Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Нейротоксичность местных анестетиков при внутрисосудистом введении будет проявляться судорогами. Что интересно, плазменная концентрация, при которой будет проявляться нейротоксичность местных анестетиков, в 4–7 раз меньше, чем концентрация, при которой будет проявляться кардиотоксичность . В случае развития эпилептиформных приступов из-за внутрисосудистого введения местных анестетиков, необходимо добиться их купирования, исходя из принятых алгоритмов борьбы с судорожным синдромом и эпистатусом.

В настоящее время эффективным антидотом для борьбы с побочными эффектами местных анестетиков является раствор липидов . При появлении системных токсических эффектов анестетиков вводится болюс 20% раствора липидов 1,5 мл/кг (или 3 мл/кг, если раствор 10%), далее ставят инфузия 20% липида со скоростью 15 мл/кг/ч (или 30 мл/кг ч для 10% раствора). Если тяжелые побочные эффекты не прошли, то через 5 мин можно повторить болюс 1,5 мл/кг (не более трех болюсов суммарно) и увеличить скорость инфузии с постоянной скоростью в два раза. Липиды можно и нужно вводить во время проведения сердечно-легочной реанимации, если из-за введения местных анестетиков произошла остановка сердца. Это повышает шансы на спасение пациента. Введение липидов прекращают, если пациент получил 12 мл/кг 20% раствора или раньше, если симптомы прошли. В качестве раствора липидов используются стандартные липидные растворы для парентерального питания (интралипид, липофундин и другие). Стоит отдельно подчеркнуть, что препарат пропофол, хотя и содержит липиды, не подходит для применения как антидот, поскольку содержание жиров в нем недостаточное, помимо этого, могут усугубиться побочные эффекты из-за действия самого пропофола.

Также одним из редких осложнений является высокий блок – если выбран слишком большой объем анестетика. В таком случае может развиться паралич дыхательных мышц, который требует искусственной вентиляции легких до прекращения действия анестетика. Помимо этого, при высоком блоке может возникнуть гипотензия, требующая введения норадреналина.

Помимо описанных выше эффектов, при использовании ЭК в ветеринарной периодике встречается одно упоминание транзиторного синдрома Горнера , который не требовал специфического лечения и саморазрешался. В нашей практике мы сталкивались с этим осложнением единожды. Несмотря на низкую распространенность этого осложнения в ветеринарии, в гуманной анестезиологии частота встречаемости транзиторного синдрома Горнера составляет 1,4% и ассоциируется с проведением эпидуральной и спинальной анестезии на уровне грудных сегментов спинного мозга .

Противопоказания

Все противопоказания к использованию эпидуральной анестезии можно отнести к относительным, что будет требовать от анестезиолога соотнести риск/пользу для пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести следующие: коагулопатия (риск развития субдуральных и эпидуральных гематом), инфекция кожи в области пункции (контаминация эпидурального пространства), гиповолемия (риск выраженной гипотонии), низкий опыт анестезиолога и недостаточная теоретическая подготовка, плохое аппаратное и материальное обеспечение (реанимационный набор, рентген и т.д.).

Заключение

Методы регионарной анестезии, в частности эпидуральная блокада, являются важными инструментами анестезиолога, способными обеспечить хороший уровень анальгезии, снизить потребность в системных анальгетиках и добиться хорошего контроля боли в ОРИТ. Частота возникновения осложнений и их выраженность во многом будут зависеть от места пункции эпидурального пространства. Выше рассматривалась классическая эпидуральная пункция в области люмбосакрального сочленения.

Пренебрежение методами регионарной анестезии способно осложнить работу анестезиолога и ухудшить качество лечения пациентов.

Литература

1. Миллер Р. Анестезия. Руководство в четырех томах. ". СПб.: Человек, 2015.

2. Kehlet H., Dahl J. The Value of «Multimodal» or «Balanced Analgesia» in Postoperative Pain Treatment.. Anesth Analg, 1993.

3. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L.Campoy, M.R.Read. Wiley-Blackwell. 2013.

4. Малрой М. Местная анестезия. М.: Бином, 2005.

5. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. . 2-е издание. М: Бином, 2007.

6. Медицинская физиология. А.К. Гайтон, Д.Э.Холл. М.: Логосфера, 2008.

