Материалыдляподготовкикпрактическомузанятиюпотеме: «Ракоргановпищеварения»

1. Графылогических структур

2. Лекция

3. Микропрепараты

4. Иллюстративный материал

5. Ситуационныезадачи

6. Тестовыезадания

7. Эталоныответовк тестовымзаданиям

1. ГРАФЫЛОГИЧЕСКИХСТРУКТУР

РАК ПИЩЕВОДА

Сущность заболевания: злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки.

Фоновое заболевание: хронический эзофагит.

Локализация: начальный отдел пищевода: граница средней и нижней трети пищевода (уровень бифуркации трахеи); над входом в желудок.

Анатомические формы: кольцевидная, сосочковая, изъязвленная.

Гистологические формы: плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, фиброзный, мозговидный рак, реже – аденокарцинома.

Распространение: прорастание в трахею, средостение, плевру, аорту, лимфо- и гематогенные

метастазы.

Осложнения: кахексия, гнойный медиастенит, пищеводно-трахеальные свищи, аспирационная пневмония, абсцессы, гангрена легкого, кровотечение.

РАК ЖЕЛУДКА

Сущность болезни: злокачественная опухоль из эпителия слизистой желудка.

Фоновые заболевания: хронический гастрит, полипоз желудка, язвенная болезнь желудка.

Локализация: пилорический отдел, малая кривизна, реже кардиальный отдел, фундальный отдел, большая кривизна желудка, вся стенка желудка.

Анатомические формы:

рак с экзофитным ростом: бляшковидный, полипозный, фунгозный, блюдцеобразный, первично-язвенный, изъязвленный, рак из хронической язвы;

рак с эндофитным ростом: диффузный, инфильтративно-язвенный;

рак с экзо- и эндофитным ростом.

Гистологические формы:

дифференцированная аденокарцинома: папиллярный и тубулярный рак;

малодифференцированный рак - слизистый, аденокарцинома;

недифференцированный рак: солидный, скирр, перстневидный.

Распространение: прорастание в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник;

Метастазирование: лимфогенное ортоградное: легкие, плевра, подключичный лимфоузел (железа Вирхова);лимфогенное ретроградное: метастазы в яичники (опухоль Крукенберга), в околоректальную клетчатку (опухоль Шницлера);гематогенное: печень, почки, легкие, карциноматоз плевры, брюшины.

Осложнения: асцит-перитонит, перфорация, перитонит, желудочное кровотечение, кахексия.

2. Лекция Рак желудка

Рак желудка долгие годы являлся самой распространенной злокачественной опухолью. За последние 2 десятилетия во всем мире выявилась отчетливая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. В нашей стране у мужчин рак желудка среди других злокачественных опухолей занимает третье место (после рака легкого и толстой кишки), а у женщин - пятое. В США статистические данные по раку желудка настолько благоприятные, что появились оптимистические публикации об исчезающей опухоли. Однако есть государства, где рак желудка по-прежнему занимает первое место среди других злокачественных опухолей (Чили).

Этиология. До настоящего времени этиология рака желудка не установлена. Факторы, играющие роль в возникновении этой опухоли, принято делить на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность, гормонально-метаболический дисбаланс, энтерогаст-ральный рефлюкс, эндогенные нитрозосоединения. Среди экзогенных факторов выделяют: средовые (нитроудобрения, вода с высоким содержанием азотистых соединений; курение), алиментарные (употребление большого количества острых, копченых, пряных блюд и продуктов при неправильном хранении пищи; снижение в рационе витаминов С и Е; избыток поваренной соли; употребление крепких алкогольных напитков), бактериальные (за счет синтеза микроорганизмами нитрозосоединений).

Генетическая предрасположенность определяется наследственной нестабильностью генома. Гормонально-метаболический дисбаланс проявляется изменением количества и рецепции гормонов и других биологически активных веществ. Считают, что в развитии рака желудка могут играть роль стероидные гормоны, гастрин, трийодтиронин, соматостатин. Энтерогастральный рефлюкс приводит к забросу в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки с токсичными для желудочного эпителия желчными кислотами и лизолецитином. Нитрозосоединения (N-нитрозамины, N-гуанидины, N- нитрозиндолы) являются прямыми и непрямыми генотоксическими канцерогенами, могут попадать в желудок извне или образовываться эндогенно под влиянием бактерий. Большое количество нитрозосоединений содержится в морских продуктах, бобах, китайской капусте, соевом соусе. Курение стимулирует желудочный канцерогенез вследствие содержания в табачном дыме полициклических ароматических углеводородов и никотина. Алиментарные факторы либо непосредственно повреждают эпителий желудка (алкоголь, избыток поваренной соли, специи), либо снижают ее репаративные

свойства (недостаток витаминов С и Е), либо способствуют образованию в желудке нитрозосоединений под влиянием бактерий (неправильно сохраняемая пища).

Имеются многочисленные экспериментальные данные о значении канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, холестерин и др.) в развитии рака желудка. Было показано возникновение рака желудка "кишечного" типа под влиянием экзогенных канцерогенов, а развитие рака желудка "диффузного" типа в большей степени связывают с индивидуальными генетическими особенностями организма.

