От чего происходит разрыв матки. Особенности лечения разрыва матки

Содержание статьи

Разрывы матки относятся к самым тяжелым повреждениям родовых путей, возникновение которых даже при своевременном распознавании и оказании медицинской помощи не всегда гарантирует сохранение жизни больных. За последние 70 лет значительно уменьшилась частота разрывов матки. По данным И. 3. Иванова (1901), разрывы матки по городским стационарам имели место в 100 из 100 000 родов. Через 35 лет этот показатель снизился почти в 3 раза. Следует отметить, что частота разрывов матки в менее квалифицированных учреждениях песколько выше. В 1964 г. частота разрывов матки составляла 20 на 100 000 родов, а в 1972 г.- 14,6.
В городских (врачебных) акушерских стационарах частота разрывов матки выше, чем в сельских (неврачебных) стационарах. Это объясняется тем, что в сельские стационары поступают женщины с нормальным течением беременности без заболеваний внутренних органов.
Разрыв матки может возникать во время беременности и в родах. По нашим данным, охватывающим 500 наблюдений разрывов матки (1964-1972 гг.), частота их в родах составляет 76, а во время беременности - 24%. По данным Л. С. Персианинова (1952), из 262 случаев разрыва матки только в 9,1% он имел место у беременных. В сроки беременности от 16 до 28 пед разрыв матки возникает исключительно редко, так как к этому времени обычно нет максимального растяжения мышечной стенки матки, как к концу беременности и в родах, когда дефекты структуры органа в связи с растяжением могут являться анатомической основой для разрыва. По нашим данным, у большинства беременных разрыв произошел между 34 и 40 нед беременности. Разрыв матки в родах в значительной степени зависит от структуры мышечной стенки матки в связи с большим повышением внутриматочного давления и возможными дополнительными растяжениями при проведении оперативного родоразрешения (поворот, щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец).
Разрыв матки может быть самопроизвольным и насильственным. В группу самопроизвольных относят разрывы, возникновение которых но связано с применением оперативных методов родоразрешения или воздействием бытовых, дорожных и производственных травм. К насильственным относятся такие разрывы, при которых имело моего очевидное внешнее воздействие на матку. При определении вида разрыва матки - насильственный или спонтанный возможны ошибки, особенно в случаях применения родоразрешающих операций. Мы уже отметили нышо, что при нарушении условий и техники проведения оперативного родоразрешения возможны повреждения мягких родовых путей, в том числе и разрывы матки. Однако нередко операция может происходить при начавшемся или происшедшем разрыве матки. Поэтому правильный и глубокий анализ каждого случая разрыва матки с целью отнесения его в ту или иную категорию нередко представляет значительные трудности. Из 500 случаев разрывов матки насильственные разрывы матки имели место в 12,1%. В акушерских стационарах Украины в последние годы отмечается постепенное снижение частоты насильственных разрывов, что свидетельствует о более высоком уровне квалификации акушеров-гинекологов и акушерок акушерских учреждений республики. По данным отечественных авторов, удельный вес самопроизвольных разрывов колеблется в пределах 75-88%.
По степени повреждения тканей матки разрывы делятся на полные и неполные. Существует еще клиническая категория, предшествующая наступлению разрыва, получившая название «угроза разрыва». При этом состоянии нередко уже имеются выраженные морфологические изменения структуры миометрия в связи с перерастяжением мышечных структур нижнего сегмента, однако дефект ткани, соответствующий разрыву, отсутствует. Высокая степень растяжимости мышцы матки во время беременности и в родах сопряжена с соответствующей растяжимостью интрамуральных сосудов за счет расправления их петлевидной формы, а также нервных структур, функция которых может в значительной степени нарушаться, что является одной из причин нарушения сокращения миометрия в раннем послеродовом периоде. При полном разрыве происходит разрыв всех структурных образовании матки: эндометрия, миометрия и серозного покрова. При этом возникает сообщение между полостью матки и брюшной полостью. Содержимое матки (плод, плацента, сгустки крови) могут свободно перемещаться в брюшную полость, а кишечник и сальник - в полость матки. При неполном разрыве обычно сохраняется серозный покров матки. Однако в эту группу разрывов следует относить глубокие трещины миометрия, когда небольшая мышечная пластинка отделяет полость матки от серозного покрова или параметрального пространства. Полные разрывы матки наблюдаются в 82,4%, неполные - 17,6%. За последние годы этот показатель остается почти стабильным. Чем больше повреждение тканей матки, тем тяжелее клиническая картина. Однако следует учитывать повреждение сети сосудов в место разрыва. Венозная сеть полностью повреждается в пределах разрыва миометрия. Артерии более эластичны и нередко их крупные ветви остаются неизмененными.
Разрывы могут возникать в морфологически измененной матке (рубцы после кесарева сечения, консервативной миомэктомии или перфорации, метрофлебитов) и интактной матке. Чем больше выражены изменения в матке, тем чаще отмечается ее повреждение в родах. Разрывы обычно имеют строго очерченную локализацию: а) нижний сегмент по левому или правому ребру; б) тело или дно матки (редко) и в) отрыв матки от сводов влагалища - colporrhexis. Нередко наблюдаются разрывы шейки маткп, переходящие на нижний сегмент тела матки с сохранением целости стенки влагалища в области свода.
По степени развития клинической картины разрывы делятся на: а) угрожающие, б) начавшиеся и в) совершившиеся. Мы ужо отметили выше, что угроза разрыва матки в анатомическом отношении характеризуется различными степенями перерастяжения мышечной ткани. Если при доношенной беременности толщина нижнего сегмента матки в родах составляет 3-5 мм и более, то к моменту, предшествующему разрыву, она может достигать 1 мм. При такой толщине миометрия для его полного разрыва необходимо лишь небольшое усилие. К начавшемуся разрыву относится тот период времени, в течение которого происходит завершение разрыва. При наличии рубца на матке у беременных время от начала разрыва до его завершения может исчисляться часами и даже сутками; в родах этот период резко сокращается и может даже отсутствовать (одномоментный разрыв). Разрывы матки могут сочетаться с повреждением мочевого пузыря, крайне редко - кишечника и лонного сочленения. Мы их делим на «чистые», когда повреждается только матка, и сочетанные, когда повреждаются соседние или смежные органы (влагалище, промежность, мочевой пузырь, кишка).

