Неотложные состояния в пульмонологии.

Отек легких

Отек легких - патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови из капилляров малого круга кровообращения сначала в интерстициальную ткань легких, а затем в альвеолы. При развитии альвеолярного отека происходит спадение, коллабирование альвеол.

Отек легких является осложнением различных заболеваний и патологических состояний:

1.Заболевания сердечно- сосудистой системы, сопровождающиеся левожелудочковой недостаточностью:

Oишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда; oатеросклеротический кардиосклероз с преимущественным поражением левого желудочка; oаортальные и митральные пороки сердца; oидиопатические кардиомиопатии, миокардиты; oгипертоническая болезнь; oтяжелые нарушения сердечного ритма; oострая правожелудочковая недостаточность.

2.Заболевания органов дыхания:

Oострые пневмонии бактериального, вирусного, радиационного, травматического генеза, тяжелые трахеобронхиты; oострая обструкция дыхательных путей (тяжелый ларингоспазм, бронхоспазм, ангионевротический отек гортани, инородные тела бронхов, легких, механическая асфиксия, утопление).

3.Поражение центральной нервной системы:

Oинсульт; oопухоли головного мозга, менингиты, энцефалиты; oтравма мозга; oэпилептический статус; oугнетение функции дыхательного центра при наркозе, отравлении снотворными и психотропными средствами.

4.Эндогенные и экзогенные интоксикации и токсические поражения:

Oуремия, печеночная недостаточность; oвоздействие эндотоксинов при тяжелых инфекционных заболеваниях (тифы, грипп, дифтерия и др.); oпри вдыхании токсичных агентов (хлор, фосген, фосфорорганические соединения, двуокись углерода, окись азота и др.);

5.При длительной искусственной вентиляции легких.

6.При заболеваниях, сопровождающихся диссеминированным внутрисосудистым тромбозом (малярия, тепловой удар, постинфекционные состояния).

7.При гиперергических реакциях немедленного типа:

Oанафилактический шок, реже - ангионевротический отек и сывороточная болезнь.

8.При горной болезни.

9.Тромбоэмболия в систему легочного ствола.

Клиника:

В соответствии со степенью выраженности отека легких, независимо от этиологии основного заболевания, в определенной последовательности развиваются клинические проявления. У больных с сердечной патологией при начальном интерстициальном отеке легких отмечается одышка в покое, усиливающаяся при незначительном физическом напряжении, дыхательный дискомфорт, общая слабость, тахикардия, обычно при отсутствии каких-либо характерных аускультативных изменений в легких. Интерстициальный отек легких может проявляться остро в виде приступа сердечной астмы, иногда подостро в течение нескольких часов, а при наличии застойной сердечной недостаточности возможно его затяжное течение.

При альвеолярном отеке легких внезапно, чаще во время сна или при физической, эмоциональной нагрузке у больного возникает острый приступ удушья - одышка инспираторного типа. Больной принимает вынужденное сидячее, полусидячее положение или даже встает. Частота дыхания 30-40 в минуту, больной "ловит воздух". Профузный пот, иногда прекардиальные боли. Акроцианоз. Характерно возбуждение, страх смерти. Дыхание становится клокочущим, слышимым на расстоянии. Кашель с выпадением обильной пенистой мокроты, нередко розового цвета. При аускультации над всей поверхностью легких определяется масса разнокалиберных влажных хрипов (в начальных фазах - крепитация и мелкопузырчатые хрипы). У некоторых больных в начале приступа в связи с отеком слизистой мелких бронхов, а иногда их рефлекторном спазме, могут выслушиваться сухие хрипы на фоне несколько удлиненного выдоха (дифференцировать с бронхиальной астмой в связи с опасностью введения адреналина!). Тоны сердца резко приглушены, нередко не прослушиваются из-за шумного дыхания. Пульс, вначале напряженный, постепенно становится малым и частым. АД, повышенное или нормальное вначале, при затянувшемся отеке может значительно снижаться.

Рентгенологически чаще всего выделяется интенсивное гомогенное симметричное затемнение в центральных отделах легочных полей в форме "крыльев бабочки", реже диффузные двусторонние тени различной протяженности и интенсивности или инфильтративно-подобные затемнения долей легких. При массивном отеке легких возможно тотальное затемнение легочных полей.

Аллергический отек легких начинается так же, как и аллергическая реакция немедленного типа. Через несколько секунд, реже минут после попадания в кровь антигена появляется ощущение покалывания и зуда в коже лица, рук, головы, в языке. Затем присоединяется чувство тяжести и стеснения в грудной клетке, боли в области сердца, одышка различной степени, затрудненное хрипящее дыхание вследствие присоединения бронхоспазма; появляются влажные хрипы в нижних отделах легких с быстрым распространением на всю поверхность легочных полей, развивается цианоз и явления циркуляторной недостаточности. Возможны боли в пояснице и в животе, тошнота, рвота, недержание мочи и кала, эпилептиформные судороги.

Выделяют молниеносную форму отека легких, которая заканчивается летальным исходом в течение нескольких минут; острый отек легких, продолжающийся 2-4 часа; затяжной отек легких (наиболее часто встречается) может длиться несколько суток.

Лечение:

1.Лечение основного заболевания или патологического состояния, приведшего к отеку легких.

2.Патогенетическая и симптоматическая терапия, состоящая из следующих мероприятий:

Oвосстановление проходимости дыхательных путей;

Oсокращение венозного притока крови к правому желудочку;

Oуменьшение объема циркулирующей крови;

Oдегидратация легких;

Oснижение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения;

Oусиление сократительной способности миокарда;

Oликвидация болевого синдрома и острых нарушений сердечного ритма;

Oкоррекция расстройств кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса.

Для восстановления проходимости дыхательных путей:

Oпри обильном пенообразовании аспирация (отсос) пены из верхних дыхательных путей через мягкий резиновый катетер (или из трахеи после предварительной интубации либо наложения трахеостомы);

Oуменьшение пенообразования в дыхательных путях, применяя ингаляции кислорода, пропущенного через 70-90% этиловый спирт (у больных, находящихся в коматозном состоянии - через 30-40% спирт) или 10% спиртовый раствор антифомсидана.

Oдля улучшения бронхиальной проходимости при сопутствующем бронхоспазме показано в/в капельное введение 5-10 мл 2,4% р-ра эуфиллина (при отсутствии угрозы мерцания желудочков сердца).

Для уменьшения массы циркулирующей крови, венозного притока крови к правому желудочку, дегидратации легких:

Oпокой, полусидячее положение больного со спущенными ногами (при отсутствии коллапса);

Oналожение венозных жгутов на четыре конечности (ниже жгута должна сохраняться пульсация артерий). Жгуты расслабляют поочередно каждые 20-30 минут, а затем, при необходимости, вновь затягивают. С этой же целью могут быть применены круговые банки и ножная горчичная ванна (до уровня нижних третей голеней) - "бескровное кровопускание".

Oпри быстром нарастании симптомов отека легких после предварительного одноразового в/в введения 5-10 тыс. ед. гепарина может быть проведено кровопускание (400-500 мл.). При частых отеках легких у больных с митральным стенозом кровопускания противопоказаны (опасность развития гипохромной анемии);

Oв/в капельное введение периферических вазодилятаторов: нитроглицерина (2 мл 1% р-ра в 200 мл 5% глюкозы со скоростью 10-20 капель в минуту) или нитропруссида натрия в/в капельно в количестве 50 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 6-7 капель в минуту. Терапевтический эффект достигается с первых минут введения (контроль АД, снижение которого до 100/70 мм.р.с. требует прекращения введения препаратов). В менее тяжелых случаях используют нитроглицерин в таблетках под язык по 1 табл. каждые 15 минут (на курс 10-15 таблеток);

Oв/в введение быстродействующих мочегонных: лазикс (фуросемид) 2-4 мл - 20-40 мг, до 60-80-120 мг, этакриновая кислота (урегит) в дозе до 200 мг; при затянувшемся резистентном к терапии отеке легких целесообразно использование осмотических диуретиков: маннита, мочевины. Мочевину вводят из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в виде 30% р-ра в 10% р-ре глюкозы в/в капельно 40-60 капель в минуту. Маннитол - из расчета 0,5-1,5 г/кг. Содержимое флакона (30 мг сухого вещества) растворить в 300 или 150 мл 5% р-ра глюкозы, вводить в/в капельно 80-100 капель в минуту.

Для снижения давления в легочных капиллярах, снижения АД, уменьшения психомоторного возбуждения:

Oнаркотические аналептики, нейролептики, адреноблокирующие средства, ганглиоблокаторы.

Наркотические аналептики, угнетая дыхательный центр, уменьшают одышку, снижают частоту сердечных сокращений, венозный приток к сердцу, системное АД, снимают тревогу и страх смерти, болевой синдром. Нейролептики уменьшают психомоторное возбуждение:

Oв/в, медленно, в одном шприце 1 мл 1% р-ра морфина или 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила и 2 мл 0,25% р-ра дроперидола (либо 2-3 мл таламонала) или 1-2 мл 0,5% р-ра галоперидола обычно в комбинации с антигистаминными средствами (1-2 мл 1% р-ра димедрола, 2% р-ра супрастина или 2,5% р-ра пипольфена).

