Рак желудка патанатомия. Патологическая анатомия рака желудка

Локализация рака в желудке: антральный отдел - 60-70%, малая кривизна тела желудка - 10-15%, кардиальный отдел - 8-10%, передняя и задняя стенки - 2-5%, большая кривизна - 1%, свод желудка - 1%, тотальное поражение желудка - 3-5%.

Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает в соседние ткани и органы.

Но особенно часто метастазирование опухоли не контактным, а гематогенным (порядка 40-ти % случаев) и лимфогенным (порядка 20-ти % случаев). При таком пути метастазирования чаще поражаются печень, причём больному нередко приходится пересаживать печень, лимфогенные метастазы бывают различны, в т. ч. иногда в головной мозг, но начинаются метастазы в окружающие желудок лимфоузлы, а также в брыжеечные лимфоузлы (см. ниже классификацию). Контактным же способ зарегистрированы случаи прорастания рака желудка не только на такие паренхиматозные органы, как селезёнка и окружающая паренхиматозная клетчатка, но и через диафрагму - в грудную клетку, что может побуждать к возникновению разного рода плевриты, прочие воспалительные заболевания, возможен обширный болевой синдром из-за сдавления проросшей опухолью лёгкого и лёгочной плевры, из-за чего у подобных больных могут изначально диагностироваться пневмонии.

По макроскопической картине роста выделяют три основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразны, блюдцеобразный рак, рак из язвы и др.), опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак), смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста. Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недифференцированные. Недифференцированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине. Не редки отдалённые лимфогенные метастазы в подмышечную область - метастаза имени Вирхова, и другие отдалённые метастазы.

При радикальной операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.

Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в прямокишечной-пузырной (у мужчин) и в прямокишечной влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках (метастаз Крукенберга).

Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака желудка по системе TNM, одобренная ВОЗ в 2001 году.

Т - опухоль

Тх - недифференцированная опухоль

TIS - внутриэпителиальный рак.

Т1 - опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 - опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т3 - опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.

Т4 - опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы.

N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Nа - поражены только перигастральные лимфатические узлы.

Nb - поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки.

NXc - поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий.

М - отдаленные метастазы.

М0 - отдаленные метастазы не определяются.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Р - гистопатологические критерии

Р1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

Р3 - опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.

Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Существует следующая классификация рака желудка.

1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой кривизны, фундальный и тотальный.

2. По характеру роста выделяют три формы:

1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшко-видный, полипозный, фунгозный, или грибовидный, и изъязвленный);

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

3. Микроскопически выделяют аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, пристеночно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак поражает подслизистый слой. Полипозный рак серо-розового или серо-красного цвета и богат кровеносными сосудами. Эти две формы рака гистологически имеют строение аденокарциномы или недифференцированного рака. Фунгозный рак представляет собой узловатое образование с эрозиями на поверхности, а также кровоизлияниями или фибринозно-гнойными наложениями. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная и хорошо ограничена; гистологически представлена аденокарциномой. Изъязвленный рак по генезу – это злокачественная опухоль, он представлен первично-язвенным, блюдцевидным раком ираком из хронической язвы (язва-рак). Первично-язвенный рак микроскопически представлен недифференцированным раком. Блюдцевидный рак представляет собой круглое образование, достигающее больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и с изъязвлением в центре. Дно язвы может быть представлено другими (соседними) органами. Гистологически представлен аденокарциномой. Язва-рак характеризуется образованием на месте язвы и проявляется разрастанием рубцовой ткани, склерозом и тромбозом сосудов, разрушением мышечного слоя в дне язвы и утолщением слизистой оболочки вокруг язвы. Гистологически имеет вид аденокарцино-мы, реже недифференцированного рака. Инфильтра-тивно-язвенный рак характеризуется выраженной канкрозной инфильтрацией стенки и изъязвлением опухоли, а гистологически представлен аденокарци-номой или недифференцированным раком. Диффузный рак проявляется утолщением стенки желудка, опухоль плотная, белесоватая и неподвижная.

Слизистая оболочка имеет неровную поверхность, а складки неравномерной толщины с эрозиями. Поражения могут быть ограниченными и тотальными. По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается. Гистологически рак представлен недифференцированной формой карциномы. Переходные формы имеют различные клинико-морфологические формы.

Рак желудка рака желудка

Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...

Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...

Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...

Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...

рак желудка

Наиболее распространены гастрит, язвенная болезнь и рак . Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка . Различают острый и хронический гастрит.

Существует следующая классификация рака желудка.

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Рак желудка может возникать в любом его отделе. Однако наиболее часто локализуется в пилорическом и препилорическом отделах. В далеко зашедшей стадии диффузно поражается большая часть желудка и даже весь желудок. Встречается и первичный множественный рак желудка.

По характеру роста различают следующие формы рака желудка (видоизмененная классификация Бормана).

1. Полипоидный рак -резко отграниченная, растущая в полость желудка опухоль, форма которой напоминает гриб со свешивающимися краями. Поверхность ее состоит из множества узелков разной величины. Опухоль изъязвляется только в поздней стадии, растет медленно, поздно метастазирует. Эта форма встречается наиболее редко.

2. Блюдцеобразный рак — плоская язва, окруженная высоким валом опухолевых разрастаний, круто спускающихся к окружающей здоровой слизистой оболочке желудка и резко от нее отграниченных. Как и первая форма, довольно долго сохраняет характер местного процесса и сравнительно поздно метастазирует. Эти две формы наблюдаются при отграниченном (экзофитном) росте опухоли. Им противопоставляются следующие две формы эндофитного (инфильтративного) роста.

1. Язвенно-инфильтративный рак — наиболее частая форма; при ней край язвы отграничен от окружающей здоровой слизистой оболочки желудка нечетко и не по всей окружности.

2. Диффузно-инфильтративный рак — опухоль диффузно инфильтрирует стенки желудка, так что истинные границы ее не удается определить ни на глаз, ни ощупыванием. С клинической точки зрения две последние формы характеризуются высокой злокачественностью. Опухоль растет быстро и бурно метастазирует.

Клинически эти формы значительно труднее распознаются как при пальпации, так и с помощью рентгенологического исследования.

По гистологическому строению.

Различают железистый рак — аденокарцинома, злокачественная аденома (рис. 24); солидный рак; коллоидный (слизистый) рак (рис. 25). В зависимости от превалирования в опухоли раковой паренхимы или соединительнотканной стромы выделяют медуллярный рак (мозговик) и фиброзный рак (скирр) (рис. 26).

Рис. 24. Аденокарцинома желудка: 1 — раковые ячейки, проникающие в глубь стенки желудка.

Если фиброзный рак поражает большую часть желудка или даже весь желудка, превращая его в узкую, плотную трубку с резко утолщенной стенкой, в которой иногда даже при микроскопическом исследовании с трудом удается выявить отдельные группы раковых клеток среди разросшейся стромы, такую форму называют «пластическим линитом» (linitis plastica malignum).

Рис. 25. Слизистый ран желудка: 1 — нормальная слизистая оболочка желудка; 2 — строма рака; 3 — слизисто перерождающиеся раковые клетки (перстневидные клетки); 4 — полости в опухоли, содержащие коллоидные массы.

Рост и распространение рака желудка.

В пределах самого желудка рост опухоли происходит преимущественно по лимфатическим путям, образующим в стенке желудка четыре взаимно анастомозирующие между собой сети: слизистую, подслизистую, мышечную, подсерозную.

Рис. 26. Скирр желудка: 1 — грубоволокнистая, сильно развитая строма опухоли; 2 — раковые ячейки, состоящие из небольшого количества атипичных эпителиальных клеток.

При этом опухоль растет преимущественно в сторону кардии, куда направлен основной ток лимфы. Таким путем кардиальный рак при своем росте, как правило, переходит на абдоминальный отдел пищевода и даже на конечный отрезок его грудного отдела.

При раке привратника такой переход на начальный отрезок двенадцатиперстной кишки наблюдается относительно редко и на ограниченном протяжении. Распространение рака желудка за пределы пораженного органа происходит либо путем проникающего роста опухоли в прилежащий к желудку орган, либо метастатически — по лимфатическому и кровяному току.

Выход опухоли на поверхность серозной оболочки брюшины открывает путь имплантационному метастазированию (перенос клеточных элементов на соседние органы) или распространению рака по брюшине (генерализация), что обычно сопровождается развитием асцита.

