Современные принципы лечения малярии. Малярия, диагностика и принципы лечения

С точки зрения общественного здравоохранения цель лечения заключается в сокращении масштабов передачи инфекции другим людям за счет уменьшения резервуара возбудителей инфекции и предотвращения возникновения и распространения устойчивости к противомалярийным лекарственным средствам.

Важность диагностического тестирования

Лечение неосложненных случаев малярии

Лечение инфекции P. falciparum

АКТ представляет собой основной рекомендованный метод лечения малярии, вызываемой P. falciparum, и их эффективность необходимо поддерживать, поскольку ожидается, что альтернативные производным артемизинина лекарства появятся на рынке не ранее, чем через несколько лет. ВОЗ рекомендует проводить регулярный мониторинг эффективности применяемых противомалярийных препаратов в рамках национальных программ по борьбе с малярией, с тем чтобы выбранные виды лечения оставались эффективными.

В районах с низкой интенсивностью передачи противомалярийное лечение следует дополнять единовременным приемом низкой дозы примахина в целях предотвращения передачи инфекции. При этом, тестирования на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) не требуется, поскольку единовременный прием низкой дозы примахина эффективно блокирует передачу инфекции и редко имеет серьезный токсический эффект у пациентов с какой-либо формой дефицита Г6ФД.

Пероральная монотерапия и устойчивость к артемизинину

Артемизинин и его производные не следует применять в качестве пероральной монотерапии, так как это способствует развитию устойчивости к артемизинину. Кроме того, настоятельно рекомендуется отдавать предпочтение лекарственным формам с фиксированными дозами (сочетающим два различных активных ингредиента, комбинированных в одной таблетке) по сравнению с комбинациями разных таблеток, помещенных в один блистер, одну или разные упаковки, так как это упрощает соблюдение графика приема и снижает возможность применения отдельных компонентов в виде монотерапии.

  • Дополнительная информация о прекращении использования пероральной монотерапии на основе артемизинина
Лечение инфекции P. vivax

Лечение инфекций, вызываемых P. vivax, следует проводить с помощью АКТ или хлорохина в тех районах, где у P. vivax нет устойчивости к хлорохину. В районах, где выявлена устойчивость P. vivax к хлорохину, инфекции следует лечить с помощью АКТ, причем желательно такой, где дополнительный лекарственный компонент имеет длительный период полувыведения. За исключением комбинации артесуната с сульфадоксином-пириметамином (AS+SP), все АКТ эффективны против стадии распространения инфекции P. vivax в кровеносном русле.

В целях профилактики рецидивов в дополнение к основному лечению следует назначать примахин; дозу и кратность приема следует определять с учетом ферментной активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) у конкретного пациента.

Лечение тяжелых случаев малярии

Для лечения тяжелых случаев малярии следует назначать инъекции артесуната (внутримышечные или внутривенные), по меньшей мере, на 24 часа, после чего, как только пациент будет способен переносить пероральные препараты, проводить полный трехдневный курс АКТ. При отсутствии возможности применения инъекционных препаратов детям до 6 лет с тяжелой формой малярии следует назначать догоспитальное лечение артесунатом в суппозиториях, после чего их следует незамедлительно направлять в медицинское учреждение, где они смогут получить полноценное лечение.

Крайне важно не использовать ни инъекционные препараты на основе артемизинина, ни артесунат в суппозиториях в качестве монотерапии – начальный курс лечения тяжелых форм малярии этими препаратами необходимо дополнять трехдневным курсом АКТ. Это необходимо для обеспечения полного излечения и предотвращения развития устойчивости к производным артемизинина.

Расширение доступа к АКТ

За последние годы доступ к АКТ был существенно расширен. К концу 2016 г. АКТ была принята в качестве терапии первой линии в 80 странах. По оценкам, в 2016 г. в странах было проведено 409 миллионов курсов артемизинин-комбинированной терапии (АКТ) по сравнению с 311 миллионами курсов в 2015 году. Более 69% таких курсов было распределено через государственный сектор. Количество курсов АКТ, распределенных через государственный сектор, возросло со 192 миллионов в 2013 г. до 198 миллионов в 2016 г., причем большинство из них (99%) было распределено в Африканском регионе ВОЗ.

5. Антиметаболиты (Proguanil-Paludrine Bigumalum, Pyrimethaminechloridin, Daraprim; Tindurin, Sulfadoxine, Sulfalene и др.).
6. Комбинированные препараты (Fanzidar, Pyrimethamine+Sulfadoxine; Fanzidar+Mefloquine; Savarine и др.).
7. 8-аминохинолины (Primachine).
8. Антибиотики тетрациклинового ряда (Tetracyclin, Doxycycline, Vibramycine).

Следует учитывать также возможную резистентность штаммов PI. vivax к хлорохину у больных малярией, заразившихся в местностях с наличием лекарственно-устойчивых возбудителей (например, в Бирме, Индонезии, Новой Гвинее и некоторых других странах). При назначении примахина у лиц с дефицитом Г-6-ФДГ возможно развитие внутрисосудистого гемолиза. Этим лицам примахин следует назначать не каждый день, а 1 раз в неделю по 0,75 мг/кг на протяжении 8 недель.

При тяжелом и осложненном течении больные малярией должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии или реанимации. Средством выбора для их лечения по-прежнему остается хинин, который следует вводить внутривенно из расчета 10-20 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема с интервалом 8 или 12 ч. Суточная доза для взрослого не должна превышать 2,0 г. Обязательным условием должно быть медленное введение хинина (!) в большом объеме жидкости (5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия). Введение хинина продолжают до выхода больного из тяжелого состояния, затем переходят на прием хинина внутрь до завершения полного курса лечения. Кинемакс и киноформ вводят внутривенно так же с соблюдением всех условий, как при введении хинина.

В зависимости от вида малярии, наличия или отсутствия осложнений заболевания, стадии цикла развития малярийного плазмодия, наличия устойчивости (резистентности) к противомалярийным препаратам, разрабатываются индивидуальные схемы этиотропной терапии из представленных противомалярийных препаратов.

Группа препарата Названия препаратов Механизм действия Эффективность в отношении вида малярии Режим приема
Хинолилметанолы
Хинин (хинина сульфат, хинина гидрохлорид и дигидрохлорид, хинимакс, гексахин)
 Гематошизотропные противомалярийные препараты эффективны в отношении плазмодий в периоде эритроцитарной шизогонии. Препятствуют проникновению плазмодиев в эрироциты.
Гаметоцидный препарат действует на гаметоциты (половые формы), препятствует дальнейшему попаданию плазмодия в тело комара. 		Все виды плазмодиев, в т. ч. устойчивых к хлорохину. Взрослые – 2 г/сут. на 3 приема внутрь, 20-30мг/кг/сут. в 2-3 приема в/в капельно, 3-7 дней.
Дети – 25 мг/кг в 3 приема, 3-7 дней.
Хлорохин (делагил, хингамин) Гематошизотропное и умеренное гаметоцидное действие. Все виды плазмодиев.
 Взрослые – 0,5 г/сут. внутрь, 20-25 мг/кг в 3 введения каждые 30-32 ч. в/в капельно.
Дети – 5 мг/кг/сут
2-3 дня.
Гидроксихлорохин (плаквенил) Гематошизотропное и умеренное гаметоцидное действие. Все виды плазмодиев.
 Взрослые – 0,4 г/сут. внутрь 2-3 дня.
Дети – 6,5 мг/кг/
сут. 2-3 дня.
Мефлохин (лариам) Гематошизотропное действие
Взрослые: первая доза – 0,75, через 12 ч. – 0,5 г.
Дети – первая доза – 15 мг/кг, через 12 ч. – 10 мг/кг.
Примахин Гистошизотропный препарат действует на тканевые шизонты плазмодиев, в т.ч. и на гипнозоиты (спящие формы).Эффективный для профилактики рецидивов. Гаметоцидное действие. Трехдневная и овале- малярия.
 Взрослые: 2,5 мг/кг каждые 48 ч. – 3 приема.
Дети: 0,5 мг/кг каждые 48 ч. – 3 приема.
Бигуаниды Прогуанил (бигумаль, палудрин) Гистошизотропное действие. Медленное гематошизотропное действие. Тропическая малярия, в т. ч. и устойчивая к хинину и хлорохину.
 Взрослые: 0,4 г/сут. 3 дня.
Дети: 0,1 – 0,3 г/сут. 3 дня
Диаминопиримидины Пириметамин (хлоридин, дараприм) Гистошизотропное действие. Медленное гематошизотропное действие в сочетании с сульфадоксином. Тропическая малярия. Взрослые: 0,075 г однократно.
Дети: 0,0125 – 0,05 г однократно.
Терпенлактоны Артемизинин (артеметр, артезунат) Гематошизотропное действие.
Препарат резерва 		Все виды малярии. Взрослые и дети: первая доза – 3,2 мг/кг, затем 1,6 мг/кг 1-2 раза в сут.5-7 дней.
Гидроксинафтохиноны Атовахон (мепрон) Гематошизотропное действие.
Препарат резерва , используют при наличии устойчивости к другим препаратам. 		Все виды малярии. Взрослые: 0,5 г 2 р/сут 3 дня.
Дети: 0,125-0,375г 2 р/сут 3 дня.
Сульфаниламиды Сульфадоксин Гематошизотропное Тропическая малярия. Взрослые: 1,5 г однократно.
Дети: 0,25 – 1,0 г однократно.
Сульфоны Дапсон Гематошизотропное действие в сочетании с пириметамином. Взрослые: 0,1 г/сут.
Дети: 1-2 мг/кг/сут.
Тетрациклины Тетрациклин Гематошизотропное гистошизотропное действие. Тропическая малярия, устойчивая к выше указанным препаратам. Взрослые: 0,3 – 0,5 г 4 р/сут.
Дети старше 8 лет: 25-50мг/кг/сут.
Линкосамиды Клиндамицин Гематошизотропное действие, обладает низкой активностью, умеренное гистошизотропное действие.
 Тропическая малярия, устойчивая к выше указанным препаратам, низкая активность. Взрослые: 0,3 – 0,45 г 4 р/сут.
Дети старше 8 лет: 10-25 мг/кг/сут.

Уход за больным малярией

За больным малярией необходим постоянный и тщательный уход, который уменьшит страдания во время приступов лихорадки. В период озноба необходимо укрыть больного, можно положить грелки к ногам. Во время жара необходимо раскрыть больного, убрать грелки, но не допустить его переохлаждения и сквозняков. При головной боли можно положить холод на голову. После профузного потоотделения поменять белье, дать покой больному.

В помещении, где находится больной, необходимо провести профилактику попадания комаров (использование сеток, инсектицидов) с целью предотвращения распространения малярии.

При появлении осложнений малярии больного переводят в палату или отделение интенсивной терапии.

Диета при малярии

  • Межприступный период – диета не прописывается, общий стол №15 с обильным питьем.
  • Во время приступа лихорадки – стол №13 с обильным питьем. Стол №13 предусматривает повышение защитных сил организма, питание должно быть частым и дробным.
Рекомендованные продукты при диете стол №13:
  • нежирные сорта рыбы и мяса, нежирные бульоны,
  • вареные яйца,
  • кисломолочные продукты,
  • протертые рисовая, гречневая и манная каши,
  • вареные овощи,
  • пшеничный несвежий хлеб, сухарики,
  • перетертые мягкие фрукты и ягоды,
  • соки, морсы, отвары,
  • мед, сахар.

Профилактика малярии

Профилактика малярии необходима при проживании и временном пребывании в странах, эндемичных по малярии. Так что при поездке в неблагополучную по малярии страну нужно предварительно подготовиться. Беременным, детям в возрасте до 4-х лет и людям, живущим с ВИЧ, в страны, неблагополучные по малярии желательно не выезжать.

Защита от укусов комаров

  • Противомоскитные сетки на окнах и проемах дверей, можно спать под завесой из сетки, заправив ее под матрац.
  • Репелленты – химические соединения, отпугивающие комаров, но не убивающие их, которые наносятся на кожу или одежду человека. Бывают различные формы: крема, спреи, аэрозоли, гели и т. п. Используются согласно инструкции.
  • Инсектициды – средства для уничтожения комаров. Аэрозолем инсектицида рекомендовано обрабатывать помещения, сетки, пороги. Через полчаса после обработки необходимо проветрить помещение.

Медикаментозная профилактика малярии

Используются противомалярийные препараты. Необходимо уточнить региональную устойчивость малярии к препаратам. Медикаментозная профилактика не обеспечивает 100% защиты, но значительно снижает риск заболевания.

Препараты, используемые для профилактики малярии (необходимо начать принимать за 1 неделю до поездки и продолжать 4 – 6 недель после прибытия домой):

  • Хлорохин (делагил) 0,5 г взрослым и 5 мг/кг/сут. детям 1 раз в неделю.
  • Гидроксихлорохин (плаквенил) 0,4 г взрослым и 6,5 мг/кг детям 1 раз в неделю.
  • Мефлохин (лариам) 0,25 г взрослым и 0,05 – 0,25 мг детям 1 раз в неделю.
  • Примахин 30 мг взрослым и 0,3 мг/кг детям 1 раз в 48 ч.
  • Прогуанил (бигумаль) 0,2г/сут. взрослым и 0,05-0,2 г детям.
  • Приметамин(хлоридин) 0,0125 г взрослым и 0,0025 – 0,0125 г детям в сочетании с препаратом дапсон 0,1 г взрослым 1 раз в неделю.

Выявление и эффективное лечение больных малярией

Необходимо своевременно обследовать больных с подозрением на малярию, а также обязательно обследовать пациентов с каждым гипертермическим синдромом, прибывших из мест эндемичных по малярии в течение 3-х лет. Эффективное лечение способствует прекращению дальнейшей передачи возбудителя через комаров.

Вакцина против малярии

На данный момент официальная противомалярийная вакцина отсутствует. Однако проводятся клинические исследования экспериментальной вакцины в отношении тропической малярии. Возможно, в 2015 - 2017 году данная вакцина поможет справиться с эпидемией малярии в мире.



Что такое малярия на губах и как она проявляется?

Малярия на губах проявляется в виде небольших по размеру пузырьков, расположенных близко друг к другу и заполненных прозрачной жидкостью. Причиной возникновения на коже таких поражений является вирус простого герпеса первого типа. Поэтому использование термина "малярия" для обозначения данного явления не является корректным. Также среди простонародных обозначений вируса герпеса на губах встречаются такие термины как "простуда" или "лихорадка на губах". Проявляется данное заболевание местными симптомами, которые развиваются в соответствии с определенной схемой. Кроме местных симптомов пациентов могут беспокоить и некоторые общие проявления этой болезни.

