Каждое заболевание требует детального изучения, не стали исключением и патологии гортани. Исследование гортани важный процесс для установки правильного диагноза и назначения нужного лечения. Существуют разные методы диагностики этого органа, основным, из которых считается ларингоскопия.

Прямая и непрямая ларингоскопия

Процедура проводится при помощи специального прибора — ларингоскопа, который детально показывает состояние гортани и голосовых связок. Ларингоскопия может быть двух типов:

• прямая;
• непрямая.

Прямая ларингоскопия выполняется при помощи гибкого фиброларингоскопа, который вводится в просвет гортани. Реже может быть применено эндоскопическое оборудование, этот инструмент жесткий и, как правило, используется только в момент оперативного вмешательства. Обследование выполняется через нос. За несколько дней до процедуры, пациента просят принять определённые препараты, подавляющие секрецию слизи. Перед самой процедурой, глотку опрыскивают анестетиком, а нос капают сосудосужающими каплями, чтобы избежать травматизма.

Непрямая ларингоскопия — такой осмотр гортани производится при помощи помещения в глотку специального зеркала. Второе зеркало-отражатель находится на голове у отоларинголога, что позволяет отразить и осветить просвет гортани. Такой метод в современной отоларингологии применяют крайне редко, предпочтение отдаётся прямой ларингоскопии. Само обследование проводится в течении пяти минут, пациент находится в положении сидя, полость глотки опрыскивается анестетиком, чтобы убрать рвотный позыв, после чего в него помещается зеркало. Чтобы осмотреть голосовые связки, пациента просят произнести протяженно звук «а».

Есть еще один вид ларингоскопии — это ригидное исследование. Эта процедура довольно сложна в выполнении, делается под общим наркозом, по времени занимает около получаса. В полость глотки вводится фиброларингоскоп и начинают осмотр. Ригидная ларингоскопия позволяет не только осмотреть состояние гортани и голосовых связок, но и взять пробу материала для биопсии или удалить имеющиеся полипы. После выполнения процедуры, на шеи больного помещают мешочек со льдом, чтобы избежать отёка гортани. Если выполнялась биопсия, в течении нескольких дней может отходить мокрота с примесью крови, это норма.

Ларингоскопия или фиброскопия позволяет выявить такие патологические процессы:

• новообразования в гортани, а биопсия уже позволяет выявить доброкачественный или злокачественный процесс;
• воспаление слизистой оболочки глотки и гортани;
• также фиброскопия поможет увидеть наличие в глотке инородных тел;
• папилломы, узлы и другие образования на голосовых связках.

Осложнения при фиброскопии

Исследование гортани таким способом может вызвать определённые осложнения. В независимости, каким именно типом ларингоскопии был произведён осмотр гортани, может возникнуть отёк этого органа, а вместе с ним и нарушения со стороны дыхательной функции. Особенно велик риск у людей с полипами на голосовых связках, опухолью в гортани и при выраженном воспалительном процессе надгортанника. Если развивается асфиксия, требуется срочное проведение трахеотомии, процедура, во время которой делается небольшой надрез на шеи и вставляется специальная трубочка, позволяющая дышать.

Фарингоскопия

Такая процедура как фарингоскопия знакома абсолютно всем еще с детства. Это осмотр врачом слизистой оболочки горла. Фарингоскопия не требует предварительной подготовки, а производится при помощи лобного рефлектора. Такие методы исследования глотки знакомы не только отоларингологу, но и педиатру, а также терапевту. Методика позволяет осмотреть верхнюю, нижнюю и среднюю часть глотки. В
зависимости от того какую именно часть нужно осмотреть, выделяют следующие виды фарингоскопии:

• задняя риноскопия (носовая часть);
• мезофарингоскопия (непосредственно горло или средний отдел);
• гипофарингоскопия (нижний отдел глотки).

Преимущество фарингоскопии — это отсутствие, каких либо противопоказаний и осложнений после выполнения процедуры. Максимум, что может возникнуть — это незначительное раздражение слизистой, которое проходит само через несколько часов. Недостатком фарингоскопии является невозможность осмотреть отделы гортани и выполнить при надобности биопсию, как это возможно при эндоскопических методах.

Компьютерная томография и МРТ

КТ гортани является одним из наиболее информативных методов исследования. Компьютерные срезы позволяют получить послойную картину всех анатомических структур в области шеи: гортани, щитовидной железы, пищевода. Компьютерная томография позволяет выявить:

• различные повреждения и травмы гортани;
• патологические изменения в лимфатических узлах в области шеи;
• наличие зоба в тканях щитовидной железы;
• присутствие различных новообразований на стенках пищевода и гортани;
• состояние сосудов (топография гортани).

Процедура считается безопасной для пациента, так как в отличие от обычного рентгена, компьютерная томография имеет значительно меньшее излучения и не наносит вреда человеку. В отличие от рентгена, лучевая нагрузка при томографии меньше в десятки раз.

Особенностью процедуры считается возможность просмотреть состояние органа без вмешательства в него. Важную роль компьютерная томография играет в выявлении онкологии. В этом случае для осмотра пищевода, гортани и других, находящихся вблизи анатомических структур используют контрастное вещество. С его помощью лучи рентгена показывают патологические места на снимках. Качество рентгена при помощи компьютерной томографии повышается.

МРТ гортани по своему принципу схоже с КТ, но считается еще более усовершенствованным методом. МРТ самый безопасный метод диагностики неинвазийным путём. Если КТ разрешено делать лишь спустя определённые промежутки времени, хоть лучи рентгена не очень сильны во время этой процедуры, но всё же такое ограничение есть. То в случае с МРТ такой проблемы нет, его можно повторять по несколько раз подряд без вреда для здоровья. Разница процедуры в том, что в КТ используется рентген, точнее его лучи, а в МРТ — магнитное поле, а оно совершенно безвредно для человека. В любом из вариантов томография гортани надёжный и действенный метод для выявления патологий.

Стробоскопия

Рентген, УЗИ, томография и ларингоскопия не могут в полной мере оценить состояние голосовых связок, для их исследования требуется стробоскопия гортани. Этот метод заключается в возникновении вспышек света, которые совпадают с колебаниями связок, создавая своеобразный стробоскопический эффект.

Такие патологии как воспалительный процесс в связках или наличие новообразований выявляются по следующим критериям:

• не одновременное движение голосовых связок. Так одна складка начинает свое движение раньше, а вторая запаздывает;
• неравномерное движение, одна складка заходит больше на среднюю линию, чем вторая. Вторая же складка имеет ограниченное движение.

УЗИ

Такое исследование как УЗИ области шеи, может предварительно выявить ряд патологий, таких как:

• гипертиреоз;
• новообразования в области шеи, но злокачественность может подтвердить только биопсия;
• кисты и узлы.

Также УЗИ покажет гнойные воспалительные процессы. Но по заключению УЗИ диагноз не устанавливается, и требуются дополнительные диагностические процедуры. Например, если на УЗИ было выявлено образование в области пищевода, будет назначен эндоскопический метод исследования с биопсией. Если поражены лимфатические узы в области шеи или есть подозрение на опухоль в гортани, назначат КТ или МРТ, так как эти методы дают более обширную картину происходящего, нежели УЗИ.

Методы исследования гортани разнообразны, применение того или иного, зависит от предполагаемой патологии и пораженного органа. Любые не проходящие симптомы, должны насторожить и стать поводом для посещения отоларинголога. Лишь специалист, проведя нужное обследование, сможет точно установить диагноз и назначить подходящее лечение.

сайт

Диагностика глаукомы

НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМЕ
Под редакцией Е.А. Егорова Ю.С. Астахова А.Г. Щуко
Авторы и оглавление
Москва. 2008

Ранняя диагностика имеет целью выявление глаукомы до развития атрофических процессов в нервных волокнах ГЗН, сетчатки и в ГКС. Постановка раннего диагноза глаукомы возможна при учете асимметрий в состоянии парных глаз (глаукома в большинстве случаев возникает и прогрессирует не симметрично), а также факторов риска.

Практически невозможно определить реальное начало глаукоматозного процесса. Даже диагноз подозрение на глаукому, если он в дальнейшем подтверждается, обозначает, что глаукомный процесс к этому времени уже начался, причем неизвестно когда. Клинические проявления при этом минимальны.

Факторы риска при ПОУГ.

1. Наследственность. Распространенность глаукомы среди кровных родственников больных ПОУГ в 5-6 раз выше, чем в общей популяции.

2. Возраст. ПОУГ редко возникает в возрасте меньше 40 лет и заболеваемость увеличивается в более старших возрастных группах.

3. Миопия. Для близорукости характерны снижение ригидности фиброзных оболочек глаза и внутриглазных структур (трабекулярной и решетчатой диафрагм) и увеличенный размер склерального канала зрительного нерва.

4. Раннее развитие пресбиопии, ослабление цилиарной мышцы.

5. Выраженная пигментация трабекулярного аппарата.

6. Псевдоэксфолиативный синдром.

7. Органические (атеросклероз) и функциональные (сосудистые спазмы) нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и в глазничной артерии.

8. Перипапиллярная хориоретинальная дистрофия.

9. Возникновение асимметрий в показателях, характерных для глаукомного процесса между парными глазами.

К факторам антириска относят:

• молодой возраст (до 40-45 лет)
• гиперметропия
• хорошая функция цилиарной мышцы
• сохранность пигментного и стромального листков радужки
• отсутствие дистрофических изменений в структурах РРУ
• живая реакция зрачка на свет
• отсутствие симптомов нарушения внутриглазного и церебрального кровообращения.

Кардинальными признаками глаукомы являются повышение ВГД, атрофия зрительного нерва с экскавацией и характерные изменения поля зрения.

В начальной стадии глаукомы два последних признака могут отсутствовать или носить неопределенный характер. Обнаружение повышенного ВГД при отсутствии характерных изменений в головке зрительного нерва (ГЗН) и в состоянии поля зрения не позволяет поставить диагноз глаукомы. Вместе с тем ГОН может возникать и при нормальном уровне офтальмотонуса.

В связи с этим ранняя диагностика глаукомы сопряжена со значительными трудностями и нередко правильный диагноз может быть поставлен только при динамическом наблюдении квалифицированным врачом с учетом всех дополнительных симптомов болезни и факторов риска. Во время динамического наблюдения за больным ставится диагноз "подозрение на глаукому". Решение о назначении гипотензивного лечения решается индивидуально.

Учитывая практическую бессимптомность начальной стадии ПОУГ, ее ранняя диагностика существенно затруднена.

• биомикроскопию переднего отдела глаза,
• исследование внутриглазного давления и гидродинамики глаза,
• глазного дна,
• периферического и центрального поля зрения.

Биомикроскопические исследования.

Конъюнктива

При биомикроскопии конъюнктивы может понадобиться проведение дифференциальной диагностики застойной инъекции, характерной для глаукомы с цилиарной, встречающейся при воспалениях роговой и сосудистой оболочки. Следует оценивать локализацию и цветность гиперемии. Отличительной особенностью цилиарной и смешаной инъекции является преобладание перикорнеальной локализации и синеватый оттенок гиперемии. В сомнительных случаях при выраженной гиперемии однократная инстилляция адреналина может помочь для уточнения характера инъекции.

При осмотре бульбарной конъюнктивы обращают внимание на состояние конъюнктивальных и эписклеральных сосудов. Стойкое повышение офтальмотонуса может сопровождаться воронкообразным расширением и извитостью передних цилиарных артерий непосредственно перед местом прободения склеры (симптом кобры). Выраженная инъекция передних цилиарных артерий с развитием последующей компенсаторной гиперемии всего сосудистого бассейна бульбарной конъюнктивы характерна для резкого повышения офтальмотонуса (острый/подострый приступ глаукомы). Застойная инъекция также возникает при нарушении кровообращения глаза в результате сдавления вортикозных вен и может сопровождается хемозом. Отечная конъюнктива с выраженной гиперемией встречается при вторичной глаукоме с высоким уровнем офтальмотонуса.

Расширение эписклеральных сосудов может быть при повышении эписклерального венозного давления при синдроме Стерджа-Вебера, при наличии артериовенозных анастомозов, тиреоидной офтальмопатии. Локальная цепь расширенных эписклеральных сосудов (сентинеловы сосуды) могут быть признаком новообразования в глазном яблоке.

При местном применении аналогов простагландинов также характерно развитие гиперемии конъюнктивальных сосудов различной степени, вплоть до появления петехиальных кровоизлияний, при отмене препарата гиперемия проходит. Длительное применение местных гипотензивных препаратов может сопровождаться снижением продукции слезной жидкости, развитием реакций гиперчувствительности и аллергии, проявляющихся явлениями папиллярного и фолликулярного конъюнктивитов.

При наличии фильтрационных подушек необходимо обращать внимание на их ширину, высоту, толщину стенки, степень васкуляризации и кистозных изменений.

Роговица

Эпителиальный отек в виде микроцист свидетельствует о значительном, чаще остром, повышении офтальмотонуса.

Единичные или множественные горизонтальные разрывы десцеметовой мембраны (полосы Хааба) сопровождают увеличение диаметра роговицы при врожденной глаукоме. Такие же, но вертикальные дефекты свидетельствуют о перенесенной родовой травме).

Патологические изменения роговичного эндотелия, перечисленные ниже, могут служить признаками различных, в т.ч. вторичных, форм глаукомы.

