ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся характерными клиническими признаками и обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным забросом кислого желудочного и щелочного дуоденального содержимого в пищевод с повреждением его дистальных отделов. Хочется отметить, что ГЭРБ не синоним рефлюкс-эзофагита, это понятие более широкое и включает в себя как больных с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и больных (более 50%) с типичными симптомами ГЭРБ, у которых при эндоскопическом исследовании отсутствуют видимые изменения слизистой оболочки пищевода.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Некоторые симптомы ГЭРБ упоминались еще в трудах Авиценны. Впервые как самостоятельное заболевание пищевода, связанное с рефлюксом кислого содержимого желудка, было выделено Albert в 1839 году, а первое гистологическое описание дано Qunke в 1879 году. Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» предложен Rossetti (1966). ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица получила официальное признание в 1997 году на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения развитых стран достигает 20-40%. Однако низкая обращаемость пациентов к врачам при легких формах болезни, разнообразие клинических проявлений ГЭРБ, скрывающейся нередко под «маской» других заболеваний, приводит к занижению истинного уровня заболеваемости. Тенденции к увеличению заболеваемости ГЭРБ явились основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирменгем, 1997) лозунг: «ХХ век – век язвенной болезни, XXI – век Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ».

Актуальность проблемы ГЭРБ объясняется не только ее распространенностью, но и обусловленные ею серьезными осложнениями (эрозии, пептическая язва, кровотечения, стриктура, развитие пищевода Баррета, аденокарцинома пищевода). За последние 20 лет отмечено увеличение числа больных аденокарциномой дистального отдела пищевода в 3 раза. Мужчины и женщины страдают ГЭРБ с одинаковой частотой.

ПАТОГЕНЕЗ

Около 25 лет тому назад патогенез ГЭРБ расценивался как вторичный на фоне имеющейся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Еще 10 лет тому назад патогенез представлялся связанным только со слабостью и гипотензией нижнего пищеводного сфинктера.

На сегодняшний день в патогенезе ГЭРБ выделяют два основных фактора.

Первый фактор патогенеза ГЭРБ – снижение функции антирефлюксного барьера, которое может развиваться вследствие одной из 3-х причин:

1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

2. Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере

3. Увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. Необходимо учитывать тот факт, что у 50% больных она не вызывает никаких клинических проявлений и в подавляющем большинстве случаев остается недиагностированной.

Нижний пищеводный сфинктер (НПС). В состоянии покоя мышечные волокна пищевода находятся в состоянии тонического сокращения, поэтому в условиях покоя у человека пищевод закрыт. Сохраненный тонус НПС в пределах 15-35 мм.рт.ст. препятствует забросу в пищевод желудочного содержимого. Минимальное давление НПС определяется после приема пищи, максимальное – ночью. У здорового человека в течение суток периодически (в среднем 20-30 раз) бывает самопроизвольное расслабление НПС. Это кратковременное, обычно не более 20 сек расслабление НПС вызывает так называемый физиологический рефлюкс, который не ведет к развитию заболевания. Считается, что роль этих расслаблений в физиологических условиях – освобождение желудка от проглоченного воздуха.

Патофизиологические механизмы возникновения спонтанного или преходящего расслабления НПС еще не совсем понятны. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего влияния оксида азота.

Непосредственными причинами снижения тонуса НПС чаще всего оказываются нарушения регуляции тонуса НПС (в частности, парасимпатической) и лишь в редких случаях (например, при склеродермии) органическое поражение его гладкомышечных волокон.

Многие биологически активные вещества и гастроинтестинальные пептиды понижают (секретин, соматостатин, прогестерон, серотонин, допамин, альфа-адреноблокаторы, бета-адреномиметики) или повышают (гастрин, гистамин, вазопрессин, альфа-адреномиметики) тонус НПС.

Снижению тонуса НПС способствуют следующие факторы:

1. Потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.)

2. Прием алкоголя. При этом не только снижается тонус НПС, но и оказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер

3. Прием некоторых лекарственных препаратов (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин)

4. Действие никотина при курении

5. Тонус НПС снижают некоторые продукты питания – жиры, шоколад, цитрусовые, томаты)

6. Беременность

Даже у здоровых людей НПС периодически расслабляется до уровня нулевого давления. У здоровых людей преходящее расслабление НПС происходит, возможно, один раз в час. У больных ГЭРБ длительные преходящие расслабления могут наблюдаться несколько раз в течение часа.

Вместе с тем у некоторой части больных ГЭРБ базальный тону НПС остается нормальным. В таких случаях возникновению гастроэзофагеального рефлюкса может способствовать повышение внутрижелудочного давления, которое связано с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка. Увеличение внутрижелудочного давления объясняет высокую частоту гастроэзофагеального рефлюкса у тучных людей, а также у беременных. В других исследованиях подчеркивается роль диафрагмы как антирефлюксного барьера. В этих работах высказано предположение, что ножки диафрагмы давят на пищевод во время вдоха, в то время как во время выдоха антирефлюксным барьером является сам НПС.

Таким образом, ГЭРБ развивается в первую очередь вследствие нарушения двигательной активности пищевода.

Второй фактор патогенеза ГЭРБ – снижение клиренса пищевода, состоящего из:

а) химического – снижение содержания гидрокарбонатов в слюне и уменьшение выработки слюны как таковой;

б) объемного – как из-за угнетения вторичной перистальтики, так и в связи со снижением тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Исходя из этого фактора патогенеза следует, что развитие гастроэзофагеального рефлюкса происходит в результате эзофагеальной дисмоторики и дисфункции слюнных желез (количество и состав слюны у здоровых людей регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите). Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи.

Перечисленные нарушения создают условия для длительного контакта соляной кислоты и пепсина, иногда желчных кислот со слизистой оболочкой пищевода, что вызывает ее повреждение.

Таким образом, острота заболевания будет зависеть от повреждающих свойств рефлюктата и особенностей слизистой оболочки пищевода, которые заключаются в неспособности противостоять этому повреждающему действию.

Пищевод постоянно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой оболочки пищевода и силы тяжести. Когда нарушается антирефлюксный барьер и содержимое желудка попадает в просвет пищевода, скорость клиренса пищевода обусловливает продолжительность воздействия кислоты.

Резистентность пищевода . Первое и главное – в пищеводе нет защитных слизистых слоев. Единственным физическим барьером служит подлежащий слой воды, через который протоны могут свободно проникать в эпителиальные клетки. Частичным барьером для диффузии протонов служат прочные соединения между чешуйчатыми эпителиальными клетками. Тем не менее, эти соединения не являются совершенно непроницаемыми и если градиент концентрации достаточно велик (то есть рН достаточно низок), происходит пенетрация.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена защитной системой, состоящей из трех основных частей:

а) преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, бикарбонаты, эпидермальный фактор роста;

б) эпителиальная защита – нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода;

в) постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс).

В последнее время многочисленными исследованиями подтверждается наличие определенной взаимосвязи между заболеваниями, ассоциированными с H. рylori и ГЭРБ. Было обращено внимание на то, что после успешной эрадикации инфекции H. рylori частота язвенной болезни уменьшается, а число больных ГЭРБ, напротив, существенно увеличивается – примерно в 2 раза.

Имеются данные о присутствии в желудке особых бактерий, названных Hiatus Hernia, которые способны вызывать снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и его периодическое расслабление.

Таким образом, исходя из вышеизложенного о патогенезе ГЭРБ, следует отметить, что большинство авторов в настоящее время ГЭРБ рассматривают как заболевание, первично обусловленное нарушением моторики пищевода и желудка, снижением тонуса НПС и пищеводного клиренса, что сопровождается нарушением равновесия между агрессивными факторами желудочного или дуоденального содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, Октябрь, 2007

Н.С. Жихарева, врач центра патологии органов пищеварения ФГУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии" Росмедтехнологий

В последние десятилетия во всем мире наблюдается рост числа пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), в связи с чем специалистам необходимо искать рациональные пути диагностики и лечения данной патологии.

Согласно классификации ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.

До недавнего времени ГЭРБ рассматривалась только как патология взрослых, однако это в основном связано с трудностью сбора анамнеза и жалоб у детей; например, дети крайне редко предъявляют жалобы на изжогу (ведущий симптом ГЭРБ), так как просто не знают что такое изжога, также вряд ли ребенок сможет объяснить чувство раннего насыщения, он просто пожалуется на боль в животе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основными причинами развития ГЭРБ считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, учащение эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию желудка, приводящую к учащению эпизодов физиологического ГЭР .

Долгое время считалось, что при ГЭРБ основное повреждающее действие оказывает соляная кислота. Однако у большинства пациентов обычно имеется нормальная или даже сниженная кислотообразующая функция желудка. Очевидно, в патогенезе ГЭРБ основное значение имеет не повышение кислотообразования, а увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода .

Выраженность воспалительных изменений пищевода зависит от состава и концентрации рефлюксирующего содержимого. Известно, что соляная кислота вызывает денатурацию белка и некроз слизистой пищевода. Однако данные последних исследований показывают, что более повреждающее действие оказывает рефлюкс соляной кислоты в комбинации с желчными кислотами. Рефлюкс-эзофагит отмечен в 80% случаев при рефлюксе гастродуоденального сока, в 54% - при рефлюксе желудочного сока и в 10% - при рефлюксе дуоденального сока.

СИМПТОМЫ

Основные клинические симптомы ГЭРБ хорошо известны. К ним относятся изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи, чувство кислого/горького во рту. Кроме вышеперечисленных симптомов у больных часто встречаются так называемые внепищеводные проявления -респираторные, отоларингологические, стоматологические, кардиологические.

Респираторными проявлениями ГЭРБ могут быть хронический рецидивирующий бронхит, развитие бронхоэктазов, аспирационная пневмония, пароксизмальное ночное апноэ и приступы пароксизмального кашля, бронхообструкция .

