От чего бывает перитонит симптомы. Причины возникновения перитонита брюшной полости

Перитонит - это воспаление брюшины. Заболевание рассматривается в рамках понятия «острый живот», для которого характерны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Несмотря на тот факт, что с каждым годом методы лечения все более усовершенствуются, перитонит не становится менее опасным. Показатели летальности при перитоните все еще остаются достаточно высокими. Так, при местном перитоните летальность составляет 4-6%, а при разлитом - более 45%.

Брюшина - это серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости. Брюшину, выстилающую внутреннюю стенку живота, называют париетальной, а поверхность органов - висцеральной. Общая площадь брюшины составляет приблизительно 2м 2 .

Брюшина обладает всасывательной способностью, которая обозначается как резорбтивная функция. В то же время она обладает способностью выделять жидкость, а также фибрин в брюшную полость - это экссудативная функция. В норме эти процессы уравновешены и в брюшной полости содержится лишь небольшое количество жидкости между листами брюшины. Во время патологического состояния активизируются процессы экссудации, из-за чего в брюшной полости может накопиться жидкость в значительном объеме.

Перитонит бывает первичным , когда заболевание развивается вследствие попадания микроорганизмов в брюшную полость с током крови или лимфы, и вторичным , когда заболевание развивается при воспалении, перфорации, повреждении органов, находящихся в брюшной полости.

Можно выделить следующие причины, приводящие к возникновению перитонита:

Воспалительные процессы, протекающие в органах брюшной полости ( , сальпингит и т.д.);
Перфорации в органах брюшной полости (желудка или 12-перстной кишки при , аппендикса при гангренозном или флегмонозном аппендиците, желчного пузыря при деструктивном холецистите, ободочной кишки при неспецифическом );
Повреждения органов брюшной полости;
Операции, проведенные на органах брюшной полости;
Гематогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и пр.);
Воспалительные процессы любого происхождения, не связанные с органами брюшной полости (флегмона брюшной стенки живота, гнойные процессы, локализованные в забрюшинной клетчатке).

Различают бактериальный и асептический перитонит. Возбудителями бактериального перитонита являются как аэробные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, ), так и анаэробные (бактероиды, клостридии, пептококки). Зачастую перитонит провоцируется микробной ассоциацией, то есть сочетанием нескольких микроорганизмов.

Асептический перитонит развивается при контакте брюшины с кровью, желудочно-кишечным содержимым, желчью, панкреатическом соком. Примечательно, что уже спустя несколько часов в патологический процесс вовлекается микрофлора и асептический перитонит превращается в бактериальный.

Виды перитонита

В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют такие формы перитонита:

Местный (занимает один анатомический отдел брюшной полости);
Распространенный (вовлечены 2-5 анатомических отделов брюшной полости) ;
Тотальный (вовлечены шесть и более анатомических отделов брюшной полости).

Также немаловажно учитывать тип экссудата. Так, в зависимости от характера экссудата выделяют такие формы перитонита:

Серозный;
Фибринозный;
Гнойный;
Геморрагический;
Желчный;
Каловый;
Смешанный.

Перитонит также бывает острым и хроническим. Хроническая форма заболевания чаще встречается при системных инфекциях организма (сифилис, туберкулез). Острый перитонит протекает в три фазы: реактивная, токсическая, терминальная.

Первая стадия (реактивная) регистрируется в первые 12-24 часа заболевания. В этот период происходит отекание брюшины, экссудация с выпадением фибрина. В клинической картине особенно выражены местные симптомы заболевания.

Вторая стадия (токсическая) развивается через 24-72 часов. В этот период нарастает токсикоз, в результате чего общеинтоксикационные симптомы превалируют над местными.

Третья стадия (терминальная) развивается спустя 72 часа. Этот период характеризуется сильнейшей интоксикацией.

Все симптомы, наблюдаемые при перитоните, можно разделить на местные и общие. Местные симптомы возникают в ответ на раздражение брюшины экссудатом, желчью, желудочным содержимым. К ним относят боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также положительные симптомы раздражения брюшины, которые удается выявить врачу при осмотре. Общие симптомы развиваются на фоне интоксикации организма. Это такие неспецифические симптомы, как повышение температуры, слабость, тахикардия, тошнота, рвота, спутанность сознания.

Кроме того, у больного отмечаются не только признаки воспаления брюшины, но и симптомы основного заболевания, спровоцировавшего перитонит.

Симптомы первой стадии перитонита

Первые признаки перитонита - это постоянная, не утихающая боль в животе, которая усиливается при смене положения тела. Поэтому больной лежит на спине или же на боку с приведенными к животу коленями и старается лишний раз не двигаться. Локализация боли зависит от расположения патологического процесса в брюшине.

Во время осмотра пациента врачу удается выявить напряжение мышц передней брюшной стенки. При перитоните отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины. Так, чтобы определить симптом Щеткина-Блюмберга, нужно медленно надавливать на живот, зафиксировать руку на пару секунд, а затем резко отдернуть. Если в этот момент возникает резкая боль, значит, у человека перитонит.

Симптом Менделя определяется при перкутировании (постукивании) всего живота. По реакции больного врач может не только определить усиление боли, но и локализацию патологического процесса.

Из общих симптомов у больного отмечаются повышение температуры, тахикардия, повышение артериального давления, сухость слизистых оболочек, а также тошнота с рвотой.

В этот период боль в животе может стать менее выраженной. Напряжение мышц передней брюшной стенки, а также симптомы раздражения брюшины присутствуют, но становятся менее явными. На первый план выступают такие симптомы как задержка стула, вздутие живота, вызванные парезом кишечника. Отмечается обильная рвота со зловонным запахом.

Нарастают общеинтоксикационные симптомы. У больного учащается сердцебиение (свыше 120 ударов в минуту), падает артериальное давление. Повышается температура, язык и слизистая рта сухие, а черты лица заостренны.

Симптомы третьей стадии перитонита

Интоксикация становится еще более выраженной. На фоне обезвоживания кожа у больного бледнеет, черты лица заостряются, слизистая оболочка рта и язык сухие. Сохраняются учащенное сердцебиение и низкое давление, а дыхание становится частым, поверхностным.

Живот вздут, перистальтика отсутствует, наблюдается обильная рвота желудочным и кишечным содержимым.

Из-за выраженной интоксикации страдает нервная система: больной то адинамичен, то впадает в эйфорию. Могут отмечаться спутанность сознания, бред.

При симптомах «острого живота» проводят следующие исследования:

- отмечается лейкоцитоз, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
Ректальное и влагалищное исследование - позволяет обнаружить выраженную болезненность стенки прямой кишки или же свода влагалища, обусловленной раздражением тазовой брюшины перитонеальным воспалительным экссудатом;
Рентгенологическое исследование органов брюшной полости - позволяет определить затемнение брюшной полости за счет скопленного в ней экссудата;
УЗИ брюшной полости - позволяет обнаружить наличие свободной жидкости.
Лапароцентез (пункция брюшной полости) - позволяет исследовать содержимое брюшной полости;
Лапароскопия - проводится при сомнениях в диагнозе.

Лечение перитонита - оперативное . Целью хирургического лечения являются устранение причины, которая привела к развитию перитонита, а также дренирование брюшной полости.

Последовательность хирургических манипуляций при перитоните выглядит так:

Прогноз на выздоровление тем лучше, чем раньше была проведена операция. Оптимально проведение операции в первые часы заболевания. Оперативное вмешательство, проведенное спустя пару суток после появления первых симптомов, значительно снижает шансы больного на выздоровление. Поэтому при появлении болей в животе нельзя медлить, нужно срочно обратиться к врачу.