• веретена Крукенберга (скопление на эндотелии роговицы пигмента из радужки в форме вертикально расположенного столбика) при пигментной глаукоме;
• отложения псевдоэксфолиаций (белковых комплексов) при псевдоэксфолиативном синдроме при первичной глаукоме, кроме эндотелия покрывают капсулу и связки хрусталика, зрачковый край радужки и угол передней камеры глаза;
• эндотелиальные преципитаты при увеальной глаукоме;
• мелкоочаговые помутнения глубоких слоев центральной роговицы (guttatae) при эндотелиальной дистрофии Фукса. Характерно для начальных стадий, далее развивается отек роговицы вплоть до буллезной кератопатии;
• хаотичные мелкие дефекты эндотелия, окруженные неотчетливыми ореолами или несколько вакуолеобразных изменений с плотными помутнениями вокруг в десцеметовой оболочке полосы из измененных эндотелиальных клеток при задней полиморфной дистрофии роговицы. Эти клетки, принимающие черты эпителиальных, могут покрывать трабекулярную сеть, что в 10-15% приводит к развитию глаукомы;
• серый цвет заднего коллагенового слоя при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Синдром включает эссенциальную атрофию радужки (прогрессирующая атрофия, дефекты в радужке, изменение формы зрачка и периферические передние синехии), синдром Чендлера (изменения заднего коллагенового слоя роговицы при диффузном отеком), синдром Когана-Рииза (атрофия радужки, эндотелиопатия и отек роговицы, невус радужки).

Следует отметить дисгенез роговицы при синдроме Аксенфельда-Ригера, который в несиндромальной форме проявляется также гипоплазией радужки со смещением зрачка, смещением кпереди линии Швальбе.

Также обращают внимание на наличие рубцовых повреждений роговицы хирургического или травматического характеров.

Передняя камера

При глаукоме оценивают глубину передней камеры. В норме в области зрачка она составляет составляет 2,75-3,5 мм. В зависимости от глубины различают глубокую камеру (при артифакии, миопии высокой степени), средней глубины, мелкую или щелевидную при закрытоугольной глаукоме, передняя камера также может отсутствовать.

Следует обращать внимание на равномерность ее глубины. Глубокая камера в центре и мелкая по периферии может быть признаком зрачкового блока вследствие задних синехий. Необходимо также проводить сравнительную оценку глубины камеры на обоих глазах.

Косвенную оценку ширины угла передней камеры проводят по методу Ван Херика: за щелевой лампой узкой световой щелью освещают периферию роговицы под углом 60° максимально близко к лимбу. Как правило, исследование начинают с освещения непрозрачной области лимба, плавно переводя световую щель к роговице до момента появления полоски света на периферии радужки. Визуализируют световую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстояние от внутренней поверхности роговицы до радужки.

Схема оценки ширины угла передней камеры по методу Ван Херика.

О ширине угла передней камеры судят по отношению толщины оптического среза роговицы (СР) к расстоянию роговица-радужка (РР).

Данный тест позволяет проводить косвенную оценку УПК и не может служить альтернативой гониоскопии.

Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной глауком необходимо оценить прозрачность внутрикамерной влаги, наличие воспалительных клеток, эритроцитов, фибрина, стекловидного тела. Все признаки воспалительной реакции необходимо фиксировать перед назначением местной (гипотензивной) терапии.

Радужка

Осмотр радужки следует проводить до расширения зрачка. Отмечают гетерохромию, атрофию стромы и зрачковой каймы радужки, трансиллюминационные дефекты, пигментные новообразования и отложения псевдоэксфолиаций.

При вторичной неоваскулярной глаукоме или в терминальных стадиях возможно обнаружение сети мелких новообразованных сосудов на поверхности радужки или по краю зрачка.

Следует обращать внимание на признаки перенесенной травмы, такие как дефекты сфинктера, иридоденез, на наличие базальной колобомы, следов лазерной иридэктомии.

Уровень пигментации радужки отмечают до назначения местной гипотензивной терапии (аналогов простагландина F2а).

При осмотре зрачка следует учесть, что его размер может изменяться под влиянием местной терапии. Так, медикаментозный миоз указывает на применение миотиков.

Степень деструкции зрачковой пигментной каймы может служить косвенной оценкой продолжительности и степени повышения офтальмотонуса. Отложения псевдоэксфолиаций свидетельствуют о наличии псевдоэксфолиативного синдрома. Изменение формы и расположения зрачка могут наблюдаться при различных формах вторичной глаукомы, при закрытоугольной глаукоме как следствие секторальной атрофии радужки.

Хрусталик

Биомикроскопия хрусталика наиболее информативна в состоянии мидриаза. Наряду с прозрачностью, размерами и формой отмечают отложения псевдоэксфолиаций, факодонез, сублюксацию и дислокацию хрусталика.

При факоморфической глаукоме чаще выявляют одностороннюю набухающую катаракту. При биомикроскопии хрусталика в таком случае наблюдаются неравномерное помутнение, водяные щели и напряженная капсула хрусталика, а также мелкая передняя камера, бомбаж периферии радужки, узкий или закрытый угол.

Белые отложения в виде небольших пятен на передней капсуле хрусталика часто обнаруживают при факолитической глаукоме, обусловленной появлением мелких дефектов в капсуле хрусталика, через которые в камеры глаза выходят крупные белковые молекулы и макрофага с хрусталиковым веществом, забивающие трабекулярные щели и поры.

Вывих хрусталика в переднюю камеру, в стекловидное тело и подвывих хрусталика могут осложняться факотопической глаукомой.

Различают сублюксацию и дислокацию (вывих) хрусталика. При сублюксации происходит ослабление или частичный разрыв цинновых связок. Хрусталик дрожит при движении глаза, но сохраняет правильное положение в задней камере. Для дислокации характерны нарушение целости цинновых связок (полное или на значительном протяжении) и смещение хрусталика. При этом он может оказаться в передней камере, стекловидном теле или, оставаясь в задней камере, сместиться в ту сторону, где сохранились цинновы связки.

При наличии интраокулярной линзы отмечают ее тип и положение, а также состояние задней капсулы.

Гониоскопия.

В настоящее время гониоскопия является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме. Осмотр угла передней камеры необходимо проводить при постановке диагноза, при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения (терапевтическое, лазерное, хирургическое), а также в послеоперационном периоде.

Как было сказано выше, без гониоскопии возможно проведение лишь косвенной оценки ширины иридокорнеального угла. Известно, что свет, отражаемый структурами угла передней камеры, падает на границу раздела двух сред «слезная пленка – воздух» под углом 46°, полностью отражаясь от неё в строму роговицы. Этот оптический эффект препятствует возможности прямой визуализации угла передней камеры (УПК). Гониоскоп из стекла или пластика, помещённый на поверхность роговицы, устраняет эффект отражения, а щелевидное пространство между гониоскопом и роговичным эпителием заполняется слезой пациента, физиологическим раствором или прозрачным гелем.

Методика гониоскопии. После стерилизации гониоскопа и инстилляционной анестезии голову пациента плотно фиксируют за щелевой лампой. Установку гониоскопа желательно производить после ориентации щелевой лампы на глаз пациента для облегчения центровки прибора. Пациента просят смотреть прямо. Осветитель отводят в сторону. При пользовании гониоскопами с гаптической частью, ее вначале вводят за веки. Гониоскоп с гаптикой следует вводить до фиксации головы за щелевой лампой, после предварительной настройки лампы на исследуемый глаз.

Контактную поверхность гониоскопа приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают пальцами одной руки (чаще левой) на протяжении всего исследования. Вторая рука управляет щелевой лампой.

Однозеркальные гониоскопы обычных типов позволяют видеть в каждый момент только противолежащий участок иридокоренального угла. Для осмотра УПК на всём протяжении необходимо вращать гониоскоп вокруг его продольной оси.

Как правило, при скриннинговом осмотре достаточно исследовать только нижний и верхний участок угла передней камеры.

Опознавательные зоны угла. Зоны УПК рассматривают в узком оптическом "срезе", поскольку при диффузном освещении в широком пучке света детали УПК сглаживаются.

К опознавательным зонам угла относят: переднее пограничное кольцо Швальбе, вырезку, трабекулу, шлеммов канал (ШК), склеральную шпору, цилиарное тело и корень радужки.

Рис. Схема угла передней камеры.

1. переднее пограничное – кольцо Швальбе;
2. вырезка;
3. трабекула;
4. шлеммов канал;
5. склеральная шпора;
6. лента цилиарного тела;
7. периферия корня радужки

Ван Бойнинген (1965) так описывает опознавательные зоны угла ПК.

1. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Различные степени покатости пограничного кольца Швальбе распознаются по направлению узкого пучка света. Часть переднего пограничного кольца Швальбе имеет вид пологого возвышения роговицы с постепенно спускающимся в сторону центра роговицы склоном, и с более крутым склоном, идущим в сторону УПК. Пограничное кольцо выражено в различной степени и не так прозрачно, как роговица.

2. Вырезка – более или менее выраженное углубление в месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корнеосклеральной трабекуле. Здесь, особенно в нижних отделах УПК, находят скопление пигмента. Его количество варьирует в зависимости от возраста и характера патологического процесса в глазу.

3. Корнеосклеральная трабекула – просвечивающая треугольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледно-серая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза.

4. Шлеммов канал в большинстве случаев представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели. При просачивании в ШК крови, он отсвечивает красным цветом. Данное явление возможно при повышении давления в эписклеральных венах выше уровня офтальмотонуса, чаще – при компрессии эписклеральных вен гаптической частью гониоскопа. Также наблюдается при гипотонии глаза и при патологическом повышении давления в эписклеральных венах (каротидно-кавернозный анастомоз, синдром Стерджа-Вебера).

5. Склеральная шпора – довольно резкая белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски цилиарного тела. Склеральная шпора или заднее пограничное кольцо Швальбе неодинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Её цвет зависит от плотности покрывающей шпору ткани.

6. Полоска цилиарного тела серо-коричневого цвета, слегка блестит. Иногда на ней определяют неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом, а также при глаукоме она становится матово-серой, рыхлой и более узкой. Кроме того, на ней также могут наблюдаться патологические отложения в виде пигмента и эксфолиаций.

7. У корня радужки образуются две или три циркулярно расположенные складки. Последняя складка ("борозда Фукса") является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные складки более или менее выражены. Но иногда, как вариант физиологической нормы, они могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радужки занимает различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: она может располагаться непосредственно и напротив шпоры, и напротив ШК, и напротив переднего пограничного кольца Швальбе. Эти различные положения периферии корня радужки не всегда означают наличие патологических изменений УПК.

У некоторых лиц можно увидеть идущие поперёк полоски цилиарного тела тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужки, которые тянутся от её корня к трабекуле, приблизительно в области склеральной шпоры и доходят до области ШК.

Если гребенчатая связка не является патологическим признаком, то образование гониосинехий или передних синехий в области УПК наблюдается при первичной и вторичной глаукоме и может быть связано с воспалительными процессами. Можно наблюдать спаяние корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулой, кольцом Швальбе и роговицей. В зависимости от этого гониосинехии разделяются на цилиарные, трабекулярные и корнеальные. По сравнению с гребенчатой связкой гонеосинехии внешне как правило более плотные и широкие, и могут частично закрывать иридокорнеальный угол.

Важным диагностическим признаком является пигментация шлеммова канала и трабекулы, развивающаяся вследствие оседания пигментных гранул, поступающих в водяную влагу при распаде пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Интенсивность пигментации увеличивается с возрастом и выражена в большей степени у лиц с густопигментированной радужкой. Часто отложение пигмента носит сегментарный характер с преимущественной локализацией в нижнем секторе.

При скоплении пигмента в самом ШК говорят об эндогенном или внутреннем характере пигментации. При этом пигмент визуализируется как однородная светло-коричневая полоска, расположенная внутри канала. При отложении пигмента на самой трабекуле со стороны передней камеры (экзогенная или внешняя пигментация), отмечают слегка выступающую тёмно-коричневую или чёрную пигментную цепочку или коврик. При сочетании обоих типов пигментации говорят об ее смешанном характере.

А.П.Нестеров предлагает оценивать степень пигментации трабекулы в баллах от 0 до 4-х.

• Отсутствие пигмента в трабекуле обозначают цифрой "0"; слабую пигментацию её задней части – 1 балл;
• интенсивную пигментацию той же части – 2;
• интенсивную пигментацию всей трабекулярной зоны – 3 балла;
• интенсивную пигментацию всех структур передней стенки УПК – 4 балла.

В здоровых глазах пигментация чаще появляется в среднем и пожилом возрасте и выраженность её по приведенной шкале оценивается в 1-2 балла.

В норме в УПК изредка могут встречаться кровеносные сосуды. Это ветви передних цилиарных артерий или артериального круга цилиарного тела, ориентированные либо радиально по радужке, или идущие змеевидно вдоль цилиарного тела. Новообразованные тонкие сосуды, идущие по поверхности радужки, через склеральную шпору к трабекуле, носят патологический характер. Новообразованные сосуды при гетерохромном циклите Фукса тонкие ветвистые и извитые. Для сосудов при неоваскулярной глаукоме характерен прямой ход по поверхности цилиарного тела через склеральную шпору к трабекуле с множественным ветвлением в зоне последней. Считается, что сокращение миофибробластов в этих сосудах может приводить к развитию синехий.

Формы угла передней камеры. Ширина УПК определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой.

При определении формы УПК необходимо пользоваться узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раздвоение падающего пучка света с образованием так называемой «вилки». Форма угла определяется по степени закрытия радужной оболочкой опознаватель­ных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно пользоваться в случаях, когда опознавательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными. Следует учесть, что правильная оценка ширины УПК при гониоскопии возможна только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле.

Существует несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена (1965):

1. Широкий или открытый угол, в форме канавки или тупого клюва – видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии.

2. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва – видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм.

3. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией.

4. Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света – «вилки»; последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической и встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и пр.

