Операция при повреждении мочевого пузыря. Санация и дренирование брюшной полости

На правах рукописи

АЛОНЦЕВА

Наталья Николаевна

ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

г. Петрозаводск – 2006

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Научный руководитель:

Дуданов

медицинских наук, профессор Иван Петрович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович

доктор медицинских наук,

доцент Фетюков Алексей Иванович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «___»___________________2006 года в ___ часов на заседании диссертационного совета К 212.190.06 при Петрозаводском государственном университете по адресу: 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Петрозаводского государственного университета.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Карапетян Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дренирование (франц. drainer – дренировать) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу отделяемого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела.

Дренирование брюшной полости (ДБП) является частым, необходимым и важным завершающим этапом многих операций, а иногда и основным методом оперативного вмешательства (Власов А. А., 2004; Кемеров С. В., 2005; Костюченко К. В., 2005). История лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости свидетельствует, что без дренирования в ряде случаев не обойтись. Правильно поставленные показания и техника выполнения могут существенно повлиять на исход лечения (Поляков Н. Г., 1998; Жебровский В. В., 2000). Отсутствие у исследователей единодушия в решении многих вопросов ДБП (показаниях, цели, техники, эффективности, осложнениях) делает эту проблему крайне актуальной.

В клинической практике существует четко установившееся правило техники оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, таких как абсцессы, флегмоны, гнойные затеки подкожной и межмышечной клетчатки. Для этого выполняют широкое вскрытие очага воспаления; иссечение гнойно-некротических участков тканей; дренирование раны через место вскрытия гнойника, а при глубоких ранах – создание дополнительных путей оттока (Савельев В. С., 1967; Каншин Н. Н., 1997; Щетинин В. С., 1997). Оставляемые дренажи в этих случаях способствуют созданию путей свободного оттока гнойной жидкости и создают препятствие слипанию поверхностных участков раны до полного очищения и выполнения ее грануляциями. Такие общепринятые положения дренирования гнойных участков мягких тканей многие клиницисты используют при дренировании гнойных процессов в брюшной полости.

Иногда у хирурга при выполнении лапаротомии по поводу гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости (деструктивный аппендицит, холецистит, перфорация полых органов, непроходимость кишечника, перитонит и др.) после удаления источника заболевания и промывания брюшной полости нет полной уверенности в достаточности проведенной санации. Вполне естественно возникает вопрос о необходимости дренирования брюшной полости. В литературе эта проблема освещена недостаточно. Чаще авторы в своих статьях пишут коротко, вскользь «необходимо дренирование брюшной полости», не указывая цель, задачу, технику выполнения (Струков В. И., 1965; Хряков А. С., 2005; Linder M. M., 1987). В клинической практике во многих лечебных подразделениях дренирование брюшной полости используется довольно часто (20-50%) и эта тенденция сохраняется. В литературе дискуссии о целесообразности дренирования брюшной полости продолжаются до настоящего времени (Журихин А. А., 2000; Карякин А. М., 2000; Мишин В. Ю., 2002; Багненко С. Ф., 2003; Плечов В. В., 2003).

Сложными и нерешенными до настоящего времени остаются вопросы показаний и техники дренирования брюшной полости. Кроме того, при дренировании брюшной полости следует знать и об отрицательных сторонах дренажа, уметь сопоставлять целесообразность и эффективность данной лечебной тактики.

Цель исследования: совершенствовать показания к дренированию брюшной полости с использованием более эффективных и безопасных методов, разработать алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Задачи исследования:

Оценить эффективность использования пассивного перчаточно-трубчатого дренажа, используемого для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости.
Изучить обоснованность частого дренирования брюшной полости с профилактической целью.
Уточнить показания к дренированию брюшной полости с лечебной целью.
Предложить более эффективные и безопасные методы дренирования брюшной полости.
Оценить эффективность малоинвазивных методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Научная новизна. Совершенствованы показания к дренированию брюшной полости, как с профилактической, так и лечебной целью, разработанные на основании анализа клинического материала за период с 1995 по 2004 гг. Это позволяет уменьшить число дренирований и в то же время не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений.

Проведен анализ дренирования брюшной полости с профилактической целью и доказано, что оно непосредственно не влияет на исход лечения, имеет относительные (необязательные) показания.

При исследовании доказано, что используемый дренаж может стать источником послеоперационных осложнений.

Предложен алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, предусматривающий рациональное использование инструментальных методов в соответствии с предполагаемым осложнением.

Научная и практическая значимость работы:

В результате исследования выявлено, что дренирование брюшной полости выполняется часто и в большинстве случаев имеет сомнительные показания. На основании изучения исходов операций с дренированием брюшной полости при лечении гнойно-воспалительных заболеваний были разработаны показания к дренированию. Их использование позволило снизить количество необоснованных дренирований, связанных с ними осложнений и повторных операций, улучшить качество жизни больных. Предложенный алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений способствовал уменьшению временных затрат за счет устранения дублирования дополнительных методов исследования. По теме диссертации 25.10.05 г. за №1116 было зарегистрировано и принято к использованию рационализаторское предложение «Лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости»; № 1117 – «Способ сбора крови для реинфузий при лапароскопии». Результаты исследований используются в практической деятельности хирургических отделений МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Петрозаводска, в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета, включены в программу практических занятий врачей-интернов и клинических ординаторов.

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Пассивная функция перчаточно-трубчатого дренажа, используемого с целью профилактики гнойных осложнений, неэффективна и чревата развитием различных осложнений. Необходимо отказаться от частого ДБП с целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений из-за редкости развития последних и малой эффективности используемого метода.

2. Пассивные дренажи, используемые для дренирования брюшной полости с профилактической и лечебной целью, нередко вызывают послеоперационные осложнения. Существенно улучшить профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений возможно за счет эффективного, простого и безопасного метода – адекватной санации брюшной полости.

3. Множественные активные (вакуумные) дренажи более эффективный и безопасный метод дренирования брюшной полости с профилактической целью.

4. Предпочтение для диагностики возможных ранних послеоперационных осложнений нужно отдавать неинвазивным и малоинвазивным методам исследования, а в сомнительных случаях – применять диагностическую лапароскопию.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 статей в рецензируемых научно-практических журналах. Основные положения диссертации доложены на VI научно-практической конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2000); на VIII итоговой научно-практической конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2002); на Российской научно-практической конференции хирургов (Кондопога, 2002), на IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата» (Кондопога, 2003), на X научно-практической по конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2004) и на XI научно-практической конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больницa скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и включает 33 таблицы, 13 рисунков, 1 схему. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 248 источников, в том числе 203 отечественных и 45 – иностранных.

Материалы и методы исследования

Клинический материал. Исследование проводилось на базе МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (БСМП) г. Петрозаводска. Изучены результаты обследования и лечения 8719 (57,5%) пациентов, оперированных на органах брюшной полости по поводу различных видов патологии за период с 1995 по 2004 г. (из 15158 (100%) оперированных в период с 1995 г. по 2004 г.). Возраст больных колебался от 15 до 94 лет и в среднем составил 39±2,1 года. Среди больных 6800 (78%) составили пациенты в возрасте от 15 до 60 лет, старше 60 лет – 1919 (22%). Из них 5109 (58,6%) мужчин, 3610 (41,4%) женщин.

