Под термином "артериальная гипертензия ", "артериальная гипертония " понимается синдром повышения артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях.

Следует подчеркнуть, что смысловой разницы в терминах "гипертония " и "гипертензия " практически нет. Как следует из этимологии, hyper - от греч. над, сверх - приставка, указывающая на превышение нормы; tensio - от лат. - напряжение; tonos - от греч. - напряжение. Таким образом, термины "гипертензия" и "гипертония" по сути дела обозначают одно и то же - "сверхнапряжение".

Исторически (со времён Г.Ф. Ланга) сложилось так, что в России используется термин "гипертоническая болезнь" и соответственно "артериальная гипертония", в зарубежной литературе применяется термин "артериальная гипертензия ".

Под гипертонической болезнью (ГБ) принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение Артериального давления (АД) обусловлено известными, во многих случаях устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии") (Рекомендации ВНОК, 2004).

Классификация артериальной гипертензии

I. Стадии гипертонической болезни:

• Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях".
• Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких "органов-мишеней".
• Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

II. Степени артериальной гипертензии:

Степени артериальной гипертензии (уровни Артериального давления (АД)) представлены в таблице № 1. Если значения систолического Артериального давления (АД) и диастолического Артериального давления (АД) попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии (АГ). Наиболее точно степень Артериальной гипертензии (АГ) может быть установлена в случае впервые диагностированной Артериальной гипертензии (АГ) и у пациентов, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Таблица №1. Определение и классификация уровней Артериального давления (АД) (мм рт.ст.)

Представлена классификация до 2017 года и после 2017 года (в скобках)

Категории артериального давления (АД)	Систолическое артериальное давление (АД)	Диастолическое артериальное давление (АД)
Оптимальное артериальное давление	< 120	< 80
Нормальное артериальное давление	120-129 (< 120* )	80-84 (< 80* )
Высокое нормальное артериальное давление	130-139 (120-129* )	85-89 (< 80* )
АГ 1-й степени тяжести (мягкая)	140-159 (130-139* )	90-99 (80-89* )
АГ 2-й степени тяжести (умеренная)	160-179 (140-159* )	100-109 (90-99* )
АГ 3-й степени тяжести (тяжелая)	>= 180 (>= 160* )	>= 110 (>= 100* )
Изолированная систолическая гипертензия	>= 140

* - новая классификация степени АГ от 2017 года (ACC/AHA Hypertension Guidelines).

III. Критерии стратификации риска больных АГ:

I. Факторы риска:

а) Основные:
- мужчины > 55 лет - женщины > 65 лет
- курение.

б) Дислипидемия
ОХС > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
ХСЛПНП > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл)
ХСЛПВП

в) (у женщин

г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин

д) С-реактивный белок :
> 1 мг/дл)

е) :

- Малоподвижный образ жизни
- Повышение фибриногена

ж) Сахарный диабет :
- Глюкоза крови натощак > 7 ммоль/л (126 мг/дл)
- Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л (198 мг/дл)

II. Поражение органов-мишеней (гипертоническая болезнь 2 стадии):

а) Гипертрофия левого желудочка :
ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм;
Корнелльское произведение > 2440 мм х мс;
ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин
Rg-графия грудной клетки - кардио-торакальный индекс>50%

б) (толщина слоя интима-медия сонной артерии >

в)

г) Микроальбуминурия : 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и >

III. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (гипертоническая болезнь 3 стадии)

а) Основные :
- мужчины > 55 лет - женщины > 65 лет
- курение

б) Дислипидемия:
ОХС > 6,5 ммоль/л (> 250 мг/дл)
или ХСЛПНП > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл)
или ХСЛПВП

в) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин

г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин

д) С-реактивный белок :
> 1 мг/дл)

е) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с Артериальной гипертензией (АГ) :
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Малоподвижный образ жизни
- Повышение фибриногена

ж) Гипертрофия левого желудочка
ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм;
Корнелльское произведение > 2440 мм х мс;
ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин
Rg-графия грудной клетки - кардио-торакальный индекс>50%

з) УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки

и) Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин

к) Микроальбуминурия : 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

л) Церебро-васкулярное заболевание :
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Преходящее нарушение мозгового кровообращения

м) Заболевание сердца :
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Коронарная реваскуляризация
Застойная сердечная недостаточность

н) Заболевание почек :
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (> 5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (> 1,4 мг/дл) для женщин
Протеинурия (>300 мг/сут)

о) Заболевание периферических артерий:
Расслаивающая аневризма аорты
Симптомное поражение периферических артерий

п) Гипертоническая ретинопатия:
Кровоизлияния или экссудаты
Отек соска зрительного нерва

Таблица №3. Стратификация риска больных с Артериальной гипертензией (АГ)

Сокращения в таблице ниже:
НР - низкий риск,
УР - умеренный риск,
ВС - высокий риск.

Сокращения в таблице выше:
НР - низкий риск артериальной гипертензии,
УР - умеренный риск артериальной гипертензии,
ВС - высокий риск артериальной гипертензии.

Артериальная гипертония (АГ), будучи одним из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности, - относится к чрезвычайно важным проблемам здравоохранения большинства стран мира. Для успешной борьбы с таким распространенным и опасным заболеванием необходима хорошо продуманная и организованная программа по выявлению и лечению. Такой программой безусловно стали рекомендации по АГ, которые регулярно, по мере появления новых данных, пересматриваются . Со времени выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ были получены новые данные, требующие пересмотра этого документа . В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) недавно была разработана новая, четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре 2010 г. представлена на ежегодном Конгрессе ВНОК .
В основу настоящего документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 и 2009 гг. и результаты крупных Российских исследований по проблеме АГ. Так же как и в предшествующих версиях рекомендаций, величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом уровень АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов, и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась в качестве основной при подготовке рекомендаций.
Целевой уровень АД
Интенсивность лечения больного АГ во многом определяется поставленной целью в плане снижения и достижения определенного уровня АД. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт.ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что бывает трудно достичь уровня систолического АД менее 140 мм рт.ст. у пациентов, больных сахарным диабетом, поражением органов-мишеней, у пожилых больных и уже имеющих сердечно-сосудистые осложнения. Дости-жение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм рт.ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможно только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском осложнений, позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и мозгового инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения систолического АД до 110-115 мм рт.ст. и диастолического АД до 70-75 мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что возникает главным образом за счет снижения диастолического АД.
Эксперты все классы антигипертензивных препаратов разделили на основные и дополнительные (табл. 1). В рекомендациях отмечается, что все основные классы антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, антагонисты кальция, b-блокаторы) одинаково снижают АД; у каждого препарата есть доказанные эффекты и свои противопоказания в определенных клинических ситуациях; у большинства пациентов с АГ эффективный контроль АД может быть достигнут только при комбинированной терапии, а у 15-20% больных контроль АД не может быть достигнут двухкомпонентной комбинацией; предпочтительны к назначению фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов.
Недостатки ведения больных АГ обычно ассоциируются с недостаточным лечением из-за неправильного выбора препарата или дозы, отсутствия синергизма действия при использовании комбинации препаратов и проблем, связанных с приверженностью лечению. По-казано, что комбинации препаратов всегда имеют преимущества в сравнении с монотерапией в снижении АД.
Назначение комбинаций антигипертензивных препаратов может решить все эти проблемы, и поэтому их применение рекомендуется авторитетными экспертами в плане оптимизации лечения АГ. В последнее время было показано, что некоторые комбинации препаратов не только имеют преимущества в осуществлении контроля за уровнем АД, но и улучшают прогноз у лиц с установленной АГ, которая сочетается с другими заболеваниями или нет. Поскольку у врача имеется огромный выбор различных антигипертензивных комбинаций (табл. 2.), то основная проблема состоит в выборе наилучшей комбинации с наибольшими доказательствами для оптимального лечения больных АГ.
В разделе «Медикаментозная терапия» подчеркивается, что у всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших ИМ и мозговой инсульт. Коли-чество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии высокого риска осложнений возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2-й и 3-й степени и наличии факторов высокого риска в большинстве случаев может потребоваться комбинация из двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском осложнений. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низко-до-зовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.
Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и в конечном счете ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1-й и 2-й степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.
При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой - минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. Пациен-там с АД≥ 160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.
Как уже отмечалось ранее, наряду с монотерапией для контроля АД используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. Комби-нированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных препаратов, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений. Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия - это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
Приоритет рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов
Эксперты РМОАГ предлагают разделить комбинации двух антигипертензивных препаратов на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Американские эксперты, которые в 2010 г. представили новый алгоритм комбинированной антигипертензивной терапии (табл. 3), занимают в этом вопросе практически такие же позиции . Эта позиция полностью совпадает с мнением европейских экспертов по АГ, высказанным в ноябре 2009 г. по вопросам комбинированной терапии и представленным на рисунке 1.
В Российских рекомендациях подчеркивается, что в полной мере преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов (табл. 2). Среди многих рациональных комбинаций за-служивают особого внимания некоторые, имеющие преимущества не только с теоретических позиций ос-новного механизма действия, но и практически доказанной высокой антигипертензивной эффективности. В первую очередь эта комбинация ингибитора АПФ с диуретиком, при которой усиливаются преимущества и нивелируются недостатки. Данная комбинация является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов-мишеней, хорошей безопасности и переносимости. В опубликованных рекомендациях Американского общества АГ (ASH) по комбинированной терапии АГ (табл. 3) также приоритет (более предпочтительные) отдается комбинации препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (блокаторы ангиотензиновых рецепторов или ингибиторы АПФ) с диуретиками или с антагонистами кальция .
Препараты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокады контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции ренинa:2:{s:4:"TEXT";s:65522:"-ангиотензиновой системы (РАС), чему противодействует ингибитор АПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ингибиторы АПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РАС, позволяет ингибитору АПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. Ингибиторы АПФ предотвращают гипокалиемию и уменьшают негативное влияние диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
Ингибиторы АПФ широко используются в лечении больных АГ, острых форм ИБС, хронической сердечной недостаточности. Один из представителей большой группы ингибиторов АПФ - лизиноприл. Препарат был детально изучен в нескольких крупномасштабных клинических исследованиях. Лизиноприл продемонстрировал профилактическую и терапевтическую эффективность при сердечной недостаточности, в том числе после острого ИМ, и при сопутствующем сахарном диабете (исследования GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В самом крупном клиническом исследовании по лечению АГ различными классами препаратов ALLHAT среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость СД 2-го типа .
В российском фармакоэпидемиологическом исследовании ПИФАГОР III изучались предпочтения практических врачей в выборе антигипертензивной терапии. Результаты были сопоставлены с предшествующим этапом исследования ПИФАГОР I в 2002 г. . По данным этого опроса врачей, структура антигипертензивных препаратов, которые назначаются пациентам с АГ в реальной практике, представлена пятью основными классами: ингибиторами АПФ (25%), β -адреноблокаторами (23%), диуретиками (22%), антагонистами кальция (18%) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. В сравнении с результатами исследования ПИФАГОР I наблюдается уменьшение доли ингибиторов АПФ на 22% и β -блокаторов на 16%, увеличение доли антагонистов кальция на 20% и почти 5-кратное увеличение доли блокаторов рецепторов ангиотензина II.
В структуре препаратов класса ингибиторов АПФ наибольшие доли имеют эналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). Вместе с тем в последние годы наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня у пациентов с АГ. По данным исследования ПИФАГОР III в сравнении с 2002 г. подавляющее большинство (около 70%) врачей предпочитают использовать комбинированную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых комбинаций (29%) и только 28% продолжают применять тактику монотерапии. Среди комбинаций антигипертензивных препаратов 90% врачей предпочитают назначение ингибиторов АПФ с диуретиком, 52% - β -блокаторов с диуретиком, 50% врачей назначают не содержащие диуретики комбинации (антагонисты кальция с ингибиторами АПФ или

