Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете о таком древнейшем методе изучения состояния здоровья, как аускультация сердца. История метода, основные принципы аускультации и заболевания, которые можно выявить или хотя бы предположить с помощью этой методики.

Аускультация, или выслушивание – это метод оценки некоторых функций человеческого организма, основанный на анализе звуков, которые издают определенные системы организма при своей работе. Выслушивание сердца – это не единственная точка приложения методики. Выслушивать, или аускультировать, можно сосуды, легкие, кишечник. Большое значение имеет методика в акушерстве, поскольку через переднюю брюшную стенку матери можно выслушать шум сосудов плаценты и сердечные тоны плода. Аускультативный метод положен в основу измерения артериального давления по методу Короткова – тот самый, которым все мы пользуемся, измеряя давление при помощи тонометра.

Методом выслушивания пользовались еще древнейшие врачеватели, однако для этого они прикладывали ухо к груди, спине или животу пациента. По праву отцом современной аускультации можно назвать французского врача Рене Лайенека, который, соблюдая правила приличия, не мог приложить ухо к груди молодой девицы. Именно поэтому он свернул в трубку лист бумаги, приложил его к области сердца и обнаружил, что таким образом слышимость сердечных тонов повысилась в разы. Именно Лайенек изобрел прототип современного стетоскопа – трубки, при помощи которой врачи проводят аускультацию. Он же дал начальные основы такому понятию, как точки аускультации сердца – определенные места на грудной клетке, в которых отчетливее всего слышны определенные шумы и звуки каждой из структур органа. Об этих точках и их значении мы поговорим чуть ниже.

Основные правила аускультации сердца

Такой простой метод, как выслушивание, требует соблюдения строгих правил:

1. Врач должен пользоваться только своим проверенным стетоскопом. Именно поэтому кардиологи и терапевты порой всю жизнь пользуются одним единственным стетоскопом и никому его не одолжат.
2. Стетоскоп должен соответствовать возрасту пациента – именно поэтому в педиатрии и неонатологии существуют специальные детские стетоскопы или специальные насадки к обычному.
3. Насадка к стетоскопу должна быть теплой, как и воздух в помещении.
4. Исследование должно проводиться в тишине.
5. Пациент должен снять одежду до пояса.
6. Пациент преимущественно стоит или сидит, врач находится в удобном ему положении.
7. Насадка стетоскопа должна плотно прилегать к коже.
8. Если волосяной покров на коже пациента очень выражен, то кожу в этом месте следует намочить или смазать жидким маслом.

Два сердечных тона

Сердце – это сложнейший орган, состоящий из мышечных волокон, соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата. Клапаны отделяют предсердия от желудочков, а также камеры сердца от крупных или магистральных сосудов, исходящих или приходящих в сердечные камеры. Вся эта сложнейшая структура постоянно находится в движении, ритмично сокращаясь и расслабляясь. Клапаны открываются и закрываются, кровь толчками перемещается внутри сосудов и камер органа. Каждый элемент сердца создает определенные звуки, объединенные врачами в понятие сердечные тоны. Выделяют два основных сердечных тона: первый (систолический) и второй (диастолический).

Первый тон

Первый тон сердца возникает в момент его сокращения – систолу – и образован следующими механизмами:

• Клапанный механизм – захлопывание и соответствующая вибрация створок двустворчатого (митрального) и трехстворчатого клапанов, которые отделяют предсердия от желудочков.
• Мышечный механизм – сокращение предсердий и желудочков и выталкивание крови далее по ходу ее движения.
• Сосудистый механизм – колебание и вибрация стенок аорты и легочной артерии при прохождении мощной струи крови из левого и правого желудочков соответственно.

Второй тон

Этот тон возникает в момент расслабления сердечной мышцы и ее отдыха – диастолы. Он не такой многокомпонентный, как первый, и состоит всего из одного механизма: клапанный механизм – захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и их вибрация под напором крови.

Техника и точки аускультации органа

В ходе выслушивания врач должен различить и оценить следующие параметры работы сердца:

• Частоту сердечных сокращений (ЧСС) – в норме она варьируется в среднем от 60 до 85 ударов в минуту.
• Ритмичность сердечных сокращений – в норме сердце работает ритмично, сокращаясь и расслабляясь через определенные отрезки времени.
• Звучность или громкость сердечных тонов – первый и второй тоны должны быть определенной громкости. Первый тон должен быть громче второго, не более чем вдвое. Разумеется, влиять на их звучание могут не только заболевания, но и толщины грудной клети, вес пациента, толщина и массивность подкожной жировой клетчатки.
• Целостность сердечных тонов – первый и второй тоны должны выслушиваться полностью, не разделяясь и не раздваиваясь.
• Наличие или отсутствие патологических сердечных тонов, шумов, щелчков, крепитации и прочих признаков заболеваний сердца и других органов.

Чтобы аускультация сердца была правильной, важно соблюдать определенную последовательность выслушивания сердечных тонов. Еще сам изобретатель стетоскопа Лайненек разработал некий алгоритм выслушивания сердца и определил места – точки выслушивания – где те или иные нюансы его работы слышны более отчетливо. Современная диагностика называет эти места точками аускультации сердца, о которых мы упоминали в начале нашей статьи. Именно в этих точках слышны не только первый и второй тон, но и каждая из них является местом наилучшего выслушивания определенного сердечного клапана, что крайне важно для предварительной диагностики.

Всего таких точек пять, они образуют практически круг, по которому и продвигается стетоскоп исследователя.

1. 1 точка – это место у верхушки сердца, в котором наиболее отчетливо слышен митральный или двустворчатый клапан, разделяющий левые камеры сердца. Обычно эта точка лоцируется на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева.
2. 2 точка – это II межреберье справа от края грудины. В этом месте лучше всего слышны звуки аортального клапана, замыкающего устье крупнейшей артерии человеческого организма.
3. 3 точка – это II межреберье слева от края грудины. В этой точке слышны звуки работы клапана легочной артерии, несущей кровь из правого желудочка в легкие для обогащения кислородом.
4. 4 точка – это место у основания мечевидного отростка грудины – «под ложечкой». Это точка наилучшей слышимости трехстворчатого, или трикуспидального, клапана сердца, разделяющего его правые половины.
5. 5 точка, называемая в медицинских учебниках точкой Боткина–Эрба – III межреберье у левого края грудины. Это место дополнительного выслушивания аортального клапана.