Этапами проявления герпеса на губах являются:

  • пощипывание;
  • формирование пузырьков;
  • образование язвочек;
  • формирование струпьев;
  • заживление.
Пощипывание
Начальная стадия герпеса на губах проявляется несильным зудом . Пациент начинает испытывать чувство легкого пощипывания в уголках рта, на внутренней и внешней поверхности губ. Одновременно с пощипыванием больного может беспокоить желание почесать зоны вокруг крыльев носа или другие части лица. Иногда в этот процесс может быть вовлечен язык. Продолжительность этой стадии чаще всего не превышает 24 часов. Данные симптомы могут возникать на фоне перегрева или переохлаждения организма. Нередко герпес на губах является предвестником простудного заболевания . У женщин это явление может развиваться в период менструаций .

Формирование пузырьков
На данном этапе начинает развиваться воспалительный процесс. Зоны, в которых ощущалось пощипывание, набухают и на их поверхности образуются мелкие прозрачные пузырьки. Располагаются везикулы плотно друг к другу, формируя небольшие скопления. Эти образования заполнены прозрачной жидкостью, которая по мере их увеличения, становится более мутной. Давление в пузырьках увеличивается, и они становятся очень болезненными. Место локализации пузырьков – верхняя или нижняя губа, а также зоны под носом.

Образование язвочек
Спустя 2 – 3 дня пузырьки с жидкостью начинают лопаться. В этот период больной наиболее заразен, так как в жидкости содержится большое количество вирусов. На месте лопнувшего пузырька формируется язва.

Формирование струпьев
На этой стадии язвы начинают покрываться коричневой коркой. В процесс вовлекаются все зоны поражения, и в течение одного дня на месте пузырьков образуются подсохшие струпья. При удалении корки могут возникать кровоточащие раны, чувство зуда или жжения.

Заживление
В течение 4 – 5 дней происходит заживление ран и восстановление кожных покровов. В процессе отпадания струпа больного может беспокоить несильное шелушение и зуд, что нередко провоцирует пациентов самостоятельно отслаивать корочку язв. Это приводит к тому, что процесс заживления затягивается. Такое вмешательство может привести к присоединению бактериальной инфекции .

Общие проявления герпеса на губах
Наряду с высыпаниями в зоне губ простой герпес первого типа может проявляться ухудшением общего состояния, слабостью, головной болью. Нередко у пациентов увеличиваются лимфатические узлы, расположенные в области нижней челюсти. Также может повышаться температура тела, развиваться боль в мышцах, увеличиваться слюноотделение.

Какие существуют виды малярии?

Существует четыре основных вида малярии. Каждый вид вызывается определенным видом малярийного плазмодия, который и определяет специфику заболевания.

Видами малярии являются:

  • тропическая малярия;
  • трехдневная малярия;
  • малярия овале;
  • четырехдневная малярия.
Тропическая малярия
Тропическая или, как ее еще называют, коматозная малярия отличается наиболее тяжелым течением. На ее долю приходится около 95 – 97 процентов всех летальных исходов. В клинике предоминирует выраженный токсический синдром. Характерные для других форм малярии смены фаз «озноба», «жара» и «пота» не выражены.

Заболевание начинается с появления лихорадки, разлитой головной боли и миалгий (сильных болей в мышцах ). Спустя пару дней появляются симптомы токсического синдрома – тошнота, рвота, сниженное артериальное давление . Для тропической малярии характерно появление сыпи на теле (аллергической экзантемы ), кашля , ощущения удушья. В течение первой недели развивается гемолитическая анемия , которая сопровождается развитием желтухи. Анемия развивается вследствие усиленного разрушения (гемолиза – откуда и название анемии ) эритроцитов. Увеличение печени и селезенки отмечается лишь на второй неделе, что существенно затрудняет раннюю диагностику малярии.

У многих людей с ослабленным иммунитетом уже на первой – второй неделе заболевания может развиваться токсический шок, малярийная кома или острая почечная недостаточность. Пациенты, у которых развивается малярийная кома, становятся вялыми, сонными, апатичными. Через несколько часов сознание становится спутанным, заторможенным, также могут появляться судороги. Такое состояние отличается неблагоприятным исходом.

Из-за массивного разрушения эритроцитов чаще всего развивается острая почечная недостаточность. Так, из разрушенных эритроцитов гемоглобин поступает сначала в кровь, а потом в мочу. В результате этого в почках нарушаются процессы мочеобразования и снижается диурез (суточная моча ). Из-за олигурии продукты обмена, которые в норме выводятся с мочой, остаются в организме. Развивается состояние, которое называется уремией.

Трехдневная малярия
Трехдневная малярия относится к доброкачественным видам малярийной инвазии. Как правило, она не сопровождается тяжелыми осложнениями и не ведет к летальным исходам.

Ее началу предшествует небольшой продромальный период, который отсутствует у тропического вида. Проявляется он слабостью и болями в мышцах, после чего резко появляется лихорадка. Отличием трехдневной малярии является то, что подъемы температуры происходят каждые 48 часов, то есть на каждые третьи сутки. Отсюда и происходит название этого вида малярии. В период подъема температуры больные возбуждены, тяжело дышат, их кожные покровы горячие и сухие. Частота сердечных сокращений резко увеличена (до 100 – 120 ударов в минуту ), артериальное давление падает, развивается задержка мочи. Более отчетливыми становятся фазы «озноба», «жара» и «пота». Средняя продолжительность приступа варьирует от 6 до 12 часов. После двух – трех приступов (соответственно на 7 – 10 день ) появляется увеличенная печень, селезенка, развивается желтуха.

Однако может происходить и так, что приступы подъема температуры происходят каждый день. Такой феномен обусловлен попаданием в кровь сразу нескольких поколений малярийного плазмодия. Спустя несколько месяцев после заболевания у пациента могут сохраняться периодические подъемы температуры.

Малярия овале
Этот вид малярии во многом схож с трехдневной малярией, но отличается более легким течением. Отличием малярии овале является то, что приступы лихорадки возникают через день. Поднимается температура преимущественно в вечерние часы, что не характерно для предыдущих видов малярии.

Четырехдневная малярия
Этот вид малярии, как и предыдущий, относится к доброкачественным формам малярийной инвазии. Развивается она остро, без каких-либо продромальных явлений. Приступы лихорадки развиваются каждые 72 часа. Температура поднимается до 39 – 40 градусов. Во время приступов больной также в тяжелом состоянии – сознание спутанное, кожные покровы сухие, язык обложен, артериальное давление резко падает.

Помимо классических видов малярии есть еще шизонтный вид. Он развивается в результате попадания в кровь человека уже готовых шизонтов (плазмодии, которые прошли бесполый цикл развития ). Шизонтная малярия, в основном, развивается вследствие переливаний крови или же трансплацентарным путем. Поэтому этот вид еще называется шприцевый или прививный. Его отличием является отсутствие фазы развития плазмодия в печени, а клиническая картина полностью зависит от объема введенной крови.

Также встречается смешанная малярия, которая развивается вследствие заражения одновременно несколькими видами малярийных плазмодиев.

В чем особенности тропической малярии?

Основные особенности тропической малярии заключаются в степени тяжести развивающихся симптомов, характер которых схож для всех форм болезни. Также некоторыми отличиями обладают осложнения, длительность и исход тропической малярии от других видов заболевания.

Начало заболевания
Для малярии характерно наличие продромального периода (промежутка легкого течения заболевания ), которое характеризуется общим недомоганием, слабыми головными болями. Типичные для этой болезни лихорадочные состояния, сменяемые периодами спокойствия (пароксизмы ), наступают спустя 2 – 3 дня. При тропической малярии начало заболевания более острое. С первых дней больных начинает беспокоить тошнота, рвота, расстройство пищеварения в виде диареи . Головные боли отличаются своей интенсивностью. К этим симптомам присоединяется лихорадочное состояние постоянного характера, которое может продолжаться несколько дней. В дальнейшем лихорадка приобретает перемежающееся течение с другими фазами пароксизмов.

Особенности тропической малярии от других форм

Все формы малярии
кроме тропической 		Критерии Тропическая малярия
Для приступов характерна четкая смена фаз озноба, жары и пота. Продолжительность второй стадии редко превышает 12 часов. После завершения жары, температура тела резко уменьшается и начинается повышенное потоотделение. Возникают приступы по определенной схеме. Так, при трехдневной малярии пароксизм беспокоит больного раз в 3 дня, при четырехдневной малярии – раз в четыре дня. Пароксизмы Отличием пароксизмов при данной форме является небольшая продолжительность и слабая выраженность первой фазы (озноба ). В некоторых случаях приступы начинают развиваться со стадии жара, минуя озноб. При этом температура резко достигает высоких значений (выше 40 градусов ) и может держаться целые сутки. Не существует определенной систематичности возникновения приступов. Они могут наступать через день, ежедневно или дважды в сутки. Снижение температуры может происходить без сильного потоотделения.
Пациент может не ощущать анемию и данный признак в большинстве случаев выявляется во время лабораторного исследования. Иногда изменения крови проявляются бледностью кожных покровов и слабостью. Анемия При тропической малярии анемия более выражена. В анализах крови патологии можно выявить уже с первых дней заболевания. Пациенты по причине сниженного количества гемоглобина испытывают вялость, апатию. Наблюдается синюшный оттенок конечностей.
Селезенка увеличивается в размерах спустя несколько приступов. При этом живот становится большим и при пальпации может быть выявлено двукратное увеличение этого органа. Увеличение селезенки Эта форма малярии характеризуется стремительным увеличением селезенки, которое может быть определено на ультразвуковом исследовании уже на 2 – 3 день. При этом пациенты жалуются на боли в зоне правого подреберья, которые становятся сильнее при глубоком вздохе.
При малярии наблюдается увеличение печени, что влечет за собой тошноту и боли, которые локализуются в правом подреберье. Функции печени нарушаются не сильно, но при этом присутствует желтушность кожи и слизистых оболочек. Изменение размеров этого органа происходит после первых приступов и приводит к 10 – 15- процентному увеличению общей массы органа. Увеличение печени При тропической малярии увеличение печени носит более прогрессивный характер. Также для этой формы свойственны поражения печени, которые влекут за собой повреждение печеночных долек (функциональных единиц печени ).
При малярийной инфекции наблюдается снижение артериального давления при фазе жара и его незначительное увеличение в стадии озноба. Также больные жалуются на учащенное сердцебиение и боли в области сердца , которые носят колющий характер. Патологии сердечно-сосудистой системы Тропическая малярия проявляется выраженной гипотонией (снижением артериального давления ). Кроме этого присутствуют сильные сердечные боли, шумы, тахикардия .
При приступах пациенты испытывают головные боли, двигательное возбуждение. Может наблюдаться лихорадочный бред. В большинстве случаев с нормализацией температуры эти симптомы проходят. Нарушения нервной системы Для тропической малярии характерно более выраженное поражение нервной системы. Часто отмечается сильная головная боль, чувство тревоги и беспокойства, судороги, расстройство сознания.
Малярия может сопровождаться таким расстройством как альбуминурия (повышенное выделение белка с мочой ). Нередко дисфункция почек провоцирует отеки . Такие нарушения встречаются достаточно редко – в 2 процентах случаев. Дисфункция почек При этой форме дисфункция почек диагностируется у 22 процентов пациентов.

Осложнения
Тяжелые осложнения, которые нередко заканчиваются смертью пациента, чаще всего развиваются при тропической малярии.

Осложнениями тропической малярии являются:

  • малярийная кома – бессознательное состояние пациента при полном отсутствии реакции на какие-либо раздражители;
  • алгид – токсико-инфекционный шок, при котором больной сохраняет сознание, но пребывает в прострации (сильно угнетенном безучастном состоянии );
  • гемоглобинурийная лихорадка – развитие острой почечной и печеночной недостаточности.
Длительность заболевания
Длительность этой формы малярии отличается от других видов заболевания. Так, общая продолжительность трехдневной малярии варьирует от 2 до 3 лет, четырехдневной малярии – от 4 до 5 лет, малярии овале – примерно 3 – 4 года. Длительность тропической малярии не превышает, в большинстве случаев, одного года.

Каковы признаки малярии у взрослых?

Главным признаком малярии у взрослых являются приступы лихорадки (пароксизмы ) сменяющиеся состоянием покоя. Они характерны для всех форм заболевания, кроме тропической малярии. Перед первым приступом пациента может беспокоить головная боль, болезненные ощущения в мышцах и суставах, общее недомогание. Также может повышаться температура тела до субфебрильных значений (не выше 38 градусов ). Такое состояние продолжается в течение 2 – 3 дней, после чего начинаются лихорадочные пароксизмы. Для малярийных приступов характерно наличие фаз, которые развиваются и сменяют друг друга в определенной последовательности. Сначала приступы могут носить неправильный характер, но через несколько дней устанавливается четкая схема развития этого признака. Продолжительность пауз между приступами зависит от формы болезни. При трехдневной малярии приступ повторяется один раз в 3 дня, при четырехдневной малярии – раз в 4 дня. Развиваются приступы в одно и то же время, чаще всего между 11 и 15 часами.

Фазами малярийного приступа являются:

  • озноб;
Озноб
Эта стадия может проявляться как несильным дрожанием, так и сильным ознобом, от которого у пациента сотрясается все тело. При этом руки, ноги и лицо больного становятся холодными и приобретают синюшный оттенок. Пульс учащается, а дыхание становится поверхностным. Кожные покровы бледнеют, становятся шероховатыми и обретают синеватый цвет. Озноб может длиться от получаса до 2 – 3 часов.

Жар
Данная фаза сопровождается резким увеличением температуры, которая может достигать выше 40 градусов. Состояние больного заметно ухудшается. Лицо становится красным, кожа – сухой и горячей на ощупь. Пациент начинает испытывать сильные головные боли, тяжесть в мышцах, учащенное болезненное сердцебиение. Язык обложен сероватым налетом и при этом недостаточно влажен. Нередко стадия жара сопровождается рвотой и поносом . Больной пребывает в состоянии возбуждения, могут отмечаться судороги и потеря сознания. Жар провоцирует неутолимую жажду. Продолжаться такое состояние может от 5 – 6 до 12 часов.

Пот
Стадию жара сменяет финальная фаза, которая манифестируется обильным потоотделением. Температура резко снижается до нормальных значений, иногда может достигать 35 градусов. Больной при этом чувствует облегчение, успокаивается и засыпает.

Другие признаки малярии
Вместе с приступами в число наиболее характерных признаков малярии входят анемия (малокровие ), спленомегалия (увеличение селезенки ) и гепатомегалия (увеличение печени ). Также данное заболевание обладает рядом симптомов, которые проявляются как на физическом, так и психическом уровне.