Рекомендации ВНОК, 2010 г. Артериальная гипертония n n n Осведомленность больных о наличии АГ составляет 83, 9 -87, 1% Принимают антигипертензивные препараты 69, 5% артериальной гипертонией Эффективно лечатся с достижением целевых уровней АД 23, 2%

Этап 1: определение устойчивости и степени повышения АД n Согласно единым международным критериям артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд – 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.

n n n n n На каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее 1 минуты, при разнице АД ≥ 5 мм. рт. ст. . За минуты; при разнице АД ≥ 5 мм. рт. ст конечное (регистрируемое) принимается минимальное из двухпроизводят одно дополнительное измерение. За конечное трех измерений. принимается минимальное из двух-трех (регистрируемое) измерений. Диагноз артериальной гипертонии может быть установлен на основании двукратногогипертонии АД при, по крайней мере, 2 -х – Диагноз артериальной измерения может быть установлен на 3 -х визитахдвукратного измерения АД при, по крайней мере, 2 -х – основании (офисное АД) 3 -х визитах (офисное, клиническое АД) При небольшом повышении АД повторное измерение (2 -3 раза) проводится через несколько месяцев. При выраженном повышении АД, наличии поражения органов мишеней, высоком и очень высоком СС риске повторные При выраженном повышении АД, наличии поражения органов измерениявысоком и очень высоком СС риске повторные мишеней, АД проводятся через несколько дней. измерения АД проводятся через несколько дней. Если АД повышено незначительно, то повторные измерения необходимо продолжать в течение нескольких месяцев

n n n Первоначально следует измерить АД на обеих руках и в случае различий использовать руку с более высоким АД. В случае повышенного АД следует измерить АД на одной из ног, особенно у больных моложе 30 лет для исключения коарктации аорты. У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует произвести измерение АД через 2 мин. пребывания в положении стоя.

Амбулаторное мониторирование АД n n В качестве стандарта следует использовать офисное АД (клиническое АД), но амбулаторное мониторирование может точнее оценивать сердечнососудистый риск у леченых и нелеченых пациентов. Нормальные значения офисного и амбулаторного АД отличаются: Систолическое АД Диастолическое АД Дневное (среднее) 140 125 -130 130 -135 90 80 85 Ночное (среднее) 120 70 130 -135 85 Офисное или клиническое Суточное (среднее) Домашнее

Проведение суточного мониторирования АД обосновано в следующих случаях: n n n n Значительная вариабельность офисного АД при одном или разных визитах Высокое офисное АД (клиническое АД) у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней. Нормальные значения офисного АД (клинического АД) у пациентов с большим числом ФР и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней. Значительное несоответствие уровней АД, измеренных дома и в кабинете врача Предполагаемая резистентность к антигипертензивной терапии Предполагаемые эпизоды гипотонии, особенно у пожилых людей и больных СД Повышение офисного АД у беременных женщин и подозрение на преэклампсию.

«Гипертония белого халата» (изолированная клиническая гипертония) n n n Стойкое повышение офисного АД, тогда как дневное или среднесуточное АД и домашнее АД находятся в пределах нормы. Частота изолированной офисной гипертонии в общей популяции может достигать 15%. Изолированную офисную гипертонию выявляют чаще у женщин с гипертонией I степени, пожилых людей, некурящих, пациентов с с недавно развившейся АГ, также у пациентов, у которых измерения офисного АД проводились редко. Изолированную офисную гипертонию следует диагностировать, если офисное АД составляет ≥ 140/90 мм. рт. ст. при, по крайней мере, трех измерениях, в то время как среднесуточное и дневное АД находятся в пределах нормы. Фармакотерапию следует начинать при наличии поражения органов-мишеней и высокого ССР. Однако модификация образа жизни и регулярное наблюдение рекомендуются всем пациентам с изолированной офисной гипертонией, даже если принято решение не начинать медикаментозную терапию.

Этап 2: исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы n n После констатации наличия АГ следует провести обследование пациента на предмет установления этиологии заболевания. Эссенциальная артериальная гипертензия диагностируется при исключении симптоматических АГ.

Сбор семейного и медицинского анамнеза 1. Длительность артериальной гипертонии и значения АД 2. Признаки вторичной (симптоматической) гипертонии: а. Семейный анамнез заболевания почек (поликистоз); б. Поражение почек, инфекция мочевых путей, гематурия, злоупотребление Аналгетиками (паренхиматозные заболевания почек); в. Прием лекарственных средств (КОК, капли для носа, кокаин, амфетамины, стероиды, НПВП, эритропоэтин, циклоспорин); г. Приступы потливости, головной боли, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); д. Эпизоды мышечной слабости (гиперальдостеронизм); 3. Факторы риска а. Семейный и личный анамнез АГ и ССЗ; б. Семейный и личный анамнез дислипидемии; в. Семейный и личный анамнез сахарного диабета; г. Курение; д. Особенности питания; е. Ожирение, уровень физической активности; ж. Храп, апное во сне; з. Особенности личности;

Сбор семейного и медицинского анамнеза 4. Симптомы поражения органов-мишеней: а. Головной мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения, транзиторные ишемические атаки, чувствительные или двигательные нарушения; б. Сердце: сердцебиения, боль в груди, одышка, отеки; в. Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия; г. Периферические артерии: холодные конечности, перемежающаяся хромота; 5. Предыдущая антигипертензивная терапия: лекарства, эффективность и побочные эффекты; 6. Факторы окружающей среды.

