Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешкиљ спинного мозга, которые там находятся.

История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.

В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие.Однако лишь 1921 г. Pages получил сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости - И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М. Тавровский. Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства. Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.

Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что "урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом. Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке". Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей (выключение симпатической иннервации вызывает расширение сосудов, улучшение кровообращения) , а также для стимуляции кишечника при парезах желудочно-кишечного тракта.

Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков.

Методика проведения ЭА.

В положении лежа на боку, или сидя, в стерильных условиях, на требуемом уровне (см таблицу) , проводят обезболивание кожи. Иглой Туохи (с закругленным концом) вкалываются между позвонками, постепенно продвигают иглу. Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связки, извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха. Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца, при котором ощущается пружинистое сопротивление; физиологический раствор не выталкивается, в пузыре воздух сжимается. При прохождении межпозвоночных связок чувствуется сопротивление движению иглы, при нажатии на поршень шприца также ощущается сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство поршень шприца, игла двигаются свободно, раствор свободно выдавливается поршнем. Для исключения попадания в сосуд, делается аспирационная проба, поршень оттягивается на себя. При этом крови быть не должно. Проверить местонахождение иглы можно способом "висячей капли". Пациенту предлагают глубоко вздохнуть, в эпидуральном пространстве снижается давление и капля, висящая на конце иглы, втягивается внутрь. Данный метод более показателен при пункции в грудном отделе позвоночника. При правильном положении иглы, катетер легко заходит в эпидуральное пространство. Иногда, при введении физ. раствора, он вытекает обратно и создает иллюзию вытекания ликвора. Различить эти жидкости можно осязанием, подставив руку под капли. Ликвор всегда теплый, а физ. раствор- комнатной температуры. Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 2 мл 2% раствора лидокаина - дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, но вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу - 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 10-20 минут после введения всей дозы и длятся около 1,5 часов. Пациенты обычно чувствуют тепло, холод, прикосновение. Выключается только болевая чувствительность. Часто не могут двигать конечностями.

Отличия протекания ЭА от СА.

ЭА технически более сложная.

Обезболивание при ЭА наступает на 10- 20 мин. позднее.

ЭА может обезболить грудную клетку, верхние, нижние отделы живота, таз и конечности, а СА только нижние отделы живота и ниже.

Доза местных анестетиков при ЭА примерно в 5 раз больше.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет продлевать обезболивание до нескольких дней (например в послеоперационном периоде) , катетеризация субдурального пространства в России манипуляция экзотическая.

Процент неудавшихся ЭА больше.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии такие же как и для спинномозговой анестезии.

Возможные осложнения достаточно редки. По данным Гарольда Брейвика (Осло, Норвегия) 1 на 1000 случаев Э.А.

Артериальная гипотензия

Задержка мочи

Боли в спине

Головные боли (в - основном-љ при случайной пункции твердой мозговой оболочки, что вызывает истечение ликвора в эпидуральное пространство с развитием ликворной гипотонии)

При эпидуральном введении больших доз опиоидов (как правило- морфина) возможна депрессия дыхания, кожный зуд, тошнота.

Редким, но опасным осложнением являются:

Эпидуральные гематомы

Эпидуральные абсцессы, эпидуриты.

К осложнениям можно отнести неэффективность Э.А., что к сожалению иногда случается.

Большинство осложнений обратимы и легко лечатся. Задача анестезиолога-оценить все факторы риска и не допустить осложнений.

В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания, необходимо наличие аппаратуры для искусственной вентиляции легких и кислорода.

Уровень эпидуральной пункции определяется желаемым уровнем обезболивания:

Объект операции Уровень пункции.

Нижние конечности, промежность L 3 -L 4 , L 4 -L 5

Паховые и бедренные грыжи, матка L 1 -L 5

Почки, кишечник Th 10 - Th 11

Червеобразный отросток Th 11 - Th 12

љЖелудок, желчные пути, селезенка Th 7 -Th 8

Молочная железа Th 5 - Th 6

Легкие, пищевод Th 2 -Th 3

Th - грудные позвонки.

L - поясничные позвонки.

Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 2% раствором лидокаина (средняя доза 4-6 мг/кг), в лидокаин добавляют адреналин в разведении 1/200000 (1 капля на 10 мл раствора) для удлинения времени обезболивания, вместе с адреналином можно добавить 1 -2 мл фентанила или 0,5-1 мл морфия или 1-2 мл раствора клофелина. Эти препараты улучшают обезболивание, удлиняют время действия эпидуральной анестезии. Возможные побочные эффекты от наркотических анальгетиков- кожный зуд (купируется нейролептиками), осложнения- остановка дыхания,снижение артериального давления при введении на высоком уровне.

Маркаин- современный препарат для проведения ЭА, действует эффективнее и дольше.

При проведении ЭА у пожилых людей и у пациентов с гиповолемией, возможно снижение А/Д. Введение 1000-2000 мл солевых растворов в быстром темпе предупреждает это осложнение.

Сакральная анестезия - является разновидностью перидуральной и используется для небольших по объему операций в области таза. Местные анестетики вводятся в области хвоста позвоночника (каудальная анестезия) через сакральное отверстие.

Смотрите также

Многоплодная беременность. Патология околоплодной среды
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодно...

Сосудистая деменция
К сосудистой деменции относят стойкое и приводящее к значительной дезадаптации ослабление мнестико-интеллектуальных функций, вызванное деструктивным поражением головного мозга в результа...

Хронический Гломерулонефрит
Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным пониже...

Эпидуральная и спинальная анестезия

Compilated by Virus

Глава I. ПОНЯТИЕ О НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ БОЛИ

В представлении об общих физиологических механизмах боли существуют две точки зрения.
Теория специфических болевых рецепторов (М.Фрей,1894) - имеются специфические болевые рецепторы, представленные свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, имеющими множество концевых разветвлений с мелкими аксоноплазматическими отростками. Отличительной особенностью этих окончаний является их высокая хемочувствительность. Любое повреждение тканей сопровождается высвобождением аллогенных химических веществ, которые подразделяются на три типа - тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р). Кроме того, к активации свободных нервных окончаний приводят продукты разрушения тканей, образующиеся при воспалении, травме, гипоксии.
Теория интенсивности А.Гольдшейдера (1894) - боль возникает вследствие избыточной активации всех типов рецепторов (главенствующим является интенсивность воздействия).
Основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности являются гонкие миелиновые А-5 и безмиелиновые С-волокна. (табл.1)
Таблица 1 Типы и функции нервных волокон
А- ?
Диаметр (мкм) 12-20
Скорость импульса (м/с) 70-120
Функция волокна Иннервация скелетной мускулатуры. Проприоцепция
А- ?
Диаметр (мкм) 5-15
Скорость импульса (м/с) 30-70
Функция волокна Прикосновение Давление
A - ?
Диаметр (мкм) 3-6
Скорость импульса (м/с) 15-30
Функция волокна Поддержание тонуса скелетной мускулатуры
А- ?
Диаметр (мкм) 2-5
Скорость импульса (м/с) 12-30
Функция волокна Проведение быстрой боли Прикосновения Температурная чувствительность
B
Диаметр (мкм) 3
Скорость импульса (м/с) 3-15
Функция волокна Преганглнонарные волокна вегетативной нервной системы
С
Диаметр (мкм) 0,4-1,2
Скорость импульса (м/с) 0,5-2,0
Функция волокна Проведение медленной боли Прикосновения Температурная чувствительность Постганглпонарные симпатические волокна

Кратковременная активация С- волокон вызывает ощущение умеренной и плохо локализуемой боли. При длительном.ноцицептивном воздействии в С - афферентах наблюдается феномен утомления с одновременным уменьшением боли, но через непродолжительное время возникает сенситизация, проявляющаяся резким снижением порога раздражения С- волокон и возрастанием интенсивности болевого ощущения.
С импульсной активностью в А- ? - волокнах связано ощущение острой колющей боли, которую испытывает человек сразу после сильного термического повреждения кожи (локальный ожог, прикосновение к горячему предмету).
Следует подчеркнуть, что А- ? и С- волокна не являются проводниками исключительно болевых сигналов. Эти волокна активируются повреждающими термическими (холодовы-ми и тепловыми) и механическими (прикосновение, небольшое сдавливание) воздействиями.
После входа в спиной мозг А- с и С- волокна в составе "факта Лиссауэра идут в каудальном и ростральном направлениях и оканчиваются в дррзальной части заднего рога, где имеются три группы нейронов. Первая группа (I слой серого вещества спинного мозга) активируется исключительно ноци цептивными стимулами или раздражениями А- ? и С- волокон. Вторая группа (IV, V и, частично, VI слои) отвечают на ноцицептивные и неноцицептивные воздействия. Третья группа, представленная нейронами желатинозной субстанции, образует систему контроля афферентного входа в спинной мозг и формирования восходящего ноцицептивного потока импульсов. Аксоны желатинозных нейронов оканчиваются в I, II, IV и V слоях серого вещества спинного мозга.
Желатинозная субстанция функционирует не только как релейная инстанция, но и модулирует эффективность синаптического воздействия афферентных входов на нейроны дорсального рога спинного мозга. Ей отводится ключевая роль в теории "входных ворот" Р. Мельзака и П. Уолла (1965), которая объясняет формирование ноцицептивного потока на сегментарном уровне на основе центрального взаимодействия быстропроводящей миелиновой (неноцицептивной) и медлен-нопроводящей безмиелиновой систем на первых релейных нейронах спинного мозга.
В желатинозной субстанции обнаружено большое количество опиатных рецепторов, которые расположены как на наружной, так и на внутренней поверхностях клеточной мембраны. Типы опиатных рецепторов и их характеристики представлены в таблице 2.
Таблица 2 Характеристика опиатных рецепторов
? (мю) Супраспинальная аналгезня, угнетение дыхания, миоз. гипотермия, орадикардия. эйфория, каталепсия, снижение активности барорецепторов дуги аорты, парез кишечника, запоры
? (дельта) Тахикардия, тахипноэ, дисфория, галлюцинации, мидриаз, тошнота, аналгезия отсутствует
к (каппа) Спинальная аналгезия, дистрофия, седатация, миоз. уменьшение аппетита. Рецепторы активируются при геморрагическом шоке.
? (сигма) Спинальная аналгезия. стресс-индуцированная аналгезия, угнетение дыхания, гипертермия, гипотензия. Рецепторы активируются при септическом и геморрагическом шоке
В зонах задних рогов спинного мозга (преимущественно в желатинозной субстанции), через которые передаются ноцицептивные сигналы, выявлено наличие значительного количества адренорецепторов, причём? 2-адренорецепторы преобладают в поверхностных участках. Экспериментально, с использованием интратекальных микроинъекций адренолитиков, имеющих разное сродство к? 1- и? 2-адренорецепторам, установлено, что болевые реакции на сегментарном уровне контролируются адренергической системой через? 2-адренорецепторы.
Оценивая действие адренопозитивных соединений (прежде всего "эталонного" препарата - клофелина) на сегментарные нейроны и ноцицептивные рефлексы установлено, что болеутоляющий эффект клофелина не блокируется налоксо-ном и устраняется адреноблокаторами? 2-рецепторов. Клофелин не вызывал существенных изменений моторных функций и неноцицептивных рефлексов. Всё это позволило опробировать введение клофелина в онкологической клинике, где был получен хороший обезболивающий эффект, причём на фоне толерантности к морфину (D. Coombs et al.,1986).
Выявление аналгетического эффекта адренопозитивных соединений ознаменовало собой новый этап в развитии неопиатной лекарственной анестезии. В настоящий момент имеются все основания полагать, что адренергическая система является самостоятельной системой регуляции боли, независимой от опиоидергической и других нейромедиаторных механизмов (Ю.Д. Игнатов и др., 1994).
Изучение эффектов совместного применения адренопозитивных соединений с наркотическими аналгетиками свидетельствует о достаточно выраженном синергизме агонистов адрено- и опиатных рецепторов. Взаимодействие адренергического и опиоидергического болеутоляющего механизмов имеет не метаболическую основу, а осуществляется либо на общем рецепторном субстрате, либо через разные рецепторы, но с последующим запуском общего аналгетического механизма. (А.А.Зайцев, Ю.Д.Игнатов, 1990, Ю.Д. Игнатов и др., 1994).
Следует отметить, что в ЦНС не существует специализированных путей проведения болевой чувствительности. Интеграция боли осуществляется на различных уровнях ЦНС на основе сложных взаимодействий лемнисковых и экстралемнисковых проекций.
Путь проведения так называемой первичной боли (быстрой, хорошо локализуемой) представляется следующим образом. Боль активирует быстро проводящие миелинизированные волокна. Ноцицептивная информация передаётся по неоспиноталамическому тракту и, частично, по системе дорсолатеральных и дорсальных лемнисковых проекций, через вентролатеральный отдел таламуса достигает соматосепсорной коры. Быстрая передача информации через эту систему обеспечивает точную локализацию боли, оценку ее длительности и интенсивности.
Вторичная боль обусловлена проведением ноцицептивной информации по медленным немиелинизированным С-волокнам, которая затем передаётся по спиноретикулоталамическому, спиномезенцефалоталамическому тракту, по проприоцептивной системе. По мере прохождения ноцицептивных сигналов происходит активация ретикулярной формации, гипоталамуса, лимбической и стриопалидарной систем. Через медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса ноцицептивный поток достигает различных областей коры головного мозга. Вся эта система восходящих проекций и структур головного мозга обусловливает труднодифференциированную по качеству и локализации боль и её висцеромоторные и эмоционально-аффектные проявления.

Глава II. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛГЕЗИИ

Краткая характеристика местных анестетиков

Большинство местных анестетиков состоит из ароматического кольца, соединённого при помощи углеродного мостика с аминогруппой. В зависимости от вида углеродной группы различают местные анестетики эфирного (новокаин, хлорпрокаин и др.) и амидного (лидокаин, мепивакаин, маркаин и др.) типов. Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидролизируются в организме псевдохолинэстеразой крови. Одним из продуктов их распада является парааминобензоат, с которым связывают аллергические реакции. Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, их биотрансформация происходит в печени путём диэтилирования с последующим расщеплением амидной группы. При повторном введении амидов следует строго соблюдать максимально допустимую дозу.
В тканях организма местные анестетики приобретают либо ионизированную, либо неионизированную форму, причём соотношение форм будет зависеть от рН раствора и рК конкретного препарата. Неионизированное основание затем диффундирует через периневральные ткани, оболочку нерва и ней-рональную мембрану, достигая аксоплазмы, где частично ионизируется вновь. В ионизированной форме местные анестетики проходят (изнутри нервного волокна) через натриевые каналы, образованные макромолекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны, и либо блокируют их, либо соединяются с рецепторами, расположенными во внутреннем устье натриевого канала.
Учитывая, что для соединения с рецептором местному анестетику необходимо проникнуть в липидную фазу мембраны, то наиболее эффективным будет тот анестетик, который лучше растворим в липидах мембраны. При одинаковой растворимости в липидах сила и продолжительность действия анестетика будет зависеть от сродства анестетика к рецептору (Б.И.Ходоров, 1976). Анестетики уменьшают скорость и степень деполяризации синаптической мембраны до такого уровня, что не достигается пороговый потенциал нервной передачи и возбуждение не распространяется по нервному волокну.
Местные анестетики представляют собой основания почти не растворимые в воде. Их растворимость увеличивается путём соединения с соляной кислотой и образованием гидрохлоридов. Растворы местных анестетиков имеют кислую реакцию (рН 4,0-5,5) и содержат стабилизаторы (метабисульфит натрия, пиросульфит натрия и др.) и фунгицид.
В связи с тем, что анестетики вызывают вазодилятацию и быстро абсорбируются, для увеличения силы и продолжительности действия к ним часто добавляют вазоконстрикторы. Последние уменьшают системную токсичности, увеличивают безопасность, снижая скорость абсорбции, которая зависит от местного кровотока в тканях.
Одним из наиболее часто используемых вазоконстрикторов является адреналин, применяемый в концентрации 1:200000 (5 мкг/мл). Для достижения необходимой концентрации 0,1 мл (0,1 мг) адреналина добавляют к 20 мл раствора местного анестетика или одна капля из иглы для подкожного введения на 5 мл раствора местного анестетика.
Точность соблюдения дозировки адреналина должна быть обязательной, так как при увеличении его концентрации возможны гипертензивные реакции (вплоть до гипертонических кризов), нарушения сердечного ритма, а также неврологические последствия, связанные с локальной ишемизацией нервных тканей (А.Ю. Пащук, 1987, М.И.Кузин, С.Ш.Харнас, 1993).
Адреналин увеличивает продолжительность действия эпи-дуральной анестезии при добавлении его к мепивакаину, лидокаину, тримекаину, но практически не изменяет продолжительность действия прилокаина, бупивакаина и этидокаина.
Удлинение аналитического эффекта местных анестетиков при эпидуральной анестезии симпатомиметиком адреналином происходит не только за счёт уменьшения резорбции из эпидурального пространства путём локального спазма сосудов, но реализуется через активацию? 2-адренорецепторов спинного мозга.
Применение в качестве вазоконстриктора мезатона или эфедрина значительно менее эффективно, а норадреналин вызывает слишком интенсивное и генерализованное сужение сосудов (Ж.Адриани, 1978).
Другой вазоконстриктор - фелипрессин (октапрессин) добавляется к местным анестетикам (в частности, к прилокаину) в концентрации 0,003 ЕД\мл. Он химически сходен с гормоном задней доли гипофиза, но не является катехоламином. Растворы местных анестетиков с фелипрессином выпускаются официнально.
Увеличить продолжительность обезболивающего эффекта тримекаина при эпидуральной анестезии можно за счёт использования тримекаин-альбуминового комплекса, который состоит из равного количества 5% раствора тримекаина и 10% раствора донорского альбумина. Длительность действия 8-10мл указанной смеси составляет от 4 до 13,5 часов (В.А.Корячкин, 1994).
Применение пломбированных аутокровыо растворов местных анестетиков, ранее широко используемых в практике, в настоящее время признано нецелесообразным ввиду возможности развития спаечных процессов в эпидуральном пространстве (P.G.Tarkkila et al., 1988).
Современное состояние фармакологии местных анестетиков открывает широкие возможности для дифференцированного подхода к достижению анестезии и аналгезии. При минимальных концентрациях местных анестетиков развивается блокада симпатических волокон, увеличение концентрации препарата приводит к развитию сенсорного блока, а затем к блокаде моторной и проприоцептивной иннервации (табл. 3).
Таблица 3 Фармакологические основы и препараты выбора для дифференцированною проводникового блока (В. А. Светлов, С. П. Козлов, 1996)
Лидокаин
симпатическая +++
сенсорная +++
моторная +++
Тримекаин
симпатическая +++
сенсорная +++
моторная +
Бупивакаин
симпатическая +++
сенсорная +++
моторная +
Этидокаин
симпатическая ++
сенсорная ++
моторная +++
Ультракаин
симпатическая +++
сенсорная +++
моторная +++
Для получения симпатической блокады с лечебно-диагностической целью используется раствор лидокаина в концентрации менее 0,75%, для достижения аналгезии при острой и хронической боли применяют 1,0-0,75% раствора лидокаина, для анестезии во время оперативного вмешательства используются растворы лидокаина в концентрации 2-4%.

Местные анестетики эфирного типа.

Незакаин (хлорпрокаин).
а. Очень быстрое начало действия, короткий обезболивающий эффект, низкая токсичность.
б. Быстрая гидролизация холинстеразой обусловливает непродолжительность действия препарата и его низкую токсичность.
в. Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных стволов и для эпидуральной анестезии.
г. Субарахноидальное введение препарата не показано, т.к. незакаин имеет низкий рН раствора, а в качестве стабилизатора используется метабисульфит натрия.
д. Незакаин является препаратом выбора, когда региональная анестезия показана больному со склонностью к злокачественной гипертермии.
Тетракаин (дикаин, понтокаин).
а. Длительный эффект, высокие силы действия и токсичность.
б. Используется в основном для спинномозговой анестезии.
в. По длительности и глубине моторный блок превышает сенсорный.

Местные анестетики амидного типа.

Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин).
а. Быстрое начало и относительно непродолжительный обезболивающий эффект, средние сила действия и токсичность.
б. Используется для всех видов местной анестезии.
Мепивакаин (карбокаин, скандикаин).
а. Средние сила действия и токсичность, обезболивающий эффект более длительный, чем у лидокаина.
б. Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных стволов, для эпидуральной анестезии.
Бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин).
а. Медленное начало и длительное обезболивающее действие, высокие силы действия и токсичность.
б. Используется для всех видов местной и региональной анестезии.
в. Сенсорная блокада более интенсивная и длительная, чем моторная.
г. Случайное внутривенное введение препарата может вызвать резистентную к терапии остановку сердечной деятельности. Особенно чувствительны к препарату беременные.
Этидокаин (дуранест).
а. Быстрое начало и длительный обезболивающий эффект, высокие сила действия и токсичность.
б. Применяется доя блокады нервных стволов и ятя эпидуральной анестезии.
в. Моторная блокада более интенсивна, чем сенсорная.
В связи со слишком быстрым метаболизмом хлорпрокапна определить степень его связывания с белками не представляется возможным.
Ропивакаин (наропин).
а. Медленное начало и длительное обезболивающее действие. Сила действия высокая. Кардиотоксичность менее выражена, чем у бупивакаина.
б. Используется для эпидуральной, спинномозговой анестезии, для проводниковых блокад.
в. Сенсорная блокада менее интенсивна и длительна, чем моторная.