Именно в этих точках лучше всего слышны патологические звуки, говорящие о тех или иных нарушениях работы клапанного аппарата сердца и аномальных токах крови. Опытные врачи также используют другие точки – над крупными сосудами, в яремной вырезке грудины, подмышечной области.

Какие заболевания и состояния можно выявить при помощи аускультации

Хочется отметить, что еще несколько десятилетий тому назад аускультация сердца была одним из немногих методов диагностики болезней сердечно-сосудистой системы. Врачи доверяли только своим ушам и выставляли сложные диагнозы, не в состоянии их подтвердить какими-либо инструментальными методами, кроме электрокардиограммы или рентгенографии грудной клетки.

Современная медицина оснащена огромным арсеналом методов и технологий, поэтому аускультация незаслуженно отошла на второй план. На самом деле это дешевый, доступный и быстрый способ, позволяющий в широком потоке пациентов ориентировочно выявить лиц, подлежащих более тщательному обследованию: УЗИ сердца, ангиографии, и другим современным, но далеко не дешевым методикам.

Итак, перечислим основные характеристики патологических сердечных звуков, которые помогает выявить аускультация сердца.

Изменение звучности сердечных тонов

• Ослабление 1 тона наблюдается при миокардите – воспалении сердечной мышцы, дистрофии миокарда, недостаточности митрального и трикуспидального клапана.
• Усиление первого тона происходит при сужении митрального клапана – стенозе, выраженной тахикардии и изменениях сердечного ритма.
• Ослабление второго тона отмечается у больных с падением артериального давления в большом либо в малом кругах кровообращения, и пороках развития аорты.
• Усиление второго тона имеет место при повышении артериального давления, уплотнении стенок или атеросклерозе аорты, стенозе клапана легочной артерии.
• Ослабление обоих тонов наблюдается при ожирении пациента, дистрофии и слабой работе сердца, миокардитах, скоплении жидкости в полости сердечной сумки после воспалительного процесса или травмы, выраженной эмфиземы легких.
• Усиление обоих тонов наблюдается при повышенной сократимости сердца, тахикардии, анемии, истощении пациента.

Появление сердечных шумов

Шум – это аномальный звуковой эффект, накладывающийся на сердечные тоны. Шум всегда возникает вследствие аномальных токов крови в полостях сердца или при прохождении ее через клапаны. Шумы оценивают на каждой из пяти точек, что позволяет сориентироваться, какой из клапанов работает неправильно.

Важно оценивать громкость, звучность шумов, распространенность их в систолу и диастолу, продолжительность и другие характеристики.

1. Систолический шум, то есть шум на протяжении первого тона, может свидетельствовать о миокардите, поражении сосочковых мышц, недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, пролапсе митрального клапана, стенозах аортального и легочного клапанов, дефекте межжелудочковой и межпредсердной перегородки, атеросклеротических изменениях сердца.

   Систолические шумы иногда могут присутствовать при МАРС или малых аномалиях развития сердца – когда в структуре органа и магистральных сосудов есть некие анатомические особенности. Эти особенности никак не влияют на работу сердца и кровообращение, но могут обнаруживаться при аускультации или ультразвуковых исследованиях сердца.

2. Диастолический шум более опасен и практически всегда свидетельствует о заболевании сердца. Такие шумы бывают у пациентов со стенозами митрального и трикуспидального клапанов, недостаточной функцией аортального и легочного клапанов, опухолями – .

Патологические сердечные ритмы

• Ритм галопа – один из самых опасных аномальных ритмов. Этот феномен возникает при расщеплении сердечных тонов и по звучанию похож на топот копыт «та-ра-ра». Такой ритм появляется при тяжелой декомпенсации сердца, остром миокардите, инфаркте миокарда.
• Ритм маятника – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами сердца, возникающий у пациентов с артериальной гипертензией, кардиосклерозом и миокардитом.
• Ритм перепела звучит как «спать по-ра» и сочетается с митральным стенозом, когда кровь с огромным усилием проходит через узкое кольцо клапана.

Аускультация не может стать основным критерием постановки того или иного диагноза. Обязательно следует учитывать возраст человека, жалобы пациента, особенности его массы тела, обмена веществ, наличие других болезней. А в дополнение к выслушиванию сердца следует применить все современные кардиологические исследования.

Аускультация представляет собой процедуру выслушивания сердечного тона, тембра, частоты биения сердца. Точки аускультации сердца выслушивают с помощью фонендоскопа.

Этот диагностический метод позволяет определить наличие врожденных пороков сердца, а также миокардита, ишемической болезни сердца и прочих сердечных недугов.

Аускультация: что это такое

Аускультация проводится как в профилактических, так и в диагностических целях. Если у пациента есть жалобы, которые могут свидетельствовать о наличии кардиологических проблем, прослушивание позволит определить, есть ли какие-либо нарушения в сердечной деятельности, имеются ли какие-либо патологии клапанов сердца. К подобной процедуре прибегают и в ходе планового осмотра.

Звук сердца включает две тональности, которые отличаются друг от друга продолжительностью и громкостью. Характер звучания сердца зависит от следующих факторов:

• скорость кровообращения;
• шероховатость сосудов;
• преграды, которые могут находиться в кровяном русле;
• расстояние до участка сужения сосуда.

В процессе аускультации учитываются все эти факторы. Немаловажное значение имеют и звуки, издаваемые сердцем. Они могут быть: грубыми и мягкими, слабыми и интенсивными, пищащими и шипящими.

С помощью этого метода диагностики можно определить наличие следующих заболеваний:

• инфаркт миокарда;
• сердечная блокада;
• сердечная недостаточность;
• стеноз;
• тахикардия;
• экстрасистолия.