Кроме того, лечение перитонита дополняют медикаментозными средствами. Цель медикаментозного лечения - ликвидация патогенной микрофлоры, а также коррекция метаболических нарушений. Используют следующие группы препаратов:

Антибиотики - преимущественно применяют антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, сигмамицин, бензилпенициллин, ампициллин, цефтриаксон);
Дезинтоксикационные средства (10% раствор кальция хлорида);
Инфузионные растворы (5% и 25% растворы глюкозы, гемодез, растворы Рингера, Гартмана);
Коллоидные средства и белковые препараты крови (плазма, альбумин, протеин);
Диуретические средства (фуросемид, маннитол);
НПВС (ибупрофен, парацетамол);
Противорвотные препараты (метоклопрамид);
Антихолинэстеразные препараты (прозерин) - применяются для предупреждения развития пареза кишечника.

Обратите внимание: при возникновении болей в животе не назначайте себе самостоятельно прием обезболивающих препаратов. Это приведет к тому, что симптомы заболевания станут менее выраженными и сомнительными, из-за чего врачу будет сложно определить правильный диагноз.

После проведения операции важно продолжить медикаментозное лечение, чтобы не допустить возникновения осложнений.

На вторые сутки после операции начинают парентеральное питание. Объем инфузионной терапии составляет приблизительно 50-60 мл на килограмм массы тела в сутки. При восстановлении моторики кишечника переходят на энтеральное питание: введение питательных смесей с использованием зонда через рот и нос. Состав смесей и длительность такого кормления определяет врач.

При положительной динамике, восстановлении нормальной работы кишечника переходят на естественное питание. Это происходит обычно не ранее чем на пятые сутки после операции. Необходимо придерживаться низкокалорийной диеты. В данный период рекомендуется есть нежирные мясные бульоны, овощные пюре, кисели и компоты. Постепенно повышают калорийность рациона, добавляя в него мясо, яйца, молокопродукты. Нельзя употреблять насыщенные мясные бульоны, копчености, пряности, кондитерские изделия, шоколад, кофе, газированные напитки, бобовые.

Воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. В зависимости от характера различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

Из возбудителей чаще высевают микробные ассоциации: стафило-, стрептококки, кишечную палочку, пневмо- и гонококки и большую группу анаэробов, которой в последнее время уделяется все большее значение.

Перитонит характеризуется тяжелыми общими симптомами, в том числе эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Летальность при перитоните всегда оставалась одной из самых высоких и достигала при послеоперационных хирургических перитонитах 55-90%.

Причины перитонита

Основные причины перитонита: острый деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный холецистит, дивертикулит ободочной кишки или дивертикулит подвздошной кишки (меккелева дивертикула), перфорация опухоли ободочной кишки или разрыв слепой кишки при опухолевой кишечней непроходимости, травматические разрывы полых органов при закрытой травме живота. Реже перитонит развивается после оперативных вмешательств.

Первичный перитонит

Первичный перитонит - воспалительный процесс, развивающийся без нарушения целостности полых органов, результат спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов. Возбудитель, как правило, - определённый вид микроорганизмов.

Разновидности первичного перитонита:

Спонтанный перитонит у детей.
Спонтанный перитонит взрослых (асцит-перитонит, диализный перитонит и др.).
Туберкулёзный перитонит.

Вторичный перитонит

Вторичный перитонит - наиболее часто встречающийся вид заболевания, объединяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости.

Виды вторичного перитонита:

Перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости.
Послеоперационный перитонит.
Посттравматический перитонит при закрытой травме живота, при проникающих ранениях живота.

Третичный перитонит

Третичный перитонит - воспаление брюшины «рецидивирующего» характера («персистирующий», или «возвратный» перитонит). Развивается при отсутствии источников инфекции и/или после операции по поводу вторичного перитонита, выполненной в полном объёме, но на фоне выраженного истощения механизмов защиты организма.

Течение такой формы отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением эндотоксикоза, рефрактерного к проводимому лечению. Источник патологического процесса устанавливают редко.

Симптомы перитонита

Перитонит, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.

Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения боль в животе, тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита.

При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита

При осмотре живота обращает на себя внимание ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, иногда асимметрия живота. При пальпации живота определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Живот - как доска при перфорации полого органа. Проявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость исчезает при скоплении жидкости в брюшной полости или наличии газа под диафрагмой. В крови лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, ускоренная скорость оседания эритроцитов.

Повышаются гемоглобин и гематокрит. Нарушается кислотно-щелочной баланс, повышается содержание креатинина и мочевины крови. Дифференциальный диагноз проводят в основном в ранней стадии (реактивной) развития перитонита.

Дифференцируют перитонит с острым панкретитом, тромбоэмболией сосудов брызжейки, острой кишечной непроходимостью, почечной и печеночной коликами, внутрибрюшным кровотечением, острой пневмонией и плевритом, некоторыми формами инфаркта миокарда.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д.

Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л.

Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда; дренирование толстой кишку выполняется через заднепроходное отверстие. Операция по поводу перитонита завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др.

Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, гемодиализа, энтеросорбции и др.), гипербарической оксигенации, УФО крови, ВЛОК.

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерина), ганглиоблокаторов (димеколина, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Профилактика перитонита

Перитонит, как правило, является осложнением существующих заболеваний органов брюшной полости. Он часто развивается на фоне аппендицита, панкреатита, язвы желудка. Цель профилактики перитонита – информирование населения о его опасности и своевременная диагностика ведущих к нему заболеваний.

Перитонит у детей

Чаще всего перитонит у детей бывает следствием воспаления аппендикса. Кроме этого, у детей перитонит вызывает и инфекционный энтероколит, спровоцированный стафилококком или возбудителем брюшного тифа. У деток первого года жизни около восьмидесяти процентов случаев перитонита связаны именно с нарушением стенки желудка при энтероколите. Возможны также и врожденные пороки стенки органов желудочно-кишечного тракта, которые вызывают перитонит. Иногда, очень редко, у детей перитонит случается при воспалении яичников или желчного пузыря.

Симптомы перитонита у детей

Течение заболевания очень сильно варьирует у детей разного возраста. К тому же и причина перитонита также влияет на симптоматику и тяжесть перитонита. Но тяжелее всего это заболевание проходит у самых маленьких пациентов.

Связано это с тем, что внутренние органы малыша еще не развиты и их строение до семилетнего возраста способствует распространению инфекции. Да и иммунитет у детей еще далек от совершенства.

Температура тела малыша увеличивается до тридцати восьми - тридцати девяти градусов. Малыша может рвать, у него болит животик. Малыш либо не может найти себе места, либо наоборот слишком пассивен.

Если перитонит развивается, может нарушиться сердечный ритм. А если взять в этот момент анализ крови, то в ней будет сильно повышен уровень лейкоцитов.

У самых маленьких при перитоните чаще жидкий и частый стул, а вот у деток постарше наоборот запор. Чем дальше развивается процесс, тем хуже состояние ребенка. Он все время хочет пить, кожные покровы бледнеют и приобретают землистый оттенок.

Слизистые оболочки пересушены, практически не происходит выделение мочи. Именно нарушение соотношения воды и соли в организме маленького пациента представляет наибольшую опасность.

Если перитонит вызван воспалением аппендикса (аппендикулярный перитонит), то в начале заболевания Вы можете даже не заметить ухудшения состояния малыша. Сначала может измениться дыхание, а затем уже появляются и все остальные симптомы.

Другая форма перитонита – криптогенный более характерен для маленьких девочек от трех - до шестилетнего возраста. При такой форме перитонита инфекция попадает через влагалище во внутренние органы.

Через некоторое количество лет микрофлора влагалища установится и будет препятствовать попаданию в организм патогенных микробов. Вот эта форма перитонита сразу дает о себе знать острой болью в животе и высокой температурой.

Что делать при перитоните у детей

Тут нет никаких других вариантов, как только срочно вызывать скорую помощь. До того, как приедет скорая, Вы можете дать малышу препарат для снижения температуры тела на основе парацетамола или ибупрофена.