К признакам малярии относятся:

  • анемия;
  • спленомегалия;
  • гепатомегалия;
  • расстройства мочеиспускания;
  • дисфункция сердечно-сосудистой системы;
  • желтушное окрашивание кожных и слизистых покровов;
  • кожные кровоизлияния;
  • герпетические высыпания (проявления герпеса );
  • нервные расстройства.
Анемия
У больных малярией резко развивается анемия, которая характеризуется дефицитом гемоглобина и эритроцитов. Развивается она из-за массивного разрушения эритроцитов, по причине обитания в них малярийного плазмодия (так называемая гемолитическая анемия ). Наиболее очевидны признаки анемии в период между приступами. Однако сохраняться анемия может еще длительное время после выздоровления. Кожа пациента становится желтоватого или землистого цвета, отмечается слабость, повышенная утомляемость. При анемии ткани организма испытывают сильную кислородную недостаточность, потому как гемоглобин является переносчиком кислорода.

Спленомегалия
Увеличение селезенки отмечается спустя 3 – 4 приступа лихорадки и сохраняется на протяжении длительного времени. При тропической малярии селезенка может увеличиться сразу после первого пароксизма. Вместе с увеличением наблюдается болезненность этого органа. Селезенка становится более плотной, что определяется при пальпации. При отсутствии адекватного лечения, селезенка увеличивается настолько, что начинает занимать всю левую часть живота.

Гепатомегалия
Увеличение печени происходит быстрее, чем изменение селезенки. При этом край печени опускается ниже реберной дуги, становится более плотным и болезненным. Больной жалуется на болезненный дискомфорт в зоне правого подреберья.

Расстройства мочеиспускания
На фоне происходящих процессов в организме, при приступах во время озноба у пациентов наблюдается учащенное мочеиспускание. При этом моча обладает почти прозрачным цветом. При наступлении жара объем мочи становится более скудным, а цвет приобретает темный оттенок.

Дисфункция сердечно-сосудистой системы
Наиболее резко нарушения сердечно-сосудистой системы выражены при малярийных пароксизмах. Характерными для этого заболевания признаками является увеличение артериального давления во время озноба и его падение во время жара.

Желтушное окрашивание кожных и слизистых покровов
Является ранним признаком малярии у взрослых. Когда эритроциты разрушаются из них выходит не только гемоглобин, но и билирубин (желчный пигмент ). Он и придает желтый цвет кожным покровам и слизистым. У людей с темным цветом кожи выявить желтушное окрашивание порой сложно. У них желтуха определяется по цвету видимых слизистых, а именно склер (наружной оболочки глаза ). Желтоватый цвет склер или же их иктеричность может появляться задолго до желтушного окрашивания кожи, поэтому является важным диагностическим признаком.

Кожные кровоизлияния
Вследствие спазмов сосудов на теле пациента образуется геморрагическая сыпь (подкожные кровоизлияния ). Сыпь не имеет конкретной локализации и неравномерно распространяется по всему телу. Внешне данный признак выглядит как звездчатые пятна синего, красного или фиолетового цвета.

Герпетические высыпания
Если пациент с малярией является носителем вируса герпеса, во время лихорадочного состояния он обостряется. Характерные для вируса пузырьки с прозрачной жидкостью появляются на губах, крыльях носа, реже на других зонах лица.

Нервные расстройства
Наиболее явно нарушения нервной системы проявляются при трехдневной и тропической малярии. Пациенты испытывают постоянные головные боли, бессонницу , вялость по утрам и в течение дня. Негативным изменениям подвергается психика больных во время приступов. Они находятся в подавленном состоянии, плохо ориентируются, спутано отвечают на задаваемые вопросы. Нередко в период жара пациенты бредят, испытывают галлюцинации . Для тропической малярии характерно буйное состояние больного, которое может продолжаться даже после приступа.

Каковы признаки малярии у детей?

У детей признаки малярии отличаются большим разнообразием, которое определяется возрастом ребенка и его иммунной системой.

К признакам малярии у детей относятся:

  • лихорадка;
  • анемия;
  • сыпь;
  • расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта;
  • расстройства со стороны нервной системы;
  • судороги;
  • увеличение селезенки и печени.
Лихорадка
Является основным симптомом детской малярии. Она может быть как постоянной, так и в виде приступов. Классические приступы, которые характерны для взрослых, встречаются редко. Такие приступы проходят в несколько этапов. Первый этап – озноб; второй – жар (высокая температура ); третий – проливной пот. Для детей характерны высокие подъемы температуры до 40 градусов и более. Чем младше ребенок, тем сильнее у него лихорадка. Во время второго этапа – дети возбуждены, у них регистрируется учащенное дыхание, сухая и красная кожа. Падение температуры сопровождается проливным потом и сильной, истощающей слабостью. Такие классические приступы редки для детей. Чаще температура имеет непостоянный характер, а у 10 – 15 процентов детей малярия и вовсе протекает без лихорадки. У грудных детей чаще наблюдается постоянная температура, сонливость, вялость. Эквивалентом приступа у грудных детей является резкое побледнение кожи, переходящее в цианоз (синюшную окраску кожи ). При этом кожа становится резко холодной, наблюдается тремор конечностей.

Анемия
Как правило, малярия у детей протекает с тяжелой анемией. Она появляется уже с первых дней заболевания и нередко является ранним диагностическим признаком. Развивается она вследствие массивного разрушения эритроцитов. Число эритроцитов иногда снижается до 30 – 40 процентов от нормы.

Отличительным признаком малярийной инвазии у детей являются изменения в крови не только со стороны эритроцитов и гемоглобина, но и других элементов крови. Так, очень часто отмечается общее снижение лейкоцитов (лейкопения ), тромбоцитов. В то же время скорость оседания эритроцитов увеличивается. Несмотря на тяжелую анемию, желтуха у детей, больных малярией, отмечается лишь в 15 – 20 процентах случаев.

Сыпь
Сыпь особенно часто наблюдается у маленьких детей. Сначала она появляется на животе, затем распространяется на грудную клетку и другие части тела. Характер сыпи может быть самым разнообразным - петехиальным, пятнистым, геморрагическим. Развитие сыпи обусловлено снижение числа тромбоцитов и повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта
Расстройства со стороны системы пищеварения отмечается почти всегда. Чем младше ребенок, тем разнообразнее эти расстройства. Проявляются они в виде диареи, неоднократной рвоты, тошноты. Часто отмечается жидкий стул с примесью слизи, который сопровождается вздутием живота , болезненностью. У грудных детей это может быть первым признаком малярийной инвазии. Также возникает многократная рвота, которая не приносит облегчения.

Расстройства со стороны нервной системы
Могут появляться как на высоте лихорадочных приступов, так и в бестемпературный период. Проявляются эти расстройства в виде менингеальных симптомов, которые характерны для всех видов малярии. Появляется светобоязнь, ригидность затылочных мышц, рвота. Подобные симптомы исчезают одновременно с падением температуры. Также может возникать двигательное возбуждение, бред, помрачение сознания. Такое разнообразие расстройств со стороны нервной системы объясняется действием малярийного токсина на нервные клетки.

Судороги
Судороги или конвульсии также очень часто отмечаются у детей, болеющих малярией. В основном, судороги появляются на высоте лихорадки. Они могут быть клоническими или тоническими. Их появление объясняется высокой температурой, а не наличием какого-либо заболевания. Эти судороги относятся к категории фебрильных судорог , которые характерны для детского возраста. Чем младше возраст ребенка, тем вероятнее у него судороги.

Увеличение селезенки и печени
Является частым, но непостоянным признаком. Селезенка и печень увеличиваются лишь после нескольких повторных приступов лихорадки.

Отдельным видом малярийной инвазии у детей является врожденная малярия. В этом случае малярийный плазмодий проникает в организм ребенка внутриутробно через плаценту. Данная малярия протекает крайне тяжело, нередко заканчивается летально. Дети с врожденной малярией рождаются на свет преждевременно, с недостаточным весом и аномалиями внутренних органов. Кожа таких детей бледная, с восковым или желтушным оттенком, нередко наблюдается геморрагическая сыпь. Селезенка и печень резко увеличена. При появлении на свет дети не издают первого крика, обычно вялые, со сниженным мышечным тонусом.

Чем опасна малярия при беременности?

Опасность малярии при беременности заключается в повышенном риске развития злокачественных форм заболевания. Физиологические изменения, сопровождающие процесс вынашивания ребенка, делают женщину более восприимчивой к инфекции. Характер последствий определяет срок беременности, на котором произошло заражение малярией. Также на исход болезни оказывает влияние состояния организма женщины и сроки, на которых было начато лечение. Негативное воздействие возбудители инфекции могут оказывать как на беременную женщину, так и непосредственно на сам плод.

Последствие малярии для женщины
Наибольшую опасность инфекция представляет при заражении ею на ранних сроках вынашивания ребенка. Наиболее частым последствием является самопроизвольный аборт. Прерывание беременности происходит по причине необратимых изменений, произошедших в организме женщины под воздействием малярийных плазмодиев. При сохранении беременности дети часто рождаются недоношенными, среди которых 15 процентов погибают при родах и 42 процента умирают в первые дни после появления на свет. Среди доношенных детей, рожденных от женщин, инфицированных малярией, процент мертворожденных на порядок выше, чем у остальных рожениц. Часто дети пациенток с малярией рождаются с недостаточным весом и на протяжении первых лет жизни часто болеют.

Осложнениями малярии при беременности являются:

  • анемия (в народе малокровие );
  • нефропатия (форма позднего токсикоза, вызванная дисфункцией почек );
  • эклампсия (критические осложнения по причине поражения головного мозга );
  • гипогликемия (снижение сахара в крови ).
Анемия
Недостаток гемоглобина в крови провоцирует множественные патологические процессы в организме женщины. Печень перестает вырабатывать необходимое количество белка для формирования новых клеток, в результате чего может наступить внутриутробная задержка развития эмбриона. Токсины перестают выводиться в полном объеме, что может привести к недостаточному снабжению плода кислородом.

Другими последствиями малярии по причине анемии являются:

  • отслойка плаценты раньше времени;
  • рождение мертвого ребенка;
  • слабость родовой деятельности.
Нефропатия
Нефропатия развивается после 20 недели беременности и проявляется повышением артериального давления, отечностью рук и лица, бессонницей и головными болями. Лабораторные анализы при данном расстройстве определяют в моче повышенное содержание белка и мочевой кислоты . Последствиями нефропатии могут быть задержка внутриутробного развития, замирание беременности, гибель плода.

Эклампсия
Данное расстройство развивается на фоне повреждения мозговых клеток, которые провоцирует малярийная инфекция. Проявляется эклампсия судорожными припадками, после которых пациентка впадает в кому. Через некоторое время больная возвращается в сознание. В некоторых случаях возможно развитие продолжительной комы, из которой женщина не может выйти. Спазмы сосудов, которые происходят при судорогах, могут привести к асфиксии (удушью ) или гипоксии (кислородному голоданию ) эмбриона. Нередко эклампсия становится причиной внутриутробной гибели плода. У беременной женщины данное осложнение малярии может спровоцировать инсульт , сердечную или легочную недостаточность, дисфункцию печени или почек. Нередко на фоне этого расстройства происходит преждевременная отслойка плаценты. Все эти патологии могут привести к гибели как плода, так и самой женщины.

Гипогликемия
Данный синдром может развиться у беременных женщин, зараженных тропической малярией. Гипогликемия проявляется приступами, неоднократное повторение которых может нанести вред как плоду, так и будущей матери. Отсутствие требуемого количества глюкозы может спровоцировать у эмбриона нарушения сердцебиения или отставания в физическом и умственном развитии. Для женщин данное состояние чревато угнетением когнитивных функций, подавленным состоянием, расстройством внимания.

Также к последствиям врожденной малярии относятся:

  • желтуха;
  • эпилептические припадки;
  • анемия (часто в тяжелой форме );
  • увеличенная печень и/или селезенка;
  • повышенная восприимчивость к инфекциям.
Последствия внутриутробного заражения могут быть выявлены сразу или спустя некоторое время после рождения.

Какие существуют препараты против малярии?

Против малярии существует широкий спектр различных лекарств, которые действуют на различные стадии развития малярийного плазмодия. В первую очередь применяются этиотропные препараты, действие которых направлено на уничтожение малярийного плазмодия из организма. На второй план выходят препараты, действие которых направлено на устранение симптомов (симптоматическое лечение ).

Существуют следующие основные группы препаратов против малярии:

  • препараты, которые действуют на малярийные плазмодии в печени и которые предотвращают дальнейшее их проникновение в эритроциты – прогуанил, примахин;
  • препараты, действующие на эритроцитарные формы плазмодия, то есть на те, которые уже в эритроцитах – хинин, мефлохин, атоваквон;
  • препараты, которые действуют на половые формы малярийного плазмодия – хлорохин;
  • препараты для предотвращения рецидивов малярии – примахин;
  • препараты, использующиеся для профилактики малярии – плазмоцид, бигумаль.
  • препараты, которые используются и для лечения, и для профилактики малярии – антифолаты.

Основные препараты, используемые в лечении и профилактики малярии

Препарат Характеристика
Хлорохин В основном, используется в целях профилактики всех видов малярии. Препарат начинают принимать за неделю до въезда в эндемическую зону (страну или регион с высокой частотой малярии ).
Мефлохин Используется для профилактики малярии, в тех случаях, когда хлорохин неэффективен.
Хинин Применяется в лечении злокачественных форм малярии, например, при тропической форме. Препарат может быть противопоказан, вследствие индивидуальной непереносимости.
Прогуанил Используются в лечении малярии в комбинациях с другими препаратами, например, с атоваквоном. Также используется для профилактики.
Пириметамин Обладает широким спектром действия и эффективен в отношении малярийного плазмодия, токсоплазм. Редко используется в монотерапии, так как быстро вызывает резистентность.
Атоваквон Используется в лечении малярии, но не зарегистрирован в большинстве стран СНГ. Высокоэффективен в отношении всех видов малярии, используется в лечении малярии у больных СПИДом.
Гальфан Является препаратом резерва и используется в крайних случаях при резистентных к другим препаратам формах малярии. Также обладает большой кардиотоксичностью.

Есть и другие препараты, используемые в лечении малярии:
  • антигистаминные препараты – клемастин , лоратадин ;
  • мочегонные средства – фуросемид, диакарб, маннитол;
  • коллоидные и кристаллоидные растворы – рефортан, 20 и 40-процентный раствор глюкозы;
  • кардиотонические препараты – допамин, добутамин;
  • глюкокортикоиды – авамис, беклазон;
Так, при малярийной коме используется маннитол; при почечной недостаточности – фуросемид; при рвоте – церукал . В тяжелых случаях, когда развивается сильная анемия, используется переливание донорской крови. Также при почечной недостаточности используются такие методы очистки крови как гемосорбция, гемодиализ . Они позволяют удалить из организма токсины и продукты обмена.

