Неэпителиальные злокачественные опухоли - саркомы встречаются приблизительно в1 % случаев опухолей прямой кишки. Они могут исходить из соединительнотканных элементов (простые веретено- и круглоклеточные саркомы), лимфатической ткани (лимфосаркомы), эндотелия кровеносных сосудов (гс-мангиэндотелиосаркома).

Исходя из различных элементов стенки кишки и располагаясь под эпителиальным покровом, эти опухоли в начальном периоде роста представляют собой различной величины узлы, покрытые неповрежденной слизистой оболочкой. Пальпация узлов или узла опухоли в течение долгого времени безболезненна, при давлении они не спадаются, как это бывает при сдав- ле-нии геморроидальных узлов.

Лимфосаркома прямой кишки встречается еще реже. Эта опухоль исходит из лимфоидных элементов подслизистого слоя кишки(лимфоидные фолликулы). Принято различать локализованную и диффузную формы. Последняя представляет собой лишь местное проявление общего лимфосаркоматоза, в то время как локализованная форма располагается только в прямой кишке. Лимфосаркома, в отличие от рака, долгое время локализуется в толще стенки и даже при значительных размерах и наличии метастазов не вызывает каких-либо жалоб. Лишь в очень далеко зашедших случаях могут появиться жалобы на учащенный стул с примесью слизи, крови, нарушение функции запира-тельного аппарата прямой кишки. Вскоре присоединяются ухудшение общего состояния, похудание, слабость, повышается температура.

При диффузных формах лимфосаркомы прямой кишки прогноз плохой, но при локализованных, строго ограниченных формах вполне оправдано как хирургическое лечение(широкое иссечение ограниченной опухоли, ампутация прямой кишки), так и применение лучевой терапии, учитывая высокую радпо-чувстпительность лимфоидной ткани.

Простые веретеноклеточные и круглоклеточные саркомы исходят из соединительной ткани подслизистого слоя и покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Размеры их колеблются от 0,5 до 8-10 см. Располагаясь в толще стенки прямой кишки, простые саркомы в течение длительного времени не причиняют больным каких-либо беспокойств. Эти саркомы могут быть подвергнуты хирургическому иссечению в пределах здоровых тканей. При наличии метастазов прогноз становится плохим. Описаны отдельные наблюдения развития в заднем проходе и прямой кишке гемангцэндотелиосарком. Эти опухоли нередко могут давать кровотечение при нарушении целости покрывающего их эпителия.

Учитывая известную бесснмптомность клинического течения сарком прямой кишки в течение значительного времени, необходимо каждого больного с жалобами на расстройство функции прямой кишки подвергать обследованию пальцем, ректальным зеркалом, ректороманоскопии со срочным гистологическим исследованием при выявлении язвы или опухоли.

Меланома прямой кишки

Меланома аноректальной области встречается очень редко, однако знакомство с данной локализацией меланом совершенно необходимо.

Меланомы аноректальной области отличаются злокачественным течением и при несвоевременном распознавании и неправильном лечении приводят к фатальному исходу. По данным большой статистики Peck, среди 2824 больных с мелапомой различной локализации, наблюдавшихся с 1930 по 1965 г., поражение прямой кишки было установлено всего у20 больных (0,7%). Самому молодому больному было 34 года, самому пожилому - 73 года. Средний возраст больных - 53,5 года.

В ОНЦ АМН СССР (1975) наблюдалось 19 больных с мела-номой аноректальной области: 10 мужчин и 9 женщин в возрасте от 40 до 73 лет (средний возраст - 50,7 года). У всех больных диагноз был подтвержден гистологически. Развитие заболевания шло постепенно. Больные чаще всего обращались к врачу по поводу анального кровотечения, нередко сочетавшегося с болью, зудом в области ануса и промежности. Меланома отличается темным цветом, имеет небольшую величину и может быть принята за геморроидальный узел. Иногда эти узлы имеют форму полипа и могут во время дефекации выпадать. Подобно выпавшему геморроидальному узлу больной вправляет после дефекации выпавший узел обратно, выше сфинктера. У большинства больных меланома располагается в анальном канале, реже в области переходной складки и еще реже в нижнеамну-лярпом отделе прямой кишки. В течение долгого времени меланома остается как бы местным процессом и не метастазирует. Правильный диагноз на этом этапе и широкое иссечение опухоли могут дать хорошие отдаленные результаты. К сожалению, этот благоприятный период течения меланомы обычно просматривается, В по-

следующем происходят рост опухоли, ее изъязвление и широкое метастазирование как по лимфатическим путям в паховые лимфатические узлы, так и гематогенное - в легкие, печень, почки.

Выбор метода лечения зависит от распространенности опухоли по кишке, наличия метастазов в паховых лимфатическпх узлах, возраста, сопутствующих заболеваний. Надо считать лапаротомию целесообразным диагностическим приемом который может помочь установить пли исключить метастазы в брыжейке толстой и прямой кишок, печени. При отсутствии мета- стази-рования меланомы, локализующейся в аноректальной обтастп показана брюшнопромежпостная экстирпация прямой кишки в сочетании с оолучением и химиотерапией(винкристин + дактино.мицип+нитрозометшшочевнна). Прогноз при далеко зашедших стадиях болезни плохой.

ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ

Среди опухолей, возникающих в забрюшинно расположенных органах, на первом месте стоят опухоли почки и верхних мочевых путей. Особое место среди забрюшинных опухолей занимают новообразования надпочечника. В настоящем разделе речь идет о так называемых неорганных забрюшинных опухолях, т. е. об опухолях, не исходящих из органов, расположенных в забрюшинном пространстве. Сюда относятся первичные новообразования из жировой, рыхлой соединительной ткани, мышц, фасций, сосудов, нервов, симпатических нервных узлов, лимфатических узлов и сосудов. К описываемой группе опухолей относятся различные кисты, тератомы и эмбриональные раки.

Вопросы патологической анатомии, диагностики и лечения вне органных забрюшинных опухолей подробно изложены в монографиях В. Л. Черкеса, Е. О. Ковалевского, Ю. Н. Соловьева (1976), К. В. Даниель-Бек, И. И. Шафира (1976). В данной главе не рассматриваются вторичные (метастатические) опухоли, довольно часто локализующиеся забрюшинно, главным образом в поясничных и подвздошных лимфатических узлах.

Первичные забрюшинные опухоли встречаются довольно редко. Pack и Tabah (1954) среди 60000 больных с различными опухолями выявили первичные забрюшинные опухоли у0,2%. По данным К. В. Даниель-Бек и И. И. Шафира (1976), эти опухоли составляют 0,03-0,3% всех онкологических заболеваний.

Представляющие практический интерес первичные забрюшинные опухоли по их гистогенезу можно разделить на три основные группы:

1) опухоли мезенхимального происхождения;

2) опухоли неврогенного происхождения;

3) кисты и тератомы.

Среди опухолей мезенхимального происхождения встречаются мезенхимомы, липомы, липосаркомы, опухоли ретикулярного ряда. Реже наблюдаются фибромы и фибросаркомы, лейомио-мы и лейомиосаркомы, рабдомиобластомы, ангиомы и мик-сомы.

К группе новообразований неврогенного происхождения, помимо опухолей, исходящих из нервных элементов мозгового вещества надпочечников(см. «Опухоли надпочечника»), относятся новообразования, возникающие из оболочек периферических нервов: неирофлбромы, нсврилеммомы и редко встречающиеся параганглпомьт. Последние исходят из ганглиев симпатической нервной системы, расположенных главным образом по обе стороны брюшной аорты. В отличие от мезен-химальных опухолей параганглиома не достигает большой величины, обычно не превышает размеров куриного яйца.

Клиника. Ранние симптомы при опухолях мезенхимального происхождения нередко отсутствуют. Опухоль достигает больших размеров, не встречая никакого сопротивления со стороны соседних органов, которые легко ею смещаются. Длительное время больные никаких болевых ощущений не испытывают. Одним из первых симптомов являются ощущение дискомфорта в брюшной полости, ноющие боли в жпвоте и пояснице. Иногда опухоль обнаруживается случайно при ощупы-вании живота или когда появляется чувство тяжести в животе, обусловленное большой опухолью, или возникают симптомы со стороны соседних оргаяов: тошнота, рвота, запор, вздутие и даже непроходимость кишечника, расстройство мочеиспускания.

Физиологически активные параганглиомы дают такую же клиническую симптоматику, как феохромоцитомы (см. «Опухоли надпочечника»).

Кисты и тератомы лишь условно относят к доброкачественным опухолям. Около 10% тератом оказываются злокачественными, они дают метастазы в легкие, печень, лимфатические узлы.

К поздним симптомам забрюшинных опухолей относятся повышение температуры тела, зависящее от распада опухоли, а также признаки, вызванные нарушением венозного и лимфатического оттока. Так, сдавленно воротной вены забрюшинной опухолью ведет к асциту и расширению подкожных вен живота(«голова медузы»), сдавление нижней полой вены- к отеку и венозному застою в нижних конечностях, компрессия общей подвздошной вены проявляется отеком одной нижней конечности соответствующей стороны, давление на яичко-вую вену приводит к расширению вен семенного канатика на стороне поражения. Одышка также является поздним симптомом. Она может быть следствием давления опухоли на диафрагму или наступает при массивном метастазировапии в-легкие.

Течение забрюшинной опухоли зависит в основном от ее гистологической структуры. Доброкачественные опухоли, в отличие от злокачественных, достигая иногда большой величины, мало отражаются на общем состоянии больного. Однако и они, продолжая расти, нередко настолько нарушают функцию соседних органов, что в конце концов приводят к гибели. Метастазы забрюшинных опухолей встречаются не часто. По данным ОНЦ АМН СССР (В. Л. Черкес, 1968), они наблюдаются у 16%, по данным других авторов-приблизительно у 30% больных.

Диагностика. Наряду с обычным расспросом и осмотром следует обратить внимание на форму живота, объем нижних конечностей, наличие расширенных подкожных вен живота и

семенного канатика. Большинство забрюшинных опухолей уже доступны пальпации в той стадии, когда имеются какие-либо субъективные симптомы заболевания.

Чрезвычайно ценным в диагностике опухолей забрюшинного пространства является рентгенологическое исследование. Оно имеет своей целью определение размера опухоли, ее контуров, наличие в ней каких-либо рентгеноконтраст-пых включений (кости, зубы при тератоме; ангиолиты при сосудистых опухолях, обызвествления), отношение опухоли к окружающим ее органам (сдавление, смещение или прорастание), уточнение характера васкуляризации опухоли, выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах(легкие, кости).

Рентгенологическое исследование принято начинать с обзорной рентгенограммы и контрастного исследования органов мочевой системы. Уже на обзорном снимке области почек и мочевых путей можно увидеть тень расположенной в забрю-шинном пространстве опухоли, контуры которой не совпадают с контурами почки. В тех случаях, когда забрюшинная опухоль достаточно велика, выявляется гомогенная тень, на фоне которой не видны контуры почки, а иногда и большой поясничной мышцы. Тени опухоли и смещенной ею почки лучше контурируются на рентгенограмме, произведенной через 1- Г/2 ч после пресакрального введения кислорода или углекислоты (ретропневмоперитонеум).

При совпадении тени почки с тенью опухоли большую помощь в диагностике оказывает томографическое исследование забрюшинного пространства. На выделительной У Р о-грамме (снимки производятся через 10, 30, а иногда 60 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества) наряду со смещением забрюшинной опухолью почки, мочеточника и мочевого пузыря можно проследить нарушение функции почек и динамики опорожнения верхних мочевых путей от начальной стадии до полного выключения функции почки в- ре зультате сдавления мочеточника.

Однако выделительная урография очень часто не дает точного представления о морфологии лоханки и чашечки, что имеет решающее значение в дифференциальной диагностике почечной опухоли с внепочечным новообразованием(см. «Опухоли почки»). В подобных случаях исследование должно быть дополнено ретроградной пиелографией, произведенной в условиях ретропневмоперитонеума, или почечной ангиографией (аортографпей).

Следующим этапом рентгенологического исследования является рентгеноскопия желудка и и р р и г о с к о п и я. Это исследование может обнаружить смещение, сдавление или про-

растание забрюшинпой опухолью желудка и различных отделов кишечника.