Можно обработать спиртом кожу малыша, чтобы немного его охладить. На подмышечные впадины, затылок и лоб можно сделать холодные примочки. Больше ничего без профессионалов делать нельзя.

Врачи же, обязательно поставят малышу капельницу для того, чтобы поддержать водно-солевой баланс в организме. При помощи капельницы вводят глюкозу, солевые жидкости, гемодез.

Если необходимо, ребенку могут дать кислородную маску или ввести препараты, облегчающие работу сердца и сосудов. При перитоните обязательно хирургическое вмешательство, но какие органы оно будет затрагивать – зависит от того, в какой форме проходит перитонит, насколько тяжело состояние малыша и сколько ему лет.

Вопросы и ответы по теме "Перитонит"

Вопрос: Здраствуйте. Моего сына прооперировали и поставили диагноз-начальный перитонит. Гной в брюшной полости. ПРИЧИНА НЕ НАЙДЕНА. Я переживаю за то, что может быть повторная ситуация. Что делать и как предотвратить подобный случай? В больнице провели обследование - ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, но причину не установили!

Ответ: В обязательном порядке делают анализ крови и мочи. У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4–5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Вопрос: Здраствуйте, подскажите может ли увеличиваться селезенка при перитоните?

Ответ: Перитонит может стать осложнением патологий селезенки, одним из симптомов которых является ее увеличение.

Вопрос: Мне 34 года. Плохо зарастает рана после полостной операции, после перитонита. Прошло 12 дней после повторного наложения шва, а из раны периодически подтекает. Поставили какую-то резинку, но пока бесполезно. Может что-то нужно принимать? Спасибо.

Ответ: Если Вам повторно установили дренаж, то заживление раны невозможно, пока его не удалят. Попробуйте использовать заживляющие мази типа Солкосерил.

Вопрос: Как часто наблюдается перитонит после кесарева сечения?

Ответ: Перитонит является достаточно редким осложнением кесарева сечения. Как правило, он развивается в тех случаях, когда в брюшную полость попала инфекция. Путь ее проникновения может быть самым разным – из очагов хронического воспаления, из половых органов, из внешней среды и т.д. Именно поэтому одним из противопоказаний к плановому кесареву сечению является наличие острых инфекций в любом органе, будь то легкие, кишечник или мочеполовая система.

Вопрос: Здравствуйте, у моего сына (11 лет) был перитонит, после операции прошло 3 месяца. На шве появились бугорки, хирург сказал, что не надо беспокоиться и ничего не прикладывать, не смазывать. Он говорит, что это выходят нитки внутреннего шва, которые не растворились, из-за особенностей организма. Такое бывает? или он зашил не теми нитками? Надо-ли обрабатывать шов и чем? Испортится шов после удаления всех этих ниток?

Ответ: Такие случай не редкость. При проведении хирургического лечения ушивание раны происходит послойно (т.е слой за слоем). Ушивание апоневроза происходит стандартными нитками (на основе капрона). В зависимости от восстановительных особенностей каждого организма происходит заживление раны. Данные особенности закладываются генетически при рождении. Формирование " бугорков " в проекции послеоперационного шва - называются гранулемами. Организм не принял нитку (как инородное тело). Переварить и переработать полностью - от нитку не может и поэтому " ограждает" инородное тело, как инфекционный агент, от организма, путем формирования капсулы (гранулемы). Гранулемы представляют плотные округлые, безболезненные образования. Втирание мазей и обрабатывание этих образований не приведет к их рассасыванию. Иногда они остаются на всю жизнь, иногда происходит их рассасывание. Удалять нитки искусственным путем не стоит, т.к они в настоящее время держат брюшную стенку. При удалении этих ниток может произойти расхождение апоневроза, что не желательно и сопряжено с более серьезными проблемами.

Вопрос: Здравствуйте! У моей дочери 5 лет вечером заболел живот и началась рвота. Мы немедленно отвезли ее в больницу. Ей сделали операцию - диагноз был таков: Первичный перетонит, вторичный апендицит. 2 недели после операции ребенок простудился - сильный кашель. Вопрос: швы не разойдуться? И насколько это страшное заболевание, может ли оно повториться? Спасибо.

Ответ: Вероятнее всего что это пельвиоперитонит. К сожалению такая патология периодически встречается у детей (особенно девочек). Через 2 недели происходит восстановление и заживление всех швов. Расхождения послеоперационных швов в данные сроки не должно случиться. Пельвиоперитонит (первичный перитонит) является заболеванием при котором происходит накопление жидкости в брюшной полости. В норме брюшная полость выделяет жидкость (для того чтобы "органы на слиплись") при определенных ситуациях (воспалительные, переохлаждения, вирусные инфекции, и др.) способны вызвать большее выведение жидкости в брюшную полость, что приводит в её воспалению. Возможно данный случай единственный, но иногда они способны повторяться, предугадать это невозможно.

Перитонит – это процесс воспаления брюшины. При перитоните происходит нарушение функционирования органов вследствие сильной интоксикации организма. Соединительная ткань брюшины обволакивает все внутренние органы полости живота и служит ограничителем между внутренней средой брюшной полости и мышцами живота.

При воздействии болезнетворных микроорганизмов или химических агентов на поверхность брюшины, она способна выделять особые вещества, которые купируют этот процесс. Если же количество патогенных факторов велико, то брюшина вовлекается в воспаление и возникает перитонит. Перитонит – это очень опасное для жизни состояние. При его возникновении требуется неотложная помощь врача и срочное лечение, иначе возможен летальный исход.

Что это такое?

Перитонит - это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма. Общее определение не вполне отражает проблемность патологии: с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.

Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита прогноз очень неблагоприятен.

Причины возникновения

Перитонит бывает первичным, когда заболевание развивается вследствие попадания микроорганизмов в брюшную полость с током крови или лимфы, и вторичным, когда заболевание развивается при воспалении, перфорации, повреждении органов, находящихся в брюшной полости.

Можно выделить следующие причины, приводящие к возникновению перитонита:

Повреждения органов брюшной полости;
Операции, проведенные на органах брюшной полости;
Гематогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и пр.);
Воспалительные процессы, протекающие в органах брюшной полости ( , сальпингит и т.д.);
Воспалительные процессы любого происхождения, не связанные с органами брюшной полости ( брюшной стенки живота, гнойные процессы, локализованные в забрюшинной клетчатке).
Перфорации в органах брюшной полости (желудка или 12-перстной кишки при язвенной болезни, аппендикса при гангренозном или флегмонозном аппендиците, желчного пузыря при деструктивном холецистите, ободочной кишки при ).

Различают бактериальный и асептический перитонит. Возбудителями бактериального перитонита являются как аэробные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, синегнойная палочка, стафилококки), так и анаэробные (бактероиды, клостридии, пептококки). Зачастую перитонит провоцируется микробной ассоциацией, то есть сочетанием нескольких микроорганизмов.

Симптомы перитонита

Общие симптомы развиваются на фоне интоксикации организма. Это такие неспецифические симптомы, как повышение температуры, слабость, тошнота, рвота, спутанность сознания. Кроме того, у больного отмечаются не только признаки воспаления брюшины, но и симптомы основного заболевания, спровоцировавшего перитонит.