В течение первых суток от начала заболевания госпитализировано 8029 (92%) пациентов, позже 24 часов – 690 (8%) пациентов. Все больные разделены на группы по нозологическим формам. В плановом порядке оперировано 1994 (22,2%) пациента. Дренирование брюшной полости выполнялось во всех случаях с профилактической целью.

Проанализированы результаты лечения 334 пациентов с ранними послеопераци-онными внутрибрюшными осложнениями:

129 (38,5%) больных с абсцессами брюшной полости, возникшими в послеоперационном периоде;
120 (35,8%) больных с распространенным перитонитом;
45 (13,5%) больных с кишечной непроходимостью;
14 (4,2%) – с кишечными свищами;
13 (3,9%) больных с внутрибрюшным кровотечением;
13 (3,9%) – с эвентрациями, а так же
23 (6,9%) – с летальными исходами.

Методы обследования больных. Показания к дренированию брюшной полости с лечебной или профилактической целью были основаны на данных анамнеза, характера заболевания, клинического осмотра, лабораторных данных, результатах ревизии органов брюшной полости во время операции.

Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики больным с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями брюшной полости в качестве основного метода использовалась лапароскопия.

Клинические группы. Больные были разделены на 2 клинические группы. Первую группу составили пациенты, которым выполнялись оперативные вмешательства в период с 1995 по 1999 г. С 2000 г. в БСМП г. Петрозаводска были пересмотрены задачи и показания к ДБП, проводилась работа по снижению выполнения дренирования брюшной полости. Больные, которых оперировали в период с 2000 по 2004 гг. составили вторую клиническую группу. Клинические группы исследуемых пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические группы исследуемых пациентов.

Патология	первая группа			вторая группа
	кол-во боль-ных (n)	кол-во ДБП		кол-во боль- ных (n)	кол-во ДБП
	кол-во боль-ных (n)	n	%	кол-во боль- ных (n)	n	%
Аппендицит	1687	341	20,2	1528	117	7,7
Осложненные формы язвенной болезни	572	214	37,3	484	97	20
Хроническая язва желудка	31	25	80,5	23	4	17,4
Перитонит	392	387	98,6	324	234	72,1
Травма брюшной полости	194	87	44,8	210	68	32,4
Непроходимость кишечника	132	96	72,7	139	41	29,5
Патология органов малого таза	44	38	86,4	63	28	44,4
Прочие	98	70	71,3	106	52	49
Всего:	3150	1258	39,8	2877	641	22,3

В ходе работы был проведен сравнительный анализ макроскопических изменений брюшной полости и результатов бактериологического исследования за период 1995 по 2004 гг. Изучена частота расхождения интраоперационного описания состояния брюшной полости и результатов посевов ее экссудата. Проанализирована эффективность частого дренирования во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Усовершенствованы методы профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что позволило снизить число дренирований, а в некоторых случаях отказаться. Выполнен сравнительный анализ послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в исследуемых клинических группах.

Статистическая обработка результатов. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дренирование брюшной полости – один из методов профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений. Чаще всего ДБП выполняется у больных, оперированных по экстренным и срочным показаниям. Нами изучены результаты лечения больных с наиболее часто встречаемыми заболеваниями, при которых выполняется ДБП.

Дренирование брюшной полости при остром аппендиците. Изучены результаты лечения больных, оперированных по поводу острого аппендицита за период 1995-2004 гг. За период 1995-1999 гг. оперировано 1687 больных. Они составили первую группу исследования. Из них 1502 пациента оперированы по поводу острого аппендицита без перитонита; с ограниченным перитонитом – 175; с разлитым гнойным перитонитом – 10 больных. При неосложненном течении острого аппендицита ДБП выполнялось у 52 (12%) больных; с ограниченным перитонитом – у 175 (100%); с разлитым гнойным перитонитом – у 10 (100%). Основной целью ДБП являлось уменьшение числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости. Для дренирования брюшной полости использовался перчаточно-трубчатый дренаж (три красных резиновых трубки, окутанные перчаточной резиной).

Вторая изучаемая группа включала 1528 больных, оперированных в 2000-2004 гг. Из этой группы 1399 пациентов оперированы по поводу острого аппендицита без явлений перитонита; 122 – с ограниченным перитонитом; 7 – с разлитым перитонитом. За это время в БСМП проводилась работа по снижению количества ДБП и изменению техники дренирования. С 2000 г. в клинике стали значительно реже использовать перчаточно-трубчатый дренаж, перейдя на силиконовые, многоканальные трубки для пассивного и активного дренирования, которые в случае необходимости применяли и как проводники при лапароскопии. При неосложненном остром аппендиците ДБП выполняли в 1,5% случаев, в первой группе – 16%. При ограниченном перитоните ДБП во второй изучаемой группе было выполнено в 45% случаев, в первой – 100%.

Снижение числа ДБП не привело к росту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Пациенты выписывались на 5-7 сутки после операции, в то время как пребывание больных, которым выполнялось ДБП, составляло в среднем 16дней.

При выполнении оперативных вмешательств основой профилактики послеоперационных осложнений явилась тщательная санация брюшной полости.

ДБП с профилактической целью при закрытых и открытых травмах живота. Изучены результаты лечения 404 пациентов, лечившихся по поводу закрытых и открытых травм брюшной полости в период с 1995 по 2004 г. Оперативные вмешательства были выполнены 376 (93%) пострадавшим в течение 6 часов с момента получения травмы. С разлитым серозно-гнойным и гнойным перитонитом было 28 больных (6,9%).

Дренирование брюшной полости после операции выполнено 155 (38,4%) больным.

В 98 (24,3%) случаях во время ревизии органов брюшной полости повреждений не выявлено. При этом в 45 случаях выполнено ДБП (45,9%). У 306 пострадавших при операции выявлены повреждения внутренних органов, в 110 (35,8%) случаях выполнялось ДБП. Анализ результатов свидетельствует о том, что ДПБ при травме живота в большей части случаев выполнялось с профилактической целью.

За последние годы (2000-2005 гг.) пересмотр показаний к дренированию брюшной полости позволил нам снизить количество ДБП, при травмах живота с 54,7% в 1995 г. до 25,3% в 2004 г. Проанализировав результаты лечения данной группы больных, мы установили, что снижение числа дренирований не привело к росту послеоперационных внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений.

ДБП с профилактической целью после лапаротомий по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. За 1995-2004 гг. по экстренным показаниям оперировано 1056 больных с осложненными формами язвенной болезни. В первой группе оперировано по поводу данной патологии 572 больных, из них у 213 (37,3%) пациентов определены показания к ДБП, как с лечебной, так и с профилактической целью. Во второй группе по поводу осложненных форм язвенной болезни оперировано 484 пациента, ДБП было выполнено у 96 (20%).

928 (88%) больных с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, с гастродуоденальным кровотечением в основном были оперированы в течение 6 часов от начала заболевания. 255 (24%) больных – в период от 6 до 12 часов от начала заболевания. Оперированных в сроки от 12 до 24 часов от начала заболевания было 95 (9%) человека. 33 (3%) были доставлены в стационар позже 24 часов от момента заболевания. ДБП у последней группы выполнялось с лечебной целью и имело жизненные показания. Резекция желудка выполнена 675 (64%) больным. 348 (33%) – выполнялось ушивание перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки.

Абсцессы брюшной полости возникли у 40 (3,8%) больных из 1056 оперированных.