При локализации опухоли в правой половине забрюшинпого пространства исследование может быть дополнено рентгенографией нижней полой вены(кавографией) при заполнении ее рентгеноконтрастным веществом, введенным через большую подкожную вену нижней конечности или с помощью пункции бедренной вены. Это исследование дает представление о смещении, сдавлении или прорастании нижней полой иены опухолью, что имеет значение в решении вопроса об операбель-ности новообразования

Большим достижением в диагностике забрюшинпых опухолей является трансфеморальная аортография, которая, к сожалению, пока еще не получила достаточно широкогорас пространения (Г. А. Кучинский, В. Л. Черкес, 1967; В. Л. Черкес, Е. О. Ковалевский, Ю. Н. Соловьев, 1976).

Аортография точнее, чем другие методы исследования, позволяет определить величину и контуры забрюшипной опухоли. ее кровоснабжение, а также отношение к аорте и крупным артериям (рис. 135). Наконец, скопление контрастного вещества в виде мелких озер(«лужиц») говорит в пользу злокачественного характера новообразования.

Дифференциальная диагностика забрюшинных опухолей от внутрибрюшипных уточняется главным образом по данным рентгенологического исследования, определяющего отношенис опухоли к мочевой системе, с одной стороны, и к желудочно-кишечному тракту- с другой. При этом следует помнить, что внутрибрюшинные опухоли, в том числе опухоль и киста яичников, в отличие от забрюшипных, могут привести к сданле-нию мочеточников, но не дают обычно резкого смещения органов мочевой системы. Опухоли почки и гидронефроз удается отличить с помощью ретроградной пиелографии (см. «Опухоли почки»).

Гормонально-активные опухоли коры надпочечника и физиологически активные опухоли неврогенного происхождения (феохромоцитомы, параганглиомы) диагностировать нетрудно в силу специфики их клинической симптоматологии(см. «Опухоли надпочечника»). Трудно, а порой невозможно определить природу остальных забрюшинных новообразований. Диагностические сомнения в этих случаях нередко разрешаются лишь после оперативного вмешательства.

При дифференциальной диагностике забрюшинных опухолей необходимо учесть возможность неспецифического забрюшин-ного абсцесса, туберкулезного натечника, гематомы, аневризмы брюшной аорты и редко встречающегося идиопатического забрюшинного фиброза. Туберкулезный натечник подтверждается рентгенологически специфическими изменениями в позвоночнике, а также выбуханием наружного контура поясничной мышцы. Для аневризмы брюшной аорты характерны приступы интенсивных болей в животе, сопровождающиеся вздутием кишечника. В основе приступов лежит сужение устьев брыжеечных артерий, которое приводит к ишемии кишечника. Иногда определяется пульсация аневризмы и над ней выслушивается систолический и диастолический шумы.

Лечение. Доброкачественные и большинство злокачественных забрюшинных опухолей требует радикального удаления. Исключение составляют опухоли ретикулярного ряда и недифференцированные саркомы, лечение которых следует начинать с предоперационного облучения и закончить удалением остатков опухоли даже тогда, когда они пальпаторно уже не определяются.

Хирургическое лечение забрюшинных опухолей представляет большие трудности. Они связаны с тем, что ввиду довольно" длительного бессимптомного течения эти новообразования^ главным образом мезенхимального происхождения, в большинстве случаев обнаруживаются в поздних стадиях, когда опухоль, достигнув большой величины, имеет тесную связь с крупными сосудами (нижней полой веной, аортой) и соседними органами, смещает, сдавливает или прорастает их.

Наилучшим оперативным доступом к забрюшинным опухолям является, по нашему мнению, комбинированный пояснич-но-брюшной разрез, длина и направление которого соответствуют величине и локализации опухоли. Небольшие опухоли, расположенные под диафрагмой, могут быть удалены трансто-ракальным доступом. Для достижения радикальности вмешательства могут потребоваться нефрэктомия, спленэктомия, резекция желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы.

Забрюшинным опухолям свойственно частое рецидивирова-ние после, казалось бы, радикального удаления. По данным Pack, Tabah (1954), рецидивируют от 35 до 50% всех забрюшинных опухолей.

Прогноз. Результаты лечения опухолей забрюшинного пространства нельзя считать удовлетворительными. Послеоперационная смертность доходит до 15%: она ниже при кистах и липомах, значительно выше при саркомах и злокачественных тератомах. При последних двух видах опухолей больные погибают чаще всего от кахексии.

Саркома печени – это злокачественная неэпителиальная опухоль, которая развивается из соединительнотканных элементов печени и кровеносных сосудов. Саркома имеет вид узла с более плотной консистенцией, чем окружающие печень ткани. Узел имеет бело-желтый или серовато-красный цвет и усеян сосудами. Злокачественное новообразование может достигать больших размеров, в редких случаях, даже с человеческую голову. При больших опухолях, ткани печени подвергаются сдавливанию и атрофии. В некоторых случаях, саркома печени имеет несколько узлов, которые вызывают значительное увеличение печени.

Саркома может быть вторичной, то есть появиться в результате метастазирования другого опухолевого очага. В данном случае, опухоль может иметь, как единичный узел, так и несколько новообразований сразу. Основная причина вторичной саркомы печени – меланома кожи. Симптоматика, схожа с симптомами рака печени. Основные признаки заболевания, это резкое похудение, боли в правом подреберье, повышенная температура, желтизна кожных покровов.

Очень часто саркома печени осложняется внутренними кровоизлияниями, внутрибрюшинными кровотечениями и распадами опухоли. Диагностируют саркому с помощью ультразвукового исследования, лапароскопии и магнитно-резонансной томографии. Лечение хирургическое. Если у пациента единичный узел, то его вырезают, если множественные узлы, то проводят курс химиотерапии и лучевого облучения.

Саркома желудка

Саркома желудка – представляет собой вторичное опухолевое заболевание, которое появляется из-за метастазирования из других пораженных органов. Болеют, как правило, женщины детородного возраста. Локализуется саркома на теле желудка, при этом во входной части и выпускном отделе новообразования появляются реже. По характеру роста, саркомы желудка делятся на: эндогастральные, экзогастральные, интрамуральные и смешанные. Кроме того, в желудке встречаются все гистологические типы сарком: нейросаркомы, лимфосаркомы, веретеноклеточные саркомы, фибросаркомы и миосаркомы.

Симптоматика заболевания разнообразна. Ряд опухолей протекает бессимптомно, и обнаруживаются на последней стадии развития. Чаще всего пациенты жалуются на тошноту, урчание в желудке, вздутие живота, тяжесть и затруднение эвакуаторной функции. Кроме вышеописанной симптоматики, у пациентов наблюдается истощение организма, повышенная раздражительность и депрессивность, утомляемость, слабость.

Диагностика саркомы желудка – это комплекс мероприятий, сочетание рентгенологических методов и эндоскопии. Лечение злокачественного поражения, как правило, хирургическое. Больному проводят полное или частичное удаление органа. Также используют методы химиотерапии и лучевого облучения для предупреждения метастазирования и уничтожения раковых клеток. Прогноз при саркоме желудка зависит от размеров опухоли, наличия метастазов и общей картины заболевания.

Саркома почки

Саркома почки – это редкая злокачественная опухоль. Как правило, источником саркомы выступают соединительнотканные элементы почки, стенки почечных сосудов или почечная капсула. Особенность саркомы почек в том, что она поражает оба органа, слева и справа. Опухоль может быть плотной фибросаркомой или с мягкой консистенцией, то есть липосаркомой. Согласно гистологическому анализу, саркомы почек состоят из: веретенообразных, полиморфных и круглых клеток.

Клиническая картина саркомы почки представляет собой боли в области почки, прощупывание небольшого уплотнения, появление в моче крови (гематурия). Кровь в моче встречается у 90% пациентов с саркомой почки. При этом болезненные ощущения могут полностью отсутствовать, но кровотечения могут быть настолько обильными, что кровяные сгустки застревают в мочеточнике. В некоторых случаях, кровяные сгустки образуют внутренний слепок мочеточника и приобретают червеобразную форму. Кровотечения возникают из-за нарушения целостности сосудов, прорастания опухоли в лоханку или из-за сдавливания вен почек.

Саркома быстро развивается и прогрессирует, достигая значительных размеров. Легко прощупывается, подвижна. Болезненные ощущения распространяются не только на место локализации опухоли, но и на соседние органы, вызывая тупую боль. Лечение опухоли может быть как хирургическое, так и методами химиотерапии и лучевого облучения.

Саркома кишечника

Саркома кишечника может поражать как тонкую, так и толстую кишку. Именно от вида поражения зависит и лечение заболевания. Но не стоит забывать, что толстый и тонкий кишечники состоят из ряда других кишок, которые тоже могут быть источником появления саркомы.

Саркома тонкого кишечника

Как правило, заболевание встречается у мужчин, в возрасте от 20 до 40 лет. Новообразование может достигать больших размеров, иметь высокую плотность и бугристую поверхность. Чаще всего, саркома локализуется в начальном отделе тощей кишки или в конечной части подвздошной кишки. Редкостью является опухоль на двенадцатиперстной кишке. По характеру роста саркомы, онкологи различают саркомы, растущие в брюшную полость, то есть экзоинтестиальные и эндоинтестинальные – прорастающие в стенки тонкой кишки.

Метастазируют такие саркомы поздно и, как правило, в забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы, поражая легкие, печень и другие органы. Симптоматика заболевания проявляется слабо. Как правило, больной жалуется на боли в животе, снижение массы тела, нарушения работы пищеварительного тракта, тошноту, отрыжку. При саркомах на последних стадиях развития, больной страдает от частого вздутия живота, рвоты и тошноты.

На поздних стадиях развития, можно прощупать подвижную опухоль, которая сопровождается асцитом. Пациент начинает жаловаться на отечность, кишечную непроходимость. В некоторых случаях, врачи диагностируют начало перитонита и внутренние кровотечения. Основной вид лечения – операция, предполагающая удаление пораженной части кишечника, лимфатических узлов и брыжейки. Прогноз зависит от стадии саркомы кишечника.

Саркома толстого кишечника

Особенность саркомы толстого кишечника – быстрый рост опухоли и течение заболевания. Как правило, с момента первой стадии до четвертой, проходит менее года. Саркомы толстой кишки часто метастазируют, при этом гематогенным и лимфогенным путем, поражая множество органов и систем. В ободочной кишке, опухоли встречаются редко, чаще всего саркома поражает слепую, сигмовидную кишку и прямокишечный отдел. Основные гистологические виды злокачественных опухолей толстого кишечника: лейомиосаркома, лимфосаркома, веретеноклеточная опухоль.

На первых стадиях, заболевание протекает бессимптомно, вызывая частые поносы, потерю аппетита и запоры. В некоторых случае, опухоль провоцирует появление хронического аппендицита. Болезненные ощущения не имеют выраженности и носят неопределенный характер. Если саркома метастазирует, то боли появляются в области поясницы и крестца. Из-за столь скудной начальной симптоматики, саркому диагностируют на поздних стадиях в осложненном виде.

Для диагностики саркомы толстого кишечника используют методы магнитно-резонансной томографии, рентген и компьютерную томографию Лечение предполагает резекцию пораженного отдела кишечника, курсы лучевого облучения и химиотерапии.

Саркома прямой кишки

Саркома прямой кишки, также относится к поражениям кишечника. Но данный вид опухоли встречается крайне редко. В зависимости от ткани, из которой новообразование развивается, опухоль может быть липосаркомой, фибросаркомой, миксосаркомой, ангиосаркомой или состоять из нескольких неэпителиальных тканей.

По результатам гистологического исследования, саркомы могут быть: круглоклеточными, ретикулоэндотелиальными, лимфоретикулярными или веретеноклеточными. Симптоматика зависит от размера, формы и локализации опухоли. На первых стадиях, новообразование выглядит как небольшой бугорок, который быстро увеличивается и склонен к изъязвлениям. Как правило, пациенты жалуются на патологические выделения из прямой кишки в виде кровавой слизи или просто крови в больших количествах. Возникает ощущение недостаточно опорожненного кишечника, истощение организма и частые позывы к дефекации.