По данным некоторых специалистов, рефлюкс небольшого количества кислоты в нижние отделы пищевода приводит к рефлекторному ларингоспазму и в результате - к обструктивному апноэ . Если раньше синдром внезапной смерти (СВСД) у детей раннего возраста связывали с надпочечниковой недостаточностью, с различными гормональными и иммунными нарушениями, то в настоящее время принято считать, что одной из ведущих причин возникновения этого состояния является ГЭР. Так, в ходе одного из исследований в группе пациентов с тяжелым апноэ, у которых измерялось рН, в 1/3 случаев было зарегистрировано отчетливое снижение рН в пищеводе непосредственно перед началом апноэ .

Отоларингологические проявления ГЭРБ включают воспаление носоглотки, фарингит, ощущение кома в горле - globus sensation, ларингит, изредка - ларингеальный круп, средний отит, ринит. К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи. Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель, утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью "прочистить глотку", -дисфония) связаны с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера. Такие больные долгие годы лечатся у Лор-врачей, не достигая стойкой ремиссии Лор-заболеваний.

Кардиологической маской ГЭРБ являются боли за грудиной, которые нередко трудно отличить от истинных кардиалгий.

В литературе встречаются указания на частое поражение верхних и нижних резцов, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита у больных, страдающих ГЭРБ. По данным ряда авторов, у 32,5% из 293 пациентов с подтвержденной ГЭРБ отмечались поражения верхних или/и нижних резцов . При обследовании пациентов с гингивитами в 83% обнаружена ГЭРБ при рН-мониторинге.

Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника, гипохромную анемию. По мнению ряда исследователей, имеется связь между развитием ГЭРБ и заболеваниями нервной системы - в виде нарушений сна (фрагментирование сна вследствие эпизодов рефлюкса в ночное время).

ДИАГНОСТИКА

Основным методом диагностики ГЭРБ является суточная рН-метрия . Исследование может проводиться как амбулаторно, так и в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН в пищеводе принимает значения менее 4 единиц; общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; по длительности наиболее продолжительного рефлюкса. ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток - более 46 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает час. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т.д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении клинической картины. Наличие нескольких датчиков (3-5) позволяет выявить длительность и высоту заброса, что информативно в случае исследования рефлюкс-индуцированной легочной и Лор-патологии.

"Золотым стандартом" диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия. Надо отметить, что во многих случаях ГЭРБ клиническая симптоматика не сопровождается наличием эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ) .

Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма.

В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, омепразоловый тест, сцинтиграфия и манометрия пищевода. Омепразоловый тест основан на купировании клинической симптоматики ГЭРБ на фоне приема омепразола. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы. Эзофаготонокимография (манометрия) используется для оценки тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка. При сцинтиграфии пищевода задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 минут указывает на замедление эзофагального клиренса. Кроме того, тест информативен для оценки эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию .

С учетом характера атипических клинических проявлений ГЭРБ показано проведение дополнительных исследований: рентгенография легких, функция внешнего дыхания, осмотр Лор-органов, стоматологический осмотр и др.

ТЕРАПИЯ

Лечение ГЭРБ комплексное и осуществляется по принципу "степ-терапии". Европейским обществом гастроэнтерологов и специалистов по питанию (ESPGAN) предложено 4 способа лечения в зависимости от тяжести ГЭРБ .

ФАЗА 1. Разъяснительная работа с пациентом, рекомендации по питанию.

Учитывая, что развитию ГЭР способствует определенное положение тела, рекомендуется спать на кровати, головной край которой приподнят на 20 см. Это уменьшает степень рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, что снижает риск возникновения эзофагита. Общие рекомендации по режиму и диете предусматривают частое и дробное питание (5-6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Необходимо подчеркнуть, что густая пища замедляет очищение пищевода от субстрата рефлюкса, и не может быть рекомендована больных с эзофагитами.

Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2-3 ч до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (жиры, кофе, шоколад и т.д.). При излишнем весе необходимо похудеть.

ФАЗА 2. Антисекреторная терапия.

Цель - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Среди антисекреторных препаратов в настоящее время препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). В отличие от М-холиноблокаторов, блокаторов Н 2 -гистаминовых рецепторов, ИПП действуют не на рецепторы, а ингибируют Н + , К + -АТФазу париетальных клеток -фермент, обеспечивающий перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. При пероральном введении ИПП должны быть защищены от воздействия кислоты желудка, так как они неустойчивы в кислой среде. Поэтому капсулы, содержащие ИПП, покрыты оболочкой, растворяющейся в щелочной среде (в связи с этим нарушать целостность оболочки таблетки или капсулы противопоказано). Все ИПП более чем на 95% связываются с белками плазмы. Метаболизм ИПП происходит главным образом в печени при участии CYP 2C19 и CYP 3A4, изоферментов цитохрома Р450. Образующиеся метаболиты неактивны и выводятся из организма. Исключение составляет рабепразол, метаболизм которого проходит без участия изоферментов CYP 2C19 и CYP 3A4, с чем связана, по-видимому, постоянная величина его биодоступности после первого применения. Полиморфизм гена, кодирующего изоформу 2С19, определяет различную скорость метаболизма ингибиторов протонного насоса у пациентов . В связи с этим дозу препарата целесообразно подбирать под контролем суточного мониторирования рН в пищеводе. Абсолютным показанием к такому исследованию является неэффективность стандартных доз препарата.

Лечение ИПП длительное, начальный курс составляет 4 недели, далее решается вопрос о поддерживающей терапии. Необходимость назначения высоких доз препаратов обусловлена правилом Белла: заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, при поддержании показателей pH > 4 в пищеводе в течение суток не менее 16-22 часов .

ФАЗА 3. Назначение прокинетиков.

Среди прокинетиков наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время, являются блокаторы дофаминовых рецепторов, как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при использовании метоклопрамида, особенно у детей раннего возраста, в дозе 0,1 мг/кг 3-4 раза в сутки бывают экстапирамидные реакции. Также была описана аллергическая реакция в виде отека языка и случай агранулоцитоза . При применении домперидона практически не отмечены экстрапирамидные реакции. Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Домперидон назначается в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3-4 раза в день за 30-60 минут до приема пищи и перед сном. Длительность приема препарата составляет более одного месяца. При наличии эзофагита прием увеличивается до 3 месяцев.

С целью симптоматической терапии у больных с ГЭРБ применяются следующие препараты - антациды, адсорбенты и пр.

Клинически обосновано применение у больных антацидов из-за их нейтрализующего эффекта. Обычно препараты принимают через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникают изжога, ретростернальный дискомфорт.

Применение такого адсорбента, как Смекта, обусловлено его цитопротективным действием, адсорбцией газов, нейтрализацией пепсина.

При халитозе возможно применение препарата Имудон. Также этот препарат показан при стоматологических и фарингеальных проявлениях ГЭРБ. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание лизоцима и секреторного IgA в слюне .

Дискутируется роль H. pylori в патогенезе ГЭРБ, однако при выявлении H. pylori необходимо провести антихеликобактерную терапию, согласно требованиям Маастрихт-3 лечения данной инфекции.

ФАЗА 4. Хирургическое вмешательство.

Показанием к хирургическому лечению ГЭРБ служат:

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Основные синдромы заболеваний желудка определяются его секреторной активностью. Эти синдромы включают болевой синдром и диспептические явления, которые можно условно разделить на синдромы желудочной и кишечной диспепсии.

ГИПЕРАЦИДНЫЙ СИНДРОМ

Этот синдром обусловлен повышением продукции соляной кислоты и активности пепсина, что обычно сочетается и с повышением моторной функции желудка.

Регуляция желудочной секреции – сложный процесс, в котором принимают участие неврогенные факторы, гуморальные (влияние эндокринных желез, прежде всего надпочечников, половых, паращитовидных желез, а также гастроинтестинальных гормонов, гистамина и др.). Повышение активности блуждающего нерва приводит к повышению желудочной секреции (активация ацетилхолиновых рецепторов обкладочных клеток слизистой оболочки желудка) и моторики. Ваготония способствует выделению гистамина из энтерохромафинных и тучных клеток слизистой оболочки желудка (СОЖ), что ведет к повышению продукции соляной кислоты через активацию гистаминовых рецепторов обкладочных клеток. Активация блуждающего нерва также способствует повышению продукции G-клетками антрального отдела желудка гастрина, относящегося к гастроинтестинальным гормонам (ГИГ). Гастрин возбуждает гастриновые рецепторы обкладочных клеток, что стимулирует кислотообразование. Продукция гастрина зависит также от попадания пищи в желудок, его растяжения, уровня рН желудочного содержимого. Другие ГИГ: бомбезин - стимулирует выделение гастрина независимо от рН, вырабатывается Р-клетками СОЖ, 12-типерстной и тощей кишки; соматостатин вырабатывается Д-клетками антрального отдела желудка, дуоденум, тощей кишки, поджелудочной железы, тормозит выделение всех ГИГ, угнетает секреторную активность всех желез желудочно-кишечного тракта и его двигательную активность; вазоинтестинальный пептид (ВИП) вырабатывается в основном в слизистой оболочке кишечника и поджелудочной железе, снижает секрецию желез желудка и его моторику, снижает выделение гастрина, расслабляет гладкую мускулатуру; гастроинтестинальный пептид. (ГИП или ЖИП) снижает желудочную секрецию и моторику, вырабатывается в 12-типерстной и тощей кишке. Тормозят активность секреторного аппарата желудка простагландины, в частности, простагландин Е. которые вырабатываются в слизистой оболочке и мышцах желудочно-кишечного тракта.

