Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Характеристика костномозгового кроветворения

У эмбриона человека костный мозг закладывается к концу 3-го месяца. В костном мозге имеются две группы клеток: клетки ретикулярной стромы, составляющие меньшинство, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными - зрелыми клетками крови.

К клеткам ретикулярной стромы относят фибробласты, остеобласты, жировые клетки, эндотелиальные клетки. К клеткам паренхимы костного мозга - клетки гранулоцитарного, моноцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного и лимфоидного рядов. У новорожденных преобладает кроветворный костный мозг, к 30 годам соотношение жирового и кроветворного костного мозга выравнивается до соотношения 50 %: 50 % и в возрасте 70 лет соотношение становится 70 %: 30 %. Кроветворный костный мозг у здоровых людей содержится в костях черепа и тазе, грудине, ребрах, лопатках, позвоночнике, проксимальных отделах длинных костей.

Кроветворение - это сложный, многостадийный процесс клеточных делений и дифференцировок, в результате которого образуются зрелые, функционально полноценные клетки крови.

Современная схема кроветворения описывает последовательность дифференцировок в кроветворной ткани, начиная от исходных клеточных звеньев и заканчивая не способными к пролиферации формами. Основным кроветворным органом является костный мозг.

Выделяют 5 классов клеток системы крови (А. И. Воробьев, Г. И. Козинец).

I класс (стволовые клетки). Эти клетки обладают способностью к дифференцировке и самоподдержанию. Класс стволовых клеток является гетерогенной клеточной популяцией, в которую входят разные по пролиферативному потенциалу клетки-предшественники. Считается, что в процесс дифференцировки стволовые клетки вступают стохастически, случайно. Для самоподдержания родоначальных клеток необходимо кроветворное микроокружение.

II класс. Ближайшими потомками родоначальных клеток являются полипотентные и бипотентные (коммутированные) клетки-предшественники, обладающие более низким дифференцировочным потенциалом, чем стволовые. Полипотентные клетки способны дифференцироваться в нескольких направлениях. Например, колониеобразующая мегакариоцито-эритроцитарная единица (КОЕ-ГЭММ-Т) дифференцируется в направлениях гранулопоэза, эритропоэза, мегакариоцитопоэза, макрофагопоэза и Т-лимфопоэза. Регуляция пролиферации и дифференциации на этом этапе кроветворения осуществляется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами.

III класс - унипотентные клетки-предшественницы, дифференцирующиеся только в определенном направлении, например моноцитарного или какого-либо другого ряда. Морфологически клетки первых трех классов неразличимы.

IV и V классы - это классы морфологически распознаваемых клеток - бластных, созревающих и зрелых.

В нейтрофильном гранулоцитарном ряду созревание клеток связано с их делением. Миелобласты и промиелоциты делятся по одному разу, миелоциты - два раза. Второе деление миелоцита является завершающим, после чего клетки созревают без деления, последовательно превращаясь в метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный гранулоцит. Зрелые моноциты, в отличие от клеток гранулоцитарного ряда, способны к делению и могут превращаться в макрофаги. Все клетки эритроидного ряда, за исключением оксифильных нормоцитов, делятся, дифференцируясь. Оксифильные нормоциты превращаются в ретикулоциты в результате «выталкивания» ядра. Процесс кроветворения регулируется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами (КСФ).

Приобретение коммитированности сопровождается появлением на поверхности клетки рецепторов, отвечающих на специфические сигналы различных регуляторов кроветворения. Соединение КСФ со специфическим рецептором на поверхности клетки вызывает сигнал, побуждающий клетку к дальнейшей дифференцировке по избранному пути до окончательной специализации. Помимо стимуляторов гемопоэза, существует система ингибиторов, участвующих в регуляции кроветворения.

Пункция костного мозга

Исследование костного мозга играет важную роль в диагностике различных заболеваний кроветворной системы, когда по клинической симптоматике и картине периферической крови установить природу патологического процесса не удается. Изучение характера костномозгового кроветворения, определение его функционального состояния и перестройки помогают разобраться в сложных диагностических ситуациях.

В настоящее время пункция грудины выполняется иглой Кассирского с предохранительным щитком. Щиток может быть установлен на любом расстоянии от грудины в зависимости от конституции и упитанности пациента. Вместо грудины можно пунктировать гребень подвздошной кости, а у детей - пяточную кость.

Пункцию грудины производят на уровне третьего-четвертого межреберья в области тела грудины или пунктируют рукоятку грудины. Анестезия 1-2 %-ным раствором новокаина в количестве 2-4 мл проводится послойно: кожа, подкожная клетчатка, надкостница. Время анестезии - 5-7 мин.

Иглу вводят быстрым движением строго по средней линии в костномозговой канал - при прохождении иглы через стенку грудины ощущается хруст. После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц емкостью 10-20 мл, производят аспирацию костного мозга и выдувают его на парафинированное часовое стекло. Во избежание большой примеси крови в шприц целесообразно набирать как можно меньше костного мозга - 0,1-0,2 мл.

Из пунктата костного мозга готовят мазки для подсчета миелограммы - количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов и других клеток. Взятие костного мозга и приготовление мазков надо производить быстро, так как костный мозг сворачивается быстрее, чем периферическая кровь, и клетки становится невозможно дифференцировать. Для замедления свертывания пунктата костного мозга можно предварительно нанести на

часовое стекло тонкий слой порошкообразного цитрата натрия.

В некоторых случаях материал получить не удается, несмотря на повторные насасывания шприцем. Причинами являются:

1) неправильное проведение пункции - плохо пригнан шприц и засасывается воздух, отверстие иглы закупорено кусочком кости или кожи, острие иглы не находится в костномозговом канале или упирается в заднюю пластинку кости;

2) гипоклеточный костномозговой пунктат - при постлучевой аплазии кроветворения, апластической анемии, идиопатическом миелофиброзе.

Нормальные величины

Общее количество ядерных элементов колеблется в широких пределах, очевидно, вследствие неодинакового состава костномозговой ткани в различных участках и примеси крови к пунктату.

У здоровых людей количество костномозговых клеток составляет 42-195 х 103 (А. И. Воробьев, 1985 г.), 80-150 х 103 (В. А. Бейер, 1967 г.) в 1 мкл.

Представленные нормативы имеют вероятность 86,6 %, т. е. показатели могут выходить за их пределы у 13,4 % здоровых людей.

Клиническое значение

Количество миелокариоцитов дает ориентировочное представление о клеточности костного мозга.

Повышение клеточности костного мозга имеет место у новорожденных, при острых и хронических лейкозах, истинной полицитемии, МДС, лейкемоидных реакциях, обусловленных инфекционными заболеваниями или злокачественными новообразованиями. Умеренное увеличение клеточности наблюдается после кровопотери, при гемолитических и В12-дефицитной анемии.

Уменьшение количества миелокариоцитов отмечено при старении, при одном из вариантов МДС - рефрактерной анемии, врожденной гипоплазии кроветворения (синдром Фанкони); при аплазии кроветворения в результате миелотоксического воздействия лекарственных препаратов (цитостатиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов); при хронической интоксикации бензолом, воздействии ионизирующей радиации при метастазировании злокачественных новообразований в костный мозг, апластической анемии или миелофиброзе. Умеренное снижение количества ядерных клеток может быть при инфекционных заболеваниях, парциальной ночной гемоглобинурии.

Подсчет мегакариоцитов

Подсчет количества мегакариоцитов можно производить различными способами.

Подсчитывают число клеток в счетной камере Фукса - Розенталя. Количество мегакариоцитов определяют в 2-3 камерах и вычисляют среднее.

В мазках пунктата костного мозга при выведении миелограммы (подсчет не менее 500 клеток) отмечают процент мегакариоцитов. В норме должно быть от 5 до 13 мегакариоцитов в 250 полях зрения при просмотре мазков пунктата по В. А. Бейеру (1967 г.) или 5-12 на 250 полей зрения по Г. А. Алексееву (1959 г.).