Патогенез. В развитии рака желудка необходимо учитывать тот фон, на котором он появляется. Исключительно редко опухоль возникает в практически здоровом желудке, на неизмененном фоне (de novo). Значительно чаще раку предшествуют различные процессы, которые обозначают как предраковые. Принято выделять предраковые состояния и предраковые изменения.

Предраковые состояния (клиническое понятие) - заболевания, при которых риск развития рака повышен.

Предраковые изменения (морфологическое понятие) - гистологическая "ненормальность", в которой рак может развиться с большей долей вероятности, чем в аналогичном неизмененном участке.

Существует целая группа заболеваний желудка, которые относят к предраковым. Злокачественный потенциал их различен, но в сумме они достоверно на 20-100 % повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией. Сюда относят в первую очередь аденому желудка

(аденоматозный полип), злокачественный потенциал его равен 31 %. Это значит, что примерно каждый третий аденоматозный полип подвергается малигнизации. Второе место занимает хронический атрофический гастрит, который занимает 3 /4 в структуре всех предраковых заболеваний в силу своей чрезвычайной распространенности - вероятность развития рака желудка при нем возрастает в 10 раз по сравнению с общей популяцией. В 3-5 раз чаще развивается рак желудка при пернициозной анемии

(заболевание, при котором в теле желудка, как правило, развивается быстро прогрессирующий хронический атрофический гастрит). Совершенно пересмотрен взгляд на хроническую язву желудка.

Долгое время полагали, что при ней очень часто развивается рак. Благодаря современным совершенным эндоскопическим методам исследования (с помощью японского гастрофиброскопа) удалось проследить за этими процессами в динамике. Оказалось, что хроническая язва желудка малигнизирует не так часто

В 0,6-2,8 % случаев.

Риск развития рака желудка оказался высоким у больных, перенесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д., но не рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведет за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребыванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих мутагенное действие. Именно поэтому культю желудка относят к предраковым состояниям. Однако оказалось, что все предраковые изменения в культе наступают не сразу, а как

минимум через 10 лет после операции: если через 10 лет после резекции желудка рак в культе развивается у 5-8,2 % больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6-8 раз.

К числу редких заболеваний желудка относится болезнь М-нетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры - "гипертрофическая гастропатия". Злокачественный потенциал этой болезни равен 10 %. На последнем месте стоит гиперпластический полип,

злокачественный потенциал которого равен нулю. Однако его не следует сбрасывать со счетов, так как гиперпластический полип может со временем трансформироваться в аденоматозный; помимо того, фон, на котором возникает гиперпластический полип, обычно необычен, именно там и возможно возникновение рака.

Больных с перечисленными предраковыми состояниями, или болезнями, ставят на учет и они оказываются в группе повышенного риска развития рака желудка только в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни) у них выявляются гистологически предраковые изменения, к которым относят, согласно регламентации координационного Комитета экспертов ВОЗ, только одно -

тяжелую дисплазию эпителия желудка. Многие авторы в число предраковых изменений относят

кишечную метаплазию эпителия. Однако процесс этот неоднозначен прежде всего потому, что встречается довольно часто, особенно у пожилых, а у лиц старше 70 лет - у 100 %. Но кишечная метаплазия бывает полной и неполной, или тонкокишечной и толстокишечной.

Только неполная, или толстокишечная, метаплазия эпителия микроскопически характеризуется признаками клеточной и структурной атипии, т.е. признаками дисплазии эпителия, поэтому правильнее следовало бы говорить о том, что к предраковым изменениям относится дисплазия желудочного эпителия и эпителия, перестроенного по кишечному типу, т.е. металлазированного.

Морфогенез и гистогенез рака желудка. Под морфогенезом рака желудка понимают морфологию последовательных стадий, или этапов, развития рака от ранних предраковых поражений до распространенного рака, способного к генерализованному метастазированию. Проблема начала развития рака желудка, его канцерогенеза еще далека от решения. Предполагают генетическую связь между дисплазией эпителия, возникающей при всех вышеперечисленных предраковых состояниях желудка, и развитием рака. Это подтверждается общим источником развития и дисплазии, и рака желудка.

Итак, рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпителия или метаплазированного эпителия, т.е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секретирующими сульфомуцины, является дисплазией).

Тяжелая дисплазия прогрессирует и развивается сначала не-инвазивный (carcinona in situ), а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. Этот момент можно уловить с использованием иммуногистохимических методов исследования, в частности - с использованием антител к ламинину и коллагену IV типа при микрокарциноме и внутрислизистом раке.

Гистогенез различных гистологических типов рака желудка общий - из единого источника - камбиальных элементов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учетом

следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы

и гистологического типа.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кривизны тела желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка - тотальным. Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация - пило-рический отдел и малая кривизна; на эти 2 локализации приходится3 /4 всех карцином желудка.

Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка принято подразделять на 3

группы с учетом характера роста рака, при этом учитывается гистологический тип рака.