После «чистых» 442 операций, к которым относится резекция желудка при гастродуоденальных кровотечениях ДБП выполнено у 80 больных (18%), абсцессы брюшной полости возникли у 10 (2,3%). У 233 больных с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки была выполнена резекция желудка. Перитонита не было, однако дренирование выполнено у 79 больных (34%), абсцессы брюшной полости возникли у 6 (2,6%). При этих операциях показания к дренированию имели профилактическую цель.

ДБП с лечебной целью выполнено 126 пациентам с перфоративными язвами желудка и 12-перстной кишки в связи с поздним обращением в стационар и развившимся у них перитонитом. В этих случаях в послеоперационном периоде была продолжена борьба с распространенным гнойным процессом. С этой целью выполнялись программированная лапаростомия, чрездренажная закрытая лапароскопическая санация брюшной полости. При выполнении ДБП у больных с распространенным гнойным перитонитом вводили дренажи к «излюбленным» местам скопления гноя. Абсцессы брюшной полости возникли в 8 (2,1%) случаях.

У больных, оперированных с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки до 12 часов с момента заболевания, ДБП выполнялось в 41% случаев у больных первой группы. В последние годы число ДБП уменьшилось в 4 раза.

Из 226 больных, которым в период 1995-1999 гг. выполнялась резекция желудка по поводу гастродуоденального кровотечения, ДБП выполнено в 51 (22,6%)случае. Во второй исследуемый период из 216 больных с резекцией желудка по поводу гастродуоденального кровотечения ДБП выполнено в 33 (15,3%) случаях.

В начальный период исследования у 128 больных с резекцией желудка по поводу перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки дренирование выполнено в 55 (43%) случаях. Во второй группе из 105 больных, оперированных по поводу перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки, ДБП выполнено у 24 (23%). И это не привело к увеличению числа гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Во время исследования было установлено, что причиной возможного возникновения абсцессов брюшной полости явились недостаточная санация брюшной полости во время операции либо отсутствие антибактериальной профилактики.

ДБП у больных с перитонитом. Из 15158 больных, оперированных за исследуемый период, у 716 (4,7%) был диагностирован перитонит.

590 (82,3%) пациентов оперировано с ограниченным перитонитом: за период 1995-1999 гг. – 325 больных и за период 2000-2004 гг. – 265. Поступили в стационар до 12 часов от начала заболевания 295 (50%); от 12 до 24 часов 252 (42,7%); позже 24 часов - 43 (7,3%) пациента этой группы.

126 (17,7%) пациентов с разлитым гнойным перитонитом.

При выполнении лапаротомии по поводу гнойно-воспалительной патологии после удаления источника заболевания и промывания брюшной полости, не надеясь на эффективность выполненной санации, хирурги ставили показания к дренированию. За период 1995-1999 гг. ДБП у больных с ограниченным перитонитом применялось у 320 (98%) пациентов из 325. Во второй период исследования количество ДБП значительно снизилось: до 175 (58%) случаев из 265.

Число ДБП при ограниченном перитоните, причиной которого явилась перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки, с 83% уменьшилось до 13%. Отмечено снижение количества дренирований брюшной полости у пациентов с травмой со 100% в начале нашего исследования до 20% в последующем. При наиболее часто встречаемой патологии, а именно при остром аппендиците – со 100 до 61%. При непроходимости кишечника число дренирований брюшной полости снизилось до 66% по сравнению со 100% в начальный период исследования. Уменьшение числа дренирований не привело к увеличению числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости.

ДБП с профилактической целью в связи с большим разнообразием клинических ситуаций, при которых оно может быть применено, а также с тем, что этот метод непосредственно не влияет на исход лечения основного заболевания, имеет относительные (необязательные) показания.

Дренажи при ненадежно наложенных швах желудочно-кишечного тракта логически необходимы и, по мнению многих клиницистов, оправданны. Однако этот метод не всегда эффективен в связи с возможным закрытием просвета трубки, распространением кишечного содержимого не в дренаж, а чаще в свободную брюшную полость. Нельзя также исключить возможность вторичного инфицирования через трубку и увеличения числа спаек. Дренаж хорошо выполняет свою функцию после операций на желчном пузыре и желчных протоках, при панкреатитах – в этих случаях дренирование выполнялось в 100% случаев (у 2562 больных).

Показания для дренирования с целью профилактики образования гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости у больных с ограниченным и распространенным перитонитом во многом зависит от тяжести местного гнойно-деструктивного процесса. Дренирование с профилактической целью у больных с ограниченным или распространенным серозным, серозно-фибринозным перитонитом носит относительный характер. ДБП с ПЦ может быть выполнено при:

1) ограниченном перитоните;

распространенном серозном, серозно-гнойном перитоните;
после холецистэктомий и наложении шва на желчные протоки;
опасности несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта;
остановленном крово- или желчеистечении из паренхиматозных органов.

В двух случаях, задачей дренирования являлась профилактика формирования абсцессов в «излюбленных» местах скопления гноя в брюшной полости. Для этого дренирование выполняется трубкой диаметром 0,8-1,0 см, которая устанавливается к ложу источника, либо одной трубкой диаметром 1,0 см в область малого таза, боковые отделы, подпеченочное и поддиафрагмальное пространства. В остальных случаях задачей ДБП является создание путей оттока из брюшной полости кишечного содержимого, желчи, крови, воспалительного экссудата, которые могут быть следствием несостоятельности шва. Для этой цели дренажную трубку диаметром 0,3-0,5 см подводят к месту возможного источника.

Группу больных с распространенным гнойным перитонитом составили 126 (17,7%) человек из 716. Целью ДБП данной группы пациентов было продолжение лечения в послеоперационном периоде. Дренирование с лечебной целью показано при:

1) абсцессах брюшной полости;

гнойно-некротических изменениях в поджелудочной железе и гнойно-воспалительных процессах в забрюшинном пространстве, распаде опухолей, опухолях при невозможности их удаления;
травме паренхиматозных органов при невозможности радикального вмешательства;
кровотечении из аррозивных сосудов воспаленных некротических тканей;
распространенном гнойном перитоните.

В первом и во втором случаях задачей дренирования является создание путей оттока гнойно-воспалительного экссудата. Для этого в зависимости от локализации используют одну-две трубки диаметром 1,0 см. В третьем и четвертом случаях задачей дренирования является тампонирование места капиллярного или паренхиматозного кровотечения. При распространенном серозно-гнойном и гнойном перитоните целью ДБП в послеоперационном периоде является продолжение борьбы с распространенным гнойным процессом. Для этого используются множественные активные (вакуумные) дренажи, программированная лапаростомия, чрездренажная закрытая лапароскопическая активная санация брюшной полости. При ДБП учитывали вирулентность микрофлоры, распространенность и длительность гнойно-воспалительного заболевания.

Послеоперационные абсцессы брюшной полости и оценка их профилактики

Из 8690 экстренно оперированных больных ДБП с целью профилактики послеоперационных абсцессов проведено у 2873, что составило 33,1%. Из 6468 больных после плановых оперативных вмешательств ДБП выполнялось у 1579 пациентов (24,3%) (табл. 2).