Для того чтобы поставить окончательный диагноз одного прослушивания сердечных тонов будет недостаточно. Выявить характер патологии можно только после комплексного обследования.

Точки аускультации

Одним из точных диагностических методов является аускультация клапанов сердца. Процедура заключается в прослушивании тонов сердца и определения по ним сердечных патологий.

Первый тон называют систолическим. Его образуют предсердия, мышцы желудочков, аорты, артерии и клапаны. Второй - диастолический. Он появляется в процессе захлопывания аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Третий звук выслушивается редко. Он появляется в том случае, когда миокард не достаточно развит, и является нормой у детей. У взрослых такой симптом сигнализирует об ослаблении стенок желудочка.

Наличие третьего сердечного тона у людей старше 30 лет является тревожным сигналом. Он может свидетельствовать о надвигающемся инфаркте миокарда или аневризмы аорты. Места выслушивания локализуются в области грудины.

В ходе аускультации исследуют такие точки выслушивания сердца:

1. Точка верхушечного толчка, верхушка сердца расположена в 2 см от соска в области пятого межреберья. На верхушке сердца выслушивается клапан митральный. Прослушивая данную область, врач получает информацию о функционировании митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия. Тон определяют после паузы - длинной или короткой. Первый тон должен быть громче второго. Появление третьего тона свидетельствует о наличии патологии. Исключение составляет молодой возраст исследуемого. В этом случае третий тон будет нормой.
2. Вторая точка находится с правой стороны у края грудины. Здесь находится аортальный клапан. Эта точка сигнализирует о работе клапанов и устья аорты. Во время процедуры пациент задерживает дыхание, выслушиваются мелодии двух тонов, в идеале - второй тон громче.
3. Третья точка размещается во втором межреберье с левого края грудины. Это - клапаны легочного ствола. В этой области можно выслушать легочные клапаны. Исследуют звучание двух тонов, при этом второй тон должен быть громче первого.
4. Четвертая точка - область основания грудины на участке пятого межреберья. В этом месте исследуют трехстворчатый клапан и правое атриовентрикуляное отверстие. В этом варианте первый тон преобладает над вторым.
5. Пятая точка - точка Боткина — Эрба - находится в левой части грудины. Она является дополнительной и исследуется на вдохе, при этом дыхание на 5 секунд следует задержать. Громкость обоих тонов должна быть на одном уровне.

Последовательность аускультации осуществляется по порядку - от первой до пятой точек. В верхних частях сердечное звучание будет следующим: громкий первый тон (систолический), короткая пауза, второй тон - тихий (диастолический), долгая пауза. У основания сердца второй тон будет громче первого. Шумов быть не должно, их наличие свидетельствует о дефектах в клапанной системе.

Как проводят процедуру

Чтобы получить максимально точные результаты, в процессе выслушивания клапанов необходимо соблюдать некоторые правила. Никакая специальная подготовка не потребуется, но непосредственно перед аускультацией лучше физически не напрягаться. Алкоголь и тонизирующие напитки могут исказить картину и нарушить сердечный ритм.

Пациент во время исследования должен строго выполнять все требования врача: принимать определенное положение, вдыхать и выдыхать, задерживать дыхание.

Проведение процедуры требует соблюдения следующих правил:

• процедура осуществляется в полной тишине;
• желательно, чтобы в помещении не было душно, это может повлиять на сердце и исказить данные;
• сердце прослушивают в положении лежа или стоя;
• местоположение точки аускультации определяют с помощью пальпации;
• аускультацию проводят в определенных точках, именно там, где расположены клапаны;
• сердце выслушивается на вдохе или выдохе, также потребуется задержка дыхания.

С помощью выслушивания изучают характер звучания тонов сердца. Их обычно два, но в некоторых точках допускается третий - в верхней зоне. Чаще всего он обнаруживается у детей и людей молодого возраста.

Третий тон и шумы лучше прослушиваются в положении пациента лежа на боку. Тоны клапана аорты выслушивают в положении стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. Если тоны плохо прослушиваются, врач может провести тест с физической нагрузкой, пациенту потребуется сделать несколько приседаний, походить на месте.

Выслушивание детского сердца

При аускультации сердца ребенка точки такие же, как у взрослых. Но есть некоторые нюансы в расшифровке результатов. Тоны у новорожденных имеют глухой звук. У детей старше двух лет второй тон слышится отчетливее.

Шумов у малышей в идеале присутствовать не должно. Их наличие может говорить о ревматических атаках. Если шумы наблюдаются у младенцев в первые дни их жизни, то это свидетельствует о врожденном пороке сердца. У новорожденных детей паузы между тонами очень незначительны. Наличие третьего и даже четвертого тона у малышей является нормой.

Для проведения процедуры у детей используют специальный детский фонендоскоп.

Результаты исследования

Результаты аускультации дают информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяют выявить патологические процессы.

Специалист в ходе проведения процедуры получает следующие данные:

• состояние системы кровообращения;
• качество работы сердца;
• патологические процессы, затрагивающие клапаны;
• определить местоположение дефектов клапанной системы.

На основе полученных результатов врач ставит предварительный диагноз.

Оба сердечных тона выслушиваются над всей сердечной областью. Однако для каждого тона имеются точки наилучшего выслушивания. Поскольку основным компонентом каждого тона является клапанный, а клапанов в сердце четыре, то точек выслушивания должно быть не менее четырех.

Естественно было бы ожидать, что участки наилучшего выслушивания клапанов расположены в месте их проекции на переднюю грудную клетку. Однако места проекции клапанов расположены весьма близко друг от друга. Это мешает дифференцировать издаваемые ими звуки. Поэтому путем длительного клинического наблюдения были выявлены точки наилучшего выслушивания каждого клапана, находящиеся в отдалении от их проекции.

Тон митрального клапана наиболее отчетливо и громко выслушивается у верхушки сердца. Туда он проводится по плотной мышце левого желудочка. Кроме того, во время систолы сердца верхушка ближе подходит к поверхности грудной клетки.

Тон трехстворчатого клапана лучше выслушивается над областью правого желудочка у нижнего конца грудины справа в месте прикрепления 5 реберного хряща или у основания мечевидного отростка.

