Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – эндокринная структурно-функциональная патология, при которой в железистой ткани органа формируются множественные мелкие и крупные кисты. Они представляют собой видоизмененные яйцеклетки, которые созрели, но не покинули яичник из-за отсутствия овуляции. В результате подобных процессов яичники увеличиваются в размерах, их поверхность становится бугристой.

СПКЯ – проявление целого комплекса гормональных расстройств, происходящих в организме. Дисфункция яичников обычно сочетается с патологией других эндокринных желез - щитовидной, поджелудочной, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса. Вследствие гормональных нарушений, происходящих в женском организме, на поверхности яичников начинают образовываться и разрастаться множественные мелкие кисты – пузырьки, наполненные жидкостью. Это связано с гиперпродукцией мужского полового гормона - андрогена. Под его воздействием яйцеклетки остаются в фолликулах, которые постепенно превращаются в кисты.

Заболевание может протекать бессимптомно или проявляться олигоменореей, гирсутизмом, абдоминальным ожирением, угревой сыпью на коже. К вторичным мужским половым признакам со временем присоединяются: сахарный диабет второго типа, инфаркты и инсульты. При отсутствии своевременного лечения синдром приводит к самопроизвольным абортам и бесплодию.

Синдром поликистозных яичников – многофакторная гетерогенная патология, которая чаще всего развивается у девушек-подростков. В климактерическом периоде проявляется вторичный поликистоз яичников, обусловленный длительно текущим воспалением женских половых органов. Хроническое воспаление яичников приводит к формированию кист, наполненных жидкостью и несозревшими яйцеклетками.

Основные критерии патологии:

• Хроническое отсутствие овуляции,
• Гиперандрогения,
• Гипертрофия яичников с двух сторон,
• Разрастание стромы желез с процессами лютеинизации,
• Субкапсульное расположение кистозных образований в виде «ожерелья»,
• Уплотнение капсулы фолликула.

Синдром поликистозных яичников имеет несколько равнозначных наименований: синдром Штейна-Левенталя, поликистоз яичников, функциональная яичниковая гиперандрогения. Заболевание одинаково распространено в разных этнических группах.

Формы патологии:

1. Первичная или врожденная форма возникает в подростковом возрасте, когда происходит формирование менструального цикла. Истинный СПКЯ развивается у девушек с нормальным весом и концентрацией глюкозы в крови, протекает тяжело и плохо поддается лечению.
2. Вторичная форма развивается у зрелых женщин, страдающих воспалительными заболеваниями половых органов или хронической эндокринопатией. Вторичный СПКЯ встречается преимущественно у лиц с ожирением и гипергликемией.

По данным УЗИ яичников выделяют диффузный и периферический поликистоз:

• Диффузный поликистоз – фолликулы рассеяны в строме органа. Данная форма развивается у женщин с нормальным весом, слабыми проявлениями гирсутизма и вторичной аменореей.
• Периферическая локализация фолликулов характерна для классической формы СПКЯ. Кисты располагаются по краю стромы и имеют вид ожерелья. Подобная картина встречается у женщин с ожирением и самопроизвольными абортами в анамнезе.

Причины

В настоящее время в официальной медицине нет конкретных данных относительно причин синдрома. Считается, что они остаются до конца не изученными. СПКЯ - проявление полиэндокринных нарушений, происходящих в женском организме.

Гиперандрогения и гипопрогестеронемия - частые причины гормонального дисбаланса в организме женщины. Поддержание определенных взаимосвязей между яичниками, передней долей гипофиза и гипоталамусом обеспечивает адекватную работу репродуктивной системы. При нарушении этого взаимодействия может развиться СПКЯ.

Факторы, способствующие развитию синдрома:

1. Генетическая предрасположенность,
2. Лишний вес,
3. Сахарный диабет,
4. Гипофункция щитовидной железы,
5. Острые инфекционные заболевания,
6. Воспалительные заболевания женских половых органов,
7. Аутоиммунные процессы,
8. Стрессы,
9. Смена климата,
10. Аномальное развитие плода.

Патогенетические звенья синдрома:

• Инсулинорезистентность жировой и мышечной ткани,
• Циркуляция инсулина в крови,
• Компенсаторная гиперинсулинемия,
• Стимуляция яичников,
• Гиперандрогения,
• Овариальная дисфункция,
• Ановуляция,
• Утолщение оболочки яичников,
• Заполнение фолликула жидкостью,
• Образование кисты,
• Расстройство менструальной функции и бесплодие.

При этом яичники имеют нормальные размеры или слегка увеличенные, их капсула гладкая и утолщенная. В них содержатся мелкие фолликулярные кисточки и большие кисты с множеством атретических клеток. Многочисленные кисты яичников имеют вид «жемчужного ожерелья». Капсула яичников уплотненная и жемчужно-белая. Гиперэстрогенемия приводит к гиперплазии эндометрия, а в дальнейшем к раку.

СПКЯ – многофакторное и генетически обусловленное заболевание, в патогенезе которого принимают участие центральные и местные механизмы эндокринной регуляции, а также метаболические расстройства. Вместе они определяют клиническую картину патологии и морфологические изменения в железистой ткани яичников.

Симптомы

Симптоматика СПКЯ весьма разнообразна. Появление первых клинических признаков совпадает с менархе, началом сексуальной жизни, беременностью. Для синдрома характерна маскулинизация - накопление у женщин вторичных половых признаков мужского пола.

Поскольку СПКЯ сочетается с гипергликемией и гипертензией, наряду с основной симптоматикой появляются признаки повышенного давления и диабета.

Самостоятельное обнаружение специфических признаков СПКЯ – повод для посещения врача, который назначит правильное лечение. Регулярный прием медикаментов значительно повышает шансы женщины зачать, выносить и родить здорового ребенка. Специальная гормональная терапия нормализует уровень тестостерона, гиперсекреция которого может спровоцировать выкидыш на любом сроке.

Специалисты уверены, что беременность при СПКЯ возможна. Чтобы родить ребенка, на протяжении всей беременности больным женщинам рекомендована поддерживающая лекарственная терапия.

Осложнения

• Стойкая неспособность женщины реализовать свою репродуктивную функцию,
• Сахарный диабет,
• Гипертония,
• Острая мозговая и коронарная недостаточность,
• Рак эндометрия,
• Самопроизвольные аборты,
• Рак молочной железы,
• Ожирение,
• Тромбоз, тромбоэмболия, тромбофлебит,
• Дислипидемия и атеросклероз сосудов,
• Рак шейки матки,
• Метаболический синдром,
• Гепатит,
• Фиброзно-кистозная мастопатия.

Диагностика

Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников позволяют найти стратегию ведения пациента к выздоровлению и дают возможность исключить развитие тяжелых осложнений. Диагностика СПКЯ заключается в подробном опросе и осмотре больной. Врач собирает семейный анамнез, измеряет артериальное давление, назначает другие анализы. Гинекологи оценивают тип телосложения и характер роста волос на теле, опрашивают пациентку об особенностях протекания менструаций, пальпируют живот. Затем переходят к осмотру женщины на кресле, в ходе которого обнаруживают увеличенные и уплотненные придатки.

Основные методы исследования:

Если у женщины дисфункция яичников сочетается с гирсутизмом, акне, себореей и подтверждается эхоскопическими признаками поликистоза, специалисты вправе поставить окончательный диагноз.

Лечение

Лечение поликистоза яичников начинают с проведения медикаментозной терапии, а при ее неэффективности переходят к оперативному вмешательству.

Коррекция массы тела

Женщины с СПКЯ обычно страдают ожирением. Чтобы добиться желаемого результата от консервативного лечения, необходимо сначала нормализовать массу тела. Для этого диетологи рекомендуют пациенткам соблюдать следующие принципы правильного питания:

• Поддерживать суточную калорийность в пределах 1800-2000 ккал,
• Принимать пищу 5-6 раз в день небольшими порциями,
• Ограничить употребление острой и соленой пищи,
• Выпивать в день 1,5-2 литра жидкости,
• Пару раз в неделю устраивать разгрузочные дни на яблоках, кефире, твороге,
• Основу рациона должны составлять малокалорийные продукты – фрукты и овощи,
• В достаточном количестве употреблять белковую пищу,
• Ограничить углеводы – сдобу, кондитерские изделия, мед,
• Исключить копчености, маринады, пряные блюда, соусы,
• Полностью отказаться от употребления спиртных напитков,
• Повысить физическую активность.

Больным с ожирением назначают «Сибутрамин” – лекарство, усиливающее чувство насыщения, а также “Орлистат”, препятствующий всасыванию жиров. Подобная медикаментозная коррекция ускоряет процесс похудения.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия СПКЯ направлена на стимуляцию овуляции, восстановление цикличности менструаций, уменьшение явлений гиперандрогении, коррекцию углеводного и липидного обмена.

В аптеке продаются специальные фитосборы для приготовления отваров и настоек. Для борьбы с гиперандрогенией используют мяту, расторопшу, крапиву. Эти травы заваривают и пьют настой в течение дня. Корень солодки также подавляет действие мужских половых гормонов. Черный чай заменяют на зеленый. Он способствует восстановлению женского гормонального фона.

Хирургическое лечение

Существуют оперативные методики, направленные на удаление части яичника, вырабатывающей андрогены, а также на восстановление нормальной связи между яичниками и центральными структурами.

• Клиновидная резекция яичников – удаление ткани органа, синтезирующей андрогены. Рецидив гиперандрогении обусловлен способностью железистой ткани к быстрой регенерации. Данный метод лечения в настоящее время практически не используется.

клиновидная резекция яичника

Подобные виды оперативного вмешательства восстанавливают менструальный цикл и позволяют женщине зачать ребенка. При отсутствии ожидаемого эффекта от консервативного и хирургического лечения женщину направляют в центр репродукции человека для проведения экстракорпорального оплодотворения.

Синдром поликистозных яичников требует длительного и упорного лечения. Больные женщины должны наблюдаться у гинеколога и регулярно посещать своего лечащего врача. Своевременная диагностика и правильная терапия позволяют избавиться от патологии и восстановить функции репродуктивной системы женщины хотя бы на некоторое время, достаточное для зачатия и наступления беременности. Если болезнь не лечить, с возрастом она будет стремительно прогрессировать.

Профилактика

Чтобы избежать развития СПКЯ, специалисты рекомендуют выполнять следующие правила:

1. Наблюдаться у врача- гинеколога и посещать его как минимум раз в полгода,
2. Следить за массой тела,
3. При необходимости соблюдать диету,
4. Регулярно занимать физической культурой,
5. Вести здоровый образ жизни,
6. Отказаться от вредных привычек,
7. Принимать гормональные контрацептивы,
8. Своевременно выявлять и лечить воспаление придатков,
9. Следить за уровнем артериального давления, глюкозы и холестерина в крови,
10. Принимать витамины при планировании беременности,
11. Избегать стрессовых и конфликтных ситуаций.

Прогноз на лечение СПКЯ относительно благоприятный. В большинстве случаев своевременная терапия полностью восстанавливает женский организм. Женщина может забеременеть, выносить и родить ребенка.

Видео: синдром поликистозных яичников

Видео: поликистоз яичников в программе “Жить здорово!”

Синдром поликистозных яичников - мультифакторная гетерогенная патология, характеризующаяся нарушениями менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием. Синдром поликистозных яичников характеризуется умеренным ожирением, нерегулярными месячными или аменореей и симптомами избытка андрогенов (гирсутизм, угри). Обычно яичники содержат много кист. Диагностика основывается на тестах на беременность, исследовании гормональных уровней и обследовании с целью исключения вирилизирующей опухоли. Лечение симптоматическое.

, , , , , ,

Код по МКБ-10

E28.2 Синдром поликистоза яичников

Причины синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников - общая эндокринная патология репродуктивной системы, встречающаяся у 5-10 % пациенток; характеризуется наличием ановуляции и избытка андрогенов неясной этиологии. Яичники могут быть нормальных размеров или увеличены, с гладкой, утолщенной капсулой. Как правило, в яичниках содержится много мелких, размерами 26 мм фолликулярных кисточек; иногда встречаются большие кисты, содержащие атретические клетки. Отмечается повышение уровня эстрогенов, что приводит к увеличению риска развития гиперплазии эндометрия и, в конечном счете, к раку эндометрия. Часто отмечается повышение уровней андрогенов, что увеличивает риск развития метаболического синдрома и гирсутизма.