Часто при осмотре узкого или закрытого УПК необходимо решение вопроса – носит ли его блокада функциональный или органический характер. Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) позволяет решить, в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в какой мере он поддаётся репозиции.

Проба Форбса может быть проведена в рамках обычной гониоскопии с помощью гониоскопа без гаптической части. Наблюдая за углом передней камеры (обычно за верхним его сектором), довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу. Появляющиеся складки задней пограничной пластинки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются и наблюдение за углом передней камеры становится возможным. Жидкость передней камеры при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Если синехии выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад открывается большая часть фильтрующей зоны; если же синехии обширные, то экскурсия корня незначительна или отсутствует.

Ультразвуковая биомикроскопия.

Ультразвуковая биомикроскопия (предложена Charles Pavlin в 1990 году) – сканирующая ультразвуковая иммерсионная диагностическая процедура с линейным сканированием, которая предоставляет количественную и качественную информацию о структуре переднего сегмента глаза.

Позволяет детально визуализировать переднюю и заднюю камеры глаза без нарушения целостности глазного яблока, провести качественную и количественную оценку его структур, уточнить пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела, радужки, хрусталика при непрозрачных преломляющих средах, оценить состояние хирургически сформированных путей оттока.

Исследование проводили в иммерсионной среде под местной инстилляционной анестезией раствором 1% дикаина в положении больного лежа на спине.

Исследование внутриглазного давления и гидродинамики глаза

Важнейшее значение в установлении диагноза глаукомы имеет состояние офтальмотонуса. Нормальное ВГД – понятие статистическое.

Для интегральной оценки офтальмотонуса нужно различать:

• · статистическую норму ВГД,
• · его индивидуальный уровень,
• · понятие толерантного ВГД,
• · давление «цели»

Статистическая норма истинного ВГД составляет от 10 до 21 мм Hg.

Толерантное ВГД – термин, введенный А.М.Водовозовым в 1975 году. Он уже относится непосредственно к глаукоматозному процессу и обозначает уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантное ВГД определяется при помощи специальных разгрузочных функциональных проб.

И, наконец, термин «уровень «давления цели» введен в практику только в последнее время. «Давление цели» определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного, и так же, как толерантное, не должно оказывать на глазное яблоко повреждающего действия. Определение «давления цели» является результатом детального обследования каждого конкретного больного.

В настоящее время для целей ранней диагностики мы рекомендуем основное внимание уделять проведению суточной тонометрии. Для исследования используются тонометр Маклакова, аппланационный тонометр Гольдмана или различные типы бесконтактных тонометров.

Для скрининговых целей или для домашнего использования самим больным может быть рекомендован транспальпебральный тонометр типа ПРА-1 (Рязанский приборостроительный завод).

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры ВГД, суточные колебания и разницу офтальмотонуса между глазами. Суточные колебания ВГД, а также его асимметрия между двумя глазами у здоровых лиц, как правило, находится в пределах 2-3 мм рт.ст. и лишь в редких случаях достигает 4-6 мм рт.ст.

При подозрении на глаукому суточная тонометрия проводится без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, составляет не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

При проверке эффективности медикаментозного режима у больных с установленным диагнозом глаукомы суточная тонометрия производится с соблюдением следующих условий: ВГД измеряется утром и вечером до инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель.

В настоящее время мы рекомендуем основное внимание уделять проведению суточной тонометрии. При анализе суточной многоразовой тонометрии учитывают аб­солютные цифры ВГД, суточные колебания и разницу ВГД между глазами. Суточные колебания ВГД, а также асимметрия офтальмотонуса между глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2-3 мм рт. ст. и лишь в редких случаях достигают 4 мм рт. ст.

При подозрении на глаукому суточная тонометрия проводится без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Количество измерений, как правило, составляет не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

При тонографических исследованиях наибольшее значение имеют данные истинного ВГД (норма до 21 мм рт.ст.) и коэффициента легкости оттока (норма для пациентов старше 50 лет - более 0,13).

Водно–питьевые или позиционные пробы используются для косвенной оценки легкости оттока ВГЖ. Пациента просят выпить определенное количество жидкости (обычно 0,5 литра) за короткий промежуток времени (обычно за 5 минут), затем укладывают на живот с закрытыми глазами на 30-40 минут и измеряют ВГД в течение первого часа. Если ВГД повышается на 5 и более единиц, пробу считают положительной.

Влияние анестезии на измерение ВГД

Измерение ВГД методом аппланационной тонометрии требует местной анестезии, которая не влияет на давление. Однако у детей обычно применяется общая анестезия. Как правило, галотан снижает ВГД, а кетамин может приводить к преходящему подъему ВГД. При применении кетамина, ВГД обычно на 4 мм рт.ст выше, чем при применении галотана. Кислород, используемый во время наркоза, обладает гипотензивным эффектом, а двуокись углерода – гипертензирвным. Сукцинилхолин и оксид азота может вызывать преходящую гипертензию до 15 мм рт.ст.

Норма ВГД у детей

ВГД возрастает приблизительно на 1 мм рт.ст. за 2 года в период от рождения до 12-летнего возраста, увеличиваясь от 12-14 мм рт.ст при рождении до 18 ± 3 мм рт.ст. к 12 годам.

Факторы, влияющие на уровень ВГД

Одним из факторов, влияющих на уровень измеряемого ВГД, является степень ригидности роговицы. Тонкая роговица (менее 510 мкм), состояние после ФРК и ЛАСИК может привести к ошибочно низкому измерению ВГД. Толстая роговица (более 560- 580 мкм), состояние после перенесенных кератитов, после кератотомии, может привести к ошибочно высокому уровню ВГД.

Кроме того, тесный воротник или туго завязанные галстук, феномен Вальсальва, задержка дыхания, применение векорасширителя или надавливание на веки могут привести к ложно завышенным результатам измерений ВГД.

Исследование глазного дна

Наиболее оптимальным методом определения изменений структуры диска зрительного нерва является стереоскопия:

• · непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60Д или 90Д;
• · прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть линзы Гольдмана или линзы Ван – Бойнингена.

Перед обследованием для повышения эффективности осмотра необходимо расширить зрачки мидриатиками короткого действия. Противопоказанием к мидриазу является острый приступ глаукомы или перенесенный приступ на парном глазу.

Обычно физиологическая экскавация диска зрительного нерва имеет горизонтально-овальную форму. Увеличенная физиологическая экскавация при большом размере диска чаще имеет округлую форму. В норме экскавация на обоих глазах симметричная. При этом в 96% случаев соотношение Э/Д находится в пределах 0,2ДД.

Для глаукомы характерны атрофические изменения в ГЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) атрофических участков диска, в расширении и деформации его экскавации. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукоматозной экскавацией не существует. Постепенно происходит уменьшение ширины нейроретинального кольца. Истончение может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. Обычно принимают во внимание форму и относительный размер экскавации, ее глубину, характер височного края.

При осмотре ГЗН фиксируют следующие признаки: относительную величину экскавации (отношение максимального размера экскавации к диаметру диска – Э/Д), глубину экскавации (мелкая, средняя, глубокая), характер височного края (пологий, крутой, подрытый), цвет нейроглии (розовый, деколорирован, сужение нейроретинального ободка, тенденция к вертикальному продвижению экскавации), наличие в - зоны (склеральный ободок перипапиллярно). Расширение экскавации д.з.н. обычно происходит во всех направлениях, однако чаще расширение экскавации происходит в вертикальном направлении за счет истончения нейроретинального кольца в верхнем и нижнем секторах, что связано с особенностями строения решетчатой пластинки.

Однократное исследование ГЗН не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукоматозных изменений в связи с большой вариабельностью его строения и возрастных изменений. Однако, следует учесть, что размер экскавации от 0 до 0,3 следует относить к нормальным размерам, от 0,4 до 0,6 следует отнести к группе относительного увеличения в пределах возрастных изменений для лиц старше 50 лет, а больше 0,6 - к группе повышенного риска развития глаукоматозной атрофии.

При обследовании пациента с повышенным ВГД следует придерживаться принципа: чем больше экскавация, тем больше вероятность, что она глаукоматозная.

Определенное значение имеет побледнение поверхности диска, видимое офтальмоскопически смещение сосудистого пучка, наличие перипапиллярной атрофии сосудистой оболочки.

Рекомендуется обращать внимание на рельеф и картину хода нервных волокон на сетчатке, который при глаукоме выглядит стушеванным и прерывистым. Эти детали лучше просматриваются при использовании бескрасного или синего фильтра.

У больных глаукомой могут появляться атрофия хориоидеи в перипапиллярной области, атрофические изменения сетчатки в слое нервных волокон и возникать мелкие, линейные кровоизлияния, чаще расположенные по периферии или по краю диска.

Таким образом, при дискоскопии проводится качественная оценка

• · контура нейроретинального кольца, его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к его прорыву к краю
• · кровоизлияний на поверхности д.з.н.
• · перипапиллярной атрофии
• · сдвига сосудистого пучка

Количественная оценка

• · соотношения экскавации к диску (Э/Д)
• · соотношения нейроретинального кольца к диску

Для документирования состояния д.з.н. удобно использовать цветные фотографии, при отсутствии фундус - камеры можно использовать схематические рисунки.

Кроме клинических методов обследования д.з.н., сегодня всё чаще используются методы, позволяющие провести качественную оценку состояния нервных структур. Это конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (гейдельбергский ретинальный томограф – HRT), сканирующая лазерная поляриметрия (GD) и оптическая когерентная томография (ОСТ). Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких как состояние диска, поля зрения, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но в то же время, подтвержденное ухудшение состояния д.з.н. является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СЕТЧАТКИ И ГОЛОВКИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА.

В последние годы в диагностике глаукомы все большее применение находят методы структурно-топографического анализа (визуализации) сетчатки и головки зрительного нерва (ГЗН). Под визуализацией (imaging – имиджинг) понимают получение и регистрацию прижизненных изображений в цифровом формате. Исследования проводят различными аппаратами, использующими и различные методы измерения. На практике наиболее часто применяют следующие

1. оптическая когерентная томография – ОКТ (прибор Stratus OCT 3000 фирмы Carl Zeiss Meditec);

2. сканирующая лазерная поляриметрия – СЛП (прибор GDx VCC фирмы Carl Zeiss Meditec);

3. конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия - КСЛО (прибор Heidelberg Retina Tomograph – HRT 2, HRT 3 фирмы Heidelberg Engineering);

4. лазерная биомикроофтальмоскопия (прибор Retinal Thickness Analyzer – RTA фирмы Talia Technology).

При глаукоме все рассматриваемые методы используются для оценки состояния слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и, кроме СЛП, – для исследования ГЗН. Как показано в предыдущем разделе, определенные данные о состоянии ГЗН, в том числе количественные, могут быть получены с помощью офтальмоскопии и фотографирования глазного дна. В отношении же СНВС рассматриваемые методы открывают принципиально новые возможности. Опытные исследователи способны уловить гнездные дефекты СНВС при прямой офтальмоскопии или биомикроофтальмоскопии. Более информативны офтальмоскопия и фотография в бескрасном свете. Однако только рассматриваемые методы позволяют детально оценить изменения СНВС и дать им всестороннюю количественную оценку.

Проведение исследований не требует специальной подготовки пациентов. Важную роль играет прозрачность оптических сред глаза. Даже небольшие помутнения могут искажать количественные результаты измерений. Менее чувствительным к подобным помутнениям является прибор Stratus OCT 3000. Определенное значение имеет также ширина зрачка. При очень узком зрачке (менее 2 мм) исследование может быть затруднено, особенно на приборе Stratus OCT 3000. Однако в большинстве случаев при естественной ширине зрачка исследование выполнимо на всех приборах.

Визуализация (исследование морфометрических критериев) головки зрительного нерва.

Роль исследований ГЗН в диагностике глаукомы и оценке ее прогрессирования не вызывает сомнений и подробно обсуждена в предыдущем разделе. Значение методов визуализации ГЗН заключается в том, что они обеспечивают наиболее точную количественную оценку и статистический анализ параметров ГЗН, что позволяет перевести этот раздел диагностики глаукомы на качественно более высокий уровень.

Следует отметить, что при возникновении глаукомы изменения ГЗН, как правило, проявляются несколько позже, чем изменения СНВС, и обладают меньшей специфичностью. Поэтому в плане ранней диагностики глаукомы визуализация ГЗН менее информативна, чем исследования СНВС. В отношении же оценки прогрессирования заболевания динамика изменений ГЗН имеет столь же важную роль.

Прибор HRT 2 регистрирует детальную «топографическую» карту поверхности ГЗН. Производятся точные измерения основных параметров ГЗН: ее площади; площади, глубины и объема экскавации, площади и объема нейро-ретинального пояска (НРП), отношения Э/Д и др. Для оценки экскавации используется также специальный показатель ее формы (cup shape measure). Полученные значения сравниваются с диапазонами нормальных значений. Помимо этого проводится углубленный статистический (мурфилдский) анализ (Moorfields regression classification) параметров ГЗН в 6 ее секторах, каждый из которых оценивается как нормальный, пограничный либо находящийся за границами нормы. Показатель формы экскавации и результаты мурфилдского анализа считаются наиболее информативными в диагностике глаукомы на HRT 2.

Имеются также программы анализа, позволяющие оценить динамику параметров ГЗН при повторных измерениях.

Практически те же показатели, кроме мурфилдского анализа, рассчитываются и на приборе RTA. Отличие каждого показателя от нормы оценивается статистически как не значимое или значимое с той или иной вероятностью (<5%, <1% и т.д.). Относительно меньшее распространение прибора в клинике ограничивает информацию о его достоинствах и недостатках.

