Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких. Правила топографической перкуссии:

перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач — стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

Определение высоты стояния верхушек легкого спереди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосредственно над ключицей и параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят 2 удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он располагался параллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Sternocleidomastoideus). Перкуссию продолжают до изменения перкуторного звука с громкого на тупой, отмечаяя границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы).

Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, середина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой, располагающейся посередине между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку соответствующего позвонка.

Определение ширины полей: Кренига: палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По изменению перкуторного звука с громкого на тупой отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внутренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и продолжают перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига другого легкого. Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, развитии инфильтративных процессов в легких. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфиземе легких) и во время приступа бронхиальной астмы.

Определение нижней границы правого легкого перкуссия проводится в определенной последовательности по следующим топографическим линиям:

по правой окологрудинной линии;

по правой срединно-ключичной линии;

по правой передней подмышечной линии;

по правой средней подмышечной линии;

по правой задней подмышечной линии;

по правой лопаточной линии;

по правой околопозвоночной линии.

Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая окологрудинная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линии перкуссии, а окологрудинная линия пересекала основную фалангу посередине. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (не притупленный, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (к легкому). После этого определяют, на уровне какого ребра найдена нижняя граница легкого по данной топографической линии. Для определения уровня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав большим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощупывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра. Таким образом находят на уровне какого ребра располагается найденная нижняя граница легкого по данной топографической линии. Такую перкуссию проводят по всем вышеназванным топографическим линиям и в указанной ранее последовательности. Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединно-ключичной линии — на уровне II межреберья, по всем подмышечным линиям — на уровне вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии — непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии — с уровня ости лопатки. При перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больного должны быть сложены в замок над головой. Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединно-ключичной, всем подмышечным линиям и по лопаточной линии определяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии — по отношению к остистым отросткам позвонков.

Определение нижней границы левого легкого: перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость. Перкуссия проводится по левой передней подмышечной линии, левой средней подмышечной линии, левой задней подмышечной линии, левой лопаточной линии и левой околопозвоночной линии. Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический — по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Таблица. Нормальное положение нижних границ легких

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже нормы. Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптозе), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса. Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозной пневмонии). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно правое легкое состоит из 3-х, а левое — из 2-х долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка III грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения IV ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по IV ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней — в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат больше нижние доли легких, спереди — верхние доли, а сбоку — все 3 доли справа и 2 слева.

С помощью топографической перкуссии определяют высоту стояния (верхние границы) верхушек легких, ширину полей Кренига, нижние границы легких и подвижность нижних краев легких.

Для определения высоты стояния верхушек (спереди и сзади) и ширины полей Кренига применяют тихую перкуссию, поскольку при громкой перкуссии верхушек легких, имеющих небольшой объем, перкуторный удар будет распространяться на нижерасположенные участки легких, в результате чего зона ясного легочного звука окажется более значительной, чем на самом деле.

При определении высоты стояния верхушек легких спереди палец-плессиметр кладут в надключичную область параллельно ключице. Перкуссию ведут от середины ключицы, передвигая постепенно палец вверх и кнутри (по лестничным мышцам шеи) до перехода ясного легочного звука в тупой. Отметку о найденной границе делают специальным дермографом (а не шариковой ручкой) по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного звука (т.е. по нижнему). В норме верхушки легких располагаются спереди на 3 – 4 см выше уровня ключицы, причем верхушка левого легкого выступает над ключицей несколько больше, чем верхушка правого легкого.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади (по отношение к уровню остистого отростка VII шейного позвонка) палец-плессиметр кладут горизонтально в надостную ямку и ведут перкуссию от середины лопатки. Здесь студенты нередко делают ошибку в определении направления перкуссии, выбирая себе в качестве ориентира остистый отросток VII шейного позвонка. Между тем, перкуссию необходимо вести не к остистому отростку VII шейного позвонка, а по направлению к точке, расположенной на 3 – 4 см латеральнее остистого отростка. Отметка о найденной границе делается в месте перехода ясного легочного звука в тупой, также по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука. В норме верхушки легких должны располагаться примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка (справа чуть ниже, чем слева).