Этиология и патогенез разрывов матки

На протяжении многих десятилетий главенствующей теорией разрывов матки являлась теория Бандля, который в 1875 г. описал клиническую картину разрыва при наличии механического препятствия (узкий таз) для продвижения плода по родовому каналу. Механическая теория Бандля объясняла возможность наступления разрыва матки в результате перерастяжения нижнего сегмента в родах при фиксации шейки матки головкой у костного кольца входа в малый таз. Фиксация шейки матки при активной родовой деятельности приводит к постепенному растяжению нижнего сегмента, резкому смещению контракционного кольца вверх и последующему разрыву. При отсутствии ущемления шейки матки во входе в малый таз чаще возникает отрыв матки (ее шейки) от сводов влагалища - colpoporhexis. Скорость растяжения зависит от продолжительности родов и интенсивности схваток. При этом механизме разрыва ему предшествует перерастяжение нижнего сегмента матки в результате длительной родовой деятельности, клинически проявляющееся смещением контракционного кольца до уровня пупка и даже выше, с типичной картиной угрозы разрыва матки (боли, беспокойное состояние, частый пульс, угроза асфиксии плода).
Я. Ф. Ворбов (1911) доказал возможность разрыва матки без предварительного перерастяжения ее нижнего сегмента, в результате морфологических изменений миометрия, которые возникли при предыдущих родах (абортах). По данным этого автора, морфологически измененная мышца матки не может обеспечить сокращения нормальной силы, вследствие чего разрыву предшествует не бурная родовая деятельность, как это имеет место при разрывах по механизму Бандля, а слабость схваток и потуг. Разрыв нижнего сегмента по Вербову есть следствие не перерастяжения, а паралича нижнего сегмента матки.
Морфологические исследования Н. 3. Иванова и других авторов подтвердили наличие изменений миометрия при разрывах матки, которые возникают в период, предшествующий наступлению беременности (механичоскио повреждения в результате акушерских и гинекологических операций, воспалительные процессы).
Теория Я. Ф. Вербова явилась новым этапом в учении об этиологии разрывов матки и способствовала распознаванию так называемых бессимптомных разрывов, возникновению которых не предшествуют клинические проявления, характерные для ущемления тканей шейки матки, и чрезмерное перерастяжение нижнего сегмента. Однако автор необоснованно отрицал механическую теорию Бандля. Механические факторы в происхождении разрывов матки и до настоящего времени занимают ведущее место. Наши клинические, морфологические и биохимические исследования, проведенные в течение последнего десятилетия, дали возможность выявить совершенно новые факторы в возникновении разрывов матки, получивших название «биохимическая травма миометрия». При затяжных родах, вследствие гуморальных (гормональных) нарушений и утомления матки, при несоответствии величины плода и размеров таза в мышечных клетках происходит нарушение энергетического метаболизма, одним из основных проявлений которого является угнетение окислительных процессов. Основным последствием нарушения дыхательной функции миометрия является нарастающее уменьшение выхода энергии, обеспечивающей механическую активность мышечных клеток и накопление значительных количеств недоокисленных соединений углеводно-липидного обмена (молочная, пировиноградная и жирные кислоты). Возникает клеточный, а затем органный ацидоз, наличие которого приводит к увеличению проницаемости мембран тех ферментов, функция которых проявляется в строго определенных пределах рН. Если родовая деятельность но прекращается медикаментозными средствами на этом этапе, со дальнейшее течение влечет не только функциональное ослабление органа (слабость сокращений), но и структурные изменения, степень которых нарастает с увеличением продолжительности родов. Снижается эластичность миометрия, мышца теряет свою обычную окраску и свойства: становится серовато-матовой, дряблой, легко рвется. Нарастает хрупкость органа. При зашивании раны матки после кесарева сечения у таких рожениц возникают значительные трудности. Захватывание краев раны пинцетом, прошивание их и натяжение при завязывании лигатур приводит к отрыву или прорезыванию мышечных элементов и серозного покрова. Миометрии напоминает ткань, подвергшуюся термической или химической (уксусной кислотой) обработке («вареная мышца»). Мышечные клетки находятся в состоянии набухания, хотя сохраняют основную гистологическую структуру. В результате нарушения проницаемости сосудов накапливается жидкость в межклеточном пространстве, что способствует ухудшению кровообращения в сети капилляров и прекапилляров, усилению кислородного голодания тканей. Вследствие этого повышается хрупкость органа, а это может быть причиной разрыва при спонтанно протекающих родах и особенно при применении оперативных методов родоразрешения. Морфологически измененная матка при нарушении энергетического метаболизма в ее клеточных структурах теряет способность к нормальному растян«ению и сокращению, поэтому достаточно значительно меньшее усилие для ее разрыва. Разрыв происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности. У этой категории рожениц часто наблюдается нарастающее общее утомление в родах, беспокойное поведение, повышенная эмоциональная реакция на болевые раздражения и лечебные мероприятия. Знание патогенеза патологических проявлений данного состояния является основой для эффективной профилактики разрывов матки и других осложнений родового акта (асфиксия плода).
Из изложенного выше следует, что разрыв матки может произойти в результате: 1) перерастяжения нижнего сегмента матки; 2) морфологических изменений миометрия в период, предшествующий данной беременности; 3) неполноценности рубца после перенесенного в прошлом кесарева сечения; 4) нарушений энергетического метаболизма и последующих морфологических изменений в миометрии (Н. С. Бакшеев).