Оптический когерентный томограф Stratus OCT 3000 для анализа ГЗН проводит 6 поперечных срезов в разных меридианах. Программное обеспечение прибора определяет края решетчатой пластинки и рассчитывает все необходимые параметры – площадь ГЗН, площадь и объем экскавации и нейро-ретинального пояска, отношения Э/Д линейные и по площади (рис.2). Однако не производится статистической оценки указанных параметров (сравнения с нормативной базой данных), что несколько снижает значимость выполненных измерений. Имеет также место элемент интерполяции, так как ГЗН измеряется только в тех участках, где проходят оптические срезы, которые характеризуют состояние ГЗН лишь частично, особенно по ее краям. С другой стороны, важным достоинством прибора является использование надежных опознавательных точек при проведении измерений (краев решетчатой пластинки), в то время как в двух других приборах контуры диска определяются оператором вручную, что содержит большой элемент субъективизма и является потенциальным источником ошибок.

С учетом изложенного, все рассмотренные приборы обеспечивают адекватную оценку ГЗН у больных глаукомой. Оптический когерентный томограф Stratus OCT 3000 в отличие от HRT2 и RTA, не производит статистического сравнения с нормативной базой данных, но обеспечивает более объективное определение границ ГЗН.

Визуализация слоя нервных волокон сетчатки (СНВС).

Количественная оценка СНВС в перипапиллярной области является одним из наиболее информативных методов ранней диагностики глаукомы и оценки динамики ее прогрессирования. Многие авторы отмечают, что нарушения в СНВС, как правило, не только опережают изменения ГЗН, но и часто развиваются ранее периметрических изменений и могут являться основным клиническим признаком так называемой «препериметрической» глаукомы.

СНВС неравномерно распределен вокруг ГЗН, имея наибольшую толщину у верхнего и нижнего ее полюсов. Кривая зависимости толщины СНВС от положения вокруг ГЗН на круговом перипапиллярном срезе имеет двугорбую форму с максимумами в верхнем и нижнем, и минимумами – в височном и носовом квадрантах.

Исследования СНВС на Stratus OCT 3000 могут проводиться по нескольким программам (протоколам) сканирования. В качестве стандартного принят протокол «RNFL thickness (3.4 mm)». Согласно этому протоколу измерения СНВС выполняются по окружности диаметром 3,4 мм, центрируемой вручную относительно ГЗН. Метод ОКТ позволяет прямо измерить толщину СНВС, оптически более плотного, чем прилежащие слои сетчатки. Результаты графически выражаются в виде кривой толщины СНВС. Количественно прибор рассчитывает среднюю толщину СНВС в 12 секторах, 4 квадрантах и общую среднюю (по всему периметру). Вычисляются дополнительные расчетные показатели и их различия (разность) для правого и левого глаза. Результаты и относительные расчетные показатели сравниваются статистически с обширной нормативной базой, учитывающей возраст и пол пациента. Кривая толщины СНВС оценивается по ее положению на графике относительно зон нормы, пограничных величин и патологии, выделенных соответственно зеленым, желтым и красным цветами. Такими же цветами помечаются полученные количественные значения показателей, что облегчает оценку результатов (рис.3)

GDx VCC является специализированным прибором, предназначенным исключительно для исследования СНВС. Данный слой обладает поляризующими свойствами, и степень поляризации, определяемая методом лазерной поляриметрии, пропорциональна его толщине. Прибор проводит измерения в каждой точке прямоугольного участка размером 15° х 15° вокруг ГЗН. Подобно Stratus OCT строится кривая толщины СНВС, определяется ряд суммарных показателей толщины СНВС (общая средняя - TSNIT, и ее стандартное отклонение, средние в верхнем и нижнем квадрантах), и проводится статистическое сравнение всех результатов измерений и показателей с обширной нормативной базой с учетом возраста и пола пациента. Только на этом приборе статистически оценивается асимметрия данных на обоих глазах. Рассчитывается также весьма информативный «индикатор» состояния СНВС (Nerve Fiber Indicator - NFI), дающий интегральную оценку отклонений всех измеряемых параметров от нормальных значений. Кроме того, на распечатке результатов (рис.4) даются карты толщины СНВС во всем исследуемом участке и карты отклонений от нормы (Deviation Map), где отличие толщинs СНВС от нормативной базы в каждой точке оценивается статистически и степень отклонения выделяется соответствующей окраской (красной – в случае наиболее выраженных изменений).

Оба рассмотренных прибора имеют программы анализа, позволяющие оценить динамику параметров СНВС при повторных измерениях.

В отличие от описанных, два другие прибора (HRT2 и RTA) не обладают возможностью точного измерения СНВС. Это обусловлено недостаточной их разрешающей способностью по глубине (соответственно 300 и 52 µм по сравнению, например с 8-10 µм для ОКТ).

Как уже отмечено выше, метод КСЛО, используемый в приборе HRT 2, позволяет получать детальную карту топографии (рельефа поверхности) ГЗН и окружающей сетчатки. Но толщина СНВС измеряется не прямо, а косвенно – как выстояние края ДЗН по отношению к относительной (референтной) плоскости сетчатки (образно это можно сравнить с оценкой общей величины айсберга путем измерения только надводной его части). Кривая толщины СНВС оценивается качественно по ее виду и выстоянию над референтной плоскостью (рис.5). Количественно оценивается только один показатель – средней толщины СНВС в сравнении с нормативным диапазоном, не учитывающим возраста и пола испытуемых.

На таких же принципах основана и оценка СНВС на приборе RTA. Наряду со средней толщиной СНВС, RTA оценивает количественно также показатель площади поперечного сечения СНВС.

Таким образом, адекватными методами исследования СНВС у больных с глаукомой и подозрением на нее являются сканирующая лазерная поляриметрия на приборе GDx VCC и оптическая когерентная томография с использованием Stratus OCT 3000. Как показано в целом ряде работ, оценка СНВС на приборах HRT 2 и RTA недостаточно информативна и может использоваться лишь в качестве вспомогательного метода. Только один из рассмотренных методов и приборов – ОКТ на Stratus OCT 3000 одновременно обеспечивает качественную характеристику и СНВС, и ГЗН.

Исследование поля зрения

Поле зрения – это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия – метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия).

Видимое глазом пространство имеет границы. Однако внутри этих границ возможности зрительного восприятия весьма неравномерны. В центре (в области точки фиксации) глаз способен различить самые незначительные перепады освещенности, в то время, как на периферии поля зрения способность к различению на несколько порядков ниже. Количественной характеристикой указанной способности служит световая чувствительность. Измерение светочувствительности в различных участках поля зрения позволяет получить его 3-мерную модель в виде так называемого «острова поля зрения» (рис.1). Горизонтальное сечение «острова» показывает удаленность различных участков поля зрения от зрительной оси в градусах, а положение относительно вертикальной оси характеризует светочувствительность любой точки в децибелах (дБ). В норме максимальная светочувствительность (вершина «острова») наблюдается в точке фиксации. По направлению к периферии поля зрения светочувствительность постепенно снижается. Слепое пятно выглядит в виде глубокой «шахты» в височной части поля зрения.

В отличие от кампиметрии (см. ниже) периметрия, как кинетическая, так и статическая, выполняется с использованием полусферических или дуговых периметров, поэтому расстояния от зрительной оси измеряются в градусах, а радиус сферы (дуги) значения не имеет (обычно он равен 30 или 33 см).

Результаты периметрии представляют в виде 2-мерных (плоскостных) карт (схем) 3-мерного «острова» поля зрения. В зависимости от вида периметрии эти карты выглядят по-разному. При кинетической периметрии отмечают только границы поля зрения (в градусах по дуге). В зависимости от свойств стимула (тест-объекта) границы могут быть несколько шире или уже (рис.1Б). Поэтому в международной практике используют стандартные стимулы, имеющие определенные размеры и яркость. При статической периметрии определяют конкретную светочувствительность тех или иных областей поля зрения и показывают ее на схемах в виде конкретных цифр или с помощью условной черно-белой шкалы (рис.1В).

Исторически разрабатывались и использовались многочисленные разновидности периметрии. К настоящему времени требования клинической практики применительно к глаукоме значительно ограничили число таких методик. Основные из них будут охарактеризованы ниже.

Кинетическая периметрия. Основной ее целью является исследование периферических границ поля зрения, до некоторой степени возможно также выявление крупных участков полной или частичной утраты светочувствительности (абсолютных и относительных скотом), в частности определение границ слепого пятна. Исследование проводится последовательно в нескольких, чаще – в 8 меридианах, путем плавного перемещения тестового объекта по поверхности периметра от периферии к центру до момента, когда его замечает испытуемый. Важными условиями получения надежных результатов является постоянная фиксация взора испытуемого на центральной метке, а также стабильная скорость перемещения тестового объекта (порядка 2° в 1 с). Исследование выполняют без очков, чтобы исключить влияние на его результаты краев очковой оправы.

Применяется преимущественно ручная периметрия , хотя в современных компьютерных периметрах, подробно описываемых в следующем разделе, имеются программы кинетической периметрии.

Ручная периметрия проводится с помощью периметров типа Ферстера (например ПНР-2-01), представляющего собой дугу черного цвета, вращающуюся относительно центра для установки в необходимом меридиане, по которой перемещают тестовый объект в виде кружка белого или другого цвета на конце стержня черного цвета. Более удобны проекционные периметры. В России производится дуговой периметр – анализатор проекционный поля зрения АППЗ-01 (модификация выпускавшегося ранее ПРП-60). Ряд зарубежных фирм предлагают полушаровые периметры (типа Гольдмана).

Проекционные, особенно полушаровые периметры обеспечивают стандартизацию яркости фона и тестового объекта, что несколько повышает точность исследования. Кроме того, путем использования тест-объектов нескольких размеров (и/или уровней яркости – на полушаровых периметрах) удается получить более полную, комплексную оценку состояния границ поля зрения. Эта методика – так называемая квантитативная (количественная) периметрия позволяет, по существу, определить границы нескольких срезов «острова поля зрения» на разных уровнях от его основания. Однако при этом в несколько раз увеличивается продолжительность исследования.

В настоящее время у больных глаукомой кинетическая периметрия имеет ограниченное значение, обеспечивая преимущественно контроль состояния границ поля зрения. В большинстве случаев данным методом удается определять уже существенные изменения в начальной стадии или при прогрессировании заболевания. В отношении ранней диагностики глаукомы или выявления нерезких явлений прогрессирования болезни ручная кинетическая периметрия существенно уступает статической и должна использоваться только как вспомогательный метод, либо в условиях, когда проведение компьютерной статической периметрии остается недоступным по тем или иным причинам.

Метод статической периметрии заключается в определении световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости. Исследование проводится с помощью компьютеризированных приборов, обеспечивающих выполнение исследования в полуавтоматическом режиме; такой модификации метода было дано название компьютерной или автоматической статической периметрии.

На медицинском рынке представлены компьютерные периметры многих производителей. Однако эталонными для обследования больных глаукомой признаны периметры Humphrey фирмы Carl Zeiss Meditec и Octopus фирмы Haag-Streit (ниже условно называются стандартными периметрами).

Выпускаемые в настоящее время компьютерные периметры имеют обычно 25-30 программ, в соответствии с которыми осуществляется процесс исследования. При этом программой задается локализация исследуемых точек в поле зрения, размер, яркость и последовательность предъявления применяемых тест-объектов.

Программы реализуют определенные стратегии исследования, основными из которых являются пороговая и надпороговая (скрининговая); возможна также их комбинация. Пороговая стратегия заключается в определении порога световой чувствительности в каждой исследуемой точке поля зрения; она является наиболее точной, но требует больших затрат времени и длительного напряжения внимания пациента, что не всегда выполнимо. При надпороговой стратегии регистрируется факт снижения световой чувствительности относительно ожидаемого ее уровня (среднестатистического, или рассчитываемого на основе измерения светочувствительности в небольшом числе точек у конкретного пациента). Использование подобной стратегии позволяет значительно сократить продолжительность исследования, однако точность его также намного снижается. Некоторые надпороговые программы в точках со сниженной светочувствительностью дополнительно производят грубую оценку степени снижения, разделяя скотомы на абсолютные и относительные. Единственный серийно выпускаемый в России автоматический статический периметр осуществляет исследование только по надпороговой стратегии; прибор определяет скотомы как абсолютные и относительные, которые, в свою очередь, подразделяются на 2 уровня.

Возможны также компромиссные варианты. Один из них - это комбинированные программы, предусматривающие надпороговое исследование всего поля зрения с последующим определением порога светочувствительности в участках ее снижения. Другой вариант это использование специальных алгоритмов, сокращающих время порогового исследования за счет оптимизации многих его элементов. В периметре Humphrey это алгоритмы SITA Standard и SITA Fast, в периметре Octopus – алгоритм TOP. С учетом значительного (в 3-4 раза) сокращения времени исследования использование указанных алгоритмов следует считать оправданным, несмотря на некоторое снижение точности исследования.

При глаукоме в качестве стандартных используют пороговые программы для исследования центральной области поля зрения (30-2 или 24-2 на периметре Humphrey либо программы 32 или G1 на периметре Octopus).

Исследование проводят монокулярно. При исследовании центрального поля зрения у пациентов старше 40 лет используют пресбиопическую корригирующую линзу, соответствующую возрасту. При аметропии вносят поправку, равную ее сферическому эквиваленту. Сила корригирующей линзы может быть рассчитана и самим периметром после ввода данных о возрасте испытуемого и результатов рефрактометрии. Линзу следует располагать достаточно близко к глазу пациента, чтобы ее края не ограничивали поле зрения и не создавали ложных скотом. Ложные скотомы бывают также связаны с наличием птоза или «нависания» брови. В таких случаях глазную щель можно расширить при помощи полоски лейкопластыря. Встроенная видеокамера позволяет точно позиционировать глаз пациента, а также измерить диаметр зрачка. Оптимальным является размер зрачка 3,5-4 мм. При очень узком зрачке менее 2 мм в отдельных случаях могут применяться слабые мидриатики. Однако наличие мидриаза также является нежелательным, так как сопровождается повышением показателей светочувствительности, что может приводить к ошибочным заключениям. При первом исследовании пациента его необходимо тщательно проинструктировать и провести пробный (demo) тест, чтобы уменьшить роль «эффекта обучения».

Оценка правильности выполнения теста.

Существует ряд показателей, позволяющих оценить качество выполнения теста пациентом. Ошибки (errors на Humphrey, catch trials на Octopus) могут быть ложно-позитивными, когда пациент дает ответ без предъявления стимула, реагируя на звук проекционного механизма, и ложно-негативными, когда пропускается более яркий тест-объект в той точке, где ранее пациент видел менее яркий стимул. Наличие большого числа (20% и более) ошибок того или другого рода указывает на низкую надежность полученных результатов. Периметр Octopus дает также суммарный показатель надежности (RF – reliability factor), отражающий общее число ошибок в %.

Периметр Humphrey также периодически проверяет правильность фиксации, подавая стимул в область слепого пятна и регистрируя потери фиксации – Fixation Losses, когда пациент реагирует на стимул, которого он не должен был видеть; доля потерь фиксации не должна превышать 20%. Кроме того, ведется постоянная регистрация и запись отклонений направления взора. При большой их амплитуде и частоте данные также малодостоверны. В периметре Octopus отклонения взора не регистрируются, а приостанавливают выполнение программы до момента восстановления правильного положения глаза.

Оценка результатов.

Распечатка результатов теста содержит большой объем информации, характеризующей состояние центрального поля зрения. Пример распечатки периметра Humphrey представлен на рис.2. Черно-белая или цветная (Octopus) карта отражает светочувствительность графически. Схемы с нанесенными числами демонстрируют количественные показатели светочувствительности и их отклонения от возрастной нормы. Наиболее информативны две нижние парные схемы «Total deviation» и «Pattern deviation» на Humphrey, «Probability» и «Corrected probability» на Octopus, практически равноценные в обоих периметрах. Эти схемы демонстрируют вероятность наличия тех или иных отклонений в норме; чем меньше вероятность отклонения, тем интенсивнее штриховка соответствующего символа. Наиболее важное значение имеют последние (правые) из рассматриваемых парных схем - «Pattern deviation» и «Corrected probability». В этих схемах исключено влияние диффузного общего снижения светочувствительности, имеющего место, например, при наличии начальной катаракты или других помутнений оптических сред глаза. Тем самым выделяются даже незначительные локальные дефекты, играющие важную роль в ранней диагностике глаукомы. На других схемах такие небольшие изменения часто остаются незамеченными.

Наряду со схемами распечатки содержат также ряд суммарных показателей (индексов), дающих общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения (там, где названия индексов на двух периметрах различаются, первым приведено название для Humphrey, вторым, после знака «/» - для Octopus).

1. MD – mean deviation (среднее отклонение) – отражает среднее снижение светочувствительности.

2. PSD – pattern standard deviation (стандартное отклонение (сигма) паттерна [центрального поля зрения]) / LV – loss variance (дисперсия потери [светочувствительности]) – характеризует выраженность локальных дефектов.

3. SF – short term fluctuation (краткосрочные флюктуации, только Humphrey) – говорит о стабильности (повторяемости) измерений светочувствительности в точках, которые проверялись дважды в ходе исследования. SF>7,0 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов.

4. CPSD – corrected PSD / CLV – corrected LV – скорректированные с учетом величины краткосрочных флюктуаций значения PSD / LV (см. п.2).

(При использовании алгоритмов SITA Standard и SITA Fast индексы CF и CPSD не указываются)

На периметре Humphrey оценивается вероятность наличия данной величины индексов в норме. Например, запись «MD -9.96 dB P<0.5%» указывает, что снижение индекса MD на 9,96 дБ встречается реже, чем в 0,5% (то есть реже, чем у 1 из 200 здоровых лиц).

Суммарные индексы, особенно первые два из них, используются преимущественно в научных исследованиях, а также, у отдельных пациентов,– при оценке динамики изменений. Однако в целом они намного менее информативны, чем схемы «Pattern deviation» или «Corrected probability».

Распечатка периметра Humphrey содержит также результат GHT –Glaucoma Hemifield Test – Глаукомного теста полуполей (сравнения верхнего и нижнего полуполей по 5 соответственным участкам) в виде сообщений: GHT within / outside normal limits (в пределах / за пределами нормы) или GHT borderline (на пограничном уровне).

Распечатка периметра Octopus включает кривую Bebie Curve, называемую также Cumulative Defect Curve (кумулятивная кривая дефектов). На кривой слева направо последовательно отложена светочувствительность всех точек от наибольшей к наименьшей. Данная кривая, если она равномерно снижена относительно кривой нормы, указывает на наличие общего (диффузного) снижения светочувствительности. При наличии же локальных дефектов левый край кривой остается на нормальном уровне, в то время, как правый край резко отклоняется книзу.

Значимыми критериями для установления диагноза глаукомы считаются следующие:

1. патологический Глаукомный тест полуполей (GHT) – при двух последовательных проверках поля зрения, или

2. наличие трех точек со снижением светочувствительности, имеющем вероятность P<5%, а хотя бы для одной из этих точек P<1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном (указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля зрения);

3. повышение вариабельности (скорректированного стандартного отклонения) паттерна центрального поля зрения (CPSD), имеющей вероятность P<5% при нормальном в остальных отношениях поле зрения (также должно наблюдаться при двух последовательных проверках поля зрения).

По мере прогрессирования глаукомы изменения в центральном поле зрения нарастают и могут выявляться уже не только с помощью компьютерной статической периметрии, но и при кампиметрии и при тщательном исследовании соответствующих участков поля зрения методами кинетической периметрии. Часто обнаруживаются характерные дефекты в области, расположенной в 10-20° от точки фиксации (так называемой зоне Бьеррума), в виде очаговых или дугообразных скотом, которые могут сливаться со слепым пятном. Несколько реже имеет место изолированное расширение слепого пятна либо мелкие скотомы в пределах 10° от точки фиксации. Может наблюдаться так называемая «назальная ступенька», которая проявляется в виде скотомы в верхненосовых (реже – нижненосовых) отделах центрального поля зрения, строго ограниченной горизонтальным меридианом (в периметре Humphrey обнаруживается также с помощью Глаукомного теста полуполей). Подобная горизонтальная граница нередко отмечается и у дугообразных скотом в зоне Бьеррума.

Оценка динамики поля зрения. Одним из важнейших признаков прогрессирования глаукомного процесса служит отрицательная динамика поля зрения. Для ее оценки в большинстве периметров, в том числе в стандартных периметрах содержатся специальные программы. Достаточно обоснованное суждение о характере изменений поля зрения обеспечивает сравнение не менее трех, а лучше – 5-6 последовательных измерений (учитывая субъективность исследования, в том числе «эффект обучения»). Для обеспечения возможности сравнения все исследования должны проводиться строго по одной и той же программе. Повторные исследования целесообразно проводить 2 раза в год.

Не выработано жестких критериев для оценки прогрессирования глаукомы по полю зрения. Однако считается, что снижение светочувствительности группы точек в одном полуполе на 5 дБ и более, либо одной точки, более, чем на 10 дБ, подтвержденное при двух последовательных проверках поля зрения, свидетельствует о достоверном ухудшении. Кроме того, в каждом периметре имеются собственные критерии. Например, в периметре Humphrey программа Glaucoma Change Probability Maps оценивает и обозначает специальным символом каждую точку, в которой имеет место достоверное снижение светочувствительности. Считается, что наличие трех таких (одних и тех же) точек при трех последовательных осмотрах четко подтверждает прогрессирование, а при двух осмотрах служит основанием для предположительного заключения.

Сине-желтая периметрия, называемая также коротковолновой автоматической периметрией (Short Wavelength Automated Perimetry – SWAP), доступна на стандартных и некоторых других современных периметрах. От обычной (white-on-white «белой-по-белому») периметрии внешне ее отличает только использование желтой окраски фона (100 кд/м?) и стимулов синего цвета (максимум в области 440 нм, размер V по Гольдману). Однако указанные условия стимуляции позволяют выделить и изолированно оценить функцию так называемых «синих» колбочек, а также соответствующих им ганглиозных клеток (мелких бистратифицированных) и вышележащих отделов зрительных путей.

Показано, что сине-желтая периметрия обеспечивает наиболее раннее выявление изменений поля зрения при глаукоме. Вместе с тем метод весьма чувствителен к расфокусировке, помутнениям оптических сред глаза и поэтому имеет несколько меньшую специфичность (надежность), чем обычная статическая периметрия. Повышенная вариабельность результатов затрудняет оценку прогрессирования глаукомы. Кроме того, не внедрены алгоритмы сокращающие время исследования (типа SITA или TOP), поэтому сине-желтая периметрия требует значительных затрат времени, что ограничивает ее использование в практике.

Периметрия с удвоением частоты (frequency doubling technology perimetry – FDT perimetry) основана на оптической иллюзии, заключающейся в том, что черно-белая решетка, альтернирующая (изменяющая окраску черных полос на белую, а белых – на черную) с определенной частотой, создает иллюзию наличия вдвое большего числа полос. Данная иллюзия использована в оригинальном приборе – Humphrey FDT периметре фирмы Carl Zeiss Meditec. Прибор исследует центральное поле зрения размером 20° (программа C-20; возможно расширение дополнительно до 30° с носовой стороны – программа N-30). Используют 16 стимулов в виде квадратов размером 10° по 4 в каждом квадранте и 17-й в виде круга 5° в центре (рис.3). Продолжительность стимула 720 мс, пространственная частота решетки с синусоидальным профилем освещенности – 0,25 цикла на градус, частота альтернирования – 25 Гц, средняя яркость – 50 кд/м?. Контраст решетки последовательно изменяется до момента, когда ее замечает испытуемый. Так же, как при обычной статической периметрии используются надпороговая и пороговая стратегии. Важно, что надпороговое исследование занимает всего 35 с, а пороговое – 3,5-4 минуты. Скорость исследования, а также слабая зависимость от расфокусировки и размеров зрачка позволяют использовать метод и прибор для скрининговых исследований на глаукому. Использую два варианта скрининговой программы C-20-1 и C-20-5, отличающиеся тем, что в первом случае 99%, а во втором – 95% здоровых людей замечают решетки при исходном уровне контраста. Показана высокая чувствительность и специфичность метода в диагностике глаукомы; хорошее соответствие получаемых результатов данным обычной статической периметрии.

Кампиметрия относится к наиболее простым и старым методам исследования поля зрения. Широко использовалась в нашей стране для ранней диагностики глаукомы в 40-70-е годы прошлого века.

Для проведения кампиметрии требуется ровная черная поверхность размером 2?2 м с равномерным освещением. Пациента усаживают на расстоянии 1 м от этой плоскости с закрытым неисследуемым глазом и просят фиксировать метку в виде светлого кружка или креста в центре данной поверхности. Затем тестовый объект в виде белого кружка диаметром 5 мм на длинной темной палочке ведут от периферии к центру в разных меридианах и отмечают мелом или булавкой место появления метки. Полученные таким образом границы поля зрения пересчитывают в угловые градусы. Для этого следует измерить расстояние от точки фиксации до отметки мелом в сантиметрах и разделить его на 100. Это тангенс угла, под которым пациент видит объект. Затем по логарифмическим таблицам нужно найти значение соответствующего угла по его тангенсу.

В практике применялись кампиметр с двумя пантографами (для правого и левого глаза) профессора А.И. Горбаня с прозрачным транспортиром В.С. Красновидова для определения угловых размеров скотом без пересчетов и кампиметр фирмы «Bausch & Lomb».

Диагностика врожденной глаукомы.

При обследовании ребенка с врожденной глаукомой следует обращать внимание на следующие признаки, характерные для этого заболевания.

Отек роговицы. Чаще он представлен микрокистозным отеком ее эпителия, реже (при разрывах задней пограничной пластинки) – выраженным отеком стромы. Для врожденной глаукомы характерна асимметрия отека на парных глазах.

Для дифференциации отека роговицы на почве врожденной глаукомы от сходной по внешним признакам физиологической опалесценции роговицы (в первые недели жизни ребенка), следует воспользоваться следующим приемом. В конъюнктивальную полость исследуемого глаза закапывают 1-2 капли осмотического препарата (40%- раствор глюкозы, глицерин и т.п.). Если помутнение роговицы связано с ее отеком (на почве врожденной глаукомы), то плотность его уменьшится, либо помутнение исчезнет вовсе. Если эта процедура не изменяет плотности помутнения роговицы, то причина его кроется в физиологической опалесценции роговицы новорожденного, которое через несколько дней самостоятельно исчезнет.

Растяжение роговицы. Величина горизонтального диаметра роговицы, превышающая 9.5мм у новорожденных и 11.5мм – у двухгодовалых детей, свидетельствует о ее растяжении.

Дифференцируют растяжение роговицы с мегалокорнеа. У детей с врожденной глаукомой процесс растяжения роговицы, как правило, асимметричен на парных глазах. На роговице у них часто обнаруживают следы разрывов задней пограничной пластинки (т.н. стрии Гааба). Кроме того, для рассматриваемого заболевания более характерно растяжение лимба. И, наконец, дальнейшее растяжение роговицы, зарегистрированное по результатам динамического наблюдения, склоняет врача к диагнозу врожденной глаукомы.

Рефлекторное слезотечение и светобоязнь являются следствием микроэрозий эпителиальной поверхности роговицы, возникающих на почве нарастающего отека и буллеза эпителия.

Клиническая рефракция глаза ребенка с врожденной глаукомой чаще миопическая. Характерен рост степени миопии, по мере прогрессирования глаукомного процесса.

Рассмотренная взаимосвязь врожденной глаукомы и миопии имеет и другой практически значимый аспект: при обследовании детей с миопией следует обращать внимание на возможность наличия у них врожденной глаукомы, имеющей следствием развитие симптоматической миопии.

Увеличение глубины передней камеры, с вялой реакцией зрачка на свет служат дополнительным подтверждением развития в глазу глаукомного процесса.

Повышение офтальмотонуса (или его асимметрия на парных глазах) новорожденного свидетельствует о наличии у него врожденной глаукомы. Вместе с тем, достоверно измерить внутриглазное давление у ребенка первых месяцев жизни становится возможным лишь под наркозом: традиционное пальпаторное исследование ВГД, как правило, не информативно. Измерение же офтальмотонуса с помощью пневмотонометра или тонометра ИГД весьма проблематично из-за измененной эластичности растянутой роговицы и склеры.

Экскавация и «растяжение» головки зрительного нерва служат важными признаками глаукомного процесса, позволяют оценить его выраженность и функциональные перспективы лечения ребенка с врожденной глаукомой.

Гониоскопия позволяет дополнить сведения, полученные при клиническом обследовании ребенка. Обычно удается визуализировать в углу передней камеры мезодермальную ткань, а также признаки гониодисгенеза радужно-роговичного угла. С учетом того, что в большинстве случаев гониоскопия у детей раннего возраста осуществима лишь в условиях наркоза, ее целесообразно планировать одновременно с хирургической операцией (ориентированной на результаты гониоскопии).

Эхобиометрия дополняет сведения о прогрессировании глаукомного процесса, путем регистрации темпов физиологического роста (или растяжения при глаукоме) глазного яблока.

Рефрактометрия также позволяет косвенно оценить динамику растяжения фиброзной капсулы глаза, о котором свидетельствует постепенное усиление клинической рефракции глаза от гиперметропии к миопии.

В целом, рассмотренные направления комплексной диагностики врожденной глаукомы достаточно результативны. Особое значение при этом имеет асимметрия и отрицательная динамика выявляемых изменений, свидетельствующие в пользу глаукомы. Безусловно, при обследовании детей с врожденной глаукомой диагностические сведения позволяют дополнить и другие инструментальные методы оценки ВГД, диска зрительного нерва и других структур органа зрения. Однако у детей раннего возраста они применимы лишь в условиях наркоза и потому требуют обоснования к их использованию.

Онлайн-вопрос офтальмологу - врач ответит на любой Ваш вопрос о диагностике и лечении глаукомы в течение часа.

• Диагностика глаукомы

  _____________________________________________

  * «Периком» представляет собой полусферу с общим количеством предъявляемых тест-объектов – 206 (центральное поле зрения – 152, периферическое – 74). Прибор имеет следующие программы исследований: «центральное поле зрения», «тотальная периметрия», «глаукома», «периферическое поле зрения», «макула», «специальный скрининг» и др. Для первых трех программ предоставляется возможность выбора объема исследования: «быстрый скрининг» (объем исследования около 30% от общего объёма тест-объектов в выбранном режиме); «сокращённый скрининг» (около 70% от общего объёма); «все точки» (100%). Кроме того, в программе «специальный скрининг» предлагается следующее расширение проводимых исследований – «носовая граница», «парцентральные очаговые и дугообразные скотомы», «назальная ступенька», «темпоральный дефект», «исследование слепого пятна».

  _______________________________________________

  Медлайн-поиск

Обследование глаза должно быть частью любого физикального и предпродажного исследования. Полнота обследования будет зависеть от опыта врача и наличия специального оборудования. Хотя изложенная в этой главе информация предназначена для того, чтобы предоставить практикующему врачу знания, требуемые для достаточной/полной оценки глаза, некоторые из описанных здесь методик могут быть доступны для ограниченного круга специалистов со специальной подготовкой и/или оборудованием. Для того чтобы правильно диагностировать глазные патологии, необходимо владеть нормальной анатомией глаза. Поэтому здесь также изложены общие представления о нормальной анатомии глаза лошади и нормальных анатомических вариациях. Так как в нормальном строении глаза лошади существуют значительные различия, могут потребоваться годы практики перед тем, как исследователь начнет уверенно отличать вариации нормы от патологии. Сравнение здорового и больного глаза у одной и той же лошади, также способствует более правильному пониманию патологии и нормы.

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Фокусный источник света

Ручки-фонарика редко бывает достаточно для обследования; обычно рекомендуется использование яркого источника света, например трансиллюминатора Finoff. Также полезно применение некоторых приспособлений для увеличения, например налобной лупы в сочетании с ярким источником света. Эффективное исследование глаза подразумевает разнообразие углов и расстояний между источником света, удобной для исследователя позицией и глазом лошади. Когда используется сквозное освещение параллельно со зрительной осью исследующего и отражением от тапетума или дна, становятся видимыми помутнения прозрачных тканей или жидкостей глаза (слезная пленка, роговица, передняя камера и водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело). Направление света под углом 90” к оси зрения исследующего будет прояснять едва различимые помутнения роговицы, например язвы, рубцы, борозды и липидные или минеральные отложения.

Биомикроскоп с щелевой лампой

Портативный биомикроскоп с щелевой лампой предоставляет исследующему увеличенное изображение наружных структур глаза (включая придаточный аппарат, конъюнктиву, роговицу и склеру), передней камеры, радужной оболочки, радужно-роговичного угла, хрусталика и передней части стекловидного тела. С помощью биомикроскопа с щелевой лампой невозможно осмотреть центральную и заднюю части стекловидного тела и глазное дно без использования специальных линз. Исследование посредством щелевой лампы предоставляет исследующему такой уровень детализации, которого нельзя добиться при использовании любого другого оборудования. Преимущества использования щелевой лампы -выявление малозаметных отклонений, таких как опалесценция и небольшая клеточная инфильтрация, определение глубины, на которую распространяется помутнение роговицы или хрусталика; и точная оценка толщины роговицы или глубины язв на ее поверхности.

Прямая офтальмоскопия

Когда прямой офтальмоскоп применяется для исследования глазного дна лошади, он предоставляет виртуальное вертикальное изображение, которое увеличено приблизительно в восемь раз. Перед проведением офтальмоскопии зрачок следует расширить. При прямой офтальмоскопии одномоментно можно визуализировать только малый участок глазного дна; поэтому исследующий должен последовательно изменять поле зрения для оценки всего дна и затем мысленно сформировать глазное дно. Для визуализации дна циркулярную шкалу с конденсор-ными линзами следует установить на 0 диоптрий и с расстояния 0,5-1 м визуализировать отражение тапетума. Затем исследующий должен приблизиться к роговице до расстояния 2-3 см, чтобы сфокусироваться на изображении сетчатки. Для получения четкого фокуса может потребоваться небольшая настройка диоптрической шкалы офтальмоскопа (между -2 и +2). Дальняя/отдаленная прямая офтальмоскопия - это методика, использующаяся для выявления помутнений в роговице, хрусталике и стекловидном теле, которые препятствуют прохождению света от офтальмоскопа. После дилятации зрачка исследующий встает на расстоянии руки от глаза лошади, настраивает циркулярную шкалу конденсорных линз на 0 диоптрий, размещает инструмент напротив своей брови и наблюдает отражение через офтальмоскоп. Помутнения в прозрачных тканях или жидкостях глаза выглядят, как темные пятнышки на отображении тапетума.

Непрямая офтальмоскопия

Непрямая офтальмоскопия обеспечивает большее поле зрения в сравнении с прямой офтальмоскопией и позволяет более быстро полностью обследовать глазное дно. Требуются источник света и ручная конденсорная линза. Свет может исходить из ручного источника (трансиллюминатор Finoff) или специального головного гарнитура, в который входит источник света. В головной гарнитуре также имеется призма, которая разделяет изображения, поступающие к правому и левому глазу исследующего, таким образом формируя трехмерное изображение. Источник света непосредственно прилегает к глазу исследующего, и, находясь на расстоянии руки от глаза лошади, луч света направляют внутрь глаза и наблюдают отражение тапетума. Затем на пути света вставляется собирающая линза на расстоянии приблизительно 2-5 см от поверхности роговицы. Линзу следует смещать ближе или дальше от поверхности роговицы, пока четкое изображение не заполнит линзу. Линзу следует удерживать перпендикулярно по отношению к лучу света и затем слегка наклонять до тех пор, пока отражение света от передней и задней поверхности конденсорной линзы не будет близко выровнено друг над другом. Чрезмерный наклон линзы может стать причиной искажения изображения. Непрямая офтальмоскопия обеспечивает истинное, перевернутое изображение глазного дна, которое выглядит перевернутым на 180 градусов (вверх дном).

Местное окрашивание

Флуоресцеин натрия
Краситель флуоресцеин натрия имеет несколько применений в офтальмологической диагностике. Чаще всего его наносят местно для выявления изъязвлений роговицы, при этом краска будет удерживаться на открытой строме роговицы, но не на интактном корнеальном эпителии. Краска приобретает флюоресцирующий яблочно-зеленый цвет при освещении источником света с синим кобальтом (имеется во многих прямых офтальмоскопах). Посредством местного окрашивания флуоресцеином натрия также можно оценить проходимость носо-слезного канала и наличие утечки из ран роговицы.
Бенгальская розовая
Окрашивание бенгальской розовой применяется реже, чем окрашивание флуоресцеином натрия, но может применяться для выявления нежизнеспособного эпителия и диагностики нарушений, связанных со слезной пленкой, включая сухой кератоконъюнктивит и дефицит муцина в слезной пленке. Поглощение краски может также наблюдаться при герпесвирусном кератите лошадей и ранней стадии грибкового кератита.

ФИКСАЦИЯ ЛОШАДИ ДЛЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

У неконтактных лошадей обследование облегчается сочетанием внутривенной седации, блокады двигательных нервов и местной анестезии. Иногда требуется закрутка. Для седации обычно достаточно введения короткодействующего препарата, например ксилазина (0,5-1,0 мг/кг внутривенно) или детомидина (0,005-0,2 мг/кг внутривенно). Для проведения офтальмологической диагностики наиболее практичны нервные блокады, вызывающие акинезию век. Описано несколько методик, но автор предпочитает инъецировать 1-2 мл 2% лидокаина при помощи иглы 25G над векоушным нервом в месте его пересечения с дорсальной поверхностью скуловой дуги. В этой области векоушной нерв можно пропальпировать, осторожно проведя кончиком расположенного вертикально указательного пальца по скуловой дуге. Акинезия развивается через 1-5 минут в зависимости от объема инъекции и правильности ее выполнения. Продолжительность варьирует, но может составлять до 2- 3 часов. Для проведения диагностических процедур, включая тонометрию, промывание носо-слезного канала и выполнение кератоконъюнктивальных соскобов для цитологического исследования, может потребоваться местное нанесение офтальмологического анестетика (например, 0,5% пропаракаина).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА

Если это возможно, офтальмологическое обследование нужно проводить в тихой обстановке, где возможно произвести затемнение. Исследование в обстановке с ярким светом может затемнить отклонения в прозрачной среде или тканях глаза. Часто критически важно придерживаться определенной последовательности при офтальмологическом обследовании и выполнении диагностических тестов, так как проведение одного диагностического теста может искажать результаты последующих тестов. Ниже приведены примеры.