Какие существуют таблетки от малярии?

Существуют различные таблетки от малярии в зависимости от основного действующего вещества.
Название таблеток Характеристика
Хинина сульфат Принимаются по 1 – 2 грамма в день, длительностью в 4 – 7 дней. Их можно найти в виде таблеток по 0,25 грамма и 0,5 грамма. Суточная доза разделяется на 2 – 3 приема. Таблетки надо запивать подкисленной водой. Лучше всего использовать воду с лимонным соком. Доза и длительность приема таблеток зависит от вида малярии.

Детские дозы зависят от возраста.
В возрасте до десяти лет суточная доза составляет 10 миллиграмм на год жизни. Детям старше десяти лет назначается по 1 грамму в сутки.

Хлорохин Взрослым назначают по 0,5 грамма в день. В первый день суточная доза увеличена до 1,5 грамма в два приема – по 1,0 и 0,5 грамма.

Детские дозы составляют 5 – 7,5 миллиграмма на килограмм. Лечение хлорохином длится 3 дня.

Гидроксихлорохин Взрослым назначают по 0,4 грамма в день. В первый день суточная доза увеличена до 1,2 грамма в два приема – по 0,8 и 0,4 грамма.

Детские дозы составляют 6,5 миллиграмма на килограмм. Лечение таблетками гидроксихлорохин длится 3 дня.

Примахин Выпускаются по 3 и 9 миллиграмм. Они принимаются по 27 миллиграмм в сутки на протяжении двух недель. Суточную дозу разделяют на 2 – 3 приема.

Прогуанил прописывают не только для терапии, но и для профилактики малярии. Дозировка зависит от вида малярии. В среднем, суточная лечебная доза составляет 0,4 грамма, а профилактическая доза – 0,2 грамма. Лечение длится 3 дня, а профилактика – весь период пребывания в районе с большим риском заражения плюс еще 4 недели. Детские дозы не превышают 0,3 грамма в день.

Диаминопиримидиновая группа препаратов
Таблетки пириметамин назначаются в комплексном лечении и профилактики тропической малярии. Обычно они применяются вместе с препаратами сульфаниламидной группы. Взрослым прописывают 50 – 75 миллиграмм в один прием. Детская доза варьирует от 12,5 до 50 миллиграмм в зависимости от возраста. В профилактических целях таблетки пириметамин принимаются по 25 миллиграмм в неделю в один прием на протяжении периода пребывания в «опасной» зоне.

Сульфаниламидная группа препаратов
Сульфаниламидная группа препаратов от малярии проявляет эффективность в борьбе с эритроцитарными формами плазмодиев только в сочетании с бигуанидами.
Таблетки сульфадоксин назначаются в виде однократного приема 1,0 – 1,5 грамма, в соответствии со степенью тяжести малярии. Детская доза составляет 0,25 – 1,0 грамм учитывая возраст ребенка.

Сульфоны
Сульфоны являются препаратами резервной группы в лечении малярии. Они назначаются при тропической малярии, резистентной к обычному лечению. Таблетированный препарат дапсон применяется в сочетании с препаратами диаминопиримидиновой группы (пириметамином ). Доза взрослого составляет 100 – 200 миллиграмм в сутки. Продолжительность приема таблеток зависит от тяжести малярии. Детские дозы соответствуют весу ребенка – до 2 миллиграмм на килограмм.

Тетрациклиновая группа препаратов и линкосамиды
Тетрациклиновая группа препаратов и линкосамиды назначаются при малярии только в случае неэффективности остальных лекарственных средств. Они обладают слабым действием против плазмодиев, поэтому курс лечения длителен.

Название таблеток Характеристика
Тетрациклин Выпускаются по 100 миллиграмм. При малярии они принимаются по 3 – 5 таблеток 4 раза в день. Сроки терапии могут варьироваться от 2 до 2,5 недель.

Детские дозы вычисляются согласно весу ребенка. Суточная доза – до 50 миллиграмм на килограмм.

Клиндамицин Назначают по 2 – 3 таблетки 4 раза в день. В одной таблетке – 150 миллиграмм активного вещества.

Детям показано по 10 – 25 миллиграмм на килограмм в день.

Лечение таблетками клиндамицин при малярии может длиться 1,5 – 2 недели.

Какие анализы на малярию необходимо сдать?

На малярию необходимо сдать общий анализ мочи , а также общие и специфические анализы крови, которые помогут диагностировать это заболевание.

Общий анализ мочи
При подозрении на малярию необходимо сдать общий анализ мочи. Результаты анализа могут указать на появление крови в моче больного.


Гемолейкограмма
Все анализы крови начинаются с гемолейкограммы. При малярии разрушаются в большом количестве эритроциты, что приводит к появлению сдвигов в общем соотношении клеточных элементов крови.

Основными отклонениями в гемолейкограмме при малярии являются:

  • снижение показателя эритроцитов (меньше 3,5 – 4 триллионов клеток в литре крови );
  • снижение показателя гемоглобина (меньше 110 - 120 грамм в литре крови );
  • уменьшение среднего объема эритроцита (меньше 86 кубических микрометров );
  • увеличение показателя тромбоцитов (больше 320 миллиардов клеток в литре крови );
  • увеличение показателя лейкоцитов (больше 9 миллиардов клеток на литр крови ).
Биохимический анализ крови
При малярии также необходимо сдать биохимический анализ крови , который подтверждает активное разрушение эритроцитов в сосудистом русле.

Иммунологический анализ крови
Для обнаружения малярийных антигенов (особых белков ) необходимо сдать кровь на иммунологический анализ. Существует несколько экспресс-тестов на различные виды плазмодий, которые позволяют диагностировать болезнь прямо у кровати больного. Выполнение иммунологических тестов занимает 10 – 15 минут. Этот анализ широко используется для эпидемиологических исследований в странах с высоким риском заражения малярией.

Полимеразная цепная реакция на основе капли крови
ПЦР при малярии необходимо сдавать, только если предыдущие анализы не подтвердили заболевание. ПЦР выполняется на основе капли периферической крови заболевшего человека. Данный вид анализа является высокоспецифичным. Он дает положительный результат и обнаруживает возбудителя в более чем 95 процентах случаев болезни.

Какие существуют стадии малярии?

В клинической картине малярии выделяют несколько стадий.

Стадиями малярии являются:

  • стадия инкубации;
  • стадия первичных проявлений;
  • стадия ранних и поздних рецидивов;
  • стадия выздоровления.
Стадия инкубации
Инкубационным периодом называется отрезок времени с момента попадания малярийного плазмодия в организм до появления первых симптомов. Длительность этого периода зависит от вида малярийного плазмодия.

Длительность инкубационного периода в зависимости от вида малярии


Длительность инкубационного периода может изменяться, если ранее была предпринята неадекватная профилактика.

Стадия первичных проявлений
Для этой стадии характерно появление классических лихорадочных приступов. Начинаются эти приступы с потрясающего озноба, пронизывающего все тело. После него следует фаза жара (максимальное поднятие температуры ). В эту фазу пациенты возбуждены, мечутся в пределах постели либо, наоборот, заторможены. Температура в фазу жара достигает 40 градусов и даже более. Кожа пациентов становится сухая, красная и горячая. Частота сердечных сокращений резко увеличивается и достигает 100 – 120 ударов в минуту. Артериальное давление при этом снижается менее 90 миллиметров ртутного столба. Через 6 – 8 часов температура резко падает, а на смену ей приходит проливной пот. Самочувствие пациентов в этот период улучшается и они засыпают. Далее развитие первичных проявлений зависит от вида малярийной инвазии. При трехдневной малярии лихорадочные приступы возникают на каждый третий день, при четырехдневной – на каждый четвертый. Отличием тропической малярии является отсутствие таких пароксизмов. Также во время этой стадии увеличивается печень и селезенка.

В периоды отсутствия температуры сохраняются такие симптомы как мышечные и головные боли, слабость, тошнота. Если малярия развивается у детей, то в этот период преобладают симптомы расстройства желудочно-кишечного тракта. Таковыми симптомами является рвота, диарея, вздутие. По мере увеличения печени нарастает тупая боль в правом подреберье и развивается желтуха, вследствие чего кожа пациентов приобретает желтушный оттенок.

Одним из самых грозных симптомов этого периода является быстро развивающаяся анемия (снижение числа эритроцитов и гемоглобина в крови ). Ее развитие обусловлено разрушением эритроцитов малярийным плазмодием. Эритроциты разрушаются, а из них выходит гемоглобин (который впоследствии появляется в моче ) и билирубин, который придает коже желтый цвет. Анемия, в свою очередь, ведет к другим осложнениям. Это, во-первых, кислородная недостаточность, которую испытывает организм. Во-вторых, гемоглобин, вышедший из эритроцитов, попадает в почки, нарушая их функциональность. Поэтому частым осложнением этого периода является острая почечная недостаточность. Она же является основной причиной летального исхода малярии.

Эта стадия характеризует основную клиническую картину малярии. В случае несвоевременной диагностики и лечения развиваются такие состояния как малярийная кома, токсический шок, геморрагический синдром.

Токсический синдром в этой стадии выражен умеренно, осложнения редки. Как и в стадии ранних проявлений развивается анемия, умеренно увеличивается печень и селезенка.
Для трехдневной и четырехдневной малярии также характерны поздние рецидивы. Они возникают через 8 – 10 месяцев, после того как окончились ранние рецидивы. Поздние рецидивы также характеризуются периодичными подъемами температуры до 39 – 40 градусов. Смены фаз также хорошо выражены.

Стадия выздоровления
Наступает тогда, когда проходит стадия поздних рецидивов. Таким образом, общая продолжительность болезни определяется видом инвазии. Общая продолжительность для трехдневной и четырехдневной малярии составляет от двух до четырех лет, для малярии овале – от полутора лет до трех, для тропической – до года.

Иногда между периодами ранних и поздних рецидивов может возникать латентная стадия (полное отсутствие симптомов ). Она может длиться от двух до десяти месяцев и, в основном, характерна для трехдневной малярии и малярии овале.

Каковы последствия малярии?

Существуют множественные последствия малярии. Они могут возникать как в остром периоде болезни (то есть в стадии ранних проявлений ), так и после.

Последствиями малярии являются:

  • малярийная кома;
  • токсический шок;
  • острая почечная недостаточность;
  • острый массивный гемолиз;
  • геморрагический синдром.
Малярийная кома
Как правило, является осложнением тропической малярии, но также может быть и последствием других форм малярийной инвазии. Это осложнение характеризуется стадийным, но, в то же время, быстрым течением. Вначале больные предъявляют жалобы на сильную головную боль, повторяющуюся рвоту, головокружение. У них отмечается вялость, апатия и выраженная сонливость. В течение нескольких часов сонливость усугубляется, развивается сопорозное состояние. В этот период иногда отмечаются судороги, менингеальные симптомы (светобоязнь и ригидность мышц ), сознание становится спутанным. Если отсутствует лечение, то развивается глубокая кома, во время которой артериальное давление падает, рефлексы пропадают, дыхание становится аритмичным. Во время комы отсутствует реакция на внешние раздражители, изменяется сосудистый тонус и нарушается температурная регуляция. Это состояние является критическим и требует реанимационных мер.

Токсический шок
Токсический шок также является последствием, которое представляет угрозу для жизни. При этом отмечается поражение жизненно важных органов, таких как печень, почки, легкие. При шоке в первую очередь падает артериальное давление, иногда доходя до 50 – 40 миллиметров ртутного столба (при норме от 90 до 120 ). Развитие гипотензии связано как с нарушением сосудистого тонуса (сосуды расширяются и давление падает ), так и с нарушением сердечной деятельности. При шоке дыхание у пациентов становится поверхностным и непостоянным. Основной причиной летальности в этот период является развивающаяся почечная недостаточность. Из-за резкого снижения артериального давление происходит гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение ) почечной ткани, в результате чего развивается ишемия почек. Поскольку почки выводят из организма все токсины, то когда они утрачивают свою функцию, все продукты обмена остаются в организме. Происходит явление аутоинтоксикации, которое означает, что организм отравляется своими же продуктами обмена (мочевиной , креатинином ).

Также при токсическом шоке происходит поражение нервной системы, которое проявляется спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, повышением температуры (вследствие нарушения температурной регуляции ).

Острая почечная недостаточность
Это последствие обусловлено массивным разрушением эритроцитов и выходом из них гемоглобина. Гемоглобин начинает появляться в моче (этот феномен называется гемоглобинурией ), придавая ей темную окраску. Состояние осложняется пониженным артериальным давлением. Почечная недостаточность при малярии проявляется олигурией и анурией. В первом случае суточное количество мочи уменьшается до 400 миллилитров, а во втором – до 50 – 100 миллилитров.

Симптомами острой почечной недостаточности является быстрое ухудшение состояния, снижение диуреза, темная окраска мочи. В крови отмечается нарушение водно-электролитного баланса, сдвиг щелочного равновесия, увеличение числа лейкоцитов.

Острый массивный гемолиз
Гемолизом называется преждевременное разрушение эритроцитов. В норме жизненный цикл эритроцита составляет около 120 суток. Однако при малярии, из-за того что в них развивается малярийный плазмодий, разрушение эритроцитов происходит намного раньше. Гемолиз является основным патогенетическим звеном при малярии. Он является причиной анемии и множества других симптомов.

Геморрагический синдром
При геморрагическом синдроме вследствие многочисленных нарушений гемостаза развивается повышенная склонность к кровотечениям. Чаще развивается геморрагическая сыпь, которая проявляется множественными кровоизлияниями в кожу и слизистые. Реже развиваются кровоизлияния в мозг (встречаются при малярийной коме ) и другие органы.
Геморрагический синдром может сочетаться с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдромом ). Он, в свою очередь, характеризуется образованием многочисленных тромбов. Тромбами называются сгустки крови, которые заполняют просвет сосудов и препятствуют дальнейшей циркуляции крови. Так, в головном мозге тромбы формируют образование гранулем Дюрка, которые специфичны для малярийной комы. Эти гранулемы представляют собой капилляры, заполненные тромбами, вокруг которых образуется отек и кровоизлияния.

Формируются эти тромбы из-за усиленного тромбоцитопоэза, который, в свою очередь, активируется вследствие разрушения эритроцитов. Таким образом, формируется порочный круг. В результате гемолиза эритроцитов образуются многочисленные продукты распада, которые усиливают образование тромбов. Чем интенсивнее гемолиз, тем сильнее геморрагический и ДВС синдром.

Существует ли прививка от малярии?