Лечение саркомы прямой кишки предполагает радикальное удаление опухоли и части кишки с прилегающими к ней тканями. Что касается химиотерапии и лучевого излечения, то данные методы используют только в том, случае, если ткани новообразования чувствительны к данному типу лечения. На последних стадиях развития, саркома кишечника имеет неблагоприятный прогноз.

Забрюшинная саркома

Забрюшинная саркома отличается глубокой локализацией в брюшной полости, тесным соприкосновением с задней стенкой брюшины. Из-за опухоли пациент ощущает ограничения во время дыхания. Саркома быстро прогрессирует и достигает значительных размеров. Новообразование оказывает давление на окружающие ткани и органы, нарушая их работу и кровоснабжение.

Так как забрюшинная саркома располагается вблизи нервных корешков и стволов, опухоль давит на них, что способствует разрушению позвоночника и негативно влияет на спинной мозг. Из-за этого, больной ощущает боли, а иногда и паралич. Если саркома забрюшинного пространства развивается возле кровеносных сосудов, то она пережимает их. Из-за подобной патологии, нарушается кровоснабжение органов. Если давление оказывается на нижнюю полую вену, то у пациента наступает отечность нижних конечностей и стенок живота, а иногда и посинение кожи. Лечение саркомы хирургическое, в комплексе с методами химиотерапии и лучевого облучения.

Саркома селезенки

Саркома селезенки – злокачественная, редко встречающаяся опухоль. Как правило, поражение селезенки имеет вторичный характер, то есть опухоль развивается из-за метастазирования из других источников поражения. Основные гистологические виды саркомы селезенки: лейомиосаркомы, остеосаркомы, миксосаркомы и недифференцированные саркомы.

• На ранних стадиях, симптоматика заболевания скудна. Позже, прогрессирование опухоли приводит к увеличению селезенки, метастазированию и интоксикации организма. В этот период пациент ощущает прогрессирующую слабость, анемию и повышенную температуру тела. Заболевание сопровождается и неспецифическими клиническими симптомами: апатия, боли при пальпации брюшной полости, увеличение мочи и частые позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота, потеря аппетита.
• На поздних стадиях, саркома селезенки вызывает истощение организма, асцит, выпот жидкостей с кровью в плевральную полость и плеврит, то есть воспаление. В некоторых случаях, саркома проявляет себя, только достигнув больших размеров. Из-за столь поздней диагностики существует высокий риск развития острых состояний, которые могут привести к разрыву органа.

Диагностируется саркома селезенки с помощью ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также с помощью рентгеноскопии. Подтверждают диагноз с помощью биопсии и исследования взятого образца ткани. Лечение предполагает хирургическое вмешательство и полное удаление пораженного органа. Чем раньше было диагностировано заболевание и назначено лечение, тем благоприятнее прогноз и выше выживаемость пациентов.

Саркома встречается у людей всех возрастов, но чаще наблюдается у людей от 20 до 40 лет. Мужчины заболевают приблизительно в 3 раза чаще, чем женщины.

Питание при раке

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Фитотерапия в онкологии

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Наследственность и рак

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Рак при беременности

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Беременность после рака

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Профилактика рака

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Паллиативное лечение рака

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Новые методы лечения рака

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Статистика онкозаболеваний

Статистика заболеваемости раком, к сожалению, неутешительна: наблюдается рост числа заболевших, при этом болезнь «молодеет».

О «народной» медицине

Иногда «народными» методами удается победить рак, но тех, кто уповал только на них и в итоге покинул этот мир раньше времени - намного больше.

Как бороться с раком?

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Как помочь близким?

Как помочь близкому человеку жить с диагнозом «рак»? Нужна ли «ложь во спасение»? Как вести себя, чтобы близкие люди меньше страдали?

Стресс и рак

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Борьба с кахексией

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Уход за лежачими больными

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

Саркомы брюшной полости - симптомы, диагностика, лечение

Саркома брюшной стенки

В некоторых случаях (чаще – по причине постоянной травматизации) ткани такой поверхностно расположенной опухоли повреждаются и инфицируются. Верхняя часть саркомы может воспаляться и изъязвляться, а иногда это приводит к некротизации всей опухоли.

Саркома забрюшинного пространства

• их глубокая локализация в брюшной полости;
• тесное соприкосновение с ее задней стенкой;
• прикрытие опухоли спереди желудком и кишечником;
• ограничение пассивной и дыхательной подвижности.

Забрюшинная саркома в большинстве случаев достигает довольно значительных размеров, и при своем росте начинает оказывать давление на окружающие органы.

Саркома желудка

• эндогастральные;
• экзогастральные;
• интрамуральные или инфильтрирующие;
• смешанные.

Эндогастральная саркома растет в просвет желудка, имея вид небольших полипов, которые располагаются на широком основании. Больших размеров такие опухоли достигают редко. В клинической картине ведущую роль играют симптомы, свидетельствующие о нарушении проходимости пищевого комка.

• лимфосаркомы;
• миосаркомы;
• фибросаркомы;
• нейросаркомы;
• веретеноклеточные саркомы и т.д.

Симптомы

Лечение

Прогноз

Саркома кишечника

Саркома тонкого кишечника

1. Экзоинтестинальная саркома, растущая в брюшную полость.

2. Эндоинтестинальная саркома, которая прорастает непосредственно в стенку тонкой кишки.

Постепенно прогрессирует общая слабость, нарастает утомляемость, появляются немотивированные повышения температуры тела. Если опухоль суживает просвет кишки, то на первый план выступают признаки нарушения проходимости кишок. При высокорасположенных опухолях рано появляется тошнота и рвота, а также вздутие живота.

Наиболее информативным методом диагностики сарком тонкого кишечника является гастродуоденоскопия, в ходе которой производится биопсия ткани опухоли с последующим ее изучением под микроскопом.

Саркома толстого кишечника

Кроме того, выделяют две формы сарком, в зависимости от характера их роста:

1. Узловая (ограниченная).

2. Диффузная (инфильтративная).

• прорастания в соседние органы (матка, тонкий кишечник, мочевой пузырь и т.д.) с возможным формированием внутренних свищей;
• перфорации кишечной стенки в брюшную полость с развитием перитонита и т.д.

В диагностике используются рентгенологические исследования, а также магнитно-резонансная и компьютерная томография. Лечение сарком толстого кишечника состоит в радикальной резекции пораженного отдела кишки с последующей химио- и лучевой терапией.

Саркома прямой кишки

• фибросаркомы;
• миосаркомы;
• ангиосаркомы;
• липосаркомы;
• лимфосаркомы;
• миксосаркомы, которые состоят из нескольких разных неэпителиальных тканей.

Гистологически эти саркомы делят на:

• круглоклеточные;
• лимфоретикулярные;
• ретикулоэндотелиальные;
• веретеноклеточные и т.д.

Симптоматика сарком прямой кишки в основном зависит от их локализации, размера, формы роста и микроскопического строения. В начальных стадиях развития опухоль выглядит как небольшой плотный бугорок, который со временем довольно быстро увеличивается в размерах, и имеет тенденцию к изъязвлениям.

• умеренные болевые ощущения;
• патологические выделения из прямой кишки в виде слизи с кровью, или же просто кровянистого отделяемого (нередко в значительных количествах);
• расстройства акта дефекации;
• учащенные позывы к дефекации;
• чувство недостаточного опорожнения кишечника;
• сравнительно быстро развивающиеся признаки истощения организма.

Мио- и фибросаркомы могут приобретать значительные размеры, перекрывая просвет кишки и вызывая явления кишечной непроходимости. В результате частых и значительных кровопотерь при развитии богатых сосудами миосарком и ангиосарком нередко наблюдается анемия. При распадах и глубоком изъязвлении опухоли появляются обильные гнойные выделения.

Саркома печени

• болевые ощущения в правом подреберье неопределённого характера;
• похудение;
• желтушность кожных покровов;
• повышенная температура тела.

Саркомы печени нередко осложняются распадом опухоли, внутренними кровоизлияниями в ткани органа и внутрибрюшными кровотечениями.

Эмбриональная саркома печени

• резкую потерю аппетита;
• тошноту и рвоту, не приносящую облегчения;
• немотивированное повышение температуры тела;
• общее истощение детского организма;
• вялость, слабость и апатию, обусловленные интоксикацией;
• иногда выявляются признаки анемии.

Клинический прогноз при эмбриональной саркоме печени чаще всего неблагоприятен. Обусловлено это тем, что такие опухоли обычно устойчивы к химиотерапевтическим препаратам и лучевым воздействиям, а радикальные операции на печени у детей возможны далеко не всегда.

Саркома поджелудочной железы

Намного шире распространены вторичные, то есть метастазировавшие из других органов в поджелудочную железу саркомы. Как правило, такая опухоль развивается в головке поджелудочной. Несколько реже она локализуется в теле или хвосте железы, а еще реже встречается диффузное поражение.

• болевой синдром;
• похудание и потеря аппетита;
• отрыжка, тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
• общая слабость и недомогание;
• появление желтухи;
• повышение температуры тела;
• запоры или поносы.

На поздних стадиях могут возникать тромбозы, развиваться увеличение печени и селезенки, появляться асцит. Особо крупные опухоли могут даже определяться на ощупь.

Саркома селезенки

• лейомиосаркомы;
• липосаркомы;
• фибросаркомы;
• остеосаркомы;
• рабдомиосаркомы;
• миксосаркомы;
• недифференцированные саркомы.

На ранних стадиях саркома селезенки практически никак не проявляют себя клинически. Позднее, при росте опухоли, и связанным с этим увеличением селезенки, а также при последующем распаде саркомы, на первый план выходят признаки интоксикации организма. Они включают в себя:

• прогрессирующую слабость;
• анемию;
• субфебрильную температуру тела.

Кроме того, для сарком селезенки характерны следующие неспецифические клинические признаки:

• апатия;
• постоянная жажда;
• увеличение количества мочи и частоты мочеиспусканий;
• потеря аппетита;
• тошнота и рвота;
• болезненность при ощупывании брюшной полости.

На поздних стадиях патологии развивается истощение организма, появляется асцит и выпот кровесодержащих жидкостей в плевральную полость, который сопровождается ее воспалением (плевритом). Во многих случаях саркомы селезенки проявляют себя только достигнув крупных размеров. Это приводит к поздней диагностике опухоли и высокому риску возникновения таких угрожающих жизни пациента острых состояний, как разрыв селезенки.

Саркома почки

• соединительнотканные элементы почки;
• почечная капсула;
• стенки почечных сосудов и т.д.

Саркомы почек часто поражают оба органа, справа и слева. Такие опухоли могут иметь как плотную (фибросаркома), так и мягкую консистенцию (липосаркома). Гистологически саркомы почек чаще всего состоят из:

• круглых клеток;
• веретенообразных клеток;
• полиморфных клеток.

Клиническая картина неэпителиальной злокачественной опухоли почки включает в себя классическую триаду симптомов:

1. Появление в моче очень большого количества крови (гематурия).

3. Определение опухоли на ощупь.

• общая слабость;
• похудение, вплоть до развития истощения организма (кахексия);
• потеря аппетита;
• явления анемии.

Нередко наиболее выраженным клиническим симптомом почечного злокачественного новообразования служат упорные повышения температуры тела без видимых на то причин.

Саркома почки у детей

• веретеноклеточное;
• палисадное;
• склерозирующее;
• синусоидальное (перицитомное);
• анапластическое.

Клинические симптомы детской светлоклеточной саркомы почек во многом отличаются от течения обычной почечной саркомы у взрослых. Появление большого количества крови в моче и возникновение болевого синдрома наблюдаются значительно реже. Главным признаком светлоклеточной саркомы почки служит быстро растущая в подреберье бугристая опухоль, которая нередко видима невооруженным глазом, поскольку она вызывает значительное выпячивание и деформацию передней брюшной стенки. Давление опухолевого узла на кишечник, диафрагму, желчные пути и венозные сосуды вызывает следующие симптомы:

Эта опухоль очень часто приводит к развитию массивной интоксикации организма ребенка, и его истощению. Лечение данного заболевания - исключительно оперативное, и заключается в тотальном удалении пораженной почки.

Читать еще:

Оставить отзыв

Вы можете добавить свои комментарии и отзывы к данной статье при условии соблюдения Правил обсуждения.