Наркотические аналгетики

Первое сообщение об эпидуральном введении морфина с целью обезболивания принадлежит M.Behar и соавт. (1979).
Наркотические аналгетики, введённые эпидурально, быстро абсорбируются венозными сплетениями, оставшаяся часть (2,0-3,6% введённой дозы) через твёрдую мозговую оболочку достаточно медленно проникает в спинномозговую жидкость. Пик концентрации морфина в ликворе достигается через 20-120 минут, причём его концентрация в спинномозговой жидкости в 25 раз превышает концентрацию в плазме. Через 4 часа после введения в ликворе присутствует 80% введённой дозы, через 12 часов - около 50%.
Наркотические аналгетики путём диффузии проникают в желатинозную субстанцию задних рогов спинного мозга, где связываются с опиатными рецепторами и вызывают блокаду болевой чувствительности. Время наступления и продолжительность аналгезии зависят от сродства наркотического аналгетика к опиатным рецепторам спинного мозга и дозы используемого препарата.
Для эпидурального обезболивания могут применяться любые наркотические аналгетики кроме пиритрамида (дипидоло-ра), при случайном попадании которого в ликвор вследствие низкого рН препарата (рН пиритрамида равен 3,96) происходит выпадение белков. У других опиатов рН более 4-6.
Важное значение для достижения эффективной послеоперационной аналгезии имеет подведение наркотического анал-етика к заинтересованному сегменту спинного мозга. Эффективность такого вида обезболивания составляет 85-97%. Однако, у больных, оперированных па органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, возможно введение аналгетика на поясничном уровне без учёта сегментарности. В этом случае доза аналгетика должна быть увеличенной (максимальная доза морфина 8 - 10 мг).
Фармакологической основой данного метода является возможность продолжительной циркуляции опиатов (в виде морфинглюкоронида) в субарахноидальном пространстве и связывание их с опиатными рецепторами на уровне грудного отдела спинного мозга. Основным преимуществом этого метода является то, что пункция и катетеризация эпидурального пространства на поясничном уровне технически проще, чем на грудном.
Первое сообщение о спинальном введении наркотических аналгетиков сделано J.Wang в 1977 году.*
Интратекальное применение опиатов имеет ряд преимуществ: простота, надёжность, низкие дозы, возможность введения через катетер. Дозозависимые побочные эффекты наркотических аналгетиков при интратекальном введении снижены до минимума, т.к. аналгезия достигается использованием доз в 10-16 раз меньших, чем при эпидуральной анестезии (при эпиду-ральном введении на количество препарата, достигающего рецепторов спинного мозга через твёрдую мозговую оболочку, влияют системная абсорбция и секвестрация опиатов в жировой ткани эпидурального пространства).
Следует отметить, что комбинация местных анестетиков и наркотических аналгетиков (лидокаин + морфин, лидокаин + фентанил) при эпидуральной и спинномозговой анестезии значительно повышают качество анестезии во время операции и эффективность аналгезии в послеоперационном периоде.

Адренергические средства

Работами Ю.Д. Игнатова и А.А.Зайцева (1984-1996) убедительно показано, что адренергическая система является самостоятельной системой регуляции боли. Аналгетический эффект центральных адренопозитивных средств получил полное подтверждение в клинике при лечении болевого синдрома различной этиологии (В.И.Страшное с сотрудниками, 1987-1999, В.А.Михайлович с сотрудниками, 1991-1996).
Среди различных химических соединений, обладающих центральным адренопозитивным эффектом, наибольшее применение получил клофелин (клонидин, катапрессан, гемитон). Эпидуральное введение клофелина вызывает достаточно качественную и длительную аналгезию, нормализует показатели кровообращения и дыхания при боли. Достоинства и преимущества клофелиновой анестезии наглядно подчёркивает её сопоставление с болеутоляющим эффектом эпидурально введённого морфина (табл.5).
Таблица 5 Сравнительная характеристика эпидуральной аналгезии морфином и клофелином
Морфин
Оптимальная аналгетическая доза 5мг
Латентный период аналгезии 30 - 60 минут
Максимальная выраженность 60 - 90 минут
Максимум аналгезии снижение проявлений боли на 70%
Продолжительность аналгезии 13,5 часов
Изменения гемодинамики отсутствуют
Брадипноэ без нарушения газообмена
Изменение гормонов «стресса» в крови отсутствуют
Побочные эффекты задержка, мочеотделения, тошнота, рвота, кожный зуд
Толерантность быстро развивается
Клофелин
Оптимальная аналгетическая доза 100мг
Латентный период аналгезии 15 минут
Максимальная выраженность 30 минут
Максимум аналгезии снижение проявлений боли на 90%
Продолжительность аналгезии 5 часов
Выражена индивидуальная вариабельность
Нормализация гипердинамических сдвигов
Изменения дыхания отсутствуют
Снижение гормонов «стресса» в крови отсутствуют
Побочные эффекты сухость во рту
Толерантность отсутствует или медленно развивается
Следует подчеркнуть два важных обстоятельства. Первое, опасения развития гипотонии при клофелиновой аналгезии необоснованны, т.к. клофелину присуще не столько гипотензивное, сколько антигипертензивное действие. Опасения снижения артериального давления могут возникнуть при использовании клофелиновой аналгезии только у больных с предрасположенностью к этому (гиповолемия, кахексия). И второе, у клофелина отсутствует наркогенный потенциал.

Использование клофелина для спинномозговой анестезии позволяет значительно улучшить качество обезболивания. Так, спинномозговая анестезия с применением комбинации 75 мкг клофелина, 100 мг лидокаина и 50 мкг фентанила позволяет проводить оперативные вмешательства длительностью до 2,5-3,0 часов с сохранением послеоперационного обезболивания в течение 5,0-6,5 часов.

Глава III. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Показаниями к проведению спинномозговой анестезии являются оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам нежелательно проведение других методов анестезии.
Относительными противопоказаниями могут быть сердечная недостаточность, гиповолсмия, септические состояния, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, ишемическая болезнь сердца.
Абсолютными противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, некоррегированная гиповолемия, тяжёлая анемия, психические заболевания, искривления позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз и др.), аллергия к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление, нежелание пациента подвергаться этому методу обезболивания.
Больные, которым предлагается проведение спинномозговой анестезии, должны иметь достаточные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, т.к. гемодинами-ческие эффекты являются неотъемлемыми компонентами течения данного вида обезболивания и глубина их проявлений находится в прямой зависимости от адаптационных возможностей организма. Выраженный атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность,пожилой возраст считаются неблагоприятными факторами при выполнении спинномозговой анестезии.
Премедикация перед спинномозговой анестезией должна обеспечивать оптимальный эмоциональный фон без грубого влияния на адаптационные возможности организма. Обязательным являются психогенная подготовка больных, назначение наркотических и седативных средств накануне операции и внутримышечное введение за 30-40 минут до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов. Вопрос о включении в состав премедикации атропина решается индивидуально.
За 30 минут до спинномозговой пункции подкожно вводят 2 мл 20% раствора кофеина. Достаточно эффективно превентивное назначение дигидроэрготамина в два приёма по 0,25 мг (0,5 мл 0,05% раствора), который повышает тонус венозных сосудов и увеличивает венозный возврат.
Обычной мерой профилактики артериальной гипотензии является инфузия 800-1200 мл коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1, проводимая непосредственно перед спинномозговой анестезией.

Техника спинномозговой анестезии

Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лёжа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и пригнутой к груди головой. Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Кожу спины обрабатывают антисептиком или спиртом дважды. Растворы йода не рекомендуется использовать, поскольку даже его следы, занесённые в подпаутинное пространство, могут вызвать асептический арахноидит (спинальная и эпидуральная анестезия требуют тщательной ассептики и антисептики. Непременным условием является работа в перчатках, а при длительной (с катетером) анестезии - использование бактериальных фильтров).
Анестезию области пункции осуществляют либо с использованием за два часа до манипуляции крема ЭМЛА, либо, непосредственно перед манипуляцией, местного обезболивания.
Толстой иглой (15G) прокалывают кожу. Игла для спинномозговой анестезии (рис.1) проводится строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом (не более 15-20 градусов) в соответствии с наклоном остистых отростков. Глубина, на которую необходимо вкалывать иглу, колеблется от 4,5 до 6,0 см, в среднем 5,5 см, размеры игл для спинномозговой анестезии представлены в таблице 6.
Таблица 6 Наружный диаметры и цветовой код игл для эпидуральной и спинномозговой анестезии
Оливково-коричневый 10G; 3,4мм.
Желто-зеленый 11G;3,0 мм.
Бледно-голубой 12G;2,7 мм.
Фиолетовый 13G;2,4 мм.
Светло-зеленый 14G;2,1 мм.
Серо- голубой 15G; 1,8 мм.
Белый 16G; 1,6 мм.
Красно-фиолетовый 17G; 1,4 мм.
Розовый 18G; 1,2 мм.
Кремовый 19G; 1,1 мм.
Желтый 20G;0,9 мм.
Темно-зеленый 21G; 0,8 мм.
Черный 22G; 0,7 мм.
Темно-синий 23G; 0,6 мм.
Сиреневый 24G; 0,55 мм.
Оранжевый 25G; 0,5 мм.
Коричневый 26G; 0,45 мм.
Серый 27G; 0,4 мм.
Бирюзовый 28G; 0,36 мм.
Красный 29G; 0,33 мм.
Желтый 30G; 0,3 мм.

При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола жёлтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм, прокалывая твёрдую мозговую оболочку.
К моменту прокола твёрдой мозговой оболочки плоскость среза иглы должна быть направлена продольно волокнам оболочки. Игла должна раздвигать волокна, а не перерезать их. Истечение ликвора из павильона иглы - абсолютный признак её точной локализации в субарахноидальном пространстве.
Пункция субарахноидального пространства тонкими (25-26G) иглами представляет определенные технические трудности, связанные с высокой вероятностью изгибания иглы, вплоть до ее перелома, при прохождении через плотные оссифицированные связки или при попадании в костные образования позвоночника.
Для облегчения субарахноидальной пункции были предложены интродьюсеры (проводники), представляющие собой коротки толстые иглы размером 18-20G) с заточкой Crawford, впервые описанные J.L.Corning (1894). Позднее свои варианты интродьюсеров предложили L.S.Sise (1928), J.S.Lundy (1942). В настоящее время интродьюсеры входят в наборы для спинальной, спинально-эпидуральной, длительной спинальной анестезии, выпускаемые фирмами "Sims Portex", "Braun". При отсутствии штатного интродьюсера допускается использование игл для вливаний размером 18 - 20G и длиной 40 мм.
Интродьюсер вводится строго по средней линии в межостистом промежутке на глубину 3 - 4 см проходя кожу, подкожную клетчатку, надостистую связку и останавливается в толще межостистой связки. Затем через просвет интродьюсера иглой для спинномозговой анестезии пунктируется субарахноидальное пространство. В случае, если игла упирается в костное образование, необходимо ее удалить, изменить направление интродьюсера и повторить пункцию.
В другом варианте с использованием более длинного интродьюсера к последнему присоединяется шприц с изотоническим раствором хлорида натрия и пузырьком воздуха и пунктируется эпидуральное пространство, попадание в которое определяется методами "утраты сопротивления" и "воздушного пузырька". После этого шприц отсоединяют и через просвет интродьюсера выполняют пункцию субарахноидального пространства.
Для спинномозговой анестезии можно использовать парамедианный доступ. На уровне межостистого промежутка, отступая на 1,5-2,0 см от линии остистых отростков, вводят иглу под углом 25 градусов к сагитальной плоскости. При необходимости движение конца иглы может меняться как в краниальном, так и каудальном направлениях. Вариантом парамедианного доступа является люмбосакральный, описанный T.A.Taylor в 1940 году. Пункцию выполняют на уровне L5 -S1. Вкол иглы осуществляется на 1 см медиальнее и 1 см каудальнее точки проекции на кожу задневерхней ости гребня подвздошной кости (рис.3).

Рис. 3. Люмбосакральный доступ по Т.А. Taylor
Достоинствами парамедианного доступа является отсутствие на пути плотных связок, более чёткое ощущение прокола твёрдой мозговой оболочки и снижение риска ранения венозного plexus spinalis posterioris, наиболее крупная ветвь которого заложена в клетчатке между костной стенкой позвоночника и твёрдой мозговой оболочкой, как раз по средней линии. Главный недостаток - возможность попадания иглы в брюшную полость при отклонении от необходимой траектории движения.
Недостаточное поступление ликвора из иглы может быть обусловлено следующими причинами. Во-первых, возможно не весь срез иглы прошёл через твёрдую мозговую оболочку спинного мозга. В этом случае иглу следует продвинуть на 1-2 мм вперёд. Во-вторых, возможно, что острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов твёрдую мозговую оболочку, прошло до тела позвонка. При этом обычно ранится венозная сеть, и ликвор окрашивается кровью. В этом случае иглу оттягивают на 1-2 мм назад и выпускают 1-2 мл спинномозговой жидкости до очищения её от примесей крови. Возможно, срез иглы, находящейся в подпаутинном пространстве, прикрывается нервным корешком. В этих случаях иглу необходимо повернуть вокруг собственной оси.
При отсутствии ликвора рекомендуется прочистить иглу мандреном, попросить больного покашлять или попробовать аспирировать ликвор шприцем.
Если, несмотря на принятые меры, ликвор из павильона иглы не появился, следует либо изменить доступ и направление, либо произвести пункцию спинномозгового пространства в соседнем межпозвонковом промежутке.
Пункцию спинномозгового пространства необходимо проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга и его корешков, проявляющихся парестезиями, острой болью, мышечными подёргиваниями или резкими движениями нижних конечностей. Правильно проведённая спинальная пункция не должна сопровождаться какими-либо неприятными ощущениями для больного.
Перед удалением спинномозговой иглы в ее просвет необходимо ввести мандрен. Выполнение этого простого приема способствует уменьшению частоты возникновения постпункционного синдрома (Vilming, 1988).
Следует отметить, что в последнее время высокая и средняя спинномозговая анестезия (в смысле пункции) практически не используются из-за опасности травмы спинного мозга. Для блокады сегментов спинного мозга выше уровня Тh12 пункцию субарахноидального пространства производят на уровне ниже L1, вводят гипербарический раствор местного анестетика (Баричность - соотношение массы 1 мл раствора местного анестетика к массе 1 мл ликвора при температуре 4° С.), больного укладывают на спину и головной конец операционного стола опускают на 10 градусов. После достижения желаемого уровня анестезии больного возвращают в горизонтальное положение.
Традиционно растворы местных анестетиков для спинномозговой анестезии в зависимости от удельного веса подразделяются на гипербарические, изобарические и гипобарические (табл.6).
Таблица 6 Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии
Гипербарические растворы
Лидокаин
Концентрация 5% на 7,5% растворе глюкозы
Дозировка 60 мг (1,2 мл)
Длительность действия (ч) 0,75 - 1,5
Бупивакаин
Концентрация 0,75% на 8,25% растворе глюкозы
Дозировка 9 мг (1,2 мл)
Тетракаин
Концентрация 0,5% на 5% растворе глюкозы
Дозировка 12 мг (2,4 мл)
Длительность действия (ч) 2,0 - 3,0
Изобарические растворы
Лидокаин
Концентрация 2% водный раствор
Дозировка 60 мг (3,0 мл)
Длительность действия (ч) 1,0 - 2,0
Бупивакаин
Дозировка 15 мг (3,0 мл)
Длительность действия (ч) 2,0 - 4,0
Тетракаин
Концентрация 0,5% водный раствор
Дозировка 15 мг (3,0 мл)
Гипобарические растворы
Тетракаин
Концентрация 0,1% водный раствор
Дозировка 10 мг (10 мл)
Длительность действия (ч) 3,0 - 5,0

При введении растворов с различным удельным весом обязательно следует учитывать их гидродинамические свойства
в субарахноидальном пространстве. Так, в положении Трен-деленбурга гипобарический раствор будет распространяться каудально, а гипербарический раствор - краниально, при поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор будет распространяться краниально, гипербарический раствор - каудально (рис.4)

В последние годы всё шире применяется комбинированная спинномозговая анестезия, включающая введение наряду с местными анестетиками наркотических аналгетиков и центральных адреномиметиков. (табл.7).
Таблица 7 Дозировки наркотических аналгетиков и клофелина для спинномозговой анестезии
Морфин 1 - 2мг
Фентанил 50 - 100 мкг
Петидин 1,0 мг/кг
Клофелин 50 - 100 мкг

Наиболее рациональные их сочетания представлены в таблице 8.
Таблица 8 рациональные комбинации препарапов для спинномозговой анестезии
2 мл 5% раствор лидокаина + 50 мкг фентанила
длительность операции до 90 мин
длительность послеоперационной аналгезии 60 - 70 мин
2 мл 5% раствор лидокаина + 75 мкг клофелина
длительность операции до 120 мин
длительность послеоперационной аналгезии 4 - 5 часов
2 мл 5% раствор лидокаина + 50 мкг фентанила + 75 мкг клофелина
длительность операции до 180 мин
длительность послеоперационной аналгезии 6,0 - 6,5 часов

Особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. При этом расширяются артериолы и венулы, снижается общее периферическое сопротивление (на 5-20%), венозный возврат и сердечный выброс (на 10-30%). Снижение сердечного выброса может быть обусловлено также снижением частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда.
Обычно это имеет место при высоком уровне спинального блока (выше Th IV. Артериальное давление снижается на 15-30%. У больных с гипертонической болезнью или гиповолемией снижение артериального давления более выражено, чем у больных с нормальным артериальным давлением или нормоволемией.
Спинномозговая анестезия не оказывает клинически значимого влияния на дыхательный объём, частоту дыхания, минутную вентиляцию, парциальное давление СО 2в альвеолярном воздухе, РаСО 2и РаО 2Потребность в кислороде сокращается на 10%, продукция СО 2также уменьшается за счёт снижения активности метаболических процессов в мышцах.
В качестве анестетика целесообразно использовать бупивакаин (маркаин, анекаин) в виде 0,5% раствора. Начальная доза составляет 15-20 мг. Сенсорный блок развивается через 7-8 минут, моторный - несколько позже. Повторную дозу препарата приходится вводить, как правило, через 3-3,5 часа, она составляет 0,5-0,75 от первоначальной. За время операции, продолжающейся 7-8 часов, расходуется не более 40 мг бупивакаина.
Стабилизация гемодинамики осуществляется по общим дія спинальной анестезии правилам: инфузионная поддержка в сочетании с клиническим титрованием эфедрина.
Эмоциональный комфорт, весьма необходимый при длительных и травматичных вмешательствах, следует обеспечить мидазоламом (дормикумом) - водорастворимым бензодиазепином с коротким периодом полувыведения, обладающим прекрасным седативным, анксиолитическим, амнестическим эффектами.
Обезболивание в послеоперационном периоде.
Пациенты с катетером в субарахноидальном пространстве должны находиться только в отделении интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога.
С целью аналгезии применяются три типа препаратов: местные анестетики, наркотические аналгетики и клофелин.
Местные анестетики применяются в концентрации вдвое меньшей, нежели для операционного обезболивания. Маркаин в виде 0,25% или даже 0,125% раствора, лидокаин в виде 1% раствора. Более целесообразно применение бупивакаина, как длительно действующего и обладающего менее выраженным, чем у лидокаина, свойством создавать моторный блок, необходимость в котором в послеоперационном периоде отсутствует. Начальная доза бупивакаина - 3,0 - 4,0 мл, повторные дозы аналогичного объёма вводятся через 3,5 - 4 часа. В течение суток расходуется 50 - 60 мг анестетика, в течение двух суток - не более 110 мг. Подобные дозы практически исключают возможность развития интоксикации. При использовании 0,25% бупивакаина аналгезия полная, но возможно некоторое ограничение движений в ногах, при работе с 0,125% раствором двигательных нарушений нет. Применение растворов местных анестетиков с пониженной концентрацией в послеоперационном периоде не вызывает заметных сдвигов гемодинамики, однако доступ в вену должен быть постоянным ввиду возможности усиления симпатического блока и развития гипотензии.
Из опиоидов предпочтительно использование фентанила в дозе 50 мкг, создающего адекватную аналгезию в течение 3-5 часов. Аналгезия не сопровождается дыхательными и двигательными расстройствами. Не характерно развитие задержки мочеиспускания, тошноты и рвоты, кожного зуда, свойственных применению морфина.
Клофелин в дозе 50-75 мкг создаёт достаточную аналгезию, продолжающуюся 5-6 часов, которая не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания.
На фоне продлённой спинальной аналгезии рано восстанавливается перистальтика кишечника, начинают отходить газы. Кашель и эвакуация мокроты эффективны, что является профилактикой осложнений в бронхо-лёгочной системе. Этот вариант послеоперационного обезболивания позволяет избежать применения больших доз опиатов, обладающих известными негативными эффектами.
Представляется, что продлённая спинальная анестезия имеет некоторые преимущества перед широко распространённой продлённой эпидуральной анестезией ввиду:
– использования тонкого и мало травматичного инструмента,
– значительно меньших доз препаратов, следовательно, более низкой токсичности и стоимости,
– высокой интенсивности анестезии и аналгезии,
– редко встречающейся "мозаичности" анестезии.

