Роды делят на три периода: открытие шейки матки, потужной, во время которого происходит изгнание плода, и последовый. Отделение и выход плаценты – это третий период родов, который является наименее продолжительным, но не менее ответственным, чем два предыдущих. В нашей статье мы рассмотрим особенности последового периода (как его ведут), определение признаков отделения плаценты, причины неполного отделения последа и методы отделения последа и его частей.

После рождения ребенка должно родиться . Важно отметить, что ни в коем случае нельзя тянуть за пуповину, чтобы ускорить этот процесс. Хорошей профилактикой задержания последа является ранее прикладывание ребенка к груди. Сосание груди стимулирует выработку окситоцина, что способствует сокращению матки и отделению плаценты. Внутривенное или внутримышечное введение небольших доз окситоцина, также ускоряет отделение плаценты. Чтобы понять произошло ли отделение последа или нет, можно воспользоваться описанными признаками отделения плаценты:

• признак Шредера: после отделения плаценты матка поднимается выше пупка, становится узкой и отклоняется вправо;
• признак Альфельда: отслоившаяся плацента опускается к внутреннему зеву шейки матки или во влагалище, при этом удлиняется наружная часть пуповины на 10-12 см;
• при отделении плаценты матка сокращается и образует выпячивание над лобковой костью;
• признак Микулича: после отделения плаценты и ее опускания у роженицы возникает потребность потужиться;
• признак Клейна: при натуживании роженицы пуповина удлиняется. Если плацента отделилась, то после потуги пуповина не подтягивается;
• признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании акушером над лобковым симфизом при отделившейся плаценте, пуповина втягиваться не будет.

Если роды протекают нормально, то не позднее чем через 30 минут после изгнания плода.

Способы выделения отделившегося последа

Если отделившаяся плацента не рождается, то применяют специальные приемы для ускорения ее выхода. Во-первых, увеличивают скорость введения окситоцина и организовывают выделение последа наружными приемами. После опорожнения мочевого пузыря, роженице предлагают потужиться, при этом в большинстве случаев после родов выходит плацента. Если это не помогает, применяют способ Абуладзе, при котором матку осторожно массируют, стимулируя ее сокращения. После чего живот роженицы берут обеими руками в продольную складку и предлагают потужиться, после чего должен родиться послед.

Ручное отделение плаценты проводят при неэффективности наружных методов или при подозрении на остатки плаценты в матке после родов. Показанием к ручному отделению плаценты является кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты. Вторым показанием является отсутствие отделения плаценты более 30 минут при неэффективности наружных методов отделения последа.

Техника ручного отделения плаценты

Левой рукой раздвигают родовые пути, а правую вводят в полость матки, и, начиная с левого ребра матки, пилящими движениями отделяют плаценту. Левой рукой акушер должен придерживать дно матки. Ручное обследование полости матки проводят также при отделившемся последе с выявленными дефектами, при кровотечениях в третьем периоде родов.

После прочитанного очевидно, что, несмотря на кратковременность третьего периода родов, врач не должен расслабляться. Очень важно внимательно осмотреть выделившийся послед и убедиться в его целостности. Если после родов остались части плаценты в матке, это может приводить к кровотечениям и воспалительным осложнениям в послеродовом периоде.

Что такое послед или детское место? Это плацента, мембрана и пуповина, то есть плацента со всеми своими оболочками и пуповиной. Послед играет очень важную роль в развитии эмбриона. Он выполняет следующие функции:

• Защитную. Защищает плод от кровяных антител матери и одновременно не дает антителам плода проникнуть в кровь матери. По сути, он не допускает иммунологический конфликт между организмом матери и ребенка. К тому же, он не пропускает некоторые лекарственные средства, которые может принимать мать, или же бактерии во время простудных заболеваний женщины.
• Эндокринную . Продуцирует биологически активные вещества, а также гормоны, которые необходимы для развития эмбриона.
• Газообменную . Транспортирует кислород из крови матери, в то время как углекислый газ выводит наружу.
• Питательную. Обеспечивает питание эмбриона необходимыми для развития веществами.

Послед – это эмбриональный орган, который образовывается и существует только во время беременности. После родов он должен отделиться с помощью сокращений матки и брюшного пресса, а затем выйти естественным путем. Но иногда этого не происходит. Это зависит от многих причин, например от слабых мышц пресса или различных патологий.

После рождения малыша происходит отделение плаценты, которая во время всей беременности была прикреплена к стенке матки. Этот естественный физиологический процесс должен протекать самостоятельно и начинаться сразу же после родов.