7. Клиническая анестезиология. Дж.Э.Морган-мл., М.С.Михаил, М.Дж. Марри. 4-е издание. М.: Бином, 2014.

8. Hansen B.D. Epidural Catheter Analgesia in Dogs and Cats: Technique and Review of 182 Cases (1991–1999).. Journal of veterinary emergency and critical care. 2001; 2.

9. Evaluation of complications and feasibility of indwelling epidural catheter use for post-operative pain control in dogs in the home environment. L.R. Phillips , K.P. McAbee , N. Stephenson , N.J. Stanke , M.L. Booms & D.D. Degner. New Zealand Veterinary Journal . 2014.

10. Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain WSAVA. K.Mathews, P.W. Kronen, D.Lascelles, A.Nolan , S. Robertson. 2014.

11. Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996–1999). D.B. Swalander, D.T. Crowe, Jr, D.H. Hittenmiller, P. Jahn. JAVMA, 2000.

12. BSAVA Manual of canine fnd feline anaesthesia and analgesia. Second edition. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007.

13. Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. et al. Distribution of new methylene blue injected into the lumbosacral epidural space in cats Vet Anaesth Analg. 2004.

15. Curatolo M., Petersen-Felix S., Arendt-Nielsen L., Lauber R., Hogstrom H., Scaramozzino P.,
Luginbiihl M., Sieber T. J., Zbinden A.M. Adding Sodium Bicarbonate to Lidocaine Enhances the Depth of Epidural Blockade.
Anesth Analg. 1998.

16. Covino M.R. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine compared with those of ropivacaine, a new amide local anesthetic. . Anesthesiology. 1990.

17. Liu P.L., Feldman H.S., Giasi R., et al. Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine, and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous administration. Anesth Analg. 1983.

22. Mohamed M El Shafei, Hanaa A El Gendy, Dalia M El Fawy orepinephrine versus ephedrine for the prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in coronary artery disease patients undergoing knee arthroscopy.. Ains Shams Journal of Anesthesiology, 2015

23. Anesthesiol Res Pract. 2012 Lipid Emulsion for Local Anesthetic Systemic Toxicity Sarah Ciechanowicz and Vinod Patil.

24. AAGBI Safety Guideline Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity.

В последнее время в медицинской практике все большее распространение получает эпидуральная анестезия или «эпидуралка». Следует разобраться подробно, что представляет собой указанный вид анестезии, каковы показания к применению, техника выполнения, основные преимущества и недостатки.

Понятие и принцип действия

Эпидуральная анестезия представляет собой распространенный метод регионального обезболивания во время проведения различных медицинских манипуляций, при котором в позвоночник, где располагается скопление нервных окончаний, вводится анестетик через специальный катетер. Место введения анестезии, (эпидуральное пространство), находится между стенками канала позвоночника и плеврой спинного мозга. Региональное обезболивание создает ограниченную зону, не чувствительную к боли (эпидуральный блок) готовую к дальнейшим оперативным вмешательствам.

Принцип действия наркоза основан на блокировке прохождения импульсов от нервных окончаний спинного мозга. Под воздействием специальных лекарственных средств снимается болевая и общая чувствительность с расслаблением мышц на определенном участке тела.

Эпидуральный наркоз может быть проведен двумя способами:

• непрерывным;
• периодическим.

При непрерывном способе анестезии лекарственное средство вводится постоянно, чем обеспечивается стойкое снятие болевого синдрома. Во втором случае анестетик вводится по мере необходимости, к примеру, во время родовых схваток, и его воздействие на организм имеет волнообразный характер.

В зависимости от вида предполагаемого хирургического вмешательства указанная анестезия проводится на разных уровнях спинного мозга. При кесаревом сечении, например, обезболивание происходит в поясничном отделе позвоночника.

Успех проведения указанной процедуры во многом зависит от профессионализма врача-анестезиолога.

Техника выполнения

Эпидуральное пространство, куда вводится наркоз, располагается вдоль позвоночного столба от головы до копчика. Местная анестезия может проводиться на любом из 4-х отделов позвоночника: крестцовом, поясничном, грудном или шейном, в зависимости от нахождения зоны операционного вмешательства.