Таблица 2

Экстренные и плановые оперативные вмешательства и число ДБП с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости

Год	Экстренные операции			Плановые операции
	n	кол-во ДБП		n	кол-во ДБП
	n	n	(%)	n	n	(%)
1995	935	354	37,9	603	189	31,2
1996	870	338	38,9	648	224	34,6
1997	884	362	41	685	210	30,7
1998	821	349	42,5	634	206	32,5
1999	859	351	40,9	698	208	29,8
2000	808	284	35	622	192	30,9
2001	754	253	33,6	676	107	15,7
2002	981	201	20,5	603	83	13,8
2003	876	198	22,5	658	88	13,4
2004	902	183	20,1	641	72	11,1
Всего	8690	2873	33,1	6468	1579	24,3

По результатам исследования, ДБП с профилактической целью в последние годы применялось значительно реже. У больных, оперированных в плановом порядке, число дренирований снизилось с 30,9% до 11,1%, то есть в 2,8 раза. У пациентов, оперированных по срочным показаниям, с 40,9 до 20,1%, то есть в 2 раза. В то же время это не привело к увеличению числа послеоперационных осложнений. Из 15158 оперированных больных за 10 лет в послеоперационном периоде развились абсцессы брюшной полости у 129 (0,8%). Осложнения развивались на 10-20-е сутки после операции.

При этом установлено, что у 39 больных при ДБП во время первой операции абсцессы брюшной полости сформировались в дренируемых областях. У другой группы больных абсцессы были в разных анатомических областях брюшной полости. В общей сложности из 68 сформировавшихся абсцессов малого таза дренирование выполнялось после первой операции у 18. Подпеченочные абсцессы образовались у 49 больных, дренирование этой области выполнено у 21. Поддиафрагмальные абсцессы возникли в 48 случаях, дренирование выполнялось в 6. В 32 случаях имели место послеоперационные межкишечные абсцессы брюшной полости. Абсцессы брюшной полости за первый период исследования сформировались у 69 больных (0,84%), за второй – у 60 (0,74%).

Таким образом, в результате исследования установлено, что абсцессы возникали во всех отделах брюшной полости, без какой либо закономерности, в том числе и в местах дренирования и снижение числа ДБП с профилактической целью не привело к увеличению числа осложнений. Это свидетельствует о сомнительных возможностях пассивного дренажа. Зависимость образования абсцессов брюшной полости от основной патологии, места их дренирования представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота и локализация развившихся абсцессов в зависимости от основной патологии

и ранее выполненного ДБП

Характер патологии	n	Локализация абсцессов
		малый таз		подпече-ночный		поддиафраг-мальный		межки- шечный
		кол-во абсцессов	кол-во ДБП	кол-во абсцессов	кол-во ДБП	кол-во абсцессов	кол-во ДБП	кол-во абсцессов	кол-во ДБП
Травма живота	20	15	1	8	1	5	2	6	0
Острый аппендицит	18	16	7	3	1	3	0	7	0
Перфоративная язва	18	8	3	7	2	6	0	5	0
Непроходимость кишечника	18	8	5	3	2	6	4	5	0
Острый холецистит	16	5	0	9	9	4	0	2	0
Гастродуоденальное кровотечние	16	5	2	9	2	10	0	3	0
Хроническая язва желудка	6	2	0	2	2	6	0	0	0
Хронический холецистит	6	2	0	4	4	2	0	0	0
Другие	11	7	0	4	0	6	0	5	0
Всего	129	68	18	49	23	48	6	33	0

Роль санации брюшной полости в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости у большинства больных возникали как осложнение различных заболеваний. Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости выполняли у 740 пациентов.

По результатам исследования, у 195 больных при наличии экссудата в брюшной полости микробного роста не наблюдали, единичный рост микроорганизмов – у 242, множественный – у 118. Анализ результатов исследования показал, что ведущую роль в инфицировании брюшной полости играет кишечная палочка. В начальных стадиях заболевания во время операции имелся желтоватый выпот, без примеси фибрина. Характер экссудата соответствовал серозному перитониту. При бактериологическом исследовании микробный рост не наблюдался или был единичным. Повышение содержания фибрина в серозном экссудате свидетельствует о серозно-фибринозном перитоните. При микроскопическом исследовании этой группы больных наблюдали единичный рост микроорганизмов. В зависимости от источника экссудат мог иметь характерный колибациллярный или гнилостный запах. Такой характер экссудата соответствовал гнойному перитониту с множественным бактериальным ростом при исследовании.

В послеоперационном периоде у этой группы больных возникли осложнения:

абсцессы брюшной полости – у 72 больных; предварительное дренирование во время первой операции выполнялось в 32 (44,4%) случаях;
послеоперационный перитонит – у 58 больных; после выполнения дренирования в 45 (77,6%) случаях;
ранняя спаечная непроходимость кишечника – у 40 больных, дренирование после первой операции выполнялось в 27 (67,5%) случаях;
эвентрация – у 4 больных после дренирования брюшной полости.
кишечные свищи – у 3 больных, через раны после дренирования брюшной полости.

Одной из основных причин послеоперационных осложнений является недостаточная санация брюшной полости. Если во время операции экссудат не удалялся полностью или оставались фибринозные наложения на брюшине, то в послеоперационном периоде могли сформироваться инфильтраты с последующим их абсцедированием. Дренирование брюшной полости в данной группе выполнялось 498 (67,3%) больным из 740. Только у 118 (16%) наблюдали множественный бактериальный рост. В этих случаях ДБП выполняется с лечебной целью.

Таким образом, основными моментами в профилактике послеоперационных осложнений являются санация брюшной полости и внутривенная антибактериальная профилактика независимо от характера патологии и способа выполнения операции.

Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Изучены результаты лечения 334 (2,2%) пациентов из 15158 оперированных за исследуемый период, у которых в раннем послеоперационном периоде возникли внутрибрюшные осложнения. Повторные оперативные вмешательства выполнены 311 (2%) больным. Следует отметить, что 297 (88,9%) больным первичное оперативное вмешательство выполнялось по экстренным и срочным показаниям, 37 (11,1%) – после плановых оперативных вмешательств.

Внутрибрюшные осложнения, по поводу которых повторно производилось оперативное лечение, были следующие: абсцессы брюшной полости – у 129 больных; распространенный перитонит – у 120; кишечная непроходимость – у 45; кишечные свищи – у 14; эвентрация органов брюшной полости – у 13; внутрибрюшное кровотечения – у 13.

У 23 больных с имевшимся послеоперационным осложнением повторное вмешательство не выполнялось. Летальные исходы наступили у всех пациентов. Основной причиной смерти у 10 больных был рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, у 5 – распространенный перитонит при позднем поступлении больного в стационар, у 3 – тромбоз мезентериальных сосудов с гангреной тонкой кишки, у 3 – массивное внутрибрюшное кровотечение. Другими причинами, по которым осложнение не распознано, были: инфаркт миокарда – у 5 больных, пневмония – у 2, острое нарушение мозгового кровообращения – у 1.

Основными методами лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений были релапаротомия, миниинвазивные вмешательства, которые при определенных показаниях являлись альтернативой релапаротомии. Всего выполнено 338 вмешательств, 27 пациентам релапаротомия выполнялась дважды. Проанализированы результаты 204 лапароскопий с целью диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Наиболее простым и удобным техническим решением для проведения контрольной динамической лапароскопии стало применение силиконового дренажа, установленного при оперативном вмешательстве в околопупочной области и используемого в качестве проводника троакара.

Показания к релапаротомии по данным лапароскопии определены 50 больным. Лапароскопически у них определялись: прямые или косвенные признаки несостоятельности швов анастомозов; перфорация или некроз полого органа; распространенный гнойный перитонит; множественные спайки в брюшной полости с образованием выраженных деформаций тонкой кишки; продолжающееся интенсивное кровотечение.