Физикальное обследование Признаки вторичной гипертонии: n n n Признаки синдрома Иценко-Кушинга Кожные проявления нейрофиброматоза (феохромоцитома) Увеличение почек (поликистоз) Наличие шумов в проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертония) Шумы в сердце (коарктация и другие заболевания аорты) Снижение пульсации и АД на бедренной артерии (коарктация и другие заболевания аорты)

Физикальное обследование Признаки поражения органов мишеней: n n Головной мозг: шумы на сонных артериях, двигательные или чувствительные дефекты; Сетчатка: изменения на глазном дне; Сердце: локализация и характеристика верхушечного толчка, аритмия, ритм галопа, хрипы в легких, периферические отеки. Периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические язвы на коже;

Физикальное обследование Признаки висцерального ожирения: Масса тела; n Увеличение окружности талии в положении стоя (более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин); n Увеличение индекса массы тела (≥ 25 – избыточная масса тела, ≥ 30 – ожирение) n

Лабораторные тесты ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (СТАНДАРТНЫЕ ТЕСТЫ): n Глюкоза крови натощак n Общий холестерин n Холестерин ЛПВП n Триглицериды n Холестерин ЛПНП (рассчитать) n Креатинин n Расчетный клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта) или скорость клубочковой фильтрации (формула MDRD) n Гемоглобин и гематокрит (общий анализ крови) n Общий анализ мочи n ЭКГ

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-15.jpg" alt="Признаки гипертрофии левого желудочка Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона: Sv 1 + Rv 5 -6 >"> Признаки гипертрофии левого желудочка Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона: Sv 1 + Rv 5 -6 > 38 мм n Корнельское произведение: (Ravl + Sv 5) мм x QRS мс > 2440 ммхмс n

Лабораторные тесты ИССЛЕДОВАНИЯ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО (РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ТЕСТЫ): n Калий крови n Мочевая кислота крови n Эхокардиография; n Определение микроальбуминурии n Количественный анализ протеинурии (если результаты анализа с помощью тест-полоски оказываются положительными); n Исследование глазного дна; n УЗИ почек и надпочечников; n УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; n Рентгенография органов грудной клетки n Определение лодыжечно-плечевого индекса; n Пероральный тест толерантности к глюкозе (если глюкоза натощак более 5, 5 ммоль/л); n Домашнее (СКАД) и суточное мониторирование АД (СМАД); n Измерение скорости пульсовой волны (если возможно);

Лабораторные тесты СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: n n Дополнительные исследования для оценки поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов – обязательны при осложненной гипертонии!!! Подтверждение диагноза вторичной гипертонии, заподозренной на основании анамнеза, физикального обследования или стандартных тестов: ренин, альдостерон, кортизол, катехоламины в плазме и / или в моче, ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография почек и надпочечников, головного мозга.

Определение степени тяжести АГ Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, в случаях установленной ранее АГ – необходимо в диагнозе указывать достигнутую (на фоне лечения) степень АГ

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-19.jpg" alt="ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеинемии: ХС >5, 0 мм/л или"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеинемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-20.jpg" alt="ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с

Src="https://present5.com/presentation/9951283_141084569/image-21.jpg" alt="ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или"> ФР -Мужчины >55 лет -Женщины >65 лет -Курение -Дислипопротеидемии: ХС >5, 0 мм/л или ХС ЛПНП >3, 0 мм/л или ХС ЛПВП 1, 7 мм/л -Гликемия натощак ≥ 5, 6 мм/л - НТГ -Абдоминальное ожирение ОТ ≥ 102 (88) см -Семейный анамнез ранних ССЗ (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин ПОМ ГЛЖ -ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм, индекс Корнелла > 2440 ммхмс -Эхо. КГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 (110) г/кв. м -УЗИ: ТИМ сонной артерии ≥ 0, 9 мм или бляшка магистральных сосудов -Небольшое повышение креатинина сыв-ки: 115 -133 мкмоль/л для мужчин и 107 -124 мкмоль/л для женщин или СКФ расч. (Кл. креат.) 12 м/с АКС ЦВБ -ишемический МИ -геморрагический МИ -ТИА Заболевания сердца -ИМ -стенокардия -коронарная реваск-я -ХСН Поражение почек -диабетическая нефропатия -поч. недостаточность: креатинин сыв-ки: >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин -протеинурия >300 мг/сут Заб-е периф. артерий -рассл. аневризма аорты -симпт. поражение периф. артерий Гипертоническая ретинопатия -кровоизл. и экссудаты -отек соска зрит. нерва

Другие ФР, ПОМ или АКС Нормальное САД 120 -129 или ДАД 80 -84 Высокое нормальное САД 130 -139 ДАД 85 -89 АГ 1 степени САД 140 -159 или ДАД 90 -99 АГ 2 степени САД 160 -179 или ДАД 100 -109 АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Нет других ФР Средний риск Низкий дополнит. риск Средний дополнит. риск Высокий дополнит. риск 1 -2 ФР Низкий дополнит. риск Средний дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск 3 или более ФР, МС, ПОМ или СД Средний дополнит. риск Высокий дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск ССЗ и/или поражение почек Очень высокий дополнит. риск

Другие ФР, ПОМ или АКС АГ 1 степени САД 140 -159 или ДАД 90 -99 АГ 2 степени САД 160 -179 или ДАД 100 -109 АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Нет других ФР Низкий дополнит. риск Средний дополнит. риск Высокий дополнит. риск 1 -2 ФР Средний дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск 3 или более ФР, МС, ПОМ или СД Высокий дополнит. риск Очень высокий дополнит. риск ССЗ и/или поражение почек Очень высокий дополнит. риск ВНОК, 2010 г.

Другие ФР, ПОМ или АКС Нет других ФР 1 -2 ФР 3 или более ФР, МС, ПОМ или СД ССЗ и/или поражение почек АГ 1 степени САД 140 -159 или ДАД 90 -99 Изменение образа жизни на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение образа жизни на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию АГ 2 степени САД 160 -179 или ДАД 100 -109 Изменение образа жизни на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию ВНОК, 2010 г.

При наличии у больного гипертонической болезни следует определить стадию заболевания n В России по-прежнему остается актуальным использование 3 -стадийной классификации болезни, основанной на поражении "органов-мишеней" (ВОЗ, 1993).

Гипертоническая болезнь 1 стадии n предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней Гипертоническая болезнь III стадии предполагает наличие одного и/или нескольких ассоциированных клинических состояний

Формулировка диагноза ГБ I стадии с АГ 2 степени, риск 2 (средний) Ожирение I степени, абдоминальный вариант. ГБ III стадии, достигнутая степень АГ 2; ИБС, стенокардия напряжения II ФК, риск 4 (очень высокий). Ожирение II степени, абдоминальный вариант Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. МС.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них посредством: n n Нормализации уровня АД Коррекции обратимых факторов риска (курение, дислипидемия, диабет) Защиты органов-мишеней (органопротекция) Лечения сопутствующей патологии (ассоциированных состояний и сопутствующих заболеваний)

Целевые уровни АД Группа больных Общая популяция больных АГ (включая СД) Целевое АД

n n У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм. рт. ст. и менее в течение 4 недель; При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов; на каждом этапе АД снижается на 10 -15% от исходного уровня за 2 -4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД; следующий этап возможен только при хорошей переносимости уже достигнутых величин АД; Следует избегать эпизодов гипотонии, с которыми связяно увеличение риска развития ИМ и МИ; Следует избегать увеличения пульсового АД у пожилых пациентов;

Изменение образа жизни включает: n n n Отказ от курения Снижение массы тела Снижение употребления алкогольных напитков Расширение физической активности Снижение употребления поваренной соли Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния).

Широкая распространенность АГ (20-40%),
особенно у пожилых людей
Линейная зависимость уровня АД и
частоты тяжелых сердечно-сосудистых
осложнений (инфаркта миокарда,
инсульта, хронической сердечной
недостаточности, хронической почечной
недостаточности)
С АГ связаны 15-20% всех летальных
исходов (ВОЗ 2012)

Пороговые уровни АД (мм рт. ст.) по данным различных методов измерения

Категории АД
Систолическое
АД
Диастолическое
АД
Клиническое или
«офисное» АД
140
90
Среднесуточное АД
130
80
Дневное АД
135
85
Ночное АД
120
70
Домашнее АД
135
85
СМАД

АД

сердечный
выброс
периферическое
сопротивление

Системы регуляции АД

ЦНС (гипоталамус, ретикулярная
формация, нейрогипофиз, продолговатый
мозг, лимбические основания и мозговая
кора)
Симпатическая НС
Барорецепторные рефлекторные
механизмы
РААС
Натрийуретическая функция почек
Местные сосудистые факторы
Прессорные и депрессорные
гормональные факторов
Депрессорные гуморальные факторы

АД = Сердечный выброс х Общее периферическое
сопротивление сосудов
УОЛЖ
х ЧСС
адренорецепторы сосудов (- дилатация,
- констрикция)
- -адренорецепторы
ОЦК венозный сердца
возврат
- тиреоидные
гормоны
Симпатическая нервная
система
клубочковая
фильтрация
канальцевая
реабсорбция
ПОЧКА
местные
- ионы Са, Na
- ауторегуляция
-эндотелизависимые ф-ры
(эндотелин,
NO- релаксирующий ф-р)
ЦНС
гуморальные факторы
вазоконстрикторы
- нейропептид
ренин
- ангиотензин
- катехоламины
альдостерон
НАДПОЧЕЧНИК
вазодилататоры
-простагландины
-кинины
-медуллин
-предсердный
Na-уретический
пептид

Почему повышается АД?

Oparil S et al. Ann Intern Med. 2003;139(9):761-776.