Симптомы перитонита брюшной полости по стадиям:

Реактивная стадия. Начальная фаза характеризуется преобладанием местных симптомов и начальным развитием общих. Длительность ее составляет от нескольких часов до нескольких суток. При остром гнойном перитоните ее продолжительность ограничивается 24 часами. В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Температура обусловлена жизнедеятельностью бактерий и их проникновением в кровь. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. Одновременно с поднятием температуры учащается число сердечных ударов. На этом этапе развития болезни это связано с повышенной температурой. Известно, что на каждый поднятый градус сердце увеличивает число своих сокращений на 8 ударов в минуту. На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга.
Токсическая стадия. Эта стадия длится от 24 до 72 часов. В ней начинают превалировать общие симптомы, которые обусловлены общей интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена и метаболическими нарушениями. Токсины с током крови и лимфы разносятся по всему организму. В первую очередь, они достигают печени и легких, в результате чего развивается печеночная недостаточность и дистресс легких. Дыхание становится частым, поверхностным, иногда прерывистым. Пациента продолжает мучить рвота, рвотные массы при этом становятся зловонными. Основные осложнения на этой стадии связаны с обезвоживанием и водно-электролитными нарушениями. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки (все вызвано действием токсинов) жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии, для которого характерно снижение уровня жидкости в организме. Пациента мучает жажда, которая не проходит при питье. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. В то же время из-за гиповолемии (сниженного артериального давления) сердечные тоны становятся глухими и слабыми. Частая рвота приводит к потере не только воды, но и солей организма. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия. Состояние больного еще больше ухудшается, когда развивается олигурия. При этом суточный объем мочи снижается с нормы в 800 – 1500 до 500 мл. Известно, что с мочой из организма выводятся все продукты обмена. К ним относятся мочевина, мочевая кислота, индикан. Однако при олигурии они не выводятся, а остаются в организме. Это приводит к еще большей интоксикации организма. В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота. В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины. Если не предпринять экстренные меры, то эта стадия может перейти в терминальную.
Терминальная стадия. Развивается спустя 72 часа и более от начала заболевания. Она характеризуется обезвоживанием организма и развитием прекоматозного состояния. Лицо пациента в этой стадии соответствует описаниям Гиппократа (facies Hippocratica). Черты такого лица заостряются, глаза и щеки западают, цвет лица приобретает землистый оттенок. Кожа становится очень сухой и стянутой до такой степени, что виски вдавливаются. Сознание спутанное, пациент чаще всего лежит неподвижно. Живот сильно надут, пальпация его безболезненна. Пульс больного при этом нитевидный, дыхание прерывистое. Сегодня терминальная стадия, конечно же, встречается исключительно редко. Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов).

Инструментальные методы обследования:

УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
диагностическая лапароскопия.

Из лабораторных методов исследования используют:

общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
общий анализ мочи;
определяется кислотно-щелочное состояние.

При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины.

Осложнения

Зависят осложнения от конкретного типа воспаления. К наиболее распространенным относятся:

Вецидивирующая кишечная непроходимость – имеют тесную связь с описанными выше спайками, ибо они приводят к затруднению продвижения содержимого кишечника.
Внутрибрюшинные спайки (аномальные постоянные соединение между двумя воспаленными участками поверхности брюшины, иногда спайки могут возникнуть между брюшиной и кишечником);
Внутрибрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы – являются закрытыми полостями, содержащими гной, отдельными от остальной части брюшной полости посредством спайки. Их вскрытие может быть отправной точкой для повторного воспаления брюшины.

Лечение состоит, главным образом, в оперировании и устранении причины воспаления брюшины, например, подшивка язвы желудка или удаление аппендицита. Кроме того, может использоваться лечение в виде приема антибиотиков и анальгетиков.

Как лечить перитонит?

Согласно современным представлениям, одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации.

В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости. Однако, во-первых, не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага; во-вторых, к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции. Исходя из сказанного, понятен интерес современной медицины к методам удаления токсических продуктов из просвета кишечника.

Вполне логичным является увеличение эффекта детоксикации, достигаемый дренированием желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтеросорбентами. В связи с этим оправдан поиск таких энтеросорбентов, которые обладали бы всеми положительными качествами гранулированных сорбентов, но отличались от них текучестью и приобретенной способностью проходить через различные дренажи. Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что энтеросорбция с помощью полифепана может быть использована в комплексе мер борьбы с эндотоксикозом при разлитом перитоните.

За некоторыми исключениями (ограниченный перитонит гинекологического происхождения) диагноз «острый перитонит» подразумевает необходимость в срочном оперативном вмешательстве для определения и устранения источника перитонита, санации.

О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день - 50 %, позже третьего дня - всего 10 %». Надо заметить, что в 1926 году не было антибиотиков, которые резко увеличили процент выздоровлений.

После операции

В послеоперационном периоде могут возникнуть некоторые проблемы, связанные с нормальным функционированием кишечника, сильным болевым синдромом, развитием гнойных осложнений. Рекомендовано:

наблюдение за больным, почасовая оценка частоты дыхания, пульса, диуреза, центрального венозного давления, дренажного отделяемого;
проводится инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами;
для согревания больных инфузионные среды подогреваются до температуры тела;
легкие вентилируют на протяжении 72 часов для достаточного снабжения кислородом органов и тканей;
вводят раствор глюкозы через назогастральный зонд;
раннее восстановление перистальтики кишечника;
профилактика болевого синдрома. Используются наркотические анальгетики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Используют фентанил, морфин, кеторолак.

Профилактика

Прогноз

Длительность лечения перитонита зависит от причин болезни и от тяжести течения.

В среднем это 2-4 недели, но при распространенном и запущенном процессе прогноз неблагоприятный. При сроке до 24 часов прогноз при перитоните в целом благоприятный, при сроке выше 24 часов летальность от 20 до 90%.

При остром в результате воздействия микробов и их возникает тяжелый парез брюшины с развитием застоя и отека. Одновременно поражается нервно-мышечный аппарат пищеварительного тракта, что ведет к паралитической непроходимости кишечника, застою кишечного содержимого, нарушению всех видов обмена, в первую очередь водно-солевого, что вызывает резкое обезвоживание организма. За счет всасывания бактерийных токсинов и продуктов распада содержимого кишок нарастает интоксикация. Нарушаются физиологические функции жизненно важных систем организма. В течении острого перитонита различают три стадии. Первая стадия (1-2-е сутки от начала заболевания) характеризуется воспалением брюшины в области источника инфекции; вторая стадия (2-5-е сутки) - вовлечением в процесс значительной части брюшины и нарастающим ухудшением состояния больного; в третьей стадии (более 6 суток) перитонит принимает разлитой характер - процесс распространяется на всю брюшную полость или на большую часть ее и часто заканчивается смертью больного. Указанные сроки условны, так как возможен переход перитонита в 3-ю стадию уже на 2-3-й сутки заболевания. Вместе с тем течение перитонита может остановиться на 1-й, а иногда и на 2-й стадии, если воспаленный участок изолируется от остальной брюшной полости фибринозными склейками, а затем органов вокруг скопившегося экссудата. При таком ограниченном местном перитоните процесс либо благополучно заканчивается рассасыванием выпота, либо приводит к образованию изолированного абсцесса брюшной полости. Ранняя операция с последующим правильным лечением также обычно останавливает развитие перитонита и предупреждает переход в следующую стадию.

Постоянный признак перитонита - это боли в животе. Вначале они могут быть локализованными в области источника воспаления, позднее принимают разлитой характер. Сильные боли заставляют больных принимать вынужденное положение, чаще с приведенными к животу бедрами. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания. Пальпация живота резко болезненна. Степень напряжения мышц живота отчасти отражает распространенность воспалительного процесса. Характерным для перитонита является симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) при живота: резкая болезненность возникает в момент быстрого отдергивания пальпирующей руки. При выслушивании живота кишечные шумы не определяются (прекращение перистальтики), очень часто наблюдается , которая по мере развития перитонита становится неукротимой. Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Пульс учащается по мере развития воспаления, наполнение его падает, он становится едва ощутимым. Артериальное давление постепенно понижается. Температура вначале высокая, затем может снижаться, кожные покровы бледнеют, черты лица заостряются и оно принимает характерный вид, так называемое лицо Гиппократа. В крови с первых дней заболевания отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче - белок, зернистые цилиндры. может показать наличие свободного газа в брюшной полости (при перитоните, связанном с перфорацией желудка или кишечника) и скопление жидкости и газов в тонком кишечнике в виде множественных горизонтальных уровней. У ослабленных больных пожилого возраста и лиц, получавших антибиотики, перитонит часто протекает со стертой клинической картиной.