Техника выполнения эпидурального наркоза включает в себя следующие этапы:

• общее обследование пациента — измерение давления, пульса, температуры тела, результат анализа крови;
• выявление аллергических реакций на лекарственные препараты;
• установка манжеты для постоянного мониторинга работы сердца, давления и др.;
• подготовка необходимых инструментов и анестетиков;
• занятие пациентом правильной позиции для проведения процедуры: лежа на боку, с максимально наклоненной вперед головой;
• точное определение места проведения анестезии и его разметка;
• дезинфекция кожи на месте медицинской манипуляции;
• пункция с введением анестетика;
• постоянный контроль за состоянием пациента — гемодинамики и дыхательной системы.

Эпидуральный наркоз требует постоянный мониторинг состояния больного. Процедура проводится при максимально выгнутом позвоночнике, по заранее отмеченным ориентирам.

Сначала в эпидуральное пространство устанавливается специальная игла с проводником для пункции. Игла для эпидуральной анестезии вводится между позвонками через желтую связку между позвонками, не затрагивая твердую мозговую оболочку. Наполнение иглы спинномозговой жидкостью указывает на правильность проведения анестезии. Затем к игле присоединяется эпидуральный катетер и первоначально вводится тест-доза небольшого количества анестетика. Тест может быть проведен как через катетер, так и через иглу.

После удовлетворительной реакции организма пациента на тест-дозу вводится подготовленный врачом анестезирующий препарат. Легкое онемение и отключение функций нервов должны начинаться через 15-20 минут после начала введения препарата. При необходимости анестезиолог вводит новые дозы препарата через определенные промежутки времени. После окончания действия препарата врач извлекает катетер из тела пациента.

Эпидуральная анестезия должна проводиться только в условиях операционной с современным оборудованием для реанимационных мероприятий и для мониторинга состояния больного.

Препараты, используемые при региональной анестезии

Анестетик и его дозу врач подбирает индивидуально для каждого обезболивания в зависимости от продолжительности и характера оперативного вмешательства. В среднем используется 1-2 (мл) препарата на каждый сегмент спинного мозга, где необходимо проводить блокировку. Расчетная доза анестетика вводится дробно, за несколько приемов.

Местный наркоз для введения в эпидуральное пространство представлен в виде специальных растворов, которые не содержат никаких консервантов и хорошо очищены. На сегодняшний день в качестве местной анестезии широко распространены медицинские препараты лидокаинового ряда — бупивакаин, лидокаин, ропивакаин. Для усиления эффекта обезболивания к указанным препаратам часто добавляются синтетические опиаты — бупренорфин, морфин, промедол.

По назначению врача могут быть использованы в малых дозах антигипертензивные препараты — кетамин, клофелин.

Стоит отметить, что сильный транквилизатор — мидазолам, который ранее часто использовался для региональной анестезии, в настоящее время исключен из списка разрешенных препаратов. Это связано с развитием некоторых дегенеративных изменений корешковых нервов в позвоночнике при его применении.

Использование анестетиков в незначительных дозах позволяет избежать неприятных побочных действий, какие встречаются при общем наркозе. К ним относятся: тошнота, рвота, головокружение, угнетение дыхательных процессов, снижение артериального давления и др.

Показания и противопоказания

Медики активно применять эпидуральную анестезию стали при усовершенствовании оборудования для пункций, при появлении новой безопасной группы анестетиков, при разработке современных мер профилактики осложнений.

Местное обезболивание используется при оперативных вмешательствах или иных медицинских манипуляциях, производимых на почках, печени, мочевом пузыре, предстательной железе, желудке и пр. При этом достигается не только избавление от болевого синдрома, но и значительное уменьшение кровопотери. Указанный вид обезболивания более всего подходит при операциях на нижних конечностях и при родовспоможении.

Теперь следует конкретно перечислить показания к эпидуральной анестезии:

• в качестве средства борьбы с различными видами боли — при тяжелых травмах, при патологиях позвоночника, при онкологии и др.;
• в сочетании с общим наркозом при сложных операциях;
• в качестве единственного одноразового метода обезболивания, например, при родах;
• при проведении операций на органах брюшной полости, на мочевом пузыре, на желудке, кишечнике и пр.;
• обезболивание в период после операции.

Следует знать, что указанная анестезия не применяется для хирургических вмешательств на голове. Противопоказаниями к ее проведению являются:

• тяжелое состояние больного;
• заражение крови;
• различные деформации позвоночника;
• травматический шок;
• туберкулезный спондилит;
• серьезные сердечно-сосудистые нарушения;
• аллергические проявления к компонентам анестетиков;
• поражения ЦНС и др.