Практически наибольшее значение имеет распространение рака желудка по лимфатическим путям. Частота лимфатических метастазов, по данным большинства хирургов, превышает 50-55%. В соответствии с путями лимфооттока от желудка основными группами лимфоузлов, куда метастазирует рак желудка, являются группа ретропилорических лимфоузлов, лимфоузлы малого сальника в области левой верхней желудочной артерии, большого сальника и лимфоузлы у ворот селезенки.

Из отдаленных метастазов как лимфогенных, так и гематогенных очень важное для клинициста значение имеют следующие.

1. Метастаз в левые надключичные лимфоузлы, так наз. вирховский. При скрыто текущем раке желудка он может явиться первым симптомом заболевания, а при выявленном раке — указанием на его иноперабельность.

2. Метастазы в яичники, так наз. крукенберговский метастаз (опухоль Крукенберга), нередко двусторонние, иногда могут быть приняты за первичные опухоли яичников.

3. Шницлеровский метастаз имплантационного характера, локализуется у мужчин в ректо-везикальном, у женщин — в ректо-вагинальном кармане брюшины.

4. Метастаз рака желудка в пупок возникает через лимф, пути круглой связки печени ретроградным током.

Отдаленные метастазы рака желудка, как гематогенные, так и лимфогематогенные, наиболее часто локализуются в печени, забрюшинных лимфоузлах, легких, редко в костном скелете.

Симптоматология и клиническое течение рака желудка.

Клиническая картина рака желудка в ранней стадии его развития многообразна, сложна и не имеет типичных признаков. Характерные признаки появляются лишь в развитой стадии болезни. Многие авторы поэтому справедливо указывают, что у лиц «ракового» возраста любые ненормальные ощущения со стороны желудка могут оказаться одним из первых признаков рака.

Наряду с банальными проявлениями хронической диспепсии могут наблюдаться повторяющиеся периодически приступы болей в подложечной области, случайная рвота, не сопровождающаяся болями, общее недомогание, потеря в весе, потеря аппетита.

А. И. Савицкий предложил в клинической картине развивающегося рака желудка выделять не отдельные «подозрительные» симптомы, а определенный клинический «синдром малых признаков», который противопоставлен общеизвестной «большой» клинике рака желудка, отражающей, как правило, развитую и нередко завершающую фазу заболевания. Важнейшее место в этом синдроме принадлежит не местным желудочным симптомам, которые главным образом и привлекают к себе внимание и больного, и врача, а расстройствам общего характера, являющимся результатом интоксикации и нарушения обменных процессов, обусловленных ростом опухоли.

«Синдром малых признаков» включает следующие группы симптомов:

1. Изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости.

2. Психическая депрессия — утрата радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

3. Немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище.

4. Явления «желудочного дискомфорта»- потеря физиологического чувства довольства от принятия пищи, особенно с одновременно протекающими неприятными местными желудочными симптомами — ощущение переполнения желудка, распирание газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области.

5. Беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.

Описанный синдром может развиваться либо на фоне видимого здоровья и тогда приобретает особо тревожный характер, способствующий своевременному распознаванию, либо, что наблюдается значительно чаще, появляется на фоне предшествовавшего длительного желудочного заболевания — хронического гастрита, язвенной болезни, полипоза. В этом случае выявить в клинической картине заболевания описанный синдром значительно труднее как для самого больного, так и для врача. Большое значение в подобных случаях имеет видоизменение прежних, хорошо знакомых больному симптомов заболевания, но главное — появление новых, ранее не наблюдавшихся.

Выявление «синдрома малых признаков» требует от врача тщательного, методичного и умелого собирания анамнеза заболевания. Описанный синдром отнюдь не является патогномоничным для рака желудка и выявление его не решает проблемы ранней диагностики. Однако поскольку этот синдром обнаруживается у 75-85% больных раком желудка, притом, как правило, задолго до установления диагноза, он должен служить для онкологически настороженного врача «сигналом бедствия». При каждом подобном случае, как особо подозрительном на рак желудка, необходимо немедленное обследование всеми существующими методами.

Клинические проявления развитого рака также многообразны и во многом зависят от локализации опухоли, анатомической формы ее роста и от тех или иных сопутствующих патологических состояний. В соответствии с этим в клинической картине рака желудка в одних случаях преобладают местные желудочные синдромы, в других — нарушения общего характера.