Наиболее часто гиперацидный синдром наблюдается при язвенной болезни с локализацией в 12-перстной кишке и антральном (пилорическом) отделе желудка и хронических гастритах с повышенной секреторной активностью желудка, прежде всего хроническом гастрите В. По механизму развития боли при гиперацидном синдроме спастические и им присущи все особенности спастических болей: определенная локализация – в эпигастральной области справа от средней линии и в правом подреберье; иррадиация в спину, приступообразность и достаточная интенсивность. Спастический фактор реализуется через спазм пилорического сфинктера, рефлекторное закрытие которого в нормальных условиях является препятствием для поступления кислого желудочного содержимого в щелочную среду 12-перстной кишки. При гиперацидном синдроме это физиологическое явление приобретает патологическое значение - длительный спазм. Исходя из указанного патогенетического механизма болевого синдрома, становится ясно, почему боли появляются натощак (голодные), ночью (ночные) и через 1,5-2,5 часа после приема пищи (поздние). Голодные и ночные боли объясняются тем, что при гиперацидном синдроме в межпищеварительный (базальный) период продолжается выработка соляной кислоты. Поздние боли связаны с тем, что в этот период происходит переваривание пищи и всасывание продуктов гидролиза в тонкой кишке, стимулирующих желудочную секрецию. Боли при гиперацидном синдроме купируются приемом спазмолитиков, теплом, а также мерами снижения кислотности желудочного сока (еда, прием антацидов и антисекреторных препаратов). Некоторое значение при наличии язв в развитии болевого синдрома придается обратной диффузии водородных ионов в подслизистый и мышечный слой стенки желудка. Здесь уместно заметить, что болевые рецепторы в СОЖ отсутствуют, что дает возможность совершенно безболезненно проводить биопсии СОЖ при гастроскопии.

Симптомы желудочной диспепсии при гиперацидном синдроме включают отрыжку (зачастую кислую), изжогу, тошноту и рвоту, облегчающую состояние больного. Иногда больные самостоятельно вызывают рвоту, чтобы освободить желудок от кислого содержимого и тем самым снять спазм привратника. Аппетит, как правило, сохранен, хотя больные на высоте болевого синдрома боятся есть. Кишечная диспепсия проявляется как наклонность к запорам спастического характера (кал в форме «овечьего»).

ГИПОАЦИДНЫЙ СИНДРОМ

Как следует из названия, это синдром, обусловленный снижением желудочной секреции. Одновременно наблюдается снижение и двигательной активности желудка. Боли при этом синдроме имеют дистензионный характер, то есть, связаны с растяжением желудка. Снижение желудочной секреции обычно наблюдается при всех процессах, приводящих к атрофическим изменениям СОЖ. Чаще всего это язвенная болезнь с локализацией в теле и дне желудка (чем дальше от привратника, тем ниже желудочная секреция), хронический атрофический гастрит (например, гастрит типа А). Атрофический процесс приводит к изменению чувствительности рецепторного аппарата СОЖ, баро- и волюморецепторов и поэтому нормальное растяжение желудка при попадании в него пищи, нередко даже небольшого количества, вызывает болевые ощущения. Отсюда становится ясно, что боли при гипоацидном синдроме возникают после еды, иногда сразу, чаще через 30-40 минут (ранние боли). Это малоинтенсивные, тупые, ноющие боли или только чувство тяжести в эпигастральной области, иногда левее средней линии, без четкой локализации и без иррадиации. Боли стихают обычно через 2-3 часа, когда пища покидает желудок. Для купирования болей при гипоацидном синдроме используют прокинетики (мотилиум), хотя есть рекомендации и по применению спазмолитиков. Симптомы желудочной диспепсии при гипоацидном синдроме – отрыжка, тошнота, рвота, облегчающая состояние больного, снижение аппетита, изредка возможна изжога за счет желудочно-пищеводного рефлюкса. Кишечная диспепсия – вздутие живота, урчание, наклонность к поносам, поскольку желудочное пищеварение при снижении секреции не полноценно. Однако тяжелых метаболических проявлений (синдрома мальдигестии) не наблюдается, поскольку нарушения желудочной фазы пищеварения могут компенсироваться на дальнейших этапах ферментами поджелудочной железы, кишечника.

Дигностика нарушений желудочной секреции. Для определения состояния желудочной секреции наиболее точным методом, применяемым в настоящее время является рН-метрия. В прошлые годы широко использовалось фракционное исследование желудочного сока, в настоящее время этот метод не применяется, так как признан не точным (субъективность оценки, влияние хранения, примесей) и затруднителен для больного. Он давал возможность исследовать желудочную секрецию в межпищеварительный период (ВАО) и после энтерального или парэнтерального стимулятора секреции (SAO). рН–метрия может быть проведена самостоятельно с помощью специальных приборов и при эндоскопическом исследовании. Большую ценность представляет суточное мониторирование рН, позволяющее проследить колебания желудочной секреции в разное время, оценить действие лекарственных препаратов. Метод позволяет диагностировать желудочно-пищеводные рефлюксы, что в ряде случаев необходимо для верификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Для определения рН утром натощак через рот или нос проводят микрозонд, имеющий 2 датчика, устанавливающихся в теле желудка (кислотообразующая зона) и привратнике (ощелачивающая зона). В базальных условиях рН чаще близка к нейтральной или кислая (меньше 5), трудно оценить базальную секрецию в норме, так как существуют разные типы секреции – возбудимый, инертный и др. При гиперацидном синдроме базальная секреция меньше 2, при гипоацидном - рН от 2 до 5. Затем вводят стимулятор секреции – «завтрак» (хлебный, сухарный через зонд или парэнтерально гистамин, гастрин), и регистрируют снижение рН. Если рН остается высокой, это подтверждает гипоацидный синдром, а если рН становится менее 2, это свидетельствует о высокой кислотности.

Морфологическое исследование при гиперацидном и гипоацидном синдроме одинаково, это ЭГДС с биопсией СОЖ, рентгеновское исследование.

СИНДРОМЫ МАЛЬАБСОРБЦИИ И МАЛЬДИГЕСТИИ

Синдромы мальабсорбции и мальдигестии – это синдромы недостаточности пищеварения и всасывания. Эти нарушения тесно связаны и наиболее выражены при патологии тонкой кишки.

Мальдигестия может быть врожденная (недостаточность ферментов: дисахаридаз, пептидаз – глютеновая болезнь). Приобретенный синдром мальдигестии наблюдается при заболеваниях органов пищеварения (прежде всего тонкой кишки, поджелудочной железы), это вторичная ферментопатия. Дефицит белка, витаминов, микроэлементов, несбалансированность питания, аминокислотный дисбаланс, нарушение соотношения между жирными кислотами, водо- и жирорастворимыми витаминами, минеральными солями могут приводить к стойким метаболическим расстройствам.

Выделяют следующие формы недостаточности пищеварения: полостного, пристеночного (мембранного), внутриклеточного и смешанного. Клиника при этом одинакова, но патогенез нарушения пищеварения разный.

Недостаточность полостного пищеварения – это неполное расщепление пищевых веществ в полости кишечника. Наблюдается при некомпенсированной секреторной недостаточности желудка, кишечника, поджелудочной железы, нарушении желчеотделения, а также двигательной активности ЖКТ (застой на фоне спазма, стеноза, сдавления кишки или ускоренный пассаж из-за гипермоторики). Полостное пищеварения может нарушаться под действием алиментарных факторов – переедание, несбалансированное питание, особенно в сочетании с психическим или физическим напряжением. Перегревание, переохлаждение тормозят секрецию желез и могут стать причиной нарушения полостного пищеварения.

Недостаточность пристеночного пищеварения обусловлена хроническими заболеваниями тонкой кишки, при которых наблюдаются изменения структуры кишечных ворсинок и их числа. Недостаточность внутриклеточного пищеварения вызывается первичными или вторичными ферментопатиями.

Синдром мальабсорбции – это расстройства всасывания в кишечнике одного или нескольких питательных веществ и связанные с этим нарушения обменных процессов. В клинике не отличим от мальдигестии, но при тонких исследованиях пищеварительной и всасывательной функции это можно было бы сделать. Однако для практической медицины четкое разделение синдромов не существенно. Выделяют первичный (наследственный) синдром мальабсорбции, когда дефицит специфических ферментов-переносчиков вызывает нарушение всасывания триптофана, глютена, дисахаридаз и др. Вторичный (приобретенный) синдром мальабсорбции характерен для тяжелой патологии тонкой кишки, ее резекции. Имеют значение также алиментарные факторы - белковая и витаминная недостаточность.

Клиника выраженного синдрома мальабсорбции (мальдигестии) характеризуется местными энтеральными симптомами и общими. Местный энтеральный синдром – это разнообразные проявления кишечной диспепсии – метеоризм, урчание, переливание, поносы с полифекалией, признаками стеатореи, креатореи, амилореи. Больные жалуются на боли, локализующиеся в основном вокруг пупка и вызванные как спастическими, так и дистензионными причинами. Общий энтеральный синдром включает в себя все виды обменных нарушений. Нарушения белкового, жирового, углеводного обменов вызывают истощение больных, общую слабость, снижение работоспособности, иногда психические расстройства, снижение иммунологической реактивности, множественную эндокринную недостаточность (гипокортицизм, аменорея, импотенция и др.). Наблюдается полигиповитаминоз, в том числе жирорастворимых витаминов АДЕК. У больных наблюдаются трофические изменения кожи (сухость, шелушение, местами гиперпигментация), выпадение волос, ломкость ногтей, гипопротеинемические отеки, атрофия мышц. Недостаточность витамина В 1 сопровождается появлением парестезий в руках и ногах, болями в ногах, бессонницей. Дефицит никотиновой кислоты вызывает глоссит, пеллагроидные изменения кожи, хейлит, ангулярный стоматит. Гиповитаминоз С в сочетании с нарушением всасывания витамина К, необходимого для синтеза ряда белков-прокоагулянтов в печени, обусловливает кровоточивость десен, кровоизлияния на коже. Недостаточность витамина А – это не только трофические изменения кожи и слизистых оболочек, но и нарушение ночного зрения (“куриная слепота”) Нарушения всасывания железа, витамина В 12 , фолиевой кислоты приводят к развитию анемии. Дефицит калия, натрия вызывает тахикардию, гипотонию, жажду, сухость кожи, языка, боли и слабость в мышцах, снижение сухожильных рефлексов, аритмии (чаще экстрасистолия). Недостаточность всасывания кальция и дефицит витамина Д обусловливают повышенную нервно-мышечную возбудимость (судороги, положительный симптом мышечного валика), онемение губ, пальцев, остеопороз, остеомаляция.