Количество мегакариоцитов можно оценить ориентировочно, просматривая под малым увеличением микроскопа окрашенные мазки пунктата костного мозга. Мазок лучше покрыть тонким слоем иммерсионного масла, тогда мегакариоциты выглядят рельефнее. Количество мегакариоцитов оценивают по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга.

Мегакариоциты - гигантские клетки костного мозга, они в 15-20 раз крупнее лейкоцитов, имеют диаметр 30-70 мкм, отчетливо видны под малым увеличением микроскопа, имеют интенсивно-фиолетовое многолопастное ядро, широкую зону цитоплазмы с зернистостью, в мазках располагаются неравномерно, сосредоточиваясь по краям препарата и в конце мазка. Отношение числа мегакариоцитов к общему количеству миелокариоцитов составляет менее 1 % (В. А. Бейер, 1967 г.), 0,04-0,4 % (И. А. Кассирский, 1948 г.); 0,1-0,2 % (Е. А. Кост, 1975 г.).

Все эти методы не являются достаточно точными. Наиболее достоверные сведения о количестве мегакариоцитов дает подсчет в срезе костного мозга, полученного при трепанобиопсии.

У здоровых людей количество мегакариоцитов составляет 63 ± 10 в 1 мкл. У детей в возрасте 5 месяцев - 3,5 года количество мегакариоцитов выше, чем у взрослых (116 ± 10,8 в 1 мкл пунктата).

Клиническое значение

Резкое увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге является ранним признаком хронических миелопролиферативных заболеваний, особенно истинной полицитемии, а также хронического миелофиброза и миелолейкоза. Мегакариоцитоз костного мозга характерен также для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, иммунных тромбоцитопений, эссенциальной тромбоцитемии, может наблюдаться после кровопотери, при злокачественных новообразованиях, гигантских гемангиомах, циррозе печени с синдромом гиперспленизма.

Уменьшение числа мегакариоцитов характерно для апластической анемии, системных гиперпластических процессов (острых лейкозов, хронических лейкозов в терминальной стадии, лимфопролиферативных заболеваний), неходжкинских лимфом с поражением костного мозга, метастазов злокачественных опухолей в костный мозг.

Тромбоцитемия представляет собой недуг, вызванный чрезмерной выработкой тромбоцитов внутри костного мозга (мегакариоцитов). Количество этих элементов в периферической крови заметно возрастает. Кроме того заболевание имеет непосредственную связь со склонностью больного к развитию тромбоза, появлению кровотечений, а также мегакариоцитарной гиперплазии. Существует несколько разновидностей тромбоцитемии, а именно первичная и вторичная форма. Поговорим о том что собой представляет тромбоцитемия, лечение, симптомы, специфика этого недуга.

Ученым до сих пор не удалось выяснить причины развития первичной тромбоцитемии, которую также именуют эссенциальной. Вторичный тип болезни формируется вследствие кровотечений, инфекционных поражений, ревматоидного артрита, резекции селезенки, а также таких заболеваний, как саркоидоз и определенные разновидности онкологических образований.

Тромбоциты синтезируются внутри костного мозга человека из особенных клеточек- мегакариоцитов. Если у человека развивается тромбоцитемия, эти клетки являются патологически измененными. На этом фоне мегакариоциты в костном мозге вырабатываются особенно эффективно, что и выглядит, как начало болезни.

В большей части случае недуг формируется у людей старшей возрастной группы – от пятидесяти лет и более, гораздо реже он поражает представителей тридцати-сорокалетнего возраста и лишь в единичных случаях диагностируется у детей и подростков. В зависимости от возраста больного, доктор корректирует терапевтические меры.

Симптоматика

В большей части случаев клиническая картина болезни выглядит достаточно стертой. При этом больной может отмечать у себя следующие симптомы:

Цереброваскулярную ишемию. В этом случае человек страдает от головных болей, понижения умственных способностей, может возникать тошнота, головокружения, и целый ряд определенных неврологических симптомов, вызванных нарушенной деятельностью передней и задней церебральной артерии. При обследовании доктор-окулист отмечает окллюзию артерий в сетчатке.

Геморрагический синдром. Данный симптом фиксируется у большей части больных с диагнозом «тромбоцитемия». Он проявляется кожными кровоизлияниями, некоторой кровоточивостью десен. В определенных случаях геморрагия дает о себе знать кровотечениями из мочевых путей, а также желудочно-кишечными кровотечениями.

Эритромегалия. Выражается в жгучих пульсирующих болях, локализирующихся в нижних, а редко и в верхних конечностях. Болезненные ощущения усиливаются при физических нагрузках, а в холоде и во время отдыха уменьшаются. Часто к ним присоединяются потемнение кожи, эритема, жар.

Двигательная микроваскулярная ишемия. Сей симптом проявляется в сильной боли на самых кончиках пальцев. Это явление объясняется тромбозом мелких сосудов. Иногда, в особенно тяжелых случаях, пациент может столкнуться с сухим некрозом кончиков пальцев на ногах или на руках.

Осложнения в период беременности. Женщины, которые столкнулись с этим недугом, в период вынашивания беременности довольно часто переживают инфаркты плаценты, у них может развиваться плацентарная недостаточность, происходить спонтанные аборты. Заметно возрастает вероятность досрочных родов и преждевременной отслойки плаценты. У ребенка может диагностироваться задержка развития.

Лечение

Прогноз недуга является вполне благоприятным. Примерно в пятой части случаев эссенциальная разновидность тромбоцитемии перерождается в миелофиброз. Лишь 2 2%случаев может болезнь может трансформироваться в острый лейкоз.

В том случае, если медикам удалось выявить причину, по которой возросло количество тромбоцитов, то терапевтические мероприятия будут направлены на ее ликвидацию. При правильном подходе к лечению уровень тромбоцитов стабилизируется.

У докторов пока еще нет единого мнения, касательно того, когда именно стоит приступать к терапии тромбоцитопении, имеющей неустановленные причины развития. В том случае, если симптоматику можно классифицировать, как нетяжелую, то лечение сводится лишь к потреблению аспирина – по восемьдесят один миллиграмм в сутки. Использование потенциально опасных медикаментов, призванных понизить количество тромбоцитов, возможно лишь в тяжелых случаях.

Тем пациентам, которые достигли возраста шестидесяти лет и более, у которых наблюдаются тромбозы в анамнезе, а также тем, у кого повышена вероятность развития тромбозам, прописывают медикаменты, понижающие количество тромбоцитов. Однако целесообразность потребления таких средств по отношению к больным младше пятидесяти лет и с невыраженной симптоматикой находится под вопросом.

При лечении тромбоцитопении доктор может прописывать дезагреганты, к которым относится ацетилсалициловая кислота и курантил, а также интерфероны и средства-цитостатики.

Народное лечение тромбоцитопении не оказывает достаточного эффекта. Однако сам факт того, что доктора так и не могут достичь единой точки зрения касательно подхода к лечению недуга, стимулирует больных на самостоятельные поиски народных и гомеопатических средств.

Ранее тромбоцитопения считалась весьма злокачественным заболеванием, но сейчас врачи пришли к выводу, что ее трансформация в острый лейкоз возможна чаще всего лишь на фоне предшествующей химиотерапии. Соответственно, специалист, столкнувшись с ней, должен руководствоваться принципом: «не навреди!».

На основании общеклинического анализа крови сложно дать оценку состояния гемопоэза . Более полное представление дает изучение костного мозга (цитологическое, цитохимическое и др.).

Цитологический анализ костного мозга играет большую роль в диагностике заболеваний кроветворной системы. Подсчет миелограммы дает представление о характере эритропоэза (нормобластический или мегалобластический), позволяет обнаружить клетки, характерные для различных заболеваний системы крови (множественной миеломы, острых лейкозов, хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза, лейкемизированных неходжкинских лимфом, болезни Гоше, Ниманна-Пика, метастазов рака в костном мозге и др.).