Саркома тонкой кишки

Определение

Среди различных опухолей тонкой кишки соединительнотканного ряда далеко не последнее место принадлежит саркоматозному поражению.

Опухоли тонкой кишки (или мелкоклеточный рак кишечника) является редко встречающимся типом опухолей (злокачественных или доброкачественных), которые повреждают клетки в ткани тонкой кишки. Частота встречаемости составляет около 2% опухолей желудочно-кишечного тракта.

Причины

Саркома тонкой кишки встречается гораздо чаще, чем это можно было установить при анализе клинических наблюдений.

Частота сарком тонкой кишки относительно общего количества вскрытий составляет 0,06-0,07%. Наиболее частым местом поражения саркомой является тощая, а затем подвздошная кишка. Следует также подчеркнуть, что в подавляющем числе случаев поражается начальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной кишок.

Ведущее место занимают круглоклеточные, ретикуло- и лимфосаркомы тонкой кишки.

При изучении клинической картины этого заболевания отмечается, что она во многом зависит от наличия стеноза или расширения просвета кишечной трубки. При саркоме и ее целом ряде случаев имеет место стеноз просвета кишки. Вопрос о причинах этих разногласий длительное время оставался нерешенным. По-видимому, вполне обоснованное предположение, что стеноз или расширение просвета тонкой кишки в зоне ее поражения саркомой зависит от гистологического строения опухоли.

В отличие от лимфосаркомы при круглоклеточной и ретикулосаркоме тонкой кишки в большинстве случаев наблюдается сужение ее просвета в зоне локализации опухоли.

Если при лимфосаркоме встречается расширение просвета кишки в месте опухоли, а при ретикуло- и круглоклеточной саркоме - сужение, то нередко встречаются и исключения из этого правила.

Гистологическим строением саркомы далеко не всегда можно объяснить наличие стеноза или расширения просвета кишки.

Изменение просвета кишки при саркоме зависит не только от ее гистологического строения, но и от характера роста опухоли.

Различают по характеру роста две группы сарком тонкой кишки:

1. Резко выдающаяся из ткани кишки опухоль (развитие идет кнутри или кнаружи). Это обычно узловатая или полипозная формы саркомы, не изменяющие просвета кишки.
2. Инфильтративные формы саркомы тонкой кишки:

• ограниченная инфильтрация кишечной стенки (в этих случаях развивается стеноз);
• диффузная инфильтрация кишечной стенки саркомой – обычно наблюдается расширение просвета кишки.

На первых этапах развития опухолевого процесса просвет кишки остается неизмененным, а уже позже характер изменений, вызываемых опухолью в кишечной трубке, зависит от вышеприведенных факторов.

Итак, стеноз или расширение просвета тонкой кишки в месте поражения саркомой зависит от трех взаимно связанных факторов: гистологического строения опухоли, характера ее роста и, наконец, стадии развития патологического процесса.

Симптомы

Клиническая картина сарком тонкой кишки зависит во многом от наличия стеноза или расширения просвета кишки в зоне расположения опухоли. Большое значение имеет локализация новообразования и характер роста его.

При отсутствии стеноза тонкокишечной трубки на первый план обычно выступают общие симптомы заболевания: исхудание, резкая слабость, бледность кожных покровов, повышение температуры, иногда полисерозит и т. д.. Иногда заболевание проявляет себя вначале местными симптомами тошнотами, рвотами, неустойчивым стулом. Только позже появились общие явления в виде похудания, общей слабости.

Местные признаки выявляются значительно позже, часто в терминальной фазе развития патологического процесса, то есть при возникновении тяжелых осложнений (перфорация, кишечная непроходимость).

При локализации опухоли в подвздошной кишке первыми проявлениями заболевания так же являются боли приступообразного характера внизу живота, наличие прощупываемой опухоли в нижних его отделах.

Понижение аппетита, анемия, диспепсические расстройства в этих случаях появляются гораздо позднее.

При экзофитном росте саркоматозной опухоли, когда просвет тонкой кишки не изменен или расширен, первым и нередко на первых этапах развития заболевания единственным его признаком может быть случайное обнаружение быстро растущей, бугристой, подвижной опухоли в брюшной полости. Гораздо позднее в подобных случаях появляются характерные для саркомы общие симптомы, указывающие на злокачественность процесса: слабость, прогрессирующее исхудание, анемия, периодические повышения; температуры и т. д.

Перфорация в зоне локализации саркоматозной опухоли тонкой кишки не всегда проявляется выраженной картиной прободного перитонита. В тех случаях, где имеет место далеко зашедший процесс, иногда отсутствуют острые перитонеальные явления.

Весьма интересным симптомом саркомы тонкой кишки является наличие отеков нижних конечностей при отсутствии органических изменений со стороны сердца и почек. Этот симптом отмечается у больных с запущенными формами саркомы тонкой кишки с обширным метастазированием, поэтому не исключена возможность, что отеки связаны с метастазами или прорастанием опухоли в забрюшинное пространство.

Диагностика

Диагностика сарком тонкой кишки в большинстве случаев трудна. Это обусловлено тем, что нередко саркома тонкой кишки протекает под маской других заболеваний, а в ряде случаев вообще бессимптомно и выявляется только во время операций по поводу ее осложнений.

Диагностика тонкой кишки складывается из анамнеза, жалоб больного, клинического течения заболевания, объективных данных, лабораторных и специальных исследований. Следует отметить важную роль в диагностике рентгенологического метода исследования, колоноскопии, ультразвукового сканирования, лапаротомии. Изучение всего комплекса этих данных позволяет в ряде случаев поставить правильный дооперационный диагноз.

Весьма ценные сведения можно получить при изучении анамнеза больных с саркоматозным поражением тонкой кишки. Указание в анамнезе на появление беспричинной общей слабости, снижения трудоспособности, похудания, температуры по вечерам, неопределенных болей в животе, иногда диспептических расстройств имеет большое значение для диагностики. Особо ценное значение эти признаки приобретают тогда, когда они отмечаются на протяжении короткого отрезка времени и быстро прогрессируют. В некоторых случаях больные находят у себя быстро растущую опухоль в брюшной полости, отеки нижних конечностей, увеличение живота.

При наличии в анамнезе всех вышеперечисленных данных, если к моменту обследования у больного отсутствуют изменения со стороны сердца, почек, а при рентгенологическом исследовании желудка и толстой кишки отсутствуют признаки, говорящие в пользу наличия новообразований, необходимо подумать о возможности поражения тонкой кишки саркоматозной опухолью.

Жалобы больных многообразны, однако наиболее частым признаком являются боли, причем они имеют весьма непостоянный характер, а локализация их разнообразна. Боли наблюдаются в верхней половине живота, по всему животу и внизу живота. Боли в большинстве случаев тупые, постоянные, реже периодические. При осложнении саркомы перфорацией или заворотом кишечника острые боли возникают внезапно и достигают значительной интенсивности.

Вторым по частоте признаком саркомы тонкой кишки являются жалобы на общую слабость, похудание, потерю аппетита. Эти признаки, характерные почти для всех заболеваний желудочно-кишечного тракта, появляются при саркоме тонкой кишки нередко раньше, чем местные симптомы, в частности, боли. Выраженность их, как правило, зависит от стадии патологического процесса.

У ряда больных имеются жалобы на диспептические расстройства, в части случаев они проявляются рвотами (при высоком расположении опухоли), в других - неустойчивым стулом или поносом.

Некоторые больные отмечают повышение температуры по вечерам. В редких случаях жалуются на наличие в брюшной полости опухоли, которую они обнаружили случайно при ощупывании живота. Иногда больные обращают внимание врачей на появление отеков нижних конечностей.

Данные объективного исследования в ряде случаев являются решающими в диагностике сарком тонкой кишки. Однако и объективные данные при этом заболевании весьма разнообразны. Во многих случаях при осмотре больного с саркоматозным поражением тонкой кишки наиболее яркими, выступающими на передний план являются общие симптомы, говорящие о наличии злокачественного процесса (похудание, общая слабость, бледность кожных покровов т. д.).

Для саркомы тонкой кишки патогномоничным признаком является большая подвижность опухоли, однако в связи с ее большой злокачественностью она нередко очень быстро прорастает в соседние органы и перестает быть подвижной. Гораздо более достоверными признаками являются: быстрый рост опухоли, бугристость и отсутствие явлений кишечной непроходимости даже при больших размерах опухоли. Местоположение опухоли в брюшной полости зависит от того, в каком отделе тонкой кишки находится опухоль, или от спаяния ее с соседними органами. При поражении начального отдела тощей кишки опухоль при пальпации удается обнаружить над пупком, слева или справа от него. При локализации в подвздошной кишке опухоль обычно прощупывается ниже пупка, чаще справа. При прорастании опухоли в менее подвижные органы она обычно определяется в месте их расположения.

В диагностике саркомы тонкой кишки не лишены известного практического значения также и данные лабораторного исследования.

В ряде случаев удается отметить изменения со стороны крови (снижение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкопения, изредка лейкоцитоз, эозинопения или анэозинофилия, сдвиг формулы крови влево, ускоренная РОЭ). Наиболее выраженные изменения наблюдаются при запущенных или осложненных формах сарком тонкой кишки. У некоторых больных обнаруживается понижение кислотности желудочного сока, положительную реакцию кала на скрытую кровь.

Выраженных изменений со стороны мочи, даже при наличии полисерозита и отеков нижних конечностей - не наблюдается.

Профилактика

При опухоли тонкой кишки терапия направлен на удаление опухоли - будь то доброкачественная опухоль или злокачественная опухоль. В зависимости от формы опухоли выбирается метод оперирования.

В связи с большим процентом осложнений, нередко приводящих к тяжелым последствиям, операции при доброкачественных опухолях тонкой кишки эффективны, если только они выполняются на ранних этапах заболевания.

Операцией выбора при доброкачественных опухолях должна быть резекция тонкой кишки с последующим наложением концевого или бокового энтероэнтероанастомоза.

Оперирование доброкачественных опухолей тонкой кишки часто имели имеют смертельные исходы (4,9%). Летальные исходы в этих случаях связаны с тем, что оперативные вмешательства предпринимались по поводу далеко зашедших осложнений доброкачественных опухолей, инвагинаций с выраженным разлитым перитонитом.

Несомненно, что число неблагоприятных исходов при доброкачественных опухолях тонкой кишки может быть сведено к минимуму при своевременной диагностике и оперативном вмешательстве.

В настоящее время резекция пораженного участка тонкой кишки при доброкачественных опухолях, обеспечивающая максимальный радикализм, почти полное отсутствие рецидивов и благоприятные исходы при простом техническом выполнении, является лучшим методом лечения. Однако при небольших опухолях, опухолях на ножке, целесообразны операции вылущения и иссечения доброкачественных опухолей тонкой кишки.

Добрый день! При гастродуодените назначили на две недели пульцет 1р день, денол по 2 таблетки 2 раза в день. Так вот, оказалось эффективность денола резко ограничивается если пить молоко и газировкую. Сейчас появилась возможность пить много отвара овса. Подскажите, пожалуйста, овес ведь очищает организм от медикаментов, токсинов. Если я буду три-пять раз в день пить этот отвар, не сведет ли он пользу от препарата к нулю (по типу выпил таблетки, запил овсом, а они не сделали защитную пленку, или через час выпил отвар, и денол этот вышел из организма, так и не оказав то, что написано в инстукции(восстанавливает слой слизи, нормализует трофику и т.д)

Что такое саркома брюшной полости

Саркома брюшной полости является тяжелой патологией, при которой прогноз выживания зависит от степени запущенности болезни и, как правило, имеет выраженную негативную окраску. Данное заболевание можно эффективно лечить только на ранней стадии, но выявление его в этот период крайне затруднено отсутствием явной симптоматики. Такая дилемма трудно разрешается, но помочь может только сам человек, если внимательно будет относиться к своему здоровью. Только профилактические обследования при малейших подозрениях на опасные проявления позволяют своевременно начать лечение.

Сущность проблемы

В общем случае, саркома является одним из видов злокачественных новообразований, развивающихся из мутированных клеток соединительной ткани. В брюшной полости человека располагается несколько органов, в состав которых входят подобные структуры. Именно они в незрелом состоянии становятся очагом зарождения опухоли. Новообразования могут развиваться из мышечных, жировых, сосудистых тканей.