Диагностика синдромов мальабсорбции и мальдигестии. В клиническом анализе крови подтверждается наличие анемии, чаще железодефицитной (гипохромной). При биохимическом исследовании определяется гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия, снижение содержания липидов, иммуноглобулинов, калия, натрия, кальция, железа. Может наблюдаться гипогликемия после нагрузки глюкозой в связи с нарушением всасывания глюкозы в кишечнике, определяется плоская сахарная кривая.

При копрологическом исследовании определяется полифекалия, в кале видны остатки непереваренной пищи (лиенторея), при микроскопическом исследовании находят капли нейтрального жира (стеаторея), непереваренные и частично переваренные мышечные волокна (креаторея), переваримую клетчатку, крахмал (амилорея). Описанные признаки характеризуют прежде всего нарушения переваривания пищи. Наиболее убедительными знаками нарушения всасывания являются жирные кислоты и их соли (мыла), которые в большом количестве встречаются в кале именно при синдроме мальабсорбции.

Для изучения двигательной активности и морфологических изменений тонкой кишки раньше использовали рентгенографию кишечника с пассажем сульфата бария, когда после попадания контрастного вещества в начальные отделы тонкой кишки каждые 30 минут производили рентгеновские снимки до достижения контрастом слепой кишки. Ясно, что этот метод не может дать достоверной информации о состоянии кишечника. В качестве модификации этого метода можно перед рентгеновским исследованием ввести сульфат бария в 12-перстную кишку через зонд. Но и этот метод не может считаться достаточно информативным.

Более убедительные данные можно получить при биопсии слизистой оболочки дистальных отделов 12-типерстной или тощей кишки, морфологические изменения которых, как правило, идентичны другим отделам тонкого кишечника, особенно¸ если для эндоскопии используется длинный эндоскоп (еюноскоп).

В настоящее время разрабатывается метод исследования желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопической капсулы. Капсула регистрирует изображение тонкого кишечника, малодоступного для других методов исследования, и передает данные по радиочастотам на записывающее устройство (помещается на поясе у больного). Обработка полученных данных осуществляется с помощью компьютерной программы.

Оценка всасывания может быть проведена с помощью теста с Д-ксилозой, галактозой и с другими дисахаридами. С этой же целью используется иод-калиевая проба, радиоизотопные методы с меченным альбумином, казеином, олеиновой кислотой, витамином В 12 .

В последние годы предложен дыхательный водородный тест, который позволяет оценить моторику тонкого кишечника, нарушения всасывания, диагностировать микробную контаминацию тонкой кишки. Метод основан на том, что водород образуется в кишечнике наряду с метаном при метаболизме углеводов, а поскольку он при всасывании (около15%) плохо растворяется в крови, то попадает в легкие и выдыхается. Специальный прибор улавливает изменения концентрации в выдыхаемом воздухе. Больному дают углеводы (лактоза, крахмал, мальтоза, сахароза и др.) Если всасывание нарушено, то подъем кривой выведения водорода выше (больше углеводов попало в толстую кишку). Определение моторики (измерение ороцекального транзита) производится с помощью синтетического сахарида лактулозы. Лактулоза всасывается в тонкой кишке и подъем кривой означает, что лактулоза попала в толстую кишку и метаболизируется ее микрофлорой. Норма – 70-80 мин. Для микробной контаминации тонкой кишки характерна двугорбая кривая с лактулозой, первый подъем – гидролиз лактулозы микрофлорой в тонкой кишке, второй – в толстой.

СИНДРОМЫ ДИСКИНЕЗИИ КИШЕЧНИКА

Эти синдромы могут сопровождать заболевания органов пищеварения или быть проявлением функциональных расстройств (например, при синдроме раздраженной кишки - СРК). Клиника зависит от вида дискинезии. При гипермоторной дискинезии возможны поносы, при наличии спастического компонента – боли спастического характера по ходу кишечника (кишечные колики). При гипомоторной дискинезии наблюдаются запоры и боли дистензионного характера. В ряде случаев у больного возникают симптомы смешанного характера.

СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

При кровотечениях из верхних отделов наблюдается рвота вида «кофейной гущи» – когда источник выше складки Трибуле (конец дуоденум). Одновременно или как единственный симптом может возникать мелена (жидкий, черный, дегтеобразный кал). Этот симптом следует отличать от вида каловых масс при употреблении висмута, черники, черемухи, ежевики, консистенция и форма кала при этом остается нормальной. Изредка можно наблюдать ярко-красную кровь в кале – массивное кровотечение и ускоренная моторика (в первые 8 часов после кровотечения). Возможна каштановая окраска кала. Кровотечение из пищевода характеризуется рвотой алой кровью без предшествующей тошноты.

Появление свежей крови в кале (красная или красновато-коричневая) связано с перианальными заболеваниями - геморрой, трещина, выпадения прямой кишки, а также наблюдается при полипах, раке прямой кишки, язвенном колите. Менее частые причины - ишемический колит, болезнь Крона, редкие причины – болезни тонкой кишки (лимфома, саркома Капоши, дивертикулы). Кровь может быть перемешана с каловыми массами или находиться на их поверхности в зависимости от близости источника кровотечения к заднему проходу.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться признаками острой постгеморрагической анемии разной степени выраженности.

Диагностика кровотечений проводится на основании описанной клинической картины и верифицируется при эндоскопическом исследовании (ЭГДС, ректо- или колоноскопия), пальцевом исследовании прямой кишки, а также оценке анализа крови, включая определение гематокрита и количества ретикулоцитов. Может быть использовано определение скрытой крови в кале и радиоизотопные методы с меченными эритроцитами для поиска латентно протекающих кровотечений, а также капсульная эндоскопия, позволяющая выявлять источники скрытых кровотечений, в частности, при патологии тонкого кишечника.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Среди заболеваний пищевода наибольшее значение имеет гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Определение. В настоящее время под термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, развиваются ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. В первом случае говорят об "эндоскопически позитивной ГЭРБ (или рефлюкс-эзофагите - РЭ)", во второмоб "эндоскопически негативной ГЭРБ" или неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ).

Распространенность ГЭРБ сопоставима с язвенной и желчно-каменной болезнями. В связи с изменением в последнее время удельного веса наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний, Объединенная Европейская неделя гастроэнтерологии в 1997 г. провозгласила XX век - веком язвенной болезни, а XXI век- веком ГЭРБ.

Значимость этого заболевания определяется не только ее распространенностью, но и особенностями течения (внепищеводные проявления, возможность развития аденокарциномы), а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения.

Работы, проведенные в последние годы, показали, что периодически возникающая изжога - ведущий симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% всего населения. При беременности этот симптом встречается у 46% женщин. К сожалению, лишь 25% людей, страдающих изжогой, обращаются к врачу. Что же касается РЭ, го это заболевание обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно исследованиям, проведенным в России, распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% больных обнаруживается эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100000 населения в год. В последние годы наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода по сравнению с плоскоклеточной формой рака (смена соотношения плоскоклеточного рака и аденокарциномы с 9:1 до 8:2). Частота аденокарциномы пищевода возрастает до 800 случаев на 10000 населения в год, а важнейшим фактором риска развития аденокарциномы является осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета, который повышает риск возникновения аденокарциномы пищевода в десятки раз.

Этиология и патогенез . По современным представлениям, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Существенное значение в патогенезе ГЭРБ, особенно на начальных стадиях заболевания принадлежит ослаблению перистальтики пищевода, ведущей к замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности его стенки при рефлюксе, снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и деструктуризации его антирефлюксной функции. Основным дефектом у большинства больных ГЭРБ, возможно, является не структурная патология нижнего сфинктера пищевода, делающая его «вялым», хотя и это отрицать также нельзя (учитывая, в том числе, врожденные анатомические особенности ножек диафрагмы), а нарушение нейромышечного контроля сфинктера, позволяющее возникать частым продолжительным периодам его преходящего расслабления. Это также может быть проявлением генетических особенностей человека.

Итак, ведущее место в патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличения числа его преходящих спонтанных расслаблений, структурных изменений НПС (например, при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы - ГПОД или врожденных особенностях).

В то же время ГЭРБ рассматривается в рамках кислотозависимых заболеваний. При кислом значении рН пепсин обладает протеолитической активностью, что способствует повреждению тканей. Этот фактор сохраняет свою значимость и у больных ГЭРБ с нормальной или даже сниженной кислотообразующей функцией желудка, так как в патогенезе ГЭРБ основное значение имеет не выраженность кислотообразования, а увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Важную роль в развитии заболевания играет также снижение клиренса пищевода: химического (вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи) и объемного (в результате угнетения вторичной перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода) эзофагеального клиренса (т.е. способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое желудочное содержимое). Другими патогенетическими факторами ГЭРБ являются, как уже указано, повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка и кишечника, повышение внутрибрюшного давления. При изучении роли характера рефлюктанта (кислотный, щелочной, смешанный) было показано, что наибольшим повреждающим действием обладает смешанный рефлюктант, при этом кислота в большей степени вызывает клинические симптомы заболевания, а желчь усиливает повреждающее действие рефлюктанта.

Среди этиологических факторов следует иметь в виду вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточную массу тела, курение и злоупотребление алкоголем, приемопределенных лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мыши (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, эуфиллина, холинолитиков и др.), некоторые заболевания (например, системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность).