Данные миелограммы необходимы для проведения дифференциального диагноза с лейкемоидными реакциями. Сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови и клинической симптоматикой позволяет уточнить причину анемии.

Имеются абсолютные и относительные показания к стернальной пункции .
Абсолютные показания : все анемии (кроме типичной железодефицитной), различные цитопении (одноростковая, двуростковая, панцитопения), острые лейкозы, хронические лейкозы в начальной стадии (для подтверждения диагноза и исключения лейкемоидных реакций), выраженное изолированное увеличение СОЭ (для исключения множественной миеломы и макроглобулинемии Вальденстрема), подозрение на метастазы злокачественной опухоли в костном мозге.
Относительные показания : железодефицитные анемии, хронические лейкозы в развернутой стадии.

Аспирационная биопсия костного мозга является технически простым, безопасным и легкодоступным методом. Наиболее часто используется стернальная пункция, предложенная в 1927 г. М. И. Аринкиным и впервые выполненная на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии. При необходимости можно пунктировать гребень или бугристость подвздошной кости, у детей - пяточную кость. Пункция грудины выполняется иглой И. А. Кассирского с предохранительным щитком. После взятия аспирата костного мозга производят подсчет количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов, готовят мазки для подсчета миелограммы.

Миелокариоциты миелограммы . У здоровых людей количество миелокариоцитов (всех ядросодержащих клеток костного мозга) в камере Горяева составляет 50-250 10 9 /л.

Мегакариоциты миелограммы . Нормальное количество мегакариоцитов в камере Фукса-Розенталя составляет 0,05-0,1 10 6 /л. Необходимо также определять количество мегакариоцитов в окрашенных мазках в 250 полях зрения под малым увеличением и при подсчете миелограммы в процентах.

Следует помнить, что снижение уровня миелокариоцитов и мегакариоцитов в миелограмме отмечается также при разведении аспирата периферической кровью (технические погрешности при выполнении стернальной пункции).

Ретикулоциты миелограммы . Нормальное количество ретикулоцитов в костном мозге составляет 20-30%о. Увеличение их числа наблюдается при гемолитических и постгеморрагических анемиях.

Морфологический анализ клеток костного мозга (подсчет миелограммы) производят на 500 клеток костного мозга, после чего вычисляют процентное содержание каждого вида клеток.

При анализе миелограммы необходимо оценить клеточность (нормо-, гипо- или гиперклеточный), дать качественную характеристику всех клеточных рядов с определением индексов созревания, лейкоэритробластического соотношения, характера эритропоэза (нормобластический, мегалобластический или с мегалобластоидными чертами) и количества митозов. Отдельно следует оценить мегакариоцитопоэз (количество и функция мегакариоцитов).

Костномозговой индекс созревания нейтрофилов определяется по формуле: (промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты)/ (палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы)
В норме костномозговой индекс созревания нейтрофилов равен 0,6-0,8.

Индекс созревания эритроидных клеток определяется по формуле : (полихроматофильные + оксифильные нормоциты)/(эритробласты + базофильные + полихроматофильные + оксифильные нормоциты)
В норме индекс созревания эритроидных клеток равен 0,8-0,9.

Уменьшение индекса свидетельствует о задержке гемоглобинизации и/или преобладании молодых базофильных нормоцитов, дает возможность ориентировочно оценить запасы и обмен железа в организме.

Лейкоэритробластическое соотношение определяется по формуле: (гранулоциты): (ядросодержащие клетки эритроидного ряда) и в норме составляет 3-4:1.

Количество митозов в норме составляет 3,5 на 1000 для клеток гранулоцитарного ряда и 5 на 1000 - для клеток эритроидного ряда.

Заключение по миелограмме не должно быть категоричным, поскольку для постановки диагноза необходимо учитывать клинические данные и показатели периферической крови.

Для более полной характеристики гемопоэза , особенно мегакариоцитопоэза, в ряде случаев требуется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии.

Определение сидеробластов и сидероцитов в миелограмме

При железодефицитных и сидеробластных анемиях важно определять количество сидероцитов и сидеробластов - эритроцитов и эритробластов, содержащих в цитоплазме железо в виде гемосидерина и ферритина (зернышки синего цвета при окраске по Перлсу диаметром 0,2-1,5 мкм). У здоровых людей в периферической крови содержится 1,1-3,0% (в среднем 1,6%) сидероцитов. Содержание сидеробластов в костном мозге составляет 15-40% от всех клеток эритроидного ряда; количество гранул в них обычно 1-2 (не более 4).

Клиническое значение . При хронических железодефицитных анемиях отмечается снижение количества сидероцитов и сидеробластов в костном мозге, гранулы железа в них практически выявить не удается.

Мегакариоциты - гигантские клетки костного мозга - являются родоначальными клетками тромбоцитопоэза. Не­смотря на то, что мегакариоциты идентифицированы как костномозговые "предшественники" тромбоцитов еще в на­
чале нынешнего столетия, механизмы развития и регуляции этих клеток еще полностью не раскрыты.

Мегакариобласты обнаруживают в желточном мешке на 5-й неделе эмбрионального развития. Мегакариоциты встре­чаются в сосудах на 8-й неделе, а макротромбоциты обна­руживают в крови на 16-й и 21-й неделе эмбриогенеза.

Мегакариоциты развиваются из плюрипотентной гемопо- этической стволовой клетки посредством комплекса процессов: 1) коммитации гемопоэтического предшествен­ника на путь мегакариоцитарной дифференцировки; 2) мито­тической амплификации клеток-предшественников мегака- риоцитов; 3) эндомитотического деления ядра, приводящего к возрастанию плоидности; 4) роста цитоплазмы с приобре­тением специфических для тромбоцитов органелл и белков и 5) высвобождения тромбоцитов в циркуляторное русло.

Родоначальной клеткой, коммитированной исключитель­но по мегакариоцитарному ряду, является колониеобразую­щая единица мегакариоцита, способная проходить 1 -9 мито­зов до вступления в эндомитоз и образовывать колонии зре­лых мегакариоцитов.

Различают три стадии созревания мегакариоцитов. Первая стадия - мегакариобласты, составляющие не более 10% всей популяции; вторая, промежуточная стадия - про- мегакариоциты (около 15%); третья - зрелые мегакариоциты (75-85%). Они делятся на гранулярные и базофильные фор­мы, проходящие заключительный эндомитоз и тромбоцито- отделение. Синтез ДНК в этом ряду клеток происходит только в мегакариобласте - самой молодой морфологически рас­познаваемой клетке мегакариоцитарного ростка. Процесс преобразования мегакариобластов в мегакариоциты продол­жается около 25 часов. Время созревания мегакариоцита - 25 часов, а жизненный цикл мегакариоцитов составляет 10 суток.

У взрослого человека мегакариоциты - наиболее круп­ные клетки, их диаметр колеблется от 40 до 100 мкм. По со­держанию ДНК эти клетки являются уникальными: у 2/3 мегакариоцитов содержание ДНК в 8 раз превышает таковое в диплоидных клетках, например в лимфоцитах.

2.4. Тромбоцитопоэз

Своеобразие мегакариоцитарных клеток заключается в непрекращающейся цитоплазматической дифференцировке, которая заканчивается тромбоцитообразованием. Каждый мегакариоцит в зависимости от его величины (плоидности) образует от 2000 до 8000 тромбоцитов. Содержание мегакариоцитов в костномозговом пунктате из грудины у здоровых лиц подвержено небольшим колебаниям и состав­ляете"! ,8-216,2 в1 мкл, надолю зрелых мегакариоцитов при­ходится 76%. Образование клеток-предшественников мега- кариоцитопоэза осуществляется по общему для всех грану­лярных клеток принципу: избыток тромбоцитов в циркулиру­ющей крови в норме тормозит тромбоцитопоэз, а тромбоци- топения его стимулирует. Гуморальная регуляция тромбоци- топоэза происходит с участием тромбопоэтина, а также ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11. Наиболее быстрый путь увеличения количества тромбоцитов - ускоренное созревание мегакариоцитов и тромбоцитообразование, связанное со способностью ядра мегакариоцита к заключительному эндомитозу. Созревание мегакариоцитов имеет свои закономерности, которые моди­фицируются в экстремальных условиях: ускоряются при усилении нормальной регенерации (при кровопотере), за­медляются под воздействием внешних и внутренних факто­ров (химиотерапевтических препаратов, дефицита витаминов и пищевых ингредиентов, антитромбоцитарных антител). Митотический индекс мегакариоцитов не превышает 0,5%.