При непрофессионально проведенной анестезии последствия бывают плачевными. Местное обезболивание, несмотря на относительную безопасность, является медицинским вмешательством в организм больного, поэтому в редких случаях имеет ряд побочных эффектов.

К негативным последствиям применения эпидурального наркоза можно отнести:

• отсутствие блокады нервных окончаний в нужной степени;
• образование эпидуральной гематомы;
• вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область;
• беспамятство и спазмы;
• паралич.

Последствия региональной анестезии могут иметь непредсказуемый характер и зависеть от области обезболивания, используемых анестетиков и индивидуальных особенностей больного.

Региональная анестезия в акушерстве

В последнее время эпидуральная анестезия при родах получила очень широкое применение. Катетер роженице устанавливается в поясничном отделе. Все время действия обезболивающего препарата будущая мама должна находиться в сознании, общаться с врачом и сообщать о каких-либо посторонних переменах, происходящих в организме.

Боль от указанной манипуляции чувствуется только в первое мгновение. После установки катетера происходит извлечение иглы. Обязательно организуется тестирование на восприимчивость роженицы на препарат, затем проводится обезболивание в полном объеме. Катетер убирается после завершения родовой деятельности.

Положительными сторонами указанного метода являются:

• уменьшение боли при схватках и во время родов;
• облегчение потуг;
• нормализация артериального давления;
• стабилизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• понижение адреналина в крови;
• возможность матери первой увидеть и услышать своего малыша.

Но следует помнить, что при выполнении указанной манипуляции могут быть и отрицательны моменты.

Раствор анестетика вводят в перидуральное пространство. Он распространяется в краниальном и каудальном направлениях на 4—5 сегментов, воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов и, выходя через межпозвоночные отверстия, обезболивает пограничный симпатический ствол.

Показания. Перидуральная анестезия показана при длительных оперативных вмешательствах на всех сегментах нижних конечностей, тазе и позвоночнике, особенно при наличии у больных следующих сопутствующих заболеваний: бронхита, ларингита, эмфиземы легких, хронической пневмонии, туберкулеза легких, цирроза печени, гломерулонефрита, нефроза, амилоидоза, желтухи раз¬личной этиологии, ожирения.

Для проведения длительной перидуральной анестезии необходимы игла длиной 8—9 см (с внутренним диаметром 1,5 мм) и фторопластовый или хлорвиниловый катетер длиной 30 — 50 см и диаметром 1 — 1,2 мм.

В положении больного сидя или лежа на боку после подготовки операционного поля в поясничной области производят анестезию кожи в промежутках между остистыми отростками.

Строго по средней линии на глубину 2 — 2,5 см вводят иглу. Затем иглу продвигают под контролем пузырька воздуха в шприце с физиологическим раствором. Если игла не в перидуральном пространстве, при надавливании на поршень шприца физиологический раствор не вытекает, а пузырек воздуха в нем сжимается. Как только конец иглы проходит желтую связку, физиологический раствор начинает поступать в перидуральное пространство при незначительном давлении на поршень. При снятии шприца из просвета иглы жидкость вытекать не должна.

Убедившись в правильном положении иглы в перидуральном пространстве, через нее вводят катетер (для длительной перидуральной анестезии) или анестезирующий раствор (при одноразовой анестезии). Анестетик вводят медленно, по 5 мл, с интервалами не менее 5 мин. После каждого введения проверяют общее состояние больного (отсутствие неприятных ощущений, тошноты, рвоты, головной боли), артериальное давление и уровень анестезии. Как правило, анестезия наступает через 15 — 20 мин. Быстрое наступление анестезии (в течение 3 — 5 мин) свидетельствует, что игла прошла через внутренний листок твердой мозговой оболочки и развилась спинномозговая анестезия. В таком случае немедленно прекращают вводить раствор, так как могут возникнуть коллапс и остановка дыхания.

Общее количество раствора при перидуральной анестезии зависит от возраста, массы и состояния больного. В среднем: 2% раствора тримекаина — 30 —40 мл, 0,3% раствора дикаина — 15 — 40 мл и 30 — 40 мл 2 — 2,5% раствора ксилокаина.