Клиника разрывов матки

Клинические проявления состояний, предшествующих разрыву матки, различны при описанных выше причинах данной патологии. При возникшем разрыве матки у большинства рожениц и родильниц наблюдается картина травматического шока или кровотечеиия, или сочетание того и другого состояния. Однако у ряда рожениц возникший разрыв матки не имеет характерных признаков и при недостаточной наблюдательности врача может длительно оставаться нераспознанным. Эти клинические формы разрывов получили название бессимптомных, что отражает но отсутствие симптомов возникшей тяжелой патологии, а указывает на недостаточное знание патогенеза и микросимптомов возникшего состояния или поверхностный анализ сложившейся акушерской ситуации. Клиническая картина, предшествующая разрыву матки вследствие перерастяжения матки по механизму, описанному Бандлем, характеризуется длительной родовой деятельностью с частыми, сначала нормальной продолжительности, схватками, а затем короткими и резко болезненными. Ко времени наступления разрыва определяется полное открытие шейки матки, края которой могут быть цианотичными и отечными. Разрыв этого генеза обычно не происходит при неполном открытии шейки матки. Нижний сегмент матки резко болезненный. Контракционное кольцо смещается до уровня пупка и выше, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов, с перетяжкой в области расположения контракционного кольца. У некоторых рожениц отмечается паретическое состояние кишечника (вздутие, задержка отхождения газов), задержка мочи, сухой язык, частый пульс, субфебрильная температура, беспокойное поведение, угроза внутриутробной асфиксии плода. Разрыв матки проявляется типичным травматическим шоком: заторможенность двигательных реакций, холодный пот, нитевидный пульс, снижение артериального давления (часто оно не определяется), частое, неравномерное дыхание, нарастающее безразличие к окружающему. Если разрыв произошел в первом или втором периоде родов до вколачивания предлежащей части в полость малого таза, плод может перемещаться в брюшную полость вместе с последом или без него. Сердцебиение не прослушивается. Пальпируется свободно перемещающийся в брюшной полости плод и сократившаяся матка. Наружное кровотечение из влагалища обычно пебольшое, так как вытекающая из сосудов кровь скопляется в параметрии (при неполном разрыве) или брюшной полости (в случае полного разрыва). Состояние больных прогрессивно ухудшается, особенно при повреждении крупных веточек или основной ветви маточной артерии. Разрыв может произойти и в конце второго периода спонтанных родов. При этом описанная картина клинических проявлений разрыва может проявляться вскоре после рождения плода, еще до отделения последа. Разрыв может по времени совпадать с родоразрешающей операцией. Из общего числа (380) рожениц с разрывами матки у 36,4% его происхождение связано с затрудненными родами в связи с клинически узким тазом. Учитывая тенденцию к увеличению весовых категорий плодов за последние годы, разрывы этого генеза вряд ли будут уменьшаться. Однако классические проявления разрыва по механизму Бандля мы обнаружили лишь и единичных случаях, когда роды вели самостоятельно молодые, недостаточно опытные акушерки. В условиях квалифицированного врачебного стационара эта патология в современных условиях маловероятна.
Разрыву матки по механизму Я. Ф. Вербова предшествует нормальная или слабая и продолжительная родовая деятельность. Возникшее затруднение в продвижении предлежащей части или дополнительные усилия по растяжению матки при оперативных методах родоразрешения увеличивают возможность разрыва. Однако следует помнить, что разрыв в этом случае может произойти при небольшой продолжительности родов и даже при родах недоношенным плодом.
Возникновение разрыва зависит от степени морфологической неполноценности ткани матки и места расположения очага структурных изменений миометрия. У большинства рожениц, у которых разрыв произошел по данному механизму, степень повреждения матки была значительно меньшей, чем при разрывах вследствие перерастяжения нижнего сегмента. Этим можно объяснить менее бурное развитие клинических проявлений возникшей травмы матки. Из 500 рожениц с разрывами матки у 87,6% они наступили спонтанно, при отсутствии операционных рубцов (после кесарева сечения) и оперативных вмешательств, которые могли бы создавать дополнительные условия по растяжению матки. Обращает на себя внимание наличие у большинства женщин патологического течения родов. Преждевременные роды и разрывы при недоношенной беременности отмечены у 27,4% женщип, перенашивание беременности (свыше 42 нед) -у 9,6%, слабость родовой деятельности - у 28,6 %, бурная родовая деятельность - у 5,4%, поперечные и косые положения плода у 14,7%. Перенесли аборты 84 % женщин, имевших разрывы, причем многие из них - многократно. Разрывы матки у перворожающих наблюдаются очень редко, по нашим данным - у 2,4% общего числа рожениц этой группы. Вторые роды имели место у 44,2%, третьи и последующие- у 53,4% женщин с разрывами матки. Представленные данные подтверждают положение Я. Ф. Вербова и Н. 3. Иванова о влиянии факторов, связанных с патологическим течением родов, а по нашим дапным, и абортов, на функциональное состояние матки и ее структуру, значительно повышающих «хрупкость» тканей во время родов. Особую группу составляют роженицы, перенесшие кесарево сечение (38,4%). Разрывы матки по рубцу, который расположен в теле матки, в 15 раз происходят чаще, чем при наличии рубца в нижнем сегменте (32,2 и 2,2%). Разрывы матки значительно чаще имеют место у той категории рожениц, которые перенесли в прошлом корпоральное кесарево сечение, особенно когда послеоперационный период осложнился лихорадочным течением. Заживление раны матки в области ее тела, где ткани подвияшы, происходит значительно хуже, чем в области нижнего сегмента. Даже при отсутствии инфекции в полости матки и в области раны возможность образования дефектного рубца большая, что увеличивает вероятность разрыва его при последующей беременности и родах. Неполноценный послеоперационный рубец матки может разрываться не только в поздние сроки беременности и в родах, но и в ранние сроки беремепности. Имплантация оплодотворенного яйца в области рубца может приводить к полному ого разрушению протеолитическими ферментами ворсин вследствие отсутствия в ого клеточных структурах аптифермоптоп, блокирующих протоолип. Возникает спонтанная перфорация матки в области рубца или разрыв последнего как следствие значительной деструкции ворсинами хориопа. Разрыв может произойти во время беременности и при спонтанных родах. Клиника разрыва по рубцу у большинства беременных и рожениц не имеет выраженных проявлений, поэтому оп длительное время может оставаться нераспознанным. Вначале могут отмечаться локальные боли в области рубца, небольшое выпячивание его, чего не отмечалось при предыдущих осмотрах. Наличие крови в моче надо всегда рассматривать как возможное проявление разрыва матки и пропитывания околопузырной клетчатки кровью. Кровь, пропитывая ткани мочевого пузыря, проникает в его полость. Некоторые беременные ощущают момент наступления разрыва и могут указать его локализацию. Следует отметить, что указанные симптомы обычно проявляются на фоне вполне удовлетворительного общего состояния беременных и рожепиц. Даже разрыв всего рубца, если не происходит выпадения плода и плаценты в брюшную полость, может в течении определенного, иногда значительного промежутка времени, не проявляться шоком и нарастающей анемией. Кровотечение из тканей рубца, как правило, небольшое, если разрыв не распространяется на неповрежденную часть матки. Однако полностью бессимптомных разрывов матки нет. При тщательном анализе акушерской ситуации можно всегда выявить признаки начавшегося разрыва, или, во всяком случае, заподозрить возможность его возпикновепия.
К четвертой группе разрывов матки мы относим разрывы, возникающие вследствие структурных изменений в миометрии при нарушении энергетического метаболизма. Эти изменения возникают только в родах, которые осложняются аномалией сократительной функции (слабость родовой деятельности, бурная родовая деятельность). Мы уже отметили выше, что у 28,6% рожениц из числа имевших разрыв матки отмечалась слабость родовой деятельности и у 5,4% - бурная родовая деятельность, когда нередко возникают те же условия для повреждения тканевых структур матки продуктами нарушенного метаболизма, что и при слабости родов. При нарушении функции матки разрыву нередко предшествуют первичная или вторичная слабость родовой деятельности и увеличение продолжительности родов. В этой группе более половины рожениц подвергаются различным видам акушерских операций (щипцы, вакуум-экстракция плода, кожно-головные щипцы, разрозы шейки матки, метрейриз и кольпейриз, извлечение плода за тазовый конец, разрезы промежности), а также стимуляции родов по различным схемам. Почти у 70% рожениц имела место внутриутробная асфиксия плода и безуспешное применение «триады» Николаева. Разрыв наступает на фоне общего утомления, а нередко истощения физических и духовных сил роженицы, наличия эндометрита в родах, субкомпенсированного или декомпенсированного ацидоза у матери и утробной сморти плода. Разрывы этого генеза с момента их появления проявляются очень тяжелой клинической картиной шока, из которого вывести больных чрезвычайно трудно. Нарастающая анемия ухудшает прогноз. Если состояние роженицы ухудшается в первом периоде родов, диагностировать разрыв довольно трудно, так как оно может быть следствием бактериального шока, эмболии околоплодными водами и сосудистого коллапса. Нарастающее ухудшение состояния является основанием для применения кесарева сечения во всех случаях, когда в результате тщательного анализа сложившейся акушерской ситуации нельзя исключить возможность наступившего разрыва матки. Во втором периоде родов родоразрешение должно быть проведено через естественные родовые пути, если даже нельзя гарантировать жизнь ребепка. После рождения плода для уточнения диагноза необходимо провести ручное отделение плаценты, если она еще не выделилась, и обследование полости матки. Обследование полости матки следует производить во всех случаях оперативного родоразрешения или ухудшения состояния родильниц после спонтанных родов с целью исключения возможного разрыва матки. При обследовании полости матки (операцию проводят под общим обезболиванием) нередко допускаются ошибки в распознавании разрывов левой боковой стенки матки, так как врач обычно использует для этой цели правую руку. Под глубоким наркозом врач должен повернуть правую руку, введенную в полость матки, ладонной поверхностью к левой боковой стенке и тщательно ее обследовать. Не распознать разрыв и даже трещину матки пельзя, если проводящий эту операцию врач уже имеет представление о характере ее внутренней поверхности.
При удовлетворительном состоянии родильниц с разрывом матки или кратковременном ухудшении их состояния последний может остаться нераспознанным. Обычно уже к концу первых суток и реже - на вторые возникают явления быстро нарастающего перитонита: вздутие живота вследствие пареза кишечника и задержки газов, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, частый пульс, сухой язык, нередко землисто-серый цвет лица и цианоз, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. К этому времени не всегда можно войти в полость матки рукой для установления разрыва. Для этой цели следует осторожно обследовать полость матки маточным зондом или длинным зажимом с небольшим марлевым тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе. Шарик марлевого тампона предохраняет от возможной перфорации матки в процессе ее обследования.

Профилактика разрывов матки

Профилактика разрывов должна включать следующие мероприятия:
1) тщательное обследование беременных в женской консультации и необходимое лечение при выявлении патологии. При сохранении патологического состояния - своевременная (за 10-15 дней до начала родов) госпитализация в акушерское учреждение, где имеются врачи наиболее высокой квалификации;
2) рациональное питание беременных с целью регламентации веса матери и плода;
3) уменьшение частоты корпорального кесарева сечения, после которого нередко остается дефектный рубец на матке;
4) строгий врачебный контроль за ведением родов в случаях крупного плода, сужения таза, дряблой, перерастянутой матки, переношенной беременности и неправильных положений плода;
5) проведение операций наиболее квалифицированным врачом данного учреждения со строгим учетом условий и бережного проведения операций;
6) профилактика слабости родовой деятельности и рациональное ее лечение;
7) сосредоточение всех рожениц с отягощенным акушерским анамнезом, которые перенесли в прошлом аборты и оперативные вмешательства на матке, в учренедениях наилучшей квалификации.