Наркотические аналептики противопоказаны при понижении АД, отеке мозга, острой обструкции дыхательных путей, хроническом легочном сердце, беременности, а нейролептики - при тяжелых органических поражениях Ц.Н.С.

Повторно морфин вводится вместе с атропином (0,25-0,5 мл 0,1% р-ра) и кардиазолом (1 мл 10% р-ра) или кордиамином (1-2 мл), эуфиллином (5-10 мл 2,4% р-ра). Эуфиллин снижает транзиторное повышение АД и ВД, уменьшает венозный приток к сердцу, снижая тем самым давление в малом кругу, увеличивает диурез, уменьшает бронхоспазм (см. выше).

Oпри высоком уровне АД применяют ганглиоблокаторы: 0,5-1,0-2,0 мл 5% р-ра пентамина в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия в/в медленно, 5-7 минут, под контролем АД на другой руке. Введение прекращают при снижении систолического АД до уровня на 20-30 мм.р.с. выше оптимального индивидуального давления.

Арфонад в средней дозе 50-150 мг (до 250 мг) или гигроний в дозе 50-100 мг в 150-250 мл изотонического р-ра хлорида натрия в/в капельно. Введение начинают со скоростью 40-60 капель в минуту под постоянным контролем АД с последующим снижением скорости введения до 30 капель в минуту. Через 1-2 минуты АД начинает снижаться. Ганглиоблокаторы противопоказаны при анемии, уменьшении количества циркулирующей крови, астматических бронхитах, бронхиальной астме.

У больных со стойкой гипертонией как "антисеротонинный" препарат применяют рауседил 0,25-0,5-0,75-1,0 мл (0,3-0,6-0,9-1,2 мг), в/м.

Для снижения транзиторно повышенного АД могут быть введены: в/в дибазол (3-4 мл 1% р-ра), в/м магния сульфат (10-20 мл 25% р-ра), но-шпа (2 мл) или папаверин (4-5 мл 2% р-ра), таламонал (2-3 мл) в/в или дроперидол (2-3 мл) в/в.

Для усиления сократительной способности миокарда:

Oсердечные гликозиды: 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина или 0,5 мг дигоксина в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Через 4-6 часов возможно повторное введение препарата в половинной дозе. Поддерживающую терапию сердечными гликозидами проводят под контролем ЭКГ. У больных с отеком легких при "чистом" митральном стенозе сердечные гликозиды не показаны, при остром инфаркте миокарда толерантность к ним снижена!

Oв/в или в/м кальция глюконат 10 мл 10% р-ра (не в одном шприце со строфантином!!).

Для уменьшения альвеолярно-капиллярной проницаемости:

Oна фоне анафилактического шока, тяжелой интоксикации, острого иммунного конфликта и т.п. - в/в 90-120 мг преднизолона. При отсутствии эффекта введение можно повторить через 2-4 часа; гидрокортизон в дозе 150-300 мг в/в капельно в изотоническом р-ре хлорида натрия или 5% р-ре глюкозы.

Борьба с гипоксией:

Oингаляции кислорода через маску или катетер, введенный в полость носа на глубину 8-10 см.

Oпри патологических ритмах дыхания, частых судорожных приступах, гиперкапнии показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) под положительным давлением (посредством респираторов, регулируемых по объему).

При аритмических (тахисистолических) формах сердечной астмы и отека легких по витальным показаниям - электроимпульсная терапия дефибриллятором. Введение новокаинамида и других антиаритмических средств не показано!!

У больных с нормальным АД в основном соблюдаются те же принципы терапии, за исключением гипотензивных (дибазол, магния сульфат, ганглиоблокаторы). Дозы остальных гипотензивных препаратов снижают (эуфиллина - до 3-4-5 мл 2,4%, но-шпы - 1 мл, папаверина - 2 мл 2% р-ра); морфина - 0,5 мл 1% р-ра; новурита - 0,5-0,7 мл, лазикса - 1 мл (20 мг); показано введение сердечных гликозидов - коргликона (1 мл 0,06% р-ра) или строфантина (0,5-1,0 мл 0,05% р-ра); диуретики - мочевина (30-45 г. со 110 мл 10% р-ра глюкозы) либо маннитол (30 г со 150 мл 5% р-ра глюкозы). При отсутствии эффекта - преднизолон (30-90 мг) или гидрокортизон в/в (300-400 мг).

У больных с пониженным АД или при сочетании сердечной астмы или отека легких с клиническими признаками кардиогенного шока проводится терапия в более ограниченном объеме под контролем АД, ВД и ЭКГ:

Oвведение гипотензивных, ганглиоблокаторов, морфина, новурита, мочевины противопоказано;

Oвводятся сердечные гликозиды: коргликон (1 мл 0,06% р-ра) или строфантин (0,5-1 мл 0,05% р-ра); на фоне дигиталисной терапии - изоланид - 2 мл (0,4 мг) или дигоксин - 1-2 мл (0,25-0,5 мг);

Oкортикостероиды - преднизолон (60-90 мг) или гидрокортизон в/в (400-600 мг);

Oмалые дозы прессорных аминов: мезатон (0,5-1 мл 1% р-ра) или норадреналин (0,25-0,75 мл 0,1% р-ра) со 100 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно (введение прекращают при АД на 20-30 мм.р.с. ниже оптимального уровня для данного больного);

Oлазикс 0,5-1 мл (10-20 мг) в/в, маннитол (30 г со 110 мл 10% глюкозы);

Oнатрия гидрокарбонат (30-40 мл 7,5% р-ра) в/в капельно; кальция глюконат (10 мл 10% р-ра) в/в;

Oмалые дозы антигистаминных препаратов - димедрол (0,5 мл 1% р-ра) или пипольфен (0,5 мл 2,5% р-ра).

Тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии - это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

Клиника.

В анамнезе нередко отмечаются тромбофлебиты нижних конечностей, недавно перенесенные операции на грудной или брюшной полостях, паховой области, роды, переломы костей, злокачественные опухоли, реже - инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца. Выделяют следующие клинические формы тромбоэмболий легочной артерии: 1. молниеносную; 2. острую (смерть наступает через несколько минут); 3. подострую (смерть наступает через несколько часов и даже дней); 4. хроническую (когда в течение нескольких месяцев или лет прогрессирует правожелудочковая недостаточность); 5. рецидивирующую или хроническую рецидивирующую с ремиссией различной продолжительности и многократными рецидивами; 6. стертую. Преобладающим является подострое или рецидивирующее течение тромбоэмболии легочной артерии. Клиника при закупорке крупных ветвей легочной артерии и эмболии мелких разветвлений различна.

При эмболии крупных ветвей легочной артерии внезапно без предвестников развивается тяжелейшая картина острой сердечно-сосудистой катастрофы: сильная боль в груди, удушье, одышка, беспокойство, резкий цианоз лица и всего тела, кашель с выделением кровянистой мокроты. Перкуторно выявляют притупление легочного звука, влажные хрипы, шум трения плевры. Хотя все эти признаки не постоянны и не специфичны. В дальнейшем в клинике могут преобладать явления либо острого легочного сердца с нарастающим цианозом, резким набуханием шейных вен, увеличением печени, либо тяжелого коллапса, маскирующего и сглаживающего признаки острого венозного застоя вследствие уменьшения притока крови к сердцу. В последнем случае отмечается резкая артериальная гипотония (АД может вообще не определяться), нитевидный пульс, холодный пот, похолодание конечностей. При этом венозное давление значительно повышено. Характерен своеобразный серый оттенок цианоза. Границы сердца расширены вправо, иногда видна (или пальпируется) пульсация легочной артерии во II межреберье слева от грудины. При аускультации - акцент и расщепление второго тона над легочной артерией, также нередко систолический шум. Выраженная тахикардия. Кардиальный синдром может сочетаться с церебральной симптоматикой: потеря сознания, судорожные явления, гемиплегия, что связано с резким снижением сердечного выброса и гипоксией мозга, особенно у лиц пожилого возраста с предшествующим склерозом мозговых сосудов.

Реже наблюдается абдоминальный (резкая боль в животе) и почечный синдромы (анурия).

При эмболии мелких ветвей клиническая картина более спокойная: ноющая боль в боку, одышка, беспокойство, тахикардия; в дальнейшем кровохарканье, шум трения плевры. Повышение температуры тела, физикальные и рентгенологические признаки инфаркта легкого или инфаркта- пневмонии. Изменения на ЭКГ менее выражены и типичны.

Необходимо учитывать возможность повторных эмболий в системе легочной артерии на протяжении короткого периода времени.

Диагностика.

Типичные для тромбоэмболии легочных сосудов изменения на ЭКГ обнаруживаются в 91% случаев. Характерно увеличение зубца S в I отведении, патологический зубец Q в III отведении, увеличение PIII, смещение переходной зоны влево (к V4-6), расщепление QRS в отведениях V1-2, V6R-3R по типу rSR" (rSr"), смещение сегмента S-T (вверх в отведениях III, aVR, V1-2, V6R-3R и вниз в отведениях I, II, aVL, V5-6). В последующие 2-3 недели появляются отрицательные, постепенно углубляющиеся зубцы Т в отведениях II, III, aVF, V1-3 (иногда до V5). Отрицательные зубцы Т имеют широкое основание. Сохраняются менее выраженное смещение переходной зоны и небольшое увеличение зубцов PII-III, aVF. Могут отмечаться острые нарушения сердечного ритма и проводимости (синусовая аритмия, узловой ритм, предсердно-желудочковая диссоциация, экстрасистолярная, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия и др.).