Место наилучшего выслушивания клапана легочной артерии совпадает с местом его проекции на грудную стенку и располагается во втором межреберьи слева от грудины.

Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберьи справа от грудины, там, где аорта ближе прилегает к грудной стенке.

Таким образом, первый тон звучит громче второго в точках выслушивания атриовентрикулярных клапанов, поскольку он именно там образуется, а второй тон туда только проводится.

Второй тон по тем же причинам звучит громче первого на основании сердца в местах выслушивания клапанов аорты и легочного ствола.

Последовательность аускультации.

Выслушивание клапанов сердца следует производить в строго определенной последовательности в порядке убывания в области верхушки сердца. Затем выслушивают аортальный клапан во втором межреберьи справа от грудины.

Кроме того существует еще так называемая пятая точка выслушивания Боткина-Эрба. Она расположена слева IVмежреберья в месте прикрепления к грудине 3и 4 ребер. Служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.

В начале следует выслушать сердце в перечисленных пяти классических точках, перенося стетоскоп с одного места выслушивания на другое.

После этого обязательно следует выслушать всю область сердца передвигая стетоскоп с небольшими промежутками. При этом можно лучше уловить некоторые изменения тонов и выявить некоторые звуковые явления, выслушиваемые на небольшом пространстве.

Анализ тонов сердца.

Анализ тонов сердца проводится в определенной последовательности. У каждого обследуемого необходимо определить:

Частоту и ритм тонов;

Силу или ясность тонов;

Тембр тонов;

Выявить расщепление, раздвоение тонов или дополнительные (добавочные) тоны, если они есть.

Прежде всего следует оценить частоту сердечных сокращений . В норме в состоянии покоя частота сердечного ритма колеблется от 60 до 90 в 1 минуту. Частоту сердечного ритма следует подсчитывать за 1 минуту по числу первых тонов сердца.

Учащение сердечного ритма свыше 90 в 1 минуту называется тахикардией. Появление тахикардии в состоянии покоя явление патологическое и может наблюдаться при многих заболеваниях различных органов и систем: при заболеваниях сердца, при дыхательной недостаточности, при повышении температуры, при эндокринных заболеваниях и прочем.

Уменьшение частоты сердечных сокращений менее 69 в минуту называется брадикардией. Брадикардия может иногда наблюдаться в норме у спортсменов или при различных патологических состояниях: при желтухе, микседеме, инсульте, некоторых заболеваниях сердца.

Наиболее резкое урежение ритма до 20-30 в минуту наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, когда желудочки сокращаются в ритме собственного более редкого по сравнению с синусовым узлом автоматизма.

Ритм тонов определяется двумя факторами:

правильным чередованием сердечных циклов;

правильным чередованием тонов и пауз в каждом отдельном цикле.

У здорового человека сердечные циклы следует регулярно через равные промежутки времени. Нарушения периодичности сердечных циклов называется аритмией . Некоторые аритмии сердца могут быть диагностированы с помощью аускультации.

Наиболее часто наблюдаются два нарушения ритма, обусловленные нерегулярным следованием сердечных циклов: экстрасистолия и мерцательная аритмия.

Экстрасистолия – это преждевременное сокращение желудочков.

При аускультации она проявляется появлением преждевременного сердечного цикла с последующим удлинением диастолической паузы на фоне регулярного сердечного ритма. Поскольку преждевременное сокращение наступает при недостаточном наполнении желудочков кровью, первый тон звучит более громко.

Мерцательная аритмия характеризуется полным нарушением регулярности сердечного ритма. При этом сердечные циклы следуют с разными интервалами. Поскольку диастолическое наполнение желудочков постоянно изменяется, первый тон постоянно меняет свою звучность. Периодическое изменение звучности первого тона называется полифонией первого тона.

Изменение ритма внутри каждого цикла наблюдается при маятникообразном ритме . При маятникообразном ритме диастолическая пауза укорачивается и становится равной систолической паузе. При этом тоны сердца с одинаковыми интервалами и напоминают качание маятника. Маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией называется эмбриокардией.

Эти нарушения ритма сердца обычно наблюдаются при тяжелых поражениях сердечной мышцы.

Аускультация как метод обследования вам совсем не знакома? А вот вы и ошибаетесь. С этим методом вы встретились уже в глубоком детстве и продолжаете сталкиваться до сих пор. И ничего в этом нет удивительного. Просто название пришло к нам из Франции восемнадцатого века, когда врач Рене Лаэннек в 1816 году предложил новую методику выслушивания пациентов.

Новая методика была основана на применении специального инструмента, который был назван стетоскоп, и который в том или ином виде вы и встречали у врачей висящим на шее. Конечно же тот древний стетоскоп за двести лет превратился в современный и очень распространенный инструмент. Первое действие любого терапевта при встрече с пациентом – приложить и прослушать.

В одной “узкой” ситуации он вспомнил об акустическом эффекте, когда, приложив ухо к концу бревна можно было услышать касание иголкой к другому концу. Эффект передачи звуковой волны и был использован для предложенного стетоскопа.

Не вдаваясь в физические процессы отметим, что звуковые эффекты сопровождают колебания клапанов сердца, сокращения стенок сосудов, а также движение крови по сердечно-сосудистой системе. В качестве примера – вы же слышите иногда как в квартире по трубам течет вода. Также будет слышно и текущую по сосудам кровь.

Стетоскоп позволил Рене Лаэннеку услышать удары сердца четче, чем это можно было сделать если бы он снова приложил ухо непосредственно к груди. Конструкция стетоскопа, которую предложил Лаэннек, представляла собой деревянную трубку с раструбом.

В таком виде конструкция просуществовала до начала 20 века (почти сто лет). Усовершенствование в виде наклеенной на раструб мембраны внес Н.С.Коротков (русский хирург). В результате появился фактически новый инструмент – фонендоскоп.

Столетний опыт использования стетоскопа привел к экспериментальному пониманию того, что внутренние органы человека производят звуковые колебания разной частоты.