Лечение разрывов матки

Разрыв матки лечат только хирургическим методом. Операцию производят сразу же после установления диагноза. Одновременно проводят весь комплекс противошоковых мероприятий и возмещение кровопотери. Используют интубационный наркоз, который дает возможность идеально осуществлять дыхание больного и проводить операцию с минимальным применением токсичных наркотических препаратовПри линейных разрывах матки и отсутствии внутриматочной ипфекции, а также при небольших сроках безводного периода (не свыше 12 ч) зашивают место разрыва после иссечения краев раны. Техника зашивания раны матки такая же, как и после кесарева сечения. При наличии рваной раны, размозжения тканей, обширных кровоизлияний в толщу миометрия следует удалять тело матки (надвлагалищная ампутация). Шейку зашивают наглухо, а при подозрении на наличие инфекции в матке или эндометрит шейку оставляют открытой. В брюшную полость вводят тонкую дренажную трубку сбоку от раны, через которую в послеоперационном периоде вводят растворы антибиотиков. Если разрыв распознан поздно, когда уже имеются явления перитонита, тело матки удаляют с последующим дренированием брюшной полости через канал открытой шейки матки.
Летальность при разрывах матки тем выше, чем позже проводится операция от момента возникновения разрыва. Большое значение в уменьшении летальности имеют противошоковые мероприятия и своевременное переливание свежекопсорвированной крови, плазмы и плазмозаменителей. Эти мероприятия надо начинать немедленно с момента установления диагноза, в процессе подготовки больной к операции и при ее проведении. Из числа умерших у 25% смерть наступила на операционном столе, что указывает на очень тяжелое состояние больных. Разрыв не распознан при жизни у 3,8 % женщин. Они погибли в очень короткие промежутки времени после родов или в родах. Ошибочно устанавливались другие причины смерти.
Летальность при разрывах матки по акушерским учреждениям различного профиля составляет за последние годы 12,8-18,6% и находится в прямой зависимости от уровня квалификации врачей и акушерок этих учреждений. Чем позже произведена операция от момента разрыва, тем выше летальность, даже при условии применения полного объема мероприятий по восстановлению физиологических функций организма. Л. С. Персианинов (1952) указывает, что при поздней госпитализации больных с разрывом матки летальность достигает 73% от числа всех больных этой группы, поступивших с разрывом матки, происшедшем ранее. Снижение летальности от разрывов матки за последнее десятилетие является следствием более своевременного распознавания разрыва, применения эффективных методов борьбы с шоком и острой кровопотерей, а также более совершенных методов обезболивания и восстановления жизненных функций больных.

В теле женщины находится важный орган, который необходим для зачатия и вынашивания ребенка. Это матка. Состоит она из тела, и шейки. Все эти части непосредственно задействованы в родовом процессе. С другой стороны матки находится две трубы и яичники. Именно тут созревают клеточки, которые впоследствии оплодотворяются и превращаются в малышей. Бывают ситуации, когда женщина сталкивается с различными проблемами, которые связаны с вышеописанным органом. Одним из самых серьезных рисков является разрыв матки. Именно о последствиях данной патологии и пойдет речь далее. Также вы узнаете, что такое разрыв шейки матки. Опишем степени и формы данного явления, а также скажем о последствиях.

Разрыв шейки матки

При родах данная патология возникает чаще всего. Однако бывают случаи, когда рассечение слизистых оболочек происходит и вне данного процесса. Основными причинами такого обстоятельства становятся воспалительные процессы, болезни тканей, а также возраст женщины. Разрыв шейки матки во время рождения ребенка чаще всего становится следствием неправильного поведения женщины. Также это может произойти из-за большой массы тела и роста малыша.

Виды разрывов цервикального канала

Существует три степени разрыва шейки матки. Все они отличаются площадью пораженной оболочки. Только медик в состоянии здраво оценить сложность патологии и вид разрыва.

Степень первая. В этом случае длина рассечения слизистой поверхности составляет не более двух сантиметров.
Степень вторая. Шейка матки разорвана более сильно. При этом рассечение имеет длину более двух сантиметров, но его основание не доходит до свода.
Степень последняя (третья). Разрывы в этом случае очень обширные. Шейка матки повреждена полностью, рассечение переходит на верхние своды влагалища.

Есть ли последствия у патологии

Разрыв шейки матки при родах последствия имеет крайне неприятные. Безусловно, большинству женщин удается избежать такого явления. Для этого нужно слушаться врача в ходе процесса. Однако представительница слабого пола, готовящаяся стать матерью, должна знать, к чему может привести разрыв шейки матки при родах. Последствия будут описаны ниже.

Сильное кровотечение

Если повреждены слизистые оболочки шейки матки, то патологию можно обнаружить только после появления ребенка и изгнания последа. В это время врач при помощи зеркала осматривает своды влагалища и отмечает наличие кровоподтеков или отрезков ткани.

Все это время происходит интенсивное выделение крови. При массивных повреждениях женщина может потерять сознание. Также, если помощь не будет оказана вовремя, то есть вероятность летального исхода из-за потери крови.

Лечение включает в себя ушивание тканей. Процедура проводится под местным или общим обезболиванием. В некоторых случаях может понадобиться переливание крови или плазмы новоиспеченной мамочке.

Воспалительные процессы

Разрыв шейки матки последствия может иметь в виде инфекционных поражений. Так как произошло сшивание тканей, имеются открытые раны. Послеродовые выделения способствуют очищению влагалища. Отсюда выводятся остатки слизи и кровь. Все это может попасть в свежую рану и вызвать воспалительный процесс. При этом женщина начинает отмечать боль в малом тазу, имеющие неприятный запах. Также в некоторых случаях повышается температура.

Лечение в этом случае обычно медикаментозное и проводится амбулаторно. Однако нужно как можно раньше сообщить врачу о своих симптомах. В противном случае инфекция может перейти на соседние органы и поразить матку, фаллопиевы трубы и яичники.

Выворачивание шейки матки

Если разрыв не был скорректирован должным образом, то последствия патологии могут быть самыми непредсказуемыми. Так, при отсутствии швов на основании цервикального канала происходит выворот шейки. В этом случае та часть слизистой, которая в норме располагается внутри, выходит в своды влагалища. Это ведет к хроническому воспалительному процессу.

Лечение в этом случае чаще хирургическое. Некоторые женщины вовсе предпочитают оставить все как есть. При этом последствием неправильного расположения шейки матки могут стать выкидыши, преждевременные роды или цервикальная недостаточность в последующие беременности.

Роды после разрыва шейки матки возможны. Если лечение было проведено правильно и вовремя, то последствий, скорее всего, не возникнет. Однако при отсутствии коррекции следующая беременность может протекать с осложнениями.

Часто при вынашивании ребенка после разрыва возникает вероятность истмико-цервикальной недостаточности. При этом необходимо накладывать швы на шейку, чтобы избежать преждевременных родов.
Во время схваток цервикальный канал может открыться не полностью. Это ведет к повторному рассечению слизистых оболочек.

Онкологические патологии

После разрыва шейки матки в родах и отсутствия лечения увеличивается риск возникновения злокачественных поражений. Чаще всего началом такой патологии является эрозия. Все происходит из-за того, что внутренний эпителий выходит наружу и прикрепляется к сводам влагалища.

Разрывы матки

Помимо рассечения слизистых оболочек цервикального канала женщина может столкнуться с таким явлением, как перфорация детородного органа. Стоит отметить, что эта патология более серьезная. Ее редко можно упустить из виду. Чаще всего разрывы матки сопровождаются сильнейшими болями в нижней части живота. Такие ощущения вызваны сокращением стенок органа и обширным внутренним кровотечением. Также у женщины может снижаться пульс и артериальное давление, появляться Все это является следствием кровопотери.

В медицине различают три вида расхождения стенок матки: угрожающий разрыв, начавшийся и совершившийся. Стоит отметить, что в самом начале симптомы не такие значительные, как при полном разделении оболочек детородного органа.

Когда возникает патология и как ее устранить?

Разрыв матки может произойти при некоторых манипуляциях. Сюда можно отнести гистероскопию, лапароскопию, выскабливание полости детородного органа, постановку спирали и так далее. Разрыв матки во время беременности чаще всего происходит при наличии рубца на одной из стенок органа. Лечение в этом случае должно быть проведено незамедлительно. Проводится оно под общим наркозом, когда пациентка погружается в состояние глубочайшего сна.

Коррекция всегда зависит от того, какую площадь имеют разрывы матки. Безусловно, медики прилагают все усилия для сохранения детородного органа. Однако в некоторых случаях это сделать не удается. Если так произошло, то хирург удаляет матку вместе с цервикальным каналом и шейкой. Разрыв матки последствия может вызвать самые плачевные. Рассмотрим их подробнее.

Массивное кровотечение

Разрыв матки всегда сопровождается кровопотерей. При угрожающем расхождении стенок возникает повреждение сосудов внутренних оболочек. При этом кровь обычно не поступает в Однако пациентка может отметить наличие розовой примеси в моче и выделения из влагалища. Разрыв матки при родах всегда сопровождается схватками. Именно этот факт может дать смазанную клиническую картину.

При начавшемся или совершившемся расхождении оболочек наблюдается усиленное внутрибрюшное кровотечение, которое усугубляется возникновением схваток. Женщина отмечает сильную непрерывную боль в животе. В некоторых случаях может посинеть область вокруг пупка.