Нейроофтальмологическое исследование

Палпебралъный и корнеальный рефлексы
Палпебральный и корнеальный рефлексы демонстрируют функциональную целостность V и VII пары черепно-мозговых нервов. Палпебральный рефлекс проверяют, слегка касаясь периокулярной зоны. Исследующий должен отметить скорость и полноту закрытия век. Корнеальный рефлекс оценивают, слегка касаясь поверхности роговица ватным валиком. Нормальный ответ подразумевает ретракцию глазного яблока и смыкание век.
Окулоцефалъный рефлекс
Окулоцефальный рефлекс указывает на состояние вестибулярных путей, медиального продольного пучка и черепно-мозговых нервов, иннервирующих наружные мышцы глаза, включая III IV и VI пары. Во время того, как голова лошади смещается из стороны в сторону, и затем вверх-вниз, следует обратить внимание на результирующие движения глаз. Нормальной реакцией является физиологический нистагм с быстрой фазой в направлении смещения головы.
Реакция зрачка на свет (зрачковый рефлекс)
Реакция зрачка на свет (РЗС) характеризует афферентную функцию сетчатки, зрительного нерва и зрительного пути, равно как эфферентную функцию III пары черепно-мозговых нервов (парасимпатических составляющих). РЗС следует оценивать в темноте и перед седацией или инстилляцией местных мидриатиков. Перед оценкой РЗС исследующий должен проверить симметрию зрачков. Если исследующий стоит в 2-х метрах прямо перед лошадью и использует прямой офтальмоскоп (настроенный на 0 диоптрий), то возможно одновременно наблюдать отражение тапетума обоих глаз. Эту процедуру следует выполнить при окружающем свете и в темноте. Следует отметить различия в размере зрачка (анизокрия). Для оценки РЗС необходимо направить на глаз яркий фокальный источник света и следить за степенью констрикции ипсилатерального зрачка (прямая РЗС). Затем исследующий быстро смещает источник света для освещения противоположного глаза и наблюдает за степенью уже существующей констрикции (согласованная РЗС), равно как и за усилением констрикции, которая должна наступить под воздействием прямого раздражения. У лошадей амплитуда (величина) согласованной РЗС минимальна. Использование неяркого источника света, а также испуг и возбуждение будут уменьшать скорость и полноту РЗС. Нормальная РЗС не свидетельствует о состоянии зрения, так как зрение - кортикальный феномен, а не рефлекс.
Оценка зрения
Способность лошади передвигаться между серией препятствий на своем пути или в незнакомой обстановке может помочь охарактеризовать функциональный зрительный дефицит. Целесообразно проводить этот тест при разных условиях освещения. Реакция на угрозу позволяет грубо оценить зрение отдельного глаза. Оценить реакцию на угрозу можно, медленно поднося руку в поле зрения лошади или жестикулируя перед ее глазом, при этом удерживая противоположный глаз закрытым. Важно не вызвать тактильную реакцию, провоцируя излишнее движение воздуха, или касаясь вибрисс. Реакция на угрозу может быть несовершенной до достижения лошадью 2-3-недельного возраста. Рефлекс на ослепляющий свет - нормальный ответ на раздражение ярким светом, направленным на глаз, и заключается в ретракции глазного яблока и смыкании век. Так как рефлекс на ослепляющий свет является подкорковым феноменом, он является ценным критерием в клинической дифференциации корковых при-
чин слепоты от слепоты, связанной с заболеваниями сетчатки, зрительного нерва или зрительного пути.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

Оценку анатомических или физиологических отклонений век следует выполнять при помощи освещения и, если необходимо, увеличения. Рельефная борозда, расположенная над веками параллельно их краям, разделяет верхнее и нижнее веко на орбитальную и тарзальную части. На латеральных двух третях верхнего века расположены многочисленные ресницы. В норме ресницы направлены почти перпендикулярно к поверхности роговицы. Вдоль основания нижнего века и на медиальном участке основания верхнего века расположено различное число вибрисс. При близком исследовании краев век можно обнаружить множество мелких отверстий мейбомиевых (тарзальных) желез, приблизительно 40-50 на верхнем и 30-40 на нижнем веке. Если слегка вывернуть веки наружу, мейбомиевы железы можно увидеть через конъюнктиву век как матовые, цвета слоновой кости или белые линии, ориентированные перпендикулярно к краю века.
При исследовании поверхности конъюнктивы следует обратить внимание на такие признаки, как гиперемия, хемоз и/или образования фолликулов. Конъюнктива век плотно примыкает к веку, в то время как конъюнктива глазного яблока прилегает хуже и свободно смещается над поверхностью склеры. Конъюнктива глазного яблока в норме светопроницаема, за исключением случаев, когда она пигментирована. Конъюнктива, прилегающая к лимбу, часто пигментирована, как и височная часть конъюнктивы глазного яблока. Слезный бугорок - это варьирующее в размере, гладкое выступающее конъюнктивальное образование, которое находится на медиальной стороне глазной щели. Бугорок обычно темно-пигментирован и может иметь тонкие выступающие волоски на своей поверхности.
За исключением своего переднего края мигательная перепонка в норме втянута в задненосовую часть орбиты. Передний край, как правило, пигментирован, хотя отсутствие пигмента может быть нормальным у лошадей со слабой периокулярной пигментацией. Ретрацкия глазного яблока приводит к пассивному передвижению мигательной перепонки над поверхностью роговицы. Ретропульсия глазного яблока внутрь орбиты (путем надавливания на глаз через верхнее веко) влечет за собой выпячивание мигательной перепонки, облегчая, таким образом, осмотр ее палпебральной поверхности. Бульбарную поверхность третьего века можно исследовать, осторожно захватив передний край пинцетом и вывернув его при помощи легкого вытягивания наружу. Обычно требуются седация, блокада веко-ушного нерва и местная анестезия.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЕЗНОГО АППАРАТА

Оценка выработки водянистой слезы проводится при помощи слезной пробы Ширмера (СПШ). Хотя СПШ у лошадей выполняется редко, показаниями являются сухая, выглядящая матовой роговица и хронический кератоконъюнктивит по неясной причине. Проба проводится посредством размещения имеющейся в продаже полоски для СПШ между роговицей и нижним веком в зоне близ соединения латеральной и средней третей нижнего века. Нормальные показатели у лошадей чрезвычайно вариабельны, но в целом довольно высокие. Так как имеющиеся в продаже полоски для СПШ часто полностью увлажняются за одну минуту, рекомендуется проводить измерение в течение 30 секунд; нормальными являются показатели >20 мм/30 секунд. СПШ следует выполнять перед седацией или местным нанесением растворов, включая анестетики.
Исследование системы оттока слезы включает визуальную ревизию верхней и нижней слезных точек (расположенных на расстоянии 8-9 мм от медиального угла глаза на конъюнктивальной стороне каймы века) и носового отверстия слезно-носового протока (расположенного медиально на дне преддверия носовой полости рядом со слизисто-кожным соединением). Физиологическая проходимость слезно-носового протока оценивается путем инстилляции флуоресцеина натрия на поверхность глаза и наблюдения за вытеканием красителя через носовое отверстие. У здоровой лошади прохождение может занимать до 5 минут. Анатомическую проходимость можно исследовать при помощи слезно-носового катетера, присоединенного к шприцу, наполненному промывающим раствором (физиологическим раствором). Закапывают раствор местного анестетика, и осторожно вводят катетер в верхнюю или нижнюю слезную точку и соответствующий каналец. Затем перекрывают не катетеризированную точку, прижимая ее пальцем, и ирригируют раствором слезно-носовой проток через носовое отверстие. Эту процедуру можно выполнить более легким альтернативным способом посредством ретроградной катетеризации носового отверстия слезно-носового протока мочевым катетером (5Fr). Катетер продвигают на 3-4 см и осторожно из шприца вводят 20-40 мл физиологического раствора, одновременно препятствуя обратному его оттоку из носового отверстия, прижимая последний пальцем. Введенная жидкость должна появиться вытекающей из слезных точек. Перед промыванием слезно-носового протока часто требуется седация.

ИССЛЕДОВАНИЕ РОГОВИЦЫ

Роговица оценивается при помощи яркого фокального источника света с дополнительным увеличением или без него. Исследование с помощью щелевой лампы предоставляет дополнительную детализацию, включая приблизительную толщину роговицы и глубину корнеальных повреждений. Нормальная роговица взрослой лошади горизонтально овальная с горизонтальным размером 28-32 мм, вертикальным размером 23-26 мм и приблизительно 0,7-0,8 мм толщиной. Назальнгш сторона роговицы вертикально шире, чем височная. Нормальная роговица должна быть оптически прозрачна, лишена васкуляризации и не пигментирована. Медиально и латерально на корнеосклеральном стыке видна тонкая линия серого или белого цвета, которая представляет собой трабекулярные прикрепления гребешковой связки к задней поверхности роговицы. Незаметные помутнения роговицы можно упустить из виду без использования различных методов освещения во время ее обследования. Сначала следует направить диффузное фокальное освещение перпендикулярно роговице и почти параллельно со зрительной осью наблюдающего. Затем, в то время как наблюдающий сохраняет ту же позицию, источник света должен быть направлен косо -затем почти перпендикулярно к поверхности роговицы, чтобы выявить едва различимые или незаметные повреждения. Местное нанесение флуоресцеина натрия поможет выявить изъязвление роговицы,

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ

Переднюю камеру обследуют при помощи фокального источника света (с дополнительным увеличением или без такового) и биомикроскопа с щелевой лампой. Следует определить глубину передней камеры (расстояние между задней поверхностью роговицы и хрусталиково-радужковой диафрагмой) и прозрачность водянистой влаги. Отклонения в глубине передней камеры могут указывать на изменение нормального положения или объема хрусталика. Водянистая влага в норме оптически прозрачна. Равномерное помутнение этой жидкости указывает на аномально высокое содержание белка или присутствие клеток. Фокальное помутнение может говорить о присутствии в передней камере стекловидного тела или фибрина. Исследование с щелевой лампой позволяет определить незначительное помутнение, которое можно не уловить без применения этого инструмента.
Легкодоступной и недорогой альтернативой биомикроскопу с щелевой лампой, которая может быть использована для определения глубины передней камеры и прозрачности водянистой влаги, является прямой офтальмоскоп, настроенный на минимальную точечную диафрагму. Инструмент удерживают на расстоянии около 1 см от центра роговицы. Исследующий не видит сквозь инструмент, но вместо этого получает возможность занять выигрышную позицию перпендикулярно направлению луча света. Это позволяет исследующему наблюдать, как луч света проходит через роговицу, водянистую влагу и переднюю часть хрусталика. Отражения нужно наблюдать на границах раздела между воздухом и слезной пленкой (корнеальное отражение) и водянистой влагой и передней капсулой хрусталика (хрусталиковое отражение). He должно быть видно, как свет проходит сквозь водянистую влагу. Если исследующий наблюдает гомогенный луч света, проходящий сквозь водянистую влагу (например, «свет в тумане»), то присутствует помутнение. Следует провести ревизию вентральной части передней камеры на предмет осевшего (гравитационного) клеточного дебриса.

ИССЛЕДОВАНИЕ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ

Радужная оболочка чаще окрашена в оттенки коричневого цвета, но также может быть золотистой, голубой или белой. Могут иметь место различия между двумя радужными оболочками или же множество цветов одной и той же радужки (гетерохромия радужки). При констрикции зрачковая щель у взрослой лошади горизонтально-овальная, а у новорожденных почти круглая. При дилятации зрачковая щель в норме круглая, как у взрослых, так и у новорожденных. На дорсальном крае зрачка имеются градинки corpora nigra (градинки-виноградные зерна, granula iridica) - ряд выступающих, интенсивно пигментированных увеальных телец различного размера. Градинки также присутствуют внизу, но они выступают меньше. Иногда в здоровом глазу градинки отсутствуют. При близком исследовании радужной оболочки с помощью косого освещения выявляется текстурированная поверхность с множеством мелких бороздок и складок. Постоянные зрачковые перепонки (остатки эмбриональных сосудов) всегда исходят из края поверхности радужки и часто обнаруживаются в нормальных глазах.
Можно визуализировать назальную и височную зоны периферической части радужной оболочки, где трабекулы радужно-роговичного угла следуют от поверхности радужной оболочки к роговице. Для исследования назального и височного радужно-роговичных углов нет необходимости в применении гониолинз.

ИССЛЕДОВАНИЕ ХРУСТАЛИКА

Полное исследование хрусталика требует фармакологического мидриаза. Автор рекомендует местное применение 1% раствора тропикамида. Хрусталик необходимо обследовать на предмет помутнения, изменений в положении и размера. Нормальный хрусталик должен быть оптически прозрачным. У лошадей старшего возраста весь хрусталик желтого цвета, и может наблюдаться нуклеарный склероз, но он не должен препятствовать прохождению света. Препятствующие свету помутнения хрусталика должны быть оценены на предмет размера, плотности и локализации. Такие помутнения можно легко выявить посредством отдаленной прямой офтальмоскопии (описано выше). Исследование хрусталика с помощью биомикроскопа с щелевой лампой позволит определить помутнения хрусталика чрезвычайно малых размеров и облегчит их локализацию. Периферическая кромка (экватор) хрусталика не должна быть видна. Визуализация экватора хрусталика может указывать на нестабильность последнего (подвывих, вывих), микрофакию (врожденно маленький хрусталик) или колобому хрусталика.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАДНЕГО СЕКТОРА

Местное нанесение 1% раствора тропикамида приводит к мидриазу, который у нормальной лошади может длиться 4-8 часов. Многократное нанесение (2-3 раза) тропикамида с интервалом 3-5 минут вызывает более быструю и полную дилятацию зрачка. Более длительно действующие мидриатики, например атропина сульфат, действуют более медленно, продолжительно и не должны применяться в диагностических целях.
Исследование стекловидного тела проводится с применением фокального источника света, щелевой лампы или прямого офтальмоскопа. В норме стекловидное тело - оптически прозрачное гелеобразное вещество. Плотные затемнения внутри стекловидного тела или его разжижение являются отклонениями и должны быть отмечены. До 4-месячного возраста у лошадей могут выявляться остатки артерии стекловидного тела.
Глазное дно лошади можно осмотреть с помощью одного трансиллюминатора, хотя существенно больше деталей можно наблюдать при прямой или непрямой офтальмоскопии. Глазное дно лошади топографически разделено на зону тапетума (tapetum lucidum) (отражательной оболочки), которая расположена в дорсальной половине дна, и нетапетумную зону (nontapetum). Зона тапетума приблизительно треугольной формы и может иметь желтый, зеленый или синий цвет. Отсутствие tapetum lucidum является вариантом нормы. Нетапетумная зона в целом сильно пигментирована, хотя часто встречается отсутствие пигментации в этой зоне у светлоокрашенных лошадей и в глазах с голубой радужной оболочкой. Отсутствие пигментации или слабая пигментация позволяют визуализировать сосуды сетчатки. Звездчатое расположение крупных вен (водоворот вен) часто можно видеть на светлоокрашенном дне. Диск зрительного нерва у лошадей неизменно расположен в нетапетумной зоне. Он находится немного вентрально и латерально от заднего полюса глазного яблока и имеет горизонтально-овальную форму у взрослых животных и более округлую у молодых. Диск зрительного нерва имеет оранжево-розовый цвет, а его нижняя кромка часто неровная. Приблизительно 40-60 мелких кровеносных сосудов сетчатки отходят радиально от периферии диска зрительного нерва, клинически различить артериолы и венулы невозможно. Сосудистый рисунок сетчатки лошадей содержит малоразветвленные кровеносные сосуды, простирающиеся только на короткое расстояние от диска. Сосуды сетчатки, которые начинаются от диска в горизонтальном меридиане простираются приблизительно на 2 диаметра диска от последнего. Концом вперед тапетумные эмиссарии и сосудисто-капиллярное кровоснабжение выглядят, как множественные мелкие, равномерно распределенные черные точки («звезды Уинслоу»). Существует широкий диапазон клинического вида нормального глазного дна, и дифференциация между вариантами нормы и патологией часто затруднительна.