Объектом поражения саркомой в брюшной полости могут стать: печень, желудок, кишечник, почки, селезенка, поджелудочная железа, а также стенки и перегородки самой брюшины. По своему проявлению данная патология очень похожа на развитие рака, но последний возникает из эпителиальных клеток, что совершенно не свойственно саркоме.

Брюшинная саркома может формироваться в первичной и вторичной форме. Первый тип патологии обусловлен мутацией клеток собственных структур органов. Новообразование имеет характерный вид вздутий серовато-красного или бело-желтого цвета, а при прорастании кровеносных сосудов приобретающих синевато-красный оттенок. Первичная разновидность болезни отличается быстрым прогрессированием и имеет неблагоприятный прогноз лечения.

Вторичная саркома встречается несколько чаще первичной формы и является следствием метастазирования из других областей человеческого организма. Болезнь может проявляться в виде единичных или многочисленных очагов поражения.

В зависимости от того какие клетки подвергаются первоначальному озлокачествлению, в области брюшной полости могут фиксироваться следующие типы сарком:

• ангиосаркома: прорастает из стенок кровеносных и лимфатических сосудов;
• лейомиосаркома: формируется на мышечных тканях;
• фибросаркома: основу составляют измененные фиброциты, из которых строится соединительная ткань волокнистого или веретенообразного типа;
• липосаркома: причины кроются в аномалии жировых тканей;
• эмбриональная саркома: зарождается еще в утробе матери и может выявляться у маленьких детей.

Тяжесть злокачественности новообразования характеризуется таким параметром, как степень ее дифференцировки. Эта характеристика показывает, насколько изменилось строение мутированных элементов по отношению к первоначальной структуре. Выделяется 3 типа сарком:

1. Низкодифференцированная степень - наименьшая злокачественность, а структура почти не претерпела изменения. Характеризуется медленным ростом, а прогноз достаточно оптимистичен при своевременном выявлении.
2. Высокодифференцированная степень. Клетки видоизменились и практически ничего не имеют общего с первоначальным строением. Патология имеет повышенную агрессивность и интенсивное прогрессирование.
3. Умеренное дифференцирование - средняя степень между двумя другими типами.

Саркома брюшинных элементов

Поражение брюшинной стенки фиксируется нечасто. На начальной стадии эта саркома представляется в виде пигментированных участков, из которых постепенно развивается меланосаркома. Наиболее частой причиной болезни становятся травмы в области брюшной полости, приводящие к рубцам на тканях. Патология имеет тенденцию к стремительному прогрессированию с быстрым метастазированием. Первичный диагноз устанавливается путем пальпации бугристой стенки, а прогноз развития болезни зависит от своевременности ее выявления. Симптомы на начальной стадии: слабость и небольшое повышение температуры.

Забрюшинная саркома располагается в глубине брюшинного пространства и порой привязана к задней стенке. Она ведет к снижению пассивной и дыхательной подвижности. Размеры такой опухоли могут быть большими, что вызывает значительную компрессию находящихся рядом органов, в т.ч. давление оказывается на спинной мозг, т.к. позвоночный столб находится в непосредственной близости. Существенному сдавливанию подвергаются нервные волокна. Все это вызывает интенсивный болевой синдром, а порой и паралич. Давлению подвергаются и кровеносные сосуды, что может выражаться в посинении области живота и нижних конечностей. Нередко развивается асцит.

Желудочная саркома

Среди сарком желудка выделяются такие разновидности болезни:

1. Эндогастральный тип: развивается в желудочном просвете, а по внешнему виду напоминает полипы. Больших размеров образование достигает крайне редко. Характерные симптомы связаны с проходимостью пищи, особенно твердого типа.
2. Экзогастральный вариант: формируется первоначально на подслизистом желудочном слое, причем разрастание опухоли идет в направлении полости живота. Характеризуется формой в виде бугорков или долек. Может расти до больших размеров. Проявление во многом определяется степенью давления на соседние органы.
3. Инфильтрирующая разновидность встречается наиболее часто. Опухоль растет достаточно быстро вдоль желудочной стенки, пронизывая ее насквозь на значительном протяжении. Она нередко врастает в ближайшие органы.
4. Смешанная патология прогрессирует и в желудочном просвете, и в направлении полости живота. Эти образования развиваются медленно, а прогноз выживаемости достаточно благоприятен, т.к. опухоль имеет низкую степень дифференцирования.

В целом, саркомы желудка имеют разнообразное проявление. Часть новообразований длительное время вообще развивается бессимптомно, что затрудняет раннее диагностирование. Начальные симптомы имеют диспепсический характер: дискомфорт и тяжесть в желудке, тошнота, метеоризм и вздутие живота. При прогрессировании болезни начинается истощение организма, возникает слабость и быстрая утомляемость, как следствие - раздражительность и депрессивное состояние. Появляются выраженные боли в области желудка.

Прогноз при желудочной саркоме зависит от расположения, размеров очага и метастаз. Большинство случаев имеет раннее метастазирование в ближайшие лимфатические узлы, что снижает эффективность лечения.

Поражение кишечника

Проявление саркомы кишечника зависит от локализации очага:

1. Саркома тонкого кишечника (двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишка) чаще поражает мужчин. Новообразование описывается как опухоль значительного размера с плотной структурой и бугристой поверхностью. Наиболее частая локализация: начальная зона тощей кишки и завершающая область подвздошной кишки. Поражение двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко. Начальные симптомы: небольшие боли в области живота; диарея; похудение; ухудшение аппетита; отрыжка; тошнота. Затем проявляется общая слабость, беспричинный подъем температуры тела, признаки нарушения кишечной проходимости, тошнота и рвота, вздутие живота, боли схваткообразного характера. На запущенной стадии пальпируется подвижная опухоль значительного размера, появляется асцит, отек ног. Осложнения проявляются в виде острой кишечной непроходимости, перфорации кишки, внутреннего кровотечения, перитонита.
2. Саркома толстого кишечника (слепая, ободочная, сигмовидная, прямая кишка) имеет быстрое развитие с высокой агрессивностью, поражая совсем молодых людей. Метастазирование осуществляется гематогенным и лимфатическим путями. Наиболее распространены 2 формы: узловая и инфильтративная. На ранней стадии характерна нестабильность стула - чередование диареи и запоров.

Поражение других органов

К саркоме брюшной полости относятся поражения и других органов, располагающихся в этой области:

1. Саркома печени. В основном развивается вторичная форма патологии, но в редких случаях фиксируется и первичная разновидность. При поражении орган значительно увеличивается в размерах, становится бугристым и теряет свою форму. Эти параметры определяются даже при проведении пальпации.
2. Саркома поджелудочной железы чаще всего обнаруживается в головке органа, только в исключительных случаях - на теле и хвосте железы. Начальные признаки: болевые ощущения; ухудшение аппетита и последующее похудение; отрыжка, тошнота и рвота; слабость; признаки желтухи; подъем температуры; запоры и диарея.
3. Саркома селезенки в первичной форме практически не встречается. Как правило, становится результатом метастазы из других пораженных органов. Проявляются такие специфические симптомы: апатия; хроническая жажда; повышение объема мочи и количества мочеиспусканий; боли при пальпации брюшной полости. В запущенной стадии возможно развитие плеврита.
4. Саркома почек может развиваться на капсуле органа, сосудистых стенках и других почечных элементах. Возникнуть может и фибросаркома, и липосаркома. Симптомы описываются характерной триадой: гематурия, болевой синдром в области почек, увеличение органа, определяемое при пальпации.

Саркома брюшной полости включает поражение ряда органов и элементов самой брюшины. Патология имеет очень неблагоприятный прогноз, а эффективное лечение возможно только при раннем диагностировании. Единственный реальный способ лечения - хирургическая операция, которая совмещается с последующим проведением химиотерапии или лучевой терапии.

Валерий Золотов

Время на чтение: 4 минуты

А А

В медицинской практике это злокачественное новообразование диагностируется довольно редко. Как правило, оно встречается у людей любого пола от 20 до 40 лет. Это не исключает возможность появления его у новорожденных или у людей пожилого возраста.

Общие сведения

По своей сути – это расположенные на поверхности кишки, сидящие на широком основании, злокачественные новообразования. Существует довольно много разновидностей сарком кишечника.

Несколько опухолей могут свисать на ножках с наружной поверхности кишок, также злокачественное образование может носить диффузный характер, в этом случае кишечная стенка утолщается в результате повреждение тканей. Это заболевание характеризуется многочисленными неограниченными друг от друга узлами. При этом размер образования может быть значительным.

Произрастает это злокачественное новообразование из соединительной ткани, которая содержится в подслизистой межмышечной или в подсерозной тканях. По мере роста оно охватывает все больше слоев кишечной стенки. Последней поражается подсерозная оболочка.

Как правило, это злокачественное новообразование распространяется вдоль кишок и почти никогда не бывает циркулярным. Что интересно, прохождение продуктов пищеварения не нарушается на протяжении длительного периода времени. Это характерно для заболевания.

Злокачественная опухоль располагается по брыжеечному краю. Еще одним отличительным признаком этого вида новообразования от других является раннее распространение метастазов в близлежащие лимфоузлы и органы. , но при этом самоизлечение не происходит никогда. По этой причине на ранней стадии развития может возникнуть асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости).

1. запоры и поносы;
2. внутреннее кровотечение;
3. тошнота;
4. рвота;
5. ощущение тяжести.

Исследование при помощи рентгеновских лучей показывает, что в месте образования саркомы происходит расширение кишки. Явление непроходимости наблюдается в редких случаях.

Существует несколько видов таких злокачественных опухолей, которые могут сочетаться друг с другом.

Саркома толстого кишечника

Ее особенностью является крайне быстрый рост новообразований. Это новообразование характеризуется множественными метастазами, при этом они распространяются как посредством кровеносных сосудов, так и лимфогенным путем.

Метастазы быстро поражают близлежащие органы и лимфатические узлы, а затем и отдаленные системы. Как правило, а также прямокишечный отдел. К основным видам злокачественных новообразований в толстом кишечнике относятся:

1. лейомиосаркома;
2. лимфосаркома;
3. веретеноклеточная саркома.

Сложность диагностики и лечения заболевания заключается в том, что она на первых стадиях оно протекает бессимптомно. Пациент может заметить лишь некоторые расстройства пищеварительной системы: частые поносы, запоры, а также ухудшение аппетита.

В некоторых случаях саркому кишечника можно спутать с симптомами проявления воспаления аппендикса. Болевые ощущения носят не явно выраженный характер. В том случае, когда опухоль метастазирует, боли появляются в области крестца и поясницы. По этой причине саркома диагностируется чаще всего в осложненной форме на поздней стадии.

Для диагностики этого вида заболевания кишечника используется компьютерная томография, рентген, а также ультразвуковое исследование. Лечение предполагает удаление пораженного отдела, а также курсы химиотерапии и облучения.

Саркома прямой кишки

Этот вид опухоли также относится к злокачественным новообразованием в кишечнике. Отличительной чертой этого заболевания является низкая частотность возникновения.

В этом случае злокачественное образование может представлять собой круглоклеточную, ретикулоэндотелиальную, лимфаретикулярную или веретеноклеточную саркому. Симптомы зависят от масштабов поражения, формы и местоположение опухоли. На начальной стадии это новообразование выглядит как небольшой бугорок, который интенсивно изменяется в размерах.

Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на кровавые выделения из прямой кишки. Может выделяться как кровь в больших количествах, так и кровавая слизь. У пациентов возникает ощущение неопорожнения кишечника. Для этой формы злокачественного образования характерны постоянные позывы к дефекации, что приводит к истощению организма.

Чтобы вылечить онкологическое образование этого вида, необходимо провести удаление опухоли вместе с частью кишки и прилегающей к ней тканью. Химиотерапия, а также облучение используются только тогда, когда новообразование чувствительно к таким видам лечения. На поздних стадиях саркома прямой кишки имеет крайне неблагоприятный прогноз.

Саркома тонкого кишечника

Это злокачественное новообразование может развиться до внушительных размеров и имеет высокую плотность. Как правило, саркома находится в начальном отделе тонкой или же в конечной части подвздошной кишки. Крайне редко опухоль появляется на двенадцатиперстной кишке. Саркома тонкой кишки бывает двух видов: первая развивается в брюшной полости, а вторая в стенке тонкого кишечника.