В цитоплазме зрелых мегакариоцитов всегда содержатся морфологически зрелые тромбоциты, по количеству и состо­янию органелл не отличающиеся от периферических тромбо­цитов. Единственным отличием является отсутствие широко­го рыхлого слоя наружной мембраны, гликокаликса, что де­лает тромбоциты, находящиеся в цитоплазме мегакариоцита, морфологически не сформированными. В образовании этого наружного слоя, необходимого для обособления тромбоци­тов, играет роль заключительный эндомитоз, во время кото­рого образуется поверхностная система микротрубочек и гликокапикс тромбоцитов.

Нормальные тромбоциты представляют собой сферичес­кие структуры диаметром от 1 до 5 мкм. Гиаломер тромбо­
цитов ограничен трехслойной мембраной, на которой адсор­бируются факторы свертывающей системы. Она играет боль­шую роль в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов. Внутри тромбоцитов имеется множество гранул различной структуры, формы и величины, в которых содержатся фосфо­липиды, АТФ, серотонин, ферменты, фибронектин, гистамин, катионные белки, фактор, активирующий фибробласты, трансформирующий ростовой фактор.

Популяция тромбоци­тов неоднородна. Среди данной популяции различают зрелые тромбоциты (87,0 ± 0,19%), юные (незрелые) (3,2 ± 0,13%), старые (4,5 ± 0,21%) и формы раздражения (2,5 ± 0,1%). Вре­мя циркуляции тромбоцитов - 10-12 суток. Тромбоциты по сравнению с другими клетками периферической крови де­формируются меньше. Двигаясь с током крови, они почти не касаются стенок кровеносного русла. Тромбоциты при кон­такте с эритроцитами не прикрепляются к ним. При исполь­зовании изотопной метки установлено, что 2/3 тромбоцитов находится в циркуляторном русле, 1/3 - в селезенке или в других экстраваскулярных местах. В селезенке тромбоциты "прилипают" к поверхности эндотелиальных клеток, высти­лающих синусы, и кретикулоэндотелиальным клеткам красной пульпы. "Селезеночные" тромбоциты обычно обмениваются с циркулирующими тромбоцитами и мобилизуются после вве­дения эпинефрина. В селезенке обычно секвестрируется большой процент молодых больших тромбоцитов. Увеличе­ние числа тромбоцитов обычно бывает после тяжелой физи­ческой нагрузки. Нет точных данных о мобилизации тромбо­цитов из неселезеночного пула. В норме тромбоциты отсутст­вуют в лимфе и других жидкостях организма. В здоровом организме разрушение тромбоцитов соответствует их про­дукции, что составляет в сутки 35000 ± 4300 пластинок на 1 мкл крови. Поврежденные (старые) тромбоциты накапли­ваются и разрушаются в основном в селезенке.

Промегакариоцит.

По размеру в 1,5-2 раза больше мегакариобласта. Ги­гантское ядро, круглое, но с четкой тенденцией к сегменти­рованию. Ядерный хроматин преимущественно грубо-сет-

2.6. Тромбоцитопоэз

чатый, имеются ядрышки. Цитоплазма базофильная, с еди­ничными азурофильными гранулами.

Мегакариоцит.

Самая большая гемопоэтическая клетка костного мозга. Имеет характерное ядро, с резкими углублениями, может быть самой причудливой формы. Структура хроматина грубо­сетчатая, с утолщениями в узлах сетки. Цитоплазма окси- фильная, с нежными гранулами.

Во многих клетках видно отделение тромбоцитов от цитоплазмы.

Рис. 41. Тромбоцит.

Самая маленькая частица крови (1/4-1/5) размера эрит­роцита). Имеет светло-голубую цитоплазму (гиаломер) и внутреннюю зернистую часть фиолетового цвета - (грануло- мер).

В препарате тромбоциты обычно встречаются группами, что обусловлено их физиологической склонностью к агрега­ции.

Рис. 43. Основные характеристики тромбоцитарного ростка.

Клетки мегакариоцитопоэза - самые крупные клетки крови человека.

Тромбоциты - единственный тип клеток, являющийся исключительно продуктом созревания цитоплазмы.

Все клетки мегакариоцитопоэза обладают специфичес­кой способностью к агрегации с тромбоцитами, которые часто обнаруживаются прилежащими к краю цитоплазмы мате­ринской клетки.

Повышение числа тромбоцитов - тромбоцитоз - явля­ется ведущим симптомом первичной тромбоцитемии, что наблюдается при миелопролиферативных заболеваниях, а
также вторичной тромбоцитемии при хронических воспали­тельных процессах (ревматоидный артрит, туберкулез, сар- коидоз, колит и энтерит), острых инфекциях, гемолизе, ане­миях, злокачественных новообразованиях, после спленэкто­мии.

Снижение числа тромбоцитов - тромбоцитопения - от­мечается при угнетении мегакариоцитопоэза (острые и хро­нические лейкозы, аппастическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), нарушении продукции тромбоцитов (алкоголизм, мегалобластная анемия). Тромбоцитопения наблюдается при сппеномегалии (цирроз печени, болезнь Гоше), повышенной деструкции и/или утилизации тромбо­цитов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, пост- трансфузионная, лекарственная, неонатальная тромбоцито­пения, вторичная тромбоцитопения при лейкозах, лимфомах, системной красной волчанке). Повреждение тромбоцитов может быть индуцировано тромбином (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, осложнения при ро­дах, сепсисе, черепно-мозговой травме). Тромбоцитопения наблюдается при массивных переливаниях крови и кровеза­менителей за счет гемодилюции. Нарушение функции тромбоцитов может быть обусловлено генетическими, либо внешними факторами. Генетические дефекты лежат в основе болезни Виллебранда и ряда редких синдромов, связанных с недостаточностью АДФ, нарушениями системы тромбоксана А2 или реакциями на него, изменением мембранных глико­липидов и другими молекулярными изменениями.

Костный мозг и гемопоэз.

Характеристика костномозгового кроветворения

У эмбриона человека костный мозг закладывается к концу 3-го месяца. В костном мозге имеются две группы клеток: клетки ретикулярной стромы, составляющие меньшинство, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными - зрелыми клетками крови. К клеткам ретикулярной стромы относят фибробласты, остеобласты, жировые клетки, эндотелиальные клетки. К клеткам паренхимы костного мозга - клетки гранулоцитарного, моноцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного и лимфоидного рядов. У новорожденных преобладает кроветворный костный мозг, к 30 годам соотношение жирового и кроветворного костного мозга выравниватся до соотношения 50% : 50% и в возрасте 70 лет соотношение становится 70%: 30%. Кроветворный костный мозг у здоровых людей содержится в костях черепа и тазе, грудине, ребрах, лопатках, позвоночнике, проксимальных отделах длинных костей.

Кроветворние - это сложный, многостадийный процесс клеточных делений и дифференцировок, в результате которого образуются зрелые, функционально полноценные клетки крови. Современная схема кроветворения описывает последовательность дифференцировок в кроветворной ткани, начиная от исходных клеточных звеньев и заканчивая не способными к пролиферации формами. Основным кроветворным органом является костный мозг. Выделяют 5 классов клеток системы крови (Воробьев А. И., Козинец).

I класс (стволовые клетки). Эти клетки обладают способностью к дифференцировке и самоподдержанию. Класс стволовых клеток является гетерогенной клеточной популяцией, в которую входят разные по пролиферативному потенциалу клетки-предшественники. Считается, что в процесс дифференцировки стволовые клетки вступают стохастически, случайно. Для самоподдержания родоначальных клеток необходимо кроветворное микроокружение.