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ – это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

В последние годы оживленно дискутируется вопрос о возможной этиологической роли микроорганизмов Helicobacter pylori (HP) в развитии ГЭРБ. Во всяком случае, в настоящее время нет убедительных данных, которые позволили бы однозначно утверждать этот факт.

Классификация. При эндоскопически позитивной ГЭРБ выделяют 4-5 степеней тяжести поSavari-Miller или степени А, В, С, D. 1(А) - катаральный эзофагит или единичные эрозии (менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода). 11(В)- эрозии сливные, занимают до 50 % слизистой оболочки, 111(С) – циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочкидистального отдела пищевода, 1V (D) - пептические язвы, стриктуры пищевода, а также развитие тонкокишечной метаплазии пищевода (пищевод Баррета). Некоторые авторывыделяют пищевод Баррета как У ст., другие рассматривают его как осложнение. Внастоящее время считается, что пищевод Баррета - приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойныйплоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудкаили тонкой кишки, при этом для такого эпителия характерно наличие бокаловидных клеток, независимо от протяженности пораженного сегмента пищевода.

Это поражение пищевода развивается в 8 - 20% случаев больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом. Вероятность появления пищевода Баррета увеличивается с возрастом больных (чаще после 40 лет) и продолжительностью течения ГЭРБ, что акцентируетвнимание исследователей на своевременную диагностику пищевода Баррета и поискнаиболее оптимальных вариантов лечения больных этого возраста.

В 2002 г. была предложена простая клиническая классификация ГЭРБ, в которой выделена неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ), составляющая примерно 60% всех случаев заболевания, эрозивный эзофагит (ЭЭ) – 37% и пищевод Баррета (3%). Течение НЭРБ благоприятное, ЭЭ может вызывать ряд серьезных осложнений (стриктуры, язвы, кровотечения), а формирование пищевода Баррета в настоящее время рассматривается как качественно новая форма ГЭРБ, учитывая столь значительную его роль в развитии аденокарциномы пищевода, которая венчает пирамиду ГЭРБ, в основании которой лежат различные варианты ее течения (неэрозивные и эрозивные).

Клиническая картина .

1. Изжога - наиболее характерный симптомом ГЭРБ. Изжога встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, но может встречаться и при анацидном содержимом. Тяжелая изжога может сопровождать и эндоскопически негативную ГЭРБ, это связано с расширением межклеточных пространств в слизистой оболочке пищевода и появлением широкого доступа к ее рецепторному аппарату. Ночная изжога отмечена у 75% больных с ГЭРБ, при этом у 45 % больных она является причиной бессонницы, что существенно нарушает качество жизни больных, их работоспособность. ГЭРБ – симптомообоснованный диагноз. Изжога – это не ЯБ, а в первую очередь ГЭРБ. Изжога и регургитация - высокообоснованные признаки этого заболевания. Даже если эта жалоба появляется 1 раз в неделю, она является независимым фактором риска аденокарциномы пищевода.

Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного. Рефлюксная диспареуния - изжога во время полового акта – частый симптом у женщин.

2. Отрыжка и срыгивание (регургитация) кислого и горького вкуса.

3. Дисфагия, иногда сопровождающаяся одинофагией (боль при прохождении пищи по пищеводу), наблюдается примерно у 20% больных ГЭРБ. Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Появление более стойкой дисфагии, сопровождающейся одновременным уменьшением изжоги, может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

4. Боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие вскорепосле еды и усиливающиеся при наклонах, физической нагрузке, в лежачем положении.

5. Избыточная саливация во время сна, жжение в горле, боли в челюсти.

Важнейшее значение имеют внепищеводные симптомы ГЭРБ, которые могут затруднять диагностику заболевания и его лечение.

1. Легочные симптомы . Первое упоминание относится к 111-1У в. Через 1500 лет был описан «желудочный кашель» у детей. В 1892 г. В.Ослер приводит первый случай удушья, связанный с аспирацией при ГЭРБ. Доказано, что 3/4 больных с бронхиальной астмой имеют кислый рефлюкс, а у 40% выявляется рефлюкс-эзофагит. Это обусловлено своеобразным «порочным кругом»: с одной стороны существует эзофагобронхиальный рефлекс, вызывающий бронхоспазм (рефлекторная теория); с другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает тонус НПС, способствуя рефлюксу (рефлюксная теория). Как правило, сочетание бронхиальной астмы и ГЭРБ вызывает более тяжелое течение обоих заболеваний. ГЭРБ может способствовать развитию хронического бронхита, повторных пневмоний, в том числе, аспирационных, отличающихся тяжелым течением, пневмофиброза, легочных абсцессов, бронхоэктатической болезни.

2. Отоларингологические осложнения - ларингит с характерной охриплостью (у 78% больных с охриплостью голоса находят ГЭРБ) и избыточным слизеобразованием, фарингит, язвы, гранулемы голосовых связок, ощущение кома в горле, хронический ринит, отиты, оталгия, ларингеальный круп. В период предвыборной кампании в США у Б.Клинтона наблюдался тяжелый ларингит с охриплостью голоса на фоне ГЭРБ, потребовавший приема ингибиторов протоновой помпы и подъема головного конца его кровати на 30 см. Описаны также злокачественные изменения гортани, глотки и голосовых связок.

3. Кардиальные проявления ГЭРБ имеют не меньшее значение. У 30% больных ГЭРБ наблюдаются боли за грудиной, вызывающие ассоциации с ИБС. Тщательный анализ характера болевого синдрома позволяет провести правильную дифференциальную диагностику и выбрать правильную тактику лечения. Следует обращать внимание на локализацию болей, При ГЭРБ боль располагается не только за грудиной, но и в эпигастральной области, она чаще режущая по характеру, чем давящая и сжимающая, при эзофагите может становиться нестерпимой, более продолжительна чем при приступе стенокардии. Провоцирующими факторами являются не столько физическая, эмоциональная нагрузка, холод, сколько переедание, горизонтальное положение. Боли при ГЭРБ могут нередко купироваться просто теплым питьем, ходьбой и, конечно, приемом антацидов и антисекреторных препаратов.

Коронарорасширяющие средства не эффективны. Наиболее точно удается верифицировать диагноз при проведении суточной внутрипищеводной рН-метрии, позволяющей установить наличие корреляции между появлением боли и эпизодами рефлюкса по рН-метрии. Доступным методом можно считать также рабепразоловый тест – исчезновение боли или легочных проявлений в течение суток после приема 20 мг рабепразола, наиболее «быстрого» ингибитора протоновой помпы.

В последние годы выявлены общие патогенетические механизмы болевого синдрома коронарного генеза и пищеводного. Оказалось, что моторика пищевода в значительной степени определяется NO- эргической системой. Повышение содержания NO увеличивает частоту преходящих расслаблений НПС и тем самым способствует рефлюксу. Повидимому, медикаментозное блокирование продуктов метаболизма NO может оказаться перспективным в лечении ГЭРБ.

Следующее кардиальное проявление ГЭРБ - аритмии, в возникновении которых придают значение эзофагокардиальному рефлексу. При этом могут наблюдаться желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия. Общим патогенетическим механизмом является воздействие блуждающего нерва как на моторику пищевода, так и на регуляцию процессов возбудимости миокарда.

4. Гематологические проявления ГЭРБ – возможность развития гипохромной железодефицитной анемии. Об этом особенно следует помнить у мужчин, когда исключены иные этиологические факторы.

5. Стоматологические проявления - неприятный запах изо рта, кариес.

Дифференциальный диагноз при внепищеводных проявлеиях ГЭРБ строится на тщательном анализе клинической картины, но наиболее точно удается верифицировать диагноз при проведении суточной внутрипищеводной рН-метрии.

Итак, ГЭРБ следует обязательно включать в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии у больного кардиалгического синдрома неясного происхождения, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

Осложнения. К числу главных осложнений ГЭРБ относятся пептические стриктуры, кровотечения и развитие синдрома Баррета. Риск развития аденокарциномы при синдроме Баррета возрастает в 30-125 раз в зависимости от степени дисплазии (низкая, высокая).

Среди факторов риска развития осложнений наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов заболевания, наличие ГПОД, ожирение при индексе массы тела более 30. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указывать на развитие аденокарциномы пищевода. Однако это уже поздние признаки. Профилактика и раннее выявление рака пищевода предполагают своевременное и адекватное лечение пищевода Баррета

Диагностика. "Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования. Врач-эндоскопист нередко становится главным действующим лицом, особенно при выявлении пищевода Баррета. Биопсия с гистологическим исследованием препарата позволяет выявить не только рефлюкс-эзофагит при эндоскопически негативной ГЭРБ, но и своевременно обнаружить метаплазию и дисплазию слизистой оболочки пищевода. При подозрении на опухолевое поражение также может быть проведена эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов. Для изучения состояния двигательной функции пищевода и его сфинктеров используется манометрия.

Ценным методом диагностики ГЭРБ, как указано выше, является суточное мониторирование рН в пищеводе.

Рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить гастроэзофагеальный рефлюкс.

В амбулаторных условиях полезен описанный выше рабепразоловый тест.

Лечение. Проблемы лечения ГЭРБ обусловлены тем, что это заболевание всей жизни больного, при нем наблюдается низкий уровень самоизлечения, необходимы высокие дозы препаратов и их комбинация, а развитие рецидивов требует назначения длительной поддерживающей терапии.

Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. При этом лечение должно быть комплексным, включающим как прием лекарственных препаратов, так и нормализацию образа жизни.

Изменение образа жизни полностью сохраняет свою значимость в лечении больных ГЭРБ. Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения необходимо стремиться к нормализации массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи, употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жиров, томатов, цитрусовых, шоколада. Больные должны избегать переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за несколько часов до сна. Нежелателен прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина. прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъемеголовного конца кровати (на 15- 20 см) с помощью подставок, а не просто подъема головы, вызывающего повышение внутрибрюшного давления. Больным необходимо воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношения тугих поясов и ремней.