Данное состояние очень опасно. Последствием патологии часто бывает Именно поэтому стоит как можно скорее оказать медицинскую помощь женщине. При совершившемся разрыве спасти ребенка практически никогда не удается. Лишь счастливчики выживают после такого кислородного голодания. При этом патология может сказаться на дальнейшей жизни малыша и вызвать задержки в развитии или другие последствия.

Бесплодие

Разрыв матки при родах последствия может иметь довольно сложные. Если патология не обнаружена вовремя, то медики вынуждены удалить детородный орган. Это поможет спасти жизнь женщины. После такой операции представительница слабого пола признается бесплодной. Она больше никогда не сможет выносить и родить ребенка.

Стоит отметить, что данное последствие часто сопровождается депрессией и стрессом. Особенно страдают женщины, у которых нет детей или малыши погибли в результате кислородного голодания.

Спаечный процесс в области малого таза

Если произошел разрыв матки по рубцу или вне этой области, то кровотечение часто приводит к образованию спаек. Все объясняется довольно просто. Жидкость, которая попала в брюшную полость, не может быть полностью удалена. В результате она сгущается, появляются тончайшие пленочки. Они склеивают органы между собой. В медицине такие образования называются спайками.

Появление таких частей обуславливает постоянные боли в нижней области живота, нарушение работы органов. Нередко они приводят к бесплодию и риску внематочной беременности.

Воспаление

Если возникла то последствием может стать воспаление или инфицирование. Отверстие всегда должно подвергаться ушиванию. После такой манипуляции возникает отделение сукровицы. В ранку могут попадать болезнетворные микроорганизмы и бактерии. Все это ведет к присоединению инфекции.

Лечение такого последствия чаще всего основывается на использовании медикаментов. Сюда включается противомикробная, антибактериальная и иммуномодулирующая терапия.

Эстетическая и психологическая сторона

Последствием разрыва матки всегда становится наложение швов на нижнюю часть брюшной полости. При этом разрез может иметь горизонтальное или вертикальное положение. Такие раны остаются на всю дальнейшую жизнь и постоянно напоминают женщине о том, что с ней произошло. Многие представительницы слабого пола начинают стесняться своего тела из-за присутствия на нем большого рубца.

Стоит также сказать и о психологической стороне. Большинство женщин переживают стресс после подобной манипуляции. Использованный наркоз может сказаться на состоянии кожи, волос, ногтей и ухудшить память.

Можно ли родить после лечения патологии?

Роды после разрыва матки возможны только в том случае, если женщине сохранили детородный орган. При этом большинство медиков настаивают на проведении кесарева сечения, так как опасаются повторения осложнений.

Стоит отметить, что при наличии швов на полости детородного органа необходимо тщательно следить за течением очередной беременности. Таким женщинам чаще назначается ультразвуковое исследование и дополнительные манипуляции.

Если есть шов на матке, то существует риск врастания в него плаценты. Об этом можно узнать только в процессе родов. При этом медики чаще всего удаляют патологическое детское место вместе с органом. Происходит это также посредством кесарева сечения.

Можно ли избежать осложнений?

Разрывы матки и ее шейки можно предотвратить. Для этого необходимо прислушиваться к советам специалистов и выполнять все рекомендации во время родов. Большинству женщин трудно себя контролировать в этом процессе. Именно поэтому и возникают разнообразные осложнения.

Еще до беременности стоит пройти обследования и при необходимости провести лечение. Стоит отметить, что присутствие половых инфекций и воспалительных процессов вызывает возникновение рисков. Такие группы женщин имеют рыхлые слизистые оболочки, пораженные микробами.

Подведение итогов и небольшое заключение статьи

Если у вас уже были разрывы и вы планируете очередную беременность, то стоит перед этим обязательно посетить гинеколога. Врач проведет осмотр и даст вам необходимые рекомендации.

В некоторых случаях может понадобиться предварительная коррекция, которая поспособствует исключению осложнений в дальнейшем. Будьте здоровы и не болейте!

Чем опасен разрыв матки, классификация патологии. Почему возникают проблемы при родах, по каким признакам их можно диагностировать. Лечение маточных разрывов и возможные осложнения. Как сохранить здоровье матери и ребенка.

Содержание статьи:

Разрыв матки при родах - это наиболее тяжелое осложнение, которое требует немедленного медицинского вмешательства. Промедление может спровоцировать гибель матери и плода. Нарушение целостности стенок мышечного органа встречается в 0,2-0,6% случаев самостоятельных родов, в 3/4 случаев предварительное разрешение происходило с помощью оперативного вмешательства. Но это совсем не значит, что необходимо настаивать на повторном кесаревом сечении. Если роды проходят в специализированном учреждении, под контролем врача, то осложнение удастся предотвратить.

Что такое разрыв матки?

Нарушение целостности стенки матки или части, соединяющей полый орган репродуктивной системы с влагалищем, может быть самопроизвольным или насильственным. Принудительный разрыв происходит под влиянием внешнего вмешательства - акушерской ошибки при ведении родов или из-за механической травмы. Повреждение может быть полным, когда разрываются все оболочки, и неполным - периметрий (серозная оболочка) остается целым.

Виды разрывов матки по степени:

При разрыве матки 1 степени при родах глубина повреждения менее 2 см;
При повреждении 2 степени на влагалищный свод трещина не переходит;
3 степень - разрыв достигает свода.

Разновидности разрывов по времени нарушения целостности:

При беременности;
На фоне родовой деятельности.

По развитию выделяют спонтанный и принудительный разрыв.

Виды спонтанных разрывов матки:

Гистопатический, при морфологических (структурных) изменениях миометрия - мышечного слоя;
Если родовая деятельность затрудняется механическими препятствиями;
Механогистохимический - смешанный тип, при сочетании вышеописанных состояний.

Типы принудительных разрывов:

Чистый - при случайных травмах или ошибке при оперативных вмешательствах, из-за перерастяжения нижнего сегмента;
Смешанный - если несколько негативных факторов совпадают.

По клиническому течению (на основании тактики ведения родов) бывают такие разрывы:

Риск разрыва, угрожающий;
Начавшийся;
Совершившийся.

По характеру разрыва выделяют такие виды:

Трещина или гематома - образуется между листками широкой связки или под висцеральной брюшиной;
Неполный - повреждение ограничивается миометрием или эндометрием;
Полный - разрываются все ткани матки, образуется отверстие между брюшной и маточной полостью. Оно настолько обширное, что может пройти плод.

Разновидности по локализации разрыва матки:

Повреждение проходит по передней стенке;
Нарушается целостность дна матки;
Разрыв на задней стенке;
Мышечный орган отрывается от задних сводов.

Разрыв шейки матки при родах возникает чаще, но не вызывает настолько опасных осложнений. Повреждения также классифицируются по степеням:

I - длина рассечения до 2 см;
II - повреждение распространяется на всю шейку;
III - трещина переходит на свод влагалища.

Объем медицинских манипуляций по оказанию помощи зависит от степени патологии и состояния роженицы.

Основные причины разрыва матки

Большинство женщин относится к кесареву сечению с предубеждением, считая, что здоровый младенец может родиться только самостоятельно, и отказываются от оперативного вмешательство даже после предупреждения об угрозе для жизни.

Факторами риска являются:

Плод, масса которого оценивается выше 4 кг. При этом нужно учитывать физиологические особенности женщины. Если параметры беременной отличаются от средних - астеническое сложение, малорослость, недостаток веса, то опасность представляет и меньший вес плода.
Многоплодная беременность.
Матка с рубцами после оперативных вмешательств различных типов - удаление миоматозных узлов, кесарево, ушивание стенок после перфорации.
Анатомические особенности полого органа - например, двурогость.
Патологии беременности - многоводие, инфицирование, угроза отслоения плаценты.
Если женщине до беременности пришлось сделать большое количество абортов.
Узкий таз матери, не соответствующий размеру головки плода.
Ненадлежащие предлежание: тазовое, поперечное, косое.
Новообразования матки различной этиологии, опухоли в области брюшины и паха, которые могут стать механическим препятствием при прохождении плода по родовым путям.
На шейке матки сформировались анатомические изменения после пластических операций, коагуляции, криодеструкции.

Причиной разрыва может стать стимуляция родовой деятельности окситоцином.

В современных роддомах, чтобы не пропустить микроповреждения стенок мышечного органа, после отделения последа проводится ревизия (тщательный осмотр) с помощью вагинального датчика УЗИ аппарата. При ручном обследовании не всегда можно заметить трещины на левой стенке.