Поля Кренига представляют собой своеобразные зоны («полоски») ясного легочного звука, расположенные между ключицей и остью лопатки, разделенные на переднюю и заднюю части верхним краем трапециевидной мышцы. При их определении становятся сзади больного, палец-плессиметр кладут перпендикулярно на середину верхнего края трапециевидной мышцы и ведут по нему перкуссию в медиальную (по направлению к шее) и латеральную по (направлению к головке плечевой кости) стороны, отмечая по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука, место перехода ясного легочного звука в тупой. В норме ширина полей Кренига составляет в среднем 5 – 6 см.

Определение нижних границ легких (вначале правого, а затем левого) проводят следующим образом. Нижнюю границу правого легкого спереди определяют по окологрудинной и среднеключичной линиям, начиная со второго межреберья. После этого больной поворачивается правым боком и закладывает правую руку за голову. В таком положении, начиная от подмышечной впадины, продолжают перкуссию последовательно по передней, средней и задней подмышечным линиям. Еще один небольшой поворот больного дает возможность, начиная от угла лопатки, завершить определение нижней границы правого легкого сзади (по лопаточной и околопозвоночной линиям). Отметка о найденной границе делается в месте перехода ясного легочного звука в тупой по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука.

Нижнюю границу левого легкого, устанавливаемую на основании перехода ясного легочного звука в притупленный звук селезеночной тупости, начинают определять по передней подмышечной линии, поскольку по левой окологрудинной линии нижняя граница левого легкого как бы «обрывается» на IV ребре из-за появляющейся здесь тупости сердца, а точному определению нижней границы легкого по левой среднеключичной линии мешает тимпанический звук пространства Траубе, прилегающего здесь к диафрагме. Тимпанический оттенок перкуторного звука, обусловленный зоной пространства Траубе, иногда затрудняет точное определение нижней границы левого легкого даже по передней подмышечной линии. Определение нижней границы левого легкого по остальным линиям проводится так же, как и определение нижней границы правого легкого.

Топографическая перкуссия, проводимая с целью определения нижних границ легких только по межреберьям, даст сама по себе очень большую погрешность, поскольку каждое следующее преставление пальца в очередное межреберье (т.е. своеобразный «перкуторный шаг») имеет, если можно так сказать, «цену деления» не менее 3 – 4 см (непозволительно много для топографической перкуссии). Например, проводя определение нижней границы легких только по межреберьям, мы никогда не сможем получить границу правого легкого в пятом межреберье или по верхнему краю VI ребра (нормальное положение нижней границы правого легкого по правой окологрудинной линии), поскольку для этого палец-плессиметр в момент окончания перкуссии должен располагаться непосредственно на VI ребре. Поэтому, начиная с уровня возможного расположения нижней границы (например, с уровня четвертого межреберья при перкуссии по правой окологрудинной линии), нужно перкутировать, спускаясь каждый раз вниз на ширину пальца-плессиметра. Такой маленький «перкуторный шаг» является залогом получения правильных результатов при топографической перкуссии вообще.

При определении нижних границ легких необходимо, кроме того, следить за тем, чтобы дыхание больного во время перкуссии было ровным и неглубоким. Нередко больные, иногда сами того не замечая, задерживают дыхание, полагая, что тем самым они облегчают нахождение искомых границ. В зависимости от того, в какой фазе дыхания (вдоха или выдоха) произошла задержка, нижние границы легких могут оказаться соответственно выше или ниже истинных. При оценке полученных результатов нужно принимать во внимание также тип телосложения больного.

Определение подвижности нижних краев легких проводится справа по трем линиям (среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной), а слева – по двум (средней подмышечной и лопаточной). После установления по соответствующей топографической линии нижней границы легких при спокойном дыхании просят больного (если позволяет его состояние) сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание, после чего продолжают перкуссию по той же линии сверху вниз до перехода ясного легочного звука в тупой и делают новую отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного звука (т.е. по верхнему краю пальца). Не отрывая пальца-плессиметра, просят больного сделать максимально глубокий выдох и перкутируют по этой же линии, но уже в направлении снизу вверх до перехода тупого звука в ясный легочный. Третья по счету отметка делается по краю пальца, обращенному в сторону тупого звука (т.е. по нижнему краю пальца).