Макроскопические формы рака желудка [Серов В.В., 1970]

1. Рак с преимущественно экзофитным ростом:

бляшковидный рак

полипозный рак

грибовидный (фунгозный) рак

изъязвленный рак

в том числе:

первично-язвенный

блюдцеобразный (рак-язва)

рак из хронической язвы (язва-рак)

2. Рак с преимущественно эндофитным ростом:

инфильтративно-язвенный

диффузный

3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста:- переходные формы

Гистологические типы рака желудка (классификация ВОЗ) 1. Аденокарцинома

2. Недифференцированный рак

3. Плоскоклеточный

4. Железисто-плоскоклеточный

5. Неклассифицируемый рак

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак - редкая форма рака; представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно

небольших размеров (до 2 см в диаметре). Опухоль располагается в слизистой оболочке; последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, в основном в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже прорастает подслизистую основу.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, что может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение пипиллярной аденокарциномы.

Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологически опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо недифференцированного рака.

Изъязвленный рак - самая распространенная макроскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому выделяют 3 разновидности: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак, как вытекает из названия, характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития - стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами преимущественно на поздних стадиях, когда практически ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным

Рак из хронический язвы (язва-рак) развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на малой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне также похожа на нее - представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края - проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака

можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.

Диффузный рак - макроскопическая форма рака, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, которая прорастает стенку желудка, последняя обычно утолщена до нескольких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пистолета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически - недифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистый рак). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрессии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.

Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки - с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам - субтотальной или тотальной. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференцированный рак.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка и сопоставление этих форм между собой убеждают, что формы рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, что процесс развития опухоли носит стадийный характер в виде форм-фаз, каждая из которых носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли. Но и эти видимые глазом опухоли являются продолжением роста тех форм рака, которые макроскопически плохо видны или чаще вообще не видны, т.е. продолжением роста раннего рака желудка.

Ранний рак желудка - это не временнбе понятие, это рак, который располагается в слизистой оболочке желудка реже - в подслизистой основе. Таким образом, ранний рак - это поверхностный рак. Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать нескольких сантиметров, но он не прорастает глубже подслизистой основы. Выделение этой формы важно с клинической точки зрения, так как при ней хороший прогноз - практически 100 % пятилетняя выживаемость после операции, а метастазы обнаруживают не более чем у 5 % больных.

Гистологические типы рака желудка (см. Классификацию ВОЗ на с. 431).

Метастазироваиие. Рак желудка дает метастазы лимфоген-ным, гематогенным и имплантационным путями.

Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных лимфатических узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие лимфатические узлы. Однако, помимо

ортоградных, рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (вирховская железа).

Имплантационные метастазы. Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.

Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего дает метастазы в печень, реже - в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже - в надпочечники и в поджелудочную железу.

Осложнения при раке желудка могут возникнуть в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая непроходимость кишечника. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией.

3. МИКРОПРЕПАРАТЫ

1. Плоскоклеточный, ороговевающий рак пищевода (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт диффузно, инфильтрируя и охватывая кольцом стенку пищевода.Микроскопически: атипичные клетки плоского эпителия формируют небольшие скопления в виде пластов и проникают во все слои стенки пищевода (слизистый, подслизистый, мышечный). В пластах атипичных опухолевых клеток встречаются ороговевающие клетки, а при их гибели – скопления рогового вещества. Это «раковые жемчужины».

2. Аденокарцинома желудка (тубулярная) (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль может расти в виде полипа, цветной капусты, гриба, и иметь блюдцеобразный вид.

Микроскопически: опухоль содержит структуры, похожие на желёзки, не заполненные опухолевыми клетками, пустые в центре, но эти железистые структуры могут содержать секрет. Такие желёзки могут иметь разные размеры, неправильную форму. Выстланы они атипичным, часто гиперхромным эпителием. Обнаруживаются атипичные желёзки во всех слоях стенки желудка, включая мышечный слой.

3. Солидный (медуллярный) рак желудка (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт в виде большого мягкого узла, часто изъязвляющегося и приобретающего вид блюдца.

Микроскопически: опухоль содержит обширные гнёздные скопления атипичных клеток железистого эпителия. В опухоли количество паренхимы и соединительно-тканной стромы приблизительно одинаково.

4. Слизистый рак слепой кишки (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт экзофитно как узел, серовато-желтого цвета, с участками ослизнения на разрезе.

Микроскопически: атипичные клетки железистого эпителия расположены в виде небольших скоплений или разделены на ячейки соединительно-тканными прослойками. Многие клетки способны вырабатывать значительное количество слизи, поэтому слизь в большом количестве окружает атипичные клетки железистого эпителия.

5. Рак печени (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль часто растёт мультицентрически. В разных участках печени возникают мелкие опухолевые узлы, имеющие тенденцию к слиянию. Узлы имеют разный цвет, так как часть из них пропитана желчью, а часть, за счёт кровоизлияний, имеет красный цвет. Опухоль может иметь вид одного узла или развиваться на фоне цирроза печени.