Патогенез

Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) имеют отклонения в метаболизме андрогенов и эстрогенов, нарушенный синтез андрогенов. Заболевание сопровождается высокими концентрациями в сыворотке крови андрогенных гормонов, таких как тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон сульфат и (ДГЭА-S). Тем не менее, иногда могут определяться нормальные уровни андрогенов.

СПКЯ также связан с резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и ожирением. Гиперинсулинемия может также привести к подавлению синтеза SHBG, который, в свою очередь, может усилить признаки андрогенности.

Кроме того, резистентность к инсулину при синдроме поликистозных яичников связана с адипонектином - гормоном, секретируемый адипоцитами, который регулирует липидный обмен и уровень глюкозы в крови.

Повышенный уровень андрогенов сопровождается увеличением стимулирующего действия лютеинизирующего гормона (ЛГ), секретируемого передней долей гипофиза, что приводит к росту тека клеток яичников. Эти клетки, в свою очередь, увеличивают синтез андрогенов (тестостерона, андростендиона). Из-за пониженного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) по отношению к ЛГ, зернистые клетки яичников не могут ароматизировать андрогены в эстрогены, что приводит к снижению уровня эстрогенов и последующей ановуляции.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что пациенты имеют функциональное нарушение цитохрома P450c17, 17-гидроксилазы, которые тормозят биосинтез андрогенов.

Синдром поликистозных яичников - генетически гетерогенной синдром. Исследования членов семьи с СПКЯ доказывают аутосомно-доминантное наследование. Недавно была подтверждена генетическая связь между СПКЯ и ожирением. Вариант гена FTO (rs9939609, который предрасполагает к общему ожирению) значительно связан с восприимчивостью к развитию СПКЯ.Были определены полиморфизмы локуса 2p16 (2p16.3, 2p21 и 9q33.3), которые связаны с синдромом поликистозных яичников, а также ген, который кодирует рецептор лютеинизирующего гормона (ЛГ) и хорионического гонадотропина (ХГ).

, , , , , ,

Симптомы синдрома поликистозных яичников

Симптомы синдрома поликистозных яичников появляются в течение половой зрелости, проявление их уменьшается со временем. Наличие регулярных менструаций какое-то время после менархе исключает диагноз синдрома поликистозных яичников. При обследовании обычно обнаруживают наличие обильной цервикальной слизи (это отражает высокие уровни эстрогенов). Диагноз синдрома поликистозных яичников можно заподозрить, если женщина имеет минимум два типичных симптома (умеренное ожирение, гирсутизм, нерегулярные месячные или аменорея).

Наиболее часто встречается сочетание следующих клинических симптомов:

• нарушение менструального цикла (олигоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, вторичная аменорея);
• ановуляция;
• бесплодие;
• гирсутизм;
• нарушение жирового обмена (ожирение и метаболический синдром);
• диабет;
• синдром обструктивного апноэ сна.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Диагностика основывается на исключении беременности (тест на беременность), а также исследовании эстрадиола, ФСГ, ТТГ и пролактина в сыворотке крови. Диагноз подтверждается с помощью ультрасонографии, при которой выявляется более 10 фолликулов в яичнике; фолликулы обычно встречаются на периферии и напоминают нить жемчуга. Если отмечается наличие фолликулов в яичниках и гирсутизм, то следует определить уровни тестостерона и ДГЭАС. Патологические уровни оцениваются как при аменорее.

, , , , , , ,

Анамнез и физикальное обследование

Проводя тщательный сбор анамнеза, выявляют наследственные факторы развития синдрома поликистозных яичников. При осмотре вычисляют индекс массы тела и соотношение окружности талии к окружности бедер (в норме ≤ 0,8) для диагностики избыточности массы тела и ожирения.

Для синдрома поликистозных яичников характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков.

, , ,

Специальные методы диагностики синдрома поликистозных яичников

Обязательно проводят гормональное исследование на 3–5-й день менструальноподобной реакции: в крови определяют уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, надпочечниковых андрогенов - ДГЭАС, 17-оксипрогестерона. Для синдрома поликистозных яичников характерны высокий индекс ЛГ/ФСГ - > 2,5–3 (за счет повышения уровня ЛГ) и гиперандрогения.

С целью уточнения источника гиперандрогении проводят пробу с АКТГ для дифференциальной диагностики с гиперандрогенией, вызванной мутацией гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома). Техника проведения: в 9 ч утра производят забор крови из локтевой вены, затем внутримышечно вводят 1 мг препарата синактен-депо, через 9 ч - повторный забор крови. В обеих порциях крови определяют концентрацию кортизола и 17-оксипрогестерона, далее по специальной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превышать 0,069. В этих случаях проба отрицательная и женщина (или мужчина) не является носителем мутации гена 21-гидроксилазы.

Пробу с дифенином проводят для выявления центральных форм поликистоза яичников и возможности лечения с помощью препаратов нейромедиаторного действия. Техника пробы: в крови определяется исходная концентрация ЛГ и тестостерона, затем принимается дифенин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней, после чего в крови повторно определяется концентрация этих же гормонов. Проба считается положительной, если уровень ЛГ и тестостерона снижается.

• При УЗИ половых органов определяют увеличенные в объеме яичники (10 см 3 и более), множество фолликулов диаметром до 9 мм, уплотнение стромы яичников, утолщение капсулы.

• Дополнительно при подозрении на инсулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровня инсулина и глюкозы до и после нагрузки.
• При подозрении на надпочечниковый генез синдрома поликистозных яичников рекомендуют генетическую консультацию и HLA-генотипирование.
• Гистеросальпингография.
• Лапароскопия.
• Оценка фертильности спермы супруга.

В ноябре 2015 г. Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ), Американский колледж эндокринологии (ACE) и общество изучения избытка андрогенов и СПКЯ (AES) выпустили новые рекомендации в диагностики СПКЯ. Этими рекомендациями являются:

1. Диагностические критерии СПКЯ должны включать в себя один из следующих трех критериев: хроническая ановуляция, клинический гиперандрогенизм и поликистоз яичников.
2. В дополнение к клиническим результатам, для диагностики СПКЯ должен определяться уровень 17-гидроксипрогестерона и антимюллерова гормона в сыворотке крови.
3. Анализ уровняя свободного тестостерона более чувствителен для определения избытка андрогенов, чем уровень общего тестостерона.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, при которых также наблюдают нарушение менструального цикла, гиперандрогению и бесплодие: адреногенитальный синдром, опухоли надпочечников и яичников, синдром Иценко–Кушинга.

, , , , , ,

Лечение синдрома поликистозных яичников

Женщинам, у которых наблюдаются ановуляторные менструальные циклы (в анамнезе отсутствуют или нерегулярные менструации и отсутствуют признаки продукции прогестерона), при отсутствии гирсутизма и нежелании забеременеть, назначают интермиттирующий прогестин (например, медроксипрогестерон по 5-10 мг внутрь 1 раз в день в течение 10-14 дней каждого месяца в течение 12 мес) или оральные контрацептивы с целью уменьшения риска гиперплазии и рака эндометрия и уменьшения уровня циркулирующих андрогенов.

Женщины, у которых есть синдром поликистозных яичников с ановуляторными циклами, с наличием гирсутизма и не планирующих беременность, лечение направлено на уменьшение гирсутизма и регуляцию уровней тестостерона и ДГЭАС в сыворотке крови. Женщины, желающие забеременеть, проходят лечение бесплодия.

Лечение бесплодия при синдроме поликистозных яичников проводят в 2 этапа:

• 1-й этап - подготовительный;
• 2-й этап - стимуляция овуляции.

Терапия на подготовительном этапе зависит от клинико-патогенетической формы синдрома поликистозных яичников.

• При синдроме поликистозных яичников и ожирении показано назначение лекарственных средств, способствующих снижению инсулинорезистентности: препарат выбора метформин применяют внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3–6 мес.
• При яичниковой форме синдрома поликистозных яичников и высоком уровне ЛГ применяют препараты, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови
• бусерелин спрей, по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• бусерелин депо в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• лейпрорелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
• трипторелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес.

Не имеет принципиального значения, с какого (21-го или 2-го) дня менструального цикла назначить агонисты ГнРГ, однако назначение с 21-го дня предпочтительнее, так как в этом случае не образуются кисты яичников. При назначении со 2-го дня цикла фаза активации, предшествующая фазе подавления, в механизме действия агониста ГнРГ совпадает с фолликулиновой фазой цикла и может вызвать образование кист яичников.

Альтернативные препараты:

• этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3–6 мес или
• этинилэстрадиол/ципротерона ацетат внутрь 35 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3–6 мес.
• При надпочечниковой форме синдроме поликистозных яичников показано назначение глюкокортикоидных препаратов:
  • дексаметазон внутрь 0,25–1 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес, или
  • метилпреднизолон внутрь 2–8 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес, или
  • преднизолон внутрь 2,5–10 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес.
• При центральной форме синдрома поликистозных яичников применяют противосудорожные средства:
  • дифенин по 1 таблетке внутрь 1–2 раза в сутки;
  • карбамазепин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки, курс 3–6 мес.

На 2-м этапе проводят стимуляцию овуляции.

Выбор препаратов и схемы их введения определяют с учетом клинико-лабораторных данных. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла.

Недопустимо проведение индукции овуляции любыми лекарственными средствами без ультразвукового мониторинга. Нецелесообразно начинать индукцию овуляции при наличии кистозных образований в яичниках диаметром > 15 мм и толщине эндометрия > 5 мм.

Индукция овуляции кломифеном показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови 15 МЕ/л).

Кломифен назначают внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток.

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. Осмотры проводят через день, в периовуляторном периоде - ежедневно. Имеет значение не день цикла, а размер лидирующего фолликула: если его диаметр более 16 мм, то надо проводить УЗИ ежедневно до достижения размера в 20 мм.

Альтернативные схемы лечения (при выраженном антиэстрогенном эффекте):

• кломифен внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток +
• этинилэстрадиол (ЭЭ) внутрь по 50 мкг 2 раза в сутки с 10-го по 15-й день менструального цикла или
• эстрадиол внутрь по 2 мг 2 раза в сутки с 10-го по 15-й день менструального цикла.

• кломифен внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 3-го по 7-й день менструального цикла в одно и то же время суток +
• менотропины в/м 75–150 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 7–8-го дня менструального цикла или
• фоллитропин альфа в/м 75–150 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 7–8-го дня менструального цикла.

Индукция овуляции кломифена цитратом не показана в следующих ситуациях:

• при гипоэстрогении (уровень эстрадиола в сыворотке крови
• после предварительной подготовки агонистами ГнРГ (в результате снижения чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы развивается гипоэстрогения);
• у женщин старшего репродуктивного возраста, при длительном анамнезе заболевания и высоком уровне ЛГ в сыворотке крови (> 15 МЕ/л). Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при повторных курсах стимуляции, так как усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте.

Препараты выбора:

• менотропины в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут или
• урофоллитропин в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут.

• фоллитропин альфа в/м 100–150 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут.Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов ГнРГ показана при наличии синдрома поликистозных яичников с высоким уровнем ЛГ в сыворотке крови (> 15 МЕ/л).

Препараты выбора:

• бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го дня менструального цикла или
• бусерелин депо в/м 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла;
• лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла;
• трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го дня менструального цикла +
• менотропины в/м 225–300 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время.

Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

• менотропины в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня менструального цикла в одно и то же время или
• фоллитропин альфа в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня менструального цикла в одно и то же время +
• ганиреликс п/к 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5–7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13–14 мм);
• цетрореликс п/к 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5–7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13–14 мм).

Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты).

Препараты выбора:

• менотропины в/м 225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время +
• трипторелин п/к 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла.