Рентгенологическая картина обтурации крупных ветвей легочной артерии без развития инфаркта легкого складывается из ряда симптомов: 1. выбухание легочного конуса и расширение тени вправо за счет правого предсердия; 2. резкое расширение корня легкого (реже двустороннее), его "обрубленность", деформация, фрагментация; 3. ампутация бронха на уровне устья долевой артерии с регионарным исчезновением или ослаблением сосудистого рисунка; 4. локальное просветление легочного поля на ограниченном участке; 5. появление дисковидных ателектазов в легких (иногда единственный признак); 6. высокое стояние диафрагмы на стороне поражения; 7. расширение тени верхней полой и непарной вен.

В диагностике инфаркта легкого имеет значение асимметричность тени, расположенной нередко субплеврально и в одной из проекций, обращенной более узкой частью к корню легкого с приподнятой на стороне поражения диафрагмой. При инфаркт-пневмонии отмечается негомогенность тени с более интенсивным и однородным центральным ядром. Выявляются экссудативные и адгезивные явления в плевре.

В диагностике тромбоэмболии легочной артерии применяются эхокардиография, ангиография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

Лечение на догоспитальном этапе.

1.Обезболивание.

Oв/в струйно в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида вводятся: 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила с 2 мл 0,25% р-ра дроперидола (нейроплегическое действие); при систолическом АД ниже 100 мм.р.с. вводится 1 мл дроперидола;

O1-2 мл 2% р-ра промедола или 1 мл 1% р-ра морфина или 3 мл 50% р-ра анальгина с 1 мл 2% р-ра промедола.

Перед введением анальгина необходимо выяснить переносимость его в прошлом.

Обезболивание предупреждает развитие рефлекторного болевого шока. Морфин наряду с обезболивающим эффектом вызывает увеличение глубины и урежение частоты дыхания. Дроперидол улучшает микроциркуляцию, уменьшает спазм легочных артерий и артериол, успокаивает.

1.Введение гепарина внутривенно.

Вводится 10000-15000 ЕД гепарина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Обеспечивает антикоагулянтное действие, предотвращает вторичный тромбоз легочной артерии дистальнее и проксимальнее эмбола, снимает спазм легочных артериол и бронхиол, уменьшает агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию фибрина.

2.Внутривенное введение эуфиллина.

Вводится 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, очень медленно (в течение 5 минут). При систолическом давлении ниже 100 мм.р.с. эуфиллин не вводится.

Эуфиллин снимает бронхоспазм, уменьшает легочную гипертензию, купирует спазм легочной артерии.

3.Купирование коллапса.

Oв/в 400 мл реополиглюкина со скоростью 20-25 мл в минуту (большая скорость введения обусловлена резко выраженной гипотензией). Реополиглюкин (реомакродекс) - 10% р-р низкомолекулярного декстрина, снижает адгезивно- агрегационную функцию тромбоцитов, увеличивает ОЦК, повышает АД. Больным с высоким ВД введение противопоказано.

Oв/в капельно 2 мл 0,2% р-ра норадреналина в 250 мл изотонического р-ра хлорида натрия с начальной скоростью 40-50 капель в минуту (в дальнейшем скорость уменьшается до 10-20 капель в минуту) или 0,5 мг ангиотензинамида в 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (скорость введения та же).

Норадреналин и ангиотензинамид повышают АД, вызывая спазм артерий, артериол (т.е. повышая периферическое сопротивление). Норадреналин также увеличивает сердечный выброс.

Oпри сохраняющейся артериальной гипотензии вводится в/в 60-90 мг преднизолона.

Oесли позволяют условия (т.е. в стационаре!), то вместо норадреналина лучше вводить в/в капельно допамин. 4 мл (160 мг) препарата растворяется в 400 мл реополиклюкина (в 1 мл полученного раствора содержится 400 мкг допамина, а в 1 капле - 20 мкг). При массе тела больного 70 кг скорость введения 10 мкг/кг в минуту будет соответствовать 700 мкг в минуту, т.е. 35 капель в минуту. Скорость введения 70 капель в минуту будет соответствовать 50 мкг/кг в минуту. Следовательно, регулируя число капель в минуту, можно устанавливать дозу допамина, поступающего в вену, в зависимости от уровня АД.

При скорости вливания 5-15 мкг/кг в минуту препарат оказывает преимущественно кардиотоническое действие.

1.Экстренная помощь при развитии опасных для жизни синдромов.

Oпри выраженной ОДН производится эндотрахеальная интубация и ИВЛ любым аппаратом с ручным приводом. При невозможности ИВЛ - ингаляционная кислородная терапия.

Oв случае наступления клинической смерти - непрямой массаж сердца, ИВЛ; при отсутствии ИВЛ проводится искусственное дыхание "изо рта в рот".

Oпри развитии аритмий проводится антиаритмическая терапия в зависимости от вида нарушения ритма.

При поджелудочковой ПТ и частых экстрасистолах в/в струйно лидокаин 80-120 мг (4-6 мл 2% р-ра) в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида, через 30 минут - еще 40 мг (2 мл 2% р-ра).

При суправентикулярной тахикардии и экстрасистолии вводится в/в 2-4 мл 0,25% р-ра изоптина (фоноптина) в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида. Изоптин вводится быстро под контролем АД.

При суправентрикулярных тахикардиях, суправентрикулярной или желудочковой экстрасистолии, а также при желудочковой ПТ можно использовать кордарон - 6 мл 5% р-ра в 10-20 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в медленно.

После купирования болевого синдрома, ОДН, коллапса больной немедленно госпитализируется в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Лечение в стационаре.

Производится катетеризация подключичной вены для в/в введения лекарственных препаратов, а также измерения центрального венозного давления. В ряде случаев в/в введение производится в кубитальную вену путем обычной ее пункции.

1.Тромболитическая терапия.

Тромболитическая терапия эффективна при применении ее в первые 4-6 часов от начала заболевания и показана, прежде всего, при массивной тромбоэмболии, т.е. окклюзии крупных ветвей легочной артерии.

1.1. Методика лечения стрептокиназой. В 100-200 мл изотонического р-ра натрия хлорида растворяется 1000000-1500000 ЕД стрептокиназы и вводится в/в капельно в течение 1-2 часов. Для предупреждения аллергических реакций в/в вводится 60-120 мг преднизолона предварительно или вместе со стрептокиназой.

Вторая методика лечения стрептокиназой считается более рациональной. Вначале вводят в/в 250000 МЕ. Для профилактики аллергических осложнений перед введением стрептокиназы вводится преднизолон в дозе 60-90 мг. При отсутствии реакций введение стрептокиназы продолжается в дозе 100000 ЕД/ч. Продолжительность введения зависит от клинического эффекта и составляет 12-24 часа. Анализ эффективности и коррекция дозы стрептокиназы проводится на основании данных лабораторного исследования (активированное частичное тромбопластическое время - АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена, кол-во тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрит, толерантность к стрептокиназе). Повторное введение стрептокиназы в течение 6 месяцев после проведенного лечения может быть опасным из-за высокого уровня стрептококковых антител.

1.2. Методика лечения стрептодеказой. Общая доза составляет 3.000.000 ЕД. Предварительно 1.000.000-1.500.000 ЕД препарата разводят в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида и вводят в/в в виде волюса 300.000 ЕД (3 мл раствора), при отсутствии побочных реакций через 1 ч вводят остальные 2.700.000 ЕД препарата, разведенные в 20-40 мл изотонического раствора натрия хлорида, в течение 5-10 минут. Повторное введение препарата возможно не ранее чем через 3 месяца.

Препарат стрептодеказа-2 является более эффективным.

1.3. Методика лечения урокиназой. Препарат вводят в/в струйно в дозе 2.000.000 ЕД в течение 10-15 минут (растворив в 20 мл изотонического р-ра натрия хлорида). Можно ввести 1.500.000 ЕД в виде болюса, затем 1.000.000 ЕД в виде инфузии в течение 1 ч.

1.4. Актелизе (алтеплаза). Выпускается во флаконах, содержащих 50 мг активатора плазминогена в комплексе с флаконом-растворителем. Вводится в/в капельно 100 мг в течение 2 ч.

1.5. Проурокиназа вводится в/в капельно в дозе 40-70 мг в течение 1-2 ч.

При осложнении тромболитической терапии кровотечением необходимо прекратить введение тромболитика и переливать в/в свежезамороженную плазму, ввести в/в капельно ингибитор фибринолизина трасилол в дозе 50 тыс. ЕД.

1.6. Введение активированного плазмина. Фибринолизин (плазмин). Раствор фибринолизина готовят непосредственно перед введением. Вводят в/в капельно - 80.000-100.000 ЕД в 300-400 мл изотонического р-ра натрия хлорида, при этом в раствор добавляют гепарин - 10.000 ЕД на 20.000 ЕД фибринолизина. Скорость вливания 16-20 капель в минуту.

2. Антикоагулянтная терапия гепарином.

Очень важно определить срок начала гепаринотерапии после окончания введения тромболитиков. Слишком раннее введение гепарина усугубляет гипокоагуляцию, возникшую в результате применения тромболитиков. Отсрочка гепаринотерапии повышает риск повторных тромбозов.

