Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Острое воспаление среднего уха проявляется рядом местных и общих симптомов, весьма разнообразных как по интенсивности, так и по быстроте нарастания.

Субъективные симптомы заключаются в , ощущении полноты и заложенности в ухе, понижении слуха, шуме в ухе. Боль иногда незначительная, обычно же сильная и постепенно нарастающая, ощущается в глубине уха и иррадиирует в теменно-височную или затылочную область, иногда в зубы. В последнем случае зубная боль может быть настолько выраженной и маскирующей боль в ухе, что больные обращаются к стоматологу. Боль обусловлена давлением экссудата воспаленной слизистой оболочки барабанной полости и перепонки на снабжающие их нервные веточки (в частности, от тройничного нерва) и раздражением этих веточек.

Боль может быть пульсирующей, ноющей, колющей, сверлящей, усиливается при повышении давления в барабанной полости (сморкание, чиханье, глотание, кашель) и часто лишает больного сна, аппетита, препятствует еде и т. д.

Шум в ухе, обычно пульсирующий, обусловлен сосудистыми нарушениями вследствие раздражения снабжающих их нервов.

Объективные симптомы, обнаруживаемые при отоскопии, чрезвычайно важны в диагностике острых отитов. На барабанной перепонке, как в зеркале, отражаются все стадии развития воспаления среднего уха. Воспалительные изменения начинаются с постепенно нарастающей гиперемии барабанной перепонки. Вначале отмечается расширение сосудов вдоль рукоятки молоточка, затем присоединяется радиарная инъекция сосудов с краев барабанной перепонки к центру, а затем вся барабанная перепонка становится гиперемированной.

Барабанная перепонка постепенно уплощается и, теряя свои контуры, начинает выпячиваться в слуховой проход. С увеличением экссудата в барабанной полости выпячивание барабанной перепонки еще более усиливается; особенно заметным оно бывает в задней ее половине.

Одновременно в месте наибольшего выпячивания барабанная перепонка начинает истончаться и приобретает здесь иногда желтоватый оттенок вследствие просвечивания гнойного экссудата. Иногда наибольшее выпячивание и перфорация происходят в задневерхнем квадранте или в шрапнелевой мембране.

Это указывает на преимущественные воспалительные изменения в аттике (острый эпитимпанит). Если на месте выпячивания сделать разрез (парацентез) барабанной перепонки или дождаться самопроизвольного прорыва ее, то через образовавшееся прободение барабанной перепонки начнет выделяться экссудат.

В дальнейшем эпителиальный покров барабанной перепонки местами мацерируется и отстает от нее, вследствие чего перепонка может принять серовато-беловатый оттенок, на фоне которого сквозь трещины в эпидермисе видны гиперемированные участки продолжающейся оставаться воспаленной барабанной перепонки.

Резкое выпячивание барабанной перепонки, полное сглаживание ее контуров, гиперемия с багровым оттенком, иногда маскируемая мацерированным отставшим эпидермисом, повышение температуры в течение нескольких дней выше 38° С и упорные сильные боли являются признаками гнойного процесса в барабанной полости. Однако решающее значение следует придавать моменту прорыва барабанной перепонки скопившимся экссудатом.

Этот момент служит условной границей между острым простым, неперфоративным воспалением среднего уха и острым перфоративным (гнойным) воспалением. До тех пор, пока цела барабанная перепонка, даже при наличии в полости среднего уха гнойного экссудата, воспаление условно называют простым.

После парацентеза или самостоятельного прорыва барабанной перепонки слуховой проход заполняется экссудатом, который вначале имеет серозно-кровянистый характер, затем становится слизисто-гнойным, далее чисто гнойным и постепенно уменьшается в количестве.

При более позднем самостоятельном или искусственном прободении экссудат может сразу иметь гнойный характер. Нередко при выделении гноя через маленькое прободное отверстие, последнее не видно, но наблюдается в этом месте пульсирующее (толчкообразное, синхронное с пульсом) выделение гноя. Поскольку капельки гноя отражают световой рефлекс, то это явление называется пульсирующим рефлексом. Он обусловлен пульсацией расширенных кровеносных сосудов слизистой оболочки барабанной полости.

Прободение обычно бывает небольшим. Обширное прободение наблюдается при тяжелых формах отита (некротических). При резко выраженной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости может иметь место выпячивание (грыжевидное выпадение) слизистой оболочки через прободение (так называемая сосочковая перфорация). Это бывает чаще в верхних квадрантах перепонки. Выпячивание имеет вид красноватого сосочка, напоминающего грануляцию. Это обстоятельство препятствует свободному оттоку гноя. Иногда вокруг перфорации образуются грануляции.

Нередко острое воспаление среднего уха сопровождается периоститом сосцевидного отростка. В ранней стадии отита (обычно в стадии нагноения) боль при пальпации сосцевидного отростка является реакцией со стороны периостита. Если боль при пальпации сосцевидного отростка появляется на 3 - 4-й неделе отита, то это уже указывает на наличие мастоидита.

Понижение слуха, зависящее от туго-подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, имеет характер поражения звукопроводимости. Оно обычно значительно, вплоть до восприятия разговорной речи у раковины. Иногда вследствие давления экссудата на окна лабиринта или проникновения в него токсинов могут присоединиться тугоухость звуковоспринимающего характера (при поражен tin основного завитка улитки), а иногда и вестибулярные нарушения (при вовлечении в процесс всего лабиринта).

Общие симптомы характеризуются повышением температуры, изменениями крови, мочи и т. д. При катаральном воспалении температура обычно повышается незначительно, при переходе же в нагноение доходит до 39° С и выше. Повышение температуры отсутствует лишь в тех случаях, когда прободение барабанной перепонки и отток гноя происходят в самом начале отита, а также у ослабленных больных и при некоторых атипичных формах отита.

Если отит осложняет общее инфекционное заболевание, то его возникновение сопровождается еще большим повышением температуры.

После самопроизвольного прободения или парацентеза температура сразу или постепенно снижается.

Длительная высокая или субфебрильная температура после свободного оттока гноя указывает на осложнение отита.

Со стороны крови отмечается умеренный лейкоцитоз без выраженного нейтрофильного сдвига, СОЭ умеренно повышена.

При тяжело протекающем отите лейкоцитоз может достигать 20*10 9 /л и выше с заметным нейтрофильным сдвигом влево и значительным повышением СОЭ. После наступления гноетечения картина крови быстро улучшается, если же лейкоцитоз и СОЭ не снижаются и сохраняется сдвиг формулы белой крови влево, то это свидетельствует о мастоидите или возможном внутричерепном осложнении. В период выздоровления кровь нормализуется.

В моче иногда отмечаются белок, цилиндры, преходящая глюкозурия.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

д.м.н., проф. Крюков А.И., к.м.н. Туровский А.Б.

ГУЗ МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Острое воспаление среднего уха

Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется примерно в 30% случаев. Течение ОСО зависит от этиологии, совокупности предрасполагающих факторов, специфики морфологических проявлений, спектра функциональных расстройств. При ОСО довольно высока вероятность развития внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса), лабиринтита, пареза лицевого нерва, мастоидита, сепсиса. ОСО занимает второе место в генезе осложнений среди всех заболеваний уха.

Этиология и патогенез

Ключевую роль в этитопатогенезе ОСО играет переход воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха — опосредованно через глоточное устье слуховой трубы. В результате обтурации слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление. Это приводит к образованию в просвете среднего уха выпота, который инфицируется вследствие инвазии микрофлорой носоглотки. Следует отметить, что превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является именно тубогенный — через слуховую трубу.

Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный — ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через ликворную систему ушного лабиринта в среднее ухо; и, наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь — гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при тимпаноцентезе или тимпанопункции. Косвенно о возбудителе можно судить на основании бактериологического исследования содержимого носоглотки.

ОСО могут вызывать бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота обнаружения которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации (рис. 1).

Рисунок 1. Частота встречаемости различных возбудителей ОСО

Основными возбудителями ОСО являются S.pneumoniae и нетипируемые штаммы H.influenzae, реже — M.catarrhalis. Необходимо отметить, что многие штаммы возбудителей ОСО продуцируют бета-лактамазу — фермент, ращепляющий бета-лактамное кольцо антибиотиков, относящихся к группе пенициллинов и цефалоспоринов. Менее чем в 10% случаев ОСО вызывается S.pyogenes, S.aureus или ассоциацией перечисленных микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев ОСО. Не существует строгого соответствия этиологии ОСО клинической картине заболевания, однако, следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.

Существенной составляющей этиопатогенеза ОСО является фактор антибиотикорезистентности бактерий-возбудителей (табл. 1).

Таблица 1

Резистентность основных возбудителей ОСО к антибактериальным препаратам

Возбудитель	Природная чувствительность	Природная резистентность или низкая чувствительность	Приобретенная (вторичная) резистентность
S.pneumoniae
H.influenzae	Ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины, ко-тримоксазол	Эритромицин, аминогликозиды	Ампициллин, амоксициллин
S.pyogenes	Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макролиды, линкозамиды, ко-тримоксазол, рифампицин	Аминогликозиды, азтреонам, полимиксины, фторхинолоны	Пенициллины, цефалоспорины, макролиды, ко-тримоксазол
M.catarrhalis	Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макролиды, линкозамиды, ко-тримоксазол, рифампицин	Аминогликозиды, азтреонам, полимиксины, фторхинолоны	Пенициллины, цефалоспорины, макролиды, ко-тримоксазол

По данным многих зарубежных исследователей, приблизительно 20% штаммов S.pneumoniae и около 30% штаммов H.influenzae, являющихся причиной ОСО, резистентны к пенициллинам. В целом, примерно в 25% случаев бактериальный средний отит вызывается микроорганизмами резистентными к бета-лактамам, следовательно их терапия пенициллинами и цефалоспоринами заранее обречена на неудачу.

Диагностика

ОСО является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2

Стадии и клинические проявления ОСО

Стадия ОСО	Симптомы заболевания
	Боль в ухе	Выделения из наружного слухового прохода	Слуховая функция		Температура тела
I. Острый евстахиит	Отсутствует	Отсутствуют	Заложнность и шум в ухе, аутофония	Втянута, световой конус укорочен	Нормальная
II. Острое катаральное воспаление в среднем ухе	Умеренная	Отсутствуют	Кондуктивная тугоухость, заложенность и шум в ухе	Гиперимирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются	Субфебрильная
III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления	Сильная	Отсутствуют	Выраженная кондуктивная тугоухость, возможен нейросенсорный компонент	Гиперимирована, опознавательные знаки не определяются, имеется выбухание	Фебрильная
IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления	Умеренная или отсутствует	Гнойное отделяемое	Выраженная кондуктивная тугоухость, шум в ухе	Определяется перфорация, из которой поступает гнойное отделяемое	Фебрильная, затем субфебрильная
V. Репаративная стадия	Отсутствует	Отсутствуют	Умеренная кондуктивная тугоухость или нормальная, шум в ухе	Серого цвета, перфорация прикрыта рубцом	Нормальная

Рисунок 2. Отоскопическая картина барабанной перепонки при ОСО:

А - нормальная барабанная перепонка; Б - острый евстахиит; В - острое катаральное воспаление; Г - острое гнойное воспаление; Д - постперфоративная стадия; Е - репаративная стадия

I. Стадия острого евстахиита проявляется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением функции последней. Это, безусловно, сказывается на состоянии и функциях среднего уха. Прежде всего, имеет место снижение давления в барабанной и других полостях уха за счет поглощения воздуха слизистой оболочкой и отсутствие или ограничение поступления воздуха через слуховую трубу. В связи с этим пациент отмечает ощущение заложенности и шум в ухе, аутофонию (начальные проявления кондуктивной тугоухости). При камертональном исследовании слуха выявляется латерализация звука в опыте Вебера в сторону больного уха, отрицательный результат опытов Ринне, Бинга и Федериче на стороне патологии. Отоскопически определяется лишь втяжение барабанной перепонки и укорочение светового конуса. На этой стадии общее состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной, если речь не идет об ОРВИ или гриппе, явившихся причиной заболевания.

II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие заполнения экссудатом барабанной полости. Понижение слуха, шум в ухе и ощущение заложенности нарастают, но как симптомы отступают на второй план, поскольку доминировать начинает боль вследствие давления на болевые рецепторы экссудата и выраженного отека слизистой оболочки. Результаты камертонального исследования слуховой функции аналогичны таковым в первой стадии заболевания. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. При этом ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до субфебрильной.

III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена, главным образом, тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и, таким образом, нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиирует при этом по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз и т.п. (так называемая дистантная оталгия). На этой стадии больные отмечают выраженное снижение слуха и усиление шума в ухе. Камертональные тесты свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет вовлечения в патологический процесс рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопически, наряду с яркой гиперемией и отечностью, определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Опознавательные знаки перепонки не определяются. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных значений. Определяются выраженные изменения в общем клиническом анализе крови.

IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход. Протеолитическая активность гнойного экссудата и давление его на перепонку достигает максимума, вследствие чего и образуется перфорация, которая видна при осмотре перепонки после предварительного удаления гноя из наружного слухового прохода. Боль на этой стадии заболевания значительно ослабевает. Пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в нем и тугоухость. Общее состояние пациента и температура тела нормализуются.

V. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, отмечается рубцовое изменение в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.

Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальной подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на всех стадиях ОСО придается восстановлению функции слуховой трубы (назначение сосудосуживающих препаратов и местных глюкокортикоидов эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т.д.).

Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции а, следовательно, и к ОСО. Чаще всего ими являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т.д., ведущие к развитию воспаления в области глоточного устья слуховой трубы. Отсутствие соответствующего лечения способствует развитию рецидивирующего среднего отита (рис. 3).

Рисунок 3. Причины тубарной дисфункции

В настоящее время принято назначать следующие фармакологические препараты для лечения ОСО:

1. Обезболивающие средства для приема внутрь: парацетамол или ибупрофен.

2. Сосудосуживающие средства в виде капель в нос (с осторожностью).

3. Антибактериальные средства.

Малоэффективно пероральное назначение противоотечных и муколитических средств (нет доказательств эффективности, кроме того, возможны побочные эффекты).

К одной из частых ошибок при лечении данной патологии следует отнести переоценку роли ушных капель. Капли содержащие салицилаты, глюкокортикоиды и местные анестетики применимы при II и III стадиях ОСО. Следует отметить, что присутствие антибактериального компонента в комбинированных препаратах не способно оказать сколь-либо существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго исключая ототоксические) для транстимпанального введения. Однако они не подменяют системную антибактериальную терапию, поскольку не влияют на флору в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке. Крайне осторожно следует относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин В и др.), особенно при перфоративном среднем отите.

Все сказанное выше побудило нас систематизировать лечение ОСО соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза.

На стадии острого евстахиита (I стадия) мы проводим катетеризацию слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле.

Катетеризация слуховой трубы выполняется ежедневно, но без предварительного назначения адреналина и анестетиков. Последние нежелательны по следующим соображениям: во-первых, после вазоконстрикции адреналином развивается длительная вазодилатационная фаза и отек слизистой усиливается, что нарушает функцию слуховой трубы; во-вторых, применение анестетиков, с одной стороны, усиливает слизеотделение, с другой — непредсказуемо в плане возможных аллергических и токсических реакций. Через катетер инстиллируется смесь 0,05% или 0,1% раствора нафазолина и водорастворимого (но не суспензии) кортикостероида (гидрокортизон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы. От продувания слуховой трубы по Политцеру мы категорически отказались в связи с немалой вероятностью опосредованного инфицирования (через носоглотку) здоровой слуховой трубы.

Из лекарственных средств на данной стадии заболевания мы рекомендуем сосудосуживающие или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос.

При развитии острого катарального воспаления в среднем ухе (II стадия) мы также проводим катетеризацию слуховой трубы по описанной выше методике. От пневмомассажа барабанной перепонки на этой стадии заболевания необходимо отказаться в связи с болезненностью процедуры. Наряду с этим, больным выполняется эндауральный микрокомпресс по М.Ф. Цытовичу. Методика выполнения компресса проста: в наружный слуховой проход вводится тонкая ватная или марлевая турунда, смоченная осмотолом (смесь 70 или 90% этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1), а затем снаружи герметично закрывается ваткой с вазелиновым маслом. Таким образом, смоченная осмотолом турунда не высыхает, а используемая смесь обладает дегидратирующим, согревающим и болеутоляющим действием. Компресс остается в ухе 24 ч. Из медикаментозных средств также используем капли в нос, содержащие сосудосуживающие или вяжущие компоненты.