Справочно. Сердце и кишечник производят низкочастотные колебания, а легкие и сосуды – высокочастотные. Получалось, что при использовании стетоскопа колебания низких частот заглушали высокочастотные.

Мембрана, примененная Н.С.Коротковым, позволила приглушить низкие частоты, что дало возможность хорошо слышать высокие частоты. В этом и кроется разница между стетоскопом и фонендоскопом.

Современный инструмент уже представляет собой комбинированный прибор – стетофонендоскоп. Головка комбинируется из мембраны с одной стороны и “колокола” с другой (см. на рисунке позиции 5 и 6). Хочет врач прослушать сердце – прикладывает головку “колоколом” к телу, хочет легкие – прикладывает головку мембраной к телу.

Все вместе (головка, звукопроводящая трубка, тройник, оголовья с оливами) влияет на качество передачи звука в зависимости от производителя и материала изготовления.

Что такое аускультация

Прежде всего проводится аускультация сердца, чтобы понять его состояние. Эта простая, занимающая совсем немного времени процедура, относится к важнейшим диагностическим методам, позволяющим дать комплексную оценку функционирования сердечно-сосудистой системы. Она позволяет выслушать и дать оценку тонам, ритму и темпу сердечных сокращений.

Использование только стетофонендоскопа и наработанного опыта, позволяет достаточно точно оценить текущее состояние пациента. По этой причине метод аускультации применяется во всех медучреждениях, как в городе, так и в регионах, где нет дорогого диагностического оборудования.

Аускультация в состоянии дать информацию при наличии таких заболеваний, как:

• порок сердца . Для этого заболевания характерно возникновение шумов, а также дополнительных тонов, которые появляются по причине грубых нарушений гемодинамики (продвижение крови) при движении в сердечных камерах.
• перикардит . Это заболевание характеризуется воспалением околосердечной сумки, что отражается на звуковом сопровождении работы перикарда – шум трения (сухой перикардит) или глухие сердечные тона (выпотной перикардит).
• (инфекционный эндокардит), при котором возникают шумы и тона, характерные для пороков сердца.

Конечно же, аускультация не может выступать в качестве конечного диагностического метода. При возникновении подозрений на то или иное заболевание врач выпишет направление на обследование в зависимости от того, что он услышал при прослушивании.

Плюсы и минусы аускультации

К преимуществам метода можно отнести его доступность, быстроту проведения, возможность выявления заболеваний на ранних стадиях (шум в сердце может выслушиваться при отсутствии жалоб, то есть до появления яркой клинической симптоматики).

К минусам относится «человеческий фактор» (например, малый опыт выслушивания) и риск ошибки, необходимость проведения дополнительных, уточняющих исследований.

Особенности проведения выслушивания

Для получения наиболее достоверных результатов, аускультацию сердца необходимо проводить в тёплом, тихом помещении. В начале обследования пациенту нужно спокойно и равномерно дышать. Далее, врач просит его задержать дыхание на глубоком выдохе. Это позволяет уменьшить количество воздуха в лёгких, исключает наличие посторонних легочных шумов и улучшает аускультативную картину.

Положение тела пациента зависит от тяжести его состояния и подозреваемой патологии. При первичном исследовании, аускультация сердца проводится в вертикальном состоянии, если это позволяет состояние пациента или сидя. А также в горизонтальном положении (больной ложится вначале на спину, затем на левый бок). Дополнительно может быть проведена проба Вальсальвы. Также, повторяют выслушивание после небольшой физической нагрузки.

Аускультацию могут проводить при лёгком наклоне туловища вперёд (позволяет выслушать шум трения перикарда), стоя с приподнятыми руками и небольшим наклоном туловища вперёд (при подозрении на поражение клапана аорты (далее АК)), а также лёжа на левом боку (аускультация митрального клапана (далее МК)).

Точки аускультации

Несведущему пациенту на приеме у терапевта может показаться, что врач бессистемно “тычет” стетофонендоскопом в разные места и потом говорит “что-то умное“. На самом деле это не так. Длительным опытным путем были выявлены точки аускультации, которые показывают объективную картину.

Отработка алгоритма аускультации шла примерно так – бралась конкретная точка выслушивания, отмечалась на картинке анатомического атласа, записывались звуковые эффекты, а затем накопленные данные сверялись с данными объективного обследования. Затем переходили к другой точке выслушивания.

Точки оптимальной аускультации не являются анатомической проекцией места появления тонов (исключение составляет тон лёгочной артерии (далее ЛА)). Это место, куда наиболее чётко проводится исследуемый тон и где другие звуковые эффекты меньше всего мешают его аускультации.

При выслушивании сердечных тонов необходимо соблюдать последовательность диагностики. В клинической практике применяют два порядка аускультации сердца, так называемые правила «8-ки» и «круга».

«Восьмёрка» подразумевает, что клапаны изучают в убывающем порядке, в соответствии с частотой их ревматических пораженй:

• I-я – соответствует месту анатомического проецирования верхушки сердца. Здесь выслушивают МК и левое атриовентрикулярное отверстие;
• II-я точка аускультации сердца находится во 2-ом межреберье по правому краю грудины (выслушивают АК и устье аорты);
• III-я, также находится во 2-ом межреберье, однако по левому краю грудины (аускультация клапана и устья ЛА);
• в IV-й, расположенной у основания мечевидного отростка, выслушивают трёхстворчатый клапан и правое атриовентрикулярное отверстие;
• V-я (Боткина-Эрба), является дополнительной при аускультации АК. Она расположена в 3-ем межреберье по левому краю грудины.

По правилу «круга», вначале аускультируют «внутренний» клапанный аппарат. Далее – «внешниий», затем – в дополнительной точке.

То есть, аускультация сердца выполняется в очерёдности: МК, трикуспидальный, АК и клапан ЛА, в последнюю очередь – 5-я. Точки те же, что и в предыдущем методе, меняется только порядок их изучения.

Отметим, что врачи начинают усвоение алгоритма аускультации со студенческой скамьи и постепенно набираются опыта. Чем больше опыт – тем точнее диагностика и выше автоматизм выполнения нужных действий.