Общие симптомы разрыва матки

Повреждение мышечного органа чаще происходит во время родовой деятельности, но в редких случаях встречается в третьем триместре беременности. Причинами, как уже упоминалось, являются предыдущие оперативные вмешательства.

Сначала появляется боль - выраженность зависит от степени патологии. Объем кровянистых выделений из влагалища зависит от характера разрыва. Если кровоизлияние происходит в брюшную полость, то влагалищный кровянистый секрет скудный. Как дополнительные признаки можно рассматривать выраженную тахикардию и дистресс плода.

Нарушение целостности мышечного органа при родовой деятельности вызывает: боль, отдающую в область эпигастрия и крестец, остановку потуг или, наоборот, частые сокращения мышц с вовлечением мускулатуры брюшного пресса, тошноту, переходящую в рвоту, изменение контура живота - он становится неправильной формы, пальпируются «провалы». Начинается выраженное кровотечение, нарастают симптомы геморрагического шока. Плод может выйти полностью или частично в брюшину.

На разрыв матки после родов указывает выраженное кровотечение из родовых путей, отсутствие потуг для отторжения плаценты, сильная боль живота, даже без механического воздействия, увеличивающаяся при пальпации. Появляется тошнота, переходящая в рвоту, по ребру матки формируется гематома. Кожа бледнеет, могут возникнуть симптомы геморрагического шока - кожный покров бледнеет, возникает тахикардия, появляется одышка, холодеют конечности.

Особенности лечения разрыва матки

Роды после разрыва матки прекращаются. Вместе со средствами для наркоза одновременно вводят релаксанты для остановки родовой деятельности. Медицинские мероприятия начинают без перевода в операционную - пациентка нетранспортабельна. Врач или акушер должен принять решение практически мгновенно. Нужно быстро установить количество и характер повреждений, состояние нижнего сегмента мышечного органа, оценить целостность прямой кишки и мочевого пузыря, которые также могут быть вовлечены в патологический процесс.

Виды оперативного вмешательства

При выборе метода и способа операции учитывают возраст и физиологический статус роженицы, морфологические изменения мышечного органа, возможное инфицирование.

Для устранения опасного осложнения могут проводиться операции следующих типов:

Лапаротомия . Используется при разрыве по уже имеющемуся рубцу, если состояние стабильное, отсутствует непосредственная угроза для жизни матери и сердечный ритм плода в норме. В этом случае применяется метод Пфанненштиля - то есть рассекают уже имеющийся шов. Если состояние ухудшается, то разрез проводят по нижнему сегменту матки, извлекают плод и плаценту, которая в противном случае может сместиться в брюшную полость. Для временной остановки кровотечения брюшную аорту пережимают вручную.
Ушивание разрыва . Проводится, если разрыв произошел уже после родов и повреждение незначительное. Истонченные края иссекаются, сопоставляются края миометрия с нормальным кровоснабжением. Может потребоваться ушивание маточных труб с созданием искусственной непроходимости. Если женщина желает сохранить репродуктивную функцию, трубы не перетягиваются.
Гистерэктомия - удаление матки . Проводится при крупных повреждениях, когда мышечный орган сохранить невозможно. Если объем повреждения небольшой, целостность шейки матки не нарушена, выполняется надвлагалищная ампутация (субтотальная гистерэктомия). Если состояние женщины тяжелое, развивается сепсис и повреждена шейка матки, проводится тотальная гистерэктомия - удаляется матка вместе с шейкой. На шейку накладывают двойной шов: один - на слизистую цервикального канала, второй - на мышечный слой шейки.

В большинстве случаев оперативное вмешательство проводят под общим наркозом. Может потребоваться использование препаратов, предотвращающих тромбообразование.

Консервативная терапия при разрыве матки

Пока проходит подготовка к операции, стараются стабилизировать состояние матери. Проводят внутривенную инфузию - срочно переливают кровь или препараты плазмы.

Необходимые препараты:

Антибиотики в течение 3-7 дней, выбор по решению врача.
Обезболивающие препараты в течение 3 дней.
Антикоагулянты - используются 2-3 дня - Варфарин или аналог Маркумар.
Инфузионное вливание продолжается - вводят кровезаменители: эритроцитную массу, солевые растворы, препараты декстрана.
Для улучшения свойств крови могут быть назначены Курантил или аналоги - Дипиридамол или Ангинал.

Терапевтическая схема корректируется на основании клинической картины.

Народная медицина при разрыве матки

Народная медицина предлагает свои средства для ускорения реабилитации.

Перед расширением терапевтической схемы необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

Используются:

Масло облепихи или шиповника . Тампоны, пропитанные масляным средством, накладывают на шов при перевязке или вводят во влагалище в течение 10 дней.
Настой календулы для спринцевания от нагноения . Заваривают 2 столовые ложки высушенной травы 250 мл кипятка. Перед применением тщательно процеживают.
Настойка пиона - обеззараживающее действие . Разводят 3 столовые ложки в 300 мл теплой воды. Омывают место операции и используют для подмывания.
Сушеница при нагноении . Если развивается гнойно-воспалительный процесс, используют сушеницу. Заваривают крепкий отвар, омывают швы и применяют для пропитки влагалищных тампонов.
Медовые тампоны . Во влагалище вводят смеси меда и сока алоэ, или меда и сливочного масла. Компоненты берут в равных количествах.

Для поддержки лактации рекомендуется обратиться к продуктам пчеловодства. Можно использовать Апилак или применять маточное молочко. Рекомендуется 3 раза в сутки съедать по 20 г маточного молочка, растворенного в молоке. Пропорции разведения - 1:2.

Возможные осложнения после разрыва матки

Последствия разрыва матки достаточно тяжелые. Даже если удается предотвратить внутриутробную гибель плода, из-за длительной гипоксии у него могут появиться тяжелые патологические изменения - ДЦП или легочные аномалии.

Осложнения у женщины имеют краткосрочный и долгосрочный характер.

К краткосрочным относятся:

Образование тромбов - при попытке остановить массивное кровотечение;
Нарушение работы нервной системы из-за болевого шока;
Тахикардия - как симптом геморрагического шока;
Сепсис - при присоединении бактериальной инфекции и развитии гнойно-воспалительного процесса.

Последствия долгосрочного характера:

Бесплодие, если для сохранения жизни было принято решение удалить детородный орган.
Развитие спаечного процесса. Поражаться могут не только органы малого таза, иногда спайки распространяются на брюшину. В дальнейшем патология вызывает боли в животе различного характера, нарушение работы внутренних органов.
Разрыв шейки матки приводит к развитию цервикальной недостаточности при следующей беременности и сделает невозможными самостоятельные роды. Также повышается вероятность развития эрозии, предракового состояния.

Если младенец погиб при разрыве матки, у женщин часто появляется депрессия, которая может привести к психическим расстройствам. Но это не единственная причина развития эмоциональной нестабильности. Если рубец большой, женщины начинают стесняться своего тела, развиваются комплексы, снижается самооценка.

Чтобы обезопасить себя во время родов, женщине рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

Заранее планировать беременность, избегать абортов, вовремя пролечивать воспалительные процессы.
Если пациентка подвергалась оперативным вмешательствам на репродуктивных органах, необходимо подождать 1,5-2 года до зачатия.
Если на матке рубец, то всю беременность за ним наблюдают с помощью УЗИ. При появлении боли в нижней части живота следует обращаться к врачу.

Что такое разрыв матки - смотрите на видео:

В том случае когда рекомендуется сделать кесарево сечение, отказываться не стоит. Когда у женщины узкий таз, рубец на матке или плод крупных размеров, операция - возможность предотвратить опасное осложнение и сохранить жизнь матери и младенцу.

Очень редко в акушерской практике фиксируются патологии родовой деятельности, заканчивающиеся огромной кровопотерей, а в некоторых случаях — гибелью роженицы и ребенка. Одна из таких патологий – разрыв матки, встречающийся всего в 0,1-0,01 % случаев.

Что такое разрыв матки?

В гинекологии разрывом матки называют нарушение ее целостности, возникающее во время родов, реже во время вынашивания ребенка.

