мокроты помещают на предметное стекло, добавляют 1-2 капли 5 % раствора желтой кровяной соли, через 2—3 минуты столько же 2% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Через несколько минут зерна гемосидерина окрашиваются в синий цвет.

Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту особенно если опухоль растет эндобронхиально или распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипизмом: большими размерами, различной,. часто уродливой формой, крупным ядром, иногда многоядерноствю. Однако при хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий метаплазируется, приобретает атипические черты, мало отличающиеся от таковых при опухолях. Поэтому определить клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплексов атипических и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или совместно с эластическими волокнами. К установлению опухолевой природы клеток следует подходить очень осторожно и искать подтверждения в окрашенных препаратах.

Эластические волокна появляются в мокроте при распаде легочной ткани: при туберкулезе, раке, абсцессе. При гангрене они чаще отсутствуют, так как растворяются ферментами анаэробной флоры. Эластические волокна имеют вид тонких двухконтурных изогнутых волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся, сохраняющих альвеолярное расположение. Так как они обнаруживаются далеко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к методике их концентрации. Для этой цели к нескольким миллилитрам мокроты прибавляют равное или двойное количество 10% едкого натра и нагревают до растворения слизи. При этом растворяются и все форменные элементы мокроты, кроме эластических волокон. После охлаждения жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3—5 капель 1% спиртового раствора эозина, осадок микроскопируют. Эластические волокна сохраняют описанный выше характер и хорошо выделяются ярко-красным цветом.

Актиномицеты отыскивают, выбирая из мокроты мелкие плотные желтоватые крупинки. У раздавленной под покровным стеклом в капле глицерина или щелочи друзы под микроскопом видна центральная часть, состоящая из сплетения мицелия, и окружающая ее зона лучисто расположенных колбовидных образований. При окрашивании раздавленной друзы по Граму мицелий приобретает фиолетовую, а колбочки розовую окраску.

Из других грибков, встречающихся в мокроте, наибольшее значение имеет Candida albicans, поражающий легкие при длительном лечении антибиотиками и у очень ослабленных больных. В нативном препарате обнаруживаются почкующиеся дрожжеподобные клетки и ветвистый мицелий, на котором споры расположены мутовками.

Из кристаллов в мокроте обнаруживаются кристаллы Шарко—Лейдена — бесцветные октаэдры различной величины, напоминающие по форме стрелку компаса. Они состоят из белка, освобождающегося при распаде эозинофилов. Поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов; как правило, их больше в несвежей мокроте. После легочных кровотечений, если кровь выделяется с мокротой не сразу, можно обнаружить кристаллы гематоидина — ромбические или игольчатые образования желто-бурого цвета.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ (ЛЕГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ)

Наличие какого-либо патологического процесса в легких устанавливается в процессе применения разных методик непосредственного исследования больного, а именно при расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Совокупность отклонений, получаемых различными методиками исследования при каком-либо патологическом состоянии, принято называть синдромом.

В каждом из разделов о физикальных методиках исследования органов дыхания (пальпация, перкуссия и т.д.). Сведения о легочных синдромах приводились в том объеме, который необходим для усвоения материала того или иного раздела. Ниже эти сведения представлены в обобщенном виде.

Синдром жидкости в плевральной полости

Характерной жалобой для этого синдрома является одышка. Она служит выражением дыхательной недостаточности из-за сдавления легкого, которое приводит к уменьшению дыхательной поверхности легких в целом. При осмотре обращает на себя внимание выпячивание и отставание в акте дыхания соответствующей стороны. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют. При перкуссии определяется притупление или тупой звук. Аускультативно дыхание ослаблено или отсутствует.

Синдром плевральных шварт

Воспаление листков плевры может оставить после себя выраженный внутриплевральный спаечный субстрат в виде спаечных тяжей, сращений, фибринозных плевральных наложений, что носит название шварт.