Среди симптомов первой группы наибольшее значение имеет болевой синдром. Боли обычно локализуются в подложечной области, иногда они более распространенные, имеют различный характер и интенсивность и, в отличие от болей при язвенной болезни, более или менее постоянны. Наряду с болевым синдромом в «большой» клинике рака желудка важное место занимает диспептический синдром. Однако интенсивность и выраженность отдельных диспептических явлений весьма варьируют.

Важнейшим местным объективным признаком является пальпируемая опухоль. Частота этого признака зависит от локализации опухоли и анатомической формы ее роста. Опухоли, локализованные высоко на малой кривизне и в области кардии, а также диффузно инфильтрирующие опухоли любой локализации обычно недоступны пальпации.

Из нарушений общего характера важное значение для распознавания имеют анемия и повышенная температура. В отдельных случаях анемический синдром является ведущим в клинической картине болезни и, если собственно желудочные симптомы выражены слабо, таким больным в течение длительного времени ставят диагноз заболевания крови, что и послужило основанием к выделению «анемической формы» рака желудка.

В последнее время все чаще указывают на возможность присоединения рака желудка к гиперхромной (злокачественной) анемии. По данным литературы, среди больных со злокачественной анемией рак желудка встречается в 3 раза чаще, чем у неболевших (в одних и тех же возрастных группах).

По такому же принципу выделяют «фебрильную форму» рака желудка. Как и при анемической форме, диагностические затруднения возникают при наличии у больного упорной субфебрильной или более высокой неправильного типа лихорадки, обусловленной вторичной инфекцией в очагах некроза опухоли или всасыванием продуктов ее асептического распада. Жалобы, указывающие на заболевание желудка, отсутствуют.

Как самостоятельную форму выделяют рак кардиального отдела желудка. При этой форме опухоль возникает, как правило, в самом верхнем отделе желудка непосредственно под анатомической кардией и отсюда распространяется по преимуществу вверх, последовательно инфильтрируя абдоминальный отдел пищевода и даже нижний отрезок его грудного отдела. Такая закономерность распространения опухоли позволяет различать в клинической картине кардиального рака две фазы: фазу неясных желудочных симптомов и ярко выраженную фазу пищеводных симптомов. В первой фазе опухоль, располагаясь в той слепой зоне желудка, ограниченное поражение которой не вызывает никаких нарушений его функций, длительное время течет скрыто или проявляется неясными общими желудочными симптомами. Несколько позднее выявляются боли в подложечной области. В отдельных случаях при прорастании опухолью диафрагмы и диафрагмального нерва боль локализуется не в подложечной области, а за грудиной, симулируя боли сердечного происхождения. Эта фаза развития опухоли кардии длится в среднем 4-6 мес. после чего в клинической картине болезни начинают выявляться симптомы поражения пищевода: болезненное прохождение плотной, сухой пищи и, наконец, задержка пищевого комка в самом нижнем отделе пищевода. Вначале задержка носит случайный, мимолетный характер и больной легко преодолевает ее минутным выжиданием или глотком жидкости. Этой начальной, интермиттирующей дисфагии обычно не придают должного значения ни сам больной, ни лечащий его врач, рассматривая ее как проявление эзофаго-кардиоспазма. И только когда дисфагия принимает стойкий характер, она истолковывается должным образом, но время, благоприятное для оперативного лечения, оказывается уже потерянным.

Поэтому следует обращать особое внимание на симптомы начальной дисфагии, развивающейся беспричинно, особенно у пожилых мужчин на фоне неопределенных желудочных расстройств; таких больных необходимо всесторонне обследовать с обязательным использованием рентгеноскопии и эзофагоскопии.

Распространение рака желудка

При своем росте опухоль может прорастать не только все слои стенки желудка, но и соседние органы (печень, поджелудочная железа, селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма). Опухоль может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное мстастазирование по брюшине (опухоль прорастает серозную оболочку).

Наибольшее практическое значение имеет распространение метастазов по лимфатическим путям. Следует различать три основных пути лимфотока. Первый коллектор собирает лимфу в узлы, расположенные вдоль малой кривизны, малом сальнике и желудочно-поджелудочной связке, особенно в области левой желудочной артерии. Далее метастазы из этой области могут распространяться в область чревной артерии и аорты (неоперабельные случаи). Сюда собирается лимфа почти от всей правой половины желудка.

