Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Чтобы во время осмотра не испытывать дискомфорта, подготовиться к визиту лучше заранее. Опорожните мочевой пузырь. Кишечник, по возможности, тоже должен быть пустым. В противном случае, проведение гинекологического осмотра, особенно пальпации (исследование состояния внутренних органов через кожу руками) для врача будет затруднено, а для вас болезненно. Если вы долго сидите в очереди к гинекологу - не поленитесь сходить в дамскую комнату, когда будет подходить ваша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

Женщине, идущей на прием к врачу-гинекологу необходимо помнить следующее:

• Перед осмотром лучше принять душ или ванну и надеть свежее белье. Вместе с тем, особенно тщательно подмываться, а тем более, спринцеваться не стоит, так как врач должен увидеть микрофлору влагалища в нормальном, "повседневном" состоянии;
• категорически запрещается спринцеваться (вводить воду, а тем более антисептические вещества во влагалище с помощью спринцовки): во-первых, спринцевание лишит врача возможности оценить влагалищные выделения, которые для специалиста весьма информативны; во-вторых, мазок, взятый после спринцевания, будет, мягко говоря, не информативным. Не рекомендуется пользоваться специальными интимными дезодорантами или духами.
• За сутки до визита к врачу исключите половые контакты, так как во влагалище часто остается небольшое количество семенной жидкости, мешающей сделать достоверный анализ.
• Лучший период для посещения врача - первые дни после менструации. Во время нее проходить осмотр и дальнейшие обследования не стоит, за исключением экстраординарных случаев (например, нетипичное кровотечение, сопровождающееся резкой болью)

Сейчас во многих современных клиниках вам предложат одноразовую пеленку, однако, на всякий случай можно взять с собой, по крайней мере, одноразовые носовые платочки, которые в любом случае пригодятся, да и много места в сумочке они не занимают. Из дома вы можете захватить и носочки, чтобы, подготовившись к гинекологическому осмотру, не идти до гинекологического кресла босиком по полу.

Кроме того, немаловажно психологически подготовить себя для визита к гинекологу, что особенно касается молодых девушек. Нужно понимать, что вопросы врача об интимных особенностях и специфике половой жизни обусловлены медицинской необходимостью. При этом в целях успешной диагностики или лечения ответы должны быть максимально честными и развернутыми. Помните, что специалист, никогда не будет осуждать вас за что-либо, а напротив, постарается помочь и объяснить любые трудные моменты.

Гинекологические осмотры проводятся преимущественно в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле, которое отвечает всем современным требованиям. Гинекологическое кресло состоит из собственно кресла и подставок для ног (рогаток). Расположиться на гинекологическом кресле, на самом деле, не сложно. Вы стелите на поверхность, на которой будете "сидеть" салфетку, по ступенечкам забираетесь на само кресло и ложитесь на него так, чтобы ягодицы находились на самом краю гинекологического кресла (такая позиция позволяет провести осмотр безболезненно и почерпнуть максимум информации). Затем поднимаете одна за одной ноги и помещаете их на подставки так, чтобы рогатки оказались в подколенной ямке. Не стесняйтесь и не смущайтесь спросить у гинеколога, как правильно устроится в гинекологическом кресле, если эта конструкция вам незнакома.

Врач перед осмотром надевает одноразовые стерильные резиновые перчатки, которые уничтожаются после предварительной обработки в специальном дезинфицирующем растворе.

Обследование на гинекологическом кресле начинается с осмотра наружных половых органов. При этом также осматриваются внутренние поверхности бедер, что позволяет выявить варикозное расширение вен, ненормальную пигментацию, характер оволосения и т.п. Затем - большие и малые половые губы, промежность. Для специалиста важно также определить состояние стенок влагалища - не опущены ли они, не возникает ли болезненных ощущений при нажатии. Обязательно осматривается область заднего прохода, что позволяет сразу же выявить наличие геморроидальных узлов, трещин и некоторых других нарушений.

После того, как предварительный осмотр наружных половых органов завершен, гинеколог приступает к внутреннему осмотру, одним из основных методов которого является исследование при помощи зеркал.