Справочно. К вопросу: почему врачи носят на шее стетофонендоскоп. Точность диагностики обеспечивается только в случае использования одного и того же инструмента – своего.

Тоны сердца

Частота вибрации, отдающейся в грудную клетку, находится в диапазоне от 5-ти до 800-т гц. Ухо человека воспринимает колебания в диапазоне 16 – 2000 гц. И, чтобы эти звуки воспринять в виде информации, нужны внимание и хорошая практика.

У здорового человека нормальными и физиологичными считаются два сердечных тона:

• 1-ый – систолический (четырёхкомпонентный);
• 2-ой – диастолический (двухкомпонентный).

1-ый тон сердца образован клапанным, мышечным, сосудистым и предсердным компонентами. Его выслушивают в первой и четвёртой точках. В норме он отличается низким, продолжительным звучанием. Должен совпадать с верхушечным толчком.

2-ой образуют клапанный и сосудистый компоненты. аускультируют во второй и третьей точках. От первого его отличает большая продолжительность и более высокое звучание.

3-ий может выслушиваться у молодых людей пониженного питания. В норме он тихий, низкий и короткий.

Физиологический 4-ый редко, можно выслушать в норме перед первым тоном, у детей и подростков. Он должен быть редким, низкочастотным и тихим.

Трактовка результатов

При выполнении аускультации сердца важно оценить тоны по:

• правильности ритма;
• количеству выслушиваемых тонов;
• очерёдности звучания;
• соотношению звучности и длительности 1-го и 2-го тона;
• наличию дополнительных звуков (тонов и шумов).

У молодых людей пониженного питания наблюдается физиологическое усиление громкости звучания тонов. У тучных пациентов наоборот, наблюдается ослабление звучания, обусловленное толщиной подкожно-жирового слоя. Также в норме такое явление наблюдается у спортсменов (за счёт мышечной массы) или у лиц, с плотной и утолщённой грудной стенкой.

Патологическое стихание звука может быть обусловлено эмфиземой лёгких, пневмо-, гемо-, и гидротораксом. К внутрисердечным причинам снижения звучности относят: миокардиты и дистрофические изменения в миокарде, расширение полостей желудочков.

Звучность усиливается у лиц, с тонкой грудной стенкой, пониженным питанием, каверной в лёгком, при сморщивании лёгкого, анемии, тиреотоксикозе.

Изолированное изменение громкости

Резкое снижение звучности 1-го тона может наблюдаться у пациентов с недостаточностью клапанного аппарата (МК либо трикуспидальный), стенозом аортального устья, нарушении способности миокарда к сокращению при сердечной недостаточности, выраженных кардиосклеротических изменениях и при рубцовом перерождении после инфаркта миокарда.

Повышение его звучности может возникать при ускоренном сердцебиении (тахикардия), тиреотоксикозе, стенозе МК.

Расщепление 1-го тона показательно для пациентов с блокадой ножек пучка Гиса.

Ослабленный второй тон аускультируется при выраженном понижении АД, недостаточности АК или ЛА, аортальных пороках, стенозах устья аорты или ЛА.

Усиливается 2-й тон над аортой у лиц, с артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением сосудов, сифилитическим аортитом, при стенозе створок АК. Усиление звука над ЛА отмечается при заболеваниях лёгких различной этиологии.

Патологический 3-й тон выслушивается у пациентов со сниженной сократимостью желудочков (миокардиты, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда), недостаточностью МК или трикуспидального клапанов, выраженной ваготонией, а также при наличии рубцовых или гипертрофических изменений в сердечной мышце.

Патологический 4-й (ритм галопа) выслушивают у пациентов с миокардитом, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, стенозом аортального устья, гипертонической болезнью.

Шумы сердца

При перекачке крови в камерах и прилегающих сосудах будут встречаться сужения. Также шумы сердца будут громче при наличии плотных препятствий, а также в случае их расположения вблизи выходного отверстия.

При прослушивании шумы будут иметь разные оттенки:

• слабый,
• шипящий,
• свистящий,
• воющий,
• грубый,
• “писк комара”.

Влияет на увеличение шума увеличение скорости перекачки крови при уменьшении ее вязкости. Способны вызвать увеличение шумов проблемы со створками клапанов.

Справочно. Шумы сердца представляют собой звук, появляющийся вследствие нарушения параметров гемодинамики. Изменяется диаметр клапанов или сосудов, вязкость крови или скорость её движения).

При нормальном функционировании сердечно-сосудистой системы аускультируются только тоны, выслушивание различных шумов всегда свидетельствует о наличии заболевания.

Аускультация сердца у детей

Техника выслушивания у детей младшего возраста и подростков не отличается от методики, используемой при выслушивании сердца у взрослых. Точки и порядок аускультации аналогичны. Единственное отличие заключается в трактовке результатов.

К примеру, у худощавых детей с малой массой тела – третий и четвёртый тоны могут аускультироваться в норме. Также у них наблюдается усиление звучности всех тонов, за счет тонкого слоя ПЖК грудной клетки.

Различается и ЧСС. Если у взрослых нормальные значения частоты сердечных сокращений находятся в пределах от 60 до 80 ударов в минуту, то для ребёнка первого года жизни – это будет тяжёлой брадиаритмией, так как его норма находится в пределах от 110 до 160 ударов.

Аускультация. Видео

Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

Места выслушивания (точки аускультации) сердца

Звуковые явления, возникающие в работающем сердце, в значительной степени своим происхождением обязаны работе клапанного аппарата сердца. Все клапанные отверстия сердца находятся у его основания, и их проекции на переднюю грудную стенку расположены на очень близком расстоянии друг от друга.
Это исключает возможность изолированного выслушивания звуковых явлений.