Хирургическая операция по удалении опухли желудка

Метастазы формируются довольно поздно в забрюшинном отделе и брыжеечных лимфоузлах. Симптомы этого заболевания выражены крайне слабо. Пациент предъявляет жалобы на боли в области живота, снижение массы тела, ухудшение работы пищеварительной системы, отрыжку и тошноту. Саркома тонкой кишки на последней стадии развития характеризуется вздутием живота, рвотой и тошнотой.

Последняя стадия развития заболевания характеризуется тем, что можно прощупать подвижную опухоль. Как правило, она сопровождается асцитом. Пациент в это время предъявляет жалобы на отечность, кишечную непроходимость. В редких случаях случаются внутренние кровотечения.

Методом , близлежащих лимфоузлов и брыжейки. Прогноз зависит от стадии, на которой была диагностирована болезнь.

По данным ОНЦ АМН СССР, имеется определенная зависимость отдаленных результатов хирургического лечения рака толстой кишки от структуры опухоли. Так, более 5 лет прожили 68,7% больных с аденокарциномой, 45,6% с солидным раком, 40% со слизистым раком, 30% с малодифференцированным раком.

У 289 больных, перенесших ограниченную резекцию толстой кишки при локализации опухоли в поперечной, сигмовидной кишке или ректосигмоидном отделе, у 66 обнаружены рецидивы опухоли. У 15 этих больных удалось выполнить повторные радикальные операции. Даже солитарный метастаз в легкое не всегда указывает на безнадежность прогноза. Так, из 7 больных с метастазами в легкое после перенесенной резекции толстой кишки4 у далось произвести удаление сегмента или допи вместе с метастазом, причем все больные прожили более 5 лет после повторной операции. Необходимо подчеркнуть, что им-плантационные метастазы в операционном рубце растут медленно и состояние больных длительное время остается удовлетворительным, поэтому удаление их должно быть рекомендовано при отсутствии диссеминации опухоли.

По данным Remington (1961), паллиативные резекции толстой кишки, произведенные с целью профилактики кишечной непроходимости при наличии отдаленных метастазов, а также обходные анатомозы и колостомы продлили жизнь до5 лет (включительно) 15% оперированым больным.

Swinton, Moszkowski и Snow применили паллиативные операции 175 больным и наблюдали 5-летнее выживание у 26 больных (14,8%).

Саркома толстой кишки

Саркома толстой кишки встречается не чаще1-2% среди всех злокачественных опухолей этой локализации. Многочисленные статистики, собранные на протяжении многих лет, дают одни и те же показатели. Саркомы в слепой кишке встречаются в2 раза чаще, чем в других отделах толстой кишки. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Возраст больных обычно не старше 30 лет. Гистологически различают ретикулярную, круг-локлеточную п лимфосаркому. Саркомы отличаются большой наклонностью к раннему и отдаленному метастазированию как гематогенным, так и лимфогенным путем.

Клиника. Несмотря на то что саркомы отличаются относительно быстрым ростом и достигают значительных размеров, они реже, чем при раке толстой кишки, вызывают кишечную непроходимость. Это относительное несоответствие между размером опухоли, прощупываемой в брюшной полости, и отсутствием клиники непроходимости может служить косвенным признаком для предположительного диагноза саркомы. Правильному диагнозу могут способствовать: молодой возраст больного, короткий анамнез, хорошо смещаемая с гладкой поверхностью малоболезненная плотная опухоль при относительно хорошем состоянии больного.

Лечение. При саркомах толстой кишки лечение проводится по тем же принципам, что ц при раке. Непосредственные результаты операции удовлетворительные, так как молодые больные хорошо переносят операции и послеоперационная летальность незначительна. Однако отдаленные результаты значительно уступают таковым при раке, что объясняется более злокачественным характером сарком и их большей наклонностью к метастазированию.

Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта

Карциноид - опухоль, сходная с раком по своему гистологическому строению, но отличающаяся от него физико-химическими свойствами, клиническими проявлениями и течением.

В 1907 г. Oberndorfer описал особый вид злокачественной эпителиальной опухоли червеобразного отростка, отличавшейся доброкачественным течением. Опухоли эти были названы кар-циноидами. По мере накопления опыта выяснилось, что карцп-ноидные опухоли обладают способностью к метастазированию. Помимо этого, было установлено, что карциноидпые опухоли могут быть гормонально активными и при этом они выделяют в кровь вещества, которые способствуют возникновению патологического симптомокомплекса, получившего название карци-ноидного, или серотонинового синдрома. Постепенно выяснилось, что карциноидные опухоли возникают не только в червеобразном отростке, но также в других отделах желудочпо-кишечпого тракта, легких, половых органах.

В 1939 г. Porter и Whelan изучили 84 карциноидные опухоли различной локализации, причем 72 опухоли локализовались в червеобразном отростке, 2 - в желудке, 1 - в желчном пузыре, у 7 - в двенадцатиперстной кишке и 8 - в тонкой кишке. У 3 из 8 больных с дуоденальным карциноидом были метастазы. Несмотря на очень медленное развитие карциноидных опухолей, потенциально они являются все же злокачественными. При локализации опухоли в червеобразном отростке, метастазы наблюдаются исключительно редко, опухоли других отделов желудочно-кишечного тракта метастазируют значительно чаще и поражают -пе чень. Таким образом, злокачественная природа внеаппендикулярпых карциноидных опухолей дала основание сделать вывод о существовании злокачественных и доброкачественных вариантов карциноидных опухолей.

Карциноидный синдром развивается в большинстве случаев при наличии многих метастазов этой опухоли, что приводит к накоплению карциноидной ткани. При метастазировапнн опухоли в печень последняя увеличена, чувствительна, имеет неровную поверхность. Серотониновый синдром чаще развивается по утрам, нередко после приема пищи. Больной ощущает жар, слабость, обильное потоотделение, головокружение, сердцебиение, удушье, боли в животе, тошноту. Объективно отмечаются учащение пульса, стойкое падение артериального давления, приступы чиханья, рвота, олигурия, учащенный жидкий стул до 20-30 раз в сутки.

Размеры карциноидной опухоли червеобразного отростка варьируют от микроскопических до 3-5-7 см в диаметре. Макроскопически крупная опухоль обычно имеет вид шаровидного утолщения, которое располагается в большинстве случаев в области верхушки, реже - в средней трети и еще реже- в проксимальной части отростка. Т. П. Макаренко и М. И. Брусиловский (1966) на 115 наблюдений приводят следующие показатели локализации опухоли:

в области верхушки - 85%, в средней трети - 8% и у основания отростка-3% случаев. В 4% наблюдений опухоль занимала весь червеобразный отросток.

Клиническая картина карциноидной опухоли червеобразного-отростка не имеет ни одного патогномоничного признака. Это обстоятельство практически исключает возможность поставить точный предоперационный диагноз. Как правило, при карци-ноиде червеобразного отростка наблюдается клиническая картина острого или хронического аппендицита, по поводу которого и проводится аппендэктомия. Незначительных размеров опухоль может быть просмотрена во время операции и только гистологическое исследование удаленного червеобразногоотростка может установить истинную природу заболевания. При больших опухолях можно заподозрить опухоль червеобразного" отростка во время операции.

По мнению многих авторов, для радикального лечения большинства карциноидов червеобразного отростка вполне достаточно аппендэктомии. Спорным могут быть только те немногочисленные случаи, когда карциноидная опухоль располагается у основания отростка. При этом считается вполне достаточным произвести аппендэктомию с частичной резекцией при-

лежащей-части стенки слепой кишки. Если же процесс перешел па слепую кишку, пророс ее стенку, должна быть произведена правосторонняя гемиколэктомия.

Карциноидные опухоли тонкого кишечника занимают значительное место среди опухолей тонкой кишки. По наблюдениям Т. П. Макаренко и М. И. Брусиловского (1966), средний возраст больных с карциноидом тонкого кишечника равняется60 годам. Опухоль чаще локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки и реже наблюдается в тощей кишке. Помимо одиночных опухолей, наблюдаются и множественные поражения тонкой кишки. Это обстоятельство диктует необходимость тщательной ревизии всего тонкого кишечника во время операции по поводу обнаруженной одиночной опухоли. Правильная предоперационная диагностика этих опухолей чрезвычайно затруднительна. Чаще всего больные обращаются к врачу по поводу -частичной хронической или подострой непроходимости кишечника. Очень редко опухоль сопровождается кишечным кровотечением, иногда может наступить перфорация опухоли с поступлением содержимого кишечника в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Операцией выбора при опухолях тонкого кишечника является резекция соответствующего сегмента кишки вместе с брыжейкой, которая может содержать в себя метастатически измененные лимфатические узлы.

Карцинопдные опухоли в толстой кишке встречаются реже, чем в тонкой. Чаще всего они локализуются в области слепой кишки и значительно реже- в других отделах толстого кишечника. Клиническое течение карциноидов толстой кишки отличается более злокачественным течением и большей наклонностьюк метастазированию, хотя надо отметить, что даже при наличии метастазов карциноида тонкого и толстого кишечника больные живут большее время, чем это при истинных раках этих локализаций.

Карциноиды прямой кишки наблюдаются в любом возрасте. Опухоль может быть одиночной или множественной - в виде отдельных небольших полипообразных узлов. Длительное время опухоль ничем не проявляется. В последующем могут появиться боль, неприятные ощущения в области заднего прохода, кровянистые выделения. Нередко карциноид прямой кишки может сочетаться с геморроем, полипами. Для точного диагноза необходимо гистологическое исследование опухоли. Оперативное вмешательство ограничивается иссечением опухоли.

ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Доброкачественные иеэиителиальпые опухоли прямой кишки могут происходить из соединительной, мышечпой, жпропой ткани, а также из кровеносных и лимфатических сосудов. Эти опухоли встречаются исключительно редко. Они могут располагаться в подслизпстом, мышечном или подсерозном слое кишки. В той части прямой кишки, которая лишена серозного покрова, опухоли могут расти в сторону клетчатки, окружающей кишку.

К доброкачественным опухолям относятся фибромы, липомы, миомы, лимфангиомы, кавернозные ангиомы, пейрофибромы, Располагаясг. в подслизистом слое, опухоли прощупываются в форме узелков различной величины и плотности. Определив подобную опухоль пальцевым исследованием, необходимо подвергнуть больного ректороманоскопип с тем, чтобы с помощью биопсии провести дифференциальный диагноз. Опухоли, расположенные в субсерозном слое кишки(фибромы, липомы, миомы, невриномы), могут быть определены только во время операции. Они подлежат удалению и гистологическому изучению.

Из доброкачественных опухолей особого внимания заслуживают кавернозные ангиомы, которые могут быть источником значительного кровотечения; при расположении каверномы в выходном отделе прямой кишки кровотечение может быть принято за геморроидальное. Лечение ангиом только хирургическое; в случае обширности кавернозных изменений не только

в подслизистой, но и во всей толще кишечной стенки, в различных ее слоях и даже за пределами кишечной стенки, может потребоваться большая операция вплоть до резекции всей измененной части кишки.

Лимфангиомы прямой кишки встречаются очень редко, но при распространенной форме, с переходом за пределы прямой кишки, хирургическое удаление может превратиться в большое оперативное вмешательство.

Ворсинчатая опухоль - сравнительно редкое заболевание, встречается в 5,6% всех новообразований прямой кишки. Представляя собой множественные папиллярные разрастания слизистой оболочки, она может выглядеть то как отдельный опухолевый узел, то выстилать стенку прямой кишки на довольно обширном протяжении. С различной частотой (от 10 до 60% по различным статистикам) ворсинчатая опухоль дает начало злокачественному росту, ввиду чего имеет большое практическое значение, знание ее клинических особенностей, главными среди которых являются выделение крови и слизи при дефекации. Преобладание кровянистых выделений, нарушение общего состояния больных, анемизация могут служить косвенными признаками озлокачествления процесса.