Данный вид осмотра направлен, прежде всего, на выявление каких-либо заболеваний влагалища или шейки матки. При всей своей простоте метод очень эффективен в плане диагностики. В зависимости от ситуации, при этом виде исследования используются разные виды зеркал: цилиндрические, створчатые, ложкообразные и некоторые другие. Зеркала - это медицинские инструменты, которые делают из металла (их стерилизуют после каждой пациентки) или из пластмассы (они одноразовые, их выбрасывают после однократного применения). Другие используемые медицинские инструменты также предназначены для однократного применения (одноразовые) или стерилизуются после каждого пациента. Зеркала бывают разных размеров, доктор подбирает инструмент в зависимости от размера влагалища. Без зеркал полноценно осмотреть влагалище и влагалищную часть шейки матки не возможно. Зеркала позволяют с одной стороны – развести стенки влагалища и увидеть их, а с другой стороны – «развязывают» доктору руки. То есть во время осмотра врач может производить различные манипуляции. Чаще используют створчатые зеркала – доктор может без чьей-либо помощи пользоваться этими инструментами, так как на створчатых зеркалах имеется специальный фиксатор для удержания зеркал в раскрытом состоянии. Во время проведения осмотра врач обращает внимание на следующие показатели: состояние стенок влагалища, состояние и физиологический характер шейки матки, наличие таких отклонений, как разрывы, эрозия (нарушение целостности или изменение структуры слизистой оболочки, покрывающей шейку матки), эндометриоз (появление очагов внутренней оболочки матки – эндометрия в данном случае на шейке матки) и, наконец, особенности влагалищных выделений (цвет, запах, объем и т.п.). В шейке матки есть железы, которые в норме вырабатывают секрет. Этот секрет прозрачный, он выделяется с разной интенсивностью в разные периоды менструального цикла, так в середине менструального цикла выделения более интенсивны. Во время осмотра можно оценить количество, цвет и характер отделяемого. Можно оценить так называемый «симптом натяжения слизи». Так в середине менструального цикла слизь хорошо растягивается, ее можно вытянуть в «ниточку» до 10 см. Таким образом, при осмотре можно определить даже фазу менструального цикла. При наличии воспаления, вызванного разными возбудителями могут наблюдаться разные выделения, так, например, при кандидозном поражении слизистой (молочнице) наблюдаются белые выделения, похожие на творог, при трихомониазе выделения пенятся, при гонорее – имеют гнойный характер. Вся эта информация необходима для точной постановки диагноза.

Во время осмотра в зеркалах производят забор материала для исследования мазка для определения микрофлоры влагалища, а также для мазок с шейки матки на цитологическое исследование – исследование клеток шейки матки для выявления онкологических заболеваний.

Следующим по очередности после досмотра в зеркалах является одноручное или двуручное влагалищное исследование. При этом исследовании врач определяет положение, размер, состояние самой матки, маточных труб и яичников. При помощи влагалищного исследования возможно заподозрить эндометриоз (появление очагов эндометрия в норме изнутри выстилающего матку изнутри в нехарактерных для этого местах). Диагностируются такие заболевания, как миома матки, воспаление придатков, кисты яичников, внематочная беременность, маточная беременность и прочие… Во время обследования врачи при необходимости берут мазок на инфекцию, на цитологию – для изучения клеток, покрывающих шейку матки под микроскопом, проводят кольпоскопию (исследование в ходе которого шейку матки осматривают через специальный увеличительный прибор – кольпоскоп), назначают УЗИ и другие дополнительные методы исследования. Например, при подозрении на инфекционные заболевания, гинекологи будут рекомендовать сдать кровь и специальный анализ влагалищного отделяемого.

В настоящее время в гинекологической практике используется два вида влагалищных исследований: так называемое одноручное и двуручное. Одноручное влагалищное исследование врач проводит одной (правой) рукой. Сначала разводят большие половые губы, а затем осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы. Все манипуляции проводят специалистом с максимальной осторожностью, женщина не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Продолжительность влагалищного исследования зависит от ситуации, в среднем составляет несколько минут. С помощью этого метода можно определить такие важные для здоровья параметры, как:

В свою очередь, двуручное влагалищное исследование является продолжением одноручного и направлено, главным образом, на распознавание заболеваний матки, придатков матки и тазовой брюшины. При двуручном исследовании одна рука доктора расположена во влагалище, другая на передней брюшной стенке.