Артериальная гипертензия

Первичная
(эссенциальная АГ =
гипертоническая болезнь
– Г.Ф.Ланг) – первичные
функциональные
нарушения систем
регуляции АД
95-98%
Вторичная
(симптоматическая АГ)
при других
заболеваниях - почек,
ЦНС, эндокринных
болезнях и др.
2-5%

Гипертоническая болезнь -

Гипертоническая болезнь хронически протекающее заболевание
сердечно-сосудистой системы, основным
проявлением которого является
артериальная гипертензия неизвестной
этиологии (без выявления заболеваний,
сопровождающихся вторичным
повышением АД или моногенных
дефектов приводящих к артериальной
гипертензии)

Гипертоническая болезнь

Полигенный многофакторный тип
наследственной предрасположенности
Семейная агрегация
Клинический полиморфизм (от скрытой
предрасположенности до выраженной АГ)
Степень проявлений зависит от возраста,
пола, неблагоприятных внешних и
внутренних «триггерных» факторов

Предрасполагающие к ГБ врожденные нарушения (связанные с полиморфизмом контролирующих генов):

полиморфизм генов, контролирующих почечную экскрецию
натрия
функциональные нарушения РААС
увеличение плотности адренергических рецепторов и
повышенный ответ симпатической нервной системы на
стресс
избыточная реакция гладкомышечных клеток на
митогенные факторы и повышенная активность
сосудистых факторов роста, способствующая гипертрофии
мышечного слоя артериол
первичный дефект трансмембранного транспорта натрия и
кальция, приводящий к увеличению внутриклеточного
цитозольного кальция
первичная инсулинорезистентность

Метаболический (Х) синдром - признаки:

Метаболический (Х) синдром признаки:
Основной:
Абдоминальное ожирение
Дополнительные
АГ
Снижение толерантности к углеводам или
инсулинонезависимый сахарный диабет
Гиперлипидемия
Первичная инсулинорезистентность
гиперинсулинемия

Приобретенные факторы - «триггеры» АГ

Приобретенные факторы «триггеры» АГ
Избыточное употребление соли.
Психо-эмоциональные стрессы
Курение
Систематическое употребление
алкоголя
Избыточная масса тела

Клинико-патогенетические варианты ГБ

гиперадренергический
натрий-объем-зависимый
гиперрениновый
кальций–зависимый

Механизмы, способствующие фиксации АГ при длительном заболевании:

дисфункция эндотелия
гиперплазия стенки артерий,
изменения крупных артерий
ухудшение компенсаторной
депрессорной функции почек

Органы мишени при АГ

Глазное дно
Головной мозг
Аорта
Почки
Сердце (левый желудочек)
«сердечно-сосудистое ремоделирование»

Наследственная предрасположенность
+
Факторы внешней среды
Функциональные нарушения регуляции АД
АГ
Сердечно-сосудистое ремоделирование
Бессимптомное
поражение органов
мишеней
Клинически явное
поражение органов
мишеней

Бессимптомное поражение органов мишеней

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ,
ЭХОКГ)
Пульсовое АД более 60 мм рт. ст у
пожилых
Микроальбуминурия (30-300 мг/сутки)
и/или СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м²
Утолщение стенки сонной артерии (>0,9
мм) или атеросклеротические бляшки
магистральных артерий
Сужение артерий сетчатки
(генерализованное или очаговое)

Гипертоническая ангиопатия и ангиосклероз сетчатки

Клинически явные поражения органов мишеней, ассоциированные с атеросклерозом

Клинически явные поражения органов мишеней,
ассоциированные с атеросклерозом
Цереброваскулярные заболевания: ишемический
инсульт, геморрагический инсульт, преходящее
нарушение мозгового кровообращения
Патология сердца: инфаркт миокарда,
стенокардия, реваскуляризация коронарных
артерий, хроническая сердечная недостаточность
Патология почек: почечная недостаточность со
снижением СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² (ХБП 4),
протеинурия
Патология сосудов: расслаивающая аневризма
аорты, патология периферических артерий с
клиническими симптомами
Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния
и экссудаты сетчатки, отек соска зрительного
нерва

Классификация гипертонической болезни по стадиям (ВОЗ 1993)

Первая стадия – нет поражений
органов мишеней.
Вторая стадия – есть латентное
поражение одного или нескольких
органов-мишеней
Третья стадия – есть клинически
явное поражение ассоциированное с
атеросклерозом одного или
нескольких органов мишеней

Неотложные состояния при ГБ:

Гипертонические кризы
Синдром злокачественной АГКатегория
Систолическое АД
Диастолическое АД
Оптимальное
Менее 120
Менее 80
Нормальное
Менее 130
Менее 85
Высокое
нормальное
130-139
85-89
1 степень АГ
140-159
90-99
2 степень АГ
160-179
100-109
3 степень АГ
≥180
≥110
Изолированная
систолическая АГ
≥140
Менее 90

Суммарная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений

Суммарная оценка риска сердечно-
сосудистых осложнений
Смерть от заболеваний,
связанных с
атеросклерозом в
течение 10 лет
(SCORE)
низкий риск - менее
4%
умеренный риск –45%
высокий риск – 5-8%
очень высокий риск –
более 8%.
Заболевание инфарктом
миокарда или
инсультом в течение 10
лет (Фрамингемское
исследование)
низкий риск - менее
15%
умеренный риск –1520%
высокий риск – более
20%
очень высокий риск –
более 30%.

Самостоятельные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Сахарный диабет – приравнивается к
клиническому ПО
Метаболический синдром - приравнивается к СД
Другие:
Возраст: мужчины 55 лет, женщины 65 лет.
Курение
Дислипидемия: Общий холестерин 5 ммоль/л или ХСЛНП
3,0 ммоль/л или ХСЛВП < 1,0 ммоль/л
Случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии
в семейном анамнезе (мужчины < 55 лет, женщины< 65 лет)
Абдоминальное ожирение – окружность талии более 102
для мужчин и 88 для женщин, увеличение индекса массы
тела (вес/рост2 норма 20-25), индекса талия/бедро.
Нарушение толерантности к глюкозе

Определение категории суммарного сердечно-сосудистого риска при АГ (Рекомендации ВНОК 2008)

Факторы риска Высокое
или поражение нормальное
органов
АД
АГ 1
степени
АГ 2
степени
АГ 3
степени
Нет
незначимый
Низкий
риск
Средний
риск
Высокий
риск
1-2 ФР
Низкий риск
Средний
риск
Средний
риск
Высокий
риск
≥3 ФР
Низкий/
Средний
риск
Средний/
Высокий
риск
Высокий
риск
Высокий
риск
латентное
ПО, или СД,
ХБП 3
Высокий
риск
Высокий
риск
Высокий
риск
Очень
высокий
риск
Клиническое
ПО, СД с
ПО/ФР, ХБП 4
Очень
высокий
риск
Очень
высокий
риск
Очень
высокий
риск
Очень
высокий
риск

У пациентов без ССЗ, ХБП и диабета
рекомендуется применение шкалы SCORE

Формулировки диагноза (РМОАГ/ВНОК, 2010)

Гипертоническая болезнь I стадии.
Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2
(средний).
Гипертоническая болезнь I стадии.
Достигнутая степень АГ 3. ГЛЖ. Риск 4
(очень высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии.
Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия
напряжения II ФК. Риск 4 (очень
высокий).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АГ ЦЕЛЬ - снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АГ
ЦЕЛЬ - снижение общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности
Задачи:
Снижение повышеного АД
Уменьшение выраженности сердечнососудистого ремоделирования
Лечение ассоциированных с атеросклерозом
клинических поражений органов мишеней
Коррекция других факторов риска:
- снижение повышенного веса
- прекращение курения
- коррекция липидного профиля (снижение
холестерина способствует снижению АД за счет
улучшения функции эндотелия)
- компенсация сахарного диабета

Изменение образа жизни – показано всем больным АГ и при высоком нормальном АД (первичная профилактика ГБ)

Диета (уменьшить потребление соли,
насыщенных жиров, калорийность
питания при избыточной массе) –
«средиземноморская»
Отказ от курения!!!
Уменьшение употребления алкоголя
Динамические физические нагрузки
Нормализация сна, избегать стрессов

Медикаментозная терапия – ежедневная, непрерывная, обычно пожизненная, показана при АГ с высоким и очень высоким СС риском, и при более низ

Медикаментозная терапия – ежедневная,
непрерывная, обычно пожизненная, показана при АГ
с высоким и очень высоким СС риском, и при более
низком риске в случае отсутствия эффекта от
изменения образа жизни в течение нескольких
недель до 1 года
Эффективность – целевое АД <140/90 (130/80
при патологии почек). Чрезмерное снижение АД
– опасно!!!
Органопротекция
Снижение суммарного сердечно-сосудистого
риска
Безопасность
Продолжительность действия от 12 до 24 часовКласс препаратов
Рекомендуемые препараты
Диуретики (тиазидные,
тиазидоподобные)
Гидрохлортиазид 12,5-25 мг, индапамид 2,5 мг,
верошприрон
Ингибиторы АПФ
эналаприл 5-10 мг 2 раза в день, лизиноприл 5-20
мг 1-2 раза в день, периндаприл 5 мг 1-2 раза в
день, квинаприл, фозиноприл
Антагонисты
ангиотензиновых
рецепторов
Лосартан 12,5-50 мг 1-2 раза в день, вальсартан,
телмисартан, олмесартан, кандесартан 8-16 мг 1
раз в день
Антагонисты кальция
(преимущественно
дигидропиридины)
Амлодипин 5-10 мг 1-2 раза в день,
лерканидипин, фелодипин,
нифедипин-ретардные формы
Бета-блокаторы
Карведилол 12,5 мг 1 раз в день, небиволол 2,5-5
мг 1 раз в день, бисопролол 5 мг 1 раз в день
Комбинированные
препараты
Эналаприл+гидрохлортиазид (Энап Н)
Периндоприл+индапамид (Нолипрел)
Лосартан+гидрохлортиазид (Гизаар)
Амлодипин+лизиноприл (Экватор)