Глава IV. ДЛИТЕЛЬНАЯ СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Впервые длительную спинномозговую анестезию описал лондонский хирург Н.P.Dean (1907), затем ее применяли Aburel Е. (1931), Lemman W.T. (11940), Tuochy Е. (1944), Мо-стовый М.И.(1949).
Техника анестезии заключалась во введении иглы в субарахноидальное пространство и присоединении к ней гибкой трубки для инъекции местного анестетика. Больного укладывали на операционный стол, имеющий специальную вырезку для спинномозговой иглы.
Использование такого метода анестезии ограничивали не только технические сложности (специальный операционный стол), но и высокая, до 20%, частота развития постпункционных головных болей.
В 1944 году Е.Tuochy описал технику катетеризации субарахноидального пространства с использованием мочеточникового катетера. С появлением катетеров из пластмасс интерес к длительной спинномозговой анестезии возродился. Через иглы размером 22-23G в субарахноидальное пространство вводили катетер размером 28G (Harley R.J., Lambert D.H., 1990). Однако в связи с развитием тяжелых осложнений в виде синдрома "конского хвоста" (Rigler et al., 1991) в США комитетом по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств с 1992 года использование микрокатетеров для длительной спинномозговой анестезии было запрещено. Примеру США последовали и другие страны, что привело к значительному уменьшению числа исследований по длительной спинномозговой анестезии. В дальнейшем было установлено, что не микрокатетер был причиной данного осложнения, а использовавшийся 5% гипербарический раствор лидокаина.
В настоящее время длительную спинномозговую анестезию в клинике вытесняет метод спинально-эпидуральной анестезии.
Показаниями к проведению продлённых спинальных анестезий являются оперативные вмешательства любой продолжительности и травматичности, выполняемые в зоне иннервации Th 10- S 5: на толстой кишке, мочевом пузыре, женских половых органах, промежности, аорте и подвздошных сосудах, нижних конечностях, при трансплантации почек. Необходимость качественного послеоперационного обезболивания также является показанием к этой методике региональной анестезии.
Противопоказания не отличаются от таковых при рутинной спинальной анестезии.

Техника катетеризации субарахноидального пространства

В положении сидя или на боку на уровне ниже L, в межостистую связку вводится интродьюсер. Через интродьюсер иглой Крауфорда пунктируется субарахноидальное пространство, которое верифицируется по появлению ликвора в павильоне иглы. Учитывая малый её диаметр, следует проявить некоторое терпение. Микрокатетер вводится на 3 см дистальнеє конца иглы, после чего удаляется игла и мандрен из катетера. Проксимальный конец катетера соединяется с адаптером и фильтром. Следует иметь в виду, что для свободного введения микрокатетера необходимо расположить конец иглы Крауфорда как можно ближе к дорсальной стенке дурального мешка, ибо в противном случае катетер будет упираться в вентральную стенку. Категорически запрещено извлекать уже введённый катетер через иглу ввиду опасности его срезания.
Анестезию начинают при наличии доступа в венозное русло и создании объёмной нагрузки в размере 1000,0-1500,0 мл кристаллоидов. Исключение составляет контингент пациентов с ХПН при трансплантации почек, находящихся в состоянии гипергидратации.

Двухсегментный метод
Спинальная и эпидуральная анестезия осуществляются в разных межостистых промежутках. Сначала выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства, оценивается эффект тест-дозы, затем ниже на соответствующем уровне выполняется спинномозговая анестезия.
Для обеспечения спинального компонента спинально-эпидуральной анестезии используются 2% водные растворы лидокаина, 1% гипербарические растворы лидокаина, 0,5% растворы бупивакаина, сочетание растворов лидокаина с фентанилом (100мкг) и/или клофелином (100мкг).
В случае необходимости расширения зоны анестезии эпидурально дробными дозами вводят растворы местного анестетика (5-8мл 2% раствора лидокаина). Характерно, что расширение зоны анестезии на один сегмент требует меньшей
дозы анестетика, чем при обычной эпидуральной анестезии (Э. Ю. Галлингер, 1995).
Существенной особенностью спинально-эпидуральной анестезии является уменьшение частоты развития постпункционных головных болей до 1,3% (L.E.S.Carrie, 1990). Связано это, с одной стороны, с тем, что эпидуральный катетер "шинирует" твёрдую мозговую оболочку к паутинной, с другой - введение раствора местного анестетика в эпидуральное пространство препятствует истечению ликвора из субарахноидального пространства.
Таким образом, спинально-эпидуральная анестезия позволяет получить надёжный спинальный блок, быстро начать оперативное вмешательство, продлить при необходимости анестезию, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Клиническое применение спинально-эпидуральной анестезии. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при абдоминальных операциях
Показаниями для спинально-эпидуральной анестезии в абдоминальной хирургии являются оперативные вмешательства на желудке, поджелудочной железе, желчевыводящих путях, кишечнике, при больших вентральных грыжах.
Вначале катетеризируется эпидуральное пространство на уровне Тh 7-8и катетер фиксируется лейкопластырем, затем однократно интратекально на уровне L 2-3вводится 8-12 мл 2% раствора лидокаина в сочетании со 100 мкг фентанила и 100 мкг клофелина. Через 5-7 минут развивается сенсорная блокада, достигающая уровня Тh 2-4. Операция выполняется на фоне 70-100 мг/кг ГОМКа в условиях ИВЛ (МОД-70-75 мл/ кг, FiO,»0,3). Поддержание показателей центральной гемодинамики на адекватном, стабильном уровне осуществляется инфузионно-трансфузионной терапией, приданием больному положения Тренделенбурга (10-15°), введением холинолитиков и по показаниям (брадикардия, снижение артериального давления) - адреноми.метиков (В. И. Страшнов и др., 1997).
Длительность комбинированной спинномозговой анестезии составляет 3,5-4,5 часа. В качестве препаратов для эпидуральной анестезии используют l - 2% растворы лидокаина или его сочетание с 50 мкг клофелина и 50 мкг фентанила. Возможно использование комбинации 0,25% - 0,125% раствора бупивакаина с фентанилом (50 мкг фентанила на 50мл раствора местного анестетика), вводимая постоянно шприцом-дозатором со скоростью 6-8мл/час.

Глава V. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ

Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии

1. Оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические, операции на нижних конечностях.
2. Оперативные вмешательства у больных с тяжёлой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с "полным" желудком.
3. Компонент сочетанного обезболивания.
4. Тяжёлые комбинированные скелетные травмы (множественные переломы рёбер, костей таза, нижних конечностей).
5. Послеоперационное обезболивание.
6. Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса.
7. Борьба с хроническим болевым синдромом.
Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии
1. Деформация позвоночника (кифоз, сколиоз и др.), затрудняющая пункцию эпидурального пространства.
2. Заболевания нервной системы.
3. Гиповолемия.
4. Артериальная гипотензия.
5. Не показано эпидуральное введение наркотических аналгетиков у больных в послеоперационном периоде с высоким риском развития несостоятельности анастомозов (резекция желудка по поводу рака).
Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии
1. Воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции.
2. Тяжёлый шок.
3. Нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии.
4. Сепсис и септические состояния.
5. Нарушение свёртывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы).
6. Повышенное внутричерепное давление.
7. Повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотическим аналгетикам.
Психологическая подготовка больного к эпидуральной анестезии включает обязательную доверительную беседу с пациентом перед операцией, в которой анестезиолог должен в простой и тактичной форме объяснить ему, почему именно этот метод выбран для обезболивания, как анестезия будет выполняться, какие могут возникнуть ощущения и как больной должен будет себя вести. Недостаточная информированность больного о возможностях и преимуществах эпидуральной анестезии, личный негативный опыт, отрицательное отношение людей, окружающих больного, часто приводят к настороженному отношению пациента к этому виду обезболивания. Однако, опыт показывает, что, как правило, негативное отношение к эпидуральной анестезии после доверительной беседы удаётся преодолеть, особенно у пожилых, уравновешенных больных, у лиц с высоким интеллектом, у длительно болеющих. В целом, установление доверительного контакта между анестезиологом и больным представляется крайне важным.
Медикаментозная подготовка включает назначение на ночь снотворных, антигистаминных препаратов и малых транквилизаторов. За 30 минут до транспортировки больного в операционную внутримышечно вводится дормикум в дозах 0.1 мг/кг, что создаёт хороший фон для выполнения анестезии, так как препарат обладает прекрасным анксиолитическим, амнестическим и седативным эффектами. Наркотические аналгетики (промедол) использовать не рекомендуется из-за выраженного седативного действия. Атропин, при возникновении соответствующих показаний, лучше использовать на операционном столе.
Наиболее целесообразным мы считаем выполнение пункции и катетеризации эпидурального пространства не в день операции, а накануне. В этом случае создаётся спокойная обстановка, анестезиолог не лимитирован во времени, что позволяет тщательно, без спешки выполнить все необходимые манипуляции. Дефицит времени в день операции, торопливость, ожидающие начала оперативного вмешательства хирурги и риск снижения личного "рейтинга" в глазах операционного персонала при неэффективной эпидуральной анестезии не способствуют выполнению качественного анестезиологического пособия.

Техника эпидуральной анестезии

Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.
Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.
Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.
Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога - эпидурита или менингита!).
Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).
Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства
Th 2- Th 4Грудная клетка (сердце, легкие)
Th 5- Th 7Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа
Th 7- Th 9Тощая и подвздошная кишка
Th 8- Th 10Слепая и восходящий отдел толстой кишки
Th 10- Th 12Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка
L 2- L 5Прямая кишка, промежность
Th 10- L 1Матка, почки, мочеточники
L 2- L 4Предстательная железа, мочевой пузырь
L 2- L 5Нижние конечности

Рис. 8. Схема сегментарной иннервации кожи.
Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.
Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции
С 7остистый отросток VII шейного позвонка
Th 2соединение тела и рукоятки грудины
Th 4сосок молочной железы
Th 7 - 8линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток
Th 10пупок
Тh 12XII пара ребер
L 1лонное сочленение
L 4 - 5линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости
После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном - до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.
Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.
Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).
Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм
Шейный 1,0 - 1,5
Верхнегрудной 2,5 - 3,0
Нижнегрудной 4,0 - 5,0
Поясничный 5,0 - 6,0

Идентификация эпидурального пространства

1.Признак потери сопротивления. При осторожном продвижении иглы с присоединённым наполненным физиологическим раствором или воздухом шприцем через жёлтую связку ощущается лёгкий щелчок или провал. Свободное движение поршня шприца вперёд свидетельствует о попадании иглы в эпидуральное пространство.
2. Воздушный пузырёк. В шприце с физиологическим раствором, присоединённом к пункционной игле, находится небольшой пузырёк воздуха. Во время пункции при периодическом надавливании на поршень пузырёк сжимается. При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает, т.к. раствор без сопротивления проходит через иглу.
3. Индикатор эпидурального пространства. Индикатор представляет собой отрезок стандартного внутривенного катетера длиной около 15 см. Индикатор заполняют 1 мл анестетика или изотонического раствора хлорида натрия, затем осторожно встряживают с тем, чтобы столбик жидкости превратился в капли, смешанные с пузырьками воздуха. После этого индикатор соединяется с пункционной иглой, введенной в межостистую связку, и игла проводится дальше через желтую связку в эпидуральное пространство. Попадание кончика иглы в эпидуральное пространство сопровождается резким движением пузырьков воздуха в сторону иглы. Столбик жидкости и воздуха в индикаторе начинает колебаться синхронно с сердечными сокращениями. Иногда наблюдаются колебания большей амплитуды в такт дыханию больного.
4. Признак подвешенной капли. При прохождении иглы в толще жёлтой связки на павильон иглы навешивается капля раствора местного анестетика. При попадании в эпидуральное пространство, благодаря отрицательному давлению в нём, капля втягивается в просвет иглы, особенно на вдохе.
5. Если во время пункции эпидурального пространства из иглы начинает выделяться ликвор, иглу следует оттянуть на 2-3 мм назад до прекращения выделения ликвора, что указывает на нахождение кончика иглы в эпидуральном пространстве. При катетеризации вероятность того, что катетер попадает в субарахноидальное пространство, невелика, т.к. направление движения катетера определяется скосом иглы.
У больных пожилого и старческого возраста в связи с дегенеративными изменениями в межостистых связках, образуются полости, попадание в которые иглой ощущается как потеря сопротивления, симулирующее пункцию эпидуралыюго пространства. В этом случае полезна проба с "обратным заполнением шприца": 1мл физиологического раствора и 1,0 -1,5мл воздуха быстро вводят через пункционную иглу, сразу после этого снимая палец с поршня. При правильном расположении иглы обратного поступления жидкости не будет или её количество не превышает 0,2мл. Возможно также выполнение пробной катетеризации, т.к. прохождение катетера в эпидуральное пространство характеризуется специфическими тактильными ощущениями в виде лёгкого упругого сопротивления.
Использование для идентификации эпидурального пространства различных приспособлений (индикаторы, капиллярные трубки и т.п.) широкого применения в практике не получили.
Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через её просвет вводят катетер. При выходе кончика катетера в эпидуральное пространство ощущается лёгкое сопротивление. Катетер продвигают на глубину 3-5 см (рис.9), после чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всём протяжении.
К концу катетера присоединяется специальный адаптер, или в его просвет вводится тонкая игла для соединения со шприцем. Введение растворов местных анестетиков должно осуществляться через бактериальный микрофильтр.
Для уточнения характера расположения катетера в эпидуральном пространстве используют рентгенографию, вводя в катетер водорастворимые рентгеноконтрастные препараты (урографин) в объёме 0,6-0,9мл. Рентгенограмма позволяет отчётливо проследить наружную часть катетера, место прохождения катетера через ткани, внутреннюю часть, располагающуюся в эпидуральном пространстве. В некоторых наборах для эпидуральной анестезии имеются рентгеноконтрастные катетеры, что значительно облегчает определение места нахождения катетера. При сомнении в том, что катетер расположен в эпидуральном пространстве, извлекать его следует обратно только вместе с иглой. В противном случае кончик катетера может срезаться и остаться в тканях, в том числе и в эпидуральном пространстве, что потребует оперативного его извлечения.

Рис.9. Определение длины катетера в эпидуральном пространстве.
Пример №1. Полная длина эпидуральной иглы - 11,5см. Катетер проведён через просвет иглы до тронной метки (на 15см). Длина катетера в эпидуральном пространстве: 15-11,5 = 3,5см.
1 - эппдуральный катетер. 2- пункционная игла. 3- кожа. 4- подкожная клетчатка. 5- надостистая связка, 6- остистый отросток, 7- жёлтая связка. 8 -эпндуральное пространство, 9 - наружный листок твёрдой мозговой оболочки. 10 - субарахноидальное пространство.
После катетеризации эпидурального пространства вводят "тест-дозу" местного анестетика в объёме 2,0-3,0 мл. Тщательное наблюдение за больным в течение 5 минут позволяет выявить признаки развивающегося спинального блока (см. гл. IV). При отсутствии данных за развитие спинномозговой анестезии вводят основную дозу местного анестетика.
Дозировка местных анестетиков для эпидуральной анестезии
I. Расчёт по номограмме Доза /мл/сегм./

Пример расчёта: Больной 55 лет, рост 180см.
Операция - устранение паховой грыжи. Иннервация: Th 8 - 122 - 5 дерматомов
L I - 5- 5 дерматомов
S I - 5- 5 дерматомов
Всего: 15 дерматомов
Объём анестетика (мл) = 15 х 1,1 = 16,5

II Расчёт по формуле
V на 1 сегмент = 3,113 - 0,0252 х возраст (лет)

III Расчётна массу тела
V= 15 - 17 мг/кг/час
Таблица 11 Сегментарная дозировка 2% раствора лидокаина
V= мл/сегмент х число сегментов
20 - 30 лет 1,75 - 1,6 мл/сегм
40 - 50 лет 1,50 - 1,4 мл/сегм
60 - 70 лет 1,25 - 1, 1мл/сегм
80 лет 1,0 мл/сегм

IV. Дозировка местных анестетиков у детей
Таблица 13 Дозировка тримекаина для эпидуральной анестезии у детей
Новорожденные 0,5 %; 5 - 7 мл; 10 - 15 мг/кг
Менее 1 года 1,0 %; 4 - 9 мл; 8 - 15 мг/кг
1 - 4 года 2,0%; возраст + 2 мл; 4 - 6 мг/кг
5 - 9 лет 2,0%; возраст + 1 мл; 4 - 6 мг/кг
9 - 13 лет 2,0%; до 10 мл; 4 - 6 мг/кг

Особенности применения некоторых местных анестетиков для эпидуральной анестезии

Максимальная разовая доза лидокаина без адреналина для эпидуральной анестезии составляет 400мг (4,5 мг/кг), с адреналином - 500мг (7мг/кг). Для анестезии в грудном отделе позвоночника используют 10-15мл 2% раствора лидокаина (200-300 мг). В поясничном отделе 2% раствор лидокаина используется в объёме 15-20мл (300-400мг), 1,5° о раствор лидокаина - 20-25мл (300-375мг).
Максимальная разовая доза бупивакаина составляет 150мг, а в сочетании с адреналином - 200мг. Максимальная суточная доза - 400мг. При использовании 0,75% раствора бупивакаина первое введение препарата осуществляется в объёме 10-20мл (75-150мг), повторные введения - по 3-5мл. Длительность анестезии достигает 6-9 часов. При использовании 0,25-0,5% раствора бупивакаина начало действия отмечается на 10-12 минуте, длительность анестезии достигает 4-6 часов. В послеоперационном периоде интервал между введениями должен быть не менее 3 часов.
Мепивакаин для эпидуральной анестезии используется в 1%, 1,5% и 2% растворах. Максимальная разовая доза препарата 400мг, суточная - 1000мг. Начало действия 2% раствора мепивакаина отмечается на 7-15 минуте, длительность анестезии составляет до 3-5 часов. Интервал между введениями не должен быть менее 1,5 часов.
Однократная доза незакаина - 800мг, а в сочетании с адреналином - 1000мг. Для эпидуральной анестезии в грудном отделе применяют 1,5-2,0 мл/сегм. (30-60мг), в поясничном отделе - 2,0-2,5 мл/сегм. (40-75мг) 2-3% раствора незакаина. Повторное введение препарата в дозе на 3-6мл меньшей, чем первоначальная, выполняется через 40-50 минут после первой инъекции. Общий объём раствора составляет 15-25мл (300-750мг). Длительность действия анестезии незакаином составляет 30-60 минут, а при сочетании с адреналином 60-90 минут.
Разовая доза 1% раствора этидокаина составляет 300мг (4,0мг/кг), при использовании адреналина - 450мг (5,5 мг/кг).
Обычно используемая дозировка - 0,7-1,7 мл/сегм. Повторное введение препарата выполняется через 2-3 часа после первой инъекции.
Общая характеристика местных анестетиков представлены в таблице 14.
Таблица 14 Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии
Лидокаин 2%
Макс. разовая доза (мг) 400
Сила 1,0
Токсичность 1,0
Начало (мин) 8 - 12
Длительность (часы) до 1,3
Тримекаин 2,5%
Макс. разовая доза (мг) 400
Сила 0,45
Токсичность 1,0
Начало (мин) 7 - 10
Длительность (часы) 1,0 - 1,5
Бупивакаин 0,5%
Макс. разовая доза (мг) 150
Сила 4,0
Токсичность 2,0
Начало (мин) 10 - 12
Прилокаин 2%
Макс. разовая доза (мг) 900
Сила 0,65
Токсичность 0,77
Начало (мин) 10 - 13
Длительность (часы) 2,0 - 3,0
Мепивакаин 2%
Макс. разовая доза (мг) 400
Сила 1,0
Токсичность 1,8
Начало (мин) 7 - 15
Длительность (часы) 3,0 - 5,0
Этидокаин 1%
Макс. разовая доза (мг) 300
Сила 4,0
Токсичность 5,5
Начало (мин) 10 - 12
Длительность (часы) 4,0 - 6,0
Азакаин 0,75%
Макс. разовая доза (мг) 420
Сила 3,5
Токсичность 3,6
Начало (мин) 25 - 30
Длительность (часы) 5,0 - 10,0
Незакаин 2%
Макс. разовая доза (мг) 800
Сила 0,5
Токсичность 0,3
Начало (мин) 1 - 2
Длительность (часы) 0,5 - 1,0
Ропивакаин
Макс. разовая доза (мг) 150
Сила 4,0
Токсичность 2,0
Начало (мин) 10 - 12
Длительность (часы) 3,0 - 3,5

Однако, местные анестетики не лишены недостатков. Длительность действия наиболее распространённых из них (тримекаин, лидокаин) достаточно невелика, что увеличивает нагрузку на медперсонал, а также вероятность инфицирования эпидурального пространства при частых введениях в послеоперационном периоде. Первоначальное введение больших доз препаратов, увеличение количества больных с множественными сопутствующими заболеваниями приводит к тому, что развиваются тяжёлые осложнения, преимущественно глубокая артериальная гипотензия.
Клинический опыт последних лет показал, что применение для эпидуральной аналгезии наркотических аналгетиков даёт мощный и продолжительный болеутоляющий эффект. Максимальную длительность аналгезии обеспечивает морфин (до 24 и более часов), минимальную - фентанил (до 4 часов). Эффективность послеоперационной эпидуральной аналгезии зависит от точной идентификации эпидурального пространства и подведения аналгетика к заинтересованным сегментам спинного мозга. Большое значение имеет и выбор дозы препарата (табл.15).
Таблица 15 Дозировка наркотических аналгетиков, используемых для эпидуральной аналгезии
Морфин 2мг - 0,1 мг/кг
Фентанил 100 - 200мкг
Петидин 25 - 100мг
Альфентанил 15 - 30мкг
Лофентанил 5 мкг
Метадон 4 - 6 мг
Бупренорфин 60 - 300 мкг
Буторфанол 1 - 4мг
Фенопиридин 2 мг
Налбуфин 5 мг
Омнопон 10мг
Пентазоцин 0,2 - 0,4 мг/кг
Просидел 5 - 10 мг
Промедол 20мг

У больных с хроническим болевым синдромом достаточно введения 2-Змг морфина, у больных с острой болью в послеоперационном периоде 4-5мг.
Примечательно, что осложнения, возникающие в период проведения эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками, носят дозозависимый характер. При использовании морфина в дозе 5 мг у 60% больных отмечается задержка мочеиспускания, а при использовании 7мг - у 100%.
Следует отметить, что разрешёнными фармакопеей России к эпидуральному применению являются морфин и фентанил.
Было отмечено и снижение болеутоляющей активности эпидурально введённого морфина, который на 6-7 сутки был практически не эффективен.
Подобного рода недостатков лишена эпидуральная аналгезия клофелином, который используется в дозе 100-200 мкг.
Начало действия клофелина отмечается на 5-6 минуте, достаточная аналгезия развивается через 15-30 минут. Болеутоляющий эффект клофелина длится от 3,5 до 24 часов, в среднем - 8,5 часов. Причём, длительность аналгезии и её качество оставались такими же и на 5-6 сутки введения. Хорошие результаты эпидуральной аналгезии клофелином достигнуты в 83-90% случаев.
Эпидурально введённый клофелин через 15 минут снижал систолическое артериальное давление на 10-15%, максимум снижения приходится на 60 минуту - на 15-18%. Снижаются на 6,1% среднединамическое давление, на 8,6% частота сердечных сокращений, на 8,9% общее периферическое сопротивление. Минутный объём сердца, ударный объём и сердечный индекс не меняются. Частота дыханий уменьшается на 19%,возрастают дыхательный объём на 31% и жизненная ёмкость лёгких на 50%. РаО 2возрастает на 8%, РаСО2 уменьшается на 9,5%.
Таким образом, изменения показателей гемодинамики и дыхания при эпидуральной аналгезии клофелином носят нормализующий характер и способствуют гладкому течению послеоперационного периода.