На долю родовых патологий приходится до 90 % от общего числа подобных случаев, а вот разрыв матки происходит во время беременности всего в 8-10% от общего числа , почти они возникают в третьем триместре. Это состояние опасно тем, что оно сопровождается высокими показателями летальных исходов:

Материнская смертность – 3-5 %;
Перинатальная смертность – 35-40 %.

Чем тщательнее собран анамнез беременной женщины, тем ниже риск появления патологии.

Причины приводящие к разрыву

В современной гинекологии признаются следующие причины развития патологии в родах:

Механические препятствия, мешающие рождению ребенка;
Гистологические отклонения от нормы в структуре миометрия;
Насильственное приложение чрезмерных усилий медицинского персонала, принимающего роды;
Сочетание факторов.

Механические препятствия появляются примерно в 10 % от всех случаев повреждения миометрия. Чаще всего они возникают из-за несоответствия размера головки рождающегося ребенка и таза роженицы или по следующим причинам:

Гидроцефалия;
Предлежание разгибательное и поперечное;
Крупный плод;
Асинклитическое вставление головки;
Аномалии тазовых костей роженицы;
Опухоли репродуктивной системы.

На долю нарушений функционального слоя миометрия приходится большая часть разрывов в родах и во время беременности. Почему происходит гистопатический родовой разрыв матки:

Губцы на матке после неоднократных родов, абортов, ушивания перфораций, миомэктомия;
Атрофические изменения после выскабливаний;
Неполноценные рубцы после кесарева сечения вследствие инфицирования раны или неверной техники зашивания, заживления раны путем вторичного натяжения тканей;
Локализация плаценты в области рубца от предыдущего кесарева сечения, что приводит к внедрению трофобластов в ткань матки, усиливающее ее уязвимость при растяжении и сокращении.

Расхождение тканей матки на ранних сроках беременности происходит по причине пороков ее развития (дивертикулы, рудиментарный рог органа ). Проявления патологии в этом случае похожи на проявления эктопической (внематочной) беременности.

Во втором и третьем триместре повреждение миометрия происходит из-за неспособности тканей растягиваться под действием увеличения массы растущего плода.

Чаще всего это происходит из-за рубца на стенке матки. Миометрий не разрывается, а как-бы расползается в месте патологии. Угрожающий разрыв беременной матки по причине ее гистологической несостоятельности имеет разное местоположение:

В области рубца от кесарева сечения;
В нижнем сегменте органа;
В шейке матки.

Этиология насильственного фактора:

Длительная стимуляция Окситоцином;
Наложение акушерских щипцов;
Приложение чрезмерных усилий при давлении акушерки на дно матки;
Попытка повернуть плод при запущенном поперечном предлежании;
Травма живота в результате падения или ушиба, удара;
Попытка начать родовую деятельность при неполном открытии шейки.

В настоящее время механический фактор практически не встречается в акушерской практике.

Классификация

Самая точная и всеобъемлющая классификация патологии была проведена Персианиновым. Ею пользуются в настоящее время большинство гинекологов.

Классификация по патогенезу:

Самопроизвольные (механические и гистопатические);
Насильственные (травматические и смешанные).

По времени возникновения:

Во время беременности;
Во время родов.

Классификация по клиническому течению:

Угрожающий;
Начавшийся;
Совершившийся.

По характеру повреждения:

Надрыв, или трещина;
Неполный разрыв, не доходящий до брюшной полости;
Полный разрыв, проникающий в брюшину.

По локализации:

В дне матки;
По телу матки;
В нижнем сегменте матки;
Отрыв матки от сводов влагалища.

По степени повреждения:

Полные разрывы с формированием отверстия между полостью матки и брюшиной, откуда может выходить плод;
Неполные разрывы с образованием гематомы под висцеральной брюшиной.

Что происходит во время разрыва, симптоматика, последствия

Клиническая картина повреждения зависит от стадии, в течение которой протекает нарушение целостности миометрия. Симптомы угрожающей стадии, когда миометрий еще сохранился:

Бурные или, наоборот, слабые схватки;
Беспокойное поведение роженицы;
Резкая болезненность при пальпации;
Изменение формы матки в виде «песочных часов»;
Формирование родовой опухоли в области вколачивании головки в малый таз;
Внутриутробная гипоксия плода;
Частое мочеиспускание;
Отек влагалища и наружных половых органов.

При использовании анальгетиков клиническая картина более стертая.

Симптомы начавшегося разрыва матки:

Образование гематомы из-за повреждения артерий и вен;
Судорожные болезненные схватки;
Кровянистые или сукровичные выделения;
Примесь крови в моче;
Признаки шока (страх, крик, возбуждение;
Смерть ребенка из-за гипоксии.

Симптомы свершившегося разрыва матки:

Внезапная резкая боль в животе;
Изменение формы живота;
Выход плода ы полость брюшины;
Резкое падение АД, нитевидный пульс;
Скопление крови в брюшной полости;
Появление крови в моче;
Гибель плода через несколько минут после разрыва;
Высокий уровень болезненности при пальпации;
Признаки геморрагического шока.

Когда происходит разрыв матки при родах, возникают тяжелые последствия в виде геморрагического шока из-за потери крови. Роженица теряет сознание, у нее снижается давление и замедляется пульс. Если не оказать женщине помощь, она в 90 % случаев погибнет из-за выраженной кровопотери.

При стертой симптоматике единственным симптомом может быть выделение небольшого количества крови. Ребенок чаще всего рождается мертвым или с признаками тяжелой патологии. При появлении такой симптоматики требуется тщательная ручная ревизия полости матки.

Как лечат?

Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения и на скорейшее родоразрешение, что достигается путем оперативного вмешательства. Для профилактики резкого уменьшения объема циркулирующей крови применяют переливание крови в сочетании с введением антибиотиков.

Когда начинается угрожающий разрыв стенки матки – последовательность действий медперсонала:

Первое.

Введение роженицы в состояние общего наркоза и остановка любых сокращений матки методом введения миорелаксантов.

Второе.

Проведение кесарева сечения в целях предупреждения летального исхода и тяжелых повреждений у плода.

Третье.

Выполнение срединной лапаротомии для детального осмотра брюшной полости и полости матки, ушивания небольших разрывов и удаления краев.

Четвертое.

Удаление матки при наличии большого разрыва и размозжения тканей.

Пятое.

Терапия неполных разрывов путем выведения крови из гематомы и выполнения гемостаза.

Чтобы снизить риск повреждения матки во время беременности и родов, нужно исключить неблагоприятные факторы, влияющие на его появление. Для этого следует тщательно проводить скрининг беременной, выбирать метод родоразрешения в индивидуальном порядке, учитывая все противопоказания.

Разрывы матки встречаются в 0,1-0,5% всех родов, но это состояние угрожает жизни матери и плода и может стать причиной смерти. Уровень современной медицины позволяет спрогнозировать и снизить вероятность осложнения, однако это не изменяет статистику. Объяснение кроется в причинах, предрасполагающих к разрыву матки в родах.

Факторы риска и основные причины

Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить происхождение травмы. Основоположником одной из них является Бандль, который связывал патологию с механическими причинами. Он описывал процесс как перерастяжение нижнего сегмента матки, которое возникает из-за большого размера плода и одновременно узкого таза роженицы. Но теория не могла объяснить, почему травма случается при рождении ребенка небольшого размера.

Эту теорию дополнили исследования Я. Ф. Вербова, который считал, что для возникновения дефекта стенки необходимы патологически измененные ткани. Состояние возникает на фоне хронического эндометрита, после многократных абортов и выскабливаний, эндометриоза или рубцовых изменений.

В настоящее время причины разрыва матки значительно расширены. Считается, что гистологические изменения в стенке предрасполагают к образованию дефекта, а механические или насильственные действия запускают процесс.

К гистологическим причинам относят следующие:

после операций (кесарево сечение, пластика врожденной аномалии, удаление миоматозного узла, перфорация);
хронический воспалительный процесс;
плотное прикрепление плаценты;
дистрофические изменения после частых выскабливаний;
инфантилизм и врожденные аномалии развития;
биохимические изменения при затяжных родах.

Дефект может образоваться не только на месте рубца или измененной стенки, травма встречается в области рудиментарного рога. В таком случае разрыв происходит в сроке 16-20 недель беременности при условии, что плод прикрепился в области рудиментарного рога. Клинические проявления патологии напоминают трубный аборт.