Альтернативные препараты:

• трипторелин п/к 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла +
• фоллитропин альфа в/м 200–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 МЕ, при слишком быстром росте снижается на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18–20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

Препараты выбора:

• дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–3 раза в сутки, курс 10–12 сут или
• прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище по 100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10–12 сут. Альтернативный препарат (при отсутствии симптомов гиперстимуляции яичников):
• гонадотропин хорионический в/м 1500–2500 ЕД 1 раз в сутки на 3,5 и 7-й дни лютеиновой фазы.

Другие лекарства, используемые в лечении СПКЯ:

• Антиандрогены (например, спиронолактон, леупролид, финастерид).
• Сахароснижающие препараты (например, метформин, инсулин).
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (например, кломифен цитрат).
• Лекарства для лечения угрей (например, перекись бензоила, третиноин крем (0,02-0,1%) / гель (0,01-0,1%) / раствор (0,05%), адапален крем (0,1%) / гель (0,1%, 0,3%) / раствор (0,1%), эритромицин 2%, клиндамицин 1%, Сульфетамид натрия 10%).

Побочные эффекты лечения

При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, который заключается в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении количества цервикальной слизи. При употреблении гонадотропинов, особенно человеческого менопаузального гонадотропина (менотропины), возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), при применении рекомбинантного ФСГ (фоллитропин альфа) риск синдрома гиперстимуляции яичников меньше. При использовании схем, включающих агонисты ГнРГ (трипторелин, бусерелин, лейпрорелин), риск развития синдрома гиперстимуляции яичников увеличивается, а применение агонистов ГнРГ может вызвать симптомы дефицита эстрогенов - приливы, сухость кожи и слизистых оболочек.

Прогноз

Эффективность лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста женщины, адекватности подготовительной терапии, правильности подбора схемы индукции овуляции.

У 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции.

Эффективность стимуляции овуляции кломифеном не превышает 30% на 1 женщину, 40% пациенток с синдромом поликистозных яичников являются кломифенрезистентными.

Применение менотропинов и урофоллитропина позволяет достичь беременности у 45–50% женщин, однако эти препараты повышают риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Синдром поликистозных яичников (известный также как синдром Штейна-Левенталя) - полиэндокринный синдром, сопровождающийся нарушениями функции яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции, повышенной секрецией андрогенов и эстрогенов), поджелудочной железы (гиперсекреция инсулина), коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), гипоталамуса и гипофиза.
Этиология и патогенез
Точные причины развития синдрома неизвестны, однако большое значение придается патологическому снижению инсулин-чувствительности периферических тканей, прежде всего жировой и мышечной ткани (развитию их инсулинорезистентности) при сохранении инсулин-чувствительности ткани яичников. Возможна также ситуация патологически повышенной инсулин-чувствительности ткани яичников при сохранении нормальной чувствительности к инсулину периферических тканей.
В первом случае, как следствие инсулинорезистентности организма, возникает компенсаторная гиперсекреция инсулина, приводящая к развитию гиперинсулинемии. А патологически повышенный уровень инсулина в крови приводит к гиперстимуляции яичников и повышению секреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции, поскольку яичники сохраняют нормальную чувствительность к инсулину.
Во втором случае уровень инсулина в крови нормален, однако реакция яичников на стимуляцию нормальным уровнем инсулина патологически повышена, что приводит к тому же самому результату - гиперсекреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции.
Патологическая инсулинорезистентность тканей, гиперинсулинемия и гиперсекреция инсулина при поликистозе яичников часто (но не всегда) бывают следствием ожирения или избыточной массы тела. Вместе с тем эти явления и сами могут приводить к ожирению, так как эффектами инсулина являются повышение аппетита, повышение отложения жира и уменьшение его мобилизации.
В патогенезе поликистоза яичников придают значение также нарушениям регулирующих гипоталамо-гипофизарных влияний: избыточной секреции ЛГ, аномально повышенному соотношению ЛГ/ФСГ, повышенному «опиоидергическому» и пониженному дофаминергическому тонусу в системе гипоталамус-гипофиз. Состояние может отягощаться и труднее поддаваться лечению при наличии сопутствующей гиперпролактинемии, субклинической или клинически выраженной недостаточности щитовидной железы. Такие сочетания встречаются у этих женщин значительно чаще, чем в общей популяции, что может говорить о полиэндокринной или полиэтиологической природе синдрома Штейна-Левенталя.
Некоторые исследователи придают значение повышенному уровню простагландинов и других медиаторов воспаления в текальной ткани яичников и в фолликулярной жидкости у больных поликистозом яичников и считают, что в патогенезе синдрома поликистозных яичников может играть роль возникающее по невыясненным пока причинам «холодное», асептическое воспаление ткани яичников, перенесённые воспалительные заболевания женской половой сферы или аутоиммунные механизмы. Известно, что введение простагландина E1 в яичник или в питающий его сосуд вызывает у лабораторных крыс значительное повышение секреции андрогенов и эстрогенов тека-тканью яичника.
Существуют два наиболее употребительных в клинической практике определения синдрома поликистозных яичников .
Первое определение выработано в 1990 году консенсусом экспертной комиссии, сформированной Американским Национальным институтом здравоохранения. Согласно этому определению, пациентке должен быть поставлен диагноз поликистоза яичников, если у неё одновременно присутствуют:

• Симптомы избыточной активности или избыточной секреции андрогенов (клинические и/или биохимические);
• Олигоовуляция или ановуляция

Второе определение сформулировано в 2003 году консенсусом европейских экспертов, сформированным в Роттердаме. По этому определению, диагноз ставится, если у пациентки присутствуют одновременно любые два из трёх следующих признаков:

• Симптомы избыточной активности или избыточной секреции андрогенов (клинические или биохимические);
• Олигоовуляция или ановуляция;
• Поликистозные яичники при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости

и если при этом исключены другие причины, которые способны вызывать поликистоз яичников.
Роттердамское определение значительно шире и включает в группу страдающих этим синдромом значительно больше пациенток. В частности, оно включает в себя и пациенток без клинических или биохимических признаков избытка андрогенов (поскольку обязательными являются любые два из трёх признаков, а не все три), в то время как в американском определении избыточная секреция или избыточная активность андрогенов является обязательным условием для диагноза поликистоза яичников. Критики Роттердамского определения утверждают, что находки, полученные при изучении пациенток с избытком андрогенов, не обязательно могут быть экстраполированы на пациенток без симптомов избытка андрогенов.
Структурные изменения яичников при этой патологии хорошо изучены и характеризуются:

• Двухсторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз.
• Гиперплазией стромы.
• Гиперплазией клеток тека с участками лютеинизации.
• Наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, расположенными под капсулой в виде «ожерелья».
• Утолщением капсулы яичников.

Общие симптомы поликистоза яичников следующие:

• Олигоменорея, аменорея - нерегулярные, редкие менструации или полное отсутствие менструаций; те менструации, которые всё же происходят, могут быть патологически скудными или, напротив, чрезмерно обильными, а также болезненными;
• Бесплодие, обычно являющееся результатом хронической ановуляции или олигоовуляции (полного отсутствия овуляций либо овуляция происходит не в каждом цикле);
• Повышенные уровни в крови андрогенов (мужских гормонов), в особенности свободных фракций тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата, что вызывает гирсутизм и иногда маскулинизацию;
• Центральное ожирение - «паукообразное» или «в форме яблока» ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости;
• Андрогенная алопеция (существенное облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба, выше линии лба, на макушке, происходящее из-за нарушения гормонального баланса);
• Угревая сыпь, жирная кожа, себорея;
• Акантоз (тёмные пигментные пятна на коже, от светло-бежевого до тёмно-коричневого или чёрного);
• Акрохордоны (кожные складки) - мелкие складки и морщинки кожи;
• Стрии (растяжки) на коже живота, обычно как последствие быстрой прибавки массы тела;
• Длительные периоды симптомов, напоминающих симптомы предменструального синдрома (отёки, колебания настроения, боль внизу живота, в пояснице, боли или набухание молочных желёз);
• Ночные апноэ - остановки дыхания во сне, приводящие к частым ночным пробуждениям больной;
• Депрессия, дисфория (раздражительность, нервозность, агрессивность), нередко сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове».
• Множественные кисты яичников. Сонографически они могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белесых пузырьков или «косточки фрукта», рассеянные по всей ткани яичников;
• Увеличенные размеры яичников, обычно от 1.5 до 3 раз больше, чем в норме, являющиеся результатом множественных мелких кист;
• Утолщённая, гладкая, жемчужно-белая наружная поверхность (капсула) яичников;
• Утолщённый, гиперплазированный эндометрий матки как следствие хронического избытка эстрогенов, не сбалансированного адекватными прогестероновыми влияниями;
• Хроническая боль внизу живота или в пояснице, в тазовой области, вероятно вследствие сдавления органов малого таза увеличенными яичниками или вследствие гиперсекреции простагландинов в яичниках и эндометрии; точная причина хронической боли при поликистозе яичников неизвестна;
• Повышенный уровень ЛГ или повышенное соотношение ЛГ/ФСГ: при измерении на 3-й день менструального цикла соотношение ЛГ/ФСГ оказывается больше 1:1;
• Пониженный уровень глобулина, связывающего половые стероиды;
• Гиперинсулинемия (повышенный уровень инсулина в крови натощак), нарушение толерантности к глюкозе, признаки инсулинорезистентности тканей при тестировании по методу сахарной кривой.

Диагностика
Характерный анамнез, внешний вид и клиническая симптоматика облегчают диагностику СПКЯ. В современной клинике диагноз СПКЯ можно поставить без гормональных исследований, хотя они также имеют характерные особенности.
Диагноз ПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ, на основании четких критериев эхоскопической картины: объем яичников более 9 см 3 , гиперплазированная строма составляет 25% объема, более 10 атретичных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой. Объем яичников определяется по формуле: V = 0,523 (L х Sx Н) см3, где V , L , S , Н - соответственно объем, длина, ширина и толщина яичника; 0,523 - постоянный коэффициент. Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы помогает дифференцировать ПКЯ от нормальных (на 5–7-й день цикла) или мультифолликулярных (МФЯ). Последние характерны для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема комбинированных оральных контрацептивов. Характерной УЗИ-картиной МФЯ является небольшое число фолликулов диаметром от 4 до 10 мм, расположенных по всей строме, и, главное, нормальный объем яичников. М.В. Медведев, Б.И. Зыкин (1997) дают следующее определение МФЯ: «преходящие изменения в структуре яичников в виде множества эхонегативных включений диаметром 5–10 мм, имеющих обратное развитие при отсутствии клинической картины и эхоструктуры поликистозных яичнииков».
Внедрение трансвагинальной эхографии с высокой разрешающей способностью аппаратов значительно улучшило диагностику ПКЯ, приближая ее к морфологической. Последним достижением стало внедрение компьютеризированной УЗИ техники для детального исследования стромы и фолликулярного аппарата яичников.
Итак, УЗИ является неинвазивным, высокоинформативным методом, который можно считать золотым стандартом в диагностике СПКЯ.
Гормональная характеристика СПКЯ. Критериями диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП. После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции). Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для АГС. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.
Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются: повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП. В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определение сахара крови натощак и затем в течение 2-х часов после приема 75 г глюкозы. На основании результатов строится гликемическая кривая. Если через 2 часа уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, т.е. ИР, и требует соответствующего лечения.
Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия.
Таким образом, диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных:

• своевременный возраст менархе,
• нарушение менструального цикла с периода менархе в подавляющем большинстве по типу олигоменореи,
• гирсутизм и у более чем половины женщин - ожирение с периода менархе,
• первичное бесплодие,
• хроническая ановуляция,
• увеличение объема яичников за счет стромы и кистозных фолликулов по данным трансвагинальной эхографии,
• повышение уровня тестостерона,
• увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ.