Гепаринотерапию можно начинать, если после окончания тромболитической терапии концентрация фибриногена не ниже 1 г/л (норма 2-4 г/л) и ТВ удлиняется не более чем в 2 раза.

Обычно лечение гепарином подключается спустя 3-4 часа после окончания тромболитической терапии. Если последняя не проводится, то сразу же при установлении диагноза тромбоэмболии легочной артерии.

Методика гепаринотерапии: сразу вводят в/в струйно 10 тыс. ЕД гепарина, а затем начинается постоянная в/в инфузия 1-2 тыс. ЕД гепарина в час в течение 7-10 дней. Можно вводить сразу 5.000-10.000 ЕД гепарина в/в струйно, затем - постоянная инфузия 100-150 ЕД/кг/мин. Оптимальной считается доза, при которой время свертывания крови и АЧТВ удлиняются в 2 раза по сравнению с исходными. Если АЧТВ более чем в 2-3 раза выше исходного, скорость инфузии гепарина уменьшается на 25%.

Реже проводится лечение гепарином в виде инъекций под кожу живота 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки.

За 4-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты - фенилин до 0,2 г/сут или пелентан до 0,9 г/сут или варфарин в дозе 10 мг в день 2 суток. В дальнейшем дозы регулируются в зависимости от протромбинового времени. Таким образом в течение 4-5 дней больные одновременно получают гепарин и непрямые антикоагулянты.

Минимальная продолжительность терапии непрямыми антикоагулянтами - 3 месяца, после рецидива флеботромбоза или легочной тромбоэмболии - 12 месяцев.

При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии можно ограничиться только антикоагулянтной терапией гепарином и антикоагулянтами. Назначают тиклид - по 0,2 г 2-3 раза в день, трентал - вначале по 0,2 г 3 раза в день после еды, при достижении эффекта (через 1-2 недели) по 0,1 г 3 раза в день. В качестве антиагреганта используют ацетилсалициловую кислоту - аспирин в малых дозах - 150 мг в сутки. Лечение антиагрегантами продолжают 3 месяца.

3. Купирование боли и коллапса (см. выше).

4. Снижение давления в малом круге кровообращения.

Oв/в папаверина гидрохлорид или но
и т.д.................

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой профессор, д. м. н. Адамчик А. С.

недостаточность:

Дыхательная недостаточность – состояние. при котором система дыхания не способна обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого углекислого газа, необходимое для поддержания нормального организма.

Для острой дыхательной недостаточности характерно быстрое прогрессирование: через несколько часов, а иногда и минут может наступить смерть больного.

Основные причины острой дыхательной недостаточности:

1. Нарушение проходимости дыхательных путей при западении языка, обструкциях инородным телом гортани или трахеи, отеке гортани, выраженном ларингоспазме, гематоме или опухоли, бронхоспазме, хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме.

2. Респираторный дистресссиндром или «шоковое легкое» пневмония, пневмосклероз, эмфизема, ателектазы, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, жировая эмболия, эмболия околоплодными водами, сепсис и анафилактический шок;

3. Некоторые экзо- и эндогенные интоксикации, травмы и заболевания головного и спинного мозга, судорожный синдром любого происхождения, миастения, синдром ГийенаБаре и др..

4. Травмы грудной клетки и живота.

ДИАГНОСТИКА:

Основные клинические признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, нарушение кровообращения и психомоторное возбуждение.

По степени тяжести острую дыхательную недостаточность подразделяют на три стадии: 1 стадия:

Первые симптомы – изменение психики. Больные возбуждены, напряжены. часто жалуются на головную боль, бессонницу. Частоты дыхательных движений до 25-30 в минуту. Кожный покров холодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. АД, особенно диастолическое, повышено, отмечают тахикардию.

Сознание спутано, двигательное возбуждение. Частота дыхательных движений до 35-40 в минуту. Выраженный цианоз кожного покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертензия, тахикардия. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. при быстром нарастании гипоксии могут быть судороги.

Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует. Дыхание может быть редким и поверхностным. Судороги. Зрачки расширены. Кожный

покров цианотичный. АД критически снижено, наблюдают аритмии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

1.Обеспечение проходимости дыхательных путей:

а) тройной прием Сафара (если есть подозрение на травму в шейном отделе позвоночника, разгибать голову не следует); б) санация трахеобронхиального дерева;

в) при наличии инородного тела – его удаление под контролем ларингоскопии; г) применение воздуховодов;

д) интубации трахеи или коникотомия;

2. Оксигенотерапия . Ингаляция кислорода через носовые канюли, лицевую маску или интубационную трубке (при клинической смерти

– 100% кислорода).

3. При травмах грудной клетки, плевритах – обезболивание .

Устранение пневмо- и гемоторакса.

4. При неэффективности указанных мер – перевод больного на ИВЛ .

5. Госпитализация – по показаниям основного заболевания.

Пневмоторакс:

характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости при нарушении целостности плевры. Раличают :

1. Спонтанный:

а) Первичный идиопатический разрыв субплеврально расположенных бул, врожденные дефекты эластических структур легочной ткани. Клинические признаки заболеваний легких отсутствуют, обычно наблюдается у высоких худых мужчин в возрасте 10 - 30 лет (редко у пациентов старше 40 лет). Риск развития пневмоторакса в 9 раз выше у женщин – курильщиц и в 22 раза чаще у мужчин.

б) Вторичный (симптоматический) прорыв патологического фокуса в плевральную полость при деструктивных процессах в легких (абсцесс, гангрена легкого, туберкулезная каверна, опухолевый процесс, эхинококкоз легких, поликистоз легких, тяжелый приступ бронхиальной астмы, интерстициальные заболевания легких (например, саркоидоз), системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, синдром Марфана, злокачественные

новообразования, саркома или рак бронхов), торакальный эндометриоз.

2. Травматический – вследствие проникающей или тупой травмы грудной клетки.

3. Ятрогенный:

Пневмоторакс подразделяется:

1. Открытый – имеется сообщение плевральной полости с бронхами: на вдохе объем воздуха входит в плевральную полость, на выдохе тот же объем выходит.

2. Закрытый - воздух однократно попал в плевральную полость, но сообщения уже нет.

3. Клапанный - через дефект на вдохе воздух попадает в плевральную полость, на выдохе дефект закрывается – формулируется напряженный пневмоторакс.

По времени: острый, хронический, рецидивирующий.

По протяженности: тотальный (полный) и частичный (парциальный).

начинается с острой боли в грудной клетке, возможны иррадиирующие боли в шею, плечо, брюшную полость. Внезапно возникает одышка, которая быстро нарастает, сопровождается сухим кашлем. Выраженная бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД, холодный липкий пот. Больной полусидит, любое движение усиливает боль и одышку. Пораженная половина грудной клетки увеличена в объеме, отстает в акте дыхания, голосовое дрожание резко ослаблено, перкуторно над областью

Дифференциальный диагноз с:

1. инфарктом миокарда;

3. экссудативным плевритом с высоким уровнем жидкости;

4. ателектазом легкого;

5. приступом астмы;

6. тотальной пневмонией.

Догоспитальный этап:

1. Полный покой.

2. Возвышенное положение головного конца.

3. Ингаляция кислородом.

4. Обезболивание – 50%р-р анальгина 2 мл в/м, диклофенак натрия 2% - 3 мл в/м.

5. Противокашлевые (коделак, терпинкод) – при выраженном сухом кашле.

Госпитальный этап:

Выжидательная консервативная терапия – при небольшом пневмотораксе (если воздух занимает менее 25% объема плевральной полости).

При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать пункцию во 2 и 3-

3. Иглу размером У 21 подсоединяют к тройному переходнику и шприцу объемом 60 мл.

4. В полусидячем положении больного вводят иглу в плевральную полость. Подтягивая поршень шприца на себя, выпускают воздух через тройной переходник. Альтернатива – межреберный дренаж. Аспирация воздуха позволяет достичь удовлетворительного расправления легкого у 70% больных.

5. Антибиотики.

6. Для обезболивания – диклофенак натрия 2% - 3 мл в/м или наркотические анальгетики (промедол 2% - 1- 2 мл или морфин 1% -1,0 в 10 -20 мл 40% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорид, в/в).

8. Кодеин 0,015 или дионин 0,01 х2 – 3 раза в день (при необходимости).

9. Рецидивирующий пневмоторакс следует лечить либо путем химического плевродеза или (что предпочтительнее) с помощью паристальной плеврэктомии либо плевральной абразии.

Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА – это окклюзия головного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшиеся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

Этиология ТЭЛА:

1. Острый тромбоз глубоких вен имофеморального сегмента (50%) .

2. Тромбозы глубоких вен голени (1-5%).

3. Тромбозы венозных сплетений таза.

4. Пристеночные тромбы в полостях правого сердца (при условии его дилатации и мерцательной аритмии).

5. Тромбы из бассейна верхней полой вены, обусловленные постановкой венозных катетеров.

6. В 10-15% первичную локализацию тромба установить не удается.

Факторы риска :

1. Пожилой и старческий возраст.

2. Гиподинамия, иммобилизация.

3. Хирургические операции.

4. Злокачественные новообразования.

5. ХСН.

6. Флеботромбозы и тромбофлебиты.

