Номера страниц в выпуске: 33-34

Атопический дерматит: основы диагностики и роль лечебной косметики в терапии

Atopic dermatitis: the basics of diagnosis and the role of cosmeceuticals in the treatment

Согласно данным официальной статистики, в России АтД диагностирован впервые у 240–250 человек на 100 тыс. обследованного населения .

Определение

Формы АтД

Клиническая картина

Минимальные диагностические критерии

Основные (обязательные) характеристики:
зуд;
типичная морфология и распространение;
сгибательная лихенификация (утолщение кожи);
поражение кожи лица и разгибательных поверхностей у детей грудного и младшего детского возраста;
хроническое рецидивирующее течение дерматита;
семейный анамнез по атопии (астма, аллергический риноконъюнктивит, АтД).

Дополнительные характеристики, часто сочетающиеся с АтД:
ксероз (сухая кожа);
ихтиоз (усиление ладонного рисунка кожи);
дерматит кистей и/или стоп;
хейлит;
экзема сосков;
чувствительность (восприимчивость) к кожным инфекциям (особенно Staphylococcus aureus и Herpes simplex) и другим вирусным инфекциям (бородавки, контагиозный моллюск), дерматофитам;
эритродермия;
начало в раннем возрасте;
ослабленный клеточный иммунитет;
сопутствующий рецидивирующий конъюнктивит;
инфраорбитальная складка;
кератоконус;
передняя субкапсулярная катаракта;
повышенный уровень сывороточного IgE;
периферическая эозинофилия крови.

Постановка диагноза АтД = 3 обязательных признака + 3 дополнительных признака.

Дифференциальная диагностика

Индекс SCORAD

С целью объективной оценки эффективности терапии расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения.

Терапия АтД

Лечебная косметика

Атодерм Интенсив Бальзам (интенсивный уход)
Атодерм Интенсив Бальзам устраняет биологические дисфункции, возникающие в атопичной коже, и их последствия. Можно применять одновременно с дерматологическим лечением (включая местную терапию глюкокортикоидами) в периоды обострений. Входящий в состав комплекс жирных кислот Lipigenium restructurants глубоко увлажняет и смягчает кожу, ускоряет регенерацию клеток, восстанавливает защитный барьер. Церамид NP уменьшает чувствительность кожи, восстанавливает и укрепляет защитные свойства эпидермиса. Технология Skin Barrier Therapy ограничивает пролиферацию золотистого стафилококка и проникновение аллергенов. Атодерм Интенсив Бальзам быстро устраняет зуд и чувство стянутости, успокаивает кожу, снимает покраснения и другие признаки раздражения.

Атодерм Превентив (профилактический уход)
Это единственный крем, который препятствует с самого рождения превращению сухой кожи в атопичную.
Эксклюзивный патент Липижениум состоит из восстанавливающих основных жирных кислот (омега 3 и 6) и биолипидов (церамидов), которые присутствуют в нормальной коже. В случае сухой кожи наблюдается их дефицит. Биолипиды великолепно проникают в кожу и восстанавливают защитную пленку. Терапевтический патент «Естественная защита кожи» препятствует адгезии и пролиферации S. aureus, а также проникновению аллергенов, провоцирующих обострения процесса и сухость. Ультракомфортная текстура, легкая отдушка, гипоаллергенно.

Значение индексов PASI и SCORAD в объективной оценке социальнозначимых дерматозов PASI. Индекс тяжести поражения псориазом PASI (the Psoriasis Area and Severity Index) наиболее часто используемый инструмент измерения тяжести и активности псориатического процесса. Критерии расчета индекса были впервые предложены в 1979 г. и в основе своей остаются неизменными по настоящее время. Использование PASI имеет не только научный аспект, но и, главным образом, прикладной характер. С его помощью определяют тактику и стратегию ведения пациентов с псориазом, ну и, конечно же, эффективность (адекватность) проводимой у них терапии. В PASI комбинируются количественные оценки степени выраженности основных клинических проявлений (инфильтрация, зуд, утолщение кожи, отек, гиперемия, шелушение) с оценкой площади поражения по простой линейной шкале. Значения PASI от 0 (нет кожных проявлений болезни) до 10 баллов, расцениваются как легкое течение заболевания; до 20-30 баллов средняя тяжесть процесса; от 30 баллов до 72 (максимально выраженные кожные проявления) тяжелое течение псориаза. Ниже мы приводим подробный табличный вариант расчета индекса PASI (таблица 1). Таблица 1 Расчет индекса PASI Индекс распространенности и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) является основным инструментом для определения тяжести течения псориаза. Использование индекса позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии и в идеале должен быть посчитан до, во время и после окончания курса терапии. Индекс PASI представлен целым числом от 0 (отсутствие болезни) до 72 (самое тяжелое течение) и отражает площадь поражения с учетом интенсивности проявлений клинических признаков, таких как эритема, интенсивность шелушения и инфильтрации. Есть несколько модификаций подсчета индекса PASI, однако, по мнению большинства авторов, шкалу, которая учитывает три вышеуказанных клинических признака, принято считать классической. Голова Верхние конечности Площадь поражения: Площадь поражения: 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% Эритема 0 1 2 3 4 Эритема 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4

Шелушение 0 1 2 3 4 Шелушение 0 1 2 3 4 Туловище Нижние конечности Площадь поражения: Площадь поражения: 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% Эритема 0 1 2 3 4 Эритема 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4 Шелушение 0 1 2 3 4 Шелушение 0 1 2 3 4 Область Эритема Шелушение Инфильтрация Площадь поражения Весовой коэффициент Голова 0,1 Руки 0,2 Туловище 0,3 Ноги 0,4 Общий PASI Подсчет. Для определения индекса PASI тело пациента условно разделяется на четыре области (ноги 40% от общей поверхности кожи человека, туловище (грудь, живот, спина) 30% поверхности кожи, руки 20% и голова 10%). Каждая из этих четырех областей оценивается отдельно от 0 до 6 баллов в зависимости от степени поражения. Далее для каждой области оценивают интенсивность каждого из трех клинических признаков эритемы, интенсивности шелушения и инфильтрации. Интенсивность оценивается от 0 (отсутствие признака) до 4 (максимальная степень проявления). После этого для каждой области определяют свой индекс по формуле: (эритема + шелушение + инфильтрация) х степень поражения х весовой коэффициент области. Весовой коэффициент области соответствует площади поверхности кожи: 0,4 ноги, 0,3 туловище, 0,2 руки, 0,1 голова. После подсчета индекса для каждой их четырех областей суммируют полученные показатели и получают общий суммарный индекс PASI. PASI Большинство авторитетных терапевтических рекомендаций по выбору рациональной терапии у больных псориазом в настоящее время основаны на количественной оценке PASI. В результате многочисленных, долгосрочных исследований с неоспоримой доказательной базой, была предложена шкала, определяющая терапевтическую стратегию (применение лекарственных препаратов, относящихся к общей терапии) ведения пациентов с различными проявлениями псориаза, она представлена ниже, в текстовом варианте в таблице 2. Таблица 2 Терапевтическая тактика ведения пациентов с псориазом в зависимости от величины рассчитанного PASI

Вмешательство необходимо PASI >60% Вмешательство рекомендовано PASI 30-60% Вмешательство не рекомендовано PASI <30% Необходимо отметить, что предложенные принципы актуальны, главным образом, для терапии индукции, так как положительные результаты снижения индекса PASI обычно учитываются в исследованиях спустя 12-16 недель от старта терапии, поэтому руководствоваться представленными выше рекомендациями в стационарной стадии болезни не следует. Основная проблема PASI связана с трудностями использования индекса в рутинной клинической практике, вне клинических испытаний лекарственных средств и методов лечения. Это неоднократно приводило к многочисленным попыткам упростить шкалу PASI, чтобы сделать её более пригодной с практической точки зрения, а также для самостоятельного отслеживания больными изменений в своём локальном статусе. Вопрос рационального упрощения PASI, без заметного изменения результатов эффективности его использования остается злободневным по настоящий момент. Опытным путем, в результате проведения многократных клинических испытаний, была установлена необходимая количественная мера снижения PASI для положительной оценки влияния на течение псориаза того или иного медицинского вмешательства. Особенную, важную роль при этом сыграли испытания по эффективности биологических препаратов, в результате которых было окончательно установлено, что эффективной медицинская интервенция считается только тогда, когда она приводит к снижению PASI не менее, чем на 75% по отношению к базовому показателю за определенный временной промежуток. В некоторых аналитических публикациях PASI в этой связи обозначают как PASI 75, не расшифровывая значение данной аббревиатуры. Есть и другая система оценки эффективности проводимой терапии при псориазе, когда снижение индекса PASI на фоне лечения от исходного на 25% расценивается как неэффективное, от 25 до 49% незначительное улучшение, от 50 до 74% улучшение, более 75% значительное улучшение. SCORAD. С 1990 г. по 1993 г. Европейской международной группой экспертов из 9 стран разрабатывалась система оценки проявлений и тяжести АД. Результатом этой работы явилась публикация обобщающего согласительного документа Severity Scoring of Atopic Dermatitis (дословный перевод с английского «шкалирование тяжести атопического дерматита») с разработкой и обоснованием внедрения в клиническую практику «The

SCORAD Index». Опыт работы показал высокую эффективность метода SCORAD в связи с его информативностью, объективностью, простотой и доступностью применения врачами вне зависимости от их опыта работы и даже специализации. Методика оценки проявлений и степени тяжести АД по индексу SCORAD включает комплексную оценку трех информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С). А. Для оценки распространенности поражения на основе переднезаднего рисунка по шкале 0-100 используют правило «девяток», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти (рисунок 1). Рисунок 1 оценки распространенности поражения на основе переднезаднего рисунка по шкале 0-100 Дети до 2-х лет Дети старше 2-х лет На рисунках представлены числа соответствующие той или иной части поверхности кожи. Например, если полностью поражена передняя поверхность одной нижней конечности, то балл равен 9, при поражении всей поверхности груди и живота 18 и т.д. Тотальное поражение кожи встречается нечасто, поэтому при оценке площади поражения необходимо пользоваться указанным выше правилом «ладони» («девятки»). Для этого врач полностью осматривает кожу пациента и на картинке-трафарете наносит контуры зон поражения. Затем каждой зоне дает оценку в баллах и суммирует их: сумма баллов по передней поверхности + сумма баллов по задней поверхности. Общая сумма округляется с точностью до 5 баллов. Общая сумма может составить от 0 баллов (отсутствие кожных поражений) до 96 (для детей до 2-х лет) и 100 баллов (для детей старше 2-х лет и взрослых) при тотальном (максимальном) поражении кожи.

В. Интенсивность клинических проявлений АД (объективные симптомы) оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 отсутствие, 1 легкий, 2 средний, 3 тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Полубалльные оценки не разрешаются. Оценки в баллах выставляются в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD рассчитывается по формуле, приведенной ниже. Область, выбранная для оценки, должна представлять со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым, исключая область-мишень или область наибольшего поражения. Однако, одна и та же область может быть выбрана для 2-х и более признаков. Например, одна и та же область может служить для оценки как экскориаций, так и эритемы. С другой стороны, сухость может быть выражена на областях, не имеющих острых высыпаний или лихенификаций. Оценка признаков. Эритема или краснота (рисунки 2-4). Рисунок 2. Рисунок 3. Рисунок 4. Определение этого признака на светлой коже не представляет проблемы. Если оценка в баллах невозможна, необходимо указать это в оценочной таблице в сносках. Отек, образование папул (рисунки 5-7). Рисунок 5. Рисунок 6. Рисунок 7. Отек/папулообразование означает пальпируемую инфильтрацию кожи, которая может встречаться как при остром эритематозе, в очагах экскориаций, так и при хронических высыпаниях в период обострения. Этот признак труден для определения по клиническим фотографиям. Поэтому

пальпация очага должна приниматься во внимание при оценке этого признака. Мокнутие/корки (рисунки 8-10). Рисунок 8. Рисунок 9. Рисунок 10. Этот признак применяется к экссудативным поражениям, возникающим в результате отека и везикуляции. Количественный аспект экссудации может быть определен при клиническом осмотре и опросе родителей, а также по сывороточным уровням альбумина при отсутствии другой патологии. Экскориация (рисунки 11-13). Рисунок 11. Рисунок 12. Рисунок 13. Этот признак сам по себе является объективным маркером зуда, более заметным на нелихенифицированных очагах поражения. Количество и интенсивность следов расчесов для каждого балла проиллюстрированы выше. Лихенификация (рисунки 14-16). Рисунок 14. Рисунок 15. Рисунок 16. Этот признак аналогичен эпидермальному утолщению в хронических очагах. Сильно выраженные кожные складки разделяют блестящие

ромбовидные области, цвет серовато-коричневатый. Лихенификациям подвержены пруригинозные очаги и крупные поражения складок, что чаще наблюдается у больных старше 2 лет. Сухость. По мере возможности этот признак следует оценивать в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3 балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не следует принимать во внимание. Пальпация также важна для оценки грубости кожи. Следует обязательно указать, есть ли сопутствующий вульгарный ихтиоз (под основными сносками на оценочном листе). Наличие трещин, как правило, связано с выраженной сухостью на конечностях. С. Субъективные симптомы зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Эти признаки оцениваются у детей старше 7 лет при условии понимания родителями принципа оценки. Наиболее частой ошибкой является регистрация «нарушение сна» по различным поводам, не связанным с АД. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую выраженности зуда и нарушению сна усредненную за последние 3 суток. Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20. Последний этап непосредственный расчет величины индекса SCORAD. Для этого необходимо выставить все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле: SCORAD=А/5+7*B/2+C, где А площадь пораженной кожи, в %; B сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость); С сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна). Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема 2 балла, отек и образование папул 2 балла, мокнутие 2 балла, экскориации 3 балла, лихенификация 2 балла, сухость 2 балла. Итого: общий балл интенсивности объективных симптомов равен 13 баллам. Оценка субъективных симптомов: зуд 8 баллов, степень нарушения сна 7 баллов. Итого: общий балл субъективных симптомов равен 15 баллам. Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла.

С целью объективной оценки эффективности терапии расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения.

На сегодня в мире отсутствует единая общепринятая классификация атопического дерматита. Группой ученых европейских стран для оценки тяжести заболевания и экспертизы инвалидности разработана система глазу инки клинических симптомов атопического дерматита в баллах SCORAD (Scoring of atopic dermatitis). Работа с оценочной шкале включает четыре этаппи.

I этап - оценка симптомов выделено 6 симптомов: эритема, отек (папула), мокнутия (корки), экскориации, лихенификация, сухость. Каждый из них оценивается от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкий, 2 - средний, 3 - высокая степень выраженности признака), в соответствии с рекомендованными фотографий. Оценки выставляют в специальной таблице, на их основе определяют общий индекс SCORARAD.

II этап - расчет площади поражения кожи. Площадь поражения оценивается по правилу"девяток"и отображается на оценочном листе. Одна ладонь ребенка составляет 1% всей поверхности кожи

III этап - оценка субъективных признаков. Оцениваются зуд, нарушение сна за 10 бальной шкале по средними цифрами за последние 3 суток

IV этап - расчет величины индекса SCORAD

SCORAD =. А / 5 7 *. В / 2. С

где. А - площадь пораженной кожи, выраженная в%,. В - сумма баллов объективных признаков,. С - сумма баллов субъективных признаков

Клинические формы атопического дерматита у детей Тактика ведения больных

Атопический дерматит - мультифакторный генетически детерминированное заболевание, реализуемой под воздействием факторов внешней среды и характеризуется хроническим рецидивирующим течением, возрастной динам. Микой клинических проявлений (от зудящих экзематозных высыпаний до ксероза, лихенификации) на фоне нейроангиотрофичних интегративных нарушений внутренних органов и систем организма - иммунной, нервной, тр авно, системы гомеостаза и микроциркуляции в кровеносных и лимфатических сосудах. По современным данным в основе атопии лежат генетически детерминирована гиперпродукция. ИgЕ вследствие повышенной активности. Т- хелперов II типа, особенности цитокиновой регуляции и строения клеточных мембран, метаболизма эйкозаноидов и инактивации биологически активных вен.

Клиническая картина. Различают две клинические формы атопического дерматита - экзему и нейродермит. Заболевание реализуется на 1-м году жизни, преимущественно у детей с аллергическим (атоническим) и мочекислым диатез замы, реже лимфатическим. При этом на коже наблюдаются зудящие папуло-везикульозни нетранзиторни сыпь, эритема, инфильтрация, десквамация, ссадины, корки, мокнутия - при вторичном инфицировании, высокой степени активности. У детей раннего возраста указанные сыпь локализуются в области лица, ягодиц, разгибательных поверхностей конечностей, при подобной клинической картине заболевания диагностуеть ся экзема - ранняя фаза атопического дерматита. В старшем возрасте (2 -. С годы жизни) сыпь локализуются в естественных складках тела, на сгибательных поверхностях конечностей, на шее, вокруг рта. На первый план клин ичной картины нейродермита выступают явления лихенификации, тотальной сухости кожи (ксероза). Последний способствует хроническом течении аллергодерматоза, постепенному расширению спектра сенсибилизации (пищевая й, микробной, инфекционной, эпидермальной аллергии), развития псевдоаллергических реакцииреакцій.

Диагностика. Для оценки спектра сенсибилизации у детей с атоническим дерматитом необходимо проведение алерготестування в динамике - определение уровня специфического. ИgЕ, тест дегрануляции тучных клеток. За сто осування кожных проб в педиатрической практике считается неоправданным (низкая информативность, инвазивность методики, возможность расширения спектра сенсибилизации). Важное место в структуре спектра с енсибилизации у детей с атопическим дерматитом занимает пищевых аллергийгія.