Анатомическая проекиия клапанов:

митральный клапан - слева на уровне прикрепления III ребра к грудине; аортальный клапан - по срединной линии на уровне третьих реберных хрящей; клапан легочной артерии - слева во II межреберье у края грудины; трехстворчатый клапан - за грудиной, на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей III ребра слева и V ребра справа.
Вследствие близкого расположения проекций клапанов для дифференцирования происхождения звуков были выбраны наиболее отдаленные точки, в которые лучше всего проводятся звуковые явления с соответствующих клапанов, названные классическими точками аускультации сердца.
1-я точка - выслушивание митрального клапана - в области верхушки сердца.
2-я точка - выслушивание аортального клапана - II межреберье справа у края грудины. Эта зона удалена от истинной проекции, но здесь аорта ближе всего подходит к грудной клетке и звуковые явления усиливаются током крови.
3-я точка - выслушивание клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины, совпадает с анатомической проекцией.
4-я точка - выслушивание трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка. Эта зона прилегания к грудной стенке правого желудочка.
5-я точка, или точка Боткина-Эрба, - выслушивание аортального клапана - в месте прикрепления хрящей III-IV ребер клевому краю грудины.

Порядок выслушивания сердца

При проведении аускультации соблюдается определенная последовательность, обусловленная частотой поражения клапанов при приобретенных пороках сердца. Начинают с верхушки (1 -я
точка), затем выслушивают основание сердца - 2 -я и 3-я то ч ки аускультации (клапаны аорты и легочной артерии), затем 4-я т о ч ка - трехстворчатый клапан и 5-я дополнительная точка (а о р тальный клапан).
Далее выслушивают всю область сердца, передвигая стетоскоп на небольшое расстояние. Используя этот прием, можно пр о сл е дить изменения силы тона или шума и провести их дифференциальную диагностику.

Механизм образования тонов сердца

При аускультации сердца определяются 2 обязательных (о б лигатных) тона. Тоны представляют собой правильные быстро затухающие колебания, которые выслушиваются как короткий
звук. У детей и некоторых молодых людей (в среднем до 30 л е т) можно выслушать третий (факультативный) тон.
Для лучшего понимания происхождения тонов сердца важно рассмотреть фазовую структуру сердечного цикла, или хронокардиограмму.

Первый тон сердца возникает во время систолы желудочков и называется систолическим, II тон сердца возникает в начале диастолы желудочков и называется диастолическим.
Первый тон на ФКГ регистрируется на уровне зубца S синхронной ЭКГ. В образовании I тона выделяют 3 компонента:
1 -й компонент - низкочастотный и низкоамплитудный (2- 3 колебания на ФКГ в начальном сегменте I тона), образуется в начальный период систолы, а именно в фазу Ys периода напряжения.
Это мышечный компонент, который связан с напряжением мышц желудочков, охваченных сократительным процессом.
Его роль, как было показано еще в 1873 г. проф. А.А. Остроумовым, в формировании I тона незначительна; 2-й компонент - клапанный. Он также образуется в фазу Ys периода напряжения, но уже в его конце, когда происходит повышение внутрижелудочкового давления и закрытие митрального и трикуспидального клапанов. Их колебания после закрытия
и являются клапанным компонентом I тона. На ФКГ этот компонент обозначается как главный, или центральный, сегмент и представляет собой высокоамплитудные и относительно высокочастотные
колебания;
3-й компонент можно назвать клапанно-сосудистым, или сосудистым. Он образуется в начальную фазу ПИ, а именно в протосфигмический интервал, когда открываются клапаны аорты и легочной артерии (клапанный компонент), и в фазу максимального изгнания крови, когда происходят колебания стенок аорты и легочной артерии от выброшенной в них крови (сосудистый компонент). На ФКГ 3-й компонент I тона регистрируется в виде низкочастотных и низкоамплитудных колебаний.
Таким образом, 1 тон образуется в фазу Ys и в начальном периоде изгнания.
В некоторых руководствах описывается предсердный 4-й компонент I тона, который совпадает с систолой предсердий, т. е. диастолой желудочков. На самом деле этот компонент можно
иногда зарегистрировать на ФКГ в виде 1-2 низкочастотных колебаний низкой амплитуды. В настоящее время эти колебания относят к самостоятельному IV тону, о чем будет сказано ниже.
Общая продолжительность I тона 0,08-0,12 с.

Второй тон (диастолический) на ФКГ регистрируется у окончания зубца Т синхронной ЭКГ.
Он является отражением звуковых явлений, происходящих в диастолу желудочков, а точнее, в начальную ее часть. Диастола состоит из 2 периодов - расслабления и наполнения, II тон связан
с периодом расслабления.

Отличия I тона от II:
I тон ниже и продолжительнее II тона,
II тон выслушивается после длинной паузы,
I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
Первый тон на верхушке и у основания мечевидного отростка выслушивается как более сильный по сравнению со II тоном, т. к. в образовании I тона участвует клапанный компонент, обусловленный
закрытием митрального и трикуспидального клапан о в в ФИ Р. Звуковые явления, связанные с закрытием в диастолу п о л у л у н н ы х клапанов, в указанные точки проводятся значительно
х у ж е. В то же время во II межреберье II тон выслушивается лучще, т. к. сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, чем с митрального и трикуспидального.

Ослабление II тона

Ослабление II тона на аорте вызывается следующими причинами:
а) недостаточностью клапанов аорты; б) сужением устья аорты; в) снижением артериального давления (сосудистая недостаточность,
кровопотеря и др.).
В первом случае ослабление II тона обусловлено недостаточным колебанием клапанов при закрытии, причем ослабление идет параллельно степени недостаточности. При сужении устья аорты
выброс крови в систолу снижается, следовательно, уменьшается давление в аорте в диастолу (диастолическое давление в аорте).
Это приводит к меньшей силе захлопывания аортальных клапанов в начальном периоде диастолы. Аналогичный механизм ослабления II тона действует и при значительном снижении АД. Ослабление II тона над легочной артерией вызывается недостаточностью клапанов легочной артерии и/или сужением устья легочной артерии.
В целом ослабление II тона на основании сердца вызывают следующие факторы: 1) негерметичное смыкание полулунных
клапанов, что приводит к уменьшению их колебаний; 2) уменьшение скорости захлопывания полулунных клапанов вследствие снижения артериального давления или сращения створок полулунных
клапанов при клапанных стенозах устий магистральных сосудов.