Одним из самых главных моментов в исследовании матки является определение ее положения. При нормальном состоянии она находится в малом тазу. Тело матки немного отклонено вперед и вверх, а нижняя, влагалищная, часть обращена назад и вниз. В том случае, если положение матки значительно отличается от нормы, можно сделать вывод о наличие некоего заболевания или нарушения.

Не менее важным для врача являются величина матки, ее форма, консистенция (например, во время беременности матка мягковатая) и подвижность. Приведем средние показатели по данным параметрам, которые лежат в пределах нормы. Во время влагалищного исследования эти параметры определяются приблизительно. Так, длина матки у нерожавших женщин составляет 7 - 8 см, у рожавших - 8 - 9,5 см, ширина в среднем составляет 4 - 5,5 см. При этом 2/3 длины матки должно приходиться на ее тело и 1/3 - на шейку.

Форма матки взрослой женщины обычно грушевидная, с гладкой поверхностью. Например, шаровидная форма матки, как правило, наблюдается при беременности и эндометриозе матки. А при наличии такого заболевания, как миома (доброкачественная опухоль матки) и ряда анатомических пороков развития форма матки неправильная.

Консистенция матки может дать специалисту информацию о беременности, при которой матка размягчается. В обычном состоянии наблюдается мышечная плотность.

Относительно подвижности матки: в норме небольшое смещение при движении вверх, влево, вправо. В том случае, если присутствуют какие-то спаечные образования (спайки – это тяжи соединительной ткани, которые обычно остаются после тех или иных воспалительных процессов или оперативных вмешательств) , подвижность матки ограничена или вообще отсутствует. Если же матка чрезмерно подвижна, есть основания подозревать отклонения в связочном аппарате.

Помимо вышеназванных параметров, гинеколог обращает большое внимание на болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненна, т.е. при осмотре женщина не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Болезненность же характерна для таких нарушений, как воспалительные процессы, миоматозные узлы и некоторых других состояний и заболеваний.

После того, как специалист закончит осмотр собственно матки, он приступает к обследованию ее придатков (доктор исследует области, расположенные сбоку от матки с обеих сторон) , при котором можно выявить наличие новообразований (например, опухолей яичника) и спаечных процессов. При этом здоровые яичники должны находиться сбоку от матки, ближе к стенке малого таза, и в норме иметь продолговатую форму. В целом, про осмотр матки можно сказать, что это необходимая и вполне безболезненная процедура.

Итак, во время беременности влагалищное исследование проводят в следующих случаях:

1. При постановке на учет и еще дважды в течение беременности (перед оформлением декретного отпуска – приблизительно в 28 недель беременности, еще раз в конце беременности в 36 недель). Необходимо отметить, что не стоит бояться влагалищных исследований при угрозе прерывания беременности. Если вас беспокоят тянущие или схваткообразные боли внизу живота или в пояснице, предупредите об этом доктора. Врач будет использовать теплые инструменты, проведет осмотр очень бережно. Такие меры предупредят прогрессирование угрозы прерывания беременности. Следует помнить и о том, что осмотр в данном случае необходим, так как он помогает прояснить ситуацию, установить имеется ли открытие шейки матки, что во многом определяет дальнейшую тактику лечения.
2. При подозрении на возникновение инфекционных заболеваний половых путей. Поводом для таких подозрений могут стать патологические выделения из половых путей, высыпания в области половых органов, неприятные ощущения.
3. При появлении кровянистых выделений из половых путей. При этом влагалищное исследование проводят в условиях стационара, так как при возникновении массивного кровотечения в момент осмотра может возникнуть необходимость оперативного вмешательства.

Перед родами при влагалищном исследовании особое внимание уделяют состоянию шейки матки, так как степень зрелости шейки матки во многом определяет готовность организма к родам. Так, о готовности шейки матки к родам говорят, когда она мягкая, укорочена, длина ее составляет 2 см и менее, канал шейки матки свободно пропускает палец исследователя, шейка центрирована, то есть расположена в центре малого таза, но не ближе к крестцу.

Во время родов влагалищное исследование позволяет определить предлежащую часть плода, которая первой проходит по родовым путям (головка или тазовый конец), состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил, позволяющих предотвратить попадание болезнетворных микроорганизмов в матку и влагалище.