Диагноз ставится при пальцевом исследовании по ощущению характерной мягкой, весьма подвижной опухоли. Наличие участков уплотнения, изъязвления на поверхности опухоли, выявляемых при ректороманоскрпии, может быть причиной гипоили гипердиагностики, что

в свою очередь влечет за собой ошибочный подход к лечению этого заболевания. Гистологическое исследование подозрительного участка опухоли уточняет истинную природу заболевания. Принимая во внимание, что в отдельных случаях ворсинчатая опухоль может располагаться в вышележащих отделах толстой кишки, при ее обнаружении следует прибегнуть к рентгенологическому исследованию толстой кишки.

Лечение солитарного опухолевого узла, имеющего выраженную ножку, сводится к удалению его с обязательной электрокоагуляцией основания и последующим гистологическим исследованием препарата. Обнаружение единичных опухолевых элементов вызывает необходимость

тщательного динамического наблюдения за больным.

При стелющихся формах прибегают к электрорезекции опухоли в пределах здоровых тканей через анус. Если опухоль располагается выше ануса на10-12 см, занимает обширную площадь, приходится прибегать к задней проктотомии или чрез-брюшинной колотомии. В отдельных случаях распространенность процесса вызывает необходимость резекции пораженного участка кишки, а иногда и брюшноанальной резекции.

Рецидивирующая после электрорезекций опухоль требует расширения объема оперативного вмешательства, произведенного ранее.

ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка, как и толстая, может быть местом расположения отдельных полипов слизистой оболочки и полипоза (рис. 131). Носителями этих опухолей могут быть как дети, так и взрослые. Частота отдельных полипов или полипоза точно не выяснена, так как приводимые сведения основаны не на поголовном осмотре больших групп населения, а на том числе больных, которые наблюдались автором в стационаре; нередко эти сведения о частоте являются

результатом искусственного подбора больных. Т. Е. Булашевич сообщила, что за период с 1902 по 1928 г. на 1100 000 детей, прошедших через поликлинику Больницы имени Образцова, полипы прямой кишки были обнаружены только у 185.

Вряд ли имеются основания утверждать, что существует одна причина возникновения полипоза и полипов кишечника. Точно известно, что полипозные разрастания слизистой оболочки всей толстой кишки, включая и прямую, могут развиться на почве длительного воспалительного заболевания. К числу болезней, способствующих такому разрастанию, относятся язвенный колит, дизентерия. Доказательством того, что именно эти патологические состояния слизистой оболочки были причиной развития полипозного разрастания, служит то, что после излечения дизентерии или язвенного колита исчезают полностью и наблюдавшиеся полипозные разрастания.

Однако наряду с указанными выше причинами полипоза бесспорно существуют такие полипы и полипоз, при которых их возникновению не предшествовало длительное воспалительное заболевание. Более того, эти полипы или полипоз имеют явную наклонность к озлокачествлению. К числу таких состояний относится семейный полипоз толстой кишки. Здесь причину озлокачествления усматривают в нарушениях эмбриогенеза, в дис-эмбриоплазии, которая может привести к возникновению рака в одном или нескольких участках полипозных разрастаний.

Имеются точно документированные наблюдения развития рака у нескольких членов одной семьи, страдавших до того диффузным полигю-зом толстой кишки. Возможность озлокачествления одиночных полипов или полипов при полипозе прямой и толстой кишок определяется в 60-75%.

Клиника. Одиночные полипы или полишл могут в течение длительного времени"ничем клинически не проявляться. Присоединение воспаления или же повреждение целости полипа способствуют выделению в избыточном количестве слизи или крови, о чем свидетельствует появление поноса с примесью слизи, крови. При распространенном полипозе, сопровождающемся кровотечением, выделением слизи, учащением стула, постепенно развиваются малокровие, истощение. Полипы, расположенные в выходном отделе прямой кишки, особенно па ножке, могут выпадать во время акта дефекации, давать кровотечение и ущемляться в сфинктере.

Диагноз. Полип или полипоз прямой кишки может быть выявлен с помощью пальцевого исследования. Расположение полипов или полипоза прямой кишки па протяжении10 см от заднепроходного отверстия дает возможность установить не только их наличие, но одновременно выяснить их количество, величину, консистенцию, смещаемость, наличие или отсутствие ножки, изъязвление. Дополнительные сведения могут быть получены при ректороманоскопии, которая одновременно выясняет и протяженность поражения. В случае обнаружения полипоза прямой кишки с помощью пальцевого обследования для уточнения протяженности поражения необходимо провести рентгенологическое обследование всей толстой кишки, так как нередко полипоз прямой кишки сочетается с полипозом всей или части толстой кишки. Рентгенологическое исследование не только дает возможность выяснить степень поражения толстой кишки, но в ряде случаев помогает установить озлокачествление отдельных или нескольких полипов, строение и длину левой половины толстой кишки, которая чаще поражается полипозом. .В отдельных случаях полипоз прямой и толстой кишки сочетается с полипозом вышерасположенных сегментов желудочнокишечного тракта. Поэтому показано рентгенологическое исследование желудка.

Лечение. Одиночные полипы прямой кишки, доступные удалению через заднепроходное отверстие, могут быть иссечены с помощью скальпеля или электроножа через ректоскоп. Если гистологическое изучение полипа устанавливает его доброкачественную природу, то операция па этом заканчивается. Подобная методика применяется и при наличии нескольких доброкачественных полипов.

По мнению А. И. Кожевникова (1963), узкая ножка полипа всегда является указанием на его доброкачественность. Изъязвление полипа также не является непременным признаком наступившей малигнпзации. А. П. Кожевников (1963) считает, что при наличии узкой ножки у полипа, даже в случае наступившей малнгнизащш, можно ограничиться пересечением пож-ки, не производя резекции кишки.

Если полипоз является вторичным, следствием язвенною колита, проктосигмоиднта, дизентерии, то лечить надо основное-заболевание. При поражении всей прямой кишки полнпозом, особенно, если при этом имеют место кровотечение, явления проктита с выделением слизи и гноя, приходится прибегать к удалению прямой кишки, а иногда и вышележащего отдела толстой кишки с сохранением замыкательного аппарата прямой кишки по типу брюшноанальной резекции (операция Хохенс-га). При резкой анемии и истощении, исключающих возможность одномоментного выполнения этой операции, последнюю расчленяют на два этапа. В первом этапе накладывают искусственный задний проход на сигмовидный отдел кишки и принимают меры для улучшения общего состояния больного. Во втором этапе удаляют пораженный отдел кишки.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки составляет не менее80% злокачественных опухолей кишечника и4-6% раков всех локализаций. Из злокачественных опухолей прямой кишки рак составляет не менее 99%, саркомы встречаются примерно в 1% случаев. По данным В. Р. Брайцева (1953), на 809 наблюдений рак прямой кишки в 5,6% (46 человек) наблюдался у нескольких членов семьи.

Прямая кишка часто является местом развития как одиночных, так и множественных полипов. На этой почве могут возникнуть раковые опухоли. А. П. Рыжих и соавт. (1962) считают одиночные полипы прямой кишки предраковым заболеванием. Озлокачествление они наблюдали у 52 больных из 330 (15,7%).

Morson и Bussey (1967) проанализировали 3596 случаев рака прямой кишки и пришли к заключению, что у имевших в прошлом полипы пли полипоз прямой кишки рак этого органа возникает в 2 раза чаще. Опубликованные в 1964 г. статистические данные Segi и Kuricharo по 24 странам разных континентов показали, что повсюду мужчины болеют раком прямой кишки чаще, чем женщины; имеются страны, где рак этой локализации встречается в3-4 раза реже, чем в других (табл. 14). В настоящее время нет данных, ни основании которых можно было точно указать, в чем причина этой разницы. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто.

Рак прямой кишки встречается в любом возрасте, но чаще всего им заболевают в возрасте 40-60 лет. Описаны поражения раком в более молодые годы. Нам пришлось произвести экстирпацию прямой кишки у девочки 11 лет.

Воспалительные процессы прямой кишки(проктиты, прокто-сигмоидиты), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, геморрой, трещины и свищи прямой кишки могут способствовать развитию рака.

Патологическая анатомия. Прямая кишка по длине делится на три части:

1) анальную, или зону сфинктеров, длиной 2,5-4 см;

2) среднюю, расширенную ампулярную, длиной 8-10 см;

3) надампулярную, самую верхнюю, покрытую брюшиной, доходящую до мыса, протяженностью 4-5 см. В каждом из этих отделов может развиться рак, но чаще всего он возникает

в ампулярном отделе, реже - в супраампулярном и еще реже - в аноректальном. Гистологическая форма рака прямой кишки различна и зависит от его локализации. Как из-

вестно, в эмбриональном периоде происходит соединение первичной кишки с эктодермальным углублением заднего прохода. На месте этого соединения создается участок перехода плоскоклеточного эпителия кожи в железистый эпителий первичной кишки. Граница этого перехо да происходит на уровне так называемой гребешковой линии, у основания морганиевых ко-

лон. Ниже этой линии возможно развитие плоскоклеточпого рака, а выше нее - слизистого, железистого рака.

Для большинства случаев подобное деление оправдано, однако в отдельных наблюдениях определяют плоскоклеточный рак, расположенный выше гребешковой линии. Подобные случаи надо трактовать как проявление дизэмбриоплазии. Эти наблюдения, конечно, не касаются случаев плоскоклеточпого рака, распространяющегося в процессе инфильтрирующего роста вверх, в нижнеампулярную часть прямой кишки, равно как я возможности распространения слизистого рака нижнеампу" лярпого отдела па выходной отдел прямой кишки.

Частота этой формы рака у мужчин и женщин не одинакова. По данным С. Н. Николаевой, за 22 года (1926-1948) среди 485 больных раком прямой кишки плоскоклеточный рак наблюдался у 31 (6,8%): у 9 мужчин и 22 женщин. Женщины чаще заболевают плоскоклеточным раком верхней части анального канала, а мужчины - раком нижней его части, па самой границе с кожей ануса. По данным автора, рак капала отличается более злокачественным течением по сравнению с раковыми опухолями, расположенными по краю заднепроходного отверстия. Из 55 наблюдаемых Gabriel больных рак анального канала встретился у3 мужчин и 23 женщин, а рак по краю заднепроходного отверстия - у 24 мужчин и 5 женщин.

Плоскоклеточные раки делят на три группы в зависимости от дифференциации клеток, определяемой степенью выраженности кератоза. В первую, наиболее доброкачественную включены те плоскоклеточные раки с хорошо выраженным кератозом, которые содержат минимальное количество раковых гнезд. Ко второй группе отнесены раки со слабо выраженным кератозом, в которых количество раковых гнезд больше, чем в первой группе. Третью группу составляют раки, при которых вовсе не отмечается кератоза, в то время как раковые гнезда, лишенные дифференциации клеток, заполняют все поле зрения.

Железистые раки прямой кишки в зависимости от степени дифференциации клеток делят на несколько видов. Цилиндро-клеточные раки подразделяют на три вида: железистые раки, солидные раки и смешанные формы. Рак первого вида сохраняет железистое строение, рак второго вида представляет собой опухоль, которая утратила железистое строение и представляет собой сплошные эпителиальные тяжи. Третий вид образуют опухоли, которые сочетают элементы первого и второго видов. По.Бродерсу выделяют пять степеней: первая степень злокачественности соответствует наличию в опухоли от100 до 75% дифференцированных клеток, вторая - от 75 до 50% подобных клеток, третья от 50 до 25%, четвертая - от 25% до 0; к пятой степени злокачественности он отнес слизистые раки.

Рак прямой кишки по макроскопическому виду делят на экзо-фитную и эндофитную формы. Экзофптный характер роста присущ ампулярным ракам. Супраампулярные ракп обычно,

подобно ракам левой половины толстой кишки, отличаются инфильтрирующим ростом, приводящим к образованию опухолевого кольца, стенозирующего просвет кишки.

В отношении характера роста рака прямой кишки различают местный рост опухоли и внекишечное ее распространение. Последнее чаще всего идет лимфогенно, вдоль просвета лимфатических сосудов иногда без блокады лимфатических узлов. Кроме того, иногда имеет место ретроградное метастазированпе и инвазия вен. В последнем случае прогноз хуже, вследствие частых метастазов в печень.

Внутристеночное распространение экзофитных форм, как правило, не превышает 2-3 см, а эндофитных - 4-5 см. Данная закономерность опухолевого роста характерна и для прорастания опухоли в глубину кишечной стенки.