Второй коллектор собирает лимфу из нижнего отдела желудка (большая кривизна желудка ниже селезенки и начальный отдел двенадцатиперстной кишки) в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. gastrocpiploica dextra. Практическое значение имеют также метастазы в пространство между начальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. При запушенном раке метастазы нз этого коллектора могут распространяться в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и парааортально. Третий коллектор собирает лимфу из оставшейся части желудка (дно, часть большой кривизны, часть передней и задней стенок) в лимфатические узлы, находящиеся в желудочно-селезеночной связке, воротах селезенки н по ходу селезеночной артерии.

Знание путей метастазирования обязательно для выполнения радикальной операции, смысл которой заключается в удалении не только опухоли желудка, но и связочного аппарата с клетчаткой, в которых расположены регионарные лимфатические узлы. Операцию всегда следует выполнять, исходя нз предположения, что метастазы уже имеются; только тогда она будет достаточно радикальной.

Метастазы во внутренние органы (печень, поджелудочная железа, почки, надпочечники и др.) имеют значение в том смысле, что. как правило, такие больные бывают неоперабельными. Для дооперационной диагностики IV стадии рака нужно знать некоторые типичные метастазы: Вирхова - в область левого надключичного пространства, Крукенберга - в яичники, Шницлера - в дугласово пространство В некоторых случаях при наличии солитарного метастаза в печень или поджелудочную железу выполняют комбинированную условно-радикальную операцию - резекцию желудка и печени или резекцию желудка и поджелудочной железы.

Предраковые заболевания . В настоящее время доказано, что у людей с гастритом, особенно ахилическим, рак желудка развивается чаще, чем у здоровых. Подобные больные нуждаются в диспансерном наблюдении с целью своевременной диагностики развития рака желудка.

Полипы желудка всегда являются потенциальным источником возникновения рака. Малигнизация полипов, по разным статистикам, может достигать 40% случаев. Лучшей профилактикой рака у этих больных является своевременное лечение полипоза. Язвы желудка весьма часто (по ряду статистик, в 10-50% случаев) переходят в рак. Понятно, сколь важны своевременное выявление н лечение (консервативное и хирургическое) больных язвой желудка.

— Вернуться в оглавление раздела « Неотложная хирургия. «

2. По характеру роста выделяют три формы:

Рефераты по медицине

Реферат :“Ракжелудка”.

1. Вступление

2. Патологическая анатомия рака желудка

3. Клиника и диагностика.

4. Лечение.

5. Список используемой литературы.

Вступление.

Рак желудка – злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Наибольшее число больных относится к возрастной группе старше 50 лет. Мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины.

Эффективность хирургического лечения рака желудка остается пока еще низкой из-за поздней выявляемости заболевания. К стойкому излечению может вести только радикальная операция, выполненная на ранней стадии развития рака. Основной путь улучшения результатов хирургического лечения рака желудка лежит через диагностику доклинических или ранних форм рака.

Патологическая анатомия рака желудка.

Локализация рака в желудке: антральный отдел – 60-70%, малая кривизна тела желудка – 10-15%, кардиальный отдел – 8-10%, передняя и задняя стенки – 2-5%, большая кривизна – 1%, свод желудка – 1%, тотальное поражение желудка – 3-5%.

По макроскопической картине роста выделяют три основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразны, блюдцеобразный рак, рак из язвы и др.), опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, дифузный или фиброзный рак), смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста. Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: диференцированные и недиференцированные. Недеференцированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.

При радикальной операции операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.

Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака желудка по системе TNM.

Т – опухоль

TIS – внутриэпителиальный рак.

Т1 – опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 – опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т3 – опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.

Т4 – опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на соседние органы.

N – регионарные лимфатические узлы.

N0 – метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Nа – поражены только перигастральные лимфатические узлы.

Nb – поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки.

NXc – поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и повздошных артерий.

М – отдаленные метастазы.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Р – гистопатологические критерии

Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

Р3 – опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.

Р4 – опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиника и диагностика.

Клинических признаков, характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он развивается.

Ранняя диагностика рака возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка диаметром менее 0,5 см. ивзятьбиопсию для верификации диагноза.

Заболевание раком желудка более вероятна в группе людей повышенного онкологического риска. К факторам повышенного онкологического риска относятся: предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка), хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу неонкологических заболеваний желудка через 5 лет и более после резекции желудка, действие професиональных вредностей (химическое производнство).