Глава VI. ЛЕЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ

Эффекты эпидуральной аналгезии не ограничиваются только выключением проводимости в спинальных корешках в результате введения местноанестезирующего препарата или наркотика. Под влиянием эпидуральной блокады в организме происходят разнообразные и сложные физиологические реакции многих органов и систем, лечебные эффекты которых значительно шире и глубже, чем обезболивающие свойства.
Использование эпидуральной аналгезии в терапии - это относительно новый подход к лечению тяжёлых заболеваний и состояний, в основе которых лежит спазм гладкой мускулатуры (бронхиолоспазм, спазм сфинктеров, артериоспазм и др.), основанный на сегментарной десимпагизации органов и систем в комплексе с другими специфическими методами воздействия на основные звенья патогенеза страдания. Блокада ноцицептивной афферентации оказывает как общее воздействие, нормализующее соотношение адренергических и холинергических систем организма, так и местное влияние в виде вазодилятации и увеличения кровотока, релаксации гладкой мускулатуры и бронходилятации, расслаблении сфинктеров и протоков желёз.
Эпидуральная аналгезия при астматическом статусе
Симпатическая блокада, вызываемая эпидуральной аналгезией у больных, находящихся в астматическом статусе, увеличивает внутрилёгочный кровоток, улучшает газообмен в лёгких, уменьшает артериальную гипоксемию. Бронходилятирующий эффект аналгезии основан на законе Кеннона-Розенблютта: "в результате денервации органа его чувствительные структуры делаются во много раз чувствительнее к своему медиатору" (Кеннон У., Розенблют А., 1951).
Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на уровне Тh З - 4. Объём вводимого местного анестетика (2% раствор лидокаина) определяется необходимостью блокады 7-8 верхнегрудных сегментов (от С 7до Тh 6 -8) из расчёта 1мл/сегм., т.е. 6-8мл. Через 30-40 минут после введения местного анестетика дыхание больных становится свободнее, уменьшается одышка, выдох делается более полным, облегчается отхождение мокроты, уменьшается сопротивление дыхательных путей, уменьшаются явления гипоксии, работа дыхание резко снижается. На фоне эпидуральной аналгезии у больных увеличиваются дыхательный объём на 50%, минутный объём дыхания на 45%, жизненная ёмкость лёгких на 126%. Увеличиваются рН и РаО 2, снижается РаСО 2. Происходит нормализация показателей гемодинамики: артериальное давление снижается на 22,5%, частота сердечных сокращений урежается на 25%, ударный объём, минутный объём сердца и сердечный индекс увеличиваются соответственно на 22,3%, 13% и 37%. Общее периферическое сопротивление снижается на 13,7%.

Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда

Выполнять катетеризацию эпидурального пространства у больных с острым инфарктом миокарда следует до начала терапии антикоагулянтами и фибринолитиками. В противном случае - абсолютно противопоказано. Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда вызывает прерывание афферентной патологической импульсации, сопровождается дилятацией артерий и артериол, уменьшением общего периферического сопротивления, давления в правом предсердии и крупных венах, работы миокарда, частоты аритмий и фибрилляций.
Показанием для применения эпидуральной аналгезии у больных с острым инфарктом миокарда является стойкий, некупирующийся наркотическими аналгетиками, болевой синдром.
Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства производят на уровне Th З - 4. В качестве препарата для аналгезии применяют 2% раствор лидокаина в дозе 0,5-1,0 мл/ сегм. Для блокады 8 сегментов (С 5-Th 5) обычно используют 5-8мл раствора местного анестетика. Длительность болеутоляющего эффекта составляет 4 - 5 часов. При сочетанном применении раствора местного анестетика с 3 - 4мг морфина длительность аналгезии возрастает до 8-12 часов.

Эпидуральная аналгезия у больных с панкреатитом

У больных с панкреатитом эпидуральная аналгезия полностью купирует болевой синдром, снимает висцеральный вазоспазм, спазм сфинктера Одди, панкреатических и желчных протоков, за счёт чего увеличивается отток панкреатического секрета и желчи, увеличивается перфузия поджелудочной железы, ускоряется нормализация амилазы крови и мочи.
Больным с панкреатитом, которым предполагается выполнение эпидуральной аналгезии, в первую очередь необходимо возместить дефицит ОЦК инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до нормализации ЦВД и гематокрита.
Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на уровне Th 7-8. Доза вводимого анестетика определяется необходимостью блокады 7-8 сегментов спинного мозга (Th 5 - 12) из расчёта 1,2-2,0 мл/сегм. Обычно используют 6-10мл 2% раствора лидокаина. Для увеличения длительности эффекта в раствор местного анестетика добавляют 50-100 мг фентанила.
Эпидуральная аналгезия корешкового болевого синдрома
Показанием для применения эпидуральной аналгезии является упорный, жестокий корешковый болевой синдром, не поддающийся обычным методам консервативного лечения.
Под местной анестезией на уровне L 1 -2пунктируется эпидуральное пространство и вводится сначала смесь, состоящая из 5-6 мл 2% раствора лидокаина или 0,5% раствора маркаина, 50-100 мкг фентанила и 100-200 мкг клофелина, а затем глюкокорортикоид. В качестве последнего используются метилпреднизолон (60-120 мг), гидрокортизон (100-150 мг)
или триамцинолон (75-50 мг). Кортикостероид перед введением разводится в 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Перед извлечением из эпидурального пространства иглу необходимо промыть во избежание образования свищей, т.к. даже следовые концентрации кортикостероидов способствуют их образованию.
Болевой синдром купируется через 15-20 минут после эпидуральной инъекции. При необходимости повторное введение вышеуказанной смеси препаратов выполняют через 24-48 часов. Обычно достаточно 1-2 инъекций.

Эпидуральная анестезия и аналгезия у больных с облитерирующим эндартериитом и ишемическими нарушениями в нижних конечностях

Эпидуральная блокада у больных с облитерирующим эндартериитом выключает патологическую импульсацию из области поражения, улучшает местный кровоток, снимает спазм артериол и гладкой мускулатуры, что приводит к разрыву порочного круга: спазм - ишемия -боль - спазм.
Показания к проведению эпидуральной анестезии и аналгезии у больных с облитерирующим эндартериитом:
1. С лечебной целью - в спастической стадии заболевания.
2. С прогностической целью - при определении показаний к выполнению симпатэктомии. В случае, если имеется положительный эффект (потепление конечности, исчезновение болей, улучшение цвета кожных покровов и др.) симпатэктомия показана, если же эпидуральная анестезия не эффективна -симпатэктомия не показана.
3. Подготовка больных к операции на сосудах нижних конечностей (эпидуральная блокада эффективно купирует тяжёлый болевой синдром, улучшает кровоток в нижних конечностях, трофические процессы, снимает психоэмоциональное напряжение, нормализует сон).
4. Анестезия во время оперативного вмешательства.
5. Послеоперационная аналгезия.
Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на уровне L1-2. В спастической стадии заболевания эпидурально вводят по 15мл 2% раствора лидокаина, причём, в первые 2-3 суток интервал введения составляет 4 часа, затем Р течение 7-10 дней через 6 часов. Для предоперационной подготовки используют эпидурально 3-7 мг морфина в суточной дозе не менее 10мг, клофелина 100-200 мкг в суточной дозе не менее 400 мкг или сочетание 4мг морфина с 50-100 мкг клофелина. Во время операции используются растворы местных анестетиков совместно с клофелином.
В послеоперационном периоде хороший обезболивающий эффект получен после введения 5-7мг морфина, 100-200 мкг клофелина или комбинации 4мг морфина и 50-100 мкг клофелина. Примечательно, что клофелин как после первого эпидурального введения, так и на 5-6 сутки непрерывного применения не изменял выраженности и длительности аналгетического эффекта. В среднем болеутоляющий эффект клофелина продолжается 5 часов.

Эпидуральная анестезия у больных сахарным диабетом

Эпидуральная анестезия, не вызывая стрессорной продукции контринсулярных гормонов, выраженного гликогенолиза и угнетения инсулинопродуцирующей функции поджелудочной железы, предупреждает избыточную катаболическую реакцию в ответ на хирургическую агрессию и сохраняет рациональные адаптационные механизмы углеводного обмена. Все выше указанное является основанием для применения эпидуральной анестезии при хирургических вмешательствах у больных сахарным диабетом.
Показанием для использования эпидуральной анестезии у этой категории больных являются длительные травматические операции на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях.
После установки на соответствующем уровне в эпидуральном пространстве катетера и проведения тест-дозы, основная доза местного анестетика вводится дробно в два этапа. На первом этапе объем 2% раствора лидокаина составляет 7-10 мл, на втором, через 10-15 минут - 5-7 мл.
Двухэтапность введения основной дозы местного анестетика позволяет своевременно восполнить ОЦК, подобрать оптимальную дозу местного анестетика и избежать артериальной гипотензии.
Поддержание анестезии в интраоперационном периоде осуществляется введением 5-7 мл 2° о раствора лидокаина с интервалом 1,0-1,5 часа. Для аналгезии в послеоперационном периоде целесообразно использовать комбинацию наркотических аналгетиков с центральными адреномиметиками.

Эпидуральная аналгезия в послеоперационном периоде

Болевой синдром поддерживается четырьмя источниками болевой импульсации - кожным, глубоким соматическим, висцеральным и гуморальным, а они, в свою очередь, вызывают рефлекторный сосудистый спазм, образуя порочный круг, ведущий в конечном итоге к общей и органной гиподинамии и развитию разного рода осложнений.
По своему механизму действия Эпидуральная аналгезия способна полностью предотвратить влияние первых Ірех компонентов, что существенно сказывается на течении послеоперационного периода. В условиях эффективной эпидуральной аналгезии полностью купируется болевой синдром, увеличивается двигательная активность больных, они могут свободно дышать и откашливать мокроту, самостоятельно себя обслуживать. Облегчается проведение дыхательной гимнастики.
Симпатолитические эффекты эпидуральной аналгезии способствуют снятию рефлекторного вазоспазма, усилению кишечной перистальтики, увеличению перфузии органов и тканей.
Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства производится в зависимости от области оперативного вмешательства. В качестве препаратов для аналгезии используют растворы местных анестетиков, наркотические аналгетики, центральные адренопозитивные препараты.
Примечательно, что предоперационное эпидуральное введение наркотических аналгетиков, вызывающих блокаду модуляции ноцицептивных импульсов в нейронах задних рогов спинного мозга, сопровождается более длительной послеоперационной аналгезией, чем при введении опиатов после операции. Так, при эпидуральном введении 4 мг морфина за 45-60 мин. до операции длительность послеоперационной анальгезии составляет 15-20 и более часов, тогда как та же доза морфина введенная непосредственно по окончанию операции вызывает обезболивание около 10-12 часов.
Эпидуральная анальгезия является наиболее физиологическим методом п/о обезболиванияпо своей эффективности значительно превосходящим рутинное введение парентеральное введение наркотических анальгетиков и обладающее нормализующим влиянием на показатели дыхания и кровообращения, уменьшающим количество послеоперационных осложнений облегчающим проведение послеоперационною периода.

Эпидуральная аналгезия для обезболивания родов

Показаниями для применения эпидуральной аналгезии служат любые роды при отсутствии противопоказаний к этому виду обезболивания, особенно роды с дискоординированными сокращениями матки, роды двойней, родоразрешение при помощи наложения акушерских щипцов, при позднем токсикозе беременных, а также при наличии тяжёлой сопутствующей эк-страгенитальной патологии (сахарный диабет, болезни печени, почек, пороки сердца, гипертоническая болезнь). Используется эпидуральная анестезия и при операции кесарева сечения.
Трансплацентарная проницаемость местных анестетиков представлена в таблице 16.
Таблица 16 Трансплацентарная проницаемость местных анестетиков
Лидокаин 0,45 - 0,7
Тримекаин 0,46 - 0,67
Бупнвакаин 0,26 - 0,45
Мепивакаин 0,7
Прилокаин 1,0 - 1,2
Этидокаин 0,14 - 0,35
Для обезболивания родов пункция и катетеризация эпидурального пространства выполняется на уровне L 3-4. Аналгезию начинают при раскрытии маточного зева на 5-6 см. В первом периоде родов вводят 10-12 мл 1% раствора лидокаина. По окончании сгибания и внутреннего поворота головки плода дополнительно вводят 10-12 мл 2% раствора лидокаина.
При операции кесарева сечения объём вводимого местного анестетика должен быть достаточен для блокады сегментов с Th5 до L5.

Эпидуральная аналгезия при хроническом болевом синдроме у онкологических больных

Для борьбы с болевым синдромом при инкурабельных онкологических заболеваниях, помимо наркотических аналгетиков, используют эпидуральную химическую денервацию.
Методика эпидуральной химической денервации.
– Катетеризация эпидурального пространства
– После введения пробной дозы местного анестетика определяют границы кожной анестезии.
– Через 30 минут после введения обычной дозы местного анестетика эпидурально вводят (медленно!) 1-2 мл 96 спирта.
Исчезновение или значительное уменьшение болей происходит на 5-7 сутки. Если болевой синдром сохраняется, инъекцию спирта повторяют. Обычно достаточно 2-3 введений спирта.

Глава VII. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛГЕЗИИ

При грамотном выполнении эпидуральная и спинномозговая анестезия являются простыми и безопасными методами обезболивания. Основной причиной развития осложнений при их проведении является низкая квалификация врача-анестезиолога, который, помимо желания овладеть этими методами, должен иметь глубокие теоретические знания по вопросам эпидуральной и спинномозговой анестезии, а также в совершенстве владеть методикой проведения реанимационных мероприятий. Практика показывает, что с накоплением опыта частота неудач и осложнений при выполнении регионарной анестезии значительно снижается.

Осложнения эпидуральной анестезии

Перфорация твёрдой мозговой оболочки встречается в 0,4 - 0,8% случаев и диагностируется по вытеканию тёплой спинномозговой жидкости из павильона иглы. Опасность этого осложнения минимальная, если оно вовремя установлено. В этом случае возможен либо отказ от выполнения эпидуральной анестезии, либо проведение длительной спинномозговой анестезии, либо выполнение пункции эпидурального пространства на сегмент выше, либо, оттянув иглу на 2-Змм назад до прекращения истечения ликвора, катетеризируют эпидуральное пространство и относятся к анестезии как к спинномозговой (тест-доза вводится в объёме 2-Змл и, если в течение 10-15 минут спинномозговая анестезия не развивается, вводят основную расчётную дозу местного анестетика). Перфорация твёрдой мозговой оболочки в любом случае диктует необходимость отказа от эпидурального применения морфина. Допустимо использование фентанила в дозе не более 50 мкг.
Осложнения со стороны катетера. Оптимальная глубина проведения катетера при катетеризации эпидурального пространства составляет 3-5 см. При глубокой катетеризации возрастает вероятность смещения катетера в переднебоковые отделы эпидурального пространства, выход его через межпозвоночные отверстия за пределы эпидурального пространства, повреждение венозных сплетений. Во многих случаях это определяет развитие мозаичности, неадекватности анестезии, односторонность обезболивания. Глубокая катетеризация эпидурального пространства чревата опасностью перегиба и узлообразования катетера. При проведении катетера на расстояние менее 2 см возможен выход его из эпидурального пространства, особенно, при изменении положения тела больного.
Артериальная гипотензия. Снижение артериального давления более чем на 30% от исходного расценивается как осложнение, которое встречается у 9% больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии. Артериальная гипотензия чаще возникает у больных со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (больные в преклонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией).
Непосредственными причинами гипотонии являются:
– Введение относительно большой дозы местного анестетика, блокирующего более 10 сегментов спинного мозга.
– Введение раствора местного анестетика на фоне не замеченной перфорации твёрдой мозговой оболочки и проникновение анестетика в субарахноидальное пространство.
В результате широкой симпатической блокады снижается тонус сосудов и общее периферическое сопротивление, увеличивается ёмкость сосудистого русла, что ведёт к развитию тяжёлой гипотензии.
Субарахноидальное попадание местного анестетика в дозе значительно превышающей используемую для спинномозговой анестезии, приводит к развитию в течение 2-5 минут тяжёлой гипотензии, резко выраженному "ладьевидному животу", диафрагмальному дыханию с последующим апноэ, потерей сознания, параличу нижних конечностей. Такое состояние называется тотальный спинальный блок.
Сущность изменений, происходящих в организме больного при развитии тотального спинного блока, объясняется тем, что анестетик, распространяясь в краниальном направлении, последовательно блокирует корешки спинномозговых нервов, в составе которых проходят преганглионарные симпатические волокна и волокна, иннервирующие межрёберную дыхательную мускулатуру. В результате развивается гипогензия, выраженность которой зависит от степени вазодилятации. При достижении анестетиком уровня Тh 1выключается иннервация всех межрёберных мышщ и дыхание поддерживается одной диафрагмой. Выключается также симпатическая иннервация сердца, что приводит к брадикардии, снижению сократимости миокарда и сердечного выброса.
Профилактические мероприятия по борьбе с отрицательными проявлениями эпидуральной анестезии заключаются в тщательном отборе больных, точной дозировке местных анестетиков (блокада не более 10 сегментов), проведении инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции в пред- и интраоперационном периодах. С позиций патогенеза гипотензии, являющейся следствием десимпатизации сердца и обширных сосудистых регионов брюшной полости и нижних конечностей, наиболее целесообразно использовать смешанный адреномиметик эфедрин, который ликвидирует дефицит венозного возврата, устраняет брадикардию и оказывает положительное инотропное влияние.
Значительно менее эффективен при развитии артериальной гипотензи "чистый" ?-адреномиметик мезатон, который не увеличивает ни венозного возврата, ни ударного объёма и, кроме того, способствует развитию брадикардии.
В критических ситуациях препаратом выбора является адреналин, который способен восстановить кровообращение даже при остановке сердечной деятельности.
Использование вазопрессоров обеспечивает анестезиологу время для первичного диагноза, позволяет начать массивную инфузионную терапию, а в случае развития тотального спинного блока - ИВЛ. Если лечебные мероприятия начаты своевременно, то прогноз, как правило, благоприятен.
Специфическим осложнением проведения эпидуральной анестезии в родах является развитие синдрома Бернара-Горнера, который проявляется миозом, сужением глазной щели, энофтальмом, а также нарушением слезоотделения, анизокорией, инъекцией сосудов склер, гиперемией кожи, потоотделением с одновременной анестезией отдельных участков кожи верхних конечностей и двигательными нарушениями в них на стороне блокады. Это осложнение связано с широким распространением анестетика по уменьшенному в объёме эпидуральному пространству и блокадой симпатической иннервации зоны шейных сегментов. Уменьшение объёма эпидурального пространства обусловлено сдавливанием маткой сосудов нижней полой вены, расширением венозных сплетений эпидурального пространства, препятствующих оттоку анестетика через межпозвоночные отверстия, использованием окситоцина для усиления схваток.
В положении на спине у беременных может развиться синдром аортокавальной компрессии, при котором нарушается венозный возврат к сердцу. Синергизм синдрома нижней полой вены и эпидуральной анестезии приводит к тяжёлым гемодинамическим нарушениям, в связи с чем, в период родоразрешения рекомендуется роженицу повернуть на левый бок или подложить под правую ягодицу валик.
Во время пункции возможно повреждение иглой вен эпидурального пространства, что может привести к кровоизлиянию и развитию гематомы. Хотя кровь, как правило, свободно покидает эпидуральное пространство через межпозвоночные отверстия, существует опасность сдавливания гематомой спинного мозга с тяжёлыми неврологическими последствиями в виде стойких параличей и парезов.
Аллергические реакции на местноанестезирующие средства встречаются относительно редко и в основном носят характер кожных высыпаний (крапивница, волдыри). Преимущественно эти реакции возникают после введения анестетиков эфирного типа. Редкие аллергические реакции, возникающие в ответ на введение амидных анестетиков, связаны чаще всего не с самим анестетиком, а со стабилизатором, находящимся в растворе (метабисульфит натрия), концентрация которого может достигать до 2 мг/мл (Дж. Леви, 1990).
Больным, имеющим в анамнезе аллергические реакции на местные анестетики или больным с полиаллергией, рекомендуется выполнение кожных тестов для определения лекарственных средств, которые являются для них безопасными.
Тест проводится по истечению месяца после аллергической реакции. Больной не должен принимать антигистаминные и симпатомиметические средства, метилксантины, средства от кашля и простуды. Местные анестетики разводят непосредственно перед использованием в изотоническом растворе хлористого натрия. Кожу предплечья обрабатывают спиртом и с помощью шариковой ручки или фломастера наносят клеточки размером 2,5x2,5см.
Лекарственные средства вводят внутрикожно в центр квадрата до появления волдыря размером 1-2мм (0,01-0,02мл раствора). При отрицательных результатах готовят и вводят растворы местных анестетиков, имеющих в 10 раз большую концентрацию (табл.17).
Таблица 17 Дозы местноанестезирующнх средств, вводимых при кожных тестах
Внутрикожный 0,02 мл 1:100
Подкожный 0,1 мл 1:100
Подкожный 0,1 мл 1:10
Подкожный 0,1 мл не разведенный
Подкожный 0,5 мл не разведенный
Подкожный 1,0 мл не разведенный