Расстояние (в см) между средней и нижней отметками будет соответствовать подвижности нижнего края легких в фазу вдоха, а расстояние между средней и верхней отметками – подвижности нижнего края легких в фазу выдоха. Сложив найденные величины, мы найдем суммарную (максимальную) подвижность нижнего края легких.

Следует отметить, что при определении подвижности нижних краев легких мы сталкиваемся с редким исключением из правила, согласно которому топографическая перкуссия проводится в направлении от тупого звука к ясному с отметкой границы по краю пальца, обращенному в сторону тупого звука. Сделано такое исключение в определенной мере и с целью экономии времени и более быстрого проведения данного исследования, учитывая, что больной (особенно в фазе выдоха) не может очень долго задерживать дыхание. В этой связи, все действия по определению подвижности нижнего края легких и нанесению соответствующих отметок должны быть очень четкими и оперативными. Если по каким-то причинам возникает непредвиденная заминка, то лучше попросить больного «отдышаться», после чего продолжить исследование.

Топографическая перкуссия легких в норме:

Нижние границы легких:

Парастернальная линия Верхний край VI ребра –

Среднеключичная линия Нижний край VI ребра –

Передняя подмышечная Нижний край VII ребра

Средняя подмышечная Верхний край VIII ребра

Задняя подмышечная Нижний край VIII ребра

Лопаточная линия IX ребро

Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего 6 – 8 см

Инструкция по применению:

Цетиризин – противоаллергическое лекарственное средство. Блокатор гистаминовых Н1-рецепторов.

Состав и форма выпуска

Препарат выпускают в трех лекарственных формах:

• Белые, продолговатой формы таблетки, содержащие 10 мг цетиризина дигидрохлорида каждая. Вспомогательные компоненты: моногидрат лактозы, микрокристаллическая целлюлоза, диоксид титана, коллоидный диоксид кремния, стеарат магния. В упаковках по 7 или 10 таблеток.
• Бесцветные, прозрачные капли для приема внутрь, содержащие 10 мг цетиризина дигидрохлорида в 1 мл. Вспомогательные компоненты: натрия ацетата тригидрат, кислота бензойная, пропиленгликоль, глицерол 85%, дистиллированная вода. Во флаконах-капельницах по 10 или 20 мл.
• Бесцветный, прозрачный сироп для приема внутрь, с запахом банана, содержащий 1 мг цетиризина дигидрохлорида в 1 мл. Дополнительные компоненты: глицерол 85%, сахарин натрия, банановый ароматизатор, сорбитол 70%, кислота уксусная 20%, пропилпарагидроксибензоат, ацетат натрия, метилпарагидроксибензоат, пропиленгликоль. Во флаконах из темного стекла по 75 или 150 мл, в комплекте с мерной ложкой.

Аналогами Цетиризина являются следующие лекарственные препараты: Алерцетин, Аналергин, Зодак, Цетрин, Цетиринакс.

Фармакологическое действие Цетиризина

Согласно инструкции Цетиризин является блокатором гистаминовых Н1-рецепторов и оказывает на организм выраженное противоаллергическое воздействие.

Применение Цетиризина в рекомендуемых дозировках практически не оказывает седативного действия, а также антисеротонинового и антихолинергического. Облегчает течение аллергии и предупреждает ее развитие. По отзывам Цетиризин обладает антиэкссудативным и противозудным эффектами.

Влияет на аллергические реакции на их ранней стадии, снижает миграцию клеток воспаления. На поздней стадии аллергии тормозит выделение медиаторов. Снижает проницаемость капилляров, снимает отеки тканей и спазмы гладкой мускулатуры. Убирает кожную реакцию на введение гистамина, специфических аллергенов и на охлаждение (например, при холодовой крапивнице).

У больных бронхиальной астмой Цетиризин по отзывам существенно снижает гиперреактивность бронхиального дерева, возникающую вследствие высвобождения гистамина.