Клинические проявления рака желудка многообразны, они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т.е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.

Симптомы, которые могут быть выявлены при распросе больного, можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным проявлениям относят симптомы “желудочного дискомфорта”: отсутствие физического удовлетворения от насыщения, тупая давящая характерная боль, чуство переполнения и распирания в эпигатральной области, снижение или отсуствие аппетита, отвращение к мясу, рыбе.

Общие проявления рака желудка: слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия. Все это связано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хроническими кровопотерями из опухоли.

Лечение.

Лечение – хирургическое. Рак желудка – абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия.

Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей; 2) удаление в едином блоке с желудком трех групп лимфатических узлов, которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака; 3) абластическое опрерирование т.е. использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации.

Противопоказания к операции могут быть онкологического и общего характера. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита. Противопоказаниями общего характера является резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания.

Основные типы радикальных операций: 1) дистальная субтотальная резекция желудка (выполняемая черезбрюшанно), 2) гастрэктомия (выполняемая черезбрюшинным и черезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая черезбрюшинным и черезплевральным доступом).

Паллятивные операции выполняют тогда, когда риск их небольшой. Паллятивные резекции 2/3 или направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка, расподающейся или кровоточащей опухоли как источника кровотечения угрожающего жизни больного.

Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость достигает 96-100%, при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя – 75%.

Список использованной литературы.

1. Хирургические болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград. 1976 г.

2. Внутренние болезни, Ф.И. Комаров, Изд. Медицина, Москва 1990 г.

4. Хирургические болезни, М.И.Кузин, Изд. Медицина, Москва 1986 г.

Различают три формы рака желудка : очерченную (грибовидную и блюдцеобразную), иифильтративную (диффузную) н смешанную, которая развивается отчасти экзофитно, инфильтрируя в то же время стенку желудка. При очерченных формах видимая граница опухоли, как правило, совпадает с гистологически устанавливаемой границей. Грибовидная и блюдцеобразная формы отличаются относительно медленным развитием и поздним мстастазироваиисм. В случае выполнения радикальной операции прогноз при них более благоприятен, нежели при смешанных и инфильтративных формах.

При инфильтративных и смешанных формах границу опухоли и здоровой ткани установить нередко весьма сложно. Помимо упомянутых форм рака желудка, следует различать также язвенный рак (cancer ulceriforme), который развивается сразу же как язвенноподобная опухоль с распадом и центре и дает метастазы значительно раньше, чем блюдцеобразный рак. Рак из язвы желудка (cancer ex ulcere) протекает весьма злокачественно, нередко принимает форму блюдцеобразной опухоли. Целесообразно также назвать как отдельную форму рак из полипа желудка (cancer ex polipo).

Особенностью всех форм рака желудка следует считать их тенденцию к распространению в сторону кардии и пищевода. Рак нижней трети желудка отличается, помимо этого, склонностью к циркулярному росту. На двенадцатиперстную кишку опухоли переходят нечасто; при этом они инфильтрируют стенку двенадцатиперстной кишки, не захватывая слизистой оболочки. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный, фиброзный рак и смешанную форму, при которой часть опухоли может иметь, например, строение аденокарциномы, а часть-солидного рака.

Распространение рака желудка

Патологическая анатомия.

Бляшковидный рак (уплощенный, поверхност-ный, стелящийся) встречается в 1-5% случаев рака желудка и является наиболее редкой формой. Опухоль находят чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2-3 см, бляшковидного утолщения слизистой оболочки (рис. 199). Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль редко прорастает подслизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже – недифференцированного рака.

Полипозный рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см, который располагается на ножке (см. рис. 199). Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами. Иногда полипозный рак развивается из аденоматозного полипа желудка, однако чаще он представляет следующую фазу экзофитного роста бляшковидного рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают аденокарциному, иногда – недифференцированный рак.

Фунгозный (грибовидный) рак встречается в 10% случаев. Как и полипозный рак, он имеет вид узловатого, бугристого (реже с гладкой поверхностью) Образования, сидящего на коротком широком основании (см. рис. 199). На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать как фазу экзофитного роста полипозного рака, поэтому при гистологическом исследовании он представлен теми же типами карциномы, что и полипозный.