Комбинации антигипертензивных препаратов (ESH/ESC, 2013)

Другие группы антигипертензивных препаратов

Агонисты имидозалиновых рецепторов (моксонидин 0,2 мг,
рилменидин 1 мг)
Прямые ингибиторы ренина (алискирен 150-300 мг 1 раз в
день) блокирует 3 системы РААС (ренин, ангиотензин-1 и
ангиотензин-2
Альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазазин),
препараты центрального действия (клофелин, допегит),
симпатолитики, препараты раувольфии (резерпин),
вазодилататоры (гидралазин, миноксидил),
Ингибиторы нефрилизина – цинк-зависимой
металлопротеазы, инактиватора энкефалина, эндотелина …
(в комбинации с ингибитором рецепторов ангиотензина сакубитрил/вальсартан)
Селективные антагонисты рецепторов эндотелина
(дарусентан)???

Монотерапия или комбинированная терапия? (РМОАГ/ВНОК, 2010)

Выбор антигипертензивного препарата определяется предпочтениями в конкретной клинической ситуации (возраст, пол, коморбидность, раса, ма

Выбор антигипертензивного
препарата определяется
предпочтениями в конкретной
клинической ситуации (возраст, пол,
коморбидность, раса, масса тела,
физическая активность) и наличием
противопоказаний

Клиническая ситуация
Препараты
Бессимптомное поражение
органов-мишеней
ГЛЖ
Бессимптомный
атеросклероз
Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА
Антагонист кальция, ингибитор АПФ
Микроальбуминурия
Ингибитор АПФ, БРА
Нарушение функции почек
Ингибитор АПФ, БРА
ССЗ
Инсульт в анамнезе
Инфаркт миокарда в
анамнезе
Любой препарат, эффективно
снижающий АД
Бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА
Стенокардия
Бета-блокатор, антагонист кальция
Сердечная недостаточность
Диуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ,
БРА, антагонисты минералокортикоидных
рецепторов

Препараты, предпочтительные в конкретных ситуациях

Клиническая ситуация
Препараты
Аневризма аорты
Бета-блокаторы
Фибрилляция предсердий,
профилактика
БРА, ингибитор АПФ, бета-блокатор или
антагонист альдостерона
Фибрилляция предсердий,
контроль ритма желудочков
Бета-блокаторы, недигидропиридиновый
антагонист кальция
Терминальная
ХБП/протеинурия
Ингибитор АПФ, БРА
Поражение
периферическоихпоражение
артерий
Ингибитор АПФ, антагонист кальция
ИСАГ (пожилой и старческий
возраст)
Диуретик, антагонист кальция
Метаболический синдром
Ингибитор АПФ, БРА, антагонист кальция
Сахарный диабет
Ингибитор АПФ, БРА
Беременность
Метилдопа, бета-блокатор, АК

Новые немедикаментозные методы лечения рефрактерной АГ

Денервация почек (чрезкожная аблация
симпатических нервов почек)
Электрическая активация
барорецепторов каротидного синуса
(устройство Rheos)

Осложненный гипертоническмй криз (РМОАГ/ВНОК, 2010)

гипертоническая энцефалопатия;
Мозговой инсульт;
ОКС;
острая ЛЖ-недостаточность;
расслаивающая аневризма аорты;
ГК при феохромоцитоме;
пре-эклампсия беременных;
тяжелая АГ, ассоциированная с
субарахноидальным кровоизлиянием или травмой
головного мозга;
АГ у послеоперационных больных и при угрозе
кровотечения;
ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Лечение осложненного ГК в стационаре (РМОАГ/ВНОК, 2010)

Вазодилататоры:
– эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);
– нитроглицерин (при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);
– нитропруссид натрия (является препаратом выбора при
гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду,
что он может повышать внутричерепное давление).
β-АБ (метопролол, эсмолол предпочтительны при
расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
Антиадренергические средства (фентоламин при
подозрении на феохромоцитому);
Диуретики (фуросемид при острой недостаточности
ЛЖ);
Нейролептики (дроперидол);
Ганглиоблокаторы (пентамин)

Эффективное лечение АГ - это

Эффективное лечение АГ это
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ
ИНСУЛЬТА и ИНФАРКТА
МИОКАРДА

ПУБЛИКАЦИИ

Национальные рекомендации ВНОК 2010 г. по лечению артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики

Мартынов А.И.

Выступление академика Мартынова А.И. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).

Профессор Драпкина О.М.: – Уважаемые коллеги, мы продолжаем работу, и сейчас бразды правления берет в свои руки академик Мартынов Анатолий Иванович. Я хочу сказать, что Анатолий Иванович представляет и Терапевтическое общество, председателем которого он является. Кроме того, у вас сегодня будет возможность, уважаемые коллеги, услышать лекцию, которую сделает Анатолий Иванович, «Национальные рекомендации ВНОК по лечению артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики». Хочу еще раз попросить вас, и думаю, что у вас есть уникальная возможность получить ответы эксперта на все возникшие у вас вопросы, поэтому пишите, звоните нам. Пожалуйста, Анатолий Иванович.

Академик Мартынов А.И.: - Спасибо. Глубокоуважаемые коллеги, я хочу выразить большую благодарность организаторам Интернет Сессии, в первую очередь профессору Драпкиной, за инициативу проводить такие встречи, встречи, которые позволяют онлайн общаться с врачами, ответить на вопросы, которые их волнуют в повседневной жизни. И хотел бы сказать, что Общество терапевтов России серьезно поработает над тем, чтобы создать свои программы, учесть пожелания врачей, которые могут прозвучать из разных городов, и организовывать такие встречи для того, чтобы наши встречи были максимально результативными и полезными. Полезными в плане ответов на вопросы, которые волнуют врача каждый раз, когда он встречается с пациентом на приеме.

Хочу сказать, что уже сегодня неоднократно звучала фраза о национальных рекомендациях. Дело в том, что национальные рекомендации готовят группы экспертов, представляющих врачебные сообщества различных специальностей. У нас большая серия национальных рекомендаций, созданных Российским обществом кардиологов, и в частности, мы сегодня говорим о национальных рекомендациях по лечению артериальной гипертензии. Эти национальные рекомендации были созданы под непосредственным руководством члена Российской Медицинской Академии Наук Чазовой Ирины Евгеньевны, а ее коллектив, который она собрала для подготовки этих рекомендаций, представляет собой наиболее ведущих специалистов, которые многие годы отдали решению и изучению этой проблемы.

Национальные рекомендации были изданы в 2010 году, но перед тем, как мы к ним непосредственно перейдем, я хотел бы обратить ваше внимание на некоторые новости нашей жизни, жизни терапевтов. 25 января в Москве состоялся съезд по организации Общества врачей России. Это был очень представительный съезд, на который съехались специалисты из разных городов, из разных регионов. И съездом было принято решение создать единую организацию под названием Общественная организация «Общество врачей России». Дело в том, что у нас очень много профессиональных сообществ, и это очень хорошо, но этих сообществ набралось уже более ста, и назрела реальная необходимость, чтобы эти сообщества были как-то объединены одной идеологией и решали каждое в своей области задачи, которые можно сформулировать как единое направление работы врачебного общества.

Состоялось первое заседание президиума этого общества, президентом общества избран академик Чазов Евгений Иванович. Есть два вице-президента, один вице-президент – это профессор Николаев, он онколог, и второй вице-президент – профессор Янушевич, он стоматолог. Президиум внушительный, большая часть президиума представлена на этом слайде, и вот такие задачи сформулировало это общество.

(Демонстрация слайда)

Я хотел бы обратить внимание на первую и седьмую задачи. Консолидация врачебного сообщества для эффективного партнерства с институтами государственной власти и гражданского общества. Назрела необходимость, чтобы одна врачебная организация аккумулировала все пожелания специалистов в разных областях и доносила эти пожелания в хорошей, конструктивной, грамотно сформулированной форме до Министерства здравоохранения, до Государственной Думы, до Совета Федерации. Я должен сказать, что этот объединительный съезд получил беспрецедентную поддержку правительства. В частности, было приветствие президента Владимира Владимировича Путина, было приветствие премьер-министра Дмитрия Анатольевича Медведева, было приветствие председателей Государственной Думы, Совета Федерации, в работе этого съезда участвовали ответственные работники Министерства здравоохранения.

Обратите внимание, седьмым пунктом обозначена защита интересов и прав российских врачей. Это очень серьезная проблема. Эту проблему на очень хороший уровень поднял профессор Рошаль в рамках Национальной врачебной палаты, но эта проблема требует еще более мощного объединения врачебного сообщества и еще более глубокого изучения и разработки путей защиты интересов и прав российских врачей. Это тоже одна из задач, которую будет решать Общество врачей России. Членство в обществе будет коллективным и индивидуальным. Я думаю, что в ближайшее время будет выработано положение по членству, и я полагаю, что подавляющее число врачей России сочтет для себя и необходимым, и сочтет для себя за честь стать членом Общества врачей России.

В заключение своего вступительного слова я хотел бы подчеркнуть, что Общество терапевтов имеет свою программу работы. Здесь представлены основные мероприятия, которые будут проводиться в различных регионах России. Я надеюсь, что эти мероприятия пройдут на хорошем уровне, с хорошей явкой, с большим интересом наши врачи-терапевты поучаствуют в них, и если будет у всех возможность, то, конечно, я думаю, что в своих регионах нужно на этих мероприятиях побывать. Я думаю, что Интернет-программа, Интернет Сессия нам предоставит определенные возможности, мы постараемся освещать наиболее актуальные вопросы и с участием современных методов общения.

Возвращаемся к артериальной гипертензии, потому что эта проблема, казалось бы, часто обсуждается. Очень много сделано учеными, практиками, организаторами здравоохранения. Эта проблема, актуальность которой определяется в первую очередь тем, что это наиболее частая патология, с которой мы встречаемся, ведя прием пациентов. В частности, по данным города Москвы, 40% посещений поликлиник в городе Москва обусловлены озабоченностью наших пациентов повышенными цифрами артериального давления. Здесь показан вклад ведущих факторов риска в преждевременную смертность. Данные России, Евгений Иванович Чазов их привел на одном из крупных научных собраний. И повышение артериального давления занимает первую строчку, первое место во вкладе в преждевременную смертность в России.

Обсуждалась сейчас, на мой взгляд, очень содержательно, интересно, на современном уровне атерогенная дислипидемия, она занимает второе место, и другие факторы, они здесь тоже представлены. Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии удваивается с увеличением артериального давления на каждые 20 мм систолического и 10 мм диастолического давления. Мы об этом должны помнить, это еще раз подчеркивает актуальность проблемы работы с такими больными. Лечение артериальной гипертензии может снизить риск кардиоваскулярных осложнений, в частности, инсульта, инфаркта миокарда, развития сердечной недостаточности. Эти проценты здесь на экране не очень видны, но поверьте, они достаточно высокие. В среднем мы можем сегодня озвучить такую цифру, что инсульт можно уменьшить практически на 50%, инфаркт миокарда до 40%. Это большие проценты, это реальный вклад в укрепление здоровья и сохранение здоровья нашего населения.

Не всегда удается достичь целевых уровней артериального давления. Мы знаем глобальные цифры меньше 140 и 90, но даже если нам удается снизить систолическое артериальное давление на 2 мм, мы уже снижаем риск смерти от ишемической болезни сердца на 7%, а риск смерти от инсульта на 10%. Поэтому даже в тех случаях, когда в силу целого ряда обстоятельств – может быть недостаточное сотрудничество пациента с врачом, может быть недостаточное понимание опасности повышенных цифр артериального давления – мы не можем у пациента получить так называемые целевые уровни артериального давления, все равно работа с этим пациентом должна продолжаться, и поверьте, она дает свой положительный результат. Эти данные – 2 мм и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений – получены при серьезной обработке огромного материала. Вы видите, количество участников в этой проработке материала составляет 1 млн, то есть, это действительно достоверные данные.

Это обложка национальных рекомендаций Российского общества кардиологов «Диагностика и лечение артериальной гипертензии. В самом начале нашей встречи я уже сказал об этом документе. Документ чрезвычайно важный. Это четвертый пересмотр, выпущенный в 2010 году. Сейчас под руководством Ирины Евгеньевны Чазовой с участием большого комитета экспертов, авторитетных специалистов, в нашей России представляющих здравоохранение различных регионов нашей страны, готовится следующий пересмотр. Принципиальных отличий не планируется, но некоторые детали будут уточнены. Мы с вами эти цифры достаточно хорошо знаем. Это нормальные цифры артериального давления в зависимости от возраста. Основная цифра, которую мы должны все-таки помнить, это меньше 140 и 90, хотя, вы видите, в зависимости от возраста есть другие, несколько более низкие рекомендуемые цифры, на которые мы должны ориентироваться. Но для того, чтобы определить, есть или нет артериальная гипертензия, используется еще ряд методов, в частности, если говорить о клиническом или офисном артериальном давлении, это цифры максимальные 140 и 90. Но когда мы сегодня получили достаточно хорошие возможности исследования суточного ритма, или суточного колебания артериального давления, то мы получили данные, которые позволяют нам опираться на другие показатели, другие цифры.

В частности, если взять усредненные данные суточного мониторирования артериального давления, то норматив будет меньше 130 и 80. Если мы возьмем дневное давление, норматив должен быть меньше 135 и 85. Если мы смотрим, оцениваем ночное давление, норматив должен быть меньше 120 и 70. И на дому, если сам человек в плане самоконтроля определяет давление в спокойной, привычной обстановке, артериальное давление должно быть ниже 135 и 85. Это несколько иной подход к оценке, особенно ранней диагностике артериальной гипертензии, и там, где есть такая возможность провести суточное мониторирование, особенно достаточно молодым людям, этой возможностью надо пользоваться и учитывать эти цифры, которые озвучены в наших национальных рекомендациях. Хочу только обратить ваше внимание, нередко задают вопрос, сколько раз нужно измерить артериальное давление, если нет монитора. Сколько раз нужно дома измерить артериальное давление самостоятельно для того, чтобы получить данные, близкие к данным дневного мониторирования артериального давления? На нашей кафедре такие сопоставления были проведены, мы провели математическую обработку, вариационную статистику использовали для того, чтобы выяснить минимальное, но достаточно достоверное число измерений артериального давления. Я вам должен сказать, что такая цифра у нас теперь получена с достаточной высоким коэффициентом корреляции с суточным мониторированием дневного артериального давления. Эта цифра звучит как цифра 5.

То есть, в течение светового дня пациент должен 5 раз измерить артериальное давление, обязательно записать, и средние цифры этих колебаний должны быть меньше 135 и 85. Это будет нормальное дневное давление. Если оно выше – это уже начало артериальной гипертензии. Это определение и классификация уровней артериального давления у лиц старше 18 лет. Обратите внимание, оптимальные цифры – в эти показатели преимущественно вошли данные зарубежных наших коллег – оптимальные цифры оказались достаточно низкими, меньше 120 и 80. Это оптимальное артериальное давление. Нормальное давление, видите, до 129 и 84. Высокое нормальное – это цифры нам знакомые, до 140 и 90. А затем идет первая степень повышения артериального давления, до 159 и 99, вторая степень и третья степень. И выделяется отдельной строкой так называемая изолированная систолическая артериальная гипертензия, которая чаще всего присутствует у лиц пожилого и старческого возраста. Процент изолированной систолической артериальной гипертензии достигает у них 80%.

Целевые уровни артериального давления – мы с вами сказали об общей популяции – эту цифру мы четко запомнили, мы не стесняемся ее повторять, она основополагающая, это главный ориентир эффективности ведения таких пациентов, это меньше 140 и 90 мм рт. ст. Но ситуации у нас нередко бывают сложные, мы имеем часто дело с так называемым явлением коморбидности, сочетания различных патологических состояний. И нередко встречается артериальная гипертензия у лиц, страдающих сахарным диабетом. Там нормативы зависят от наличия протеиноурии, выраженной и менее выраженной протеиноурии. Если протеиноурия выраженная, более 1 г в сутки, то артериальное давление должно быть меньше 120 и 75. Очень трудно достигать этих цифр, но если их удается достичь, то это наиболее прогностически активное вмешательство, наиболее значимое вмешательство для того, чтобы предотвратить прогрессирование атеросклероза, осложнений со стороны почек и так далее. А если протеиноурия меньше 1 г в сутки, то тут цифры могут быть несколько больше: 130 и 85. Если сочетается артериальная гипертензия с хронической почечной недостаточностью, то здесь цифры те же самые, что при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом и выраженной протеиноурией, меньше 120 и 75.

Очень жесткие показатели, но те исследования, результатами которых мы руководствуемся, исследования, которые отвечают принципам доказательной медицины, исследования, проведенные в разных странах с использованием материала наблюдения огромного количества наших пациентов, все-таки дали вот такие результаты. Я прекрасно понимаю, что достичь таких результатов крайне сложно. Эффективность лечения, к сожалению, во всем мире оставляет желать лучшего, у нас в стране – тем более. Я должен сказать, что мы начинали много лет назад, оценивая число лиц с целевыми уровнями артериального давления, с 6% в среднем по России. Сейчас, благодаря таким встречам, благодаря национальным рекомендациям, благодаря большой требовательности наших врачей к самообразованию, к повышению своей квалификации, мы все-таки смогли добиться другого уровня. Почетный президент Общества кардиологов, который принимал активное участие в подготовке и этих рекомендаций, которые мы обсуждаем, академик Оганов Рафаэль Гегамович, в одном из своих последних выступлений привел обнадеживающие цифры, что у нас целевые уровни артериального давления уже достигают 20%, в отдельных регионах 30%. Но я вам должен сказать, что выше 30% практически в других странах эти цифры не поднимаются. В Соединенных Штатах Америки поставлена задача: к 2015 году попытаться достичь у 50% пациентов целевых уровней артериального давления. Эта задача сформулирована очень жестко, мы искренне порадуемся за наших американских коллег, если они ее решат, но мы представляем, что каждый процент уже после 25% дается огромным трудом, и здесь ведь сложность не только со стороны врачей. Здесь сложность еще заключается в том, что наши пациенты не всегда выполняют те рекомендации, которые мы даем. А эти рекомендации должны быть многоплановыми, и не только включать в себя применение активных современных антигипертензивных препаратов и строгого соблюдения режима их приема.

Я еще раз хочу обратить внимание на эту таблицу, она в наших национальных рекомендациях приведена. Дело в том, что с помощью этой таблицы врач может очень легко, за несколько секунд определить степень риска смерти пациента в ближайшие 10 лет. Чем выше степень риска, тем более жесткой, активной должна быть терапия для того, чтобы эти цифры изменить в лучшую сторону. Здесь сочетание оценки артериального давления, уровня холестерина, учитывается наличие курения и отсутствие, и здесь отражены и гендерные особенности. И эта таблица, мне представляется, должна быть практически под стеклом у каждого терапевта, я уже не говорю о кардиологах. Она действительно помогает определить степень активности наблюдения наших пациентов и четко себе представить в процентном отношении реальную опасность серьезных осложнений вплоть до смерти от сердечно-сосудистой патологии.

Я хотел бы обратить ваше внимание еще раз на основные этапы развития сердечно-сосудистых заболеваний и хотел обратить ваше внимание на этот каскад, или основные этапы развития патологии. Конечно, слева внизу нам знакомые факторы риска, на первом месте стоит артериальная гипертензия, но следующий этап – это эндотелиальная дисфункция. Без нее не может быть патологии сердечно-сосудистой системы, без нее не может быть развития атеросклеротических изменений в сосудах разного калибра. Учение об эндотелиальной дисфункции имеет относительно небольшую историю, не более 15-20 лет, но оно приобрело особое значение, когда стали сопоставлять эффективность тех или иных антигипертензивных препаратов по влиянию их, в том числе, на эндотелиальную дисфункцию. Конечно, для нас были важны приоритеты, и те препараты, которые являются наиболее мощными в этом плане, они должны были стать фундаментом для формирования основной тактики ведения больных с повышенными цифрами артериального давления.

Такую долгую преамбулу я этому сделал потому, что на этом варианте слайда четко показано значение дисфункции эндотелия в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Обратите внимание, здесь все – от артериальной гипертензии до всех последствий ее наличия или в некоторых случаях даже отсутствия, но при наличии эндотелиальной дисфункции. Это тот момент, это тот фактор, который мы должны не только знать, не только помнить, но лекарственные препараты применительно к повседневной практике оценивать с учетом этих современных представлений.

Но прежде чем мы будем говорить о лекарственных препаратах на примере некоторых лекарственных средств, групп, я хотел бы обратить внимание на значимость потребления поваренной соли больными гипертонической болезнью. История выработки нормативов потребления поваренной соли – вопрос идет в первую очередь о натрии – имеет два этапа.

Первый этап. Всемирная организация здравоохранения много лет назад обозначила верхнюю границу потребления поваренной соли, это 6 г в сутки. В то же время мы знаем физиологическую норму потребления соли в природе, и у человека в том числе. Есть соответствующие наблюдения, в частности, на жителях Африки, где соли очень мало. Достаточно человеку потреблять 1,5 г соли в сутки. Почему мы делаем на этом акцент? Дело в том, что современная стратегия и тактика питания населения всего Земного шара, и России в частности, построена таким образом, что продукты содержат очень много соли. Это и колбасы, это и сыры, и так далее, и так далее, и так далее. И здесь приведены данные – опять напомню, норма ВОЗ 6 г, сейчас стоит вопрос об ее уменьшении до 2,5 г, но пока в национальных рекомендациях разных стран этот вопрос дискутируется, но уже очень серьезно обсуждается все-таки новый норматив. Даже если считать норму за 6 г, что, я думаю, в ближайшее время будет пересмотрено, обратите внимание, как потребляет соль наше население, по данным профессора Волкова с соавторами. Обратите внимание, больше половины – немножко больше, 51% – потребляет 16 г соли, и только меньшая часть потребляет – примерно разделим их условно по четверти – 12 г и 9 г.

Почему мы делаем этот акцент? Соль, избыточное ее потребление, является фактором, поражающим эндотелий, способствующим развитию дисфункции эндотелия, а мы на предыдущих слайдах видели, фундаментом каких изменений является дисфункция эндотелия. Есть еще один фактор, который, к сожалению, не очень четко держат в памяти практические врачи. В свое время Любовь Ильинична Ольбинская на моей памяти одна из первых обратила внимание. Когда появились ингибиторы АПФ, она серьезно изучила эту проблему, и она одна из первых сказала в широкой аудитории о том, что ингибиторы АПФ при избыточном потреблении соли работают существенно хуже, чем при нормальном потреблении соли, попросту говоря, при бессолевой или малосолевой диете. Это чрезвычайно важно. Мы иногда ругаем лекарства, и в частности ингибиторы АПФ, которые являются фундаментом в лечении артериальной гипертензии. Мы иногда критикуем, что фирма, может быть, не очень добросовестно отнеслась к тому или иному препарату, потому что эффекта ожидаемого мы не всегда видим. Но в первую очередь мы должны задать вопрос: а как потребляет соль наш пациент? И только после этого мы уже можем детально пересматривать нашу терапию и давать те или иные рекомендации. Это очень серьезная проблема, ограничить соль. Я иногда, разговаривая со студентами, позволяю себе такую фразу, что мы выросли и своих детей растим в условиях натриевого и глюкозного разврата. Эта фраза очень запоминается, своеобразный пункт в головном мозге образуется, и это запоминают на всю профессиональную деятельность наши молодые врачи.

Возвращаясь к фундаментальным методам лечения, без которых мы вообще не можем серьезно говорить о лечении артериальной гипертензии, я хотел бы еще раз напомнить роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Она играет ключевую роль в контроле артериального давления. Здесь показана активация РААС, она у 70% пациентов обусловливает поддерживание повышенных цифр артериального давления, и повышенная активность этой системы является в большинстве случаев основой формирования повышенных цифр артериального давления. Основным фактором в этой системе является ангиотензин-2, который играет ключевую роль в повреждении органов-мишеней при артериальной гипертензии. А следствием этого являются инсульт, гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и почечная недостаточность.

Мы сейчас представим набор тех лекарственных препаратов, которыми мы можем пользоваться в повседневной практике. Это основная группа препаратов, которая во всех рекомендациях, и в наших национальных, отмечена как ведущая, главная, потому что по этой группе препаратов – ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и диуретики – по этой группе препаратов имеется наиболее мощная доказательная база, они имеют самые широкие показания. Но есть и другие группы, с которыми мы тоже работаем, но доказательная база несколько меньше, и побочных явлений, к сожалению, у других групп достаточно много. Мы возлагали большие надежды на ингибиторы ренина, в частности, у нас в стране есть препарат под названием алискирен, но та информация, которой мы располагаем в последнее время, и по данным зарубежных, и наших отечественных авторов, свидетельствует о том, что наши надежды не оправдались. Эта группа поэтому обозначена под вопросом, хотя в официальных рекомендациях она упоминается.

Давайте еще раз поговорим о дифференцированном использовании основных групп препаратов, которые приведены в наших рекомендациях. Обратите внимание, тут звездочки стоят не всегда на темном фоне. Там, где они стоят дополнительно, это новые расширенные показания к применению этих препаратов. И если взять сердечную недостаточность, больного после инфаркта миокарда – это больные с повышенными цифрами давления; высокий риск ишемической болезни сердца, больные с сахарным диабетом, с поражением почек, больные, перенесшие инсульт – обратите внимание, только две группы препаратов имеют показания к применению по всем этим видам патологий, это ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II.

Имеют достаточно широкие показания бета-блокаторы, диуретики – они здесь дифференцированно показаны – и антагонисты кальция. Последнее время мы получили информацию о том, что антагонисты кальция можно применять и для профилактики повторного инсульта. Желательно, чтобы эта таблица тоже находилась перед глазами врача, потому что память – вещь хорошая, хорошо, когда есть рядом компьютер, можно эту таблицу отбросить на экран.

Зарубежные врачи – по тем контактам, которые мы имеем возможность иметь, я вам должен сказать – не стесняются при пациенте включить компьютер и уточнить ситуацию по дифференцированному применению препарата, с учетом той патологии, которая есть у пациента, и особенно то, о чем мы сегодня не говорим, но это наше ближайшее будущее – особенно по взаимодействию препаратов не только внутри антигипертензивной группы, но и взаимодействию с теми средствами, которые пациент принимает с учетом наличия коморбидности. Это чрезвычайно важно, но это, наверное, разговоры иного будущего.

Здесь немножко уточненные данные наших зарубежных коллег. Обратите внимание, здесь уже есть гипертрофия левого желудочка, в частности, для дигидропиридиновых антагонистов кальция, здесь уже показания - бессимптомный атеросклероз, стенокардия – мы это знали давно, перенесенный инсульт, заболевания периферических сосудов, и при сахарном диабете пока это вопрос дискутабельный.

К сожалению, мы пришли к тому – и наши зарубежные коллеги, и наши отечественные специалисты, – что практически в 80% случаев нужно использовать комбинированную терапию. Есть уже в наших рекомендациях четко сформулированная позиция, что на старте пациента если артериальное давление 160/100 и выше, или мы имеем дело с меньшими цифрами давления пациента с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений, или если у пациента есть протеиноурия, сахарный диабет и почечная недостаточность, сразу терапия должна быть комбинированной.

Есть большие преимущества у комбинированной терапии. Это и простота назначения и титрования дозы, повышение приверженности при применении комбинированных препаратов, это потенцирование антигипертензивного эффекта в среднем в 2 раза, уменьшение частоты побочных эффектов, уменьшение стоимости лечения и исключение возможности нерациональных рекомендаций. Здесь таблица, она полностью вошла и в наши отечественные рекомендации, по предпочтительным и приемлемым комбинациям антигипертензивных средств.

И есть группа препаратов, сочетания которых менее эффективны. Я хотел бы обратить ваше внимание на то, что в предпочтительных рекомендациях не такой большой набор препаратов. Это ингибиторы АПФ, это блокаторы рецепторов ангиотензина-2, это диуретики и антагонисты кальция, и бета-блокаторы. Но здесь наиболее рекомендуемые сочетания, обратите внимание, очень часто сразу упоминаются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. В частности, если говорить о вариантах таких сочетаний, то сочетание тиазидового диуретика и ингибитора АПФ считается наиболее распространенным при лечении лиц до 55 лет. Примером может быть один из широко исследованных ингибиторов АПФ лизиноприл.

Здесь приведена огромная база доказательных исследований о его эффективности, и если говорить о так называемом терапевтическом портрете пациента, которому нужно назначить лизиноприл (одно из торговых названий диротон), то это пациенты с нарушенной функцией печени – это очень важно, таких пациентов у нас много. Лизиноприл является единственным препаратом, у которого отсутствует отрицательное влияние на печень. Необходимость комбинирования терапии, в том числе, с нестероидными противовоспалительными препаратами, – это удел пожилых больных. Тучные пациенты хорошо реагируют на лизиноприл. При наличии сахарного диабета, раннего периода инфаркта миокарда есть показания для использования этого препарата, и пациенты с недостаточным эффектом от лечения другими средствами. Одним из препаратов, который имеется у нас в аптеках, может быть назван диротон. Сочетание его с гипотиазидом – это форма ко-диротона.

И я бы хотел осветить основные преимущества антагониста кальция третьей генерации, как пример это амлодипин. Это препарат, который дает раннее достижение целевого уровня артериального давления, мягкое начало действия без риска гипотензии, длительный период полувыведения (36 часов), что позволяет назначать его 1 раз в сутки. Препарат не влияет на число сердечных сокращений и ритм сердечной деятельности, что очень важно, особенно у пожилых людей. Антиангинальное, антиагрегантное и антиатеросклеротическое у этого препарата тоже доказано.

Я уже обратил ваше внимание, что, по международным рекомендациям и нашим, об антагонисте кальция, желательно третьей генерации, нужно врачу в первую очередь подумать о лицах пожилого и старческого возраста, потому что те эффекты, которые уже установлены у этих препаратов, в частности, антиангинальное, антиагрегантное и антиатеросклеротическое действие, чрезвычайно важны у лиц этой категории.

Здесь показано время достижения максимального уровня в плазме у различных антагонистов кальция. И здесь мы видим, что как раз третья генерация – как пример здесь приведен тот же амлодипин – это чрезвычайно перспективный препарат, с учетом его достаточно хорошего уровня в плазме в течение длительного времени, до 36 часов. Для нас чрезвычайно важно не только снижение среднесуточного давления, но мы должны максимально щадяще относиться к индивидуальному ритму колебаний артериального давления. Это биоритм, который дан нам от природы, он генетически определен. Мы знаем средние колебания артериального давления, наиболее типичные представлены на этом слайде, но мы знаем и другое – что этот ритм индивидуален, и нам, используя антигипертензивные препараты, не следует вламываться в эту генетически установленную ритмику колебаний артериального давления, мы должны максимально ее сохранять.

И я хотел бы обратить ваше внимание, что антагонисты кальция как раз обладают тем свойством, что они не нарушают исходную ритмику динамики артериального давления у пациента, но, естественно, уменьшают степень повышения артериального давления. А у амлодипина есть еще одна особенность: амлодипин статистически достоверно лучше снижает величины утреннего подъема артериального давления по сравнению с пролонгированным нифедипином.

Еще одна комбинация, которой мы очень широко пользуемся, эффективно ее применяем, это ингибитор АПФ и антагонист кальция. В частности, было проведено у нас в стране два исследования. Исследование ЭКВАТОР поставило своей задачей оценить эффективность лечения фиксированной комбинацией лизиноприла и амлодипина в сравнении с эналаприлом в виде моно- и комбинированной терапии у пациентов с артериальной гипертензией. Это было многоцентровое рандомизированное открытое проспективное исследование в России, отвечающее принципам доказательной медицины.

Но я хотел бы обратить ваше внимание, что подобное исследование, просто несколько меньшего объема, было проведено и нашими коллегами в Белоруссии. И мы знаем эти результаты, они практически совпали. Почему нам нужно проводить подобные исследования в нашей стране и в соседних странах? Дело в том, что действие лекарственных препаратов не всегда одинаково на различных популяциях, особенно с учетом национальности в том числе.

Я приведу только один пример. Например, бета-блокаторы абсолютно не действует на народность банту, которая проживает в Африке. Мы знаем, что есть некоторые национальные особенности по применению антигипертензивных препаратов в зависимости от региона нашей страны, в зависимости от национальности. Мы знаем, что, например, лица, близкие к желтой расе, высокочувствительны к антигипертензивным препаратам. И это всегда вопрос дополнительного изучения влияния на нашу популяцию тех или иных современных лекарственных средств.

Вот результаты, они практически совпали. Динамика артериального давления и числа сердечных сокращений. Обратите внимание, здесь пример с отчетного препарата под названием Экватор, 1-2 таблетки в день. Посмотрите, систолическое артериальное давление почти на 30% было снижено в этой группе, диастолическое – почти на 25%. Диастолическое тоже претерпело положительную динамику при отсутствии влияния на число сердечных сокращений.

Какой был сделан вывод из этих двух исследований? Комбинация ингибитора АПФ с антагонистом кальция, помимо контроля артериального давления, эффективна в обеспечении органопротекции. Рациональная комбинированная терапия артериальной гипертензии эффективна в плане адекватного контроля уровня артериального давления, в том числе у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Своевременное предотвращение или торможение поражения органов-мишеней – потенциальная возможность снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией. Это один из вариантов подобного сочетания – препарат Экватор, который себя уже очень хорошо зарекомендовал. Кому желательно назначить этот препарат? Это пациенты, впервые обратившиеся к врачу по поводу артериальной гипертензии с факторами риска; это больные с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом; это больные с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца на фоне артериальной гипертензии; сочетание артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензии и атеросклероза мозговых сосудов; наличие побочных эффектов от антагонистов кальция, в частности, отеков голеней. На этом сочетании ингибитора АПФ и антагониста кальция это побочное явление выражено меньше.

И в заключение хотел бы в шуточной форме еще раз напомнить о том, что раннее вмешательство и эффективное вмешательство может положить конец эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний. Этот лозунг сформулировали наши зарубежные коллеги, они его сформулировали не только на основании пожеланий достичь этот результат, но и на основании тех исследований эффективного лечения пациентов, по наблюдению результатов этого лечения в течение многих лет. Действительно, мы имеем право на оптимизм. Только наше тесное сотрудничество наших пациентов и грамотных, настойчивых врачей может дать реальный результат в показателях состояния здоровья нашего населения.

Подтверждением этому является одно из последних высказываний президента Общества врачей России академика Чазова Евгения Ивановича, который на этом объединительном съезде подвел итоги десятилетней программы по артериальной гипертензии в нашей стране. И он показал, что реально более чем на 25% у тех лиц, которые строго следовали этой программе и применяли на практике те рекомендации, которые изложены в национальных рекомендациях, более чем на 25% мы у этих лиц уменьшили инсульт и уменьшили число инфарктов миокарда. Произошло существенное снижение смертности в этих категориях. Так что мы в оптимизме, мы должны только работать, чаще обмениваться опытом и решать по возможности эту действительно трудную задачу, задачу коррекции цифр артериального давления с учетом так называемых целевых рекомендованных показателей. Спасибо вам.

(0)