Длительность анестезии — 3 — 5 ч. Для обезболивания в послеоперационном периоде через катетер в перидуральное пространство вводят по 8—10 мл анестезирующего раствора с промежутками 4—5 ч. Анальгетики при проведении длительной перидуральной анестезии назначать излишне. Катетер при необходимости держат 7—10 дней.

Осложнения. Наиболее грозное из них — коллапс. При развитии коллапса применяют эфедрин, кордиамин; внутривенно или подкожно вводят мезатон; в тяжелых случаях показано переливание крови. Возможен также прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки во время пункции. Если это произошло, то иглу извлекают и делают пункцию перидурального пространства в другом сегменте (выше или ниже).

У некоторых больных во время и после анестезии появляются кратковременные головные боли, головокружение, тошнота. Эти явления быстро проходят и не требуют специального лечения. При нарушении методики анестезии возможно развитие параплегии, связанной с гематомиелией. Летальность при применении перидуральной анестезии колеблется, по данным разных авторов, от 0,5 до 0,1%.

Противопоказаниями являются местные нагноительные процессы, не-восполненная кровопотеря, генерализованная инфекция, шок, повышенная чувствительность к анестетикам.

Эпидуральная анестезия в настоящее время набирает всё большую популярность среди врачей и пациентов. И не зря: такая процедура даёт хорошую эффективность и имеет достаточно мало противопоказаний.

Эпидуральная анестезия считается современным методом в медицинской практике, однако о ней было известно уже давно. Ещё в начале двадцатого столетия специалистами было обнаружено, что если кокаин ввести в эпидуральное пространство, то наблюдается прекрасный обезболивающий эффект. Но, не смотря на такое важное научное открытие, анестезию по многим причинам не стали широко применять в медицине. Около века на постсоветском пространстве многие врачи так и продолжали использовать «общий наркоз», игнорируя при этом долгое время более щадящий и лёгкий метод обезболивания.

На данный момент мы можем смело рассчитывать на эпидуральное (синоним – перидуральное) обезболивание, которое обширно применяется в абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, акушерстве, гинекологии, урологии и довольно часто — в педиатрии. Итак, давайте узнаем и рассмотрим, что такое эпидуральная анестезия, как выполняют данную процедуру, какие у неё имеются побочные эффекты, болит ли она и почему именно этот наркоз, а не общий?

Сегодня этот метод считается самым распространённым в анестезиологии. Сколько же пациентов выбирают такой современный вид обезболивания, как эпидуральная анестезия?

Если верить статистике, то в развитых странах Европы и США им пользуются в 75-80% случаев.

Техника выполнения

Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).

Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.

Игла Туохи

Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):

• игла Туохи (эпидуральная игла);
• эпидуральный катетер;
• шприц низкого сопротивления;
• коннектор
• бактериальный фильтр;

1-игла Туохи. 2-коннектор с катетером. 3-бактериальный фильтр. 4-шприц низкого сопротивления

Как делают эпидуральную анестезию?

Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.

Пациент находится в положение сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.

Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.

Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения. Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают»-нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин). Пациент при этом может сказать о том, что немного распирает в зоне укола, может ощущать лёгкое жжение, которое длится недолго. Затем врач начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления, и установки в это пространство эпидурального катетера

Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру,как эпидуральная анестезия.

Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.

После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.

Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера. Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия. Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии. Катетер надёжно фиксируют с помощью стерильной повязки и лейкопластыря. Многие пациенты спрашивают: «Сколько времени проходит, прежде чем я почувствую действие лекарства и наркоз?». Действие анестезии проявляется через 15-25 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

• выполнения оперативных вмешательств на грудной полости, брюшной полости, на нижних конечностях;
• в комплексной терапии некоторых заболеваний (например, панкреатит)
• лечение хронических и затяжных болей;
• обезболивание родов;
• акушерские показания;

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

• отказ больного;
• кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
• аллергическая реакция на местный анестетик;
• выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
• нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
• Клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
• Нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные противопоказания:

• аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
• психиатрические заболевания;
• Низкий уровень интелекта у больного;
• Лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
• Перенесенные раннее операции на позвоночнике;
• Наличие татуировки в месте пункции (укола);

Плюсы и минусы анестезии

Как уже было сказано выше, перидуральная анестезия имеет на сегодняшний день высокую актуальность. Данный вид анестезии имеет гораздо меньше побочных явлений на организм, в отличие от общей анестезии (наркоза)