Реакция считается положительной при появлении в течение первых 10 минут инфильтрата диаметром не менее 7мм и существование его не менее 30 минут, при возникновении и сохранении в течение 30 минут очагов гиперемии кожи, при генерализованных кожных реакциях (кожный зуд).
Наиболее грозным осложнением эпидуральной аналгезии опиатами является депрессия дыхания (до 0,4% случаев). Она может развиться впервые 30-60 минут (ранняя депрессия) и спустя 6-48 часов (отсроченная депрессия). Большинство авторов отмечают, что самый опасный период это 6-12 часов после эпидуральной микроинъекции.
Причиной развития дыхательной депрессии является незамеченная перфорация твёрдой мозговой оболочки во время пункции эпидурального пространства, эпидуральное введение завышенных доз опиатов, применение опиатов на фоне эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками.
Механизм развития дыхательной депрессии заключается в том, что эпидурально введенный наркотический аналгетик проникает в задние отделы субарахноидального пространства, с током ликвора поднимается в ростральном направлении и связывается с опиатными рецепторами в области дыхательного центра.
Клинически депрессия дыхания проявляется состоянием сомнолентности больного, наличием точечных "морфиновых" зрачков и постепенным урежением дыхания до 4-6 в минуту, вплоть до апноэ.
Угнетение дыхания, вызванное эпидурально введенным морфином, устраняется инфузией налоксона в дозе 5 мкг/кг.ч, причем ослабление аналгезии наступает только при увеличении дозы налоксона до 10 мкг/кг.ч. Примечательно, что на-локсон в дозе 5-10 мкг/кг.ч не только устраняет нарушения дыхания, но и значительно снижает глубину аналгезии при эпидуральном введенном фентаниле.
Острое нарушение дыхания купируется болюсным введением 0,4 мг налоксона. При необходимости 0,4 мг налоксона вводят повторно через 2-3 минуты. В крайнем случае после кратковременной масочной вентиляции больного интубируют и переводят на ИВЛ.
При проведении эпидуральной аналгезии опиатами целесообразно соблюдать следующие правила:
1. При подозрении на повреждение твёрдой мозговой оболочки от введения морфина следует отказаться. При необходимости можно использовать 25-50 мкг фентанила.
2. Не следует предпринимать попыток к усилению эпидуральной аналгезии опиатами путём парентерального введения наркотических аналгетиков.
3. Не превышать расчётные дозы эпидурально вводимых наркотических аналгетиков.
К числу "малых" осложнений эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками относятся кожный зуд (до 8% случаев), тошнота и рвота (до 12% случаев).
Кожный зуд может ограничиваться зоной сегментарной аналгезии, однако, чаще он отмечается на лице, шее, туловище, иногда бывает генерализованным. Частота зуда резко возрастает при использовании морфина в дозе 5мг и более. Продолжительность и интенсивность кожного зуда варьируется от нескольких десятков минут до многих часов.
Тошнота и рвота, как правило, возникают после появления кожного зуда, причём тошнота отмечается через 4, а рвота - через 6 часов после эпидуральной микроинъекции.
Кожный зуд, тошнота и рвота специального лечения не требуют.
Транзиторное расстройство мочеиспускания при эпидуральной аналгезии морфином в дозе 5мг и более отмечаются у 60% больных, однако, это не является сложной проблемой, так как в отделениях реанимации и интенсивной терапии большинству больных с тяжёлой патологией для учёта диуреза выполняется катетеризация мочевого пузыря.
Частота проявлений общетоксического действия препаратов, используемых для регионарного обезболивания, составляет 1-5% и связана либо с передозировкой местного анестетика, либо с его внутрисосудистым введением при случайной катетеризации вен эпидурального пространства. Особенно опасно внутрисосудистое введение бупивакаина, вызывающего остановку сердца, резистентную к терапии.

Клинические проявления токсичности местных анестетиков.

Лёгкая степень тяжести. Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, онемение вокруг рта. Отмечается спутанность сознания, расширение зрачков, тошнота, гипертензия, тахикардия, угнетение дыхания.
Средняя степень тяжести. У больного возникают подёргивания мышц лица, гримасы, затем развиваются генерализованные тонико-клонические судороги, рвота, тахикардия снижение артериального давления до 60-80 мм рт.ст., нарушение дыхания (до апноэ).
Тяжёлая степень. Сознание больного утрачено до комы мидриаз, остановка дыхания, глубокая гипотензия, синусовая брадикардия, нарушение проводимости миокарда, развитие желудочковых экстрасистол с последующей остановкой сердечной деятельности.
Лечение токсических проявлений местных анестетиков заключается в первую очередь в использовании противосудорожных препаратов (барбитураты), осуществлении интубации трахеи и проведении ИВЛ при FiO2=l,0, массивной инфузии кровезаменителей, введении гормонов (преднизолоц до 30 мг/кг). При развитии брадикардии используется атропин (0,5 - 1,0 - 1,5 мг). В случае остановки сердечной деятельности проводятся реанимационные мероприятия. Следует помнить, что при остановке сердечной деятельности, вызванной токсическими проявлениями бупивакаина, сердечно-лёгочно-церебральная реанимация должна проводиться не менее 60 минут.
Не рекомендуется оставлять катетер у больного более 4-7 суток, так как пропорционально увеличению этого срока возрастает опасность инфицирования эпидурального пространства.
Одним из наиболее грозных осложнений эпидуральной и спинномозговой анестезии является развитие гнойного эпидурита. Первые признаки этого осложнения возникают на 3-7 сутки после начала анестезии и проявляются слабостью, головной болью, гипертермией, болями в области местонахождения катетера или пункции при движениях, при поколачивании по остистым отросткам, при введении местного анестетика или наркотика. В более поздний период боли носят разлитой характер, и отмечается появление кожной гипертезии. По мере прогрессирования процесса кожная чувствительность уменьшается, в связи со сдавливанием корешков снижаются рефлексы, иногда возникает симптом Кернига. В некоторых случаях отмечается развитие парапареза со снижением чувствительности и нарушением функций тазовых органов.
При подозрении на возникновение гнойного эпидурита катетер необходимо удалить и произвести его микробиологическое исследование. Диагноз и локализация эпидурита уточняется эпидуральной пункцией, для чего используется методика трёх игл (В.И. Костюнин, 1977). Одна игла вкалывается в место предыдущего вкола, вторая - выше на один позвонок, третья ниже на позвонок. Введение игл должно быть очень осторожным, шаг иглы не более 1,5-2,0 мм. Для идентификации эпидурального пространства следует использовать шприц, наполненный воздухом (изотонический раствор хлорида натрия, расширяя эпидуральное пространство, разрушает воспалительный барьер, который, как правило, ограничивает распространение гнойного процесса). Наличие густого гноя указывает на развитие эпидурального абсцесса, мутноватой жидкости - гнойного эпидурита.
После эвакуации отделяемого в эпидуральное пространство вводятся антибиотики группы аминогликозидов (1г канамицина или 80мг гентамицина или 3 мг/кг нетилмицина). Введение антибиотиков повторяют 2-3 раза через 2-3 дня. Помимо этого, проводится курс массивной антибактериальной терапии, включающий назначение цефалоспоринов II - III поколения в сочетании с аминогликозидами 2-3 поколения, в максимальных дозах.
В начальный период заболевания такие больные должны быть осмотрены нейрохирургом, поскольку оптимальным сроком для оперативного вмешательства является период локальной болезненности и корешковых болей до развития симптомов спинальной дисфункции (И.М.Иргер, 1988).

Осложнения спинномозговой анестезии

Гипотензия является неотъемлемым компонентом течения спинномозговой анестезии. Степень его выраженности определяется уровнем анестезии и выполнением соответствующих профилактических мероприятий. Проведение предоперационной инфузионной "подпорки" (М.Добсон, 1989), интраоперационной инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции, использование эфедрина, медленное введение анестетика в субарахноидальное пространство исключают развитие тяжёлых гемодинамических нарушений.
В случае развития тяжелой гипотензии и отсутствии возможности значительно увеличить темп и объем инфузионной терапии показано внутривенное струйное введение 3,0-3,5 мл/ кг массы тела больного 7,5% раствора хлорида натрия в течение 3-5 минут. Быстрое повышение уровня натрия в плазме создает высокий трансмембранный градиент и, мобилизируя жидкость из интерстициального пространства, увеличивает внутрисосудистый объем, эффективно коррегируя гипотензию.
Если профилактические меры не предпринимались, то в 80% случаев при спинномозговой анестезии внезапно развивается глубокая гипотензия, требующая коррекции путём немедленного введения коллоидных растворов и адреномиметических средств.
При использовании для спинномозговой анестезии наркотических аналгетиков возможно развитие угнетения дыхания. Дыхательно-депрессивный эффект морфина пропорционален его введённой дозе и резко выражен после интратекальной инъекции более 1-2мг.
Для профилактики дыхательной депрессии следует строго соблюдать дозировку наркотических аналгетиков, помещать больного в полусидячее положение. В качестве антагониста морфина используется налоксон (0,4 мг), который устраняет нежелательные эффекты опиатов. По показаниям больного переводят на ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания.
Одним из основных факторов, обусловливающих развитие неврологических осложнений при спинномозговой анестезии, является травма спинного мозга или его корешков во время пункции. Травмирование иглой корешка спинного мозга сопровождается появлением резких болей по ходу нервных стволов в виде "прострелов" в нижние конечности, что должно всегда настораживать, так как это может привести к серьёзным неврологическим последствиям типа радикулита с парестезиями, остаточными параличами или синдрома "конского хвоста".
Межостистый лигаментоз проявляется сильными болями в спине (не только в области пункции, но и на протяжении всего позвоночного столба). Развитие этого осложнения связано с травматическими манипуляциями, повторными пункциями, асептическим воспалением. Как правило, боли в спине специального лечения не требуют и самостоятельно исчезают к 5-7 дню. При стойком болевом синдроме эффективно применение дарсанвализации места пункции или электрофореза магния.
Во избежание подобных осложнений следует строго соблюдать максимальную осторожность и анатомичность при пункции субарахноидального пространства.
Головная боль после спинномозговой анестезии встречается от 1,5% до 14% случаев. Патофизиологической основой головной боли принято считать грубый прокол твёрдой мозговой оболочки и связанную с ним ликворею (С.С.Юдин,1925, Б.А.Петров, P.C.Lund, 1969). Причинами головной боли в постпункционном периоде могут быть понижение ликворного давления и раздражение мозговых оболочек.
Постпункционная головная боль в три раза чаще встречается у больных, страдающих головныи болями до спинномозговой анестезии. Частота цефалгий заметно возрастает у женщин в возрасте от 18 до 30 лет, особенно имеющих низкий индекс массы тела (отношение вес/рост), эндокринные заболевания. В случае направления среза иглы перпендикулярно продольным волокнам твердой мозговой оболочки частота постпункционных головных болей достигает 16,1%, тогда как при направлении среза иглы в продольном направлении относительно волокон твердой мозговой оболочки только в 0,24% (Morris M.C. et al, 1989). При выполнении пункций иглами калибра 22G и более головная боль возникает в 10-15%. В развитии цефалгий имеет значение и используемый анестетик: лидокаин » бупивакаин » тетракаин (Naulty J.S. et al, 1985). Наш опыт показывает, что использование комбинаций местных анестетиков с наркотическими аналге-тиками и клофелином частота головных болей и их интенсивность значительно снижаются.
Для профилактики постпункционной головной боли следует использовать пункционные иглы небольшого диаметра (25 G и менее), типа "pencil point". После введения местного анестетика игла извлекается на 0,5-0,6 см до прекращения поступления ликвора из павильона и эпидурально вводится 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия (изотонический раствор хлорида натрия коррегирует отрицательное давление в эпидуральном пространстве и тем самым препятствует истечению спинномозговой жидкости).
Головные боли могут возникнуть на 2-3 сутки после операционного периода и длиться не более 1-2 дней. Обычно они хорошо купируются обильным питьём. В случае стойких головных болей, усиливающихся в вертикальном положении, помимо обильного питья, назначается инфузионная терапия в объёме 1,5-2,0 л в сутки, аналгетики, спазмолитики, витамины группы В, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 20% раствора кофеина, 25% раствора сернокислой магнезии, 20% раствора пирацетама.
Хороший эффект показан при внутривенном введении 500-1000 мг кофеина в 1000 мл раствора Рингера, приводящий в 80% случаев к уменьшению интенсивности головных болей (Cammann W.R. et al, 1990).
При тяжелых цефалгиях, не поддающихся консервативным методам лечения, с целью уменьшения ликвореи показано эпидуральное введение "пломбировочных" растворов, в качестве которых используется аутокровь. Иглой Туохи пунктируется эпидуральное пространство на уровне предшествующей люмбальной пункции и эпидурально вводится 15-20 мл аутокрови (Gormley J.B., 1960). Эффективность " пломбировки" аутокровью достигает 90% (Choi A. et al, 1996).
При стойких головных болях хороший эффект получен от применения физиотерапевтических процедур: эндоназального электрофореза глютаминовой кислоты, электрофореза магния в область шейного отдела позвоночника, применение синусоидального модулированного тока на область шейных симпатических узлов (Л.А.Рыбаков, 1996).
Ведущим в профилактике головной боли в постпункционном периоде является использование для спинномозговой анестезии игл наименьшего диаметра (22-28G) и недопущение излишнего истечения ликвора из иглы.
Примечательно, что при парамедианном доступе пункциопные отверстия в твёрдой мозговой оболочке и паутинной оболочке не совпадают, что препятствует ликвореи.
Иногда, головная боль, носящая характер цефалгии, сопровождается нарушениями зрения и слуха. Это связано с тем, что при снижении давления ликвора несколько смещается мозжечок и мост мозга, что обусловливает натяжение отводящего нерва, который фиксирован в каменистой части височной кости. Парез отводящего нерва приводит к развитию сходящегося косоглазия и диплопии.
После спинномозговой анестезии возможно развитие глухоты, сопровождающейся вестибулярными расстройствами, в том числе и односторонней. Это объясняется снижением ликворного давления и соответственно, снижением давления во внутреннем ухе.
Методом лечения этих осложнений является "пломбирование" аутокровью эпидурального пространства и инфузионная терапия.
Асептический менингит проявляется гипертермией, головной болью, ригидностью шейных мышц, фотофобией. Симптомы асептического менингита возникают в течение 24 часов после спинномозговой анестезии и сохраняются не более недели.
Синдром "конского хвоста". В 90% случаев развитию этого осложнения предшествует возникновение парестезии во время спинномозговой пункции. Клинически синдром проявляется потерей чувствительности в области промежности, различной степенью пареза нижних конечностей, недержанием мочи и кала. Синдром возникает по окончании действия анестезии и постепенно регрессирует за период от нескольких недель до нескольких месяцев.
Адгезивный арахноидит более серьёзное осложнение спинномозговой анестезии, которое развивается постепенно, через несколько недель после анестезии. Отмечается слабость, потеря чувствительности в нижних конечностях и, в конечном итоге, развивается полная параплегия.
Неврологические нарушения обычно проходят в течение нескольких дней, но если симптомы сохраняются 6-12 месяцев, то полное восстановление функций нервной системы представляются сомнительными.
К достаточно редким осложнениям спинномозговой анестезии относят выпадение волос, нарушение зрения с развитием скотомы, внезапная отсроченная остановка сердечной деятельности.

Техника выполнения анестезии похожа на выполнение спинномозговой анестезии, но необходимо произвести пункцию так, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку. Используется специальная игла Туохи, позволяющая легко провести по ней катетер в эпидуральную клетчатку.

После анестезии кожи подкожной клетчатки иглой с мандреном прокалывают надоститую и межостистую связки, т.е. на глубину около 5 см. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют шпиц с 0,9%раствором хлорида натрия. Наполнять шприц раствором анестетика нельзя, поскольку при ошибочной пункции твердой мозговой оболочки можно случайно ввести в субарахноидальное пространство недопустимо большую дозу анестетика.

Признак «потери сопротивления». При прохождении иглы через желтую связку надавливание на поршень шприца вызывает ощущение пружинящего сопротивления, при попадании кончика иглы в эпидуральную клетчатку возникает ощущение «провала», поршень свободно идет вперед.

Воздушный пузырек . В шприце с физиологическим раствором, присоединенным к пункционной игле находится небольшой пузырек воздуха. Во время прохождения связок при надавливании на поршень пузырек сжимается. Поршень оказывает пружинящее сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство пузырек сразу перестает сжиматься, пружинящее сопротивление пропадает.

Признак подвешенной капли . На павильон иглы подвешивается капля физиологического раствора. При попадании конца иглы в эпидуральную клетчатку на вдохе капля втягивается в иглу. Аналогично можно поступить, присоединив к игле тонкую прозрачную трубку (венозный катетер) со столбиком жидкости.

Сразу после идентификации эпидурального пространства продвижение иглы необходимо прекратить и убедившись в отсутствии поступления по игле крови и ликвора, вводить анестетик. Поступление по игле крови говорит о ранении венозного сплетения. В этом случае необходимо повторить пункцию на 1 позвонок выше или ниже. Поступление по игле ликвора говорит о пункции субарахноидального пространства. В этом случае, по мнению одних авторов возможно (и в большинстве случаев рационально) выполнение спинномозговой анестезии. Другие специалисты считают, что можно вытянуть иглу на несколько миллиметров до прекращения поступления ликвора и дальше следует производить катетеризацию эпидурального пространства. Вероятность попадания катетера и вводимого анестетика в прокол твердой мозговой оболочки, по их мнению крайне мала

По уровню пункции различают:

высокую эпидуральную анестезию (в грудном отделе): уровень пункции между Th2 и Th3 дает анестезию грудной клетки; между Th7 и Th8 - верхней половины живота; между Th10 и Th11 - нижней половины живота;

среднюю эпидуральную анестезию (верхнепоясничный отдел): пункция между L1 и L2 дает анестезию нижней половины брюшной полости;

нижнюю эпидуральную анестезию (нижнепоясничный отдел): введение анестетика между L3 и L4 дает анестезию промежности и нижних конечностей.

После идентификации попадания иглы Туохи в эпидуральное пространство по ней вводят пластиковый катетер, который продвигают на 3-5 см в краниальном направлении, после чего иглу осторожно удаляют. Во многие фирменные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии входят катетеры с рентгенконтрастной меткой на конце, которая позволяет при необходимости контролировать положение катетера. Катетер фиксируют к коже вдоль позвоночника лейкопластырем, а его конец его выводят на область надплечья. К концу катаетера присоединяется адаптор. Введение медикаментов в катетер производят только через бактериальный фильтр.

После катетеризации вводят тест-дозу местного анестетика (2-3 мл) с целью исключить вероятность попадания катетера в субарахноидальное пространство. Если через 3 минуты не развивается спинальный блок, вводят основную дозу препарата (см. таблицу 2) в 15-20 мл раствора, при выполнении нескольких пункций для получения большей зоны анестезии, общее количество раствора не должно превышать 20-30 мл. При добавлении к растворам анестетиков адреналина (1:2000) за счет замедления адсорбции продолжительность их действия увеличивается в 1,5-2 раза, а максимальная доза может быть увеличена на 20-25%.

Таблица 2.

Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Катетер может находиться в эпидуральном пространстве 3-5 дней. Особенно ценным метод оказывается при больших операциях на брюшной полости, поскольку способствует быстрому разрешению пареза кишечника.

В последние годы для эпидуральной анестезии стали использовать наркотические анальгетики (Фнетанил 100-200 мкг, реже - морфин до 2 мг/кг). Было выяснено, что они быстро диффундируют в субарахноидальное пространство и взаимодействуют с опиатными рецепторами спинного мозга. Наркотические анальгетики могут комбинироваться с местными анестетиками или применяться самостоятельно. Перспективно использование для эпидуральной анестезии клофелина (100-200 мкг на введение). Анальгетический эффект длится в среднем 8,5 часов.

Любому анестезиологу давно и много известно об эпидуральной анестезии-анальгезии. Начиналось все с многоразовой длинной эпидуральной иглы без пальцевых упоров, стеклянного шприца и однократно вводимой, довольно большой дозы лидокаина. С тех пор многое изменилось. Появился шприц «потери сопротивления», эпидуральный катетер, плоский эпидуральный фильтр, коннекторы катетера различных конструкций. Появилось главное: возможность выполнения продленной эпидуральной блокады.

В каких же ситуациях мы чаще всего используем продленную эпидуральную анестезию?

1. Обезболивание нормально протекающих родов. Сюда же отнесем и анестезию на операцию кесарева сечения.
2. Анестезия травматологических и ортопедических операций на нижних конечностях и тазу.
3. В составе комбинированной анестезии при гинекологических и урологических операциях на органах малого таза.
4. В составе комбинированной анестезии при операциях на органах брюшной полости.
5. В составе комбинированной анестезии при операциях на органах грудной полости.

Да, все это не новость. Все это любой анестезиолог делает рутинно, изо дня в день. Казалось бы, о чем еще говорить? А вот о чем: о второй части названия нашей специальности-реаниматолог. Да-да! Считаю, что и в работе палат интенсивной терапии, без эпидуральной анестезии, в современных условиях, никуда.

Итак, в каких ситуациях продленная эпидуральная анестезия может помочь реаниматологу:

1. Консервативная терапия острого панкреатита тяжелого течения и панкреонекроза. Первая жалоба такого пациента: упорный абдоминальный болевой синдром. Чем его обезболить? НПВС?- нельзя! Слизистая желудка у пациентов этой категории уже «скомпрометирована», и осложнения в виде эрозивного гастрита или острой язвы желудка никому не нужны. Наркотические анальгетики?-тоже не лучший выбор! Все опиаты в той или иной степени вызывают спазм сфинктера Одди, нарушается отток желчи, панкреатит грозит перейти в холецистопанкреатит, холестатический гепатит, механическую желтуху. Остается практически единственный и правильный выбор-продленная эпидуральная блокада! Вторая жалоба такого пациента: вздутие живота. Парез кишечника практически всегда сопровождает панкреатит. Возникает так называемое «третье пространство», идет сброс электролитов и жидкости в просвет кишечника, следующая за этим гемоконцентрация ведет к ухудшению реологических свойств крови. Нарушается кровоснабжение всех органов и тканей, а воспаленной отечной поджелудочной железы в особенности. Выбор препаратов для лечения пареза кишечника сейчас довольно ограничен. Остается-продленная эпидуральная анестезия. Основной патогенетический механизм развития острого панкреатита- спазм протоков поджелудочной железы, нарушение оттока панкреатических ферментов. Наряду со спазмолитиками в борьбе с этим поможет и эпидуральная блокада. Таким образом, продленная эпидуральная блокада размыкает порочный круг спазм-боль-парез, и оказывает в большей степени патогенетическое действие, нежели симптоматическое. Пункция эпидурального пространства при лечении острого панкреатита-панкреонекроза выполняется на уровне Th7-Th8. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-20мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-6-8мл, ропивакаин 0.5%-8-10мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-6-8-10мл/час). Оценка эффективности эпидуральной блокады проводится по клиническим признакам: отсутствие или значительное уменьшение интенсивности болевого абдоминального синдрома, уменьшение вздутия живота, появление и улучшение перистальтики кишечника, отхождение газов. Так же улучшаются и лабораторные показатели: снижается лейкоцитоз крови, амилаза крови, диастаза мочи. На УЗИ-картине видно уменьшение отека поджелудочной железы, отсутствие или уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости, сальниковой сумке. Объясню почему: улучшается отток панкреатического секрета, стихает воспалительный процесс, уменьшается экссудация и отек.
2. Лечение астматического статуса. До сих пор идут споры об эффективности и целесообразности эпидуральной блокады в этой ситуации. Многих смущает выполнение процедуры у пациента, находящего в столь тяжелом состоянии. Но представьте себе картину: пациент сидит с фиксированным плечевым поясом, резкий цианоз, экспираторная одышка до 40 в минуту, мокрота не отходит, «немое легкое», глюкокортикостероиды и эуфиллин введены, эффекта нет. Что делать? ИВЛ? В таких условиях ИВЛ окажется не столь эффективной (мелкие бронхи спазмированы и забиты мокротой, альвеолярный обмен невозможен). И здесь самое время начать мыслить не-стандартно! Есть мнение, что денервированный орган становится более чувствителен к гуморальной (медиаторной, гормональной) регуляции. Таким образом, эффективность гормональной терапии в таком органе возрастает. Как денервировать легкое? Правильно! Эпидуральная блокада на верхнегрудном уровне! Вторая точка приложения ее- сосуды. Уходит спазм легочных сосудов, улучшается газообмен на альвеолярной мембране, улучшается оксигенация тканей. И наконец, третья точка приложения эпидуральной блокады-бронхи. Спазм мелких бронхов также уменьшается, начинает отходить мокрота, улучшается альвеолярный газообмен. Пункция эпидурального пространства при лечении астматического статуса выполняется на уровне Th4-Th5. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-10мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-3-5мл, ропивакаин 0.5%-4-6мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-4-6-8мл/час).
3. Лечение облитерирующего артериита сосудов нижних конечностей. В этой ситуации все очевидно- обращаем побочный эффект в основной! А именно, медикаментозная десимпатизация. Простой аналог симпатэктомии. При выполнении эпидуральной блокады развиается выраженная периферическая вазоплегия, в следствие прекращения симпатической иннервации стенки сосудов. Улучшается периферический кровоток. Уменьшается ишемия дистальных отделов конечностей. Также, купируется болевой синдром, при его наличии. К сожалению, в этой ситуации, эпидуральная анестезия может рассматриваться лишь как средство временной симптоматической терапии и не ведет к выздоровлению пациента. Пункция эпидурального пространства при лечении облитерирующего артериита сосудов нижних конечностей выполняется на уровне L3-L4. Катетер заводится краниально на 3-4см. Вводится тест-доза лидокаин 2%-20мг. После этого возможно введение болюса (лидокаин 2%-6-8мл, ропивакаин 0.5%-8-10мл). В дальнейшем блокада поддерживается непрерывной инфузией низкоконцентрированного анестетика (чаще ропивакаин 0.2%-6-8-10мл/час). Оценка эффективности эпидуральной блокады проводится по клиническим признакам: купирование болевого синдрома, уменьшение признаков ишемии конечности(потепление кожи, исчезновение бледности и цианоза). Непрерывную инфузию у такого пациента целесообразно проводить с использованием одноразовых эластомерных инфузионных помп, что не нарушая мобильности пациента, позволяет сохранить стабильную скорость инфузии и соблюсти асептику.

В заключение статьи процедура выполнения эпидуральной блокады и некоторые особенности современных наборов для процедуры представлены ниже на фотографиях.

Особенностью иглы Туохи в наборе «Минипак» марки Portex является возможность установки широких пальцевых упоров с углублениями в удобном для врача положении.

Второй оригинальный компонент эпидуральных наборов Portex наклейка для фиксации катетера Locklt Plus. Пенная прокладка с адгезивным слоем позволяет прочно закрепить катетер на коже пациента, не доставляя ему дискомфорта и не вызывая раздражения. Плоский прозрачный механизм надежно фиксирует катетер, позволяет врачу с легкостью наблюдать за местом выхода катетера, не доставляет неудобств пациенту.

Коннектор для катетера EpiFuse является стандартным компонентом эпидуральных наборов Portex. Единственный коннектор имеющий замковый механизм закрывания, для открытия которого не достаточно просто рук, что исключает случайное открытие пациентом или медперсоналом. Коннектор открывается с помощью шприца Луэр. Имеет отчетливый щелчок при закрывании. Желтый цвет корпуса облегчает идентификацию в качестве эпидурального катетера. Плоская форма повышает комфорт пациента.

Шприц «потери сопротивления».

Установка эпидуральной иглы в межостистом промежутке. Прохождение межостистой связки иглой с мандреном. Хорошо видна разметка иглы. Первые четыре сантиметра от кончика разметки нет. Это объясняется тем, что у взрослых пациентов глубина введения иглы не менее 4-4.5см. Для облегчения подсчета глубины введения катетера нет смысла размечать иглу от самого кончика.

Дальнейшее продвижение иглы, с постоянным давлением на поршень шприцы «утраты сопротивления». Хорошо виден угол введения иглы (до 45-ти градусов т. к. пункция выполняется на среднегрудном уровне).

Катетер заведен до тройной метки (на 15см). Таким образом, длина части катетера, находящейся в эпидуральном пространстве составляет 4см.

По сравнению со спинальной анестезией, введение эпидуральной иглы требует более длительного времени, эпидуральный блок развивается медленнее и выше вероятность того, что эпидуральный блок окажется недостаточно плотным для предупреждения всех болевых ощущений во время операции. Тем не менее эпидуральная анестезия имеет определенные преимущества перед анестезией спинальной. Основные среди них - более низкая частота возникновения головной боли после дуральной пункции, менее выраженная гипотензия (если адреналин не применяется), возможность расширять распространенность и длительность блокады при использовании катетера и возможность использовать эпидуральный катетер для послеоперационной анальгезии.

Анатомия

Понимание анатомии эпидурального пространства критически важно для свободного выполнения эпидуральной анестезии/анальгезии и для представления соответствующей фармакологии эпидурального пространства. Клиницисты должны представлять трехмерную анатомическую картину с тем, чтобы уметь изменять направление своей иглы при контакте с костными структурами. Они должны понимать соотношения между сегментами спинного мозга, спинномозговыми нервами, уровнем позвоночника и кожными дерматомами. И наконец, клиницисты должны осознать, что анатомия позвоночника и его соотношение с невральными структурами варьируют на протяжении всей длины спинного мозга.

А. Костная анатомия. Эпидуральное пространство лежит между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала и распространяется от большого затылочного отверстия до крестцово-копчиковой связки. Позвонок состоит из тела впереди, дужек по бокам, пластин и соответствующих поперечных отростков сзади по бокам и остистого отростка по средней линии сзади. Эпидуральное пространство доступно через позвоночное межпластинчатое пространство. Доступность межпластинчатого пространства по средней линии или парамедиально зависит от формы следующего после избранного промежутка в краниальном направлении остистого отростка; в средне-грудном отделе (Т4-10) углы остистых отростков каудальны настолько, что прикрывают межпластинчатое пространство по средней линии. Поскольку по мере каудального продвижения размер позвонка растет, самый большой объем эпидуральное пространство имеет на поясничном уровне.

Б. Связки. Передняя и задняя продольные связки идут вдоль передней и задней поверхностей тел позвонков. Надостистая связка идет по всей длине позвоночника, соединяя верхушки всех остистых отростков. Межостистая связка соединяет тела двух соседних остистых отростков и желтая связка соединяет соседние пластины позвонков.

1. Желтая связка и межостистые связки прерывисты, т. е. между каждой парой позвонков есть индивидуальные связки.

2. Желтая связка состоит из отдельных прави левосторонних связок, которые обычно, но не всегда, сливаются по средней линии. Их неслияние по средней линии может затруднить распознавание эпидурального пространства с использованием методики «потери сопротивления» по средней линии. Толщина связки составляет 3-5 мм.

В. Эпидуральный жир. Эпидуральный жир лежит между твердой мозговой оболочкой и позвоночным каналом. Хотя часто его некорректно описывают как постоянный, единый футляр окружающий спинной мозг, Хоган продемонстрировал, что на самом деле эпидуральный жир лежит в отдельных карманах в заднем и переднебоковом отделах эпидурального пространства. Задний жировой компартмент отделяет желтую связку от твердой мозговой оболочки и, таким образом, препятствует попаданию эпидуральной иглы в субарахноидальное пространство при выходе из желтой связки.

1. Поскольку гидрофобные препараты могут экстенсивно секвестрироваться в эпидуральном жире, это играет важную роль в их фармакокинетике. Неясно, действует ли жир как резервуар, пролонгирующий длительность блокады, или как зона застоя, уменьшающая количество доступного препарата (таким образом замедляя развитие его действия), или то и другое вместе.

Г. Эпидуральные вены. Хотя эпидуральные вены часто описывают как ретикулярную сеть, окружающую спинной мозг, такой взгляд на эпидуральное венозное сплетение (сплетение Батесона) неправилен. Эпидуральные вены почти всегда ограничены передним эпидуральным пространством и лишь очень редко вена находится сзади от межпозвонкового отверстия, через которое выходят спинномозговые нервы.

Д. Твердая мозговая оболочка. Твердая мозговая оболочка состоит почти полностью из случайным образом ориентированных коллагеновых волокон, образующих внутренний предел эпидурального пространства. «Дуральный мешок» постепенно сужается и заканчивается приблизительно на уровне L5, где он продолжается через крестцовый позвоночный канал как филум терминале. Следовательно, ниже L5 объем эпидурального пространства больше, каковой факт вероятно объясняет большой объем местного анестетика, необходимый для распространения каудальной эпидуральной анестезии до нижних грудных уровней. Впереди твердая мозговая оболочка часто спаяна с задней продольной связкой и, таким образом, «облитерирует» переднее эпидуральное пространство и препятствует распространению жидкости через среднюю линию вперед.

Фармакология

А. Точка действия. Точная точка действия местного анестетика, введенного эпидурально, неизвестна. Исследования на животных и у людей показывают, что местные анестетики проникают через оболочки спинного мозга и попадают в СМЖ в концентрациях, сравнимых с таковыми при спинальной анестезии. Однако передача в спинном мозге остается интактной, и это указывает на то, что спинной мозг сам по себе не является точкой действия. Исследования на животных продемонстрировали наличие относительно высоких и сравнимых концентрации местного анестетика как в экстрадуральных спинномозговых нервах, проходящих через эпидуральное пространство, так и в корешках спинномозговых нервов в субарахноидальном пространстве. Неизвестно, какая из этих зон является принципиальной точкой действия, но разумно было бы полагать, что они обе играют свою роль.

Б. Препараты местных анестетиков. Для эпидуральной анестезии применялись почти все местные анестетики. Учитывая опасность нейротоксичности в эпидуральном пространстве, следует использовать только растворы местных анестетиков, не содержащие консервантов. Местные анестетики обычно разделяют по длительности их действия. Однако «длительность» любой блокады варьирует в зависимости от определения слова «длительность». Для эпидуральной анестезии часто используют термин «регрессия на два дерматома», который определяет количество времени, нужное для снижения блока на два дерматома от его максимального распространения. Регрессия на два дерматома - разумная оценка длительности эффективного хирургического блока. Полное разрешение есть время, нужное для полного прекращения сенсорной блокады и разумная оценка для определения времени, когда амбулаторного пациента можно выписывать. В табл. 7.1 приведены данные по обоим параметрам. Препараты, в настоящее время применяемые для эпидуральной анестезии, описаны далее.

1. Короткое действие

а. Хлоропрокаин (2%-й или 3%-й) в настоящее время доступен в виде не содержащего консервантов раствора для эпидуральной анестезии. Хлоропрокаин вызывает самое быстрое развитие эпидуральной блокады с самой короткой длительностью действия, хотя длительность можно увеличить на неопределенный срок при помощи эпидурального катетера. В некоторых исследованиях использование больших доз хлоропрокаина (более 1200 мг) и присутствие этилендиамина тетрауксусной кислоты (EDTA) ассоциировалось с постэпидуральной болью в спине больше, чем это описано для других местных анестетиков. Также были сообщения о боли в спине после применения больших доз не содержащего консервантов хлоропрокаина (3000 мг в течение более 7 ч), в то время как исследования с использованием более умеренных доз (900 мг) показали только легкую боль, которая не отличалась от испытываемой после лидокаина. Хлоропрокаин, введенный эпидурально, также ассоциировался с понижением эффективности в дальнейшем вводимого эпидурально морфина и клонидина, причинычего неустановлены.

б. Прокаин как местный анестетик для эпидуральной анестезии ненадежен.

2. Средняя длительность. Эти препараты вызывают скорость развития блокады, незначительно отличающуюся от хлоропрокаина, но такая блокада медленнее разрешается, что может привести к задержке с выпиской амбулаторных пациентов.

а. Лидокаин (1,5 или 2,0%-й) вызывает прекрасную анестезию длительностью 60-90 мин после однократной инъекции, но отмечены случаи тахифилаксии (снижение длительности при повторной инъекции) при повторных введениях через эпидуральный катетер. Механизм неизвестен, но представляется, что он не является результатом изменений распределения препарата в эпидуральном пространстве или выведения из него.

б. Мепивакаин (1 или 1,5%-й) вызывает блок в среднем немного более длительный, чем лидокаин.

3. Длительное действие. С учетом простоты катетеризации эпидурального пространства, длительное действие этих препаратов менее полезно и может быть значительным недостатком для эпидуральной анестезии у амбулаторных пациентов, для которых важно быстрое восстановление.

а. Бупивакаин (0,5 или 0,75%-й) поставляется как рацемическая смесь леви правовращающих оптических изомеров. Он вызывает сенсорную блокаду несколько более основательную, чем моторная, что и сделало его предпочтительным препаратом для эпидуральной анальгезии (особенно в разведенных концентрациях). Он медленнее захватывается из эпидурального пространства, чем местные анестетики промежуточной длительности, и, таким образом, обладает меньшим потенциалом для системной токсичности, вызываемой абсорбцией местного анестетика. В связи с кардиотоксичностью бупивакаина, важно избегать высоких доз и внутрисосудистого введения, обязательно предварительно вводить тест-дозу.

б. Левобупивакаин, левовращающий изомер бупивакаина, практически неотличим от рацемической смеси по всем показателям, за исключением того, что он менее кардиотоксичен. В настоящее время левобупивакаин в США недоступен.

в. Ропивакаин - чистый оптический изомер, приблизительно на 40% менее мощный, чем бупивакаин в эпидуральном пространстве. Если принять во внимание разницу в мощности, его кардиотоксичность незначительно ниже, чем у бупивакаина, а «моторная недостаточность» значительно выше, чем у эквипотенциальных концентраций бупивакаина. К тому же он дороже.

г. Хотя этидокаин вызывает эффективную и длительную эпидуральную блокаду, от его применения в основном отказались из-за необычной тенденции вызывать моторную блокаду более длительную, чем сенсорная, и в настоящее время он в США недоступен.

В. Добавки. Длительность сенсорной и/или моторной блокады, вызываемой местными анестетиками, можно «тонко настраивать», добавляя различные адъюванты.

1. Адреналин

а. «Удлинение блокады. Адреналин в концентрации 5 мкг/мл (1:200 000 мг/мл) удлиняет как сенсорную, так и моторную блокаду, вызванные местными анестетиками короткого и среднего, но не длительного, действия. Механизмы удлинения блокады точно не известны.

(1) Свидетельства в пользу фармакокинетического механизма получены из исследований у людей, показывающих, что добавление адреналина снижает пиковую концентрацию анестетика в плазме, и это дает основания полагать, что из эпидурального пространства препарат выводится медленнее. Данные подтверждены и в экспериментах на животных. В противоположность тому, чему нас часто учили, адреналин не снижает выведение за счет констрикции эпидурального венозного сплетения. Исследования на животных показывают, что адреналин скорее снижает кровоток в твердой мозговой оболочке, и можно полагать, что это механизм, по которому адреналин замедляет выведение местного анестетика.

(2) Кроме фармакокинетического эффекта адреналин может обладать эффектом фармакодинамическим. Поскольку адреналин является а2-адренергическим агонистом, он может действовать в самом спинном мозге, снижая трансмиссию боли. Способность адреналина улучшать послеоперационную анальгезию при добавлении к разведенным концентрациям бупивакаина может свидетельствовать в пользу этого механизма.

б. Гемодинамические эффекты. По сравнению с беспримесными местными анестетиками, добавление адреналина к эпидуральной блокаде приводит к заметно большему снижению среднего артериального давления (САД). Снижение САД вызвано более значительным падением системного сосудистого сопротивления (ССС), предположительно благодаря сосудорасширяющему р2-адренергическому эффекту адреналина в малых дозах. Снижение ССС также приводит к значительному большему повышению сердечного выброса, чем при эпидуральной блокаде без добавления адреналина. Частота сердечных сокращений при добавлении адреналина несколько выше. Является ли это прямым эффектом адреналина или рефлекторной реакцией на снижение САД - неизвестно. Исследования на животных показывают, что присутствие адреналина в растворе местного анестетика не снижает риск сердечно-сосудистой токсичности в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения.

2. Опиоиды. Добавление опиоидов к эпидуральным местным анестетикам повышает длительность сенсорной - но не моторной - блокады. Амплитуда и длительность эффекта зависят от выбора опиоида (гидрофобные опиоиды действуют значительно короче, чем гидрофильные) и введенной дозы.

3. Клонидин. Эпидуральный клонидин (150-300 мкг) повышает длительность сенсорной - но не моторной - блокады и в отличие от адреналина его эффект проявляется и с длительно действующими местными анестетиками. Эпидурально введенный клонидин быстро выводится в плазму и перераспределяется в определенные зоны головного мозга (locus coeruleus) вызывая седацию. Клонидин вызывает снижение АД, вероятно, опосредуемое его действием на спинной и головной мозг, а также а2-адренергическим эффектом. Однако влияние на АД менее выражено, чем у адреналина. В отличие от адреналина эпидуральное введение клонидина ассоциируется с умеренным сниженемЧСС.

4. Бикарбонат. Добавление натрия бикарбоната (0,1 мЭкв/мл) к эпидуральным местным анестетикам пропагандировалось как средство ускорения развития эпидуральной блокады. Тем не менее опубликованные данные практически разделили клиницистов на тех, кто видит более быстрое развитие действия с бикарбонатом, и тех, кто разницы не находит. Это верно для лидокаина, мепивакаина, хлоропрокаина и бупивакаина. По-видимому, наиболее правильно полагать, что бикарбонат обладает эффектом ускорения развития действия, но не надежным.

Г. Доза. В эпидуральном пространстве раствор местного анестетика распространяется краниально и каудально от места первичной инъекции и вызывает пояс анестезии, достаточно коррелирующий со степенью распространения раствора. К сожалению, невозможно рассмотреть каждого конкретного пациента и спрогнозировать определенно, какая доза местного анестетика необходима для данного распространения эпидуральной блокады. Следовательно, клиницисты должны быть осведомлены о больших и малых факторах, определяющих распространение эпидуральной блокады, и использовать эту информацию в сочетании со знанием дерматомов, которые необходимо блокировать для данной операции для принятия решения о необходимой дозе местного анестетика.

1. Доза, объем и концентрация. Доза и объем являются независимыми прогностическими факторами распространения эпидуральной блокады. Повышение дозы препарата при сохранении объема постоянным (за счет повышения концентрации препарата) будет повышать распространенность блокады. Если же, наоборот, повышать объем препарата при сохранении дозы постоянной (снижение концентрации), то и в этом случае распространенность блокады будет повышаться. Однако это соотношение не линейно; по мере увеличения дозы распространение на введенный миллилитр снижается так, что суммарный эффект составляет увеличение распространения всего на несколько дерматомов.

2. Методика.

а. Локализация. Поскольку из места инъекции местный анестетик распространяется краниально и каудально, место инъекции является основной детерминантой того, какие дерматомы будут блокированы данной дозой местного анестетика. Кроме того, объем эпидурального пространства увеличивается книзу; следовательно, для того чтобы анестезировать такое же количество дерматомов, может потребоваться 25 мл в каудальной части эпидурального пространства, тогда как на торакальном уровне для этого потребуется всего 8 мл.