Микроскопически : опухоль представляет собой скопления атипичных печёночных клеток, уродливых, часто гиперхромных, растущих без чётких границ, зачастую сохранивших способность к выработке желчи. Многие опухолевые клетки находятся в состоянии некроза.

Гистологическая структура опухоли

1. Аденокарцинома

2. Солидный рак

3. Скиррозный рак (скирр)

4. Плоскоклеточный рак

5. Недифференцированный рак

6. Смешанный рак

Макроскопические формы рака

1. Экэофитная

1.1. Бляшковидный

1.2. Полипообразный

1.3. Блюдцеобразный

1.4. Язва-рак

2. Эндофитная

2.1. Инфильтративно-язвенный

2.2. Диффузный

3. Смешанная форма

Локализация в желудке

1. Пилороантральный отдел (60-75%)

2. Малая кривизна (12-18%)

3. Кардия (10-15%)

Рис. 5.5. Фиброгастроскопия. Формы рака желудка

а – полипообразная форма;

б – рак с распадом;

в – инфильтративная форма рака

Пути метастазирования

Лимфогенный (основной путь).

Имплантационный (при поражении всех слоев желудка колонии клеток слущиваются, а затем оседают в другом месте).

Гематогенный (печень, легкие, почки, кости и др. органы).

Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются также в надключичные лимфатические узлы (метастаз Вирхова), яичники (метастаз Крукенберга), в дугласово пространство (метастаз Шницлера).

Классификация распространенности рака желудка (система Т NM ) при поражении средней и дистальной трети желудка:

I стадия - опухоль до 3…5 см, расположенная в слизистой оболочке и подслизистом слое. Регионарные метастазы отсутствуют: T 1-2 N 0 M 0

II стадия - опухоль от 3 до 5 см, не выходит за пределы желудка с наличием одиночного регионарного подвижного метастаза: T 1-2 N 1 M 0

III стадия - опухоль более 5 см, выходящая за пределы желудка (без прорастания соседних органов и структур) или небольшая опухоль при наличии множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов: T 1-2 N 2-3 M 0

IV стадия - опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов T 1-4 N 0-3 M 1

Клиника

Симптомы, свойственные раку желудка можно разделить на 4 групп:

1. Местные симптомы:

Боль в эпигастрии

Отрыжка (воздухом, горечью, тухлым)

• Чувство полноты в желудке и тяжести в эпигастрии

2. Общие симптомы

Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.

Депрессивное состояние (апатия, потеря интереса к окружающему)

Отвращение к пище, особенно к мясным продуктам

Бледность кожных покровов

Потеря веса вплоть до кахексии в конечной стадии

Повышение температуры тела

3. Симптомы нарушения функции других органов

Дисфагия

Диспепсия (вздутие живота, частый жидкий стул и др.)

Симптомы вовлечения в опухолевой процесс смежных органов

Изменение характера болей (прорастание в солнечное сплетение, поджелудочную железу и др.)

Икота (вовлечение в процесс диафрагмы, диафрагмального нерва)

Зловонный (каловый) запах изо рта (при фистуле гастроколика)

4. Симптомы осложнений опухоли:

Кровотечение.

Перфорация с развитием перитонита

Ранние клинические проявления рака желудка (синдром малых признаков по А.С. Савицкому)

Немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности

Уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым видам пищи, преимущественно мясной

Желудочный дискомфорт

Беспричинное исхудание

Нарастающая анемия с побледнением или желтушность кожи

Психическая депрессия.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка выделяют следующие клинические формы:

Гастралгическая (боль в эпигастрии является доминирующим симптомом)

Диспептическая (желудочный и кишечный дискомфорт)

Стенотическая (признаки нарушения проходимости пищи из желудка, а также из пищевода в желудок)

Анемическая (превалируют симптомы малокровия)

Кардиальная (напоминает течение ИБС)

Энтероколитическая (характеризуется поносами)

Печеночная (желтуха и увеличение печени)

Асцитическая

Немая (без ярких клинических признаков).

Инструментальные и лабораторные методы диагностики:

Общий анализ крови (гипохромная анемия, ускорение СОЭ)

Биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение глобулиновой фракции, а при наличии Mts – увеличение билирубина, повышение активности печеночных ферментов).

Анализ желудочного сока (ахлоргидрия, обнаружение раковых клеток при цитологическом исследовании)

Анализ кала на скрытую кровь.

Рентгенография (скопия) желудка (локальное утолщение или перерыв складок слизистой, её атипичный рельеф, дефект наполнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка)

Фиброгастроскопия позволяет визуально оценить форму патологического процесса, степень распространенности, произвести прицельную биопсию

Патоморфологическое исследование биоптатов

Гистологическое исследование лимфатических узлов

Лапароскопия

Компьютерная томография.

Среди злокачественных опухолей желудка намного чаще других встречается рак (90-95 %). Значительно реже наблюдаются карциноиды, лейомиобластомы, лейомиосаркомы и злокачественные лимфомы. Вместе с раком эти четыре опухоли составляют от 95 до 99 % от всех злбкачественных новообразований желудка.