Сами роды делятся на три основные части. Это схватки, рождение младенца и рождение детского места. Этот процесс должен протекать не более, чем 30 минут, в это время происходит несколько безболезненных схваток и осуществляется полное опорожнение матки за счет выхода последа. Отсюда и происходит название этого эмбрионального органа, ведь он покидает матку последним. После выхода послед исследуют на наличие патологий и оборванных сосудов. Иногда его могут отдать на гистологический анализ.

Признаки

Существует несколько основных признаков отделения детского места:

• Признак Шредера . Он заключается в том, что меняется состояние, высота и форма матки. Она становится более плоской, ее дно приподнимается, а сам орган отклоняется в правую сторону.
• Признак Альфреда . Он заключается в том, что свободный конец пупочного каната заметно удлиняется. После родов перерезанный пупочный канат захватывают зажимом, а после того как происходит отделение, а соответственно и опущение плаценты, удлиняется и сам канат.
• Признак Микулича . Он заключается в том, что роженица чувствует схватки, то есть позыв к потугам. Но этот признак проявляется не у всех женщин.
• Признак Клейна . Он заключается в том, что во время потуг длина пупочного каната не изменяется, соответственно детское место не прикреплено к стенке матки, а уже отделилось и лежит свободно без какого-либо крепления.
• Признак Ключтера-Чукалова . Он заключается в том, что при нажатии на надлобковый участок, видимая часть пупочного каната удлиняется, а после нажатия пуповина остается неподвижной.

Методы отделения

Существует несколько методов наружной стимуляции отделения детского места:

• Метод Абуладзе . Манипуляции должны начинаться с опустошения мочевого пузыря. Затем нужно сделать мягкий массаж матки. Затем захватить брюшную стенку за продольную складку. При этом расхождение между мышцами должно устранится, а размер живота уменьшиться. Далее роженица должна сильно потужиться. Этот способ достаточно эффективный и безболезненный.

• Метод Гентера. В этом случае послед, как бы, выдавливают. Вначале нужно опустошить мочевой пузырь. Затем врач-гинеколог нажимает руками, сложенными в кулаки на живот роженицы, тем самым выживая плаценту. Этот способ довольно травмоопасный, поэтому очень важен опыт доктора и большая осторожность при проведении этой манипуляции.
• Метод Креде-Лазаревича . Как правило, он применяется, если другие методы были неэффективны. Вначале производится опустошение мочевого пузыря, а затем массаж матки. Далее врач кладет руку на дно этого органа так, чтобы один палец упирался в переднюю стенку, а четыре пальца в заднюю стенку. В процессе этих манипуляций доктор сжимает матку, надавливает на нее и таким образом выталкивает плаценту.

Если предыдущие методы не помогли, производится ручное отделение последа.

Оно практикуется только тогда, когда невозможно выполнить его другим способом и при сильном кровотечении, когда на счету каждая минута . Эта процедура должна проходить с соблюдением всех мер безопасности и антисептики. Врач-гинеколог должен обработать руки до локтя и надеть стерильные перчатки. Затем обработать антисептическим раствором половые губы, лоно и внутреннюю поверхность бедер пациентки. Накрыть живот женщины стерильной пеленкой и только после этого приступить к процедуре.

Она производится либо под наркозом, либо с помощью обезболивающих препаратов. Врач вводит одну руку в полость матки, другой рукой он сверху надавливает на брюшную стенку. При обнаружении места крепления эмбрионального органа к матке, доктор отделяет ее пилообразными движениями. Отделившийся эмбриональный орган нужно достать левой рукой, правая же рука должна остаться в матке, чтобы врач смог осмотреть ее на наличие патологий и повреждений. А также для того, чтобы убедиться, что в ней не осталось частей последа.

Не нужно путать ручное отделение плаценты и ручное выделение последа. Это разные манипуляции. К тому же отделение, это довольно сложный процесс, в то время, как выведение уже отделившегося последа не представляет большой угрозы для здоровья матери.

Патологии

Сейчас мы попробуем разобраться, почему вовремя не происходит процесс отделения такого органа как детское место и какие патологии способствуют этой задержке.

• Гипотоническое состояние маточной мускулатуры может стать причиной задержки последа.
• Иногда причиной может стать ненормальное расположение, то есть низкое прикрепление плаценты.
• Предлежание – это процесс, при котором плацента снижается в нижний сегмент матки.
• Приращение – это процесс слишком сильного прикрепления плаценты.
• Плотное прикрепление такого органа, как детское место отличается от приращения только тем, что интенсивность прикрепления немного слабее.
• Отслойка – это патология, при которой происходит преждевременное отхождение плаценты. В этом случае может произойти кровотечение, которое опасно не только для матери, но и для ребенка.
• Преждевременное созревание или старение плаценты может свидетельствовать о серьезных проблемах и возможном прерывании беременности.
• Позднее созревание чаще всего проявляется у женщин с сахарным диабетом и у курящих беременных. Это указывает на необходимость вести здоровый образ жизни.