При перитоните зависит от своевременности диагноза и начала лечения.

Доврачебная помощь. При подозрении на перитонит необходима немедленная госпитализация в хирургическое учреждение. Ни в коем случае нельзя применять клизмы и слабительные, вводить наркотики, затушевывающие клиническую картину, не давать воды и пищи.

Лечение . Как правило, при перитоните показано экстренное оперативное вмешательство, основной задачей которого является ликвидация очага, вызвавшего перитонит (удаление воспаленного , ушивание прободной язвы и т. д.). Во время операции из брюшной полости по возможности удаляют салфетками, отсосом, затем в брюшную полость вводят антибиотики. Посев взятого при операции экссудата позволит в послеоперационном периоде проводить антибактериальную терапию с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. При операции в 3-й (иногда и во 2-й) стадии перитонита в брюшную полость вводят тонкие, чаще всего полиэтиленовые дренажи. Через них в послеоперационном периоде вливают раствор антибиотиков, назначенных врачом (обычно через каждые 6-8 часов в течение 3-5 дней). Чтобы не нужно было каждый раз снимать повязку, концы дренажей выводят из-под нее, зажимают, обертывают стерильной марлей и прибинтовывают поверх повязки. Одновременно проводят комплексное лечение: внутримышечное введение противобактерийных средств, с целью регуляции водно-солевого обмена вливания солевых и других растворов, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Особенное значение имеет борьба с желудочно-кишечным с помощью длительного отсасывания из желудка (см. Аспирационное дренирование), введения средств, стимулирующих нервно-мышечный аппарат кишечника ( , атропин и др.).

К кормлению больных приступают осторожно, только после появления признаков перистальтики кишечника.

Острый перитонит . Этиология и патогенез. Перитонит как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. В подавляющем большинстве случаев он является вторичным, то есть осложнением повреждений или заболеваний органов брюшной полости или соседних с ней органов. Возникновение первичного, или так называемого идиопатического, перитонита объясняют метастазированием инфекции из какого-либо отдаленного очага воспаления (хронический тонзиллит, гайморит, перикардит, пневмония и др.) по кровеносным и лимфатическим сосудам или проникновением инфекции через половые органы у женщин. Чаще всего острый перитонит возникает вследствие проникновения в брюшную полость гноеродных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, пневмококков, энтерококков, кишечной палочки, палочек тифозной группы), патогенных анаэробов и др.

Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит. Чем быстрее и резче протекает воспаление в отростке, тем больше условий для развития перитонита. При деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации отростка часто наблюдается разлитой (общий) перитонит. Причиной перитонита нередко являются также острый холецистит, перфоративная язва желудка, острый панкреатит, разрывы кишечника, гинекологические заболевания. Реже причиной перитонита служат ущемленные грыжи, перфорации брюшнотифозных и туберкулезных язв кишечника, гангрена кишечника на почве странгуляционной непроходимости, тромбоз мезентериальных сосудов, перфорация раковых опухолей желудочно-кишечного тракта и др. Возможно развитие перитонита при воздействии на брюшину токсических веществ: концентрированных антисептических растворов, содержимого кист, желчи, сока поджелудочной железы и др.

Самой ранней реакцией брюшины на проникновение в брюшную полость микробов или воздействия на нее токсических веществ является развитие воспалительной гиперемии, обусловленное парезом мельчайшей сосудистой сети. Происходит расширение капилляров, артериол, венул и лимфатических сосудов. Чем обширнее раздражение, тем больше кровеносных сосудов парализуется. Это ведет к значительному депонированию крови в органах брюшной полости, развитию застоя и отека.

Выраженный парез кровеносных сосудов довольно быстро приводит к образованию значительного количества экссудата в брюшной полости. Иммунологические факторы вызывают гибель бактерий, вследствие этого в экссудате накапливаются эндотоксины, которые вместе с экзотоксинами еще более повреждают брюшину, вызывая тем самым распространение перитонита.

В результате всасывания вместе с экссудатом бактерий и их токсинов нарастают явления общей интоксикации. Под влиянием токсинов в первую очередь страдает нервно-мышечный аппарат желудочно-кишечного тракта, в результате чего в начальных стадиях перитонита возникает усиленная перистальтика кишечника, которая довольно быстро сменяется парезом, а затем и параличом кишечника. Развивается динамическая кишечная непроходимость. Резчайшее угнетение нервно-мышечных элементов желудочно-кишечного тракта происходит не только вследствие воздействия на них токсинов, но и чрезмерного растяжения стенок кишечника образующимися газами при разложении кишечного содержимого. Нарушение пассажа по кишечнику, паралич его сосудов и мышц приводят к значительному выделению жидкости, солей и белков в просвет кишечника. Это ведет к нарушению водно-солевого баланса, нарушению всех видов обмена и кислотно-щелочного равновесия крови. Возникают резкое обезвоживание организма, значительное уменьшение Na, Са, Cl и белка крови. Подобные отклонения и неизбежно наступающие при этом нарушения функции печени, поджелудочной железы, почек служат причиной тяжелых изменений в сердечно-сосудистой системе и ЦНС, нарушения деятельности которых в свою очередь значительно ухудшают и без того нарушенное кровоснабжение и иннервацию желудочно-кишечного тракта. Стенки кишечника перестают быть непроницаемыми для микроорганизмов и их токсинов, что увеличивает воспаление в брюшной полости. Возникает замкнутый порочный круг, который и обусловливает значительную летальность при разлитых гнойных перитонитов.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения в брюшной полости различны в зависимости от причин перитонита, стадии развития заболевания (давности процесса), характера инфекции, общего состояния больного.

В течении перитонита различают три стадии. Это деление в значительной мере условно, так как одна стадия легко переходит в другую и переход этот возможен в самые различные сроки с момента возникновения болезни. С другой стороны, развитие перитонита не обязательно проходит все три стадии.

В первой стадии (чаще первые двое суток заболевания) воспалительный процесс обычно носит местный характер (локализуется в зоне источника перитонита) и еще не распространяется на другие отделы брюшной полости. Морфологически выявляются гиперемия брюшины, серозный выпот с небольшим количеством фибрина. Микробная флора в выпоте отсутствует или крайне бедна.

Вторая стадия наблюдается в сроки от 2 до 5 суток. В этот период идет распространение процесса, в который постепенно вовлекаются все новые отделы брюшины. Выпот приобретает серозно-гнойный характер, становится мутным, с большим количеством хлопьев фибрина, а вдали от источника перитонита появляется серозный экссудат; количество выпота может быть значительным. Брюшина принимает матовый, шероховатый вид с налетами фибрина. В выпоте появляется большое количество бактерий. При перфорации полого органа перитонит обычно быстро приобретает гнилостный характер с экссудатом серо-грязного или буровато-коричневого цвета, с резко зловонным, каловым запахом.

В третью стадию (5-10 суток с момента заболевания) гнойный или гнилостный выпот заполняет всю полость брюшины и все ее завороты, брюшина отечна, инфильтрирована, с точечными кровоизлияниями. Петли кишечника покрыты и местами склеены фибринозно-гнойными наложениями, раздуты, содержат большое количество застойной зловонной жидкости. Эта стадия - разлитой, общий перитонит - носит необратимый характер и является терминальной фазой болезни.

В темпах развития перитонита также возможны значительные отклонения; длительность стадий подвержена колебаниям. Так, например, вторая стадия может наступить значительно раньше (1-2-е сутки) или затянуться на более длительный период. Это зависит от возраста больного, вида бактериальной флоры, причин перитонита.