Жалобы у таких больных могут отсутствовать, но при выраженных спайках больные отмечают одышку и боли в грудной клетке при физической нагрузке. При осмотре грудной клетки отмечается западение и отставание в акте дыхания "больной" половины, здесь же можно обнаружить втяжение межреберных промежутков на вдохе. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют. Перкуторный звук притупленный или тупой. При аускультации дыхание ослаблено или отсутствует. Часто выслушивается шум трения плевры.

Синдром воздуха в полости плевры

В силу различных причин в полости плевры может оказаться воздух: например, при прорыве в нее субплеврально расположенных каверны или абсцесса. В этом случае создавшееся сообщение бронха с плевральной полостью приводит к накоплению в последней воздуха, сдавливающего легкое. В этой ситуации повышенное давление в плевральной полости может привести к закрытию отверстия в плевре кусочками поврежденной ткани, прекращению поступления воздуха в плевральную полость и формированию закрытого пневмоторакса. Если сообщение бронха с полостью плевры не ликвидируется, пневмоторакс носит название открытого.

В обоих случаях основными жалобами являются резко развивающиеся удушье и боли в грудной клетке. При осмотре определяется выпячивание пораженной половины грудной клетки, ослабление участия ее в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония при закрытом пневмотораксе ослаблены или отсутствуют, при открытом — усилены. При перкуссии в обоих случаях определяется тимпанит. Аускультативно при закрытом пневмотораксе дыхание резко ослаблено или отсутствует, при открытом — дыхание бронхиальное. В последнем случае может выслушиваться разновидность бронхиального дыхания — металлическое дыхание.

Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани

Уплотнение легочной ткани может возникнуть не только в результате воспалительного процесса, когда альвеолы заполняются экссудатом и фибрином (пневмония). Уплотнение может произойти в результате инфаркта легкого, когда альвеолы заполняются кровью, при отеке легких, когда в альвеолах скапливается отечная жидкость — транссудат. Однако уплотнение легочной ткани воспалительного характера встречается наиболее часто.

Воспалительное уплотнение может охватить целую долю легкого (крупозная пневмония) или же дольку (очаговая пневмония).

Больные предъявляют жалобы на кашель, одышку, при вовлечении в воспалительный процесс плевры — на боли в грудной клетке. При осмотре можно обнаружить отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, что бывает чаще при крупозной пневмонии. Голосовое дрожание и бронхофония в зоне уплотнения усилены. Перкуторный звук при очаговой пневмонии притупленный (не тупой), так как участок уплотненной легочной ткани окружен нормальной тканью легкого. При крупозной пневмонии в начальной стадии звук притупленно-тимпанический, в стадии разгара — тупой; в стадии выздоровления тупой звук постепенно сменяется ясным легочным. Аускультативно при очаговой пневмонии отмечается смешанное (бронхо-везикулярное) дыхание, так как вокруг очага уплотнения находится нормальная легочная ткань; слышны также сухие и влажные хрипы, потому что при очаговой пневмонии воспалительный процесс присутствует и в бронхах; при этом влажные хрипы характеризуются как звучные, поскольку воспалительное уплотнение легочной ткани вокруг бронхов способствует лучшему проведению на поверхность грудной клетки зарождающихся в них влажных хрипов. На стороне поражения при крупозной пневмонии в начальной стадии аускультативно выявляется ослабление везикулярного дыхания, здесь же слышны крепитация (crepitatio indux) и шум трения плевры; в стадии разгара — бронхиальное дыхание, может быть шум трения плевры; в стадии выздоровления бронхиальное дыхание постепенно сменяется везикулярным, слышны крепитация (crepitatio redux), влажные звучные хрипы из-за проникновения разжиженного экссудата из альвеол в бронхи, возможен шум трения плевры.

Необходимо отметить, что при очаговой пневмонии, когда очаг воспаления залегает глубоко, никаких отклонений при физикальном исследовании выявить не удается. В то же время очаг воспаления большой величины, находящийся в непосредственной близости от висцеральной плевры, дает при физикальном исследовании такие же отклонения, как и крупозная пневмония.