7. Беременность и роды.

8. Травмы.

9. Использование оральных контрацептивов.

10. Гепарининдуцированная тромбоцитопения.

11. Ожирение.

12. Некоторые заболевания: болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, СКВ, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, наследственные факторы (гомоцистинурия, дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия.

Патогенез связан с тремя основными факторами (триада Вирхова):

1) повреждение сосудистой стенки;

2) нарушение кровотока (стаз);

3) изменение свертывающих свойств крови.

Классификация неотложных состояний в пульмонологии (по В. Н. Молоткову, 1977)

I. По этиологии:

• Моноэтиологические.
• Полиэтиологические.

Связанные с травмой (ранением, повреждением), отравлениями, термическими воздействиями, аллергией, компрессией воздухопроводящих путей, обтурацией воздухопродящих путей, воспалением, тромбозом и эмболией в системе легочной артерии, пороками развития, операциями, другими морфологическими и функциональными изменениями органов дыхания или других органов и систем.

II. По патогенезу: внутриутробные, врожденные, приобретенные.
Первичные и вторичные.

III. По локализации: легкие, воздухопроводящие пути, плевра, диафрагма, средостение, костный остов грудной клетки, мягкие ткани грудной клетки, сочетанные локализации.

IV. По распространенности поражения: односторонние, двусторонние, комбинированные с поражением других органов и систем, некомбинированные.

V. По клиническому развитию: молниеносные, острые, постепенные, стертые, рецидивирующие, на фоне шока, без признаков шока.

VI. По степени легочно-сердечной недостаточности: первая, вторая, третья.

VIII. По характеру оказания помощи: требующие неотложного комплексного хирургического и терапевтического лечения, хирургического лечения, терап тического лечения, немедицинских мероприятий.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ДН) – расстройство функции дыхания, ведущее к нарушению кислородного насыщения крови (гипоксемии) и недостаточному выведению углекислого газа (гиперкапнии).

ДН бывает: первичной, связанной с нарушением функции внешнего дыхания; вторичной, связанной с нарушением транспорта газов крови вследствие анемии, отравлений, заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Причины

1.Центрогенная ДН обусловлена нарушением функций дыхательного центра в результате:

· депрессии дыхательного центра наркотиками, барбитуратами;

· угнетения дыхательного центра в связи с инсультом, травмой головного мозга, отеком мозга и д.р.

2.Торакодиафрагмальная ДН наступает вследствие:

· патологии грудной клетки (перелом ребер);

· сдавления легкого выпотом, кровью, воздухом при гемо-, пневмотораксе.

3.Бронхолегочная ДН обусловлена патологическим процессом в легких и дыхательных путях:

· обструктивная (инородное тело, астматический статус, отек, гиперсекреция бронхиальных желез);

· рестриктивная (острая пневмония, пневмоторакс);

· диффузионная (токсический отек легких, тромбоэмболия легочной артерии).

Клиническая картина. Основным признаком является нарастающая одышка. Кожные покровы диффузно цианотичные. Отмечаются тахикардия, повышение АД, возбуждение. По мере прогрессирования дыхательной недостаточности кожные покровы приобретают багровый оттенок, развивается инъекция сосудов склер, конъюнктивы. Появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Больной становится заторможенным, возникает брадикардия, снижается АД. В стадии гиперкапнической комы сознание отсутствует, выявляются арефлексия, мидриаз. АД резко понижено, наблюдается аритмия. Дыхание патологическое: Чейна – Стокса, Биота. Затем наступают остановка сердца и смерть.

Неотложная помощь

1.Удобно усадите больного, обеспечьте доступ свежего воздуха.

2.По возможности наладьте ингаляции увлажненного кислорода.

3.При остановке дыхания немедленно наладьте искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос».

4.Восстановите проходимость верхних дыхательных путей: из полости рта удалите содержимое салфеткой, платком, из глотки и гортани – с помощью резинового катетера, подсоединенного к электроотсосу, а при его отсутствии – к резиновой груше или шприцу Жане.

5.При выраженном бронхоспазме введите внутривенно медленно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл .

6.В тяжелых случаях введите внутривенно или внутримышечно 60-90 мг преднизолона.

7.Срочно доставьте больного в реанимационное отделение, где будут проведены активное лечение основного заболевания (антибитикотерапия при острой пневмонии, купирование астматического статуса, тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии), ИВЛ, гипербарическая оксигенация.

Приступ бронхиальной астмы

Приступ бронхиальной астмы – приступ удушья с затрудненным выдохом иммунологического или неиммунологического генеза.

Причины

1.Контакт с аллергенами (пылевые, пыльцевые, лекарственные, аллергены насекомых, животных и др.).

2.Обострение воспалительного процесса органов дыхания (бактерии, вирусы, грибы и др.).

3.Неблагоприятные метеорологические факторы (изменение температуры, влажности, колебания барометрического давления и др.).

Патофизиологическими механизмами приступа являются: бронхоспазм, гиперсекреция и отек слизистой оболочки бронхов.

Клиническая картина . Приступ удушья возникает внезапно в любое время суток. Он характеризуется затруднением выдоха, появлением свистящего дыхания, сухих хрипов, слышимых на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о кушетку. Отмечается диффузный цианоз кожи лица. При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание, выявляются сухие свистящие и жужжащие хрипы преимущественно в фазе выдоха. На высоте приступа появляется кашель с трудноотделимой вязкой стекловидной мокротой.

Неотложная помощь

1.Измерьте АД, следите за пульсом и ЧД.

Легкий приступ можно купировать ингаляцией симпатомиметиков из группы селективных стимуляторов b 2 -адренорецепторов: алупент, астмопент, сальбутомол, беротек, вентолин, тербуталин, дитек и других до 3 раз за 1 ч.

Для снятия приступа бронхиальной астмы средней тяжести необходимо использовать бронхоспазмолитики в инъекциях.

3.Введите 0,5 мл 0,05 % раствора алупента или 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина внутримышечно или подкожно (эти препараты противопоказаны при тахикардии, артериальной гипертензии, а также больным пожилого возраста и беременным).

4.Затем используйте метилксантины: введите 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (аминофиллина, теофиллина) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно медленно.

Больным с тяжелым приступом обязательно проведите:

· Ингаляции увлажненного кислорода.

· Введите глюкокортикоиды внутривенно струйно в 0,9 % растворе натрия хлорида: метилпреднизолон (солу-медрол)– 125 мг, преднизолон – 90–120 мг или гидрокортизона сукцинат (солу-кортеф) – 200–300 мг.

При отсутствии эффекта срочно доставьте больного в пульмонологическое или реанимационное отделение.

Астматический статус

Астматический статус – интенсивный длительный приступ удушья, резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается глубокими нарушениями газового состава крови, гипоксией, гиперкапнией.

Причины

1.Бесконтрольное применение симпатомиметиков.

2.Резкая отмена глюкокортикоидов после длительного приема.

3.Чрезмерное употребление седативных, снотворных средств.

4.Контакт с аллергенами.

5.Воспалительные заболевания органов дыхания.

Клиническая картина. В развитии астматического статуса выделяют три стадии.

I стадия – относительной компенсации. Поведение больных адекватно. Отмечаются некупирующийся приступ удушья с удлиненным выдохом, шумное свистящее дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. АД повышено или нормальное, наблюдается тахикардия.

II стадия – декомпенсация, или «немого» легкого . Состояние больного тяжелое, психика изменена. Возбуждение сменяется депрессией и дезориентацией. Отмечаются резко выраженная одышка, шумное свистящее дыхание, причем при аускультации хрипы в легких не выслушиваются. Дыхание в отдельных участках легких резко ослабляется вплоть до зон «немого» легкого. АД снижено, определяется выраженная тахикардия.

III стадия – гиперкапнической комы . Состояние больного крайне тяжелое. Дыхание поверхностное, аритмичное. Больной без сознания. При аускультации выявляется «немое» легкое. АД снижено, пульс нитевидный, аритмичный.

Неотложная помощь

1.Измерьте АД.

2.Придайте больному удобное полусидячее положение, обеспечьте доступ свежего воздуха.

3.Срочно доставьте больного в отделение реанимации.

4.По пути продолжите ингаляцию увлажненного кислорода.

При I стадии:

· введите 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно;

· введите внутривенно струйно растворы глюкокортикоидов в 0,9 % растворе натрия хлорида: 3–4 мл (90–120 мг) 3 % раствора преднизолона или125 мг метилпреднизолона (солу-медрол) .

При II стадии:

· введите глюкокортикоиды в вышеуказанных дозах повторно;

· проведите внутривенную капельную инфузию: 400 мл 5 % раствора глюкозы с 10 мл пенангина и 20 000 ЕД гепарина;

· для борьбы с респираторным ацидозом введите 200 мл 4 % раствора натрия гидрокорбаната внутривенно капельно.

При III стадии:

· ИВЛ проводите, начиная с ранних стадий – прямой массаж легких (вдох осуществляется мешком наркозного аппарата, выдох – сдавливая руками грудную клетку); продолжите ингаляцию увлажненным кислородом; наладьте искусственное дыхание; срочно госпитализируйте в РАО;

· введите внутривенно в вышеуказанных дозах 0,9 % раствор натрия хлорида с глюкокортикоидами.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение Республики Башкортостан

«Белебеевский медицинский колледж»

Методическая разработка теоретического занятия

по теме «Сестринская помощь при неотложных состояниях в пульмонологии»

ПМ.03 Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

МДК.03.01. Основы реаниматологии

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

г. Белебей

2017 год

1.