Распространение воспалительного процесса в брюшной полости зависит от локализации источника перитонита. При расположении его в верхнем отделе (острый холецистит, перфоративные гастродуоденальные язвы, острый панкреатит) выпот, а следовательно, и воспалительный процесс распространяются по правому латеральному каналу в полость малого таза, а затем вверх по левому латеральному каналу. При патологии Левой половины толстого кишечника выпот в первую очередь распространяется вверх в поддиафрагмальное пространство в силу присасывающего влияния диафрагмы.

В случае прекращения воспаления в органе, вызвавшем перитонит, или ликвидации источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия и др.) серозный перитонит может не переходить в следующие фазы и воспалительный процесс подвергается обратному развитию. Серозный перитонит останавливается в своем развитии через 6-7 дней, серозно-фибринозный- через 1,5-2 недели. При хорошей защитной функции брюшины или медленном развитии воспалительного процесса в органе возникает отграничение перитонита в каком-либо небольшом отделе брюшной полости, чаще в зоне источника (в правой подвздошной области, в малом тазу, под печенью, под диафрагмой). Образовавшийся защитный вал из органов брюшной полости, сальника предупреждает развитие общего перитонита. При благоприятном течении возможно обратное развитие процесса и полное его стихание.

При переходе серозного, серозно-фибринозного осумкованного перитонита в гнойный в брюшной полости формируется гнойник (абсцессы аппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный и др.). Скопившийся гной может «растворить» ограничительные спайки и прорваться в свободную брюшную полость и повести к чрезвычайно бурному развитию общего перитонита. На ранних сроках образования гнойника нарушению целости защитного барьера могут способствовать резкие движения больного, внезапно усилившаяся перистальтика (слабительное), чрезмерно активная пальпация и т. д.

Ограниченные осумкованные перитониты чаще образуются в нижних отделах брюшной полости. Благодаря тому что брюшина верхнего этажа, особенно покрывающая диафрагму, обладает большей всасывательной способностью, чем брюшина нижних отделов, общие явления, интоксикация при ограниченных и местных перитонитов верхнего отдела брюшной полости выражены более резко и дают более тяжелые клинические проявления.

Клиническая картина острого перитонита крайне разнообразна, и ее выраженность не всегда соответствует имеющимся патологоанатомическим изменениям. Особенно часто подобное расхождение наблюдается при применении антибиотиков, которые резко изменяют как местные, так и общие проявления перитонита. Это может повести к недооценке процесса, отказу от хирургического вмешательства и стать причиной летального исхода.

Первым признаком острого перитонита является боль в животе, имеющая постоянный характер и постепенно усиливающаяся (исключение составляют внезапные перфорации полых органов, когда боль возникает внезапно и носит чрезвычайно резкий характер, сопровождающийся часто шоком или коллапсом). Боль вначале локализуется в зоне источника перитонита, а затем постепенно распространяется по всему животу. В этот же период наблюдается обычно рвота (часто неукротимая) съеденной пищей и желчью. Рвотные движения значительно усиливают боли в животе. Позднее рвота может стать «каловой». Больной принимает вынужденное неподвижное положение. Малейшие сотрясения, дотрагивания до живота резко усиливают боли. Температура тела довольно быстро повышается до 38-39°. У больных возникает сильная жажда, прием воды усиливает рвоту. На ранних стадиях болезни отмечается усиленная перистальтика, которая значительно усиливает боли в животе. Позднее паралич кишечника ведет к вздутию живота, перестают отходить кал и газы, затрудняется дыхание (одышка). Общее состояние прогрессивно ухудшается. Быстро нарастают явления обезвоживания и интоксикации. При далеко зашедшем процессе резко заостряются черты лица, глаза западают. Кожные покровы бледные, холодные, на лице выражение тяжелого страдания, страха; наблюдается полное расслабление мимической мускулатуры (гиппократово лицо; facies Hippocratica). Сознание остается длительное время ясным. Язык сухой, обложен густым налетом. Голос тих и часто невнятен. В третьей стадии перитонита быстро нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности, и больной погибает.

Диагностика острого перитонита в третьей стадии не сложна, но и врачебная помощь в этом периоде чаще бывает неэффективной. Поэтому большое значение имеет раннее (в первой стадии) распознавание болезни, могущее представить известные трудности.

Среди многочисленных ранних симптомов перитонита нет ни одного, который был бы постоянным и в то же время не встречался бы при заболеваниях органов брюшной полости, протекающих без воспаления брюшины.

Однако в подавляющем большинстве случаев клиническая картина начавшегося перитонита выражена довольно четко. Помимо общих симптомов, описанных выше, наблюдается ряд выраженных местных признаков: брюшное дыхание отсутствует, видно на глаз напряжение мышц передней брюшной стенки. Осторожное постукивание по ней резко болезненно, при перкуссии выявляется высокий тимпанит в мезогастрии и нередко притупление в каком-либо из отлогих мест брюшной полости. При пальпации отмечается напряжение всех мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность по всему животу. Симптом Щеткина - Блюмберга (острая боль, возникающая при быстром отдергивании пальпирующей руки) ясно выражен во всех отделах живота.

Перистальтика обычно отсутствует или представлена единичными, высокого тона всплесками. Позже наблюдается вздутие живота (метеоризм на почве пареза кишечника), нередко появляется шум плеска, особенно в случаях, сопровождаемых расширением и парезом желудка. Довольно часто наблюдается мучительная икота, особенно характерная для поражения диафрагмальной брюшины.

С момента развития гнойного процесса в брюшной полости дыхание учащается, пульс - 90-120 ударов в 1 мин., затем чаще становится мягким, а позднее нитевидным, артериальное давление падает, причем особенно заметно уменьшается амплитуда давления. Учащение пульса и падение давления происходят в соответствии с нарастанием перитонеальных явлений и интоксикации.

Как правило, увеличивается количество лейкоцитов в крови (до 10 000-20 000) и изменяется формула белой крови: нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения и исчезновение эозинофилов. Сгущение крови обнаруживается при помощи гематокрита (см.).

Количество мочи уменьшается, в ней появляются эритроциты.

Дифференциальная диагностика. Целый ряд заболеваний может давать клиническую картину, сходную с разлитым перитонитом (различные формы пиелонефрита и паранефрита, острый панкреатит, обострение язвенной болезни, нижнедолевая пневмония, забрюшинные гематомы, уремия и др.). Дифференциальной диагностике перитонита с заболеванием почек помогает правильно собранный анамнез, наличие тех или иных дизурических расстройств, обзорная рентгенография почек, исследование мочи и хромоцистоскопия.

При панкреатите, как правило, боль локализуется в верхнем этаже брюшной полости, иррадиирует в спину, нередко носит опоясывающий характер. Тяжесть состояния не соответствует данным объективного обследования живота. Состояние больного тяжелое, выражен болевой синдром, многократная рвота, признаки интоксикации, живот вздут в верхнем отделе, но болезненность и напряжение мышц брюшной стенки умеренны. Количество диастазы мочи, как правило, увеличено.

Диагностике забрюшинной гематомы или внутрибрюшинного кровотечения помогает динамическое наблюдение за общим состоянием больного, артериальным давлением и гемоглобином крови.

Значительные трудности встречаются иногда при дифференциации между разлитым и местным перитонитом. У ослабленных лиц пожилого возраста разлитой перитонит может проявляться лишь изменениями ограниченного участка брюшной полости.

Большие затруднения встречаются при установлении причин перитонита. Возможны и предоперационные диагностические ошибки. Однако практическое значение этих ошибок невелико, если они не служат поводом к промедлению с операцией (см. Острый живот) или к неправильному выбору оперативного доступа.