По инструкции Цетиризин оказывает терапевтический эффект примерно через час после приема.

Показания к применению Цетиризина

Согласно инструкции Цетиризин показан в следующих случаях:

• крапивница, в том числе хроническая идиопатическая;
• аллергический конъюнктивит;
• сезонный и круглогодичный аллергический ринит (в качестве симптоматического лечения);
• дерматозы, протекающие с зудом, в том числе нейродермит, атопический дерматит.

Способ применения Цетиризина и режим дозирования

1. Таблетки

Препарат или аналоги Цетиризина в таблетированной форме принимают дети старше двенадцати лет и взрослые по одной таблетке в сутки, предпочтительнее перед сном.

Дети в возрасте от шести до двенадцати лет, с массой тела меньше 30 кг принимают по полтаблетки вечером, с массой тела больше 30 кг – по одной таблетке перед сном. Разрешается разделить прием таблетки на два раза (полтаблетки с утра, полтаблетки – вечером).

Сироп Цетиризин назначают детям в возрасте от двух до двенадцати лет, с весом меньше 30 кг, в дозировке 5 мл в сутки, с весом больше 30кг – 10 мл в сутки.

Дети старше двенадцати лет и взрослые принимают по 10 мл сиропа Цетиризина в сутки.

В виде капель Цетиризин принимают дети в возрасте одного-двух лет в дозировке по 2,5 мг (5 капель) в сутки. В возрасте от двух до шести лет дозировка составляет 5 мг (10 капель) в сутки. В возрасте от шести до двенадцати лет дети принимают препарат или аналог Цетиризина по 10 мг (20 капель) в сутки.

Дети старше двенадцати лет и взрослые, как правило, принимают по 20 капель (10 мг) в сутки. Прием препарата осуществляется вечером.

Прием Цетиризина по отзывам при почечной недостаточности требует уменьшения дозировки вдвое.

С осторожностью следует подбирать дозировку при нарушении функции печени, особенно в сочетании с почечной недостаточностью.

В среднем длительность лечения при сезонной аллергии составляет 3-6 недель, а при кратковременной аллергии достаточно приема препарата на протяжении одной недели.

Продолжительность лечения Цетиризином у детей в возрасте старше шести лет составляет до одного месяца.

Противопоказания

Применение Цетиризина противопоказано в следующих случаях:

• беременность и грудное вскармливание;
• гиперчувствительность;
• тяжелые заболевания почек.

Согласно инструкции Цетиризин следует назначать с осторожностью лицам преклонного возраста, так как у этой категории пациентов возможно снижение клубочковой фильтрации. Кроме того, необходимо соблюдать осторожность в случае назначения препарата при хроническом пиелонефрите средней и тяжелой стадии.

Препарат в форме капель предназначен для детей в возрасте от одного года. В форме сиропа препарат можно принимать детям старше двух лет. Таблетки рекомендуется назначать, начиная с семилетнего возраста.

Побочное действие Цетиризина

По отзывам Цетиризин может вызывать следующие побочные явления:

• Аллергические реакции: крапивница, кожная сыпь, ангионевротический отек, кожный зуд.
• ЦНС: сонливость, головокружение, головная боль, мигрень, возбуждение, утомляемость.
• Пищеварительная система: диспепсия, сухость во рту.

Положительные отзывы о Цетиризине свидетельствуют, что преимущественно препарат хорошо переносится пациентами. Обычно побочные явления носят преходящий характер.

Передозировка

Передозировка Цетиризином вызывает следующие симптомы: заторможенность, сонливость, тахикардия, слабость, головная боль, задержка мочеиспускания, раздражительность, утомляемость.

В данном случае необходимо провести симптоматическое лечение, сделать промывание желудка и принять активированный уголь.

Условия хранения Цетиризина

Цетиризин хранят в сухом месте при комнатной температуре не дольше трех лет.

Препарат в форме капель после вскрытия флакона нельзя использовать дольше полугода, а сироп необходимо использовать на протяжении трех месяцев с момента вскрытия.