Пояснительная записка

План занятия

Учебно-методическая структура занятия

Технологическая карта

Ход занятия:

Ориентировочно-мотивационный этап:

Оценочно-рефлексивный этап:

Список литературы

Приложения

Пояснительная записка

Методическая разработка предназначена для проведения теоретического занятия по теме «Сестринская помощь при неотложных состояниях в пульмонологии». Методический материал составлен в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования и рабочей программой профессионального модуля ПМ 03. Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях для специальности 34.02.01 Сестринское дело и способствует формированию следующих профессиональных компетенций:

ПК 3.1. Оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах.

ПК 3.2. Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.

ПК 3.3.Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.

Неотложная помощь необходима в самых разных ситуациях и не зависит от выбранной медицинской специальности. Ведущим звеном в системе догоспитальной помощи считаются фельдшер и медицинская сестра. Как правило, они первыми вступают в контакт с пострадавшими и больными, находящимися в критическом состоянии, когда счет времени идет на минуты и от среднего медицинского работника зависит не только эффективность дальнейшего лечения, а нередко и жизнь. При этом следует учитывать условия, в которых приходится оказывать скорую и неотложную помощь, - на улице, в производственном цеху, транспорте, дома. Все это диктует особое требование к квалификации медицинского персонала, который должен уметь быстро оценить состояние больного, поставить предварительный диагноз, действовать последовательно и энергично, в любых ситуациях сохранять спокойствие и самообладание.

Методическая разработка содержит этапы организация и проведения занятия, лекционный материал, контролирующий материал, литературу, приложения. В разработке отражены основные клинические симптомы неотложных состояний в пульмонологии и объем независимых и зависимых сестринских вмешательств при них.

Учебно-методический материал может быть рекомендован преподавателям медицинских колледжей для обучения студентов специальности 34.02.01. Сестринское дело.

План занятия

Форма занятия: учебное занятие

Тип занятия: изучение нового материала.

Вид занятия: лекционное занятие

Методы обучения: компетентностный подход, методы проблемного обучения, информационно-коммуникационные технологии (ИКТ).

Продолжительность: 90 минут

Место проведения: кабинет пропедевтики клинических дисциплин.

Междисциплинарные связи :

ОП. 03 Анатомия и физиология человека

ОП. 07 Основы латинского языка с медицинской терминологией.

ОП.08 Основы патологии

ОП.09 Основы микробиологии и иммунологии

ПМ.02 Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационном процессах

Фармакология

Внутридисциплинарные связи :

Предыдущие темы:

Последующие темы:

Оснащение занятия:

Технические средства обучения: компьютерная техника, мультимедийная установка

Учебно-методическое обеспечение: методическая разработка лекционного занятия для преподавателя, контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний обучающихся, контрольные вопросы для закрепления изученного материала

Информационное обеспечение: перечень учебных изданий, Интернет-ресурсов, дополнительной литературы.

Основные источники:

учебники и учебные пособия:

П. Рамракха, К. Мур Справочник по неотложным состояниям - Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 772 с.

дополнительные источники:

Требования к уровню усвоения учебного материала

В результате изучения темы обучающиеся должны:

знать:

определение, этиологию, патогенез приступа бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии;

клинические проявления приступа бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии;

алгоритмы оказания доврачебной помощи при приступе бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии;

лекарственные средства и способы их введения.

уметь:

распознавать неотложные состояния на основании клинических симптомов при неотложных состояниях в пульмонологии;

оказать неотложную доврачебную помощь при неотложных состояниях в пульмонологии, согласно алгоритму.

Результатом освоения программы данного занятия является овладение обучающимся профессиональными и общими компетенциями:

Код

Наименование результата обучения

ПК 3.1

Оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях и травмах

ПК 3.2

Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях

ПК 3.3

Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.

ОК 1.

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2.

Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3.

Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность

ОК 4.

Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5.

Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности

ОК 6.

Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7.

Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8.

Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 9.

Ориентироваться в условиях смены технологий
в профессиональной деятельности.

ОК 10.

Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия

ОК 11.

Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12.

Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13.

Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей

Учебно-методическая структура занятия:

Ориентировочно-мотивационный этап (преподаватель знакомит обучающихся с темой, вопросами лекции, значением профессиональных и общих компетенций для будущей медицинской сестры, доводит до обучающихся порядок работы, назначение определенных действий, способов их реализации).

Процессуально-исполнительский этап (преподаватель проводит контроль исходного уровня знаний обучающихся, изложение нового материала).

Оценочно-рефлексивный этап (преподаватель предлагает обучающимся высказать свое мнение о значимости данного материала, практической ценности полученных знаний и важности их применения в профессиональной деятельности; преподаватель проводит опрос с целью закрепления полученных знаний и предлагает записать домашнее задание к практическому занятию по данной теме).

Технологическая карта

Этапы

занятий

Содержание

Время

Методы

Деятельность студента

Методическое обоснование

1. Ориентировочно-мотивационный этап

Приветствие обучающихся, проверка готовности аудитории к занятию,

ознакомление с темой, вопросами лекции, значением профессиональных и общих компетенций для будущей медицинской сестры, с порядком работы на занятии.

Беседа, проблемное обучение

Приветствуют преподавателя, проверяют готовность к занятию

Осуществление психологического настроя к учебной деятельности, воспитание организованности, дисциплинированности, делового подхода, активация внимания обучающихся

2.Процессуально-исполнительский этап

Контроль исходного уровня знаний обучающихся, изложение нового материала с применением мультимедийной презентации

фронтальный опрос,

беседа, проблемное обучение,ИКТ

Отвечают на контрольные вопросы, оценивают свой уровень подготовки к занятию, конспектируют излагаемый материал

Диагностика эффективности обучения, создания целостного представления изучаемой темы, формирование профессиональных и общих компетенций

3. Оценочно-рефлексивный этап

Анализ проведенной работы преподавателя и обучающихся в ходе учебного процесса,

контроль полученных знаний и умений

беседа, проблемное обучение, фронтальный опрос,

Высказываю мнение о значимости данного материала, практической ценности полученных знаний и важности их применения в профессиональной деятельности, записывают домашнее задание

Развитие умения аналитической деятельности, адекватность самооценки обучающихся оценке преподавателя, получение информации о реальных результатах обучения

Ход занятия

1.Ориентировочно-мотивационный этап:

Приветствие, проверка готовности аудитории и группы к занятию, отметка отсутствующих, знакомство с темой, вопросами лекции, значением профессиональных и общих компетенций, с порядком работы, назначением определенных действий, способов их реализации.

2.Процессуально-исполнительский этап: контроль исходного уровня знаний обучающихся, изложение нового материала.

Контрольные вопросы для определения исходного уровня знаний:

Назовите структуру внешнего дыхания? (воздухоносные пути, альвеолярно-капилярный аппарат, малый круг кровообращения).

Что относится к воздухоносным путям? (полость носа, гортань, трахея, бронхи)

Из чего состоит бронхиальное дерево (состоит из 24 регенераций, бронхи до 14 регенерации-воздухопроводящие, а 15 до 24 респираторные (так как после 14 регенерации потока воздуха нет, начинается диффузия).

Назовите показатель ЧДД в норме ? (16-20 в минуту).

Назовите виды одышки? (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Какие известны патологические типы дыхания и их характеристика? (дыхание Чейн-Стокса – после продолжительной паузы до минуты, появляется поверхностное дыхание быстро нарастает по своей глубине, становится шумным, а затем по той же последовательности убывает и заканчивается следующей паузой; Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения с паузами через равные промежутки времени; Куссмауля- глубокое, редкое дыхание, сопровождается громким шумом).

Дайте определение бронхиальной астмы? (хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, обусловленное спазмом гладких мышц бронхов, ги персекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов).

Дайте определение астматического статуса? (тяжелая асфиксия связанная с диффузным нарушением прохождения бронхов)

Дайте определение обструкции? (нарушение воздухопроходящей функции бронхов).

Дайте определение легочного сердца? (синдром характеризуется перегрузкой и гипертрофией правых отделов сердца, возникающих в результате гипертензии в малом круге кровообращения вследствие заболеваний бронхов и легких, поражения легочных сосудов, деформации грудной клетки)

Лекционный материал

План изложения теоретического материала

Определение, этиология бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии.

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить приступ бронхиальной астмы, астматический статус, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Тактика медицинской сестры.

Лекарственное обеспечение для оказания неотложной помощи.

Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями, обратимыми спонтанно или медикаментозно.

Этиология:

Предрасполагающие факторы: генетическая предрасположенность(атопия –гиперпродукция им муноглобулинов Е и наследственность;

Причинные факторы «индукторы»: домашние аллергены;

Факторы риска:

Внутренние факторы риска :

генетическая предрасположенность;

атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена); гиперреактивность дыхательных путей;

пол (чаще у женщин);

расовая принадлежность.

Внешние факторы риска:

домашние аллергены;

профессиональные (сенсибилизаторы);

курение;

респираторные инфекции;

воздушные поллютанты;

домашняя пыль (домашний клещ).