Видео: как происходит отделение плаценты

• Для первородящих женщин очень важно знать, как или же, что делать, если начались .
• К тому же, многих будущих мамочек мучает вопрос о том, .
• Очень важным остается вопрос об обезболивании схваток, в общем, и в частности.

Хочу попросить женщин, которые сталкивались с проблемой отделения детского места, описать в своих комментариях, как вам помогали акушерки. Знали ли вы до родов, что могут возникнуть какие-то проблемы и были ли у вас описанные в статье патологии.

Принципы ведения последового периода:

Опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода;

Контроль гемодинамических параметров матери;

Контроль кровопотери;

При нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Если после появления признаков отделения последа не происходит его самостоятельное рождение, то для уменьшения кровопотери могут использоваться приемы выделения последа.

Приемы выделения отделившегося последа.

1. Прием Абуладзе (рис. 40) После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюш­ную стенку захватывают обеими руками в складку. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом рожда­ется в результате повышения внутрибрюшного давления.

2. Прием Гентера (рис. 41) - давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь (в настоящее время не применяется).

3. Прием Креде-Лазаревича (рис. 42) опорожняют мочевой пузырь катетером;приводят дно матки в срединное положение;

производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокра­щения; обхватывают дно матки кис­тью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расче­том, чтобы ладонные поверх­ности ее четырех пальцев рас­полагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке; одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направ­лениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.

Способ Креде-Лазаревича при­меняют без наркоза. Наркоз необхо­дим лишь тогда, когда предполагают, что отделившийся послед задержи­вается в матке вследствие спастичес­кого сокращения маточного зева.При отсутствии признаков отде­ления плаценты применяют ручное отделение плаценты и выделение последа. Аналогичная операция произво­дится также при продолжении пос­леродового периода более 30 мин, даже при отсутствии кровотечения.

Рис. 40. Прием Абуладзе

Рис. 41. Прием Гентера

Рис. 42. Прием Креде-Лазаревича

После рождения плода внутриматочное давление возрастает до 300 мм рт.ст., что во много раз превышает давление крови в сосудах миометрия и способствует нормальному гемостазу. Плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50-80 мм рт.ст., и если пуповина не пережата, то происходит трансфузия 60-80 мл крови к плоду. Поэтому клеммирование пуповины показано после прекращения ее пульсации. В течение последующих 2-3 схваток происходит отделение плаценты и выделение последа. После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ

ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери.

После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа.

III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей.

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:

Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии.

Признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.

Появление выпячивания над симфизом - когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом.

Признак Довженко - втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты.

Признак Кюстнера - Чукалова - при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.

Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака.

Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка.

СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА

ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед

ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг

ТЕХНИКА:

СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:

1. Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.

2. Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

СПОСОБ КРЕДЕ-ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).

1. Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.

2. Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - дне, а четыре пальца - на задней поверхности матки.

3. Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.

Рождение последа относится к послеродовому периоду. После отделения внешний вид последа внимательно изучается, определяется его целостность. В норме должно оказывается, что плацента цела и имеет все оболочки. Осмотр проводят в родильном зале на специальном подносе. Послед кладут на его поверхность материнской стороной вверх и вначале оценивают целостность плаценты, а затем и оболочек.

Важно оценить, на сколько оболочки удалены от края плаценты. Если плацента располагалась низко, то оболочки находились близко к краю плаценты. При осмотре так же обращают внимание на расположение сосудов на плодовой стороне плаценты.

Когда сосуды переходят на оболочки, возможно существование дополнительных долек плаценты и оболочечного их прикрепления. Именно эти части могут остаться в матке. Важным этапом является измерение длинны пуповины и осмотр места её прикрепления. Иногда на пуповине могут быть обнаружены узлы как ложные, так и настоящие.

После всех этих действий послед обязательно взвешивается. Далее осматриваются родовые пути на предмет разрывов . В первую очередь при родах может пострадать шейка матки промежность и стенки влагалища. Осмотр проводится с помощью зеркал .

При необходимости разрывы ушиваются под местным обезболиванием. Таков общий алгоритм осмотра последа после отделения. Но не всегда послед выходит самостоятельно, в некоторых случаях необходима помощь врача.

В целом послеродовой период занимает от пятнадцати до двадцати минут. Именно столько времени необходимо для рождения последа. Если этого не произошло, женщине предлагается ещё раз потужиться. К этому моменту плацента должна быть полностью отделена.

Существует множество способов отделения последа. Выбор каждого из них зависит от создавшейся ситуации и опыта принимающего роды врача. Например, способ Абуладзе предусматривает аккуратный массаж матки, который заставляет этот орган сокращается.