У 57 больных лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений выполняли с использованием лапароскопического метода: при послеоперационном перитоните – у 28; абсцессе брюшной полости – у 20; внутрибрюшном кровотечении – у 4; кишечной непроходимость – у 4; эвентрации органов брюшной полости – у 1 больного. При распространенном послеоперационном перитоните 28 больным производили лапароскопическую санацию брюшной полости. Всего выполнено 32 санации. В зависимости от тяжести воспалительного процесса количество операций у одного больного составило от 1 до 4. Прогрессирование патологического процесса обусловило необходимость выполнения релапаротомии лишь в двух случаях. Лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости произведено 20 больным. В среднем при абсцессах брюшной полости требовались 2 санационные лапароскопии. Благоприятный результат получен у 19 пациентов. Летальный исход наступил у 1 больной в связи с рецидивирующим аррозивным кровотечением, явившимся показаниям к многократной релапаротомии. Лапароскопический гемостаз выполнен 4 больным с внутрибрюшным кровотечением. Ранняя спаечная послеоперационная кишечная непроходимость у 4 пациентов устранена лапароскопическим методом. При эвентрации большого сальника в дренажную рану произведена его лапароскопическая резекция.

У 72 больных после повторных оперативных вмешательств имелись различные осложнения. Наиболее часто возникало нагноение послеоперационной раны – у 38, в том числе в сочетании с эвентрацией кишечника – у 9 пациентов. Возникновение кишечных свищей отмечено – у 7, пневмония – у 8, желудочно-кишечное кровотечение – у 5. Различные нарушения сердечной деятельности – у 29 больных, острая почечная недостаточность – у 9, печеночная – у 6. Указанные осложнения определили необходимость изменения хирургической тактики и коррекции проводимого лечения.

Как видно из исследованного материала, ранние послеоперационные осложнения сопровождаются длительным нахождением пациента в стационаре, высокой летальностью. Развитие миниинвазивных методов диагностики и лечения, в частности использование универсального, относительно безопасного лапароскопического метода, позволяет улучшить результаты лечения патологии раннего послеоперационного периода и уменьшить число дренирований брюшной полости с профилактической целью, а при необходимости – активно воздействовать на патологический очаг.

По результатам исследований предложен алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (схема 1).

Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Алгоритм предполагает активную тактику диагностики возникших осложнений и рациональное использование дополнительных методов исследования за счет устранения дублирования дополнительных методов исследования

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов применения пассивного перчаточно-трубчатого дренажа с целью профилактики гнойных послеоперационных осложнений выявил ряд серьезных недостатков:

объемный и грубый дренаж, оставленный в брюшной полости в течение 3-5 суток, становится причиной спаечной непроходимости кишечника;
дренажи и раны после их использования являются причиной эвентрации, формирования кишечных свищей;
дренажи являются источником вторичного инфицирования, а также
причиной формирования послеоперационных вентральных грыж.

2. Дренирование брюшной полости с профилактической целью имеет относительные показания. Оно выполняется при:

ограниченном перитоните;
распространенном серозном, серозно-фибринозном перитоните;
операциях на желчном пузыре и желчных протоках;
сомнениях в состоятельности швов желудочно-кишечного тракта;
травме паренхиматозных органов, даже при остановленном кровотечении.

3. Для создания путей оттока гнойно-воспалительного экссудата выполняется дренирование брюшной полости с лечебной целью. При капиллярном и паренхиматозном кровотечении дренирование в сочетании с тампонадой является методом контроля остановки кровотечения. Оно показано при:

абсцессах брюшной полости;
гнойно-некротических процессах в поджелудочной железе, в опухолях и тканях при невозможности их удаления;
при травмах паренхиматозных органов и невозможности радикального вмешательства;
при кровотечении из аррозивных сосудов воспалительных некротических тканей, где источник кровотечения трудно дифференцировать;
при распространенном серозно-гнойном, гнойном перитоните.

4. С целью профилактики и лечения послеоперационных внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений используются множественные активные дренажи в течение 1-2 суток или чрездренажная закрытая лапароскопическая санация брюшной полости. Для дренирования с лечебной целью используется одна или две силиконовые, рентгенконтрастные трубки диаметром 8-10 мм; для дренирования брюшной полости с профилактической целью – диаметром 3-5 мм.

5. Основой профилактики послеоперационных осложнений являются:

антибактериальная профилактика;
адекватная техника оперативного вмешательства;
полноценная санация брюшной полости.

ДБП всегда должно выполняться по показаниям.
При дренировании брюшной полости следует учитывать длительность и распространенность гнойно-воспалительного процесса, вирулентность микрофлоры.
Основой профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений являются тщательная санация брюшной полости и хорошая техника операции, антибактериальная профилактика до или во время операции.
Для диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений показано использование дополнительных методов исследования в соответствии с предполагаемым осложнением.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Алонцева, Н. Н. Послеоперационные абсцессы брюшной полости. Причины. Оценка эффективности их профилактики / Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин // Дренирование в хирургии: Матер. VI научно-практ. конф. по экстренной хирургии. – Петрозаводск. 2000. – С. 3-5.
Алонцева, Н. Н. Особенности вскрытия и дренирования аппендикулярных абсцессов / Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин, А. А. Богданец, [и др.] // Дренирование в хирургии: Матер. VI научно-практ. конф. по экстренной хирургии – Петрозаводск. 2000. – С.41-44.
Алонцева Н. Н. О стандартном подходе к дренированию брюшной полости с гнойным процессом / А. М. Меженин, И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева, Ю. В. Андреев // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Матер. юбилейной научно-практической конференции, посв. 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Санкт-Петербург. 2001. – С. 116–119.
Алонцева, Н.Н. Оценка эффективности дренирования брюшной полости / И. П. Дуданов,

А. М. Меженин, Г. А. Шаршавицкий, Ю. В. Андреев, Н. Н. Алонцева, В. Е. Соболев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2001. – Т. 160. № 1. – С. 63-66.

Алонцева, Н. Н. Технические возможности пассивного дренажа в брюшной полости с целью профилактики гнойных осложнений / Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин, Ю. В. Андреев, И. П. Дуданов // Мед. акад. журнал. – 2002. – Т. 2. № 2. – Приложение. 2. – С. 4-5.
Алонцева, Н. Н. Стандарты диагностики послеоперационных абсцессов в брюшной

полости и оценка эффективности их профилактики / И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин // Мед. акад. журнал. – 2002. – Т. 2. № 2. – Приложение 2. – С. 67-68.

Алонцева, Н. Н. Нужно ли часто дренировать брюшную полость с профилактической целью при операциях по поводу травмы живота / Н. Н. Алонцева, И. П. Дуданов, А. М. Меженин // Мед. акад. журнал. – 2003. – Т. 3. № 2. – Приложение. 3. – С. 14-16.
Алонцева, Н. Н. Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных пожилого и старческого возраста / В. Е. Соболев, Н. Н. Алонцева, А. Л. Расюкевич // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2004. – Т. 163. № 4. – С. 49-53.
Алонцева, Н. Н. Дренирование в ургентной хирургии брюшной полости / Н. Н. Алонцева, Ю. В. Андреев // Экстренная хирургия в преклонном и старческом возрасте: матер. X научно-практ. конф. Хирургов. – Петрозаводск. 2004. – С. 6-7.
Алонцева, Н. Н. Выбор метода оперативного вмешательства при травме двенадцатиперстной кишки / Ю. В. Андреев, А. Л. Расюкевич, Н. Н. Алонцева // Мед. акад. журнал. – 2005. – Т. 5. № 2. – Приложение 6. – С. 42-44.
Алонцева, Н. Н. Роль лапароскопии в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений / В. Е. Соболев, И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2005. – Т. 164. № 1. – С. 95-99.