Дифференциальная диагностика СПКЯ проводится с гиперандрогенией, обусловленной АГС, а также с вирилизирующими опухолями яичников и/или надпочечников.
Распространенность синдрома
Хотя при ультразвуковом обследовании брюшной полости яичники, выглядящие как поликистозные, обнаруживаются у до 20 % женщин репродуктивного возраста (в том числе и не предъявляющих никаких жалоб), лишь у 5-10 % женщин репродуктивного возраста обнаруживаются клинические признаки, позволяющие ставить диагноз синдрома поликистозных яичников. Синдром поликистозных яичников одинаково распространён в разных этнических группах. Он является наиболее частым гормональным расстройством у женщин детородного возраста и одной из ведущих причин женского бесплодия.
Лечение синдрома поликистозных яичников
Исторически самые первые попытки лечения синдрома поликистозных яичников состояли в оперативном вмешательстве - декапсуляции яичников или их частичной резекции с удалением наиболее пораженных кистозом участков ткани, или иссечении овариального ложа (ovarian wedge resection ), или в аккуратном применении диатермии (нагревания) яичников. В ряде случаев такие операции приводили к успеху и позволяли восстановить фертильность женщины, а также добиться резкого снижения секреции андрогенов яичниками, нормализации менструального цикла и др. Однако оперативное вмешательство не всегда возможно, и не всегда приводило к успеху. Кроме того, возможны осложнения, например, формирование спаек. Поэтому специалисты искали консервативные, нехирургические методы лечения поликистоза яичников.
Традиционное консервативное лечение состояло в назначении антиандрогенов, эстрогенов, прогестинов с антиандрогенной активностью или их комбинации (например, в виде противозачаточных таблеток типа Диане-35). Такое лечение обычно позволяло нормализовать менструальный цикл, но обладало недостаточной эффективностью в отношении кожных проявлений (угри, сальность кожи, андроген-зависимая алопеция), не позволяло восстановить овуляцию и фертильность, и не устраняло сами причины поликистоза яичников (нарушения инсулиновой секреции и инсулин-чувствительности тканей, функции оси гипоталамус-гипофиз и др.). Более того, лечение эстрогенами, прогестинами и антиандрогенами часто сопровождалось дальнейшим увеличением веса пациенток, усугублением имеющихся проблем с углеводным обменом и щитовидной железой, гиперпролактинемией, депрессией.
Следующая попытка усовершенствовать методы лечения синдрома поликистозных яичников была предпринята с появлением в арсенале врачей антиэстрогенных препаратов - клостилбегита (кломифена цитрата) и тамоксифена. Применение кломифенцитрата или тамоксифена в середине цикла позволяло в примерно 30 % случаев успешно индуцировать овуляцию, восстановить фертильность женщин и добиться стабильного овуляторного менструального цикла без применения экзогенных гормонов (эстрогенов, прогестинов и антиандрогенов). Однако эффективность клостилбегита и тамоксифена в отношении остальных симптомов поликистоза яичников, в частности, проявлений гиперандрогении, оказалась ограниченной. Эффективность комбинированной терапии (эстрогены и прогестины либо антиандрогены по циклу, клостилбегит или тамоксифен в середине цикла) оказалась выше, но тоже недостаточной.
Попытки улучшить эффективность лечения женщин с синдромом поликистоза яичников путём коррекции достоверно имеющихся или предполагаемых сопутствующих эндокринных нарушений (коррекция сопутствуюшей гиперпролактинемии бромокриптином, сопутствующей субклинической недостаточности щитовидной железы назначением тиреоидных гормонов, подавление гиперсекреции андрогенов надпочечниками с помощью назначения небольших доз дексаметазона) оказались отчасти успешными, но успех был индивидуален и недостаточно постоянен и предсказуем.
Реальные сдвиги в эффективности лечения поликистоза яичников произошли тогда, когда удалось глубже проникнуть в понимание патогенеза поликистоза яичников и когда стали придавать основное, первостепенное значение в развитии этого состояния гиперсекреции инсулина и патологической инсулинорезистентности тканей при сохранной инсулинчувствительности яичников. С этого времени для лечения поликистоза яичников стали широко применять в качестве препаратов первой линии препараты, нормализующие чувствительность тканей к инсулину и понижающие секрецию инсулина - метформин, глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). Такой подход оказался очень успешным - у 80 % женщин с поликистозом яичников на монотерапии метформином или одним из глитазонов спонтанно восстанавливалась овуляция, нормализовывался менструальный цикл, снижалась секреция андрогенов яичниками и исчезали либо уменьшались симптомы гиперандрогении, снижался вес тела, нормализовывался углеводный обмен, улучшалось психическое состояние. Большинство этих женщин затем смогли выносить и родить здоровых детей.
Ещё более высокий процент успеха, превышающий 90 %, дала комбинированная терапия - сочетание метформина или глитазонов с уже ранее известными методами (эстрогенами, антиандрогенами и прогестинами, и/или с антиэстрогенами в середине цикла и/или, возможно, коррекцией сопутствующих нарушений секреции пролактина, гормонов щитовидной железы, надпочечниковых андрогенов). Введение в практику гинекологов-эндокринологов такого комбинированного подхода к лечению поликистоза яичников позволило почти полностью исключить, кроме редких полирезистентных случаев, необходимость в хирургическом вмешательстве по поводу поликистоза яичников, а также сделать значительно более редкой необходимость в индукции овуляции с помощью гонадотропинов и в искусственном оплодотворении женщин с поликистозом яичников.
На сегодняшний день препаратами первой линии при лечении поликистоза яичников являются метформин и глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). К ним могут быть присоединены, при необходимости, антиандрогенные препараты (спиронолактон, ципротерона ацетат), эстрогены (этинилэстрадиол в виде отдельного препарата или в противозачаточных таблетках), прогестины, малые дозы дексаметазона (0.5-1 мг в вечернее время для подавления секреции надпочечниковых андрогенов).
Необходимы меры по нормализации массы тела: диета, физическая активность.
При наличии сопутствующей гиперпролактинемии показана её коррекция с помощью назначения бромокриптина. При выявлении субклинической, а тем более клинически выраженной недостаточности щитовидной железы она подлежит коррекции с помощью назначения экзогенного L-тироксина.
При необходимости индуцировать овуляцию, если она не восстанавливается спонтанно на фоне терапии метформином или глитазонами, женщине могут быть назначены клостилбегит или тамоксифен в середине цикла.
В случае резистентности ко всем применяемым методам лечения показана хирургическая операция (лазерная или диатермокоагуляция яичников либо их декапсуляция, частичная резекция).
Хирургические методы стимуляции овуляции при СПКЯ Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция яичников) в последние годы проводится лапароскопическим путем, тем самым обеспечивается минимальное инвазивное вмешательство и снижается риск спайкообразования. Кроме того, преимуществом лапароскопической резекции является возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии можно производить каутеризацию яичников с помощью различных видов энергии (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике; операция менее травматичная и длительная по сравнению с клиновидной резекцией.
В большинстве случаев в послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели - овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2-3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 месяцев, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Отсутствие беременности при наличии овуляторных менструальных циклов диктует необходимость исключения трубного фактора бесплодия.
Частота индукции овуляции при любой лапароскопической методике примерно одинакова и составляет 84-89%, наступление беременности в среднем отмечается в 72% случаев.
Несмотря на достаточно высокий эффект при стимуляции овуляции и наступлении беременности, большинство клиницистов отмечают рецидив клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после беременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно, учитывая риск развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (марвелон, фемоден, диане, мерсилон и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестагены во вторую фазу цикла: дюфастон в дозе 20 мг. с 16-го по 25-й день цикла.
Женщинам, не планирующим беременность, после первого этапа стимуляции овуляции кломифеном, направленного на выявление резервных возможностей репродуктивной системы, также рекомендуется назначение КОК или гестагенов для регуляции цикла, уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов.
Основными моментами операции краевой клиновидной резекции яичника после лапаротомии являются следующие:

• осмотр матки, обоих яичников и маточных труб;
• прошивание трубного конца каждого яичника (взятие их на «держалки»);
• краевая клиновидная резекция двух третей массы обоих яичников при мелкокистозном их перерождении, обусловленном персистенцией фолликулов, или при синдроме Штейна-Левенталя;
• при обнаружении опухоли во время операции производят иссечение в пределах здоровых тканей;
• прокалывание или диатермопунктура персистирующих фолликулов;
• восстановление целости яичников наложением непрерывного кетгутового шва или узловатых швов;
• туалет брюшной полости;
• послойное зашивание операционной раны;
• асептическая повязка.

Риски для здоровья и осложнения
Женщины, страдающие поликистозом яичников, подвержены повышенному риску развития следующих осложнений:

• Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия вследствие отсутствия или нерегулярности менструаций и «накопления» неслущивающегося эндометрия, а также вследствие отсутствия или недостаточности прогестероновых влияний, приводящего к длительной несбалансированной прогестероном гиперстимуляции клеток эндометрия повышенным уровнем эстрогенов;
• Рак молочной железы;
• Ожирение;
• Инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа;
• повышенное артериальное давление;
• Тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты вследствие повышения свёртываемости крови;
• Дислипидемия (нарушения обмена холестерина и триглицеридов с возможным развитием атеросклероза сосудов);
• Сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда, инсульт.

Данные ряда исследователей указывают на то, что женщины с поликистозом яичников имеют повышенный риск выкидыша или преждевременных родов, невынашивания беременности. Кроме того, многие женщины с этим синдромом не могут зачать или имеют трудности с зачатием вследствие нерегулярности менструального цикла и отсутствия или редко происходящих овуляций. Однако при правильном лечении эти женщины могут нормально зачать, выносить и родить здорового ребёнка.

Список использованной литературы

• Коколина В. Ф. Детская гинекология: Руководство для врачей. - М., 2001. - С. 229-230.
• Манухин И. Б., Геворкян М. А., Кушлинский Н. Е. Синдром поликистозных яичников. - М., 2004. - С. 10.
• Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. - М., 2004. - С. 140-141.
• Шилин Д. Е. Синдром поликистозных яичников: Международный диагностический консенсус (2003 г.) и современная идеология терапии. Consilium medicum. - 2004.

Проблемы репродукции, 1999, №6

Синдром поликистозных яичников (клиническая лекция)

И.Б. Манухин, М.А. Геворкян Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Представлены современные данные об этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении синдрома поликистозных яичников.

Сокращения: СПКЯ – синдром поликистозных яичников; ИПФР – инсулиноподобный фактор роста; ГИ – гиперинсулинемия; ИР – инсулинорезистентность; ПССГ – половые стероиды, связывающие глобулины; ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ФКМ – фиброзно-кистозная мастопатия; АГС – адреногенитальный синдром; ДМК – дисфункциональные маточные кровотечения; ИМТ – индекс массы тела; МФЯ – мультифолликулярные яичники; КОК – комбинированные оральные контрацептивы; СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются хроническая ановуляция и гиперандрогения. Частота СПКЯ составляет около 30% среди пациенток гинекологов-эндокринологов, а в структуре эндокринного бесплодия достигает 75%. Структурные изменения яичников при этой патологии хорошо изучены и характеризуются:

Двухсторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз.

Гиперплазией стромы.

Гиперплазией клеток тека с участками лютеинизации.

Наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, расположенными под капсулой в виде «ожерелья».

Утолщением капсулы яичников.

Патогенез СПКЯ Суммируя основные современные представления об этой патологии можно выделить следующие основные положения патогенеза. Но сначала напомним основы стероидогенеза в яичниках. Синтез андрогенов происходит в клетках тека фолликулов определенной стадии зрелости диаметром 5–8 мм и в строме. Регулируют синтез андрогенов ЛГ инсулиноподобный фактор роста-I (ИПФР-I) и энзим (цитохром Р450с17). В превращении андрогенов (тестостерона и андростендиона) в эстрогены (эстрадиол и эстрон), так называемый процесс ароматизации андрогенов, участвует цитохром Р450с17. Синтез энзима регулируется ФСГ. В ПКЯ гиперандрогения является следствием: Повышения уровня ЛГ в результате нарушения цирхорального ритма выделения ГнРГ и гонадотропинов, формирующегося в пубертатном возрасте, в период становления гормональной функции репродуктивной системы. Возможной причиной являются генетические факторы. Гиперстимуляция ЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола.