Синдром полости в легком

Образовавшуюся в легком полость можно выявить при опреде-ленных условиях: необходимо, чтобы она была не менее 4 см в диа-метре, сообщалась с бронхом, располагалась близко к грудной стенке и значительная часть ее объема содержала воздух. Полость формируют абсцесс, туберкулезная каверна, распад опухоли легкого.

Обычной жалобой больных является кашель с большим количе-ством зловонной мокроты желто-зеленого цвета. При осмотре груд-ной клетки обнаруживается отставание в акте дыхания пораженной половины. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. При перкуссии выявляется тимпанит. Аускультативно дыхание бронхиальное или его разновидность — амфорическое, звучные средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.

Синдром обтурационного ателектаза

Наиболее частой причиной обтурации бронха, приводящей к спадению части легкого, является бронхогенный рак. Характерна жалоба на одышку или удушье. При осмотре над областью ателектаза отмечают участок западения грудной клетки, дыхательные движения которого ограниченны. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или не определяются. Перкуторный звук притупленный или тупой (в зависимости от размеров ателектаза). При аускультации везикулярное дыхание ослаблено или не прослушивается.

При частичной обтурации бронха, которая предшествует полной его непроходимости, выявляют симптомы неполного обтурационного ателектаза. Больные в этом периоде жалуются на нарастающую одышку. Наблюдается западение в области ателектаза, отставание этого региона в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония над ателектазом усилены из-за уменьшения воздушности легочной ткани. При перкуссии здесь выявляется притупленно-тимпанический звук из-за уменьшения альвеолярных обертонов, что связано с уменьшением амплитуды колебаний стенок частично спавшихся альвеол. Аскультативно определяется ослабление везикулярного дыхания из-за уменьшения поступления воздуха в альвеолы; иногда констатируют наличие бронхиального оттенка дыхания, что является следствием уменьшения воздушности легкого в области неполного ателектаза.

Следует отметить, что установление синдрома обтурационного ателектаза является основой диагностики рака легкого.

Синдром компрессионного ателектаза

Сдавленное легкое или его часть носят название компрессионного ателектаза. В подавляющем большинстве случаев причиной его является жидкость в плевральной полости. При плеврите ателектаз локализуется преимущественно у корня легкого, при гидротораксе — выше уровня жидкости.

О характерной жалобе, которую предъявляют больные, и о данных осмотра говорится в разделе "Синдром жидкости в плевральной полости". В зоне компрессионного ателектаза имеет место механическая фиксация стенок альвеол с уменьшением их подвижности, воздушность легочной ткани снижена. Все это дает характерную симптоматику при пальпации, перкуссии и аускультации. Голосовое дрожание и бронхофония над областью ателектаза усилены. При перкуссии здесь извлекается притупленно-тимпанический звук. Аускультация выявляет бронхиальное дыхание и крепитацию. Последняя связана с нарушением кровообращения в стенках сдавленных альвеол, отчего в полость их через стенки сосудов проникает в умеренном количестве транссудат.

Синдром увеличения воздушности легких (эмфизема легких)

Большинство хронических заболеваний легких приводит в той или иной мере к затруднениям для дыхания в фазе выдоха. По этой причине внутриальвеолярное давление повышается, альвеолы расширяются, содержание воздуха в легких увеличивается, но дыхательная экскурсия легких уменьшается, в стенках перерастянутых альвеол возникают дистрофические процессы, внутриальвеолярный газообмен ухудшается, что приводит к дыхательной недостаточности и уменьшению жизненного потенциала в целом. При эмфиземе грудная клетка и легкие находятся как бы в состоянии постоянного инспираторного напряжения. Эмфизема при хронических заболеваниях легких — хроническое состояние, т.е. она может периодически усиливаться и уменьшаться, но полностью не исчезает.