В Европейской клинике хирургии и онкологии проходят лечение тяжелые пациенты с соматическими и раковыми заболеваниями. Каждый больной получает самую лучшую медицинскую помощь на уровне западных стандартов и даже если радикально решить проблему нельзя, делается все возможное для улучшения самочувствия человека и продления его жизни.

Одним из серьезных осложнений многих заболеваний является асцит, который порою бывает очень устойчив к консервативному лечению и в этом случае приходится прибегать к инвазивным манипуляциям.

Асцит провоцирует выраженную дыхательную недостаточность и болевые ощущения в брюшной полости и, следовательно, от него необходимо избавляться.

Врачи Европейской клиники освоили самые современные методы лечения асцита и поступившие сюда люди могут рассчитывать на быструю нормализацию своего состояния не только в отношении основного заболевания, но по всем имеющимся осложнениям.

Образование асцита

Небольшое количество жидкости содержится в брюшной полости здорового человека, но она постоянно удаляется через систему лимфатических сосудов. Если объем асцита не превышает 500 мл, то он субъективно никак не ощущается. При ряде заболеваний его выработка бывает настолько интенсивной, что количество жидкости может превышать 10 литров. Тогда говорят о напряженном асците.

Подобный асцит может образовываться при сердечной недостаточности, когда сердце испытывает трудности с перекачиванием имеющегося объема крови, например, на фоне постинфарктного кардиосклероза или миокардита.

В этой ситуации упор в лечении делается на стимуляцию работы миокарда посредством сердечных гликозидов и снижение венозного возврата, что возможно при назначении нитратов, мочегонных, ингибиторов АПФ и др.

Портальная гипертензия, обусловленная циррозом печени, неизбежно приводит к асциту. Строма печени перерождается, в ней возникают соединительнотканные разрастания и это приводит к нарушению в системе портальной вены. Предпочтение отдают лечению основного заболевания и проводят пункции брюшной полости, дают мочегонные под контролем артериального давления.

Иногда нарушения со стороны почек тоже могут провоцировать асцит. Основной механизм развития в этом случае связан с потерей белка и изменением онкотического давления в кровеносном русле. Следует лечить почечную патологию.

Канцероматоз брюшины и другие виды рака в брюшной полости могут провоцировать образование выпота, порою, достигающего очень значительных объемов.

Консервативная терапия дает только замедление процесса и временное облегчения. Для избавления от рака требуется хирургическая операция, а если пациент не операбелен, то делают прокол брюшной стенки с выведением образовавшейся жидкости.

Кроме хирургической операции воздействовать на онкологический процесс можно радиооблучением и химиотерапией.

Инвазивные методы лечения асцита

Пункцию брюшной полости проводят обычно при большом скоплении асцитической жидкости. Процесс, как правило, осуществляется в процедурном кабинете. Его осуществляет лечащий врач, а ассистирует медсестра.

Прокол передней брюшной стенки не проводят в случае выраженного спаечного процесса, вздутия кишечника, при травмах и гнойно-воспалительных реакциях в брюшной полости. Саму манипуляцию выполняют с помощью металлического троакара, который состоит из стилета и трубки с клапаном.

Существует очень много разных конструкций подобного оборудования, но основной смысл состоит в том, что стилет вставляется в трубку, а после проникновения в брюшную полость стилет вынимают и проксимальный выход трубки сообщается с брюшной полостью.

Область предполагаемого прокола сначала инфильтруют 1% новокаином или 2% лидокаином. После того, как обезболивание подействовало, на 2-3 см ниже пупка осуществляют небольшой разрез кожи и подкожного апоневроза. Затем в это место устанавливают троакар и делают прокол передней брюшной стенки.

Когда стилет достигает брюшной полости, его вынимают и трубку продвигают вперед еще на 2-3 см, чтобы в ходе процедуры она не уперлась в мягкие ткани.

После этого на трубке открывают клапан и сливают асцитическую жидкость. Часть ее отправляют в лаборатории на цитологический анализ осадка. Сам процесс выхода жидкости проводят очень аккуратно и медленно.

При большом асците выводят не более одного литра за 5 минут, чтобы не вызвать сильной декомпрессии внутрибрюшных сосудов и потери сознания.

Одновременно с выходом асцитического содержимого ассистент врача сдавливает снаружи живот длинным полотенцем для того, чтобы компенсировать потерю внутрибрюшного давления.

Всю процедуру больной (если позволяет самочувствие) проводит в положении сидя, наклонившись немного вперед, что дает возможность более эффективно вывести содержимое. При этом ассистент может поддерживать его сзади за плечи или с помощью натянутого полотенца.

Возможные осложнения лапароцентеза

Нельзя допускать засасывания воздуха в брюшную полость, так как это провоцирует медиастинальную эмфизему, при которой газ инфильтрует клетчатку в брюшной и грудной полости.

Другим осложнением такой процедуры бывает травматизация кровеносных сосудов различного калибра, повреждение кишечника, перитонит, флегмона брюшной стенки.

Если пациент не может сидеть, пункцию делают в положении на спине или на боку.

За одну процедуру запрещается удалять более 10 литров жидкости.

Не всегда лапароцентез проходит эффективно и часто его делают под контролем ультразвука. Иногда, при быстром повторном образовании асцитической жидкости устанавливают дренаж, который подсоединяют к проксимальной трубке троакара и в течение какого-то времени жидкость может продолжать выходить.

На дренаже имеется зажим, которых предотвращает засасывание воздуха, в том случае, когда жидкость не выливается.

Дренаж имеет в длину 25 см и проходит в боковом канале брюшной полости, спускаясь в малый таз, что позволяет выводить максимальный объем асцитического отделяемого.

Применение системы Редона при асците

На Западе применяют так называемую систему Редона, которая, по сути, тоже является дренажом с регулируемым клапаном для выхода жидкости.

Смысл такой системы - помощь пациентам с постоянным образованием асцитической жидкости при неоперабельном раке, продуцирующем выпот.

Установка дренажа технически похожа на проведение пункции. Также делается разрез на животе и прокол передней брюшной стенки под контролем ультразвука.

Затем устанавливают сам пластиковый дренаж, наружный конец которого швами и лейкопластырем фиксируется к коже. На наружном накожном конце имеется краник, позволяющий спускать жидкость и закрывать, когда жидкости нет - для герметизации брюшной полости.

Аспирация асцита при операции

Перед ушиванием разрыва внутрибрюшной части пузыря необходимо тщательно осмотреть стенку мочевого пузыря изнутри для исключения повреждения других его участков. Разрывы внебрюшинной части мочевого пузыря имеют обычно продольное направление, в связи с чем повреждение стенки следует искать, раздвигая толстые складки сокращенного пузыря. Для этого в его полость вводят палец, который скользит по задней стенке и с помощью которого определяют локализацию и размеры дефекта.