У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения – наполнения водами, количество передних вод). При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия маточного зева в сантиметрах (полным считают раскрытие маточного зева, равное 10-12 см), состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). Перед влагалищным осмотром роженицы родовые пути обязательно обрабатывают раствором антисептика (раствор, губительно действующий на болезнетворные микроорганизмы, которые могут попасть в родовые пути), это значительно уменьшает риск развития послеродовых инфекций. Во время осмотра опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце плода - крестец и копчик. Соотнося расположение этих опознавательных пунктов плода и опознавательных точек на костях таза роженицы позволяет определить, как продвигается головка плода.

Итак, влагалищное исследование во время родов производят:

• при поступлении в родовспомогательное учреждение, далее через каждые четыре часа регулярной родовой деятельности;
• после излития околоплодных вод;
• при возникновении потуг (потуги напоминают позывы на дефекацию);
• при возникновении каких-либо осложнений в ходе родов (кровотечения, ухудшения состояния плода или роженицы, подозрении на слабость родовой деятельности и т.п.)

Сразу после родов (после того как родился послед) проводят исследование, которое врачи называют: осмотр шейки матки в зеркалах. При этом используют большие ложкообразные зеркала. Вы можете испытать небольшой дискомфорт в момент их введения. Далее шейку матки по всему периметру осматривают с помощью специальных инструментов. При необходимости производят восстановление целостности шейки матки, а затем влагалища и промежности.

Влагалищное исследование проводится на гинекологическом кресле в смотровом кабинете или на кровати в предродовой.

Показания к выполнению влагалищного исследования в родах:

· Поступление роженицы.

· Излитие околоплодных вод.

· Появление кровянистых выделений из половых путей.

· Появление потуг.

· Диагностика гипоксии плода.

· Для выполнения амниотомии.

· С целью выяснения акушерской ситуации каждые 4 часа в родах.

Предварительно проводится обработка наружных половых органов. Влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках после соответствующей обработки рук.

Осматривают наружные половые органы, определяют высоту промежности, наличие на ней рубцов, гнойников, кондилом.

Затем 2 пальца акушера вводятся во влагалище. Определяют состояние влагалища (широкое, узкое, наличие перегородок в нем), шейки матки (сохранена, укорочена или сглажена). При сглаженной шейке определяют степень раскрытия маточного зева, состояние его краев (толстые, средней толщины, тонкие, растяжимые или ригидные).

Оценивают состояние плодного пузыря (цел или отсутствует). При целом плодном пузыре обращают внимание на его форму (куполообразный, плоский), определяют, как он наливается во время схваток, каково его напряжение.

Далее диагностируют предлежащую часть (головка или тазовый конец) и в какой плоскости малого таза она находится. Для того, чтобы установить характер вставления головки, на ней пальпируют швы и роднички и их отношение к костным ориентирам таза, определяют ведущую точку.

Затем оценивается состояние костного таза (наличие деформаций, экзостозов, состояние крестцовой впадины). Уточняют, достижим или не достижим мыс. В последнем случае делают вывод о достаточной емкости малого таза. Если мыс достижим, измеряют величину диагональной и истинной конъюгаты.

Наблюдение за роженицей во втором периоде родов.

1. Оценка жалоб роженицы (головная боль, нарушение соснания, характер болевых ощущений во время схваток, наличие периода расслабления матки)

2. Контроль за поведением роженицы (возбуждение или заторможенность, развитие которых возможно при прогрессировании тяжести гестоза, угрозе разрыва матки, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты).

3. Исследование состояния сердечно-сосудистой системы (пульс, АД)

4. Контроль динамики продвижения головки плода по родовым путям

(головка плода не должна находить в одной плоскости малого таза свыше 2 часов у первородящих, 1 часа у повторнородящих)

5. Оценка сократительной деятельности матки (при пальпации определяют степень сокращения матки и расслабление ее вне потуг, высоту стояния конктракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки, наружных половых органов, характер выделений из влагалища)

6. Контроль за состоянием плода.

7. Контроль за состоянием промежности (при признаках угрожающего разрыва промежности: черезмерное напряжение, лоснящаяся кожа, побеление по средней линии – показано ее рассечение).

Наблюдение за роженицей в третьем периоде родов.

1. Контроль общего состояния роженицы.

2. Контроль гемодинамики (пульс должен быть хорошего наполнения, частотой не более 100 ударов в мин., АД не должно изменяться более чем на 15-20мм.рт.ст по сравнению с исходным).

3. Контроль опрожнения мочевого пузыря (его переполнение снижает сокращение матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты).

4. Контроль объема кровотечения из матки(физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы роженицы).

5. Контроль наличия признаков отделения плаценты.

Наблюдение в раннем послеродовом периоде.

Продолжительность 2 часа (после выделения последа).

Основные задачи: 1.Осмотр последа.

2.Оценка кровопотери.

3.Профилактика кровотечения.

4.Осмотр родовых путей.

Осмотр последа.

После рождения последа необходимо убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, внимательно осматривают (сначала плаценту, а затем оболочки). При осмотре оболочек выясняют их целостность, обращают внимание на отдаленность места разрыва от края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки; чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже локализация плаценты в матке. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. С целью удаления задержавшейся части плаценты выполняют ручное обследование полости матки.

Убедившись в целостности последа, опредяляют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. После осмотра последа, оценивают общую кровопотерю в родах.

Осмотр родовых путей.

С целью определения состояния родовых путей в раннем послеродовом периоде проводят их осмотр. Во время осмотра родильница находится на функциональной кровати. Для осмотра используют стерильный материал и индивидуальный стерильный набор инструментов: зеркала Симса, два окончатых зажима, корнцанг, пинцет, иглодержатель, набор шовного материала. Производится обработка наружных половых органов и рук врача.

Для проведения осмотра вводят по задней стенке влагалища сначало зеркало, а затем подъемник по передней стенке влагалища. Шейку матки захватывают окончатым зажимом на «12 часах» и осматривают ее по часовой стрелке через промежуток не более «2 часов», используя второй зажим. Затем медленно извлекают влагалищный подъемник и с помощью ватного тампона на корнцанге рассматривают передний свод и верхнюю часть стенок влагалища. После этого проводится осмотр наружных половых органов, включая преддверие влагалища и промежность.

При обнаружении разрывов мягких родовых путей, их зашивают с использованием обезболивания.

Похожая информация.

Влагалищное (внутреннее) исследование производится средним и указательным пальцами одной руки (обычно правой). Другой рукой необходимо предварительно развести половые губы. Влагалищное исследование позволяет определить состояние мышц тазового дна, больших желез преддверия, уретры, влагалища (объем, растяжимость, болезненность, наличие патологических процессов, состояние сводов), влагалищной части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, состояние наружного зева).

В дальнейшем исследование продолжают двумя руками (введенной во влагалище и другой рукой - через переднюю брюшную стенку).

Двуручное влагалищное (бимануальное, комбинированное, вагинально-абдоминальное) исследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При исследовании матки определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Перемещая наружную руку к боковым стенкам таза (поочередно), а внутреннюю руку - в боковые своды влагалища, исследуют придатки матки. Неизмененные маточные трубы и яичники обычно не прощупываются.

Кистью второй руки со стороны брюшной стенки по определенным правилам осуществляется пальпация органов малого таза. При этом представляется возможным установить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность, форма и др.) и придатков (маточные трубы и яичники). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).

Для получения наиболее полных сведений необходимо придерживаться определенной последовательности. Исключаются заболевания уретры, выясняется ее состояние (утолщена, уплотнена, болезненна). Оценивается емкость влагалища, выраженность складчатости слизистой оболочки, состояние его стенок.

Следующий этап - исследование влагалищной части шейки матки. Нормальная ее величина - примерно ногтевая фаланга большого пальца руки.

У рожавших женщин шейка матки цилиндрической формы, у нерожавших - конусовидной. Консистенция тканей шейки плотноватая. Существенное значение имеет состояние наружного зева (в норме - закрыт).

После этого обследованию подвергается матка . Определяются ее форма, величина, консистенция, смещаемость, чувствительность при пальпации и движении.

Увеличение матки может указывать на беременность или опухоль. Различная консистенция, асимметрия матки, сочетающаяся с ее увеличением, может быть связана с опухолевым процессом. Ограничение подвижности матки чаще всего обусловлено воспалительным или спаечным процессом.