III стадия воспаления в среднем ухе — стадия острого гнойного доперфоративного воспаления: первоначально пациенту выполняются катетеризация слуховой трубы и эндауральный микрокомпресс с осмотолом по описанной выше схеме. Через 20-30 мин можно убедиться в эффективности проведенного лечения. В том случае, если имеется эффект, проводится лечение, аналогичное проводимому при остром катаральном воспалении среднего уха. Если же эффекта не наступает, необходимо выполнение парацентеза или тимпанопункции. Парацентез выполняется по общепринятой методике после предварительной интрамеатальной анестезии с использованием 1 мл 2% раствора лидокаина. Тимпанопункция в этом случае может являться методом выбора и производится толстой инъекционной иглой после предварительной инфильтрационной интрамеатальной анестезии в задних отделах барабанной перепонки. При тимпанопункции шприцем аспирируется гнойное содержимое из барабанной полости. Из медикаментозных средств обязательно назначаются анальгетики, содержащие парацетамол в комбинации с кофеином, кодеином и т.п. Таким образом, при втором варианте лечения пациент переводится из III стадии ОСО в IV. На стадии острого гнойного постперфоративного среднего отита (IV стадия) появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата — транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки). Тем не менее всем пациентам в этой фазе ОСО мы обязательно проводим катетеризацию слуховой трубы, назначаем сосудосуживающие и вяжущие капли в нос. Местное лечение непременно дополняется ежедневным (при необходимости — более частым) туалетом наружного слухового прохода. Транстимпанально вводятся антибиотики широкого спектра действия, не кристаллизующиеся и не обладающие ототоксическим эффектом (цефалоспорины и т.п.). В том случае, если гноетечение упорно продолжается, необходимо прибегнуть к исследованию микрофлоры гнойного экссудата на чувствительность к антибиотикам и продолжать местное лечение с учетом полученных данных.

Наконец, V стадия ОСО — стадия выздоровления, репарации — не всегда требует наблюдения отиатра. Однако необходимо отметить, что именно эта стадия таит в себе опасность хронизации острого процесса или развития адгезивного процесса. В этой связи в финале острого адгезивного воспаления среднего уха необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом рубцевании может быть местно использован полупроводниковый лазер типа «Узор» с длиной волны излучения 0,890 мкм и проникающей способностью до 7 см. Курс лазеротерапии состоит из 5-6 ежедневно проводимых процедур с экспозицией 5 мин.

Местно могут быть использованы настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Необходимо помнить, что к формированию стойких перфораций и хронизации острого воспаления в среднем ухе приводят, как правило, недостаточная катетеризация слуховой трубы и транстимпанальное введение борного спирта в перфоративной фазе воспаления. В этом случае, если консервативно не удается восстановить целостность барабанной перепонки, приходится прибегать к мирингопластике. Но при этом обязательно необходимо убедиться в полной санации острого воспаления в среднем ухе и восстановлении функции слуховой трубы.

При формировании спаек в барабанной полости явления кондуктивной тугоухости будут сохраняться. И в этом случае вполне достаточно камертонального исследования слуха: выполнение проб Вебера, Бинга и Федериче с использованием камертона С 128 . При наличии признаков кондуктивной тугоухости (латерализация звука в больное ухо, отрицательные или сомнительные результаты в опытах Бинга и Федериче) необходимо проведение курса катетеризаций слуховой трубы с введением протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин), курса электрофореза с раствором лидазы на область больного уха, проведение пневмомассажа барабанной перепонки по Зигле.

Антибактериальная терапия

Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при ОСО остается дискутабельным. Следует учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного M.catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H.influenzae, разрешаются самостоятельно (без антимикробной терапии в течение 24-72 ч). Последующая резорбция выпота в барабанной полости имеет место на протяжении 2 нед. В случае ОСО, вызванного S.pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Пневмококк можно считать ключевым возбудителем ОСО, в связи с чем именно на этот возбудитель ориентирован выбор антибактериального средства. Однако большинство отиатров рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО ввиду опасности развития внутричерепных осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм ОСО развивались примерно в 2% случаев; частота развития мастоидита составляла 12%. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04-0,15%). По нашему мнению, всем больным в III и IV стадиях ОСО рекомендуется курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) необходимость системного применения антибиотиков усиливается.

Понятно, что оптимальным критерием выбора антибактериального препарата остается бактериологическое исследование экссудата среднего уха с определением видового состава флоры и чувствительности ее к антибиотикам. На практике приходится эмпирически назначать антибактериальную терапию (табл. 3, 4). Однако даже при использовании антибиотиков, активных в отношении возбудителей, выделенных из среднего уха, не всегда отмечается клиническое выздоровление. Это лишний раз подтверждает необходимость комплексного подхода к лечению.

Таблица 3

Алгоритм лечения среднего отита

Форма заболевания	Вид терапии и применяемые антибактериальные средства
Легкая и среднетяжелая форма ОСО
	Монотерапия. Препарат выбора — амоксициллин. При аллергии на бета-лактамы — азитромицин, кларитромицин или рокситромицин
- пациенты, получавшие антибиотики в течение предыдущего месяца и/или при неэффективности амоксициллина после 3 дней приема	Монотерапия. Препарат выбора — амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты — цефтриаксон, цефуроксима аксетил. При аллергии на бета-лактамы — азитромицин, кларитромицин или рокситромицин
Тяжелый и рецидивирующий (4 или более эпизодов в год) ОСО
- пациенты, не получавшие антибиотики в течение предыдущего месяца	Монотерапия. Препарат выбора — амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты — цефтриаксон, цефепим. При аллергии на бета-лактамы — азитромицин, кларитромицин, рокситромицин или левофлоксацин, моксифлоксацин
- пациенты, получавшие амоксициллин/клавуланат в течение предыдущего месяца	Монотерапия. Препараты выбора цефтриаксон, цефепим. Альтернативные препараты — левофлоксацин, моксифлоксацин
Персистирующий средний отит (симптомы отита сохраняются после 1-2 курсов эмпирической антибактериальной терапии)
- пациенты, получавшие антибиотики в течение предыдущего месяца	Комбинированная терапия. Препараты выбора — левофлоксацин (моксифлоксацин) + метронидазол или цефтриаксон + метронидазол. Если в течение 12-24 ч имеется положительный эффект, антибактериальную терапию продолжают. Если эффект отсутствует, проводят хирургическое лечение

Таблица 4

Основные антибактериальные средства, применяющиеся для лечения ОСО

Препарат	Разовая доза для взрослых, мг	Кратность приема в сутки	Курс, сутки	Особенность приема
Амоксициллин	500	3	5-7
Амоксициллин/клавуланат	625	3	5-7	Внутрь, независимо от приема пищи
Цефаклор	500	3	5-7	Внутрь, независимо от приема пищи
Цефуроксим	250-500	2	5-7	Внутрь, во время приема пищи
Цефтриаксон	1000	1	5-7	Внутримышечно
Азитромицин	500	1	3	Внутрь, до или после приема пищи
Кларитромицин	250	2	5	Внутрь, независимо от приема пищи
Рокситромицин	150	2	5-7	Внутрь, до приема пищи
Ципрофлоксацин	500	2	7	Внутрь, после приема пищи
Офлоксацин	400	2	7	Внутрь, после приема пищи
Ко-тримоксазол	960	2	10	Внутрь, после приема пищи

Если симптомы отита сохраняются после 1-2 курсов эмпирической антибактериальной терапии принято говорить о персистирующим среднем отите. Наибольший процент неудач при лечении данного заболевания отмечен при использовании ко-тримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Наиболее эффективным антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (12% неудач)

Ко-тримоксазол обладает выраженной токсичностью и вызывает тяжелые аллергические реакции. Имеются убедительные данные о высокой устойчивости к нему возбудителей ОСО в России. Ампициллин отличается низкой биодоступностью (30-40% по сравнению с 90%-ной биодоступностью амоксициллина), применять антибиотики парентерально в амбулаторной практике не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано.

Известны три основные условия эффективности антибиотикотерапии:

Наличие чувствительности возбудителя к антибиотику;

Обеспечение концентрации антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше МПК для возбудителя;

Сохранение концентрации в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата.

Пероральными препаратами, обеспечивающими эти условия, а, следовательно, адекватными для эмпирической терапии ОСО в амбулаторной практике, следует считать амоксициллин т.к он является наиболее активным против пенициллинрезистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики (спирамицин, азитромицин, кларитромицин и др.), которые следует использовать при аллергии на бета-лактамы. При устойчивости возбудителей к амоксициллину (при персистирующем, рецидивирующем среднем отите) назначается амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефуроксима аскетил и фторхинолоны последних поколений (левофлоксацин — 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин — 400 мг 1 раз в день, ципрофлоксацин — 500 мг 2 раза в день, норфлоксацин — 400 мг 2 раза в день и др.).

К применению фторхинолонов при неосложненных формах ОСО следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм ОСО: амоксициллин/клавуланат — 650 мг 3 раза в день в течение 48 ч; при положительном эффекте — продолжение указанного лечения, в противном случае — левофлоксацин (500 мг 1 раз в день), моксифлоксацин (400 мг 1 раз в день).

Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24-48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики. В противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата. Остаточные изменения слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 нед после полного исчезновения клинических симптомов ОСО и не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений ОСО является мастоидит .[*Под мастоидитом понимают поражение всех тканей сосцевидного отростка (эндоостит, остит, периостит и остеомиелит) сопровождающееся совокупностью воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки отростка (экссудация, альтерация, пролиферация) микробной этиологии.*] В Москве частота распространения мастоидита составляет 0,15%, по России — до 1%. При отите, вызванном H.influenzae или M.catarrhalis, мастоидит развивается редко. Напротив, инфекции, вызванные S.pneumoniae, связаны с относительно высоким риском развития мастоидита.

Также как и ОСО, мастоидит является ярким примером стадийного заболевания, причем стадийность патоморфологических процессов в сосцевидном отростке четко соотносится со стадийностью клинической картины заболевания.

Стадийность патоморфологических процессов при мастоидите (Гешлин А.И., 1929) :

I. Остеоклазис (резорбция костной ткани) — 10 дней.

II. Остеоклазис, протекающий параллельно с остеоблазисом (процесс костеобразования) — 11-30 дни.

III. Остеоблазис в доминирующей форме — начиная с 30 дня.

Патогенетические стадии типичного мастоидита (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001) :

I. Экссудативная: локализация процесса в мукопериостальном слое (кость интактна, ячейки выполнены экссудатом, слизистая оболочка утолщена).

II. Альтеративно-пролиферативная: вовлечение костной ткани в воспалительный процесс с разрушением межклеточных перегородок.

Клиническая картина мастоидита. Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития ОСО. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередко наблюдаются в первые дни развития болезни, но чаще появляется в более поздние сроки (конец 2-й и начало 3-й недели).

При обследовании больного в типичном случае определяются гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяется пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых субпериостальный абсцесс встречается реже, чем у молодых. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной. Существуют и другие пути распространения инфекции из сосцевидного отростка (рис. 4).

Рисунок 4. Пути распространения инфекции:

1 - полость черепа; 2- вход в антрум; 3 - слуховая труба; 4 - внутренняя яремная вена; 5 - вырезка двубрюшной мышцы; 6 - поднадкостничное пространство; 7 - барабанная полость

Диагностика мастоидита. Большое значение в диагностике приобретает метод рентгенографии височных костей, в частности сравнение рентгенографической картины пораженного и здорового уха. При мастоидите на рентгенограмме определяется различной интенсивности снижение пневматизации, вуалирование антрума и клеток. Диагностика мастоидита обычно не вызывает особых трудностей. Исключение составляет необходимость дифференцировать мастоидит и наружный отит (рис. 5 и табл. 5).

Рисунок 5. Внешний вид наружного уха при перихондрите ушной раковины (А) и мастоидите (Б)

Таблица 5

Дифференциально-диагностические признаки мастоидита и наружного отита

Симптомы	Наружный отит	Мастоидит
Самопроизвольные боли	Усиливаются при жевании	Не усиливаются при жевании
Боли, вызываемые надавливанием	Максимум боли при надавливании на козелок	Максимум боли при надавливании на сосцевидный отросток
Боли, вызываемые потягиванием за ухо	Потягивание за ухо крайне болезненно	Потягивание за ухо безболезненно
Состояние кожи	Припухлость кожи под ушной раковиной	Припухлость кожи позади ушной раковины
Состояние наружного слухового прохода	Припухлость хрящевой части наружного слухового прохода	Припухлость кожи костной части слухового прохода (опушение верхнезадней стенки)
Состояние барабанной перепонки	Нормальная	Изменена
Слух	Нормальный	Обычно понижен
Температура	Нормальная или слегка повышена	Повышена почти всегда

В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере вовлечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пирамиду височной кости. Локализация процесса в этом месте носит название петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникновение очень сильной, преимущественно в ночное время, головной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или в зубы, что объясняется вовлечением в процесс ряда черепных нервов и в первую очередь тройничного (главным образом, гассерова узла, находящегося около верхушки пирамиды). При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва. Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв. Сочетанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии — полной неподвижности глаза.

В лечении мастоидита широко применяются хирургические методы. Алгоритм лечения мастоидита представлен на схеме (рис. 6).

Рисунок 6. Алгоритм лечения мастоидита

Лабиринтит — острое или хроническое воспаление внутреннего уха, имеющее ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождающееся в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и звукового анализаторов. Вследствие анатомо-топографических особенностей внутреннего уха его воспаление всегда является осложнением другого, обычно воспалительного, патологического процесса. По происхождению различают лабиринтит тимпаногенный (наиболее часто встречается), менингогенный, гематогенный, травматический.

Осложнением острого воспаления среднего уха является тимпаногенный лабиринтит. Проникновение воспалительного процесса из среднего уха во внутреннее при ОСО может происходить через мембранные образования окна улитки (fenestrae cochleae ) и окна преддверия (fenestrae vestibuli ). Набухшие и пронизанные мелкоклеточной инфильтрацией соединительнотканные образования окон обычно проходимы для бактериальных токсинов. При этом развивающееся и прогрессирующее серозное (серозный диффузный лабиринтит) воспаление во внутреннем ухе сопровождается транссудацией жидкости и повышением внутрилабиринтного давления. Это может привести к прорыву мембраны окон изнутри со стороны внутреннего уха кнаружи в среднее ухо, проникновению микробов через образовавшееся отверстие в лабиринт из среднего уха и вызвать гнойный лабиринтит. Исходом серозного воспаления может быть: а) выздоровление, б) прекращение воспаления со стойким нарушением функций слухового и вестибулярного анализаторов, в) развитие гнойного лабиринтита и функциональная гибель всех рецепторов внутреннего уха.

Диагностика. Основе клинической картины лабиринтита составляют симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе; возможно поражение лицевого нерва и сопровождающих его нервов — n. Intermedins , секреторного большого каменистого нерва. Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностическое значение имеет головокружение (характерно системное головокружение, которое выражается в иллюзорном ощущении вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плоскости, или вращения самого больного), спонтанный нистагм (в результате нарушения равновесия между лабиринтами, которое обычно возникает при раздражении или угнетении одного из лабиринтов), отклонения от нормы послевращательного и калорического нистагма, расстройства статики и координации, вегетативные реакции. Снижение слуха при лабиринтитах носит характер сенсоневральной тугоухости, которая обычно больше выражена в зоне высоких частот, иногда наступает глухота, в частности при гнойной и некротической формах лабиринтита. Шум в ухе чаще имеет характер высоких тонов, он усиливается при поворотах головы.

К заболеваниям, протекающим с нарушением функции равновесия и слуха, кроме лабиринтита, относятся абсцесс мозжечка, отогенный арахноидит, невринома VIII пары черепных нервов. Распознавание признаков лабиринтита, как правило, не представляет трудностей.

Лечение. При остром диффузном лабиринтите, серозной и гнойной его формах, проводится консервативное лечение, которое включает антибактериальную и дегидратационную терапию, нормализацию местных трофических расстройств в лабиринте, уменьшение патологической импульсации из уха, улучшение общего состояния. Применяются антибиотики широкого спектра действия, аналогичные используемым при мастоидите в дозировках позволяющих им проникать через ГЭБ (например амоксициллин/клавуланат — до 7,2 г/сут в/в или цефтриаксон — 2 г 2 раза в день). Дегидратационная терапия складывается из диеты, применения диуретиков (предпочтение отдается осмотическим), введения гипертонических растворов. Из гипертонических растворов наибольшее распространение получили в/в вливания 20-40 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, в/м инъекции 10 мл 25% раствора сульфата магния. Нормализация местных трофических расстройств достигается назначением аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов К, Р, В 12 , В 6 , АТФ, кокарбоксилазы.

Блокирование афферентации из лабиринта, а следовательно головокружения, осуществляется подкожными инъекциями атропина, скополамина.

Отогенные внутричерепные осложнения. Частота различных форм отогенных внутричерепных осложнений среди больных с ОСО составляет около 0,05% и имеет некоторую тенденцию к снижению за счет улучшения методов ранней диагностики и рациональной терапии ОСО. Анатомо-топографические предпосылки перехода воспалительного процесса из височной кости в полость черепа играют существенную роль в возникновении воспалительной интракраниальной патологии.

Наиболее часто инфекция из среднего уха распространяется в полость черепа контактным путем через верхние стенки барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка, которые являются стенками черепных ямок. Большое значение в распространении инфекции в заднюю и среднюю черепные ямки приобретают т.н. угловые клетки, располагающиеся между средней черепной ямкой и сигмовидной бороздой. То обстоятельство, что значительная часть ушного лабиринта и стенка костного канала лицевого нерва прилежат к барабанной полости, делает возможным переход воспалительного процесса из нее на лабиринт и лицевой нерв. Из лабиринта инфекция проникает вдоль слухового нерва и сопровождающих его сосудов через внутренний слуховой проход в заднюю черепную ямку. Кроме того, гной может проникнуть через водопровод преддверия, заканчивающийся эндолимфатическим мешком: при его нагноении может образоваться экстрадуральный абсцесс. Наконец, инфекция может проникнуть в полость черепа через водопровод улитки, который оканчивается на нижней грани пирамиды непосредственно у ее задненижнего края и сообщается с субарахноидальным пространством.