Прививка от малярии существует, однако на сегодняшний день она не универсальна. Ее плановое использование не одобрено в европейских странах мира.
Первая прививка от малярии была создана в 2014 году в Великобритании фармацевтической компанией GlaxoSmithKline. Британские ученые создали препарат mosquirix (москирикс ), который предназначен для вакцинации населения, наиболее подверженного риску заражения малярией. С 2015 года данная прививка используется для вакцинации детей многих стран Африки, где чаще всего встречается малярия.
Прививку москирикс делают детям от полутора месяцев до двух лет. Именно в этом возрасте африканские дети наиболее подвержены заражению малярией.
По данным ученых в результате прививания не у всех детей развивался иммунитет против малярии. У детей в возрасте от 5 до 17 месяцев заболевание было предотвращено в 56 процентах случаев, а у детей до 3 месяцев - только в 31 процентах случаев.
Таким образом, в настоящее время созданная прививка от малярии имеет ряд отрицательных качеств, что приостанавливает ее масштабное использование.

В настоящее время ведутся новые разработки в создании более универсальной прививки от малярии. По прогнозам ученых первые массовые прививки должны появиться к 2017 году.

Определение:

Малярия -протозойное антропонозное заболевание с преимущественно трансмиссивной передачей возбудителей через укус комара рода Анофелес, характеризующееся лихорадочными пароксизмами, анемией, увеличением селезенки и печени, склонностью к рецидивам.

Клиническая классификация:

I. По этиологии:

  1. Трехдневная
  2. Четырехдневная
  3. Тропическая
  4. Овале - малярия
  5. Смешанные формы.

II. По выраженности клинических проявлений:

III. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

IV. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии:

  1. Осложненная (малярийная кома - церебральная, алгидная малярия, гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность и др.).
  2. Неосложненная.

V. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам:

  1. Резистентная
  2. Нерезистентная.

VI.По возникновению заболевания:

  1. Первичные проявления.
  2. Рецидивы.

VII. По сочетанности с другими заболеваниями:

Критерии постановки диагноза.

Эпидемиологический анамнез:

  • указание на пребывание в эндемичных очагах малярии, в странах с жарким климатом в течение последних трёх лет до заболевания;
  • указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив);
  • гемотрансфузии в течение трёх и менее месяцев до начала болезни.

Клинические проявления:

Характерно острое начало заболевания с внезапного появления озноба и быстрого повышения температуры тела до 39-40°С, сменяющееся ощущением жара с последующим профузным потоотделением. Приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений. В периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным.

Объективные данные:

Во время приступа:

  • гиперемия лица; инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа.

После двух-трех приступов обнаруживается:

  • бледность кожных покровов или желтуха;
  • гепатоспленомегалия.

Особенности течения различных форм малярии.

Тропическая малярия:

  • инкубационный период - 7-10 дней;
  • начало заболевания с продромального периода в течение 1-2 дней:
  • часто первый симптом это диарея;
  • лихорадка постоянная или ремиттируюшая, периоды апирексии
  • не выражены (t° не снижается до нормы);
  • характерны нерегулярность и пролонгированность пароксизмов (сутки);
  • селезёнка увеличивается к 10-му дню болезни и достигает больших размеров;
  • возможно поражение почек;
  • поздних рецидивов не бывает, часты осложнения (малярийная кома. ОПН, отёк легких).
  • гемоглобинурийная лихорадка, алгид, гипогликемия, острый гемолиз;
  • летальность при поздней диагностике и неадекватной терапии высокая.

Малярия у маленьких детей:

  • малярийные пароксизмы не выражены;
  • частые приступы рвоты:
  • учащенный стул без патологических примесей;
  • судороги даже при умеренно повышенной температуре;
  • медленное увеличение печени и селезенки (раньше при трехдневной, чем при тропической);
  • быстро развивается анемия;
  • наиболее тяжело болеют дети от 6 месяцев до 4-5 лет.

Малярия у беременных:

  • опасность тяжелого течения;
  • выраженная анемия, особенно при тропической малярии;
  • резкое увеличение селезенки и печени;
  • опасность развития аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летального исхода.

Встречается в ендемичных зонах после неоднократно перенесенной клинически выраженной формы заболевания.

Лабораторные критерии.

Обнаружение малярийных плазмодиев при микроскопическом исследовании препаратов крови (тонкий мазок, толстая капля), или подтверждается при молекулярной диагностике с применением полимеразной цепной реакции.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. На 1 уровне:

  • общий анализ крови (снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо -и пойкилоцитоз, увеличение содержания ретикулоцитов. тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, увеличение СОЭ).

На 2-3 уровне:

  • исследование препаратов крови - толстые капли и тонкий мазок (не менее 100 полей зрения в толстой капле);
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи.

По показаниям: мочевина, креатинин; электролиты (калий); анализ крови на сахар; билирубин и его фракции; гемостазограмма. Инструментальные: УЗИ печени, селезенки.

Классификация случая


Стандартное определение -случай протозойного антропонозного заболевания, проявляющегося лихорадочными пароксизмами, анемией, увеличением селезенки и печени, или бессимптомного носительства, с наличием малярийных плазмодиев в препарате крови.

  • Подозрительный случай - больной, имеющий в клинике лихорадочный пароксизм, гепатоспленомегалию и анемию.
  • Подтвержденный случай:

Больной, имеющий в клинике лихорадочный пароксизм, гепатоспленомегалию, анемию и лабораторным подтверждением наличие плазмодиев в препаратах крови (мазок и толстая капля).

При отсутствии симптомов, но лабораторно -обнаружение плазмодиев в препаратах крови (мазок и толстая капля).

Медицинский работник, выявивший больного малярией или подозрительного на неё, подает экстренное извещение (ф. 58/у). Регистрации в системе учета подлежат только лабораторно подтверждённые случаи.

Показания к госпитализации

Лечение малярии

Лечение назначается немедленно по установлению лабораторного диагноза.

В случае задержки лабораторного результата (более3-6 часов) подозрительному на малярию пациента можно начать предварительное лечение, но с условием полной лечебной дозы. В данном случае при отсутствии положительного лабораторного результата курс лечения прекращается.

Лечение трехдневной малярии

Купирующее лечение больных трехдневной малярией проводится гематошизотропным препаратом-хлорохин дифосфат (делагилом) (в 1 табл. 150 мг или 300 мг основания) по стандартной схеме.

Курс лечения взрослых состоит из приёма 25 мг основания препарата на 1 кг массы тела в течение трех дней:

1-й день - 10 мг/кг в два приема через 6-8 часов;

2-й день - 10 мг/кг в два приема через 6-8 часов;

3-й день - 5 мг/кг в один прием.

(всего 10+10+5=25 мг.).

Дозы хлорохина (делагил) для лечения малярии у детей

Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг.

Возраст

0-3 мес.

4-11 мес.

1-2 г.

3-4 г.

5-7 л.

8-10 л

11-13 л

14 л

Масса

7-10

11-14

15-18

19-24

25-35

36-50

50 и

тела

более

больного

(кг.)

1-й день

0,5т

0,5т

1,5 т

2,5т

2-й день

0,25т

0,5т

1,5 т

2,5т

3-й день

0,25т

0,25т

0,5т

Такое лечение не гарантирует радикального излечения трехдневной малярии, т. к. гемотошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в гепатоцитах, по-этому курс купирующего лечения хлорохином должен дополняться радикальным лечением.

Для радикального лечения используют гистошизотропный препарат примахин 0,25 мг⁄кг⁄сутки основания взрослым в течение 14 дней без перерыва одновременно с купирующим лечением хлорохином. Сокращение курса примахина менее 14 дней приводит к рецидивам малярии. Препарат должен раздавать медицинский персонал непосредственно по принципу «в рот больному».

Продолжительность полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) - 14 дней. Исследование препаратов крови проводят трижды -до начала приёма хлорохина, на 4-ый день лечения и перед выпиской из стационара.

Примахин противопоказан:

  • беременным и кормящим грудью женщинам;
  • детям до 4-х лет;
  • лицам с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы из-за возможного гемолиза.

Лечение трехдневной малярии у беременных:

Лечение тропической малярии

Основной стратегией ВОЗ в лечении тропической малярии является учет чувствительности возбудителя к препаратам в стране, откуда прибыл больной (см. ежегодное приложение ВОЗ)

  • Неосложненная

1. Артеметер в сочетании с лумефантрином (Artemether - 20 mg Lumefantrine - 120 mg)- Riamet

Схема лечения неосложненной тропической малярии

Вес в кг

Возраст в годах

Число таблеток Riamet и часы приема

0 час

8-ой час

24-й час

36-й час

48-й час

60-й час

5-14

Менее 3 лет

15-24

25-34

9-14

35 и более

Более 14

Комбинация Artemether и Lumefantrine беременным противопоказана.

2. Мефлокин (Lariam, Meflaquine) 25mg основния/kg в два приема дозы - 15mg/kg плюс 10 mg/kg с интервалом через 6-24часов между приемами. Беременным первые триместра, с психическими расстройствами и эпилепсией противопоказано.

3. Хинин в сочетании с доксициклином: Хинин (дигирохлорид или сульфат) 10 мг⁄кг + доксициклин 100 мг в сутки в течение 7 дней одновременно или последовательно (через рот).

Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.

Детям до 8 лет доксициклин не назначают. Детям до 8 лет назначают хинин в дозе 10 мг⁄кг. в сутки в течении 7 дней. Детям старше 8 лет назначают хинин 10 мг⁄кг + доксициклин 2 мг⁄кг в сутки в течении 7 дней

4.Комбинация артесуната и сульфадоксина+пириметамина (фансидара)

При комбинированном лечении дозы артесуната составляют 4 мг/кг один раз в день в течение трех дней с одной дозой сульфадоксина— пириметамина (через рот)

Возраст

Доза в мг (число таблеток)

Артесуната (50 мг)

сульфадоксина— пириметамина (500/25)

1-ый день

2-ой день

3-ий день

1-ый день

2-ой день

3-ий день

5-11 мес.

25 (1/2т)

25 (1/2т)

25(1/2т)

250/12,5 (1/2 т.)

1-6 лет

50 (1т)

50 (1т)

50(1т)

500/25 (1 т)

7-13 лет

100(2т)

100(2т)

100(2т)

1000/50 (2т)

Более 13 лет

200 (4т)

200 (4т)

200 (4т)

1500/75 (3т)

Осложненная

1. Этиотропное лечение

а) Лечение проводится парентеральным введением хинина дигидрохлорида 30 % - 2 мл (600 мг), из расчета:

  • ударная доза хинина - 20 мг соли/кг, растворенной в 10 мл/кг изотонического раствора в течение четырех часов каждые 8-12 часов капельно, медленно внутривенно;
  • затем по 10 мг/кг в течение четырех часов каждые 8-12 часов до тех пор, пока больной сможет принимать самостоятельно таблетки хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней.

в) Артесунат первый прием 2,4 мг на 1 кг/ в/в, или вм после первой дозы, повторяется через 12-24 часов (три раза), затем 1 раз в день в течении 6 дней.

с) Артеметр первая доза 3,2 мг на кг/ в/м, 2,6 мг кг в течении 6 дней. Для назначения препаратов артемизинина беременность является противопоказанием.

2. Ведение больного и симптоматическое лечение при осложнениях:

а) при церебральной малярии - учет объема введенной и выделенной жидкости; измерение температуры тела больного каждые 4-6 часов, частоты дыхания, кровяного давления. Для предупреждения судорог в/м фенобарбитал 10-15 мг/кг; при возникновении судорог - диазепам 0,15 мг/кг в/в или паральдегид 0,1 мг/кг в/м;

б) при анемии - гематокрит ниже 20 % -переливание эритроцитарной массы крови, при нормальной функции почек - вместе с 20 мг фуросемида;

в) при почечной недостаточности - осторожное введение изотонического раствора под контролем венозного давления; перитонеальный диализ или гемодиализ при сохранении олигурия после регидратации и подъеме концентрации мочевины и креатинина в крови;

г) при гипогликемии - глюкозы 50% - 50 мл в/в, в последующем, если необходимо, 5% или 10% глюкозы в/в; для детей - 1,0 мл/кг;

д) при отеке легких - полусидящее положение; оксигенации (включая искусственную вентиляцию); фуросемид 40 мг в/в, при отсутствии эффекта - увеличить дозу прогрессивно до 200 мг; при отеке легких вследствие избыточной гидратации - прекратить в/в введение жидкостей, немедленная гемофильтрация, фуросемид от 40 до 200 мг в/в;

е) при гиперпирексии у детей - повторное измерение температуры в прямой кишке, при ее повышении более 39о С активное охлаждение тела влажным полотенцем и вентилятором, парацетамол 15 мг/кг (свечи, носожелудочным зондом);

Лечение прививной (шизонтной) малярии

Контроль эффективности лечения

При трехдневной малярии исследование препаратов крови проводить на 4-й день лечения, т.е. по завершению купирующего лечения и перед выпиской, т.е. по завершению радикального лечения.

При тропической малярии показана ежедневная микроскопия препарата крови в периоде лечения. Если после проведенного лечения ещё обнаруживают гаметоциты, следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), чтобы на нём не заразились малярийные комары в сезоне передачи малярии.

Условия выписки

Реконвалесцентов трехдневной и тропической малярии выписывают после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения и отрицательного результата исследования препарата крови перед выпиской.

Лица, не получавшие радикальное лечение примахином (беременные, дети до 4-х лет и т.д.), подвергаются противорецидивному лечению после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях.

Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Доступные антималярийные препараты

Препарат

Англ. название

Профилак тика

Лече ние

Примечания

Артеметер-люмефантрин

Artemether-lumefantrine

коммерческое название Коартем

Артезунат- амодиахин

Artesunate-amodiaquine

Атовакуон- прогуанил

Atovaquone-proguanil

коммерческое название Маларон

Хинин

Quinine

после появления

Хлорохин

Chloroquine

резистентности использование

ограничено

Котрифазид

Cotrifazid

Доксициклин

Doxycycline

Мефлохин

Mefloquine

коммерческое название Лариам

Прогуанил

Proguanil

Примахин

Primaquine

Сульфадоксин-пириметамин

Sulfadoxine-pyrimethamine

Схема дозировки для лечения хлорохином (ВОЗ)

Количество таблеток

Вес (кг)

Возраст (лет)

Таблетки, 100 мг

Таблетки, 150 мг

День 1

День 2

День 3

День 1

День 2

День 3

< 4 мес

0.25

0.25

7-10

4-11 мес

11-14

15-18

19-24

25-35

8-10

36-50

11-13

Лечение неосложненной малярии

Хлорохин-

чувствительный

P.vivax и P.