Лечение. Консервативное лечение и длительное наблюдение с целью дифференциальной диагностики применять не следует. Настойчивая консервативная терапия [антибиотики, промывание желудка и толстого кишечника, применение наркотиков и средств, возбуждающих перистальтику (атропин, прозерин), и ряд других мер] может создать иллюзию выздоровления: несколько улучшается самочувствие (нередко за счет эйфории), урежается пульс, появляется перистальтика, снижается температура тела, иногда восстанавливается деятельность кишечника. Подобное состояние может длиться от нескольких дней до двух недель, а затем наступает катастрофа: резко ухудшается сердечно-сосудистая деятельность, и больной в течение нескольких часов погибает.

Единственным методом лечения разлитого гнойного перитонита является немедленная хирургическая операция.

При оказании первой помощи целесообразно с целью уменьшения болей и задержки развития воспаления назначить холод (пузырь со льдом) на живот. Необходимо немедленно доставить больного в хирургический стационар. Введение наркотиков и антибиотиков при этом противопоказано, так как может настолько изменить клиническую картину, что хирург не найдет оснований для экстренной операции и тем будет нанесен непоправимый вред больному. Лишь тогда, когда больной находится далеко от хирургического стационара и транспортировка его займет длительное время, допустимо введение наркотиков для профилактики. По этим же причинам целесообразно введение сердечных и тонизирующих средств. Об инъекциях наркотиков необходимо сделать отметку в сопроводительном листе, указав вид наркотика, его количество, время введения. Применение слабительных, клизм, промывание желудка на этом этапе медицинской помощи абсолютно противопоказаны.

Чем раньше проведена операция, тем лучше результат. Основной целью оперативного вмешательства является устранение причины, вызвавшей перитонит, ликвидация его источника (аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративной язвы и т. д.). Одновременно во время операции удаляют по возможности из брюшной полости экссудат (гной) и устанавливают дренажи для систематического введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

Единственным противопоказанием к операции при разлитом гнойном перитоните является агональное состояние больного, при котором операция бессмысленна, так как она не спасет больного.

Подготовка больного к операции включает ряд обязательных мероприятий, одним из которых является удаление содержимого из желудка посредством его промывания. Если перитонит вызван перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, ограничиваются только отсасыванием желудочного содержимого. Опорожнение желудка, с одной стороны, является мерой борьбы с интоксикацией, с другой - мерой предупреждения рвоты во время наркоза, возможной аспирации и асфиксии. Всем больным перед операцией показано введение наркотиков, сердечных средств (кордиамин, камфорное масло или корглюкон с 40% раствором глюкозы). Целесообразно сразу же начать внутривенное капельное вливание физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, которое продолжают и во время операции. При явлениях коллапса или шока целесообразно начать капельное переливание крови или кровезаменителей. В ряде случаев можно сразу же начать лечение антибиотиками, введение которых продолжают и после операции.

При выборе метода обезболивания необходимо учитывать причину перитонита, состояние больного, его возраст. Имеет значение также наличие опытного анестезиолога или метод, который предпочитает хирург. Чаще при перитоните даже аппендикулярного происхождения оперируют под общим интубационным наркозом. При хирургических вмешательствах более сложных (холецистэктомия, резекция кишечника и др.) или более длительных и травматичных (при панкреонекрозе, гнойных заболеваниях матки и придатков, абсцессах печени, селезенки и др.) тем более целесообразен наркоз с применением мышечных релаксантов.

Выявление точной причины перитонита до операции важно и для выбора и наиболее рационального операционного доступа, обеспечивающего наиболее удобный подход к источнику перитонита. При остром аппендиците предпочитают косой разрез в правой подвздошной области, при холецистите - разрез параллельно правой реберной дуге, при прободной язве желудка, панкреонекрозе - верхне-срединную лапаротомию, при гинекологических заболеваниях - нижне-срединную лапаротомию и т. д. При разлитом гнойном перитоните следует особенно тщательно соблюдать асептику. Рану послойно следует защитить 2-3 слоями марли, фиксируя ее к коже, апоневрозу, брюшине. С целью предупреждения инфицирования раны целесообразно еще до ревизии брюшной полости по возможности удалить из прилежащей к ране зоны выпот (аспиратором, салфетками и др.). По характеру выпота можно судить о причине перитонита (гной, желчь, геморрагический выпот, каловый и т. д.). Обязательно удаление выпота и пищевых и каловых масс, поступивших в брюшную полость из близлежащей к разрезу зоне и из мест их скопления (латеральный канал, малый таз, левое поддиафрагмальное пространство). Однако полное удаление гноя и выпота из множества карманов и загибов брюшины невозможно. Попытки же удалить из всех отделов брюшной полости выпот могут лишь способствовать еще большему распространению воспаления. Особенно неблагоприятно сказывается на послеоперационном периоде протирание брюшины салфетками (травмирование брюшины приводит к увеличению воспаления и развитию спаечного процесса). Менее травматично удаление экссудата аспиратором.

Промывание брюшной полости при гнойных перитонитах различными растворами в настоящее время считается противопоказанным, так как эта манипуляция способствует распространению инфекции по брюшной полости, попаданию экссудата и гноя в другие завороты с последующим развитием гнойников.

Мнение некоторых хирургов-практиков, что в борьбе с перитонитом важную роль играет тампонада брюшной полости, глубоко ошибочно. Уже через несколько часов тампоны окружаются органами, которые слипаются между собой и полностью разобщают тампоны от свободной брюшной полости. В результате тампоны перестают выполнять дренажную функцию. В то же время они, раздражая брюшину, увеличивают экссудацию и поддерживают парез кишечника. Кроме того, изучение отдаленных результатов показало, что после операций, оканчивающихся тампонадой, очень часто развиваются грыжи и явления спаечной непроходимости. В настоящее время показаниями для введения тампонов в брюшную полость считают: 1) невозможность полного удаления источника перитонита; 2) невозможность или ненадежность закрытия культи удаленного органа; 3) оставшийся в брюшной полости возможный источник перитонита (некротические ткани, обширные грануляции, гематомы) или отсутствие у хирурга уверенности в полном удалении пораженного органа; 4) невозможность остановить паренхиматозное кровотечение. Во всех остальных случаях брюшину зашивают наглухо. Так как брюшина обладает выраженными защитными свойствами, явления воспаления обычно довольно быстро стихают и осложнения наблюдаются значительно реже, чем при введении тампонов. Послеоперационный период при герметичном зашивании раны брюшины всегда протекает легче и благоприятнее.

Помимо ликвидации источника перитонита, удаления экссудата и гноя из близлежащих к разрезу зон брюшной полости, во время операции проводят ряд мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации и борьбу с парезом кишечника. К ним относятся налаживание постоянного отсасывания содержимого из желудка и двенадцатиперстной кишки, околопочечная новокаиновая блокада, в редких случаях - накладывание подвесной илеостомии.

Исключительное значение в лечении перитонита имеет применение антибиотиков; наиболее эффективно введение массивных доз антибиотиков в брюшную полость на протяжении нескольких дней после операции через тонкие (нипельные) полиэтиленовые катетеры, введенные между швами. В зависимости от распространенности воспалительного процесса в брюшную полость вводят 1-3 катетера, по которым вливают через 6-8 час. растворы антибиотиков (пенициллина и стрептомицина) в дозе от 500 000 до 1 000 000 ЕД в 50-120 мл 0,25-0,5% раствора новокаина в течение 3-5 дней. Чем больше концентрация антибиотиков в брюшной полости, тем эффективнее их применение и тем менее выражено их побочное действие. В. А. Иванов, М. В. Молоденков при перитоните рекомендуют внутриаортальное введение антибиотиков, новокаина и гепарина. Применение различных антибиотиков, особенно широкого спектра действия, при гнойных перитонитах безусловно сыграло значительную роль в лечении этих тяжелых больных. Однако исход перитонит а все же определяют раннее оперативное вмешательство и удаление источника перитонита.