Рак желудка и предраковые состояния. Рак желудка, как правило, не возникает в неизмененной слизистой оболочке. Ему предшествуют предраковые состояния - заболевания, связанные с повышенным риском возникновения рака, и выявляемые гистологические предраковые изменения - дисплазия эпителия.

К предраковым состояниям относят хронический атрофиче-ский гастрит, хроническую язву, аденоматозные полипы (см. выше), пернициозную анемию, болезнь Менетрие, перенесенную в прошлом резекцию желудка (культя желудка). При хроническом атрофическом гастрите с кишечной метаплазией эпителия риск возникновения рака желудка повышается примерно на 10 % и в 18 раз - при тяжелом атрофическом гастрите антрального отдела. Наблюдаемая при этом гастрите кишечная метаплазия эпителия с сульфомуциновой секрецией (неполная кишечная метаплазия) наиболее часто выявляется в слизистой оболочке желудка при аденокарциноме. Это позволяет рассматривать неполную кишечную метаплазию как предраковое изменение [Бутов Ю. Л. и др., 1987; Sipponen P. et al., 1985].

По современным представлениям, малигнизация хронической язвы желудка (язва-рак) наблюдается не более чем в 7-10 %,

ло некоторым данным, даже в 1 % [Панкова Л. В., 1982; Morton В. et al., 19801. Часто озлокачествляются ддит&льно существующие хронические язвы желудка у больных старше 45 лет В области предшествующей язвы развивается карцинома, имеющая обычно строение тубулярной аденокарциномы или недифференцированного рака. Дифференциальная диа*ностика между язвой-раком и первично-развившейся карциномой с изъязвлением затруднена и возможна только на сравнительно ранних этапах роста опухоли. Для диагноза язвы-рака должны быть четкие доказательства предшествующей язвы. Это макроскопические признаки - омозолелость и сохранение особенностей дистального (пологого) и проксимального (подрытого) краев, а также гистологические признаки - плотная фиброзная ткань в дне дефекта, не проращенная опухолью, эндартериит, тромбофлебит и склероз сосудов, разрастание нервных стволов по типу ампутационных невром, слияние мышечной пластинки слизистой оболочки и мышечной оболочки в краях язвы.

Гистологические изменения эпителия, предшествующие развитию рака, названы дисплазией (рекомендации Международного комитета ВОЗ по гистологической классификации предраковых заболеваний желудка, 1978). Она может наблюдаться как в по-кровно-ямочном и шеечном, так и в металлазироваином эпителии кишечного типа слизистой оболочки желудка. Для дисплазии эпителия характерны нарушение структуры (гистоархитектоники) слизистой оболочки, клеточная атипия и снижение дифференци-ровки клеток .

На валовом материале гастробиопсий дисплазия встречается в 25,5-33,7%, в том числе тяжелая - в 5-5,8% случаев. В окружающей рак слизистой оболочке дисплазия обнаруживается в 70-100 %, причем тяжелая - в 40-80 % случаев- Очаги дисплазии могут быть мультицентричны. Слабая и умеренная дисплазия в большинстве случаев подвергается обратному развитию и прогрессирует относительно редко. Тяжелая же дисплазия при длительном наблюдении (до 5 лет) примерно в 70 % сохраняется стабильно, а в 8-12 % случаев на ее фоне выявляется рак, чаще аденокарцинома [Серов В. В. и др., 1985; Oehlert W., 1979]. Поэтому при обнаружении в материале гастробиопсии тяжелой дисплазии больные должны быть включены в группу повышенного риска, им необходимо проводить повторное эндоскопическое исследование со взятием гастробиопсии.

Первой, лишь микроскопически выявляемой формой рака желудка является карцинома in situ. Она характеризуется всеми морфологическими изменениями, свойственными раку, за исключением прорастания базальной мембраны. Хотя теоретически признано существование рака in situ, в практической работе применять этот термин не рекомендуется, так как даже при использовании серийных срезов полностью исключить инвазивный рост нельзя. В ряде случаев очень трудно дифференцировать тяжелую дисплазию от изменений, трактуемых как рак in situ. В пользу рака может свидетельствовать изменение распределения ДНК (увеличение среднего ее содержания, анеуплоидия), а также увеличение объема свободных рибосом и полисом в цитоплазме клеток, выявляемое при морфометрии ультраструктур [Золотаревский В. Б., Склянская О. А., 1984; Серов В. В. и др., 19881.

Вторая форма рака желудка - ранний рак - это небольшая опухоль (0,5-3 см), не проникающая за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы и редко дающая метастазы даже в регионарные лимфатические узлы. Рост опухоли происходит медленно: требуется более 10 лет, чтобы из микроскопических фокусов карциномы развилась небольшая опухоль, доступная эндоскопической диагностике. В настоящее время ранний рак желудка составляет 10-15 % от всех диагностированных случаев этой опухоли.

Ранний рак чаще выявляется в среднем отделе малой кривизны (50-57%), на втором месте стоит пилорический отдел (30-40 %), на третьем - проксимальный отдел желудка. Широкое распространение получила макроскопическая классификация Японского общества гастроэнтерологов . Согласно ей, выделяют три основных типа: I - выбухающий (полиповидный); II - поверхностный (приподнятый, плоский, углубленный); III - изъязвленный (экскавированный). Нередко встречаются смешанные формы опухоли.