Взрослая доза

Детская доза

Примечания

falciparum

(ввезенный)

600 мг основы

10 мг основы

Хлорохин (внутрь)(Aralen®)

(1000 мг фосфатной соли), затем 300 мг (500 мг) 6 часов спустя,

(макс 600 мг основы) внутрь, затем 5 мг/кг 6 часов спустя,

Смотри Таблицу1

и 300 мг основы,2 дня

и 5 мг/кг основы, 2 дня

Хлорохин-устойчивый P.vivax

Взрослая доза

Детская доза

Мефлохин (внутрь) (Lariam®)

1,250 мг (в 2 приема: 750 мг+ 500 мг 8-12 часов спустя), 1 день

< 45

НЕЛЬЗЯ применять пилотам и водителям общественного транспорта

кг

Хинина сульфат +доксициклин (внутрь)

650 мг каждые 8 часов (3-7 дней + доксициклин 100 мг/день, 7 дней

25 мг/кг/день в 3 приема, 3-7 дней + доксициклин 2 мг/кг/день до 100 мг, 7 дней

Доксициклин: ПРОТИВОПОКАЗАН у детей младше 8лет и во время беременности

Профилактика P. vivax рецидива

Взрослая доза

Детская доза

ПРОТИВОПОКАЗАН

15 мг основы

беременным и

Примахин (внутрь)

(26.3 мг фосфатной соли) ежедневно (14 дней)

0.3 мг основы (0.5 мг соли) на кг/день, 14 дней

кормящим грудью женщинам и лицам с дефицитом Г6ФДХлорохин-устойчивый P. falciparum (ввезенный)

Хлорохин-

устойчивый P. falciparum

Взрослая доза

Детская доза

(ввезенный)

Хинина сульфат (внутрь)

650 мг каждые 8 часов, 7 дней

10 мг/кг каждые 8 часов, 7 дней

Очень горький, цинконизм (тошнота, дисфория, шум в ушах)

* Тетрациклин

250 мг каждые

НЕЛЬЗЯ назначать детям и

(внутрь)

6 часов, 7 дней

беременным

* Доксициклин (внутрь)

100 мг/день, 7 дней

НЕЛЬЗЯ назначать детям младше 8 лет

ПРЕДОТОРОЖНОСТЬ: может понизить эффективность противозачаточных таблеток

* Пириметамин 25 мг / Сульфадоксин 500 мг (в одной таблетке) внутрь /

2-3 таблетки однократно, на 2 день

6 нед-1 год -1/4 таб на 2 день 1-3 года - ? таб на 2 день 4-8 лет -1 таб на 2 день

ПРЕДОТОРОЖНОСТЬ: если у больного аллергия на серосодержащие препараты

9-14 лет - 2

таб на 2 день

Мефлохин (внутрь)

1,250 мг (в 2 приема: 750 мг+ 500 мг 8-12 часов спустя) , 1 день

25 мг/кг (в 2 приема: 15 мг/кг + 10 мг/кг 6 часов спустя); < 45 кг

Тошнота, рвота, дисфория, слабость, ночные кошмары

11-20 кг: 1таб

Маларон (Атовахон 250мг+ Прогванил 100мг) внутрь

4 таблетки, в один прием, 3 дня

3дня 21-30 кг: 2 таб в один прием,3дня 31-40 кг: 3

Дорогостоящий

таб в один

прием,3дня

< 15кг: по 1

Риамет (Артеметер 20мг+Лумефантрин 120мг)

По 4 таблетки, два раза в день, 3 дня

таб два раза, 3 дня 15-25кг: по 2 таб два раза, 3 дня 25-35 > кг: по

Эффективен в отношении полирезистентного P.falciparum

3 таб два раза

3 дня

* Назначаются вместе с хинином

Лечение тяжелой хлорохин резистентной малярии falciparum(противомалярийные препараты)

Внутривенные

Взрослая дозировка

Детская дозировка

(ВВ) инъекции

20мг соли/кг (доза насыщения),

20мг соли/кг (доза растворенной в 10 мл/кг насыщения),растворенной в изотонической жидкости, ВВ

10 мл/кгизотонической капельно в течение 4 часов, жидкости,

ВВ капельно в Хинин (ВВ)

затем, через 8 часов после течение 2 часов,затем через начала дозы насыщения, 10 мг 12 часов после начала дозы соли/кг в течение 4 часов насыщения, 10 мг соли/кг в каждые 8 часов до тех пор, пока течение 2 часов каждые 12 больной сможет глотать часов до тех пор, пока

Необходимо завершить 7-

больной сможет глотать

дневный курс таблеток хинина

Необходимо завершить 7-

(10мг соли/кг каждые 8-12

дневный курс таблеток

часов)

хинина (10мг соли/кг каждые

8-12 часов)

Артезунат (ВВ)

2.4 мг/кг (доза насыщения) ВВ в первый день с последующими 1.2 мг/кг ежедневно в течении как минимум 3 дней до тех пор, пока больной сможет глотать

Внутримышечн

ые ВМ

инъекции (если

Взрослая дозировка

Детская дозировка

ВВ

недоступны)

Хинин (ВМ)

20мг соли/кг, растворенной с расчетом 60-100 мг/мл, ВМ, затем, через 8 часов после начала дозы насыщения, 10 мг соли/кг каждые 8 часов до тех пор, пока больной сможет

То же, что и у взрослых (в соответствии с весом)

глотать

Артеметер (ВМ)

3.2 мг/кг (доза насыщения), ВМ в первый день, затем 1.6 мг/кг ежедневно, по крайней мере 3 дня, пока больной сможет глотать

То же, что и у взрослых (в соответствии с весом) Рекомендуется использовать 1 мл туберкулиновые шприцы ввиду малого объема

Ректальные

свечи (ВВ/ВМ

Взрослая дозировка

Детская дозировка

недоступны)

40 мг/кг (доза насыщения),

Свечи с

ректально, затем 20 мг/кг через

То же, что и у взрослых (в

артемизинином

соответствии с весом)

пероральное лечение

Свечи с артезунатом

200 мг ректально на 0, 4, 8, 12, 24, 36, 48 и 60 часы, далее пероральное лечение

Протокол по эпидемиологическому надзору за малярией

Эпидемиологический надзор - это процесс систематического сбора и анализа эпидемиологических данных с целью планирования и проведения противоэпидемических мероприятий по предупреждению, обнаружению, пресечению распространения инфекции, а также оценки их эффективности, для охраны здоровья населения и среды обитания.

Цель эпидемиологического надзора: поддержание благополучия на оздоровленных территориях и предупреждение восстановления местной трансмиссии и распространения от завозных случаев малярии.

I. Основные задачи учреждений здравоохранения.

1. Совершенствование системы эпиднадзора за малярией

II. Основные функции эпидемиологического надзора:

III. Система эпидемиологического надзора за малярией включает:

2. Экологический, энтомологический, эпидемиологический и социально-демографический мониторинг ситуации по малярии:

  • анализ метеорологических данных (температура и влажность воздуха);
  • анализ социально-демографической ситуации (миграция населения, хозяйственная деятельность);
  • определение уровня маляриогенности территории и районирование по риску заражения малярией;
  • энтомологические наблюдения за переносчиком и местами их выплода.

3. Организация и проведение противомалярийных мероприятий:

  • гидротехнические мероприятия и предупредительный санитарный
  • надзор при строительстве и эксплуатации ирригационных сооружений;
  • экологически безопасные меры борьбы с переносчиком
  • (ларвицидные мероприятия, гамбузирование мест выплода малярийных комаров);
  • обеспечение населения средствами защиты от укусов насекомых;
  • санитарное просвещение населения;
  • профилактика прививной малярии.
  1. 4. Подготовку медицинских кадров по диагностике, лечению, эпидемиологии и профилактике малярии.
  2. 5. Оценку эффективности проведенных противомалярийных мероприятий.
  3. 6. Межведомственную и межсекторную интеграцию и координацию проведения противомалярийных мероприятий.

1. Сбор и анализ информации о заболеваемости малярией.

  • Активное выявление.

Раннее выявление больных малярией осуществляется медработниками при подворных или поквартирных обходах на основе журнала с семейными списками жителей и датами посещений. У всех подозрительных на малярию лиц проводится термометрия и взятие препарата крови (толстая капля и тонкий мазок). В журнале делается отметка о посещении в строке против каждого опрошенного лица и отметка о взятии крови у подозрительных на малярию.

1. 2.Лабораторная диагностика малярии

Основным методом диагностики малярии является исследование толстой капли и тонкого мазка крови окрашенных по Романовскому-Гимзе. Техника приготовления препаратов.

Кровь для исследования на малярию берут из пальца на чистое обезжиренное стекло с помощью одноразового стерильного скарификатора. На одно стекло помещают 2 толстые капли, на другое -тонкий мазок (в порядке исключения можно приготовить на одном стекле толстую каплю и тонкий мазок). После высыхания простым карандашом на краю мазка проставляют индекс медицинского учреждения (индекс медицинского учреждения присваивае Референс лаборатория), взявшего кровь и порядковый номер препарата, соответствующий его порядковому номеру в журнале взятия крови. На препараты крови заполняют направления в лабораторию. Препараты крови, взятые от больных с лихорадкой, немедленно отправляют в лабораторию с пометкой «срочно» на направлении. Если подозрительный на малярию житель в сезоне передачи малярии получил однократную дозу хлорохина в качестве предварительного лечения до получения ответа из лаборатории, это отмечается в направлении в госпиталь.

1.3. Обеспечение качества лабораторной диагностики малярии -

проводят контроль за полнотой и своевременным лабораторным обследованием на малярию больных на всех этапах оказания медицинской помощи в ЛПУ, за своевременном исследованием и сообщением результатов. Задержка сроков исследования недопустима.

Просмотренные препараты крови хранят в первичных лабораториях в течение 3-х месяцев в специальном ящике или в коробке. Положительные препараты (с возбудителями малярии) ЛПУ для подтверждения направляют в этрапские, велаятские лаборатории СЭС далее в ОПЦ. Внешний контроль качества лабораторной диагностики.

Компоненты внешнего контроля:

  • подтверждение всех положительных препаратов;
  • контроль не менее 10% отрицательных препаратов 1 раз в месяц в сезоне передачи, а вне сезона 1 раз в 3 месяца (сроки направления и номера препарата для проверки сообщает контрольная лаборатория).

1.5. Регистрация, оповещение, учет и отчет по малярии, поток информации.

1.5.1. Регистрация Случаи малярии

В результате эпидемиологического обследования определяется эпидемиологическая категория случая:

  • прививной -случай, когда заражение осуществлено кровью; остальные четыре категории -случаи заражения через комара:
  • завозной -случай заражения за пределами данной территории (страны);
  • рецидивный -случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге; в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне; остальные две категории -случаи недавнего заражения:
  • вторичный от завозного -случай, источником которого послужил завозной случай;
  • местный -случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи.

1.5.2. Оповещение

1.1.5.3. Учет

Учет заболеваемости малярией на уровне этрапской (городской) СЭС осуществляется на основании экстренных извещений (ф.058/у), поступивших из лечебно-профилактических учреждений. Учетные формы-журнал инфекционных больных, карта эпидемиологического обследования больного и очага, журнал проведения подворных обходов, журнал регистрации температурящих больных, журнал взятия и исследования проб в лаборатории.

2.1.5.4. Отчет

Отчетные формы по заболеваемости малярии, отчет по проведению массовой химиопрофилактики и другие предоставляются с этрапского (городского) уровня на велаятский, далее в ОПЦ и ГСЭС, согласно учетно-отчетных форм.

1.5.5. Обратная информация

Схема потока информации по малярии прилагается.

1.6. Надзор и мониторинг очагов малярии

Первичное звено

Существуют следующие типы очагов малярии:

  1. Псевдоочаги -населенные пункты, в которых передача невозможна из-за недостатка тепла или из-за отсутствия переносчика. Остальные шесть категорий (2-7) - это очаги:
  2. Оздоровленный очаг -населенный пункт, в котором передача возможна, но отсутствует в течение по крайней мере двух эпидсезонов, не считая текущего (могут быть приняты и более длительные сроки). Случаи отсутствуют. Остальные пять категорий (3-7) -это населенные пункты, где есть случаи. Из их числа новые очаги (3 и 4) возникают из оздоровленных:
  3. Новый потенциальный очаг -населенный пункт, где в течение сезона эффективной заражаемости комаров появляются завозные или прививные случаи, но доказательств, что происходит передача, нет.
  4. Новый активный очаг -очаг, где происходит передача после длительного перерыва, что доказывается наличием вторичных от завозных случаев, а также местных. В противоположность новым очагам, остаточные (5 и 6) возникли раньше, чем в течение настоящего эпидсезона.
  5. Остаточный активный очаг -очаг, где передача происходит или происходила в прошлом эпидсезоне.
  6. Остаточный неактивный очаг -очаг, где передача прекратилась, есть только рецидивные случаи. Если мероприятия недостаточны, то очаг может перейти в состояние более или менее близкое к тому, что имело место до начала мероприятий. СЭС проводит постоянный мониторинг очагов, поддерживает базу данных по очагам - картотеку очагов, где отражена их динамика, и периодически готовит отчеты по их состоянию.

Переходы очага из одного состояния в другое показаны на рисунке.


1.7. Анализ заболеваемости малярией и ситуации.

Показателями работы лечебно-профилактических учреждений являются сроки от начала заболевания до обращения больного за медицинской помощью, сроки от обращения до постановки диагноза, до взятия препаратов крови, до направления на исследование, до просмотра препарата в лаборатории, до направления экстренного сообщения и до госпитализации больного.

Дата начала заболевания дает возможность рассчитать примерную дату заражения. Для этого от даты начала заболевания отнимают возможную продолжительность инкубационного периода: 7 -дней для тропической, 10 -дней для трехдневной, 14 -дней для овале-малярии и 25 - дней для четырехдневной малярии. С учетом суммы тепла за время, предшествовавшее возможной дате заражения, можно подсчитать, сколько времени потребовалось для развития возбудителей в организме комара и получить позднюю возможную дату заражения комара, который укусил больного. Зная дату, можно определить, был ли этот случай укуса причиной заражения данного больного.

Для оценки степени укоренения трехдневной малярии и определения объема противомалярийных мероприятий на обслуживаемой территории необходим дифференцированный учет местных и вторичных от завозных случаев заболеваний. Чтобы оценить возможную роль больного, как источника новых случаев малярии, к дате начала заболевания прибавляют время, необходимое для завершения спорогонии в комаре и минимальное время инкубации в человеке для данного вида возбудителя.

При анализе карт эпидемиологического обследования больных тропической малярией следует обращать внимание на предыдущий прием препаратов для химиопрофилактики, соблюдение их дозировок и режим применения.

Заболеваемость малярией (отношение числа случаев, выявленных за период времени, к числу данного населения) взрослых рассчитывают на 100 тысяч населения, а детей на 1000. Анализ заболеваемости проводят по календарным годам, но для трехдневной малярии удобнее использовать «эпидемиологический» год - период от начала проявлений заражения данного сезона до начала первичных проявлений заражений следующего сезона передачи. При этом различают период малярийного сезона (месяцы с наибольшим числом заболеваний) и межсезонный период (остальные месяцы). Первичное проявление летом данного года и рецидив весной (без лечения примахином) следующего года у одного больного учитывают как 1 случай.