Однако у каждой медали есть обратная сторона. Речь пойдет об осложнениях

Осложнения эпидуральной анестезии:

• эпидуральная анестезия не приносит желаемого эффекта, поэтому может наблюдаться частичная блокада либо её не будет вовсе (не произойдёт обезболивание);
• образование гематомы в эпидуральном пространстве-довольно редкое осложнение;
• попадание инфекции в перидуральное пространство-встречается редко;
• токсическое действие препаратов из-за непреднамеренного в\в введения местного анестетика либо передозировкой препарата из-за превышенной дозы препарата;
• Головные боли разной интенсивности. Это может произойти при непреднамеренном прокол проколе спиномозгового пространства иглой Туохи (самое частое осложнение)
• Различные неврологические нарушения – от легких (частичный паралич/онемение, боли в ногах) до грубых (повреждение спинного мозга) — встречаются очень редко;
• Отрыв катетера (так как катетер-это пластиковая трубочка, то и поломаться гипотетически может! В зависимости от уровня, на котором обломился катетер, может потребоваться хирургическая операция по его «поимки». Например, если это случилось на уровне кожи. В остальных случаях катетер оставляется, так как абсолютно совместим с окружающими тканями);
• Боль в спине (связано чаще всего с тем, что анестезия вызывает расслабление мышц и натяжение связок, встречается примерно у 40% пациентов, проходит через 1-2 дня, описаны случаи более длительного присутствия боли, что связано с обострением уже имеющихся проблем с позвоночником);
• Ошибочное введение не предназначенного для эпидурального введения лекарственного средства (как бы странно это не звучало, но это имеет место быть, хотя и довольно редко)

Принцип действия эпидуральной анестезии

В человеческом организме позвоночник и нервные окончания, расположенные на шее, окутаны специальной оболочкой - твердой мозговой оболочкой. Эпидуральная область окружает эту оболочку и проходит вдоль позвоночника. Нервы пересекают эпидуральную область в направлении шеи, плеч и рук. Воспаление этих нервных окончаний причиняет боль в эпидуральной области. Воспаление может быть вызвано повреждением позвоночных дисков или соприкосновением нервов с костной структурой позвоночника. Инъекция обезболивающего средства вводит противовоспалительное лекарство в эпидуральную область и вызывает потерю чувствительности и притупление боли. Облегчение боли происходит благодаря блокированию передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга.

Применение эпидуральной анестезии

В зависимости от области применения, исполнение эпидуральной анестезии (анальгезии) может быть сопряжено с большим или меньшим риском. Анальгезия груди, живота, паховой области и ног менее рискованна, чем анальгезия шеи или рук. Анальгезия головы с помощью эпидуральной анестезии невозможна, потому что сенсорная иннервация головы осуществляется через черепно-мозговую нервную систему. Эпидуральная анестезия может применяться:

• Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах.
• Как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить необходимость опиоидов в случаях гинекологических (гистерэктомия) и других операций лапаратомия.
• В качестве полной анестезии. Некоторые операции (например, кесарево сечение) могут выполняться под эпидуральной анестезией. Пациенты обычно остаются в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания.
• Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней. Пациенту дается возможность контролировать количество вводимого препарата для снижения боли.
• Как лечение спины. Инъекции анальгетиков и стероидов в эпидуральную область может снимать некоторые виды спинной боли.

Применяемые препараты

Для эпидуральной анестезии применяюся специально предназначенные (особо очищенные и не содержащие консервантов) растворы для эпи- и субдурального введения. Наиболее часто применяются местные анестетики - лидокаин , бупивакаин и ропивакаин.

Для усиления действия местных анестетиков в раствор для эпидуральной анестезии нередко добавляют опиаты , например, морфин , фентанил , промедол , бупренорфин . При этом дозы опиатов во много раз меньше, чем при введении в вену или внутримышечно, а качество обеспечиваемой анальгезии и ее продолжительность лучше. При эпидуральном введении опиатов значительно реже бывают характерные для опиатов побочные явления - тошнота, рвота, угнетение дыхания, головокружение и пр., поскольку при таком способе введения наступает спинальная, а не центральная опиатная анальгезия. Так, введение 5 мг морфина в вену способно обеспечить адекватное обезболивание при послеоперационных болях на 4-6 ч, а введение всего 1 мг морфина в эпидуральное пространство обеспечивает стойкое исчезновение боли на 18-24 ч.