Механические причины объединяют случаи, которые приводят к несоответствию размеров плода и таза женщины:

клинически или анатомически узкий таз;
гидроцефалия;
лобное предлежание или задний вид лицевого;
нарушение вставления головки;
поперечное или косое положение плода;
опухоли миометрия;
родовой канал с рубцовыми изменениями;
опухоли или костные деформации в тазу.

Появление осложнения иногда спровоцировано насильственными действиями, которые являются результатом неверного применения хирургических или акушерских манипуляций:

наложение акушерских щипцов;
прием Кристеллера;
извлечение плода за тазовый конец;
внутренний поворот;
выведение головки Мориссо-Левре;
освобождение запрокинутых ручек при тазовом предлежании;
плодоразрушающие операции.

К насильственным причинам относят случайные травмы, которые могут возникать вне родов.

Особенности механизма

Дискоординированый тип родовой деятельности становится одной из частых причин осложнения. Состояние развивается в результате родостимуляции, к которой отсутствуют показания, или при индивидуальных особенностях организма (о показаниях и противопоказаниях родовой стимуляции читайте ). К ним относится нарушение равновесия в вегетативной нервной системе с преобладанием влияния парасимпатического отдела. Такой разрыв происходит в родах на фоне повышенного тонуса миометрия. Схватки при стимуляции становятся чаще и не ослабляются.

Давление в матке изменяется скачкообразно, вместо постепенного расхождения мышечных волокон они резко растягиваются. При наличии патологических изменений образуется трещина.

Разрыв, который происходит преимущественно из-за механического препятствия, протекает по другому механизму. Плод не может продвигаться по родовому каналу, поэтому миометрий смещается ко дну, а нижний сегмент натягивается. Головка ребенка прижимает шейку к костям таза, развивается застой крови и отек. Минимальная толщина стенки матки с вероятностью разрыва в этом состоянии составляет несколько миллиметров. Когда ткани больше не могут натягиваться, запускается следующий процесс:

разрыв стенок сосудов;
образование гематомы;
формирование трещины;
в заключении происходит неполный или полный разрыв матки.

Механизм насильственного разрыва во время родов связан с дополнительным воздействием на матку, которая уже находится в критическом состоянии. Перерастяжение нижнего сегмента при состоянии клинически узкого таза и давление на маточное дно приведет к усилению натяжения тканей и появлению дефекта.

Принято считать, что здоровый миометрий не подвержен образованию разрыва. Если у здоровой женщины возникает несоответствие размера головки плода и родовых путей, то в норме роды остановятся. Патологически измененные ткани после аборта, выскабливания, воспаления характеризуются наличием соединительной ткани, нарушением кровоснабжения. Гистологические изменения происходят на клеточном уровне, поэтому их иногда невозможно заметить во время обследования.

Такая измененная стенка способна растягиваться во время беременности, может выдержать сокращения при нормальных родах, но не способна перенести дополнительную нагрузку.

После любой операции на внутренних половых органах, которая сопровождалась разрезом стенки, часть мышечных клеток по краю раны гибнет. В момент заживления раневая поверхность заполняется новыми миоцитами и соединительной тканью, но восстановления структуры не происходит. Если после формирования рубца прошло недостаточно времени, а беременность наступила, то неполноценность его тканей может стать причиной разрыва матки по рубцу.

Варианты родовой травмы

Различают несколько различных вариантов разрыва матки, которые легли в основу разных подходов к классификации патологического состояния. Исходя из особенностей механизма формирования, выделяют:

самопроизвольный – возникает без внешнего воздействия из-за патологических изменений в стенке и нарушений родовой деятельности;
насильственный – при проведении акушерских манипуляций и операций.

Клиническое течение определяет стадию:

угрожающий;
начинающийся;
свершившийся.

Характер повреждений может быть различным:

Трещиной называют небольшой надрыв участка маточной стенки.
Неполный разрыв – это появление дефекта только в слизистой и мышечной оболочке. Внешняя серозная остается целой. Такой тип повреждения чаще наблюдается на боковых поверхностях нижнего сегмента или по ребру матки. Травма сопровождается внутренним кровотечением с образованием огромной гематомы между связками матки.
Полный дефект встречается чаще всего. Он характеризуется повреждением всех слоев стенки.

Разрывы матки: рис. 1 — по рубцу после кесарева сечения; рис. 2 — неполный, в нижнем сегменте с развитием гематомы

Чаще всего надрыв происходит в нижнем сегменте. Этот участок больше всего истончается в родах. Но возможна и другая локализация:

в маточном дне;
по боковым стенкам;
в теле;
отрыв матки от сводов влагалища.

Разрыв матки – это состояние, которое связано с периодом вынашивания плода. Поэтому причины разрыва вне беременности нельзя рассматривать с такой точки зрения. Нарушения целостности стенки у небеременных чаще относят к перфорации.

Клинические проявления разных стадий процесса

Признаки разрыва матки многообразны и зависят от стадии процесса. Для клинических проявлений имеет значение механизм и время, в которое происходит травма. Иногда при выраженных изменениях стенки симптомы на начальном этапе минимальны, происходит постепенное расползание тканей, которое тяжело диагностировать.

Угрожающий

При наличии несостоятельного рубца или воспалительных изменений тканей может произойти в сроке после 30 недель гестации. Растяжение миометрия в этот период достигает максимума. У женщины появляются следующие симптомы:

иррадиирующая боль внизу живота и пояснице, которую невозможно четко локализовать;
снижение артериального давления;
скудные кровянистые выделения из половых путей;
снижение жизненных показателей плода.

В период родоразрешения угрожающий разрыв проявляется иной симптоматикой:

стремительная родовая деятельность;
перерастяжение нижнего сегмента и изменение формы живота;
резкая болезненность при касании матки;
сильный вагинальный отек и отечность половых органов;
непрекращающееся подтекание околоплодных вод.

Симптомы родовой травмы могут быть более стертыми из-за частого применения обезболивающих средств.

Начавшийся

Для следующего этапа характерны все перечисленные выше симптомы, но они могут наблюдаться в разных сочетаниях и будут более выраженные.

Схватки приобретают резкую болезненность, иногда сопровождаются судорогами. Резкая боль в животе в области матки сохраняется вне схваток. Состояние женщины возбужденное, зрачки расширены, появляется чувство страха. Кровянистые выделения из половых путей скудные, может быть задержка мочеиспускания или примеси крови в моче. Головка плода перестает продвигаться по родовым путям, над лоном появляется заметное выбухание.

Ухудшается состояние плода. Он может стать чрезмерно активным. По данным КТГ происходи замедление или ускорение сердечного ритма, тоны становятся приглушенные. Если на этом этапе не оказана помощь, то гибель плода наступает в 80% случаев.

Свершившийся

Симптомы произошедшего соответствуют клиническим признакам массивного кровотечения. Но сначала появляется резкая боль в животе. Женщина может ощутить, будто внутри что-то разорвалось. Схватки при этом резко прекращаются, а плод затихает и гибнет. Форма живота изменяется, под кожей ощущаются части тела плода. Состояние женщины тяжелое, преобладают признаки кровотечения:

снижение давления;
бледность кожи;
сухость во рту;
слабость, потеря сознания;
тахикардия;
плохо прощупывается пульс.

Из половых путей усиливается кровотечение. Матка принимает неправильную форму, смещается вверх. Разрыв по рубцу придает выбухающую конфигурацию, появляется выпячивание по передней стенке. При неполном разрыве и формировании гематомы она пальпируется как объемное образование, которое примыкает к боковой поверхности.

Если надрыв произошел в период изгнания плода, то ребенок может остаться живым и не иметь признаков кислородного голодания. Но сразу после рождения состояние роженицы резко ухудшается, начинается массивное кровотечение, появляются признаки геморрагического шока.

Диагностические приемы

Еще в период вынашивания проводится обследование беременных и определение их в группу по риску аномалий родовой деятельности. Если в анамнезе имеются сведения об абортах, хроническом эндометрите, предыдущих родах путем кесарева сечения или операциях, это увеличивает шансы получить травму.

Обязательно проводится оценка состоятельности рубца. Роды через естественные пути после первого кесарева не противопоказаны, но чаще всего в постсоветских странах предпочитают провести второе кесарево.