При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его следует вскрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее производить изнутри, так как околопузырная клетчатка со стороны разрыва бывает резко инфильтрированной. После этою в области разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку некротические ткани удаляют и на дефект мочевого пузыря накладывают двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Разрывы, расположенные низко (у основания мочевого пузыря), также удобнее ушивать изнутри.

При ушивании разрывов мочевого пузыря используют двухрядный шов, причем внутренний ряд швов накладывают, не за хватывая слизистую оболочку во избежание кристализации мочевых камней на участках шовного материала расположенного в просвете пузыря.

У мужчин операцию заканчивают наложением эписцистостомы . У женщин можно ограничиться посгановкои постоянное катетера. Дренирование околопузырнои клетчатки при забрю шинных разрывах производят путем выведения дренажной трубки через контрапертуру на передней брюшной стенке если можно наладить постоянную аспирацию. При отсутствии такой возможности дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запирательное отверстие (по Буяльскому - Мак-Уортеру). При повреждении передней стенки пузыря показано дренирование предпузырной клетчатки.

Санация и дренирование брюшной полости

Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо быстро и атравматично удалить из брюшной полости все сгустки и остатки крови, кишечного содержимого и мочи . Для этого последовательно осматривают правое и левое поддифрагмальные пространства, оба латеральных канала, полость малого таза и в заключение - оба брыжеечных синуса (по обе стороны от корня брыжейки тонкой кишки). Жидкое содержимое удаляют электроотсосом, сгустки - тупферами. Фиксированные сгустки и фибрин отмывают, вливая в брюшную полость теплый изотонический раствор натрия хлорида или раствор антисептика и удаляя затем этот раствор электроотсосом. Температура раствора не должна быть выше 37-38 °С.

Для более эффективной санации один ассистент приподнимает края лапаротомной раны, второй - наливает в брюшную полость одномоментно 1,5-2 л раствора, а хирург в течение 1-2 мин «полощет» петли кишечника и большой сальник в этом растворе. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной.

Применение для осушивания брюшной полости только марлевых тупферов и салфеток является грубой ошибкой, так как при этом наносят травму брюшине, что приводит к развитию спаечного процесса, повреждениям и инфицированию брюшины.

При дренировании брюшной полости следует учитывать особенности распространения инфицированной жидкости и ее возможное скопление, руководствоваться анатомическим рельефом брюшины. Так, при травме органов брюшной полости, не осложненной перитонитом, один дренаж подводят к зоне ушитого повреждения или зоне резекции, второй вводят в соответствующий латеральный канал или в малый таз.

При перитоните дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слева.

Дренажи брюшной полости необходимо выводить только через отдельные проколы брюшной стенки. Делают это следующим образом. Исходя из предполагаемого положения дренажа (следить, чтобы дренаж резко не перегибался при прохождении через брюшную стенку), хирург остроконечным скальпелем прокалывает кожу, а затем, сменив скальпель на кровоостанавливающий зажим, прокалывает зажимом всю толщу брюшной стенки снаружи внутрь и косо по направлению дренажа Одновременно другой рукой, введенной в брюшную полость к месту прокола, хирург защищает петли кишечника от повреждения зажимом. Срезанный косо наружный конец дренажа захватывают зажимом со стороны брюшной полости и извлекают на нужном протяжении, контролируя рукой, находящейся в брюшной полости, положение дренажа и его боковых отверстий. Каждая дренажная трубка должна быть надежно фиксирована прочной лигатурой к передней брюшной стенке, так как случайное и преждевременное выпадение дренажа может вызвать серьезные проблемы в дальнейшем лечении пострадавшего.

Дренаж, выведенный из брюшной полости , нельзя оставлять открытым, если его длина не позволяет сразу опустить наружный конец трубки ниже уровня тела. Если дренажная трубка короткая, то при каждом дыхательном движении столб жидкости, находящийся в просвете дренажа, движется из брюшной полости и в брюшную полость, создавая все условия для ее инфицирования. Поэтому просвет коротких дренажей временно перекрывают зажимами или лигатурами; такие дренажи как можно скорее удлиняют.

Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находиться на 30-40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.

При деструктивных аппендицитах с перитонитами, перитонитах, резекциях кишок по поводу непроходимости, как правило, производят дренирование брюшной полости. Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через дополнительный разрез рядом с операционной раной. При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза). Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые сутки после операции; нижние - также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости, скапливающейся в малом тазу. При любом методе дренирования никогда не перевязывают дренажи и не оставляют их в повязках. Дренажи должны быть соединены с емкостями, которые располагаются ниже больного для того, чтобы было создано небольшое отрицательное давление, способствующее лучшей эвакуации жидкости из брюшной полости. По дренажам с диаметром 0,5-0,7 см содержимое брюшной полости отходит хуже, чем по дренажам с внутренним диаметром 0,3-0,4 см. Наиболее распространены дренажные трубки из резины. Однако, как показал опыт, они довольно быстро прекращают функционировать, так как инородные тела отграничиваются фибрином, спайками, петлями кишок и сальником. В последнее десятилетие широкое распространение получили дренажные трубки из синтетических материалов (полиэтиленовые, полихлорвиниловые), по которым отток жидкости из брюшной полости может продолжаться в течение 4-6 дней. При дренировании брюшной полости у новорожденных на конце трубки с боку вырезаются 1-2 боковых отверстия, у детей старшего возраста - до 5-7 боковых отверстий.

В настоящее время предложен еще один способ дренирования брюшной полости, который назван «аспирационным» [Генералов А. И. с соавт., 1979]. При этом способе непрерывный полихлорвиниловый катетер, длиной всего около 1-1,5 м, вводят, как обычно, через отдельный разрез приблизительно на 1,5-2 см медиальнее верхней ости подвздошной кости. Прокол брюшной стенки производят в косом направлении для того, чтобы катетер не перегибался. Конец катетера с дополнительными боковыми отверстиями укладывают на дно малого таза. Катетер должен прилегать к внутренней поверхности подвздошной кости. Снаружи его правильнее фиксировать 2-3 полосками лейкопластыря по направлению к подмышечной впадине. Для того чтобы катетер не смещался, на него нанизывают плотно прилегающую муфту, которую фиксируют к коже провизорным швом у места входа катетера в брюшную стенку. Далее, при короткой трубке, катетер наращивают таковым аналогичного диаметра и опускают в емкость, расположенную на 60-70 см ниже уровня больного.

Если катетер уложен правильно и хорошо функционирует, его можно использовать для выведения жидкости из брюшной полости при проточном промывании.

В обязанности медицинской сестры при любой форме дренирования брюшной полости входит тщательное наблюдение за функцией дренажей. Это имеет очень большое значение для возникновения послеоперационных осложнений. Если дренажи функционируют недостаточно хорошо, то в брюшной полости скапливается жидкость, которая при инфицировании является основой развития межпетлевых, поддиафрагмальных, подпеченочных абсцессов и абсцесса малого таза. Одновременно с этим жидкость в брюшной полости может привести к расхождению краев операционной раны. Если жидкость в первые сутки после операции по дренажу не отходит, значит или он перегнулся или забит фибрином. Большое значение для определения дальнейшего лечения имеет характер жидкости, оттекающей по дренажу (прозрачная, мутная, с примесью крови, гнойная).

1Накопия Г.Г., 1Старенченко А.В., 1,3,4Луговой А.Л., 13Гребцов Ю.В.,14Данилов С.А., 14Радионов Ю.В.,

2Волкова Е.С., 12Варзин С.А.

ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ18

СПбГУЗ «Городская Покровская больница»; 2Санкт-Петербургский

государственный университет;3Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; 4Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Перитонит - одно из самых серьезных осложнений острых хирургических заболеваний. Перитонит - это фазовая, нарастающая во времени реакция организма на повреждение брюшины различного генеза и распространенности; она сопровождается выраженными воспалительными изменениями брюшины, парезом (параличом) кишечника, интоксикацией, быстрым развитием (по-ли)органной недостаточности. Летальность при разлитом перитоните может достигать 20-50% и более в зависимости от тяжести и длительности основного заболевания и исходного соматического статуса пациентов. Одной из основных задач оперативного вмешательства при его лечении является дренирование брюшной полости.

Принципы дренирования брюшной полости учитывают фазы развития перитонита. Для дренирования брюшной полости пластиковые (дренажные) трубки должны быть широкие, не менее 8-10 мм в диаметре. Размеры боковых отверстий в трубках не должны превышать треть их диаметра, иначе они будут перегибаться в местах отверстий, также в них могут попадать участки большого сальника, жирового подвеска ободочной кишки, стенки тонкой или толстой кишки и др.

По завершении операции необходимо ревизовать со стороны брюшной полости ткани брюшной стенки в местах установки дренажных трубок с целью выявления источника вероятного кровотечения, которое может быть в послеоперационном периоде столь обильным, что нередко требует выполнения повторного оперативного вмешательства.

Дренирование может быть активным и пассивным. Дренажи в брюшной

18 Nakopia G. G., Starenchenko A. V., Lugovoy A.L., Grebtsov Yu. V., Danilov S. A., Radionov Yu. V., Volkova E. S., Varzin S. A. Principles of abdominal drainage in peritonitis.

полости с активной аспирацией обеспечивают в первые часы эффективную эвакуацию воспалительного экссудата и промывных вод (при создании хирургом во время операции проточно-промывной системы). Однако, создавая отрицательное давление в брюшной полости, активное дренирование способствует сближению и склеиванию соседних тканей, чем значительно уменьшается объем дренируемого пространства брюшной полости. Пассивное дренирование обеспечивает несколько медленное удаление воспалительного экссудата, но в течение большего периода времени. Дренажные трубки должны быть расположены в отлогих местах брюшной полости, учитывая положение больного после операции.

Дренажи следует установить к зоне устраненного источника перитонита, так как здесь ожидается наибольшее количество экссудата в силу того, что жидкость будет выходить из межклеточных пространств отечных тканей в просвет брюшной полости. Дренаж в малом тазу обеспечивает удаление экссудата, который стекает из брыжеечных синусов, а также по боковым каналам живота. Для достижения этой цели в послеоперационном периоде больной должен находиться в положении Фаулера.

Дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и может произойти склеивание петель кишки с последующим развитием спаечной кишечной непроходимости. Также существует опасность образования пролежня в стенке полого органа с перфорацией этого участка.

После вскрытия абсцесса брюшной полости, при длительном ведении больных с инфицированным панкреонекрозом следует использовать двух- и трехпросветные дренажные трубки для эффективного их промывания и активной аспирации.

При гнойном перитоните необходимо устанавливать широкопросветные дренажные трубки в оба боковых канала брюшной полости. После 24-48 часов эффективность любой дренажной системы снижается вследствие того, что вокруг дренажной трубки создается реактивный барьер, изолирующий трубку от полости брюшины. Другими причинами неадекватной функции дренажной трубки является залипание ее отверстий фибрином или кровяными сгустками, а также, в ряде случаев, сдавление трубки швом, прикрепляющим его к коже. В этих случаях надежда хирурга омыть брюшную полость лечебными растворами неосуществима, так как дренажные трубки отграничены фибрином и отечными

тканями от основного объема брюшной полости.

При существенном снижении количества отделяемого по дренажам необходимо проверить их проходимость промыванием небольшим количеством стерильного раствора через трубку меньшего диаметра, введенную в просвет дренажа.

Дренажные трубки следует удалять из брюшной полости, если местные и общие признаки перитонита купировались [нормализовалась температура тела, восстановилась перистальтика кишки, улучшились показатели крови (снизились и нормализовались количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула крови), уменьшилось поступление экссудата до 50 мл и менее и изменился его характер (вначале после операции - гной с фибрином, затем - сукровица)]. Как правило, удаление дренажных трубок производят на 3-5 сутки воспалительного процесса.

Лечение больных с тяжелыми формами распространенного перитонита должно осуществляться путем этапных программируемых санаций с периодичностью от 2 раз в сутки до 1 раза в одни - двое суток, как правило, в течение 3-5 дней от основной операции. В этом случае дренирование брюшной полости трубками носит вспомогательный характер.

Вышеизложенные принципы дренирования брюшной полости являются общепринятыми при ушивании раны передней брюшной стенки наглухо либо при формировании лапаростомы. На сегодняшний день одним из перспективных методов в лечении разлитого перитонита является вакуум-терапия, которая предусматривает иные принципы и подходы к дренированию брюшной полости.

Литература

1. Алиева Э.А., Исаев Г.Б., Гасанов Ф.Д. Пути повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) // Анн. хир. - 2008. - №5. - С. 57-59.

2. Варзин С.А., Ушкац А.К. Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости. СПб.: Изд-во Конус, 2002. 128 с.

3. Винник Ю.С., Якимов С.В., Теплякова О.В. и др. Возможности дренирования брюшной полости при перитоните // Вестн. эксперим. и клин. хир. - 2013. - №1 (18). - С. 114-117.

4. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита // Хирургия. Consil. med. - 2008. - №1. - С. 43-48.

5. Коханенко Н.Ю., Луговой А.Л. Перитонит / Факультетская хирургия. В 2

частях. Часть 2.: учебник для вузов / под ред. Н.Ю. Коханенко. - М.: Изд-во Юрайт, 2016. - С. 224 - 244.

6. Мананов Р.А., Тимербулатов М.В., Мехтиев Н.М. Эффективный способ профилактики послеоперационного перитонита // Мед. Вестн. Башкортостана.

2013. - Т. 8, №6. - С. 83-85.

7. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Якушин В.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения послеоперационного перитонита и их решение в условиях современной клиники // Анн. хир. - 2008. - №5. - С. 46-52.

8. Перитонит: Практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.

9. Салахов Е.К., Власов А.П. Способы санации брюшной полости при распространённых формах перитонита // Соврем. пробл. науки и образован. - 2014. - №1. - С. 157.

10. Салахов Е.К. К вопросу о дренировании брюшной полости // Казанский мед. журн. - 2012. - Т. 93, №4. - С. 671-674.

11. Ушкац А.К., Чернов Э.В, Качурин В.С., Варзин С.А. Летальность после релапаротомий по поводу послеоперационных перитонитов и других ранних внутрибрюшных осложнений / Матер. V Всерос. науч. форума «Хирургия-2004». М., 2004. С.192-193.

12. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Зубрицкий В.Ф. и др. Необходимо ли дренирование брюшной полости при перитоните. Новый взгляд на старую проблему // Вестн. нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, №3.

13. Шугаев А.И. Перитонит: Учебное пособие. СПб.: Скифия-Принт, 2010. 32 с.

14. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространённого перитонита // Хирургия. журн. им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №2. - С. 24-28.

Ключевые слова: перитонит, дренирование брюшной полости, принципы дренирования.

Key words: peritonitis, drainage of the abdominal cavity, the principles of drainage.