Изъязвленный рак встречается очень часто (более чем в 50% случаев рака желудка). Он объединяет различные по генезу злокачественные изъязвления желудка, к которым относят первично-язвенный рак, блюдцеобразный рак (ракязва) и рак из хронической язвы (язва-рак).

Первично-язвенный рак желудка (рис. 200) мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопичес-ком исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) – одна из самых частых форм рака желудка (см. рис. 200). Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже – недифференцированным раком.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка (см. рис. 200), поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке – разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже – недифференцированного рака.

Инфильтративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других – эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообразна – это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференцированный рак.

Диффузный рак (см. рис. 199) наблюдается в 20-25% случаев. Опухоль растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительнотканных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает свой обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Поражение желудка может быть ограниченным (в этом случае опухоль находят чаще всего в пилорическом отделе) или тотальным (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка иногда сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет суживается. Диффузный рак обычно представлен вариантами недифференцированной карциномы.

Переходные формы рака составляют примерно 10-15% всех раковых опухолей желудка. Это либо экзофитные карциномы, которые приобрели на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к интрагастральному росту, либо, наконец, две (иногда и больше) раковые опухоли разной клиникоанатомической формы в одном и том же желудке.

В последние годы выделяют так называемый ранний рак желудка, который имеет до 3 см в диаметре и растет не глубже подслизистого слоя. Диагностика раннего рака желудка стала возможна благодаря введению в практику прицельной гастробиопсии. Выделение этой формы рака имеет большое практическое значение: до 100% таких больных живут после операции более 5 лет, только 5% из них имеют метастазы.

Раку желудка свойственны распространение за пределы самого органа и прорастание в соседние органы и ткани. Рак, расположенный на малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки и в пилорическом отделе, врастает в поджелудочную железу, ворота печени, воротную вену, желчные протоки и желчный пузырь, малый сальник, корень брыжейки и ниж-нюю полую вену. Кардиальный рак желудка переходит на пищевод, фундальный – врастает в ворота селезенки, диафрагму. Тотальный рак, как и рак боль-шой кривизны желудка, прорастает в поперечную ободочную кишку, большой сальник, который при этом сморщивается, укорачивается.

Гистологические типы рака желудка отражают структурные и функциональные особенности опухоли. Аденокарцинома, которая встречается очень часто при экзофитном росте опухоли, может быть тубулярной, папиллярной и муцинозной (рис. 201), причем каждая из разновидностей аденокарциномы- дифференцированной, умеренно дифференцированной и малодифференцированной. Характерный для эндофитного роста опухоли недифференцированный рак представлен несколькими вариантами – солидный, скиррозный (рис. 202), перстневидно-клеточный. Редко встречаются плоскоклеточный, железистоплоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый типы рака желудка.

Кроме Международной гистологической классификации, рак желудка подразделяют по характеру строения на кишечный и диффузный типы [Лаурен, 1965]. Кишечный тип рака желудка представлен железистым эпителием, сходным с цилиндрическим эпителием кишечника со слизистой секрецией. Диффузный тип рака характеризуется диффузной инфильтрацией стенки желудка мелкими клетками, содержащими и не содержащими слизь и формирующими кое-где железистые структуры.

Метастазы весьма характерны для рака желудка, они встречаются в 3/4- 2/з случаев. Метастазирует рак желудка различными путями -лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным).

Лимфогенный путь метастазирования играет основную роль в рас-пространении опухоли и клинически наиболее важный (рис. 203). Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. Они встречаются более чем в половине случаев рака желудка, появляются первыми и в значительной мере определяют объем и характер оперативного вмешательства. В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам, имеющим важное диагностическое значение при раке желудка, относятся метастазы в надключичные лимфатические узлы, обычно левые ("вирховские метастазы", или "вирховская железа"), в лимфатические узлы параректальной клетчатки ("шницлеровские метастазы"). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов рака желудка является так называемый крукенбергский рак яичников. Как правило, метастатическое поражение касается обоих яичников, которые резко увеличиваются, становятся плотными, белесо-ватыми. Лимфогенные метастазы появляются в легких, плевре, брюшине.

Карциноматоз брюшины – частый спутник рака желудка; при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняется имплантационным путем (см. рис. 203). Брюшина становится усеянной различной величины опу-холевыми узлами, сливающимися в конгломераты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной полости появляется серозноили фибринозно-геморрагический выпот (так называемый канкрозный перитонит).