В течение бронхиальной астмы различают периоды (фазы):

Приступный период (обострение)

Внеприступный период (ремиссия)

Графологическая структура бронхиальной астмы отражена в приложение №1

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить приступ бронхиальной астмы

В развитии приступа удушья БА выделяют три периода:

Период предвестников : чихание, сухость в носу, приступообразный кашель, бледность, учащенное мочеиспускание, общее возбуждение.

Период разгара : удушье экспираторного характера, с чувством сжатия за грудиной. Положение вынужденное, сидя с упором на руки; вдох короткий, выдох медленный, судорожный (в 2-4 раза длиннее вдоха), громкие свистящие хрипы, слышные на расстоянии («дистанционные» хрипы); участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, кашель сухой, мокрота не отходит. Лицо бледное, при тяжелом приступе – одутловатое с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; страх, беспокойство. Пациент с трудом отвечает на вопросы. Пульс слабого наполнения, тахикардия. При осложненном течении может переходить в астматический статус.

Период обратного развития приступа: имеет разную продолжительность. Мокрота разжижается, лучше откашливается, уменьшается количество сухих хрипов, появляются влажные хрипы. Удушье постепенно проходит.

Клинические проявления по степеням тяжести:

Легкая степень тяжести - характеризуется повторными приступами одышки или удушья с затрудненным выдохом в связи с нарушением бронхиальной проходимости:

Возбуждение, разговор не затруднен

Ограничение двигательной активности нет

Свистящее дыхание в конце выдоха

ЧДД до 18-23 в минуту

ЧСС 80-100 уд/мин

Кашель сухой мучительный

В легких сухие хрипы на выдохе

Средняя степень тяжести:

Больной возбужден, разговаривает короткими фразами

Двигательная активность ограничена (принимает вынужденное положение)

Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры

Свистящее дыхание в фазе всего выдоха

ЧДД 23-29 в минуту

ЧСС 100-120 уд/мин.

В легких дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе

Тяжелая степень:

Больной возбужден

Двигательная активность ограничено (принимает вынужденное положение - ортопноэ)

Резко выражено дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, яремная ямка втянута

Свистящее дыхание громкое на вдохе и выдохе

ЧДД больше 30 в мин.

ЧСС больше 120 уд/мин.

В легких дыхание ослабленное.

Тактика медицинской сестры при приступе бронхиальной астмы:

Действия

Обоснование

Обеспечить вызов врача

Необходимость врачебной помощи.

При возможности - исключить контакт с аллергеном.

Для предупреждения прогрессирования приступа удушья

Психологически успокоить больного

Уменьшение эмоционального напряжения.

Придать пациенту удобное положение – полусидящее с опущенными ногами, расстегнуть стесняющую одежду.

Для облегчения дыхания, уменьшения гипоксии.

Обеспечить доступ свежего воздуха, кислорода

Уменьшение гипоксии.

Использовать карманный ингалятор при наличии его у пациента (1-2 вдоха)

Для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов.

Горячие ножные ванны или горчичники на область икроножных мышц

Отвлекающая терапия

Обеспечить теплым питьем.

При недостаточном эффекте:

Беродуал 1-2мл(20-40капель) в 3мл 0,9% р-ра натрия хлорида ингаляционно через небулайзер до полного распыления препарата.

При недостаточном эффекте:

Аминофиллин (эуфиллин) 2,4%10мл в/в медленно;

Преднизолон 60-120мг в/в на физ. растворе 20 мл.

Устранение бронхоспазма

Противовоспалительное и противоотечное действие

Постоянно контролировать состояние пациента, пульс, АД, ЧДД, характер мокроты.

Для контроля эффективности оказываемой помощи и своевременного выявления осложнений.

Оценка достигнутого:

уменьшение одышки;

свободное отхождение мокроты;

уменьшение хрипов в легких;

если состояние не улучшилось дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача;

при отсутствии эффекта - госпитализация.

Астматический статус ( status asthmaticus ) - это синдром острой прогрессирующей дыхательной недостаточности, характеризуется отсутствием чувствительности к препаратам, применяющимся для снятия приступа заболевания, и прогрессирующим нарушением бронхиальной проходимости, выраженным расстройством дыхания вплоть до комы. В основе астматического статуса лежат:

Стойкий спазм бронха;

Выраженный отек слизистой оболочки бронхов;

Наличие в бронхе вязкой мокроты, перекрывающей его просвет.

Течение астматического статуса характеризуется стадийностью.
1 стадия (стадия отсутствия чувствительности к бета-2 агонистам (бронхорасширяющим препаратам), стадия отсутствия вентиляционных расстройств):

пациент тревожен, испуган, но в сознании;

нарастающее удушье;

значительное затруднение выдоха;

пациенты занимают позу, облегчающую дыхание, – сидя или стоя с опорой руками на стул или кровать, с наклоном корпуса вперед;

мучительный, непродуктивный кашель (мокрота не выделяется);

хрипы в груди, иногда слышимые на расстоянии (свистящее дыхание);

посинение носогубного треугольника;

активное участие в акте дыхания дополнительной дыхательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков);

за счет компенсаторных возможностей организма газовый состав крови поддерживается в пределах нормальных значений.

2 стадия (стадия «немого легкого», стадия нарастания вентиляционных расстройств или стадия декомпенсации (тотальная бронхиальная обструкция, выраженная гипоксия):

резкое усугубление симптомов первой стадии;

пациент в сознании, но заторможен;

грудная клетка раздута, находится в положении максимального вдоха, движения ее редки и практически не заметны;

западение над- и подключичных ямок;

посинение кожных покровов (особенно губ, пальцев);

снижение артериального давления;

пульс частый, слабый, аритмичный;

за счет закупорки вязкой мокротой просвета бронхов из акта дыхания выключаются некоторые участки легкого («немое легкое»), что ведет к дефициту кислорода и нарастанию содержания углекислого газа в организме.

3 стадия (стадия резко выраженных вентиляционных нарушений, стадия гиперкапнической комы):

утрата контакта с медперсоналом, судороги, кома;

дыхание редкое, поверхностное или отсутствует;

пульс слабый;

падение артериального давления;

резкое снижение содержания кислорода, выраженное увеличение содержание углекислого газа в организме.

Тактика медицинской сестры при астматическом статусе

Действия

Обоснование

Вызвать врача через третье лицо

Необходимость врачебной помощи

Посадить и успокоить больного, обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, обильное теплое питье (давать пить обычную воду), перкуссионный массаж грудной клетки методом поколачивания ребрами ладоней по спине.

Для облегчения дыхания, уменьшения гипоксии.

Для разжижения мокроты и лучшего ее отхождения.

мониторинг состояния пациента, пульс, АД, ЧДД, характер мокроты.

Контроль состояния пациента.

Ингаляция увлажненного кислорода: при 1ст. кослородно-воздушная смесь;

при 2 ст.- гелиево-кислородная смесь;

Для улучшения легочной вентиляции (уменьшение гипоксии).

По назначению врача: ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора аминофилина (эуфиллина).

Внутривенно дробно преднизолон по 60 – 120 мг с интервалами 2-3 ч на фоне инфузионной терапии:

Раствором глюкозы 5% (400 мл);

Раствором натрия хлорида 0,9% (400 мл);

Гидрокарбоната натрия 4% 200 мл.

При 3ст. - астматический статус не поддается консервативной терапии показана - ИВЛ;

Преднизолон 150-300мг с интервалом 3-5часов;

Инфузионная терапия (за сутки до 3-4 литров):

Глюкоза 5% р-р,

Натрия хлорид 0,9% р-р;

Реополиглюкин

Натрия гидрокарбонат 2%-200мл

Гепарин 10000 ЕД на каждые 500мл жидкости

Уменьшение гипоксии.

Устранение бронхоспазма.

До восстановления эффективного кашля, появления мокроты, восстановления проходимости бронхов.

Для восполнения дефицита жидкости, разжижения мокроты.

При ацидозе

Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (транспортировка машиной скорой помощи).
При угрозе остановки дыхания интубация трахеи, ИВЛ.

Для оказания специализированной помощи.

Лекарственное обеспечение при приступе бронхиальной астмы и астматического статуса:

Эпинефрин (адреналин) 0.1%-1,0-10 ампул;

Преднизолон 30мг-1,0-10 ампулы;

Аминофиллин 2,4%-10,0-10 ампул;

Дифенгидрамин (димедрол) 1%-1,0-10 ампул;

Глюкоза 40%-10,0-10 ампул;

Натрия гидрокарбонат 4%-200,0

Гепарин 5,0-1 флакон;

Коргликон 0,06%-1,0-10 ампул;

Натрия хлорида 0,9%-10,0-10 ампул;

Натрия хлорида 0,9%-200,0 -5флаконов;

Беродуал 20мл-1флакон;

Глюкоза 5%-500мл.-2флакона

Реополиглюкин 400-2 флакона

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)- закупорка легочного ствола или его ветвей в результате отрыва тромба, образовавшегося в венах, полостях сердца Чаще всего в легочную артерию попадают тромбы из глубоких вен нижних конечностей (около 90% случаев), реже из правых отделов сердца.