Отогенный менингит является наиболее частым осложнением хронического острого гнойного среднего отита. Все случаи отогенного менингита могут быть разделены на две группы: первичные — развившиеся вследствие распространения инфекции из уха на мозговые оболочки различными путями и вторичные — возникшие как следствие других внутричерепных осложнений (синустромбоз, субдуральный или внутримозговой абсцесс). Отогенный менингит следует всегда рассматривать как гнойный, его нужно отличать от явлений раздражения оболочек. Отогенный менингит необходимо дифференцировать с эпидемическим цереброспинальным и туберкулезным менингитом.

В клинической картине отогенного менингита различают общие симптомы инфекционного заболевания, менингеальные, мозговые и в ряде случаев очаговые симптомы.

Менингеальные симптомы. К ним относятся головная боль, рвота, менингеальные знаки, нарушение сознания. Головная боль из местной, локальной, обычно в заушной и прилегающих теменно-височной или теменно-затылочной областях, становится диффузной, очень интенсивной, распирающей, т.е. приобретает черты менингеальной головной боли. Иногда головная боль иррадиирует в шею и вниз по позвоночнику. В 90% случаев она сопровождается тошнотой и не менее чем в 30% — рвотой. Рвота не связана с приемом пищи, возникает чаще при усилении головной боли, но иногда и в тех случаях, когда она не очень интенсивна.

С первого дня заболевания обнаруживаются два основных менингеальных симптома: ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Симптом ригидности затылочных мышц преобладает над симптомом Кернига и появляется раньше. Могут регистрироваться и другие менингеальные симптомы: Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, общая гипертензия, светобоязнь и др. Наряду с этим, патогномоничным признаком менингита является обнаружение воспалительных клеток в спинно-мозговой жидкости.

В самом начале заболевания отмечаются такие изменения психики: вялость, оглушенность, заторможеность при сохраненной ориентировке в месте, времени и собственной личности. Затем через несколько часов или дней нередко наступает затемнение сознания, иногда с развитием сопора в течение короткого времени. Реже заболевание начинается с потери сознания, развивающейся одновременно с подъемом температуры. Возможно психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетением и сонливостью.

Изменения ликвора. Всегда определяется высокое ликворное давление — от 300 до 600 (при норме до 180) мм вод.ст. Цвет ликвора изменен от легкой опалесценции до «молочного» вида, часто он приобретает вид мутной, зеленовато-желтой гнойной жидкости. Цитоз различен — от 200 до 30000 клеток в 1 мкл. Во всех случаях преобладают нейтрофилы (80-90%). Нередко плеоцитоз настолько велик, что число клеток не поддается подсчету. Количество белка увеличено иногда до 1,5-2 г/л, но не всегда пропорционально плеоцитозу. Хлориды в ликворе остаются в пределах нормы, или их содержание несколько снижается. Количество сахара нормально или снижено при нормальном его содержании в крови.

Лечение отогенных менингитов многоплановое с конкретным учетом этиологических, патогенетических и симптоматических факторов у каждого больного. Прежде всего лечение включает хирургическую санацию очага и антимикробную терапию. Элиминация инфекционного очага является обязательным первоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния больного и распространенности изменений в ухе. Тяжесть состояния не является противопоказанием к операции, так как остающийся гнойный очаг служит источником постоянного поступления микробов в подоболочечное пространство и интоксикации. К тому же гнойный менингит бывает не единственным внутричерепным осложнением, а может сочетаться иногда с синустромбозом, экстра- и субдуральным абсцессом, что зачастую выявляется только на операции.

Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора антибиотиков, их комбинаций, доз и способов применения. Наиболее эффективно применение антибиотиков в начальной стадии заболевания, в условиях бактериемии, когда очаги инфекции в оболочках не организовались и микроорганизмы более доступны для антибактериальных средств. Проницаемость ГЭБ при выраженном воспалительном процессе в мозговых оболочках повышается в 5-6 раз.

Долгое время основным методом антибактериальной терапии менингита оставалось в/м введение пенициллина в дозе от 12000000 до 30000000 ЕД/сут. Однако в настоящее время, когда большинство заболевших в течение последнего месяца перед заболеванием принимали антибактериальные препараты (порой неоднократно), такая приверженность пенициллину представляется неоправданной.

Для лечения бактериального менингита принято назначение цефтриаксона — 2 г 2 раза в день вместе с ампициллином — 3-4 г 4 раза в день. Нами разработана и в настоящие время успешно используется следующая схема лечения отогенного менингита: амоксициллин/клавуланат — 7,2 г/сут в/в, при отсутствии эффекта в течение 24-48 ч — фторхинолоны III-IV поколений в максимальной терапевтической дозировке.

Одновременно с этиологической необходимо проводить патогенетическую терапию по следующим направлениям: дегидратация, дезинтоксикация (проводится аналогично описанной выше при лабиринтите), снижение проницаемости ГЭБ. К средствам, снижающим проницаемость ГЭБ, относится 40% раствор гексаметилентетрамина (в/в).

Отогенные внутричерепные абсцессы. Экстрадуральным абсцессом называется скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Он возникает в результате распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа и локализуется в средней, либо в задней черепных ямках. Экстрадуральный абсцесс обычно является осложнением мастоидита; нередко при этом наблюдаются гной в барабанной полости и сосцевидном отростке (часто разрушается его крыша), а при локализации экстрадурального абсцесса в задней черепной ямке — флебит сигмовидного синуса, гнойный лабиринтит. При экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный отит, могут присутствовать клинические симптомы мастоидита.

Субдуральный абсцесс развивается как осложнение острого гнойного среднего отита. Локализуется в средней или задней черепных ямках. В задней черепной ямке абсцесс возникает в ряде случаев при гнойном лабиринтите или тромбозе сигмовидного синуса.

Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка). С введением в практику антибиотиков, часто и бесконтрольно употребляемых при любых лихорадочных состояниях, несколько изменилась клиническая картина абсцессов, в которой нередко симптомы общей реакции организма на формирование гнойного очага отступают на второй план и основными являются симптомы объемного процесса во внутричерепном пространстве.

Течение абсцесса мозга делится на четыре стадии: начальную, латентную, явную и терминальную. Симптомы различны в разных стадиях заболевания. Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса складывается из трех групп симптомов: общих симптомов инфекционного заболевания, общемозговых симптомов и знаков локального поражения мозга в зависимости от местонахождения абсцесса.

Основными локальными симптомами абсцесса височной доли являются афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом — афазия при поражении левой височной доли у правшей. Абсцессы мозжечка встречаются значительно реже абсцессов височной доли, соотношение их составляет 1:4-1:5. Симптомы абсцесса мозжечка достаточно определенны, но по сравнению с опухолями той же локализации, гораздо слабее выражены и менее стойки. Такой симптом, как головокружение, чрезвычайно важный в диагностике опухолей мозжечка, имеет значительно меньшую ценность при отогенных абсцессах из-за возможной обусловленности его лабиринтитом. Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей мозга наблюдаются реже, чем височной. При подозрении на абсцесс лобной доли всегда необходимо обследовать околоносовые пазухи, воспаление которых гораздо чаще, чем отит, бывает причиной абсцессов лобной локализации.

Лечение отогенных абсцессов мозга и мозжечка хирургическое — оно включает расширенную санирующую операцию на ухе, поиски и вскрытие абсцесса. Одновременно проводится антибактериальная, дегидратационная и симптоматическая терапия по принципам описанным выше.

Острое воспаление наружного уха

Воспалительные заболевания наружного уха широко распространены среди населения, встречаются у лиц различного возраста. В этиопатогенезе данной группы заболеваний значительную роль играет общее состояние организма, чаще они встречаются у больных сахарным диабетом, пациентов с нарушением иммунного статуса. Видовой состав возбудителей заболеваний наружного уха достаточно разнообразен. Фурункулы наружного слухового прохода чаще всего вызываются S.aureus . Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например: E.coli, P.vulgaris и P.aeruginosa , а также S.aureus и грибами. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости.

В области ушной раковины могут развиваться рожа и перихондрит. Дифференцировать их между собой, обычно, несложно. Так в случае рожистого воспаления поражается обычно вся ушная раковина, гиперемия и отек имеют четкие границы (в виде «языков пламени»), могут переходить на подлежащие ткани. При перихондрите воспалительные изменения локализуются в области хряща ушной раковины (см. рисунок 5).

Для лечения рожи используются антибиотики пенициллинового ряда. Проводится туширование пораженных участков 5% настойкой йода. При перихондрите, помимо антибиотикотерапии, необходио оперативное вмешательство: вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников, удаление некротизированых участков хряща. В обоих случаях возможно применение антибактериальных мазей, физиотерапии. Лечение фурункула наружного слухового прохода — комплексное. Часто приходится производить вскрытие фурункула, тщательно удалять гной и некротизированые ткани. При фурункулах наружного слухового прохода местное применение антибиотиков неэффективно, а в их системном назначении обычно нет необходимости. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антибиотиков, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины (цефалексин, цефадроксил).

Наружные диффузные отиты — полиэтиологические заболевания. Дифференцируют бактериальный, грибковый и аллергический характер процесса. Клинические проявления для них общие — зуд кожи, ихорозные выделения, болезненность при надавливании на козелок и т.д. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что становится необозримой барабанная перепонка. Десквамированый эпителий смешивается с гноем, образуя кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом (рис. 7).

Рисунок 7. Отоскопическая картина слухового прохода и барабанной перепонки при различных видах отита:

А - бактериальный наружный отит; Б - бактериальный гнойный наружный отит; В - грибковый наружный отит (плесневый); Г - грибковый наружный отит (аспергиллезный); Д - некротический наружный отит

При микозных наружных отитах применяется хлорнитрофенол. Он используется при различных видах грибкового поражения кожи: трихофития, грибковая экзема, эпидермофития, кандидоз. При последнем можно сочетать обработку хлорнитрофенолом с применением клотримазола. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин.

Лечение бактериальных наружных отитов начинают с местной антибактериальной терапии в виде различных мазей, по возможности воздействующих на как можно больший спектр микроорганизмов, содержащих например мупироцин. Возможно использование антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин. Системное назначение антибиотиков требуется редко, за исключением случаев распространения процесса за пределы слухового прохода. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксима аксетил).

При злокачественном наружном отите экстренно назначают антибактериальные средства, активные в отношении P.aeruginosa : пенициллины (азлоциллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Их желательно назначать в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин). Все антибактериальные средства применяются в высоких дозах внутривенно, длительность терапии составляет 4-8 нед (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.

Кроме того, при всех формах наружного отита проводится симптоматическая и гипосенсибилизирующая терапия. Эффективно использование различных физиотерапевтических методов: тубус-кварц, облучение кожи слухового прохода гелий-неоновым лазером, УВЧ (на стадии разрешения процесса).

Литература

Богомильский М.Р. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики. Международная конференция "Антибактериальная терапия в педиатрической практике".- Москва, 25-26 мая.- 1999.

Козлов М. Я. Острые отиты у детей и их осложнения.- Медицина, 1986.

Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Инфекции верхних дыхательных путей, 2001.

Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии// Русский медицинский журнал.- 1998.- Т. 6.- №11, С. 684-693.

Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей// Детский доктор.- 2000.- №2, С. 32-33.

Сухов В.М., Гнездилова Е.В., Солдатов И.Б., Храппо Н.С. Инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, диагностические критерии и алгоритмы лечения /Пособие для врача общей практики и субординатора.- Самара, 1998.- С. 12-13.

Bauchner H. Новости Международного союза за разумное применение антибиотиков (МСРПА).- 1998.- 1.- 1-4.

Cohen R.// Diagn. Microbiol. Infect. Dis.- 1997.- 27.- 49-53.

De Castro Junior, Sih T.// Acute Otitis Media. Jux. Fed. of ORL Societies. (JFOS).- 1998.- 17.- 23.

Dowell et al. Acute otitis media: management and surveillance in era of pneumococcal resistance - a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic working group// Pediatric Infect. Dis. J.- 1999.- 18.- 1-9.

Oszko M.A., Leff R.D. Common ear diseases. In: Textbook of therapeutics: drug and disease management. 6-th ed. Ed. by E.T. Herfindal (с дополнениями).

1. - Острый фарингит:

а) щадящая диета;

б) щелочно-масляные ингаляции; полоскание (настой ромашки, шалфея, календулы; бикарбонат и т.п.);

в) при повышении температуры - препараты, салицилаты, десенсибилизирующая витаминотерапия.

2. - Хронический тонзиллит токсико-аллергическая форма I;

гипертрофический фарингит, сахарный диабет легкая форма:

а) консервативное лечение хронического тонзиллита (промывание тонзиллярных лакун);

б) коррекция углеводного обмена под наблюдением эндокринолога;

в) щадящая диета;

г) при обострении - полоскание растворами антисептиков или вяжущих средств;

д) антигистаминные препараты;

е) смазывание задней стенки глотки вяжущими средствами (5-ВД раствор таннина, 3-5% колларгол, протаргол), туширование 5-10-20% ляписом;

ж) общеукрепляющие средства - витамины, биостимуляторы.

3. - Атрофический фарингит:

а) лечение у гастроэнтеролога;

б) полоскание глотки (пеландин, полоскание Преображенского, изотонический раствор с добавлением 4-5 капель 10% йода на стакан р-ра);

в) смазывание слизистой оболочки глотки 0,5-1% раствором иод-глицерина;

г) внутрь йодистые препараты, витамины А, Е, В-группы и др., биостимуляторы;

д) новокаиновая блокада (можно с добавлением алоэ) в боковую стенку глотки.

4. - Фолликулярная ангина

а) антибактериальные средства (предпочтительнее антибиотики ленициздлиновой группы), нистатин или леворит

б) гипосенсибилизирующая терапия, витамины;

в) полоскание глотки антисептиками

г) согревающий полуспиртовой компресс на подчелюстную область Режим постельный

5. - Лакунарная ангина:

а) антибактериальные

б) жаропонижающие средства

в) антигистаминные препараты

г) витамины

д) полоскание горла антисептиками

в) согревающий компресс на подчелюстную область

6. - Герпетическая ангина:

а) противовирусные препараты: ДНК-аза в виде капель в нос или ингаляции, интерферон, бонафтон и др.

б) тонирование ляписом 5-10% раств. поверхности вскрывшихся пузырьков

в) общеукрепляющие (витамины, биостимуляторы)

г) полоскание глотки отваром календулы, шалфея, березовым грибом, льняным семенем

7. - Язвенно-некротическая ангина:

1) с дифтерией глотки, сифилисом, туберкулезом, опухолью миндалины, с системными заболеваниями

2) обнаружением в мазке при бактериоскопии веретенообразных палочек и щечной спирохеты;

3) а) щадящая диета; б) полоскания глотки висмутсодержащими смесями, гарамицином, календулы, широкого спектра физиолечения, парентерально препараты висмута

8. - I) Ангина язычной миндалины

2) а) режим, диета, лабораторные методы,

антибактериальные, антигистаминные препараты;

б) общеукрепляющие средства;

в) полоскание горла антисептиками;

г) при абсцедировании - срочное вскрытие

9. - I) Аденоидные вегетации II, гнойный аденоидит

2) а) антибактериальные, антигистаминные препараты,

б) сосудосуживающие и вяжущие капли в нос, отсасывание отделяемого из носа;

в) при рецидивах - хирургическое лечение

Тубус кварц в нос и глотку

Обще укрепляющая терапия

Закаливание

10. -Паратонзиллярный абсцесс права.

а) вскрытие паратонзиллярного абсцесса;

б) антибактериальные, антигистаминные препараты;

в) согревающий компресс на подчелюстную область, дезинтоксикационная терапия, физиотерапия

11.- Паратонзиллярный абсцесс слева, хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма II:

а) показано хирургическое лечение - абсцессспондиллэктомия слева, тонзиллэктомия справа;

б) в послеоперационный период противовоспалительная,

в) гипосенсибилизирующая терапия,

г) дезинтоксикационная и

д) общеукрепляющая терапия, физиотерапия.

12. - Острый паратонзиллит, парафарингит слева,

хронический тонзиллит ТАФ II регионарный лимфоаденит

а) показано хирургическое лечение - абсцесс-

тонзиллэктомия слева, ревизия парафарингеального пространства через тонзиллярную нишу; при нарастании явлений парафарингита - вскрытие парафарингеального пространства наружным доступом;

б) антибиотикотерапия;

в) дезинтоксикационная терапия;

г) общеукрепляющая терапия.

13. - Заглоточный абсцесс;

а) вскрытие абсцесса

б) противовоспалительная терапия

1. - Кандидамикоз глотки:

а) нистатин и другие противогрибковые препараты внутрь;

б) поливитамины (В, С, К) внутрь;

в) тушировать пораженные участки 2% водным раствором метиленового синего, 5-10% раствором нитрата серебра, водным р-ром борной кислоты, календулы, чесночным настоем, мазок на ВЦ.

15. - Лептотрихоз глотки

Витамино-

Гипосенсибилизирующая терапия;

Тубус-кварц.