Медикаментозное лечение может включать применение различных групп препаратов. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются: назначение высоких доз препаратов или их комбинация (терапия step in), обязательная необходимость поддерживающего лечения (терапия step down), без этого вероятность рецидива в течение 1 года 90%. Сроки эффективного лечения эрозивного РЭ 8-12 недель, а затем назначается длительная поддерживающая терапия.

Метанализ работ, посвященных изучению корреляции между уровнем внутрипищеводного рН и эпителизацией эрозий слизистой оболочки пищевода, показал, что заживление эрозивных поражений у большинства больных происходит в тех случаях, когда удается поддержать уровень внутрипищеводного рН>4.0 на протяжении не менее 20-22 ч. (правило Белла). Это оправдывает применение в лечении больных ГЭРБ антисекреторных препаратов.

Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) применяли в основном при катаральных формах ГЭРБ. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз и поэтому в настоящее время уступили свое место блокаторам (ингибиторам) протонного насоса (ИПП), являющимся наиболее сильными антисекреторными препаратами (омепразол – 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол – 30 мг в 2 раза в сутки, рабепразол – 40 мг 1 раз в сутки, эзомепразол 40 мг 1 раз в сутки). Курс лечения любым из ингибиторов протоновой помпы (ИПП) должен составлять не менее 4 недель при наличии эзофагита 1 степени и не менее 8 недель при более тяжелых эзофагитах. При этом применение ИПП в стандартной дозе приводит к заживлению эрозий в 70-85% случаев, в двойной дозе – в 90%. Эта группа препаратов одинакова по своему механизму действия, отличие состоит в скорости наступления эффекта, мощности, особенностям метаболизма и взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Наиболее быстрый (действует уже в течение первых часов после приема) и мощный эффект оказывает рабепразол (париет), длительность его действия 24 часа, в метаболизме препарата не принимает участия печень, что имеет значение для пациентов с сопутствующей патологией печени или при сочетании с препаратами, метаболизирующимися в печени. Заживление эрозий достигает при приеме 20 мг париета 90-95%.

При лечении НЭРБ ИПП применяют в половинной дозе, причем возможно также использование терапии «по требованию» или прерывистой терапии, то есть, только при появлении симптомов, например, 3 раза в неделю в полной дозе (20 мг). Последняя возможность показана для наиболее современных препаратов – эзомепразола (нексиума) и рабепразола (париета).

ИПП рекомендуют назначать за 40-60 мин. (возможно несколько позже) до приема пищи, препарат «готов» к работе только после поступления в кишечник. Если время действия препарата совпадает со временем поступления пищи в желудок - происходит полноценное ингибирование кислотности. Для больных пожилого и старческого возраста при затруднении глотания можно использовать растворимые формы омепразола - лосек МАПС (микрогранулы с омепразолом, таблетка меньше по размеру, чем капсула, оболочка способствует проглатыванию).

Прокинетики занимают существенное место в лечении ГЭРБ с учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе заболевания. Прокинетики повышают тонус НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка, то есть, нормализуют моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, усиливая их двигательную активность и тормозя антиперистальтические движения (рефлюксы). Вместо широкоприменявшегося прежде блокатора допаминергических рецепторов метоклопрамида (реглан, церукал),обладающего серьезными побочными эффектами на ц.н.с., в настоящее времяиспользуют домперидон (мотилиум) в дозе 10 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды, который является периферическим блокатором допаминергических рецепторов,лишенным центральных побочных эффектов. Это средство патогенетическойтерапии, однако следует помнить, что прокинетики не влияют на рН желудочного сока, а это главное условие заживления эрозий.

После прекращения антисекреторной терапии симптомы могут возобновиться уже в течение первого дня, а эрозии появляются в течение 10-30 дней. Поэтому поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16-24 недель. При этом могут применяться как полные, так и половинные дозы ИПП, а также терапия «по требованию». При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающая терапия проводится в полной дозе.

При наличии щелочного заброса полезно дополнительное назначение высоких доз обволакивающих средств (сукральфат, вентер)

Антациды и алгинаты по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты, но оказывают в основном симптоматическое действие. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов, иногда приходится принимать до 7 раз в день. Обычно их принимают через 1,5-2 часа после еды и на ночь. Алгинаты (гевискон) создают густую пену на поверхности желудка, которая при каждом эпизоде рефлюкса попадает в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Как правило, когда больной получает адекватную антисекреторную терапию, необходимости в приеме антацидов и алгинатов не возникает.

Ведется разработка препаратов, снижающих скорость преходящей релаксации НПС и воздействующих на глубинные механизмы ГЭРБ. Предложен препарат баклофен, значительно улучшающий показатели внутрипищеводной рН, уменьшающий число кислотных рефлюксов. Однако подобные препараты не вошли еще в широкую клиническую практику.

Вторичная профилактика ГЭРБ предусматривает морфологический мониторинг прежде всего для своевременной диагностики пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. При отсутствии дисплазии (два отрицательных результата гистологического исследования) ЭГДС проводится 1 раз в 3 года. Если выявляется дисплазия низкой степени необходимо назначить ИПП (париет 20мг или омепразол 40 мг) с повторением гистологического исследования через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени продолжают постоянный прием ИПП с контролем через 3 и 6 месяцев. Затем гистологический контроль проводится ежегодно. При дисплазии высокой степени риск развития аденокарциномы пищевода достигает 7,5% в год, Таким больным назначают рабепразол в дозе 40 мг и проводят повторные морфологические исследования, лучше с участием двух морфологов, и решается вопрос о дальнейшем эндоскопическом или хирургическом лечении.

Хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры, развитие пищевода Баррета с дисплазией высокой степени), а также при неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое лечение неосложненной ГЭРБ проводится редко. Вопрос решает опытный хирург после проведения адекватного лечения и соблюдения режима, когда доказано наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса. В последние годы развиваются эндоскопические методы лечения пищевода Баррета – резекция слизистой оболочки, в том числе при обнаружении рака in situ, мультиполярная электрокоагуляция, фотодинамическая терапия. Однако опыт эндоскопических операций еще не велик, возможны осложнения, кроме того, часть метаплазированного эпителия может сохраняться под нарастающим плоским эпителием и быть источником рецидива.

Для цитирования: Шептулин А.А. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ // РМЖ. 1998. №1. С. 3

Наряду с описанием эпидемиологии, этиологии, патогенеза и клиники приведены новые данные о классификации и диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Дан подробный анализ подходов к лечению, в частности "поэтапно возрастающей" и "поэтапно снижающейся" терапии.
In addition to the outline of the epidemiology, etiology, and clinical picture, new data on the classification and diagnosis of gastroesophageal reflux disease are presented.
Approaches to treatment, including "stepwise increasing" and "stepwise reducing" therapies are analyzed in detail.

А.А. Шептулин,доктор мед. наук, проф.
Prof. A.A. Sheptulin, MD, Department of Internal Propedeutics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

П роблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни привлекает к себе в настоящее время внимание многих ученых. Это связано с ее широкой распространенностью среди населения, разнообразием клинических проявлений (включая большое число "внепищеводных" жалоб, порой затрудняющих своевременную постановку диагноза заболевания), возможностью развития серьезных осложнений (в частности, синдрома Баррета), необходимостью длительного медикаментозного лечения.

Определение

Термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) обозначают все случаи патологического заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения пищевода или нет. Частным проявлением ГЭРБ служит рефлюкс-эзофагит (РЭ), который (в результате эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса) характеризуется развитием воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода различной степени выраженности.

Эпидемиология

ГЭРБ относится к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. Исследования, проведенные в США, показали, что 7% взрослого населения этой страны испытывают изжогу (ведущий клинический симптом ГЭРБ) ежедневно, 14% - не реже 1 раза в неделю, 40% - не реже 1 раза в месяц . Частота РЭ в популяции составляет 2 - 4%. Это заболевание обнаруживают у 6 - 12% лиц, подвергающихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость РЭ растет с возрастом, причем его осложнения выявляются, как правило, у больных старше 50 лет. Если среди пациентов с ГЭРБ процентное соотношение мужчин и женщин оказывается почти одинаковым, то среди больных с РЭ отмечается значительное преобладание мужчин (в соотношении 2: 1 или даже 3: 1 .

Этиология и патогенез

ГЭРБ рассматривается сейчас как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Ее возникновению способствует в первую очередь снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), которое выявляется почти у 80% больных. Как известно, нормальный (в пределах 15 - 35 мм рт. ст.) тонус НПС выполняет запирательную функцию, препятствуя забросу в пищевод желудочного содержимого. Редкие (не более 20 - 30 раз в сутки) и непродолжительные (менее 20 с) эпизоды расслабления НПС, вызывая так называемый физиологический рефлюкс, еще не ведут к развитию заболевания. Однако при частых и длительных периодах снижения тонуса НПС вероятность возникновения ГЭРБ существенно возрастает.
Снижение тонуса НПС может быть обусловлено нарушением его нервной регуляции или же (например, при системной склеродермии) органическими изменениями гладкомышечных волокон. Ряд биологически активных веществ и гастроинтестинальных пептидов снижают (секретин, желудочный ингибиторный пептид, глюкагон, соматостатин, прогестерон, серотонин и др.) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р, панкреатический полипептид, гистамин и др.) тонус НПС.
Дополнительными патогенетическими факторами ГЭРБ являются повышение внутрижелудочного давления, ослабление пищеводного клиренса (способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержимое), замедление эвакуации из желудка, гиперсекреция соляной кислоты, ослабление защитных свойств эпителия пищевода, уменьшение выработки слюны, нарушения холинергической иннервации пищевода. У части больных с ГЭРБ (особенно перенесших ранее операцию резекции желудка) забрасываемое в пищевод содержимое имеет не кислую, а щелочную реакцию. Агрессивное действие на слизистую оболочку пищевода оказывают в таких случаях содержащиеся в рефлюктате желчные кислоты.
Важным (если не решающим) условием развития ГЭРБ прежде считалось наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако последние работы показали, что связь, которая существует между этими двумя заболеваниями, не прямая, а косвенная. К тому же, как выяснилось, только у 20 - 33% больных с диафрагмальными грыжами имеется ГЭРБ и лишь 25 - 50% пациентов с ГЭРБ имеют сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
С другой стороны, определенное значение в последние годы стали придавать микроорганизмам Helicobacter pylori, персистирование которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка ухудшает течение ГЭРБ.
Факторами, предрасполагающими к возникновению ГЭРБ, являются, кроме того, вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, беременность, курение и употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов (антагонистов кальция, холинолитиков, теофиллина, b-блокаторов), употребление некоторых пищевых продуктов (шоколада, кофе, фруктовых соков, специй).