2. Эколого-эпидемиологический анализ условий, влияющих на распространение малярии.

Для эффективного планирования и рационального проведения противомалярийных мероприятий необходим мониторинг ситуации: эпидемиологический, энтомологический, экологический, социально-демографический.

2.1. Энтомологический надзор.

Энтомологические обследования проводятся в очагах малярии (в жилых и хозяйственных помещениях), а также во всех анофелогенных водоёмах. Данные вносят в карту эпидемиологического обследования очага и в паспорта водоёмов.

Сборы преимагинальных фаз развития комаров необходимы для установления мест выплода и сезонных изменений их площади, сезонного хода численности личинок, оценки эффективности комароистребительных мероприятий.

Контрольных водоемов должно быть несколько с учетом их вероятного заселения разными видами Anopheles. Контрольные водоёмы не должны заселяться личинкоядными рыбами и быть обработаны ларвицидными препаратами - это необходимо для регистрации ненарушенного воздействиями человека сезонного хода численности переносчиков и адекватной оценки эффективности противо-личиночных мероприятий в водоёмах сходных типов.

Параллельно с выявлением личинок переносчиков энтомолог должен следить за температурным режимом контрольных водоёмов разных типов. Наблюдения проводятся один раз в декаду в течение всего периода активности переносчиков. Результаты вносят в паспорт водоёма.

Наблюдения за ходом численности взрослых комаров слагаются из двух составляющих: учет численности имаго комаров на днёвках и учет численности имаго, нападающих на прокормителя.

Одним из основных показателей для оценки сезонного хода численности эндофильных переносчиков малярии является регулярный учет окрыленных комаров в контрольных помещениях - днёвках. Наблюдение за сезонным ходом численности комаров следует проводить путем их учета в хлевах и жилых помещениях не реже 1 раза в декаду. Для выбора контрольных днёвок предварительно обследуют помещения в усадьбе (хлева, погреба, жилые комнаты и др.) на наличие в них комаров и выбирают наиболее благоприятные для обследования. В каждом поселке следует выбирать не менее 10-ти контрольных усадеб.

Сборы комаров проводят эксгаустером обязательно с использованием электрического фонарика. Наиболее точным методом является полный вылов всех комаров в помещении, что приемлемо лишь при невысокой численности комаров, а при высокой численности нужно обработать помещение 0,2-0,3% раствором пиретрина в керосине с помощью ручного опрыскивателя, предварительно застелив пол белой тканью, с тем, чтобы было легче подсчитать число упавших комаров. При отсутствии эксгаустера отлов комаров можно проводить обычной пробиркой. Выловленных комаров удобнее всего помещать в садок, куда кладут этикетку с указанием номера контрольной днёвки, её типа, даты, времени учета и фамилии сборщика. Численность комаров представляют средним числом на 1 м2, либо на помещение.

Экзофильные комары выбирают в качестве днёвок растительность, дупла деревьев, канавы, ямы, пещеры и прочие подходящие убежища. В зависимости от погоды или смены местных условий комары могут менять днёвки. Поэтому при учетах численности следует выбирать участок, куда входят все возможные типы днёвок. После установления днёвок при каждом учете численности необходимо обследовать один и тот же участок не реже одного раза в 7-10 дней. Основным условием достоверности полученных результатов являются регулярные отловы на одних и тех же участках, одними и теми же сборщиками. Время обследования - утром и первая половина дня - должно быть точно фиксировано, при обследовании следует отлавливать эксгаустером всех комаров Anopheles и помещать их в садок. При окончании отлова производят пересчет числа выловленных комаров на 1 человек/час отлова.

Кроме того, при сборе экзофильных комаров можно использовать «макросадок» (сетку типа мельничного газа, укрепленную на каркасе в форме параллелепипеда). Этим «макросадком» помощники накрывают учетчика, который собирает всех комаров, вылетевших из травы и одновременно со сбором выпугивает из растительности и добирает оставшихся. Так как площадь основания «макросадка» известна или может быть определена, число выловленных комаров можно представлять в виде числа экземпляров на 1 м2. Если в течение декады в поселке проведено 2 и более выловов, то из них выводят среднее число в декаду. В процессе наблюдений необходимо вести графики сезонного хода численности комаров для каждого вида.

Для сбора комаров, нападающих на человека, необходимы эксгаустер, электрический фонарь и контейнер для выловленных комаров. Сборщик в сидящем положении обнажает голени ног и, периодически освещая их фонариком, собирает нападающих комаров (т.е. отлов на себе). Обязательно следить, чтобы во время лова поблизости не было посторонних людей или животных, которые отвлекают комаров.

Показателем численности служит число комаров, собранных одним сборщиком за 1 час во время суточного пика нападения. Привлекательность разных людей для комаров неодинакова, поэтому лучше использовать группу сборщиков. Нельзя проводить учеты во время сильного ветра или дождя - это исказит результаты исследования. В качестве приманки можно пользоваться животными (корова), обычно привлекающими больше комаров, но в этом случае трудно оценить опасность переносчика для человека.

2.2. Районирование (стратификация) территории в зависимости от маляриогенноого потенциала.

Основной задачей районирования в период элиминации малярии является комплексная оценка маляриогенного потенциала территории и её «уязвимости», и „восприимчивости”, картографирование результатов, оценка ситуации, прогноз и рациональное планирование профилактических мероприятий.

Процесс районирования включает:

  • анализ данных метеорологических станций (среднесуточные температуры и влажность);
  • изучение ареалов переносчиков малярии;
  • анализ численности видов по многолетним данным; -определение периода эффективной заражаемости малярийных комаров;
  • оценка структуры сезона передачи;
  • определение маляриогенного потенциала территории.

Основными профилактическими мероприятиями являются: сокращение мест выплода и снижение численности переносчика, защита населения от укусов насекомых.

3. Организация, планирование и проведение противомалярийных мероприятий.

Годовой план должен содержать 4 основных раздела: -организационно-методические мероприятия; -профилактические мероприятия; -совершенствование знаний и подготовка медицинских кадров; -санитарное просвещение населения.

Для каждого мероприятия должны быть четко установлены сроки выполнения, исполнители (ответственные лица). Последняя вертикальная колонка содержит отметку о выполнении данного мероприятия. Объем мероприятий следует расширять в течение эпидемического сезона при притоке людей на строительные или сельскохозяйственные работы, а также в населенных пунктах, имеющих общие места выплода комаров. Длительность инкубационного периода трехдневной малярии требует планировать противомалярийные мероприятия в очаге на следующие 2 года после регистрации последнего больного малярией. А.

Профилактические мероприятия.

1) Гидротехнические мероприятия направлены на предупреждение, сокращение или ликвидацию мест выплода малярийных комаров и снижения маляриогенного потенциала. Предупредительный санитарный надзор специалисты санэпидслужбы осуществляют при проектировании и строительстве гидротехнических сооружений и эксплуатации потенциально опасных анофелогенных водоемов.

Одним из обязательных условий при строительстве водохранилищ является детальная и своевременная разработка прогноза изменения маляриогенной обстановки в зоне их влияния. В пределах водохранилищ главную опасность как места выплода комаров представляют мелководья, заросшие водной растительностью. Уменьшение площади мелководий достигают путём выбора отметок подпорного горизонта, а также путём углубления, засыпки, обвалования и др. Тщательная очистка ложа водохранилищ от кустарника и леса снижает возможность зарастания его растительностью и уменьшает выплод комаров.

При строительстве и эксплуатации оросительных систем необходимо соблюдать санитарные требования, которые включают ремонт стенок каналов или валиков, регулярную чистку каналов, своевременный сброс в водоприёмники излишков воды, ликвидацию временных или постоянных заболоченностей, возникающих вдоль каналов, сооружение специальных шлюзов, способствующих правильному распределению воды. Мелкие гидротехнические мероприятия осуществляют хозяйственные организации на основании комплексного плана и по предписаниям санэпидслужбы в порядке текущего санитарного надзора, а также жители очагов на приусадебных участках.

К контролю за выполнением профилактических мероприятий следует привлекать население, религиозные и общественные организации, учреждения по охране природы. Необходимо проводить гигиеническое обучение населения для защиты от укусов насекомых.

2) Биологические методы основаны на применении в борьбе с преимагинальными стадиями развития малярийных комаров агентов биологического происхождения (биологические инсектициды на основе энтомопатогенных бактерий) и хищников (в первую очередь, рыб-ларвифагов, например, гамбузии).

Большинство биологических инсектицидов (бактокулицид, ларвиоль, бактицид), применяемых в борьбе с личинками комаров Anopheles, производится на основе бактерии Bacillus thuringiensis israelensis (Bti), гибель личинок наступает после поглощения частиц препарата, содержащего токсины.

К положительным свойствам бактериальных инсектицидов относится их избирательное действие на личинок комаров и безопасность для нецелевой фауны водоёмов. Недостатком является непродолжительное остаточное действие, вследствие чего кратность обработок водоёмов составляет 1 раз в 10-15 дней. Нормы расхода препаратов зависят от концентрации в них активно действующего вещества (бактериального токсина) и препаративной формы.

Применение рыб-ларвифагов (т.е. рыб, поедающих личинок комаров) является достаточно эффективным и сравнительно недорогим методом регуляции численности Anopheles. Наиболее широко применяющимся ларвифагом является Gambusia affinis. Заселение постоянных водоёмов гамбузией проводится, как правило, только единожды, далее рыбы размножаются сами и для повышения их эффективности необходима только очистка водоёмов от излишнего зарастания растительностью, в первую очередь, нитчатыми водорослями.

3) Обеспечение населения средствами защиты от укусов насекомых.

Репеллентные препараты наносят на кожу, ими обрабатывают одежду, пологи, накомарники, занавеси. В качестве действующих веществ в репеллентных препаратах используют диэтилтолуамид (ДЭТА), препарат 3535 (этил-3N-бутилацетамидопропионат), оксамат, акреп, эфирные масла (лавандовое, гераниевое, гвоздичное и др.).

Для нанесения на кожу используют репелленты в виде кремов, гелей, эмульсий, аэрозолей. Продолжительность защитного действия репеллентов, нанесенных на кожу, составляет несколько часов (1-5), в зависимости от характера деятельности, т.к. препарат смывается потом, стирается, частично всасывается через кожу. Для обработки кожи лица репеллент наносят на ладонь, которой затем слегка смазывают лицо, избегая попадания препарата в глаза и на слизистые оболочки носа и рта. Срок защитного действия репеллентов, нанесенных из аэрозольных баллонов на кожу, составляет 2-4 часа. Для обработки одежды, сеток, занавесей, отдельных участков палаток и др. используют 30% водные эмульсии репеллентов.

Для защиты спящих людей используют пологи, изготовленные из ткани, марли. В настоящее время производят пологи длительного действия, пропитанные синтетическими пиретроидами. Край полога должен быть завернут под матрас. Чтобы предотвратить залёт комаров в туристические палатки, целесообразно провести выборочную обработку отдельных участков палатки (около входа, окон) репеллентами.

Защитить помещение от залёта комаров можно с помощью засетчивания окон, вентиляционных отверстий, тамбуров, дверей. Для этого используют сетку с размером ячеек 0,8 мм, её края закрепляют рейками. Возможно применение сетчатых, тюлевых занавесок, пропитанных репеллентами.

Для уничтожения комаров в помещениях жители могут использовать инсектицидно-репеллентные шнуры, спирали, содержащие аллетрин. Гибель насекомых в помещениях после начала тления спирали начинается через 20-30 минут. Шнуры и спирали рекомендуется использовать в хорошо проветриваемых помещениях или на открытом воздухе (навесы, веранды и др.).

При использовании электрофумигаторов (пластинки или жидкость) испарение рассчитано на 6-8 часов их работы, комплект жидкости в электрофумигаторах хватает на 40 суток при ежедневном использовании от 1-го до 6-ти часов.

4) Профилактика прививной малярии. Основные требования: -жители активных очагов не могут быть донорами; -территориальные СЭС представляют списки активных очагов малярии 1 раз в год в пункты переливания крови; -по жизненным показаниям переливание крови и пересадку органов проводят от доноров жителей очагов с назначением реципиенту хлорохина (курсовая доза 25 мг/кг веса).

5) Химиопрофилактика малярии

Индивидуальная химиопрофилактика

Индивидуальная химиопрофилактика служит для персональной защиты лиц, выезжающих в страны эндемичные по малярии (рабочие, учащиеся, туристы, бизнесмены, дипломатические делегации работники транспорта и др.)

Организации, командирующие сотрудников в страны тропического пояса, или туристические агентства, организующие путешествия в эти страны, обязаны информировать выезжающих о необходимости соблюдения мер профилактики тропических болезней, в том числе и малярии. Выезжающим необходимо перед поездкой проконсультироваться с врачом в кабинете по борьбе с тропическими болезнями при ОПЦ и приобрести противомалярийный препарат, рекомендованный для индивидуальной химиопрофилактики в данной местности (табл. №2).,

Организация и проведение сезонной химиопрофилактики и межсезонного профилактического лечения населения. Массовая сезонная химиопрофилактика хлорохином проводится в активном очаге в сезоне передачи малярии по эпидемическим показаниям (табл. №2). Межсезонное профилактическое лечение населения примахином проводится после завершения сезона передачи или перед началом следующего эпидсезона для предупреждения поздних проявлений 3-х дневной малярии. Форма для анализа выполнения межсезонного профилактического лечения населения указана в таблице №3, которая заполняется специалистами лечебно-профилактического учреждения и передается в ОПЦ, журнал учета проведения - в таблице №4.

В карте эпидемиологического обследования очага малярии следует указать тип очага и классифицировать случай малярии.

Мероприятия, проводимые в очагах разной категории:

в) остаточный активный очаг - проводить комплекс противомалярийных мероприятий, указанного в пункте б), плюс сезонной химиопрофилактики населения и весной следующего года - профилактического лечения примахином тех же жителей очага.

г) неактивный очаг - остаётся под наблюдением, осуществляются профилактические мероприятия.

д) оздоровленный очаг - продолжают проводить санитарно-просветительную работу среди населения и энтомологическое наблюдение за переносчиком. При случае вспышки взять из плана по ЧС (Штабы, ежедневный сбор информации, анализ и разработка экстренных мероприятий по предупреждению дальнейшего распространения инфекции).

В. Санитарное просвещение населения.

В его задачи входит:

  1. Приобретение населением представления о начальных, наиболее ранних и характерных признаках заболевания, необходимости немедленного обращения за медицинской помощью.
  2. Создание у населения определенных навыков, способствующих предупреждению возникновения случаев заболевания. Население должно способствовать проведению мероприятий в случае возникновения и распространения малярии.