Источник: medical-enc.ru

Абуладзе

К способам выделения из матки неотделившегося последа относят метод Абуладзе. По способу Абуладзе брюшную стенку захватывают по средней линии в складку с помощью обеих рук и приподымают. В таком положении женщине предлагается потужиться. После всех этих мер послед легко рождается. Этот способ отделения последа используется чаще всего, так как он прост в исполнении и весьма эффективен.

К способам выделения из матки неотделившегося последа помимо метода Абуладзе относят Способ Гентера, Способ Креде-Лазаревича.

Гентера

Способ, предложенный Гетером, также не требует особых усилий со стороны врача. Непременным условием является полное опорожнение мочевого пузыря. В этом случае матка устанавливается по средней линии. Вначале выполняется массаж , который необходим для того, чтобы матка начала сокращаться.

После этого медицинский работник должен стать сбоку от роженицы лицом к её ногам. Сжатые кулаки размещают в области, где предположительно находится дно матки. Как и массаж, все действия проводятся через брюшную стенку. Сжатые кулаки укладываются на дно матки в районе маточных труб и начинают постепенно наращивать давление на матку в направлении книзу и к выходу из малого таза. В это время женщина должна быть полностью расслаблена.

Креде-Лазаревича

Ещё один метод по Лазаревичу-Креде выполняется при полностью отделённой плаценте. В самом начале выполняются те действия, которые уже упоминались при разборе метода по Гентеру. Мочевой пузырь должен быть полностью опорожнён.

Матка становится на среднюю линию и проводится лёгкий массаж. Опять же цель всех этих действий добиться сокращения матки. Все действия должны проводиться очень осторожно, так как травмированная ткань очень плохо сокращается.

При этом расслабленная стенка матки очень легко травмируется. Если методику использовать неправильно, то в результате можно получить сильное кровотечение, остановить которое будет очень сложно.

При сильном давлении на расслабленную матку можно добиться того, что она вывернется. Поэтому после сокращения матки дно матки захватывается ведущей рукой. У правшей это будет правая рука. Большой палец при этом должен лежать на передней поверхности матки, а ладонь на области находящейся над дном.

Остальные пальцы на области, соответствующей задней части матки. Захватив матку, находящуюся в сокращённом состоянии, ее необходимо сжать и одновременно надавить по направлению к низу. В этом состоянии женщине запрещено тужиться. Если всё сделано правильно — послед выйдет легко.

Трудности

После рождения ребенка может возникнуть ситуация, когда оболочки не отошли от стенок матки. В этом случае роженице необходимо предложить немного приподнять таз и опереться на согнутые в коленях ноги.

Плацента обязательно в этом случае натянет оболочки и вынудит их отделиться. Иногда врачи прибегают к другому, не менее эффективному способу отсоединения оболочек от матки. В этом случае обеими руками берут и скручивают оболочки за счёт того, что плацента поворачивается в одном направлении.

Определённые сложности могут возникнуть, если после рождения плаценты произойдёт перегиб нижнего сегмента матки. Вполне естественно, что при отделении оболочек возникнут проблемы. Единственным правильным решением будет сместить матку вверх и кзади, эти действия должны сопровождаться лёгким давлением.

Осложнения

Плацента должна быть полностью удалена из полости матки. В противном случае её остатки, разлагаясь, станут источником сильнейшего воспалительного процесса . Помимо этого у роженицы может начаться внутриматочное кровотечение .

Опасность кроется в том, что кровить матка может начать как сразу после родов, так и после какого-то более длительного периода времени, когда мама с малышом уже будет находиться дома.

Остатки плаценты могут стать причиной острого эндометрита . В особо тяжёлых случаях при сильно ослабленном иммунитете может начаться сепсис. Поэтому после родов врач должен внимательно осмотреть послед и саму пациентку.

Все обнаруженное изменения в тканях плаценты должны быть указаны в истории родов. Особенно, если были обнаружены дополнительные дольки, соединённые с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками.

Всякие роды сопровождаются кровопотерей, но аккуратное отделение последа позволяет избежать патологических кровотечений, которые могут представлять серьёзную угрозу для жизни роженицы. Поэтому врачи уделяют рождению последа не меньше внимания, чем рождению ребенка.

Потери крови будут минимальными, если удастся отделить послед за одну схватку. Вероятность появления осложнений значительно возрастает, если выход оболочек происходит после третьей или четвёртой схватки.

Так как объёмы кровопотери полностью зависят от того, с какой интенсивностью сокращается матка, послеродовой период очень важен для последующего восстановления организма. Любой из способов отделения последа должен применяться своевременно и правильно. Тяжелые осложнения в виде кровотечений могут возникнуть, если вытягивать послед из полости матки за пуповину.