Ранний рак чаще имеет гистологическое строение тубулярной или папиллярной аденокарциномы - до 90 % (рис. 83). Встречаются также перстневидно-клеточный и недифференцированный (анапластический) рак.

Представляет интерес выделение 8 уровней прорастания стенки желудка раком: 1) распространение в поверхностных отделах слизистой оболочки; 2) распространение на уровне шеек желез; 3) распространение в пределах всей слизистой оболочки; 4) прорастание мышечной пластинки слизистой оболочки; 5) распространение в подслизистую основу; 6) прорастание мышечной оболочки; 7) инвазия серозной оболочки; 8) прорастание за пределы серозной оболочки . Из них уровни 1-5 соответствуют раннему раку, 6-8 - развитому.

Ранний рак в результате длительного многолетнего роста и прогрессирования трансформируется в развитый рак. Однако некоторые морфологические признаки, наблюдаемые при раннем раке, в известной мере могут сохраняться и при дальнейших фазах роста опухоли. Несмотря на совершенствование способов диагностики с применением эндоскопии и прицельной биопсии, основную массу выявляемых опухолей (85-90 %) пока еще составляет не ранний, а развитый рак.

Рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе. Отмечается следующая частота поражения разных отделов желудка: пилорический - 50 %, малая кривизна тела с переходом на стенки - 27 %, кардиальный - 15 %, большая кривизна - 3 %, фундальный - 2 % и тотальное поражение - 3 %.

В зависимости от характера роста опухоли и выраженности вторичных некротических изменений выделено несколько макроскопических форм рака желудка, дающих характерные рентгенологические картины [Серов В. В., 1970]. Это следующие формы: 1) рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: бляшковидный, полипозный, в том числе развивающийся из полипа желудка; фунгозный (грибовидный); изъязвленный (злокачественные язвы), который включает первично-язвенную форму рака; блюдце образный рак (рак-язва) и рак из хронической язвы (язва-рак); 2) рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом: инфильтративно-язвенный, диффузный - с ограниченным или тотальным поражением желудка; 3) рак с экзоэндо-фитным, смешанным, характером роста - переходные формы. По данным изучения операционного материала, рак с преимущественно экзофитным ростом наблюдается значительно чаще карциномы с преимущественно эндофитным ростом - 71,8 и 28,2 %.

Согласно этой классификации, формы рака желудка являются также фазами развития опухоли со сменой форм (фаз) по мере прогрессирования карциномы. Так, полипозный рак может трансформироваться в грибовидный, а последний в результате присоединения некроза и распада опухоли превращается в блюдцеобразный рак. У некоторых больных блюдцеобразный рак переходит в инфильтративно-язвенный, а бляшковидный - в диффузный, т. е. наблюдается изменение характера роста опухоли - переход от преимущественно экзофитного к преимущественно эндофитному.

Патологи используют также классификацию, предложенную S.-Ch. Ming (1973), в которой выделено 4 макроскопические формы рака желудка 1) поверхностная карцинома, соответствующая II и III (язва-рак) типам японской классификации раннего рака; 2) полипозный и грибовидный рак; 3) язвенная инфильтрирующая карцинома, которая может соответствовать II типу в японской классификации, но чаще имеет вид более обширного и глубокого язвенного поражения с приподнятыми и уплотненными краями и представляет собой либо позднюю стадию язвы-рака, или последствие изъязвления предсуществующей поверхностной карциномы; 4) диффузная инфильтративная карцинома, при которой вследствие глубокого прорастания желудка скир-розным раком стенка его становится плотной и утолщенной .

Обе классификации (В. В. Серова и S.-Ch. Ming) представляют собой модификации прежних классификаций и имеют между собой сходство, правда, S.-Ch. Ming в язвенную инфильтрирующую карциному включает фактически 2 формы: блюдцеобразный и инфильтративно-язвенный рак.

Гистологические формы рака желудка выделяют на основании особенностей гистогенеза и структуры опухоли, а также уровня ее дифференцировки. Согласно международной гистологической классификации опухолей желудка [Оота К, 1982), различают аденокарциному (папиллярную, тубулярную, слизистую и перстневидно-клеточный рак), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и не классифицируемый рак. По степени дифференциации аденокарцинома делится на хорошо, умеренно и малодифференцированную. Учитывая морфологическое своеобразие перстневидно-клеточного рака, некоторые авторы выделяют его в самостоятельную форму . Наиболее часто встречается аденокарцинома (см. рис. 85), несколько реже - недифференцированный и перстневидно-клеточный рак (рис. 84, 85), остальные формы наблюдаются очень редко. Если аденокарцинома характеризуется преимущественно экзофитным, экспансивным ростом, то недифференцированный и перстневидно-клеточный рак имеют склонность к преимущественно эндофитному, инфильтрирующему.