В ходе выполнения противомалярийных мероприятий в эндемичных районах обязательно еженедельное проведение рабочих совещаний, ежемесячное проведение конференций, ежегодное проведение семинаров, поскольку важны обмен опытом, информацией, совершенствование знаний персонала.

4. Подготовка национальных кадров.

Подготовка кадров по вопросам борьбы и профилактики малярии осуществляется планово в учреждениях медицинского пред и пост-дипломного образования. Формы подготовки могут включать длительные (1-2 месяца) курсы и циклы специализации и усовершенствования, тематические семинары (1-5 дней), научно-практические конференции.

5. Оценка эффективности проведенных противомалярийных мероприятий.

Оценка эффективности выявления больных малярией.

Индекс исследования крови является одним из основных показателей, характеризующих работу по выявлению больных. Этот показатель вычисляют делением числа обследованных лиц за определенный период на численность населения и выражают в процентах. Охват населения обследованием должен соответствовать возможностям лабораторной службы, так как при перегрузке лабораторий качество исследований снижается. В маляриогенных местностях достаточным является обследование 3% населения в месяц в течение малярийного сезона.

Для оценки работы ЛПУ по выявлению источников инфекции необходимо определить охват населения во времени и пространстве (по месяцам и населенным пунктам), кратность по возрастам (0-11 месяцев, 1¬4 года, 5-9 лет,10-14 лет,15-19 лет, 20-59 лет, 60 и старше). Оптимальный срок от заболевания до обращения - 1 неделя, от обращения до установления диагноза 1-3дня.

Оценка клинической и лабораторной диагностики малярии.

Оценка эффективности химиопрофилактики населения.

В активных очагах малярии оценивают эффективность сезонной и межсезонной химиопрофилактики, анализируя отчетные формы, заполненные врачами. При оценке учитываются полнота охвата населения, соблюдение сроков приема и возрастных дозировок препаратов Обычно о высокой эффективности сезонной и межсезонной химиопрофилактики свидетельствует быстрые темпы снижения заболеваемости и оздоровление очага за 2 эпидемических года.

Оценка эффективности мер борьбы с переносчиками малярии.

Эффективность этих мероприятий оценивается по численности комаров. Для этого сравнивают численность комаров в обработанном населенном пункте с численностью в предыдущем году. Если обработку провести стойкими инсектицидами, то эффект от обработки заметен сразу и зависит от охвата помещений обработками. При 80-100% охвате и эффективном инсектициде комары исчезают уже через сутки. Единичные особи, залетающие из водоемов, еще могут попадаться в течение 2 недель (выплод из личинок). В дальнейшем комары будут отсутствовать до окончания действия инсектицида. При охвате обработками 50-60% помещений, комары исчезают постепенно и полного исчезновения можно ожидать лишь через 20-30 дней. При охвате 30-40% комары исчезают лишь к концу второго месяца.

6. Межведомственная и межсекторная координация проведения противомалярийных мероприятий.

Проблема борьбы с малярией является многоотраслевой и требует координации министерства здравоохранения с министерствами других ведомств: сельского, водного хозяйства внутренних дел, экономики и развития, финансов, а также местными государственными и общественными организациями. Интеграция достигается, как с помощью непосредственных контактов ключевых заинтересованных лиц разных ведомств, так и решений коллегий, МКК, государственных администраций, или совместных решений разных ведомств.

Таблица №1 Схема личной химиопрофилактики выезжающих в эндемичные по тропической малярии страны

Территории

Препарат

Дозировка

Схема приема для взрослых

с наличием

или

отсутствием

резистентно

сти к п/м

препаратам

Без

Chloroquine

5 mg

До отъезда

Во время

После

устойчивост

tabl. 0.250

основания/kg

пребывания

возвраще

и к

(150 mg

массы тела

в стране

ния

хлорохину

base)

1 раз в неделю

или

1 неделю до отъезда

300 mg основания

однократ

10 mg основания/kg массы тела, 6

1 день до

однократно в неделю

но в неделю, 4 недели

дней в неделе (воскресенье перерыв)

отъезда

100 mg основания в день - 6

после возвраще ния

дней в

неделе

Без устойчивост

Proguanil 0.200+

200 mg в день +

4 недели

и к хлорохину

Chloroquine 0.100

100 mg в день

1 день до отъезда

1 табл. в день

после возвраще

(или комбиниров

1 табл. в день

1 табл.

ния 1 табл. в

ан)

день

Mefloquine*

4 недели

устойчивост

(Lariam)

5 mg/kg м.т. 1 раз

1-3 дня до

1 табл. в

после

ью

tabl. 0.250

в неделю

отъезда

неделю

возвраще

К хлорохину

по 1 табл. в

ния

и фансидару

день

1 табл. в

неделю

Doxycycline

1.5 mg/kg.м. т. в

1 день до

1 табл. в

4 недели

полирезисте

**

день

отъезда

день

после

нтностью

(Vibramycin

1 табл. 100 mg в

1 табл.

возвраще

)

день

ния

мефлохину,

tabl. 0.100

1 табл. в

фансидару,

день

хинину)

С полирезисте нтностью (к мефлохину, фансидару, хинину)

Atovaquone *** 250 mg -Proguanil 100 mg Комбинира нные таблeтки (Malarone)

11-20 кг - Atovaquone -62.5 mg Proguanil - 25 mg (1 детская табл.) 21-30 кг -(2 детская табл.) 31-40 кг -(3 детская табл.) более 40 кг - 1

1 день до отъезда 1 табл.

1 табл. в день Продолжите льность: до 3 месяцев

7 дней после возвраще ния 1 табл. в день

взрослая табл.

Примечание *-не назначают беременным в 1 триместре, детям менее 5 кг веса, лицам принимающим ß-блокаторы. Вызывает нарушение координации. **- не назначают детям младше 8 лет, беременным, женщинам во время лактации. Вызывает фотосенсибилизацию. ***-не назначают беременным, детям менее 11 кг веса.

Таблица №2

Тип мероприятия

Препараты и схемы приёма

Показания

Массовая (сезонная) химиопрофилактика

Хлорохин 300мг 1 раз в неделю

В очагах трехдневной малярии в течение сезона передачи человеку

Населению остаточных

Массовое

Примахин 15 мг

или новых активных очагов

профилактическое

основания в

трёхдневной малярии для

лечение населения

день

предупреждения рецидивов

(межсезонное)

14 дней (взрослому)

и первичных проявлений после длительной инкубации.

Таблица№3

Анализ выполнения межсезонного профилактического лечения населения Примахином.

Дни

Не подлежат профилактическому лечению

в том числе

раздачи

Да

Число

Дети

Беременные

Кормя

Другие

препа-

ты

насел

Всего

до

в первые

щие

противо-

рата

ения

и последние

матери

показани

года

3 месяца

Продолжение таблицы

Подле-жат профи-лактическ ому лече-нию Вс ег о 9 10 Не охвачено в том числе Врем ен-но отсут с-твую -щие С ослож -нения -ми Отказ а-вшиес я от препа ра-та Все го охв а-чен о % охвата к общему числу населе-ния % охвата к числу подлежа-щих про-филакти-ческому лечению 11 12 13 14 15 16

Таблица№4

Журнал учета проведения химиопрофилактики примахином.

ФИО

возраст

адрес

Дни приёма примахина

Итого дней приёма препарата

Отметки о нарушении схемы приёма препарата

Отказы

отсутсвия

примечания

Примечание:

“Клинический протокол лечения малярии” и “Протокол по эпидемиологическому надзору за малярией” утверждены учебно-методическим советом Национального Института Здравоохранения МЗ РА 11 декабря 2009 г.

Своевременное и правильно проведенное лечение имеет целью не только свести до минимума вред здоровью пациента, но и обезопасить его как источник инфекции, если заразное лицо выявлено или заподозрено в сезон эффективной заражаемости комаров. Применение противомалярийных препаратов при выявлении больного или паразитоносителя, а также при подозрении на малярию может иметь разные цели, что определяет разные типы лечения (клиническое, радикальное, предварительное).

Лечение острых проявлений вивакс-, овале- и 4-дневной малярии проводят обычно делагилом, так как большинство возбудителей сохранили чувствительность к данному препарату. Таблетки делагила необходимо принимать после еды, обильно запивая их водой.

Дозы делагила для взрослых в 1 день: 1,5 г в два приема (1 г и еще 0,5 г через 6-8 ч); 2 и 3-й день - по 0,5 г в один прием.

Возрастные дозы делагила (суточная доза в г)

До 1 г: 1-й день - 0,05; 2-й день - 0,025; 3-й день - 0,025.

1-3 г: 1-й день - 0,125; 2-й день - 0,05; 3-й день - 0,05.

6-10 лет: 1-й день - 0,25; 2-й день - 0,125; 3-й день - 0,125.

10-15 лет: 1-й день - 0,5; 2-й день - 0,25; 3-й день - 0,25.

Лечение детей старше 15 лет проводят по схеме для взрослых.
Делагил при пероральном приеме в обычных противомалярийных дозах обычно хорошо переносится. В ряде случаев могут наблюдаться головная боль, зуд кожи, диарея, при приеме натощак - тошнота и рвота.

При 4-дневной малярии радикальное лечение достигается назначением кровяного мерозоитоцида. При вивакс и овале-малярии после купирования эритроцитарной шизогонии назначают тканевой шизонтоцид - примахин. Курс лечения примахином - 14 дней. Суточная доза для взрослых - 0,027 г препарата. Суточную дозу можно разделить на 3 приема.

Возрастные дозы примахина (суточная доза в г,).

До 1 года: в г - 0,00225; в таб - 1/4;

1-2 года: в г - 0,0045; в таб - 1/2;

2-4 года: в г - 0,00675; в таб - 3/4;

4-7 лет: в г - 0,009; в таб - 1;

7-12 лет: в г - 0,0135; в таб - 1,5.

Лечение тропической малярии проводят по одной из следующих схем.

Хинин + тетрациклин. Хинин по 10 мг/кг 3 раза в день каждые 8 ч в течение 7-10 дней, в ряде случаев - 14 дней.
Суточная доза - до 2 г. Одновременнно назначают тетрациклин до 5 мг/кг 4 раза в день каждые 6 часов в течение 7-10 дней. Вместо тетрациклина можно назначить докициклин в дозе до 2 мг/кг 2 раза в сутки.

Мефлохин - доза 15 мг/кг в один прием. Максимальная доза - 1 000 мг (таб по 250 мг).

Галофантрин - курсовая доза 15 мг/кг в два приема в течение одного дня. Максимальная доза - 1 000 мг.

Лечение больного с тяжелым течением тропической малярии проводят в условиях реанимационного отделения. Лечение начинают с внутривенного введения хинина гидрохлорида в дозе 10 мг/кг в физиологическом растворе или 5%-ном растворе глюкозы из расчета 10 мл/кг веса. Раствор должен быть подогрет до 35 °С и вводить его следует медленно, в течение 4 ч, через 4 часа вновь повторяют введение хинина в той же дозировке, так продолжают до улучшения состояния больного, пока он не сможет принимать его внутрь. При успешном лечении улучшение может наблюдаться через 24-48 ч.

В ряде случаев может наблюдаться резистентность к хлорохину, хинину, мефлохину.
При этом рекомендуется использовать артелизанин по 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней или артесунат по 2 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Наряду с назначением химиопрепаратов больным злокачественными и тяжелыми формами малярии проводится интенсивная патогенетическая терапия, включающая дезинтоксикационные средства (гемодез, неокомпенсан), препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, полиглюкин и др.), витамины, кокарбоксилазу, гемостатические средства. Для предупреждения внутрисосудистой коагуляции в ранние сроки применяют гепарин. По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, антигистаминные и противосудорожные препараты. В ряде случаев положительный эффект дает спинномозговая пункция.

Лечение малярии, осложненной гемоглобинурией, включает комплекс противошоковых средств (норадреналин, мезатон, глюконат кальция, сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды, диуретики, гемотрансфузии и дезинтоксикационные растворы). Химиотерапию продолжают, так как рецидив малярии может привести к рецидиву гемоглобинурии.

Лечение малярии производится только в условиях стационара по назначению врача. Больной должен как можно скорее обратиться к врачу для прохождения курса лечения. Заниматься самолечением недопустимо. Народная медицина издавна лечила все формы малярии хинином. Ниже приводятся несколько способов лечения этим средством:

Дать больному первый раз порошок 0,5 г за 4 ч до начала приступа, а второй раз - при восходе солнца. Так давать до тех пор, пока не прекратится приступ, а затем еще неделю по 1 порошку в день;

Порезать 1 лимон на мелкие части, положить его в кастрюлю и налить 1 стакан воды. Кипятить до тех пор, пока не выкипит половина, процедить, добавить 1 ст. л. водки и снова кипятить на огне; как только закипит, всыпать 50 мг хинина, снять с огня, остудить. Принимать натощак 3-4 дня подряд всю порцию сразу;

Египетский способ: взять 10 г хинина, положить в маленький мешочек, лечь на кровать и положить мешочек с хинином себе на грудь. Лежать 3-4 ч, пока в мешочке не останется хинина (он всосется кожей).



Популярное

Классическая Шарлотка с яблоками — рецепт в духовке Как приготовить пирог с айвой в мультиварке

Беременность

Альманах «День за днем»: Наука

Сопли

Лучшие рецепты блюд из лука

Лечение

Сообщение о научном открытии Сообщение о новых научных исследованиях планет

Это интересно

Сильная молитва умягчение злых сердец

Больное горло

Притяжательные местоимения в испанском Что такое абсолютные притяжательные местоимения испанский

Грипп

Масса и плотность Отношение массы к плотности

Больное горло

ВЫБОР РЕДАКТОРА

Природные условия и ресурсы дальнего востока

Природные условия и ресурсы дальнего востока

Лечо на скорую руку в мультиварке Лечо из перца в мультиварке

Лечо на скорую руку в мультиварке Лечо из перца в мультиварке

Куриный суп с яйцом: несколько интересных рецептов Как варить суп с яйцом

Куриный суп с яйцом: несколько интересных рецептов Как варить суп с яйцом

ПОПУЛЯРНЫЕ ЗАПИСИ

Как приготовить вкусный омлет в мультиварке по пошаговому рецепту с фото Омлет в мультиварке сколько готовить

Как приготовить вкусный омлет в мультиварке по пошаговому рецепту с фото Омлет в мультиварке сколько готовить

Что же

Что же "тёмного" в Таро Тота Алистера Кроули?

Гадание на восковых фигурах

Гадание на восковых фигурах

ПОПУЛЯРНАЯ КАТЕГОРИЯ

© 2024 mapkld.ru - Медицинский портал про кашель, вирусы, болезни