В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки большое распространение получили электрофизиологические методы исследования, к которым относятся электроретинография, электроокулография и регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга.

Электроретинография - метод регистрации суммарной биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки (рис. 15.2): негативная а-волна - фоторецепторов и позитивная b-волна - гипер- и деполяризующихся биполяров и мюлле-ровских клеток. Электроретинограмма (ЭРГ) возникает при воздействии на сетчатку световыми стимулами различного размера, формы, длины волны, интенсивности, длительности, частоты следования в различных условиях световой и тем-новой адаптации.

Практическая ценность электроретинографии определяется тем, что она является очень чувствительным методом оценки функционального состояния сетчатки, который позволяет определить как самые незначительные биохимические нарушения, так и грубые дистрофические и атрофические процессы. Электроретинография помогает изучать механизмы развития патологических процессов в сетчатке, облегчает раннюю дифференциальную и топическую диагностику заболеваний сетчатки, ее используют для контроля за динамикой патологического процесса и эффективностью лечения.

ЭРГ может быть зарегистрирована от всей площади сетчатки и от локальной области различной величины. Локальная ЭРГ, зарегистрированная от макулярной области, позволяет оценить функции колбочковой системы макулярной области. ЭРГ, вызываемую реверсивным шахматным стимулом, используют для характеристики нейрона второго порядка.

Выделение функций фотопиуеской (колбочковой) и скотопической (палочковой) систем основано на различии физиологических свойств колбочек и палочек сетчатки, поэтому используют соответствующие условия, в которых доминирует каждая из этих систем. Колбочки более чувствительны к ярким красным стимулам, предъявляемым в фотопических условиях освещения после предварительной световой адаптации, подавляющей палочковую активность, к частоте мельканий свыше 20 Гц, палочки - к слабым ахроматическим или синим стимулам в условиях темновой адаптации, к частоте мельканий до 20 Гц.

Различная степень вовлечения в патологический процесс палочковой и/или колбочковой систем сетчатки является одним из характерных признаков любого заболевания сетчатки наследственного, сосудистого, воспалительного, токсического, травматического и иного генеза, что и определяет характер электрофизиологической симптоматики.

В основе принятой в электроретинографии классификации ЭРГ лежат амплитудные характеристики основных а- и b-волн ЭРГ, а также их временные параметры. Различают следующие виды ЭРГ: нормальную, супернормальную, субнормальную (плюс- и минус-негативную), угасшую, или нерегистрируемую (отсутствующую). Каждый из типов ЭРГ отражает локализацию процесса, стадию его развития и патогенез.

Супернормальная ЭРГ характеризуется увеличением а- и b-волн, что отмечается при первых признаках гипоксии, медикаментозных интоксикациях, симпатической офтальмии и пр. Супернормальная биоэлектрическая реакция при травматическом перерыве зрительного нерва и его атрофии обусловлена нарушением проведения возбуждения по ретино-таламическим центробежным тормозящим волокнам. В ряде случаев трудно объяснить природу супернормальной ЭРГ.

Субнормальная ЭРГ - это наиболее часто выявляемый вид патологической ЭРГ, которая характеризуется снижением а- и b-волн. Ее регистрируют при дистрофических заболеваниях сетчатки и хориоидеи, отслойке сетчатки, увеитах с вовлечением в процесс 1 -го и 2-го нейронов сетчатки, хронической сосудистой недостаточности с нарушением микроциркуляции, некоторых формах ретино-шизиса (Х-хромосомный, сцепленный с полом, синдром Вагнера) и т. д.

Негативная ЭРГ характеризуется увеличением или сохранностью а-волны и небольшим или значительным снижением b-волны. Негативную ЭРГ можно наблюдать при патологических процессах, при которых изменения локализуются в дистальных отделах сетчатки. Минус-негативная ЭРГ встречается при ишемических тромбозах центральной вены сетчатки, лекарственных интоксикациях, прогрессирующей миопии и врожденной стационарной ночной слепоте, болезни Огуши, X-хромосомном ювенильном ретино-шизисе, металлозах сетчатки и других видах патологии.

Угасшая, или нерегистрируемая (отсутствующая) ЭРГ является электрофизиологическим симптомом тяжелых необратимых изменений в сетчатке при ее тотальной отслойке, развитом металлозе, воспалительк ых процессах в оболочках глаза, окклюзии центральной артерии сетчатки, а также патогномоничным признаком пигментного ретинита и амавроза Лебера. Отсутствие ЭРГ отмечено при грубых необратимых изменениях нейронов, которые могут наблюдаться при дистрофических, сосудистых и травматических поражениях сетчатки. ЭРГ этого типа регистрируют в терминальной стадии диабетической ретинопатии, когда грубый пролиферативный процесс распространяется на дистальные отделы сетчатки, и при витреоретинальной дистрофии Фавре - Гольдмана и Вагнера.

Электроокулография - регистрация постоянного потенциала глаза с помощью накожных электродов, накладываемых на область наружного и внутреннего края нижнего века. Данный метод позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Метод основан на том, что глаз представляет собой диполь: роговица имеет положительный заряд, пигментный эпителий - отрицательный, а имеющийся постоянный потенциал меняется при движении глаза в различных условиях адаптации.

Необходимыми условиями для нормальных световых и темновых колебаний постоянного потенциала является нормальное функционирование фоторецепторов и пигментного эпителия, контакт между этими слоями, а также адекватное кровоснабжение хориоидеи. На ЭОГ отмечают следующие показатели: базовый потенциал - постоянный потенциал, измеренный у пациента, длительно находящегося в условиях неизменной освещенности;

потенциал светового подъема: при резком изменении световых условий от умеренного освещения к яркому свету происходит характерное увеличение базового потенциала сетчатки (световой подъем);

потенциал темпового спада: резкий переход от умеренной освещенности к темноте приводит к возникновению серии затухающих колебаний базового потенциала (темновое падение), достигающего минимума на 10-12-й минуте темновой адаптации.

Для клинических целей рассчитывают отношение потенциала светового пика к потенциалу темново-го спада. Полученный результат умножают на 100 и получают так называемый коэффициент Ардена (КА), который считают нормальным, если он превышает 185 %. С целью оценки патологических состояний сетчатки КА подразделяют на субнормальный (135-185 %), анормальный (110-135%), погасший (100-110 %), извращенный (ниже 100 %).

Электроокулографию используют в диагностике различных заболеваний сетчатки дистрофической, воспалительной и токсической природы, при циркуляторных нарушениях и другой патологии, при которой в патологический процесс вовлекаются фоторецепторы и хориоидея.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрируют для диагностики поражения зрительных путей, оценивая их состояние от периферических (сетчатка) до центральных отделов (первичные и вторичные зрительные центры). Метод регистрации ЗВП на вспышку света и реверсивный паттерн широко применяют в клинике для диагностики заболеваний зрительных путей и патологии зрительного нерва, при отеке, воспалении, атрофии, компрессионных повреждениях травматического и опухолевого генеза, локализации патологического процесса в хиазме, зрительном тракте и коре головного мозга, амблиопии и заболеваниях сетчатки.

ЗВП отражают в основном электрическую активность макулярной области, что связано с ее бблыпим представительством по сравнению с периферией в шпорной борозде. В качестве стимулов обычно используют диффузные вспышки света и пространственно-структурированные стимулы в виде шахматных паттернов и решеток с прямоугольным профилем освещенности. Виды ЗВП зависят от характера стимула: ЗВП на вспышку света называется вспышечным, на паттерн-стимул - паттерн-ЗВП. При регистрации этой формы ЗВП стимулы предъявляют либо в режиме включения-выключения, когда средняя освещенность паттерна и сменяющего его гомогенного поля постоянна, либо в режиме реверсии, когда в постоянно присутствующем на экране монитора изображении шахматного поля белые квадраты сменяются черными, а черные - белыми. ЗВП на вспышку позволяют получить ориентировочную информацию о состоянии зрительного нерва и зрительного пути выше хиазмы.

ЗВП дополняют результаты электроретинографии и являются единственным источником информации о зрительной системе в тех случаях, когда ЭРГ невозможно зарегистрировать по тем или иным причинам.

Критериями клинически значимых отклонений при оценке ЗВП являются отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды, удлинение латентности всех пиков, значительные различия в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого. У новорожденных или неконтактных больных нормальные ЗВП еще не доказывают наличие сознания и восприятие зрительных образов, а могут лишь свидетельствовать о сохранности светочувствительности.

Важную роль в дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки и хориоидеи играют также флюоресцентная ангиография, ультразвуковые исследования, сканирующая лазерная офтальмоскопия, оптическая когерентная томография.

Удивительно, но на такой малый по размерам орган зрения нацелен огромный арсенал обследований и диагностических процедур: от простых буквенных таблиц до получения послойного изображения сетчатки и диска зрительного нерва с помощью ОСТ и детального изучения хода сосудов на глазном дне при ФАГ.

Большинство исследований проводятся по строгим показаниям. Тем не менее, отправляясь на прием к офтальмологу, будьте готовы потратить от получаса до часа и более в зависимости от количества и сложности исследований, необходимых именно Вам, и от загруженности Вашего доктора.

Определение остроты зрения и рефракции

Остроту зрения определяют для каждого глаза в отдельности. При этом один из них закрывают щитком или ладонью. На расстоянии 5 метров Вам будут показывать различной величины буквы, цифры или знаки, которые Вас попросят назвать. Острота зрения характеризуется знаками наименьшего размера, которые способен различить глаз.

Далее Вам подадут оправу, в которую доктор будет ставить различные линзы, предлагая Вам выбрать, с какой из них видно яснее. Или же перед Вами установят прибор, называемый фороптером, в котором смена линз осуществляется автоматически. Рефракция характеризуется силой линзы, которая обеспечивает наивысшую для этого глаза остроту зрения, и выражается в диоптриях. Положительные линзы требуются при дальнозоркости, отрицательные – при близорукости, цилиндрические – при астигматизме.

Автоматическая рефрактометрия и аберрометрия

Аберрометр на основании анализа волнового фронта глаза определяет даже незаметные оптические несовершенства его сред. Эти данные важны при планировании проведения LASIK.

Исследование полей зрения

Проводится с помощью прибора – периметра, представляющего собой полусферический экран. Вас просят фиксировать исследуемым глазом метку и, как только заметите боковым зрением светящиеся точки, возникающие в разных участках экрана, нажимать кнопку сигнала или говорить «да», «вижу». Поле зрения характеризуется пространством, в котором глаз с постоянно фиксированным взглядом определяет зрительные стимулы. Характерные дефекты поля зрения возникают при заболеваниях глаз, например, при глаукоме, а также при поражении зрительного нерва и головного мозга опухолью или в результате инсульта.

Измерение внутриглазного давления

Бесконтактное измерение проводится с помощью автоматического тонометра. Вас просят установить подбородок на подставку прибора и фиксировать взглядом светящуюся метку. Автотонометр выпускает струю воздуха по направлению Вашего глаза. На основании сопротивления роговицы потоку воздуха прибор определяет уровень внутриглазного давления. Методика абсолютно безболезненна, прибор не контактирует с Вашими глазами.

Контактная методика измерения внутриглазного давления принята в России качестве стандартной. После закапывания «замораживающих» капель, доктор касается Вашей роговицы грузиком с окрашенной площадкой. Уровень внутриглазного давления определяется на бумаге по диаметру отпечатка неокрашенной зоны. Эта методика также безболезненна.

Так как глаукома – это заболевание, связанное с повышением внутриглазного давления, регулярное измерение его - необходимое условие сохранения здоровья Ваших глаз.

Тест с «прикрыванием»

Существует множество методик диагностики косоглазия. Самая простая из них – тест с «прикрыванием». Доктор просит Вас фиксировать взглядом объект вдали и, поочередно прикрывая ладонью один из Ваших глаз, наблюдает за другим: не будет ли установочного движения. Если оно происходит кнутри, диагностируют расходящееся косоглазие, если кнаружи – сходящееся.

Биомикроскопия глаза

Щелевая лампа или биомикроскоп позволяет под большим увеличением рассмотреть структуры глаза. Вас просят установить подбородок на подставку прибора. Доктор освещает Ваш глаз светом щелевой лампы и под большим увеличением осматривает вначале передний отдел глаза (веки, конъюнктиву, роговицу, радужку, хрусталик), а затем с помощью сильной линзы осматривает глазное дно (сетчатку, диск зрительного нерва и сосуды). Биомикроскопия позволяет диагностировать почти весь спектр глазных заболеваний.

Осмотр сетчатки

С помощью офтальмоскопа доктор направляет в Ваш глаз пучок света и осматривает через зрачок сетчатку, диск зрительного нерва и сосуды.

Нередко для более полного обзора Вам предварительно закапывают капли, расширяющие зрачок. Эффект развивается через 15-30 минут. Во время их действия, иногда в течение нескольких часов, Вы можете испытывать трудности при фокусировании взгляда на предметах, расположенных вблизи. Кроме того, повышается чувствительность глаза к свету, по пути домой после обследования рекомендуется надеть солнцезащитные очки.