II класс. Ближайшими потомками родоначальных клеток являются полипотентные и бипотентные (коммитированные) клетки-предшественники, обладающие более низким дифференцировочным потенциалом, чем стволовые. Полипотентные клетки способны дифференцироваться в нескольких направлениях. Например, колониеобразующая мегакариоцито-эритроцитарная единица (КОЕ-ГЭММ-Т) дифференцируется в направлениях гранулопоэза, эритропоэза, мегакариоцитопоэза, макрофагопоэза и Т-лимфопоэза. Регуляция пролиферации и дифференциации на этом этапе кроветворения осуществляется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами.

III класс - унипотентные клетки-предшественницы, дифференцирующиеся только в определенном направлении, например, моноцитарного или какого-либо другого ряда. Морфологически клетки первых трех классов неразличимы.

IV и V классы - это классы морфологически распознаваемых клеток - бластных, созревающих и зрелых.

В нейтрофильном гранулоцитарном ряду созревание клеток связано с их делением. Миелобласты и промиелоциты делятся по одному разу, миелоциты - два раза. Второе деление миелоцита является завершающим, после чего клетки созревают без деления, последовательно превращаясь в метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный гранулоцит. Зрелые моноциты, в отличие от клеток гранулоцитарного ряда, способны к делению и могут превращаться в макрофаги. Все клетки эритроидного ряда, за исключением оксифильных нормоцитов, делятся, дифференцируясь. Оксифильные нормоциты превращаются в ретикулоциты в результате «выталкивания» ядра. Процесс кроветворения регулируется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами (КСФ).

Приобретение коммитированности сопровождается появлением на поверхности клетки рецепторов, отвечающих на специфические сигналы различных регуляторов кроветворения. Соединение КСФ со специфическим рецептором на поверхности клетки вызывает сигнал, побуждающий клетку к дальнейшей дифференцировке по избранному пути до окончательной специализации. Помимо стимуляторов гемопоэза, существует система ингибиторов, участвующих в регуляции кроветворения.

Пункция костного мозга

Исследование костного мозга играет важную роль в диагностике различных заболеваний кроветворной системы, когда по клинической симптоматике и картине периферической крови установить природу патологического процесса не удается. Изучение характера костно-мозгового кроветворения, определение его функционального состояния и перестройки помогают разобраться в сложных диагностических ситуациях. В настоящее время пункция грудины выполнятся иглой Кассирского с предохранительным щитком. Щиток может быть установлен на любом расстоянии от грудины в зависимости от конституции и упитанности пациента. Вместо грудины можно пунктировать гребень подвздошной кости, а у детей - пяточную кость.

Пункцию грудины призводят на уровне третьего-четвертого межреберья в области тела грудины или пунктируют рукоятку грудины. Анестезия 1–2%-ным раствором новокаина в количестве 2–4 мл проводится послойно: кожа, подкожная клетчатка, надкостница. Время анестезии - 5–7 минут.

Иглу вводят быстрым движением строго по средней линии в костномозговой канал - при прохождении иглы через стенку грудины ощущается хруст. После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц емкостью 10–20 мл, производят аспирацию костного мозга и выдувают его на парафинированное часовое стекло. Во избежание большой примеси крови в шприц целесообразно набирать как можно меньше костного мозга - 0,1–0,2 мл. Из пунктата костного мозга готовят мазки для подсчета миелограммы - количества миелокарицитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов и др. клеток. Взятие костного мозга и приготовление мазков надо производить быстро, т. к. костный мозг сворачивается быстрее, чем периферическая кровь, и клетки становится невозможно дифференцировать. Для замедления светртывания пунктата костного мозга можно предварительно нанести на часовое стекло тонкий слой порошкообразного цитрата натрия.

В некоторых случаях материал получить не удается, несмотря на повторные насасывания шприцем. Причинами являются: неправильное проведение пункции - плохо пригнан шприц и засасывается воздух, отверстие иглы закупорено кусочком кости или кожи, острие иглы не находится в костномозговом канале или упирается в заднюю пластинку кости; гипоклеточный костномозговой пунктат - при постлучевой аплазии кроветворения, апластической анемии, идиопатическом миелофиброзе.

Подсчет миелокариоцитов

Принцип. Подсчет клеток в разведенном пунктате костного мозга в счетной камере с последующим пересчетом на 1 мкл пунктата.

Специальное оборудование. Счетная камера Горяева. Микроскоп.

Ход исследования. В пробирку с 4 мл раствора уксусной кислоты вносят 0,02 мл пунктата костного мозга (разведение в 200 раз) и в таком виде доставляют в лабораторию. Содержимое пробирки тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру. Через 1–2 минуты, после оседания форменных элементов, подсчитывают миелокариоциты, т. е. все ядерные элементы в 100 больших квадратах (аналогично подсчету лейкоцитов в крови).

Расчет. Количество миелокариоцитов в 1 мкл пунктата рассчитывают по формуле: Х = (n · 200 · 250)/100= n · 500, где Х - число миелокариоцитов в 1 мкл пунктата, n - количество миелокариоцитов в 100 больших квадратах; 200 - разведение пунктата костного мозга; 250 - множитель для приведения к 1 мкл, так как объем одного большого квадрата равен 1 /250 мкл.
100 - число просчитанных больших квадратов.

Нормальные величины. Общее количество ядерных элементов колеблется в широких пределах, очевидно, вследствие неодинакового состава костномозговой ткани в различных участках и примеси крови к пунктату. У здоровых людей количество костномозговых клеток составляет 42–195 · 10 3 (Воробьев А. И., 1985), 80–150 х 10 3 (Бейер В. А., 1967) в 1 мкл. Представленные нормативы имеют вероятность 86,6%, т. е. показатели могут выходить за их пределы у 13,4% здоровых людей.

Клиническое значение. Количество миелокариоцитов дает ориентировочное представление о клеточности костного мозга. Повышение клеточности костного мозга имеет место у Новорожденных, при острых и хронических лейкозах, истинной полицитемии, МДС, лейкемоидных реакциях, обусловленных инфекционными заболеваниями или злокачественными новообразованиями. Умеренное увеличение клеточности наблюдается после кровопотери, при гемолитических и В 12 -дефицитной анемии.

Уменьшение количества миелокариоцитов отмечено при старении, при одном из вариантов МДС - рефрактерной анемии, врожденной гипоплазии кроветворения (синдром Фанкони); при аплазии кроветворения в результате миелотоксического воздействия лекарственных препаратов (цитостатиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов); при хронической интоксикации бензолом, воздействии ионизирующей радиации при метастазировании злокачественных новообразований в костный мозг, апластической анемии или миелофиброзе. Умеренное снижение количества ядерных клеток может быть при инфекционных заболеваниях, парциальной ночной гемоглобинурии.

Полсчет мегакариоцитов

Подсчет количества мегакариоцитов можно производить различными способами:
Подсчитывают число клеток в счетной камере Фукса-Розенталя. Количество мегакариоцитов определяют в двух-трех камерах и вычисляют среднее.
В мазках пунктата костного мозга при выведении миелограммы (подсчет не менее 500 клеток) отмечают процент мегакариоцитов. В норме должно быть от 5 до 13 мегакариоцитов в 250 полях зрения при просмотре мазков пунктата по В. А. Бейеру (1967) или 5–12 на 250 полей зрения по Г. А. Алексееву (1959).
Количество мегакариоцитов можно оценить ориентировочно, просматривая под малым увеличением микроскопа окрашенные мазки пунктата костного мозга. Мазок лучше покрыть тонким слоем иммерсионного масла, тогда мегкариоциты выглядят рельефнее. Количество мегакариоцитов оценивают по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга.