Перитониты идиопатические, пневмококковые, гонококковые также подлежат хирургическому лечению. Хотя излечение их возможно и консервативными методами, но нет точных диагностических критериев, позволяющих отличить перитонит данной этиологии от острого перитонита другой этиологии. Лапаротомия, во время которой возможно удаление экссудата, введение одномоментно или через оставленные дренажи значительных количеств антибиотиков, способствует выздоровлению и профилактике осложнений. Обязательное условие при операциях по поводу этих перитонитов - зашивание оперированной раны наглухо (С. Д. Терновский, В. С. Левит, П. Л. Сельцовский и др.).

В послеоперационном периоде проводят комплекс лечебных мероприятий по борьбе с интоксикацией, парезом желудочно-кишечного тракта, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания. Необходимо постоянное отсасывание желудочного содержимого через тонкий зонд, проведенный в желудок и соединенный с системой трех бутылей (см. Отсасывание длительное). Крайне важно для борьбы с интоксикацией вводить физиологический раствор до 3-5 л за сутки внутривенно, переливать кровь, плазму. Эффективным средством борьбы с парезом кишечника, помимо паранефральной блокады, является внутривенное введение гипертонического (10%) раствора хлористого натрия в количестве 100-150 мл. При отсутствии лечебного эффекта от сифонной или гипертонической клизмы целесообразно для возбуждения перистальтики кишечника назначение раствора прозерина (Sol. Proserini 0,01%) троекратно по 1 мл через каждые 20 мин. Лишь как крайнее средство при стойком парезе, не поддающемся консервативной терапии, может стать вопрос о наложении подвесной илеостомии (см. Энтеростомия).

Крайне важно назначать в послеоперационном периоде сердечные средства, витамины, дыхательную гимнастику. См. также Интубация кишечника.

Перитонит это воспаление брюшины, тонкой мембраны, которая выстилает брюшную стенку и защищает внутренние органы. Воспаление обычно бывает вызвано бактериальной или грибковой инфекцией этой мембраны. Есть два основных вида перитонита. Первичный острый перитонит обусловлен распространением инфекции в кровь и лимфатические узлы брюшной полости. Этот тип перитонита встречается редко - менее, чем в 1% всех случаев диагностики. Более распространен вторичный тип перитонита. Он возникает, когда инфекция попадает в брюшину из желудочно-кишечного тракта и желчных путей. В обоих случаях последствия перитонита являются очень серьезными и могут быть опасными для жизни, если не предприняты экстренные медицинские меры.

Основные симптомы

Клиническая картина перитонита развивается быстро и проявляется острыми симптомами, которые могут привести к болевому шоку. К вероятным признакам перитонита можно отнести:

тупую или острую боль разлитого характера по всех поверхности передней брюшной стенки;
резкое повышение температуры тела до критических цифр;
полное отсутствие аппетита;
сильную жажду и сухость во рту;
чувство тяжести в животе сопровождается позывами к рвоте;
резкое сокращение объема выделяемой мочи;
нарушение актов дефекации и естественного отхождения газов из кишечника.

При любых болевых ощущениях в брюшной полости необходима незамедлительная медицинская консультация. Острый перитонит может развиться за несколько часов и привести к скоропостижной смерти больного. Поэтому следует обращаться за медицинской помощью своевременно.

Причины развития воспаления

Первичная форма острого гнойного перитонита часто вызывается заболеваниями печени, желудка и женских половых органов. Любой застой жидкости в брюшной полости - это благоприятная среда для размножения болезнетворных микроорганизмов. не редко острый гнойный перитонит возникает вследствие внематочной беременности, асцита, аппендицита.

Не менее распространенны следующие причины перитонита:

панкреатит с панкреонекрозом;
желчнокаменная болезнь;
прободение язвы желудка;
острые отравления ядовитыми веществами;
ожоговая болезнь;
самопроизвольные аборты и выкидыши;
криминальные прерывания беременности на ранних и поздних сроках.

В ряде случаев развивается перитонит после проведения перитонеального диализа. Это может быть следствием нарушения правил асептики при проведении медицинских процедур.

Клиническая диагностика острого гнойного перитонита

Для своевременной диагностики перитонита важна четкая клиническая картина. Использование различных обезболивающих средств может её исказить. Поэтому при острых болях в области живота и брюшной полости не следует самостоятельно принимать анальгетики. Дождитесь приезда бригады скорой помощи. Опытный специалист осмотрит вас и назначит соответствующее лечение.

При визуальном осмотре можно определить:

болезненность при пальпации;
напряжение передней брюшной стенки;
отечность в области живота;
изменение окраски кожных покровов передней брюшной стенки вплоть до синюшного оттенка;
артериальное давление понижено;
пульс учащен;
кожа покрыта липким потом;
перистальтика кишечника при аускультации не прослушивается;
больной человек испытывает сильнейшие боли в области брюшины;
температура тела повышена до 39 - 40 градусов по Цельсию.

В условиях стационара выполняются следующие процедуры:

общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой;
биохимический анализ крови;
посев крови на бактрионосительство;
анализ жидкости, полученной путем пункции брюшной полости;
компьютерная томография органов брюшной полости;
рентгенографическое исследование брюшной полости и органов малого таза у женщин позволяет быстро обнаружить причину перитонита.

Ультразвуковой исследование обычно не эффективно по причине плохой акустики через воспаленную брюшину.

Лечение

При первых же симптомах перитонита вы должны обратиться за медицинской помощью. Гибель больного человека может наступить уже спустя несколько часов после появления первых признаков этого заболевания. Показана обязательная госпитализация в хирургическое отделение. Экстренное оперативное вмешательство осуществляется с целью устранения причины перитонита и дезинфекции брюшины.

В дальнейшем используется антибактериальная терапия для контроля роста и численности бактериальной микрофлоры. В восстановительный период применяются препараты, которые способствуют регенерации тканей и восстановлению нормального функционирования всех органов брюшной полости.

При выборе антибиотика врач основывается на данных предварительного анализа бактериальной микрофлоры содержимого воспалительного субстрата в полости брюшины. Определяется чувствительность к антибиотикам. Курс лечения составляет не менее 14 дней.

Диета после перитонита

В первые часы после операции по поводу перитонита назначается полный пищевой и питьевой покой. Допускается только смачивать губы больного. Восстановление объема крови и межклеточной жидкости производится парентеральным путем с помощью внутривенных вливаний глюкозы, плазмы крови и физиологического раствора.

В дальнейшем диета при перитоните должна включать в себя протертые продукты, слизистые каши, кисели. Исключаются продукты, вызывающие активную перистальтику кишечника. Определение конечной диеты во многом зависит от причины перитонита, то есть от основного заболевания. При удалении желчного пузыря это будет одна диета, при резекции желудка вам будут даны совершенно другие рекомендации. Количество пищи в одной порции следует резко сокращать. Питание должно быть частым и дробным.

Важное значение имеет профилактика и лечение дисбактериоза. После операции на брюшине на фоне антибактериальной терапии микрофлора кишечника страдает в значительной степени. Поэтому врачом может быть порекомендовано использование специальных добавок, которые включают в себя лактобактериии, бифидобактерии и различные штаммы кишечных палочек.

Возможгые осложнения

Осложнения перитонита можно подразделить на немедленные последствия и отдаленные проблемы со здоровьем. осложнения незамедлительного типа включают в себя сепсис, свертывание крови, смерть больного, острая почечная недостаточность, кровотечение, коллапс, шоковые состояния. В дальнейшем перитонит может напомнить о себе спаечной болезнью, послеоперационными грыжами, нарушениями моторики кишечника. У ряда больных, перенесших острый гнойный перитонит, развивается непроходимость кишечника и онкологические заболевания органов брюшной полости. У женщин перитонит может осложнить акушерский анамнез. Более 20% женщин, перенесших острый перитонит в дальнейшем испытывают затруднения с наступление физиологической беременности.