Характер роста и степень распространения опухоли имеет большое значение для разработки плана лечения и определения прогноза. При изучении влияния местного распространения на пятилетние результаты лечения у 523 больных оказалось, что при незначительном внекишечном распространении опухоли и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы (266 наблюдений) 89,7% больных прожили более 5 лет, при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы пятилетняя выживаемость составила от 21,9 до 2,1% (Dukes, 1958).

Экзофитные опухоли (рис. 132) обычно растут в просвет кишки, причем потенция их роста идет на образование пышной формы. Они отличаются меньшей наклонностью к прорастанию в толщу стенки, к ее инфильтрации и метастазированню. Наоборот, эндофитные формы довольно быстро прорастают слизистую оболочку, мышечный слой и достигают брюшины там, где она имеется, а где брюшина отсутствует опухоль выходит за пределы кишечной стенки и проникает в клетчатку, окружающую ампулярную и аноректальную части прямой кишки, переходя на соседние тазовые органы. Распространяясь за пределы стенки кишки, опухоль проникает в лимфатические щели и сосуды, а метастазы ее достигают регионарных лимфатических узлов.

Аноректальные раки при прорастании за пределы кишки проникают в жировую клетчатку седалищно-прямокишечных ям^ в кожу области заднепроходного отверстия, во внутренний и наружный сфинктер прямой кишки, сзади -в сторону копчика, а спереди - в кожу промежности, к луковице уретры у мужчин, к задней комиссуре вульвы и задней стенке влагалища у женщин.

Среднеампулярные раки прорастают собственную фасцию кишки, проникают в околокишечную клетчатку полости таза, переходят па боковые стенки таза, сзади могут перейти на крестец и копчик, а спереди пере-

ходят у мужчин за семенные пу-йырьки, простату, а у женщин на заднюю стенку матки и влагалище.

Вопрос о том, происходит ли раньше прорастание опухолью всей стенки прямой кишки, а затем уже метастазирование опухолевых клеток в лимфатические узлы или же метастазирование может иметь место и на более ранних периодах роста опухоли, когда она еще не вышла за пределы стенки кишки, является чрезвычайно важным для понимания путей и частоты метастазирования рака прямой кишки.

Путь лимфогенпого распространения для рака прямой кишки является основным, в связи с чем знание путей лимфооттока приобретает особое значение. От верхних ^з прямой кишки лимфоотток вдоль верхнепрямокишечной артерии совершается в лимфатические узлы, лежащие у корня нижнебрыжеечной артерии и рядом с аортой. От пижнеампулярпого отдела лимфоотток идет в лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечпых артерий, в группу гипогастральных лимфатических узлов. От анального отдела прямой кишки

лимфа следует вдоль нижних ректальных и внутренних срамных артерий в гипогастральные узлы. От кожи заднего прохода и частично от наружного сфинктера лимфа оттекает в паховые узлы.

Между лимфатическим бассейном прямой кишки и лимфатическими сосудами тазовых органов (мочевой пузырь, гениталии и т. п.) имеются множественные связи. Клинические наблюдения показывают, что опухоли, расположенные в верхних отделах прямой кишки, метастазируют вверх, к корню нижней брыжеечной артерии и вдоль парааортальных узлов к воротам печени. Опухоли нижних отделов кишки широко метастазируют в лимфатические узлы таза и в направлении паховых узлов. Чем ниже расположена опухоль, тем чаще поражение пахового лимфатического аппарата.

Гематогенное метастазирование может осуществляться по двум направлениям. При прорастании опухолью стенки вен раковые эмболы могут попадать как в систему воротной вены, так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены. Кроме того, миграция опухолевых элементов может совершаться через грудной лимфатический проток в систему верхней полой вены.

Метастазами могут поражаться почти все органы, но наиболее часто печень, легкие, головной и спинной мозг, надпочечники, кости. Сравнительно частое поражение нервной системы объясняют распространением процесса по периневральным лимфатическим щелям.

Выявлению внутрипеченочных метастазов в значительной мере помогает ультразвуковая диагностика. Она дает возможность в85% обнаружить метастазы диаметром больше1 см. Однако эхография не всегда позволяет дифференцировать метастазы от цирроза печени. Сканирование печени также не во всех случаях выявляет метастазы, причем они определяются только, если их диаметр превышает 2 см.

Метастазы в лимфатические узлы тазовой и поясничной областей могут быть обнаружены до операции при помощи прямой лимфографии. В большинстве случаев метастазы проявляются одиночными или множественными краевыми дефектами наполнения, расширением и ампутацией лимфатических сосудов-Кроме того, данные лимфографии могут служить для контроля радикальности оперативного вмешательства, а также использованы у оперированных больных при подозрении на рецидив и при клинически достоверном рецидиве для уточнения распространенности опухолевого процесса.

Для ранней диагностики рака прямой и толстой кишок в ОНЦ, АМН СССР применяется гексокиназный тест (ГКТ); было показано, что в раковых клетках нарушена проницаемость клеточных мембран, вследствие чего в сыворотке крови больных появляется гексокиназа, отсутствующая в сыворотке здоровых. Наши исследования показали, что по данным активности гек-сокиназы можно до операции оценить распространенность опухолевого процесса. Удалось установить, что при радикальных операциях и при отсутствии метастазов активность фермента к 5-7-му дню после операции не выявляется. Вместе с тем при так называемых паллиативных резекциях, когда удалена первичная опухоль, но оставлены метастазы в печени, активность гексокиназы не исчезает, а лишь незначительно снижается.

У больных с аденоматозными полипами и ворсинчатыми опухолями ГКТ, как правило, был отрицательным. Увеличение активности гексокиназы указывало на начавшееся озлокачествление, что подтверждалось гистологически.

Совпадение данных ГКТ с клиническими и гистологическими результатами получено у 83,5% больных раком толстой и прямой кишок.

Клиника. Рак прямой кишки в течение длительного времени протекает без клинических проявлений. Продолжительность скрытого периода течения рака прямой кишки равняется15 мес. Определение подобного срока надо признать условным.

В связи с делением прямой кишки на три отдела и анатомическими особенностями предложено выделить клиническую картину рака прямой кишки при аноректальном, ампулярном и супраампулярном раке. Вполне понятно, что при любой из этих форм могут наблюдаться одни и те же проявления, но в то же время каждая из них имеет особенности, почему подобное деление рака прямой кишки надо признать оправданным.

Аноректальный рак вскоре начинает распространяться за пределы слизистой оболочки анального канала или выходного отдела заднепроходного отверстия. Изъязвление опухоли и вовлечение в ее инфильтрирующий рост мышечного жома приводят к нарушению акта дефекации, а при вовлечении в опухолевый рост луковичной части уретры- и мочеиспускания. Выделение гноя, слизи и крови из раковой язвы или свищей, образовавшихся вокруг заднепроходного отверстия, усугубляют тяжелое состояние больных.

Ампулярный рак имеет иное течение. Опухоль может длительно ничем не проявляться, если учесть емкость ампулы и возможность свободного роста опухоли в просвет кишки без нарушения ее проходимости. Позднее, когда опухоль достигает значительных размеров, изъязвляется и проходящие твердые каловые массы травмируют ее, акт дефекации сопровождается выделением слизи и крови. При значительном кровотечении ировь может скопиться в ампуле и выделиться наружу, предшествуя выделению кала в момент дефекации или же после нее.

Кровотечение, появление кала с примесью крови, слизи и тноя обычно обращают внимание больных на эти проявления болезни даже если они не причиняют боли. Если же указанные признаки сопровождаются учащенными и болезненными позывами на низ, это начинает тревожить больного, К сожалению, начальные признаки рака прямой кишки нередко связываются больным или окружающими его лицами с геморроем. Этот диагноз кажется больному вполне правдоподобным, особенно когда у него в прошлом был геморрой.

Супраампулярный рак в течение длительного времени ничем не проявляется. Вначале затруднено опорожнение кишечника. Больные, страдающие хроническим запором, колитом, расценивают нарастание затруднения опорожнения кишечника как усиление прежнего заболевания. Иногда больные отмечают чередование запора с поносом.

Для выяснения диагноза вполне достаточно применить простое исследование прямой кишки пальцем. В 9 из 10 случаев этого достаточно для обнаружения опухоли в прямой кишке. Аноректальпые, нижне-, средне- и верхнеампулярные раки доступны для этого метода. Исследование пальцем прямой кишки больного, сидящего на корточках, дает возможность определить опухоль, ее нижний край, даже в тех случаях, когда опухоль располагается на расстоянии 8-10-12 см от заднепроходного отверстия. Доступность прощупывания опухоли увеличивается, если попросить больного натужиться.

Только высокие раки, находящиеся на границе верхнеампу-лярпого отдела с супраампулярной частью кишки, могут быть недосягаемыми для пальцевого исследования. Опухоль, располагающаяся в этой области, обычно имеет скиррозную форму и для ее определения приходится прибегать к ректороманоско-пип, которая все еще производится далеко не всем больным^ обращающимся к врачу с жалобами на кишечный дискомфорт. Так, по данным Л. Д. Островцева (1964), при первом обращении к врачу только у 18(34%) из 54 больных было осуществлено эндоскопическое обследование, причем точный диагноз был установлен у12 человек. При наличии указанных жалоб отпустить больного без ректороманоскопии- непростительная ошибка со стороны врача.

Установленный клинически диагноз рака прямой кишки требует гистологического - под тверждения. Последнее может быть достигнуто с помощью ректоскопии, во время которой конхото-мом берут кусочек опухоли на границе со здоровой слизистой оболочкой. На этом заканчивается амбулаторное обследование.

Описанная выше клиническая картина рака прямой кишки соответствует незапущенным формам опухоли. При значительном прогрессировапии опухолевого роста к указанной картине присоединяется ряд симптомов: боли постоянного или временного характера в крестце, копчике, промежности или пояснице. При прорастанп опухоли в сторону предстательной железы, семенных пузырьков, уретры появляются дизурические явления,

Общее состояние больного в начале заболевания может быть вполне удовлетворительным, но в далеко зашедших случаях наступают похудание, анемия, общая слабость, понижение трудоспособности, раздражительность, бессонница в связи с ложными позывами и постоянными болями.

Клиническое и эндоскопическое обследование дополняется рентгенологическим обследованием прямой кишки. С помощью ирригоскопии удается выяснить ряд важных признаков рака. Рентгенологическое обследование определяет наличие и месторасположение опухоли, размеры дефекта наполнения, сужения просвета киш-

ки, протяженность опухоли, потерю или сохранность стенкой кишки эластичности, изменения и обрывы складок слизистой оболочки, взаимоотношение опухоли с соседними органами, глубину поражения стенки кишки. С помощью ирригоскопии удается обследовать и левую половину толстой кишки, что является важным подспорьем при решении вопроса о возможности выполнения и выбора наиболее целесообразного хирургического метода лечения(.рис. 133).

Дифференцировать рак прямой кишки следует с геморроем, колитом,анальной трещиной, реже с туберкулезом, сифилисом, гонорейной структурой, неспецифической гранулемой на почве инородного тела, доброкачественными опухолями (особенно ворсинчатыми), вторичным прорастанием в кишку рака матки и влагалища, дермоидной кистой, эндометриозом, а также лучевым проктитом. Решающее значение в дифференциации имеет микроскопия биотасированного участка.

По Международной классификацииTNM прямая кишка делится на две области, причем опухоль следует относить к той области, где находится большая ее часть: а) прямая кишка над переходной складкой брюшины; б) прямая кишка под переходной складкой брюшины.

Т - первичная опухоль

Т1 - опухоль, занимающая "/з или менее длины или окружности прямой кишки и неин фильтрирующая мышечный слой.

Т2 - опухоль, занимающая более "/з, но не более половины длины или окружности прямой кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничения смсщаемости кишки.

ТЗ - опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой кишки или вызывающая ограничения смещаемости, но не распространяющаяся на соседние структуры.

Т4 - опухоль, распространяющаяся на соседние структуры.

N - регионарные лимфатические узлы

NX- поскольку оценить состояние интраабдоминальных лимфатических узлов не представляется возможным, следует использовать. категорию NX, которая может быть дополнена данными гистологического исследования, например NXили NX+.

М - отдаленные метастазы

МО - нет признаков отделанных метастазов.