Мегакариоциты - гигантские клетки костного мозга, они в 15–20 раз крупнее лейкоцитов, имеют диаметр 30–70 мкм, отчетливо видны под малым увеличением микроскопа, имеют интенсивно-фиолетовое многолопастное ядро, широкую зону цитоплазмы с зернистостью, в мазках располагаются неравномерно, сосредоточиваясь по краям препарата и в конце мазка. Отношение числа мегакариоцитов к общему количеству миелокариоцитов составляет менее 1% (Бейер В.А., 1967), 0,04–0,4% (Кассирский И.А., 1948); 0,1–0,2% (Кост Е.А., 1975). Все эти методы не являются достаточно точными. Наиболее достоверные сведения о количестве мегакариоцитов дает подсчет в срезе костного мозга, полученного при трепанобиопсии.

Подсчет в счетной камере. Принцип. Подсчет клеток в разведенном пунктате костного мозга в счетной камере с последующим пересчетом на 1 мкл пунктата.

Реактив. 3–5%-ный раствор уксусной кислоты.

Специальное оборудование. Счетная камера Фукса-Розенталя. Микроскоп.

Ход исследования. В пробирку с 0,4 мл раствора уксусной кислоты вносят 0,02 мл пунктата костного мозга (разведение в 20 раз) и в таком виде доставляют в лабораторию. Подсчет мегакариоцитов (гигантских клеток) производят во всей сетке. Расчет призводят по формуле: Х = (n · 20)/3,2, где Х - число мегакариоцитов в 1 мкл пунктата костного мозга; n - количество мегакариоцитов во всей камере; 3,2 - объем камеры Фукса-Розенталя, мкл; 20 - степень разведения пунктата костного мозга. У здоровых людей количество мегакариоцитов составляет 63± 10 в 1 мкл. У детей в возрасте 5 мес.–3,5 года количество мегакариоцитов выше, чем у взрослых (116± 10,8 в 1 мкл пунктата).

Клиническое значение. Резкое увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге являтся ранним признаком хронических миелопролиферативных заболеваний, особенно истинной полицитемии, а также хронического миелофиброза и миелолейкоза. Мегакариоцитоз костного мозга характерен также для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, иммунных тромбоцитопений, эссенциальной тромбоцитемии, может наблюдаться после кровопотери, при злокачественных новообразованиях, гигантских гемангиомах, циррозе печени с синдромом гиперспленизма. Уменьшение числа мегакариоцитов характерно для апластической анемии, системных гиперпластических процессов (острых лейкозов, хронических лейкозов в терминальной стадии, лимфопролиферативных заболеваниях), неходжкинских лимфом с поражением костного мозга, метастазов злокачественных опухолей в костный мозг.

Морфологический анализ клеток костного мозга с подсчетом миелограммы. Изучение миелограммы следует начинать с просмотра окрашенных препаратов под малым увеличением микроскопа. Это позволяет определить качество мазков, клеточность костного мозга, обнаружить групповые скопления атипичных клеток. После просмотра мазка под малым увеличением на него наносят каплю иммерсионного масла и под большим увеличением приступают к дифференцированию форменных элементов. Производят дифференцированный подсчет не менее 500 клеток костного мозга и вычисляют процент каждого вида клеток. Подсчет можно производить двумя способами. По методике Кост Е.А. (1952) считают отдельно клетки лейкопоэза и эритропоэза. По методике Аринкина Н.А. считают подряд все клетки костного мозга и вычисляют процент каждого вида клеток (для этого необходимо две счетные машинки).

Подсчет индексов

При исследовании пунктата костного мозга, кроме количества подсчитанных клеток, необходимо производить расчет индексов соотношения между молодыми и зрелыми формами. Костномозговой индекс созревания нейтрофилов (Алексеев Г.И., 1970, Воробьев А.И., 1985). КИН = (промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты)/ (палочкоядерные + сегментоядерные) = 0,6 - 0,8.

Индекс созревания эритробластов (Алексеев Г.И., 1970, Козловская Л.В., 1975). ИСЭ = (полихроматофильные и оксифильные нормоциты)/(эритробласты + нормоциты (базо-, поли-, оксифильные)) = 0,8 - 0,9.

Отношение количества элементов лейкопоэза к числу ядерных элементов эритропоэза (Козловская Л.В., 1975). К = (гранулоциты + моноциты + лимфоциты)/(эритробласты + пронормоциты + нормоциты) = 2,1 - 4,5. В норме лейко-эритробластное отношение составляет 4(3) : 1 (Воробьев А.И., 1985, Алексеев Г.И., 1970).

Клиническое значение. Резкое увеличение количества костномозговых элементов с увеличением лейко-эритробластного соотношения свидетельствует о гиперплазии миелоидных элементов, что характерно для острых и хронических лейкозов. При гиперплазии эритроидного ростка это соотношение уменьшается, достигая величины 1:1 и менее, что возможно при различных видах анемий, особено при гемолитических и В 12 -дефицитной, в меньшей степени - при железодефицитных. Соотношение может уменьшаться в связи со снижением образования клеток гранулоцитарного ряда, например, при агранулоцитозе. При одновременном снижении количества клеток лейкопоэза и эритропоэза нормальное соотношение между ними может сохраниться.

Количество митозов: митозы клеток гранулоцитарного ряда - 3,5 на 1000 гранулоциоцитов; митозы клеток эритроидного ряда - 5 на 1000 эритроцитов. Индекс созревания эозинофилов определяется аналогично индексу созревания нейтрофилов и равен в норме 0,7.

Морфология клеток эритроидного ряда

Эритробласты являются морфологически различными родоначальными клетками элементов эритроидного ростка. Это большие круглые клетки диаметром 15–25 мкм или около 20 мкм и более, имеют большое овальное или круглое ядро, занимающее большую часть клетки, окрашивающееся в темный красно-фиолетовый цвет. Для ядра характерны нежное сплетение хроматиновых нитей, одна или несколько (до 4-х) нуклеол, окрашивающихся в синий или темно-голубой цвет, и подчас трудноразличимых. Цитоплазма имеет различные размеры, насыщенно-синий цвет с фиолетовым оттенком, с зоной просветления вокруг ядра в некоторых клетках. В миелограмме в норме содержится 0,2–1,1% эритробластов.

Пронормоциты морфологически близки к эритробластам, но отличаются от них меньшей величиной (12–18 мкм), более грубой структурой ядра (видны большие участки оксихроматина) и отстуствием нуклеол. Форма клетки круглая или овальная. Цитоплазма значительной величины, базофильная, окрашивается в синий цвет. В миелограмме в норме содержится 0,1–1,2% пронормоцитов.

При анализе пунктата костного мозга выделяют нормоциты трех видов. Базофильные нормоциты обычно имеют размеры 10–18 мкм. Ядро круглое, плотное, не содержит нуклеол. Структура ядра более грубая, чем у пронормоцита, с четким разделением на базихроматин и оксихроматин, в результате чего ядро имеет колесовидную структуру. Цитоплазма базофильная, темно- или светло-синяя. В миелограмме в норме содержится 1,4–4,6% базофильных нормоцитов.

Полихроматофильные нормоциты по размеру меньше базофильных - 9–12 мкм. Форма круглая или овальная. Ядро плотное. Сохраняется колесовидная структура ядра, но в нем уже отмечаются пикнотические изменения, выраженные в большей или меньшей степени. Цитоплазма клеток, накапливая гемоглобин, воспринимает кислые краски и в зависимости от степени насыщения гемоглобином при окрашивании приобретает цвет от серовато-синего до серовато-розового - полихроматофилия. В миелограмме здорового человека содержится 8,9–16,9% полихроматофильных нормоцитов.

Оксифильные нормоциты - самые маленькие из нормоцитов, имеют размеры 7–10 мкм. В зависимости от степени созревания клетки ядерно-цитоплазматическое отношение различно. У более зрелой клетки ядро занимает меньшее пространство вследствие сморщивания или пикноза. Ядро плотное, компактное, грубопикнотическое, расположено эксцентрично. Цитоплазма ортохромная, розовая, хорошо насыщена гемоглобином, иногда содержит вблизи ядра оторвавшиеся частицы - тельца Жолли. На стадии оксифильного нормоцита происходит выталкивание ядра и превращение клетки в безъядерный эритроцит. Параллельно процессу превращения нормоцита в эритроцит идет накопление гемоглобина в цитоплазме. В миелограмме в норме содержится 0,8–5,6% оксифильных нормоцитов. Промежуточной стадией между оксифильным нормоцитом и эритроцитом является ретикулоцит.