Классификация

Для оценки тяжести течения РЭ в настоящее время чаще всего используется классификация Savary-Miller, которая предусматривает выделение 4 (иногда 5) степеней тяжести заболевания. При РЭ I степени тяжести эндоскопически выявляются единичные эрозии, занимающие менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При РЭ II степени тяжести эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода. РЭ III степени тяжести характеризуется наличием циркулярно расположенных сливных эрозий, занимающих практически всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Наконец, при РЭ IV степени тяжести происходит формирование пептических язв и стриктур пищевода, а также развитие цилиндрической желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета). Некоторые авторы рассматривают последнее осложнение как V степень тяжести РЭ.
Кроме того, выделяют стадии течения РЭ. При этом стадия А характеризуется лишь умеренной гиперемией слизистой оболочки, а стадия В - образованием видимых дефектов (эрозий) с наложением фибрина.

Клиника

Ведущими симптомами РЭ являются изжога и боли в эпигастрии или в области мечевидного отростка грудины, возникающие во время приема пищи или сразу после еды и встречающиеся у 70 - 70% больных, отрыжка воздухом, наблюдающаяся у 50 - 70% пациентов, срыгивание. У 25 - 40% больных отмечается дисфагия, которая нередко указывает на присоединение пептической стриктуры пищевода, но может быть просто проявлением сопутствующих дискинетических расстройств.
В последние годы большое внимание уделяется "внепищеводным" проявлениям ГЭРБ и РЭ. Так, попадание содержимого пищевода в бронхи может осложняться возникновением бронхоспастического синдрома. Было обнаружено, что патологический гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 80% больных бронхиальной астмой, причем у 25% таких пациентов хороший эффект в отношении ее течения удается получить при использовании антисекреторных препаратов. ГЭРБ может приводить также к развитию повторных пневмоний, хронического бронхита, ларингита, фарингита, разрушению эмали зубов.
ГЭРБ и РЭ служат частыми причинами болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца и коронарных артерий (non-cardiac chest pain, angina-like chest pain), но иногда неправильно расценивающихся как проявление ишемической болезни сердца. При проведении дифференциальной диагностики в таких случаях необходимо иметь в виду , что в отличие от стенокардических болей боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных препаратов. ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.

Диагностика

Широкое распространение в диагностике ГЭРБ получило в настоящее время суточное мониторирование внутрипищеводного рН. С помощью этого метода, проводимого обычно в амбулаторных условиях, хорошо распознаются эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса, проявляющиеся падением показателей внутрипищеводного рН < 4, подсчитываются их общая частота и продолжительность. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса говорят в тех случаях, когда в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч . Этот метод может применяться, кроме того, с целью дифференциальной диагностики при болях в левой половине грудной клетки неясного происхождения. Так, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует по часам время приема пищи, время появления и исчезновения болей и т.д., можно судить о том, связаны ли имеющиеся у больного болевые ощущения в грудной клетке с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса.
Дополнительную помощь в выявлении ГЭРБ оказывает рентгенологическое исследование пищевода и желудка, особенно если оно проводится при горизонтальном положении больного. Рентгенологическое исследование хорошо выявляет сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может помочь в своевременном обнаружении опухоли, пептической стриктуры пищевода, однако заключение на его основании о наличии или отсутствии РЭ не является достоверным.
"Золотым стандартом" диагностики РЭ является эндоскопический метод исследования. При подозрении на развитие синдрома Баррета или злокачественной опухоли пищевода эзофагогастроскопия должна дополняться прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. В оценке состояния подслизистого слоя пищевода, а также лимфоузлов средостения важные сведения способна дать эндоскопическая ультрасонография.
Для уточнения характера нарушений моторики пищевода (например, у больных с системной склеродермией) может применяться эзофагоманометрия. Ценность этого метода возрастает при необходимости выбора тактики хирургического лечения больного.
Другие методы, прежде достаточно широко использовавшиеся для диагностики ГЭРБ и РЭ, в настоящее время уже не применяются в силу их низкой чувствительности (тест Бернштейна) или сложности проведения (сцинтиграфия ).

Течение и осложнения

У большинства пациентов с ГЭРБ заболевание протекает без существенного прогрессирования. В легких случаях могут отмечаться длительные периоды ремиссии, достигающие нескольких лет. Однако при выраженном эрозивном РЭ заболевание протекает обычно с частыми рецидивами.
К осложнениям ГЭРБ относятся пищеводно-желудочные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, синдром Баррета.
Пептические стриктуры пищевода встречаются в настоящее время значительно реже, чем прежде. Клиническим симптомом, позволяющим заподозрить это осложнение, служит дисфагия, которая появляется при сужении просвета пищевода менее 13 мм. Характерно, что прогрессирование пептической стриктуры пищевода может сопровождаться уменьшением выраженности гастроэзофагеального рефлюкса, а соответственно, и стиханием болей и изжоги. Напротив, восстановление проходимости пищевода вновь вызывает появление симптомов ГЭРБ.
Под синдромом Баррета понимают метаплазию (замещение) многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием слизистой оболочки желудка. Это осложнение встречается у 10 - 15% больных с РЭ. Факторами, предрасполагающими к его развитию, являются высокая секреция соляной кислоты и наличие желчи в рефлюктате. Синдром Баррета распознается уже при эндоскопическом исследовании и подтверждается результатами гистологического исследования биоптатов. Синдром Баррета относят к предраковым заболеваниям. Риск развития рака пищевода у таких пациентов возрастает по сравнению со здоровыми лицами в 30 - 120 раз и становится особенно высоким при обнаружении дисплазии эпителия.

Лечение

Лечение больных с ГЭРБ начинается с проведения общих мероприятий, обозначаемых за рубежом как "изменение образа жизни" (lifestyle modification). Они включают в себя диетические рекомендации (частое и дробное питание, прием пищи не позднее чем за 3 - 4 ч до сна, отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус НПС), прекращение курения, приема алкогольных напитков и лекарственных препаратов, способствующих гастроэзофагеальному рефлюксу, подъем головного конца кровати (на 15 - 20 см), воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, нормализация массы тела.
Общие мероприятия обычно сочетаются с назначением антацидных препаратов (маалокса и др.), которые увеличивают рН желудочного содержимого, повышают тонус НПС, уменьшают объем рефлюктата и по быстроте достижения симптоматического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят другие лекарственные препараты. Применение антацидных препаратов в комплексе с общими мероприятиями оказывается достаточным для исчезновения клинических проявлений заболевания у 20% больных с ГЭРБ . При отсутствии эффекта к лечению подключаются лекарственные препараты одной из 3 групп (Н2-блокаторы, блокаторы протонного насоса, прокинетики).
Поскольку ведущую роль в патогенезе ГЭРБ играют нарушения моторики пищевода и желудка, важное место в лечении таких больных отводится сейчас препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочно-кишечного тракта (прокинетикам) . До последнего времени с этой целью применялись в основном блокаторы допаминовых рецепторов метоклопрамид и домперидон. В настоящее время препараты группы метоклопрамида стараются не назначать при лечении гастроэнтерологических заболеваний, поскольку они, оказывая центральное действие, способны вызывать экстрапирамидные нарушения.
Напротив, цизаприд, также относящийся к прокинетикам, сейчас прочно вошел в число препаратов, применяющихся при лечении ГЭРБ. Цизаприд не влияет на допаминергические рецепторы, а стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта за счет активации серотониновых 5-НТ4-рецепторов. Координакс повышает тонус НПС, улучшает пищеводный клиренс, нормализует опорожнение желудка и в суточной дозе 30 - 40 мг оказывается высокоэффективным в лечении больных с ГЭРБ.
Целесообразность использования при лечении ГЭРБ мощных антисекреторных препаратов (Н2-блокаторов и блокаторов протонного насоса) подтверждается данными недавно проведенных метааналитических исследований, согласно которым эрозии слизистой оболочки пищевода у подавляющего большинства больных заживают в тех случаях, когда удается поддержать рН в пищеводе более 4 на протяжении 20 - 22 ч в сутки . При этом Н2-блокаторы, применяемые у больных с эрозивным РЭ в обычных дозах, часто оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем таким пациентам приходится назначать удвоенные дозы (600 мг ранитидина или 80 мг фамотидина в сутки).
Блокаторы протонного насоса являются на сегодняшний день самыми сильными антисекреторными препаратами. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол в дозе 40 мг, пантопразол - 80 мг, лансопразол - 60 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85 - 70% больных, в том числе и у пациентов, резистентных к терапии Н2-блокаторами
.В настоящее время используют чаще всего две схемы назначения лекарственных препаратов при лечении больных с ГЭРБ . Схема "поэтапно возрастающей" терапии ("step-up" treat ment) предусматривает последовательный переход от менее сильных лекарственных средств к более сильным. Так, на 1-м этапе лечения основное внимание уделяется изменению образа жизни больных и применению антацидных препаратов. Если указанных мероприятий оказывается недостаточно, то на 2-м этапе назначают прокинетики (цизаприд) или Н2-блокаторы.
При отсутствии эффекта и сохранении клинических симптомов на 3-м этапе используют блокаторы протонного насоса, комбинацию Н2-блокаторов и прокинетиков или (в особенно тяжелых случаях) комбинацию блокаторов протонного насоса и прокинетиков.
При применении схемы "поэтапно снижающейся" терапии ("step-down" treatment) с самого начала назначают блокаторы протонного насоса, а после получения клинического эффекта больных постепенно переводят на прием Н2-блокаторов или прокинетиков. Использование указанной схемы целесообразно при лечении больных с выраженными эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода и тяжелым течением заболевания.
Резкое прекращение приема лекарственных препаратов после завершения 8 - 12-недельного курса основной терапии и достижения заживления эрозий пищевода сопровождается у многих больных быстрым рецидивом заболевания. Особенно часто (в 80% случаев в течение первых 6 мес) такие рецидивы возникают после лечения блокаторами протонного насоса . В этой связи больным с ГЭРБ (в первую очередь пациентам с РЭ III - IV степени тяжести, по Savary Miller) назначают поддерживающий прием Н2-блокаторов или прокинетиков (возможно и их комбинации) в небольших или средних дозах. При необходимости длительного поддерживающего приема блокаторов протонного насоса (омепразола, лансопразола, пантопразола) в настоящее время считается обязательным проведение курса эрадикационной антибактериальной терапии в случаях обнаружения пилорического геликобактера в слизистой оболочке желудка. Такое лечение позволяет предотвратить прогрессирование явлений атрофического гастрита в условиях длительного приема блокаторов протонного насоса.
При осложненном течении заболевания (повторные пищеводно-желудочные кровотечения, развитие пептических стриктур пищевода, формирование синдрома Баррета, сочетающегося с дисплазией эпителия пищевода), а также неэффективности консервативной терапии показано проведение хирургического лечения. С учетом более низких показателей послеоперационной летальности и быстрой последующей реабилитации больных предпочтение в настоящее время отдается лапароскопической фундопликации по Ниссену, дающей более 70% хороших и отличных результатов.
Таким образом, полученные за последние годы новые данные о патогенезе ГЭРБ, накопленный опыт использования современных диагностических методов и применение новых лекарственных препаратов позволили достичь значительных успехов в лечении этого распространенного заболевания и профилактике его осложнений.