Важным механизмом гиперандрогении является характерная для СПКЯ инсулинорезистентность (ИР) – уменьшение утилизации глюкозы в организме. В результате возникает компенсаторная гиперинсулинемия. Поскольку имеется дефект рецепторов инсулина, его действие реализуется через рецепторы ИПФР-I. Инсулин и ИПФР-I способствуют усилению ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках и строме, а также стимулируя выброс ЛГ.

Увеличение концентрации свободного биологически активного Т за счет уменьшения образования ПССГ. Синтез ПССГ уменьшается вследствие снижения уровня эстрадиола и гиперинсулинемии.

– Определенная роль принадлежит жировой ткани. При ожирении нарушается толерантность к глюкозе по диабетогенному типу. Развивается инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Вследствие этих метаболических нарушений усиливается синтез андрогенов в адипоцитах (жировых клетках) и соответственно превращение (ароматизация) тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Таким образом, жировая ткань является источником андрогенов и эстрогенов (в основном эстрона) внегонадного происхождения.

Нарушения синтеза половых гормонов при СПКЯ и их клинические проявления представлены на схеме 1. Основными клиническими проявлениями СПКЯ являются хроническая ановуляция и яичниковая гиперандрогения. Различия в патогенезе, преобладание того или другого механизма, позволяют выделить два основных механизма формирования: СПКЯ с ожирением и СПКЯ без ожирения, представленных на схеме 2. При ожирении имеет место ИР и, как следствие, ГИ, что повышает ЛГ-зависимый синтез андрогенов в тека-клетках (как было указано выше). У женщин с нормальной массой тела повышенный уровень гормона роста стимулирует синтез ИПФР в клетках гранулезы, что, в свою очередь, паракринным путем осуществляет эффект ИПФР на тека-клетки. В сочетании с увеличением уровня ЛГ это приводит к гиперпродукции андрогенов по тому же механизму, что и при ожирении. Как видно, различия только в пусковом механизме, результатом является увеличение синтеза андрогенов в яичниках. Итак, СПКЯ – многофакторная патология, возможно, генетически детерминированная, в патогенезе которой участвуют центральные механизмы гонадотропной функции гипофиза (с пубертатного периода), местные яичниковые факторы, экстраовариальные эндокринные и метаболические нарушения, определяющие клиническую симптоматику и морфологические изменения яичников. Клиническая картина Для СПКЯ характерны следующие симптомы: 1. Нарушение менструального цикла по типу олигоаменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, с момента физиологической активации функции яичников, нарушения цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе соответствует таковому в популяции – 12–13 лет, в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при адреногенитальном синдроме (АГС), когда менархе запаздывает. Примерно у 10–15% пациенток нарушения менструального цикла имеют характер ДМК на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Поэтому женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарциномы эндометрия, ФКМ и рака молочных желез. 2. Ановуляторное бесплодие. Важно отметить, что бесплодие имеет первичный характер в отличие от надпочечниковой гиперандрогении при АГС, при которой возможна беременность и характерно невынашивание. 3. Гирсутизм , различной степени выраженности, развивается постепенно с периода менархе. Отметим, что при АГС гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гормональной функции надпочечников в период адренархе. 4. Превышение массы тела отмечается примерно у 70% женщин при ИМТ 26-30, что соответствует II–III степени ожирения. Ожирение чаще имеет универсальный характер, о чем свидетельствует отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) менее 0,85, характеризующего женский тип ожирения. Соотношение ОТ/ОБ более 0,85 характеризует кушингоидный (мужской) тип ожирения и встречается реже. 5. Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ), развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении. В последние годы было установлено, что при СПКЯ часто имеет место инсулинорезистетность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) – нарушения углеводного и жирового обмена по диабетоидному типу. Отмечается также дислипидемия с преобладанием липопротеинов атерогенного комплекса (холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП). Это, в свою очередь, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний во 2–3-м десятилетиях жизни, которым эти заболевания не свойственны. Диагностика Характерный анамнез, внешний вид и клиническая симптоматика облегчают диагностику СПКЯ. В современной клинике диагноз СПКЯ можно поставить без гормональных исследований, хотя они также имеют характерные особенности. Диагноз ПКЯ может быть установлен при трансвагинальном УЗИ , на основании четких критериев эхоскопической картины: объем яичников более 9 см 3 , гиперплазированная строма составляет 25% объема, более 10 атретичных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой. Объем яичников определяется по формуле: см 3 = ДЅ Т Ѕ Ш Ѕ 0,5, где Д, Т, Ш – длина, толщина и ширина яичника, 0,5 – коэффициент. Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы помогает дифференцировать ПКЯ от нормальных (на 5–7-й день цикла) или мультифолликулярных (МФЯ). Последние характерны для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема комбинированных оральных контрацептивов. Характерной УЗ-картиной МФЯ является небольшое число фолликулов диаметром от 4 до 10 мм, расположенных по всей строме, и, главное, нормальный объем яичников. М.В. Медведев, Б.И. Зыкин (1997) дают следующее определение МФЯ: «преходящие изменения в структуре яичников в виде множества эхонегативных включений диаметром 5–10 мм, имеющих обратное развитие при отсутствии клинической картины и эхоструктуры поликистозных яичнииков» . Внедрение трансвагинальной эхографии с высокой разрешающей способностью аппаратов значительно улучшило диагностику ПКЯ, приближая ее к морфологической. Последним достижением стало внедрение Dewailly и соавт. (1994) компьютеризированной УЗИ техники для детального исследования стромы и фолликулярного аппарата яичников. Итак, УЗИ является неинвазивным, высокоинформативным методом, который можно считать золотым стандартом в диагностике СПКЯ. Гормональная характеристика СПКЯ . Критериями диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП. После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции). Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для АГС. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови. Метаболические нарушения при СПКЯ характеризуются: повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП. В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определение сахара крови натощак и затем в течение 2-х часов после приема 75 г глюкозы. На основании результатов строится гликемическая кривая. Если через 2 часа уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, т.е. ИР, и требует соответствующего лечения. Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия. Таким образом, диагноз СПКЯ ставится на основании следующих данных:

своевременный возраст менархе,

нарушение менструального цикла с периода менархе в подавляющем большинстве по типу олигоменореи,

гирсутизм и у более чем половины женщин - ожирение с периода менархе,

первичное бесплодие,

хроническая ановуляция,

увеличение объема яичников за счет стромы и кистозных фолликулов по данным трансвагинальной эхографии,

повышение уровня тестостерона,

увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ.

Дифференциальная диагностика СПКЯ проводится с гиперандрогенией, обусловленной АГС, а также с вирилизирующими опухолями яичников и/или надпочечников. Лечение Как правило, пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобами на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуляторных циклов. При СПКЯ с ожирением и с нормальной массой тела последовательность терапевтических мер различается. При наличии ожирения первый этап терапии – нормализация массы тела . Снижение массы тела на фоне редукционной диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день, из них 52% приходится на углеводы, 16% – на белки и 32% – на жиры, причем насыщенные жиры должны составлять не более 1 / 3 общего количества жира. Важным компонентом диеты является ограничение острой и соленой пищи, жидкости. Очень хороший эффект отмечается при использовании разгрузочных дней, голодание не рекомендуется в связи с расходом белка в процессе глюконеогенеза. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое главное убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела как первого этапа в лечении СПКЯ. Вторым этапом в лечении является медикаментозная терапия метаболических нарушений (ИР и ГИ) в случае отсутствия эффекта от редукционной диеты и физических нагрузок. Препаратом, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метформин – из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической ИР, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и ЛПНП. Препарат назначается по 1000–1500 мг/сутки в течение 3–6 мес под контролем глюкозотолерантного теста. При СПКЯ на фоне нормальной массы тела начинают с лечения бесплодия, т.е. стимуляции овуляции. Стимуляция овуляции проводится после нормализации массы тела, исключения трубного и мужского факторов бесплодия. В настоящее время большинство клиницистов на первом этапе индукции овуляции применяют кломифен. Надо отметить, что длительно применявшийся метод стимуляции овуляции применением эстроген-гестагенных препаратов, основанный на ребаунд-эффекте после их отмены, не потерял своей популярности. При отсутствии эффекта от терапии эстроген-гестагенами, кломифеном, рекомендуется назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции. Стимуляция овуляции кломифеном начинается с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50 мг в день. При таком режиме повышение уровня гонадотропинов, индуцированное кломифеном, происходит в то время, когда уже завершился выбор доминантного фолликула. Более раннее назначение кломифена может стимулировать развитие множества фолликулов и увеличивает риск многоплодной беременности. При отсутствии овуляции по данным базальной температуры дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг в день. Однако многие клиницисты считают, что если нет эффекта при назначении 100–150 мг, то дальнейшее увеличение дозы кломифена не целесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3-х мес пациентку можно считать резистентной к кломифену. Критерием эффективности стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней второй фазы цикла, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, преовуляторный пик ЛГ; а также УЗИ признаки овуляции на 13–15 день цикла – наличие доминантного фолликула не менее 18 мм, толщины эндометрия не менее 8–10 мм. При наличии этих показателей рекомендуется введение овуляторной дозы 7500–10 000 человеческого хорионического гонадотропина – чХГ (профази, прегнил), после чего овуляция отмечается через 36–48 часов. Важно помнить, что раннее назначение чХГ может привести к преждевременной лютеинизации незрелого фолликула, а позднее назначение чХГ – к лютеолитическому эффекту. При лечении кломифеном следует помнить, что он обладает антиэстрогенными свойствами, уменьшает количество цервикальной слизи («сухая шейка»), что препятствует пенетрации сперматозоидов и тормозит пролиферацию эндометрия и приводит к нарушению имплантации в случае оплодотворения яйцеклетки. С целью устранения этих нежелательных эффектов кломифена рекомендуется после окончания приема кломифена принимать натуральные эстрогены в дозе 1–2 мг или синтетические эстрогены (микрофоллин) в дозе 0,05 мг с 10 по 14 день цикла для повышения проницаемости шеечной слизи и пролиферации эндометрия. При недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) рекомендуется назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16 по 25 день. При этом предпочтительнее препараты прогестерона (дюфастон), так как производные норстероидов могут оказывать лютеолитический эффект. Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет примерно 60–65%, наступление беременности в 32–35%, частота многоплодной беременности, в основном двойней, составляет 5–6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов требуется исключение перитонеальных факторов бесплодия при лапароскопии. При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты – прямые стимуляторы овуляции. Используется чМГ, приготовленный из мочи женщин постменопаузального возраста. Препараты чМГ содержат ЛГ и ФСГ по 75 ЕД (пергонал, хумигон и др.). В последние годы разработан высокоочищенный препарат ФСГ (метродин) для стимуляции овуляции у женщин с высоким ЛГ. Перспективным является клиническое применение рекомбинантного ФСГ, полученного путем генной инженерии. Этот высокоочищенный препарат вводится подкожно, что удобно для использования самой пациенткой. Однако их высокая стоимость не дает возможности широкого применения в практике. При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции (СГЯ), а также о высокой стоимости лечения. Лечение должно проводиться только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия. В процессе лечения обязательным является трансвагинальный УЗ мониторинг фолликулогенеза и состояния эндометрия. Овуляция инициируется путем однократного введения чХГ в дозе 7500–10 000 ЕД, когда имеется хотя бы один фолликул диаметром 17 мм. При выявлении более 2 фолликулов диаметром более 16 мм или 4 фолликулов диаметром более 14 мм введение чХГ нежелательно из-за риска наступления многоплодной беременности. При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности повышается до 60%, риск многоплодной беременности составляет 10–25%, внематочной от 2,5 до 6%, самопроизвольные выкидыши в циклах, закончившихся беременностью, достигают 12–30% и СГЯ наблюдается в 5–6% случаев. Клиновидная резекция яичников, хирургический метод стимуляции овуляции, предложенный еще в 30-х годах был наиболее распространенным до 60-х годов, до кломифеновой эры. Из-за спаечного процесса, резко снижающего частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от резекции яичников при лапаротомии. В последние годы интерес к хирургическому лечению возрос в связи с внедрением операционной лапароскопии, преимуществами которой являются минимальное инвазивное вмешательство и снижение риска спайкообразования. Кроме того, преимуществами лапароскопической резекции являются: отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Патофизиологические механизмы клиновидной резекции в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников. В результате чего нормализуется чувствительность гипофиза к ГнРГ и восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии можно производить каутеризацию яичников при помощи различных энергий (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике, операция менее травматичная и длительная по сравнению с клиновидной резекцией. При достаточной технической оснащенности и опыте хирурга лапароскопическая резекция яичников занимает 10–15 мин, кровопотеря минимальная. Гемостаз предпочтительнее проводить коагуляцией, так как наложение швов увеличивает риск спайкообразования. Обязательным является тщательное промывание брюшной полости, что снижает риск развития постоперационных спаек. Преимуществами лапароскопии также является косметический эффект и длительность пребывания в стационаре не более 2 суток. При анализе лапароскопических осложнений было показано, что подавляющее большинство их наблюдается на этапах вхождения в брюшную полость. В послеоперационном периоде через 3–5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2–3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6–12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Отсутствие беременности при наличии овуляторных менструальных циклов диктует необходимость исключения трубного фактора бесплодия. Частота индукции овуляции после хирургической лапароскопии составляет 84–89%, наступление беременности в среднем отмечается в 72%. Несмотря на достаточно высокий эффект в стимуляции овуляции и наступлении беременности, большинство клиницистов отмечают рецидив ПКЯ и клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после беременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ , что важно, учитывая риск развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), предпочтительнее монофазных (марвелон, фемоден, диане, мерсилон и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестагены во вторую фазу цикла: дюфастон 20 мг с 16 по 25 день цикла, медроксипрогестеронацетат (МПА) по 10-20 мг с 16 по 25 день цикла или 17-ОПК 12,5% в/м на 16 и 21 день цикла по 125–250 мг. У женщин, не планирующих беременность после первого этапа стимуляции овуляции кломифеном, направленного на выявление резервных возможностей репродуктивной системы, также рекомендуется назначение КОК или гестагенов для регуляции цикла, уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов. Лечение гиперпластических процессов эндометрия у женщин с СПКЯ. При выявлении гиперплазии эндометрия, подтвержденной гистологическим исследованием, первым этапом проводится терапия эстроген-гестагенными и гестагенными препаратами, при ожирении предпочтительнее гестагены. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, приводящее к торможению фолликулогенеза в яичниках и, как следствие этого, снижение эндогенного синтеза стероидов; местное действие гормонального препарата сводится к гипопластическим процессам в эндометрии. Из эстроген-гестагенных препаратов применяются биссекурин, марвелон, фемоден, мерсилон, которые назначаются по 1 таблетке в день с 5 по 25 день цикла в течение 6 мес.; из гестагенов – норколут 5–10 мг в день или медроксипрогестерона ацетат – 20 мг в день с 16 по 26 день цикла. При рецидивирующих гиперпластических процессах, аденоматозе показана терапия гестагенами в непрерывном режиме (провера по 250 мг 2–3 раза в неделю) в течение 6 мес с проведением контрольного диагностического выскабливания через 3 и 6 мес от начала лечения. Следует напомнить, что показанием к резекции яичников является не только бесплодие, но и рецидивирующие гиперпластические процессы у женщин с СПКЯ. Перспективным в лечении аденоматоза у женщин репродуктивного возраста, в частности не выполнивших генеративную функцию, является назначение аналогов гонадолиберина (Г.Е. Чернуха, В.П. Сметник, 1998) – золадекс, декапептил и другие в течение 6 месяцев. Однако высокая стоимость лечения ограничивает его широкое применение в практике. Вторым этапом в лечении гиперпластических процессов является восстановление овуляторных менструальных циклов, что наблюдается часто после отмены гормонотерапии (ребаунд эффект). Можно также назначать кломифен – по общепринятой схеме под контролем базальной температуры. Непременным условием проведения терапии гиперпластических процессов эндометрия является коррекция метаболических нарушений (гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии) на фоне редукционной диеты и медикаментозных препаратов. В противном случае возможен рецидив, что связано с образованием эстрогенов в жировой ткани. Лечение гирсутизма является наиболее трудной задачей. На уровне волосяного фолликула происходит превращение тестостерона в активный дигидротестостерон под влиянием фермента 5a-редуктазы. Немаловажное значение играет повышение свободного тестостерона, что усугубляет клинические проявления гиперандрогении. Лечение гирсутизма предусматривает блокирование действия андрогенов различными путями:

торможение синтеза в эндокринных железах,

увеличение концентрации ПССГ, т.е. снижение биологически активных андрогенов,

торможение синтеза дигидротестостерона в ткани-мишени за счет угнетения активности фермента 5a-редуктазы,

блокада рецепторов к андрогенам на уровне волосяного фолликула.

Непременным условием лечения гирсутизма у женщин с ожирением является нормализация массы тела. Показана четкая положительная корреляция между уровнем андрогенов и ИМТ. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) широко используются для лечения гирсутизма, особенно при нерезко выраженных формах. Механизм действия КОК основан на подавлении синтеза ЛГ, а также повышении уровня ПССГ, что снижает концентрацию свободных андрогенов. Наиболее эффективны по клиническим исследованиям КОК, содержащие дезогестрел, гестоден, норгестимат. Одним из первых антиандрогенов был ципротеронацетат (андрокур) – по химической структуре прогестаген, производное медроксипрогестерон ацетата (МПА). Механизм действия основан на блокаде рецепторов андрогенов в ткани-мишени и подавлении гонадотропной секреции. Антиандрогеном также является Диане-35, сочетание 2 мг ципротеронацетата с 35 мкг этинилэстрадиола, обладающий еще и контрацептивным эффектом. Усиление антиандрогенного эффекта Диане можно получить дополнительным назначением Андрокура по 25–50 мг с 5 по 15 день цикла. Длительность лечения от 6 мес до 2 лет и более. Препарат переносится хорошо, из побочных эффектов иногда в начале приема отмечается вялость, отеки, масталгия, прибавка в весе и снижение либидо (полового чувства). Спиронолактон (верошпирон) также обладает антиандрогенным эффектом, блокируя периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках, снижая активность цитохрома Р450с17; подавляет активность фермента 5a-редуктазы, способствует снижению массы тела. При длительном приеме по 100 мг в день отмечается уменьшение гирсутизма. Побочное действие: слабый диуретический эффект (в первые 5 дней лечения), вялость, сонливость. Длительность лечения от 6 до 24 месяцев и более. Флютамид – нестероидный антиандроген, используемый для лечения рака простаты. Механизм действия основан в основном на торможении роста волоса путем блокады рецепторов и незначительного подавления синтеза тестостерона. Побочного действия не отмечено. Назначается по 250–500 мг в день в течение 6 мес и более. Уже через 3 мес отмечен выраженный клинический эффект без изменения уровня андрогенов в крови. Поскольку не обладает контрацептивным эффектом, можно сочетать с ОК. Финастерид – специфический ингибитор фермента 5a-редуктазы, под влиянием которого происходит образование активного дигидротестостерона. Основное назначение препарата - лечение доброкачественной гиперплазии простаты. В России флютамид и финастерид для лечения гирсутизма применяются редко. Агонисты гонадотропных рилизинговых гормонов (а-ГнРГ) (Золадекс, Люкрин-депо, Буселерин, Декапептил) эффективны в лечении гирсутизма при СПКЯ, особенно при высоком ЛГ. Механизм действия основан на блокаде гонадотропной функции гипофиза и, следовательно, ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках яичников. Недостатком является появление характерных для климактерического синдрома жалоб в связи с резким снижением функции яичников. Эти препараты для лечения гирсутизма используются редко. Медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно, поэтому широкое распространение получили различные виды эпиляции (электор-лазерной, химической и механической). Гиперандрогения и хроническая ановуляция наблюдается при таких эндокринных нарушениях, как АГС, нейрообменноэндокринном синдроме, болезнь Кушинга и гиперпролактинемия. При этом в яичниках развиваются морфологические изменения, сходные с СПКЯ. В подобных случаях речь идет о так называемых вторичных ПКЯ и основным принципом лечения является терапия вышеперечисленных заболеваний.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функции.

СИНОНИМЫ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Болезнь поликистозных яичников, первичные поликистозные яичники, синдром Штейна–Левенталя, склерополикистозные яичники .

КОД ПО МКБ-10 E28.2 Синдром поликистоза яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Частота СПКЯ - примерно 11% среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%, а у женщин с гирсутизмом СПКЯ выявляют в 65–70% наблюдений.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Этиопатогенез СПКЯ до конца не изучен, несмотря на большое число предложенных теорий. Вместе с тем большинство исследователей считают СПКЯ гетерогенным заболеванием, наследственно обусловленным, характеризующимся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры: двусторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз, гиперплазией стромы и текаклеток, множеством кистозноатрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, утолщением капсулы яичников.

Кардинальный признак СПКЯ - овариальная гиперандрогения. Суммируя имеющиеся научные работы по этой проблеме, можно определить следующие механизмы патогенеза.

Нарушение гонадотропной функции. Эра синтеза и применения ГнРГ в 80е гг. дала не только возможность индукции овуляции, но и более углублённого изучения роли нарушений гонадотропной функции в патогенезе СПКЯ. Выдвинули гипотезу о первичном нарушении цирхорального ритма выделения ГнРГ с периода пубертата как причины возникновения СПКЯ, возможно, генетически обусловленной. Важную роль отводят средовым (стрессорным) факторам, нарушающим нейроэндокринный контроль в регуляции секреции ГнРГ, в результате чего увеличивается базальный уровень синтеза ЛГ и происходит относительное уменьшение продукции ФСГ. Известно, что период полового созревания критический в жизни девочки, на фоне которого генетические и средовые факторы способствуют манифестации различных нейроэндокринных синдромов.

В результате избыточной стимуляции ЛГ повышается продукция андрогенов в текаклетках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией текаклеток, стромы, не происходит селекции и развития доминантного фолликула. В результате относительного дефицита ФСГ, необходимого для синтеза цитохрома Р450, который активирует ферменты для метаболизма андрогенов в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола. По механизмам отрицательной обратной связи уменьшение уровня эстрадиола стимулирует синтез ЛГ, что является вторым фактором для повышения базального уровня ЛГ. Кроме того, эстрогены (в основном эстрон), синтезируемые внегонадно из тестостерона в большом количестве, повышают чувствительность клеток гипофиза к ГнРГ, что способствует хронической гиперсекреции ЛГ. Гиперпродукция андрогенов приводит к атрезии фолликулов, гиперплазии стромы текаклеток и белочной оболочки. Кроме того, повышенные концентрации андрогенов положительно коррелируют с уровнем ингибина В, который подавляет секрецию ФСГ.

С другой стороны, увеличение секреции ГнРГ может быть не первичным, а вторичным в ответ на гиперпродукцию андрогенов и уменьшение синтеза эстрадиола в яичниках. При этом овариальная гиперандрогения - это результат нарушения аутопаракринной регуляции роста и созревания фолликулов, а также дисрегуляции цитохрома Р450с17. Вследствие этих нарушений снижается синтез эстрадиола, что по механизму обратной связи стимулирует секрецию ГнРГ. Овариальную гиперандрогению отмечают у пациенток с нормальным уровнем гонадотропинов. При этом показана гиперреакция текаклеток поликистозных яичников на нормальные уровни ЛГ.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Впервые о сочетании гиперандрогении и инсулинорезистентности при СПКЯ было сообщено в 1980 г., что способствовало развитию гипотезы о том, что ожирение и гиперинсулинемия должны играть основную роль в патогенезе СПКЯ у пациенток с инсулинорезистентностью. Однако гиперинсулинемию отмечают также и у пациенток с нормальной массой тела и СПКЯ. Следовательно, ожирение способствует, но не относится к основным факторам развития инсулинорезистентности при СПКЯ. Частота инсулинорезистентности составляет 35–60%. Патогенетические механизмы инсулинорезистентности до конца не известны, многофакторны и у подавляющего большинства пациенток с СПКЯ обусловлены не дефектом инсулинового рецептора, а нарушениями на рецепторном и пострецепторном уровне трансдукции инсулинового сигнала в клетку.

В норме инсулин связывается с трансмембранным инсулиновым рецептором, активируя несколько процессов, в частности аутофосфорилирование тирозина и последовательные реакции транспорта глюкозы в клетку. В результате происходящих каскадных механизмов запускается транспорт глюкозы в клетку, опосредованный инсулином. Важная роль в формировании инсулинорезистентности отводится генетически детерминированному нарушению тирозинкиназного пути фосфорилирования инсулинового рецептора. Серинфосфорилирование рецептора ингибирует активность тирозинкиназы инсулинового рецептора. У пациенток с СПКЯ доказано ингибирование трансдукции инсулинового сигнала в клетку в результате превалирования серинфосфорилирования. Те же механизмы усиливают активность цитохрома Р450с17 - ключевого в синтезе андрогенов как в яичниках, так и в надпочечниках.

Определённая роль в периферической инсулинорезистентности принадлежит гиперандрогении, поскольку андрогены изменяют структуру мышечной ткани в сторону превалирования мышечных волокон II типа, менее чувствительных к инсулину. Сопутствующее ожирение, чаще висцеральное, примерно у 50% пациенток усугубляет имеющиеся нарушения чувствительности к инсулину, оказывая синергичный эффект.

В норме не инсулин, а больше инсулиноподобный фактор ростаI играет важную роль в стероидогенезе. Но действие инсулина в концентрации выше нормы реализуется не только через инсулиновые рецепторы, но и рецепторы инсулиноподобного фактора ростаI. Инсулин и инсулиноподобный фактор ростаI способствуют усилению ЛГзависимого синтеза андрогенов в текаклетках и строме, стимулируют избыточную секрецию ЛГ. Инсулин также повышает активность цитохрома Р450с17, таким образом увеличивая продукцию овариальных и адренальных андрогенов. Гиперандрогении также способствует увеличение концентрации свободного биологически активного тестостерона изза уменьшения образования ГСПГ в печени. Показано, что инсулин регулирует продукцию ГСПГ. При гиперинсулинемии синтез ГСПГ снижается, что приводит к повышению концентраций свободных фракций как тестостерона, так и эстрадиола. Кроме того, инсулин подавляет продукцию белков, связывающих инсулиноподобный фактор ростаI, повышая их биологическую активность, а следовательно, синтез андрогенов в яичниках.

Роль ожирения сводится к внегонадному синтезу тестостерона и эстрона. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Эстрон, синтезирующийся в жировой ткани, замыкает «порочный круг» в патогенезе формирования ПКЯ, повышая чувствительность гипофиза к ГнРГ.

Овариальные факторы. Последние исследования объясняют гиперпродукцию андрогенов генетически обусловленной дисрегуляцией цитохрома Р450с17 - ключевого фермента в синтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках. Активность данного цитохрома регулируют те же механизмы, что участвуют в активации инсулинового рецептора, т.е. имеет место генетическая детерминанта овариальной, надпочечниковой гиперандрогении и инсулинорезистентности. Показано, что у пациенток с СПКЯ в крови повышена концентрация ингибитора апоптоза, т.е. снижается процесс атрезии фолликулов, которые персистируют.

Известно, что примерно у 50% пациенток с СПКЯ отмечают надпочечниковую гиперандрогению. Механизмы повышенной продукции ДГЭАС при нормальной и избыточной массе тела различны. У пациенток с нормальной массой тела (примерно у 30%) имеет место генетически обусловленная дисрегуляции цитохрома Р450с17, что приводит к повышенной продукции адренальных и овариальных андрогенов по единому механизму. У пациенток с ожирением активация андрогенной функции надпочечников обусловлена избыточной продукцией кортиколиберина и, соответственно, АКТГ, поэтому увеличивается синтез не только ДГЭАС, но и кортизола.

На основании анализа результатов многочисленных исследований можно предложить два варианта патогенеза СПКЯ у пациенток с нормальной массой тела и у инсулинорезистентных пациенток (рис. 181, 182). На генетические причины надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении у пациенток с нормальной массой тела указывают и данные анамнеза и клинической картины, поскольку частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции, и, кроме как нарушений менструальной и генеративной функции, пациенток ничего не беспокоит. Тогда как у пациенток с ожирением повышена частота ОРВИ и много диэнцефальных симптомов, что указывает на центральный, гипоталамический генез формирования СПКЯ - нарушение нейроэндокринного контроля секреции ГнРГ.

Патогенез СПКЯ у инсулинорезистентных больных представляется следующим образом (рис. 18-2). Пубертатный период характеризуется инсулинорезистентностью изза повышенной продукции гормона роста. Инсулин - важный митогенный гормон, необходим в пубертатном периоде в повышенных концентрациях для нормального физического развития и созревания органов и тканей репродуктивной системы. Как уже отмечалось, это критический период в жизни, когда может быть манифестация любой генетически обусловленной патологии, особенно под воздействием различных средовых факторов.

Рис. 18-1. Патогенез СПКЯ у пациенток с нормальной массой тела.

Рис.18-2. Патогенез СПКЯ у инсулинорезистентных больных .

Таким образом, патогенез СПКЯ многофакторный, с вовлечением в патологический процесс овариальных, надпочечниковых и экстраовариальных факторов и имеет различные механизмы у пациенток с нормальной массой тела, ожирением, инсулинорезистентностью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Клиническая картина СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла, первичным бесплодием, избыточным оволосением, угревой сыпью. В последние годы всё чаще (около 50%) встречаются женщины с нормальной массой тела, слабовыраженными андрогензависимыми дерматопатиями, так называемые безгирсутные пациентки. Менархе своевременный - 12–13 лет. Нарушение менструального цикла с периода менархе - по типу олигоменореи у подавляющего большинства женщин (70%), реже дисфункциональные маточные кровотечения (7–9%). Вторичная аменорея (до 30%) встречается у нелеченых женщин старше 30 лет при сопутствующем ожирении, а у пациенток с нормальной массой тела наблюдается с менархе и не зависит от длительности ановуляции.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

В настоящее время большинство исследователей приняли критерии диагностики, предложенные на Роттердамском консенсусе в 2004 г.: олигоменорея и/или ановуляция, гиперандрогения (клинические и/или биохимические проявления), эхографические признаки поликистозных яичников. Наличие двух из трёх этих признаков диагностирует СПКЯ при исключении других причин формирования ПКЯ.

АНАМНЕЗ

В анамнезе у пациенток с нормальной массой тела частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции; при ожирении - большая частота перенесённых нейроинфекций, экстрагенитальной патологии, отягощённая наследственность по инсулинонезависимому сахарному диабету, ожирению, артериальной гипертонии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном исследовании морфотип женский, при избыточной массе тела у большинства пациенток висцеральный тип распределения жировой ткани; степень выраженности гирсутизма от скудного до выраженного. Определяют индекс массы тела: избыточной масса тела считается при индексе массы тела более 26 кг/м2, а ожирение - при индексе массы тела свыше 30 кг/м2. В зависимости от характера распределения жировой ткани ожирение может быть по женскому типу, или гиноидное (равномерное распределение жировой ткани), или по мужскому типу (центральное, кушингоидное, андроидное, висцеральное) с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, передней стенки живота и мезентерии внутренних органов. Висцеральный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью и наблюдается у 80% пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела. Рекомендуют определять не только индекс массы тела, но и отношение объёма талии к объёму бёдер. Этот индекс характеризует тип ожирения и риск возникновения метаболических нарушений. Отношение объёма талии к объёму бёдер более 0,85 соответствует висцеральному типу, а менее 0,85 - женскому типу ожирения.

Клиническим проявлением инсулинорезистентности считается наличие «нигроидного акантоза»: участки гиперпигментации кожи в местах трения (паховая, подмышечная области и др.). При пальпации молочных желёз у большинства пациенток определяют признаки фибрознокистозной мастопатии. При гинекологическом исследовании у пациенток с нормальной массой тела определяют увеличенные яичники.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании уровня гормонов в крови у большинства пациенток определяют повышенную концентрацию ЛГ, тестостерона, 17-ОП, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5; в 50–55% наблюдений - снижение концентрации ГСПГ, повышение концентрации ДГЭАС, у 25% пациенток - повышение концентрации пролактина. Чувствительный метод диагностики гиперандрогении - определение индекса свободных андрогенов, который рассчитывается по следующей формуле:

Индекс свободных андрогенов = Общ.Т x 100 / ГСПГ

Значительное повышение уровней 17-ОП и ДГЭАС требует исключения в первую очередь ВГКН. Для этого в современной клинической практике используют пробу с АКТГ. Повышение уровня 17ОП и ДГЭАС (более чем в 8–10 раз) в ответ на введение АКТГ свидетельствует о ВГКН, причиной которой является генетически детерминированный дефицит фермента 21гидроксилазы.

Участие яичников и надпочечников в синтезе тестостерона примерно одинаково - по 30%. Поэтому повышенная концентрация тестостерона не может дифференцировать надпочечниковую и яичниковую гиперандрогению. В связи с чем, практикующим врачам с целью дифференциальной диагностики можно рекомендовать определение в плазме крови ДГЭАС - основного маркёра надпочечниковой гиперандрогении, до и после пробы с дексаметазоном. Исследование 17кортикостероидов и стероидного профиля мочи малоинформативно, поскольку отражает метаболизм всех андрогенов и не может точно выявить их источник даже после проведения пробы с дексаметазоном.

Диагностика метаболических нарушений в первую очередь направлена на выявление инсулинорезистентности методом орального глюкозотолерантного теста. При этом в крови определяют базальный и стимулированный приёмом 75 г глюкозы уровень инсулина и глюкозы. Если через 2 ч уровень глюкозы крови приходит к исходным цифрам, а инсулина - нет, это свидетельствует об инсулинорезистентности. Если через 2 ч повышен уровень не только инсулина, но и глюкозы, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе. При этом отмечается повышение базальной концентрации инсулина. На следующем этапе метаболических нарушений развивается инсулинонезависимый сахарный диабет, который диагностируют при повышенной базальной концентрации и глюкозы, и инсулина. При этом проведение глюкозотолерантного теста не рекомендуют.

Основные клинические и биохимические критерии инсулинорезистентности: висцеральное ожирение, «нигроидный акантоз», стимулированная глюкозой гиперинсулинемия, уровень инсулина натощак 12,2 мМЕ/л и более, индекс HOMA более 2,5 (инсулин натощак x глюкоза натощак / 22,5).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важнейший метод в диагностике СПКЯ эхоскопическая картина поликистозных яичников.

Эхоскопические критерии поликистозных яичников:

• объём яичников более 8 см3;
• увеличение площади гиперэхогенной стромы;
• число анэхогенных фолликулов диаметром до 10 мм не менее десяти;
• усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при доплерометрии).

В отличие от эхоскопической картины мультифолликулярных яичников, характерных для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, синдрома резистентных яичников, специфическим проявлением мультифолликулярных яичников при УЗИ является небольшое число фолликулов диаметром около 10 мм, расположенных по всему яичнику между небольшим количеством стромы со слабым эхосигналом, причём объём яичников не превышает 8 см3.

По данным эхографического и эндоскопического обследований, выделено два типа поликистозных яичников в зависимости от расположения фолликулов по отношению к строме: I тип поликистозных яичников - диффузное - и II тип - периферическое расположение фолликулов по отношению к гиперэхогенной строме. I тип чаще наблюдают у пациенток с нормальной массой тела, скудным гирсутизмом, резистентных к кломифену, большой частотой вторичной аменореи и СГЯ. II тип поликистозных яичников (классический), всем хорошо известный, чаще выявляют у больных с ожирением. Именно у пациенток с I типом поликистозных яичников в анамнезе имелись беременности, закончившиеся самопроизвольным прерыванием в ранних сроках. По тестам функциональной диагностики у них периодически тестируются овуляторные циклы с НЛФ, при этом визуальный осмотр при лапароскопии выявляет текалютеиновые кисты диаметром 10–20 мм по типу синдрома лютеинизации неовулированного фолликула. При этом яичники больших размеров, капсула яичника тонкая, но гладкая без стигм, что свидетельствует об ановуляции. Данный клиникоморфологический вариант СПКЯ (нормальная масса тела, скудный гирсутизм, большая частота вторичной аменореи, I тип поликистозных яичников) встречается всё чаще. Среди этих пациенток наблюдают «овулирующие поликистозные яичники» (примерно у 9–11%). Нередко при лапароскопии выявляют СГЯ без предшествующего применения стимуляторов овуляции в виде текалютеиновых кист, иногда многокамерных, общим размеров от 5 до 10 см в диаметре. Это так называемая эндогенная гиперстимуляция за счёт влияния собственных гонадотропинов, уровень которых может быть нормальным, встречается примерно у 11–14% пациенток с I типом поликистозных яичников. Данный факт свидетельствует о гиперреакции текаклеток на нормальную концентрацию ЛГ.

Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой распространённостью гиперпластических процессов эндометрия. В настоящее время не вызывает сомнений, что у женщин с СПКЯ высокий риск развития рака эндометрия. К отягощающим факторам относятся метаболические нарушения и длительность ановуляции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Дифференциальную диагностику проводят у пациенток с нормальной массой тела с ВГКН, а при ожирении - с вторичными поликистозными яичниками у пациенток с метаболическим синдромом (табл. 18-1, 18-2). Как видно из представленных данных, при формировании вторичных поликистозных яичников гормональная и эхографическая картина не отличается от таковой при СПКЯ с ожирением. Только на основании данных анамнеза (наличие периода регулярных менструаций, беременностей, родов, вторичное нарушение менструальной и генеративной функции на фоне прибавки массы тела) можно отличить СПКЯ с ожирением от вторичных поликистозных яичников. На наш взгляд, это важно для практикующих врачей, поскольку длительность хронической гиперандрогенной ановуляции будет значительно выше у пациенток с СПКЯ (с менархе) и ожирением, что, в первую очередь, будет отражаться на эффективности различных методов стимуляции овуляции.

Таблица 18-1. Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при нормальной массе тела

Таблица 18-2. Дифференциально-диагностические критерии вторичных ПКЯ на фоне МС и СПКЯ с ожирением

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение пациенток с СПКЯ направлено на :

• нормализацию массы тела и метаболических нарушений;
• восстановление овуляторных менструальных циклов;
• восстановление генеративной функции;
• устранение гиперпластических процессов эндометрия;
• устранение клинических проявлений гиперандрогении - гирсутизма, угревой сыпи.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Независимо от конечной цели лечения на первом этапе необходима нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений. Комплексная метаболическая терапия, включающая принципы рационального питания и медикаментозные средства, подробно изложена в разделе «Метаболический синдром».

У инсулинорезистентных пациенток с нормальной массой тела рекомендуют на I этапе терапию метформином - препаратов из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Препарат назначают по 1000–1500 мг в сутки под контролем глюкозотолерантного теста. Длительность терапии 3–6 мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции.

Стимуляцию овуляции проводят у пациенток, планирующих беременность, после нормализации метаболических нарушений. На первом этапе индукции овуляции применяют кломифена цитрат. Надо отметить, что длительно применявшийся метод стимуляции овуляции назначением эстрогенгестагенных препаратов, основанный на ребаунд- эффекте после их отмены, не потерял своей популярности. Кломифена цитрат относится к синтетическим антиэстрогенам - классу селективных модуляторов ЭР. Механизм его действия основан на блокаде ЭР на всех уровнях репродуктивной системы. После отмены кломифена цитрата по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадолиберина, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Кломифена цитрат назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50–100 мг в день. Если нет эффекта при назначении 100 мг, то дальнейшее увеличение дозы кломифена цитрата нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифена цитрату. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, а также подтверждение овуляции индивидуальным тестом, определяющим преовуляторный пик ЛГ в моче.

Гиперинсулинемия снижает эффективность стимуляции овуляции, поэтому инсулинорезистентным пациенткам с СПКЯ кломифена цитрат назначают на фоне приёма метформина, что повышает частоту наступления овуляции и беременности по сравнению с монотерапией кломифена цитратом. Длительность гиперандрогенной ановуляции (более 10 лет), возраст старше 28 лет также могут способствовать резистентности к кломифена цитрату. Можно выделить следующие критерии кломифенрезистентности: возраст старше 30 лет, индекс массы тела >25, объём яичников >10 см3, уровень ЛГ >15 МЕ/л, уровень эстрадиола <150 пмоль/л.

Комбинированные схемы лечения кломифена цитратом. Назначение овуляторной дозы 10000 МЕ ХГЧ может увеличить вероятность наступления беременности при отсутствии реакции только на кломифена цитрат. При этом необходим ультразвуковой мониторинг растущего фолликула, ХГЧ вводят при диаметре доминантного фолликула не менее 18 мм, после чего овуляция отмечается через 34–36 ч. Ультразвуковой мониторинг проводят также с целью оценки состояния эндометрия, толщина которого должна быть не менее 6 мм, иначе нарушается процесс имплантации. В связи с антиэстрогенным эффектом кломифена цитрата может быть недостаточное натяжение цервикальной слизи в преовуляторном периоде, снижение пролиферативных процессов в эндометрии. Поэтому эффект кломифена цитрата в отношении индукции овуляции выше, чем в наступлении беременности. С целью лечения этих нежелательных эффектов рекомендуют назначение натуральных эстрогенов - эстрадиол в дозе 2–4 мг с 9-го по 14-й день цикла. При НЛФ можно увеличить дозу кломифена цитрата или назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты натурального прогестерона (дидрогестерон 20 мг в сутки или прогестерон 200 мг в сутки).

Комбинированная терапия кломифена цитратом и гонадотропинами более эффективна. Кломифена цитрат назначают по 100 мг с 2–3-го по 6–7-й день цикла, далее - на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13й день вводят рекомбинантный ФСГ по 50–150 МЕ в сутки под ультразвуковым контролем фолликулогенеза. При диаметре преовуляторного фолликула не менее 18 мм вводят 10000 МЕ ХГЧ. Вторую фазу можно поддержать назначением гестагенов (дидрогестерон, прогестерон). При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия. В последние годы используют антагонисты ГнРГ с целью получения ребаундэффекта после их отмены (по аналогии с эстрогенгестагенными препаратами). Но на фоне антагонистов ГнРГ происходит более выраженное подавление гонадотропной функции, поэтому и эффект в стимуляции овуляции после отмены выше, чем после эстрогенгестагенных препаратов. Рекомендуют 4–6 инъекции антагонистов ГнРГ. Данный метод стимуляции овуляции предпочтительнее рекомендовать у молодых пациенток с нормальной массой тела при I типе поликистозных яичников во избежание развития СГЯ.

На втором этапе стимуляции овуляции у кломифенрезистентных пациенток с СПКЯ, планирующих беременность, назначают гонадотропины. Препараты последнего поколения созданы принципиально новыми технологиями. Одним из первых был рекомбинантный препарат чистого ФСГ - пурегон ©, его аналог - гоналФ ©, при применении которых меньше риск развития СГЯ. При назначении гонадотропинов пациентку нужно информировать о риске многоплодной беременности, возможном развитии СГЯ, а также о высокой стоимости лечения. В связи с этим лечение следует проводить только после исключения патологии матки и труб, мужского фактора бесплодия. Существует множество схем лечения гонадотропинами (подробно они описаны в соответствующих руководствах). Основной принцип лечения гонадотропинами - строгий трансвагинальный ультразвуковой мониторинг для своевременного прекращения стимуляции с целью предотвращения развития СГЯ. Применение антагонистов ГнРГ в протоколах стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ находит всё более широкое применение, поскольку подавляет пики избыточной секреции ЛГ, что улучшает качество овоцитов и снижает риск развития СГЯ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Хирургический метод стимуляции овуляции лапароскопическим доступом наиболее популярен у кломифенрезистентных женщин с СПКЯ в связи с доступной стоимостью лечения. Кроме того, к преимуществам лапароскопии относится отсутствие риска СГЯ, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии предложена каутеризация яичников при помощи различных энергий (термо, электро, лазерной), которая основана на разрушении стромы. Отсутствие овуляции в течение 2–3 циклов требует дополнительного назначения кломифена цитрата, а у инсулинорезистентных пациенток - метформина, что повышает частоту наступления беременности. Как правило, беременность наступает в течение 6–12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается.

Выбор методики хирургической стимуляции овуляции зависит от типа и объёма поликистозных яичников, длительности ановуляции. При значительном увеличении объёма поликистозных яичников независимо от типа рекомендуют клиновидную резекцию. При незначительном увеличении объёма поликистозных яичников можно проводить эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции. Такая тактика основана на патогенетических механизмах хирургической стимуляции овуляции - проводят максимальное удаление (или разрушение) андрогенсекретирующей стромы поликистозных яичников, в результате уменьшается внегонадный синтез эстрона из тестостерона, нормализуется чувствительность гипофиза к гонадолиберину.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Несмотря на достаточно высокую суммарную эффективность различных методов стимуляции овуляции (75–80%) в восстановлении овуляции и фертильности у пациенток СПКЯ, большинство практикующих врачей отмечают рецидив симптоматики. В основном рецидив наблюдают у пациенток, которые реализовали генеративную функцию при использовании консервативных методов лечения, а также после каутеризации поликистозных яичников. Поэтому после родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, как и риска развития гиперпластических процессов эндометрия и отдалённых последствий инсулинорезистентности - сердечнососудистые заболевания, инсулинонезависимый сахарный диабет. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (ярина ©, жанин ©, марвелон ©, диане © и др.), а у пациенток с ожирением рекомендовано введение интравагинальной гормональной рилизинговой системы НоваРинг ©, при использовании которой нет прибавки массы тела. При плохой переносимости КОК можно рекомендовать гестагены во второй фазе цикла.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия. При выявлении гиперплазии эндометрия, подтверждённой гистологическим исследованием, на первом этапе проводят терапию эстрогенгестагенами, прогестагенами или антагонистами ГнРГ, при ожирении предпочтительнее прогестагены. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, что тормозит фолликулогенез и, как следствие этого, снижает эндогенный синтез стероидов; местное действие гормональных препаратов способствует атрофическим процессам эндометрия. Гормональное лечение гиперплазии эндометрия у инсулинорезистентных пациенток с СПКЯ проводят на фоне метаболической терапии. Без коррекции метаболических нарушений (гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии) закономерен рецидив, что связано с ролью жировой ткани в стероидогенезе, а также гиперинсулинемии в усугублении имеющихся эндокринных нарушений при СПКЯ.

Для регуляции менструального цикла и лечения андрогензависимых дерматопатий рекомендуют КОК с антиандрогенным действием. Пролонгированный режим приёма КОК более эффективен в редукции гирсутизма, поскольку в семидневный перерыв восстанавливается гонадотропная функция гипофиза, а следовательно, и синтез андрогенов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Геворкян М.А., Манухин И.Б. и соавт. // Проблемы репродукции. - 2004. - № 3. - С. 20.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. // Акушерство и гинекология. - 2001. -№ 6. - С. 33–36.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. Синдром поликистозных яичников. - М., 2004. - 240 с.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. - М., 2006.
Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников. - М., 2005. - С. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1995. - Vol. 80. - P. 400–405.
Bachmann G.A. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 179, N 6. - P. S87–89.
Barnes R.B. // J. Endocrinol. Invest. - 1998. - Vol. 21. - P. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Fertil. Steril. - 2000. - Vol. 73, N 4. - P. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - Vol. 69. - P. 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Fert. Steril. - 2000. - Vol. 73, N 6. - P. 1149–1154.
Rosenfield R. In bock Polycystic ovary syndrome. - 2001. - P. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endocrinol (Oxf). - 2004. - Vol. 60. - P. 1–17.