Морфология клеток гранулоцитарного ростка

Миелобласты - это родоначальные клетки гранулоцитарного ряда, чаще круглой, реже полигональной формы, размером 15–16 мкм или 15–20 мкм. Независимо от своих размеров клетки отличаются нежной структурой ядер с равномерным распределением хроматиновых нитей, образующих тонкопетлистую сеть. Ядро содержит 2–5 ядрышек, окрашенных в синий или голубой цвет. Голубая цитоплазма окружает ядро небольшим пояском, содержит умеренное количество не всегда отчетливо видимой неспецифической азурофильной зернистости, имеющей переходные оттенки от красного до фиолетового цвета; встречаются палочки Ауэра, может присутствовать перинуклеарная зона просветления. У всех миелобластов соотношение ядра и цитоплазмы существенно сдвинуто в пользу ядра. В нормальном костном мозге эозинофильные и базофильные миелобласты, как правило, не встречаются. В миелограмме здорового человека содержится 0,2–1,7% миелобластов.

Промиелоциты. В результате митотического деления и дифференцировки миелобласты переходят в следующую стадию развития - промиелоциты. Эти клетки в известной степени еще повторяют морфологические черты миелобластов. Промиелоцит любого ряда является самой крупной клеткой, достигая в диаметре 25 мкм. Промиелоцит сдержит наиболее обильную зернистость. Необходимо отметить многообразие в размерах клеток и цитоплазмы, в структуре и форме ядра, не всегда отчетливо видимых ядрышек или их остатков, в степени насыщения цитоплазмы полиморфной зернистостью. Ядра промиелоцитов могут быть округлыми, овальными, бобовидными, часто расположены эксцентрично. Структура хроматиновных нитей более грубая, чем у миелобластов. Порой ядра приобретают структуру, переходную в сторону следующей стадии дифференцировки - миелоцитов: появляется утолщение хроматиновых нитей, ядро теряет нежное равномерное строение, сетчатость. Цитоплазма различной ширины, голубого цвета, иногда синяя у более молодых клеток, розовато-голубая - у более зрелых, может быть дымчатой, с резко выраженной азурофильной зернистостью (клетка как бы посыпана перцем), которая располагается на ядре и в цитоплазме. В миелограмме здорового человека содержится 1,0–4,1% нейтрофильных промиелоцитов.

Миелоциты. Миелоциты достигают размера 13–15 мкм и более, ядра могут быть округлыми, овальными, с неправильными очертаниями, расположенными то центрально, то эксцентрично. Структура ядра характеризуется чередованием темных (базихроматин) и светлых (оксихроматин) участков, что отличает миелоцит от промиелоцита и миелобласта. Материнские миелоциты имеют более нежную структуру ядра. В единичных клетках содержатся одиночные ядрышки. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в пользу ядра. Цитоплазма у зрелых нейтрофильных миелоцитов розовато-фиолетового цвета, у базофильных и эозинофильных - голубого. В некоторых клетках цитоплазма имеет базофильные участки по периферии, чередующиеся с обычными нейтрофильными участками. Зернистость может быть нейтрофильной, эозинофильной и базофильной. Нейтрофильная зернистость разнообразна по размерам. Эозинофильная зернистость заполняет цитоплазму клетки, имеет гранулы одинакового размера, желтовато-розового или золотисто-желтого цвета. Базофильные миелоциты содержат крупную базофильную зернистость разного калибра, не очень густо заполняющую цитоплазму. В миелограмме здорового человека содержится 7,0–12,2 % нейтрофильных миелоцитов, 0,6–1,0% - эозинофильных, 0–0,2% - базофильных.

Метамиелоциты. Нейтрофильные метамиелоциты имеют размер клетки 10–15 мкм. Ядра подковобразной или бобовидной формы. Структура ядра боллее грубая, чем у миелоцитов, нуклеол нет. Ядерно-цитоплазматическое соотношение равно 1:1. Цитоплазма нейтрофильного метамиелоцита окрашена в розоватый цвет, эозинофильного - в бледно-голубой, базофильного - в голубовато-фиолетовый. Зернистость имеет окраску в зависимости от вида метамиелоцита - нейтрофильную эозинофильную, базофильную. В миелограмме здорового человека содержится 8,0–15,0% нейтрофильных метамиелоцитов и 0,2–1,5% эозинофильных.

В миелограмме здорового человека содержится:
12,8–23,7% палочкоядерных нейтрофилов;
13,1–24,1% сегментоядерных нейтрофилов;
52,7–68,9% всех нейтрофильных элементов;
0,5–5,8% эозинофилов всех генераций;
0–0,5% базофилов всех генераций.

Морфология клеток моноцитарного ряда

Родоначальными клетками моноцитарного ряда являются монобласты. Это крупные, круглые или полигональные клетки, размер их более 20 мкм, ядро большое, бледно окрашенное, чаще округлое или округло-вытянутое, иногда бобовидное, дольчатое, менее изменчивое, чем ядро моноцитов. По нежной, сетчатой структуре и наличию отчетливо видимых 2–3 нуклеол ядро монобластов близко морфологически к ядру миелобластов. Цитоплазма более широкая, светло-базофильная, что отличает монобласты от миелобластов.

Промоноциты таких же размеров, как монобласты. Более крупное, чем у монобластов, ядро имеет волнистые очертания и большую изогнутость. Отмечаются утолщения в хроматиновых нитях ядер, нет нуклеол; цитоплазма, как и у монобластов, окрашивается в различные базофильные тона, чаще более светлые, серовато-голубые, иногда синие, может содержать мелкую азурофильную зернистость. В миелограмме здорового человека содержится 0,7–3,1% моноцитов.

Морфология клеток мегакариоцитарного ряда

Мегакариобласты - родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда размером около 20 мкм. Ядро круглое, с мелкосетчатой, довольно грубой структурой хроматина, иногда сплетенного в виде клубка, нередко видны ядрышки. Цитоплазма базофильная, беззернистая, имеет вид узкого ободка. Контуры клеток часто неровные, с отростками цитоплазмы и образованием голубых пластинок.

Промегакариоциты больше по размеру, чем мегакариобласты. Ядро крупное, имеет более грубую структуру и тенденцию к полиморфизму - бухтообразные вдавления, линии шнурования ядра и др. Цитоплазма базофильная, беззернистая, в виде узкого ободка, иногда с отростками и образованием голубых пластинок.

Базофильные мегакариоциты по размеру несколько больше, чем промегакариоциты, и в два раза крупнее мегакариобластов. Ядро может быть бухтообразным, с нежной структурой базихроматина или более зрелым, многолопастным. Цитоплазма голубого цвета, иногда с азурофильной зернистостью, имеет вид неширокого ободка.

Полихроматофильны мегакариоциты - гигантские клетки диаметром 40–50 мкм. Ядро многолопастное, иногда свернуто в виде клубка или состоит из отдельных шаров. Структура ядра грубая, нередко наблюдается явление сморщивания - пикноз. Ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу цитоплазмы, которая представляет собой широкую зону светло-голубого цвета с зернистостью различных оттенков (красноватый, светло-фиолетовой, фиолетовой), не всегда расположенной равномерно. В отдельных участках клетки, расположенных ближе к периферии, выявляются скопления мелких гранул, окруженных ободком голубой цитоплазмы. Иногда такими зернышками заполнена вся цитоплазма. По величине и структуре они похожи на сформированные кровяные пластинки. Иногда в клетках можно наблюдать отделение от цитоплазмы готовых тромбоцитов.

Оксифильные мегакариоциты - более крупные, чем предыдущие клетки, диаметром 60–70 мкм, содержат многополастное ядро, состоящее иногда из фрагментов. Довольно часто встречаются многоядерные клетки. Ядро окрашивается в темно-фиолетовый цвет, резко пикнотично. Цитоплазма образует широкую зону, имеет розовый оттенок и содержит обильную красноватую зернистость.

Инволютивные формы образуются в результате вызревания мегакариоцитов с постепенным отделением цитоплазмы и ядра при образовании тромбоцитов. Эти клетки имеют полисегментированное разреженное ядро и бледно-розовую цитоплазму с едва различимой пылевидной зернистостью. Голоядерные формы могут образоваться из инволютивных мегакариоцитов в результате интенсивного распада их на пластинки. В этом случае свободные ядра имеют остатки цитоплазмы.

Морфология клетки лимфоидного ряда

Деление клеток лимфоидного ряда по степени зрелости на основании морфологических черт является условным. Отмечается внешнее морфологическое сходство лимфоидных элементов крови и кроветворных органов. Лимфобласты являются родоначальными клетками лимфоидного ряда. Размеры достигают 20–22 мкм. Ядро занимает большую часть клетки и имеет округлую или слегка овальную форму. Структура ядра нежно-сетчатая (хотя и более грубая, комковатая по сравнению с ядром миелобластов), с правильным, равномерным распределением хроматиновых нитей. Местами хроматиновые нити образуют утолщения. Темные участки базихроматина незаметно переходят в оксихроматин. В ядре имеется одно (реже 2–3) крупное ядрышко, менее резко отграниченное, чем у миелобластов, расположенное центрально или эксцентрично. Цитоплазма базофильная, относительно светлая, окружает ядро узким пояском, вокруг ядра имеется более светлая периферическая зона, не всегда равномерно переходящая в более интенсивно окрашенную. Зернистости в цитоплазме нет.

Пролимфоциты имеют несколько меньший размер, чем лимфобласты, но больший, чем лимфоциты: 12–15 мкм. Ядро круглое или овальное, с грубой структурой, изредка с небольшим вдавлением, занимает большую часть клетки, более бледно окрашено, чем у лимфоцитов, но темнее, чем у лимфобластов. Нити базихроматина местами собраны в более крупные плотные участки, но располагаются более равномерно, без крупных глыбок по сравнению с лимфоцитом. В центре ядра у большинства клеток имеется просветление, напоминающее ядрышко, однако четких ядрышек нет. Цитоплазма пролимфоцитов так же, как и цитоплазма лимфоцитов, окружает ядро в виде то узкого, то более широкого пояска, окрашивается в светло-синий цвет, вблизи ядра имеется просветление - перинуклеарную зону. Иногда в цитоплазме обнаруживается скудная зернистость в виде крупных, неравномерной величины зерен - азурофильная зернистость. В периферической крови и костном мозге здорового человека могут встречаться единичные пролимфоциты. В миелограмме здорового человека - 4,3–13,7% лимфоцитов.

Морфология плазматических клеток

Плазматические клетки являются производными В-лимфоцитов, проходят несколько стадий развития от плазмобласта до плазмоцита, участвуют в синтезе иммуноглобулинов. Плазмобласты имеют размер 16–30 мкм. Ядро занимает большую часть клетки, располагается в центре или слегка эксцентрично, имеет нежную структуру, богато базихроматином, имеющим тенденцию к радиальному расположению. В ядре может быть одно или несколько крупных ядрышек (1–2), не всегда четко видимых. Цитоплазма значительных размеров, интенсивного синего цвета. Вокруг ядра имеется характерная зона просветления. В норме в костном мозге плазмобластов нет.

Проплазмоциты (клетки Тюрка) являются переходными формами от плазмобласта к плазматическим клеткам. По размеру они больше, чем зрелые плазматические клетки, иногда достигают 20 мкм в диаметре. Ядро занимает большую часть клетки, расположено чаще эксцентрично, богато базихроматином. В некоторых участках ядра сохраняется нежно-сетчатое строение. Ядро может содержать маленькое ядрышко. Цитоплазма вытянутая, резко базофильная, иногда с фиолетовым оттенком, есть просветление вокруг ядра, могут быть вакуоли.

Плазмоциты (клетки Унна) - зрелые плазматические клетки, разнообразные по форме и размерам - от 8 до 20 мкм. Ядро имеет почти постоянную величину, изменяется, как правило, величина цитоплазмы. Ядро круглое, чаще овальное, расположено эксцентрично, имеет характерную колесовидную структуру. Цитоплазма окрашивается в интенсивно синий цвет с четким просветлением вокруг ядра. Встречаются клетки больших размеров, с более светлой (серо-голубой) циоплазмой и менее выраженной перинуклеарной зоной. В цитоплазме могут быть различной величины вакуоли, расположенные, как правило, в периферической части клетки и придающие ей ячеистое строение. Нередко встречаются многоядерные плазматические клетки, содержащие 2–4 и более ядер одинаковой или разной величины и цитоплазму с хорошо выраженной вакуолизацией, что придает плазмоцитам, сходство с липофагами. В норме в пунктате костного мозга находят зрелые плазматические клетки в количестве 0,1–1,8%. В периферической крови в норме плазматических клеток нет.

Клиническое значение

Увеличение бластных клеток с появлением полиморфных, уродливых форм с атипией ядер, укрупненными нуклеолами наблюдается при острых лейкозах. В миелограмме при этом снижено число зрелых нейгрофилов и эритрокариоцитов. Увеличение миелоидных элементов, главным образом за счет незрелых форм, сочетающееся с небольшим увеличением миелобластов, промиелоцитов, повышением лейкоэритробластического соотношения и уменьшением эритроцитов, является признаком миелопролиферации и особенно выражено при хроническом миелолейкозе.

Увеличение миелоидных элементов и их незрелых форм нередко сопутствует интоксикациям, острым воспалительным процессам, гнойным инфекциям, может быть при шоке, острой кровопотере, гематосаркомах, туберкулезе, раке. Увеличение лимфоидных элементов в основном за счет зрелых, появление голоядерных форм при значительной редукции эритрокариоцитов является признаком лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). Увеличение плазматических клеток с изменением их морфологических черт (полиморфизм, двухъядерные формы, изменение окраски цитоплазмы и пр.) характерно для миеломной болезни.

Изменение эритрокариоцитов с резким увеличением их числа и уменьшением лейкоэритробластического соотношения наблюдается при анемиях (постгеморрагические, гемолитические). Изменение морфологических черт эритроидных элементов, появление мегалобластов разных генераций, крупных форм и нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов, гиперсегментированных нейтрофилов свидетельствует о В12 или фолиево-дефицитных анемиях.

Уменьшение эритроидных форм на фоне снижения общего числа миелокариоцитов с небольшим увеличением бластных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток часто может быть проявлением гипопластической анемии. Эти формы малокровия могут протекать и с увеличением эритроидных клеток, появлением атипичных эритробластов. Обнаружение в миелограмме повышенного количества эозинофилов свидетельствует об аллергии, может быть при глистной инвазии, эозинофильных инфильтратах, злокачественных новообразованиях, эозинофильной гранулеме и др. Увеличение моноцитных клеток наблюдается при хроническом моноцитарном лейкозе, хроническом миеломоноцитарном лейкозе, инфекционном мононуклеозе, при хронических инфекциях. Тучные клетки могут обнаруживаться в миелограмме при пигментной крапивнице, в редких случаях тучноклеточного лейкоза (мастоцитома).

Трепанобиопсия костного мозга

Трепанобиопсию костного мозга проводят для диагностики алейкемических форм лейкозов, эритремии, миелофиброза и других миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваний, при подозрении на гипопластические анемии, метастазы рака в костный мозг и при неясных измениях пунктата костного мозга. Трепанобиопсию костного мозга проводят по методу Мочульского. Приготовление срезов костного мозга, их окраску осуществляют в гистологической лаборатории по правилам гистологической обработки костных тканей.