Следующий этап - установление состояния придатков матки . Для этого исследующие пальцы поочередно переводятся в боковые своды. Неизмененные придатки матки можно пропальпировать у худощавой женщины и при хорошем расслаблении передней брюшной стенки.

Если придатки пальпируются, обращают внимание на их величину, форму, четкость контуров, характер поверхности, консистенцию, подвижность и чувствительность.

При острых воспалительных заболеваниях придатков матки внутреннее исследование болезненно, контуры пальпируемых органов нечеткие, нередко не представляется возможным выделить пальпаторно матку из общего воспалительного конгломерата. При хроническом воспалении измененные придатки пальпируются более четко, имеют меньшую болезненность, располагаются в спайках, ограничивающих их движение.

Кисты яичников чаще односторонние, пальпируются как четкое округлое образование с гладкой поверхностью, достаточно подвижное и безболезненное.

Кистомы яичника более плотной, иногда неравномерной консистенции, движения опухоли могут быть ограниченными.

При запущенных формах рака яичника в малом тазу определяются массивные неподвижные опухолевые конгломераты. Пропальпировать матку не представляется возможным.

Затем переходят к исследованию параметриев. Обычно ткани параметрия пальцами не ощущаются. При воспалительных заболеваниях половых органов клетчатка может представляться отечной, резко болезненной, в некоторых случаях она уплотняется (после перенесенного в прошлом воспаления). Оценить состояние параметриев необходимо при злокачественных новообразованиях, так как метастазирование при раке шейки матки происходит по лимфатическим путям к лимфоузлам на боковых стенках таза. При этом клетчатка уплотняется, а шейка матки подтягивается кверху или к одной из боковых стенок таза.

Некоторые изменения могут быть выявлены и в крестцово-маточных связках (при хронических воспалительных процессах с преобладанием рубцово-спаечных изменений). Связки (позади матки) пальпируются утолщенными, укороченными, резко болезненными. Движения матки, особенно кпереди, вызывают резкую болезненность.

Ректальное , ректально-абдоминалыюе и ректо-вагинальное исследования выполняют по показаниям (или как дополнительное исследование) у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, при (воспалительных или опухолевых процессах в половой системе.

Ректальное исследование производят 2-м пальцем правой руки и несколькими пальцами левой (ректоабдоминальное). Оно помогает представить состояние шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняется введением 2-го пальца во влагалище, а 3-го - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и в прямокишечно-маточном пространстве.

У всех женщин при гинекологическом осмотре для проведения бактериологических исследовании берут мазки из уретры, влагалища и цервикального каната. Материал наносят на два предметных стекла, разделенных (снизу) на три части каждое - U (уретра), С (канал шейки матки) и V (влагалище). Перед взятием мазков уретру легко массируют (кнаружи). Выделения берут желобоватым зондом, кончиком пинцета или, что предпочтительнее, путем легкого соскабливания специальной ложечкой (Фолькмана) и наносят на оба предметных стекла (на часть М»). Для взятия следующих мазков во влагалище вводят зеркала. Мазок из шеечного канала берется так же, как и из уретры. Выделения из заднего свода влагалища обычно берут шпателем (пинцетом, корнцангом). Мазки наносятся на соответствующие части предметных стекол (С и V).

Для цитологического исследования у всех женщин, первично осматриваемых гинекологом в амбулатории или поступивших в стационар, с поверхносги шейки матки берутся мазки-отпечатки и материал из цервикального канала".

Оглавление темы "Выбор места родоразрешения. Подготовка к родам при поступлении. Немедикаментозный метод обезболивания родов.":
1. Выбор места родоразрешения. Выбор места родов. Роды на дому.
2. Роды в нашей стране. Роды в стационаре. Роды в перинатальном центре. Роды в роддоме.
3. Подготовка к родам при поступлении. Кормление в родах. Питание женщины в родах.
4. Выбор метода родоразрешения. Тактика при родах. Интенсивное наблюдение при родах.
5. Ведение первого периода родов. Признаки начала родов. Ложные роды. Прелиминарный период. Предвестники родов.
6. Положение женщины и ее поведение в первом периоде родов. Активное поведение роженицы.

8. Мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Перемежающаяся аускультация. Постоянный электронный контроль (КТГ). Кардиотокография.
9. Определение кислотно - основного состояния крови плода. Вскрытие плодного пузыря. Амниотомия. Активное управление родами.
10. Обезболивание родов. Методы обезболивания родов. Немедикаментозный метод обезболивания родов.

Влагалищное исследование является одним из важных диагностических методов выявления начала и слежения за процессом родов , в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов его производят каждые 4 ч для ведения партограммы (ВОЗ 1993 г.). Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращений матки, при преждевременном появлении желания тужиться, перед проведением анальгезии и пр, Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное влагалищное исследование, чем вести роды "в слепую".

В настоящее время во всем мире отказались от проведения ректального исследования в родах , так как было установлено, что частота послеродовых заболеваний была примерно такой же, как при влагалищном исследовании (Crovvlher С. el al,1989)

Мониторинг течения родов.

Наблюдение за течением (процессом) родов основывается на наблюдении за внешним видом роженицы, её поведением, сократительной активностью матки (схватками), продвижением предлежащей части плода, состоянием плода. Наиболее точным показателем прогресса родов является скорость раскрытия шейки матки. Для слежения за динамикой раскрытия шейки матки в истории родов необходимо иметь образец партограммы для первородящих и повторнородящих. Анализируя партограмму рожающей женщины, можно судить о течении родов (Friedman E.A., 1982; BeazleyJ.M., 1996). Если скорость раскрытия шейки матки отстает от контрольной партограммы, то следует попытаться выяснить причину, чтобы составить план дальнейшего ведения родов. Наиболее частыми причинами замедленною раскрытия шейки матки являются аномалии родовой деятельности (слабость, дискоордпнацпя), клиническое несоответствие Между размерами головки плода и таза матери. При подозрении на клиническое несоответствие показано проведение рентгенопельвиметрии.

Некоторые авторы (Cardozo L.D. et al., 1982) для слежения за открытием шейки матки проводят цервикометрию , т.е. инструментальное слежение за раскрытием шейки матки; данная методика не получила широкого распространения на практике.

Портограмма.

Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности мпометрия, резистентности шейки матки и комбинации данных факторов.

Для оценки сократительной активности матки следует проводить токографию (гистерографию), которая позволяет с большей точностью оценить интенсивность схваток, их продолжительность, интервал между схватками, частоту схваток.

При влагалищном (пальцевом) исследовании пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V прижаты к ладони и упираются в промежность. При этом определяется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Наружный зев у рожавших – продольная щель, у нерожавших – округлая. У рожавших могут быть рубцовые изменения.

Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование. Пальцами левой руки осторожно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников, постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

Ручное пособие при ягодичном предлежании.

Биомеханизм:

1)внутренний поворот ягодиц;

2) боковое сгибание поясничной части позвоночника;

3) внтренний поворот плечиков, наружный поворот туловища;

4) боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника;

5) внутренний поворот головки затылком кпереди;

6) сгибание головки.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца. По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки. При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди.

Определение предполагаемой массы плода.

1) по Жардания - окружность живота (см) * высота дна матки (см) = масса плода (в г)

2) по Ланковицу – (окружность живота+высота дна матки+рост беременной+масса тела беременной в кг) * 10

3) по Джонсону – (высота дна матки – 11 если до 90 кг, -12 если более 90 кг) * 155

4) по УЗИ – встроенная программа расчета

Оценка состояния новорожденного.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

Состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов.

Прием родов в головном предлежании (на фантоме). См 10

Осмотр шейки матки после родов.

С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. Влагалищные зеркала бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.

Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом.

Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:

Обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;

Введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;

Обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),

Осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;

Осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;

Оценка общего объема кровопотери;

Выведение мочи.

Измерение таза.

Пельвиометрия проводится с помощью тазомера.

Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней.

Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica и прямой размер - conjugata externa.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер обычно составляет 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей но наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем этот размер равняется 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см.

Conjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

Диагональная конъюгата (conjuigata diagonalis) представляет собой расстояние междунижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см.

С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной. Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза. При определении Conjugata externa при индексе Соловьева 14-16 см из conjuigata diagonalis вычитаем 1,5см, если больше 16 – вычитаем 2 см.

Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней - крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных ккостей. Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, поперечный - 10 см.