При электронно-микроскопическом исследовании рака желудка наряду с недифференцированными опухолевыми клетками обнаружены клетки с признаками дифференцировки, напоминающие по ультра структуре те или иные эпителиальные клетки желудка (типа поверхностного эпителия, энтероцитов, главных, обкладоч-ных и эндокринных клеток, слизистых клеток пилорических желез), встречаются также клетки-гибриды, сочетающие в себе ультраструктурные признаки двух и более клеток [Краев-ский Н. А., Роттенберг В. И., 1980]. Однако в подавляющем большинстве наблюдений опухолевые клетки в основном однотипны. Так, в сосочковой аденокарциноме преобладают опухолевые клетки кишечного типа, в тубулярной аденокарциноме - типа покровно-ямочного эпителия, в недифференцированном раке - клетки низкой степени дифференцировки с признаками желудочного и кишечного эпителия [Серов В. В. и др., 1988].

По современным представлениям, все гистологические формы рака желудка имеют общий гистогенез, развиваясь из камбиальных элементов шеек желез, при малигнизации полипотентных стволовых клеток возможна дифференцировка опухолевых клеток в разном направлении, при малигнизации клеток-предшественниц, т. е. клеток, вступивших на путь дифференцировки в каком-либо направлении, дифференцировка опухоли идет только в направлении определенных типов клеток [Краевский Н. А., Роттенберг В. И., 1980; Liang P. et al., 1986].

Наряду с вышеописанной Международной гистологической классификацией рака желудка широкое распространение, особенно в странах Запада, получила классификация, предложенная P. Lauren (1965), с делением опухоли на кишечный и диффузный типы. По мнению некоторых исследователей, это разделение имеет известное эпидемиологическое и клиническое значение. Карцинома кишечного типа, возникающая на почве дисплазии метаплазиро-ванного эпителия кишечного типа, часто встречается в группах повышенного риска, в старших возрастных группах. При этом поражается преимущественно антральный отдел и кардиальная часть. Развитие рака связано в основном с экзогенными факторами. Рак диффузного типа, возникающий в связи с дисплазией покровно-ямочного эпителия, встречается реже карциномы кишечного типа, нередко в молодом возрасте, преимущественно в теле желудка. Его развитие, возможно, обусловлено генетическими факторами [Сьюрала М. и др., 1985]. Недостатком этой классификации является довольно большой процент наблюдений, относимых к гетерогенной группе, в которой выявляются признаки рака обоих типов.

Для рака желудка характерно прорастание окружающих органов и тканей. Опухоль, расположенная в пилорическом отделе и на малой кривизне, нередко врастает в поджелудочную железу, ворота печени. Рак кардиальной части может переходить на пищевод либо на диафрагму, что сопровождается обсеменением плевры и развитием геморрагического плеврита. Тотальный рак нередко прорастает в поперечную ободочную кишку, что приводит к развитию кишечной непроходимости.

По мере углубления опухоли в стенку желудка увеличивается вероятность метастазирования. При развитом раке метастазы наблюдаются у 65-75 % больных. Рак желудка дает лимфо-генные, гематогенные и имплантационные (контактные) метастазы.

Первые метастазы рак желудка дает в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдолТь малой и большой кривизны. Затем метастазы появляются в отдаленных лимфатических узлах по току лимфы (ортоградные метастазы), а также против тока лимфы (ретроградные метастазы) в связи с лимфостазом, вызванным распространением опухоли. К таким метастазам, характерным для рака желудка, относятся метастазы в левые надключичные лимфатические узлы (вирховские железы), метастазы в

оба яичника (крукенберговский рак) Лимфогенное и импланта-ционное распространение рака по брюшине вызывает развитие серозного или фибринозно-геморрагического канкрозного перитонита. Гематогенные метастазы чаще всего наблюдаются в печени (по данным вскрытий, в 30-50 %), метастазами поражаются также легкие, кости, почки, головной мозг, надпочечники, поджелудочная железа и другие органы.

Ряд морфологических особенностей рака желудка оказывают известное влияние на прогноз, послеоперационную выживаемость больных. Особенно большое прогностическое значение имеет глубина прорастания стенки желудка и наличие (или отсутствие) метастазов. Ухудшают прогноз также инфильтративный характер роста опухоли, продукция опухолевыми клетками слизи. Определенное прогностическое значение имеет также реакция стромы опухоли. Прогностически благоприятным является наличие в строме опухоли макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток, а в просвете опухолевых желез - полиморфно-ядерных лейкоцитов, неблагоприятным - массивный стромальнЫй фиброз.

Карциноидные опухоли (карциноиды) желудка. Подобно аналогичным опухолям тонкой и толстой кишки, имеют склонность к агрессивному инфильтративному росту, метастазируют в "/з случаев. В связи с этим деление их на доброкачественный и злокачественный варианты весьма условно. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, может быть приподнятой или изъязвленной. Карциноиды относят к апудомам - опухолям диффузной эндокринной системы. Опухоли имеют альвеолярное и трабекулярное строение, иногда формируют также розетковидные и ацинар-ные структуры, состоят из довольно мелких однообразных опухолевых клеток. Эти клетки обычно содержат нейросекреторные гранулы, которые могут быть аргентаффинные (выявляются по методу Фонтаны) и аргирофильными (выявляются по методу Гримелиуса). Гранулы выявляются также при электронно-микроскопическом исследовании. Эндокринная природа этих клеток проявляется и в их способности вырабатывать, а иногда и секре-тировать биогенные амины и полипептидные гормоны, такие как серотонин, инсулин, гастрин, глюкагон и др. Развитие этих опухолей может вызывать карциноидный синдром. Гастринсекретирую-щие опухоли иногда сопровождаются синдромом Золлингера - Эллисона.

Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома). По степени ана-плазии занимает промежуточное положение между лейомиомой и лейомиосаркомой. Опухоль возникает в мышечной оболочке стенки желудка и состоит из полиморфных эпителиоидного типа и веретенообразных клеток. Несмотря на клеточный полиморфизм, большинство опухолей характеризуются доброкачественным клиническим течением, однако в других наблюдениях отмечено метастазирование.

Лейомиосаркома. Растет в толще стенки желудка, иногда выступает в его просвет в виде грибовидной изъязвленной

опухоли. По гистологическому строению сходна с лейомиосар-комами других локализаций. Гладкомышечная природа опухоли подтверждается при электронной микроскопии - в цитоплазме выявляются миофиламенты, иммуногистохимически обнаруживается миозин. В опухоли часто наблюдаются некрозы и кровоизлияния.

Злокачественные лимфомы. Составляют примерно 3 % от злокачественных опухолей желудка, однако лишь небольшая их часть развивается первично в желудке, большинство же метастатического происхождения. Опухоль чаще имеет вид инфильтративного поражения с приподнятыми краями и изъязвлением, реже поли-повидную форму или растет диффузно, вызывая значительное утолщение складок слизистой оболочки. Первичные лимфомы исходят из лимфоидной ткани слизистой оболочки. В желудке выявлены диффузная гистиоцитарная и лимфоцитарная лимфомы (по классификации Раппапорта), лимфогранулематоз, очень редко встречается экстрамедуллярная плазмоцитома. Могут возникнуть трудности при дифференциации с псевдолимфомами (лимфоидной гиперплазией) - неопухолевыми поражениями воспалительной природы. Последние отличаются от лимфом хорошо развитыми зародышевыми центрами и полиморфным клеточным инфильтратом, включающим лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты и поли-нуклеары. Лимфомы характеризуются относительно благоприятным прогнозом, уровень пятилетней выживаемости после лечения составляет 30-55 %.

Патологическая анатомия Марина Александровна Колесникова

36. Рак желудка

36. Рак желудка

Существует следующая классификация рака желудка.

1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой кривизны, фундальный и тотальный.

2. По характеру роста выделяют три формы:

1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшко-видный, полипозный, фунгозный, или грибовидный, и изъязвленный);

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

3. Микроскопически выделяют аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, пристеночно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак поражает подслизистый слой. Полипозный рак серо-розового или серо-красного цвета и богат кровеносными сосудами. Эти две формы рака гистологически имеют строение аденокарциномы или недифференцированного рака. Фунгозный рак представляет собой узловатое образование с эрозиями на поверхности, а также кровоизлияниями или фибринозно-гнойными наложениями. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная и хорошо ограничена; гистологически представлена аденокарциномой. Изъязвленный рак по генезу – это злокачественная опухоль, он представлен первично-язвенным, блюдцевидным раком ираком из хронической язвы (язва-рак). Первично-язвенный рак микроскопически представлен недифференцированным раком. Блюдцевидный рак представляет собой круглое образование, достигающее больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и с изъязвлением в центре. Дно язвы может быть представлено другими (соседними) органами. Гистологически представлен аденокарциномой. Язва-рак характеризуется образованием на месте язвы и проявляется разрастанием рубцовой ткани, склерозом и тромбозом сосудов, разрушением мышечного слоя в дне язвы и утолщением слизистой оболочки вокруг язвы. Гистологически имеет вид аденокарцино-мы, реже недифференцированного рака. Инфильтра-тивно-язвенный рак характеризуется выраженной канкрозной инфильтрацией стенки и изъязвлением опухоли, а гистологически представлен аденокарци-номой или недифференцированным раком. Диффузный рак проявляется утолщением стенки желудка, опухоль плотная, белесоватая и неподвижная.

Слизистая оболочка имеет неровную поверхность, а складки неравномерной толщины с эрозиями. Поражения могут быть ограниченными и тотальными. По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается. Гистологически рак представлен недифференцированной формой карциномы. Переходные формы имеют различные клинико-морфологические формы.

Рак желудка Рак желудка составляет 10-11% всех злокачественных заболеваний, занимая по заболеваемости и смертности 2-е место после рака легких. Согласно статистике, мужчин он поражает в два раза чаще. Большая часть заболеваний приходится на период между 50 и 70 годами жизни,

9. Рак желудка Из всего желудочно-кишечного тракта рак чаще поражает желудок. Согласно статистическим данным, он встречается приблизительно в 40 % всех локализаций рака. В настоящее время значительно расширились возможности рентгенологического исследования в