Факторы риска:

оперативные вмешательства;

травмы;

длительная иммобилизация, тромбофлебит вен голеней, малого таза;

мерцательная аритмия;

беременность, послеродовый период;

в настоящее время часто встречается у женщин, принимающих пероральные контрацентивы;

постельный режим более 3 дней;

преклонный возраст;

инфаркт миокарда;

мерцательная аритмия;

эритремия, миеломная болезнь.

Вероятность ТЭЛА при наличии 3 и более перечисленных факторов-высокая; 2 факторов-умеренная; менее 2 факторов низкая.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии протекает бессимптомно или сопровождается неопределенными жалобами.

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии часто приводит к внезапной смерти, поэтому поставить диагноз при жизни очень трудно.

Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии примерно через 24-48ч приводит к развитию инфаркта легкого.

Графологическая структура ТЭЛА отражена в приложение №2

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить ТЭЛА

внезапная острая боль в груди,

кашель;

удушье,

резкая слабость,

потеря сознания,

набухание и пульсация шейных вен,

диффузный цианоз,

гипертермия,

кровохарканье,

тахикардия, гипотензия.

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии отражены в приложение №3.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии отражена в приложение №4

Неотложная помощь при ТЭЛА оказывается больному в первые минуты и часы и должна быть направлена на восстановления кровоснабжения тканей легкого, предупреждения сепсиса и легочной гипертензии.

Принципы оказания неотложной помощи

Оксигенотерапия.

Обезболивание.

Антикоагулянты, тромболитики.

Противошоковая терапия.

Госпитализация специализированной бригадой.

Тактика медицинской сестры при ТЭЛА

Действия

Обоснование

Срочно вызвать врача (СМП).

Оказание первой врачебной помощи

Уложить и успокоить больного, расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно

Уменьшение нагрузки на ССС и гипоксии

Оксигенотерапия (кислородные маски, носовой катетер)

Уменьшить гипоксию

Контроль (мониторинг) гемодинамики, ЧДД, температуры

Диагностика осложнений

Снять ЭКГ

Диагностика осложнений

Катетеризация периферической вены

Венозный доступ - необходимость в/в введения лекарственных средств

По назначению врача:

гепарин 15000-25000 МЕ в 10 мл -09% натрия хлорида одномоментно в/в (или эноксапарин, надропарин);

при отсутствии противопоказаний тромболитические и фибринолитические препараты: стрептокиназа 1500000 ед./сут в/в капельно длительно, фибринолизин 80-100 тыс. ед. 250 мл. 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно;

ацетилсалициловая кислота 500 мг разжевать и рассосать во рту;

морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 09% натрия хлорида в/в дробно;

аминофиллин 2,4% 10 мл в 20 мл 09% натрия хлорида в/в медленно струйно;

допамин 200 мг в 250 мл 09% натрия хлорида в/в капельно;

реополиглюкин 10%- 400 мл в/в капельно медленно;

допамин 200мг в растворе реополиглюкина - 400мл в/в капельно;

сердечные гликозиды (коргликон 0,06%-1мл в 20мл 40% р-ре глюкозы

Расщепления тромбов и предотвращения повторного тромбоза

Антиагрегантная терапия

Для устранения болевого синдрома, разгрузки малого круга кровообращения, уменьшения одышки

Снижение давления в легочной артерии;

Устранение гипотензии

Устранение гипотензии

Устранение шока

При тахисистолической форме мерцательной аритмии (нередко причине ТЭЛА)

Госпитализация в реанимационное отделение специализированной бригадой, транспортировка на носилках с приподнятым головным концом

Для оказания специализированной помощи

Лекарственное обеспечение:

Гепарин 25 тыс. ЕД-2флак.

Морфина гидрохлорида 1% - 1мл-2 амп.

Аминофиллин 2,4% - 10мл-5амп.

Натрия хлорида 0,9% -10мл-10 амп.

Натрия хлорида 0,9%-10мл-400мл-3фл.

Допамина гидрохлорид 200мг-5 амп.

Реополиглюкин 10%- 400 мл – 2 фл.

Стрептокиназа 1500000 ед./сут

Фибринолизин 80-100 тыс. ед.

Коргликон 0,06%-1мл – 10 амп.

Ацетилсалициловая кислота 500 мг.

Раствор глюкозы 40% 10 мл. – 10 амп.

3. Оценочно-рефлексивный этап

Контрольные тестовые задания для закрепления полученных знаний:

1. Для раннего периода тромбоэмболии легочной артерии характерны:

1) Боль в груди

2) Одышка

3) Кровохарканье

4) Кашель

5) Резкая слабость

2. Для клиники острой правожелудочковой недостаточности характерны:

1) Акцент II тона над аортой

2) Увеличение печени

3) Набухание шейных вен

4) Расширение границ сердца вправо

5) Акцент II тона над легочной аортой

3. В первую очередь дифференциальный диагноз при тромбоэмболии легочной артерии нужно проводить:

1) Со спонтанным пневмотораксом

2) С крупозной пневмонией

3) С острым инфарктом миокарда

4) С отеком легких

5) С раком легкого

4. Больной с тромбоэмболией легочной артерии транспортируется:

1) В полусидящем положении

2) В строго горизонтальном положении

3) В горизонтальном положении со слегка приподнятым головным концом

4) В горизонтальном положении с приподнятым ножным концом

5) В сидячем положении

5. Ведущим симптомом бронхиальной астмы является:

1) Постоянная одышка

2) Приступообразная одышка

3) Вынужденное положение больного во время приступа

4) Приступы одышки с удлиненным выдохом

5) «Бочкообразная» грудная клетка

6. Абсолютным признаком развившегося астматического состояния является:

1) Одышка с удлиненным выдохом

2) Дистанционные сухие хрипы

3) Вынужденное положение больного

4) Участки немого легкого при аускультации

5) Одышка с удлиненным вдохом

7. При лечении астматического состояния необходимо:

1) Инфузионная терапия

2) Ингаляция кисловодовоздушной смеси

3) Введение адреномиметиков

4) Ведение эуфиллина

5) Введение кортикостероидов

8. При астматическом статусе необходимо:

1) Повторное введение адреномиметиков, эуфиллина, преднизолона, ингаляция кислорода

2) В/в эуфиллин 2,4% 10-15 мл, преднизолон 60 мг, инфузионная терапия 5% глюкозой, ингаляция кислорода

3) В/в эуфиллин 2,4 % 10,0 эфедрин 5 % 1,0, преднизолон 90 - 120 мг, инфузионная терапия

4) В/в эуфиллин 2,4% 10-15 мл, инфузионная терапия 5% глюкозой, ингаляция кислорода

5) эфедрин 5 % 1,0, повторное введение адреномиметиков

9. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси у больного с астматическим статусом должна быть:

1) 100 %

2) 50-75 %

3) 30-50 %

4) 20-30 %

5) 10-20 %

10. Больным с аспириновой формой бронхиальной астмы противопоказан:

1) Эуфиллин

2) Теофедрин

3) Астмопент

4) Сальбутамол

5) Преднизолон

Эталон ответов к тестовым заданиям по теме «Сестринская помощь при неотложных состояниях в пульмонологии»

Домашнее задание: изучить лекционный материал и выписать рецепты для оказания неотложной помощи при бронхиальной астме и астматическом статусе к практическому занятию.

Список литературы

Э.В. Смолева Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП, Р-н-Д:Феникс, 2012.

П. Рамракха, К. Мур. Справочник по неотложным состояниям - Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 772 с.

Неотложная доврачебная медицинская помощь: учеб. пособие/ И.М. Красильникова, Е.Г. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

Неотложная помощь: практическое руководство: С.С. Вялов.- М.: МЕДпресс-информ, 2012.

Пульмонология в поликлинической практике: уч. пособие для студентов / сост.: А.Я. Крюкова и др; под ред. проф. А.Я. Крюковой. –Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2012.

Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией: учебник для студентов сред. проф. учеб. заведений/ под редакцией В.Я. Плоткина. - М.: Издательский центр «Академия», 2009.

Справочник для медицинской сестры процедурного кабинета: методические рекомендации/ Общерос.обществ. орг. «Ассоц. мед. сестер России» (сост. : Саркисова В.А. и др.), Санкт-Петербург:ООО «Береста», 2011.

Приложение №1

Приложение № 3

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы

Частота встречаемости, %

Одышка

Боль в груди

Кашель

Тахикардия и нарушение ритма

Повышение температуры

Кровохарканье

Приложение №4

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Дополнительные исследования

Показатели

Лабораторные исследования

Д-димер

Высокий уровень является показателем наличия тромбоза в организме

Электрокардиография

Синусовая тахикардия, инверсия зубца Т и Q в передних грудных отведениях свидетельствуют об увеличение правого желудочка

Эхокардиография

Признаки легочной гипертензии, дилатация и перегрузка правого желудочка

Рентгенография грудной клетки

Периферические инфильтраты, расширение и обрыв легочной артерии

Перфузионная сцинтиграфия

Характерно треугольная форма перфузионного дефекта

Компьютерная томография с контрастированием

легочных сосудов

Дефект заполнения сосуда контрастным веществом;

расширение легочных сосудов проксимальнее дефекта;

субплевральные инфильтраты в легочной ткани;

увеличение полости правого желудочка.

Ангиопульмография

Позволяет визуализировать место нахождения тромба в сосудах легкого.

Ультразвуковая доплерография

Исследование сосудов системы нижней полый вены, позволяет выявить тромбоз глубоких вен (до 98-100%).