Усиление II тона

Сила тонов над аортой и легочной артерией одинакова. В патологии возможно усиление (акцент) II тона на аорте или на легочной артерии.
Акцент II тона на аорте может быть обусловлен: а) повышением давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия, тяжелая физическая нагрузка), когда створки полулунных клапанов захлопываются с большей силой, чем в норме; б) склерозом клапанов аорты; в) выраженным склерозом восходящей части аорты и уплотнением ее стенки при сифилитическом мезаортите.
В последних двух случаях II тон приобретает металлический оттенок и может формироваться и без повышения давления вбольшом круге кровообращения. При очень высоких цифрах артериального давления II тон также может приобретать металлический оттенок.
Акцент II тона на легочной артерии свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения. Выделяют 2 вида гипертензии в малом круге - посткапиллярную и прекапил-
лярную.

Патологическое раздвоение I тона возникает при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса - вследствие запаздывания сокращения соответствующего желудочка.
Раздвоение II тона встречается нередко. Его механизм связан с неодновременным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающим вследствие удлинения или укорочения систолы одного из желудочков.
Физиологическое раздвоение II тона встречается довольно часто у здоровых молодых людей. Оно непостоянно и связано с дыханием. Непосредственная его причина - увеличение притока крови к правому сердцу во время вдоха с удлинением периода изгнания, что приводит к запаздыванию закрытия пульмонального клапана с отщеплением пульмонального компонента II тона.
Патологическое раздвоение II тона возникает вследствие укорочения или удлинения систолы одного из желудочков и определяется:
а) при митральном стенозе (вследствие затруднения оттока из левого предсердия в левый желудочек его наполнение уменьшается, систола укорачивается и аортальный клапан захлопывается раньше, чем клапан легочной артерии. Кроме того, вследствие посткапиллярной легочной гипертензии систола правого желудочка заканчивается позже, чем левого);
б) при стенозе устья аорты (в результате удлинения систолы происходит более позднее захлопывание аортальных клапанов);
в) при артериальной гипертензии (удлинение систолы левого желудочка);
г) при прекапиллярной легочной гипертензии - эмфизема, тромбозы и эмболии легочной артерии - происходит отставание закрытия клапана легочной артерии вследствие удлинения систолы правого желудочка.
Наиболее частой из указанных причин раздвоения II тона на легочной артерии является митральный стеноз с гипертрофией правого желудочка и гипертензией малого круга кровообращения.

Трехчленные ритмы сердечной деятельности

Трехчленные ритмы характеризуются появлением самостоятельного, дополнительного тона сердца.
Выделяют 3 формы трехчленных ритмов: ритм при митральном стенозе (“ритм перепела”); трехчленный ритм с “систолическим щелчком” - систолический галоп; ритм галопа.
Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением дополнительного митрального тона в начале диастолы желудочков в связи с анатомическими изменениями митрального клапана. Этот тон появляется на ФКГ через 0,07-0,13 с после II тона. Его появление обусловлено склерозом митральных створок, которые при открытии выпячиваются в полость желудочка.
В фазу быстрого наполнения клапаны совершают колебательные движения под давлением кровотока, которые воспринимаются как дополнительный звук в виде короткого щелчка. Этот тон называется тоном открытия митрального клапана, или митральным щ е л ч к о м, прослушивается на верхушке сердца, лучше в положении на левом боку.
“Ритм перепела” состоит из хлопающего I тона; II тона; дополнительного тона открытия митрального клапана.

Трехчленный ритм с систолическим щелчком.

Добавочный тон в виде систолического щелчка располагается во второй половине систолы, ближе ко II тону. Имеет 3 основные причины: а) пролапс митрального клапана - состояние, когда в результате поражения сосочковых мышц, удлинения сухожильных нитей происходит выпячивание створки митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы с формированием дополнительного звучного тона - так называемый систолический клик; б) склероз аортального клапана и восходящей аорты - появление систолического щелчка связывают с раскрытием склерозированного аортального клапана и ударом крови об уплотненную стенку аорты; в) внутриперикардиальные причины.
Ритм галопа выслушивается при тяжелых поражениях миокарда со снижением его сократительной способности (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, артериальная гипертензия, кардиомиопатии и др.). В.П. Образцов назвал ритм галопа “криком сердца о помощи”.
Ритм галопа хорошо выслушивается при ЧСС до 100 ударов в 1 мин и хуже при выраженной тахикардии (свыше 1 2 0 ударов в 1 мин), а также при ЧСС менее 70 ударов в 1 мин.
Дополнительный тон при ритме галопа - это усиленные (патологические) III или IV тоны, III тон образуется в фазу быстрого наполнения, а IV тон - в фазу систолы предсердий.
Выделяют следующие разновидности ритма галопа.

Диастолический ритм галопа.

Ранее он назывался протодиастолическим ритмом. В связи с изучением фазовой структуры сердечного цикла уточнены механизм и время его образования.
Поскольку III тон появляется в период быстрого наполнения, когда уже закончена протодиастола, правильнее этот ритм называть диастолическим или мезодиастолическим ритмом галопа.
Возникновение дополнительного III тона связано с ослаблением тонуса миокарда левого желудочка, которое встречается при его выраженной миогенной дилатации. Происходит быстрое растяжение стенок желудочков кровью, что вызывает их колебания и проявляется добавочным звуковым явлением; III тон появляется через 0,12-0,2 с после II тона.
Пресистолический ритм галопа появляется в момент систолы предсердий при условии: а) гипертрофии левого предсердия, в особенности на фоне удлинения атриовентрикулярной проводимости;
б) потери тонуса миокарда желудочков. В этих случаях происходит патологическое усиление IV (предсердного) тона сердца, которому также способствует усиление колебаний потерявших тонус стенок левого желудочка при его наполнении во время систолы предсердий. Иначе пресистолический галоп называют предсердным.
Суммационный галоп образуется в результате наслаивания добавочного тона диастолического галопа (III тон) на добавочный тон пресистолического галопа (IV тон), что наблюдается при тахикардии.
В отличие от “ритма перепела” , для которого характерен усиленный - хлопающий I тон, при ритме галопа I тон, как правило, ослаблен.