б. Положение пациента. Сила тяжести не имеет клинически значимого влияния на распространение местных анестетиков в эпидуральном пространстве.

в. Угол иглы/ориентация просвета. Парамедиальный и срединный доступы иглы вызывают одинаковое распространение местного анестетика. Поворот просвета иглы краниально или каудально вызывает лишь незначительно увеличение распространения в том же направлении, что и просвет. Диапазон эффекта клинического значения не имеет.

г. Скорость инъекции. Скорость инъекции местного анестетика имеет очень незначительный эффект на распространение эпидуральной блокады (быстрее = дальше).

д. Если катетер лежит по средней линии, то распространение существенно не отличается от такового при инъекции через иглу. Тем не менее катетер имеет досадную тенденцию значительно отклоняться от средней линии, и если его кончик попадает в позвонковое отверстие или лежит значительно кпереди в эпидуральном пространстве, то распространение может оказаться меньшим или асимметричным - иногда даже односторонним. Эту проблему можно смягчить, устанавливая небольшую длину катетера в эпидуральном пространстве (3-4 см) и используя большие объемы местного анестетика. Смещение катетера может быть особенной проблемой, когда он применяется для послеоперационной анальгезии, так как при этом обычно используются относительно малые объемы разведенных местных анестетиков.

3. Индивидуальные особенности пациента.

а. Пол на распространение местного анестетика важного влияния не оказывает.

б. Исследования влияния беременности противоречивы. Некоторые работы указывают на увеличение распространения анестетика на всех стадиях беременности, в некоторых различий не обнаруживается. Было доказано, что беременные более чувствительны к блокирующему действию местных анестетиков, что можно было бы объяснить более выраженным распространением в эпидуральном пространстве.

в. В среднем, с возрастом распространение эпидуральной анестезии увеличивается, но выраженность этого эффекта не так велика, как можно было ожидать. Трудность использования возраста как фактора для выбора дозы в том, что межличностная вариабельность очень велика, и спрогнозировать, как возраст повлияет на высоту блока у данного пациента, невозможно apriori.

г. Рост. В среднем, распространение эпидуральной блокады шире у более низких людей. Но с возрастом межличностная вариабельность существенно возрастает и затрудняет прогноз того, как рост повлияет на эпидуральную блокаду у данного пациента.

д. Вес. В среднем избыточный вес повышает распространение эпидуральной блокады. Но, как возраст и рост, эффект невелик и межличностная вариабельность очень значительна.

4. Выбор дозы. Как можно понять из вышеизложенного, выбор дозы местного анестетика весьма субъективен. Один из подходов - считать 15 мл средней стартовой дозой для поясничных инъекций. Если какие-то факторы дают основание полагать, что необходима более значимая доза (например, необходимо большое распространение в связи с планируемой операцией, пациент очень молод или очень высокий), то ее увеличивают на 5-10 мл. Напротив, если какие-то факторы дают основание полагать, что дозу нужно уменьшить (например, для планируемой операции нужно небольшое распространение, пациент необычно малого роста, с ожирением или очень пожилой), то ее уменьшают на 3-5 мл. При торакальных эпидуральных блокадах разумным средним стартовым объемом можно считать 6-8 мл. Эту дозу можно увеличить на 2-6 мл или уменьшить на 1-2 мл по причинам, описанным выше. Часто легче иметь дело с блокадой более обширной и длительной, чем нужно, чем с блокадой неадекватной. Конечно, использование методики с эпидуральным катетером смягчает эту проблему, поскольку позволяет «титровать» эпидуральную блокаду.

Техника

Эпидуральную блокаду можно выполнить пациенту в любом положении, которое позволяет подойти к спине (лицом вниз, на боку, сидя), хотя положение на боку наиболее типично и часто наиболее удобно для пациента. Положение сидя имеет преимущество у пациентов с тяжелым ожирением, поскольку так легче идентифицировать среднюю линию. В поясничном, нижнем грудном и шейном отделах эпидуральная блокада похожа на спинальную анестезию и в основном выполняется по средней линии. В среднем и высоком грудных отделах обычно нужен парамедиальный доступ. Как и при любой процедуре, при регионарной анестезии оборудование для мониторинга, реанимации и лечения побочных эффектов должно быть доступно для немедленного использования.

А. Средняя линия. Для доступа по средней линии необходимо выполнить следующие шаги.

1. Подготовка оборудования. В идеале подготовить эпидуральный «лоток» следует перед укладкой пациента. Набирают местный анестетик, наполняют «шприц потери сопротивления», снимают с игл колпачки и т. д. Выполнение этих приготовлений до укладки пациента минимизирует время, в течение которого пациент пребывает в относительно неудобном положении.

2. Пациента седатируют, насколько это выглядит нужным. Поскольку при доступе по средней линии непосредственный контакт с костями/надкостницей не используется, процедура не должна быть слишком болезненной.

3. Пациента укладывают на бок так, чтобы ноги были подтянуты к животу с максимально согнутыми тазобедренными суставами. Пациента инструктируют «свернуться как вареная креветка» или с помощью аналогичной визуальной метафоры. Пациента укладывают на край кровати с плечами и бедрами перпендикулярными кровати. (Внимание! Не отходите от пациента, уложенного подобным образом, так как всегда есть риск того, что он/она перевернется и упадет на пол!) В этом положении расстояние между остистыми отростками максимально и минимальна необходимость наклоняться над кроватью, чтобы дотянуться до пациента.

4. Находят нужный промежуток, используя в качестве анатомического ориентира подвздошные гребни для локализации L4 (линия, проведенная через подвздошные гребни пересекает тела позвонков L4+1; у пациентов с избыточным весом жир, покрывающий подвздошные ости может сместить вашу оценку в краниальном направлении). Маркировка нужного промежутка кожным маркером может сэкономить время, которое, возможно, придется потратить на реидентификацию промежутка на протяжении процедуры. У пациентов с тяжелым ожирением найти остистый отросток бывает трудно. Иногда для идентификации костных ориентиров используется 90-мм (3,5 дюйма) более тонкая игла. Кроме того, у пациентов с ожирением иногда можно идентифицировать остистый отросток при помощи ультразвука. К сожалению, ограниченное разрешение, которое можно получить с низкими частотами, необходимыми для достижения более глубоких тканей, ограничивает использование ультразвука у очень тучных субъектов - как раз у тех, кому это нужно было бы больше всех.

5. Подготовка кожи соответствующим антисептиком и обкладка простынями - как при спинальной анестезии. Использование прозрачных пластиковых пленок упрощает повторную оценку анатомических ориентиров и изменение положения пациента при необходимости.

6. Анестезия кожи, подкожных тканей и пути предполагаемого движения эпидуральной иглы. В этом случае иглу можно использовать как «поисковую» для обозначения пути между остистыми отростками. Необходима осторожность, чтобы не ввести большой объем местного анестетика в подкожные ткани, так как образующийся при этом «холм» может затруднить ощущение промежутка, особенно у тучных пациентов.

7. Введение через кожу эпидуральной иглы со срезом Туохи или Хастеда, направленным краниально или каудально. Ориентация среза этих игл латерально может привести к отклонению их от средней линии. Введение должно быть медленным и все время находиться под контролем. Прохождение через межоститую связку часто порождает ощущение «зернистости», как если бы игла шла через мешок, туго набитый песком. Отсутствие такого ощущения должно насторожить, так как может означать, что игла отклонилась от средней линии и находится вне межостистой связки. При входе иглы в желтую связку ощущение сопротивления может слегка усилиться; в этот момент следует остановиться. Глубина залегания желтой связки составляет в основном от 3,5до5сму взрослых обычного размера, но может быть значительно больше у тучных.

Способность ощутить повышение сопротивления желтой связки приобретается с опытом, и нередко новички прежде, чем освоить этот этап мастерства, успевают сделать несколько непреднамеренных менингеальных пункций. Для беременных характерна «мягкость» желтой связки, и правильно идентифицировать желтую связку в этой группе бывает не просто.

8. После идентификации желтой связки стилет из иглы удаляют и присоединяют 5-10 мл шприц с физраствором, имеющий внутри отчетливо видимый пузырек воздуха (0,1-0,5 мл). Пузырек с воздухом будет служить показателем давления приложенного к корпусу шприца. Стеклянный шприц со свободным ходом дает лучшее ощущение утраты сопротивления, чем шприцы пластиковые, хотя есть специально разработанные пластиковые шприцы низкого сопротивления, предназначенные для эпидуральной анестезии, и они тоже не плохи. Необходимо убедиться, что стеклянный шприц «ходит» действительно свободно; «залипающий» шприц может серьезно затруднить или даже сделать невозможным ощутить утрату сопротивления. Тыл недомини-

рующей кисти упирают в спину пациента, удерживая иглу большим и указательным пальцами. Эту руку используют для контроля за продвижением иглы и предупреждения случайного «провала» в субарахноидальное пространство. Большой палец доминирующей руки прилагает постоянное давление на поршень шприца. Если кончик иглы находится в желтой связке, то к поршню можно приложить давление достаточное для видимого уменьшения пузырька без инъекции жидкости. Если пузырек не удается сжать без выхода жидкости из шприца, это означает, что кончик иглы вероятно не в желтой связке. Иглу чуть продвигают и повторяют попытку компрессии. При необходимости это повторяют до появления сдавления. Если компрессии на «разумной глубине» получить не удалось, следует считать, что игла отклонилась от средней линии, и повторно оценить положение анатомических ориентиров и угол иглы.

9. Поддерживая постоянное сдавление пузырька воздуха доминирующей рукой, недоминирующую руку используют для продвижения эпидуральной иглы. Не следует продвигать иглу доминирующей рукой, поскольку ею трудно контролировать продвижение. Пациента предупреждают о том, что возможны легкие спастические ощущения при вхождении иглы в эпидуральное пространство, но при этом нельзя двигаться.

10. Когда кончик иглы выходит из желтой связки и попадает в эпидуральное пространство, появляется резкое ощущение потери сопротивления, так как физраствор начинает уходить из шприца в эпидуральное пространство. При ощущении потери сопротивления продвижение иглы останавливают.

а. Важно, что при входе кончик иглы может оказаться на твердой мозговой оболочке, особенно если в этой точке мало или совсем нет эпидурального жира. Недоминирующей рукой следует продолжать контролировать эпидуральную иглу и осторожно снять шприц потери сопротивления без продвижения иглы.

б. Ложноположительная/ложноотрицательная утрата сопротивления. Не все попытки войти в эпидуральное пространство приведут к резкой утрате сопротивления, которая была описана выше. Ложноположительная возможна, когда игла косо прошла через межостистую связку и вошла в околоостистую мышцу; хотя сжать пузырек будет невозможно, если кончик иглы не находится в желтой связке, и утрата сопротивления в околоостистую мышцу значительно менее очевидна (часто описываемая как неопределенная), чем утрата сопротивления в эпидуральное пространство. Ложноотрицательная возможна у беременных женщин (в связи с размягчением у них желтой связки) или у лиц, у которых желтая связка не сливается по средней линии. В случаях, когда не вполне понятно, находится ли игла в эпидуральном пространстве, можно применить следующие дополнительные «тесты».

(1) Воздушный тест. В качестве дополнительного теста на положение иглы возьмите небольшой объем воздуха (0,5-1,0 мл) в шприц для потери сопротивления и очень осторожно введите его. Если кончик иглы находится в эпидуральном пространстве, воздух войдет без усилия. Если нет, воздух на сколькто сожмется прежде, чем уйти в ткани (например, в параостистую мышцу). Этот тест нельзя применять при литотрипсии из опасения, что энергия ударной волны рассеется на границе воздух-ткань в эпидуральном пространстве.

(2) Тест эпидурального катетера. Иногда полезна попытка провести катетер в эпидуральное пространство. Если катетер не получается свободно провести за кончик иглы, вероятность того, что игла находится в эпидуральном пространстве, снижается. В конце концов, при попытке решить, находится ли игла в эпидуральном пространстве, полезно вспомнить старую учительскую максиму: «если что-то не кажется правильным, то, скорее всего, это неправильно» и попытаться ввести иглу снова.

11. Тест-доза. После того как эпидуральное пространство идентифицировано, осторожно выполняют аспирацию из иглы для установления, нет ли в аспирате СМЖ (попадание в субарахноидальное пространство) или крови (попадание в вену). Если кровь и СМЖ есть, то это хорошие индикаторы положения иглы, но их отсутствие не есть гарантия того, что кончик иглы не находится в вене или субарахноидально. Для более надежного выявления неправильного положения иглы вводят тест-дозу и тщательно наблюдают, не появятся ли у пациента признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения.

а. Тест-доза в катетер. Если после первичного введения через иглу дозы местного анестетика установлен катетер, крайне важно ввести дополнительную тест-дозу в катетер для того, чтобы убедиться, что последний не сместился субарахноидально или внутривенно. Если все дозы местного анестетика предполагается вводить через эпидуральный катетер, то только однократную тест-дозу нужно ввести в катетер. При любых обстоятельствах катетер не следует использовать до тех пор, пока специфическими тестами не будет исключено его нахождение в субарахноидальном пространстве или внутривенно.

12. Введение лекарств

а. Методика одной инъекции. Для методики одной инъекции избранную дозу вводят дробно, по 5мл с 15-20-секундными интервалами, постоянно наблюдая, не появятся ли у пациента признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения. Дробное введение обеспечивает возможность отреагировать на признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения до того, как будет введена катастрофически большая доза.

б. Постоянная методика. Даже при использовании методики с катетером введение части или всей планируемой первичной дозы через эпидуральный катетер снижает вероятность смещения катетера внутривенно. Как и лекарства, вводимые через иглу, через катетер местные анестетики также следует вводить дробно.

13. Катетеры

а. Введение. Как только катетер введен в иглу, появится ощущение сопротивления когда он достигнет ее кончика и будет преодолевать изгиб (иглы Туохи и Хастеда) или упрется в твердую мозговую оболочку (игла Кроуфорда) после выхода. Стабильное давление обычно преодолевает это сопротивление, и далее катетер пойдет легко. Вводить катетер в эпидуральное пространство следует на 3-5 см. Введение на большую длину просто повышает риск смещения катетера, например выход в межпозвонковое отверстие. Во всех сообщениях об узлообразованиях катетера в эпидуральном пространстве катетер был введен более чем на 5 см; введение катетера более чем на 5 см с намерением подтянуть его позднее не снижает этот риск. Кроме того, если катетер подтягивать в иглу после того, как он вышел в эпидуральное пространство, возникает риск срезания катетера острым краем кончика эпидуральной иглы. Если катетер не проходит в эпидуральное пространство, можно рассмотреть следующие варианты:

(1) В эпидуральное пространство мог попасть не весь срез эпидуральной иглы. Следует попытаться осторожно продвинуть иглу на 1 или 2 мм и еще раз ввести катетер.

(2) Входу катетера может препятствовать содержимое эпидурального пространства (например, эпидуральный жир). Можно повернуть иглу на 90° или на 180° и попробовать еще раз.

(3) Если все вышеперечисленное оказалось безуспешным, игла, по-видимому, не в эпидуральном пространстве.

б. Положение катетера. Несмотря на попытки контролировать направление (краниально или каудально) при введении катетера, в 40-80% случаев он идет в направлении противоположном желаемому после того, как выходит из иглы. «Неправильное направление» более типично, когда кончик иглы направлен каудально. Как и можно было ожидать, из того, что место инъекции оказывает основное влияние на эпидуральное распространение, следует, что направление в котором проходит катетер, оказывает значительное влияние на дозу местного анестетика, необходимого для блокирования нужных дерматомов.

в. Извлечение иглы. Для предупреждения непреднамеренного вытягивания катетера вместе с иглой, катетер следует осторожно проталкивать навстречу медленно извлекаемой игле. Во время этого процесса необходима осторожность, чтобы свободный кончик катетера не болтался бесконтрольно и не контаминировался.

г. Фиксация катетера к спине пациента. Для катетеров, которые предполагается использовать только интраоперационно, по-видимому, достаточно любого хорошего пластыря. Однако для катетеров, которые останутся in situ после завершения операции, хорошо подходят кожные адгезивы (например, бензоин, Мастисол) и прозрачные повязки (например, Тегадерм). Прозрачные повязки позволяют ежедневно осматривать место входа катетера и мониторировать признаки инфекции. Для предупреждения катетера от перегибов в месте его входа в кожу часто полезно бывает сделать петлю. Независимо от способа фиксации катетера, необходима осторожность, чтобы катетер не сместился при перекладывании пациента с каталки на операционный стол или кровать.

д. Миграция катетера. Катетер не обязательно останется на том месте, где был установлен, особенно у подвижных пациентов (например, в родах, при послеоперационной анальгезии).

(1) Выпадение катетера наружу, по-видимому, наиболее типичный вариант, и было показано, что это наиболее распространенная причина неудачи послеоперационной анальгезии. Надежная фиксация, как описано выше, снижает этот риск. Были высказывания в защиту подкожного туннелирования для снижения риска выпадения наружу, но имеющиеся результаты исследований пользу этого не доказали.

(2) Субарахноидальная и внутривенная миграция

(а) Внутривенная миграция. Попадание кончика эпидурального катетера в эпидуральную вену может проявляться утратой эффекта эпидуральной анестезии/анальгезии или системной токсичностью, если болюсно был введен достаточно большой объем анестетика. Следовательно, негативный результат тест-дозы, введенной ранее, не следует рассматривать как исключающий внутрисосудистое положение катетера позднее. Болюсным инъекциям местного анестетика в катетер должны предшествовать осторожные аспирации для исключения в аспирате крови; по этой же причине необходимы повторные тест-дозы при любых сомнениях в положении катетера, а инъекции следует выполнять дробно, пристально наблюдая за возможными признаками внутрисосудистого введения.

(б) Субарахноидальная миграция. Как и при миграции внутрисосудистой, ранее полученный отрицательный результат тестдозы не исключает субарахноидальной миграции катетера позднее. Миграция катетера в субарахноидальное пространство может проявляться очень обширным нейроаксиальным блоком или даже тотальным спинальным блоком. Выявление субарахноидального смещения катетера может быть проблемой у пациентов с уже развивающейся эпидуральной блокадой, поскольку первичные признаки субарахноидальной инъекции (сенсорная/моторная блокада) уже есть. Аспирация СМЖ помогает диагнозу, но ее отсутствие может быть ложноотрицательным. При подозрении на субарахноидальную миграцию пациента необходимо обследовать на имеющееся распространение сенсорной/мотоной блокады и ввести дозу местного анестетика, от которой можно ждать заметного повышения степени блокады, если анестетик пойдет субарахноидально. Как и при любых инъекциях, дробное дозирование обеспечивает возможность выявить неправильное положение катетера до развития серьезных побочных эффектов.

е. «Удаление катетера. Обычно катетеры выскальзывают при минимальном усилии. Если для удаления катетера нужно необычно мощное усилие, часто полезно уложить пациента в положение, в котором этот катетер устанавливали. Удаление катетера не должно быть болезненным. Если пациент испытывает боль, особенно корешковую, извлечение катетера следует прекратить и подумать об адекватном рентгенологическом исследовании для идентификации положения катетера и причины боли. После удаления катетер следует осмотреть и убедиться, что он удален целым.

(1) Оставленный катетер. Катетеры, срезанные и оставшиеся в эпидуральном пространстве, в основном не представляют собой опасности, поскольку они предназначены для имплантации. Их можно оставить - если у пациента нет симптоматики. Тем не менее пациента необходимо информировать.

14. Эпидуральная блокада устанавливается медленнее, чем спинальная, и медленнее развивается в дерматомах, более удаленных от места инъекции. Некоторые признаки блокады (например, снижение температурной чувствительности) в целом определимы в дерматомах близ места инъекции через несколько минут; однако максимального распространения может не быть и через 20 и через 30 мин - в зависимости от используемого препарата. Кроме того, развитие блокады в дерматомах L5 и S1 проходит особенно медленно по причинам, которые не вполне понятны.

Б. Парамедиальный доступ. Латеральный (парамедиальный) доступ можно использовать для доступа к эпидуральному пространству на любом уровне, но особенно он важен на среднем и нижнем грудных уровнях (приблизительно Т4-10), где крутизна угла остистого отростка, прикрывающего межпластинчатое отверстие, эффективно исключает срединный доступ. Торакальное эпидуральное пространство представляет собой дополнительную анатомическую проблему, заключенную в том, что спинной мозг, который нормально заканчивается между Т12 и L2, лежит под твердой мозговой оболочкой и ближе к желтой связке латерально, чем по средней линии. Случайная пункция твердой мозговой оболочки на этом уровне сопряжена с очень серьезным риском повреждения спинного мозга.

1. Техника. Пациента укладывают в положение на боку или усаживают с согнутыми шеей и средней частью спины - насколько возможно. Находят нужный промежуток, помня о следующих анатомических ориентирах.

а. При скольжении вашей руки вниз по задней поверхности и шеи, первый выступающий остистый отросток, который вы встретите, есть верхушка С7, а наиболее выступающий остистый отросток - Т1.

б. Ость лопатки лежит приблизительно на уровне Т4; помните, лопатка - кость подвижная и ее положение меняется при изменениях положения плеча.

в. Верхушка лопатки лежит приблизительно на уровне Т8; помните, лопатка - кость подвижная и ее положение меняется при изменениях положения плеча.

г. У худых пациентов 12-е ребро можно пальпировать и следовать по нему до соединения сТ12.

д. Подвздошный гребень можно использовать для идентификации уровня L4 и от этой точки считать остистые отростки вверх. Наиболее типичная ошибка оператора - ощущение, что он/она кранальнее, чем на самом деле.