По Фармакопее, принятой в Российской Федерации, ни один из опиоидных анальгетиков не разрешен для введения в эпидуральное пространство.

Другие часто добавляемые в раствор для эпидуральной анестезии компоненты - клонидин (клофелин), кетамин . При этом тоже требуются намного меньшие дозы, чем при системном введении, и удается избежать побочных эффектов (снижения артериального давления в случае клофелина, галлюцинаций и тревоги - в случае кетамина). Крайне редко в раствор добавляют физостигмин , препарат, чья анальгетическая активность основана на усилении проведения «противоболевых» (антиноцицептивных) импульсов в холинергических волокнах, в противовес болевым импульсам, передающимся по симпатическим волокнам.

Ранее в список разрешённых для добавления в растворы для эпидуральной анестезии входил также мидазолам , сильный бензодиазепиновый транквилизатор , способный вызывать хирургический наркоз при введении в вену и давать обезболивающий эффект при эпидуральном введении. Но недавние исследования показали, что при эпидуральном введении мидазолама иногда наблюдаются небольшие повреждения (дегенеративные изменения) корешковых нервов у лабораторных животных. И хотя клинических наблюдений такого явления у человека нет, и не показана клиническая значимость этих небольших изменений у животных, тем не менее мидазолам был изъят из списка препаратов, разрешённых к эпидуральному введению.

Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная анестезия считается эффективным и достаточно безопасным методом обезболивания. Тем не менее, этот метод является медицинским вмешательством, и, соответственно, имеет свои противопоказания и осложнения. К специфическим рискам относятся риск увеличения продолжительности и необходимость использования инструментов (щипцов) и операционное вмешательство.

Осложнения после эпидуральной анестезии

Осложнения после эпидуральной анестезии достаточно редки. Прогноз общего риска - 1 на каждые 23-50 000 случаев; риск осложнений от эпидуральной анестезии во время родов еще ниже - 1 на каждые 80 000 . Осложнения могут быть следующих типов:

• Приблизительно на 1 из 20 больных не действует эпидуральная анестезия в полной мере и блокада нервов не происходит. В этом случае обезболивание будет либо частичным, либо не его не будет вообще.
• Больные, страдающие от коагулопатии, подвержены опасности образования эпидуральной гематомы, когда при выполнении процедуры в вену проникает игла с обезболивающим веществом. Результат - попадание крови в цереброспинальную жидкость.
• Случайный прокол твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой может вызвать вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область, что, в свою очередь, может привести к послеоперационным головным болям. Это легкое осложнение, которое проходит безо всяких последствий через несколько дней.
• В некоторых случаях катетер может попасть в эпидуральную вену. Также не исключено попадание катетера в субарахноидальную область. В этом случае цереброспинальную жидкость обычно отсасывают из катетера, однако если наличие в катетере цереброспинальной жидкости не будет вовремя замечено, большие дозы обезболивающего средства могут поступать в цереброспинальную жидкость, что приводит к высокой блокаде.
• Большие дозы обезболивающего могут быть токсичными, что также приводит к неэффективной блокаде нервов.
• В редких случаях общая спинальная анестезия, при которой обезволивающее вещество поступает в кровяной поток, идущий к мозгу, что вызывает беспамятство и спазмы.
• Могут также возникать побочные эффекты от инъекции кортикостероидов, например, кратковременное удержание жидкости в организме.

Источники

См. также

Wikimedia Foundation . 2010 .

Эпидуральный катетер в месте введения. Операционное поле обработано йодом. Видны метки глубины на катетере Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в… … Википедия

- (греч. epi на, поверх + анатомическое dura твердая мозговая оболочка) разновидность региональной анестезии, которая обеспечивается введением в эпидуральное пространство местноанестезирующих средств. Анестезия при этом обусловлена блокадой … Медицинская энциклопедия

I Непроходимость кишечника (ileus) синдром, характеризующийся нарушением продвижения (пассажа) содержимого кишечника вследствие механического препятствия или функционального нарушения моторики кишки. По клиническому течению выделяют острую и… … Медицинская энциклопедия - У этого термина существуют и другие значения, см. Коллапс. В Викисловаре есть статья «коллапс» Коллапс (от … Википедия