Лечение атопического дерматита является сложной комплексной задачей. Особое место занимает местная терапия, а также меры ежедневного гигиенического ухода за кожей, направленные на предотвращение инфицирования кожи, ее увлажнению (для уменьшения ксероза). Ребенку рекомендуют проживания в отдельной комнате, желательно с кондиционером, для поддержания оптимального микроклимата с целью профилактики перегревается ния или переохлаждение и создание гипоаллергенных бытовых условий. Ребенок должен спать в пижаме в отдельной чистой постели, часто заменяют и гладят. Запрещается непосредственный контакт кожи с с интетичнимы и шерстяными тканями. Рекомендовано ежедневное принятие теплой ванны, купания с мылом или другими косметическими средствами, в своем составе не содержат Sodium lauryl sulfas. При сильно чешется. Ежи эффективны ванны с морской или поваренной солью (1 кг на полную ванну воды). Противовоспалительный эффект дают ванны с небольшим добавлением лечебных шампуней, содержащих деготь, цинк. Применение настоев и отваров лечебных трав для ванны должно быть индивидуализированным. После приема ванны ребенок тщательно и нежно вытирает кожу полотенцем и смазывает ее увлажняющими средствами (масло"Baby-oil", гель"Ni vea"или крем или гель"Atoderm","Sensibio"и т.д.). Такую процедуру следует проводить после каждого мытья ру миття рук.

При обострении атонического дерматита сопровождается мокнутием, на пораженные участки кожи накладывают примочки (с танином, резорцином, фурацилином, этакридина). При стихании обострения (уменьшении г гиперемии, зуда, исчезновении мокнутия) коротким курсом для предотвращения пересушивания кожи применяют суспензии с цинком, тальком, ментолом на глицериновой или масляной основе. В дальнейшем местно п ризначають мази и кремы, содержащие ихтиол, деготь,"Sebium. К2", обладающих кераторегулююча действие. При наличии грибково-бактериальных осложнений местно применяют антибактериальные ("Бактробан",". Мирамистин","Нитацид") или комбинированные (с противогрибковыми, антибактериальными, гормональными) мази -"Тридерм","Целестодерм"и др.. Среди физиотерапевтических методов лечения эффективны общественность ьне и местное. УФО, облучение лампой"Биоптрон", электропунктура, лазеротерапия. Противовоспалительное, противоотечное, вторично анальгезирующий эффект присущ кортикостероидам местного действия (максимальный к урс терапии - 14 дней), предпочтение отдают нефторовани глюкокортикостероидам - ??элоком и ита ін.

Залог успешной терапии больных атопическим дерматитом - грамотное сочетание местного и общего лечения при условии соблюдения индивидуально подобранных гипоаллергенной диеты и рекомендаций из условий по обуть. Аллергены исключают из питания ребенка сроком от 2-3 до 6 мес с постепенным введением ранее запрещенных продуктов под контролем алергограм,"пищевого дневника"на фоне проведенных местной и общей терапии. Лечение должно быть направлено также на коррекцию сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта - гастродуоденит а, холецистохолангит, реактивного панкреатита, дисбактериоза, лямблиоза,. Гельм интозив. Важное место в общей терапии занимает нормализация процессов холекинетики, коррекция внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы. Целесообразны курсы заместительной ферментной терапии, эффекты вна системная энзимотерапия. Ребенок должен быть обследован всеми специалистами, в том числе оториноларингологом. Лечение очагов хронической инфекции, в частности носоглотки, является не только желательным, но и необходимым условием успешной терапии атопического дерматита у детей. При расстройствах сна, зуде назначают седативные препараты ("Ново-пасит","Персен","Санасон", экстракт валерианы и др.). При обострениях атопичног в дерматита, связанных с диетическими нарушениями или другими факторами, назначают антигистаминные препараты II поколения внутренне коротким курсом, редко - парентерально антигистаминные средства и по кругу иння. По показаниям проводят системную антибактериальную терапию. Применение системной гормонотерапии при атопическом дерматите оправдано лишь в тяжелых случаях, не подлежащих другим методам коре кции. Целесообразна длительная терапия мембраностабилизирующими препаратами (кетотифен, задитен, налкром). С целью коррекции вегетативных дисфункций, уменьшения зуда, стабилизации мембран тучных клеток показано курсовое лечение стугерон (циннаризин). Назначают курсы иммунотропной терапии (вобензим, препараты корня солодки, загрудинной железы), используют адаптоген нет, комплексные витаминные препарат и, содержащих микроэлементы -"Спирулину","Микродевит"тощкродевіт" тощо.