16. - Дифтерия:

а) произвести бактериологическое исследование для выявления палочек Леффлера;

б) госпитализация в инфекционное отделение, проведение противоэпидемических мероприятий;

в) введение противодифтерийной сыворотки;

г) вливание в гортань химотрипсина, антибиотиков, масляно-щелочное полоскание;

д) отхаркивающие средства внутрь;

е) витамины, сердечные средства, дезинтоксикационная терапия

17. - Агранулоцитарная ангина:

а) исключить медикаменты, неблагоприятно влияющие на кровь (анальгин, амидопирин, стрептоцид, сальварсан и др.)

б) применять средства, стимулирующие лейкопоэз

{5% раствор нуклеината натрия по 5-10,0 2 р в день в течение 2 недель; Тезан 0,01 х 3 р в день;

немтоксил, лейкоген, витамины В, С, камполон, антианемон и др.)

в) щадящая диета, антисептические, полоскание

г) борьба со вторичной инфекцией: антибиотикотерапия, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая

д) тубус-кварц в глотку

18. - Моноцитарная ангина, мононуклеоз:

а) дифтерия;

б) агранулоцитарная ангина,

в) острый лейкоз

г) ангина Симановского, сифилис

д) постельный режим, щадящая диета

е) антибактериальные препараты для предотвращения вторичного инфицирования

ж) дезинфицирующее полоскание, туширование некротических участков 10% раствором нитрата серебра

з) УФО-общее и) в тяжелых случаях - кортикостероиды

19. - Сифилис - твердый шанкр I стадия - кровь на РВ

20.- Аденоиды (гипертрофия носоглоточной миндалины) а) показано хирургическое лечение - аденотомия

21. - Аденоиды (гипертрофия носоглоточной миндалины) а) показано хирургическое лечение - аденотомия

22. - Гипертрофия небных миндалин III ст.

а) показано хирургическое лечение - тонзиллотомия

23. - Хронический тонзиллит, простая форма

а) показано консервативное лечение, при отсутствии эффекта - тонзиллэктомия

24. - Хронический тонзиллит, токсикоаллергическая форма I ст.

а) допустимо проведение 1-2 курсов консервативного лечения, при отсутствии положительной динамики показано хирургическое лечение - двусторонняя тонзиллэктомия

25. - Хронический тонзиллит, токсикоаллергическая форма II ст, ревматоидный артрит:

а) показано хирургическое лечение - двусторонняя тонзиллэктомия

б) после операции следует провести курс противорецидивного лечения по поводу ревматоидного артрита

26. - Рубцовый стеноз пищевода, инородное тело пищевода.

а) показано рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопия

б) после удаления инородного тела показано бужирование пищевода

27. - Подозрение на инородное тело пищевода.

б) удаление инородного тела при эзофагоскопии;

в) туширование ссадин на слизистой оболочке 10-20% ляписом

28. - Инородное тело пищевода.

а) рентгеноконтрастное исследование пищевода;

б) эзофагоскопия и удаление инородного тела;

в) туширование ссадин на слизистой оболочке глотки и пищевода 10-20% раствором нитрата серебра;

г) щадящая диета.

29. - Сифилис носа, глотки и гортани:

а) реакция Вассермана;

б) консультация и лечение у дерматовенеролога.

30. - Новообразование левой небной миндалины (злокачественное):

а) биопсия;

б) дифференцирование следует с туберкулезным, сифилитическим поражением.

31. - Новообразование носоглотки (наиболее вероятно-злокачественное)

Биопсия новообразования.

32. - Атрофический рино-ларинголарингит на фоне хронической почечной и печеночной патологии

а) лечение основного заболевания + витамин А, Е, содержание препараты;

б) диета, витамин А-содержащими продуктами;

в) орошение носо-рото-гортаноглотки физиологическим р-ром или Рингера

г) алоэ-новокаиновые блокады в заднюю стенку глотки;

д) смазывание раствором Люголя;

е) полоскание составом Преображенского.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

Больной жалуется на кашель, охриплость, повышение температуры, который появились после того, как выпил накануне холодного пива.

Температура 37,5 С. Голос хриплый. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани гиперемирована. Голосовые складки розовые, несколько инфильтрированы, голосовая щель достаточно широка для дыхания.Ваш диагноз? Как лечить больного?

У 3-летнего ребенка во время сна неожиданно начался лающий кашель, дыхание стало шумным. В акт дыхания включилась вспомогательная мускулатура, губы посинели, ребенку явно не хватает воздуха, он мечется в постели, покрывается холодным потом. Голос звучный.Ваш диагноз? Какую помощь следует оказать больному?

Больная 20 лет, жалуется на острые боли в горле, особенно усиливающиеся при глотании, охриплость. Температура 3Э.З-С. Кожные покровы гиперемированы, пульс 120 уд. в I мин. АД 120/70 мм рт.ст. При осмотре определяется увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Диффузная гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани. Надгортанник увеличен в размере, ригиден. Голосовые складки инфильтрированы. Голосовая щель сужена до 6 мм.Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Больной 50 лет жалуется на охриплость. В течение 30 лет курит по 2 пачки сигарет в день. Охриплость возникает периодически на протяжении последних 7 лет. Слизистая оболочка гортани умеренно гиперемирована. Симметричная гипертрофия вестибулярных и голосовых складок с обеих сторон; в межчерпаловидном пространстве - поперечный валик с неровным краем, выступающий в просвет гортани.Диагноз? Лечение?

Больной 17 лет поступил с жалобами на затруднение дыхания и глотания, слюнотечение, припухлость в области шеи и передней поверхности грудной клетки, кашель с мокротой, имеющей прожилки крови.

Из анамнеза известно, что четыре часа назад, спускаясь по лестнице, больной споткнулся и ударился о перила передней частью шеи. На коже шеи гематома, локальная болезненность в области щитовидного хряща. При ларингоскопии: кровоизлияние в вестибулярную, голосовую и черпалонадгортанную складки справа, голосовая щель.1 см Число дыханий 16 в I мин.

Какова врачебная тактика?

Больной 24 лет, доставлен в ЛОР-клинику по поводу ножевого ранения шеи 6-дневной давности. При осмотре имеется инфильтрация и гиперемия кожи передней поверхности шеи и резаная рана размером 2х0,5 см в области щитовидного хряща справа. Пальпация хряща болезненна. Хруст хрящей гортани при пальпации отсутствует. Имеется гиперемия и инфильтрация надгортанника и области черпаловидных хрящей. Голосовая складка серого цвета, голосовая щель сужена до 1,0 см. Дыхание затруднено, 14 в I мин.Ваш диагноз? Лечение?

У больного охриплость. При ларингоскопии определяется нарушение подвижности левой голосовой складки. Голосовая щель сужена, но достаточна для дыхания.Возможная причина такого состояния? План обследования больного?

У больной 50 лет жалобы на затруднение дыхания при малейшей физической нагрузке, одышку, охриплость. Подобное состояние наблюдается в течение года после перенесенной операции на щитовидной железе в связи с узловатым токсическим зобом. Тогда же больной предлагалась трахеостомия, от которой она отказалась.

Имеется поперечный рубец на шее. Сужение просвета гортани за счет выраженного ограничения подвижности обеих голосовых складок. Слизистая оболочка их не изменена. Голосовая щель 5 мм.Ваш диагноз? Врачебная тактика?

Больной 59 лет доставлен с затрудненным дыханием. Подобное состояние и прежде было неоднократно во время простуды. Охриплость появилась во время войны после ранения в область грудной клетки.

Состояние удовлетворительное, инспираторная одышка, хриплый голос. Число дыханий 32 в I мин., умеренная воспалительная инфильтрация и отек голосовых складок, голосовая щель узкая, до 5 мм, обе складки почти полностью неподвижны.

Госпитализирован в ЛОР-клинику для наблюдения и лечения. Через 4 часа после проведенного медикаментозного лечения дежурный отоларинголог срочно вызван постовой сестрой в мужскую туалетную комнату, где он застает больного лежащим на спине на полу без сознания. Кожные покровы на лице и слизистая оболочка губ синюшно-черного цвета, спонтанного дыхания нет, непроизвольное мочеиспускание, подергивание нижних конечностей.Лечебная тактика врача? Как представляете себе развитие заболевания у данного больного?

У больной 37 лет жалобы на охриплость, появляющуюся периодически и не связанную с респираторными заболеваниями. Охотно и подробно рассказывает о себе. Говорит шепотом, гортань без воспалительных явлений, неполное смыкание складок при фонации. Кашель звучный.Ваш диагноз? Методы лечения?

У больного 72 лет жалобы на резкую боль при глотании, питается только жидкой пищей. Болен в течение двух недель. С 40-летнего возраста находится под наблюдением врача тубдиспансера, неоднократно проводилось специфическое лечение.

Ларингоскопически: плоский изъязвленный инфильтрат занимает гортанную поверхность надгортанника, вестибулярные и черпалонадгортанные складки вплоть до черпаловидных хрящей. Подвижность гортани не нарушена. Просвет гортани широкий. Произведена рентгенография легких: фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Ваш диагноз? Показана ли в данном случае биопсия инфильтрата гортани?

У больного 38 лет жалобы на ощущение сухости в носу и глотке, некоторое затруднение носового дыхания, снижение обоняния, охриплость, кашель. В последнее время отмечает слабость, утомляемость. Заболел четыре года тому назад, когда жил в Брестской области.

Изменений со стороны внутренних органов не определяется. Имеются инфильтраты по боковой стенке и по дну полости носа. Слизистая оболочка, покрывающая инфильтрат, сухая, имеются корочки, распространяются по боковой стенке носоглотки.

Определяются инфильтраты в подголосовом пространстве в виде симметричных утолщений, расположенных ниже голосовых складок, голосовая щель достаточно широка, голосовые складки подвижны.Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

У больной 32 лет жалобы на охриплость. Около 6 месяцев назад отметил, что к концу рабочего дня слабеет голос.

Голосовые складки бледные, на границе передней и средней треть левой голосовой складки определяется округлое образование бледно-серого цвета, величиной с просяное зерно. Подвижность гортани не нарушена. Голосовая щель обычных размеров.Ваш диагноз? Как лечить больного?

У больной 5 лет в течение двух лет наблюдается охриплость, при респираторных заболеваниях появляется некоторое затруднение дыхания.

У больной 22 лет жалобы на охриплость. Больна около 2-х месяцев. Вначале охриплость проявлялась только к концу рабочего дня, в последние 3 недели охриплость постоянная. На передней трети правой голосовой складки определяется мелкобугристое малиново-красное фиксированное узкой ножкой к складке образование, но внешнему виду и размерам напоминающее тутовую ягоду. Подвижность гортани не нарушена. Голосовая щель обычных размеров. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.Ваш диагноз? Как лечить больную?

Больной 40 лет, артист эстрады, в последнее время обратил внимание на появившаяся охриплость после больших голосовых нагрузок. При осмотре определяются два остроконечных выступа бледно-розового цвета величиной 1-2 мм, расположенных симметрично на границе передней и средней трети обеих голосовых складок.Ваш диагноз? Врачебная тактика?

Больная 38 лет обратилась с жалобами на охриплость. Два месяца назад под эндотрахеальным наркозом произведена резекция желудка. После операции были значительные боли в горле, отхаркивала кровь, тогда же отметила появление охриплости. Спустя 2 недели боли в горле полностью прекратились, охриплость усилилась.

Голосовые складки бледные. В задних отделах гортани имеется ярко-красное образование величиной с вишню, узкой ножкой фиксированное к левому голосовому отростку, подвижность гортани не нарушена, регионарные лимфоузлы не увеличены. Дыхание свободное.Ваш диагноз? Как лечить больную?

У больного 42 лет жалобы на боли в области шеи, отсутствие дыхания через естественные пути. Около шести месяцев назад больной отметил появление охриплости, лечение не проводилось. Охриплость постепенно усиливалась, появились боли при глотании, затруднение дыхания. Месяц тому назад была произведена трахеостомия.

Крупнобугристый инфильтрат занимает правую половину гортани, переднюю комиссуру и переходит на левую половину гортани. Инфильтрат полностью обтурирует просвет Гортани, голосовая щель не видна. Подвижность обеих половин гортани отсутствует. Рентгенография грудной клетки - норма. Реакция Вассермана отрицательная.Ваш диагноз? Методы лечения?

У больной 63 лет жалобы на затруднение дыхания. Болен около 2-х лет. В последние три месяца присоединилось затруднение дыхания и болезненность в горле при глотании с иррадиацией в левое ухо.

В гортани бугристое образование, занимающее левую голосовую складку с переходом через переднюю комиссуру на правую. Левая половина гортани резко ограничена в подвижности. Голосовая щель значительно сужена. При физической нагрузке (ходьбе) появляется одышка и втяжение надключичных и яремных ямок. Регионарные лимфоузлы шеи не увеличены. Число дыханий 15 в I мин.

Ваш диагноз? Какие необходимы исследования? Как лечить больного?

У больного 52 лет жалобы на боль при глотании с иррадиацией в левое ухо, голос звучный. Болеет около трех месяцев. Боли постепенно нарастали. По поводу хронического фарингита безуспешно лечился в поликлинике.

На гортанной поверхности надгортанника и передних третей вестибулярных складок определяется изъязвленный инфильтрат. Небольшой отек слизистой оболочки язычной поверхности надгортанника. Голосовые складки при фонации полностью смыкаются, голосовая щель широкая. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Реакция Вассермана отрицательна.Ваш диагноз? Какие необходимы дополнительные исследования?

У больного 48 лет жалобы на охриплость, появившеюся около четырех месяцев назад. Проводилось противовоспалительное лечение, щелочно-масляные ингаляции, вливание каротолина в гортань - без эффекта.Вестибулярный отдел гортани не изменен, левая голосовая складка гиперемирована, край ее ровный, правая складка бледная. В подскладочном пространстве определяется, крупнобугристый инфильтрат, серого цвета. Левая половина гортани неподвижна. Голосовая щель сужена. Признаков стеноза гортани нет.На томограммах гортани (на глубине 4, 5 и 5 см) отчетливо определяется инфильтрат левой половины подголосового пространства, распространяющийся от голосовой складки до нижнего края перстневидного хряща. Просвет подголосового пространства значительно сужен.Ваш диагноз? Каковы дополнительные методы исследования?

У больного 25 лет жалобы на затруднение дыхания, резкую боль в горле при глотании. Болен второй день. Кожные покровы бледные, акроцианоз пальцев рук и ног. Слизистая оболочка губ с цианотичным оттенком. Втянутость надключичных и яремной ямок. Температура 39,2 С, пульс - 120 в I мин. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Число.дыхательных движений 34 в мин.

При непрямой ларингоскопии отек и инфильтрация язычной поверхности и по краю надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей. Осмотр нижних отделов гортани затруднен. Голосовая щель 4 мм.Ваш диагноз? Степень стеноза гортани? Врачебная тактика?

У больного 25 лет жалобы на затруднение дыхания, осиплость боли в горле при глотании. Болен 2-й день. Кожа лица бледно-синюшного цвета, потливость, цианоз губ, больной занимает вынужденное полусидячее положение, возбужден. Пульс 120 в I мин., одышка (38 дыхательных движений в I мин.). При осмотре гортани - выраженная гиперемия и инфильтрация язычной поверхности надгортанника, черпаловидных хрящей, вестибулярных складок. Слизистая гортани гиперемирована. ширина голосовой щели 1.,5-2 мм»Ваш диагноз? Степень стеноза? Врачебная тактика?

Больная 40лет, после приема в пищу клубники появилась охриплость, которая нарастала. Спустя 15-20 минут возникла боль в горле

и затруднение дыхания. Страдает в течение длительного времени пищевой аллергией. Доставлена в ЛОР-клинику. При осмотре определяется стекловидный отек надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок. Голосовая щель 3-4 мм. Число дыханий 14 в мин. Пульс 98 в I мин.Ваш диагноз? Врачебная тактика?

Больной 30 лет, обратил внимание на ощущение инородного тела в горле. При осмотре определяется образование округлой формы размером 1,0х1,5 см в области язычной поверхности надгортанника. Голосовая щель не изменена.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Больной 44 лет, болен в течение 2-х дней. Беспокоит охриплость, лающий кашель, затруднение дыхания. Кожные покровы бледные, температура 37,6-С, частота сердечных сокращений НО уд в I мин, слабость. При осмотре определяется отечность мягких тканей шеи, увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов; серо-белые, грязноватые, толстые фибринозные пленки, покрывающие межчерпаловидную область, вестибулярные и голосовые складки. По краям пленки с участками кровоточивости. Слизистая гортани гиперемирована. Голосовая щель. 6-7 мм.Ваш диагноз? Врачебная тактика?

Шестилетняя девочка доставлена родителями в ЛОР-клинику с приступами кашля и удушья, которые появились после того, как час назад, играя, взяла в рот пуговицу и проглотила ее.

Кожные покровы бледные, влажные. Во время приступа кашля появляется затруднение дыхания, при этом кожные покровы и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. Слизистая оболочка гортани в норме. Голосовые складки слегка гиперемированы. Голосовая щель широкая.Ваш диагноз? Какие необходимы дополнительные методы исследования? Какова тактика врача?

Девочка 13 лет поступила в ЛОР-клинику с жалобами на затрудненное дыхание, одышку, периодический кашель.

Из анамнеза выяснено, что неделю назад, в то время, когда она ела бобы на улице, получила неожиданный толчок по спине, сразу появился кашель, резкое кратковременное затруднение дыхания. Затем дыхание, восстановилось, кашель уменьшился, но во время кашлевого толчка она чувствовала, как что-то подкатывало к горлу, а при вдохе опускалось вниз. Спустя четыре дня это ощущение прошло, кашель беспокоил периодически, однако стала увеличиваться одышка, особенно при движении, появилось недомогание. При осмотре патологии со стороны ЛОР-органов не обнаружено. Рентгенологически определяются явления ателектаза правого легкого. Ваш диагноз? Какова врачебная тактика?

Больному 60 лет по поводу стеноза гортани III ст. произведена трахеотомия (стому сформировать не удалось). Через 30 минут после операции появились припухлость в области трахеостомы, которая спускалась на переднюю поверхность грудной клетки. При пальпации припухлости определяется крепитация.какое возникло осложнение трахеотомии? Лечебная тактика?

Больная 40 лет жалуется на наличие припухлости в области шеи слева.

Больна около 2-х лет, когда появилась припухлость размером в "грецкий орех", которая постепенно увеличивалась.

Определяется уплотнение округлой формы размером 4х3 см, эластической консистенции, безболезненное, подвижное, располагающееся по внутреннему краю кивательной мышцы слева. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При пункции новообразования получена мутная желтого цвета жидкость. Диагноз? Лечение?

Больной 18 лет жалуется на наличие свища на передней поверхности шеи. 3 месяца назад после ОРВИ отметил припухлость в области шеи, болезненное при пальпации, которое самопроизвольно вскрылось через 2 дня и до сих пор выделение гноя продолжается. При осмотре свищевой ход располагается по средней линии между щитовидным хрящом и подъязычной костью. Пальпируется тяж, эластической консистенции, спаянный с окружающими тканями, размером 7х2 см.Ваш диагноз? Врачебная тактика?

Больной 50 лет после переохлаждения заболел бронхитом, сопровождавшимся приступообразным кашлем. Во время кашля возникала охриплость и затруднение дыхания. Доставлен в клинику, где обнаружено гладкое округлой формы образование, покрытое розовой слизистой оболочкой, исходящее из области правого гортанного желудочка. Правая голосовая складка не видна, надгортанник оттеснен влево, черпалонадгортанные складки сглажены. Дыхание свободное.Ваш диагноз? Врачебная тактика?

ОТВЕТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

1. - Острый ларингит:

2. - Подскладочный ларингит:

Противоотечная терапия (преднизолон, лазикс, супрастин, хлористый кальций), горячие ножные ванны 5 минут, отхаркивающие средства, при неэффективности - трахеотомия.

3. - Флегмонозный ларингит, стеноз гортани I ст.

Антибиотики, Противоотечная терапия, аэрозоль с антибиотиками, гормонами, витамин А, при нарастании стеноза и трахеотомия.

4. - Хронический гиперпластический ларингит (пахидермия межчерпаловидного пространства). Противовоспалительная терапия (лазеротерапия, туширование складок 5% р-ром сернокислого серебра, вливание в гортань масляных растворов А и Е, динамическое наблюдение, биопсия).

5. - Гематома гортани, стеноз гортани I стадии, кровоостанавливающие средства (хлористый кальций в/в, дицинон, аминокапроновая кислота, лед на область гортани), динамическое наблюдение за стенозом, при ухудшении состояния - трахеостомия.

6. - Резаная рана гортани, хондроперихондрит гортани, стеноз гортани II ст. Пассивная антибиотикотерапия, дегидратационная терапия, при ухудшении дыхания - трахеостомия.

7. - Паралич левой половины гортани.

Причины; сдавление или воспаление нижнегортанного или возвратного нерва.

Обследование органов грудной клетки, щитовидной железы, контрастное исследование пищевода.

8. - Двусторонний парез гортани, хронический стеноз. Трахеостомия, ларингопластика:

Экстренная коникотомия с последующей трахеостомией, реанимационные мероприятия

9. - Хронический стеноз гортани, обострение на фоне простудного заболевания. Ранение грудной клетки - парез возвратных нервов - стеноз гортани - обострение на фоне простудного заболевания.

10. - Фонастения (функциональная дисфония)

а) обще укрепляющая терапия

б) фонопедические упражнения.

11. - Туберкулез гортани. Биопсия показана.

12. - Склерома гортани, диффузно-инфильтративная стадия

а) реакция связывания комплемента (РСК) со склеромным антигеном

б) биопсия инфильтрата

Эндоларингиальное удаление с последующим гистологическим исследованием

14. - Папилломатоз гортани:

а) консервативное - применение методов химиотерапии (проспидиновая мазь, иммунокорректоров;

б) хирургическое - эндоларингеальное удаление новообразования с последующим криовоздействием или лазеродеструкцией

16. - Певческие узелки гортани

а) фонопедические упражнения, ограничение голосовой нагрузки;

б) туширование раствором нитрата серебра;

в) при неэффективности консервативного лечения - эндоларингеальное удаление

17. - Интубационная гранулема гортани:

Эндоларингеальное удаление с последующим гистологическим исследованием.

18.-Рак гортани Т3N0М0

а) Биопсия для уточнения диагноза;

б) Экстирпация гортани с последующей лучевой терапией.

19. - Рак гортани Т2N0М0 Биопсия

а) горизонтальная резекция гортани с последующей лучевой терапией

20. - Рак гортани: Т1N0М0

Биопсия, томография гортани

21. - Рак гортани, Т3N0М0 биопсия

22. - Острый отечно-инфильтративный ларингит Стеноз гортани II степени:

а) дестенозирующая терапия в/мышечно;

б) вливание в гортань р-ра антибиотика с суспензией гидрокортизона (или аэрозоль)

23. - Острый отечно-инфильтративный ларингит Стеноз гортани III ст.

Экстренная трахеостомия, в последующем консервативное лечение

24. - Аллергический ларингит. Стеноз гортани III ст.

Дестенозирующая терапия с активным применением антигистаминных и гормональных препаратов

25. - Киста надгортанника. Хирургическое лечение.

26.-Дифтерия гортани. Стеноз гортани I ст.

а) госпитализация в инфекционную больницу;

б) комплекс противоэпидемических мероприятий;

в) антитоксическая противодифтерийная сыворотка;

г) дестенозирующая терапия;

д) динамическое наблюдение ЛОР-а е) интубация гортани.

27. - Инородное тело трахеи

рентгенологическое исследование бронхов и легких эндоскопическое удаление

при нарастании явлений дыхательной недостаточности - экстренная трахеотомия

28. - Инородное тело правого бронха

Эндоскопическое удаление (бронхоскопия)

29. - Эмфизема шеи

а) необходимо распустить кожные швы стомы

б) создать герметизацию трахеотомической трубки с тампонированием широкой турундой с маслом вокруг нее;

в) ввести в трахею трахеотомическую трубку с надувной манжеткой

г) следить за возникновением эмфиземы средостения

30. - Боковая киста шеи

Удаление кисты с частью подъязычной кости.

31. - Срединный свищ шеи.

а) фистулография с 1% р-ром метиленового синего;

б) иссечение свища с частью подъязычной кости

32. - Ларингоцеле (внутренняя локализация). Томография гортани.

Ларингофиссура с иссечением стенок мешка или лазеродеструкция его.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА

У больного 16 лет жалобы на припухлость в области передней поверхности правой ушной раковины. Занимается в секции бокса, во время тренировки 3 дня назад получил удар в область правого уха.

При осмотре на передней поверхности правой ушной раковины определяется припухлость багрово-синюшного цвета, флюктуирующая при пальпации, безболезненная.Каков предполагаемый диагноз? Ваша тактика?

Больная жалуется на зуд, ощущение жжения в области левой ушной раковины, которые беспокоят в течение полугода, периодически усиливаясь (особенно после водных процедур). Применявшиеся медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения эффекта не дали.

Объективно: определяется гиперемия и инфильтрация кожи ушной раковины и слухового прохода слева. На поверхности кожи имеются корочки, чешуйки, местами она влажная. Просвет правого слухового прохода несколько сужен.Предполагаемый диагноз? Как лечить больную?

Больная 30 лег, работающая штукатуром, жалуется на ощущение заложенности, постоянный зуд, периодическую болезненность в ушах.

Слух: справа 2,0 м, слева - 3,5 м, снижение слуха по кондуктивному типу. Слуховые проходы справа и слева равномерно сужены, стенки их умеренно гиперемированы, инфильтрированы, болезненны при дотрагивании. В глубине слуховых проходов имеется скопление казеозных масс желтого цвета, мягкой консистенции, частично прикрывающих барабанные перепонки.

Какое заболевание можно предположить? Что нужно для подтверждения диагноза? Как лечить больную?

У больной жалобы на боль в области правой ушной раковины, на ощущение жжения, припухлость ее, повышение температуры и общее недомогание. Неделю назад поцарапала кожу ушной раковины шпилькой. Два дня назад боль усилилась и распространилась на всю ушную раковину, кожа ее стала пунцовой, ушная раковина увеличилась в размерах, повысилась температура.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 38,5. Правое ухо - резкая гиперемия, инфильтрация кожи ушной раковины, распространяющаяся на околоушную область. Гиперемированный участок окружен линией демаркации. Кожа наружных отделов слухового прохода также гиперемирована и инфильтрирована. Барабанная перепонка не изменена.Каков диагноз? Какое необходимо назначить лечение?

Больной жалуется на боль в области правого уха, снижение слуха не отмечает. Кожа ушной раковины не изменена. На нижней стенке слухового прохода определяется гиперемия, инфильтрация кожи. Отделяемого в слуховом проходе нет. Барабанная перепонка не изменена. Надавливание на козелок болезненно. Шепот слышит на расстоянии 5 м с обеих сторон.Диагноз? Как лечить больного?

Больной жалуется на боль и припухлость в области левой ушной раковины, которые появились через 5 дней после того, как при неосторожных манипуляциях в слуховом проходе острым предметом он травмировал кожу около козелка.

Объективно: левая ушная раковина увеличена в размерах, кожный покров ее умеренно гиперемирован. Дотрагивание до ушной раковины болезненно. Неизмененной остается только мочка уха. Слуховой проход в хрящевом отделе резко сужен. Видимые отделы барабанной перепонки не изменены.Каков предполагаемый диагноз? Как лечить больного?

Больной жалуется на снижение слуха справа, которое заметила вчера вечером после принятия ванны.

Объективно: АД - в слуховом проходе коричневые массы, обтурирующие его просвет. Кожа ушной раковины и слухового прохода не изменена. Шепот справа воспринимает на расстоянии 3 м, слева -6 м.Каков диагноз? Какие меры необходимо предпринять?

Девочка 7 лет, играя бусинками, одну из них засунула в левый слуховой проход. Дежурная медсестра, к которой обратились за помощью, пыталась удалить инородное тело пинцетом, однако попытка оказалась неудачной - бусинка ушла в глубь слухового прохода. Объективно: легкая инфильтрация кожи левого слухового прохода, в глубине его за перешейком определяется инородное тело.Каковы ваши действия?

Больную беспокоит ощущение заложенности в ушах, аутофония,

пощелкивание или потрескивание при глотании. Объективно: определяется гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки носа. Слизистая оболочка задней стенки носо-ротоглотки также гиперемирована. Обе барабанные перепонки серого цвета, мутные, слегка втянутые. Шепотную речь воспринимает на расстоянии 3 м на оба уха.Каков диагноз? Как лечить больную?

У больного жалобы на боль в правом ухе, снижение слуха справа, повышение температуры до 37,7 С, недомогание. Заболел 2 дня тому назад после переохлаждения.

Объективно: гиперемия слизистой оболочки полости носа и глотки. Гиперемия правой барабанной перепонки в верхних отделах, сглаженность контуров молоточка, отсутствие светового рефлекса. Отделяемого в наружном слуховом проходе нет. Шепот АД - 3 м, А - 6 м.Диагноз? Как лечить больного?

Больной 36 лет отмечает снижение слуха слева, которое появилось 3 года тому назад, с тех пор оно прогрессирует. Объективно: слизистая оболочка полости носа розовая. Нижние носовые раковины увеличены в размерах, особенно в области задних концов. Патологического отделяемого в носовых ходах не определяется. Правое ухо - без особенностей. Левое ухо - барабанная перепонка втянута, рубцово изменена, короткий отросток молоточка нависает клювом, контур рукоятки молоточка кажется укороченным. Световой рефлекс отсутствует. Шепот (справа 6,0 м, слева - 2,0 м).Каков диагноз? Какие известны методы лечения?

Больной 35 лет, жалуется на снижение слуха и шум в правом ухе в течение 3-х недель. Слух изменяется при перемене положения головы. Заболевание развилось после гриппа, не лечился. Слух ш.р. справа 1,0 м, слева - б м. Барабанная перепонка справа мутная, инъецирована, в нижних отделах сквозь перепонку просвечивает уровень жидкости, изменяющий свое положение при наклонах головы.Ваш диагноз? Лечение?

У больного 17 лет жалобы на боль в левом ухе, понижение слуха, головокружение и тошноту, усиливающуюся при поворотах головы, повышение температуры до 38 . Указанные жалобы появились после острого респираторного заболевания.

Слух ш.р. - АS -0,5 м, АД - 6 м. Слева на барабанной перепонке видны геморрагические пузыри синюшного цвета, кровоточащие при дотрагивании зондом. При аудиометрическом исследовании выявляется смешанная тугоухость слева II ст, при вестибулометрии - снижение возбудимости левого лабиринта. Ваш диагноз? Лечение?

У больного 37 лет жалобы на гноетечение из правого уха и снижение слуха. После перенесенного ОРВИ появилась боль в правом ухе, температура 38,5 , резко снизился слух. Боль исчезла, когда появились гнойные выделения из уха. Со стороны носа - остаточные явления острого ринита. Слух: ш.р. - справа - у раковины, слева -6 м. В наружном слуховом проходе справа имеется гной в количестве 4-5 ватников без запаха, барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, в задненижнем квадранте имеется некраевая перфорация, через которую в ритме пульса поступает жидкий гной. Пальпация сосцевидного отростка болезненная.Ваш диагноз? Лечение? Стадия заболевания?

Больная 43 лет, отмечает ощущение заложенности, снижение слуха слева.

По поводу острого гнойного среднего отита лечился амбулаторно, 3 дня назад признан трудоспособным.

Объективно: слух ШР справа 6,0 м, слева - 2,6 м. Левое ухо:

наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет. Барабанная перепонка мутная, втянута, световой конус укорочен, перфорации нет.Ваш диагноз? Определите стадию заболевания. Назначьте лечение.

У больного 30 лет жалобы на пульсирующую боль в левом ухе, гноетечение из него, снижение слуха слева. Болен в течение двух недель. После переохлаждения появилась заложенность в ухе, затем сильные боли в нем и гноетечение. Температура поднялась до 39 С. С появлением гнойного отделяемого из левого уха боли стихли, температура снизилась, однако обильные слизисто-гнойные выделения из уха продолжали беспокоить, ощущение боли распространялось на заушную область. АС - слизисто-гнойное отделяемое в слуховом проходе, барабанная перепонка красного цвета, инфильтрирована, с перфорацией в задненижнем квадранте. Припухлость области верхушки сосцевидного отростка, ее болезненность при пальпации. На рентгенограмме височных костей - затемнение клеток сосцевидного отростка, антрума.Каков диагноз? Какое лечение необходимо провести?

У больного жалобы на снижение слуха слева, слизисто-гнойные выделения, боль в ухе и заушной области слева, которые беспокоят уже около трех недель. Заболевание уха началось остро после ОРЗ. Температура 3?Л°С.

Отоскопия: правое ухо - без особенностей, кожа ушной раковины и слухового прохода левого уха - не изменена. Обильные слизисто-гнойные выделения в слуховом проходе. После туалета видна гиперемированная барабанная перепонка о щелевидным дефектом в ее центральных отделах, через который в ритме пульса поступает слизисто-гнойное отделяемое. Пальпация в заушной области по краю сосцевидного отростка резко болезненна. Шепотная речь слева - 0,5 м, справа - 6 м.Каков предполагаемый диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? Как лечить больного?

У больного 38 лет жалобы на сильную головную боль в правой половине головы, преимущественно в виске и в глубине орбиты, Боль постоянная, усиливается ночью. Беспокоит также обильное гноетечение из правого уха, двоение предметов перед глазами.

Больная 2 недели назад перенесла острый средний отит справа. Прекратившееся на 5-й день гноетечение из уха через 3 дня снова возобновилось, отмечен подъем температуры до 38,0 С. Слух ШР справа 0,5 м, слева 6,0 м.

В наружном слуховом проходе справа гной, после его удаления обозрима гиперемированная, инфильтрированная барабанная перепонка с некраевой перфорацией 1х1,5 мм в передних квадрантах. Отмечено ограничение подвижности правого глазного яблока - невозможность отведения его кнаружи.Предположительный диагноз? Дополнительные исследования? Лечение?

У больного 21 года, после перенесенного острого респираторного заболевания через 6 дней появилась боль в правом ухе, головная боль, снижение слуха. Боль нарастала в течение нескольких часов, одновременно повысилась температура до 39 С. Дыхание через нос ослаблено, в общих носовых ходах - слизистые выделения. Носовые раковины набухшие. Слух: ШР справа у раковины, слева 6 м. Справа в слуховом проходе отделяемого нет. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, выбухает в верхних отделах. Пальпация сосцевидного отростка справа болезненна.Ваш диагноз. Лечение?

У больного 32 лет жалобы на боль в области шеи справа, заушной области и обильные выделения из правого уха. Заболевание правого уха началось 2 недели назад с сильной боли в ухе, снижения слуха. Боли в ухе под влиянием лечения стали менее интенсивными, но выделения из уха, которые появились на 5-й день от начала заболевания, продолжают беспокоить до настоящего времени. В просвете слухового прохода - обильное слизисто-гнойное отделяемое, при удалении которого видна инфильтрированная барабанная перепонка, в центре ее определяется щелевидный дефект. Пальпация области сосцевидного отростка болезненная, особенно в области верхушки. Определяется болезненность также и при пальпации мышц шеи. Шепот правым ухом слышит на расстоянии 0,5 м, левым -5м.

Каков предполагаемый диагноз? Какие дополнительные методы исследования нужны для его уточнения? Как лечить больного?

У больного, страдающего острым правосторонним средним отитом, появилось головокружение с ощущением движения предметов против часовой стрелки, глухота справа, тошнота, рвота.

АД - гнойное отделяемое в слуховом проходе, гиперемия барабанной перепонки, пульсирующий рефлекс в центре ее. А8 - норма.

При пальпации в области сосцевидного отростка справа болезненности нет. При функциональном исследовании обнаруживается полное выключение слуховой функции справа, спонтанный нистагм - влево. При выполнении пальце-пальцевой и пальце-носовой проб отклонение вправо. В позе Ромберга больной падает вправо.Ваш диагноз? Назначьте лечение.

Больной 28 лет жалуется на асимметрию лица, не закрывается левый глаз, неподвижна левая половина рта.

Около 3 недель тому назад остро началось воспаление левого уха - появилась боль, понизился слух, а на 5-й день появились гнойные выделения из уха. Лечился в течение первой недели амбулаторно. Состояние удовлетворительное. Пульс 78 ударов в I мин., температура 37,8 С. Левая половина лица неподвижна, в течение последних 3-х дней больной не может приподнять бровь, закрыть глаз. При попытке оскалить зубы угол рта перетягивается вправо, вываливается изо рта слева пища. Менингеальных и очаговых симптомов не определяется.

Левое ухо: в слуховом проходе слизисто-гнойные выделения. Барабанная перепонка гиперемирована, со щелевидным дефектом в центре. Определяется болезненность в области антрума слева. Шепот воспринимает левым ухом у ушной раковины.

Ваш предполагаемый диагноз. Какова врачебная тактика? Дополнительные исследования?

Больной 15 лет поступил в стационар с жалобами на боль в ухе справа и в правой заушной области, снижение слуха и гноетечение из правого уха. Гноетечение из правого уха беспокоит с 5-летнего возраста после перенесенной кори.

Состояние больного средней тяжести. Пульс 120 ударов в I мин., температура 39 С. Неврологическая симптоматика отсутствует. Пневмококковый гной в слуховом проходе, опущение задневерхней стенки иго. После удаления гноя и холестеатомных масс обнаружена рубцово-измененная барабанная перепонка, в верхнепереднем ее отделе определяется краевой дефект. Через дефект видна холестеатома. При пальпации определяется болезненность в заушной области справа. На рентгенограммах височных костей склероз сосцевидного отростка, антрум расширен, отчетливо видна деструкция кортикального слоя, кариес латеральной стенки аттика.Ваш диагноз? Тактика лечения?

Больной 42 лет доставлен в ЛОР-стационар после того, как во время туалета левого уха, который проводил врач поликлиники, у больного появилось головокружение, тошнота, обильное потоотделение. Врач наблюдал.

Заболевание уха с семилетнего возраста. Периодически возникает обострение с гноетечением из уха, ухудшением слуха. При осмотре левого уха имеется тотальный дефект барабанной перепонки, слизисто-гнойное отделяемое в барабанной полости. Спонтанных вестибулярных расстройств нет. Имеется прессорный нистагм слева (фистульный симптом +).

Ваш диагноз? Как лечить больного?

У больного, страдающего хроническим средним отитом слева, на фоне обострения отита значительно ухудшился слух слева, и появилось головокружение с ощущением движения окружающих предметов по часовой стрелке. Пульс ритмичен 86 уд. в I мин, температура 37,6. АS - гнойное отделяемое в слуховом проходе, по удалении которого виден тотальный дефект барабанной перепонки, в барабанной полости гной. Слизистая оболочка барабанной полости гиперемирована, утолщена. Олух слева снижен, воспринимает только громкую речь. Определяется спонтанный нистагм влево. В позе Ромберга и при ходьбе вперед и назад с закрытыми глазами отклоняется вправо.Ваш диагноз? Тактика врача.

У больного 38 лет выделения из ушей, снижение слуха. Заболевание началось в детстве после скарлатины. С тех пор постоянно снижен слух на оба уха. Ежегодно при переохлаждении происходит обострение заболевания, появляются гнойные выделения из ушей, ухудшается слух.

Отоскопия. Правое ухо: кожа слухового прохода не изменена, отделяемое слизистой гнойное, большой дефект в центральном отделе барабанной перепонки. Левое ухо: барабанная перепонка гиперемирована, в ее пере дне верхнем квадранте определяется краевой дефект, через который видны сочные грануляции. Шепот воспринимает правым ухом на расстоянии 3 м, левым - 2м.

Ваш диагноз. Назначьте обследование и лечение.

Задача 27.

Больная 38 лет жалуется на незначительное снижение слуха, на правое ухо, гнойные выделения, боль в правой половине головы, которая беспокоит в течение последнего месяца. Заболевание началось с шестилетнего возраста. Периодически беспокоят выделения из уха, ухудшается слух. АД - барабанная перепонка розовая, в верхнезаднем ее квадранте краевой дефект, через который видны беловатые, слоистые массы. АS - норма. Шепот справа воспринимает на расстоянии 4 м, левым -5м.Ваш диагноз? Какова тактика врача?

Больной 46 лет поступил в стационар по тяжести с температурой 38,2 С, жалобами на головокружение, тошноту, рвоту, гноетечение из ушей. После скарлатины с детства страдает двусторонним хроническим средним отитом.

Объективно: определяется спонтанный горизонтальный нистагм влево. Отоскопически - картина двустороннего эпитимпанита в стадии обострения.Какой вестибулярный пробой у такого больного можно выявить, патологический процесс внутреннего уха?

У больного 25 лет жалобы на недомогание, боль в правом ухе, головную боль, снижение слуха справа, перекос лица.

На 3-й день после перенесенного острого респираторного заболевания появились болезненные высыпания на ушной раковине и в наружном слуховом проходе справа. Еще через 5 дней больной отметил, что не может закрыть правый глаз, пища вываливается изо рта справа, онемение правой половины лица.

Одновременно заметил снижение слуха справа и легкую неустойчивость, головокружение при ходьбе. Слух ШР справа 0,5 м, слева 6,0 м. В наружном слуховом проходе и на ушной раковине справа видны герпетические высыпания в виде мелких пузырьков, гиперестезия кожи в этих же отделах. Барабанная перепонка справа инъецирована, больше в верхних отделах. Имеются признаки периферического пареза лицевого нерва справа.Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования следует провести? Лечение?

Больной 30 лет обратился со снижением слуха справа, которое появилось после мытья головы. При осмотре в наружном слуховом проходе справа обнаружена серная пробка.

Серная масса удалена промыванием с помощью шприца Жаннэ. После высушивания в просвете наружного слухового прохода справа, в начале его костного отдела, видно опухолевидное образование костной консистенции на ножке, на 1/3 суживающее просвет слухового прохода.

Что это такое? Какова врачебная тактика?

ОТВЕТЫ Заболевания наружного и среднего уха

1. - Травма наружного уха:

Отогематома правой ушной раковины;

Пункция отогематома, аспирация содержимого, наложение давящей повязки (лучше гипсовой) на 5 дней.

2. - Двусторонний хронический, экзематозный отит наружного уха:

Экзема ушной раковины и наружного слухового прохода слева;

а) исключить мытье ушей водой,

б) провести коррекцию углеводного обмена;

в) местно - протирать пораженные участки кожи спиртом, припудривать окисью цинка, орошать аэрозолем оксикорта, смазывать одной из гормональных мазей,

г) антигистаминные препараты внутрь,

д) УФО через тубус, УВЧ.

3. - Двусторонний, наружный отомикоз (кандидамикоз)

Микроскопическое исследование содержимого наружного слухового прохода, посев отделяемого:

а) тщательная очистка наружного слухового прохода с раствором перекиси водорода, с последующим высушиванием;

б) местное применение противогрибковых средств (клотримазол, нитрофунгин и др.);

в) нистатин внутрь - 3-4 млн. ВД в сутки в течение 2-х недель;

г) гипосенсибилизирующая терапия, поливитамины;

д) тубус-кварц в оба уха.

4. - Рожистое воспаление ушной раковины и наружного слухового прохода справа:

а) антибактериальные препараты внутрь, или в/м;

б) гипосенсибилизирующая терапия;

в) местно - противовоспалительные мази (синтомициновая эмульсия);

г) УФО - местно;

д) сульфаниламидные препараты

5. - Фурункул наружного слухового прохода справа:

а) антибактериальная терапия;

б) в наружный слуховой проход - турунды с осмотолом 2 р в день, чередовать с турундами с синтомициновой эмульсией;

в) УВЧ, УФО местно;

г) общеукрепляющая терапия, витамины группы В, препараты серы и йода;

д) лазер-терапия;

е) аспирин по 1,0 в сутки ж) анализ крови на сахар. При флюктуации - вскрытие и дренирование абсцесса.

6. - Хондроперихондрит ушной раковины слева:

а) антибактериальная, гипосенсибилизирующая терапия;

б) при наличии флюктуации лазер-терапия, широкое вскрытие пораженных участков выскабливание ложкой для удаления некротизированных участков хряща; в полость вводится турунда с гипертоническим раствором и синтомициновой эмульсией

в) УВЧ, УФО, СВЧ- местно;

г) спирт-глицероловые дегидратирующие противовоспалительные компрессы при инфильтрации.

7. - Серная пробка наружного слухового прохода справа:

Удаление пробки промыванием с помощью шприца Жаннэ;

В виде капель вводить в н/слух. проход 3% Н2О2

Содо-глицероловые капли;

8. - Инородное тело наружного слухового прохода слева:

а) удаление инородного тела с помощью аттикового зонда с крючком на конце;

При необходимости наркоз и хирургическим путем. Удаление инородного тела методом вскрытия наружного слухового прохода заушным подходом;

б) проведение местной противовоспалительной терапии.

9. - Острый двусторонний евстахиит, ринофарингит (ОРВМ):

а) сосудосуживающие капли в нос;

б) УВЧ на слуховые трубы, УФО (эндоназально);

в) продувание слуховой трубы через катетер с введением сосудосуживающих + гормональных, пневмомассаж барабанных перепонок,

г) сульфаниламидные препараты;

д) лазер-терапия;

е) антиоксидантная терапия;

ж) ренинкторная терапия;

10. - Острый катаральный средний отит справа, острый ринофарингит:

а) антибактериальная терапия, салицилаты внутрь;

в) УВЧ, УФО местное

г) продувание слуховых труб, пневмомассаж барабанных перепонок.

11. - Хронический адгезивный средний отит вне обострения.

Хронический катаральный средний отит слева, хронический гипертрофический ринит:

а) хирургическое лечение по поводу хронического гипертрофического ринита - щадящая нижняя конхотомия с резекцией задних концов н/н раковин;

б) стимулирующая терапия, гипосенсибилизирующая терапия;

в) продувание слуховых трубочек через катетер с введением гормональных, ферментных препаратов; пневмомассаж барабанных перепонок;

г) закаливание и ЛФК.

12. - Экссудативный средний отит справа:

а) сосудосуживающие капли в нос, лечение заболеваний дыхательного тракта;

б) гипосенсибилизирующие средства; стимулирующая терапия;

в) продувание слуховой трубы справа через катетер с транстубарным введением лекарственных веществ (химопсин), пневмомассаж барабанной перепонки;

г) физиолечение (кварц - тубус в ухо, УВЧ, на правую слухов. ФЭФ с лидазой;

д) тимпанопункция с отсасыванием секрета и введением лекарственных веществ, при необходимости тимпанотомия и дренирование барабанной полости.

13. - Гриппозный буллезный острый наружный и средний отит слева

(с поражением рецепторов внутреннего уха), кохлеовестибулит:

а) антибиотики и противовирусная терапия, препараты - вазопротекторы;

б) дегидратирующая терапия;

в) витамины В-группы, АТФ, кокарбоксилаза в/м;

г) турунды с осмотолом в наружный слуховой проход;

д) сосудосуживающие капли в нос;

е) тубус-кварц + лазертерапия;

ж) аминооксидантная терапия.

14. - Острый гнойный средний отит справа, вторая стадия:

а) антибактериальная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия;

б) сосудосуживающие капли в нос;

в) туалет наружного слухового прохода с 3% раствором перекиси водорода, тщательное высушивание, транстубарное нагнетание растворов лекарственных препаратов (пенициллин + гидрокортизоновая эмульсия);

г) увч.д. УФО местно на правое ухо;

д) лазер-терапия.

15. - Острый гнойный средний отит слева, Ш стадия;

а) стимулирующая терапия (витамины, биостимуляторы);

б) продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, пневмомассаж барабанной перепонки;

в) электрофорез с 3-5% раствором К1, лидазы на область сосцевидного отростка или эндоаурально;

г) транстубарное введение химопсина слева.

16. - Острый средний отит слева, мастоидит:

а) антибиотикотерапия (максимальные дозы);

б) сосудосуживающие капли в нос;

в) туалет уха с 2% раствором перекиси водорода, транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ;

г) кварц тубус + УВЧ на левое ухо;

д) при отсутствии положительной динамики - хирургическое лечение - антромастоидотомия.

17. - Острый гнойный средний отит слева усложненный мастоидитом:

Рентгенография височных костей в проекции Шюллера, Майера

а) антибактериальная терапия,

б) сосудосуживающие капли в нос,

в) туалет уха с 3% раствором перекиси водорода, транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ (пенициллин + гидрокортизона эмульсия)

г) обще укрепляющая, стимулирующая терапия;

д) при отсутствии положительной динамики показано хирургическое лечение - антромастоидотомия.

18. - Правосторонний острый гнойный средний отит, мастоидит (верхушечная форма)- Бецольда;

Рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру, анализ крови;

Антромастоидотомия с удалением верхушки сосцевидного отростка и с ревизией парафарингеального пространства;

Возможно развитие медиастинита или ретрофарингеального абсцесса;

Общая дезинтоксикационная, общеукрепляющая витаминотерапия, антибактериальная терапия.

19. - Острый правосторонний гнойный средний отит, петрозит (синдром Градениго),

Рентгенография височных костей по Стенверсу, I) антромастоидотомия;

Основа консервативного лечения - применение больших доз

антибиотиков, общеукрепляющая терапия; при появлении признаков септического или внутричерепного осложнения -хирургическое лечение с подходом к верхушке пирамиды через мастоидальную, барабанную полость или через лабиринт.

20. - Острый гнойный средний отит справа, осложненный мастоидитом (верхушечная форма):

Рентгенография височных костей в 2-х пр. (по Шюллеру), общий анализ крови;

Показано хирургическое лечение - антромастоидотомия с удалением верхушки сосцевидного отростка;

Общая дезинтоксикационная, антибактериальная, общеукрепляющая терапия.

21. - Правосторонний острый гнойный средний отит, диффузный гнойный лабиринтит:

а) госпитализация в ЛОР-отделение,

б) антромастоидотомия;

в) антибактериальная, гипосенсибилизирующая, дегидратационная, седативная терапия;

г) АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В-группы;

д) физиотерапия.

22. - Острый гнойный средний отит слева; отогенный периферический парез лицевого нерва:

а) рентгенография височных костей в 2-х проекциях - Шюллера, Майера, вестибулометрия, аудиометрия, консультация невропатолога;

б) госпитализация в ЛОР-стационар;

в) антибактериальная (пенициллиновый ряд), гипосенсибилизирующая, дегидратирующая, седативная терапия;

г) АТФ, кокарбоксилаза, витамины В-группы, аскорбиновая кислота;

д) парацентез;

е) при отсутствии положительной динамики показана антромастоидотомия с возможной декомпрессией лицевого нерва.

23. - Обострение хронического правостороннего гнойно-холестеатомного среднего отита (эпитимпанита):

а) по экстренным показаниям - санирующая слухсохраняющая операция на правом ухе;

б) антибактериальная терапия;

в) противовоспалительная терапия в послеоперационный период

24. - Обострение хронического левостороннего гнойного среднего отита (мезоэпитимпанита), ограниченный лабиринтит слева (фистула):

а) госпитализация по экстренным показаниям;

б) хирургическое лечение - санирующая слухсохраняющая~ операция на левом ухе с ревизией латеральной стенки лабиринта и пластикой фистулы;

в) общая противовоспалительная терапия;

г) дополнительное обследование:

рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру, вестибулометрия, аудиометрия.

25. - Обострение хронического левостороннего гнойного среднего отита (мезоэпитимпанит), отогенный диффузный лабиринтит:

Имеется ирритация рецепторов левого лабиринта

а) госпитализация больного;

б) хирургическое лечение - санирующая слухсохраняющая радикальная операция на левом ухе с ревизией латеральной стенки лабиринта и окон (овального, круглого),

в) рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру;

г) вестибулометрия;

д) аудиометрия.

26. - Хронический двусторонний гнойный средний отит, слева -эпитимпанит, справа - мезотимпанит.

Показана радикальная операция на левом ухе;

справа вопрос о необходимости хирургического лечения или возможности консервативного решается после дообследования, рентгенография височных костей, вестибулометрия, аудиометрия).

27. - Хронический правосторонний гнойно-холестеатомный средний отит (эпитимпанит):

а) рентгенограмма височных костей в проекциях Шюллера, Майера;

б) аудиометрия;

в) вестибулометрия;

г) санирующая слухсохраняющая радикальная операция на правом ухе.

28. - I. Можно предположить об ирритации вестибулярного анализатора слева или угнетении функции справа.

2. Калорическая проба

справа - проба с горячей водой, слева - с холодной.

29. - Поражение наружного и среднего уха

внутренний ганглионит, невралгия Ханта;

Аудиометрия, вестибулометрия;

Противовирусные препараты: ДНК-аза по 25 мг в/м 6 раз/сутки (7 дней), курантил внутрь, антибиотики, в/в 40% р-р глюкозы и 25% р-р сернокислой магнезии, преднизолон по схеме, мазь с интерфероном.

30. - Серная пробка, экзостаз наружного слухового прохода. При увеличении экзостаза - удаление его.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА

Больная 53 лет доставлена с жалобами на резкое головокружение (ощущение вращения предметов справа налево), тошноту, рвоту, шум в левом ухе, расстройство равновесия. Приступ начался внезапно без видимой причины.

Из анамнеза остановлено, что подобные приступы беспокоят больней последние три года.

При осмотре ЛОР-органов заметных отклонений от нормы нет. При исследовании вестибулярной функции определяется спонтанный горизонтальный нистагм 3-й степени влево, отклонение обеими руками вправо при выполнении указательной пробы. Шепот слева слышит на расстоянии 1,5 м, справа - на расстоянии 6,0 м.

Ваш предполагаемый диагноз? Какие необходимы дополнительные исследования для уточнения диагноза? Какова врачебная тактика?

У больной 54 лет, страдающей гипертонической болезнью, в течение 3-х лет наблюдается почти постоянная неустойчивость при ходьбе (четко отмечает отклонение вправо), имеется то усиливающийся, то несколько ослабевающий шум в левом ухе, снижение слуха слева по III типу, нарушения звуковосприятия. Барабанные перепонки отоскопически без изменений.

Как объяснить вышеуказанные симптомы? Как лечить больную?

Задача № 3.

Больная 26 лет жалуется на шум и снижение слуха на оба уха. Три года тому назад после родов впервые заметила снижение слуха, которое постепенно прогрессирует. Отмечает, что лучше слышит в шумной обстановке.

АД и А5 - широкий слуховой проход, серных масс нет, барабанные истонченные перепонки бледные, слегка Слуховая функция нарушена по кондуктивному типу на оба уха. Нарушений вестибулярной функции не определяется.Ваш диагноз. Перечислите методы лечения.

Больная 38 лет обратилась к врачу с жалобами на головокружение, тошноту, расстройство равновесия, снижение слуха на оба уха, дум в ушах. Эти симптомы появились в период лечения мономицином по поводу пневмонии. Со стороны ЛОР-органов видимых патологических изменений не определяется. Отоскопически - М,- нормальная справа и слева. Данные аудиологического исследования свидетельствуют о нарушении слуховой функции по типу нарушения звуковосприятия. При исследовании функции вестибулярного анализатора определяется спонтанный нистагм вправо, отклонение в позе Ромберга и при ходьбе влево.Ваш диагноз? Назначьте лечение.

Больная 40 лет обратилась в сурдокабинет с жалобами на ухудшение слуха в течение последних 9 месяцев, и1у; и в ушах. Перенесла острый плеврит II мес. тому назад, в связи с этим в течение 15 дней получала инъекции канамицина. 3 процессе лечения заметила появление шума в ушах, ухудшение слуха и шаткость походки.

При осмотре со стороны ЛОР-органов патологии нет. При исследовании слуха определяется двустороннее нарушение по типу поражения звуковосприятия. Исследование вестибулярного анализатора обнаружило угнетение функции обоих лабиринтов.

Ваш диагноз. Какова врачебная тактика?

Задача № 6

У больной 62 лет, страдающей гипертонической болезнью, год назад, после нервного расстройства, резко снизился слух на левое ухо. До настоящего времени слух на это ухо остается значительно сниженным.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс несколько напряжен. Артериальное давление 180/100 мм рт.ст.

АД и АС - барабанные перепонки не изменены. Правым ухом слышит шепот на расстоянии 5 м, левым - только громкую разговорную речь. По данным аудиометрии слух на правое ухо - возрастная норма, на левое - резко снижен по типу нарушения звуковосприятия. Расстройств вестибулярной функции не определяется.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? Назначьте лечение.

Задача № 7

Во время обеденного перерыва в кузнице один из кузнецов прилег отдохнуть на массивный металлический стол, на котором обычно производили поковки. Кузнец лежал на спине так, что затылок соприкасался с поверхностью стола, а его товарищ, шутя ударил по краю стола молотом. Кузнец вскочил со стола, почувствовав внезапно наступившую глухоту.

При осмотре ЛОР-органов патологических отклонений не выявлено. При аудиологическом исследовании определяется полное выключение слуха на оба уха.Ваш диагноз? Дополнительные обследования. Назначьте лечение.

Задача № 8

У больного в период гипертонического криза (при подъеме артериального давления до 220 и 130 мм рт.ст.) появилось системное головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, спонтанным нистагмом вправо. Через несколько часов направление нистагма изменилось (влево), произошло резкое снижение слуха на правое ухо. Эти симптомы держались несколько дней. После ликвидации головокружений выявилось полное выключение слуховой и вестибулярной функций на правое ухо.Ваши предполагаемые причины выпадения функции внутреннего уха?

Больная 46 лет жалуется на внезапною потерю слуха на правое ухо без видимой причины. АД - 120/75 мм рт.ст. Пульс – 82 уд. в 1 мин., ритмичный, накануне вечером была стрессовая ситуация дома. Больная страдает остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Слух ш.р. АД - 0 м, рр - I м, SpNy - нет, походка правильная. Ваш диагноз.

Больная 32 лет обратилась с жалобами: шум и снижение слуха на левое ухо, снижение вкусовых ощущений, "онемения" в области лица. Уши ранее никогда не болели. Снижение слуха случайно заметила 2 года назад. В последующем постепенно слух слева ухудшался, появился шум в ухе. Объективно: слух: ШР слева 0 м, справа 6,0 м, рр слева -I м. При тональной аудиометрии слева выраженная (40-60 дБ) нейросенсорная тугоухость с повышением порогов преимущественно в диапазоне высоких частот; справа слух нормальный. Определяется спонтанный нистагм вправо. При выполнении вращательной и калорической проб отмечено отсутствие вестибулярной возбудимости слева. Снижен корнеальный рефлекс слева, и снижена чувствительность слизистой оболочки полости носа. При исследовании вкусовой чувствительности нарушено восприятие сладкого, кислого, соленого на передних 2/3 языка слева. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования следует выполнить? Врачебная тактика?

Задача № 11

Больной 44 лет находится з реанимационном отделении с переломом основания черепа, субараархноидальным кровоизлиянием. 3 дня тому назад попал в автокатастрофу, терял сознание.

Больной в сознании, жалуется на головную боль, снижение олуха на правое ухо, головокружение при перемене положения головы, тошноту и рвоту. Имеются кровоподтеки лица, глазных яблок, век, ассиметрия лица справа. Слух справа отсутствует, слева в норме, имеется спонтанный нистагм влево II степени. Барабанные перепонки с обеих сторон не изменены.

Ваш диагноз. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Назначьте лечение.

Больная 35 лет жалуется на периодически возникающие среди полного здоровья приступы системного головокружения на фоне нарастающего шума и снижения слуха на левое ухо. Приступы головокружения сопровождаются тошнотой, рвотой, расстройством равновесия: больная не может двигаться, каждая попытка движения и изменения положения головы в пространстве усиливает головокружение и вегетативные расстройства. В момент приступа АД нестабильно:

мах 140/90-100, миним. - 90/50 мм рт.сг. приступ длится до 4-6 часов, проходит самостоятельно. Вне приступа состояние полной трудоспособности, изменений со стороны слуховой функции нет.Предполагаемый диагноз? Ваша тактика?

Больной 42 лет жалуется на снижение слуха на правое ухо, ощущение заложенности в этом ухе, шум низкочастотного характера. Острота слуха и субъективный шум носят флюктуирующий характер. Болен в течение последних 5 лет, когда среди полного здоровья стали появляться приступы головокружения с расстройствами равновесия длительностью до 2-3 часов. Вне приступа больной чувствовал себя здоровым. 2 года назад на фоне приступа появился шум в правом ухе и стал отмечать снижение слуха. В период приступа и перед ним отмечает снижение остроты слуха и усиление шума.

При аудиологическом обследовании выявляется правосторонняя нейросенсорная тугоухость II степени с гидропсодд II степени с ускоренной регидратацией. При вестибулометрическом обследовании на ЭНГ скрытый ЭВР протекают с явлениями ирритации правого лабиринта.Диагноз? Ваша тактика.

Ответы на задачи "Заболевания внутреннего уха"

1. Кохлеовестибулярный неврит:

а) аудиологическое, вестибулометрическое, отоневрологическое исследования;

б) рентгенография шейного отдела позвоночника;

в) РЭГ, доплерография;

г) лечение: препараты, улучшающие микроциркулирующую гемодинамику и тонус сосудов, ЛФК, диета.

2. Лечение гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга и внутреннего уха.

о. Отосклероз. Операция - стапедэктомия со стапедопластикой.

4. Токсический постмедикаментозный кохлеовестибулярный

неврит. Показана дезинтоксикационная, сосудорасширяющая, противоотечная и стимулирующая терапия.

5. Токсический, постмедикаментозный кохлеовестибулярный неврит. Показано; дезинтоксикационная, стимулирующая, противоотечная сосудорасширяющая терапия, витаминотерапия

6. Левосторонний кохлеарный неврит, гипертоническая болезнь II ст., церебральный атеросклероз. Лечение гипертонической болезни, противосклеротическая терапия, а также терапия, улучшающая микроциркуляцию внутреннего уха, витаминотерапия.

7. Острый двусторонний травматический кохлеарный неврит. Показана сосудорасширяющая, дезинтоксикационная, противоотечная терапия, витамины группы В.

8. Острая нейросенсорная тугоухость справа (тромбоз лабиринтной артерии справа?

Аудиологическое, вестибулометрическое, отоневрологическое исследование, РЭГ. Показана дезинтоксикационная, сосудорасширяющая, противоотечная терапия.

9. Острая нейросенсорная тугоухость. Показана сосудорасширяющая противоотечная, противоспазматическая, стимулирующая терапия.

10. Невринома кохлеовестибулярного нерва, рентгенография

височных костей по Стенверсу, компьютерная томография 3,4 ямки, оперативное лечение.

11. Правосторонний перелом пирамиды височной кости.

Рентгенография височных костей по Стенверсу, вестибулометрия - калорическая проба (воздушная), аудиометрия, неврологическое обследование. Лечение: строгий постельный режим, дегидратационная терапия, антибиотики, витамины группы В.

12. Болезнь Меньера.

Вестибулометрия, аудиометрия, РЭГ, R-графия шейного отдела позвоночника, дегидратационные тесты. лечение: дегидратационная, противоспазматическая, сосудорасширяющая, стимулирующая, витамины группы В, хордоплексустомия, ЛФК.

13. Болезнь Меньера.

Хирургическое лечение - дренирование или обнажение эндолимфатического мешка, терапия, направленная на улучшение микроциркуляции сосудов внутреннего уха. ЛФК.

ОТОГЕННыЕ И РИНОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Задача № I

У больного 42 лет жалобы на сильную боль в левой половине головы, которая особенно беспокоит в последние дни, отсутствие аппетита, повторяющиеся приступы рвоты, не связанные с приемом пищи. Около 10 лет страдает заболеванием левого уха с понижением слуха.

Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Язык обложен. Пульс - 48 ударов в I мин. Больной вял, слезлив, заторможен, не может правильно назвать показываемый ему предмет, не понимает обращенной к нему речи, задания не выполняет. Речь больного нарушена: многословен, неправильно строит предложения, неверно произносит отдельные слова.

При отоскопии слева умеренное количество гнойного отделяемого в слуховом проходе, дефект барабанной перепонки в верхнезаднем отделе, через который видны сочные грануляции.Каков предполагаемый диагноз? Какова врачебная тактика?

У больного 28 лет на фоне обострения левостороннего хронического гнойного среднего отита появилась сильная головная боль, преимущественно в области затылка, несистемное головокружение.

Больной вял, на вопросы отвечает неохотно. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Пульс - 58 ударов в I мин., ритмичен Температура тела 36,9 С.

Левое ухо - в слуховом проходе гнойное отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована, в ее верхнезаднем квадранте определяется дефект, через него видны грануляции и белые слоистые массы. При пальпации болезненность в заушной области слева, болезненность при поколачивании в области затылка. Слух слева отсутствует. Определяется горизонтальный крупноразмашистый нистагм. Мышечный тонус в левых конечностях снижен. При попытке встать в позу Ромберга падает влево. Направление падения не меняется при изменении положения головы. Нарушена фланговая походка.Каков предполагаемый диагноз? Какова врачебная тактика?

Задача № 3

Больной 16 лет доставлен в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на сильную головную боль, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, гноетечение из левого уха, снижение слуха.

Из анамнеза выяснено, что заболевание уха с детства, периодически обостряется. Последнее обострение началось бурно на фоне респираторного заболевания две недели тому назад. Появились обильные выделения из уха, повысилась температура тела до 39 С. Через неделю начала беспокоить головная боль, которая с каждым днем усиливалась, два дня назад появилась тошнота и рвота.

Больной возбужден, лежит на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой, с закрытыми глазами. Пульс - 98 уд. В I мин. температура 39,9 С. При неврологическом обследовании определяется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.Диагноз? Тактика врача?

Больной 35 лет жалуется па сильную головную боль, гнойные выделения из носа, озноб, повышение темп. до 40 С. Начало заболевания 5 дней тому назад после ОРВИ.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 102 уд в мин. Гнойное отделяемое в среднее носовом ходе справа, болезненность при пальпации наружных стенок лобной и верхнечелюстных пазух.

На рентгенограмме околоносовых пазух затемнение лобной, верхнечелюстной пазух справа. При пункции правой верхнечелюстной пазухи получен зловонный гнои и крошковатые холестеатальные массы.

При неврологическом обследовании определяется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Заключение окулиста: несколько расширены вены глазного дна.Каков предполагаемый диагноз? Как лечить больного?

У больной 36 лет на фоне бурно протекающего острого гнойного правостороннего отита на 9-и день от начала заболевания появился сильный озноб, температура повысилась до 40 С.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы влажные. пульс 98 уд. в мин, ритмичен, при измерении через 3 часа наблюдаются размахи температуры до 3 С.

Правое ухо - обильное гнойное отделяемое в слуховом проходе, барабанная перепонка гиперемирована, выпячена. 3 центре ее щелевидный дефект, через который в ритме пульса поступает гной из барабанной полости. Определяется болезненность при пальпации в области сосцевидного отростка. Болезненность при пальпации в области сосудистого пучка справа.Диагноз? Какова врачебная тактика?

Задача № 6

У больной 36 лет через день после того, как она выдавила гнойный стержень фурункула на крыле носа слева, появились сильный озноб, обильное потоотделение, резкие перепады температуры (до 3 градусов в течение дня), сильная головная боль. Честно в окружности крыла носа, где находился фурункул, появились отек и инфильтрация мягких тканей, распространившиеся па область щеки и губы слева.Какое осложнение можно заподозрить в этом случае?Какова должна быть тактика врача?

Больной 44 лет жалуется на сильную головную боль, преимущественно в области лба, сопровождающуюся тошнотой и рвотой; гнойные выделения из левой половины носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Болен в течение 10 лет. Последнее обострение заболевания началось после перенесенного гриппа две недели тому назад. Состояние больного в последние дни ухудшилось.

Состояние средней тяжести. Пульс 58 уд. в I мин, температура 38,6 С. Наблюдается изменение психики: эйфоричен, болтлив, в разговоре употребляет плоские шутки, неопрятен, иногда мочится на пол в комнате. При неврологическом исследовании определяется хватательный рефлекс.

Слизистая оболочка полости носа инфильтрирована. Болезненность при пальпации в надбровной области слева.

На рентгенограмме околоносовых пазух гомогенное затемнение левой лобной пазухи, подозрение на деструкции ее внутренней стенки.Ваш диагноз? Какие нужны дополнительные исследования для уточнения диагноза? Какова тактика врача?

Задача № 8

В ЛОР-клинику поступил больной с обострением правостороннего эпитимпанита. При выполнении координационных проб в розе Ромберга падает вправо, фланговую походку вправо не выполняет, справа адиадохокинез. Спонтанный крупноразмашистый нистагм. Ваш диагноз?

У больного 36 лет, жалобы на головную боль, в теменно-затылочной области справа, расстройство равновесия, снижение слуха и постоянный шум в правом ухе, периодически тошноту, системное головокружение, дважды отмечал рвоту. Эти симптомы появились последние 2 месяца, после перенесенного очередного обострения правостороннего гнойного среднего отита, которым он страдает более 15 лет.

Объективно: слух - Ш.Р. справа у раковины, слева 6,0 м. Правое ухо: в наружном слуховом проходе скудное слизисто-гнойное отделяемое, имеется субтотальный дефект барабанной перепонки, ход в аттик, слизистая оболочка барабанной полости покрыта грануляциями.

Слух справа снижен на 50-70 дБ на речевых частотах, поражение по смешанному типу с преобладанием нейросенсорной тугоухости. Слева отмечено нарушение восприятия высоких частот, более 4 кГц, обрыв на 8 кГц.

Имеется спонтанный нистагм влево I ст., горизонтальный, живой, мелкоразмашистый. При вращательной и калорической пробах - признаки угнетения правого лабиринта.Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования следует провести? Как лечить больного?

У больной 24 лет жалобы на головную боль с локализацией преимущественно в лобной области, прогрессирующее снижение зрения, больше слева, нарушение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа. Около 10 лет назад перенесла острый гайморит слева, который повторялся трижды. Последнее обострение после ОРВИ. Снижение зрения заметила 2-3 недели назад.

Носовое дыхание затруднено слева. В носовых ходах слева слизь, гнойные корки, слизистая оболочка носовых раковин отечна, цианотична. На рентгенограмме околоносовых пазух снижена пневматизация левой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева. При пункции левой верхнечелюстной пазухи получен слизисто-гнойный сгусток.

У больной отмечается снижение остроты зрения слева до 0,2, справа - 0,5, концентрическое сужение полей зрения, выпадение височных полей зрения слева.Ваш диагноз? Необходимые дополнительные исследования? Как лечить больную?

Задача № 11

У больного 14 лет после гриппа развился острый гнойный правосторонний гемисинуит. Несмотря на проводимую терапия, состояние ухудшилось - усилилась головная боль, температура поднялась до 39,4 С, появились слабость, недомогание.

Больной слаб, кожные покровы влажные, пульс 98 в I мин, ритмичен. Определяется экзофтальм, гиперемия и инфильтрация тканей верхнего века справа. Подвижность правого глазного яблока ограничена.

При риноскопии слизистая оболочка полости носа гиперемирована, инфильтрирована, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе справа. Болезненность при пальпации в надбровной области с этой же стороны.

О каком осложнении синусита можно думать? Какие необходимы дополнительные исследования? Какова тактика врача?

Больной 20 лет жалуется на сильную головную боль, гнойные выделения из носа. Болен 5 дней после ОРЗИ, когда появились гнойные выделения из носа, боли в области лба, затем появилась припухлость обеих верхних век, ограничение подвижности глазного яблока справа. Температура 39,7 С, озноб с последующим проливным потом. Определяется гиперемия, отечность век, химоз правого глаза, резкое ограничение его подвижности. В среднем носовом ходе - густой гнои, при пункции правой верхнечелюстной пазухи - получен гной с ихорозным запахом, при трепанопункции лобной - также гной, лобно-носовое соустье не функционирует.Ваш диагноз? Лечебная тактика?

ОТВЕТЫ Внутричерепные осложнения

1. - Отогенный абсцесс височной доли мозга слева, хронический левосторонний гнойный средний отит (эпитимпанит):

б) консультация невропатолога, окулиста, рентгенография височных костей в 2-х проекциях, КТ или МР-исследование мозга;

в) срочная расширенная радикальная операция на левом ухе с диагностической пункцией вещества мозга в средней черепной ямке, вскрытие и дренирование абсцесса;

г) противовоспалительная дезинтоксикационная, дегидратационная, витаминотерапия.

2. - Обострение хронического левостороннего гнойного среднего

отита (эпитимпанита), отогенный абсцесс левой доли мозжечка:

а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;

б) консультация невропатолога, окулиста (глазное дно), рентгенография височных костей в 2-х проекциях, КТ или ЯМР-исследование мозга;

в) срочная расширенная радикальная операция на левом ухе с пункцией мозжечка и вскрытием абсцесса;

г) противовоспалительная дезинтоксикационная, дегидратационная витаминотерапия.

3. - Обострение хронического левостороннего гнойного среднего отита, отогенный менингит:

а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;

б) срочная расширенная радикальная операция на левом ухе с обнажением средней и задней черепных ямок;

в) противовоспалительная, дегидратационная, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия.

4. - Обострение хронического правостороннего гнойно-холестеатомного гемисинусита, риногенный менингит:

а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;

б) срочная расширенная операция на правой лобной и верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта;

в) противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратирующая, витаминотерапия в послеоперационный период, промывание пазух через образованные соустья.

5. - Острый гнойный средний отит справа, мастоидитом, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис:

а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;

б) срочная расширенная антромастоидотомия справа, пункция сигмовидного синуса, при необходимости удаление тромбоза, перевязка яремной вены;

в) противовоспалительная дезинтоксикационная, фибринолитическая, витаминотерапия,

6. - Фурункул крыла носа слева с реактивными явлениями, риногенный тромбоз кавернозного синуса:

а) широкое вскрытие и дренирование фурункула носа,

б) противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратирующей, фибринолитическая витаминотерапия.

7. - Обострение хронического левостороннего фронтита, риногенный абсцесс лобной доли мозга:

а) консультация невропатолога, окулиста (глазное дно), КТ или ЯМР-исследование головного мозга, М-эхография;

б) расширенная радикальная операция на левой лобной пазухе, пункция лобной доли мозга, дренирование абсцесса;

в) противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратационная, витаминотерапия.

8. - Обострение правостороннего гнойного среднего отита

(эпитимпанита), отогенный абсцесс правой доли мозжечка:

9. 1) Хронический правосторонний гнойный средний отит - мезоэпитимпанит, отогенный арахноидит задней черепной ямки

2) а) рентгенография височных костей по Мюллеру, гластеру, Стенверсу;

б) КТ, цистернография;

в) исследование глазного дна;

г) консультация невропатолога, отоневролога.

3) а) санирующая радикальная операция на правом ухе;

б) противовоспалительная терапия (левомицетин, сульфомонометаксин и др.) в течение I мес. со сменой препарата каждые 10 дней. Курс противовоспалительной терапии повторять через 3 месяца в течение 1-го года;

в) 40% раствор уротропина с глюкозой в/в затем глюкоза с аскорбиновой кислотой;

г) гипосенсибилизирующие, мочегонные средства;

д) витаминотерапия;

е) вазоактивные препараты;

ж) рассасывающая терапия (лидаза, алоэ и др.).

10. - I) Обострение хронического левостороннего гнойного гаймороэтмоидита, риногенный оптикохиамальным арахноидитом

2) а) рентгенограмма околоносовых пазух в аксиальной и в боковой проекциях;

б) глазное дно;

в) консультация невропатолога;

3) а) радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта;

б) противовоспалительная терапия (антибиотики, сульфаниламиды) в течение I месяца со сменой препарата каждые 10 дней, курс противовоспалительной терапии повторять каждые 3.месяца в течение 1-го года;

в) внутривенно - 40% раствор уротропина с глюкозой ч/день - всего 10 введений;

г) витамины В1, В6;

д) вазоактивные препараты;

е) общеукрепляющие средства;

ж) мочегонное;

з) инсуффляция в нос порошкообразной смеси сульфаниламидов 3 р в день в течение I мес.

и) рассасывающая терапия.

11. - Острый правосторонний гнойный гемисинусит, остеопериостит верхней стенки правой глазницы:

а) рентгенография околоносовых пазух;

б) диагностическая пункция правой верхнечелюстной пазухи, трепанопункция правой лобной пазухи;

А) консервативное лечение с промыванием верхнечелюстной и лобной пазух и введением в их полость лекарственных препаратов;

и) при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при нарастании клинических признаков остеопериостита глазницы показано хирургическое лечение - радикальная операция на верхнечелюстной или лобной пазухе с ревизией орбитальных стенок.

12. - I) острый правосторонний гнойный гемисинусит, флегмона глазницы справа;

2) а) показана радикальная операция на правой лобной и верхнечелюстной пазухах со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта и ревизией орбитальных стенок;

б) противовоспалительная;

в) стимулирующая;

г) витаминотерапия.

Мирингит уха - это воспаление барабанной перепонки, которое чаще развивается как следствие вирусной инфекции. При этом оно может быть спровоцировано и бактериями или другими микроорганизмами. Мирингиты редко бывают первичными, чаще сопровождая воспалительные процессы наружного слухового прохода и среднего уха. Иногда заболевание может стать следствием пневмонии или результатом термических и химических воздействий.

Диагностика, симптомы и патогенез мирингита

Симптомы воспаления барабанной перепонки сложно отделить от сопутствующих симптомов заболевания среднего и наружного уха, поскольку в качестве очага распространения инфекции миринга (барабанная перепонка) выступает редко. Это может происходить, например, в случае травматического повреждения. Изолированный воспалительный процесс возникает и при заболевании корью, гриппом, пневмонией. При этом чаще (хоть и не всегда) мирингит становится следствием распространившейся инфекции - от наружного и среднего уха к барабанной перепонке. Это взаимосвязь обусловлена расположением миринги между средним и наружным ухом, а также её строением: наружная поверхность представляет собой продолжение эпидермиса слухового прохода, а внутренняя, со стороны среднего уха, - слизистую оболочку, что лишает этот орган изолированности.

Развитие болезни проходит несколько стадий:

1. Начальная стадия воспаления характеризуется проявлением расширяющихся сосудов на поверхности миринги, в основном - вокруг короткого отростка.
2. Развивается гиперемия - переполнение сосудов кровью, в результате чего контуры сглаживаются и слегка выпячиваются, возникает отёк барабанной перепонки.
3. На поверхности органа могут образовываться заполненные гноем или кровью пузырьки, при раскрытии которых появляются серозные или кровянистые выделения. Обычно такие пузырьки лопаются самостоятельно. Если вызревает одиночный пузырь большого размера, он при визуальном контроле может походить на выпячивание миринги экссудатом среднего уха, что приводит к диагностическим ошибкам при отоскопическом обследовании. А незначительные выделения из вскрывшихся самостоятельно пузырьков напоминают симптомы воспаления среднего уха.

В зависимости от типа мирингита некоторые симптомы могут варьироваться:

Вариабельность и сходство симптомов приводит к сложностям диагностики. Отоскопическая картина не всегда позволяет исключить средний отит. Об изолированном поражении миринги свидетельствует ненарушенная проходимость евстахиевой трубы, что определяется методом продувания. Однако к этому методу добавляются лабораторные анализы с целью определения возбудителя.

При диагностировании хронического воспаления перепонки обращают внимание на сохранение её подвижности, отсутствие при продувании перфорационного шума и незначительную степень ухудшения слуха. Хронический мирингит встречается чаще острого и представляет опасность не только трудностями диагностирования, но и сложностями, возникающими при лечении.

Лечение болезни начинается с устранения причин, приведших к воспалению. При гриппозной форме параллельно с противовоспалительными (местно) назначаются противогриппозные препараты. При необходимости применяют обезболивающие.

Лечение воспаления барабанной перепонки в хронической форме затруднено и требует упорства и продолжительного периода:

• регулярно удаляются чешуйки эпидермиса,
• в слуховой проход вливается 2%-ый борного спирта или ляписа, 3%-ый раствор резорцина,
• покрывающие поверхность грануляции прижигаются 10%-ым раствором ляписа,
• в слуховой проход вдувается порошок борной кислоты, что даёт один из самых заметных лечебных эффектов.

Системные меры и настойчивость приводят к полному исцелению.

При острой форме, помимо устранения причины болезни, вливают 2-3%-ый раствор карболового глицерина. При наличии у врача соответствующей компетенции образовывающиеся на поверхности пузырьки вскрываются парацентезной иглой, но врач должен быть очень осторожен, чтобы не повредить мирингу и не разрезать её толщу.

В случае возникновения обильных выделений в слуховой проход вводится полоска марли или марлевый тампон. Излечение острой формы болезни при соответствующем лечении наступает через несколько дней.

Источники: medscape.com ,

Острое воспаление среднего уха – это патологический процесс, который поражает три главных отдела: слуховую трубу, сосцевидный отросток и барабанную полость. Воспалительный процесс охватывает только слизистые оболочки этих полостей.

Каждый отдел среднего уха имеет разную степень выраженности воспалительных проявлений. По характеру воспаления различают катаральную, серозную (экссудативную) и гнойную формы острого среднего отита.

Что нужно знать: клиническая картина острого воспаления среднего уха имеет несколько стадий развития, с характерной симптоматикой .

Первая стадия — евстахиит – острое воспаление слизистой оболочки евстахиевой (слуховой) трубы среднего уха. В этот момент больные жалуются на заложенность и шум в пораженном ухе, снижение слуха. У пациентов нередко возникает аутофония – состояние, когда в больном ухе резонирует собственный голос.

Часто жалобы подобного характера появляются в момент ОРВИ, и в период выздоровления после . Заложенность уха и сильная боль может возникать при перепадах атмосферного давления, например, когда летишь в самолете.

Слух, иногда, восстанавливается при проглатывании слюны, либо во время зевания. В период острого евстахиита жидкость в барабанной полости еще не присутствует, и состояние больных страдает мало.

Вторая стадия – острое катаральное воспаление, поражающее слизистую оболочку барабанной полости и евстахиевой трубы. Развитие данного процесса происходит на фоне евстахиита, и характеризуется образованием в полости среднего уха жидкости серозно-слизистого характера. Барабанная перепонка при осмотре выглядит утолщенной и гиперемированной, опознавательные знаки отсутствуют.

Этой стадии присущи следующие симптомы:

Что нужно знать: резкая боль, которая имеет нарастающий характер, возникает из-за того, что образовавшийся экссудат начинает сдавливать болевые рецепторы .

Третья стадия — называется доперфоративной. Т.е патологический процесс, развивается при остром гнойном воспалении евстахиевой трубы и полости среднего уха до перфорации (разрушения) барабанной перепонки. В этот период больных беспокоит интенсивная, пульсирующая ушная боль.

Что нужно знать: причина невыносимой, мучительной боли – воспалительная инфильтрация слизистой. В это время идет интенсивное скопление гнойно-слизистого экссудата в барабанной полости .

Сосцевидный отросток при пальпации и перкуссии (простукивании) болезненный, что, так же, указывает на воспалительный процесс. Больные жалуются на из-за возникшей заложенности и шума в пораженном ухе.

Температура тела повышается до 39 о С. Клинический анализ крови показывает высокий СОЭ и лейкоцитоз. Эта стадия, острого гнойного воспаления, длится не более трех суток.

Четвертая стадия называется перфоративной. Для нее характерно гноетечение из уха, которое возникает при остром гнойном воспалении в момент самопроизвольного прободения или парацентеза (прокола) барабанной перепонки.

Что нужно знать: восстановление фиброзного слоя барабанной перепонки возможно только при размере перфорации не более одного миллиметра.

В этот период у больных улучшается общее состояние: снижается температура, стихают болезненные проявления. Характер выделений из уха, вначале, слизисто-гнойный. В них, иногда, может присутствовать примесь крови. По истечению нескольких суток количество выделений уменьшается, они становятся густыми и гнойными.

Когда гнойные выделения не находят выхода, инфекция может распространиться в полость черепа и вызвать тяжелые осложнения:

Пятая стадия – репаративная. Так называется процесс, который развивается после того, как прекратится гноетечение. Для него характерно спонтанное рубцевание перфорации и восстановление слуха.

Причины возникновения

Острый средний отит – заболевание, вызываемое вирусами, стрептококками и пневмококками. К возникновению болезни приводит дисфункция слуховой трубы, из-за чего нарушается вентиляция барабанной полости.

Функция евстахиевой трубы нарушается по причине многочисленных болезненных процессов, протекающих в организме. Слуховая труба перестает быть надежным барьером, и микробы беспрепятственно попадают в барабанную полость.

Функциональное расстройство слуховой трубы может быть вызвано следующими заболеваниями:

Среднее ухо становится доступным для микробов при поврежденной барабанной перепонке и сосцевидном отростке.

Еще микробы проникают в среднее ухо через кровь (гематогенный путь). Это происходит при заболевании гриппом, корью, скарлатиной, туберкулезом, тифом.

Инфекция, присутствующая в полости черепа, в редких случаях, может стать причиной развития острого воспаления среднего уха, в которое она проникает ретроградным путем.

Благодатной почвой для развития заболевания является низкий местный и общий иммунитет. Острый средний отит, в таких случаях, возникает, даже, из-за сапрофитной флоры, которая сама по себе не является возбудителем заболеваний. Она попадает в полость среднего уха через носоглотку.

Острый средний отит при инфекционных болезнях

Будьте здоровы!

На видео — острый средний отит как осложнение после гриппа