Основной жалобой у больных является жалоба на одышку, которая усиливается при прогрессировании эмфиземы. Форма грудной клетки при осмотре определяется как эмфизематозная или бочкообразная. Голосовое дрожание и бронхофония над всеми отделами легких ослаблены. Перкуторный звук над обеими половинами грудной клетки коробочный. При топографической перкуссии нижние границы легких опущены и малоподвижны при дыхании. Аускультативно дыхание ослаблено. Если эмфизему сопровождает хронический бронхит, то слышны и его признаки: жесткое дыхание, сухие и влажные незвучные хрипы.

Синдром бронхоспазма

Синдром бронхоспазма — это комплекс клинических признаков спазмирования бронхов, возникающего в виде приступов у больных бронхиальной астмой. Склонность к приступообразному спазмированию бронхов может существовать у больных с морфологически интактными бронхами и у больных с хроническим бронхитом.

В момент спазма бронхов у больного возникает приступ удушья, при котором особенно затруднен выдох, в разгар приступа появляется кашель с очень трудно отделяемой вязкой мокротой. При осмотре положение больного вынужденное — сидячее, дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии, выдох резко удлинен, вены шеи набухшие. В акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура, виден диффузный цианоз. Грудная клетка находится в состоянии инспираторного напряжения, т.е. имеет бочкообразный вид.

Это происходит из-за выраженного затруднения выдоха и развития острой эмфиземы легких. Если у больного во внеприступном периоде существует эмфизема легких, то в момент приступа воздушность легких еще более увеличивается. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены (эмфизема). При сравнительной перкуссии над легкими извлекается коробочный звук, при топографической — выявляют смещение вниз нижних границ легких. Аускультативно определяется резко удлиненный выдох, ослабление везикулярного дыхания из-за наличия эмфиземы и уменьшения просвета бронхов, в большом количестве слышны сухие свистящие хрипы.

Синдром острого бронхита

При воспалении бронхов — бронхите — больные предъявляют жалобы на кашель, в начале заболевания сухой, затем с мокротой. При осмотре специфические отклонения от нормы отсутствуют. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При перкуссии ясный легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, в начале заболевания слышны сухие свистящие и жужжащие хрипы, в дальнейшем — влажные разнокалиберные незвучные хрипы.

Методы рентгенологических исследований легких. Лучевое исследование легких играет большую роль в современной клинической практике. Преимущественно выполняются рентгенологические исследования.

Первичный метод лучевого исследования легких – рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки, безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких, при травме грудной клетки и политравме, у больных с неясной причиной лихорадки, при онкологических заболеваниях.

Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях – прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина, независимо от проекции снимка (рис. 3.1 и 3.2). Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограммы.

Томография. Данная методика является следующим этапом в рентгенологическом обследовании (рис. 3.3). Чаще используется продольная прямая томография. Срединный срез производится на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна 9-12 см.

Передний срез находится на 2 см ближе от срединного кпереди, и задний срез − на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, на передней томограмме хорошо визуализируются передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, задние отделы ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать топографические срезы легких. Продольная томография применяется для:

− детализации топографии, формы, размеров, структуры патологических образований гортани, трахеи и бронхов, корней легких, легочных сосудов, лимфатических узлов, плевры и средостения;

− изучения структуры патологического образования в легочной паренхиме (наличие и особенность деструкции, кальцинации);

− уточнения связи патологического образования с корнем легкого, с сосудами средостения, грудной стенкой;

− выявления патологического процесса при недостаточно информативных рентгенограммах;

− оценки эффективности лечения.

КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическую информацию, недостижимую другими методами (рис. 3.4).

КТ применяется для:

− выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом;

− оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких;

− дифференциации солидных и жидкостных образований в легких;

− выявления очаговых поражений размером до 15 мм;

− выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности;

− визуализации патологических образований средостения;

− оценки внутригрудных лимфатических узлов. При КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм). При размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные; от 1 до 1,5 см – как подозрительные; более крупные – как определенно патологические;

− решения тех же вопросов, что и при обычной томографии и при ее неинформативности;

− в случае возможного хирургического или лучевого лечения.

Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки как первичное исследование не проводится. Ее преимущество в получении изображения в режиме реального времени, оценке движения структур грудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватную пространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции для прицельных снимков. Кроме этого, под контролем рентгеноскопии выполняются пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки. Рентгеноскопия проводится с использованием ЭОУ.

Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легких, флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней или во всех случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детей флюорография не применяется из-за более высокой, чем при рентгенографии, лучевой нагрузки.

Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол – органическое соединение йода и растительного масла с содержанием йода до 40 % (йодолипол). Введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с использованием катетеров – трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы.

В результате развития бронхоскопии, основанной на волоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась. Для большинства больных необходимость в проведении бронхографии возникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не дает удовлетворительных результатов.

Ангиопульмонография – методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15-20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: эмболия, артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д.

Радионуклидные исследования органов дыхания. Методы радионуклидной диагностики направлены на изучение трех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и капиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. В настоящее время практическая медицина не располагает более информативными методами регистрации регионарного кровотока и вентиляции в легких.

Для осуществления такого рода исследований используют два основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы.

Регионарная вентиляция. Используют радиоактивный газ 133 Xе (Т½ биол. – 1 мин, Т½ физ. – 5,27 дня,-, β-излучение). Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока с применением 133 Xе осуществляется на многодетекторных сцинтилляционных приборах либо гамма-камере.

Радиоспирография (радиопневмография)

При интратрахеальном введении 133 Xе распространяется по различным зонам легких, соответственно уровню вентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведут к локальному или диффузному нарушению вентиляции, уменьшают количество газа, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощью радиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация-излучения ксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции и кровотока в любом заданном участке легкого.

Пациент вдыхает 133 Xе, при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально). Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводят изотонический раствор NаСl с растворенным в нем 133 Xе, который диффундирует в альвеолы и выдыхается.

Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели:

− жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %;

− общую емкость легких (ОЕЛ); в %,

− остаточный объем легких (ОО);

− время полувыведения индикатора.

Для оценки артериального кровотока определяют:

− высоту амплитуды;

− время полувыделения индикатора.

Внутрилегочная динамика 133 Xе зависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и от проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.

Высота амплитуды прямо пропорциональна количеству радионуклида и, следовательно, массе крови.

В настоящее время более часто для исследования вентиляционной функции легких применяется «Технегаз», представляющий собой нано частицы (5-30 нм в поперечнике и 3 нм толщиной), состоящие из 99m Тс, окруженного углеродной оболочкой, которые помещаются в инертный газ аргон. «Технегаз» ингаляционно вводится в легкие (рис. 3.5.).

Перфузионная сцинтиграфия легких. Применяется для изучения легочного кровотока, как правило, с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Используется РФП – 99m Тс – макроагрегат человеческой сыворотки. Принцип метода заключается во временной блокаде незначительной части легочных капилляров. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением нормального накопления РФП в легких.

ПЭТ – наилучший способ выявления распространенности рака легкого. Исследование проводится с РФП – 18-флюородеоксиглюкозой. Применение метода сдерживается его высокой стоимостью.

Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний органов дыхания

Применение МРТ ограничено, главным образом, визуализацией патологических образований средостения и корней легких, поражений грудной стенки, выявлением и характеристикой заболеваний крупных сосудов грудной полости, особенно аорты. Клиническое значение МРТ легочной паренхимы невелико.

Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний органов дыхания. Этот метод имеет ограниченное значение в диагностике большинства заболеваний органов грудной клетки (за исключением болезней сердечно-сосудистой системы). С его помощью можно получить информацию относительно образований, соприкасающихся с грудной клеткой или заключенных в ней, о плевральной полости (жидкости и плотных образованиях) и диафрагме (о движении и форме), а также об образованиях, располагающихся в определенных отделах средостения (например, о вилочковой железе).