2. Маркировка нужного промежутка. Следует помнить, что на среднем грудном уровне межпластинчатое отверстие, через которое должна пройти эпидуральная игла, лежит на 1-3 см краниальнее этого промежутка и верхушка краниального остистого отростка лежит над пластиной нижнего позвонка. Межпластинчатое отверстие распространяется латерально на несколько миллиметров шире, чем остистый отросток. Для начинающих может быть полезно нарисовать оценочную локализацию пластины и межпластинчатого отверстия как способ помощи визуализировать нижележащую анатомию.

3. Кожу обрабатывают и обкладывают, как было описано выше. Анестезируют кожу и подкожные ткани ниже пластины и вдоль предполагаемого пути иглы.

4. Эпидуральную иглу вводят в точке приблизительно на 1 см латеральнеє нижнего остистого отростка и перпендикулярно коже во всех плоскостях. Введение продолжают до контакта с подлежащей пластиной. (Внимание: если контакт с пластиной вызвал боль, следует остановиться и ввести дополнительную дозу местного анестетика через иглу.) Смысл этой точки в том, чтобы двигаться вдоль пластины, до перехода через край и контакта с желтой связкой. Таким образом, иглу нужно подтянуть достаточно для того, чтобы изменить ее направление слегка медиально и слегка краниально, и ввести ее снова до еще одного контакта с пластиной. Процесс повторяют до тех пор, пока иглу не «зажмет» желтая связка. Есть несколько потенциальных «ошибок», которые могут стать причиной непопадания в желтую связку.

а. Слишком большие шаги при прохождении иглой вдоль пластины могут привести к проходу над межпластинчатым отверстием без попадания в него. Это легко может произойти, особенно у тучных людей, поскольку то, что может выглядеть небольшим изменением угла у кожи, приводит к тому, что кончик проделывает несколько сантиметров краниальнее ко времени, когда он достигает глубины пластины. Это более вероятно на грудных уровнях, где межпластинчатое отверстие от стороны к стороне становится уже и короче в краниокаудальном направлении, чем на поясничных уровнях.

б. Слишком медиальный угол может привести к пересечению средней линии через межостистую связку. Это потенциальный источник ложного ощущения потери сопротивления, когда игла сначала зажимается в межостистой связке, а сопротивление падает потом, когда игла входит в околоостистую мышцу.

в. Введение иглы слишком далеко латерально, или с недостаточно медиальным углом может привести к тому, что игла пройдет через

следующую пластину, где они соединяются латерально (суставная поверхность).

На самом деле иглу можно ввести в нескольких точках; просто нужно адаптировать правильно медиальный и краниальный углы для попадания в межпластинчатое пространство из выбранной на коже точки. Однако выполнение этого требует прекрасных рабочих знаний анатомии позвоночника, позволяющих точно определить положение кончика иглы и ее соотношение с межпластинчатым пространством по контакту с костью.

5. По достижении иглой желтой связки, методика потери сопротивления вполне применима, как и при доступе по средней линии. Есть одна потенциальная модификация - продвигать иглу двумя руками и проверять сдавление/потерю сопротивления периодически - вместо поддержания постоянного давления на поршень. В некоторых ситуациях такой подход даст большую степень контроля за иглой во время ее продвижения и снизит риск провала в эпидуральное пространство и, потенциально, в спинной мозг.

6. Как упоминалось выше, поскольку объем торакального эпидурального пространства меньше люмбального эпидурального пространства, дозы местного анестетика снижают на 30-50% для сегментарной торакальной анестезии/анальгезии.

В. Альтернативы методике потери сопротивления. Как было описано выше, методика потери сопротивления с воздухом/жидкостью дает наиболее ясную идентификацию эпидурального пространства и, возможно, является методом выбора для большинства клиницистов. Однако и другие методики также использовались и могут иметь преимущества в некоторых клинических ситуациях.

1. Потеря сопротивления только с воздухом. Поскольку воздух гораздо легче ввести в эпидуральное пространство, чем в ткани, инъекцию воздуха можно использовать для идентификации эпидурального пространства. При использовании воздуха иглу продвигают мелкими дробными движениями, между которыми поршень шприца осторожно «баллотируют» между каждым движением, ощущая, что можно свободно ввести воздух. Эпидуральное пространство идентифицируют, когда в результате баллотирования происходит инъекция воздуха. Эта методика сопряжена со следующими трудностями.

а. В отличие от сжатия пузырька воздуха в наполненном жидкостью шприце сила, прикладываемая к воздуху, субъективна, что может быть причиной как ложной потери сопротивления, так и неудачи с ней.

б. Поскольку инъекция воздуха оценивается только периодически, это повышает вероятность случайного попадания в субарахноидальное пространство до того, как будет идентифицировано эпидуральное пространство, если игла между баллотирующими движениями прошла слишком далеко.

в. Уходит больше времени на повторные остановки и оценки сопротивления.

г. Есть свидетельства (хотя и спорные) того, что введенный в эпидуральное пространство воздух может вызвать мозаичную эпидуральную блокаду.

2. Только физраствор для потери сопротивления. Спорные данные о том, что воздух, введенный в эпидуральное пространство, может вызвать мозаичную эпидуральную блокаду, вызвали некоторый отказ от использования пузырька воздуха в методике потери сопротивления (хотя нет данных о том, что небольшой объем воздуха в пузырьке может вызвать проблему такого рода). Важный недостаток этого в том, что вы будете терять способность объективно судить о количестве силы, приложенной к поршню, и в результате становится более вероятной ошибочная идентификация желтой связки. Желтая связка достаточна плотна для того, чтобы приложить к поршню шприца силу, достаточную для сдавления пузырька воздуха без выхода жидкости из шприца; это не так для других тканей (например, межостистой связки, околоостистой мышцы). Таким образом, без пузырька воздуха в качестве меры количества приложенной силы кто-то может приложить слишком мало силы и ошибочно принять околоостистые ткани за желтую связку. Дополнительный недостаток отказа от пузырька воздуха в том, что вы можете не распознать «прилипающий» поршень шприца и ошибочно интерпретировать это как сопротивление инъекции.

3. Методика висящей капли. Если «подвесить» каплю жидкости на павильон эпидуральной иглы, при входе иглы в эпидуральное пространство она будет в основном «всасываться». Традиционное обучение объясняло это «негативным» давлением в эпидуральном пространстве относительно атмосферного давления. Последующие исследования показали, что это неправильно. Артефициальное негативное давление создается в эпидуральном пространстве, когда продвигаемая эпидуральная игла контактирует с твердой мозговой оболочкой и отодвигает ее, повышая объем эпидурального пространства. По мере повышения эффективного объема эпидурального пространства, давление падает и атмосферный воздух устремляется туда, заполняя пустоту и увлекая с собой «подвешенную каплю». Эта методика лучше всего работает в торакальном эпидуральном пространстве, так как эпидуральный объем меньше, там меньше жира между твердой мозговой оболочкой и желтой связкой, и твердая мозговая оболочка ближе к желтой связке. Поскольку эта методика требует контакта эпидуральной иглы с твердой мозговой оболочкой достаточно сильного, чтобы сместить ее и искусственно повысить давление СМЖ в эпидуральном пространстве, она сопряжена с повышенным риском непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки

4. Манометры. Манометры применялись в качестве количественной альтернативы качественной методике подвешенной капли. Однако методика практически та же самая и сопряжена с теми же опасностями.

5. Электрическая стимуляция. Нейростимуляторы применялись не только для идентификации периферических нервов, но и для идентификации эпидурального пространства, в частности у детей. У взрослых мышечные сокращения, вызываемые нейростимуляторами, чаще использовали для подтверждения правильного положения катетера в эпидуральном пространстве. Опыт применения этой методики все еще слишком ограничен, чтобы понять ее место в пантеоне методик идентификации эпидурального пространства.

У. Комбинированная спинально-эпидуральная методика

Комбинированная спинально-эпидуральная методика обеспечивает быстрое развитие основательной спинальной анестезии с возможностью расширить распространение и длительность блокады за счет эпидурального катетера. Методика особенно полезна в ситуациях, когда в начале операции нужна крестцовая анестезия (например, гинекология, нижние конечности, акушерство, операции на промежности), а эпидуральная анестезия желательна в конце. Поскольку происходит вход в субарахноидальное пространство, эта методика подходит только на поясничном уровне, ниже окончания спинного мозга.

A. Оснащение. Подходят практически все эпидуральные и спинальные иглы при условии, что выбранная спинальная игла проходит через эпидуральную и выступает за ее кончик по крайней мере на 1 см. Несколько производителей предлагают на рынке наборы из спинальной и эпидуральной игл, хорошо подходящих друг другу, и по крайней мере один производитель предлагает эпидуральную иглу, у которой есть отдельный просвет для спинальной иглы, в связи с чем последней нет нужды изгибаться при выходе из косого кончика иглы эпидуральной. Иглы малого диаметра (25 и 27 G) работают лучше всего потому, что они легче гнутся на выходе из кончика эпидуральной иглы и остающееся после них маленькое отверстие в твердой мозговой оболочке уменьшает вероятность того, что эпидуральный катетер попадет в субарахноидальное пространство.

Б. Пациент уложен, подготовлен, обложен простынями и эпидуральная игла установлена по одной из методик, описанных выше.

B. После идентификации эпидурального пространства шприц отсоединяют и вводят спинальную иглу без стилета. Пункция твердой мозговой оболочки в основном происходит в 1 см от кончика эпидуральной иглы. Если СМЖ не получена после полного введения спинальной иглы, можно думать о следующих вариантах.

1. Эпидуральная игла может быть не в эпидуральном пространстве.

2. Расстояние от кончика эпидуральной иглы до твердой мозговой оболочки может быть необычно большим. Если спинальная игла введена полностью, плотно удерживая ее на месте без стилета, можно продвинуть иглы эпидуральную и спинальную единым блоком еще на несколько миллиметров. Если и после этого свободного истечения СМЖ нет, игла, скорее всего, не в эпидуральном пространстве.

Е. После того как идентифицировано свободное истечение СМЖ, вводят субарахноидальный препарат и удаляют спинальную иглу.

Д. Вводят эпидуральный катетер, удаляют эпидуральную иглу и фиксируют катетер как описано выше.

Е. Тест-доза. Тестируют эпидуральный катетер, как было описано выше для исключения его внутрисосудистого положения. Однако тестирование для исключения субарахноидального положения затруднено в условиях развивающегося спинального блока. До настоящего времени не найдено тест-дозы, которая обеспечивала бы надежную, объективную идентификацию субарахноидального катетера при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Аспирация СМЖ - если она есть - является диагностическим признаком, но ложноотрицательная аспирация всегда остается предметом беспокойства. Постоянная бдительность жизненно важна.

Комбинированная эпидурально-общая анестезия

Эпидуральную анестезию часто комбинируют с общей анестезией в случаях, когда эпидуральный катетер ставят для послеоперационной анальгезии, но только эпидуральная анестезия недостаточнадля планируемой операции.

А. Показания

1. Операции, требующие интубации трахеи, например, торакотомия и лапароскопия.

2. Операционное поле слишком высоко, чтобы пациент чувствовал себя комфортно во время операции, например, при вмешательствах на верхних отделах живота.

3. Операции слишком длительные, чтобы пациент чувствовал себя комфортно без тяжелой седации.

Б. Техника. В этих обстоятельствах разумным выбором могут быть следующие шаги:

1. Обеспечить хирургическую глубину эпидуральной анестезии и, таким образом, снизить потребность в общих анестетиках. «Обратная сторона» такого подхода в том, что у пациентов более типична гипотензия в связи с суммированием эффектов эпидуральной и общей анестезий. Кроме того, снижается эффективность эпидуральной тестдозы, содержащей адреналин для идентификации внутрисосудистого положения эпидурального катетера.

2. Начальный послеоперационный анальгетический режим (например, разведенный местный анестетик эпидурально с добавлением опиодов эпидурально или без них) для облегчения перехода пациента к послеоперационному периоду. Этот подход не вызывает такой степени гипотензии, как эпидуральный блок хирургической глубины, но он и не дает такого «МАК-сберегающего» эффекта.

3. Дождаться послеоперационного периода и начать эпидуральную анальгезию. Этот подход минимизирует потенциальное гемодинамическое взаимодействие между общей и эпидуральной анестезией, но может потребовать «ловить момент» в палате пробуждения для начала адекватной эпидуральной анальгезии.

Осложнения

А. Гипотензия

1. Этиология. Как и спинальная анестезия, эпидуральная блокирует симпатические преганглионарные волокна и вызывает артериальную вазодилатацию, снижение системного сосудистого сопротивления и падение САД. Венодилатация также имеет место и может стать причиной снижения преднагрузки, особенно у пациентов с гиповолемией.

2. Лечение

а. Восстановление преднагрузки объемной нагрузкой может быть достаточным для подъема САД в некоторых случаях, но поскольку объемная нагрузка на системное сосудистое сопротивление не влияет, одной ее может быть недостаточно.

б. Эфедрин длительное время пользовался репутацией препарата выбора для лечения гипотензии, особенно в акушерстве. Однако основное действие эфедрина - повышение сердечного выброса за счет повышения контрактильности и частоты сердечных сокращений. Хотя этот подход определенно повышает САД, он не исправляет основную проблему, а именно не восстанавливает системное сосудистое сопротивление. Кроме того, пациенты, получающие Р-блокаторы, могут не отреагировать на эфедрин в достаточной степени, а повышение потребности миокарда в кислороде может быть опасным для пациентов с ишемической болезнью сердца,

в. Мезатон, аі-адренергический агонист. Является альтернативой эфедрину, корректирует системное сосудистое сопротивление вместо компенсации его за счет увеличения работы сердца. Мезатон легче титровать, чем эфедрин. Таким образом, мезатон является разумным выбором для коррекции гипотензии, вызванной эпидуральной блокадой и, в некоторых случаях, может быть выбором лучшим, чем эфедрин. Современные исследования на людях также показали, что он может быть эффективнее эфедрина для лечения материнской гипотензии в акушерстве и будет более логичным выбором, если тахикардия уже есть, хотя эфедрин может быть полезен для повышения частоты сердечных сокращений, если одна из причин гипотензии, - брадикардия.

Б. Тотальный спинальный блок. Тотальный спинальный блок - нетипичное осложнение в результате распространения блока на ствол мозга. Пациенты теряют способность дышать (блокада СЗ, С4, С5 и моторная блокада грудной стенки) и сознание (блокада ретикулярной формации ствола мозга). Гипотензия и брадикардия могут быть глубокими, поскольку активность всей симпатической нервной системы блокирована в точке ее происхождения из ствола мозга. Вероятность тотального спинального блока выше во время эпидуральной анестезии, чем спинальной, поскольку используются значительно большие объемы местного анестетика.

1. Этиология. Во время планируемой эпидуральной анестезии тотальная спинальная блокада может развиться только при введении большого объема местного анестетика в субарахноидальное пространство. Это возможно в следующих случаях:

а. Эпидуральная игла попала в субарахноидальное пространство случайно, во время введения местного анестетика.

б. Большой объем местного анестетика проделал путь через отверстие в твердой мозговой оболочке, оставленного спинальной иглой после комбинированной спинально-эпидуральной методики или после случайного повреждения иглой при эпидуральной анестезии с формированием «подтекания» («wet tap»). Есть сообщения о нескольких случаях, дающих основания думать о такой этиологии, это небезосновательно, но должным образом не доказано. Исследования in vitro дают основания полагать это маловероятным, если отверстие в твердой мозговой оболочке сделано спинальной иглой малого калибра - в отличие от иглы эпидуральной.

в. Эпидуральный катетер мигрировал в субарахноидальное пространство.

г. Субдуральная инъекция. Субдуральная (т. е. эпиарахноидальная) инъекция сама по себе не приведет к попаданию больших доз мест-

ного анестетика в субарахноидальное пространство, поскольку именно паутинная - а не твердая мозговая оболочка - является анатомическим барьером на пути проникновения лекарств в СМЖ. Кроме того, паутинная оболочка - слишком деликатная ткань, чтобы удерживать значительный объем местного анестетика в потенциальном пространстве между твердой мозговой и паутинной. Вероятный сценарий, по которому субдуральная инъекция приводит к тотальному спинальному блоку, следующий.

1) Кончик эпидуральной иглы прокалывает твердую мозговую оболочку, отделяя ее от паутинной, не пунктируя последнюю.

2) Поскольку паутинная оболочка интактна, СМЖ не вытекает из иглы и пункция твердой мозговой остается нераспознанной.

3) Инъецируется «большой» объем местного анестетика, паутинная оболочка рвется и местный анестетик быстро проникает в СМЖ. При достаточном объеме может наступить тотальный спинальный блок.

2. Лечение полностью поддерживающее. При адекватной вентиляции и гемодинамической поддержке можно ожидать полного восстановления. Важно отметить, что в зависимости от использованного местного анестетика и его количества, попавшего в субарахноидальное пространство, поддержка пациенту может потребоваться в течение нескольких часов и более.

3. Профилактика. Соответствующая тест-доза и медленная дробная инъекция всей дозы местного анестетика с постоянным контролем состояния пациента - основные средства профилактики тотального спинального блока, вводится ли местный анестетик через катетер или иглу. В случае непреднамеренного частичного повреждения эпидуральной иглой («подтекающий кран») следует рассмотреть отказ от эпидуральной анестезии и использовать смещенную эпидуральную иглу для выполнения спинальной анестезии. Если эпидуральная анестезия все-таки желательна/необходима, то было бы благоразумно перенести ее на другой уровень позвоночника с тем, чтобы минимизировать проникновение препарата через отверстие в оболочке. Однако неизвестно, снижает ли изменение уровня позвоночника риск тотального блока на самом деле.

В. Головная боль. С учетом большого диаметра риск постдуральной пункционной головной боли (ППГБ) значительно выше в случае непреднамеренной пункции менингеальных оболочек спинальной иглой, особенно у молодых пациентов. С учетом высокого риска, многие высказываются в пользу немедленной кровяной пломбы у молодых пациентов, и было продемонстрировано, что этот подход эффективно снижает ППГБ. Оборотная сторона, конечно, в том, что некоторые пациенты получат процедуру, в которой у них, возможно, не было необходимости.

Г. Неврологическое повреждение

1. Опосредованное местными анестетиками. Как описано в гл. 3, все местные анестетики могут оказывать дозозависимое нейротоксическое действие. Риск неврологического повреждения от местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство, крайне низок. Основной риск во время эпидуральной анестезии сопряжен с непреднамеренной инъекцией больших объемов местных анестетиков в субарахноидальное пространство. Есть множество сообщений, документирующих, что все местные анестетики могут вызвать стойкое повреждение спинного мозга по этому механизму. Фактически изменение формулы хлоропрокаина стало результатом повреждений, которые случались при попадании больших доз содержащего консервант (0,2%-й натрия бисульфит) препарата, предназначенного для эпидурального пространства, в пространство субарахноидальное.

2. Механические. Эпидуральные иглы при контакте со спинальными нервами и спинным мозгом, конечно, могут вызвать неврологические повреждения. Однако частота таких повреждений, особенно при поясничной эпидуральной анестезии, очень низка (Аурой с соавторами сообщают об отсутствии случаев повреждений на 35 293 эпидуральные анестезии). Риск при торакальной эпидуральной анестезии выше, но переводится ли этот риск в более актуальные повреждения, неизвестно.

3. Не анестезиологические повреждения. Повреждения нервов случаются при многих типах хирургических вмешательств и во время нормальных влагалищных родов. Когда такие повреждения случаются в условиях эпидуральной/спинальной анестезии, часто вину возлагают на блокаду. Однако в таких ситуациях тщательное неврологическое обследование обычно демонстрирует, что поврежден был смешанный нерв, достаточно удаленный от спинного мозга.

Г. Задержка мочи. Для сокращений мочевого пузыря необходима интактная парасимпатическая нервная система. Блокада парасимпатических нейронов длится дольше, чем блокада нейронов сенсорных или моторных. Следовательно, мочеиспускание может быть подавлено намного длительнее сенсорного и моторного блока, что может привести к задержке мочи. Традиционно во многих центрах ждут, пока пациент сможет помочиться и только потом выписывают его, что ведет к удлинению пребывания в палате пробуждения пациентов, в остальном к выписке готовых. К счастью, введение в практику автоматических ультразвуковых устройств для мочевого пузыря, измеряющих его объем, облегчило решение этой проблемы. Малрой с соавторами показали, что использование кратковременной эпидуральной блокады вызывает быстрое восстановление функции мочевого пузыря, частота случаев задержки мочи при этом не больше, чем после общей анестезии. Пациентов, которые не могут помочиться после прекращения блокады и объем мочевого пузыря которых менее 400 мл, можно безопасно выписать домой, с последующим восстановлением способности мочиться без осложнений. Такой подход привел к значительному укорочению среднего времени до выписки при сравнении с пациентами, от которых дожидались самостоятельного мочеиспускания прежде, чем отпустить домой.

Д. Боль в спине. Боль в спине более типична, тяжелее и длится дольше после эпидуральной анестезии, чем после спинальной, и упоминается некоторыми пациентами как причина отказа от эпидуральной анестезии в последующем. Заманчиво считать причиной эпидуральные иглы, размер которых больше, но это может быть слишком большим упрощением. Например, боль в спине может ухудшиться после эпидуральной анестезии в связи с выходом местного анестетика через межпозвонковое отверстие и попаданием на околоостистую мышцу с развитием миотосичности. Прежде чем предлагать рекомендации по профилактике боли в спине, связанной с эпидуральной анестезией, необходимы дополнительные исследования для идентификации ее причин. Лечение поддерживающее, пациентам следует рекомендовать сохранять подвижность и информировать их о том, что в большинстве случаев исчезновения боли можно ожидать на7-10 день.

Заключение

Методики эпидуральной анестезии и анальгезии - крайне важные компоненты современной анестезиологической практики. Мастерство выполнения методики требует детального понимания соответствующей анатомии, фармакологических опций (местные анестетики, опиоиды, адренергические агонисты и т. д.), рисков, присущих этой методике, и способов их уменьшения.