Литература:

1. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996;276:983-8.
2. Wienbeck M. Entzundliche Erkrankungen der Speiserohre. Gastroenterologie (Hrsg. H. Goebell). Munchen- Wien- Baltimore 1992;S.385-92.
3. Smout AJPM, Akkermans LMA. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. Petersfield, 1992.
4. Castell DO, Johnston BT. Gastroesophageal reflux disease. Current strategies for patient management. Arch. Fam. Med. 1996;5:221-7.
5. Tytgat GNJ, Janssens J, Reynolds JC, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996;8:603-11.
6. Bell NJV, Burget D, Howden CW, et al. Appropriate acid supression for the management of gastro-esophageal reflux disease. Digestion 1992;51(Suppl.1):59-67.
7. Freston JW, Malagelada JR, Petersen H, McCloy RF. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995;7:577-86.
8. Howden CW, Freston JW. Setting the "gold standarts"in the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology Today 1996;6:1-4.
9. Sontag SJ. Rolling review: gastroesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 1993;7:293-312.

ГЭРБ – многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища; физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления; переедание; ожирение; беременность; курение; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бета-адреноблокаторы и др.); факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая, сладкая, кислая, пряная пища, свежевыпеченные хлебобулочные изделия, газированные напитки).

Значительное место в патогенезе ГЭРБ отводится нарушению двигательной (моторной) функции пищевода. Двигательная функция пищевода в норме характеризуется перистальтическими сокращениями (первичными в ответ на глотание и вторичными – при местном раздражении стенки пищевода), а также наличием двух сфинктеров – верхнего и нижнего, обычно находящихся в состоянии тонического сокращения. Первичная перистальтика обеспечивает продвижение жидкой и твердой пищи из ротовой полости в желудок, вторичная перистальтика – очищение пищевода от рефлюктата. Нарушения моторики пищевода включают в себя изменения силы и продолжительности сокращений, повышение или понижение тонуса его сфинктеров.

Большая роль в патогенезе ГЭРБ принадлежит ослаблению перистальтики пищевода, приводящей к замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности стенки пищевода при рефлюксе, снижению давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и деструктуризации его антирефлюксной функции, а также замедлению опорожнения кишечника. Среди двигательных нарушений в патогенезе ГЭРБ важнейшее значение имеет снижение базального давления нижнего сфинктера пищевода . Релаксация нижнего сфинктера пищевода лишь после приема пищи рассматривается как норма. В патологических случаях снижение давления нижнего сфинктера пищевода приводит к возникновению недостаточности кардии, а при ее прогрессировании – к появлению аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Появление последней – благоприятный фактор, создающий условия для возникновения (или усиления выраженности и частоты возникновения) желудочно-пищеводного рефлюкса (регургитации). В частности, появление аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы исключает возможности запирательного механизма кардии (клапан Губарева), исчезает острый угол между пищеводом и желудком (угол Гиса), увеличивается внутригрудное давление, что усиливает вероятность и выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса.

Среди механизмов периодического появления желудочно-пищеводного рефлюкса выделяют следующие: увеличение числа преходящих (транзиторных) расслаблений и повышение давления нижнего пищеводного сфинктера (ниже, чем 6 мм/Hg) .

Желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим , когда: 1) частота рефлюкса более 50 эпизодов за 24 ч; 2) рН менее 4,0; 3) длительность рефлюкса более 4,2% от суток. Патологический тип желудочно-пищеводного рефлюкса ассоциируется с нарушением целостности механического компонента антирефлюксного механизма (недостаточность кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее, стойкие моторно-эвакуаторные нарушения вследствие органических поражений или хирургических вмешательств). Этот рефлюкс возникает при перемене положения тела больного, повышении внутрибрюшного давления, и нарушениях диеты.

Для оценки защитного механизма пищевода, позволяющего ликвидировать (снижать) сдвиги интраэзофагеального рН в сторону кислой среды предложен так называемый пищеводный клиренс. Это способность пищевода нейтрализовать и удалять (эвакуировать) обратно в желудок попавшее в него содержимое. Пищеводный клиренс в норме условно подразделяют на объемный клиренс (сила тяжести, первичная и вторичная перистальтика) и химический клиренс (нейтрализация кислоты буферными системами слюны). При ГЭРБ наряду с увеличением числа неперистальтических сокращений пищевода отмечается замедление вторичной перистальтики в связи с уменьшением порога возбудимости, что приводит в целом к замедлению пищеводного клиренса, прежде всего в связи с ослаблением перистальтики пищевода и дисфункции антирефлюксного барьера.

В патогенезе ГЭРБ имеет значение и нарушение холинергической регуляции к воздействию соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и трипсина на слизистую оболочку пищевода. Нейрорегуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), связываясь с соответствующими рецепторами нижнего пищеводного сфинктера, могут влиять на его функциональное состояние. В настоящее время уже известны рецепторы, влияющие на функцию сфинктеров пищевода: холинергические (мускаринового и никотинового типа), адренергические (бета1- и бета2-адренергические, допаминовые), гистаминергические (типа Н 1 и Н 2), серотонинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника.

В патогенезе образования эрозивно-язвенных поражений пищевода определенное место отводят синдрому Барретта, основным морфологическим признаком которого считается замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим однослойным эпителием тонкой кишки вследствие хронического желудочно-пищеводного рефлюкса. Возможно замещение эпителия пищевода желудочным эпителием.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в настоящее время рассматривается как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития заболевания и основного симптома эзофагита – изжоги.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Клиника.

Клиническая диагностика ГЭРБ и эзофагита основывается на жалобах пациента. Но, тем не менее, при ГЭРБ нет чётких параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита.

Основными симптомами ГЭРБ являются: изжога (жжение за грудиной), регургитация (срыгивание), отрыжка, боль за грудиной или в эпигастральной области, дисфагия (затрудненное прохождение пищи), одинофагия.

Изжога – наиболее характерный симптом ГЭРБ (встречается у 83 % пациентов), проявляющийся вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4,0) со слизистой оболочкой пищевода и выражающийся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне её нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Изжога возникает натощак или после сытной еды, употребления большого количества сладостей, пряностей или острых блюд. Курение, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут провоцировать изжогу. Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом положении, в период беременности. Если изжога вызвана ретроградным забросом кислого содержимого, то она довольно легко снимается питьевой содой, молоком или щелочными минеральными водами.

Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа.

Отрыжка , как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков.

Регургитация (срыгивание пищи), наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении.

Дисфагия после приёма любой пищи наблюдается у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данного симптома является его перемежающий характер. Основой такой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую активность. Появление более стойкой дисфагии с одновременным уменьшением изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Одним из характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области , появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.

Слюнотечение встречается редко, однако очень специфично для ГЭРБ. Гиперсаливация возникает рефлекторно и может достигать большой скорости, заполняя слюной всю ротовую полость.

Тревожными симптомами при ГЭРБ считают дисфагию, одинофагию (боль при глотании) и наличие анемии в общем анализе крови. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведение инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.

При ГЭРБ отмечаются также симптомы, ассоциированные с нарушением моторики и/или гиперчувствительностью желудка к растяжению: чувство тяжести, переполнения, раннего насыщения, вздутие живота, которые могут возникать во время или сразу после приема пищи.

Группа по согласованию (Монреаль, 2006) предлагает пищеводные симптомы ГЭРБ подразделять на:

Типичные синдромы (типичный синдром рефлюкса и боль за грудиной)

Синдромы повреждения пищевода (рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома).